Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Новый комплексный метод лечения витилиго у детей с учетом особенностей его патогенеза



ХАРИТОНОВА Наталия Ивановна

• т

На правах руколксн

НОВЫЙ КОМПЛЕКСНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ВИТИЛИГО У ДЕТЕЙ С УЧЕТОМ ОСОБЕННОСТЕЙ ЕГО ПАТОГЕНЕЗА

14.00.11 — кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степсш! кандидата медицинских наух

Москва — 1995

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском кожно-венерологическом институте Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В. Н. Гребенюк, доктор медицинских наук, профессор Ю. А. Изачик.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. Н. Мордовцев, доктор медицинских наук, профессор- Г. М. Чистяков.

Ведущая организация — Российский государственный медицинский университет, г. Москва.

Защита диссертации состоится » к 199^г. на

заседании Специализированного совета Д-074.10.01 Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического института Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации по адресу: 107076, Москва, ул. Короленко, Д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИК.ВИ МЗМП РФ. , #

Автореферат разослан «./ » 1 '-Л 1 ддк г.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук"

Н. К. Иванова

- 3 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы витилиго связана со значительным распространеклем4этого заболевания /до 3,3/1 в структуре кожной патологии/, ранним началом /более, чем в половине случаев в детском возрасте/, неясностью патогенеза, отсутствием эффективных методов лечения /Бабаянц Р.С., Лоншаков Ю.И., 1978, Ведрова И.Н. и соавт.., I9B7, Ortonne J.P. et al. ( I9Q3f Ochallreuter KXJ .et al.

1995/. Если раньше витилиго рассматривалось, е основном, как эпидермальный процесс, косметический дефект, то в последние годи его считают системным заболеванием, в котором амелано» является лишь частью симптомокомплекса /Кошевенко Ю.Н., 1937, Абдуллаев М.И. И соавт., 19^2, Schallreuter K.U. , 1992/.

Причина его развития неизвестна. Патогенез изучен мало. Наибольшее значение придается аутоиммунным процессам, о чем свидетельствует наличие аутоспецифических аутоантител, в том числе, и -к меланоцитам /Кошевенко Ю.Н., 1987, ¡lordlund J.J., Lerner А.В., 1963/. Допускается патогенетическая значимость эндокринных нарушений /хронической надпочечниковой недостаточности, заболеваний щитовидной железы, гиперфункции гипофиза/ /Betterle С. et al. 1979, Ortonne J.P. et al., 1953/. Имеются данные и о наличии висцеральной патологии у детей с витилиго /Вайсов А.Ш. и соавт., 1937, Валькович Э.И. и соавт., 1990, Шадыев Х.К. и соавт., 194I, ucliallreuter K.U., 1992/.

Так как систематического исследования в этом направлении не проводилось, мы поставили цель восполнить этот пробел.

Цель работы: разработать эффективный комплексный патогенетически обоснованный метод лечения детей, больных витилиго, с учетом результатов клинического, морфофункиионального и лаборатор-но-инструментального обследования.

- ч -

Для решения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности клинических проявлений витилиго в современных условиях у 102 детей с исследованием показателей состояния вегетативной, эндокринной, пищеварительной и иммунной систем.

2. Провести корреляционный анализ клинико-лабораторных показателей.

3. Разработать с учетом выявленных нарушений в органах желудочно-кишечного тракта, вегетативной, нейроэндокринной и иммунной систем комплексного метода лечения больных витилиго детей и оценить его терапевтическую эффективность.

Научная новизна и практическая значимость.

1. Получены данные о высокой частоте.нарушений нейроэндокринной и вегетативной регуляции у детей, больных витилиго, независимо от возраста.

2. Разработан, апробирован и внедрен новый метод лечения детей, больных витилиго, заключающийся в применении даларгина как иммуномодулятора и корректора нейровегетативного гомеостаза в сочетании со средствами, корригирующими нарушения в висцеральных органах и системах и стимулирующими меланогенез.

3. Применение разработанного комплексного метода позволило достигнуть 16-50$ репигментации очагов у 56$ больных и 51-99$ репигментации - у 17$.

Внедрение полученных результатов. Результаты работы внедрены в практику ДКВО больницы им. Короленко, отделения детской дерматологии ЦНИКВ'Л МЗМГ1 РФ, клинико-диагностического отделения Московского НШ педиатрии и детской хирургии МЗМП РФ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

совместной научно-практической конференции клинико-диагностического отделения и отделения клинической генетики Московского НИИ педиатрии и детской хирургии^МЗМП..РФ../1993/;_____________

научно-практической конференции кафедры педиатрии Российской медицинской академии последипломного образования /1994/;

совместной научно-практической конференции ЦНЛКВЯ МЬМП РФ и Российского государственного медицинского университета/1995/;

заседании Московского научного общества дерматовенерологов /1995/.

