Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Патогенетическое обоснование и клиническое применение щадящего хирургического метода в комплексном лечении детей с острыми гнойными пиелонефритами (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

БУГАЕВ Ярослав Владимирович

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ И КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ЩАДЯЩЕГО ХИРУРГИЧЕСКОГО МЕТОДА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С ОСТРЫМИ ГНОЙНЫМИ ПИЕЛОНЕФРИТАМИ (экспериментально-клиническое исследование)

14.00.35 - ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ 14.00.16 - ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск - 2005

Работа выполнена на кафедре детской хирургии Омской государственной медицинской академии

Научные руководители: доктор медицинских наук .Рейс Борис Альбертович кандидат медицинских наук Писклаков Андрей Валерьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Лысов Анатолий Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Конвай Владимир Дмитриевич

Ведущее учреждение: Алтайский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится «_»_2005г.в 14 часов на заседании

диссертационного Совета Д208.605.01 Омской государственной медицинской академии по адресу: 644099, г.Омск, ул.Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке академии Автореферат разослан «_»_2005г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор >§С /

В.К.Федотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Проблема инфекции мочевой системы и, в частности, острого пиелонефрита является одной из важнейших в медицинской науке и практическом здравоохранении. Более того, она переросла узкомедицинские рамки и стала социальной, государственной. Об этом свидетельствует их высокий удельный вес в структуре заболеваемости и сохраняющаяся тенденция к росту распространенности, неблагоприятные исходы в хроническую почечную недостаточность с последующей инвалидизацией детей. (В.И.Наумова, 1997; О.Б.Амелина, 2001; А.К. Екимов, 2001; В.Л. Зеленцова, 2001 и др., R.L. Chevalier et al., 2000).).

Оперативное вмешательство при остром гнойном пиелонефрите направлено на дренирование почки (нефростомия), её декапсуляцию, вскрытие гнойников; при тотальном поражении производится нефрэктомия [А.Я. Пытель, А.Г. Пугачёв, 1977; H.A. Лопаткин, 1995; P.C. Walsh, 1988; J. Mandell, 2000].

Обоснованием декапсуляции почки служит неспособность фиброзной капсулы к значительному растяжению при повышении внутритканевого давления. Это приводит к сдавлению паренхимы и развитию тотальных ишемических и некротических процессов в почке. Помимо этого, декапсуляция позволяет выявить и дренировать гнойно-деструктивные очаги, которые при осмотре почки с неснятой капсулой могут быть не видны; особенно при остром перинефрите [H.A. Лопаткин, И.П. Шевцов, 1986]. Основным недостатком декапсуляции почки является её травматичность. Почка при этом лишается своего соединительнотканного каркаса, что приводит к нарушению крово- и лимфообращения [D. Babies, F. Renyi-Vamos, 1957]. Кроме того, рассечение капсулы, особенно в условиях интенсивного кровенаполнения почки, сопровождается обильным кровотечением [Д. Д. Мурванидзе, 1962].

Всё вышесказанное диктует необходимость поиска и отработки щадящих методов оперативного лечения детей с хирургическими заболеваниями почек.

Цель работы: Экспериментальное обоснование и внедрение в клинику нового щадящего метода хирургического лечения детей с острым гнойно-деструктивным пиелонефритом.

1. Разработать и патогенетически обосновать экспериментальные модели острого гнойного пиелонефрита.

2. Оценить информативность инструментальных, биохимических и иммунологических показателей при определении активности инфекционно-воспалитсльного процесса в эксперименте и клинике и предложил новый метод ранней диагностики деструктивного пиелонефрита.

3. В эксперименте отработать метод капсулосохраняющей щадящей операции при остром гнойном пиелонефрите и изучить последствия оперативного лечения при различных способах хирургического лечения в раннем послеоперационном периоде.

Задачи исследования:

-44. Провести сравнительные исследования эффективности щадящего метода декомпрессии («разрезы-насечки» капсулы) и декапсуляции почек в экспериментальной модели и при остром гнойно-деструктивном пиелонефрите у детей в раннем и позднем послеоперационном периодах.

