Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Формирование здоровья часто болеющих детей дошкольного и младшего школьного возраста с различными состояниями лимфоидной ткани носоглотки

На правах рукописи

ПОНОМАРЁВА Людмила Ивановна

ФОРМИРОВАНИЕ ЗДОРОВЬЯ ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО И МЛАДШЕГО ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА С РАЗЛИЧНЫМИ СОСТОЯНИЯМИ ЛИМФОИДНОЙ ТКАНИ

НОСОГЛОТКИ

14.01.08 — педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 5 ОКТ 2012

Смоленск

-2012

005053948

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный консультант

доктор медицинских наук,

профессор Алексеева Юлия Александровна

Официальные оппоненты:

Авдеева Татьяна Григорьевна доктор медицинских наук, профессор,

зав. кафедрой поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО Смоленской ГМА Минздравсоцразвития России Кушнир Семен Михайлович доктор медицинских наук, профессор,

зав.кафедрой педиатрии и неонатологии ФПДО ГБОУ ВПО Тверской ГМА Минздравсоцразвития России Мухина Юлия Григорьевна доктор медицинских наук, профессор

кафедры госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО РНИУ им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития России

Ведущая организация: ФГБУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России.

Защита состоится (ЗеЯ'/'¿б^^/? 2012 г. в _

_ часов

на заседании диссертационного совета Д 208.097.02 при ГБОУ ВПО Смоленская ГМА Минздравсоцразвития России по адресу: 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, д.28.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Смоленской ГМА Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан ¿^^^¿£2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Анна Андриановна Яйленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Охрана здоровья детей и профилактика определены как приоритетные направления в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (22.11.2011 г.).

Проблема часто и длительно болеющих детей (ЧБД) относится к разряду наиболее актуальных в практике детского здравоохранения (Баранов А. А., Ильин А. Г., 2011; Яковлева Т. В. и соавт., 2011). Ее значимость определяется не только высокой долей ЧБД среди детского населения Российской Федерации, но и теми неблагоприятными последствиями, к которым приводят повторные острые респираторные заболевания как для здоровья ребенка, так и общества в целом (Альбицкий В. Ю., Баранов А. А., 2003; Щеплягина Л. А., 2006; Геппе Н. А. и соавт., 2007; Мухина Ю. Г. и соавт., 2010). Дети, подверженные частым респираторным инфекциям составляют от 15 % до 75 % детской популяции (Мизерницкий Ю. JI. и соавт., 2009; Самсыгина Г. А. и соавт., 2009), причем две трети заболеваемости приходится на первые семь лет жизни (Макарова 3. С. и соавт., 2006; Коровина Н. А. и соавт., 2008).

Высокая частота респираторных заболеваний приводит к целому комплексу неблагоприятных последствий для детского организма, обусловливая формирование стойких отклонений в состоянии здоровья (Намазова JI. С., Таточенко В. К., 2005; Заплатников A. JI., 2008; Kverner К. J. et al., 2000; West J. V., 2002). Отечественными и зарубежными авторами накоплен обширный материал, касающийся факторов, способствующих нарушению уровня здоровья детей, факторов риска, причин формирования группы ЧБД, принципов лечения, реабилитации, профилактики у этой категории больных (Алексеева Ю. А., 2003; Шеста-кова В. Н., Авдеева Т. Г., 2003; Борисова М. А., 2004; Мельникова И. М., 2007; М. Don et al., 2007; Macchi A. et al., 2009).

В структуре заболеваемости группы ЧБД лидирующие позиции занимает патология лимфоэпителиальной глоточной системы (25—50 %) (Цветков Э. А., 2003; Богомильский М. Р. и соавт., 2004), причем наиболее распространенной является патология лимфоидной ткани носоглотки, что составляет более 60 % (Антонив В. Ф., 2004; Маккаев М. Р., 2007; Соколов Р. О., 2009). По мере ухудшения состояния лимфоидно-го кольца происходят изменения в иммунной системе (Быкова В. П. и соавт., 2009; Brandtzaeg Р., 2003), характеризующиеся крайней напряженностью процессов реагирования, нарушением клеточной кооперации и недостаточностью резервных возможностей, изменения гомеос-таза (Bossuyt X. et al., 2007), перенапряжением и истощением адапта-

ционно-приспособительных механизмов, что, в конечном счете, приводит к снижению уровня здоровья (Научно-практическая программа фонда охраны здоровья матери и ребенка, 2004).

Несмотря на то, что ряд работ посвящен исследованию состояния лимфоэпителиальной глоточной системы и лимфоидной ткани носоглотки часто болеющих детей, различным методам лечения, оздоровления и профилактики (Борзов Е. В., 2003; Вавилова В. П., 2004; Гара-щенко Т. И., 2007; Тихомирова И. А., 2009), проблему этой категории пациентов до настоящего времени нельзя признать решенной. Требуют более углубленного изучения вопросы индикации риска, индивидуального адаптогенеза и прогностической оценки снижения уровня здоровья данной группы детей, поиска объективных критериев, определяющих стратегию ведения часто болеющих детей с различными состояниями лимфоидной ткани носоглотки, а также возможностей индивидуализированной превентивной коррекции в зависимости от степени риска, и, в целом, оптимизации управления процессом формирования здоровья для данной популяции.

Цель работы

Выявить особенности формирования здоровья часто болеющих детей дошкольного и младшего школьного возраста с различными состояниями лимфоидной ткани носоглотки в постнатальном онтогенезе для совершенствования системы медицинского обеспечения на этапах оказания медицинской помощи.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-функциональные особенности часто болеющих детей дошкольного и младшего школьного возраста в зависимости от состояния лимфоидной ткани носоглотки.

2. Исследовать особенности минерального и энергетического обмена, неспецифической резистентности, напряженности адаптационных процессов у часто болеющих детей с гипертрофией лимфоидной ткани носоглотки и хроническим аденоидитом.

3. Выделить информативные критерии определения уровня здоровья часто болеющих детей с гипертрофией лимфоидной ткани носоглотки для выявления групп риска формирования хронической патологии.

4. Разработать схему этапного выявления и ранжирования групп риска снижения уровня здоровья часто болеющих детей с гипертрофией лимфоидной ткани носоглотки.

5. Разработать программу медицинского обеспечения часто болеющих

детей с гипертрофией лимфоидной ткани носоглотки для оптимизации их ведения.

Научная новизна исследования

Впервые проведена сравнительная характеристика энергетической обеспеченности организма, неспецифической резистентности, напряженности адаптационных процессов у часто болеющих детей дошкольного и младшего школьного возраста с гипертрофией лимфоидной ткани носоглотки и с хроническим аденоидитом.

Выделены в качестве критериев риска снижения уровня индивидуального здоровья часто болеющих детей отдельные показатели минерального обмена, состояние эндогенного ауторозеткообразования, аутомикрофлоры кожи, содержание кортизола и секреторного иммуноглобулина А (я^А).

Доказана внутригрупповая неоднородность часто болеющих детей с гипертрофией лимфоидной ткани носоглотки, проявляющаяся в различии клинико-функциональных и метаболических показателей, адап-тационно-регуляторных критериев напряжения гомеостаза, и позволяющая разработать этапы выявления и ранжирования их на группы риска по снижению уровня здоровья.

Впервые предложена дифференциация состояний лимфоидной ткани носоглотки у часто болеющих детей на «непатологические» и «патологические» варианты.

Доказано эффективное положительное влияние комплексного оздоровления часто болеющих детей с «непатологическими» вариантами состояния лимфоидной ткани носоглотки на показатели и уровень индивидуального здоровья.

Практическая значимость исследования

Выявленные особенности формирования здоровья часто болеющих детей с различными состояниями лимфоидной ткани носоглотки позволяют оптимизировать раннюю диагностику снижения уровня их здоровья, а также исключить необоснованное расширение показаний к оперативному лечению с целью коррекции непатологических, транзи-торных изменений лимфоидной ткани носоглотки.

Использование маркеров ранней диагностики снижения уровня здоровья позволяет объективизировать формирование групп риска и контроль эффективности оздоровительных и коррекционных мероприятий у часто болеющих детей с различными состояниями лимфоидной ткани носоглотки на этапах медицинского обеспечения.

Применение дифференциации состояния лимфоидной ткани носоглотки у часто болеющих детей на «патологические» и «непатологические» варианты способствует объективизации их уровня здоровья на этапах медицинского обеспечения детского населения. Предложенная схема диспансерного наблюдения и последовательный, «каскадный» подход к оздоровительным и коррекционным мероприятиям у часто болеющих детей с «непатсшогическими» состояниями лимфоидной ткани носоглотки позволяет оптимизировать тактику их ведения, уменьшить группу часто болеющих детей и снизить риск формирования хронической патологии.

Реализация результатов научных исследований

Результаты исследований и практические рекомендации («Формирование групп риска развития хронической патологии глоточной миндалины у детей», «Коррекционно-оздоровительные мероприятия у детей из групп риска развития хронической патологии глоточной миндалины») внедрены в клиническую практику педиатрического отделения клиники ГБОУ ВПО Тверская ГМА, Калининской, Осташковской, Рамешковской ЦРБ Тверской области, а также в учебный процесс и практическую работу кафедры поликлинической педиатрии и основ формирования здоровья, кафедры педиатрии и неонатологии ФПДО ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития РФ.

По материалам диссертации опубликовано 39 научных работ, в том числе 10 в журналах, рекомендуемых ВАК; имеется 3 патента на интеллектуальную собственность: «Способ доклинической диагностики хронического аденоидита у детей» № 2263314. — 27.10.2005 г., «Способ дифференциальной диагностики компенсированной и декомпенсиро-ванной форм хронического тонзиллита у детей и подростков» № 2265218. — 27.11.2005 г., «Способ дифференциальной диагностики хронического аденоидита и гипертрофии глоточной миндалины у детей» №2328745. — 10.07.2008г. Получена приоритетная справка на изобретение «Способ классификации состояний лимфоидной ткани носоглотки у часто болеющих детей» №2012120928 от 23.05.12.

Научные положения, выносимые на защиту

Формирование здоровья часто болеющих детей зависит от возрастного, морфологического, физиологического состояния лимфоидной ткани носоглотки, выступающей в качестве защитного биологического барьера, что требует активного, непрерывного, поступательного, этапного подхода в диагностике и проведении коррекционных мероприятий.

