Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Патогенетическое обоснование и направления лечения хронических заболеваний назальноассоциированной лимфоидной ткани у детей дошкольного возраста

На правах рукописи

Таранова Светлана Владимировна

Патогенетическое обоснование и направления лечения хронических заболеваний назальноассоциированной лимфоидной ткани у детей дошкольного возраста

14.01.08 - педиатрия

о

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

4 ДсК 2014

005556328

Владивосток - 2014

005556328

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения России Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Бениова Светлана Николаевна Официальные оппоненты:

Васильева Татьяна Геннадьевна - доктор медицинских наук, ГАУЗ «Краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи» г. Владивосток, детская консультативная поликлиника, заведующая поликлиникой. Колесникова Софья Михайловна - кандидат медицинских наук, доцент, КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства здравоохранения Хабаровского края, кафедра педиатрии и неонатологии, зав. кафедрой. Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «26» декабря 2014 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.007.04 при ГБОУ ВПО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 690002, г.Владивосток, проспект Острякова, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации и на веб-сайте www.vgmu.ru.

Автореферат разослан «10» ноября 2014 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

Кондрашова Надежда Михайловна

Общая характеристика работы Актуальность темы Известно, что наиболее активно процесс формирования назальноассоциированной лимфопдной ткани (НАЛТ) наблюдается у детей в возрасте 3-5 лет, достигая максимальных значений массы к 10 годам жизни [Цветков Э.А.,2003, Плужников М.С., 2004]. В этом же возрасте, как правило, происходит активная социальная адаптация детей с вхождением в различные организованные коллективы (детский сад, школа, различные кружки и секции, посещение массовых мероприятий и др.), что приводит к расширению контактов, увеличению антигенной нагрузки на организм ребенка.

Высокая функциональная активность мукозальной иммунной системы, в том числе и назальноассоциированной, в сочетании с физиологической незрелостью иммунных факторов может сопровождаться поломкой местных защитных механизмов и развитием вторичных нммунодефицитных состояний. Как результат, регистрируется повышенная заболеваемость детей дошкольного возраста, именно в этой возрастной группе более 50 % детей педиатры относят в группу «часто болеющих» [Вишнева Е.А.,2011].

Кроме того, несостоятельность иммунных механизмов, сопровождающаяся наличием персистентных очагов инфекции в НАЛТ способствует формированию хронической патологии лимфоглоточного кольца. Однако, большинство исследований, посвященных изучению хронической патологии НАЛТ, проведено у детей без учета возрастных особенностей различных периодов развития детского организма либо у детей школьного или подросткового возраста, когда болезнь уже имеет характерные признаки сложившихся нозологических форм, отмечается высокий удельный вес сопряженных и тонзиллогенных заболеваний [Овчинников А.Ю., 1999, Карпова Е.П., 2012].

Ведущую роль в регуляции и эффективном формировании местных защитных реакций в тканях играют цитокины. Основой защиты на местном уровне является формирование типичной воспалительной реакции в ответ на взаимодействие патогенов с паттерн-распознающими рецепторами и синтез провоспалительных цитокинов, усиливающих направленную миграцию

лейкоцитов в очаг воспаления и увеличивающих их функциональную активность. При несостоятельности локальной системы взаимосвязи иммунологических механизмов цитокины инициируют системную воспалительную реакцию. Особое значение цитокиновый каскад приобретает в условиях многократно повторяющейся микробной агрессии у детей с хроническими заболеваниями.

Несмотря на многочисленные работы по изучению хронических заболеваний органов лимфаденоидного глоточного кольца, выявление дефектов местного иммунитета и изучение механизмов иммунологической регуляции, ведущее значение среди которых занимает цитокиновая сеть, сохраняют свою актуальность.

Цель исследования: На основе изучения этиопатогенетических особенностей течения хронических заболеваний назальноассоциированной лимфоидной ткани у детей дошкольного возраста, обосновать индивидуальные подходы к лечению.

Задачи исследования:

1. Выделить клинические особенности различных этиологических вариантов хронических заболеваний назальноассоциированной лимфоидной тканн у детей дошкольного возраста.

2. Установить роль отдельных показателей специфического и неспецифического иммунитета на местном и системном уровне в патогенезе хронических заболеваний назально-ассоциированной лимфоидной ткани различной этиологии.

3. Обосновать различные варианты этиотропного лечения хронической патологии лимфоглоточного кольца в детском возрасте в зависимости от этиологического фактора.

4. Оценить безопасность и клинико-иммунологическую эффективность проведения вакцинации «Пневмо 23» детей дошкольного возраста с хроническими заболеваниями назально-ассоциированной лимфоидной ткани.

Научная новизна работы. В результате проведённых исследований получены новые данные о клинико-патогенетических особенностях хронических заболеваний назальноассоциированной лимфоидной ткани у детей дошкольного возраста, что позволило научно обосновать новые подходы к организации диагностического поиска, направленного на раннее выявление данной патологии в этой возрастной группе. Впервые проведена оценка цитокинового статуса на системном и местном уровне и установлены особенности их изменений в

зависимости от этиологии у детей дошкольного возраста с хроническими заболеваниями назальноассоциированной лимфоидной ткани, что расширяет представления об иммунопатогенезе изучаемых заболеваний.

Определены антибактериальные препараты выбора для этиотропного лечения хронических заболеваний назальноассоциированной лимфоидной ткани у детей дошкольного возраста в региональных условиях.

