Автореферат и диссертация по медицине (14.00.34) на тему:Коррекция метаболического и гормонального статуса демпинг-синдрома у больных после резекции желудка по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с помощью питьевых минеральных вод

п й ОА На правах рукописи

1 1 СЕН 1339

Владимиров Владимир Иванович

КОРРЕКЦИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО И ГОРМОНАЛЬНОГО СТАТУСА ДЕМПИНГ-СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПО ПОВОДУ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ С ПОМОЩЬЮ ПИТЬЕВЫХ МИНЕРАЛЬНЫХ ВОД

14.00.34 - курортология и физиотерапия 14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Пятигорск - 1999 г.

Работа выполнена в Государственном научно-исследовательском институте курортологии (г. Пятигорск) Министерства Здравоохранения России и городской больнице №1 г. Пятигорска.

Научные руководители:.

доктор медицинских наук Н.Д,Полушина, доктор медицинских наук, профессор Ю.С.Осипов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Т-.И.Лоранская доктор медицинских наук М.П.Товбушенко.

Ведущая организация:

Научный центр восстановительной медицины и курортологии МЗ России (г.Москва)

Защита диссертации состоитс

г. в 12

часов на заседании диссертационного совета Д, 084.56.01 по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальностям 14.00.34 «курортология и физиотерапия» и 14.00.05 «внутренние болезни» при Государственном НИИ курортологии (357501, г. Пятигорск, проспект Кирова, 30) .

С диссертацией ' можно ознакомиться в библиотеке Государственного НИИ курортологии.

Автореферат разослан

-1^99 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Г.Н.Толмачев

рт.т-ь

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем современной медицины, что связано с большой частотой этой патологии, наклонностью к тяжелому рецидивирующему течению, нередкими осложнениями (А.Л.Гребенев, 1992) . Несмотря на достижения в фармакотерапии язвенной болезни, удельный вес резекций желудка как метода лечения гастродуоденальных язв все еще остается высоким (А.Р.Златкина, 1994).

Актуальность проблемы демпинг-синдрома

обусловлена, в первую очередь, большой частотой этой формы постгастрорезекционных расстройств - они наблюдаются у 50-100% оперированных больных (В.А.Кузнецов, И.В.Федоров, 1990; А.Р.Златкина, 1994), малоизученностью патогенеза, а также недостаточно эффективными методами лечения и профилактики. Демпинг-синдром, как утверждают В.А.Кузнецов, И.В.Федоров (1993) - это не только хирургическая, но и (даже в большей степени) терапевтическая проблема, в основе которой лежит поиск патогенетически обоснованных методов коррекции метаболических нарушений после оперативных

вмешательств на органах брюшной полости.

Существует уже более 25 теорий патогенеза ДС, многочисленность которых свидетельствуют, с одной стороны, о сложности этого вопроса и, с другой, о его недостаточной изученности.

В последние годы появилось множество фактов, свидетельствующих о важной роли кишечной гормональной системы в формировании и поддержании функциональных расстройств в желудочно-кишечном тракте после операции резекции желудка (H.D.Becker, 1979) - при

демпинг-синдроме отмечаются нарушения содержания крови кортизола, гастрина, секретина, серотонина др.

Наибольшее внимание исследователи всегл обращали на состояние инсулинового механизма поскольку этот гормон имеет прямое отношение гликогомеостазу. Т.И.Лоранская (1973), впервь отметила факт прямой зависимости подъема инсулинеми от степени тяжести демпинг-синдрома и сделала вывод «диабетогенности»* резекции желудка.

Однако есть все основания полагать, что одной и главенствующих причин могут являться все-таки н изменения в содержании отдельных гормонов, а и констелляции, так называемые функциональные оси Среди них на первоочередную с полным право претендует энтероинсулярная ось (ЭИО), состояни которой определяется действием всего гормональног ансамбля гастроинтестинальной эндокринной систем (глюкагона, ГИП, ВИП и др.). У здорового человека ЭИ играет роль «прибора раннего оповещения» (Дж. Х.Теппермен, 1987), который передает информаци органам пищеварения о предстоящей интенсивно деятельности во время активного пищеварения Показательно, что эта информация идет предабсорбциооный период, то есть тогда, когд нутриенты еще не поступили в кровь.

Недостаточность или срыв ЭИО приводит к резкой неадекватной активации постпрандиальной секреци инсулина (Ф.Фелиг, 1985) с признаками перераздражени инсулярного аппарата поджелудочной железы со всем вытекающими отсюда последствиями - гиперинсулинемие и последующей инсулинрезистентностыо рецепторо тканей, а также гипергликемией, ожирением накоплением в крови липопротеидов низкой плотности др.. Следовательно, именно неполноценность ЭИ определяет нарушения метаболизма, и в настоящее врем это считается доказанным в отношении таки

1болеваний как сахарный диабет, ожирение, юмическая болезнь и т.д.

