Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Нарушения системной и локальной иммунной регуляции при гипертрофии миндалин лимфоидного глоточного кольца у детей раннего и дошкольного возраста

На правах рукрписи

Шабалдина Елена Викторовна

НАРУШЕНИЯ СИСТЕМНОЙ И ЛОКАЛЬНОЙ ИММУННОЙ РЕГУЛЯЦИИ ПРИ ГИПЕРТРОФИИ МИНДАЛИН ЛИМФОИДНОГО ГЛОТОЧНОГО КОЛЬЦА У ДЕТЕЙ РАННЕГО И ДОШКОЛЬНОГО

ВОЗРАСТА

14.01.03 - болезни уха, горла и носа 14.03.09 — клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 8АВГ 2014

Санкт-Петербург - 2014

005551974

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра оториноларингологии и клинической иммунологии

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Артюшкин Сергей Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Северо-западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой оториноларингологии

Лавренова Галина Владимировна - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра оториноларингологии

Назаров Петр Григорьевич - доктор медицинских наук, профессор,

Федеральное бюджетное государственное учреждение «Научно-исследовательский институт экспериментальной медицины» СЗО РАМН, руководитель лаборатории общей иммунологии

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « 27 »ноября 2014 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.091.01 при ФГБУ "СПб НИИ ЛОР" Минздрава России по адресу: 190013, г. Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д.9. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ "СПб НИИ ЛОР" Минздрава России и на сайте http://www.lornii.ru Автореферат размещен на сайте: http://vak.ed.gov.ru/ Автореферат разослан «_»_ 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Дроздова Марина Владимировна

Рязанцев Сергей Валентинович Симбирцев Андрей Семенович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования. Известно, что частота встречаемости гипертрофии миндалин лимфоидного глоточного кольца (ГМЛГК) у детей раннего и дошкольного возраста не имеет тенденций к снижению (Маккаев X. М., 2002, Борзов Е. В., 2009). Причины ГМЛГК разнообразны, в том числе это и дисфункция иммунной системы (Быкова В.П., 1995; Антонив В.Ф., 2004; Матвеева А.Ю., 2006; Круговская Н.И., 2009). Нередко первичные изменения в иммунитете при данной патологии связаны с недостаточностью иммунорегуляторной функции, опосредованной Т-регуляторными лимфоцитами (Дроздова М.В., 2010).

Рецидивирующая носоглоточная инфекция и аллергический ответ на инфекционные антигены являются основным звеном патогенеза разрастания аденоидных вегетаций (Быкова В.П., Иванов A.A., Пакина В.Р., 1996; Круговкая Н.Л., 2009). Доказана роль и пищевой аллергии в формировании гипертрофии глоточной миндалины (Евсеева Р.Н., 1992; Вышлова A.C., 2006). Основным методом лечения аденоидных вегетаций является удаление гипертрофированной глоточной миндалины - аденотомия, которая наиболее часто выполняется в детском возрасте как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. По данным литературы от 10 до 20% детей, прооперированных по поводу аденоидных вегетаций, имеют рецидив заболевания (Солдатов В.И., 2001).

Актуальной является и проблема гипертрофии небных миндалин, которые находятся на перекресте дыхательных и пищепроводных путей, а соответственно участвуют как в индукции противоинфекционного иммунитета, так и в формировании толерантности к пищевым антигенам (Господарь М.А., 2006). Поэтому развитие гипертрофии и/или гиперплазии небных миндалин происходит также под воздействием .вышеописанных факторов. В то же время увеличенные небные миндалины могут быть проявлением общей лимфоидной гипертрофии, для которой характерна системная лимфоаденопатия, гипертрофия миндалин лимфоидного глоточного кольца и, в некоторых случаях, тимомегалия (Ровда Ю.И., 2012). Причины развития лимфоидной гипертрофии у детей остаются нераскрытыми, помимо роли генетических факторов, обсуждается и значение системных нарушений в иммунной толерантности к инфекционным антигенам (Кутенкова Н.Е., 2012). Степень разработанности темы исследования. Существенный вклад в научное обоснование влияния нарушений системного и локального иммунорегуляторного потенциала на формирование ГМЛГК у детей внесли

исследования отечественных и зарубежных ученых: М.В. Дроздова (2010), C.B. Рязанцев (1998), М. Р. Богомильский, В. Р. Чистякова (2001), В.П. Быкова (1998-2010), L. I. Sebastia, M. J. Ramires, С. L. Molla (2004), P. Duramad, I. B. Tager, N. T. Holland (2007), N. Alatas, I. San, M. Cengiz (2006), J. Wysocka, E. Hassmann, A. Lipska (2003). В их работах указываются различные этиологические факторы и звенья патогенеза, связанные с нарушениями локального и системного иммунитета у детей с этой патологией.

Обоснование конституционально закрепленных медиаторных реакций системного и мукозального иммунитета связано с открытием в генах цитокинов полиморфизмов, влияющих как на их синтез, так и на их функциональную активность. Этим проблемам уделяли внимания отечественные и зарубежные ученые: A.C. Симбирцев (1998-2010), F. Pociot, J. Molvig, L. Wogensen (1992), W. P. Arend, M. Malyak, C. J. Guthridge (1998), P. Eerligh (2004), V. Asensi (2008), T Nagai (2012). Доказанный полиморфизм большинства иммунорегуляторных генов позволил определить особенности иммуногенетического детерминирования иммунных процессов, в том числе и при формировании иммунопатологии. Однако исследований, направленных на изучение ассоциаций между функционально значимыми полиморфными вариантами генов провоспалительных и проаллергических цитокинов с формированием ГМЛГК у детей не проводилось.

Пролиферативный компонент воспаления, опосредованного иммунным ответом на шщигенную и условно-патоге1шую микрофлору глоточного биотопа, может быть причиной формирования гипертрофии лимфоидной ткани, ассоциированной с носом и глоткой. Изучение особенностей взаимодействий иммунокомпетентных клеток и резидуальной микрофлоры, а также механизмов формирования центральной иммунной толерантности на антигены нормальной микрофлоры, проводили отечественные и зарубежные ученые: B.C. Галактионов (2001), М.А. Шемякин (2008), A.A. Ярилин (2010), Ф.Ю. Гариб (2012), JI. Иегер (1993), L. Klein, M. Hinterberger, G. Wirnsberger (2009). Было показано, что одним из клинических проявлений антенатальной активации тимуса (внутриутробный иммунный ответ) является тимомегалия (Вельтищев И.А., 2002). В тоже время роль локальных иммунных реакций на резидуальную микрофлору, как основного звена патогенеза гипертрофии миндалин лимфоидного глоточного кольца, не оценивалась.

Сравнительный анализ различных схем хирургического и терапевтического лечения гипертрофии миндалин лимфоидного глоточного кольца проводили отечественные и зарубежные ученые: И.Б. Солдатов (1997),

М. Р. Богомильский (2001), В. Р. Чистякова (2001-2012), М.В. Дроздова (2010), J. L. Paradise (2008), О. Korkmaz, D. Bektas, В. Cobanoglu (2008), A. Liapi, G. Dhanasekar, N.O. Turner (2006), I. M. Vlastos, K. Parpounas, J. Economides (2008). Проведенные исследования показали, что выбор хирургической и терапевтической тактики лечения гипертрофии миндалин лимфоидного глоточного кольца носит индивидуальный характер. С этих позиций остается не изученным персонифицированный подход в применении для локальной иммунотерапии препарата рекомбинантного ннтерлейкина 1.

Тем самым, отсутствие специальных исследований, посвященных комплексному изучению формирования конституциональных особенностей иммунорегуляторных нарушений, приводящих к гипертрофии миндалин лимфоидного глоточного кольца, а также отсутствие патогенетически обоснованных принципов выбора консервативного и хирургического лечения гипертрофии лимфоидного глоточного кольца у детей раннего и дошкольного возрастов - определило цель настоящего исследования.

Цель исследования: Установление механизмов формирования иммунорегуляторных нарушений, ассоциированных с конституциональными особенностями, приводящих к гипертрофии миндалин лимфоидного глоточного кольца у детей и разработка принципов патогенетически обоснованной иммунотерапии различных форм гипертрофии лимфоидного глоточного кольца у детей раннего и дошкольного возрастов. Задачи исследования:

1. Оценка клинико-иммунологических характеристик детей, а также микробиоценоза глоточного биотопа матерей и детей раннего и дошкольного возраста с различными вариантами гипертрофии миндалин лимфоидного глоточного кольца и степенью выраженности лимфопролиферативного синдрома.

2. Сравнение особенностей передачи условно-патогенной микрофлоры от матерей к их детям в норме и при различных вариантах гипертрофии миндалин лимфоидного глоточного кольца и степени выраженности лимфопролиферативного синдрома.

3. Изучение особенностей аллергического воспаления и иммунопатологических реакций, индуцированных различными представителями условно-патогенной микробиоты глоточного биотопа у детей с различными вариантами гипертрофии миндалин лимфоидного глоточного кольца и степенью выраженности лимфопролиферативного синдрома.

4. Изучение роли полиморфизмов генов SNP ILlb (С+3953Т), ILlb (С-544Т), IL6 (C-174G), VNTR 2-intr ILlRa (86 bp) и VNTR 3-intr IL4 (70bp) в детерминировании цитокинового системного и локального статусов, особенностей бактериального пейзажа глоточного биотопа и особенностей атопических и иммунопатологических реакций на их антигены у детей с различными вариантами гипертрофии миндалин лимфоидного глоточного кольца и степенью выраженности лимфопролиферативного синдрома.

5. Сравнительная оценка распределения аллелей и генотипов генов про- и противовоспалительных цитокинов у детей и у их родителей при различных вариантах гипертрофии миндалин лимфоидного глоточного кольца и степенью выраженности лимфопролиферативного синдрома.

6. Разработка принципов персонифицированной патогенетически обоснованной топической иммуномодулирующей терапии форм лимфоидной гипертрофии, с преимущественным вовлечением в патологический процесс небных миндалин глоточного кольца у детей раннего и дошкольного возрастов. Методология и методы исследования. Исследования проведены на клинических базах ГБОУ ВПО «КемГМА» Минздрава России с 2006 по 2012 г.г. Для выполнения поставленных задач, направленных на выяснение этиологии и патогенеза гипертрофии миндалин лимфоидного глоточного кольца у детей раннего и дошкольного возраста, проведен анализ результатов клинического, лабораторного и функционального обследования 771 ребенка и 1542 родителя (матери и отцы детей). Критериями включения в основную группу было наличие у ребенка: гипертрофии миндалин глоточного лимфоидного кольца II-III степени, рецидивирующих респираторных инфекций с частотой более 5 раз в год, а также отсутствие у ребенка врожденной и хронической патологии, возраст детей от 2 до 7 лет. Все дети основной группы по степени вовлеченности в патологический процесс миндалин лимфоидного глоточного кольца, региональных, системных лимфатических узлов и: тимуса были дифференцированы на три подгруппы: 1-я основная группа (изолированные аденоидные вегетации - ИАВ) - включала 284 ребенка и их родителей; 2-я основная группа (локальная лимфоидная гипертрофия - JIJIT) -включала 287 детей и их родителей; 3-я основная группа (системная лимфоидная гипертрофия - СЛГ) - включала 91 ребенка и их родителей. Группа сравнения была представлена 109 условно-здоровыми детьми и их родителями. У всех детей были проведены клинические (включающие эндоскопический осмотр глоточной миндалины), иммунологические, генетические, бактериологические и медико-статистические методы

исследования. Для выполнения задачи, посвященной разработке персонифицированного подхода к топической иммунотерапии гипертрофии миндалин лимфоидного глоточного кольца, дополнительно обследовано 127 детей. Из них 43 детям проводился фонофорез на небные миндалины медицинского изделия «Колегель», 43 ребенка получали стандартную противовоспалительную терапию и 41 условно-здорового ребенка относили к группе сравнения. У всех детей был проведен анализ уровней провоспалнтельных и проаллергических цитокинов назофарингеального смыва до и после лечения.

