Патогенетическое обоснование комплексного лечения больных с демпинг-синдромом

Дваладзе, Лия Георгиевна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Патогенетическое обоснование комплексного лечения больных с демпинг-синдромом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Дваладзе, Лия Георгиевна Санкт-Петербург 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Патогенетическое обоснование комплексного лечения больных с демпинг-синдромом

На правах рукописи

ДВАЛАДЗЕ Лия Георгиевна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДЕМПИНГ-СИНДРОМОМ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 0 СЕН 2010

Санкт-Петербург 2010

004610015

Работа выполнена на кафедре хирургии им. Н.Д. Монастырского Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Акимов Владимир Павлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Слобожанкин Александр Дмитриевич доктор медицинских наук профессор Шугаев Анатолий Иванович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «_ » ^ 2010 г. в/?/^часов на заседании Диссертационного совета Д 208.089.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в Фундаментальной библиотеке СПбМАПО (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан 2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент

Г.Н. Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одним из наиболее частых пострезекционных и постваготомических синдромов, снижающих эффективность оперативного лечения является демпинг-синдром, который встречается у 10-30% оперированных, причем, у 3-5% больных в виде тяжелой степени, требующей повторной операции (Михайлов А.П. с соавт., 2002; Corsalel. et al., 2000; MoriiY., et al., 2000; Schölmerich J.. 2004). В настоящее время наряду с уменьшением плановых операций по поводу язвенной болезни, сохраняется высокая частота ее осложненных форм - кровотечение, перфорация, стеноз пилородуоденальной области (Петров В.П., 2001; Лобанков В.И., 2005). По причине невозможности полного предоперационного обследования при экстренных операциях частота развития демпинг-синдрома оказалась в 2 раза выше, чем при плановых операциях, что определяет значимость этой проблемы на современном этапе желудочной хирургии (Борисов А.Е. и соавт., 2004; Noguiera С. et al., 2003; Turnage R.H. et al., 2003).

Практически неизученным остается вопрос о развитии демпинг-синдрома у больных, оперированных по поводу рака желудка, так как его клинические проявления чаще относили к симптомам основного заболевания (Sasako М., 1990). В последние годы с увеличением числа ранней выявляемое™ рака и, соответственно, благоприятных исходов, современная концепция терапии злокачественных новообразований предъявляет серьезные требования не только к онкологической эффективности проводимого лечения, но и к улучшению функциональных результатов, снижению частоты симптомов болезней оперированного желудка, определяющих качество жизни пациентов (Гуляев A.B. и соавт., 2002; Чиссов В.И. и соавт., 2008; Седов В.М. и соавт., 2009; Bozzetti F., et al., 1999; Otani Y. et al., 2003).

До настоящего времени нет единого мнения о патогенезе и эпидемиологии демпинг-синдрома. Ни одна из известных теорий патогенеза демпинг-синдрома (Горбашко А.И, 1994; Gebhard В. et al., 2001; Harder J. et al., 2005) не может полностью объяснить, почему он возникает не у всех оперированных больных,

и не наблюдается у ряда пациентов, имеющих все предпосылки к его развитию: резекция желудка по Бильрот-П, широкий гастроэнтероанастомоз, ускоренная эвакуация из культи желудка.

Высокая частота неудовлетворительных результатов лечения больных демпинг-синдромом послужила основанием для изучения вопросов патогенеза и профилактики этого патологического состояния. Выявление новых данных, касающихся его патогенеза, позволяет вырабатывать новые принципы и методы консервативного и оперативного лечения демпинг-синдрома (Горбашко А.И., 1994; Schipper D.J. et al., 2000; Youmans ZD. et al., 2000; Sugiyama M. et al., 2004).

В настоящее время проводятся разносторонние исследования в области гуморальной регуляции желудочно-кишечного тракта интестинальными гормонами, вырабатываемыми APUD системой (Акимов В.П., 2006; Shibata М. et al., 2004). Однако недостаточно изучен вопрос о роли гастроэнтериновой системы в развитии п ягастрорезекционной патологии у больных с раком желудка.

Ког ..шекс нерешенных проблем послужил поводом для проведения данного исследования, направленного на изучение особенностей патогенеза демпинг-синдрома, совершенствования методов выявления демпинг-предрасположенности, оценки эффективности его профилактики, а также разработки новых патогенетически обоснованных методов лечения этого патологического состояния.

Цель исследования

Улучшение результатов комплексного лечения больных с демпинг-синдромом, возникшим после операций по поводу язвенной болезни и рака желудка путем совершенствования методов диагностики и профилактики демпинг-синдрома, основанные на новых взглядах на его патогенез.

Задачи исследования

1. Изучить эпидемиологию демпинг-синдрома у больных, оперированных по поводу язвенной болезни и рака желудка.

2. Провести сравнительный анализ особенностей клинических проявлений демпинг-синдрома у больных, оперированных по поводу язвенной болезни и рака желудка.

3. Оценить морфологическое состояние ЕС-клеток гастроэнтериновой системы у больных с демпинг-синдромом, возникшим после операций по поводу язвенной болезни и рака желудка.

4. Разработать патогенетически обоснованные способы комплексного лечения больных с демпинг-синдромом.

Научная новизна полученных результатов. Получены новые данные о патогенетических изменениях в морфофункциональном состоянии ЕС-клеток гастроэнтериновой системы у больных с язвенной болезнью и раком желудка, позволяющие прогнозировать как предрасположенность к демпинг-синдрому, так и его выраженность в послеоперационном периоде.

Выявлена прямопропорциональная зависимость частоты возникновения демпинг-синдрома от наличия ЕС-клеток гастроэнтериновой системы и уровня их активности. Доказано, что демпинг-синдром после операций по поводу язвенной болезни и рака желудка развивается только у больных с выявленной дооперационной демпинг-предрасположенностью. Впервые проведен сравнительный анализ клинических особенностей течения демпинг-синдрома у больных, оперированных по поводу язвенной болезни и рака желудка.

Обоснованы возможности терапевтической и хирургической коррекции демпинг-синдрома с учетом выявленных патогенетических особенностей его развития.

Практическая значимость результатов исследования. С современных позиций дана сравнительная оценка способов профилактики демпинг-синдрома, как у больных с язвенной болезнью, так и раком желудка, и предложены новые методы его лечения. Обоснована необходимость определения предрасположенности к развитию демпинг-синдрома в дооперационном периоде как у пациентов с язвенной болезнью, так и раком желудка.

сформулированы практические рекомендации для врачей, занимающихся желудочной хирургией.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клинические проявления демпинг-синдрома у больных, оперированных по поводу рака желудка и язвенной болезни аналогичны, однако при запущенных формах рака они часто интерпретируются как проявления основного заболевания.

2. Частота возникновения пострезекционного демпинг-синдрома не зависит от локализации язвы, пола и возраста пациентов.

3. Имеется прямопропорциональная зависимость частоты выявления демпинг-предрасположенности (при раке и язвенной болезни желудка) от наличия ЕС-клеток гастроэнтериновой системы и уровня их активности.

4. Степень тяжести демпинг-синдрома прямопропорционально зависит от морфофункционального состояния ЕС-клеток гастроэнтериновой системы у больных оперированных как по поводу язвенной болезни, так и рака желудка.

5. Патогенетически обоснованные разработанные методы лечения позволяют улучшить качество жизни больных с демпинг-синдромом.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автору принадлежит идея изучения роли энтерохромафинных клеток в развитии демпинг-синдрома у больных с раком желудка. Автором лично осуществлялось ведение большинства пациентов, включенных в исследование, проведены сбор, статистическая обработка и анализ материалов исследования и разработка новых методов лечения.

Апробация работы. Основные научные и практические результаты диссертационной работы были представлены на заседании кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского СПбМАПО (2009) и проблемной комиссии «Хирургия и смежные специальности» СПбМАПО (2010); Научно-практических конференциях молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2007,2008); III Международной конференции «Актуальные вопросы эндоскопической хирургии» (Санкт-Петербург, 2008); I

Съезде Российского общества хирургов гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 2008); научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора А.И.Горбашко «Проблемы хирургической гастроэнтерологии» (Санкт-Петербург, 2008), Международной научно-практической конференции хирургов «Современные вопросы диагностики и хирургического лечения острых заболеваний органов брюшной полости и их осложнений» (Харьков, 2009).

Реализация результатов исследования . Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность ГУЗ «Городская Александровская больница» (г.Санкт-Петербург); клинику ГОУ ДПО СПбМАПО; ФГУЗ КБ №122 им.Л.Г.Соколова ФМБА РФ (г.Санкт-Петербург); ГУЗ Вологодская областная больница №1 (г.Вологда). Полученные теоретические и практические результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре хирургии им.Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава и включены в тематический курс желудочной хирургии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 4 публикации в центральных журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, обсуждений результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, из них 150 отечественных и 99 зарубежных авторов. Работа изложена на 169 страницах машинописного текста, содержит 40 таблиц, 22 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включены 320 больных, проходивших лечение на клинических базах кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО СПб МАПО (ФГУЗ КБ №122 им. Л.Г.Соколова ФМБА РФ, ГУЗ «Александровская больница») в период с 2000 по 2010 гг., среди них с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки - 270(84,4%), раком

желудка - 50(15,6%). Возраст больных колебался в пределах от 19 до 75 лет.

Исходя из задач исследования, больные рандомизированы на четыре группы. Распределение оперированных больных по таким критериям, как средний возраст, длительность заболевания, локализация патологического процесса, тяжесть состояния, позволяет считать сравниваемые группы однородными.

Первую группу составили 67 больных, находившихся на лечении по поводу демпинг-синдрома различной степени тяжести, развившегося после операций по поводу язвенной болезни. Среди них 32(47,8%) мужчин и 35(52,2%) женщин. Больные перенесли следующие операции: резекцию желудка по способу Бильрот-1 - 15(22,4%); по способу Бильрот-П - 27(40,3%); ваготомия с лилоропластикой - 17(25,4%); селективная проксимальная ваготомия - 2(2,9%); пилоросохраняющая резекция желудка - 2(2,9%); ушивание перфоративной язвы с наложением гастроэнтероанастомоза - 3(4,6%); операция Генлея-Захарова -1(1,5%). Средний возраст больных составил 41,5 лет. При анализе результатов исследования выявлено, что после операций, выполненных по экстренным показаниям, демпинг-синдром отмечен у 45(67,2%) больных, после плановых операций - у 22(32,8%), что объясняется возможностью индивдуализированно подойти к выбору способа операции при плановых вмешательствах с учетом данных комплексного предоперационного обследования.

Во вторую группу вошли 203 пациента, у которых с помощью пробы Фишера-Стаффорда была изучена предрасположенность к демпинг-синдрому до операции по поводу язвенной болезни желудка - у 100(49,2%), и у 103(50,7%) - язвы двенадцатиперстной кишки. Мужчин было 93(45,9%), женщин - 110(54,1%). Средний возраст пациентов составил 41,5 года. В экстренном порядке оперированы 111 (54,8%), в плановом - 92(45,3%) больных. Длительность документированного язвенного анамнеза составила в среднем 5,8 лет. Послеоперационное наблюдение за больными продолжалось в среднем более 6 лет, что позволяло с наибольшей достоверностью выявлять развитие как раннего, так и позднего демпинг-синдрома.

Третью группу составили 24 больных, с клиническими проявлениями демпинг-

синдрома, возникшими после операций по поводу рака желудка. Анамнез заболевания составил от 1 года до 10 лет. Среди оперированных мужчин было 16(66,7%) и женщин - 8(33,3%), средний возраст больных составил 62,8 лет. Распределение больных в зависимости от стадии опухолевого процесса было следующим: I - 6(25%), П - 11(45,8%), Ш - 6 (25%), и IV -1(4,2%). У всех больных диагноз рака был верифицирован морфологически (биопсия и шпраоперационный материал). По гистологической структуре новообразования желудка были представлены: аденокарциномой (различной степени дифференцировки) - в 11(45,8%) случаях, перстневидноклеточным раком - 7(29,2%), недифференцированным раком - в 6(25%). По локализации опухолевого процесса распределение было следующим: в кардиальном отделе желудка - у 4(16,7%), в теле желудка - у 3(12,6%), в пилороантральвом отделе желудка - 17(70,8%) больных. У 14(58,3%) больных были экзофитные формы опухолей, у 16(66,7%) - с изъязвлением.

