Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Патогенетическое обоснование лечения прободного желчного перитонита методом непрямого электрохимического окисления

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Кубанская государственная медицинская академия

ГОЛУБЦОВ Владислав Викторович

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ ПРОБОДНОГО ЖЕЛЧНОГО ПЕРИТОНИТА МЕТОДОМ НЕПРЯМОГО ЭЛЕКТРОХИМИЧЕСКОГО ОКИСЛЕНИЯ

(Экспериментальное исследование) специальность: 14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

Краснодар 1997

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии.

Научный руководитель: Лауреат премии Правительства Российской Федерацш доктор медицинских наук, профессор Петросян Эдуард Арутюнович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Авакимян Владимир Андреевич; кандидат медицинских наук Юрий Григорьевич Замулин.

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится " 997 г.

часов на заседании диссертационного совета Д 084.06.01

Кубанской государственной медицинской академии (350063, г.Краснодар, ул. Седина, 4)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Кубанской государственной медицинской библиотеки.

Автореферат разослан " " Ос^Т^с/"1997 г.

в

Ученый секретарь диссертационного Совета,

профессор Ю.Р. Шейх-Заде

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Долгие годы желчный перитонит

продолжает оставаться в центре внимания исследователей многих стран. В последнее время в отечественной и зарубежной литературе проблема желчного перитонита явилась предметом оживленных дискуссий, так как представляет собой один из наиболее опасных и крайне тяжелых осложнений желчекаменной болезни, деструктивного холецистита и гнойного холангита.

Интерес к различным аспектам этой проблемы в настоящее время объясняется, с одной стороны - увеличением количества больных с острым холециститом, а с другой стороны - высокой общей летальностью, при желчном перитоните, достигающей 68%. Данное осложнений возникает у 3 % больных оперированных по поводу острого холецистита, а в 50 % случаев желчный перитонит развивается, как осложнение после операций на печени и желчных путях (Зайцев В.Т. и соавт., 1989; Галлин-гер Ю.И., Мовчун A.A., Карпенкова В.И., 1996; Хлебников В.А. и соавт., 1996; Vene-ri R.J. et all., 1989; Shah S.H. et ail., 1990).

Современное развитие медицинской науки вообще и хирургической-гастроэнтерологии в частности, приносит несмотря на все свои положительные аспекты и ряд осложнений, с которыми в прежние времена практическое здравоохранение не сталкивалось. В настоящее время нередко имеет место развитие желчного перитонита при выполнении таких интраскопических манипуляций, как дренирование или бужиро-вание желчных протоков, литотрипсия, биопсия печени, лапароскопическая холеци-стостомия и холецистэктомия (Бахаев К.А., Гаврилов В.В.,1996; Борисов А.Е. и др., 1996; Бражникова H.A. и др., 1996.; Гринев М.В., Медведев В.Г.,1996; Комаров Б.Д. и др.,1996.; Тимошин А.Д. и др.,1996; Kurose M. et all., 1993; Morgenstern L. et all., 1993; Paymani M. et all., 1993; Ruben R.A. et all.,1993).

Литературные данные свидетельствуют о том, что тяжесть течения и исход заболевания при желчном перитоните во многом обусловлены синдромом эндогенной интоксикации. Отсюда, главной причиной гибели больных с желчным перитонитом служит развивающийся на фоне эндогенной интоксикации с присоединившийся инфекцией - синдром печеночно-почечной недостаточности.

Исследования, проведенные в последние годы в нашей стране и за рубежом, позволяют считать одним из главных факторов неудовлетворительного лечения

желчного перитонита отсутствие эффективных способов детоксикации организма (Абдулаев Э.Г.,1993; Петросян Э.А.,1996).

Исходя из вышеизложенного, нами в качестве метода патогенетической терапии желчного перитонита был выбран способ электрохимического окисления с использованием гипохлорита натрия, который позволяет получить высокий детоксика-ционный и антимикробный эффект (Петросян Э.А., 1986-1996).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработка и экспериментальное обоснование метода непрямого электрохимического окисления с использованием гипохлорита натрия в лечение прободного желчного перитонита.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. В условиях эксперимента разработать собственную модель прободного желчного перитонита, адекватную как к клиническим условиям, так и для применения в условиях эксперимента различных методов эфферентной терапии.

2. Изучить в динамике изменения некоторых показателей эндогенной интоксикации при экспериментальном прободном желчном перитоните.