Научные результаты. На защиту выносятся следующие результаты:

1. Наследственная предрасположенность по аллергическим заболеваниям, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез матерей, их высокий уровень инфицированности условно-патогенной грам-положительной и грам-отрицательной микрофлорой, недоношенность и незрелость при рождении детей, а также постнатальные транзиторные селективные иммунопарезы являются ведущими этиологическими и патогенетическими факторами развития различных вариантов гипертрофии миндалин лимфоидного глоточного кольца у детей раннего и дошкольного возраста.

2. Важным этиологическим фактором формирования гипертрофии миндалин лимфоидного глоточного кольца у детей раннего и дошкольного возраста являются особенности передачи условно патогенной микрофлоры глоточного биотопа от матерей к их детям и влияние на этот процесс фето-плацентарного комплекса. Ключевым фактором патогенеза гипертрофии миндалин лимфоидного глоточного кольца у детей раннего и дошкольного возраста является пролонгированный иммунный ответ по ^Е и/или по типам к резидуальной и условно-патогенной микрофлоре глоточного биотопа, формирующимся на фоне конституционально обусловленных нарушений обмена цитокинов в мукозальном и системном иммунитете, а также сопутствующих транзиторных гуморальных и клеточных селективных иммунопарезов.

3. Основные иммунопатологические состояния, ассоциированные с развитием различных вариантов гипертрофии миндалин лимфоидного глоточного кольца, детерминированы полиморфными вариантами генов 1ЫЬ(С-511Т), 1ЫЬ(+3953), 1ЫЯаЫ (УШЯ, 86Ър). И6(С-174С). Минорные полиморфизмы данных генов детерминируют нарушения синтеза интерлейкина 1 бэта для мукозального и системного иммунитета; а также оказывают ассоциированное влияние на формирование резидуальной и условно-

патогенной микрофлоры глоточного биотопа у детей и развитием на их антигены иммунопатологических реакций.

4. Применение в комплексном лечении гипертрофии миндалин лимфоидного глоточного кольца персонифицированной патогенетически обоснованной топической иммуномодулирующей терапии восстанавливает иммунную компетентность слизистой оболочки носа и глотки, увеличивает локальную продукцию интерлейкина 1, снижает частоту рецидивирования ринита, аденоидита, тонзилллярной патологии и повышает качество жизни пациентов.

Достоверность и обоснованность научных результатов. Высокая степень достоверности результатов исследования, обоснованность выводов и рекомендаций базируется на достаточном числе наблюдений, продуманном методическом и методологическом подходе к выполнению исследования с формулировкой и проверкой рабочей гипотезы, использовании комплекса современных лабораторных методов исследования, сравнительном многофакторном анализе показателей, статистической обработке полученных данных с использованием пакетов прикладных компьютерных программ «Microsoft Excel 2007» и «Statistica for Windows 6.0» (StatSoft, США). Научная новизна и теоретическая значимость работы. Получены новые знания о связи микробиоты глоточного биотопа матерей с микробиотой глоточного биотопа их детей. Показана ассоциативная роль фетоплацентарной патологии с нарушениями физиологических взаимосвязей между материнским и детским глоточным биотопом. Доказана положительная коррелятивная связь между степенью выраженности инфицирования детского глоточного биотопа вирулентными стрептококками и развитием на них иммунопатологических реакций, с одной стороны, и вовлеченности в процесс миндалин лимфоидного глоточного кольца, региональных и системных лимфоузлов, тимуса, с другой .стороны. Впервые выявлены ассоциации особенностей цитокинорого статуса с особенностями иммунопатологических реакций на антигены условно-патогенной микрофлоры глоточного биотопа.

Получены новые знания об особенностях этиологии и генетического детерминирования патогенеза гипертрофии миндалин лимфоидного глоточного кольца. Впервые выявлены положительные ассоциации полиморфных вариантов генов ILlb(C+3953T) и ILlRaN(VNTR) с сочетанной гипертрофией глоточной и небных миндалин с одновременной реакцией региональных лимфоузлов (локальная лимфоидная гипертрофия); а полиморфных вариантов генов ILlb(C+3953T), ILlb(C-51 IT), IL6(C-174G) - с сочетанной гипертрофией

глоточной и небных миндалин с одновременной реакцией лимфоузлов и тимуса (системная лимфоидная гипертрофия). Для маркерных генотипов выявлены ассоциации с уровнями в биологических средах 1Ь-1Ь и 1Ь-111а. Впервые дана оценка детерминирования по генам цитокинов инфекционно-аллергических реакций, приводящих к формированию инфекционной сенсибилизации и к развитию гипертрофии миндалин глоточного лимфоидного кольца. Впервые показано доминирование генотипа Т/Т полиморфизма 1ЫЬ(С+3953Т) у детей с изолированными аденоидными вегетациями по отношению к их родителям.

На основе результатов кластерного анализа и пошаговой регрессии были показаны генетические, бактериологические, иммунологические (с дифференцировкой по локальному цитокиновому статусу и по системному цитокиновому и иммунологическому статусу) характеристики, присущие отдельным клиническим вариантам гипертрофии миндалин лимфоидного глоточного кольца (изолированным аденоидным вегетациям, локальной лимфоидной гипертрофии и системной лимфоидной гипертрофии).

Даны рекомендации по применению персонифицированной патогенетически обоснованной иммунокоррегирующей терапии в комплексном лечении рецидивирующих ринитов, аденоидитов, тонзнллярной патологии у детей с различными формами системной и локальной лимфоидной гипертрофии с вовлечением миндалин глоточного кольца. Практическая ценность работы. На основе полученных результатов обоснован дифференцированный подход к консервативному и хирургическому лечению детей раннего и дошкольного возраста с гипертрофией миндалин лимфоидного глоточного кольца с рецидивирующими острыми респираторными инфекциями и с проявлениями атопического марша. Генетическими, бактериологическими и иммунологическими исследованиями подтверждена правомочность разделения гипертрофии миндалин лимфоидного глоточного кольца на три клинических варианта, связанных со степенью выраженности лимфопролиферативного синдрома иммунной недостаточности.

Разработана концепция применения патогенетически обоснованной топической иммуномодулирующей терапии (аналогами тимусных гормонов) детей с преимущественной гипертрофией носоглоточной и небных миндалин (локальный лимфатизм), позитивных по генетическим маркерам 1ЫЯаЫ(УЪГГЕ, 8бЬр) *2КУ2К и 1ЬШаЫ(УМТЯ, 86Ър)*2Ш4К, имеющих высокий уровень рецепторного антагониста интерлейкина 1 в назофарингеапьном секрете и дефицит Т-лимфоцитов в крови, а также высокий индекс инфицирования

глоточного биотопа условно-патогенной микрофлорой с вирулентными свойствами.

Отработаны способы топической доставки (с помощью низкочастотной ультразвуковой технологии) рекомбинантного интерлейкина 1 бэта в ткань небных миндалины детям с сочетанной гипертрофией глоточной, небных миндалин, системной лимфоаденопатией, тимомегалией (системный лимфатизм), позитивных по генетическим маркерам 1ЫЪ(С+3953Т)*С/Т; 1ЫЬ(С-511Т)*Т/Т; 1ЫЬ(С+3953Т) */Т, 1Ь1Ь(С-511Т) Т/Т, Иб(С-174С)С/в, имеющих дефицит интерлейкина 1 бэта в назофарингеальном секрете и дефицит тотальных Т-лимфоцитов, Т-регуляторных лимфоцитов, высокий индекс инфицирования глоточного биотопа условно-патогенной микрофлорой с вирулентными свойствами, а также экспрессию герпетических вирусов, вируса Эпштейна-Бара.

Обоснован выбор концепции хирургического лечения детей с преимущественной гипертрофией носоглоточной миндалины (изолированные аденоидные вегетации), негативных по генетическому маркеру 1Ы1Ь(С3953Т)*Т/Т, не имеющих выраженных нарушений локального иммунитета и с выраженным нарушением носового дыхания. Реализация результатов исследования. Основные результаты диссертационного исследования, методы иммунологической диагностики декомпенсации дисбиоза слизистой оболочки носа, глотки и метод выявления недостаточности интерлейкина 1 бэта в назофарингеальном смыве у детей раннего и дошкольного возраста внедрены в практику ГБУЗ Кемеровской областной клинической больницы и ЗАО «Современные медицинские технологии». Результаты диссертационного исследования, посвященные новым данным об этиологии и патогенезе гипертрофии миндалин лимфоидного глоточного кольца, внедрены в учебный процесс на кафедре оториноларингологии и клинической иммунологии ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава РФ.

Тема диссертационной работы выполнялась в рамках программы НИР ГБОУ ВПО «Кемеровской государственной медицинской академии» Минздрава РФ №0120.0 506553 фрагмент №61, регистрация «07» декабря 2005 г.: «изучение этиологических факторов и патогенеза отдельных заболеваний, типовых патологических процессов и реакций организма на воздействие патогенного фактора, в том числе механизмов формирования патологических систем и нарушений информационного процесса, обуславливающих развитие заболеваний».

По данным диссертационной работы поданы три заявки на изобретения: «Способ топической доставки рекомбинантного интерлейкина 1 бэта в небную миндалину при локальной иммуномодулирующей терапии хронического тонзиллита и гипертрофии небных миндалин у детей дошкольного возраста»; «Способ определения провоспалительных и проаллергических интерлейкинов в назальном секрете у детей раннего и дошкольного возраста для диагностики этиологии рецидивирующих острых ринофарингитов и аденоидитов»; «Способ диагностики дисбиотических нарушений, вызванных условно-патогенной микрофлорой и ассоциированных с рецидивирующими острыми респираторными заболеваниями у детей раннего и дошкольного возраста».

Материалы диссертационного исследования нашли свое отражение в методических рекомендациях «Иммунобиологические аспекты дисбиозов верхних дыхательных путей у детей раннего и дошкольного возраста», заказанных и утвержденных Департаментом охраны здоровья населения Администрации Кемеровской области.

Личный вклад автора. Формирование рабочей гипотезы, определение темы исследований, разработка программы и ее проведение, сбор, обработка и анализ материала проведен лично автором. Исследование показателей клеточного и гуморального иммунитета, молекулярное типирование генов интерлейкинов проводилось на базе лабораторий МУЗ «Детская городская клиническая больница №5» (зам. директора по поликлинике и лабораторной диагностике -Жилинская Н.К.) и ЗАО «Современные медицинские технологии» (ген. директор, д.м.н. - Шабалдин A.B.) с учетом научно-методических рекомендаций (Филипенко M.JL, 2006).