Четвертую группу составили 26 с раком желудка, у которых была определена (изучена) предрасположенность к демпинг-синдрому до начала оперативного лечения. Мужчин было 19(73,1%) и женщин - 7(26,9%), средний возрас составил 52,9 лет. По гистологической структуре новообразования , елудка были представлены: аденокарциномой - в 19(73,1%) случаях, перстневидноклеточным раком - 5(19,2%), недифференцированным раком - в 2(7,7%). По локализации опухолевого процесса распределение было следующим: в кардиальном отделе желудка - 8(30,8%), в области тела - 4(15,4%), в пилорантральном отделе -14(53,8%); экзофитные формы опухолей отмечались у 12(46,2%), с изъязвлением - у 11(42,3%). У 12(46,2%) больных; выполнена гастрэктомия, 14(53,8%) -дистальная субтотальная резекция желудка.

Все пациенты прошли комплексное обследование, включавшее традиционные клинические, биохимические и инструментальные методы исследования согласно стандартам диагностики и лечения органов пищеварения (МЗ РФ, 1998).

Морфологическое исследование слизистой оболочки начального отдела желудка (тощей кишки) на наличие энтерохромаффинных клеток (ЕС-клеток)

1С

гастроэнтериновой системы проведено у 58 (86,5%) больных I группы, 52 (25,6%) больных II группы, 24 (84,9%) больных III группы и 26 больных IV группы. Для выявления биологически активных веществ и полипептидных гормонов в парафиновых срезах толщиной 5 мк проводилась аргирофильная импрегнация по Гримелиусу и аргентафинная по Массону. Во всех наблюдениях фиксирование препаратов проводилось по методу Гайдаманина H.A. и соавт. (1974). Ультратонкие срезы исследовали с помощью электронного микроскопа JEM-100S. Полученные результаты оценивались полуколичественным методом по пятибалльной системе (табл. 1).

Таблица 1.

Шкала оценки ЕС-клеток полуколичественным методом

Баллы ЕС-клетки

5 баллов Аргирофильные аргентофильные клетки во всех отделах и полях зрения

4 балла Аргиро- и аргентофильные клетки во всех отделах, в некоторых полях единичны

3 балла Аргирофильные и аргентофильные клетки во всех отделах, единичные в полях

2 балла Аргирофильные и аргентофильные клетки отсутствуют в одном из отделов и, или единичны в полях

1 балл Аргирофильные и аргентофильные клетки отсутствуют в нескольких отделах, единичные в отдельных полях зрения

При исследовании полей зрения осуществлялся стандартный просмотр в 10 полях. В одном поле зрения наблюдаюсь до 10 клеток. В среднем просмотр составлял до 100 клеток энтериновой системы.

Для выявления демпинг-предрасположенности и верификации демпинг-синдрома применяли пробу Фишера-Стаффорда (Fischer J.A. et al., 1955; HinshawD.B., Stafford С.Е. et al., 1957; 1960) с внутрикишечным введением 150мл 50% раствора глюкозы.

Определение уровня серотонина в крови проводилось флюориметрическим методом по реакции с о-фталевым диальдегидом (Камышников B.C., 2000). Референтные пределы для серотонина 50-200нг/лрз9] х 0,00568 = [0,28-2,05мкмоль/л].

Рентгеноконтрастное исследование желудка и двенадцатиперстной кишки проведено у всех пациентов. Методика исследования стандартна

(Кишковский А.Н., 1984). Использовалась мелкодисперсная бариевая взвесь (200 мл), температуру которой поддерживали в пределах 36-38°С. Суммарная лучевая нагрузка на человека не превышала 8,5-10,2 мЗВ (при допуспшом - 50 мЗВ).

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводилось стандартно по общепринятой методике: на сонографах «Sonoscop-30» (Германия) и «Aloka SSO-260», «Aloka SSO-500» (Япония).

Оценка отдаленных результатов лечения больных с демпинг-синдромом проведена по градации Visick в модификации Ю.М. Панцырева (1979). Качество жизни (QoL) оценивалось по результатам личного осмотра, интервьюирования и анкетирования пациентов, с использованием анкеты H.H. Турина и соавт. (1999).

Диагностические и лечебные протоколы ведения пациентов соответствуют требованиям нормативных документов (Приказ МЗ РФ № 125 от 17.04.1998). Состояние больных до и после операции оценивали по шкале APACHE II.

Для обработки результатов исследования использованы процедуры медико-биологической математической статистики, реализованные в прикладных программах Statistika 6.0 и Microsoft Excel. Значимость отличий величины или встречаемости признака в формируемых группах определяли по критериям Стьюдента, Фишера, Манна-Уитни, ^-критерия Пирсона с поправкой Йетса. Арбитражный уровень ошибки первого рода был принят 0,05. Характеристики диагностических методик (чувствительность, специфичность, прогностическая ценность результата) рассчитывали традиционно (Власов В.В., 1988) с построением ROC-кривых.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью выявления особенностей клиники демпинг-синдрома обследованы 67 больных I группы с демпинг-синдромом, развившимся после операций по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, и 32 больных с демпинг-синдромом, возникшим после операций по поводу рака желудка (24 больных III группы и 8 больных IV группы).

Всем больным для уточнения характера постгастрорезекционной и постваготомической патологии после предварительного анкетирования

проведено комплексное обследование в стационарных и амбулаторных условиях. Только в результате комплексного стационарного обследования удавалось установить правильный диагноз и выяснить основную причину патологического состояния. При этом трудности диагностики возникали при сочетанных постгастрорезекционных синдромах, которые отмечались у 36 (53,7%) обследованных I группы, и у 17(53,1%) больных с раком желудка. У больных с раком они, в основном, были обусловлены накладыванием симптомов прогрессирования основного заболевания , общей астенизации.

После обработки анкетных данных выявлено, что из 67 больных I группы у 9 (13,4%) больных отсутствуют какие-либо клинические проявления демпинг-синдрома. У 48(83,6%) больных демпинг-синдром развился сразу после операции или в первые месяцы, у 10(14,9%) больных - появился в более поздние сроки. Среди больных с раком желудка у 20(62,5%) демпинг-синдром развился сразу после с герации или в первые месяцы, у 12(37,5%) - в более поздние сроки.

Таблица 2.

Сравнительная характеристика клинических проявлений демпинг-синдрома у больных, оперированных по поводу язвенной болезни и рака желудка

Клинические проявления демпинг-синдрома У больных с язвенной болезнью, п=67 У больных с раком желудка, п=32

Число больных % Число больных %

Выраженная слабость во время приема пищи 61 91,0 30 93,6

Ощущение полноты в подложечной области 46 68,7 22 68,6

Неприятное чувство жара в груди, переходящее на все тело 31 46,3 30 93,6

Усиленное потоотделение 14 20,9 23 71,9

Сонливость 36 53,7 19 59,4

Головокружение 37 55,2 24 75

Головная боль 27 40,3 12 37,5

Снижение слуха 1 1,5 - -

Обморочное состояние 1 1,5 3 9,4

Сердцебиение 38 67 20 62,5

Затрудненное дыхание 2 3,0 2 6,3

Диспептические явления 56 83,6 32 100

Потеря веса 38 56,7 31 96,9

Сравнительный анализ клинических проявлений демпинг-синдрома у

больных, оперированных по поводу рака желудка и язвенной болезни аналогичны и представлен в таблице 2, однако при запущенных формах рака они часто интерпретируются как проявления основного заболевания.

С целью определения типа и характера демпинг-реакции нами применялась проба Фишера-Стаффорда (с интраеюнальным введением 50% раствора глюкозы). По нашим данным, характер и тип реакции не зависели от локализации язвы и рака (Р<0,01). Если на субъективные ощущения пациента, особенно у женщин, определенное влияние накладывали факторы общего порядка (возраст, пол, состояние нервной системы), то объективные показатели были почти не подвержены их влиянию (табл.3).

Таблица 3.

Распределение больных по степени тяжести демпинг-синдрома

Степень тяжести ДС У больных с ЯБ желудка (I группа, п=67) У больных с раком желудка (III группа, п-24)

Абс. число % Абс. число %

I 24 35,8% 9 37,4%

II 22 32,8% 7 29,2%

III 12 18% 4 16,7%

Отсутствует 9 13,4% 4 16,7%

Следует отметить, что у больных демпинг-синдромом, развившимся после операций по поводу рака желудка, четкая верификация типа и тяжести реакции возможна только у больных с 1-П стадиями рака, а при запущенных формах рака они «маскируются» проявлениями основного заболевания.

При исследовании типа и тяжести реакции у пациентов с язвенной болезнью установлено, что у женщин на 2% чаще, чем у мужчин демпинг-реакция протекала по ваготоническому типу; по степени тяжести у мужчин чаще отмечаются легкая и средняя формы, а у женщин на 4% чаще встречаются тяжелые формы.

Что касается пациентов с раком желудка, то здесь достоверно определить тип реакции не удалось. Распределение по этому показателю было возможным только у больных с 1-П стадиями рака желудка - 17(70,8%), когда определялась средняя и тяжелая степень демпинг-синдрома: симпатотонический тип реакции выявлен у 10(58,8%), ваготонический - 7(41,2%).

С целью определения влияния гастроэнтериновой системы (ЕС-клеток) на

возникновение и развитие демпинг-синдрома нами изучено состояние ее активности у больных I и П1 групп с демпинг-синдромом, развившимся после операций по поводу язвенной болезни и рака желудка. Кроме стандартных показателей, исследованы колебания в крови уровня серотонина, гистамина, гастрина до и на высоте приступа. Установлено, что содержание гистамина и гастрина до и на высоте реакции повышается незначительно р>0,05, а значит, не влияет на развитие демпинг-синдрома.

При изучении содержания серотонина в крови в зависимости от тяжести демпинг-синдрома у больных I и 1П групп и анализе полученных данных выявлена прямопропорциональная связь между этими показателями (табл.4).

У 27(40,3%) больных I группы и 11(45,8%) больных П1 группы проведено исследование на наличие ЕС-клеток гастроэнтериновой системы в биоптатах из отводящей петли гастроэнтероанастомоза. Электронная микроскопия подтвердила наличие гранул серотонина в апикальной части ЕС-клеток до провокации демпинг-синдрома. При ультрамикроскопии на высоте демпинг-криза количество гранул серотонина резко уменьшалось, что говорит о его выходе в кровь и участии в развитии демпинг-реакции. Нами установлено, что у пациентов с демпинг-синдромом, развившимся как после операций по поводу язвенной болезни, так и рака желудка, выявлено повышенное содержание ЕС-клеток в отводящей петле гастроэнтероанастомоза, что говорит о ее роли в развитии этого постгастрорезекционного синдрома. При совмещении полученных данных: уровня активности (ЕС-клеток), содержания серотонина в крови, тяжести протекания реакции была выявлена прямопропорциональная зависимость (табл.4).

Таблица 4.

Зависимость тяжести течения демпинг-синдрома от активности гастро-

энтериновой системы (ЕС-клеток) и содержанием серотонина (р<0,05, Ш).01)

У больных с ЯБ У больных с раком желудка

Степень (I группа) (III груша)

тяжести ДС Серотонин ЕС-клетки Серотонин ЕС-клетки

мкмоль/л (в баллах) мкмоль/л (в баллах)

отсутствует 0,8±0,15 1-2 1.95±0,15 1

I 1,5±0,12 3 2,08±0,12 2

II 2,4±0,13 4 2,97±0,13 3

III 3,5±0,15 5 3,65±0,15 4-5

Получив подтверждение связи состояния гастроэнтериновой системы с содержанием серотонина и тяжестью протекания демпинг-синдрома, нами было изучено состояние активности ЕС-клеток у больных, имеющих предрасположенность к его развитию до радикальной операции, поскольку ранее такие исследования не проводились. Предварительно проведено изучение колебания уровня серотонина, которое проводилось у 72 больных II группы и 24 больным IV группы до и на высоте приступа (рис.1). Содержание гистамина и гастрина до и на высоте реакции, как и у больных с демпинг-синдромом, повышалось незначительно (р>0,05), и, следовательно, не влияло на развитие демпинг-реакции у пациентов обеих групп.