Публикации, По теме диссертации опубликовано II научных работ.

Структура и объем работы. Работа изложена-на 104 страницах машинописи, включает 17 таблиц, 2 рисунка, I схему, 10 фотографий. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения

материала и методов исследования, 3 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендации, а также списка литературы /75 источников отечественной и 125 зарубежной литературы/.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Под наблюдением находилось 174 ребенка /71 мальчик и 103 девочки/ в возрасте от 5 месяцев до 14 лет с различными формами витилиго.

Общеклиническое обследование состояло из оценки анамнестических сведений, клинической картины заболевания и эффективности ранее проводимого лечения, результатов клинических и биохимических анализов крови, мочи, кала. 102 пациента из 174 прошли комплексное общеклиническое и специальное обследование в Московском НИИ педиатрии и детской хирургии МЗМП РФ.

Определение нейро-вегетативного статуса осуществлялось с

- 6 •помощью следующих методов: электроэнцефалографии, эхоэнцефалоско. пии, рэоэнцефалографии. По показаниям проводилось рентгенологическое исследование костей черепа и шейного отдела позвоночника в 2-х проекциях, а также УЗИ щитовидной железы, надпочечников, половых желез. Всем детям проведены электрокардиография, кардио-интервалография, использовались метод РИОДОРАКУ и таблицы A.M. Вейна /в модификации Н.А.Белоконь и сотр., 1986/. Комплексная оценка вегетативного гомеостаза детей с витилиго включала определение исходного вегетативного тонуса по адаптированной для детского возраста таблице с распределением признаков по степени диагностической значимости/Осокина Г.Г., 1985-86/, анализ результатов кардиоинтервалографии в клиноортостатической пробе /КОП/ и определение электрокожного сопротивления /ЭКС/.

Для оценки нейроэндокринного статуса дополнительно исследовали содержание в крови гормонов щитовидной железы, половых гормонов, гликемический профиль, а также определяли I7-KC, I7-0KC в моче. Производилось определение костного возраста.

Пастроэнтерологическое обследование больных витилиго детей включало эндоскопию пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, УЗИ печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Производился также анализ желудочного сока с использованием метода фракционного желудочного зондирования, у части детей исследовало! дуоденальное содержимое. По показаниям использовались рентгено-контрастные методы исследования желудочно-кишечного тракта.

23 детям определяли уровень сывороточных иммуноглобулинов /ig/, циркулирующих иммунных комплексов /ЦИК/, общего числа Т-лимфоцитов и их субпопуляций, общей комплементарной активности крови. Определение ig классов A,M,g в сыворотке проводилось методом радиальной иммунодиффузии по Mancini Aiancini et al.,

1965/. Содержание ig Е определяли иммуноферментным методом по stein . Концентрацию ЦИК в крови определяли методом осаждения в полиэтиленгликоле /Dieeon М. et al., 1977/.

Все цифровые величины изучаемых параметров обработаны методом вариационной статистики с вычислением средней величины /М/, средней ошибки /ш/. Достоверность различия одноименных показателей /Р/ определялась по таблице Стыодента /при значении Р<0,05/.

РЕЗУЛЬТАТУ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Клиническая характеристика обследованных больных. У большинства из 174 наблюдаемых больных витилиго началось в возрасте 4-6 лет /71 ребенок/ и 7-10 лет /64/. Более половины детей /54$/ имели давность заболевания от нескольких месяцев до 3-х лет. В 16$ семей имелись и другие больные члены семьи, что указывает на вероятное значение генетических факторов в развитии этого заболевания. У 532 матерей детей с витилиго выявлено неблагоприятное течение беременности и родов. Качало заболевания 47$ пациентов и их родителей связывали с нервно-психическими стрессами, 12% - физическими перегрузками и 41$ - с обильной инсоляцией. Наиболее часто возникновение витилиго у детей отмечено весной и летом /в 39,1% и 33,9$ случаев соответственно/.