Изучение состояния специфического иммунитета позволило доказать эффективность программ лечения и специфической иммунопрофилактики хронических заболеваний назальноассоциированной лимфоидной ткани пневмококковой этиологии у детей дошкольного возраста с использованием вакцины «Пневмо 23».

Практическая значимость. На основе проведённых исследований клинических особенностей течения хронических заболеваний назальноассоциированной лимфоидной ткани у детей дошкольного возраста сформированы направления терапии хронических заболеваний назальноассоциированной лимфоидной ткани профилактики сопряженных заболеваний и тонзиллогенных осложнений.

Результаты антибиотикорезистентности штаммов различных этиологических вариантов ХЗ HAJ1T (хронических заболеваний назальноассоциированной лимфоидной ткани) позволяют сформировать выбор этиотропной терапии у детей дошкольного возраста в Приморском крае.

При назначении иммунокорректирующих препаратов необходимо учитывать новые данные об иммунопатогенезе ХЗ HAJIT у детей дошкольного возраста. Обоснована целесообразность использования вакцины «Пневмо 23» для уменьшения частоты обострений хронических заболеваний назальноассоциированной лимфоидной ткани и усиления защитных функций организма ребенка.

Апробация материалов диссертации Результаты работы были представлены на научных конференциях, симпозиумах и конгрессах регионального, российского уровня: Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы аллергологии и педиатрии» (Владивосток, 2007); IV Дальневосточном региональном конгрессе «Человек и лекарство» (Владивосток, 2008); VI Конгрессе детских инфекционистов России (Москва, 2007,2008); VI,VII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008, 2009); IV научно-практической конференции

Южного федерального округа «Актуальные проблемы клинической иммунологии и аллергологии» (Пятигорск, 2008); научно-практической конференции «Клинические и фундаментальные аспекты пульмонологии детского возраста» (Хабаровск, 2009); XII Конгрессе педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии" (Москва, 2008); II Петербургский Форум Оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2013); проведена этическая экспертиза по материалам научных исследований и вынесено положительное решение (протокол № 4 дело № 14 от 20.03.2012г.).

Внедрение результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Разработано 1 методическое пособие для врачей по теме: «Клинико-иммунологическая эффективность применения препарата «Пневмо 23» у детей дошкольного возраста с носительством Streptococcus pneumoniae» (2009 г.), основанное на результатах собственных исследований.

Объём и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на -150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 24 рисунками, 19 таблицами. Список литературы состоит из 124 отечественных и 75 иностранных источников.

Положения, выносимые на защиту:

1.В структуре хронических заболеваний назалыюассоциированной лимфоидной ткани у детей дошкольного возраста преобладают хронические аденоидиты, редко встречаются распространенные формы болезни, отмечен низкий уровень тонзиллогенных осложнений и сопряженных заболеваний.

2. Выявлены клинические особенности течения ХЗ HAJIT (хронических заболеваний назальноассоциированной лимфоидной ткани) у детей дошкольного возраста в зависимости от этиологии заболевания.

3. При различной этиологии ХЗ HAJIT (хронических заболеваний назальноассоциированной лимфоидной ткани) уровень некоторых цитокинов и их рецепторов (IL-6, IL-6 SR, TNF, sTNFR55, sTNFR75) характеризуется функциональной несостоятельностью местных и системных иммунных механизмов.

4. При хронических заболеваниях назалыюассоциированной лимфоидной ткани пневмококковой этиологии не происходит формирования адекватного специфического иммунного ответа, выявлено угнетение синтеза IgG-, IgM-AT к полисахаридам 3, 6В, 9N, 23F сероваров S. pneumoniae и к полисахаридам, входящим в состав вакцины «Пневмо 23».

5. Вакцинация детей с ХЗ НАЛТ пневмококковой этиологии препаратом «Пневмо 23» имеет положительную клинико-иммунологическую эффективность.

Содержание диссертации

Объём и методы исследования

В 2008-2011 гг проведено обследование и динамическое наблюдение 141 ребенка в возрасте 3-7 лет, находящихся на диспансерном учете в детских поликлиниках г. Владивостока по поводу хронических заболевании HAJIT (ХЗ НАЛТ) в течении 1-3 лет. Из исследования были исключены пациенты с обострениями ХЗ НАЛТ, в остром периоде острых респираторных заболеваний (ОРЗ), а также принимавшие антибактериальные препараты в течении предшествующих трех месяцев. Мальчики составили 42,5%, девочки 57,5%. В контрольную группу включены 30 здоровых детей (16 девочек и 14 мальчиков) соответствующего возраста и не имеющих в момент исследований острых заболеваний.

Комплексное обследование детей и забор материала проводили на базе Краевой детской клинической больницы №1 (КДКБ№1) г. Владивостока. Культуральные исследования мазков с поверхности миндалин, задней стенки глотки и слизистой носа выполнены в бактериологической лаборатории КДКБ№1 и частично в бактериологической лаборатории отдела микробиологических исследований (руководитель д.м.н., проф. С.В.Сидоренко) Государственного Научного Центра по антибиотикам (г. Москва). Наиболее частой причиной ХЗ НАЛТ у детей были бактерии рода Streptococcus (43,7%): у 34 пациентов (23,9%) выделен S.pyogenes, у 28 детей (19,7%) - S. pneumoniae. Реже выделяли стафилококки: S.aureus обнаружен у 42 детей (29,6%). У 7 детей (4,96%) выделена культура Н.influenzae, у 6 детей (4,26%) - C.ablicans, у Здетей (2,13%) -Ps.aurogenoza, сапрофитная микрофлора выявлена у 7 детей (4,96%), у 14

пациентов (9,92%) неоднократные бактериологические исследования роста микроорганизмов не выявили. Для изучения клинико-иммунологических особенностей хронических заболеваний HAJIT были сформированы группы пациентов наиболее распространенных этиологических вариантов болезни: I -дети с хроническими заболеваниями лимфоглоточного кольца, ассоциированными с S.aureus, II - с Str.pneumoniae, III - Str.pyogenes.