3. На модели экспериментального прободного желчного перитонита изучить механизм детоксикационного действия гипохлорита натрия.

4. На модели прободного желчного перитонита изучить механизм местного антимикробного действия гипохлорита натрия.

5. На модели прободного желчного перитонита оценить во взаимных связях линейную комбинацию всего комплекса показателей уровней эндогенной интоксикации (кластерный анализ).

6. Разработать и предложить патогенетически обоснованную методику комбинированного лечения желчного перитонита с использованием гипохлорита натрия.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. В результате проведенных исследований, разработана собственная модель прободного желчного перитонита адекватная к клиническим условиям и для применения различных методов эфферентной терапии.

В работе представлено патогенетическое обоснование нового решения проблемы лечения прободного желчного перитонита на основе комбинированного применения метода электрохимического окисления с использованием гипохлорита натрия, направленного на коррекцию и моделирование нарушенных функций и систем, что в совокупности призвано обеспечить повышение эффективности лечения больных.

Впервые па модели прободного желчного перитонита в результате проведенных исследований показана возможность комбинированного использования метода 1епрямого электрохимического окисления с использованием гипохлорита натрия. Изучен механизм детоксикационного и местного санирующего эффекта гипохлорита натрия, обосновано его место в комплексе лечебных мероприятий, сформулирова-1ы основные показания и противопоказания, сроки применения и критерии эффективности.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Основные положе-[ия, выводы и рекомендации диссертации дают возможность рассматривать пробод-юй желчный перитонит, как следствие единого патогенетического процесса, количе-ггвенные различия основных компонентов которого обусловливают разницу в тече-ши процесса. Работа представляет известный теоретический интерес и имеет оче-шдное практическое значение. Проведенные исследования позволили расширить (аши представления о патогенезе синдрома эндогенной интоксикации при прободном келчном перитоните. Полученные результаты позволили разработать рекомендации 1ля комбинированного использования метода непрямого электрохимического окисле-шя с использованием гииохлоритом натрия, сформулировать основные показания и фотивопоказания для комбинированного лечения прободного желчного перитонита.

Результаты исследования внедрены в практику работы Адыгейской республи-:апской больницы; 1-ой городской клинической больницы г. Краснодара; в отделе-ши заболеваний поджелудочной железы, печени и желчевыводящих путей Республи-:анского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии.

Основные положения исследования включены в программу циклов для Кирсанов по хирургической гастроэнтерологии с курсом интраскопии ФППВ и лекционный мтсриал на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии, и кафедре оспитальной хирургии Кубанской государственной медицинской академии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные материалы диссертации докладывались и (осуждались: на 56-ой научной конференции студентов и молодых ученых Краснодар, 1995); на научной конференции посвященной 75-летию кафедры опера-ивной хирургии и топографической анатомии Спб МАПО и 15-ти летию научно-[сследовательского отдела экспериментальной пульмонологии "Хирургическая ана-омия техника и патофизиология"" (С.Петербург, 1995); на юбилейной научно-

б

практической конференции врачей, посвященной 5-летию межвузовской студенческой поликлиники "Актуальные вопросы практической и теоретической медицины.' (Краснодар, 1995); на 57-ой научной конференции студентов и молодых ученью (Краснодар, 1996); на республиканской конференции ^Хронические заболевания печени - от вирусного гепатита до цирроза с портальной гипертензией."' (Ташкент 1996); на IV конференции хирургов - гепатологов "Анналы хирургической гепатоло-гии". (Тула, 1996); на совместном заседании кафедр: оперативной хирургии с топографической анатомией, госпитальной хирургии Кубанской государственной медицинской академии и лаборатории экспериментальной гастроэнтерологии Республи канского центра Функциональной хирургической гастроэнтерологии и от 10.06.97 г.

СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 130 страницах машинопис ного текста. Она состоит из оглавления, введения, обзора литературы, материалов I методов исследования, результатов собственных исследований, изложенных в тре: главах, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Работ: иллюстрирована 5 таблицами и 19 рисунками: схемы, диаграммы и графики.

^Библиография включает 182 литературных источника: 142 из них - отечествен ных и 40 - иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа проведена на 58-ми собаках обоего пола, весом 16 + 1,5 кг. Все экспе рименты на животных, для решения поставленных задач и достижения основной це ли исследования, были разбиты на 7 серий. В I интактную серию вошли 58 живот ных, у которых изучали биохимические, биофизические, морфологические и др. пс казатели.