■ Больные с ЯБ желудка и ДПК □ Больные с раком желудка

ДП отсутствует ДП1 степени ДПII степени ДПIII степени

Рис. 1. Зависимость уровня серотонина в крови и тяжести течения демпинг-

предрасположенности

У 56 больных с язвенной болезнью и 20 (76,9%) больных с раком желудка до операции проведено гистологическое исследование начального отдела тощей кишки на наличие ЕС-клеток гастроэнтериновой системы (биопсия при ФГДС и операционный материал), аналогично исследованию у больных с демпинг-синдромом. У 7 пациентов с язвой и 5 с раком желудка и выявленной демпинг-предрасположенностью различной степени тяжести до и на высоте реакции выполнена электронная микроскопия, которая также подтвердила наличие гранул серотонина в апикальной части ЕС-клеток до проведения провокации и их резкое уменьшение на высоте демпинг-криза, что указывало на его выход в 1фовь из ЕС-клеток.

При совмещении полученных данных: состояния гастроэнтериновой

системы, содержания серотонина в крови, тяжести протекания также была выявлена прямопропорциональная связь.

Учитывая полученные данные, можно по-другому представить механизм развития демпинг-синдрома (рис.2.). При этом становится понятным не только механизм развития послеоперационного демпинг-синдрома, но и возможность выявления дооперационной демпинг-предрасположенности. По нашим данным, при разрушении пилорического жома нарушается ритмичная парциальная эвакуация содержимого, за счет быстрого «сброса» пищи происходит перевозбуждение энтерохромаффинных клеток, выброс серотонина в кровь и развитие клинических проявлений демпинг-синдрома.

Рис. 2. Схема развития демпинг-синдрома

Одним из подтверждений нашей гипотезы о патогенезе демпинг-синдрома мы считаем также положительный эффект при использовании медикаментов антисеротонинового действия и производных соматостатина в лечении пациентов с клиническими проявлениями.

На лечении по поводу демпинг-синдрома в клинике хирургии

им. Н.Д.Монастырского СПбМАПС) находились 93 пациента: 51 (54,8%) мужчин и 42 (45,2%) женщин, в возрасте от 40 до 75 лет. У 65 (69,9%) больных первая операция была выполнена по поводу язвенной болезни, у 28(30,1%) пациентов операция была выполнена по поводу рака желудка. Консервативная терапия была проведена всем 93 пациентам, у 64(68,8%) она была основным методом лечения, так как оперативного лечения не потребовалось.

Было установлено, что правильно подобранная диета у 69(74,2%) пациентов снизила проявления демпинг-синдрома, а у 24(25,8%) явилась основным и достаточным компонентом послеоперационного лечения. Патогенетически обоснованное лечение касается как принципов лечебного питания, так и применения различных медикаментозных средств. Прежде всего, следует констатировать несомненное улучшение состояния больных после применения антисеротониновых препаратов.

Особенно хороший эффект у пациентов отмечен при использовании такого медикаментозного средства, как синтетический аналог соматостатина — (сандостатин или октреотид). Лечение октреотидом выполнено 48 больным с демпинг-синдромом различной степени тяжести, развившимся у 28 (58,3%) больных после операций по поводу язвенной болезни и 20(41,7%) по поводу рака желудка. Октреотид применяли в дозе 50 мкг 3 раза в день подкожно в течение семи дней. У 98% больных значительно уменьшились вегетативно-сосудистые проявления заболевания, что можно объяснить влиянием октреотида на сосуды и снижением висцерального кровотока. Однако при тяжелом течении болезни этот эффект был менее выраженным. Антидиарейное действие октреотида было полным, в среднем к третьему дню лечения была достигнута нормализация объема и частоты стула. На основании полученных результатов мы полагаем, что наличие демпинг-синдрома является прямым показанием для применения аналогов соматостатина, которые при этом заболевании можно считать патогенетическим средством.

Важным и эффективным способом лечения мы считаем также медикаментозную профилактику демпинг-реакции. Назначение медикаментозной

терапии необходимо проводить с учетом типа течения демпинг-реакции. Так как при ваготоническом типе происходит снижение артериального давления и урежение пульса, больным перед приемом пищи назначаем кофеин-бензоат (1 мл, 20%) per os или крепкий кофе (удобно в домашних условиях). Доза подбирается больным эмпирически. При симпатотокическом типе реакции наоборот, назначаются гипотензивные препараты и p-блокаторы для купирования приступов тахикардии. Снятие гемодинамических нарушений значительно облегчает пациентам переносимость демпинг-криза.

При наличии тяжелы?: форм демпинг-синдрома единственно эффективным способом его лечения остается оперативное вмешательство.

По поводу демпинг-синдрома развившегося после операций по поводу язвенной болезни оперированы 29 (31,2%) пациентов. Выбор способа операции был индивидуализированным, причем наиболее часто использовались операции, направленные на восстановление естественного пассажа пищи, т.е. включали двенадцатиперстную кишку - 10 (34,5%). Непосредственные результаты реконструктивно-восстановятельных операций оказались следующими: у 23 (79,3%) послеоперационное течение было гладким, у 6 (20,7%) больных возникли различные осложнения, умерли 2 (6,9%) больных. Реконструктивных операций по поводу демпинг-синдрома, развившегося после операций по поводу рака желудка не проводилось, эти больные получали только медикаментозную и симптоматическую терапию.

Отдаленные результаты оперативного лечения изучены у всех больных, перенесших реконструктивные операции в сроки от двух до 10 лет. Итоговая оценка отдаленных результатов, по градации Visik выявила, что субъективно большинство больных (89,5%) отмечают выздоровление или улучшение самочувствия после операции. По нашим данным, полностью восстановили трудоспособность 41,2% оперированных. Более низкий процент, по сравнению с числом хороших результатов после операции, связан с возрастным цензом. Изменение группы инвалидности произошло у 70,5% оперированных, причем, в 20% инвалидность через год после операции была снята. Анализ

неудовлетворительных результатов оперативного лечения демпинг-синдрома показал, что все больные длительно (более 6 лет) страдали проявлениями демпинг-синдрома.

Таким образом, патогенетически обоснованное комплексное лечение больных с демпинг-синдромом как при язвенной болезни, так и раке желудка идентично и должно включать: соблюдение индивидуальной диеты, медикаментозную профилактику демпинг-реакции, а также применения антисеротониновых препаратов и аналогов соматостатина, что способствует развитию адаптационно-компенсаторньк процессов в организме. При тяжелых, неподдающихся медикаментозной коррекции случаях показано проведение реконструктивных операций.

ВЫВОДЫ

1. Частота возникновения демпинг-синдрома после оперативных вмешательств на желудке и тип демпинг-реакции не зависят от первичной локализации язвы и рака, возраста и пола пациентов, а зависят от морфофункционального состояния энтерохромаффинных клеток гастроэнтериновой системы и способа оперативного вмешательства.

2. Клинические проявления демпинг-синдрома практически не отличаются у больных, оперированных как по поводу язвенной болезни, так и рака желудка. Однако у больных с онкопатологией проявления демпинг-синдрома отчетливо верифицируются при I и II стадиях рака желудка, а при запущенных формах маскируются симптомами основного заболевания.

4. Оценка морфофункционального состояния гастроэнтериновой системы по качественной и количественной характеристике ЕС-клеток позволяет

прогнозировать как предрасположенность к демпинг-синдрому, так и его выраженность в послеоперационном периоде. Наблюдается прямая корреляционная связь между состоянием активности ЕС-клеток гастроэнтериновой системы и развитием как послеоперационного демпинг-синдрома, так и демпинг-предрасположенности.

5. Патогенетическими средствами комплексного лечения демпинг-синдрома являются препараты антисеротонинового ряда и синтетических аналогов соматостатина, применение которых позволяет при легкой степени тяжести купировать демпинг-синдром, а при более тяжелых формах у 54,5% снизить тяжесть его проявлений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения результатов хирургического лечения язвенной болезни и рака желудка (особенно на ранних стадиях) необходим индивидуальный подход к выбору способа и объема операции с учетом локализации и осложнений язвы, особенностей желудочной секреции, состояния других органов и обязательного- определения предрасположенности к развитию демпинг-синдрома в дооперационном периоде.

2. В лечении демпинг-синдрома необходимо использовать препараты, предупреждающие развитие демпинг-реакции: при симпатотоническом типе реакции перед приемом пищи назначаются гипотензивные препараты и ß-блокаторы, а при ваготоническом типе - кофеин-бензоат или крепкий кофе.

3. Важным моментом лечения больных демпинг-синдромом считаем выявление сочетанной желудочной патологии, которая встречается у половины пациентов, поскольку медикаментозное купирование функциональных и воспалительных расстройств (гастрит, панкреатит, Helicobacter pylori) позволяют значительно улучшить состояние больных после лечения.

оптимальный способ операции у этой категории больных, не нарушая онкологических принципов.

5. Программа консервативного лечения демпинг-синдрома должна предусматривать помимо диеты и коррекции пищевого поведения, назначения стандартных медикаментов (ганглиоблокаторов, транквилизаторов, витаминотерапии), обязательное патогенетическое воздействие на синтез и активность серотонина, конкурирующей терапии, предусматривающей блокирование высвобождение серотонина в ЕС-клетках и опосредованное влияние на активность ЕС-клеток.

6. Выбор способа хирургического лечения больных демпинг-синдромом следует проводить индивидуально, отдавая предпочтение операциям, восстанавливающим функцию пилорического жома и включающим в пищеварение двенадцатиперстную кишку.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Борисов А.Е. Пилоруссохраняющая резекция желудка как метод профилактики демпинг-синдрома /А.Е.Борисов, В.П.Акимов, Л.Г.Дваладзе, М.З.Чургулиа //Georgian Medical News. - 2005. - № 3 (120). - С.7-11.

2. Акимов В.П. Ультразвуковая диагностика моторно-эвакуаторной функции у больных демпинг-синдромом /В.П.Акимов, А.Е.Борисов, Ю.Е.Веселов, Л.Г.Дваладзе, И.В.Пикин //Материалы. XXV научно-практической конференции, хирургов Республики Карелия «Избранные вопросы клинической хирургии, травматологии, ортопедии», Петрозаводск, 2-4 июня 2005 г. -Петрозаводск: Изд-во Карельского научного центра РАН, 2005. - С.89-90.

3. Шубин A.B. Опыт применения октреотида в лечении больных с демпинг-синдромом /А.В.Шубин, Л.Г.Дваладзе //Сборник тезисов научно-преактической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины», Санкт-Петербург, 16 мая 2007 г. - СПб.: СПбМАПО., 2007. - С.225-226.

4. Дваладзе Л.Г. Роль ЕС-клеток гастроэнтериновой системы с патогенезе демпинг-синрома /Л.Г.Дваладзе, Т.Д.Шенгелия, А.В.Шубин // Сборник тезисов научно-преактической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины», Санкт-Петербург, 15 мая 2008 г.. - СПб.: СПбМАПО., 2008. - С.196-197.

5. Шенгелия Т.Д. Способ хирургического лечения демпинг-синдрома после резекции желудка /Т.Д. Шенгелия, Л.Г. Дваладзе, A.B. Шубин. //Сборник тезисов научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные

вопросы клинической и экспериментальной медицины», Санкт-Петербург, 15 мая 2008 г. - СПб.: СПбМАПО., 2008. - С.198-199.