Определение уровня цитокинов и их рецепторов - IL-6, RIL-6, TNF, sTNFR.55, sTNFR.75 в слюне и сыворотке крови проводили с помощью специфических реактивов фирмы « R&D.Diagnostics Inc.» (U.S.A.) методом сэндвич-варианта твердофазного иммуноферментного анализа. Для расчёта количества цитокинов использовали построение калибровочной кривой.

Статистическую обработку материала выполняли с помощью специализированных пакетов прикладных программ для исследований («Excel-2007» и «Statistica 6.0» for Windows).

Все использованные нами методические приёмы и объём проведённых исследований представлены в таблице 1.

Таблица 1

Нап давление, методы и объём проведённых исследовании

Направление Методы исследования Объём работ

Клиническое обследование детей 1.Комплексное клиническое обследование 141 ребёнок

Бактериологическое исследование ¡.Бактериологическое исследование отделяемого из носоглотки и поверхности миндалин 2.Определение антибиотикорезистентности выделенной микрофлоры 362 пробы / /181ребенок 104 пробы / /104 ребёнка

Серологическое исследование Определение IgG-, IgM-AT к полисахаридам сероваров Str. pneumoniae 3, 6В, 9N, 23F и к полисахаридам, входящим в состав вакцины «Пневмо 23» методом ИФА, разработанным в лаборатории иммунохимической диагностики ГУ НИИВСим. И.И. Мечникова РАМН 76проб / /58 детей

Иммунологическое исследование 1. Количественная оценка IL-6, IL-6 SR, TNF, sTNFR 1,2 в сыворотке крови 2. Количественная оценка IL-6, IL-6 SR, TNF-u, sTNFR 1,2 в секрете ротовой полости 162 пробы/144 ребенка 162 пробы/144 ребенка

Статистическая обработка материала Математическая обработка полученных данных проводилась методами описательной статистики Все показатели

Результаты исследований н обсуждение

Анализ встречаемости различных нозологических форм среди обследуемых нами детей показал, что наиболее часто у детей дошкольного возраста ХЗ HAJIT протекают в форме хронического аденоидита (ХА) — в 67 случаях, что составило 64,4±4,7%, у 29 детей (27,9±4,4%) диагностирован хронический тонзиллит (XT), у 8 детей (7,7±2,6%) выявлена сочетанная патология — хронический аденотонзиллнт (ХАТ). Результаты проведенного исследования подтверждают мнения исследователей о том, что лидирующей патологией HAJ1T в этой возрастной группе, является ХА, однако в отличие от мнения ряда авторов [Цветков Э.А., 2003, Карпова Е.П., 2012 и др.] о том, что в детском возрасте высок удельный вес сочетанной патологии лимфоглоточного кольца, мы в своем исследовании отметили, что ХАТ диагностирован лишь у 7,7% детей с ХЗ НАЛТ.

Наиболее частой причиной ХА в настоящем исследовании явились S.aureus и Str.pneumoniae, XT и ХАТ - Str.pyogenes. Причем, в группе детей с ХЗ НАЛТ, вызванными S.aureus, отмечалось достоверное (р<0,001) увеличение частоты симптомов, обусловленных гиперпластическими процессами в лимфоидной ткани: гипертрофия глоточной миндалины II и III степени, носовая обструкция наблюдались в 91,9±4,5% случаев, гнусавость в 64,9±7,6%, тогда как в группе детей с ХЗ НАЛТ, ассоциированными с S.pyogenes, достоверно (р<0,001) чаще встречались симптомы, обусловленные усилением экссудации: отделяемое из носа встречалось у 81,2±11,6% детей, кашель, стекание отделяемого по задней стенки глотки у 63,6±I4,5%, а также признаки XT.

Хроническая очаговая инфекция в НАЛТ, являясь источником интоксикации и сенсибилизации детского организма приводит, по данным ряда авторов к многообразным функциональным, а затем и к морфологическим изменениям со стороны различных органов и систем [Цветков Э.А.,2003, Плужников М.С., 2005, Карпова Е.П., 2012]. Частота тонзиллогенных осложнений у детей дошкольного возраста с ХЗ НАЛТ составила 7,7%, и проявлялась в виде: длительной интоксикации (у 3 детей), поражения сердечно-сосудистой (у 2

детей), мочевыделителыюй системы (2), суставного синдрома (1). Причем, в 6 случаях декомпенсированные формы заболевания наблюдались у детей с ХЗ HAJIT, ассоциированными со S.pyogenes, и только у 1 ребенка с изменениями со стороны мочевыделительной системы регистрировали пневмококковую этиологию заболевания. Это подтверждает литературные данные [Allegrucci M., 2006] о связи патогенеза метатонзиллярных осложнений со структурой бактериальной клетки S.pyogenes.

Низкий удельный вес декомпенсированных форм ХЗ HAJ1T в данной возрастной группе обусловлен, на наш взгляд, относительно небольшой длительностью заболевания. При отсутствии должного уровня комплексных профилактических мероприятий частота тяжелых декомпенсированных процессов у детей более старшего возраста существенно возрастает [Цветков Э.А., 2003, Карпова Е.П.,2012].