Апробация материалов диссертации. Основные положения проведенных исследований доложены и обсуждены на расширенном заседании кафедры оториноларингологии и клинической иммунологии ГБОУ ВГГО «Кемеровской государственной медицинской академии» Минздрава РФ от 23.11.2012 г., а также на совместном заседании Кемеровского отделения Российского научного общества иммунологов и Кемеровского отделения Российского общества оториноларингологов. Материалы диссертации доложены и обсуждены на международных и российских научно-практических конференциях: межрегиональном форуме «Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии - междисциплинарные проблемы» (Санкт-Петербург, 2010); 18 съезде оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2011); всероссийской конференции «Информационные технологи! в медицине» (Кемерово, 2011); научно-практической конференции оториноларингологов «Новые решения в

оториноларингологии» (Барнаул, 2012); межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов «Междисциплинарные аспекты оториноларингологии» (Новосибирск, 2012): Петербургском форуме оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2014); «Объединенном иммунологическом форуме - 2008», (Санкт-Петербург, 2008); «Днях иммунологии в Санкт-Петербурге - 2009» (Санкт-Петербург, 2009); The XIII international Scientific Conference, (Hurgada, 2009); «Днях иммунологии в Санкт-Петербурге - 2011» (Санкт-Петербург, 2011); «Днях иммунологии в Сибири -2012» (Иркутск, 2012), «Международной конференции по ринологии - 2012» (Красноярск, 2012).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 43 печатные работы, из них 17 - в журналах, рекомендуемых ВАК РФ для публикаций основных результатов диссертации на соискание ученой степени доктора наук. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 308 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, шести глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 30 рисунками и 48 таблицами. Библиографический список содержит 564 литературных источников, из них 278 отечественных и 286 иностранных.

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность для оториноларингологии и педиатрии проблем: выявления иммунных нарушений при гипертрофии миндалин лимфоидного глоточного кольца у детей раннего и дошкольного возраста и выбора эффективного лечения данной патологии.

В первой главе дается анализ литературных данных, посвященных проблемам раннего онтогенеза миндалин лимфоидного глоточного кольца с позиций формирования индигенного микроокружения глоточного биотопа и иммунной компетентности мукозэлыюй иммунной системы. Проведен анализ литературных данных, посвященных роли полиморфизмов в генах провоспалительных и проаллергических цитокинов в детерминировании конституциональных особенностей регулирования иммунного ответа в мукозальном и системном иммунитете. Рассмотрены некоторые особенности передачи иммунокомпетентных генов от родителей к их детям с позиции современных теорий ассортативности и мейотического драйва. Проанализированы современные подходы к предоперационной и/или альтернативной локальной иммунотерапии при гипертрофии миндалин лимфоидного глоточного кольца, аденоидитах и тонзиллитах у детей раннего и

дошкольного возраста. В конце главы сделано заключение по анализу литературных данных с выделением не изученных ключевых позиций, на которые направленно настоящее научное исследование.

Во второй главе описывается объекты, дизайн и методы исследования.

Исследование одобрено Этическим Комитетом ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России и проводилось в два этапа.

Объекты и дизайн исследования. Первый этап. Для задач, связанных с выявлением этиологических и патогенетических факторов развития гипертрофии миндалин лимфоидного глоточного кольца, было обследовано 662 ребенка с ГМЛГК и рецидивирующими респираторными инфекциями (более 5 раз в год). Все обследованные дети находились в возрастном интервале 2-7 лет. Так же проведено обследование их родителей (мать и отец).

Критериями включения в основную группу было наличие у ребенка: ГМЛГК II-III степени, рецидивирующих респираторных инфекций с частотой более 5 раз в год (В.А. Альбицкий, 1981), а также отсутствие у ребенка врожденной и хронической патологии (сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой, костно-мышечной систем, множественных пороков развития), наследственных ферментопатий (муковисцидоз, дефицит альфа1 -антитрипсина и т. д.), наследственных иммунодефицитов (клеточные, гуморальные, фагоцитоза, комплемента и т. д.), хронической патологии легких (бронхоэктатическая болезнь и т. д.), возраст детей от 2 до 7 лет.

Группа сравнения была представлена 109 условно-здоровыми детьми. Критериями включения в группу сравнения явилось отсутствие у ребенка: ГМЛГК, врожденной и хронической патологии (сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой, костно-мышечной систем, множественных пороков развития), наследственной ферментопатии (муковисцидоз, дефицит альфа1-антитрипсина и т. д.), наследственных иммунодефицитов (клеточные, гуморальные, фагоцитоза, комплемента и т. д.), хронической патологии легких (бронхоэктатическая болезнь и т. д.), рецидивирующих острых респираторных инфекций (реже 4х раз в год), а также возраст детей от 2 до 7 лет. Также обследованы их родители (мать и отец).

Ниже представлен дизайн этого этапа исследования:

Рисунок I - Дизайн I этапа: «Исследование этиологии и патогенеза гипертрофии миндалин лимфоидного глоточного кольца»

Второй этап. Для решения задачи, посвященной разработке персонифицированной патогенетически обоснованной иммунотерапии при гипертрофии небных миндалин с явлениями тонзиллярной патологии выбрано медицинское изделие «Колегель» (содержащее рекомбинантный интерлейкин 1 бэта), которое не имеет ограничений для применения у детей. Для этого дополнительно обследовано 127 детей, из которых 43 ребенка получали «Колегель», 43 ребенка находились на стандартной противовоспалительной терапии и 41 ребенок был отнесен в условно-здоровую контрольную группу. Рандомизацию применения детям медицинского изделия «Колегель» (с помощью ультразвуковой установки «Тонзиллор-ММ») проводили по дню недели (четный, нечетный). Число детей, получавших и не получавших «Колегель» было равным - по 43 ребенка. В основной (86 детей) и контрольной (41 ребенок) группах исследовали концентрации 1Ь-1Ь, 1Ь-4, ЮТ-а, ЮТ-а, 1ЬЖа в назофарингеальных смывах трехкратно: до начала терапии и через 10 дней по окончании первого и второго курсов локальной иммуномодулирующей терапии.

Дизайн второго этапа исследования представлен ниже (одобрен этическим комитетом КемГМА).

86 детей с гипертрофией II-III степени небных миндалин и признаками тонзиллярной патологии, в возг>асте 3-7 лет.

-J- L -

Рандомизацию применения «Колегеля» с помощью «Тонзиллор-ММ» обследуемым детям проводили по дню недели (четный, нечетный). Число детей, получавших и не получавших «Колегель». было равным - по 43 оебенка.

В основной (86 детей) и контрольной (41 ребенок) группах исследовали концентрации 1Ь-1Ь, 1Ь-4, ЮТ-а, ЮТ-а, ЦЛЯа в назофаренгиальных смывах. Исследование концентрации цитокинов в основной группе проводили трехкратно: до начала терапии и через 10 дней по окончании первого и второго курсов локальной иммуномодулирующей терапии.

-

Клинико-иммунологическую оценку иммуномодулирующего эффекта рекомбинантного интерлейкина I бэта на ткань небных миндалин оценивали с помощью сравнения динамики: клинических проявлений тонзиллярной патологии, характера клеточных реакций (по данным мазков-отпечатков), уровня обсемененности УПМ и концентрации цитокинов в смывах с небных миндалин - у детей основной группы, получавших и не получавших «Колегель».

Дано общее заключение по эффективности применения «Колегеля» при ультразвуковой доставке в ткань небных миндалин и его иммуномодулирующий эффект в комплексной терапии гипертрофии небных миндалин.

Рисунок 2 - Дизайн II этапа: «Изучение локального иммуномодулирующего эффекта рекомбинантного интерлейкина-1 бэта при иммунодефицит-ассоциированной гипертрофии небных миндалин у детей раннего и дошкольного возрастов».

Методы обследования. Обследование ЛОР-органов и методы локальной иммунотерапии гипертрофии миндалин лимфоидного глоточного кольца. Обследование ЛОР органов проводили на специализированном ЛОР месте «Азимут-ЗЧ», при необходимости проводили осмотр полости носа и носоглотки жесткими эндоскопами с полями зрения 45 и 90 градусов. При консервативной терапии гипертрофии небных миндалин с признаками воспаления применяли фонофорез «Колегеля» (рекомбинантный интерлейкин -1) с помощью аппарата «Тонзиллор-ММ». Курс лечения составлял 10 дней. Повторный 10-дневный курс локальной иммунотерапии проводили через 6 месяцев.

Клинико-иммунологический анамнез оценивали по отягощенной наследственности по аллергии, частой инфекционной заболеваемости в семье, аутоиммунной патологии, онкологической заболеваемости. Для

объективной оценки использовали балльную оценку. Влияние на иммунитет ребенка могли оказывать характер вскармливания на первом году жизни, профилактика фоновой патологии и особенности вакцинации. Для этих критериев также использовали четырехбальную шкалу.

Оценка клеточного и гуморального иммунитета. Оценку клеточного иммунитета проводили на проточном цитофлуориметре Epics XL-MCL (Beckman Coulter, USA) с помощью определения экспрессии поверхностных маркеров лимфоцитов (CD): CD3, CD4, CD8, CD 16, CD 19, HLADR. Применяли двухцветные комбинации конъюгированных моноклональных антител (eBioscience, USA) в реакции прямой иммунофлуоресценции. Гуморальный и врожденный иммунитет обследован в иммунологической лаборатории ЗАО «Современные медицинские технологии» в рамках иммунограммы первого уровня.

Иммуноаллергологическое исследование проводили с помощью иммуноферментного анализа на наборах фирмы «Аллерген» г. Ставрополь. Исследования проводили согласно прилагаемым инструкциям. Спектр аллергенов, изучаемых у детей, был следующий: 11 бытовых аллергенов, 33 пищевых аллергена, 22 пыльцевых аллергена, 11 грибковых аллергенов и 11 аллергенов условно-патогенных микроорганизмов, преимущественно глоточного биотопа. Эта панель для определения класса сенсибилизации по IgE или IgG иммунному ответу включала антигены следующих представителей УПМ: Streptococcus (Str.) pyogenes, Str. pneumoniae, Str. mutans, Staphylococcus (S.) aureus, S. epidermidis, Escherichia (E.) coli, Pseudomonas (P.) aeruginosa, Proteus (Prot.) vulgaris, Klebsiella (Kl.) pneumoniae, Branchamella (Br.) catarrhalis, Haemophilus (H.) influenzae (ООО «Иммунотех», Ставрополь). Уровень сенсибилизации учитывали классами: 0 класс- антитела класса Е (ATE) или антитела класса G (ATG) ниже 10 нг/мл, I класс - ATE или: ATG в пределах 10-25 нг/мл, II класс -ATE или ATG в пределах 26-50 нг/мл, III класс - ATE или ATG в пределах 51-100 нг/мл, IV класс - ATE или ATG свыше 100 нг/мл. При выявлении поливалентной аллергии с очень высокой концентрацией аллерген-специфических антител класса Е проводили повторные исследования на глистную инвазию.

Для изучения других видов иммунопатологических реакций исследовали уровень антител к стрептолизину-О (АСЛ-О), к стрептогиалуронидазе (АСГ), а также уровень С - реактивного белка (СРБ) и ревматоидного фактора (РФ). Данные исследования проводили в реакциях латексной

агглютинации на наборах фирмы ООО «Оливекс», Россия, согласно прилагаемым инструкциям.

Бактериологическому исследованию подверглись как дети, так и их матери. У всех обследованных проводился посев на питательные среды отделяемого из носа и ротоглотки с последующей идентификацией выделенной чистой культуры микроорганизмов. Учитывалось количественное содержание микроорганизмов, рассчитанное в КОЕ/тампон, по методике, изложенной в приказе МЗ РФ № 535 от 22.04.85 г. Данное исследование проводили в бактериологической лаборатории МУЗ ДГКБ №5 (директор д.м.н. М.И. Ликстанов). Для оценки степени инфицирования детей и их матерей контрольной и опытной групп количественное содержание микроорганизмов у индивидуума отражали в среднем логарифмическом титре [МУК 4.2.2410-08, Москва. - 2008].

Назоцитограмма выполнялась путем взятия мазка ватным тампоном со слизистой оболочки носа. Далее проводился отпечаток с ватного тампона на предметное стекло. После просушивания мазка-отпечатка проводили его фиксирование с помощью 96% этанола в течение 15 минут, и далее мазки окрашивались по Романовскому-Гимзе. Микроскопия проводилась под иммерсией при увеличении 1000 (окуляр 10, объектив 100). Подсчитывалось 100 клеток. В назальных мазках определялись нейтрофилы, эозинофилы, цилиндрический эпителий, плоский эпителий, лимфоциты, кокковая микрофлора.