Научная новизна

Впервые разработана экспериментальная модель острого гнойного пиелонефрита, обеспечивающая возможность выявления и сравнения морфо-функциональных изменений в почках при различных способах хирургического лечения (патент на изобретение № 2188456 от 27.08.2002).

Впервые предложено устройство для измерения плотности почечной ткани (свидетельство на полезную модель № 44041 от 27.02.2005 г.).

Определены значения для гаптоглобина (приоритет № 2004120563 от 05.07.2004 г.) и С-реактивного белка (приоритет № 2004134773 от 29.11.2004 г.) как маркеров ранней диагностики острого гнойного пиелонефрита.

Впервые предложен и применен новый щадящий способ декомпрессионного хирургического пособия путём нанесения разрезов-насечек на капсуле почки (патент на изобретение № 2199276 от 27.02.2003). В эксперименте и клинике доказаны лечебный и органосохраняющий эффекты предложенного хирургического пособия.

Практическая значимость

Применение разработанных экспериментальных моделей острого пиелонефрита путем транскапсулярного введением бактериальной взвеси Е. Coli позволяет получить патологический процесс, пригодный для изучения патогенеза воспалительных заболеваний верхних мочевых путей.

Увеличение содержание в сыворотке крови гаптоглобина и С-реактивного протеина позволяет использовать острофазные белки в дифференциальной диагностике различных клинических форм инфекции мочевой системы.

Доказано, что использование способа нанесения разрезов-насечек капсулы в комплексном хирургическом лечении гнойно-деструктивного пиелонефрита у детей способствует ранней реабилитации пациентов и уменьшению числа осложнений в отдалённом периоде по сравнению с общепринятыми методами.

В практику городской детской клинической больницы № 3 и Областной детской клинической больницы внедрен новый капсулосохраняющий способ лечения острого гнойного пиелонефрита.

В работе ЦНИЛ ОГМА используется катетер для забора мочи и устройство для определения плотности тканей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Моделирование острого гнойного пиелонефрита предпочтительно проводить транскапсулярным введением бактериальной взвеси Е. Coli.

2. Количественное определение белков острой фазы воспаления в эксперименте и клинике имеет диагностическую информативность при остром гнойно-деструктивном пиелонефрите.

-53. Применение метода разрезов-насечек капсулы в эксперименте и клинике приводит к быстрому уменьшению воспалительных явлений и ускорение регенерации капсулы в раннем послеоперационном периоде, а также способствует уменьшениючастоты осложнений в отдаленный период.

Апробация работы. Основные результаты работы были доложены на ежегодном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре (Санкт-Петербург 20002002 гг.), Российской научно-практической конференции (Оренбург, 2001), I конгрессе «Современные методы диагностики и лечения нефро-урологических заболеваний у детей» (Москва, 1998), II съезде педиатров-нефрологов России (Москва, 2000), научно-практической конференции «Детская урология и перспективы её развития» (Москва, 1999), Республиканской научно-практической конференции, посвященной академику РАМН В.П. Бисяриной (Омск, 1999, 2000, 2002 гг.). Всемирном конгрессе нефрологов (Сан-Франциско, США, 2001), IX Конгрессе педиатров России (Москва, 2004), III Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004 г.).

Публикации: по диссертации опубликовано 12 работ, получено 4 патента

Структура и объем диссертации: Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа выполнена на 139 страницах машинописного текста. Библиография включает 219 источников отечественных и зарубежных авторов. Текст иллюстрируют 24 таблицы, 19 рисунков, 11 графиков и диаграмм, 2 выписки из историй болезней, 1 карта . Работа выполнена на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории ОГМА (зав. ЦНИЛ Долгих Т.Н.; зав. отделом экспериментальной медицины, д.м.н. Рейс Б.А.) и ГДКБ № 3 (главный врач Соболев Г.Ф., директор детской хирургической клиники, Заслуженный врач РФ, Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Ситко Л.А.) Морфологические исследования проводились в прозектуре ГДКБ № 3 г. Омска (зав. Либман Я.Н.) при участии врача-паталогоанатома, к.м.н. Васильевой О.В. Исследования консультировались кандидатом ветеринарных наук, доцентом кафедры патологической анатомии, вскрытия и судебной ветеринарии Института Ветеринарной Медицины ОмГАУ В. А. Шестаковым (зав. кафедрой - д.в.н. проф. В.И. Мельник)..