6. Акимов В.П. Новый взгляд на патогенез демпинг-синдрома Ш.П.Акимов, Л.Г.Дваладзе, А.В.Шубин, Т.Д.Шенгелия, Ю.Е.Веселов // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 2008,- Т. 167.- №6,- С.22-26.

7. Акимов В.П. Торакоскопическая наддиафрагмальная ваготомия в лечении демпинг-синдрома [Электронный ресурс] //Материалы III Международной Конференции «Актуальные вопросы Эндоскопической хирургии», СПб, 1516 мая 2008 г.: ЕпёоХирургия /В.П.Акимов, Т.Д.Шенгелия, А.В.Шубин, Л.Г.Дваладзе - Режим доступа:

http://wwwЛaparoscopy■nl/doktoru/view й1е5{5.р11р?Феше ¡с!=10&еуеп1: 1(1=48 (20.03.2008).

8. Акимов В.П. Торакоскопическая наддиафрагмальная ваготомия в хирургическом лечении демпинг-синдрома / В.П.Акимов, Т.Д.Шенгелия, Л.Г.Дваладзе, А.В.Шубин //Вестник хирургической гастроэнтерологии. - М.,

2008. - №4. - С.37.

9. Борисов А.Е. Особенности патогенеза демпинг-синдрома /А.Е.Борисов, В.П.Акимов, Л.Г.Дваладзе, Т.Д.Шенгелия //Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2008,- №4.- С. 38.

Ю.Борисов А.Е. Патогенетическое обоснование комплексного лечения демпинг-синдрома /А.Е.Борисов, В.П.Акимов, Л.Г.Дваладзе, Т.Д.Шенгелия // Проблемы хирургической гастроэнтерологии: Сб. статей науч.-прак. конф., посвященной 80-летию со дня рождения профессора А.И.Горбашко - СПб., Типография «ПИФ. сот», 2008. - С.8-11. П.Борисов А.Е. Использование малоинвазивных технологий в лечении демпинг-синдрома /А.Е.Борисов, В.П.Акимов, Т.Д.Шенгелия, Л.Г.Дваладзе, А.В.Шубин. // Проблемы хирургической гастроэнтерологии: Сб. статей науч.-прак. конф., посвященной 80-летию со дня рождения профессора А.И.Горбашко - СПб., Типография «ПИФ. сот», 2008. - С.32-36.

12.Акимов В.П. Демпинг-синдром: новый взгляд на патогенез /В.ПАкимов, Л.Г.Дваладзе, А.В.Шубин, Т.Д.Шенгелия //Харювська х1рурпчна школа. -

2009. - №3,1(35). - С.147-149.

13.Акимов В.П. К вопросу профилактики демпинг-синдрома //В.П.Акимов, Л.Г.Дваладзе, А.В.Шубин, Т.Д.Шенгелия //Харювська х1рурпчна школа. -2009. -№3,1(35). -С.144-146.

Подписано в печать «8» сентября 2010 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 120 экз. Заказ № 26

Типография «Восстания -1» 191036, Санкт-Петербург, Восстания, 1.

Оглавление диссертации Дваладзе, Лия Георгиевна :: 2010 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ДЕМПИНГ-СИНДРОМ (обзор литературы)

1.1. Эпидемиология демпинг-синдрома

1.2. Патогенез демпинг-синдрома

1.3. Лечение демпинг-синдрома

ГЛАВА И. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика клинических наблюдений

2.2. Характеристика методов исследования

ГЛАВА III. 3.1.

3.1.2.

3.1.3.

3.2. 3.2.1.

3.2.2.

ГЛАВА IV.

4.1.1.

ВЕРИФИКАЦИЯ ДЕМПИНГ-СИНДРОМА

Характеристика клинических проявлений демпинг-синдрома

Особенности клинических проявлений демпинг- 52 синдрома у больных, оперированных по поводу язвенной болезни

Особенности клинических проявлений демпинг- 56 синдрома у больных, оперированных по поводу рака желудка

Сравнительный анализ клинических проявлений демпинг-синдрома у больных, оперированных по поводу язвенной болезни и рака желудка

Диагностика демпинг-синдрома

Определение типа и тяжести течения демпинг- 60 синдрома у больных, оперированных по поводу язвенной болезни и рака желудка Выявление демпинг-предрасположенности у 69 больных с язвенной болезнью и раком желудка РОЛЬ ГАСТРОЭНТЕРИНОВОЙ СИСТЕМЫ (ЕС- 78 КЛЕТОК) В ВОЗНИКНОВЕНИИ И РАЗВИТИИ ДЕМПИНГ-СИНДРОМА Состояние активности гастроэнтериновой системы«(ЕС-клеток) у больных с демпинг-синдромом

Состояние активности гастроэнтериновой системы (ЕС-клеток) у больных с демпинг-синдромом, развившимся после операций по поводу язвенной болезни

4.1.2. Состояние активности гастроэнтериновой системы (ЕС-клеток) у больных с демпинг-синдромом, развившимся после операций по поводу рака желудка

4.2. Состояние активности гастроэнтериновой 89 системы (ЕС-клеток) у больных с демпинг-предрасположенностью

4.2.1. Состояние активности гастроэнтериновой 91 системы (ЕС-клеток) у больных с язвенной болезнью, имеющих предрасположенность к развитию демпинг-синдрома

4.2.2. Состояние активности гастроэнтериновой 95 системы (ЕС-клеток) у больных с раком желудка, имеющих предрасположенность к развитию демпинг-синдрома

4.3. Сравнительная оценка эффективности методов 99 диагностики демпинг-синдрома

ГЛАВА V. ЛЕЧЕНИЕ ДЕМПИНГ-СИНДРОМА

5.1. Консервативное лечение больных с демпинг- 105 синдромом

5.1.2. Медикаментозная терапия

5.2. Хирургическое лечение демпинг-синдрома 113 5.2.1. Результаты хирургического лечения больных демпинг-синдромом

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

Введение диссертации по теме "Хирургия", Дваладзе, Лия Георгиевна, автореферат

Актуальность проблемы.

Одним из наиболее частых пострезекционных и постваготомических синдромов, снижающих эффективность оперативного лечения является демпинг-синдром, который встречается у 10-30% оперированных, причем, у 3-5% больных в виде тяжелой степени, требующей повторной операции операции (Михайлов А.П. с соавт., 2002; Согеак I. et а1., 2000; Моги У., е1 а1., 2000; 8с1ю1тепсЬ 1, 2004). В настоящее время наряду с уменьшением плановых операций по поводу язвенной болезни сохраняется высокая частота ее осложненных форм - кровотечение, перфорация, стеноз пилородуоденальной области (Петров В.П., 2001; Лобанков В.И., 2005). По причине невозможности полного предоперационного обследования при экстренных операциях частота развития послеоперационного демпинг-синдрома оказалась в 2 раза выше, чем при плановых операциях, что определяет значимость этой проблемы на современном этапе желудочной хирургии (Борисов А.Е. и соавт., 2004; ]ч[о§шега С. е1 а1., 2003; Тип^е КН. а1, 2003).

Практически неизученным остается вопрос о развитии демпинг-синдрома у больных, оперированных по поводу рака желудка, так как его клинические проявления чаще относили к симптомам основного заболевания (Заэако М., 1990). В последние годы с увеличением числа ранней выявляемости рака и, соответственно, благоприятных исходов, современная концепция терапии злокачественных новообразований предъявляет серьезные требования не только к онкологической эффективности проводимого лечения, но и к улучшению функциональных результатов, снижению частоты симптомов болезней оперированного желудка определяющих качество жизни пациентов (Гуляев А.В. и соавт., 2002; Чиссов В.И. и соавт., 2008; Седов В.М. и соавт., 2009; ВоггеШ К, е! а!., 1999; СКаш У. et а1., 2003).

До настоящего времени нет единого мнения о патогенезе и эпидемиологии/демпинг-синдрома. Ни одна из известных теорий патогенеза демпинг-синдрома (Горбашко А.И., 1994; Gebhard В. et al., 2001; Harder J: et al., 2005) не может полностью объяснить, почему он возникает не у всех оперированных больных, и не наблюдается у ряда пациентов, имеющих все предпосылки к его развитию: резекция желудка по Бильрот-П, широкий гастроэнтероанастомоз, ускоренная эвакуация из культи желудка.

Высокая частота неудовлетворительных результатов лечения больных демпинг-синдромом послужила основанием для изучения вопросов патогенеза и профилактики этого патологического состояния. Выявление новых данных, касающихся его патогенеза, позволяет вырабатывать новые принципы и методы консервативного и оперативного лечения демпинг-синдрома (Горбашко А.И., 1994; Schipper DJ. et al., 2000; Youmans Z.D. et al., 2000; Sugiyama M. et al., 2004).

В настоящее время проводятся разносторонние исследования в области гуморальной регуляции желудочно-кишечного тракта интестинальными гормонами, вырабатываемыми APUD системой (Акимов В.П., 2006; Shibata М. et al., 2004). Однако недостаточно изучен вопрос о роли гастроэнтериновой системы в развитии постгастрорезекционной патологии у больных с раком желудка.

Комплекс нерешенных проблем послужил поводом для проведения данного исследования, направленного на изучение особенностей патогенеза демпинг-синдрома, совершенствования методов выявления демпинг-предрасположенности, оценки эффективности его профилактики, а также разработки новых патогенетически обоснованных методов лечения этого патологического состояния.

Цель исследования.

Улучшение результатов комплексного лечения больных с демпинг-синдромом, возникшим после операций по поводу язвенной болезни и рака желудка, путем совершенствования методов диагностики и профилактики демпинг-синдрома, основанные на новых взглядах на его патогенез.

Задачи исследования:

1. Изучить . эпидемиологию демпинг-синдрома у больных оперированных по поводу язвенной болезни и рака желудка.

2. Провести стравнительный анализ особенностей клинических проявлений демпинг-синдрома у больных, оперированных по поводу язвенной болезни и рака желудка.

4. Разработать патогенетически обоснованные способы комплексного лечения больных с демпинг-синдромом.

Научная новизна полученных результатов.

Получены новые данные о патогенетических изменениях в морфофункциональном состоянии ЕС-клеток гастроэнтериновой системы у больных с язвенной болезнью и раком желудка, позволяющие прогнозировать как предрасположенность к демпинг-синдрому, так и его выраженность в послеоперационном периоде.

Выявлена прямопропорциональная зависимость частоты возникновения демпинг-синдрома от наличия ЕС-клеток гастроэнтериновой системы и уровня их активности. Доказано, что демпинг-синдром после операций по поводу язвенной- болезни и рака желудка развивается только у больных с выявленной дооперационной демпинг-предрасположенностью. Впервые проведен сравнительный анализ клинических особенностей течения,демпинг-синдрома у больных, оперированных по поводу язвенной болезни и рака желудка:

Практическая значимость результатов исследования.

С современных позиций дана сравнительная оценка способов профилактики демпинг-синдрома, как у больных с язвенной болезнью, так и раком желудка, и предложены новые методы его лечения. Обоснована необходимость определения предрасположенности к развитию демпинг-синдрома в дооперационном периоде как у пациентов с язвенной болезнью, так и раком желудка.

Доказана эффективность использования в лечении демпинг-синдрома синтетического аналога соматостатина (октреотид). Определены показания и разработана методика его применения. На основании полученных данных сформулированы практические рекомендации для врачей, занимающихся желудочной хирургией.

Основные положения., выносимые на защиту:

Личный вклад автора в проведенное исследование.

Автору принадлежит идея изучения роли энтерохромафинных клеток в развитии демпинг-синдрома у больных с раком желудка. Автором лично осуществлялось ведение большинства пациентов, включенных в исследование, проведены сбор, статистическая обработка и анализ материалов исследования и разработка новых методов лечения.

Апробация работы.