Есть все основания предполагать, что и при ДС 13а «опережающей готовности» в виде полноценной :креции лабильного пула инсулина отсутствует или ¡зко ослаблена, однако этот вопрос в настоящее время : изучен.

Какими качествами должны обладать средства эррекции гормональных и метаболических нарушений при змпинг-синдроме? Можно полагать, что одним из :новных правил при построении схем корректировки элжно быть замедление скорости приема пищи и :ключение быстровсасывающихся углеводов.

Эти правила уже хорошо известны врачам и фургической и терапевтической практики, и самим эльным. Однако также хорошо известно, что и это эмогает далеко не всегда. Кроме того, это не решает эсьма важный вопрос профилактики формирования гмпинг-синдрома.

В.А.Кузнецов и И.В.Федоров (1993) считают наиболее эогрессивным в консервативной терапии ДС зместительное лечение синтезированными гормонами. По энным Л.И.Геллера (1986), сочетанное- применение экретина, пентагастрина и холецистокинин-

энкреозимина в течение 8 дней дает стойкий эффект на -б недель. Считая такой метод достаточно атогенетически обоснованным, нельзя не отметить, что, э-первых, он малодоступен и дорог, и, во-вторых, дает едостаточно продолжительный эффект. Кроме того, эрошо известно, что при введении синтезированных ормонов организм отвечает снижением продукции эбственных и, следовательно, последующим вероятным худшением состояния.

Курортные методы лечения могут и должны занять остойное место среди методов восстановительного ечения и реабилитации больных демпинг-синдромом, аиболыпего внимания в этом отношении заслуживают итьевые минеральные воды, способные существенно

оптимизировать метаболические процессы (Н.Д.Полушина 1993-1999; В.К.Фролков, 1994-1998) и, как- следстви этого, уменьшить частоту формирования демпинг синдрома.

Это связано с несколькими причинами. Первая -настоящее время уже доказана целесообразность эффективность использования лечебных факторов курорт для реабилитации больных, радикально оперированны даже по поводу рака желудка (А.И.Лактионова Ю.С.Осипов, 1988). Вторая - в эксперименте четк показано, что после курса приема минеральной вод; наблюдается, выраженная активация раннего пул секреции инсулина и серотонина (Б.Г.Кузнецов, 197 3 1988, Н.Д.Полушина, 1998). Доказана также способност питьевых минеральных вод ессентукского тип. формировать состояние физиологического стресса предшествующего развитию долговременных адаптационны: реакций в гормональных системах различного уровня что способствует оптимизации метаболических процессо: и повышению органной и организменной резистентности : действию повреждающих факторов самого различног< характера (Н.Д.Полушина, 1993;1998, Н.Д.Полушина В.К.Фролков, 1990).

Кроме того, в ряде исследований отмечена высока, эффективность раннего назначения курортных факторов ; больных после различных оперативных вмешательст] (Т.А.Селиванова, 1979, Л.В.Петропавловская

1983;Т.К.Рузова,1995 и др.).

Цель исследования

Разработать эффективные, научно-обоснованны* методы коррекции метаболических нарушений у больных < демпинг-синдромом, оперированных по поводу язвенно] болезни двенадцатиперстной кишки, с использование! питьевых минеральных вод различного состава.

Задачи исследования:

Изучить клинические, ■ метаболические и

гормональные показатели у больных с демпинг-синдромом, оперированных по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Проанализировать динамику клиническим,

метаболических и гормональных показателей у больных демпинг-синдромом в условиях проведения провокационной пробы с глюкозой.

Изучить состояние ранней фазы секреции инсулина у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и у больных с демпинг-синдромом. Изучить непосредственные и отдаленные результаты курсового приема минеральных вод различного состава у больных демпинг-синдромом. Провести анализ взаимосвязей между клиническими показателями и состоянием гормональных и метаболических параметров до и после лечения на курорте.

Разработать прогностическую модель факторов риска формирования демпинг-синдрома. Дать практические рекомендации по терапии и профилактике развития демпинг-синдрома.

Научная новизна. Впервые проведен детальный [ализ состояния гормональных регуляторных блоков у >льных с демпинг-синдромом, оперированных по поводу ¡венной болезни двенадцатиперстной кишки,

шнципиально новым является выявленный факт храженной недостаточности активности

¡тероинсулярной оси у больных демпинг-синдромом. )выми являются данные о целесообразности и зфективности использования в раннем

>слеоперационном периоде маломинерализованных шеральных вод железноводского типа. Показана более юокая эффективность восстановительного лечения в )здний период после операции резекции

зеднеминерализованных минеральных вод ессентукского та.

Практическая значимость. Разработа]

дифференцированные методики питьевого лечения д. больных демпинг-синдромом после операции резекц] желудка по поводу язвенной болезни двенадцатиперстн< кишки в зависимости от срока, прошедшего пос) операции и состава применяемой минеральной воды.