Исследование цитокинов в крови и в назофарингеальном смыве. Концентрацию цитокинов: 1Ь-1Ь, 11.-1 Яа, 11,-4, ШР-а и ЮТ-а в крови и в назофарингеальном смыве исследовали методом иммуноферментного анализа на коммерческих наборах ООО «Цитокин» г. Санкт-Петербурга согласно прилагаемым инструкциям в основных группах и в группе сравнения. Назофарингеапьный смыв получали методом промывания носоглотки через носовые ходы 3 мл физиологического раствора. Доказали, что коэффициент пересчета концентраций цитокинов на грамм белка является постоянным, поэтому в дальнейшем концентрацию цитокинов, полученную в ИФА, анализировали в пг/мл.

Типирование генов антагониста рецептора интерлейкина 1 (1ЫЯа), гена интерлейкина 4 (1Ь4), гена интерлейкина 1Ъ (1ЫЬ) и интерлейкина 6 (И6). Исследование полиморфизмов интерлейкинов проводили из аутосомной ДНК (выделенную из лейкоцитов периферической крови - набор ООО «ДНК-технологии» г. Москва) с помощью полимеразно-цепной реакции (ПЦР) с

праймерами, фланкирующими искомый полиморфный регион для ILIRa и IL4 - макросателлитный полиморфизм в пределах второго и третьего интрона соответственно. Для SNP IL1B (+3953, С->Т), IL1B (-511, С->Т), IL6 (-174 С->G) первично проводили амплификацию участка гена, содержащего данную мутацию. Для этого использовали фланкирующие праймеры. Далее использовали топическую рестрикцию рестриктазой Taql.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью стандартных генетико-статистических методов, а также с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6.0», в том числе и методов логистической регрессии. Распределение генотипов по исследованным полиморфным локусам проверяли на соответствие ожидаемому при равновесии Харди-Вайнберга с помощью точного теста Фишера (Вейр, 1995) и G-модифицированного критерия, используемого для низкополиморфных локусов (Животовский, 1991). Для сравнения частот аллелей между различными группами использовали критерий хи-квадрат с поправкой Йетса на непрерывность. Ожидаемую гетерозиготность рассчитывали по Ней (Nei, 1987). Об ассоциации разных генотипов, их комбинаций, а также гаплотипов с заболеваниями судили по величине отношения шансов (odds ratio (OR)) (Pearce, 1993). Рассчитывали его доверительный интервал (CI) при 95%-ном уровне значимости. Считали ассоциацию положительной, если OR был больше 2. Для анализа ассоциации маркеров исследуемых генов с количественными, патогенетически значимыми признаками проводили сравнение средних значений уровней метрических показателей у носителей различных генотипов с помощью непараметрических тестов Краскела-Уоллиса и Манна-Уитни (Лакин, 1990; Гланц, 1998). Непараметрические количественные показатели сравнивали с помощью критерия Манна-Уитни, а параметрические - с помощью критерия Стьюдента. Результаты считали достоверными при ошибке менее 5%, что соответствует медико-биологическим исследованиям (Лакин Г.Ф., 1990). В третьей главе приводятся результаты собственных исследований посвященных оценке клинико-иммунологических особенностей детей с различными вариантами гипертрофии миндалин лимфоидного глоточного кольца.

Анализ заболеваемости острыми респираторными инфекциями (ОРИ) показал, что для группы детей с изолированными аденоидными вегетациями (ИАВ) средняя частота ОРИ в год составляла 4,21+0,08 эпизодов, а в группе сравнения этот показатель был равен 2,47+0,11 (р<0,05). В группе детей с локальной лимфоидной гипертрофией (ЛЛГ) этот показатель был равен

4,33+0,12 (р<0,05), а в группе с системной лимфоидной гипертрофией (СЛГ) -4,32+0,19 (р<0,05).

Исследование наследственной отягощенности по аллергическим заболеваниям показало, что у детей основных групп степень отягощенности была достоверно выше, чем в группе сравнения (для ИАВ - 1,25+0,08 баллов, для ЛЛГ - 2,15+0,15 баллов, для СЛГ - 2,01+0,11 баллов; против 0,72+0,10 - в группе сравнения, р<0,05). Удельный вес кожных проявлений пищевой аллергии у детей основных групп был достоверно выше соответствующего показателя в группе сравнения (для ИАВ - 0,73+0,03, для ЛЛГ - 0,88+0,03, для СЛГ - 0,77+0,05; против 0,28+0,04 - в группе сравнения, р<0,05).

Исследование акушерско-гинекологического анамнеза (АГА) матерей обследованных детей выявило, что у матерей из группы с ИАВ срок родов их детей и оценка их жизнеспособности после родов (шкала АПГАР) были достоверно меньше, чем в группе сравнения (срок родов: для ИАВ - 35,30+0,63 недель гестации, против 39,83+0,14 недель гестации - в группе сравнения, р<0,05; АПГАР: для ИАВ - 7,29+0,10 у.е., против 8,27+0,09 у.е. - в группе сравнения, р<0,05). У женщин, родивших детей с СЛГ, было достоверно больше беременностей, чем в группе сравнения (2,48+0,09 штук, против 2,17+0,13 штук - в группе сравнения, р<0,05), а показатель АПГАР был, напротив, достоверно ниже (7,57+0,12 у.е., против 8,27+0,09 у.е. - в группе сравнения, р<0,05).

Анализ микробного микроокружения матерей обследованных детей показал, что при ИАВ, при ЛЛГ и при СЛГ средний логарифмический титр высевания из носоглотки матерей Str. pneumoniae был достоверно выше, чем в группе сравнения (для ИАВ - 0,69±0,07 лог. титр, для ЛЛГ - 0,75+0,08 лог. титр, для СЛГ - 1,60+0,16 лог. титр; против 0,05+0,01 лог. титр - в группе сравнения, р<0,05). При СЛГ средние логарифмические титры обсемененности глотки Str. mutans и Candida alb. были достоверно выше соответствующих показателей в группе сравнения (Str. mutans: 0,78+0,14 лог. титр; против 0,11+0,05 лог. титр -в группе сравнения, р<0,05; Candida alb.: 1,59+0,14 лог. титр; против 0,14+0,06 лог. титр - в группе сравнения, р<0,05).

Исследование особенностей глоточного биотопа у детей основных групп и группы сравнения выявило, что Str. pneumoniae был доминантным микроорганизмом во всех основных группах и его уровень был достоверно выше соответствующего показателя группы сравнения (для ИАВ - 0,75+0,09 лог. титр, для ЛЛГ - 0,60+0,07 лог. титр, для СЛГ - 4,85+0,19 лог. титр; против 0,05+0,01 лог. титр - в группе сравнения, р<0,05). При СЛГ достоверно

высокими по отношению к группе сравнения были средние логарифмические тигры следующих УПМ: Str. pyogenes (4,78+0,19 лог. титр; против 0,91+0,17 лог. титр - в группе сравнения, р<0,05), Str. pneumoniae (4,85+0,19 лог. титр; против 0,05±0,01 лог. титр - в группе сравнения, р<0,05), Str. mutans (3,20±0,15 лог. титр; против 0,06+0,04 лог. титр - в группе сравнения, р<0,05), Рг. vulgaris (0,92+0,15 лог. титр; против 0,05+0,01 лог. титр - в группе сравнения, р<0,05) и Candida alb. (2,04+0,15 лог. титр; против 0,22+0,10 лог. титр - в группе сравнения, р<0,05).

Анализ экспрессии внутриклеточных микроорганизмов в глоточном биотопе детей сравниваемых групп показал, что в группе детей с ИАВ уровень экспрессии цитомегаловируса был достоверно выше, чем в группе сравнения (1,33+43,11 лог. титр; против 0,010+0,005 лог. титр - в группе сравнения, р<0,05). При СЛГ с миндалин глоточного кольца выделялись геномы цитомегаловируса, вируса простого герпеса, вируса Эпштейна-Барра и хламидии пневмонии (для цитомегаловируса - 0,34+0,05 лог. титр; против 0,010+0,005 лог. титр - в группе сравнения, р<0,05; для вируса простого герпеса - 0,14+0,04 лог. титр; против 0,02+0,01 лог. титр - в группе сравнения, р<0,05; для хламидия пневмония -0,20+0,04 лог. титр; против 0,02+0,01 лог. титр - в группе сравнения, р<0,05; для вируса Эпштейна-Барра - 0,19+0,04 лог. титр; против 0,02+0,01 лог. титр -в группе сравнения, р<0,05).

Тем самым, можно утверждать, что СЛГ ассоциирована с высоким уровнем обсеменения глоточного биотопа УПМ с вирулентными свойствами.

Анализ уровней цитокинов в мукозальной и генеральной иммунной системах показал, что уровни цитокинов периферической крови и назофарингеального смыва внутри групп были сопоставимы между собой. Достоверные различия были достигнуты по отношению к группе сравнения. Для группы детей с ИАВ (рисунок ЗА) выявлен высокий уровень в крови и в назофарингеальном смыве TNF-a (р<0,05), IL-4 (р<0,05:) и INF-a (р<0,05). Для этой же группы выявлен низкий, по отношению к контролю, уровень IL-lb в крови (р<0,05), но не в назофарингеальном смыве. Для группы детей с СЛГ (рисунок ЗБ) был выявлен высокий уровень в периферической крови и в назофарингеальном смыве IL-lb (р<0,05) и INF-a (р<0,05). В этой группе уровень TNF-a в назофарингеальном смыве был достоверно выше соответствующего показателя в группе сравнения (р<0,05) и, напротив, в крови у этих детей выявлен низкий уровень IL-lb (р<0,05). Отмечен дефицит IL-IRa в группе детей с системным лимфатизмом как в крови (319,14+46,03 пг/мл против 461,84+56,80 пг/мл - в группе сравнения, р<0,05), так и в

назофарингеальном смыве (328,64+49,56 пг/мл против 475,13+61,35 пг/мл - в группе сравнения, р<0,05).

[□Кровь -] в Назофарингеальный смыв

пг/мл

□ Кровь - И Назофарингеальный смыв

Рисунок - 3 (А, Б)

Сравнительная характеристика уровней

интерлейкинов: А - при ИАВ, Б - при СЛГ. * - достоверные различия с группой сравнения (р<0,05).

У детей с ЛЛГ выявлен дефицит ИЛ-Яа в крови (394,32+30,04 пг/мл против 461,84+56,80 пг/мл - в группе сравнения, р<0,05) и в назофарингеальном смыве (391,71+28,05 пг/мл против 475,13+61,35 пг/мл - в

группе сравнения, р<0,05), а также высокий (по отношению к контролю) уровень ГКГР-а в крови (12,60+0,62 пг/мл против 6,09+0,55 пг/мл - в группе сравнения, р<0,05) и в назофарингеальном смыве (10,07+0,59 пг/мл против 5,11+0,53 пг/мл - в группе сравнения, р<0,05). Других достоверных различий с контрольной группой не выявлено.

Анализ клеточного и гуморального системного иммунитета представлен на рисунке 4.

Эозинофилы Лимфоциты

С04<-,С03+ С015+,СВЗ-

45,00 40,00 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00

□ Группа сравнения ЯИАВ НЛЛГ ГОСЛГ

1,30 2.К 3.15

1уС г/л

1дМ г/л

1дЕ нг/мл

Рисунок 4 (А и Б) - Сравнительная характеристика клеточного и гуморального иммунитета у пациентов с различной степенью выраженности лимфопролиферативного синдрома. А - клеточный иммунитет, Б -гуморальный иммунитет. * - р<0,05.