Основные научные и практические результаты диссертационной работы были представлены на заседании кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского СПбМАПО (2009) и проблемной комиссии «Хирургия и смежные специальности» СПбМАПО (2010); Научно-практических конференциях молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2007,2008); П1 Международной конференции «Актуальные вопросы эндоскопической хирургии» (Санкт-Петербург, 2008); I Съезде Российского общества хирургов гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 2008); научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора А.И.Горбашко «Проблемы хирургической гастроэнтерологии» (Санкт-Петербург, 2008), Международной научно-практической конференции хирургов «Современные вопросы диагностики и хирургического лечения острых заболеваний органов брюшной-полости и их осложнений» (Харьков, 2009).

Реализация-результатов исследования:

Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность ГУЗ «Городская Александровская больница» (г.Санкт-Петербург); клинику ГОУ ДПО СПбМАПО; ФГУЗ КБ №122 им.Л.Г.Соколова ФМБА РФ (г.Санкт-Петербург); ГУЗ Вологодская областная больница №1 (г.Вологда). Полученные* теоретические и практические результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре хирургии им.Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО СПб МАЛО Росздрава и включены в тематический курс желудочной хирургии. Публикации.

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 4 публикации в центральных журналах, рекомендуемых ВАК РФ. Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, обсуждений результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, из них 150 отечественных и 99 зарубежных авторов. Работа изложена на 169 страницах машинописного текста, содержит 40 таблиц, 22 рисунка.

Заключение диссертационного исследования на тему "Патогенетическое обоснование комплексного лечения больных с демпинг-синдромом"

ВЫВ оды

1. Частота возникновения демпинг-синдрома после* оперативных вмешательств на желудке и тип демпинг-реакции не зависят от первичной локализации язвы и рака, возраста и пола пациентов, а зависят от морфофункционального состояния энтерохромаффинных клеток гастроэнтериновой системы и способа оперативного вмешательства.

2. Клинические проявления демпинг-синдрома практически не отличаются у больных оперированных как по поводу язвенной болезни, так и рака желудка. Однако у больных с онкопатологией проявления демпинг-синдрома отчетливо верифицируются при I и II стадиях рака желудка, а при запущенных формах маскируются симптомами основного заболевания.

3. Развитие демпинг-синдрома после операций по поводу язвенной болезни и рака желудка наблюдается только у пациентов с выявленной дооперационной демпинг-предрасположенностью, что подтверждает целесообразность проведения обязательного демпинг тестирования при дооперационном обследовании. Первичную верификацию демпинг-предрасположенности следует производить во время фиброгастродуоденоскопического исследования (совмещая ФГДС и пробу Фишера-Стаффорда), что ускоряет и упрощает процесс обследования.

4. Оценка морфофункционального состояния гастроэнтериновой системы по качественной и количественной характеристике ЕС-клеток позволяет прогнозировать как предрасположенность к демпинг-синдрому, так и его выраженность в послеоперационном периоде. Наблюдается прямая корреляционная связь между состоянием активности ЕС-клеток гастроэнтериновой системы и развитием как послеоперационного демпинг-синдрома, так и демпинг-предрасположенности.

5. Патогенетическими средствами комплексного лечения демпинг-синдрома являются препараты антисеротонинового ряда и синтетических аналогов соматостатина, применение которых позволяет при легкой степени тяжести купировать демпинг-синдром, а при ,более тяжелых формах у 54,5% снизить тяжесть его проявлений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения результатов хирургического лечения язвенной болезни и желудка (особенно на ранних стадиях) необходим индивидуальный подход к выбору способа и объема операции с учетом локализации и осложнений язвы, особенностей желудочной секреции, состояния других органов и обязательного определения предрасположенности к развитию демпинг-синдрома в дооперационном периоде.

4. При выполнении операций малого объема у больных на ранних стадиях рака желудка необходимо проводить предоперационное обследование на демпинг-предрасположенность (при ФГДС), что позволяет определять оптимальный способ операции у этой категории больных, не нарушая* онкологических принципов.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Дваладзе, Лия Георгиевна

1. Автандилов F.F. Медицинская морфология: М.: Медицина, 1990:- 3 82 с.

2. Акимов. В.П. Особенности диагностики, профилактики, хирургической-тактики у больных демпинг-синдромом: Автореф. дисс. докт. мед. наук. -СПб, 2006.-40 с.

3. Аксель Е.М., Давыдов М.И., Ушакова Т.И. Злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта: основные статистические показатели и тенденции //Современная онкология. 2001. — Т.З, №4. - С.141-145.

4. Алимова И.С. Сравнительная оценка современных схем лечения секретолитическими и антихеликобактерными средствами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки по данным итрагастрального рН-мониторирования: Автореф. дисс.канд: мед. наук. СПб., 2001. - 16 с.

5. Антонян В.В. Профилактика и лечение демпинг-синдрома после операций на желудке по поводу язвенной болезни: Автореф. дис. .канд. мед. наук. Астрахань, 2001. — 22 с.

6. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника.- М.: Триада-Х, 1998. 496 с.

7. Биссет Р;А., Хан А.Г. Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом? исследовании /пер. с англ., под ред. С.И. Пиманова. -Витебск: Белмедкнига. — 1997. 272 с.

8. Блохин H.H., Клименков A.A., Плотников В:И. Рецидивы рака желудка. М: Медицина, 1981. - 160 с.

9. Борисов А.Е., Митин С.Е., Пешехонов С.И. и соавт. Лапароскопическое ушивание перфоративных гастродуоденальных язв //Тез.докл. Ш Всерос.съездаг по эндоскопической хирургии. М., 2000. -Эндоскопич. хирургия. - 2000, №2. - С.12-13.

10. Борисов А.Е., Федоров A.B., Земляной В.П. и соавт. Ошибки, осложнения и летальность у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. СПб.: СПбМАПО, 2000. — 162 с.

11. Борисов А.Е., Земляной В.П., Кубачев К.Г. и соавт. Хирургическое лечение при хронических гастродуоденальных язвах // Вестн. хир. — 2002. -Т.161. — № 1.-С. 79-82.

12. Борисов А.Е., МовчанК.Н., Озеров В.Ф. и соавт. Проблемы острого живота (ошибки, осложнения, летальность) / Издание второе, дополненное. -СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2004. 174с.

13. Булгаков Г.А., Кубышкин В.А. Современные проблемы хирургического лечения неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Хирургия 2001. - № 5. - С. 31-35.

14. Булгаков Г.А., ДивилинВ.Я., Страдымов A.A., Рыбальченко Ю.Н., Черныш Т.И. Хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста // Хирургия 2002. - № 11. - С. 24-26.

15. Бусалов A.A., Коморовский Ю.Т. Патологические синдромы после резекции желудка М.: Медицина, 1966. - 238с.

16. ВахидовВ.В., Калиш Ю.И., Макаров К.И. и др. Пути профилактики демпинг-синдрома в хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Вестн. хир. 1985. - № 8. - С.23-26.

17. Велиев Н:А. Способы снижения риска осложнений при резекции желудка по Бильрот -III Вестн. хир. 2003. - Т. 162. - № 6. - С.105-110.

18. Веселов Ю.Е. Пути оптимизации хирургической тактики у больных язвенной болезнью, перенесших ушивание перфоративной пилородуоденальной язвы: Автореф. дис. . канд. мед. наук — СПб., 2003. 23 с.

19. Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства / Руководство для врачей, под ред. А.Е.Борисова. СПб.: Предприятие ЭФА, «Янус», 2002.-416 с.

20. Вилявин Г.Д., Бердов Б.А. Болезни оперированного желудка. — М.: Медицина, 1975. 295 с.

21. Витебский Я.Д. Патогенез, профилактика и оперативное лечение постгастрорезекционных синдромов. Челябинск: Юж-Урал. изд-во, 1984. - 151 с.

22. Витебский Я.Д. Патогенез, хирургическая профилактика и терапия демпинг-синдрома // Сов. мед. 1986. - № 2. - С.68-73.

23. Власов Н.В., Блинчевский И.Д. Анализ критериев дифференциальной диагностики язвы и некоторых форм рака желудка // Вопр. онкологии. 1981. - № 11. - С. 41-46.

24. Власов В.В. Эффективность диагностических исследований. М., Медицина, 1988.- 245 с.

25. Власов А.П., Сараев В.В., Степанов Ю.П., Рубцов О.Ю. Новые технологии в хирургии «трудных» язв двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 2008. - № 8. - С. 44-48.

26. Гайдаманин H.A., Соловьев В.И., Борисова Н.П. Обработка архивного материала для электронной микроскопии // Арх. патол. 1974. - № 10. - С. 77-80.

27. Галимов О.В., Гильманов А.Ж., Ханов В.О., Бирюкова E.H. Профилактика несостоятельности анастомозов полых органов желудочно-кишечного тракта (экспериментальное исследование) // Хирургия. 2008. - № 10. - С. 27-31.

28. Гарелик П.В., Мармыш Г.Г. Способ снижения реактивности АПУД-системы тощей кишки при хирургическом лечении язвенной болезни //Патент № а20000173 РБ, 5 декабря 2004 г.

29. Гильдебрандт Ю., ГерманУ., Лаушке Г., Вольф Г. Отдаленные результаты селективной проксимальной ваготомии с пилоропластикой и без нее при неосложненой хронической язве двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 1989. - №8. - С.84-88.

30. Гланц С. А. Медико- биологическая статистика. М.: Практика, 1999.-459с.

31. Голдин В.А. Первичная и реконструктивная резекция желудка: Монография. М.: Изд-во УВД. - 1990. - 172 с.

32. Голофеевский В.Ю., Майстренко И.А. Болезни и синдромы оперированного желудка//Кл. медицина и патофизиология. 1996. - №1. - С.117-123.

33. Голофеевский В.Ю. Клинико-морфологические варианты язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис. . .докт.мед.наук. — СПб., 1994.-48 с.

34. Голубев C.B. Сравнительная оценка хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной пенетрацией и кровотечением: Автореф. дис. . канд.мед.наук. — М., 2000. — 24 с.

35. Горбашко А.И., Батчаев О.Х., Напалков А.Н. Варианты резекции желудка с сохранением пилорического жома // Хирургия. 1985. - № 10. - С. 17-22.

36. Горбашко А.И., Батчаев О.Х., Егоров Н.В. Возможности улучшения результатов оперативного лечения больных перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки // Вестн. хир. 1986. - Т.137, №11. - С.96-101.

37. Горбашко А.И., Иванов Н.И. Эндоскопическая оценка рефлюкс-гастрита у больных, оперированных по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Вестн. хир. 1988. - Т.141, №10. - С.22-26.

38. Горбашко А.И., Рахманов Р.К. Постваготомические синдромы. — Т.: Изд-во им. Ибн-Сины, 1991. — 168 с.

39. Горбашко А.И. Способы пилоросохраняющей резекции желудка. — СПб.: Издательство СПбМАПО, 1994. 176 с.

40. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Рецидив острых гастродуоденальных кровотечений // Хирургия. 2003. - № 7. - С. 43-49.

41. Гринберг A.A., Нестеренко Ю.А., Ахтина В.П. Неотложная хирургия дуоденальной язвы //8 Всерос. Съезд хирургов: Тезисы. Краснодар, 1995. -С.63-65.

42. Гриневич В.Б. Клинико- биологические закономерности-системы прогнозирования язвенной болезни: Автореф. дис. докт.мед.наук. СПб., 1994. - 42 с.

43. Гуляев A.B., Симонов H.H., Моргопшя Т.Ш. 20-летний опыт хирургического лечения рака дистального отдела желудка //VI Ежегодная Российская онкологическая конференция, 26-28 ноября, 2002 г.: Тезисы. М., 2002.-С.153.

44. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д. Современная стратегия хирургического лечения рака желудка //Современная онкология. 2000. - Т.2, №1. - С.4-10.

45. Данилов A.M., Михайлов А.П., Напалков А.Н., Романенко O.A. Опыт лечения больных с постваготомическими синдромами // Вестн. хир. — 2002. — Т.161. № 1.-С. 29-32.

46. Дерижанова И.С. Опухоли диффузной эндокринной системы карцинойды. - Ростов н/Д.: Издательство Ростовского университета. — 1991. - 288 с.