Клинико-функциональные особенности часто болеющих детей определяются различными состояниями лимфоидной ткани носоглотки в виде «непатологических» и «патологических» вариантов, отражающих изменения адаптационно-защитных и регуляторных процессов и уровень здоровья в целом.

У часто болеющих детей с гипертрофией лимфоидной ткани носоглотки имеются изменения метаболических и адаптационных процессов в виде коэффициента соотношения Ca/Mg в диапазоне от 0,3 до 0,4 усл. ед.; увеличения интенсивности эндогенного ауторозеткообразова-ния на фоне сохранения соотношения нейтрофильных и моноцитар-ных розеток 2:1, а также отсутствия ауторозеток с экзоцитарным лизисом; повышения уровня аутомикрофлоры кожи (АМФК) 21—100 КОЕ; повышения уровня содержания кортизола и ассоциированного с ним снижения уровня содержания slgA.

У часто болеющих детей с гипертрофией лимфоидной ткани носоглотки группы риска по переходу в III группу здоровья и детей с хроническим аденоидитом имеют место следующие изменения метаболических и адаптациионных процессов: коэффициент соотношения Ca/Mg от 0,4 усл. ед. и более; отсутствие увеличения интенсивности эндогенного ауторозеткообразования на фоне изменения соотношения нейтрофильных и моноцитарных розеток 1 : 1 и появления ауторозеток с экзоцитарным лизисом; высокий уровень АМФК (100 КОЕ и более); сниженный уровень содержания кортизола и ассоциированный с ним повышенный уровень содержания slgA, что позволяет использовать показатели соотношения Ca/Mg, интенсивности и характера эндогенного ауторозеткообразования, содержания кортизола и slgA в качестве маркеров снижения уровня здоровья и угрозы формирования хронической патологии у часто болеющих детей.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором непосредственно проводились все диагностические мероприятия у часто болеющих детей с различными состояниями лимфоидной ткани носоглотки, планирование, формирование рабочих гипотез, разработка учетных статистических документов, внедрение предложенных методов ранней диагностики снижения уровня здоровья, обобщение и анализ результатов диссертационного исследования.

Отдельные исследования (биохимические, иммунологические и др.) выполнены совместно со специалистами соответствующего профиля лабораторий, за что автор выражает благодарность.

Апробация работы

Результаты работы представлены

на Межрегиональной пульмонологической конференции педиатров «Пульмонология детского возраста: проблемы и решения» (Иваново, 2002),

Координационном совете по здравоохранению при Центральном Федеральном округе «Профилактическая медицина XXI века: проблемы, вопросы, решения» (Тверь, 2002),

Межрегиональной научно-практической конференции «Профилактические программы по оздоровлению детей школьного возраста» (Тверь, 2004),

Всероссийской научной конференции «Здоровье молодежи и будущее России» (Тверь, 2006),

II научно-практической конференции оториноларингологов Южного Федерального округа (Майкоп, 2006),

Всероссийской научной конференции с международным участием «Социально-медицинские аспекты экологического состояния Центрального экономического района России» (Тверь, 2007), Научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2007), Научно-практической конференции «Вопросы оздоровления часто болеющих детей» (Тверь, 2007),

Всероссийской научной конференции с международным участием «Демографическая ситуация в современной России: состояние и перспективы» (Тверь, 2008),

Региональной научно-практической конференции «Современные технологии диагностики и лечения в медицине» (Тверь, 2008), Научно-практической конференции «ОРЗ у детей: взгляд лор-врача, аллерголога, педиатра» (Тверь, 2008),

Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2009),

Научно-практической конференции «Новые подходы к профилактике и лечению респираторных инфекций у детей» (Тверь, 2010), IX Всероссийском Конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2010),

Региональной научно-практической конференции: «Современные аспекты оториноларингологии и педиатрии» (Тверь, 2010), Межрегиональной научно-практической конференции: «Научно-практические технологии диагностики и лечения в современной медицине» (Тверь, 2011),

Межрегиональной научно-практической конференции: «Респираторные инфекции верхних и нижних дыхательных путей» (Тверь, 2011).

Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Текстовая часть изложена на 228 страницах, иллюстрирована 31 таблицей и 29 рисунками.

Библиографический список включает 557 источников, из них 385 отечественных и 172 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Организация, объем и методы исследования

Для решения поставленных задач нами были обследованы 707 детей в возрасте от 3 до 10 лет, проживающих в г.Твери и Тверской области.

Все дети были разделены на следующие группы обследования в зависимости от уровня здоровья (табл. 1):

— основная группа обследования включала 431 часто болеющего ребенка с гипертрофией лимфоидной ткани носоглотки I—II степени без клинических и эндоскопических признаков воспаления (II группа здоровья);

— в группу сравнения вошли 239 часто болеющих детей с хроническим аденоидитом. У всех детей этой группы диагностировалась гипертрофия лимфоидной ткани носоглотки I—II—III степени с клиническими и эндоскопическими признаками воспаления (III группа здоровья). Хроническая патология других органов и систем у всех детей этой группы была исключена;

— контрольную группу составили 37 детей I группы здоровья.

По половой принадлежности группы были практически однородны (369 мальчиков и 338 девочек), что позволило в дальнейшем более объективно определить значимость и характер воздействия факторов риска.

В состав контингента детей были включены 394 ребенка, отобранных методом сплошной выборки (школы и детские дошкольные учреждения г. Твери и Тверской области) и 313 детей, отобранных методом выборочного подхода (с диагнозами: гипертрофия аденоидов I—II сте-

пени, гипертрофия аденоидов III степени, хронический аденоидит). Объем выборки рассчитан по общепринятой методике (А. М. Меркова и Л. Е. Поляковой, 1974) и репрезентативен всей генеральной совокупности детей и подростков г. Твери.

Таблица 1

Распределение обследуемых детей по возрасту и группам здоровья

—Возраст детей Группы здоровья^-^^ Всего Дети 3—7 лет Дети 7—10 лет

п % п % п %

Всего обследованных детей 707 100 478 67,6 229 32,4

Дети I группы здоровья 37 5,3 23 4,8 14 6,1

Дети II группы здоровья 431 60,9 265 55,4 166 72,3

Дети III группы здоровья 239 33,8 190 39,8 49 21,4

В качестве основной базы исследования использовались МБОУ «Средняя школа № 10», МБОУ «Школа-сад № 55», МБУЗ «Детская городская клиническая больница №1», детский оздоровительный лагерь «Компью-терия», педиатрическое отделение клиники ГБОУ ВПО Тверской ГМА Минздравсоцразвития России. Обследование проводилось совместно с врачами и педагогами детских учреждений на основе информированного добровольного согласия родителей или законных представителей детей.

При комплексной диагностике уровня здоровья оценивались факторы, его определяющие (индекс генеалогической отягощенное™, особенности биологического анамнеза, социально-средовые факторы) и критерии, его характеризующие (физическое и нервно-психическое развитие, уровень резистентности, функциональное состояние, наличие или отсутствие хронических заболеваний или пороков развития) с выделением группы здоровья (согласно приказу МЗ РФ №621 от 30.12.2003).

Уровень физического развития, его гармоничность и определение соматотипа у детей оценивали по общепринятым методикам (метод антропометрии с использованием 8-разрядных центильных таблиц). Распределение детей по группам диспансерного наблюдения (группы «наблюдения», «внимания», «диагностики») в зависимости от показателей физического развития проводили согласно рекомендациям Л. Г. Голу-бевой (1989, 1994).

Оценку нервно-психического развития детей до 4-летнего возраста проводили согласно рекомендациям Л.Фрухт (1995) с определением групп нервно-психического развития.

Оценку нервно-психического развития детей старше 4-х лет проводили согласно приказу МЗ РФ от №621 от 30.12.2003.

Уровень вегетативной регуляции определялся методом кардиоинтер-валографии (КИГ) с определением исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности по общепринятой методике (Белоконь Н. А., Кубергер М. Б., 1987).

Оценку состояния лор-органов проводили по общепринятой методике, включающей стандартные инструментальные методы. Для диагностики степени гипертрофии лимфоидной ткани носоглотки выполнялись задняя риноскопия, рентгенография или оптическая эндоскопия носоглотки (Пискунов Г. 3., Лопатин А. С., 1992).

Проводились следующие клинико-лабораторные и инструментальные исследования: клинический анализ крови с подсчетом ауторозеток (Бельченко Д. И., 1990), тест аутомикрофлоры кожи (АМФК) (метод агаровых отпечатков на среду Коростелева по Клемпарской Н. Н., 1966), исследование содержания АЦГ, лактата, калия, натрия, кальция, магния в конденсате выдыхаемого воздуха, исследование содержания кортизола и секреторного иммуноглобулина А в ротовой жидкости.

Оценка эндогенного ауторозеткообразования (ЭАРО) проводилось методом световой микроскопии в традиционных мазках периферической крови (Бельченко Д. И., 1990, 2004). Всем обследованным проводился забор капиллярной крови в стандартных условиях. Мазки окрашивались по Романовскому — Гимзе. Подсчет эндогенных ауторозеток в периферической крови проводили с помощью световой микроскопии (микроскоп «БИОЛАМ», увеличение 7x90). За ауторозетку принимали клеточную ассоциацию, состоящую из лейкоцита и плотно прилегающих к нему трех и более эритроцитов. Проводили подсчет ауторозеток на 100 лейкоцитов. Учитывали ауторозетки с экзоцитарным лизисом.

Исследование аутомикрофлоры кожи (АМФК) проводилось методом агаровых отпечатков на среду Коростелева по Н. Н. Клемпарской (1972).

Обследование проводили методом агаровых отпечатков на среду Коростелева (100 мл мясопептонный агар с добавлением 1 г маннита и 0,3 мл 1,6 % спиртового раствора бромтимолового синего). Использовались «Бактотесты», предоставленные ФГУ Центр Госсанэпиднадзора по Тверской области.

Определение метаболических показателей — содержания ацилгид-роперекисей (АЦГ), кальция, магния, калия, натрия и лактата — проводилось фотометрическим методом в конденсате выдыхаемого воздуха на автоматическом иммуноферментном анализаторе (АИФ-01Ц).