Для решения выдвинутых задач, из 58 экспериментальных животных испол! зоваиных в работе, для создания модели прободного желчного перитонита была и< пользована 41 собака, где во II серии на 10-ти из них был поставлен эксперимеьг суть которого заключается в перевязки общего желчного протока и наложении ж ружной холецистостомы для определения средне суточного количества желчи выр;

батываемого печенью. Принципиальным оперативно-техническим моментом является использование для наложения наружной холецистостомы, катетера для катетеризации подключичной вены - D=l,4 мм и длиной - 20 см. Срок наблюдения за животными составил 30 суток.

В III серии опытов на 15-ти животных была создана модель прободного желчного перитонита, за счет одномоментного интраоперационного введения ограниченного объема желчи (16-30 мл) в свободную брюшную полость с последующей оценкой динамики развития заболевания с послойным ушиванием операционной раны наглухо.

В IV серии на 16-ти собаках создана модель прободного желчного перитонита, за счет постоянного, не ограниченного во времени истечения желчи по внутренней холецистостоме в свободную брюшную полость.

В V серии на 5-ти животных была создана модель прободного желчного перитонита с постепенным развитием заболевания с условием 6- часового истечения желчи по внутренней холецистостоме (в среднем около 50-70 мл) в свободную брюшную полость с последующей релапаротомией, ушиванием стенки желчного пузыря и оценкой тяжести течения заболевания.

В VI и VII сериях, где использованы соответственно 5 и 7 собак, создавалась модель 6-часового прободного желчного перитонита с последующей релапаротомией, холецистэкгомией и местной санацией брюшной полости (соответственно, 0,89% раствором хлористого натрия и гипохлоритом натрия). Использование 0,89% раствора хлористого натрия обосновано тем, что он является базисным раствором для получения гипохлорита натрия. Эффективность данных мероприятий оценивали по клиническому течению заболевания и проценту выживаемости экспериментальных животных.

Послеоперационные мероприятия. Для получения детоксикационного эффекта животным VI и VII серий проводили в сравнительном аспекте, соответственно внутривенное введение в течение первых 3-х послеоперационных дней через катетер, установленный в бедренную вену ( через скакальную ), соответственно, 0,89% раствор хлористого натрия и 0,04% раствор гипохлорита натрия, из расчета 1/10 объема циркулирующей крови (ОЦК), один раз в сутки, из расчета 5 мл/кг массы тела.

Способ получения гнпохлорита натрия. Растворы различной концентрации гипохлорита натрия (NaOCI) получали путем электролиза изотонического раствора натрия хлорида (0,89% NaCl) на аппарате ЭДО-3 в автоматическом режиме.

Концентрацию гипохлорита натрия в получаемых растворах определяли методом йодометрического титрования.

Общие клинико-лабораторные методы исследований. В ходе проводимой работы изучение лабораторных, биохимических и биофизических показателей в IV, V, VI и VII сериях проводили через 6 часов, 1, 3, 7, 14 и 30 суток после создания модели прободного желчного перитонита.

Биофизические методы исследования. Определение эффективной (ЭКА) и общей концентрации альбумина (ОКА) во всех образцах проводили с помощью набора реактивов «Зонд-альбумин» (серия ОП-0893 НИНИМВЦ ЗОНД, Россия) в соответствии с инструкцией к набору.

Биохимические методы исследования. Определение содержания аланин-(АЛТ) и аспартатаминотрасфераз (ACT) проводилось на наборах химических реактивов для определения каталитической активности в сыворотке крови, изготовленных фирмой "Лахема" (Брно), в соответствии с инструкцией к набору. Номенклатурный номер 253 438-722 400.

Уровень продуктов перекйсного окисления липидов (ПОЛ) оценивали по содержанию диеновых коныогаг (в плазме) (Гаврилов В.Б., Мишкорудная М.И., 1983) и малонового диальдегида (в сыворотке крови) по общепринятой методике с тиобарби-туровой кислотой.

Содержание билирубина исследовали с помощью метода Ендрассика-Грофа утвержденного приказом МЗ СССР в 1972 г. (Меньшиков В.В. и соавт., 1987).

Определение реологических показателей крови проводилось на аппарате АКР-2, в соответствии с прилагаемой инструкцией.

Методы определения токсичности субстратов. Уровень СМП в сыворотке крови проводили скрининговым методом Габриэлян Н.И. и соавт., (1981). Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) определяли по методике Кальф-Калиф Я.Я. (1941) в модификации Рейс А.И. (1983).