47. Деркачев С.Н. Качество жизни пациентов, перенесших резекцию желудка по поводу язвенной болезни желудка: Дисс. канд.мед.наук. СПб.: ГОУДПО СПб МАЛО МЗ РФ, 2004. - 110 с.

48. Дубинская Т.К., ВоловаА.В., Разживина A.A., Никишина E.H. Кислотопродукция желудка и методы ее определения: Учебное пособие — М., «Лаватера», 2004. 20 с.

49. Емельянов С.Н., Матвеев Н.Л., Феденко В.В. Лапароскопическая хирургия желудка. М.: Медпрактика, 2002. - 164 с.

50. Ермолаев И.А. Дифференцированная лечебно-диагностическая тактика при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом: Автореф. дисс. . канд. мед: наук. СПб., 2005. -24 с.

51. ЖебрунЭ.Б., Александрова В:А., Гончарова Л.Б., Ткаченко К.И. Диагностика, профилактика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pilori-инфекцией: Учебное пособие. СПб.: Изд. дом СПбМАПО, 2002. - 32 с.

52. Жерлов Г.К., Кошель А.П., Рудая Н.С., Аксененко A.B., Ермолаев Ю.Д. Выбор радикальной операции у больных с ушитыми перфоративными гастродуоденальными язвами // Хирургия — 2005. № 3. — С.18-22.

53. Жерлов Г.К., Кошевой А.П., Соколов С.А., Зыков Д.В., Карпович A.B. Функциональное состояние комплекса после проксимальной резекции желудка у больных с варикозным расширением вен пищевода и желудка // Хирургия. 2008. - № 8. - С. 38-43.

54. Журба H.H. Современные тенденции распространенности язвенной болезни и пути совершенствования медицинской помощи: Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 2001. -23 с.

55. Захаров Е.И., Захаров А.Е. Еюногастропластика при болезнях оперированного желудка. М.: Медицина, 1970. - 232 с.

56. Земляной А.Г. Патогенез, профилактика и лечение демпинг синдрома // Вестник хирургии им. Грекова. 1988. - №7. — С.22-26.

57. Злокачественные новообразования в России в 2002 г. (заболеваемость и смертность) /под ред. В.И.Чиссова, В.В.Старинского, Г.В.Петровой. М.: МНИОИ им.П. А.Герцена, 2004. - 256 с.

58. Казымов И.Л. Лечение язвенных дуоденальных кровотечений // Хирургия. 2007. - № 4. - С. 22-27.

59. Калиш Ю.И., Макаров К.И. Демпинг-реакция у больных с послеоперационным демпинг-синдромом и у больных язвенной болезнью, предрасположенных к нему // Сов. мед. — 1983. № 9. - С.100-102.

60. Камышников B.C. Справочник по клинико-биохимической лабораторной диагностике Мн.: Беларусь, 2000. - 463 с.

61. Карижди Г.К. Радикальная дуоденопластика после ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки: Автореф. дисс. . докт. мед. наук. Краснодар: Кубан. гос. мед. ун-т, 2006 - 40 с.

62. Кишковский А.Н.Дифференциальная рентгенодиагностика вгастроэнтерологии. М.: Медицина, 1984.-288с.

63. Клинические рекомендации. Онкология /под ред. В.И.Чиссова, С.Л.Дарьяловой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 720 с.

64. Кодиров Ф.Д. Диагностика и хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, сочетанной с хроническим нарушением дуоденальной проходимости: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Душанбе: ГМУ, 2004. 22 с.

65. Комаров Б.Д., Чекмазов И.А., Гришин С.Г., Суворов А.Н. Хирургическое лечение длительно нерубцующихся язв желудка //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2002. - № 3. - С. 72-74.

66. Кропачева В.Н., Воробьев М.В., Рудик A.A., Качалов С.Н., Хоменко А.И. Сравнительная оценка моторно-эвакуаторной функции желудка после фукциональных операций при осложненных дуоденальных язвах // Хирургия 2002. - № 6. - С. 23-26.

67. Кузин М.И., Чистова М.А., Чистов Л.В. Причины развития демпинг-синдрома и синдрома приводящей петли // Хирургия. 1972.- № 5. - С. 110-116.

68. Кузин М.И., Чистова М.А. Патогенетические аспекты постгастрорезекционных синдромов // Хирургия. 1976. - № 11 - С.6-13.

69. Кузин М.И. Актуальные вопросы хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Хирургия 2001. - № 1. - С. 27-32.

70. Кузнецов В.А., Федоров И.В. Демпинг-синдром как терапевтическая и хирургическая проблема // Хирургия. 1993. - №5. - С.78-81.

71. Курыгин A.A., Перегудов С.И., Шафалинов В.А., Песикин К.Н. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с перфоративными гастродуоденальными язвами // Вестн. хир . 1999. - Т. 158, № 1. - С.20-24.

72. Лебедев B.B. Пути дооперациониого выявления предрасположенности к демпинг-синдрому и его профилактика: Автореф. дис: . канд. мед. наук. -М., 1972. — 19 с.

73. Лея Ю.Я. РН-метрия,желудка. Л.: Медицина, 1987. - 144 с.

74. Лобанков В.М. Мониторинг заболеваемости перфоративными язвами в Республике Беларусь // Хирургия 2003. - № 11. - С. 37-40.

75. Лобанков В.М. Хирургия язвенной болезни на рубеже XXI в. // Хирургия. 2005. - № 1. - С. 58-64.

76. Ломаченко Ю.И., Якуненков Ю.А. Компьютерное прогнозирование при выборе хирургической тактики у больных с гастродуоденальными язвенными кровотечениями //Междунар. Мед. журн. 2000, №2. - С.139-142.

77. Лубянский В.Г., Леонтьев С.В., Кузнецов Г.Л. Лечение осложнений резекции желудка с сохранением привратника // Хирургия. — 2002. № 4. — С. 40-43.

78. Мавлянов А.Р., Каримов Х.Я., Аиалиев А.Е. Состояние тонуса вегететивной нервной системы у больных с осложненной гастродуоденальной язвой // Хирургия. 2000. - № 7. - С. 34-36.

79. Майстренко Н.Д., Мовчан К.Н. Хирургическое лечение язвы двенадцатиперстной кишки. СПб.: Гиппократ, 2000. - 360 с.

80. Максимов В.А., Чернышев А.Л., Тарасов K.M. Дуоденальное исследование. -М.: Мед.газета. 1999.-192 с.

81. Мамедов P.A. Значение морфофункционального состояния эндокринных клеток слизистой желудка в прогнозе осложнений язвенной болезни // Хирургия 2003. - № 11. - С. 26-27.

82. Мерабишвили В.М. Рак желудка: эпидемилогия, профилактика, оценкаэффективности лечения на популяционном уровне

83. Практическая онкология. 2001. - №3(7). - С.3-8.

84. Мерабишвили В.М. Онкологическая служба Санкт-Петербурга. СПб.: Медицинская пресса, 2003. - 144 с.

85. Минушкин О.Н., Зверков И.В., Елизаветина Г.А., Масловский J1.B. Язвенная болезнь. М., 1995. = 152 с.

86. Михайлов А.П., Данилов A.M., Напалков А.Н., Акимов В.П. Индивидуализированный выбор способа операции в плановой хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Вестн. хир. 1998.- Т. 157, № 4. С. 111-115.

87. Михайлов А.П. Сочетанные постгастрорезекционные синдромы (диагностика, лечение, профилактика): Автореф. дис. . докт. мед. наук. -СПб, 2000. 40 с.

88. Михайлов А.П., Данилов A.M., Напалков А.Н., Романенко O.A. Отдаленные результаты пилоросохраняющей резекции желудка // Вестн. хир.- 2002. Т.161. - № 3. - С.87-89.

89. Мовчан КН. Хроническая неосложненная язва двенадцатиперстной кишки как проблема хирургии. СПб.: Гиппократ, 1997. - 448 с.

90. Мышкин К.И., Франкфурт JI.A., Волчков A.C., и др. Патогенез демпинг-синдрома и возможность его предупреждения // Хирургия. 1982. - №12. -С.76-82.

91. Назаров В:Е. Фармакотерапия в комплексном лечении осложненной дуоденальной язвы. СПб.: Человек, 2002. — 96 с.

92. Наумов В.Ф., Шпалинский Г.В., Габдрапурова С.Р., Маркелов В.И., Минегоров P.P. Дуоденоплатика резецированным желудком при язвеннойболезни // Хирургия. 2000. - № 10. - С. 49-53.

93. Некачалов В.В. Патоморфологическая характеристика заболеваний желудка по материалам эндоскопических биопсий: Учебное пособие. СПб.: МЗ Ленинградской области, 1997. - 29 с.

94. Нуритдинов А.Т., Мехманов А.М., Касымов А.Л. Роль и место ваготомии в хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Хирургия 2002. - № 2. - С. 18-20.

95. Нуритдинов А.Т., Уринов А.Я., Касымов А.Л., Салахидинов С.З. Состояние кислотопродукции и факторов ее регуляции у больных с различными результатами хирургического лечения язвенной болезни // Хирургия 2002. - № 10. - С. 33-36.

96. Окоемов М.Н., Кузин Н.М., Крылов H.H., Майоров Ю.Б. Сравнительная оценка эффективности операций при пилородуоденальном стенозе //Хирургия 2002. - № 5. - С. 26-29.

97. Оноприев В.И. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни Краснодар. 1995. - 293 с.

98. Опарин С.О., Короткий В.М., Колосович И.В. с соавт. Оперативное лечение осложненных пилорических и дуоденальных язв //Клин. хир. 2000, №11. - С.20-22.

99. Павлов И.П. Лекции о работе главных пищеварительных желез. СПб., 1897.-223 с.

100. Панцырев Ю.М. Патологические синдромы после резекции желудка и гастрэктомии. М.: Медицина, 1973. - 328 с.

101. Панцырев Ю.М., Гринберг A.A. Ваготомия при осложненных дуоденальных язвах. М.: Медицина, 1979. - 190 с.

102. Панцырев Ю.М., Сидоренко В.И., Чернякевич С.А. с соавт. Причины развития рецидивных язв после селективной проксимальной селективной ваготомии //Хирургия. 1993, №3. - С.45-47.

103. Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д. Хирургическое лечениепрободных и кровоточащих гастродуоденальных язв // Хирургия —2003. -№3.- С. 43-49.

104. Перегудов С.И. Хирургическое лечение перфоративных гастродуоденальных язв: Автореф. дисс. . докт.мед.наук. СПб., 1998.-43 с.

105. Перегудов С.И., Курыгин A.A. Хирургическое лечение прободных гастродуоденальных язв в пожилом и старческом возрасте // Вестн. хир.2004. Т. 163. - № 5. - С. 105-110.

106. Петров В.П. Выбор метода лечения неосложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Хирургия 2001. — № 7. - С. 13-16.

107. Петров В.П. Лечение язвенной болезни: взгляды терапевта и хирурга // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктологии. 2001. — Т.11, №2. - С.9-16.

108. Пиманов С.И., Шиленок A.B. Ультразвуковая диагностика заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки: Метод, рекомендации МЗ Республики Беларусь. Минск, 1996. — 29 с.

109. Подшивалов В.Ю. Эндоскопическая диагностика и лечение кровоточащих и перфоративных гастродуоденальных язв: Автореф. дис. . докт. мед. наук. Челябинск, 2006. - 42 с.

110. Полещук И.С. Отдаленные результаты резекции желудка, выполненной после ушивания прободных гастродуоденальных язв //Хирургия. 1976, №5. -С.75-77.

111. Полоус Ю.М. Механизм развития демпинг-синдрома // Хирургия. -1979. № 2. - С.35-39.

112. Полоус Ю.М. Этиопатогенез, клиника и лечение демпинг-синдрома: Автореф. дис. . докт. мед. наук. -М., 1980. 30 с.

113. ПоташовЛ.В., Морозов В.П., Савранский В.М., Арутюнян A.A. Хеликобактериоз в хирургической гастроэтерологии. СПб.: Судостроение. -1999.-143 с.