С другой стороны, выявлена высокая восприимчивость детей с ХЗ HAUT к сопряженным с данной патологией заболеваниям, наиболее значимыми из них (р<0,05) были ОРЗ - у 43 детей (41,4±4,8%), ЛОР-патология - у 39 детей (37,5±4,8%), заболевания ЖКТ - у 21 (20,2±3,9%) по сравнению со здоровыми детьми. Хронические заболевания HAJIT, вызванные St.aureus были достоверно (р<0,001) сопряжены с заболеваниями ЖКТ (30±7,1%); в группе детей с ХЗ HAJIT, ассоциированными Str.pyogenes, достоверно чаще регистрировали JIOP патологию (55,9±8,5%), генерализованную лимфоаденопатию (8,8±4,9%); в группе детей с ХЗ HAJIT, ассоциированными со Str.pneumoniae, характерным было достоверное (р<0,001) увеличение аллергопатологии (64,3±9,1%), заболеваний дыхательной системы (32,1±8,8%).

Некоторые показатели цнтокинового статуса у детей с ХЗ HAJ1T.

Анализ цитокинового профиля выявил достоверное (р<0,001) повышение концентрации IL-6 на локальном уровне у детей с ХЗ HAJIT ассоциированными с S.pyogenes (3 группа) до 11,9± 0,7пг/мл по сравнению с группой контроля (4,1 ±0,2 пг/мл) (рис. 1.).

В то же время у всех детей с ХЗ НАЛТ наблюдали системную гиперпродукцию 1Ь-6, что составило 7,9±0.6пг/мл, 17,3±1,5 пг/мл и 14,8±0,8 пг/мл в 1, 2 и 3 группах соответственно, многократно превышающую уровень у здоровых детей (2,7 ±0,04 пг/мл).

Исследуя уровень рецепторов интерлейкина 6 в секрете ротовой полости детей с ХЗ НАЛТ, мы обнаружили различное его содержание у обследуемых групп. Достоверное (р<0,001) повышение Я1Ь-6 было зафиксировано у детей с ХЗ НАЛТ 2 группы (79 965±762,2 пг/мл), тогда как у детей 3 группы отмечено повышение уровня Я1Ь-6, в 2,5 раза (127 735± 725,3 пг/мл) в сравнении с данными группы контроля (49 032±59,2 пг/мл). Уровень рецепторов в 1 группе (41078±188,6 пг/мл) не отличался достоверно от значений, зарегистрированных у здоровых детей.

*

пг/мл 18 -

16 14 12 10 8 6 4 2 0

слюна сыворотка

□ контроль П 1 группа 3 2 группа группа

Рис. 1. Уровень 1Ь-6 в слюне и сыворотке крови у детей с ХЗ НАЛТ; * - достоверность различий с контролем (р<0,001)

Содержание рецепторов интерлейкина 6 на системном уровне у детей 1 и 2 групп было достоверно(р<0,05) умеренно сниженным (5650±139 и 6744±69,4 пг/мл, соответственно), а в 1 группе уровень ШЬ-б (9792±318.7 пг/мл) достоверно снижен в отличие от контрольных значений (7940±27,2 пг/мл) (р<0,01).

В результате исследования уровня ТЫ !•'-«. у детей с ХЗ НАЛТ регистрировался ассиметричный характер распределения значений данного цитокина в секрете ротовой полости и сыворотке крови (рис. 2.).

пг/мл 150 100 50 0

слюна

20 15 10 5 О

сыворотка крови

□ контроль S1 группа H 2 группа ИЗ группа

Рис.2. Содержание TNF-a в слюне и сыворотке крови у детей с ХЗ НАЛТ; *- достоверность различий с группой контроля (р<0,001).

В слюне было зафиксировано достоверное (р<0,001) повышение TNF-a у детей 1 группы почти в 1,5 раза (57,7±6,7 пг/мл) и детей 3 группы в 4 раза (138,2±1,6 пг/мл). У детей 2 группы уровень TNF-a (19,6±3,0 пг/мл) был снижен в сравнении с группой контроля (30,8±0,4 пг/мл).

В сыворотке крови у детей 1 и 3 групп отмечалась однонаправленная динамика концентрации TNF-a в сторону его достоверного (р<0,001) значительного увеличения. Если в группе контроля данный показатель был зарегистрирован на уровне 3,8±0,03 пг/мл, то в 1и 3 группах значения TNF-a составили 13,5±1,1 пг/мл, 15,1±3,1 пг/мл и во 2 группе повышение уровня цитокина было не значимым 3,9±0,9 пг/мл соответственно, (р>0,05).

Оценивая изменение уровня STNFR55 в слюне и сыворотке крови у детей с ХЗ НАЛТ нами была отмечена разнонаправленность полученных значений. Достоверное (р<0,001) повышение количества саливарного STNFR55 более чем в 2 раза мы установили во всех этиологических группах 1 (536,2±16,5 пг/мл) , 2 (552,6±17,4 пг/мл) и 3 (669,8±7,9 пг/мл), в сравнение с группой контроля (216,6± 10,1 пг/мл).

Выявлено достоверное (р<0,001) выраженное снижение уровня STNFR55 в сыворотке крови у детей с ХЗ НАЛТ 1 группы (265,9±20,2 пг/мл), 2 группы (214,6±12,0 пг/мл), 3 группы (154,5±4,7 пг/мл) по сравнению с данными группы контроля (647,8±4,9 пг/мл).