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объем и методы исследования:

Для выполнения поставленных экспериментальных задач были выбраны лабораторные животные двух видов: кролики рода Chinchilla и белые лабораторные крысы Rattus rattus. Минимальное достаточное количество экспериментальныхживотных определяли по формуле Lopez-Jimenez F. et.al., 1998.

Экспериментальные исследования проводились в Центральной научно-исследовательской лаборатории Омской государственной медицинской академии, что гарантировало строгое выполнение требований Европейской

конвенции (Страсбург, 1986) по содержанию, кормлению и уходу за животными, а также выводу из эксперимента и последующей утилизации. Все хирургические манипуляции осуществлялись под общим масочным эфирным наркозом с учетом требований Приказа Министерства здравоохранения СССР за № 755 «Об обеспечении принципов гуманного обращения с экспериментальными животными».

Исследования проводились на животных-самцах, не достигших половозрелости, в возрасте 3-4 месяцев. Кролики с массой тела от 1740,0 до 2290,0 и белые лабораторные крысы с массой 180,0-220,0. В общей сложности в эксперименте были использованы 32 кролика и 40 крыс.

В качестве тестовой культуры использовалась суточная взвесь Е. Coli Ca 38 - уроштамма, выделеного от ребенка с инфекцией мочевой системы. Он имел Ca 38 колицинотип, обладал адгезивными свойствами, антилизоцимной и антиинтерцидной активностью.

Серозную форму острого пиелонефрита вызывали известным способом инфицирования нижних мочевых путей кроликов путём введения кишечной палочки в просвет мочевого пузыря через уретральный катетер в количестве 0,5 мл/кг массы тела. Для инициации гнойно-деструктивного процесса в почках в нашей работе впервые была предложена методика чрескапсулярного введения 5% аутокаловой взвеси в количестве 0,1 мл /100 г массы животного. Установлено, что 5% аутокаловая взвесь способна вызвать гнойное воспаление в почке на 3-5 сутки и не приводит к гибели животного от сепсиса. При введении 5% аутокаловой взвеси в количестве менее 0,1 мл / 100 г массы гнойный пиелонефрит не развивался. Тот же результат был получен и при использовании культуры уроштамма Escherichia coli, выделенного от ребенка с инфекцией мочевой системы. Он имел колицинотип Ca 38 (тип колицина Е+), обладал адгезивными свойствами, антилизоцимной и антиинтерцидной активностью. Суточную взвесь штамма приготавливали по стандарту мутности. Инфицирование крыс проводилось в дозе 2,5 х 109мт/мл. Данная микробная концентрация была выведена опытным путём и является оптимальной.

Среди белков острой фазы воспаления в эксперименте и клинике учитывали продукцию С-реактивного протеина и гаптоглобина.

Уровень С-реактивного белка в сыворотке крови оценивали иммуноферментным анализом с помощью планшетного фотометра Multiskan (Финляндия) с использованием коммерческого набора реактивов фирмы Medix Biochemica OY AB (Финляндия) [Morley J.J., Kushner I., 1982; Peltola И.О., 1982; Pepys M.B., Baltz M.L., 1983]..

Гаптоглобин определяли спектрофотометрическим методом иммунотурбидиметрическим способом на фотоколориметре КФК-3 (Россия) и коммерческого набора реактивов фирмы Sentinel СН. (Италия). Оценка велась по калибровочной кривой.

Срезы для морфологических исследований окрашивали гематоксилин-эозином, пикрофуксином по Ван Гизону и Суданом III.

Нами была изучена заболеваемость пиелонефритом у детей по данным урологического отделения МУЗ Городской детской клинической больницы № 3 г. Омска за период с января 1998 по декабрь 2002 гг.

Обоснованием возможности подобного исследования были приняты следующие аргументы:

1. В отделении госпитализируются все дети г. Омска, нуждающиеся в специализированной урологической помощи, т.к. оно является единственным в Омском регионе.

2. В течение указанного срока не изменялись показания для госпитализации и критерии диагностики острого пиелонефрита.