Положения, выносимые на защиту.

1.В механизме развития демпинг-синдрома важную poJ играет несостоятельность ранней фазы секрещ инсулина. Чрезвычайно быстрое поступление углеводе в тонкий кишечник и кровь не оставляет времени д; раннего предабсорбционного выброса инсулина I бета-клеток поджелудочной железы, следствием чез является выраженная гипергликемия и развита симптомов демпинга.

2.Срыв ранней фазы секреции инсулина опосредуе развитие первоначальной гипергликемии с последующе гипогликемией из-за резко активированной секрец1< стимулированного глюкозой инсулина. Между уровне реактивного инсулина и частотой клиническр признаков демпинг-синдрома выявлена достоверна положительная корреляционная связь.

3.При провокации глюкозой у больных демпинг-синдромс в крови значительно возрастает уровень АКТГ кортизола, что свидетельствует о выраженной стресс реакции. Такие повторяющиеся при каждом приеме пию претензии к системе гипофиз-надпочечники могз привести к истощению ее резервов функционирования.

4. При курсовом приеме минеральной воды наблюдаете повышение активности энтероинсулярной оси снижение активности кортизолового механизма.

5.Через 1 месяц после операции резекции желудка боле выраженное положительное действие питьевого лечета отмечается у больных при использованк маломинерализованной минеральной вод:

железноводского типа, через б месяцев среднеминерализованной воды ессентукского типа.

Апробация и внедрение работы.

Результаты исследований внедрены в практику юликлинических и стационарных отделений городских Зольниц №1 и №2 г. Пятигорска, Пятигорской и Зссентукской клиник Государственного НИИ курортологии, полученные данные также используются в лекционном материале на кафедре курортолоргии и валеологии Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ России.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 113 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, методик работы, материалов собственных исследований (главы 3, 4, 5), обсуждения результатов, выводов и списка цитируемой литературы, который включает 135 источника, из них 96 отечественных и 39 зарубежных. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 9 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Все больные обследовались по традиционной схеме, принятой для научных исследований. Она включала лабораторные и биохимические показатели крови, мочи, кала. В сыворотке крови проводились следующие анализы (в скобках указаны нормальные значения):

билирубин по методу Йендрашека (3,4-20,5

ммоль/л);

холестерина по методу Илька (3,9-6,5

ммоль/л);

ACT (0,1-0,45 мкмоль/л) и АЛТ (0,1-0,68 мкмоль/л). по методу Ройтмана-Френкеля;

общий белок калориметрическим методом (68-8

г/л) ;

белковые фракции методом электрофореза н бумаге: альбумины (50-58%); глобулины: альфа-1 (4,8 7,2?;), альфа-2 (6,4-10,0%), бета- (10,5-12,5%) гамма- (1,6,0-20,8%), альбумино-глобулиновы

коэффициент (1,2-2,0);

. - общие липиды (400-800 мг%);

бета-лилопротеиды (0,35-0,60 г%); триглицериды (0,50-1,70 ммоль; л) ; глюкоза ортотолуидиновым методом (3,3-5, ммоль. л).

Все лабораторные исследования проводились на баз Пятигорской городской больницы № 1. Кроме того, крови больных определяли гормоны радиоиммунны методом: инсулин, кортизол, трийодтиронин и тирокси наборами ИБХС (Белоруссия), глкжагон (ИБЬ Швейцария), АКТГ, гормон роста и альдостерон (ЭСЖШ Франция). Этот набор показателей был использован у 1 больных для изучения эндокринных механизмов демпинг синдрома при его провокации пероральной глкжозно: нагрузкой (40 грамм глюкозы на 1м2 поверхности тела 200-250 мл воды).

У всех больных в крови изучали базальный уровен инсулина и кортизола, а также изменение секреци: инсулина в динамике орального глюкозотолерантног теста до и после курсового приема минеральных вод Этот же функциональный тест был использован у больны ЯБДК до операции и здоровых добровольцев. Кровь дл определения инсулина отбирали при помощи катетера и локтевой вены. Все радиоиммунные исследования был: проведены на базе лаборатории обмена вещест Государственного НИИ курортологии МЗ России (г Пятигорск) и радиоиммунологической лаборатори: санатория «Виктория» (г. Ессентуки).

Для объективизации клинического статуса больны был разработан дескриптор, который позволи. количественно представить основные признаки демпинг

индрома. При этом отсутствие- симптома оценивалось в баллов, наличие (в зависимости от степени ыраженности) от 1 до 5 баллов. При суммировании всех араметров получали интегральную оценку, которая была есьма вариабельной, и поэтому можно было применить азличные ■ методы параметрической статистики для ценки динамики клинических симптомов.

Методики лечения вольных

Исследования проведены на 135 больных язвенной олезнью -двенадцатиперстной кишки, у которых была роведена резекция желудка по Бильрот - II, 15 ольных ЯВДК без операции и 13 здоровых добровольцах.