Уровень второго рецептора - STNFR75 был достоверно (р<0,001) повышен в секрете ротовой полости у всех обследуемых детей (в 1 группе - 30,8±2,5 пг/мл, во 2 группе - 42,1±3,3 пг/мл, в 3 - 92,3±10,7 пг/мл) по отношению к группе

контроля - 8,9±0,4 пг/мл В сыворотке крови детей с ХЗ HAJIT в 1 и 2 игрупиах зафиксировано достоверное (р<0,001) умеренное снижение содержания STNFR75 по сравнению с данными контрольной группы (1353±44,8 пг/мл, 1729±49,5 пг/мл, и 2904±17,8 пг/мл, соответственно) и уровень STNFR75 в 3 группе сравнительно не отличался от контрольного (3 144± 58, 8 пг/мл).

Таким образом, несбалансированность иммунологических механизмов у детей с ХЗ I1AJ1T является благоприятной почвой для развития местных симптомов хронического воспаления в лимфоидной ткани глотки, так же способствует снижению барьерной функции HAJIT и проникновению бактериального агента в кровеносное русло, и вследствие этого развитием тонзиллогенных осложнений.

Специфический иммунитет у детей с ХЗ НАЛТ, ассоциированных со Str.pneunioniae. В результате проведённых исследований у детей с ХЗ НАЛТ, ассоциированных с пневмококком отмечен достоверно (р<0,001) низкий уровень IgM-AT только к 11С серотипа 9-N и к ПС, входящих в состав вакцины (0,49±0,02 и 0,59±0,08 против данных контрольной группы: 0,70±0,02 и 0,70±0,04 ед. ОН соответственно), (рис. 3).

0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0

IgM Т-3 IgM 6-В IgM 9-N lgM 23-F Ig M Пн-23 ■X; контрольная группа ¡ч^ддети с ХЗ НАЛТ

Рис. 3 Уровни IgM-AT (в ед. ОП) к ПС, входящим в состав вакцины «Пневмо 23», и к ПС различных серотипов пневмококка у детей с ХЗ НАЛТ, ассоциированными со Str.pneumoniae Примечание. Достоверность различий с группой контроля: * - р<0,001.

I

I

I

i

I

I

1

I

II

Изучение lgG-AT-ответа у детей с ХЗ НАЛТ. ассоциированных со S.pneumoniae, в сравнении с группой здоровых детей выявило достоверные (р<0.001) различия ко всем исследуемым значениям. Определено повышение уровня IgG-AT к серотипу Т-3 (0,68±0,07 против контрольных значений 0,40±0,03 ед. ОН ) и снижение к серотипам б-В (0,21±0,01 ед. ОП), 9-N (0,41±0,01 ед. ОП), 23-F (0,44±0,01 ед. ОП) и к вакцинальным ПС (0,44±0,05 ед. ОГ1) по отношению к данным контрольной группы: 1,09±0,02, 0,89±0,02, 0,50±0,02 и 0,7±0,03 ед. ОП соответственно Изучение IgG-AT-ответа у детей с ХЗ НАЛТ, ассоциированных с Str.pneumoniae установило различную направленность антителообразования IgG к ПС. входящим в состав вакцины «Пневмо 23» и к ПС отдельных серотипов пневмококка (рис.4.)

Исходя из полученных данных, следует, что Str.pneumoniae, колонизируя слизистую носоглотки у детей с ХЗ НАЛТ, не стимулирует в достаточном объёме выработку специфических антител ни раннего гуморального ответа - IgM-AT, ни IgG-антител - вторичного иммунного ответа, не обеспечивая тем самым антибактериальную и антитоксическую защиту.

1.2 I

0.8

IgG-AT Т-3 IgG-AT 6-В IgG-AT 9-N IgG-AT 23-F IgG-AT Г1н-23

vi Группа контроля ¡^v] Дети с ХЗ НАЛТ

Рис. 4 Уровни ^С-АТ (в ед. ОП) к ПС, входящим в состав вакцины «Пневмо 23», и к ПС различных серотипов пневмококка у детей с ХЗ НАЛТ, ассоциированными со Б^рпеитошае Примечание. Достоверность различий с группой контроля: * - р<0,0()1.

Обоснование выбора антпбактерналыюи терапии, применяемой у детей с ХЗ НАЛТ с учетом антибнотнкорезнстентностн. Анализируя антибиотикорезистентность патогенной микрофлоры, выделенной у детей с ХЗ НАЛТ, большинство штаммов сохраняют чувствительность к цефалоспоринам и аминопенициллинам (99,2-90,5%), что позволяет использовать эти препараты при лечении обострений ХЗ НАЛТ у детей 3-7 лет качестве средств выбора. Уровень устойчивости патогенной микрофлоры к макролидам также невысокий (от 7% до 30,9%), наибольший у St.aureus, в связи с чем, макролиды, особенно полусинтетические, с улучшенной фармакокинетнкой, также сохраняют свое значение в лечение обострений ХЗ НАЛТ. В то же время отмечается высокая резистентность к тетрациклинам и ко-тримоксазолу, составляющая от 28,5 до 44,1% и от 25 до 52,3%, соответственно, наибольшая у Str.pyogenes. Полученные результаты совпадают с результатами исследований, проводившихся на территории РФ, которые указывают на то, что в России высокой степени резистентности кокковой микрофлоры к антибиотикам пока не отмечается [Козлов P.C. и др., 2006], что позволяет использовать эти препараты, прежде всего цефалоспорнны и аминопенициллины при лечении обострений ХЗ НАЛТ, а так же респираторных инфекций и тонзиллогенных осложнений в качестве средств выбора.