3. Наличие достаточной диагностической базы, включая клиническую лабораторию и отделение лучевой диагностики.

Всего за указанный период госпитализировано 555 детей с воспалительными заболеваниями верхних мочевых путей. Из них с очтрым пиелонефритом лечилось 78 пациентов (14,1%), с хроническим - 477 (85,9%). Среди больных с острым процессомбольшинство составляли девочки - 61 (78,1%),мальчики - 17 (21,8%). Возрастной состав представлен в следующей таблице.

Таблица 1

Распределение по возрасту среди больных воспалительными заболеваниями

Возраст Всего острых пиелонефритов Всего воспалительных заболеваний почек

1998 1999 2000 2001 2002 1998 1999 2000 2001 2002

До 1 мес. 0 0 0 1 0 0 2 0 1 0

До 1 года 2 2 0 3 2 5 6 1 5 4

1 - 3 лет 1 1 4 4 1 18 13 14 18 27

3-7 лет 1 5 3 4 9 25 33 26 25 35

7-14 лет 4 5 6 1 14 65 66 44 47 49

14-15 лет 1 0 3 0 1 5 2 7 5 7

Всего 9 13 16 13 27 118 122 92 101 122

Анализ возрастной структуры за 5 лет показал увеличение числа острых пиелонефритов среди детей дошкольного и школьного возраста, что совпадает с увеличением общего числа воспалительных заболеваний почек. Кроме того, отмечается некоторое снижение количества острого пиелонефрита в группе детей до 3 лет и роста числа хронического пиелонефрита и пороков развития органов мочевой системы.

Большинство детей с острым пиелонефритом лечились консервативными методами. Однако, у 35 пациентов (6,3% от всех детей с воспалительными заболеваниями верхних мочевых путей) вследствие неэффективности консервативных мер потребовалось оперативное вмешательство.

Для оценки результатов различных способов оперативного лечения острых гнойных пиелонефритов в раннем послеоперационном периоде был изучен клинический материал у всех 35 больных, находившихся на стационарном лечении в урологическом отделении Городской детской клинической больницы № 3 г. Омска с 1998 по 2004 гг.

С учетом поставленных задач, больные были распределены на следующие клинические группы:

1. Больные, которым выполнена декапсуляция почки (при остром гнойном пиелонефрите и при разрыве почки) - всего 20 человек (группа сравнения).

2. Больные, которым выполнены "разрезы-насечки" на капсуле почки (при остром гнойном пиелонефрите и при разрыве почки)- всего 15 человек (основная группа).

Клиническое обследование детей включало анамнез заболевания, сбор жалоб с их детализацией, физикальный осмотр. Лабораторное обследование всех больных предусматривало выполнение клинических анализов мочи и крови. При этом диагностически значимой лейкоцитурией принималось значение 10 и более лейкоцитов в поле зрения. В случаях пограничных результатов выполнялись количественные анализы: анализ мочи по Нечипоренко, Аддис-Каковскому.

Парциальная функция почек оценивалась по небелковым азотистым компонентам крови (остаточный азот, азот мочевины, мочевая кислота, креатинин сыворотки крови) и мочи (креатинин мочи, клиренс эндогенного креатинина), а также по пробе Зимницкого. Тубулярные функции почек оценивались по уровню рН мочи.

Для оценки выраженности воспалительного процесса проводилась биохимическая оценка уровня острофазных белков - гаптоглобина и С-реактивного протеина. Также определялось содержание электролитов плазмы (Na+, Са^, К+, СГ). Инструментальные методы включали изобразительные методы (рентгеновское исследование верхних мочевых путей и ультразвуковое сканирование с использованием цветного доплеровского картирования). Ренгенологические исследования выполнялись на рентген-диагностическом комплексе фирмы ItalRay (Италия), РУМ-20 с УРИ (СССР). Экскреторная урография проводилась спустя 12 месяцев от хирургического лечения детям с эхографическими изменениями в оперированной почке. Ультразвуковое исследование выполнялось при помощи аппаратов Aloka SSD-4000 (Япония), Logic Notebook (США) и Sonoace 6000 С (Южная Корея) с использованием конвексных датчиков с частотой 3,5-5,5 МГц. Ультразвуковое исследование почек проводилось перед хирургическим лечением, на 1 сутки и на 10 день после операции. С целью определения кровотока в почках всем детям выполнялось цветное доплеровское картирование на 12 месяц после оперативного лечения.