У детей с ИАВ в периферической крови были повышены эозинофильный лейкоциты (р<0,05), а также мононуклеары с фенотипом CD3-,CD19+ (B-лимфоциты), по отношению к группе сравнения (р<0,05). Для этой группы выявлен высокий уровень (по отношению к контролю) IgE в периферической крови (р<0,05).

У детей с ЛЛГ был выявлен низкий уровень (по отношению к контролю) Т-лимфоцитов/СОЗ+ (р<0,05), и высокий уровень - В-лимфоцитов/СОЗ-,СВ19+ (р<0,05). Для этой же группы был характерен высокий уровень в периферической крови IgE (р<0,05) и IgM (р<0,05).

У детей с СЛГ выявлен дефицит (по отношению к контролю) Т-лимфоцитов/СОЗ+ (р<0,05), Т-хелперов/СБЗ+,С04+ (р<0,05) и иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8: 1,51+0,02 у.е. против 1,71+0,01 у.е. -в группе сравнения, р<0,05). В этой группе детей уровни IgG (р<0,05), IgM (р<0,05) и IgE (р<0,05) в периферической крови были достоверно выше соответствующих показателей в группе сравнения.

Тем самым, показатели иммунитета отражали степень выраженности Т-клеточной иммунной недостаточности и степень неспецифической стимуляции гуморального иммунитета. Учитывая данные цитокинов в периферической крови и в назофарингеальном смыве, можно говорить, что у этих детей имел место сдвиг соотношения Т-хелперов в сторону Т- хелперного II иммунного ответа. Этот сдвиг был наиболее выраженным при системном лимфатизме. В четвертой главе собственных исследований приводятся результаты корреляционного анализа степени инфицирования УПМ глоточного биотопа матерей и их детей.

В группе сравнения имела место специфическая положительная достоверная корреляция (уровень обсемененности матерей определенным представителем УПМ коррелировал с уровнем обсемененности детей этим же микроорганизмом) для Str. pyogenes (R=0,55), для S. aureus (R=0,73), для S. epidermidis (R=0,63), для E. Coli (R=0,77), для H. influenzae (R=0,51) и для Candida albicans (R=0,95; для всех p<0,05). Кроме того, для таких представителей УПМ как Н. influenzae и Candida показаны перекрестные положительные корреляции (материнская Н. influenzae с детской Candida alb. -R=0,45 р<0,05; материнская Н. influenzae с детским Str. pyogenes - R=0,64 р<0,05; материнская Candida alb. с детским Str. pyogenes - R=0,33 p<0,05). В основных группах к специфическим корреляциям добавились и перекрестные ассоциации. Так в группе с ИАВ уровень инфицирования матерей Str. pyogenes положительно коррелировал со степенью инфицирования детей Str. pneumoniae

(R=0,32), Str. mutans (R=0,32) и H. influenzae (R=0,31). В этой же группе степень обсемененности матерей Str. pneumoniae положительно коррелировала с выраженностью экспрессии этого микроорганизма в носоглотке у детей (R=0,32), а также с экспрессией в носоглоточном биотопе Str. mutans (R=0,34). Эти данные указывают на то, что первичное высокое обсеменение женщин Str. pyogenes и Str. pneumoniae является неблагоприятным фактором в формировании поляризации глоточного биотопа в сторону носительства Str. pneumoniae, Str. mutans и H. influenzae у детей. При ЛЛГ показаны специфические корреляции для следующих уровней представителей условно-патогенной микрофлоры матери и ребенка: Str. pneumoniae (R=0,35), Str. mutans (R=0,46), S. aureus (R=0,34) и H. influenzae (R=0,31). Перекрестные корреляционные взаимосвязи получены для уровней материнских Str. pneumoniae и детских Str. mutans (R=0,42) и Н. influenzae (R=0,31), а также для материнского Str. mutans с детскими Str. pneumoniae (R=0,36) и Н. influenzae (R=0,37). Как видно из представленных данных, поляризация носоглоточного биотопа детей этой группы была направлена в сторону инфицирования детей стрептококками, в том числе и пневмококком. При СЛГ количество специфических и перекрестных прямых корреляций было наибольшим. Так, уровни инфицирования матерей Str. pneumoniae, Str. mutans, Proteus vulgaris и Candida albicans имели положительные достоверные корреляции с уровнями инфицирования детей этими же бактериями (R=0,55; R=0,63; R=0,86; R=0,78 -соответственно). Кроме того, был показан ряд перекрестных положительных достоверных корреляций. Уровень материнского Str. pneumoniae положительно коррелировал с экспрессией у детей в глоточном биотопе Str. pyogenes (R=0,58); уровень материнского Str. mutans и P. aeruginosa - с детским Proteus vulgaris (R=0,30, R=0,31); а собственно уровень материнского Proteus vulgaris -с детским S. aureus и Br. catharrhalis (R=0,72 и R=0,30 - соответственно). Выявлена также перекрестная корреляция для уровня материнского Н. influenzae и детского Candida alb. (R=0,46); а также, напротив, материнского Candida alb. - и детского Proteus vulgaris (R=0,40). Тем самым, именно в этой группе имела место максимальная взаимосвязь между уровнями инфицирования материнского глоточного биотопа бактериями с выраженными патогенными свойствами и экспрессией этих микроорганизмов у детей. Исходя из этого, можно говорить о значимой роли патологического инфицирования матерей, как фактора риска в формировании СЛГ у детей. Особую роль в этой микробиологической предрасположенности отводилась патогенным стрептококкам, Pr. vulgaris, Н. influenzae, P. aeruginosa и грибам рода Candida.

В пятой главе собственных исследований представлены результаты изучение особенностей аллергического воспаления, иммунопатологических реакций и нарушений иммунорегуляторного потенциала в мукозапьном и системном иммунитете у детей с различными вариантами гипертрофии миндалин лимфоидного глоточного кольца.

Оценка особенностей аллергического воспаления и степени выраженности иммунопатологических реакций, индуцированных антигенами УПМ глоточного биотопа, показана на рисунке 5. 60,00 -

□ АСЛО, МЕ/мл ■ АСГ, МЕ/мл

S ATE Str. mutans, класс сенс. Ш ATG Н- Influenza«, класс сенс.

Группа сравнения { Опытная группа ИАВ

Группа сравнения | Опытная группа ПЛГ

Arese. Amstr. ATE S. ЯГЕ H. Am Str. л TG Sr. АТГЗ KL ATG Я

Рисунок 5 — Особенности иммунопатологических реакций и сенсибилизации на антигены УПМ глоточного биотопа при А - ИАВ и ЛЛГ, Б - при СЛГ (представлены только р<0,05). * - р<0,05. Класс сенс. - класс сенсибилизации.

У детей с ПАВ обнаружена сенсибилизация по IgE типу к Str. mutans (р<0,05) и по IgG типу к Н. influenzae (р<0,05), а также высокий уровень (по отношению к контролю) иммунопатологических реакций на антигены стрептококков ACJIO (р<0,05) и АСГ (р<0,05). Аналогичная ситуация выявлена и при ЛЛГ: высокий уровень антител АСЛО (р<0,05) и АСГ (р<0,05), а также антитела класса G к Н. influenzae (р<0,05). При СЛГ уровни иммунопатологических реакций, связанных с антигенами стрептококка были максимально выраженными: АСЛО (78,02+7,66 МЕ/мл против 2,75+1,09 МЕ/мл - в группе сравнения, р<0,05); АСГ (110,99+9,31 МЕ/мл против 12,84+2,63 МЕ/мл - в группе сравнения, р<0,05); СРБ (1,05+0,08 МЕ/мл против 0,13+0,03 МЕ/мл - в группе сравнения, р<0,05). Сенсибилизация к антигенам УПМ глоточного биотопа развивалась как по IgG типу: Str. pyogenes (р<0,05), Str. pneumoniae (р<0,05), S. aureus (p<0,05) и H. influenzae (p<0,05), так и no IgE типу: Str. pyogenes (p<0,05), Str. pneumoniae (p<0,05), Kl. pneumoniae (p<0,05), Br. catharrhalis (p<0,05) и H. influenzae. (p<0,05). Для таких микроорганизмов как Str. pyogenes, Str. pneumoniae и H. influenzae иммунный ответ формировался одновременно по обоим типам. Тем самым, сопоставляя полученные результаты с ранее описанными особенностями инфицирования УПМ глоточного биотопа детей основных групп, можно утверждать, что стрептококки с вирулентными свойствами и гемофильная палочка обуславливают пролонгированный воспалительный иммунный процесс, особенно выраженный при СЛГ.

В шестой главе приводятся результаты исследования полиморфизмов генов провоспалительных иммунорегуляторных и проаллергических цитокинов у детей с различными вариантами гипертрофии миндалин лимфоидного глоточного кольца.

Выявили ассоциации полиморфных вариантов генов провоспалительных и проаллергических цитокинов с различными формами ГМЛГК (рисунок 6А). В группе детей с ИАВ и ЛЛГ достоверно чаще, чем в группе сравнения, встречался генотип ILlb (+3953)* 77T(OR=3,85; р=0,047 и OR=2,45; р=0,048 -соответственно). В группе пациентов с ЛЛГ наиболее частым был генотип ILlb (+3953)*С/Т, по этому критерию была достигнута достоверность различий с группой сравнения (OR=2,41; р=0,031). Надо отметить, что и у пациентов с СЛГ также доминировал генотип ILlb (+3953)*С/Т (OR=4,61; р=0,009). При рассмотрении особенностей распределения ILlRaN в сравниваемых группах

26

выявили, что в группе детей с локальным лимфатизмом достоверно чаще встречался генотип ILlRa*2RJ2R (OR=2,78; р=0,046). В то же время при системном лимфатизме был отмечен дефицит генотипа ILlRa*2R/2R по отношению к группе сравнешш (СЖ=0,37; р=0,046). Также у детей с локальным лимфатизмом достоверно чаще, чем в группе сравнения встречался генотип ILlRa*2R/4R (OR=2,69; р=0,025).

При СЛГ (рисунок 6Б) достоверно чаще, чем в контроле встречались гомозиготные минорные генотипы: IL6(-174)G/G (OR=5,5, р<0,05), IL1(-511)T/T (OR=6,31, р<0,05), а также интегративный гомозиготный генотип, в который входили эти две мутации ILlb(C+3953T) */Т; ILlb(C-511T) Т/Т; ILlRaN(VNTR) */*; IL4(VNTR) */*; IL6(C-174G) G/G (OR=ll,26, p<0,05). При сравнении иммунных показателей, включающих локальный и системный цитокиновый статус, а также уровней обсемененности УПМ глоточного биотопа и особенностей иммунных реакций на их антигены, у лиц, экспрессирующих маркерные генотипы и их не экспрессирующих, выявлено достоверно значимое различие для интегративного генотипа. С данным генотипом был ассоциирован низкий уровень IL-lb (для крови: 17,83+3,49 пг/мл против 28,54+2,40 пг/мл, р<0,05; для назофарингеального смыва: 22,86+3,85 пг/мл против 30,10+2,27 пг/мл, р<0,05) и IL-IRa (для крови: 410,20+91,32 пг/мл против 498,04+67,08 пг/мл, р<0,05; для назофарингеального смыва: 397,11+107,86 пг/мл против 542,51+67,81 пг/мл, р<0,05) и, напротив, высокий уровень IL-4 (для крови: 16,60+2,91 пг/мл против 11,25+1,22 пг/мл, р<0,05; для назофарингеального смыва: 16,99+1,94 пг/мл против 11,91+1,30, пг/мл р<0,05).