Оперированные больные были разделены на 5 групп: -я группа больных(п=26), не получавших минеральную оду, группы 2-я(п=27) и 3-я(п=28) получали курс инеральной воды источника №7 через 1 и 6 месяцев осле операции соответственно, 4-я группа(п=26) и 5-я п=28) получали курс минеральной воды источника № 17 те же сроки. Длительность курса питья минеральной оды (MB) составляла 24-25 дней. Больные принимали инеральную воду комнатной температуры 3 раза в день количестве 220-250 мл за 30-40 минут до еды.

Математический анализ результатов проведенных сследований проведен на персональном компьютере IBM использованием методов параметрической и епараметрической вариационной статистики, вклю-ающей описательную статистику, парную линейную Пирсон) и ранговую (Спирмен) корреляцию (Л.Закс, 976), матричный корреляционный анализ. Изучение силы лияния различных факторов на течение заболевания ценивалось методами дисперсионного анализа Н.А.Плохинский, 1970) . Все статистические расчеты роводились на персональном компьютере с спользованием программы STATISTICA for WINDOWS ver.6.0).

Результаты исследований

Клиническая картина демпинг-синдрома у больны: язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки посл< резекции желудка характеризуется сочетание] сосудистых, диспепсических и метаболических реакци] (табл. 1 и 2). Атаки демпинг-синдрома наблюдались ; 124 человек из 135 обследованных. При этом тяжела; его степень отмечалась в 5% случаев, средней тяжест] - у 74%, у 21% больных - легкая форма. Показательно, что тяжелые формы демпинг-синдрома наблюдались ; только больных, оперированных в срочном порядке п< поводу язвенного кровотечения или перфорации язвы.

Таблица :

Симптоматика демпинг-синдрома у больных после резекции желудка

Показатель Число больных (п=135) Частота встречаемости , %

Слабость 115 85

Потливость 102 76

Головокружение 85 63

Сердцебиение 70 52

Сонливость 56 42

Отрыжка 22 16

Степень тяжести Легкая 28 21

Средняя 100 74

Тяжелая 7 5

Отмечено, что у больных в ранние сроки по^ операции (через 1 месяц) наблюдается, во-первы> уменьшение частоты астенического синдромов более чем 2 раза по сравнению с дооперационным периодом (таб! 2) . Болевой синдром исчез практически полностью. Вс вторых, изменилась и качественная оценка эт* синдромов. Если до операции боли носили явнь

язвенный» характер, то- после операции их

квивалентом было чувство тяжести в подложечной бласти после приема пищи. Изменились и явления стении - до операции больных чаще беспокоили >аздражительность и повышенная утомляемость, не :вязанные с едой, после - явления быстро наступающей :лабости возникали в четкой связи с приемом пищи.

Таблица 2

Клинические и лабораторные показатели у больных язвенной юлезнью двенадцатиперстной кишки в до- и послеоперационном

[ериоде

Показатели Здоровые (п=13) Больные ЯБДК

До операции (82) После операции через 1 мес (28) 6 мес (28)

Диспепс.синдр ом 1,50+0,12 8,11+0,39* 4,55±,20** 3,88+,18*'

Астен. Синдром 0,88+0,06 6,59+0,24* 2,91+,15** 3,66+,21*'

Демпинг-синдром 0,09+0,03 1,80+0,09* 3,93±,18*' 5,34+,22**

Суммарно 2,47±0,16 17,5+0,84* 11,4+,52*' 12,9+, 84*'

ШГ 0,33+0,14 0,48+0,05* 0,52±0,08* 0,40+0,07

чет 0,25+0,10 0,29+0,04* 0,33+0,06 0,30+0,06

<олестерин 5,49+0,13 4,92±0,09* 4,61±,12*' 5,72+0,11*

3-липопротеиды 0,44+0,08 0,48+0,02 0, 52+0,03* 0,61+0,03*

Григлицериды, г/л 312±13,9 278+9,85* 259±11,7* 324±10,9*

Глюкоза 72,5+3,60 86,2+2,35* 95,0±,88*' 91,7±2,92*

Инсулин 15,1+2,48 26,2±1,16* 7,9+0,48*' 10,9±,82*#

Кортизол 313+29,0 1095±21,5* 1309+9,2*' 815±33,9*#

Инсулин/Кортизол 4,94+0,15 2,45±0,09* 0,62+, 10*' 0,72±,08*#

Примечание: * - достоверность отличия от здоровых волонтеров; # - достоверность отличия от неоперированных больных, в скобках - число больных.

Из биохимических показателей следует отметить повышение уровня АлТ и АсТ в ранние сроки после операции, что-, как и повышение кортизолемии, можно объяснить действием самой операции. В более поздние сроки (через 6 месяцев) эти показатели заметно снижались, хотя, например, содержание кортизола в

В

крови все еще оставалось повышенным, что дае основание отнести это уже к особенностя гормонального статуса демпинг-синдрома. Через месяцев после операции резекции в крови больны достоверно повышалось содержание бета-липопротеидов.