Цистоскопия и цистографии выполнялись по показаниям: пузырно-мочеточниковый рефлюкс в анамнезе, часто рецидивирующее течение инфекции мочевой системы, подозрения на новообразования, большой объем остаточной мочи (более 30% эффективного объема), затяжное, резистентное к проводимой терапии, течение мочевого синдрома для исключения специфического процесса и т.д.

При статистической обработке использовали структурные средние: среднюю арифметическую с ее ошибкой (М±м), моду,медиану; для сравнения двух попарно не связанных выборок по их средним тенденциям использовали t-критерий Стьюдента и непараметрические критерии Вилкоксона-Манна-Уитни, Розенбаума (Лакин Г.Ф., 1990; Гублер Е.В., Генкин А.А., 1973; Тюрин Ю.Н., Макаров А.А., 1998). Для обнаружения корреляционных взаимосвязей применяли коэффициенты корреляции Пирсона и Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Экспериментальные исследования

Экспериментальная модель острого гнойного пиелонефрита. Морфологические аутопсийные исследования выполнялись на 1, 2, 3, 5 и 7 сутки от момента инфицирования аутокаловой взвесью. Было установлено, что через сутки у животных наблюдалось повышение проницаемости сосудов, неравномерное их кровенаполнение, выраженные дистрофические и некробиотические изменения, преимущественно в проксимальных извитых канальцах. На вторые и третьи сутки развивались более выраженные изменения гемодинамики с формированием очагового серозного пиелита, очагового интерстициального нефрита. На 3 - 5 сутки наблюдения у всех крыс сформировался абсцесс почки с перифокальным фибринозно-гнойным воспалением, достигающим полостной системы почки. Одновременно в противоположной почке регистрировались очаговые лимфоцито-гистиоцитарные пролифераты на границе мозгового и коркового слоёв, коллапс капилляров клубочков, пролиферация гистиоцитов в строме почки.

При чрескапсулярном введении дозы 5,0 х 109мт Escherichia coli в почки кроликов и эвтаназией через трое суток (в одном случае - с гибелью через одни сутки) у животных в инфицированной почке в мозговом и корковом слоях многочисленные сладжи, эритродиапедез. Коллапс капилляров клубочков более выражен в корковом слое и в пограничной зоне. Отмечается пролиферация мезангия в клубочках мозгового слоя. Клубочки увеличены в размере, мочевые пространства в них отсутствуют, некоторые клубочки бобовидной формы, они сильно сплющены. Во многих клубочках некроз ядер, также некроз ядер в прямых и извитых канальцах. Рядом с клубочками умеренно выраженная гистиоцитарная пролиферация. Извитые канальцы расширены. В просветах нескольких извитых канальцев мозгового слоя - гной. Гиалиново-капельная дистрофия эпителия проксимальных канальцев. Во многих клубочках детрит. В мозговом слое зернистая дистрофия эпителия, атрофия клубочков и встречаются клубочки с коллапсом капилляров. Много ишемически «сморщенных» клубочков. В мозговом слое встречаются атрофированные клубочки.

Оценка иммунологических показателей в динамике развития экспериментального гнойного пиелонефрита.

Оценка информативности иммунологических и биохимических исследований в эксперименте позволило проследить динамику развития процесса от его начала раздельно для серозной и гнойной формах острого пиелонефрита.

Увеяичение общего количества лейкоцитов наблюдалось в обеих группах экспериментальных животных начиная с первых суток, но он не достигал статистически значимых показателей.

При изучении фагоцитарного звена иммунитета наблюдалась адекватная реакция, которая характеризовалась активацией реакции фагоцитоза. Фагоцитарный индекс достоверно увеличился до 73,3±2,4 (р < 0,05) при гнойной форме острого пиелонефрита на 4 сутки, а при серозной форме - до 74,5±2,2 (р < 0,05) лишь на 9 сутки. Одновременно повышалось фагоцитарное число в обеих группах на 4 сутки до значений 7,1±0,06 (р<0,05) при серозной форме острого пиелонефрита и 7,9±0,07 (р < 0,05) при гнойной форме.