11_1Ь(+3953)*С/Т И1Ь(+3953)ТГГ

30,00

20,00

15,00

5,00

0,00

□ Группа сравнения В ИАВ □ ЛЛГ СЛГ

0,35

0,7

|Ь6(С-1740)'0,е |!1Ь(03953Т)*,Т/И.1Ь(С- |НЬ(С-511Т)Т,Т

511Т)Т,ТЛМЯаМ(\Л«та)-,*™.4<УЧТК)',,Ж.в{С-

Рисунок 6 (А, Б) - Частота встречаемости генотипов интерлейкинов у детей с различной степенью выраженности лимфопролиферативного синдрома (представлены генотипы, где имеются достоверные различия). * - р<0,05.

При исследовании особенностей генетического детерминирования нарушений цитокинового обмена при различной степени лимфопролиферативного синдрома у детей сравнили соответствующие частоты распределения аллелей провоспалительных и противовоспалительных цитокинов у детей и у их родителей (рисунок 7). Выявили, что для всех изучаемых генов цитокинов во всех группах достоверных отличий по

представленным частотам не наблюдалось, кроме генотипов 1ЫЬ (+3953)* и 1Ь111а№ у детей с ИАВ (рисунок 8). Как видно из таблицы, частота генотипа 1ЫЬ(+3953)*Т/Т у детей была достоверно выше, чем отдельно у отцов и у матерей (р<0,05). Напротив, частота генотипа 1ЫЪ(+3953)*С/Т у детей была достоверно ниже, чем у матерей и отцов (р<0,05). То есть у детей имело место повышение риска реализации иммунопатологических состояний, ассоциированных с гомозиготным генотипом 1ЫЬ(+3953)*Т/Т.

11_1Ь(+3953)*СЛГ Н_1 Ь(+3953)*ТЛГ И-1[«а«'2КМР! |П|*аМ*4И4К

Рисунок 7 - Особенности распределения частот генотипов 1ЫЬ*(+3953) и 1ЫЯаИ* у детей и их родителей в группе с ИАВ. Представлены только достоверные различия - р<0,05.

Другим полиморфным вариантом гена, частоты которого имели отличия в детской и родительской когорте, был ¡ЫЯаИ*. Так частота генотипа 1ЬШаЫ*211/4К у детей по отношению к соответствующим частотам у отцов и матерей была достоверно ниже (р<0,05), а генотипа 1Ь1КаЫ*4К/4Я - .напротив, выше (р<0,05).

В седьмой главе на основании полученных данных дается клинико-иммунологическое обоснование дифференциального подхода к гипертрофии миндалин лимфоидного глоточного кольца у детей раннего и дошкольного возраста.

Проведя кластерный анализ по всем вышеперечисленным клиническим, иммунологическим и бактериологическим показателям выявили, что выделенные синдромы отличаются от контрольной группы на определенное евклидово расстояние (рисунок 8).

TreeOiagramfor Переменные.

Single Linkage Eucfidean distances

Группа сравнения

ЛЛГ

ИАВ

СЛГ

80 100 120 140 160 1в0 200 220

Li niege Distance

Рисунок 8 - Кластерный анализ по клиническим, бактериологическим и иммунологическим показателям в основных группах и в группе сравнения.

Как видно из диаграммы, отдельно кластеризовались СЛГ, а ЛЛГ и ИАВ отличались друг от друга лишь на 10 у.е. евклидового расстояния. Пошаговая регрессия позволила выявить основные клинико-иммунологические критерии для каждой из выделенных форм гипертрофии миндалин лимфоидного глоточного кольца. Для ИАВ такими клинико-иммунологическими критериями стали: недоношенность (Бэта=-0,23), низкая послеродовая жизнеспособность (Бэта—0,48), высокий уровень IgE (Бэта=-Ю,26), низкий уровень IgG (Бэта— 0,39) и высокий уровень АСЛО (Бэта=+0,33). ЛЛГ был ассоциирован с недоношенностью (Бэта=-0,11), низкой послеродовой жизнеспособностью (Бэта—0,23), с высоким уровнем в периферической крови В-лимфоцитов (Бэта=+0,39) и дефицитом цитотоксических лимфоцитов (Бэта—1,31), а также с высоким уровнем АСЛО (Бэта=+0,61). СЛГ была ассоциирована с количеством беременностей (Бэта=+0,38), с дефицитом Т-лимфоцитов (Бэта—0,56) и IgA (Бэта—0,26). Тем самым, если при ЛЛГ и ИАВ дефицит иммунитета связан с недоношенностью, то при СЛГ - с «усталостью» фетоплацентарного комплекса. Влияние генетических факторов на эти процессы также были рассмотрены.

Таким образом, кластерный анализ и генетическое типирование показало, что применение клинической дифференциации по степеням гипертрофии и вовлеченности в этот процесс различных миндалин лимфоидного глоточного кольца, а также периферических и центрального органов иммунной системы

целесообразно, так как отражает различия в этиологии и патогенезе данной иммунопатологии. Эти данные необходимо учитывать при разработке дополнительных методов консервативной иммунотерапии. Восьмая глава отражает второй этап собственных исследований, посвященных персонифицированному подходу к консервативной топической терапии ГМЛГК.

На основании того, что наиболее выраженные иммунные нарушения встречаются при СЛГ и для этой формы характерно генетически детерминированое снижение активности 1Ь-1Ь - провели исследования эффективности применения медицинского изделия «Колегель» (содержащего рекомбинантный интерлейкин 1 бэта) на ткань небных миндалин. Данное медицинское изделие рекомендовано для применения в оториноларингологии и не имеет ограничения при применении у детей. Дизайн исследования показан во второй главе.

В качестве основной терапии все дети (п=86) получали медицинские препараты согласно выставленных диагнозов и стандартов лечения. Дети, не получавшие медицинское изделие «Колегель», обследовались в те же декретированные сроки, что и дети, получавшие данное медицинское изделие.

В ходе проведенного исследования были получены особенности динамики концентраций отдельных цитокинов в назофарингеальном секрете детей, получавших и не получавших медицинское изделие «Колегель». Консервативная терапия у детей с гипертрофией миндалин лимфоидного глоточного кольца и с локальным дефицитом синтеза 1Ь-1Ь привела к снижению 1Ь-1Яа в назофарингеальном смыве, причем достоверность различий была достигнута у пациентов получавших медицинское изделие «Колегель» уже после первого курса топической иммуномодулирующей терапии. В группе детей, не получавших «Колегель», уровень 1Ь-Ша снижался под воздействием базисной терапии (антилейкотриеновые препараты и топические стероиды), но достоверность различий с исходными данными не была получена (р>0,05).

-е— Группа "Колегвль~(+), п«43 Группа "Кол ого л ь"(-), п»43

После 1 курса

После 2 курса

Рисунок 9 - Особенности динамики 1Ь-1Па в группах пациентов, получавших и не получавших медицинское изделие «Колегель».

Исследование уровня 11_-1Ь в назофарингеальном секрете в группах, получавших и не получавших рекомбинантный 1Ь-1Ь, показало наличие выраженной динамики синтеза этого провоспалительного цитокина в основной группе детей (Колегель (+) - рисунок 10). Как видно из рисунка, концентрация 1Ь-1Ь не изменялась в группе детей, не получавших рекомбинантный 1Ь-1Ь в ткань небных миндалин. Полученные результаты указывают на эффективность локальной доставки данного цитокина методом фонофореза. Также показано, что эффективность увеличивается после двух курсов фонофореза разделенных 6 - месячным интервалом.

До лечения

Поело 1 курса

После 2 курса

Рисунок 10 - Особенности динамики 1Ь-1Ь в группах пациентов, получавших и не получавших медицинское изделие «Колегель».

Концентрация 1Ь-4 у детей, получавших и не получавших рекомбинантный 1Ь-1Ь, снижалась на фоне базисной терапии. Достоверно значимых различий по концентрациям 1Ь-4 в декретированные сроки в сопоставляемых группах не обнаружено. Эти данные указывают на эффективность подавления локального синтеза 1Ь-4 топическими гормонами и системными антилейкотриеновыми препаратами (Вавилова В.П., 2010). В тоже время, этого эффекта недостаточно для восстановления противоинфекционного иммунитета и это может определять сохраняющуюся частую респираторную заболеваемость у таких детей. Тем самым, проведенная ультразвуковая обработка небных миндалин медицинским изделием «Колегель» изменила состав локальных интерлейкинов в сторону активации процессинга и презентации антигена (увеличение 1Ь-1Ь) в сторону подавления аллергических реакций (уменьшение 1Ь-4 и 1Ь-1Яа) и в сторону завершения воспалительного процесса (уменьшение ЮТ-а). Ввиду того, что после 2 курсов проведенной терапии все показатели интерлейкинов изменились в сторону нормализации, можно считать данный способ лечения тонзиллярной патологии и гипертрофии небных миндалин имеет 95% признаки патогенетической эффективности.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ Заключение. Кластерный анализ и пошаговая регрессия по клинико-иммунологическим и бактериологическим факторам доказали значимость выделения различных клинических форм гипертрофий миндалин лимфоидного глоточного кольца, в частности по локализации и вовлеченности в процесс периферических и центрального органов иммунной системы. Исследование особенностей полиморфизма в генах провоспалительных и проаллергических цитокинов показало этиологическую значимость генетического детерминирования для отдельных клинических форм ГМЛГК у детей раннего и дошкольного возраста.

Выявленные с помощью регрессионного анализа управляемые факторы этиологии и патогенеза различных форм гипертрофии миндалин лимфоидного глоточного кольца позволили разработать принципы топической консервативной иммуно модулирующей терапии гипертрофии миндалин лимфоидного глоточного кольца, ассоциированной с транзиторным иммунодефицитным состоянием у детей раннего и дошкольного возраста.

Выводы:

1. Доминирующими клиническими симптомами у детей раннего и дошкольного возраста с гипертрофией миндалин лимфоидного глоточного кольца являются гипертрофия II степени глоточной и небных миндалин и региональная

лимфоаденопатия (43,3%), которые классифицировались как локальная лимфоидная гипертрофия. Данная патология ассоциирована с рецидивирующими острыми респираторными инфекциями и атопическим маршем.

2. Степень вовлеченности в патологический процесс миндалин лимфоидного глоточного кольца положительно ассоциирована со следующими клиническими критериями: отягощенностью наследственного анамнеза по аллергическим заболеваниям, фетоплацентарной недостаточностью, недоношенностью и незрелостью новорожденного, аллергическим и инфекционным синдромами после рождения; а также со следующими иммунопатологическими нарушениями у этих детей: повышением в периферической крови IgE, В-лимфоцитов (CD3-.CD19+), дефицитом IgA и Т-лимфоцитов (CD3+).

3. Формирование гипертрофии миндалин лимфоидного глоточного кольца связано с прямым и перекрестным инфицированием детей представителями условно-патогенной микрофлоры глоточного биотопа с вирулентными свойствами и развитием на их антигены аллергических и иммунопатологических реакций. При изолированных аденоидных вегетациях от матерей к детям преимущественно передается Str. pyogenes, Str. pneumoniae; при локальной лимфоидной гипертрофии - P. aeruginosa, Str. pyogenes; а при системной лимфоидной гипертрофии - Str. pneumoniae и P. aeruginosa.

4. Для детей с гипертрофией миндалин лимфоидного глоточного кольца характерно развитие иммунопатологических реакций на антигены стрептококка: стрептолизин-О и стрептогиалуронидаза. Иммунные ответы по IgG и IgE типам на антигены стрептококков и P. aeruginosa имеют место только в группах детей с локальной и системной лимфоидной гипертрофией, что является иммунологическим признаком декомпенсации дисбиоза слизистой оболочки носа и глотки.