Нельзя не обратить внимания на факт статистическ: достоверно повышенного уровня глюкозы в крови как до так и в разные сроки после операции резекции желудка что может быть связано со снижением активност: энтероинсулярной оси.

Для проверки этой гипотезы нами изучалос! состояние энтероинсулярной оси (ЭИО) - у больных ( демпинг-синдромом определяли содержание в кров! инсулина, кортизола и других гормонов, а также глюкозы после провокационной пробы с глюкозой (табл. 3) .

Анализ полученных данных показал, что пш инсулинемии у больных ДС отмечается достаточно позднс - только к 60-й минуте глюкозотолерантного теста. Следовательно, основное увеличение секреции инсулине происходит не в раннюю фазу реакции, на 15-30-í минуте, в так называемый предабсорбционный периох (как это наблюдается у здоровых лиц) , а тогда, когде в крови появляется самый мощный стимулятор егс секреции - глюкоза.

Кроме того, глюкозная нагрузка у больных ДС провоцировала выраженную стресс-реакцию. Содержание АКТ Г в крови через 30 минут после провокации глюкозой у больных ДС повысилось в 4 раза, а через 120 минут снизилось в 2 раза против исходного уровня. Такие резкие колебания содержания кортикотропина в крови не отмечаются ни при одном состоянии. Значимость подъема

\КТГ в патогенезе ДС подтверждается прямой •сорреляционной зависимостью между содержанием в крови гормона и частотой клинических нарушений (г = +0, 77; ?<0,05) .

Приведенные выше данные дают основание говорить о ;трессогенности ситуации в организме у больных гемпинг-синдромом при приеме глюкозы. Это !Ополнительно подтверждается еще одним фактом ювышением в крови уровня соматотропина (более чем в •. раза против нормы.

Весьма существенно изменяется секреция второго ■ормона коры надпочечников - альдостерона, уровень ■.оторого в крови больных прогрессивно снижается в 'ечение всего периода наблюдения, что также одтверждает наличие состояния стресса у больных .емпинг-синдромом при приеме глюкозы.

Принципиально важно, что максимальные гормональные еакции, как правило, отмечаются не на начальном тапе глюкозотолерантного теста, а значительно озднее - через 60-120 минут. Из этого следует сновной вывод - кишечная гормональная система «не спевает» подготовить органы пищеварения и, самое лавное, инсулярный аппарат поджелудочной железы к оследующей интенсивной деятельности в алиментарный ериод, что и обуславливает развитие метаболического пожара», об опасности которого в свое время говорили .М.Гальперин и П.И.Лазарев (1986).

Однако нами отмечено, что и при ЯВ имеет место злабление деятельности энтероинсулярной оси, а эзекция желудка эту ситуацию только усугубляет.

Таблица 3

Клинические, лабораторные и гормональные показатели демпинг-синдрома в динамике

орального

глюкозотолерантного теста у больных после резекции желудка

Показатели Исходный уровень Время после пероральной нагрузки глюкозой

5 мин 15 мин 30 мин 60 мин 120 мин

ГлюкагоН, пг/мл 91+10,2 91+6,6 78±9,60 83+10,6 72±9,25 72±7,86

Инсулин, мкЕ/мл 12+1,32 16±2,09 37±4,08* 60±3,66* 101±12,0* 39±7,93*

Гликемия, мг% 75+2,50 88±4,00* 100+3,34* 133+6,22* 129±9,28* 96±3,39

Кортизол, нмоль/л 411+4 6,5 455+49,0 448±43,4 597±70,6* 641±61,8 * 451±41,8

АКТТ, пг/мл 43±8,52 61±12,9 106±23,3* 191+58,1* 50±9,54 26±4,70

СТГ, нг/шт 1,2+0,18 1,3±0,27 1,5±0,28 2,7±0,72* 5,5±1,64* 1,4±0,36

Альдостерон, пг/мл 235±64,2 210±49,4 161±39,3* ' 105±38,4* 107±34,7* 99±30,0*

Натрий, ммоль/л 175±5,9 178±6,9 18 б±8,9 204±15,8* 236+21,0* 214+17,7*

Калий, ммоль/л 5, 0+0, 27 5,1±0,56 5,3±0,53 5,3+0,50 5,5+0,59 5,2+0,36

Трийодтиронин, нмоль/л* 1, 3+0, 08 1,0±0,05* . 1,1±0,15 1,4±0,18 1,3+0,19 0,9±0,07*