Имело место нарастание клеточной сенсибилизации к аллергенам E.coli в группе животных с апостематозным пиелонефритом на 4 день развития процесса (-58,37±2,4, р < 0,05). В то же время в группе кроликов с катаральным тубулоинтерстициальным нефритом динамика клеточной сенсибилизации была постепенной (-36,37±1,5, р < 0,05 на 10 сутки).

Оценка функционального резерва нейтрофилов в спонтанном и стимулированном НСТ-тесте показала стабильность показателей, что говорит об истощении киллерной способности клеток.

Оценка информативности острофазных белков как показателей активности воспалительного процесса. _Исследование исходного уровня белков острой фазы проведено у 6 кроликов-самцов 4 месяцев, средняя масса которых составила 1980,0±245,0).

Таблица 2

Содержание белков острой фазы в сыворотке крови кроликов

Величина С-реактивный белок, мг/л Гаптоглобин, г/л

Min 0,000 0,403

Мах 0,325 1,169

М ± m 0,203±0,051 0,652±0,125

Забор крови из краевой вены кроликов для определения содержания белков острой фазы воспаления проводился на 4 сутки от момента введения взвеси Е. coli в почечную ткань для воссоздания острого микробно-воспалительного процесса в паренхиме почки.

Таблица 3

Содержание С-реактивного белка (мг/л) в сыворотке крови кроликов

Величина Группа кроликов Достоверность различий

Контроль (п = 8) Опыт (п = 8)

Min 0,000 0,002 <р = 0,67 р < 0,05

Мах 0,325 1,105

М ± m 0,203±0,051 0,324±0,092

группе повышался.

-11В то же время, содержание гаптоглобина в сыворотке группы кроликов, больных острым пиелонефритом, было статистически достоверно выше в сравнении с контрольной группой.

Таблица 4

Содержание гаптоглобина (г/л) в сыворотке крови кроликов

Величина Группа кроликов Достоверность различий

Контроль (п = 8) Опыт (п = 8)

Мш 0,403 0,169 Ф = 2,85 р <0,05

Мах 1,169 7,970

М±ш 0,652±0,125 1,985±0,661

У детей уровень острофазных протеинов исследовался в трех рандоминизированных группа - больных с острым серозным пиелонефритом (14 человек), с острым гнойным пиелонефритом (8 человек) и у здоровых (10 человек). Забор крови проводился на 4 сутки от начала заболевания.

По нашим данным возрастание С-реактивного белка в сыворотке крови детей с острым гнойным пиелонефритом статистически достоверно (р < 0,05), разница между значениями в контрольной группе и группе с острым серозным пиелонефритом незначительна (р > 0,05). Среднестатистическое значение содержания С-реактивного белка у здоровых детей составило 0,652±0,125 мг/л, что соответствует стандартному значению (в норме - менее 5,000 мг/л).

Таблица 5

Величина Группа детей

Контрольная (п = 10) Острый серозный пиелонефрит (п = 14) Острый гнойный пиелонефрит (п = 8)

Мш 0,403 0,785 5,275

Мах 1,169 2,585 42,200

М±ш 0,652±0,125 1,481±0,731 24,454±1,114*

Примечание: достоверность отличий: * - р < 0,05, <р = 2,42 Содержание гаптоглобина у больных острым гнойным пиелонефритом было статистически достоверно выше в сравнении со здоровыми детьми.

Таблица 6

Величина Группа детей Достоверность различий

Контрольная (п = 10) Острый серозный пиелонефрит Сп- 14) Острый гнойный пиелонефрит (п = 8)

Мт 1,020 2,960 9,430 ф = 2,31 р < 0,01

Мах 3,940 7,970 44,900

М±т 2,800±1,143 5,075±1,981 19,760±1,074

Таким образом, определение показателей С-реактивного белка и гаптоглобина может служить дифференциальным критерием между серозной и гнойно-деструктивной формами острого пиелонефрита у детей. Наиболее чувствительным показателем является гаптоглобин.