При оценке клинической картины заболевания мы пользовались классификацией Pitzpatrick Т.Е. в модификации Schallreuter K.U. /1992/. Локализованное витилиго, чаще унилатеральное было у 16 детей /9,2.%/, в том числе, сегментарное - у 10 /5,Ь%/, генерализованное - у 153 больных /90,3$/. Акрофациальное расположение очагов было у 4 человек /2,3%/. Распространенная форма витилиго с поражением разгибательных поверхностей конечностей, периорифициаль-ных участков, шеи с переходом на спину или грудь, подмышечных впадин, сгибательных поверхностей запястий, ягодиц была у 151 ре-

бенка Универсальное витилиго с почти тотальным амелано-

зом кожи наблюдалось у 3 детей /1,1%/, Невус Сэттона отмечен у 41 детей. Распространенное витилиго с потерей пигмента сосков наблюдалось у 9 больных, депигментацией слизистых оболочек носа, губ, полости рта, ануса - у 18 детей, ахромотрихией бровей, ресниц, пушковых волос - у 27, полиозом - у 26 больных.

Из общей патологии наиболее частыми /в 14,5% случаев/ были изменения вегетативного статуса в виде различных проявлений ве-гето-сосудистой дистонии, гипертензионно-гидроцефального синдрома, нейровегетативной гипоталамической дисфункции. В 41% наблюдений встречалась разнообразная патология желез внутренней секреции /нарушения функции щитовидной железы, позднее половое развитие, мелкокистозные изменения яичников с их дисфункцией, гинекомастия, экзогенно-конституциональное ожирение/, причем расстрой ства щитовидной железы были у Ъ2% обследованных, 1% нуждались в лекарственной коррекции ее функции. Заболевания желудочно-кишечного тракта /хронический гастрит, гастродуоденит с реактивным панкреатитом, аномалия развития желчного пузыря, холецистит, диз-бактериоз кишечника, гельминтозы/обнаружены у 61 ребенка /59,7$/. Хронические заболевания JlOP-органов выявлены у 20$ детей с витилиго, патология органа зрения - у 12%. Дизметаболическая нефропа-тия, лоликистоз почек, гидронефроз, удвоение почек встречались у 32 витилигинозных больных /в 31,4% случаев/.

Сочетанная патология вегетативной нервной системы, эндокринных желез и органов пищеварения выявлена у 81 ребенка /19,4%/ /таблица №1/.

Таблица №1. Патология внутренних органов и систем у детей с витилиго.

__________сопутствующая патология у больных--------------! витилиго детей ! - число детей

Нарушение вегетативного статуса .' 16

Изменение вегетативного статуса и эндокрино-!.

патии ! 4

Расстройства вегетативного статуса, эндокри-!

нопатии и заболевания желудочно-киаеч-

ного тракта ! 37

Отклонения вегетативного статуса и заболева-!

ния органов пищеварения ! 19

Эндокринопатии и заболевания желудочно-ки-

шечного тракта ! I

Заболевания органов пищеварения !

всего ! 81

Самую многочисленную группу представили дети с сочетанной

патологией вегетативной нервной системы, эндокринного статуса и -заболеваниями желудочно-кишечного тракта - 37 человек А5,1%/,

Изменения показателей иммунного статуса у 23 детей с витилиго в возрасте 10-14 лет характеризовались повышением относительных показателей количества Т-лимфоцитов /74,3 + 3,3$, в контрольной группе - 64,0 + 3,4$, Р<0,05/ и абсолютных показателей общего уровня лимфоцитов /3,7 + 0,53 против 2,3 + 0,47 в контроле, Р<0,05/, а также достоверным снижением уровня Т-& А /1,1 + 0,2г/л против 1,65 + 0,1г/л в контроле, Р<0,05/ и увеличением содержания циркулирующих иммунных комплексов у половины обследованных детей. Кроме того, была обнаружена тенденция к увеличению отно-

сительных показателей теофиллинрезистентных и теофиллинчувстви-тельных клеток до 49,2 + 2,4$ против 40,2 + 6,8% в контороле, Р >0,05 и 21,2 + 6,4% против 19,3 ± 7,3% ь контроле, Р> 0,1; тенденция к увеличению концентрации 1е е.

Установлено, что при наличии сочетанной патологии, помимо депигментации кожи, часто встречается полиоз /22/, ахромотрихия бровей, ресниц, пушковых волос /23 ребенка/, депигментация сосков/б/, депигментация слизистых оболочек /II/. Отсутствие пигмента слизистых оболочек более часто встречалась у детей с патологией органов пищеварения /у 13 из 61/.

Полученные результаты использованы для разработки методов дифференцированной терапии. Для нормализации показателей иммунитета нами применялся даларгин, при патологии вегетативной, эндокринной систем и органов пищеварения проводилась коррекция выявленных нарушений с помощью седативных, вегетотропных, гастротроп-ных, желчегонных и других препаратов.