Тироксин, нмоль/л б7±5,56 71±4,56 64±5,2 88±11,1 93+10,3* 94+14,2

АД систол., мм.рт.ст. 117±3,1 120±3,7 114±3,6 125+3,7 112+2,9 104+2,6*

АД диастол. , мм.рт.ст. 71±2,5 75±3,0 76+2,8 77±3,2 74+2,2 68+2,2

Пульс, частота/мин 66±2,88 7 0±3,82 76±2,70* 81+3,04* 69+3,51 63+1,97

Клиника, баллы 0,8±0,26 1, 4±0, 8-2 3,5+0,64* 6,8+1,15* 3,9+1,09* 1,1+0,84

Это положение отчетливо иллюстрируется анализом ющадей регулирования инсулинемии за 120 минут ОТТГ, эторый показал, что у здоровых волонтеров треть :его инсулина выделяется в раннюю фазу реакции юлноценно функционирует энтероинсулярная ось) , эгда как у больных ЯБДК ее доля составляет 16%, а осле операции - только 5-8% (против 33%, Р<0.02').

Такие повторяющиеся при каждом приеме пищи арушения гликогомеостаза, требующие резкого апряжения гормональных регуляторных блоков, с ечением времени могут привести к истощению резервов ункционирования гормональных систем организма и тойким нарушениям гомеостаза со всеми вытекающим тсюда последствиями - гиперинсулинемия,

нсулинрезистентность, гипергликемия и

■иперлипидемия, которые составляют метаболическую )снову таких грозных заболеваний как атеросклероз, 'ипертоническая, ишемическая болезнь, диабет и др.

В этой ситуации не могут не обратить на себя шимание питьевые минеральные воды, которые обладают способностью стимулировать раннюю фазу секреции шсулина (Б.Г.Кузнецов, 1973-1988).

Нами анализировались результаты курсового применения минеральных вод пятигорских источников № 7 л № 17 у больных в сроки через 1 и 6 месяцев после операции резекции желудка (табл. 4 и 5).

Таблица 4

Клинические и лабораторные показатели у больных ЯБДК после курсового приема минеральных вод через 1 месяц после резекции

желудка

Показатели Больные без приема MB (24) Курс приема минеральной водь Источника №7 (26) и № 17(21)

Диспепс. Синдром 4,82±0,2 6 2,92+0,18* 4,18+0,21#

Астен. Синдром 2,65±0,14 2,08±0,12* 2,41+0,2 4

Демпинг-синдром 3,37+0,16 2,92+0,13* 4,09+0,27*

Суммарно 10,8±0,52 7,92±0,52* 10,б±0,84#

Холестерин 4,85±0,15 4,02±0,17* 4,13±0,15*

р-липопротеиды 0,51+0,04 0,48+0,05 0,42+0,05*

Триглицериды 312+14,0 227±17,9* 238+18,4*

Глюкоза 90,2±2,80 82,5±1,92* 86,2±2,57

Инсулин 19,6+0,42 21,2+0,84 25,7±1,65*#

Кортизол 952±40,5 710±34,6* 996±41,3#

Инсулин/Кортизол 2,18±0,15 2,86+0,17* 2,52+0,12*

Примечание: надстрочные индексы обозначают достоверность различия (* - сравнение с группой больных, не получавших MB; О - эффект -различных MB),в скобках-число больных.

Из данных таблицы 4 видно, что в ранние сроки после операции резекции желудка более эффективным оказался курсовой прием маломинерализованной воды источника № 7. Наиболее отчетливо это было видно по клиническим показателям. Различие между изучаемыми водами по динамике параклинических показателей бьшо не столь отчетливым. После приема MB как источника №7, так и №17 отмечалось снижение уровня общего холестерина и триглицеридов крови (на 18-20%) . Вместе с тем, достоверное снижение гликемии и кортизолемии наблюдалось лишь у больных с приемом MB источника №7.У этих больных было и более выраженное повышение коэффициента инсулин/кортизол (более чем на 30%).

В то же время у больных, получавших курс приема минеральной воды источника №17, наблюдалось, во-первых, более значительное повышение уровня инсулина и кортизола крови, во-вторых, коэффициент инсулин/кортизол после лечения также повысился, хотя

менее значительно, чем после МВ источника №7. ^скольку эти гормональные сдвиги не сопровождаются тагоприятной динамикой клинических показателей, есть ;нования полагать, что в ранние сроки нежелательна зполнительная стимуляция секреции гормонов, эрмональные блоки регуляции как уже отмечалось, и ?з того сильно активированы и в этой ситуации более элесообразно уменьшать силу питьевого воздействия.

У больных через 6 месяцев после операции резекции элудка наблюдалась большая эффективность курса риема среднеминерализованной МВ. Так явления /гспепсии после МВ источника №17 уменьшились на 21%, стеноневротические расстройства - на 43%, признаки эмпинг-синдрома - почти в 2 раза. Кроме этого, тмечалась большая выраженность снижения показателей ета-глобулинемии (на 12-13%), холестеринемии (на 0%), триглицеридемии (на 35%) и бета-липопротеидемии на 25%) и гликемии (табл. 5).