Экспериментальная разработка капсулосохраняющего способа оперативного лечения острого гнойного пиелонефрита На 3 сутки от момента инфицирования животного, когда воспаление в почках приобретало гнойную форму, выполнялась срединная лапаротомия с последующим вскрытием гнойника. Капсулу почки полностью не удаляли (как при декапсуляции), а выполняли ряд насечек длиной до 5 мм, располагая их в шахматном порядке по всей поверхности органа в радиальном направлении. При этом, края разрезов расходились в стороны вследствие повышенного внутриорганного давления. Напряжение почечной ткани равномерно уменьшалось с сохранением структуры почки; обильного кровотечения не возникало.

Экспериментальные животные были разделены на 3 группы - первая, где была проведена унилатеральная декапсуляция почек, вторая - с выполненной операцией «разрезы-насечки» на одной почке, третья - контрольная группа (здоровые) (Таблица ). Группы сравнивались по показателям внутрипочечного давления до и после оперативного лечения, а также по данным морфологических исследований.

Таблица 7

п/п Группа Количество крыс

1 Декапсуляция 16

2 Разрезы-насечки на капсуле 18

3 Контрольная (здоровые) 25

Были определены нормативные величины внутрипочечного давления и их изменения при гнойном воспалении, а также при различных способах оперативного лечения в 1, 3 и 7 сутки.

Таблица 8

Показатели внутрипочечного давления у крыс при различных способах

хирургического лечения апостематозного пиелонефрита, мм ^ (М±ст)

Группа животных Сроки исследования

1 сутки после операции 3 сутки после операции 7 сутки после операции

С декапсуляцией (п = 16) 112,38 ± 1,32 112,50 ± 1,32 111,13 ± 1,69

С разрезами-насечками (п= 18) 111,83 ± 1,67 111,61 ± 1,50 108,94 ± 1,87

Представленные в таблице 7 данные внутрипочечного давления в сравниваемых группах свидетельствуют о его снижении на 7 сутки после операции. Наибольший регресс внутритканевого напряжения наблюдался у животных, оперированных методом разрезов-насечек (р<0,05). В группе животных после декапсуляции, сохранялась высокая плотность почечной ткани без нормализации показателя к 7 суткам.

Морфологически на 7 сутки в группе животных, которым была выполнена декапсуляция почки, сохранялись выраженные воспалительные

изменения виде отёка и гиперемии. На сагиттальном разрезе инфицированной почки в корковом слое определялся лизис ядер эпителия извитых канальцев, в клубочках коллапс капилляров. Клубочки коркового слоя крупнее, чем клубочки мозгового слоя. Нарушение гемодинамики, проявляющееся появлением эритроцитарного детрита в просветах извитых канальцев. Во всех слоях кровоизлиянии в мозговом слое выражена атрофия извитых канальцев. Участки пролиферации соединительной ткани.

В почках животных, оперированных методом разрезов-насечек, на 7 сутки наблюдалось полное восстановление капсулы почки с формированием рубца на месте абсцесса. Воспалительные явления (отёк, гиперемия) были менее выражены, нарушение гемодинамики не определялось или было незначительным.

Таким образом, проведённые экспериментальные исследования показали преимущество капсулосохраняющих операций при гнойно-деструктивных и травматических поражениях почек на основании измерениия внутритканевого давления в динамике воспалительного процесса и морфологических данных.

Результаты клинического исследования детей с острым гнойно-деструктивным пиелонефритом

Исследование острофазных белков как показателей активности воспалительного процесса у детей с гнойным пиелонефритом Нами были определены нормативные показатели у здоровых детей, результаты представлены в таблице 8. Изменение уровня белка, электролитов плазмы и небелковых азотистых компонентов (остаточный азот, азот мочевины, мочевая кислота, креатинин сыворотки крови) статистического значения не имели.

Таблица 9

Содержание С-реактивного белка и гаптоглобина в сыворотке крови у детей,

больных острым пиелонефритом в момент поступления в стационар (М±т)

Группа больных С-реактивный белок, мг/л Гагтгоглобин, г/л

Острый пиелонефрит (п = 8) 24,454±1,114* 19,760±1,074**

Контрольная (п =10) 0,652±0,125 2,800±1,143

Примечание. Достоверность различий: *- р < 0,05, <р = 2,42 при исследовании С-реактивного белка; **- р < 0,01, ф = 2,31 при исследовании гаптоглобина.