Статистическая обработка результатов, полученных в ходе выполняемой работы, осуществлялась с использованием параметрических и непараметрических методов (Реброва О. Ю., 2006). Для проверки нормальности распределения полученных результатов использовался критерий (критерий соответствия хи-квадрат). При нормальном распределении для выявления статистически значимых различий использовался Т-критерий Стьюдента. При ненормальном распределении различия показателей определялись по критериям Манна — Уитни, Уилкоксона. Взаимосвязь признаков изучалась методом корреляционного анализа [Спирмена (II)]. Значимость долей (процентов) вычислялась по критерию углового преобразования Фишера (ср). Достоверными различия показателей и корреляционной связи считались, если значение вероятности (р) было менее 0,05.

Исследования проводились на базе биохимической лаборатории кафедры педиатрии, кафедры патологической физиологии, научно-исследовательского центра (НИЦ) ГБОУ ВПО Тверской ГМА, ФГБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Тверской области», отделения функциональной диагностики МБУЗ ГДКБ №1.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На первом этапе осуществлялось клинико-функциональное обследование детей отобранных групп с оценкой факторов, определяющих здоровье, а также критериев, его характеризующих.

При исследовании анамнеза было выявлено, что у детей с гипертрофией лимфоидной ткани носоглотки достоверно чаще отмечалось отягощение по биологическому и социально-средовому анамнезу (р<0,05), в то время как доля детей с сочетанным отягощением по генеалогическому, биологическому и социально-средовому видам анамнеза достоверно выше была среди пациентов с хроническим аденоиди-том (р<0,05) (рис. 1).

Статистически значимыми факторами генеалогического анамнеза (р<0,05) оказались следующие: низкая резистентность родителей в анамнезе, наличие заболеваний респираторной, сердечно-сосудистой системы и опорно-двигательного аппарата, которые были достоверно выше в группе детей с хроническим аденоидитом(р<0,05). Обратило на себя внимание также то, что выявленные в генеалогическом анамнезе у обследуемых детей заболевания сибсов, имели фенотипические маркеры недифференцированной дисплазии соединительной ткани, такие как, миопия, уплощенная стопа, МАРС. Индекс генеалогической отя-

гощенности (ИГО) в обеих группах соответствовал «умеренной» и «выраженной» отягощенности. По мнению Е. В. Неудахина (2006), наличие неблагоприятных факторов риска в генеалогическом анамнезе детей, определяет наследственную предрасположенность (диатез) к развитию различных хронических заболеваний на последующих этапах онтогенеза.

Сочетанное отягощение по генеалогическому , биологическому и социально-средовому

Сочетанное отягощение по генеалогическому и социально-средовому анамнезу Сочетанное отягощение по биологическому и социально-средовому анамнезу

Сочетанное отягощение по генеалогическому и биологическому анамнезу

Отягощенный социально-средовой анамнез Отягощенный биологический анамнез Отягощенный генеалогический анамнез

ss Контрольная группа (дети I группы здоровья) 0 5 10 15 20 25 30 В Группа сравнения (ЧБД с хроническим аденоидитом) ■ Основная группа (ЧБД с гипертрофией аденоидов I-II степени

Рис. 1. Особенности онтогенеза детей обследуемых групп (* — р<0,05)

Ретроспективный анализ анте- и постнатального периодов онтогенеза показал, что статистически значимыми для детей групп обследования (р<0,05) оказались следующие факторы: ранние и поздние гестозы, угроза невынашивания, родовая травма, ранний перевод на искусственное вскармливание, что не противоречит данным Е. В. Борзова (2003), однако. достоверно чаще у детей с хроническим аденоидитом встречались вирусные заболевания матери во время беременности и повторные острые инфекционные заболевания на первом году жизни (р<0,05), что совпадает с данными И. М. Мельниковой (2007), Г. А. Самсыгиной (2009).

Статистически значимыми показателями социально-средового анамнеза, которые достоверно чаще отмечены у детей с хроническим аденоидитом (р<0,05), оказались следующие: раннее начало посещения организованных коллективов, наличие в окружении ребенка лиц, с хроническими очагами инфекций, неблагоприятные экологические условия, пассивное курение (р<0,05), что согласуется с данными А. Л.Заплатникова (2008), С. П. Кокоревой (2009), Е. Lannero et al. (2006), I. N. Mammas et al. (2006).

Обращает на себя внимание универсальность, недифференцирован-ность и низкая специфичность практически всех перечисленных неблагоприятных факторов, в то же время вклад этих «универсальных» составляющих в формирование мультифакториального заболевания, каковым является хроническое воспаление и гипертрофия лимфоидной ткани носоглотки, неравноценен. С позиций концепции «программирования развития» (Бошскг А. Ь. ег а1., 2006), генетическая матрица под действием внешних факторов (биологических и социально-средовых) реализует те или иные отклонения в структуре и функции органов, тканей и систем.

Изучение критериев, характеризующих здоровье у обследованных групп детей, до некоторой степени подтвердило гипотезу Р. В. Тонко-вой-Ямпольской (1995) о нарастании характера и количества функциональных изменений по мере ухудшения здоровья детей.

Так, при оценке физического развития у часто болеющих детей с хронической патологией лимфоидной ткани в сравнении с детьми с гипертрофией лимфоидной ткани носоглотки чаще отмечалось дисгармоничное развитие (р<0,05). При этом наибольший удельный вес детей с дисгармоничным развитием встречался у дошкольников 3—7 лет (43,6 %) (р<0,05).

У всех обследуемых детей, исключая группу контроля, наблюдалась сниженная резистентность, причем как в основной, так и в группе сравнения, наибольший удельный вес детей с очень низкой резистентностью отмечался в возрасте от 3 до 7 лет. Полученные данные согласуются данными Г. А. Самсытиной (2010) и А. Л. Заплатникова (2007), и подтверждают мнение Т. П. Марковой, Д. Г. Чувирова (2007), М. Н. Кузнецовой (2010), что именно в этой возрастной группе незавершенность морфологического и функционального развития всех систем и органов ребенка обуславливают значительно меньшую устойчивость его организма ко многим неблагоприятным воздействиям.

Исследование вегетативной регуляции показало преобладание ва-готонии у детей основной группы и группы сравнения, что не противоречит данным А. М. Вейна и соавт. (1998). Однако, у часто болеющих детей с гипертрофией лимфоидной ткани носоглотки чаще фиксировалось сочетание ваготонии с гиперсимпатикотонической вегетативной реактивностью (р<0,05), что свидетельствовало о напряжении адаптивных механизмов, в то время как у детей с хроническим воспалением лимфоидной ткани носоглотки преобладало сочетание ваготонии с асимпатикотонической вегетативной реактивностью (р<0,05), что

можно расценить как истощение резервов функциональной адаптации (Саркисов Д. С., 1987; Агаджанян Н. А. и соавт., 2006).

Следует особо подчеркнуть, что почти у трети ЧБД с гипертрофией лимфоидной ткани носоглотки, зафиксировано сочетание ваготонии с асимпатикотонической вегетативной реактивностью (р<0,05). То есть вегетативный статус этих детей приближался к вегетативному статусу ЧБД с хроническим аденоидитом, что, в свою очередь, еще раз свидетельствует о функциональной неоднородности часто болеющих детей (II группы здоровья).

Показатели нарушения психомоторной сферы были различны у детей разных возрастных периодов и групп обследования. Так, у часто болеющих детей дошкольного возраста с гипертрофией лимфоидной ткани носоглотки чаще выявлялись патологические привычки и речевые нарушения (р<0,05), в то время, как у детей с хроническим аденоидитом к названным отклонениям присоединялись неврозы и неврозопо-добные состояния (р<0,05), что совпадает с данными Е. В. Борзова

(2003), И. А. Тихомировой с соавт. (2006).

У детей школьного возраста в обеих группах обследования наиболее характерными отклонениями были астенические проявления, однако, у ЧБД с хроническим аденоидитом почти в два раза чаще (р<0,05) отмечалась вегетативная лабильность и нарушение нейрокогнитивных способностей, что не противоречит данным Ь. ваНапс! (2006), Р. КипийО№1а (2006).

Выявленные нами проявления дисморфогенеза у детей обследуемых групп (11,8 %, 15,1 %) (р<0,05) являются, по мнению И. А. Викторовой

(2004), патогномоничными синдромами при недифференцированной дисплазии соединительной ткани, а также соответствуют временной закономерности их проявления (Нечаева Г. И., 2006), и согласуются с данными Э. В. Земцовского (2007) о более частой респираторной заболеваемости у лиц с признаками НДСТ.

Клинико-функциональная характеристика часто болеющих детей с гипертрофией лимфоидной ткани носоглотки и хроническим ее воспалением вызвала необходимость дополнительной верификации уровня индивидуального здоровья этих групп, выявления объективных закономерностей трансформации одной группы в другую, так как клини-ко-функциональные показатели ЧБД с гипертрофией лимфоидной ткани носоглотки имели достаточно широкую представленность и сочетание функциональных отклонений и пограничных состояний, которые трудно объединить и привести к единому знаменателю. Более того, у некоторой части ЧБД с гипертрофией лимфоидной ткани носоглотки

(II группа здоровья) показатели практически не отличались от показателей ЧБД с хроническим аденоидитом (III группа здоровья). Такая выраженная неоднородность группы ЧБД с гипертрофией аденоидов затрудняет диагностику перехода функциональных отклонений и пограничных состояний в хроническое заболевание, так как малоизученной остается «зона риска» перехода.

Это определило дальнейший поиск интегративных показателей, характеризующих здоровье этой категории детей.

В настоящее время метаболические изменения, играющие большую роль практически во всех основных заболеваниях человека, рассматриваются как фундаментальные патогенетические факторы развития патологических процессов.

Исходя из этого, на втором этапе работы, нами был исследован ряд биохимических показателей в конденсате выдыхаемого воздуха, на основании которых можно было бы судить о состоянии энергетической обеспеченности организма.

Результаты проведенного исследования показали, что вариантам состояния лимфоидной ткани носоглотки часто болеющих детей свойственна индивидуальная метаболическая характеристика (Патент № 2263314 от 27.10.2005).