Эффективность использования вакцины «Пневмо 23» у детей дошкольного возраста с ХЗ НАЛТ. Препарат «Пневмо 23» использовали у 18 детей с ХЗ НАЛТ, ассоциированными со Str.pneumoniae. Нозология данной группы распределилась следующим образом - у 5 (27,7%) диагностировался ХТ , 11 (61,1%) детей с ХА, а у 2 (11,1%) детей отмечалось сочетанное поражение -AT.

После введения вакцины в 1 (5,5%) случае наблюдали общую реакцию лёгкой степени тяжести, не потребовавшую назначения дополнительной медикаментозной терапии. У 1 (5,5%) ребёнка данной группы отмечалась незначительная местная поствакцинальная реакция в виде небольшой гиперемии и болезненности в месте укола.

Клиническая эффективность препарата оценивалась по частоте обострений ХЗ НАЛТ и присоединений ОРЗ за 1 год до и 1 год после вакцинации. Было установлено, что введение вакцины «Пневмо 23» приводило к снижению частоты обострений ХА и ХТ в 1,9 и присоединение ОРЗ 2,4 раза соответственно. Полученные результаты подтверждают данные литературы о том, что вакцинация «Пневмо 23» приводит к повышению неспецифической резистентности

If)

органшма, что, соответственно, снижает применение антибактериальных препаратов [Костинов М.П., 2007].

У детей с ХЗ HAJIT вакцинация препаратом «Пневмо 23» через 1 месяц привела повышению саливарного уровня IL-6 (с 4,3±0,1 пг/мл до 4,8±0,1пг/мл) и нормализации уровня RIL-6 (с 79965±762 пг/мл до 65 789±1986 пг/мл). Локальная продукция TNF-a после иммунизации так же достоверно возросла (с 19,6±3,0 пг/мл до 65 789±1986 пг/мл), (р<0,001). Уровень рецептора - sTNFR55 в слюне несколько снизился (с 552,6±10,1 пг/мл до 225,0±28,8 пг/мл), содержание второго рецептора - STNFR75 достоверно возросло (с 42,1,±15,9 пг/мл до 225,0±28,8пг/мл), (р<0,001)..

При оценке динамики поствакцинальных цитокинов в сыворотке крови у детей с ХЗ НЛЛТ, установлена однонаправленная динамика в сторону снижения уровня IL-6 и R1L-6 (с 17,3±0,1 пг/мл до 4,5±0,1 пг/мл и с 6744±69,24 пг/мл до 6201±48,7 пг/мл). Зафиксирована тенденция к снижению содержания TNF-a в сыворотке крови (с 39,9±0,9 пг/мл до 21,1±0,1 пг/мл), и повышению содержания рецепторов STNFR55 и STNFR75 после вакцинации (с 214,6±23,0 пг/мл до 425,0±28,8 пг/мл и с 1729±49,5 пг/мл до 2092,8±217,9 пг/мл).

Необходимо отметить, что вакцинация препаратом «Пневмо 23» не восстановила до нормы показатели цитокинового профиля у детей с ХЗ НАЛТ, но появилась тенденция к нормализации исследуемых цитокинов как на местном, так и на центральном уровнях.

Таким образом, через 1 месяц после вакцинации препаратом «Пневмо 23» у детей с ХЗ НАЛТ появилась тенденция к восстановлению показателей цитокинового профиля.

Одним из методов оценки эффективности вакцинации является определение уровня антител до и после вакцинации, так как он строго коррелирует с риском инфекции [Тарасова А.А., 2006 М.П.]. В ходе вакцинации детей с ХЗ НАЛТ, ассоциированными с S. Pneumoniae, против пневмококковой инфекции нами была исследована динамика антител к полисахаридам пневмококка через I месяц после иммунизации препаратом «Пневмо 23».

Анализируя содержание поствакцинальных антител у детей с ХЗ НАЛТ, ассоциированных с пневмококком (рис.3), мы зарегистрировали достоверную (р<0,01) тенденцию к нарастанию IgM-AT к ПС серотипов Т-3, 6-В, 23-F (0,55±0,01. 0,53±0,01, 0,54±0,02 ед. ОП против исходных 0,48±0,01, 0.49±0,01, 0,46±0,02 ед. ОП соответственно) и к Г1С, входящим в состав вакцины «Пневмо

23» (1,31±0,18 против 0,59±0,08 ед. ОП). Идентичная динамика в сторону увеличения выявлена и по отношению уровня ^О-АТ к серотипам 6-В, 9-1^ и 23-И через месяц после вакцинации (0,59±0,01, 0,74±0,01, 0,61±0,01 ед. ОП против исходных значений 0,21±0,01, 0,41±0,01, 0,44±0,01 ед. ОП соответственно, р<0,001).

2,5 *

2 - .

1,5 **

IgM IgM IgM IgM lg M IgG IgG IgG IgG IgG

T-3 6-B 9-N 23-F rin-23 T-3 6-B 9-N 23-F Пн-23

>сле вакцинации

¡v контроль |ys(io вакцинации

Рис.3. Уровень специфических иммуноглобулинов к S. pneumoniae в сыворотке крови у детей с ХЗ НАЛТ, ассоциированными со Str. pneumoniae; * - достоверность различий с исходным уровнем (р<0,001); ** -достоверность различий с исходным уровнем (р<0,01).

Выраженное нарастание IgG-AT отмечалось к ПС, входящим в состав вакцины «Пневмо 23»: с 0,44±0,05 до 2,38±0,16 ед. ОП, р<0,001).