5. Развитие изолированных аденоидных вегетаций положительно ассоциировано с генотипами ILlb(C+3953T)*T/T. Формирование локальной лимфоидной гипертрофии у детей раннего возраста положительно ассоциировано с генотипами ILlb(C+3953T)*T/T; ILlRaN(VNTR)*2R/2R и ILlRaN(VNTR)*2R/4R. Основными иммуногенетическими маркерами системной лимфоидной гипертрофии являются: ILlb(C+3953T)*C/T; ILlb(C-511Т)*Т/Т; IL6(C-174G)*G/G и минорный интегративный генотип ILlb(C+3953T) */Т, ILlb(C-511T) Т/Т, ILlRaN(VNTR) V* IL4(VNTR) */*, IL6(C-174G) G/G.

6. Аллель ILlRaN(VNTR, 86bp)*2R детерминирует высокий синтез рецепторного антагониста интерлейкина 1. Генотип ILlb(C+3953T) */Т, ILlb(C-511Т) Т/Т, ILlRaN(VNTR) */*, IL4(VNTR) */*, IL6(C-174G) G/G положительно ассоциирован с низким уровнем интерлейкина 1 бэта, рецепторного антагониста интерлейкина 1 и с высоким уровнем интерлейкина 4.

7. Достоверно высокая частота генотипа ILl(+3953) Т/Т у детей с изолированными аденоидными вегетациями по отношению к их родителям определяет доминирование у них нарушений иммунорегуляторного потенциала, определяемого семейством интерлейкина 1.

8. Персонифицированный патогенетически обоснованный подход к применению топической иммуномодулирующей терапии при гипертрофии миндалин лимфоидного глоточного кольца определяется клиническими симптомами (преобладание тонзиллярной патологии), генетическими маркерами (ILlb(C+3953T)*C/T; ILlb(C-511Т)*Т/Т; ILlb(C+3953T)*/T,ILlb(C-511T)T/TJL6(C-174G)G/G) и локальным дефицитом IL-lb в назофарингеальном секрете.

9. Исследования микробиоты глоточного биотопа детей и их матерей, локального и системного иммунного, цитокинового статусов, а также генотипов семейства интерлейкина 1 и интерлейкина 6 позволяет диагностировать новые этиологические и патогенетические факторы гипертрофии миндалин лимфоидного глоточного кольца и на основании этого применять персонифицированную патогенетически обоснованную топическую иммуномодулирующую терапию.

Практические рекомендации

1. Для повышения эффективности лечения гипертрофии миндалин лимфоидного глоточного кольца у детей раннего и дошкольного возраста, а также для восстановления функциональных показателей локального и системного иммунитета показана предварительная диагностика этиологии и патогенеза этой патологии бактериологическими, иммунологическими и генетическими методами.

2. Критериями для назначения топической иммуномодулирующей терапии являются: одновременное увеличение глоточной и небных миндалин до II и более степеней выраженности, развитие региональной лимфоаденопатии, появление системных признаков воспаления, таких как повышение в крови СРБ, ЦИК, антител к стрептолизину-О и стрептогиалуронидазе, повышение в крови антител класса Е к стрептококкам, снижение в крови Т-лимфоцитов с одновременным повышением В-лимфоцитов. Дополнительными критериями

являются дефицит в назофарингеальиом секрете IL-lb IL-IRa и при одновременном увеличении TNF-a и IL-4.

3. Консервативную топическую иммуномодулирующую терапию при выше описанных клинико-иммунологических критериях поражения миндалин лимфоидного глоточного кольца рекомендуется проводить методом фонофореза аппаратом «Тонзиллор-ММ» на небные миндалины медицинского изделия «Колегель». Данный курс повторить через 6 месяцев. Критерием эффективности проводимой терапии являются повышение в назофарингеальиом секрете уровней IL-lb, IL-IRa при одновременном снижении TNF-a и IL-4.

4. Сочетание увеличения миндалин лимфоидного глоточного кольца с системной лимфоаденопатией, с тимомегалией является признаком индуцированного транзиторного системного Т-клеточного иммунодефицита. Для этого состояния характерными клиническими проявлениями являются постоянно рецидивирующие острые респираторные инфекции, атопический марш и лимфоаденопатия. Генетическим маркером данной патологии является минорный интегративный генотип JLlb(C+3953T)*C/T; ILlb(C-511T)*T/T; ILlb(C+3953T)*/Т,ILlb(C-51 IT)T/T,IL6(C-174G)G/G. В периферической крови у этих детей обнаруживаются иммунопатологические реакции на стрептококк (СРБ, ACJIO, АСГ, РФ), атопические реакции на стрептококки и P. aeruginosa, дефицит тотальных Т-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-цитотоксических лимфоцитов, при одновременном увеличении В-лимфоцитов (указывает на персистенцию иммунотропных вирусов -вируса Эпштейна-Бара). В консервативном лечении этим детям показаны пролонгированные пенициллины, системный иммуномодулятор и противовирусные препараты. Клиническими критериями эффективности проводимой терапии могут быть уменьшение выраженности лимфоаденопатии, тимомегалии (если она не в анамнезе, то контроль по нормам ультразвуковых исследований вилочковой железы) и частоты острых респираторных инфекций.

5. Хирургическое лечение гипертрофии глоточной миндалины показано только по строгим показаниям, где ведущими критериями являются: развитие стойкой назальной обструкции, отсутствие симптомов локального и системного воспаления (повышения СРБ, TNF-a и IL-IRa, изменения в субпопуляциях Т- и В-лимфоцитов).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Публикации в журналах, рекомендованных ВАК

1. Остапцева, A.B. Молекулярно-генетический анализ полиморфизма гена интерлейкина 4 у телеутов, шорцев и европеоидов Кемеровской области. / A.B. Остапцева, Е.В. Шабалдина, В.Н. Ахматьянова, A.B. Шабалдин, А.Н. Глушков // Медицинская иммунология. - 2006. - №5-6. -т.8. - с. 737-741.

2. Шабалдин, A.B. Полиморфизм гена рецепторного антагониста интерлейкина 1 у пришлого и коренного населения Кемеровской области / A.B. Шабалдин, A.B. Остапцева, Е.В. Шабалдина // Иммунология. - 2007. -т.28. - К°2. - с. 72-74.

3. Шабалдина, Е.В. Ювенильный респираторный папилломатоз гортани / Е.В. Шабалдина, С.А. Павленко, A.B. Шабалдин // Мать и дитя. -2006. -№3. - с.32-34.

4. Шабалдина, Е.В. Особенности течения острого среднего отита у детей / Е.В. Шабалдина, В.П. Тихонюк, A.B. Шабалдин // Мать и дитя. - 2009. -№2. - с.8-12.

5. Шабалдина, Е.В. Характеристика клеточного и гуморального звеньев иммунитета при инфекционной аллергии у часто болеющих детей с гипертрофией носоглоточной миндалины / Е.В. Шабалдина, Н.Е Кутенкова, A.B. Теплов, В.П. Тихонюк, A.B. Шабалдин, Г.В. Лисаченко // Мать и дитя в Кузбассе. - 2011. - №3. - с. 48-51.

6. Шабалдина, Е.В. Клинический случай первичного туберкулеза среднего уха в раннем детском возрасте / Е.В. Шабалдина, В.П. Тихонюк, Д.Р. Ахтямов, Л.В. Илясова, A.B. Шабалдин // Российская оториноларингология. — 2011. - №5. - с. 218-219.

7. Шабалдин, A.B. Применение антидепрессанта циталопран при лечении хронического фарингита и фарингоневроза / A.B. Шабалдин, Е.В. Шабалдина, И.В. Мил киевский, И.П. Шамова // Вестник оториноларингологии. - 2011. -:№2. - с.58-61.

8. Шабалдина, Е.В. Особенности иммунного и цитокинового статусов у детей с гипертрофией лимфоидного глоточного кольца и сопутствующей аллергией к инфекционным антигенам / Е.В. Шабалдина, Н.Е. Кутенкова, А. В. Шабалдин, Г.В. Лисаченко // Российская оториноларингология. -2012.-№ 2.— С. 118-123.

9. Шабалдина, Е.В. Возможность интраназального применения иммуномодулятора гамма-О-глутамил-Ь-триптофана у детей раннего возраста с гипертрофией лимфоидного глоточного кольца и с атонической сенсибилизацией к условно-патогенной микрофлоре / Е.В. Шабалдина,

ILE. Кутенкова, Н.П. Крекова, АЛ. Колобов, A.B. Шабалдин, A.C. Симбирцев // Мать и дитя в Кузбассе. - 2012. - №4 - с. 40-47.

10. Шабалдина, Е.В. Эффективность интраназального применения иммуномодулятора гамма-О-глутамил-Ь-триптофана (Бестим) при консервативной терапии гипертрофии миндалин лимфоидного глоточного кольца у детей раннего и дошкольного возраста / Е.В. Шабалдина, Н.П. Крекова, В.П. Тихонюк, A.B. Шабалдин, A.C. Симбирцев, A.A. Колобов // Российская оториноларингология. - 2012. - № 6. - С. 154-163.

11. Шабалдина, Е.В. Полиморфизм генов цитокинов у детей раннего возраста с гипертрофией лимфоидного глоточного кольца и с сенсибилизацией к условно-патогенной микрофлоре / Е.В. Шабалдина, Н.Е. Кутенкова, A.B. Шабалдин // Мать и дитя в Кузбассе. - 2013. - №1. - с. 18-23.

12. Шабалдина, Е.В. Особенности динамики цитокинов назального секрета при локальном воздействии иммуномодулятора гамма-О-глутамил-Ь-триптофана (Бестим) на слизистую оболочку носа детей раннего и дошкольного возраста с гипертрофией миндалин лимфоидного глоточного кольца / Е.В. Шабалдина, A.B. Шабалдин, В.А. Михайленко, A.A. Колобов, C.B. Рязанцев, A.C. Симбирцев // Цитокины и воспаление. -2013. - №1. - с. 23-29.

13. Шабалдина, Е.В. Особенность динамики цитокинов назального секрета при локальном воздействии иммуномодулятора гамма-О-глутамил-Ь-триптофана на слизистую оболочку носа детей раннего н дошкольного возраста с гипертрофией миндалин лимфоидного глоточного кольца / Е.В. Шабалдина, A.B. Шабалдин, В.А. Михайленко, A.A. Колобов, C.B. Рязанцев, A.C. Симбирцев // Российская оториноларингология. - 2013. - №2. -с. 89-96.

14. Шабалдина, Е.В. Роль сенсибилизации к инфекционным антигенам в патогенезе рецидивирования острых респираторных инфекций у детей / Е.В. Шабалдина, Н.Е. Кутенкова, A.B. Шабалдин, В.П. Тихонюк, Г.В. Лисаченко // Педиатрия, - 2013. - №1. - с. 24-33.

15. Беленкова, О.В. Роль урогеннтальных инфекций в формировании иммунопатологических состояний и репродуктивных потерь у женщин / О.В. Беленкова, Т.В. Земерова, A.B. Шабалдин, Е.В. Шабалдина, Г.Н. Чистякова // Мать и дитя в Кузбассе. - 2013. - №2. - с. 15-23.

16. Шабалдина, Е.В. Роль полиморфизма генов цитокинов в развитии у детей гипертрофии миндалин лимфоидного глоточного кольца и

атопнческого марша / E.B. Шабалдина, A.B. Шабалдин, C.B. Рязанцев, A.C. Симбирцев // Вестник оториноларингологии. — 2013. - №6. — с. 24-32.