При исследовании ряда показателей метаболизма у детей с гипертрофией лимфоидной ткани носоглотки по сравнению с детьми контрольной группы наблюдался более высокий уровень АЦГ (95,67±2,59 и 128,40±3,66 усл.ед., р <0,05), кальция (0,058+0,0031 и 0,088+0,0029 ммоль/л, р<0,05) магния (2,41+0,11 и 2,75±0,094 мкг/мл р<0,05) на фоне практически нормальных показателей натрия (24,38+0,66 и 23,44+0,81 мкг/мл, р >0,05), лактата (74,22+4,13 и 81,88+2,74 мкмоль/л, р >0,05). Полученные данные свидетельствуют, что даже незначительные отклонения в организме ребенка приводят к отчетливым сдвигам метаболических процессов, опережающих функциональные и клинические проявления (рис. 2).

Для часто болеющих детей с хроническим аденоидитом (рис. 2) характерным являлось нарушение энергетического клеточного обмена, заключавшееся в сдвиге соотношения катаболических и анаболических реакций в сторону преобладания последних, нарастании цитодетерген-тных процессов, гипоксии и изменении проницаемости клеточных мембран, о чем свидетельствовало повышенное содержание лактата (74,22±4,13 и 94,36±1,99 мкмоль/л, р-р3<0,05), АЦГ(95,67±2,59 и 131,0+2,99 усл.ед., р,—р3<0,05), кальция (0,058+0,0029 и 0,098+0,0019 ммоль/л, р,—р3<0,05) на фоне выраженного снижения содержания маг-

ния (2,75±0,094 и 2,32+0,071 мкг/мл, р2-р3<0,05), Выявленные изменения ассоциируются, согласно исследованиям Ю. А. Алексеевой (2002), А. Б. Барашковой (2005), со снижением уровня здоровья, так как свидетельствуют о нарушении энергетического обеспечения клетки, что, в дальнейшем, может быть реализовано в дисфункцию как отдельных органов, так и организма в целом (Alberts В. et al., 2002).

усл.ед Ш Контрольная группа

Рис. 2. Биохимические показатели конденсата выдыхаемого воздуха у детей обследуемых групп

Известно, что нарушения гомеостаза магния играют существенную роль в формировании дисплазии соединительной ткани (Кадури-на Т. И., 2009; Рычкова Т. И., 2010), так как изменение Ca/Mg-соот-ношения при недостатке Mg приводит к увеличению активности метал-лопротеиназ, способствующих деградации коллагена со снижением его синтеза (Yue Н. et al., 2007). Данное положение подтверждает выявленная в ходе исследования прямая сильная корреляционная связь (г = 0,8) между содержанием Mg и проявлениями дисморфогенеза у обследуемых групп детей, отмеченных нами на первом этапе работы.

Взаимосвязь изменений содержания кальция и магния у обследованных детей явились основанием для использования в качестве маркера снижения уровня здоровья Ca/Mg коэффициента, который изменялся от 0,2 (дети I группы здоровья) до 0,3 у ЧБД с гипертрофией лим-фоидной ткани носоглотки и возрастал до 0,4 и более у ЧБД с хроническим аденоидитом (рис. 3).

0,4*

Контрольная Основная Группа группа группа сравнения

Рис. 3. Диагностические коэффициенты соотношения кальций/магний у детей групп обследования (* — р<0,05)

Полученные результаты позволили расценивать Ca/Mg коэффициент в значениях 0,3 и выше, как фактор риска формирования хронического воспаления лимфоидной ткани носоглотки, то есть как фактор риска перехода в III группу здоровья ЧБД с гипертрофией лимфоидной ткани носоглотки.

Третьим этапом работы явилось изучение адаптационных возможностей обследуемых групп детей, поскольку от функциональных резервов адаптации зависит перенапряжение, истощение или расстройство защитных механизмов (Агаджанян Н. А., 2006) и, в конечном счете, сохранение или снижение уровня здоровья.

Для проведения исследования были отобраны наиболее информативные, мало- или неинвазивные, легко выполнимые и финансово мало затратные методики, а именно исследование эндогенного ауторозетко-образования (ЭАРО) в периферической крови, содержание кортизола и секреторного иммуноглобулина в ротовой жидкости, состояние ауто-микрофлоры кожи.

Для оценки иммунного звена адаптации проведено исследование эндогенного ауторозеткообразования в периферической крови и содержание slgA в ротовой жидкости.

У детей всех обследуемых групп основными розеткообразующими клетками являлись нейтрофилы и моноциты, как исключение отмечались эозинофильные, базофильные и вообще не регистрировались тромбоцитарные. Отсутствие тромбоцитарных АР согласуется с данными ряда авторов (Бельченко Д. И., Кривошеина Е. Л., 2005; Корички-на Л. Н., 2008), связывающих их наличие с тяжелыми хроническими заболеваниями, первичными иммунодефицитами и служит косвенным подтверждением мнения Г. А. Самсыгиной (2008), Н. А. Коровиной

(2009), Всявиуг X. е1 а1. (2007), что изменения иммунитета у ЧБД носят транзиторный характер.

Проведенные исследования показали достоверные отличия интенсивности и характера ЭАРО у детей обследуемых групп (Патент №2328745 от 10.07.2008).

Таблица 2

Интенсивность эндогенного ауторозеткообразования у детей обследуемых групп

Группы (п=241)

Основная Сравнения Контро льная Р

ЧБД с гипертрофией лимфоидной ткани носоглотки (п=111) ЧБД с хроническим аденоидитом (п=108) п=22

Общее число ауторозеток, % 14Д ±1,5 6,2 ±0,7 6,4±0,6 р <0,05

Ауторозетки с лизисом, % 0 2,35 ±0,11 0

Так, у ЧБД с гипертрофией лимфоидной ткани носоглотки (табл. 2) интенсивность ЭАРО была выше, чем в контрольной группе (14,1+1,5, р<0,05), отмечалось пропорциональное увеличение нейтрофильных (НАР) и моноцитарных (МАР) розеток в сравнении с контрольной группой (сохранялось соотношение 2:1) (рис. 4), что может свидетельствовать о напряжении процессов иммуногенеза и согласуется с мнением А. А. Михай-ленко, В. И. Покровского (2005) о ведущей роли нейтрофилов и моноцитов в реализации первой линии иммунной защиты.

Напротив, у часто болеющих детей с хроническим аденоидитом интенсивность ЭАРО была ниже, чем в контрольной и основной группе (6,2 ±0,7, р<0,05); ауторозеткообразование обеспечивалось за счет увеличения содержания моноцитарных АР (соотношение НАР и МАР составило 1:1) (рис. 4), то есть подключения специфического этапа иммунной защиты (Михайленко А. А. и соавт., 2005), что обусловливает сохранение иммунного гомеостаза и может служить маркером начинающихся процессов истощения адаптации. Более того, в этой группе зафиксированы АР с экзоцитарным лизисом (табл. 2), как проявление общей иммунологической реакции организма, направленной на элиминацию патологических форм эритроцитов из гемоциркуляции (Бель-ченко Д. И., 2003; Кузник Б. И. и соавт., 2010). Данный факт подтвер-

ждает мнение А. А. Михайленко, В. И. Покровского (2005), что внеклеточный цитолиз может служить маркером длительно существующего воспаления, приводящего к существенному повреждению собственных тканей и функциональным нарушениям поврежденного органа.

% 9,4*

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Контрольная група Основная группа Группа сравнения

нейтрофильные моноцитарные

Рис. 4. Интенсивность и характер эндогенного ауторозеткообразования в периферической крови обследуемых детей в сравнении с группой контроля (* — р<0,05)

Результаты исследования содержания в^А и кортизола в ротовой жидкости подтвердили гетерогенность группы часто болеющих детей с гипертрофией лимфоидной ткани носоглотки (рис. 5, рис. 6).

4,4 2 І ¡¡¡¡Р 4'7* 3,1* 3,1*

д _

76,5*

61,6*

33,3

11,8

В пределах референтных значений Выше уровня референтных

значений

□ основная группа

□ группа сравнения о контрольная группа

59,3*

26,9

14,2

ниже уровня референтных значений

Рис. 5. Уровень секреторного иммуноглобулина А у детей обследуемых групп (* — р<0,05)

Более, чем у 30% (р<0,05) детей этой группы, показатели (р<0,05) (рис. 5) и ассоциированные с ними показатели содержания кортизола (р<0,05) (рис. 6), практически не отличались от показателей ЧБД с хроническим аденоидитом, что свидетельствовало об истощении адаптационных возможностей у этих детей (РикшЫта С. е! а!, 2005; Оиппаг М.Я., 2009).

% □ Основная фуппа

В пределах референтных Выше уровня референтных Ниже уровня референтных значений значений значений

Рис. 6. Сравнительная характеристика содержания кортизола в слюне обследуемых групп детей (* — р<0,05)

Сравнительное исследование состояния аутомикрофлоры кожи как маркера неспецифической резистентности и нарушений адаптационных возможностей также показало, что у части детей основной группы, имеющих метаболические факторы риска (к Са/Мя>0,3), уровень резистентности по тесту АМФК практически не отличался от уровня резистентности детей группы сравнения (с хроническим аденоидитом), что может свидетельствовать о предуготованности таких детей к срыву адаптации (Голубев А. С., Неудахин Е. В., 2005) (табл.3).

Следовательно, часто болеющие дети с различными состояниями лимфоидной ткани носоглотки — это гетерогенная по составу группа, что подтверждено проведенными исследованиями. Неоднородность проявлялась тем, что к этой групппе отнесены дети и с простой гипертрофией лимфоидной ткани (II группа здоровья) и хроническим аденоидитом (III группа здоровья), более того, у части детей с гипертрофией лимфоидной ткани носоглотки показатели практически не отличались и даже в некоторых случаях были значительно хуже показателей детей с хроническим аденоидитом. Данную группу обследованных мы

расценивали как группу риска по снижению уровня здоровья и, возможно, формированию пограничного состояния.