Таким образом, у детей с ХЗ НАЛТ, ассоциированных со S. Pneumoniae, через 1 месяц после введения препарата «Пневмо 23» был отмечен выраженный гуморальный специфический ответ, эффективность которого оценивалась по нарастанию антител не только к комплексу полисахаридов, входящих в состав вакцины «Пневмо 23», но и к отдельным серотипам пневмококка (ТЗ, 6-B, 9-N, 23-F), что доказывает высокую иммуногенность препарата и позволяет рассматривать его в качестве одного из направлений лечения ХЗ НАЛТ.

Выводы

1. Хронические заболевания НАЛТ у детей дошкольного возраста, вызванные S.aureus, характеризуются преимущественным поражением ГМ (в 88,1% случаев) и сопряжены с хроническими заболеваниями ЛОР-органов (38,1%) и с заболеваниями ЖКТ(30,0%). Для ХЗ НАЛГ, ассоциированных с S.pyogenes, характерно преимущественное поражение ИМ (55,9%), сопряженное с частыми ОРВИ (55,9%) и с ЛОР патологией (55,9%), высокий риск развития метатонзиллярпых осложнений (16,7%). ХЗ НАЛ'Г, ассоциированные со S.pneumoniae, наиболее часто проявляются поражением ГМ (в 67,9%), в 64,3% случаев сопряжены с аллергопатологией и в 32,1% - с заболеваниями дыхательной системы.

2. У всех пациентов с ХЗ НАЛТ вне зависимости от этиологии заболевания регистрируется системная гиперпродукция IL-6, как следствие реакции на патоген-ассоциированные структуры бактерий. Выявлена обратная корреляционная связь между ХЗ НАЛТ, ассоциированными с S.aureus и с S.pyogenes, и количеством рецепторов к IL-6 на местном и системном уровнях, тогда как при ХЗ НАЛТ, вызванных S.pneumoniae, гиперцнтокинемия IL-6 сопровождается высоким уровнем RIL, что может способствовать реализации аллергических реакций, определяющих высокую частоту сопряженной с ХЗ НАЛТ пневмококковой этиологии аллергопатологни у детей дошкольного возраста.

3. Установлена прямая корреляционная связь между ХЗ НАЛТ, ассоциированными с St.aureus и Str.pneumoniae, и уровнями TNF-a, саливарного STNFR55 на фоне низкого содержания sTNFR75 в крови. ХЗ НАЛ'Г, вызванные St.pyogenes, протекают на фоне низкого уровня TNF-a и его рецепторов в системном кровотоке, что может препятствовать локализации инфекционного процесса и способствовать развитию осложнений.

4. Специфический гуморальный иммунитет у детей с ХЗ НАЛТ, ассоциированными с пневмококком, характеризуется снижением интенсивности антителообразования к полисахаридам сероваров Str. pneumoniae 3, 6В, 9N, 23F и к полисахаридам, входящим в состав вакцины «Пневмо 23».

5. Применение поликомпонентной пневмококковой вакцины «ГТневмо 23» у детей с ХЗ НАЛТ, ассоциированными с S.pneumoniae, приводит к снижению частоты обострений основного заболевания в 1,9 раза, присоединения ОРЗ в 2,4

раза. Вакцинация способствует достоверному двукратному приросту IgM-AT и IgG-AT к ПС, входящим в состав вакцины «Пневмо 23».

Практические рекомендации

1. В программу профилактических мероприятий у детей дошкольного возраста с ХЗ НАЛТ, ассоциированными с St.aureus, необходимо включать методы превентивной терапии и профилактики хронических заболеваний ЛОР органов, ЖКТ. При ХЗ НАЛТ, ассоциированных со Str.pyogenes рекомендуется активно проводить профилактику ОРВИ, заболеваний ЛОР органов, метатонзиллярных осложнений; при ХЗ НАЛТ пневмококковой этиологии целесообразны мероприятия, направленные на профилактику аллергопатологии и заболеваний дыхательной системы.

2. Незавершенность иммунологических реакций, проявляющаяся дисбалансом цитокинового профиля, у детей дошкольного возраста с ХЗ НАЛТ в период компенсации клинических проявлений, является основанием для проведения местной иммунокоррегирующей терапии.

3. Для рационализации и повышения эффективности эмпирической антимикробной терапии ХЗ НАЛТ у детей дошкольного возраста в Приморском крае целесообразно использовать аминопенициллины и цефалоспорины II и III поколения.

4. Рекомендовано проведение однократной вакцинации препаратом «Пневмо-23» у детей с ХЗ НАЛТ пневмококковой этнологии в период полной клшшко-лабораторной ремиссии при снижении уровня специфических IgG-AT к ПС, входящим в состав вакцины «Пневмо 23» ниже 0,5 ед.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Консервативная терапия хронического аденоидита / C.B. Таранова,

B.Б.Иченко // Материалы Всероссийской конференции «Лпмфоэпителиальные образования верхних дыхательных путей в норме и при патологии. - Белокуриха, 2002.-С. 144-146.

2. Современные аспекты дифференциальной диагностики синуситов у детей /

C.В.Таранова, Т.Н.Царгородская //Материалы научно-практической конференции «Итоги и перспективы развития специализированной медицинской помощи детям в г.Владивосток. — Владивосток, Дальнаука, Белокуриха, 2001. — С. 46-48.