Через 6 месяцев после операции курс приема МВ сточника № 17 способствовал более выраженной инамике всех клинических синдромов заболевания. Так вления диспепсии после МВ № 17 уменьшились на 21%, стеноневротические расстройства - на 43%, признаки емпинг-синдрома - почти в 2 раза. Динамика этих оказателей после курса МВ источника № 7 хотя и аблюдалась, но была значительно меньше выражена.

Подтверждение большей эффективности лечения ольных с ДС с помощью более минерализованных МВ было олучено и при анализе параклинических показателей -олыная выраженность снижения исходно повышенных оказателей бета-глобулинемии (на 12-13%),

:олестеринемии (на 20%), триглицеридемии (на 35%) и >ета-липопротеидемии (на 25%). Уровень глюкозы крови юлее существенно снижался также у больных после :урсового приема МВ №17. Эти данные однозначно ¡видетельствуют, в первую очередь, о действительно [меющей место «диабетогенности» демпинг-синдрома и о

возможности коррекции этик изменений липидного обме с помощью питьевых минеральных вод. Причем в бол поздние сроки, при формирующейся адаптации к само: патологическому процессу, требуется более интенсивн воздействие.

Таблица

Клинические и лабораторные показатели у больных ЯБДК пос курсового приема минеральных вод через 6 месяцев пос резекции желудка_

Показатели Больные без приема МВ (28) Курс приема МВ №7 (19) МВ № 17 (2

Диспс.синдром 3,88±0,18 3,05+0,26* 2,77±0,12*

Летен.синдром 3,66+0,21 3,25±0,23 2,11±0,17*

Демпинг-синдром 5,34+0,22 3,01±0, 19* 2,58+0,16*

Суммарно 12,9+0,84 9,41+0,69* 7,4 6+0,84*

Холестерин 5,12+0,11 4,53±0,10* 4,03+0,15*

Р-липопрогеиды 0,51+0,03 0,46±0,04 0,38+0,03*

Триглицериды 366±10,9+ 270+12,0* 232+12,2

Глюкоза 91,7+2,92 81,9+3,08* 7 8,0±2,27*

Инсулин 21,9+0,82 17,6±1,16* 18,2+0,67*

Кортизол 869+33,9 698±43,7 920+43, 2**

Инсулин/Кортизол 0,22+0,08 0,21+0,07 0,29±0,06

Примечание: условные обозначения такие же, как в табл.4.

Динамика гормональных показателей соответствова. динамике показателей липидного и углеводного обмен. Уровень кортизола после приема МВ источника № снизился, тогда как после МВ № 17 - повысился. Оцен: такой динамики может оказаться ошибочной, если учитывать изменения коэффициента инсулин/кортизо. который у больных ДС после курса приема во, источника №17 повысился, что является свидетельств^ активизации анаболических процессов. По сути дел. активизация протеосинтеза является обязательи компонентом как лечебного (В.Я.Шварц, 1990-199 Л.Н.Шведунова, 1998 ), так' и профилактическо: действия (Н.Д.Полушина, 1993-1998) природн] факторов.

На фоне активации анаболических процессов друп становится и интерпретация факта повышения уров] кортизола в крови. Как известно, этот гормон

кооперации с инсулином является основным регулятором :ротеосинтеза при развитии состояния долговременной даптации (Н.Д.Полушина, 1993). По этой причине нам :ажется весьма важным и прогностически благоприятным ювышение уровня кортизола после курсового приема [итьевой минеральной воды у больных демпинг-синдромом , поздние сроки после операции.

Результаты наших исследований, свидетельствуют еще >б одном феномене. Под влиянием курсового приема шшеральных вод отмечаются признаки восстановления 'нтероинсулярной оси. В этом отношении наиболее (ейственной оказалась среднеминерализованная МВ юточника №17. Во-первых, у больных, получавших эту шнеральную воду, площадь ранней фазы секреции [нсулина выросла с 32,8+6,67 до 48,7+4,99 усл.ед. Р<0,05). Во-вторых, доля повышения секреции инсулина I ранней фазе у больных, получавших минеральную воду [сточника № 17 составила 21%, тогда как после приема ;оды источника №7 - только 14%.

Сравнивая исходные данные больных ДС через 1 и 6 гесяцев, а также результативность питьевого лечения, [ельзя не отметить, что, во-первых, частота демпинг-:индрома явно нарастает в отдаленные после операции :роки (общая сумма баллов ДС возросла более чем в 1.5 >аза) и, что, во-вторых, эффективность питьевого [ечения выше при ее назначении через 1 месяц после >перативного вмешательства. Из этого следует [еобходимость раннего назначения питьевых минеральных юд после операции резекции желудка с целью [рофилактики формирования демпинг-синдрома.