Методика изучения циркулирующих иммунокомплексов. Определение \ровня циркулирующих иммунокомплексов (ЦИК) проводили по методу Русако-иа В.И. и соавт., (1985) и выражали в условных единицах.

Морфологические исследования. Морфологические изменения со стороны брюшины, тонкой кишки, поджелудочной железы, селезенки и печени изучали на 30-е сутки заболевания (окраска парафиновых срезов проводилась гематоксилин-эозином) совместно с канд. мед. наук Белозеровым Ю.Н.

Статистические исследования. Все результаты исследования были обработаны по методам вариационной статистики (Ойвин И.А., 1960). Для кластерного анализа использован метод Уорда, который формирует кластеры по критерию минимума внутри кластерной дисперсии (Олдендерфер М.С., Блэшфилд С.К., 1989).

Все расчеты проводились на персональном компьютере с использованием программной продукции корпорации Microsoft (Excel 7.0 и Statistica 6.0).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВНИЯ

На основании проведенных экспериментов была разработана собственная модель прободного желчного перитонита с медленным развитием заболевания. При этом, на первом ее этапе - получения 6-часового прободного желчного перитонита, путем истечения желчи в свободную брюшную полость на фоне перевязанного общего желчного протока, проводили изучение некоторых показателей эндогенной интоксикации., а на втором - после релапаротомии, удаления лигатуры с общего желчного протока и проведения холецистэктомии использовали разработанный нами комбинированный способ лечения прободного желчного перитонита, с последующей оценкой его эффективности.

Анализ полученных результатов свидетельствует, что в течение прободного желчного перитонита с постепенным развитием заболевания выделяют три стадии: стадию шоковой реакции и стадию нарастания синдрома эндогенной интоксикации, которые переходят в стадию полиорганной недостаточности и гибели животных, либо происходит их выздоровление, в частности, при применении предложенного комплексного лечения.

Своевременность диагностики различных форм желчного перитонита является наиболее сложным и малоизученным аспектом. От этого, безусловно, зависит исход заболевания, особенно в его остром периоде, что во многом определяет не только так-

тику хирургического лечения, но и прогноз заболевания. Исходя из этого, в многогранном проявлении этого сложного, остро текущего патологического процесса интересно было бы выявить закономерности его развития и определить характерные симптомы эндогенной интоксикации. Знание этих закономерностей позволит правильно и своевременно не только диагностировать наличие желчи в брюшной полости, но и активно влиять на ход развития патологического процесса.

В связи с этим, для ранней диагностики желчного перитонита и разрешения вопроса о характере патологического процесса, в настоящее время большое внимание уделяется - изучению синдрома эндогенной интоксикации (Васильев И.Т., 1995; Конюхова С.Г. и соавт.,1990; КостюченкоА.Л.,1994; Симбирцев С.А.. Беляков H.A., 1994).

Результаты анализа среднемолекулярных пептидов свидетельствуют, что в IV и V сериях опытов, соответственно, у животных с постоянным истечением желчи по внутренней холецистостоме в брюшную полость и 6-часовым желчным перитонитом, с последующей релапаротомией и ушиванием стенки желчного пузыря, максимальные-изменения приходятся на 7-е сутки заболевания, когда содержание пептидов достигает соответственно 117% и 87% по отношению к контролю (р<0,001) (табл.1).

Таблица 1.

Сравнительная оценка показателей СМП крови при прободном желчном перитоните _(IV серия) и с 6-ти часовым заболеванием (V серия)._

CVTK-Ц М п m Рк Р6 PI РЗ Р7 PI4 Р30

Конто. 327.38 П 17.62

6 часов AQ2ÄL 14 < 0.001

IV г е п н я

1 431.43 7 29.84 < 0.001 >0.05

3 567.00 5 74.59 < 0.001 С 0.05 > 0.05 _

7 112JKL 5 97.7_4_ <QD0L < 0.001 <0.05 > 0.05

\ г с n Ii я

1 467.00 5 9.92 <0.001 <o.ooi _

3 559.80 5 9.83 < 0.001 < 0.001 < 0.001 _

7 613.40 5 13.08 < 0.001 С 0.001 < 0.001 < 0.001 _

14 522.00 5 18.65 <0.001 <0.001 < 0.05 >0.05 < 0.001 _

30 345.60 5 34.39 >0.05 >0.05 с 0.001.. <0,001 < 0,0.01 <0.001

Примечание: достоверность различий показателей СМП при сравнении показателей групп: Рк - с контрольной группой; Р6- с 6-ти часовым желчным перитонитом; Р1,з,7,14,зо-ти - суточными группами; п - количество животных в группах.