17. Шабалдина, Е.В. Особенности гуморального иммунного ответа на антигены условно-патогенной микрофлоры при гипертрофии миндалин лимфоидного глоточного кольца у детей раннего и дошкольного возраста / Е.В. Шабалдина, A.B. Шабалдин, Г.В. Лисаченко, М.В. Дроздова, C.B. Рязанцев, A.C. Симбирцев // Инфекция и иммунитет. - 2013. - №5. - с. 2432.

Материалы конференций

18. Шабалдина, Е.В. Иммунологические параллели в характеристике местного и системного воспаления при аденоидных вегетациях у детей. Е.В. Шабалдина, A.B. Шабалдин, Г.В. Лисаченко / Медицинская иммунология // 2009. - №4-5. -Т.11.-С.360-361.

19. Шабалдина, Е.В. Применение мазков-отпечатков с аденоидной ткани для оценки местного иммунитета / Е.В. Шабалдина A.B. Шабалдин // Российская оториноларингология. - 2009. - приложение №1. - С. 171-173.

20. Шабалдина, Е.В. Возможности скрининговой диагностики нарушений местного иммунитета при аденоидитах у детей / Е.В. Шабалдина, A.B. Шабалдин, В.П. Тихонюк, В.В. Казнин // Аллергология и иммунология. 2009. -№2. -т. 10. - с.275-276.

21. Шабалдина, Е.В. Уровень цитокинов в периферической крови у детей с рецидивирующими респираторными инфекциями и гиперплазией носоглоточной миндалины / Е.В. Шабалдина, Н.Е. Кутенкова, A.B. Шабалдин Медицинская иммунология. - 2011. - №4-5. -т. 13. - с. 413-414.

22. Шабалдина, Е.В. Особенности сенсибилизации к инфекционным антигенам у детей с рецидивирующими острыми респираторными инфекциями / Е. В. Шабалдина, H. Е. Кутенкова, А. В. Шабалдин и др. // Аллергология и иммунология,-2011.-№ 1.-С. 141-142.

23. Шабалдина, Е.В. Иммунологическое обоснование применения иммуномодулирующей терапии у детей раннего возраста с гипертрофией лимфоидного глоточного кольца и атопическим маршем / Е.В. Шабалдина, Н.Е. Кутенкова, В.П. Тихонюк, И.Ю. Сысоева, A.B. Шабалдин // Российский аллергологический журнал, - 2013. - №2. - с. 315-316.

24. Шабалдина, Е.В. Особенности иммунорегуляторного потенциала мукозального и системного иммунитета при гипертрофии миндалин лимфоидного глоточного кольца у детей раннего и дошкольного возраста //

E.B. Шабалдина, C.B. Рязанцев, A.B. Шабалдин, A.C. Симбирцев // Russian Journal of Immunology. - 2013. - №2-3. - c. 148.

25. Беленкова, O.B. Иммуногенетическое детерминирование со стороны матери ЦМВ-ассоциированных фетопатий. О.В. Беленкова, Т.В. Земерова, A.B. Шабалдин, Е.В. Шабалдина, Г.В. Лисаченко // Famili Heals in the XXI Centure. Hurghada-Perm. - 2009. - c. 86-87.

26. Шабалдина, E.B. Оценка эффективности применения аллерген-специфической терапии у детей с аллергическими заболеваниями / Е.В. Шабалдина, Н.Е. Кутенкова, A.B. Шабалдин, Г.В. Лисаченко // Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию Городской станции скорой медицинской помощи г. Кемерово. - 2009. - спецвыпуск. - с.52-53.

27. Кутенкова, H. Е. Оценка сенсибилизации к инфекционным антигенам у детей с гипертрофией носоглоточной миндалины / H. Е. Кутенкова, Е. В. Шабалдина, А. В. Шабалдин // Международный журнал по иммунореабилитации. - 2010. - № 2. - т. 12. - с. 215.

28. Кутенкова, Н.Е. Особенности сенсибилизации детей с гипертрофией носоглоточной миндалины и сопутствующим аллергическим диатезом / Н.Е. Кутенкова, Е.В. Шабалдина, A.B. Шабалдин, Г.В. Лисаченко // Труды Межрегионального форума «Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии - междисциплинарные проблемы», С-Пб. - 2010. - с.155-156.

29. Кутенкова, H. Е. Иммунологическое обоснование применения иммунокоррекции у детей с аллергическим диатезом и гипертрофией носоглоточной миндалины / Н.Е. Кутенкова, Е.В. Шабалдина, A.B. Шабалдин // Клиническая медицина: инновационные технологии в практике здравоохранения: сб. материалов науч.-практ. конф., посвящ. 80-летию гор. клин, больницы №1. - Новокузнецк, 2010. - с. 227-228.

30. Шабалдипа, Е.В. Особенности системного иммунитета у детей с гипертрофией носоглоточной миндалины и сенсибилизацией к инфекционным аллергенам / Е.В. Шабалдина, Н.Е. Кутенкова, В.П. Тихонюк, Г.Н. Денисова, A.B. Шабалдин, Г.В. Лисаченко // Материалы 18 съезда оториноларингологов России, С-Пб. - 2011. - том 1. - с.420-422.

31. Шабалдина, Е.В. Иммунологическое обоснование локальной и системной иммунокоррекции у часто болеющих детей с аденоидными вегетациями / Е. В. Шабалдина, H. Е. Кутенкова, А. В. Шабалдин и др. // Информационные технологии в медицине: материалы Всерос. конф. - Кемерово, 2011. - С. 15-17.

32. Шабалдина, Е.В. Клинико-иммунологическое обоснование локального иммуномодулирующего эффекта гамма-О-глутамил-триптофана у детей с

рецидивирующими респираторными инфекциями и гипертрофией миндалин лимфоидного глоточного кольца / Е.В. Шабалдина, A.B. Шабалдин, Г.Н. Денисова, Д.Р. Ахтямов // Российский аллергологический журнал. - 2012. - №5. - спецвыпуск 1.-е. 285-286.

33. Шабалдина, Е.В. Локальное применение рекомбинантного интерлейкина 1 бэта при лечении хронического тонзиллита с помощью аппарата «Тонзиллор» / Е.В. Шабалдина, A.B. Шабалдин // Вестник оториноларингологии. - 2012. - №5. -с. 261-263.

34. Шабалдина, Е.В. Иммуномодулирующий эффект ультразвуковой доставки рекомбинантного интерлейкина 1 бэта при лечении хронического тонзиллита / Е.В. Шабалдина, A.B. Шабалдин, A.B. Теплов // Материалы научно-практической конференции оториноларингологов «Новые решения в оториноларингологии», Барнаул. - 2012. - 6-7 сентября. - с.180-182.

35. Шабалдина, Е.В. Оценка иммуномодулирующего эффекта препарата «Бестим» при его интраназальном применении у детей раннего и дошкольного возраста с рецидивирующими респираторными инфекциями и гипертрофией миндалин лимфоидного глоточного кольца / Е.В. Шабалдина, A.B. Шабалдин, A.B. Теплов // Материалы IV межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов «Междисциплинарные аспекты оториноларингологии». - Новосибирск. - 2012. - 19-20 октября. - с. 132-134.

36. Шабалдина, Е.В. Персонифицированный подход к лечению гипертрофии миндалин лимфоидного глоточного кольца у детей раннего и дошкольного возраста / Е.В. Шабалдина, C.B. Рязанцев, A.C. Симбирцев, A.B. Шабалдин // Материалы III Петербургского форума оториноларингологов России.- Санкт-Петербург. - 2014. - 23-25 апреля. - с.84-86.

Журналы российских академий естественных и медицинских наук

37. Остапцева, A.B. Особенности пренатальной и постнатальной селекции по гену антагониста рецептора ИЛ-1 у телеутов Кемеровской области: / A.B. Остапцева, Е.В. Шабалдина, A.B. Шабалдин, А.Н. Глушков, М.Л. Филипенко, E.H. Воронина // Вестник РАЕН. - 2006. - №4. - с. 16-19.

38. Челкак, Е.В. Микрофлора уха при острых и хронических отитах у детей / Е.В. Челкак, Е.В. Шабалдина // Весптк Кузбасского научного центра СО РАМН. - 2007. - №5. - с. 206-207.

39. Родина, Н.П. Современный взгляд на аденотомию у детей в Кузбассе. Н.П. Родина, В.П. Тихонюк, Е.В. Шабалдина, A.B. Шабалдин. Вестник Кузбасского научного центра СО РАМН. - 2009. - выпуск №9. - с.132.

40. Тихонюк, В.П. Об особенностя хирургического лечения хронических синуитов у детей / В.П. Тихонюк, Н.П. Родина, Е.В. Шабалдина // Вестник Кузбасского научного центра СО РАМН. - 2009. - выпуск №9. - с. 142-143.

41. Тихонюк, В.П. К заболеваемости детей синуитами и хроническими гнойными средними отитами и о недостатках амбулаторной детской ЛОР-помощи / В.П. Тихонюк, О.Г. Власов, Е.В. Шабалдина // Вестник Кузбасского научного центра СО РАМН. - 2009. - выпуск №9. - с.144-145.

42. Шабалдина, Е.В. Возможности оценки нарушений местного иммунитета при аденоидных вегетациях у детей с помощью мазков-отпечатков / Е.В. Шабалдина, Д.Р. Ахтямов, Л.В. Илясова, A.B. Шабалдин, Г.В. Лисаченко // Вестник Кузбасского научного центра СО РАМН. — 2009. - выпуск №10. - с. 178-180.

43. Шабалдина, Е.В. Особенности иммунного ответа к инфекционным антигенам у детей с гипертрофией носоглоточной миндалины / Е.В. Шабалдина, Н.Е. Кутенкова, A.B. Шабалдин, В.П. Тихонюк // Вестник Кузбасского научного центра СО РАМН. - 2010. - выпуск 11.-е. 176-177.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ АГА - акушерско-гинекологический анамнез АСГ - антистрептогиалуронидаза; АСЛО - антистрептолизин - О; ATE - антитела класса Е; ATG - антитела класса G;

ГМЛГК - гипертрофия миндалин лимфоидного глоточного кольца; ИАВ - изолированные аденоидные вегетации; ЛЛГ - локальная лимфоидная гипертрофия; ОРИ - острые респираторные инфекции;

елг - системная лимфоидная гипертрофия;

СРБ — С-реактивный белок;

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы;

УПМ — условно-патогенная микробиота;

CD — кластер детерминации;

IgA — иммуноглобулин А;

IgG — иммуноглобулин О;

IgM - иммуноглобулин М;

IgE - иммуноглобулин Е;

IL-lb - интерлейкин 1 бэта, 1ИЬ - ген интерлейкина 1 бэта;

IL-4 - интерлейкин 4,11Л - ген интерлейкина 4;

1Ь-1Яа (1Ь-Ша) - антагонист рецептора интерлейкина 1, (его ген);

1Ьб - ген интерлейкина 6:

ЮТ-а - интерферон — альфа;

ЮТ-а - фактор некроза опухоли - альфа.

На правах рукописи

Шабалдина Елена Викторовна

НАРУШЕНИЯ СИСТЕМНОЙ И ЛОКАЛЬНОЙ ИММУННОЙ РЕГУЛЯЦИИ ПРИ ГИПЕРТРОФИИ МИНДАЛИН ЛИМФОИДНОГО ГЛОТОЧНОГО КОЛЬЦА У ДЕТЕЙ РАННЕГО И ДОШКОЛЬНОГО

ВОЗРАСТА

14.01.03 - болезни уха, горла и носа 14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург - 2014

Подписано в печать 26.06.2014. Формат 60x84/16.

Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Уч.-изд. лист. 2,0.

Тираж 100 экз. Заказ № 51.

ФГБУН Институт угля СО РАН, 650065, пр. Ленинградский, 10 Редакционно-издательский отдел.