3. Тактика лечения больных хроническим тонзиллитом и тонзиллярных осложнений в детском возрасте детей / С.В.Таранова, Т.Н.Царгородская //Материалы научно-практической конференции «Итоги и перспективы развития специализированной медицинской помощи детям в г.Владивосток. — Владивосток, Дальнаука, Белокуриха, 2001. -С.49-54.

4. Аденотонзиллярная патология в детском возрасте / С.В.Таранова, Т.Н.Царгородская //Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы аллергологии, педиатрии, детской хирургии». - Владивосток, 2006. - С. 68-73.

5. Современные аспекты этиопатогенетпческой терапии острых синуситов у детей/ С.В.Таранова, Т.Н.Царгородская //Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы аллергологии, педиатрии, детской хирургии». - Владивосток, 2006. - С. 74-78.

6. Актуальность специфической иммунопрофилактики пневмококковой инфекции у детей в г. Владивостоке / C.B. Таранова, А.Л. Сизоненко, С.Н. Бениова, C.B. Сидоренко, С.А. Грудинина // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики: материалы VI конгресса детских инфекционистов России. — М., 2007. — С. 148-149.

7. Особенности цптокинового профиля у детей с хроническими аденоидитами /С.В.Таранова, С.Н. Бениова// Сборник статей: II Петербургский Форум Оториноларингологов России. - Санкт-Петербург., 2013. - С. 88.

8. Распространённость носительства S. pneumoniae у детей г. Владивостока / С.Н. Бениова, C.B. Таранова, А.Л. Сизоненко, С.В.Сидоренко, С.А. Грудинина // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы VI Российского конгресса. - М., 2007. — С. 74.

9. Состояние местного иммунитета при носительстве Streptococcus pneumoniae /С.В.Таранова, A.J1. Сизоненко, С.Н. Бениова//Тезисы Конференции педиатров России- М., 2008.-С. 87.

Ю.Антибиотикорезистентность пневмококков, выделенных у детей дошкольного возраста в г. Владивостоке / С.В. Таранова, A.J1. Сизоненко, С.Н. Бениова, С.В.Сидоренко, С.А. Грудинина, // Актуальные проблемы педиатрии: сб. материалов XII Конгресса педиатров России. — М., 2008. — С. 307.

11 .Иммунологический эффект вакцинации «Пневмо 23» детей с носительством Streptococcus pneumoniae / АЛ. Сизоненко, С.Н. Бениова, М.П. Костинов, Е.В. Маркелова // Медицинская иммунология. - 2009. - Т. 11 ,№2-3. — С.289-292.

12.0 носительстве Streptococcus pneumoniae у детей дошкольного возраста / С.Н. Бениова, С.В. Таранова, A.JI. Сизоненко, М.П. Костинов, С.В.Сидоренко, // Детские инфекции. - 2009. - Т. 8,№2. - С. 20-22.

13.Особенности цитокинового профиля при бактерионосительстве S. pneumoniae у детей дошкольного возраста / С.В. Таранова, A.JI. Сизоненко, С.Н. Бениова, Т.А. Рубан // Цнтокины и воспаление. — 2008. — Т.7,№3. — С.65-66.

14.Применение препарата Реаферон-ЕС-Липинт в комплексной терапии хронических аденоидитов у детей /С.В. Таранова, С.Н. Бениова// Вестник оториноларингологии. - 2009. - Т.2,№3. -С.21-23.

^.Целесообразность вакцинации «Пневмо 23» детей с хроническими заболеваниями лимфоглоточного кольца /С.В.Таранова, С.Н. Бениова// Сборник статей: II Петербургский Форум Оториноларингологов России. - Санкт-Петербург., 2013. - С. 87.

16. Особенности цитокинового профиля у детей с хроническими аденондитами /С.В. Таранова, С.Н. Бениова, Л.А. Чижова// Сборник статей: И Петербургский Форум Оториноларингологов России. - Санкт-Петербург., 2013. — С. 8.

17. Профилактическая эффективность вакцинации против пневмококковой инфекции у детей с хронической ЛОР-патологией / С.Н. Бениова, С.В. Таранова, А.Л. Сизоненко, С.В. Бабко // Детские инфекции -2014.Т.13,№1.-С. 32-34.

Перечень употребляемых сокращений

АГ - антиген

ГМ - глоточная миндалина

ИФА - иммуноферментный анализ

ЛЭГК - лимфоэпителиалыюглоточное кольцо

МДОУ - муниципальное детское образовательное учреждение

НМ - небная миндалина

НАЛТ - назалыгоассоцпированная лимфоидная ткань

ОНП - околоносовые пазухи

ОП - оптическая плотность

ОРЗ - острое респираторное заболевание

ПС - полисахарид

ХА - хронический аденоидит

ХАТ - хронический аденотонзиллит

ХЗ - хронические заболевания

ХТ - хронический тонзиллит

ЧБД - часто болеющие дети

IFN - интерферон

1§ - иммуноглобулин

1Ь - интерлеикин

ШЬ - рецептор интерлейкпна

бТ^РЯ - рецептор фактора некроза опухолей

ТОТ - фактор некроза опухолей

ТАРАНОВА СВЕТЛАНА ВЛАДИМИРОВНА

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ И НАПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НАЗАЛЬНО АССОЦИИРОВАННОЙ ЛИМФОИДНОЙ ТКАНИ У ДЕТЕЙ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уч. изд. л. 1,0 Формат 60 х 84/16

Тираж 100 экз. Заказ №542

Подписано в печать 25.10.2014

Отпечатано в типографии РПК МГУ им. адм. Г.И. Невельского 690059 г. Владивосток, ул. Верхнепортовая, 50а