Поиск новых эффективных и доступных средств детоксикационной терапии -одна из насущных задач современной хирургии. При этом ранним операциям отво-

дится ведущее место. Справедливости ради необходимо отметить, что роль и место эндогенной интоксикации в патогенезе желчного перитонита вообще не имеет отражения в литературе.

В VI серии опытов, где животным с 6-ти часовым прободным желчным перитонитом проводилась релапаротомия, холецистэктомия, санация брюшной полости с последующей инфузионной терапией в течение 3-х суток изотоническим раствором хлористого натрия, наблюдалось прогрессивное увеличение концентрации средне-молекулярных пептидов в крови вплоть до 3-х суток заболевания превышая норму на 93% (р<0,001) (рис.1).

услед

Рис. 1. Сравнительная оценка показателей СМП крови при лечении прободного желчного перитонита гипохлоритом натрия (VII серия) и физиологическим раствором (VI серия)

.В VII серии, где животным с 6-часовым прободным желчным перитонитом проводилась релапаротомия, холецистэктомия, санация брюшной полости с последующей в послеоперационном периоде инфузионной терапией в течение 3-х суток раствором ГХН, максимальный подъем концентрации СМП в крови приходился на 1-е сутки заболевания, когда уровень его на 90,1% превышал контрольные цифры (р<0,001) (рис.1).

Одним из показателей, отражающих адаптационные реакции в организме на клеточном и молекулярном уровнях, является интенсивность перекисного окисления липидов.

При обследовании животных IV серии была зафиксирована тенденция к повышению концентраций ДК и МДА в сыворотке крови, которые достигают своего мак-

сималыюго роста к 7-м суткам заболевания, соответственно на 341% (р<0.001) (рис.2),

нмо ль/мл 300 -

250 200 150 -100 50 О

/

п

В Серия IV □ Серия V

Рис.2. Динамика изменений содержания ДК при прободном желчном перитоните с медленным развитием процесса (¡V серия) и с 6-ти часовым заболеванием (У-серия).

а малонового диальдегида - на 235% (р<0,05) по отношению к контролю (рис.3).

нмоль/мл 40,00 -

35,00 -30,00 ' 25,00 ■ 20,00 -15,00 ■ 10,00 -5,00 -0,00 -

П/

-Л

а Серия IV □ Серия V

контроль 6 часов 1 сут.

3 сут. 7 сут.

14 сут. 30 сут.

Рис.3. Динамика изменений содержания МДА при прободном желчном перитоните с медленным развитием процесса (IV серия) и с 6-часовым заболеванием (У-серия).

Полученные результаты, могут свидетельствовать, о нарушении равновесия между свободнорадикальными реакциями и состоянием антиоксидангной системы.

Изучение показателей перекисного окисления липидов в V серии опытов, уже через 6 часов после развития прободного желчного перитонита наблюдалось достоверное их увеличение в крови на 67 и 83 % по отношению к исходным данным, соответственно (р<0,001). Сразу после релапаротомии и ушивания стенки желчного пузыря у всех животных отмечалась активация процессов ПОЛ, достигающие своего максимального уровня на 1-е сутки заболевания. Причину увеличения активности процессов перекисного окисления в этой серии, можно по-видимому расценить, как

результат сочетания, по крайней мере, двух факторов: во-первых, дополнительной хирургической агрессии (релапаротомия) и, во - вторых, значительным снижением эффективности антиоксидантной защиты организма за счет ингибиругощего действия различных эндотоксинов на продукты перскисного окисления (например, средне-молекулярных пептидов).

контроль 6 часов

1 сут.

Зсут.

7 сут

14 Сут.

30 сут.

Рис.4. Сравнительная ог^нка показателей ИДА иДК крови при лечении прободного желчном перитонита физиологическим раствором (VI серия)

Санация брюшной полости и инфузионная терапия изотоническим раствором хлористого натрия животным VI серии выявила активацию процессов перекисного окисления липидов. При этом максимальный уровень диеновых коныогат и малонового диальдегида в сыворотке крови, приходился на 3-й сутки, когда показатели перекисного окисления превышали исходные цифры соответственно на 137,4 и 105% (р<0,001) (рис.4).