Таблица 3

Показатели аутомикрофлоры кожи у детей групп обследования

Уровень АМФК Всего (п=299)

Основная ЧБД с гипертрофией лимфоидной ткани носоглотки (п=137) Сравнения ЧБД с хроническим аденоиди-том (п=135) Контрольная (п=27) Р

подгрупппа А (kCa/Mg=0,3) (п=64) подгрупппа Б (k Ca/Mg>0,3) (п=73)

абс. % абс. % абс. % абс. %

Нормальный (до 20 КОЕ) 42 65,6 16 21,9 31 22,9 24 88,9 р<0,05

Повышенный (от 21до100 КОЕ) 15 23,5 33 45,2 55 40,8 2 7,4 р<0,05

Высокий (>100 КОЕ) 7 10,9 24 32,9 49 36,3 1 3,7 р<0,05

Для диагностики уровня индивидуального здоровья часто болеющих детей с различными состояниями лимфоидной ткани носоглотки среди традиционных критериев оценки уровня здоровья с учетом интег-ративности и информативности признака, как наиболее значимые были выделены следующие показатели:

— сочетанное отягощение по генеалогическому, биологическому и со-циально-средовому анамнезу;

— факторы отягощенного генеалогического анамнеза;

— факторы отягощенного биологического анамнеза;

— факторы отягощенного социально-средового анамнеза;

— дисгармоничность физического развития;

— отклонения в нервно-психическом развитии;

— изменение вегетативной регуляции (ваготония, асимпатикотони-ческая вегета-тивная реактивность);

— соотношение кальция и магния (коэффициент Ca/Mg);

— интенсивность эндогенного ауторозеткообразования;

— соотношение нейтрофильных и моноцитарных ауторозеток (нейт-рофильно-моноцитарный коэффициент);

— ауторозетки с лизисом;

— уровень содержания кортизола;

— уровень содержания

— уровень резистентности по тесту АМФК.

На основании выявленных существенных закономерностей формирования здоровья часто болеющих детей с различными состояниями лимфоидной ткани носоглотки была разработана этапная схема оценки риска снижения уровня индивидуального здоровья (рис. 7).

Схема представляет собой трехступенчатую оценку состояния уровня здоровья:

— клинико-функциональная (традиционная оценка факторов и критериев здоровья);

— метаболическая (оценка отдельных компонентов минерального и энергетического обмена: Са,

— ступень биомаркеров адаптационного риска (эндогенное ауторо-зеткообразование, тест АМФК, кортизол, 81яА). Предложенная схема позволяет выявить и ранжировать группы риска по снижению уровня здоровья у часто болеющих детей (прил. 1).

Группа «высокого» риска рассматривается как пограничное (переходное) состояние между II и III группой здоровья. Более того, переход на более низкий уровень здоровья, то есть формирование хронической патологии у таких детей, как правило, не превышает нескольких месяцев.

У детей с «умеренной» степенью риска темпы снижения уровня здоровья от первой группы ко второй более продолжительны и обычно позволяют уловить фазу функциональных изменений и более эффективно провести оздоровительные и коррекционные мероприятия.

Снижение уровня здоровья у детей с «минимальной» степенью риска, как правило, осуществляется лишь в определенные периоды онтогенеза, именуемые критическими, при напряжении адаптационных механизмов или мощном влиянии внешних неблагоприятных факторов. Эти дети могут составлять резерв II группы здоровья, т.е. имеется возможность повышения их уровня здоровья.

Ранжирование ЧБД на группы риска по состоянию метаболизма и иммунологическим показателям проводится по следующим критериям: а) изменение показателей минерального обмена в конденсате выдыхаемого воздуха б) изменение интенсивности и характера эндогенного ауторозет-кообразования в периферической крови; в) изменение содержания кортизола в ротовой жидкости; г) изменение содержания секреторного иммуноглобулина А в ротовой жидкости; д) низкая или сниженная резистентность по показателям аутомикрофлоры кожи (тест АМФК).

ю -и

Часто болеющие дети с «непатологнческнмн» вариантами состояниями лимфовднон ткани носоглотке

І^СТУДЕНЬ Клинико-функцнональная

>|раняден доідвнеїхайш |

Отягощенный биологический анамнез

Вирусные эаболеванид матера вовремя берездеиносп

Оіягощекньгй

социально - средовой анамнез

Пассивное курсиве

Ранний перевод на искусственное вскармливание

Раииее начало посещения организованных коллективов

Отягощенный генеалогический анамаез

Низка» резистентность у родителей_

Дисгармоничное развитие

.Заболевания респираторной системы

Повторные острые инфекционные заболевания

Сочетанное отягощение по трем видам анамнеза

II СТУПЕНЬ Метаболическа

і III СТУПЕНЬ Биомзркеров адаптацнонногориска

Показатели минерального обмена в конденсате выдыхаемого воздуха (ШМ, £ЭсШ)

Сі Т До 0,098 Мг ¿до 2.32 к = 0.4

X

Сі і до 0.088 ^ Т до 2,75 к я 0.3

Показатели Показатели

?ЯДОГ,С0ЙРШ тРРРЗПКРР.бРШШЗД в

кожи периферической крови

(АМФК) (нейтрофатьво-моношггарный коэффициент)

І< циоІїі-ц ЗІ 100

таг >100

в М - 1:1

Ш&Ц&ійдьші

їло 3.1% монопнтарные Т до 3.1%

я »-2:1

Ш&ДО&иШЖ

Тдо 9,4% монопнтарные Т до 4.7%

Морфофунхиио ^ нальные отклонения

Прими» НДСТ

ПрняикиНДСТ висцеральное

Вегетативная дисфункция

еяздгошгд вдняггсст ой

вегетативной реактивностью

Шхйшймс асимпатихот вегетативной реактивностью

Показатели содержания кортнзола в слюне і 1"

Не*е р»І«р»лшад іеп«И£

Показатели содержания

ікД в слюне

ріфірітянок

іезчоїий

Ниже

ВЫСОКАЯ СТЕПЕНЬ РИСКА

Примечание:

УМЕРЕННАЯ СТЕПЕНЬ РИСКА МИНИМАЛЬНАЯ СТЕПЕНЬ РИСКА

Рис. 7. Схема ранжирования групп риска ЧБД с гипертрофией лимфоидной ткани носоглотки

«Высокую» степень риска определяют следующие показатели: а) Са/ Mg к > 0,4; б) КОЕ по тесту АМФК >100; в) нейтрофильно/моноцитар-ный к = 1:1, наличие ауторозеток с лизисом; г) содержание кортизола ниже референтных значений; д) содержание slgA выше референтных значений; е) ваготония с асимпатикотонической вегетативной реактивностью.

К «умеренной» степени риска относятся следующие показатели: а) Ca/Mg к от 0,3 до 0,4; б) КОЕ по тесту АМФК от 21до100; в) нейт-рофильно/моноцитарный к = 2 : 1, отсутствие ауторозеток с лизисом; г) содержание кортизола выше референтных значений; д) содержание slgA ниже референтных значений; е) ваготония с гиперсимпатикотони-ческой вегетативной реактивностью.

«Минимальная » степень риска определяется по следующим показателям: а) Ca/Mg k=0,3; б) КОЕ по тесту АМФК < 20; в) нейтрофиль-но/моноцитарный к = 2:1, отсутствие ауторозеток с лизисом; г) содержание кортизола выше референтных значений; д) содержание slgA ниже референтных значений; е) ваготония с гиперсимпатикотоничес-кой вегетативной реактивностью.

Для определения степени риска по предложенной схеме необходимо, чтобы из 3-х показателей не менее 2-х соответствовали одному и тому же уровню.

Полученные данные позволили разработать рабочую классификацию вариантов состояния лимфоидной ткани носоглотки у часто болеющих детей (Приоритетная справка №2012120928 от 23.05.12).

Варианты состояний лимфоидной ткани носоглотки у часто болеющих детей мы разделили на 2 группы «патологические» и «непатологические» (рис. 8).

Полученные данные позволили разработать рабочую классификацию вариантов состояния лимфоидной ткани носоглотки у часто болеющих детей (Приоритетная справка №2012120928 от 23.05.12). Варианты состояний лимфоидной ткани носоглотки у часто болеющих детей мы разделили на 2 группы «патологические» и «непатологические» (рис. 8).

В свою очередь, «патологические» делятся на две формы: хроническое воспаление и гипертрофия III степени.

«Непатологические» также подразделяются на две формы: гипертрофия I степени и гипертрофия II степени.

По степени адаптационного риска (риска снижения уровня здоровья) в «непатологических» выделяются три группы:

— с минимальной степенью риска снижения уровня здоровья,

— с умеренной степенью риска снижения уровня здоровья и

— с высокой степенью риска снижения уровня здоровья.

ВАРИАНТЫ состояния лимфоидной тканн носоглотки у часто болеющих детей

Рис. 8. Рабочая классификация вариантов состояния лимфоидной ткани носоглотки

Предложенная классификация позволяет оптимизировать тактику ведения данной категории детей, так как констатация «патологических» вариантов состояния лимфоидной ткани носоглотки свидетельствует о III группе здоровья, а наличие «непатологических» вариантов позволяет отнести этих детей ко II группе здоровья. Данное обстоятельство дает возможность осуществлять дифференцированный подход к диспансеризации часто болеющих детей с различными состояниями лимфоидной ткани носоглотки. ЧБД с «патологическими» вариантами состояний лимфоидной ткани носоглотки должны наблюдаться специалистом-отоларингологом, поскольку они нуждаются в проведении специализированного консервативного или, по показаниям, хирургического лечения. Это позволит оптимизировать работу участкового врача-педиатра с одной стороны, вычленив детей III группы здоровья, с другой стороны, повысит эффективность диспансерного наблюдения и лечебно-оздоровительных мероприятий для данной категории пациентов. ЧБД с «непатологическими» вариантами должны находиться на диспансерном учете у участкового педиатра и наблюдаться педиатром не реже одного раза в 6 месяцев. При выявлении биомаркеров максимального риска снижения уровня здоровья, показано дополнительное обследование и консультация врачей-специалистов для исключения хронической патологии.

На основании выше изложенного, нами предложена система мониторинга часто болеющих детей с различными состояниями лимфоидной ткани носоглотки, которая включает следующие этапы:

I этап. Диагностический.

II этап. Этап мониторирования (собственно мониторинг).

III этап. Этап оздоровительных, коррекционных и лечебных мероприятий (прил. 3).

С учетом предложенной нами схемы диспансерного наблюдения, реабилитация детей с «патологическими» вариантами состояния лимфоидной ткани носоглотки (хронический аденоидит, гипертрофия III степени) должна проводится специалистом-отоларингологом, который определяет ее объем, этапность, схему.