Даларгин нами применен 18 детям в возрасте от 10 до 14 лет в виде микроэлектрофореза, учитывая данные о его нормализующем влиянии на реактивность иммунокомпетентных клеток.

Даларгин использовался в виде прозрачного бесцветного раствора, приготовленного непосредственно перед употреблением из лио-филизированного порошка белого цвета. В ампулу, содержащую I мг даларгина, добавляли 4 мл дистилированной воды. Препарат вводился методом микроэлектрофореза в репрезентативные точки акупунктуры, определенные методом РИОДОРАКУ. Курс микроэлектрофореза состоял из 10 процедур.

Всего проводили 3 курса комплексного лечения. При наличии синдрома вегетососудистой дистонии лечение начинали с коррекции вегетативных нарушений. Выбор вегетотропных препаратов определял-

ся типом вегето-сосудистой дистонии /ваготонический, симпатикото-нический, смешанный/. При угнетении симпатического отдела ВНС

применялись препараты элеутерококка, сапарал в возрастных дозиров

______ках, при симпатикотонии коррекцию проводили'"сймпатиколитическими

препаратами: пирроксаном, настойкой пиона, новопасситом; при смешанных вариантах /их было большинство - у 26 из 76 детей с данной выявленной патологией/ применяли беллоид, белласпон, белла-таминал. Курс медикаментозного лечения составлял 20-30 дней. При необходимости его повторяли.

При сочетании с гипертензионно-гидроцефальным синдромом дополнительно назначали микстуру с цитралью, триампур, диакарб в течение I месяца, после чего назначались мочегонные травы. Для улучшения микроциркуляции применялся кавинтон по 1,5-2,5 мг, сту-герон по 0,012-0,025 г, трентал по 0,03-0,05 г 2-3 раза в день, в зависимости от возраста. С целью улучшения обменных процессов в ЦНС больным назначали ноотропил или пирацетам по 0,4-0,4 г в сутки, энцефабол по 0,05-0,15 г в сутки, пантогам по 0,75-1,5 г в сутки. Длительность курса составляла 1-2 месяца. При повышении нервно-рефлекторной возбудимости на фоне дегидратационной терапии мы использовали препараты, ослабляющие эмоциональное напряжение и пароксизмы двигательного возбуждения ребенка: сибазон 1,5-2,5 мг, феназепам 1,5-2,5 мг, рудотель по 2-5 мг в сутки в зависимости от возраста.

Больным с хроническим гастритом и гастродуоденитом назначались гастротропные препараты /гастрофарм, альмагель, плантаглю-цид/ в зависимости от фазы болезни, степени выраженности болевого синдрома и эндоскопической картины. При холепатиях применяли желчегонные средства /холензим, холосас, никодин, циквалон/, в зависимости от вида дискинетических расстройств.

Лечение дизбактериоза производилось нистатином, бактисубти-лом, хлорофиллиптом, биопрепаратами - бифидумбактерином, бифико-лом, ацилактом.

Коррекция полигландулярной патологии у больных витилиго детей производилась согласно рекомендаций эндокринолога. В связи с этим при необходимости лекарственной коррекции нарушений функции щитовидной железы, например, назначались тиреоидин, Ь-тироксин.

Группу сравнения составили дети с витилиго, не прошедшие обследования по разным причинам и получавшие традиционное лечение поливитаминными препаратами, окисью цинка, сульфатом меди. Оценку результатов лечения проводили по градации площади репигмента-ции витилигинозных очагов: полная репигментация - восстановление 100$ площади депигментных очагов; значительное улучшение - 5199%; улучшение - 16-50$; незначительный терапевтический эффект -до 15% репигментации депигментных очагов, в эту же группу вошли дети со стабилизацией процесса амеланоза кожи; ухудшение процесса констатировали при появлении новой депигментации.

В результате применения комплексного лечения, направленного на коррекций сопутствующей висцеральной патологии больных витилиго детей, включая и использование микроэлектрофореза с даларги-ном, у большинства больных отмечалась репигментация более половины депигментированных очагов /51% случаев/, значительное улучшение, а также улучшение наблюдались у 12 и 22$ пациентов соответственно.

В группе сравнения /35 детей/ полной репигментации очагов витилиго не было ни у одного ребенка, значительное улучшение и улучшение в 6% и в 23,5% случаев соответственно наблюдались намного реже по сравнению с группой получавших комплексное лечение больных амеланозом кожи детей.