нмоль/мл

контроль 6 часов 1 Сут. 3 суг. 7 сут

14 сут

30 сут.

Рис. 5. Сравнительная о11енка показателей МДЛ иДК крови при лечении прободного желчном перитонита гипохпоритом натрия (VII серия)

□ МДА ОДК

Факт активации перекисного окисления при применении гипохлорита натрия казалось бы, должен привести к повышению интоксикации за счет токсичности продуктов перекисного окисления липидоп, однако в клинической практике этого не наблюдается, так как продукты пероксидации (в частности МДА), подвергаются инактивации гипохлорит-анионом (СЮ") (Горбатенкова Е.А. и др., 1991; Федоровский Н.М., 1993).

Повреждающее действие продуктов ПОЛ на ткани могут быть причиной поступления в кровяное русло аитигенов, способствующих появлению циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) (Ковалев И.Е., Полевая О.Ю., 1985; Русаков В.И. и со-авт., 1985).

В IV серии опытов, выявлены характерные различия указывающие на зависимость показателей ЦИК от степени тяжести заболевания. Именно на 7-е сутки заболевания приходятся максимальные сдвиги, когда изменения показателей ЦИК по отношению к контрольным цифрам увеличиваются на 304,8 % (рис.6). В V серии опытов, как и в предыдущей максимачьный рост уровня циркулирующих иммунных комплексов приходится на 7-е сутки заболевания, превышающий контрольные цифры на 289,6% (р<0,001), что говорит о высокой чувствительности ЦИК к воспалительному процессу (рис.6), усл.ед.

45,00

контроль 6 часов 1 сут. 3 сут. 7сут. 14сут. 30 сут.

Рис. 6. Динамика изменений содержания ЦИК при прободном желчном перитоните с медленным развитием процесса (IV серия) и с 6-ти часовым заболеванием (V серия).

В VI серии опытов у животных наблюдается максимальный подъем уровня по казателей циркулирующих иммунных к 3-м суткам заболевания. Применение ГХ1 уже с 1-х суток течения желчного перитонита у животных VII серии приводило I

заметному снижению его уровня в крови, а к 7-м суткам они достоверно не отличались от контроля (р>0,05) (табл.2).

Таблица 2

Сравнительная оценка показателей ЦИК крови при лечении прободного желчном

перитонита гипохлоритом натрия (VII серия) и физиологическим раствором (VI серия)

СУТКИ M п m Рк Р6 Р1 РЗ Р7 Р14 РЗО

Конто. 10.73 11 0.68

6 часов 10__, 0.68 <QJ10J

V сепия

1 35.60 5 3.92 <0.001 >0.05 _

3 38.20 5 5.31 < 0.001 >0.05 >0.05

7 31.40 5 2.29 <0.001 >0.05 >0.05 >0.05

14 22.40 5 1.94 <0.001 < 0.001 < 0.001 <0.05 <0.001 _

20 5 1.07 > 0.05 < 0.001 < (LDÛ1 < QDQL < 0.00 L <0.00 L _

VI I С С п 1 1 я

1 24.20 5 5.67 <0.05 > 0.05 _

3 20.94 7 3.92 < 0.05 < 0.05 >0.05 _

7 13.00 6 1.63 > 0.05 <0.001 >0.05 >0.05 _

14 9.54 7 0.66 >0.05 <0.001 <0.05 <0.05 >0.05 _

30 10.00 5 0.63 >0.05 <0.001 < 0.05 . <0.05 >0.05 >0.05 _

Примечание: достоверность различий показателей ЦИК крови при сравнении показателей групп: Рк - с контрольной группой; Рб- с 6-ти часовым желчным перитонитом; Р|,3,7,14, зо-ти - суточными группами; п - количество животных в группах.

В последние годы появились единичные работы, показывающие на большую информативность такого показателя эндогенной интоксикации, как эффективная концентрация альбумина (ЭКА) (Гаврилов В.Б., Конев C.B., 1994; Кулько Ю.Н, 1994).

г/л

Рыс.7. Динамика изменений показателей ЭКА при прободном желчном перитоните с медленным развитием процесса (IV серия) и с 6-ти часовым заболеванием (V серия).