114. Репин В.Н., Ткаченко И.М., Гудков О.С., Репин М.В. Энтеральное зондовое питание в раннем периоде после операций на желудке идвенадцатиперстной кишке // Хирургия — 2002. № 12. — С. 21-25.

115. Русанов A.A. Рак желудка. М: Медицина, 1979. - 230 с.

116. Рысс E.G., Звартау Э.Э. Фармакотерапия язвенной болезни.- СПб., М.-1998.-253 с.

117. Савельев B.C., Балалыкин A.C. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперсной кишки: Руководство по клинической эндоскопии / Под ред. B.C. Савельева, В.М.Буланова, Г.И.Лукомского. М.Медицина, 1985. -С.179-188.

118. Саенко В.Ф. Хирургическое лечение и профилактика демпинг-синдрома: Автореф. дис. . док. мед. наук. — Киев, 1979. -27 с.

119. Сажин В.П., Федоров A.B. Современные принципы применения лапароскопических операций при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Хирургия 2001. — № 6. - С. 12-17.

120. Сажин В.П., Сажин A.B., Наумов H.A., Климов Д.Е., Карлов Д.И., Чадов М.М. Прогнозирование демпинг-синдрома при отборе больных для лапароскопической резекции желудка // Эндоскопическая хирургия. 2003. - С.130.

121. Сажин В.П., Жаболенко В.П., Сажин A.B., Наумов H.A. Ультразвуковое исследование культи желудка и гастроэнтероанастомоза в комплексной диагностике пострезекционного демпинг-синдрома // Хирургия 2004. - № 6. - С. 4-8.

122. Сажин В.П., Наумов H.A., Климов Д.Е., Нуждихин A.B. Лапароскопическая резекция желудка по Бильрот-1 // Хирургия 2005. - №1. - С. 21-24.

123. Самсонов В.А., Лоранская Т.Н., Нестерова А.П. Постгастрорезекцион-ные синдромы (патогенез, клиника, лечение). М.: Медицина, 1984. - 192 с.

124. Сапожников В.Г. Эхографические критерии, патологии органов гастродуоденальной зоны у детей: Автореф. дисс. докт. мед. наук. М., 1992.-40 с.

125. Сегалов В.М., Торотадзе H.H., Бутылин Л.П. Стволовая наддиафрагмальная ваготомия в лечении больных с демпинг-синдромом // Сов. мед. 1982. - № 4. - С.96-98.

126. Седов В.М., Яицкий А.Н., Данилов H.H. Рак желудка. СПб.: Человек,2009. 232 с.

127. Слукин В.Д. Хирургическое лечение осложненных форм язвенной болезни с учетом состояния проходимости двенадцатиперстной и тощей кишки: Автореф дисс. . канд.мед.наук. Курск., 2006 - 22 с.

128. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения // Приказ МЗ РФ № 125 от 17.04.98 г.- 47 с.

129. Ткаченко Е.И. Оптимальная терапия язвенной болезни //Клин. фарм. тер.-1999, №1.-С.11-13.

130. Тарасов А.Н., Митропольский А.Н., Шварцман З.Д. и др. Инвалидность вследствие болезней органов пищеварения и пути ее профилактики //Актуальные вопросы клинической медицины. СПб. -1997. - С.170-173.

131. Ушкалова Е.А. Применение октреотида в гастроэнтерологии //Гастроэнтерология, Гепатология. М., 2005. - №1 (97). - С.8-12.

132. Фролькис A.B. Функциональный демпинг синдром // Сов. Медицина. -1990. №9. - С.83-88.

133. Хаджибаев A.M., Мехманов А.М., БакировД.Б., Турсунов Б.К., Кутликов С.И. Резекция желудка с иссечением малой кривизны и селективной ваготомией в первичной и реконструктивной хирургии гастродуоденальных язв // Хирургия. 2005. - № 1. - С. 25-28.

134. Халимов Э.В., Капустин Б.Б. К вопросу о функциональных постваготомических осложнениях//Вестн. хир. -2004. Т. 163. — № 1. - С. 98-101.

135. Хачиев Л.Г., Хаджибаев A.M. Постваготомические синдромы и их хирургическое лечение // Вестник хирургии. 1998.- Т.141, №8. - С.143-148.

136. Хурцилава О.Г. Клинико-эндоскопические маркеры язвенной болезни желудка в определении тактики ее лечения: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. -СПб., 1998.-22 с.

137. Чернооков А.И., Наумов Б.А., Котаев А.Ю., Белых E.H., Рамишвили В.Ш., Тимошин H.H. Хирургическое лечение больных с перфоративными пептическими язвами // Хирургия. 2007. - № 6. - С. 34-39.

138. Черноусов А.Ф., Шестаков А.Л. Селективная проксимальная ваготомия. -М, 2001.-160 с.

139. Шалимов A.A., Саенко В.Ф. Хирургия пишеварительного тракта. -Киев.: Здоров'я, 1987. 568 с.

140. Шептулин А.А, Современные принципы фармакотерапии язвенной болезни //Клин.мед. 1996. - Т.74, №8. - С. 17-19.

141. Ширинов З.Т., Курбанов Ф.С., Домрачеев С.А. Повторные операции после ваготомии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Хирургия 2005. - №2. - С. 34-37.

142. Щепотин И.Б., Эванс С.Р.Т. Рак желудка: практическое руководство по профилактике, диагностике и лечению. Киев: Книга Плюс, 2000. - 227 с.

143. Agrez M.V., Henry D.A., Senthiselvan S., Duggen J.M. Changing trends in perforated peptic ulcer during the past 45 years //Aust. NZ J. Surg. — 1992. №62. -P.729-732.

144. Ahmad N.A., Kochman M.L., LongW.B., et all Efficacy, safety and clinical outcomes of endoscopic mucosal resection: a study of 101 cases //Gastrointest Endosc. 2002. - Vol.55, №3. - P.360-366.

145. American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2004. Atlanta.: American.Cancer Society, 2004.

146. Amolak S. Rapid gastric emptying (RGE): is this phenomenon related to age, sex, or early dumping syndrome? // Am J Gastroenterol. — 2001. Vol.96, N. 9. -Supp. 1. -P.S71-72.

147. Anthony M. Serotonin antagonists // Aust N Z J Med. 1994. - Vol.14, N. 6. - P.888-895.

148. Aoki T. Current status of and problems in the treatment of gastric and duodenal ulcer disease // World J Surg. 2000. - Vol. 24, №3. - P.249-250.

149. BarkunA., BardouM., Marshall J. Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvarieceal Upper Gastrointestinal Bleeding // Ann Intern Med. -2003. Vol.139, №10. -P.843-857.

150. Benedini E., Bertuccio F., Mossini A. Surgical treatment of the dumping syndrome after gastroduodenal resection // Lrent. Surg. 1980. - Vol.65, №5. - P.419-422.

151. Blanc L.I.L., Savoye G., Maillot C., Denis P., Ducrotte P. An impaired accommodation of the proximal stomach to a meal is associated with symptoms after distal gastrectomy // Am J Gastroenterol. 2003. - Vol.98, N. 12. - P.2642-2647.

152. BlumA.L., Postoperative Syndrome an Shtiserore un Magtn // Lfiigebecks Arch Chir. 1999. - Bd. 352, №1. - S.l 18-123.

153. BlumA.L., SonnembergA., SivertR. Motiliattstorungen von Magen und Pylorus // Internist. 1989. - Bd. 20, №1. - S. 10-14.

154. Boeing H. Epidemiological research in stomach cancer: progress over the last ten years //J Cancer Res Clin Oncol: 1991. - Vol.117, №2. - P. 133-143.

155. Bonfils S. Quality of life in gastroenterology. Interest of specific questionnaire for duodenal ulcer patients // Scand J Gastroenterol. 1994. -Vol.206. - P.37-39.

156. Borgstrom S.G. The Dumping Syndrome and the Brain Stem // Acta Chir Scand. 1964. - Vol.128, № 3. - P.303-309.

157. Bowles M.J., Benjamin I.S. ABC of the upper gastrointestinal tract cancer of the stomach and pancreasV/BMJ. 2001. - Vol.323, №8. - P.1413-1416.

158. Bozzetti F., Marubini E., Bonfanti G. et al. Subtotal versus total gastrectomy for gastric cancer: five-year survival rates in a multicenter randomized Italian trial //Ann Surg. 1999. - Vol.230. - P.170-178.

159. Bralow S. Philip. Early gastric cancer // Up to Date. Nov., 2002.

160. Buhl K., Schlag P., Herfarth C. Quality of life and functional results following different types of resection for gastric carcinoma //Eur J Surg Oncol. -1990.-Vol.16.-P.404.

161. Cascinu S., Del Ferro E., Ligi M., et al. Inhibition of vascular endothelial growth factor by octreotide in colorectal cancer patients //Cancer Invest. 2001. — Vol.19.-P.8-12.

162. Chen C., Lee W., Lee P. et al. Surgical treatment of peptic ulcer disease: changing patterns in the past 40 years //J Formos Med Assoc. 1996. - Vol.95, №9. - P.675-679.

163. Chey W. Y., Lee K. Y. Motilin // Clin Gastroenterol. 1980. - Vol.9, №3. -P. 645-656.

164. Choudhary A.M. Treatment of dumping syndrome with octreotide complicated by acute dystonic reactionfirst case report // Am J Gastroenterol. -2001. Vol.96, N. 9. - Suppl. 1. - P. 189.

165. Corsale I., Corsale C. Restoration of duodenal transit in the surgical treatment of postgastrectomy syndrome. The Soupault-Bucaille procedure // Minerva Chir. -2000. Vol.55, N. 7-8. - P.523-527.

166. Cougard P., Barrat C., Gayral F. et al. Laparoscopic treatment of perforated duodenal ulcers: Results of a retrospective multicentric study. Freanch Society of Laparoscopic Surgery //Ann Chir. -2000. Vol.125. -P.726-731.

167. Crew K.D., Neugut A.I. Epidemilogy of gastric caner //World J Gastroenterol.- 2006. Vol.12, №3. - P.354-362.

168. D'Amato A., Montesani C., Cristaldi M. et al. Restoration of digestive continuity after subtotal gastrectomy: comparison of the methods of Billroth-I, Billroth-II and Roux en Y. Randomized prospective study //Ann Ital Chir. 1999. -Vol.70, №l.-P.51-56.

169. Debongnie J.C., Wibin E., Timmermans M. et al. Are perforated gastroduodenal ulcers related to Helicobacter pylori infection? // Acta Gastroenterol Belg. 1995. - Vol.58. - P.208-212.

170. Dunzendorfer U. Serotonin and the dumping syndrome (author's transí) //MMW Munch Med Wochenschr. 1997. - Vol. 119, N.7. - P.225-231.

171. EbiedE.H., Ralphs D.N.L., HobsleyM. Dumping Symptoms after vagotomy treated by reversal of pyloroplasty // Brit J Surg. 1982. - Vol.69, № 9. - P.527-528.

172. Feldman J.M. Serotonin metabolism in patients with carcinoid tumors: incidence of 5-hydroxytryptophan-secreting tumors //Gastroenterology. 1978. -Vol.75, №.6.-1109.-1114.

173. Fischer J.A., Taylor W., Cannon J.A. The dumping syndrome: Correlation between its experimental production and clinical incidense // Surg Gynec Obstet. -1955. Vol.100, № 5. - P.559-565.

174. Freston J. W. Management of peptic ulcers // World J Surg. 2000. - Vol. 24, №3. - P.250-256.

175. Friesen S.R., Rieger E. A study of the role of the pylorus in the prevention of the "dumping Syndrome" // Ann Surg. 1960. - Vol.151, № 4. - P.517-529.

176. Gebhard B., Holst J.J., Biegelmayer C., Miholic J. Postprandial GLP-1, norepinephrine, and reactive hypoglycemia in dumping syndrome // Dig Dis Sei. -2001. Vol.46, N. 9. —P.1915-1923.