Оздоровительные и коррекционные мероприятия в группе часто болеющих детей с «непатологическими» вариантами состояния лимфоидной ткани носоглотки осуществляются участковым педиатром. Для проведения коррекционных и оздоровительных мероприятий у часто болеющих детей с «непатологическими» вариантами состояния лимфоидной ткани носоглотки в зависимости от степени адаптационного риска (индивидуального адаптогенеза) была предложена «каскадная» система мер профилактики (рис. 9):

базисная профилактика (традиционные оздоровительные мероприятия);

оптимизация энергетического состояния клетки (витаминно-мине-ральный комплекс, кофакторы энзимных реакций); повышение неспецифической резистентности (растительные адап-тогены);

иммунокоррекция (иммунокорректоры микробного происхождения).

Минимальная Умеренная Высокая

Иммунокоррекция

Оптимизация неспецифической резистентности

Коррекция энергетического

Базисная коррекция

Рис. 9. Каскадная система коррекционных и оздоровительных мероприятия

По мере нарастания степени риска, нарастает объем и интенсивность коррекционных и оздоровительных мероприятий (прил. 2). Данный подход позволяет избежать полипрагмазии, которая часто наблюдается при проведении реабилитации часто болеющих детей (Таточен-ко В. К., 2009).

Для оценки эффективности предложенной схемы ЧБД из группы высокого риска были разделены на две подгруппы. В подгруппе А проводились оздоровительные и коррекционные мероприятия по предложенной схеме, в подгруппе Б — традиционные (рис. 10).

При сравнительном анализе базисной и предложенной коррекции, проведенном через 1 месяц (рис.10), отмечено, что включение в комплекс оздоровления метаболических и иммунокорригирующих средств оказывает более значимый положительный результат, что подтверждено достоверным (р<0,05) уменьшением числа детей, имеющих показатели «высокого адаптационного риска» по содержанию кортизола, состоянию аутомикрофлоры кожи, наличию экзоцитарного лизиса, Ca/Mg к.

slgA выше реферативных значений slgA ниже реферативных значений Кортизол ниже реферативных значений Кортизол выше реферативных значений Тест АМФК( КОЕ >100) Тест АМФК (КОЕ 21-100) Экзоцитарный лизис Ca/Mg к 0,3-0,4 Ca/Mg к 0,4 и > 0,4

0 10 20 3 0 40 50 60 7 0 80 90 1 00 [Подгруппа Адо оздоровительных мероприятий ПодгруппаАпоспеоздоровительныхмерогриятий

Подгруппа Б до оздоровительных мероприятий ■ Подгруппа Б после оздоровительных мероприятий

Рис. 10. Показатели детей обследуемых групп до и через 1 месяц после проведения коррекционно-оздоровительных мероприятий (р<0,05)

Проспективный анализ эффективности разработанной программы через год (табл. 4) после проведения оздоровительных и коррекцион-ных мероприятий, подтвердил эффективность предложенной схемы.

Таблица 4

Показатели резистентности детей до и через 1 год после проведения коррекции

Показатели Коррекция Р

Подгруппа А, п=37 Подгруппа Б, п=32

до п=37 после п=34 до п=32 после п=29

Резистен тность средняя 0 5 (14,7%) 0 0

низкая 20 (54,1%) 19 (55,9%) 18 (56,3%) 16 (55,2%) р<0,05

очень низкая 17 (45,9%) 10 (29,4%) 14 (43,7%) 11 (37,9%) р<0,05

Переход в III группу здоровья 0 0 0 2 (6,9%)

В результате проведенных оздоровительных и коррекционных мероприятий удалось улучшить показатели здоровья часто болеющих детей с «непатологическими» состояниями лимфоидной ткани носоглотки из подгруппы высокого риска в виде снижения в среднем на 13 % количества эпизодов ОРВИ, у них зафиксирована средняя резистентность, то есть эти дети могут быть отнесены к «условно» часто болеющим. Отмечена также положительная динамика в катамнезе детей с очень низкой резистентностью. Если до проведения реабилитации они составляли немногим менее половины (45,9 %), то после коррекционных мероприятий число их уменьшилось почти до трети (29,4 %) (р<0,05), что привело, соответственно, к повышению числа детей с низкой резистентностью (55,9 %)(р<0,05). Следует подчеркнуть, что двое детей с очень низкой резистентностью (5,9 %) и трое детей с низкой резистентностью (8,8 %) перешли в группу со средней резистентностью. Предложенная схема позволила достичь оздоровительного эффекта, выразившегося в повышении адаптационно-защитных возможностей и снижении напряжения основных функциональных систем организма. В подгруппе Б (высокого адаптационного риска снижения уровня здоровья), получавшей традиционную оздоровительную терапию, существенной динамики при проведении проспективных наблюдений не отмечено. Более того, двое детей (6,9 %) были переведены в третью группу здоровья.

Таким образом, проведенные исследования показали важность точной объективной диагностики уровня здоровья часто болеющих детей с различными вариантами состояния лимфоидной ткани носоглотки, когда даже наличие условного здоровья не гарантирует длительного благополучия, так как темпы перехода детей из одной группы в другую, определяются сопряжением факторов риска, характеризуются или диагностируются всей гаммой клинико-функциональных и метаболических критериев с опорой на последние. Метаболические и адаптационные биомаркеры, отражающие состояние энергетической обеспеченности организма и напряженность неспецифических адаптационных процессов, могут выступать дополнительными объективизирующими критериями диагностики здоровья, зон перехода одного уровня в другой, что позволяет не только расширить возможности диагностики, прогнозировании, но и наметить новые пути в управлении формированием здоровья данной категории пациентов.

выводы

1. Клинико-функциональные особенности часто болеющих детей дошкольного и младшего школьного возраста с гипертрофией лим-фоидной ткани носоглотки характеризовалось сочетанным отягощением биологического и социально-средового анамнеза (р<0,05); отклонениями в нервно-психическом развитии (р<0,05); изменением вегетативной регуляции в виде сочетания ваготонии с гиперсим-патикотонической вегетативной реактивностью (р<0,05.

2. Особенности состояния здоровья часто болеющих детей с хроническим аденоидитом характеризовались сочетанным отягощением генеалогического биологического и социально-средового видов анамнеза (р<0,05); дисгармоничным развитием (р<0,05); изменениями вегетативной регуляции в виде сочетания ваготонии и асим-патикотонической вегетативной реактивности (р<0,05).

3. Метаболические и адаптационные процессы у часто болеющих детей с гипертрофией лимфоидной ткани носоглотки характеризовались повышением содержания в конденсате выдыхаемого воздуха уровня лак-тата (р<0,05), увеличения продуктов пероксидации и внеклеточного содержания кальция и магния(р<0,05); повышенным коэффициентом соотношения Ca/Mg от 0,3 до 0,4 усл.ед.; увеличенной интенсивностью эндогенного ауторозеткообразования с сохранением соотношения нейтрофильных и моноцитарных розеток 2:1 на фоне отсутствия ауто-розеток с экзоцитарным лизисом; повышенным уровнем АМФК (от 21 до 100 КОЕ); повышенным уровнем содержания кортизола и ассоциированным с ним сниженным уровнем содержания slgA.

4. У часто болеющих детей с хроническим аденоидитом метаболические и адаптационные процессы характеризовались метаболическими изменениями в виде высокого уровня лактата, ацилгидропе-рекисей и кальция на фоне низких показателей уровня магния (р<0,05); повышенным коэффициентом соотношения Ca/Mg в диапазоне 0,4 усл.ед. и более; отсутствием увеличения интенсивности эндогенного ауторозеткообразования на фоне изменения соотношения нейтрофильных и моноцитарных розеток 1:1 и появления ауторозеток с экзоцитарным лизисом; высоким уровнем АМФК (100 КОЕ и более); сниженным уровнем содержания кортизола и ассоциированным с ним повышенным уровнем содержания slgA.

5. Информативно значимыми (р<0,05) факторами риска формирования хронической патологии лимфоидной ткани носоглотки у детей из группы часто болеющих являются: отягощенный генеалогический

(заболевания респираторной системы и низкая резистентность у родителей в анамнезе), биологический (ранние и поздние гестозы, , вирусные заболевания матери во время беременности, ранний перевод на искусственное вскармливание, повторные острые инфекционные заболевания на первом году жизни) и социально-средо-вой анамнез (раннее начало посещения организованных коллективов, пассивное курение, неблагоприятные экологические условия, наличие в окружении ребенка лиц с хроническими очагами инфекций); дисгармоничное развитие; отклонения в нервно-психическом развитии; сочетание ваготонии с асимпатикотонической вегетативной реактивностью; сниженный уровень магния на фоне высоких показателей содержания кальция (k Ca/Mg в диапазоне от 0,3 до 0,4 усл.ед. и более); изменение характера эндогенного ауторозеткооб-разования в виде появления ауторозеток с экзоцитарным лизисом и изменения соотношения нейтрофильных и моноцитарных розеток (н/м к) 1:1; высокий уровень аутомикрофлоры кожи (АМФК) (100 КОЕ и более); сниженный уровень содержания кортизола и ассоциированный с ним повышенный уровень slgA.

6. Этапная трехступенчатая схема выявления и ранжирования часто болеющих детей с гипертрофией лимфоидной ткани носоглотки на группы высокой, умеренной и минимальной степени риска снижения уровня здоровья включает следующие ступени: клинико-фун-кциональную, метаболическую и ступень адаптационного риска.

7. Основные направления процесса управления формированием здоровья часто болеющих детей с гипертрофией лимфоидной ткани носоглотки базируются на этапном принципе медицинского обеспечения с обязательным включением показателей метаболизма, оценкой степени напряжения адаптационно-защитных процессов, как объективных критериев, характеризующих уровень индивидуального здоровья и его прогноз; мониторинг уровня здоровья групп риска с опорой на объективные показатели и коррекцию выявленных отклонений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачам первичного звена здравоохранения целесообразно выделение часто болеющих детей с «непатологическими» и «патологическими» вариантами состояния лимфоидной ткани носоглотки.