В связи с этим, в IV серии опытов, нами была изучена динамика изменения показателей ЭКА в качестве интегрального критерия тяжести эндогенной интоксикации. Наиболее низкие цифры регистрировались у экспериментальных животных на

7-е сутки заболевания - 8,57 ± 0,92 г/л (р<0,001) против 19,56 ± 0,54 г/л в контроле, что характеризует максимальную перегруженность центров альбумина токсинами (рис.7). В V же серии, уже к 1-м суткам после проведенной релапаротомии и ушивания стенки желчного пузыря, наблюдается некоторый подъем эффективной концентрации альбумина с последующим падением уровня, который достигает своих минимальных величин к 3-м суткам (р<0,001) (рис.7).

30 сут. 14 сут. 7 сут. 3 сут.

1 сут.

в Серия VII □ Серия VI

0,00

25,00 г/л

Рис.8. Сравнительная оценка показателей ЭКА крови при лечении прободного желчного перитонита гипохлоритом натрия (VII серия) и физиологическим раствором (VI серия)

Изучение эффективной концентрации альбумина в VI серии опытов, свидетельствовало о максимальном снижение его уровня к 3-м суткам по отношению к исходным цифрам (р<0,001). В VII серии опытов, у животных леченных гипохлоритом натрия наблюдалось увеличение эффективной концентрации альбумина, которое достигало исходных величин уже к 7-м суткам, что по-видимому, связано с окислением и последующим удалением гепатотропных веществ из организма и стимуляцией де-токсикационной функции печени (рис.8).

Таким образом, флюоресцентный метод может быть использован для оценки транспортной функции альбумина крови при желчном перитоните, а эффективной концентрации альбумина отражает его реальную способность связывать гидрофобные низкомолскулярные вещества и давать объективную информацию о тяжести эндогенной интоксикации и эффективности проводимого лечения гипохлоритом натрия.

Одним из важнейших факторов, определяющих патогенез, течение и прогноз прободного желчного перитонита, является ухудшение текучих свойств крови.

В IV серии опытов, выявлены характерные различия вязкости крови, свидетельствующие о достоверном росте показателей по отношению к контролю во все сроки наблюдения. При этом максимальные сдвиги приходились па 7-е сутки заболевания, когда вязкость крови превышала исходные данные почти в 2 раза. В V серии опытов, наблюдается достоверный подъем показателей вязкости крови к 3-м суткам, с последующей нормализацией показателей к 14 суткам. В VI и VII сериях, достоверный рост вязкости крови происходит к 3-м суткам заболевания.

Проведенные морфологические исследования показали, что у леченных гипо-хлоритом натрия животных обнаружены минимальные изменения проявляющиеся только умеренным фиброзом соединительнотканной капсулы селезенки. В то время, как в VI серии опытов были выявлены признаки ранее перенесенного воспаления в брюшине и серозной оболочке тонкой кишки, персистирующий (портальный) гепатит и выраженный фиброз соединительнотканной капсулы и трабекул селезенки.

Таким образом, разработанная модель желчного перитонита является наиболее адекватной к клиническим условиям и может быть рекомендована для изучения механизма действия различных способов эфферентной терапии, на уровне применения современных достижений научно-технического прогресса. Способ непрямого электрохимического окисления с использованием раствора гипохлорита натрия может быть рекомендован, как альтернативный метод комплексного лечения желчного перитонита, включающего в себя мероприятия по санации брюшной полости и деток-сикации организма.

ВЫВОДЫ

1. Разработана собственная модель прободного желчного перитонита с постепенным развитием заболевания, которая является наиболее адекватной к клиническим условиям и может быть рекомендована для изучения механизма действия различных методов эфферентной терапии на уровне современных достижений научно-технического прогресса.

2. Прободной желчный перитонит характеризуется тремя стадиями течения заболевания: 1- стадией шоковой реакции; 2- стадией нарастания синдрома эндогенной интоксикации со снижением детоксикационной функции печени, что отражает глубину повреждения паренхимы печени и наступающие нарушения метаболических процессов и 3- стадию полиорганной недостаточности с последующей гибелью жи-

вотных. В случае же применения разработанного нами комбинированного способа лечения, выделяют еще и 4- стадию выздоровления.

3. Установлена целесообразность использования флуоресцентного способа определения эффективной концентрации альбумина в плазме крови при желчном перитоните, как достоверного показателя степени эндогенной интоксикации, который позволяет косвенно судить о транспортной функции альбумина и загруженности центров токсинами. Простота и доступность метода, позволяет рекомендовать его в качестве объективного критерия в оценке тяжести течения, выборе срока лечения и прогнозе заболевания.