177. Gilber J.A., Dunlop D.W. Hypoeycaemia following partial gastrectomy //Brit Med J. 1947. - Vol.2. - P.330-332.

178. Gisbert J.P., Legido J., Castel I., et al. Risk assessment and outpatient management in bleeding peptic ulcer //J Clin Gastroenterol. 2006. - Vol.40, №2. - P. 129-134.

179. HabererH. Terminolaterale Gastroduodenostomie bei der Resektionsmethode nach Billroth-I // Zbl Chir. 1932. - Bd.49, № 36. - S.1321-1329.

180. Harder J., MikeschK., MohrL., BlumH.E. Seizures following Billroth II gastrectomy // Dtsch Med Wochenschr. 2005. - Bd. 130, N. 11. - S.574-576.

181. Hinshaw D.B., Joergenson E.I., Stafford C.E. Peripheral Blood Flow and Blood Volume Studies in the Dumping Syndrome // Arch Surg. 1957. - Vol.74, №5.-P.686-693.

182. Hinshaw D.B., Joergenson E.I., Stafford C.E. Preoperative "Dumping Studies" in Peptic Ulcer Patients // Arch Aurg. 1960. - Vol.80, № 5. - P.738-742.

183. Hildebrandt J., Lauschke G., Wolff H. et al. Seiaktiv proximale Vagotomie mit und ohne Pyloroplastik Ergebnisse einer randomisierten klinischen Studie nach 5 und 8 Jahren beim Uleus duodeni // Zbl. Chir. - 1998. - Bd.l 13, № 13. - S.827-836.

184. Huang W.H., Wang H.H., WuW.W., Lai H.C., HsuC.H., Cheng K.S. Helicobacter pylori infection in patients with ulcer recurrence after partial Gastrectomy // Hepatogastroenterology. 2004. - Vol.51, N. 59. - P.1551-1553.

185. Imhof A., Schneemann M., Schaffner A., Brandle M. Reactive hypoglycaemia due to late dumping syndrome: successful treatment with Acarbose*// Swiss Med Wkly. 2001. - Vol:131, N.5. - P.81-83.

186. JavorT. Physiological and pathophysiological aspects of gastrointestinal peptide hormones // Acta Physiol Acad Sei Hung 1976. - Vol.47, N.4. - P.317-322.

187. Kouroumalis E., Skordilis P., Thermos K., et al. Treatment of hepatocellular carcinoma with octreotide: a randomised controlled study /Gut. 1998. - Vol.42. -P.442-47.

188. Lassen A., Hallas Jl, Schaffalitzky de Muckadell O.B. Complicated and uncomplicated peptic ulser in a Danish country 1993-2002: a population based cohort study //Am J Gastroenterol. - 2006. - Vol.101, №5. -P.945-953.

189. Leong W.L., Pasieka J.L. Regression of metastatic carcinoid tumor with octreotide therapy //J Surg Oncol. 2002. - Vol.79, №3. - P. 180-187.

190. Machella Th.E. Mechanism of the postgastrectomy dumping syndrome // Gastroenterology. 1950. - Vol.14, № 2. - P.237-257.

191. Mackie C.R., Jenkins S.A., Hartley M.N. Treatment of severe postvagotomy/postgastrectomy symptoms with the somatostatin analogue octreotide //Br J Surg. 1991. - Vol.78. -P.1338-1343.

192. Maki T., Sato T. Pylorus-preserving procedure in partial and total gastrectomy // Lang Arch Chir. 1977. - Vol.343, № 3. - P.183-193.

193. Malfertheiner P., MegraudF., MorainC. et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: The Maastricht 2 2000 Consensus Report //Aliment Pharmacol Ther. - 2002. - Vol.16. - P. 167-180.

194. Mehagnoul-Schipper D.J., Lenders J. W., Willemsen J .J., HopmanW.P. Sympathoadrenal activation and the dumping syndrome after gastric surgery // Clin Auton Res. 2000. - Vol.10, №5. - P.301-308.

195. Millat B., Fingerhut A., Borie F. Surgical treatment of complicated duodenal ulcers: controlled trials // World J Surg. 2000. - Vol.24, № 3. - P.299-306.

196. MixCh.L. Dumping Stomach following gastrojejunostomy // Surg. Clin. Amer. 1922. - Vol.2. - P.617-622.

197. Morii Y., Arita T., Shimoda K., Yasuda K., Matsui Y., Inomata M., Kitano S.

198. Jejunal interposition to prevent postgastrectomy syndromes // Br J Surg. 2000. - Vol.87, №11.- P.1576-1579.

199. Nakane Y., Kanbara T., Michiura T., et al. Billroth-Tgastrectomy using a circular stapler to treatgastric cancer//Surg. Today. -2001. Vol.31, №1. -P.90-92.

200. Noguiera C., SilvaA.S., Santos J.N., Silva A.G., FerreiraJ., Matos E., Vilaca H. Perforated peptic ulcer: main factors of morbidity and mortality // World J Surg. 2003. - Vol.27, № 7. - P.782-787.

201. Otani Y., Furukawa T., Yoshida M. et al. Laparoscopic Surgery for Early Cancer and Stromal Tumor of the Stomach. Ten Year Experience. Proceedings of 5th International Gastric Cancer Congress. 2003. - P. 175-176.

202. Parvez M., Jagadeesh S.H., Shah A.N., Chey W. Marked clinical and biochemical improvement in dumping syndrome patient after administration of ondansteron: a case report // Am J Gastroenterol. 2001. - Vol.96, № 9. - Suppl. 1. - P.206-207.

203. Pearse A.G.E. The cytochemistry and ultrastructure of polypeptide hormone producing cells // Cytochem. 1959. - Vol.17. - P. 303-319.

204. Primrose J.N. Octreotide in the treatment of the dumping syndrome //Digestion. 1990. - Vol.45 (suppl. 1). -P.49-59.

205. Primrose J.N., Johnston D. Somatostatin analoque SMS 201-995 (octreotide) as a posible solution to the dumping syndrome after gastrectomy or vagotomy // Brit J Surg. 1989. - Vol.76, № 2. - P. 140-144.

206. Reubi J.C., Waser B., Schaer J.C., et al. Somatostatin receptor sstl-sst5 expression in normal and neoplastic human tissues using receptor autoradiography with subtype-selective ligands // Eur J Nucl Med: 2001. - Vol.28. - P.836-846.

207. Sasako M. Gastric Cancer. Complications and its Management after Cancer Surgery of the Digestive Tract / ed. K.Hojo. Tokyo: Kanehara, 1990. - P.39-53.

208. Sawyers J.L., Herrington I.L. Postgastrectomy syndrome // Surgery of the gastrointestinal tract. 1974. - P.241-252.

209. Sawyers J.L., Herrington I.L. Treatment of postgastrectomy syndromes. // Am Surg. 1980. - Vol. 46, №4. - P.201-207.

210. Scarpignato C. The place of octreotide in, the medical management of the dumping syndrome // Digestion. 1996: - Vol.57(suppl. 1). -P.l 14-18.

211. SchipperDJ., Lenders J!W. Sympathoadrenal activation and the dumping syndrome after gastric surgery //Clin Auton Res. 2000. - Vol.10, №5. - P301-309.

212. Scholmerich J. Postgastrectomy syndromes—diagnosis and treatment // Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. 2004. - Vol.18, N. 5. - P.917-933.

213. Shibata M., Funayama Y., Fukushima K., Shiiba K.I., Sasaki I., Itoi K.I., Naito H. Effect of Steroid Therapy for Late Dumping Syndrome After Total Gastrectomy // Digestive Diseases and Sciences. 2004. - Vol.49, №5. - P.802-804.

214. Singh A., GullH., Singh R.J. Clinical significance of rapid (accelerated) gastric emptying // ClinNucl Med. 2003. - Vol.28, № 8. - P.658-662.

215. Sipponen P., Stolte M. Clinical impact of routine biopsies of the gastric antrum and body //Endoscopy. 1997. - Vol.29, №7. - P.671-678.

216. Smith W.H. Potassium Lack in the Postgastrectomy Dumping Syndrome // Lancet. 1951. - Vol.2, № 6687. - P.745-749.

217. Smith A.N., ZeitlinJ.V. Then role of bradikinin in vasomotor aspects of the carcinoid and Dumping Syndrome // Brit J Surg. 1969. - Vol.53, № 10. - P.867-869.

218. Solcia E., Capella C., Buffa R. et al. The diffuse endocrine paracrine system of the gut in health and disease // Scand. J. Gastroenterol. - 1981. - Vol.16. - Suppl. N. 70.-P. 25-36.

219. SugiyamaM., AbeN., UekiH., MasakiT., MoriT., AtomiY. A new reconstruction method for preventing delayed gastric emptying after pylorus-preserving pancreatoduodenectomy // Am. Journal of Surgery. 2004. - Vol. 187, №6. - P.743-746.

220. Svab J., Horejs J., Lukas M. Post-resection dumping syndrome (case report) // Rozhl Chir. 2001. - VoL80, № 10. - P.521-524.

221. Swain C.P. Gastrointestinal haemorrhage // Clin Gastroenterol. 2000. -Vol.14, №3.-P.357-515.

222. Teichmann W., Eggert A. Serotonin and dumping syndrome (author's transl) //Endocrinol Jpn. 1980. - Vol.27, №9. - Suppl.l. - P.167-172.

223. Thalhammer M., CukA., Palitzsch K.D. Postalimentary hypoglycaemia in post-gastrectomy late dumping syndrome //Dtsch Med Wochenschr. 2005. - Bdll30, № 8. - S.393-396.

224. Tonnessen T., Carlsen E. Perforated ulcer Article in Norwegian. // Tidsskr Nor Laegeforen. 2001. - Vol.121, № 7. p.790-792.

225. Tulassay Z., Tulassey T. The effect of somatostatin in dumping syndrome after gastric surgery // Acta Gastroenterol Belg. 1993. - Vol.56. - P.219-222.

226. Turnage R.H., Sarosi G., Cryer B., Spechler S., Peterson W., Feldman M. Evaluation and Management of Patients With Recurrent Peptic Ulcer Disease After Acid-Reducing Operations // J Gastroint Surg. 2003. - Vol.7, № 5. - P.606-626.

227. Vech J., Gielkens H.A. Vasoactive substances in early dumping syndrome: effects of dumping provocation with and without octreotide // Eur J Clin Invest -1997- Vol.27, № 8. P. 680-684.

228. Venables C.W. Gastric surgery-postoperative syndromes // Surgery. 1986. -Vol.1, № 30.-P.761-722.

229. VisickA.H. Measured radiacal gastrectmy // Lancet. 1948. Vol.6501.

230. WillanderE., Grimelius L., LundqvistG., SkoogV. Polypeptide hormones in argentaffin and argyrophil gastroduodenal endocrine tumors // Am J Pathol. 1979. - Vol.96, №2. - P. 519-530.

231. Woodwart E.R. The early postprsndial dumping syndrome: clinical manifestations and pathogenesis // Major Probl Clin Surg. 1996. - Vol.20, №1. - P. 1-13.

232. Youmans Z.D., Summerford M.K. Hormonal changes before and after dietary intervention in a patient with dumping syndrome // Acta Pediatr. 2000. - Vol.89. — P.358-361.

233. Zacho A. A method of gastric resection for gastric ulcer of the stomach // Acta Chir Scand. 1935. - Vol.110. -P.187-189.

234. Zador I., Youmans D., Summerford M.K. Hormonal changes before and after dietari intervention in a patient with dumping syndrome // Acta Pediatr. 2000. -Vol.89. -P.358-361.

235. Zapata-Colindres J.C., Zepeda-Gomez S., Montano-Loza A. et al. The association of Helicobacter pylori infection and nonsteroidal antiinflammatory drugs in peptic ulser disease //Can J Gastroenterol. 2006. - Vol.20. - №4. - P.277-280.

236. Zung A., Zadik Z. Acarbose treatment of infant dumping syndrome: extensive study of glucose dynamics and long-term follow-up // J Pediatr Endocrinol Metab. -2003. Vol.16, N. 6. - P. 907-922.