Отдаленные результаты курортной терапии |ценивались у 91 больного демпинг-синдромом через 1 юд после завершения курсового приема минеральных вод [утем вызова больных на осмотр и обследование в юликлинику. Исследования подтвердили основные выводы [епосредственных результатов лечения больных. 1азначение минеральных вод в ранние сроки после юзекции желудка (через 1 месяц) имеет явные [реимущества по отдаленным результатам, и, кроме юго, лучшие результаты получены у больных,

получавших менее минерализованную воду источника № 1. Назначение минеральных вод в более отдаленные сроке менее эффективно, и в эти сроки более целесообразнс назначение более минерализованных минеральных вод (з наших больных это минеральная вода источника № 17) .

ВЫВОДЫ

1.В механизме развития демпинг-синдрома важную роль играет несостоятельность ранней фазы секреции инсулина, следствием чего является выраженная гипергликемия и развитие симптомов демпинга. Пре провокации глюкозой у больных демпинг-синдромом е крови резко (в 4 раза) возрастает уровень АКТГ v кортизола, что свидетельствует о выраженной стресс-реакции .

2.Срыв ранней фазы секреции инсулина опосредует развитие первоначальной гипергликемии с последующей гипогликемией из-за массивного выброса стимулированного глюкозой инсулина. Между уровне», реактивного инсулина и частотой клинически* признаков демпинг-синдрома выявлена достоверная положительная корреляционная связь.

3. Частота и выраженность проявлений демпинг-синдромг находятся в прямой зависимости от тяжести течения язвенной болезни в период времени, предшествующи? операции резекции желудка.

4. При курсовом приеме минеральной воды наблюдается повышение активности энтероинсулярной оси е снижение уровня кортизола крови на фоне выраженное положительной динамики клинических показателей.

5.Через 1 месяц после операции резекции желудка более выраженное положительное действие питьевогс лечения отмечается у больных при использование маломинерализованной минеральной водь

железноводского типа (источник №7), через б месяцеЕ среднеминерализованной воды ессентукского типг (источник №17). б.Наиболее действенным фактором восстановление энтероинсулярной оси является курс приема MI источника №17 - площадь инсулинемии возрастает в ;

г

раза больше против таковой при приеме МВ источника №7.

.Для предупреждения формирования демпинг-синдрома в общем комплексе лечебно-профилактических

мероприятий рекомендуется раннее использование питьевых минеральных вод как способ коррекции гормональных и метаболических нарушений при. этой патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Операцию резекции желудка по поводу ЯБДК редпочтительнее проводить в фазе полной ремиссии аболевания, в плановом порядке. При наличии фазы Зострения целесообразно предварительно, перед перацией, провести курс противорецидивного лечения.

2. Больным язвенной болезнью с целью рофилактики развития демпинг-синдрома через 1 месяц осле операции резекции желудка следует назначать рием маломинерализованной минеральной воды елезноводского типа - углекислой гидрокарбонатно-ульфатной натриево-кальциевой воды с минерализацией т 4 до 5 г/ л, в дозе 3 мл на 1 кг массы тела, за 0-25 минут до еды, температуры 25-30 градусов ельсия, 3-4 раза в год.

4. При эффективности приема маломинерализованной инеральной воды железноводского типа больного через -2 курса приема этой воды следует перевести, на прием реднеминерализованных вод ессентукского типа в том е питьевом режиме.

5. Курс приема минеральной воды нецелесообразно роводить в типичное для данного больного время бострений язвенной болезни.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Теоретическое обоснование использования питьевых минеральных вод для лечения и профилактики осложнений больных мастопатиями. Актуальные вопросы использования природных, преформированных факторов и фитотерапии в комплексном лечении заболеваний органов

пищеварения и обмена веществ. Ессентуки, 1996 С.67-69. (Соавторы: Н.Д.Полушина

В.К.Фролков, В.М.Погорельский).

2. Применение минеральных вод Пятигорског курорта для коррекции метаболических нарушени у больных с пострезекционным синдромом /Научные тр.конф. врачей смежны специальностей органов здравоохранения санаторно-курортных учреждений на тему «Валеология и медицина», Минеральные Воды 1998. - С.36-38. (Соавторы: Н.Д.Полушина В.К.Фролков, Ю.С.Осипов)..

3. Питьевые минеральные воды в терапи больных с демпинг-синдромом после операци резекции желудка по поводу язвенной болезн двенадцатиперстной кишки./Там же. - С.38-4 0 (Соавторы: Н.Д.Полушина, В.К.Фролков Н.В.Ефименко).

Приняты к публикации:

1. Коррекция гормонального звена демпинг синдрома питьевыми минеральными водами. • ■'.

/ Вопросы курортологии - 1999. т- №2

(Соавторы: Н.Д.Полушина, В.К.Фролков

Н.В.Ефименко).

2. Влияние нативной и обогащенной витаминнн комплексом минеральной воды на .уровен инсулина и глюкозы. /Матер.научн.-практ.конф Государственной фармакадемии. - 199 (Соавторы: И.С.Панферова, Н.Д.Полушина В.А.Макаров).