2. Врачам педиатрам поликлиник предлагается использовать трехступенчатую схему формирования групп наблюдения часто болеющих

детей с гипертрофией лимфоидиой ткани носоглотки I—II степени с минимальной, умеренной и высокой степенью риска снижения уровня здоровья на основе оценки клинико-функциональных, метаболических показателей (коэффициент Ca/Mg) и биомаркеров адаптационного риска (тест АМФК, эндогенное ауторозеткообра-зование, кортизол, slgA).

3. Часто болеющим детям с «непатологическими» вариантами состояния лимфоидной ткани носоглотки, в зависимости от степени риска, необходимо проводить коррекционно-оздоровительные мероприятия на основе «каскадного» подхода с включением энерготроп-ных препаратов (витаминно-минеральный комплекс, кофакторы энзимных реакций), адаптогенов и иммунокорректоров.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пономарева, Л. И. Клиническая эффективность суперлимфы в терапии сочетанной патологии лор-органов и бронхиальной астмы у детей / Л. И. Пономарева, И. Н. Ермакова, Ю. Л. Мизерницкий // Вестник новых мед. технологий. — 2005. — Т. XII, № 2. — С. 63-64.

2. Пономарева, Л. И. Нарушение минерального и энергетического обмена как фактор риска формирования хронического аденоидита у детей / Л. И. Пономарева, А. Ф. Виноградов, Ю. А. Алексеева // Вестник новых мед. технологий. — 2005. — Т. XII, № 3-4. — С. 51-52.

3. Пономарева, Л. И. Показатели минерального и энергетического обмена как метаболические критерии, характеризующие уровень здоровья детей с патологией лимфоидного кольца глотки / Л. И. Пономарева, А. Ф. Виноградов, Ю. А. Алексеева // Российский медицинский журнал. — 2007. — № 4. — С. 15-17.

4. Пономарева, Л. И. Особенности вегетативной регуляции и минерального обмена у детей с патологией глоточной миндалины / Л. И. Пономарева, Ю. А. Алексеева, А. Б. Барашкова [и др.] // Вестник новых мед. технологий. — 2010. — Т. XVII, № 1. — С. 70.

5. Пономарева, Л. И. Показатели метаболизма и иммунный статус у детей с различными состояниями глоточной миндалины / Л. И. Пономарева, Ю. А. Алексеева, А. Ф. Виноградов // Российский медицинский журнал. — 2010. — № 6. — С. 27-30.

6. Пономарева, Л. И. Состояние глоточной миндалины и формирование здоровья детей /Л. И. Пономарева, А. Ф. Виноградов, Ю. А. Алексеева // Российский Вестник перинатологии и педиатрии. — 2010. — Т. 55, №2. — С. 109-113.

7. Пономарева, JI. И. Возможности прогнозирования снижения уровня здоровья часто болеющих детей / Л. И. Пономарева, Ю. А. Алексеева, О. В. Андреева // Вестник новых мед. технологий. — 2011. — Т. XVIII, № 4. - С. 119-121.

8. Пономарева, Л. И. Эндогенное ауторозеткообразование и показатели аутомикрофлоры кожи у часто болеющих детей / Л. И. Пономарева // Медицинский Вестник Северного Кавказа. — 2011. — № 2. — С. 19—22.

9. Пономарева, Л. И. Биомаркеры адаптационного риска снижения уровня здоровья часто болеющих детей / Л. И. Пономарева // Вестник Тверского госуниверситета. — 2012. — № 9. Сер. Педагогика и психология, Вып. 2. — С. 248—256.

10. Пономарева, Л. И. Факторы риска формирования хронического аде-ноидита у часто болеющих детей / Л. И. Пономарева, Ю. А. Алексеева, А. Ф. Виноградов // Детская больница. — 2012. —№ 2(48). — С. 40-45.

11. Пономарева, Л. И. Патент на изобретение № 2263314. Способ доклинической диагностики хронического аденоидита у детей / Л. И.-

Попомарева, Ю. А. Алексеева, А. Ф. Виноградов [и др.]. — № 2005100483/15; Заявлено 11.01.2005; Приоритет 11.01.2005; Опубликовано 27.10.2005, Бюл. № 30.

12. Пономарева, Л. И. Патент на изобретение № 2265218. Способ дифференциальной диагностики компенсированной и декомпенсиро-ванной форм хронического тонзиллита у детей и подростков / Л. И. Пономарева, Ю. А. Алексеева, А. Ф. Виноградов [и др.]. — № 2005100482/15; Заявлено 11.01.2005; Приоритет 11.01.2005; Опубликовано 27.11.2005, Бюл. № 33.

13. Пономарева, Л. И. Патент на изобретение № 2328745. Способ дифференциальной диагностики хронического аденоидита и гипертрофии глоточной миндалины у детей / Л. И. Пономарева, О. В. Волкова, С. В. Скрипка — № 2007112255/15; Заявлено 02.04.2007; Приоритет 02.04.2007; Опубликовано 10.07.2008, Бюл. № 19.

14. Пономарева, Л. И. Некоторые аспекты профилактики хронизации патологии лор-органов у детей / Л. И. Пономарева, Г. М. Портен-ко // Профилактические программы по оздоровлению детей школьного возраста : сборник. — Тверь, 2004. — С. 107—110.

15. Пономарева, Л. И. Опыт применения препарата суперлимф в профилактическом лечении хронического тонзиллита / Л. И. Пономарева // Актуальные вопросы оздоровления и лечения детей : сб. тр. ТГМА. - Тверь, 2004. - Вып. 4. - С. 124.

16. Пономарева, JI. И. Особенности энергетического и минерального обмена у детей с патологией лор-органов / Л. И. Пономарева, Ю. А. Алексеева, Е. Н. Капитонова [и др.] // Актуальные вопросы оздоровления и лечения детей : сб. тр. ТГМА. — Тверь, 2004. — Вып. 4. - С. 123-124.

17. Пономарева, Л. И. Изменения минерального и энергетического обмена у детей с патологией носоглоточной миндалины / Л. И. Пономарева, Ю. А. Алексеева // Совершенствование структуры и содержания научной и практической медицины : сборник. — Тверь,

2005. — С. 289-291.

18. Пономарева, Л. И. Антимикробная резистентность кожи и общая иммунологическая резистентность у детей с факторами риска формирования хронического аденоидита / Л. И. Пономарева // Научные основы формирования здоровья детей и подростков : сборник. — Тверь, 2006. — С. 178-180.

19. Пономарева, Л. И. Метаболические критерии, характеризующие уровень здоровья детей с патологией носоглоточной миндалины / Л. И. Пономарева, Ю. А. Алексеева // Здоровье молодежи и будущее России : материалы Всероссийской научной конференции. — Тверь, 2006. - С.128—133.

20. Пономарева, Л. И. Отдельные компоненты минерального и энергетического обмена как метаболические критерии, характеризующие уровень здоровья детей с патологией носоглоточной миндалины / Л. И. Пономарева // Материалы II научно-практ. конф. оториноларингологов Южного Федерального округа. — Майкоп, 2006. — С. 145-148.

21. Пономарева, Л. И. Состояние антимикробной резистентности кожи и общей иммунологической резистентности у детей с факторами риска формирования хронического аденоидита / Л. И. Пономарева, Т. К. Апостолова, С. В. Скрипка [и др.] // Новые технологии в территориальном здравоохранении : сборник. — Тверь,

2006. - С. 274-275.

22. Пономарева, Л. И. Местная иммунотерапия синуситов у детей с сопутствующей бронхиальной астмой / Л. И. Пономарева, И. Н. Ермакова // Вестник Российской военно-медицинской академии. —

2007. - № 1(17). Прил. - С. 494-495.

23. Пономарева, Л. И. Определение атимикробной резистентности кожи у детей с факторами риска формирования хронического аденоидита / Л. И. Пономарева // Тверская педиатрия: союз науки и практики : сборник. — Тверь, 2007. — С. 81—84.

24. Пономарева, JI. И. Эндогенное ауторозеткообразование в периферической крови детей с различными состояниями глоточной миндалины / Л. И. Пономарева, О. В. Волкова, С. В. Скрипка // Социально-медицинские аспекты экологического состояния Центрального экономического района России : материалы Всероссийской науч. конф. с междунар. участием. — Тверь, 2007. — С. 420—421.

25. Пономарева, Л. И. Антимикробная резистентность кожи и общая иммунологическая резистентность у детей с факторами риска формирования хронического аденоидита / Л. И. Пономарева, Т. К. Апосто-лова, Д. И. Столяров // Современные технологии диагностики и лечения в медицине : материалы региональной научно-практ. конф. — Тверь, 2008.-С. 109-111.

26. Пономарева, Л. И. Клиническая эффективность суперлимфа в терапии сочетанной патологии околоносовых пазух и бронхиальной астмы у детей /Л. И. Пономарева, И. Н. Ермакова // Современные технологии диагностики и лечения в медицине : материалы региональной научно-практ. конф . — Тверь, 2008. — С. 217—218.

27. Пономарева, Л. И. Нарушение минерального и энергетического обмена как фактор риска формирования хронического аденоидита у детей / Л. И. Пономарева, Ю. А. Алексеева // Современные технологии диагностики и лечения в медицине : материалы региональной научно-практ. конф. — Тверь, 2008. — С. 107—109.

28. Пономарева, Л. И. Роль врача-отоларинголога в формировании здоровья детей / Л. И. Пономарева // Демографическая ситуация в современной России: состояние и перспективы : материалы Всероссийской науч. конф. с междунар. участием. — Тверь, 2008. — С. 241—244.

29. Пономарева, Л. И. Эндогенное ауторозеткообразование в периферической крови детей с различными состояниями глоточной миндалины / Л. И. Пономарева, О. В. Волкова, С. В. Скрипка // Современные технологии диагностики и лечения в медицине : материалы региональной научно-практ. конф. — Тверь, 2008. — С. 111—114.

30. Пономарева, Л. И. Особенности формирования здоровья детей с патологией глоточной миндалины / Л. И. Пономарева // Рос. оториноларингология. — 2009. — № 1. Прил. — С. 100-104.

31. Пономарева, Л. И. Способ дифференциальной диагностики хронического аденоидита и гипертрофии глоточной миндалины у детей / Л. И. Пономарева // Союз опыта и молодости в науке и практике здравоохранения : сборник. — Тверь, 2009. — С. 137—140.