4. Разработанная схема комплексного лечения прободного желчного перитонита, является патогенетически обоснованной и обеспечивает высокий терапевтический эффект за счет антимикробных и детоксикационных свойств гипохлорита натрия.

5. Санация брюшной полости 0,04% раствором гипохлорита натрия у животных с 6-часовым прободным желчным перитонитом является альтернативным методом профилактики инфицирования брюшной полости.

6. Непрямое электрохимическое окисление крови 0,04% раствором гипохлорита натрия у животных с 6-ти часовым прободным желчным перитонитом позволяет достигнуть высокого детоксикационного эффекта и улучшения клинического течения заболевания.

7. Сравнительные морфологические исследования проведенные на животных с прободным желчным перитонитом, леченных гипохлоритом натрия выявили минимальные изменения характеризующиеся умеренным фиброзом капсулы селезенки, в то время, как контрольной серии у большинства животных наблюдался персисти-рующий (портальный) гепатит, выраженный фиброз трабекул и капсулы селезенки, а также признаки хронического воспаления в брюшине и серозной оболочке тонкой кишки.

8. ПрогнозироваЕ1ии эффекта комбинированного лечения прободного желчногс перитонита методом многомерного кластерного статистического анализа в ситуации когда уровень эндогенной интоксн-.'яции оценен комплексом показателей, являете? наиболее объективным. Метод позволяет воспользоваться информацией, которая за ключается в их взаимных связях и дает возможность не только сгруппировать данные

в кластеры, но и оценить степень разброса данных, а также расстояние между кластерами.

9. Результаты биохимических, биофизических, морфологических и статистических исследований свидетельствуют о высокой терапевтической эффективности комплексного метода лечения экспериментального прободного желчного перитонита с использованием гипохлорита натрия. Эффективность применения гипохлорита натрия обусловлено, как косвенным, так и прямым окислением токсичных продуктов.

Автор выражает глубокую признательность и благодарность коллективу лаборатории экспериментальной гастроэнтерологии РЦФХГ за совместную работу и оказанную помощь.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Голубцов В.В. Антимикробная активность активных производных форм галои-дов//Материалы 56-ой научной конференции студентов с участием молодых ученых.-Краснодар, 1995,- С. 73-74.

2. Голубцов В.В. Применение гипохлорита натрия при инфицированном желчном перитоните//Хирургическая анатомия, техника и патофизиология.- Сборник трудов научной конференции,- СПб., 1995.-С. 118-119.

3. Дубинкин О.В., Петросян Э.А., Килимник М.А., Кудрина И.А., Шестюк Н.Е., Голубцов В.В. Электрохимическое окисление в лечении эндогенной интоксикации в хирургии//Актуальые вопросы практической и теоретической медицины,- Материалы юбилейной научно практической конференции врачей, посвященной 5-ти летию студенческой межвузовской поликлиники - Краснодар, 1995.- С. 51-54.

4. Голубцов В.В., Винокур A.A., Любавин А.Н. Применение гипохлорита натрия как средства профилактики ранних осложнений неингаляционного наркоза у животных с острым желчным перитонитом// Материалы 57-ой научной конференции студентов с участием молодых ученых,- Краснодар, 1996.- С. 9-10.

5. Голубцов В.В., Колесникова Ж.Е., Погосян А.Э., Выскорко Т.В. Способ санации брюшной полости при экспериментальном желчном перитоните// Материалы 57-ой научной конференции студентов с участием молодых ученых,- Краснодар, 1996,-С. 10-11.

6. Петросян Э.А., Голубцов В.В., Килимник М.А. Лечение печеночной недостаточности при экспериментальном желчном перитоните//Хронические заболевания печени - от вирусного гепатита до цирроза с портальной гипертензией. Материалы республиканской конференции,- Ташкент, 1996,- С. 97.

7. Петросян Э.А., Колесникова Ж.Е., Голубцов В.В. Динамика морфологических изменений органов брюшной полости при экспериментальном желчном перитони-те//Анналы хирургической гепатологии. Материалы 4-ой конференции хирургов ге-патологов,- Тула, 1996.- С. 295.

8. Петросян Э.А., Оноприев BJ" Голубцов В.В. Гипохлорит натрия в лечении ятрогенных и других осложнений в хирургии желчных путей//Анналы хирургической гепатологии. Материалы 4-ой конференции хирургов гепатологов.- Тула, 1996,-С. 295-296.