В подгруппе детей с витилиго, получавших комплексное лечение и курс микроэлектрофореза с даларгином, у одной девочки в очагах депигментации полностью восстановился пигмент, репигмента--ция-с- однозременной^депигме^нтациеОаблюдалась'у 2 больных /11%/, стабилизация лейкодермы и незначительный эффект были также у 2 пациентов /\\%/, улучшение и значительное улучшение от лечения наблюдались у 10 и 3 детей с витилиго /56$ и 17$ соответственно/.

При сравнении эффективности лечения детей, получавших комплексную терапию с использованием микроэлектрофореза с даларгином и без использования последнего, оказалось, что у получавших микроэлектрофорез чаще отмечалось улучшение: в 56$ случаев против 50$; значительное улучшение: в 17$ против 11$. Полного выздоровления удалось достичь лишь у одного ребенка в каждой из этих двух подгрупп.

В процессе лечения с микроэлектрофорезом с даларгином отмечалась тенденция к нормализации показателей иммунитета у детей с витилиго.

ВЫВОДЫ

1. Особенностью клинических проявлений витилиго у детей в современных условиях является доминирование распространенных форм /86,8$/ и их быстрое развитие. Поражение сосков, депигментация бровей, ресниц, пушковых волос, полиоз, депигментация слизистых оболочек являются маркером внутренней патологии у больных витилиго детей.

2. Наиболее часто из поражений внутренних органов и систем, обнаруженных у 79,4$ детей, больных витилиго, выявлялись -расстройства нейро-вегетативного статуса /у 74,%/, полигланду-лярные эндокринопатии /у 41$/, заболевания органов пищеварения

/у 59»1% пациентов/, изменения параметров иммунного статуса /у 23 детей/, выразившиеся в повышении абсолютных показателей обще го уровня лимфоцитов /3,7 + 0,53 против 2,3 + 0,47 в контроле, Р<0,05/, относительных показателей количества Т-лимфоцитов /74 + 3,3%. в контрольной группе - 64,0 + 3,4$, Р<0,05/ и снижении уровня 1а А.

3. Разработанный дифференцированный метод лечения больны}

I

витилиго детей, включающий даларгин в качестве иммуномодулятора и корректора нейро-вегетативного гомеостаза, и средства медикаментозной коррекции соматической патологии, обладает выраженной терапевтической эффективностью. Об этом свидетельствует как положительная динамика кожного процесса - значительное улучшение и улучшение, у 171 и 56$ больных витилиго соответственно /против 6% и 23,5% больных группы сравнения/, так и данных лабораторного и специального обследования состояния вегетативного и эндокринного статуса, органов пищеварения, иммунитета. .

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Витилиго и висцеральная патология у детей//Актуальные вопросы медицины и биологии. - Днепропетровск, 1993. - С.137

2. Состояние нейро-вегетативного статуса у детей с вити-лиго//Диагностика и терапия дерматозов и некоторых заболеваний, передающихся половым путем. - Москва, 1994. - С.59 /соавт.Т.*. Деева, А.Е.Капустин/

3. Невус Сэттона и витилиго у детей//Актуальные проблемы научной и практической дерматологии и венерологии. - Днепропетровск, 1994. - С.22

4. Особенности анамнеза и течения витилиго у детей/Актуальные проблемы дерматологии и венерологии. - Екатеринбург,

1994. — С. 94-95.

5. Биохимические показатели у детей при витилиго // Там же. — С. 95—96 (соавт. Л. И. Маркушева, Е. Е. Фомина, Н. П. Полянская).

6. Витилиго и сопутствующая-патология у детей-// Актуальные проб- -------

лемы медицины. — Владивосток, 1994. — С. 14.

7. Использование лекарственных растений в лечении витилиго // Актуальные вопросы дерматологии н сифилидологии. — Санкт-Петербург,

1994.— С. 31—32 (соавт. В. Ф. Корсун, А. Е. Ситкевич, С. Я- Соколов).

8. Антиоксиданты как составляющее лечения витилиго у детей // Там же. — С. 62.

9. Взаимоотношения выраженности витилиго п другой патологии у детей Ц Актуальные вопросы дерматовенерологии.—Астрахань—Москва,

1995.—С. 94—96 (соавт. Ю. А. Изачик).

10. Сопутствующая патология у детей, больных витилиго // Вести, дерматол. — 1995, № 1, — С. 30—31.

11. Современные представления о патогенезе витилиго // Вести, дерматол.— 199о, № 5.—С. 34—36 (соавт. В. Н. Гребенюк).

Тип. «Нефтяник*. Зак. 1403. Тир. 100