32. Пономарева, Л. И. Исследование феномена эндогенного ауторозет-кообразования в периферической крови детей с различными состо-

яниями глоточной миндалины / JI. И. Пономарева // Вестник оториноларингологии. — 2010. — № 5. Прил. — С. 257—258.

33. Пономарева, JI. И. Особенности формирования здоровья детей с патологией глоточной миндалины / JI. И. Пономарева, Ю. А. Алексеева, А. Ф. Виноградов // Верхневолжский медицинский журнал. —

2010. —№ 1,-С. 21-24.

34. Пономарева, JI. И. Патология глоточной миндалины и формирование здоровья детей / JI. И. Пономарева // Современные аспекты оториноларингологии и педиатрии : материалы региональной на-учно-практ. конф. — Тверь, 2010. — С. 129—134.

35. Пономарева, JI. И. Роль врача-отоларинголога в формировании здоровья детей / JI. И. Пономарева // Медработник Дошкольного Образовательного учреждения. — 2010. — № 2. — С. 46—50.

36. Пономарева, Л. И. Состояние вегетативной регуляции у детей с факторами риска развития хронического аденоидита / Л. И. Пономарева, Ю. А. Алексеева, А. Ф. Виноградов [и др.] // Горизонты медицинской науки и практики : сборник. — Тверь, 2010. — С. 196—202.

37. Пономарева, Л. И. Факторы риска формирования хронической патологии глоточной миндалины / Л. И. Пономарева // Современные аспекты оториноларингологии и педиатрии : материалы региональной научно-практ. конф. — Тверь, 2010. — С. 27—30.

38. Пономарева, Л. И. Особенности онтогенеза часто болеющих детей с патологией глоточной миндалины / Л. И. Пономарева // Научно-практические технологии диагностики и лечения в современной медицине : материалы межрегиональной науч.-практ. конф. — Тверь,

2011.-С. 19-21.

39. Пономарева, Л. И. Оценка факторов риска снижения уровня здоровья часто болеющих детей / Л. И. Пономарева, Ю. А. Алексеева, А. Ф. Виноградов, Э. С. Акопов // Верхневолжский медицинский журнал. — 2011. — № 2. — С. 14-17.

Список сокращений АМФК — аутомикрофлора кожи АЦГ — ацилгидроперекиси КВВ — конденсат выдыхаемого воздуха КОЕ — колониеобразующие единицы MAP — моноцитарные ауторозетки МАРС — малые аномалии развития сердца НАР — нейтрофильные ауторозетки

НДСТ — недифференцированная дисплазия соединительной ткани

ПОЛ — перекисное окисление липидов

ЧБД — часто болеющие дети

ЭАРО — эндогенное ауторозеткообразование

^ — иммуноглобулин

Приложение 1

Характеристика часто болеющих детей с непатологическими состояниями лимфоидной ткани носоглотки из групп адаптационного риска

11 группа здоровья Группы риска Клинико-функциональная характеристика Характеристика метаболизма Характеристика адаптации

Часто болеющие дети с гипертрофией лимфоидной ткани носоглотки Минимального Отягощение по биологическому и соцн-ально-средоному анамнезу, низкая резистентность, фенотипические признаки диенлазии НДСТ, вегетативная дисфункция (иаготопия и шнерсимиатико-топичсская Ш'). Повышение уровня АЦГпа 10%, кальция и магния. Са Т до 0,088 Mg Т до 2,75 к = 0.3 Повышение, интенсивности ауторозсткообра-зования (н/м 1с=2:1), уровня кортизола, снижение урония бТйА, тсст АМФК (КОЕ <20)

Умеренного Отягощение по генеалогическому, биологическому и социалыю-средо-вому анамнезу, низкая и очень низкая резистентность, отклонения II нсрнпо-пси-хнческом развитии, дисгармоничное разните, фснотипичсскис признаки диенлазии МДСТ, пегетатишіая дисфункция (ваготония и гиперсимнатико-тоническая 131'). Повышение уровня ЛЦГна 15%, кальция, магния Са Т до 0,088 Mg Т до 2,75 к от 0,3 до 0,4 Повышение интенсивности ауторозеткообразо-вания (н/м к=2:1), уровня кортизола, снижение уровня slgЛ, тесгАМФК (КОЕ 21-100)

Максимального Отягощение по генеалогическому, биологическому и соцналыю-средопому анамнезу, очень низкая резистентность, отклонения в нервно-психическом развитии, дисгармоничное развитие, вегетативная дисфункция (ваготония и асим-патикотопическая ВР). Повышение уровня АЦГ, кальция и лактата на фоне снижения магния Cat до 0,098 Mg 1до 2,32 к?0,4' Снижение интенсивности ауторозсткообразо-вания (н/м к=1:1), уровня кортизола появление ауторозсток с лизисом, повышение уровня SІgЛ, тсст АМФК (КОЕ> ЮО)

Приложение 2

Программа этапной коррекции и оздоровления часто болеющих детей с непатологическими состояниями лимфоидной ткани носоглотки из групп адаптационного риска

Группы риска Оздоровительные и коррекциошго-оздоровительные мероприятия Контроль эффективности

Минимального 1. Физические методы оздоровления (закаливание, плавание) и режим стабильных статико-динамических нагрузок на свежем воздухе, ежедневно по 10-15 минут. 2. Индивидуальный комплекс витаминов и минералов («Компли-вит») в сочетании с кофакторами энзимных реакций энергетического обмена («Элькар») в возрастной дозировке, курсами по 30 дней, до достижения положительных сдвигов измененного метаболизма. Врачебный: контроль с интервалом 6 месяцев с оценкой уровня здоровья по клинико-функцио-нальным и метаболическим критериям, биомаркерам адаптационного риска (тест АМФК, эндогенное ауторозеткообразование)

Умеренного 1. Физические методы оздоровления (закал и вание, плавание) и режим дозированных динамических нагрузок в щадящем режиме на свежем воздухе (легкий бег 10-15 мюгут). 2. Назначение комплекса витаминов и минералов («Комлливит»), в сочетании с кофакторами энзимных реакций энергетического обмена («Элькар») в возрастной дозировке, курсом 30 дней с одновременным включением растительных адаптогенов («Элеутерококк») Врачебный контроль с интервалом 6 месяцев, с оценкой уровня здоровья по клинико-функциональным и метаболическим критериям, биомаркерам адаптационного риска (тест АМФК, эндогенное ауторозеткообразование)

Высокого 1. Физические методы оздоровления (закаливание, плавание) и режим дозированных динамических нагрузок в щадящем режиме на свежем воздухе (легкий бег 5-10 мин). Физиотерапевтические методы оздоровления (климатотерапия, фитотерапия, ионотерапия, кислородные коктейли) и санаторно-курортное лечение по профилю 2. Назначение комплекса витаминов и минералов («Компливит»), в сочетании с кофакторами энзимных реакций энергетического обмена («Элькар») в возрастной дозировке, курсом 30 дней с одновременным включением растительных адаптогенов («Элеутерококк») 3. Назначение иммунокорректоров микробного происхождения («Рибомунил») по стандартной схеме курсом до 6 месяцев Врачебный контроль с интервалом 3-4 месяца, с оценкой уровня здоровья по клинмко-функниональным и метаболическим критериям, биомаркерам адаптационного риска (тест АМФК, эндогенное ауторозеткообразование)

Приложение 3

Схема диспансеризации часто болеющих детей с различными состояниями лимфоидной ткани носоглотки I ЭТАП Диагностический

Детски поликлиника, участковая сельсш больница

(Врач общей практики, педиатр, оториноларинголог)

Комплексная оценка состояния здоровья с выявлением типа часто болеющих детей

«Соматический» «Оториколарингологический» «Смешанный»

«Непатологические» варианты состояния лимфоидной ткани носоглотки (II группа здоровья)

«Патологические» варианты состояния лимфоидной ткани носоглотки (III группа здоровья)

II ЭТАП Мониторинг Детсш поликлиника, детское поликлиническое отделение городской больницы, детская консультация (поликлиника) ЦРБ

(Врач общей практики, педиатр, оториноларинголог)

Наблюдение педиатра

Ранжирование по клинико-функци-ональным, метаболическим, адаптационным биомаркерам на группы риска

Наблюдение отоларинголога

Гипертрофия лимфоидной ткани носоглотки I-II степени с минимальной степенью адаптационного риска

Гипертрофия лимфоидной ткани носоглотки 1-11 степени с умеренной степенью адаптационного риска

JQ "U

Гипертрофия лимфоидной ткани носоглотки 1-11 степени с аысокой степенью адаптационного риска

1. Наблюдение 2 раза в год.

2. Традиционные лабораторные исследования.

3. ЭАРО, АМФК

4. Консультация отоларинголога 1 раз в год

1. Наблюдение 4 раза в год.

2. Традиционные лабораторные исследования.

3. ЭАРО, АМФК

4. Консультация отоларинголога 2 раза в год

III ЭТАП Оздоровитальных, коррозионных и лечебных мероприятий

Детски поликлиника, детское поликлиническое от- Детская поликлиника,

деление городской больницы, детская консультация детская городская, областная больница, црб

(поликлиника) ЦРБ, участковая сельская больница (профильное отделение или профильные койки)

Врач общей практики, педиатр Врач-оториноларинголог

1.Традиционные оздоровительные мероприятия.

2. Витаминно-минеральный комплекс, кофакторы энзимных реакций

Консервативное

1.Традиционные оздоровительные мероприятия.

2. Витаминно-минеральный комплекс, кофакторы энзимных реакций.

3.Растительные адаптогены

Хирургическое

1. Традиционные оздоровительные мероприятия.

2. Витаминно-минеральный комплекс, кофакторы энзимных реакций

3. Растительные адаптогены

4. Иммунокорректоры микробного происхождения

Подписано в печать 15.06.2012. Формат 60х84'/1б. Усл.-печ. л. 2,0. Гарнитура NewtonC. Тираж 100. Заказ 39.

Редакционно-издательский центр Тверской государственной медицинской академии 170100, Тверь, Советская, 4.

Тиражирование методом ризографирования в типографии редакционно-издательского центра ТГМА. г.Тверь, Беляковский пер., 21 тел. (4822) 42-04-26 e-mail: rpc.tver@mail.ru