При содержании С-реактивного белка 5,275-30,000 мг/л диагностируют острый гнойный пиелонефрит. Возрастание С-реактивного белка в сыворотке крови детей с острым пиелонефритом в сравнении с контрольной группой статистически достоверно. Среднестатистическое значение содержания С-реактивного белка у здоровых детей соответствует литературным данным.

Увеличение содержания гаптоглобина в группе больных с острым пиелонефритом также было статистически значимым.

Коэффициент корреляции уровня С-реактивного белка и гаптоглобина равнялся 0,62, что соответствует высокой степени.

Сравнение результатов различных хирургических способов лечения острых гнойных пиелонефритов у детей. Для сравнения общепринятого и разработанного способов хирургического лечения дети с гнойным пиелонефритом, подвергшиеся оперативным вмешательствам были разделены на 2 группы: больные, которым выполнена декапсуляция почки (группа сравнения) - 20 человек и пациенты, которым выполнены "разрезы-насечки" на капсуле (основная группа) - 15 детей. Детям основной группы выполнялась следующая операция. Производили люмботомию по Фёдорову с поражённой стороны. Оценивали вид и распространённость гнойно-воспалительного процесса в почке. Гнойник опорожняли с последующей ревизией и туалетом раны. Капсулу почки полностью не удаляли (как при декапсуляции), а выполняли ряд насечек длиной до 15 мм, располагая их в шахматном порядке по всей поверхности органа в радиальном направлении. При этом края разрезов расходились в стороны вследствие повышенного внутриорганного давления. К месту располагавшегося гнойника подводили поливинилхлоридную трубку с целью дренирования. Рана ушивалась послойно. Показаниями к применению этого метода являлись:

1) абсцесс, карбункул почки;

2) апостематозный пиелонефрит при неэффективности консервативного лечения.

При вовлечении в гнойный процесс более половины массы почки, а также при множественных карбункулах, длительном гнойном процессе в нефункционирующей почке считали показанной декапсуляцию почки или нефрэктомию

Динамику лабораторных изменений оценивали в условные сроки - 5, 10, 15 сутки после операции.

Таблица 10

Динамика общеклинических лабораторных данных у больных в

5 сутки 10 сутки 15 сутки

Лейкоциты крови, * 109/л 1 группа (п=20) 10,06±3,70* 8,26±3,14* 9,03±2,78*

2 группа (п=15) 10,77±3,01* 8,28±2,09* 8,43±2,32*

р = 0,733 р = 0,691 р = 0,507

ЛИИ 1 группа (п=20) 2,60±1,09 2,02±0,66 2,22±0,93

2 группа (п=15) 2,21±0,87 1,83±0,81 1,36±0,61*

р = 0,642 р = 0,532 р = 0,004

СОЭ, мм/час 1 группа (п=20) 37±17 30±17 15±9*

2 группа(п=15) 37±14 31±11 12±7*

р = 0,609 р = 0,496 р = 0,307

Белок мочи, г/л 1 группа (п=20) 0,08±0,07 0,05±0,04* 0,02±0,02*

2 группа (п=15) 0,057±0,047* 0,033±0,02* 0,007±0,01*

р = 0,208 р = 0,374 р = 0,529

Лейкоциты мочи, в п/зр 1 группа (п=20) 26±32,246 13±14,399 11±18,827

2 группа (п=15) 28±29,624 7±10,108 2±2,386*

р = 0,638 р = 0,363 р = 0,239

Эритроциты мочи, в п/зр 1 группа (п=20) 10±18,031 3±8,214 1±1,191*

2 группа (п=15) 6± 12,628 2±2,685 0±0,352*

р = 0,445 р = 0,398 р = 0,249

Примечание. Достоверность различий в сравнении с 1 сутками в данной группе больных: * - р < 0,05.

Динамика изменений общеклинических показателей крови и мочи положительная в обеих группах с нормализацией лабораторных данных на 10 и 15 сутки после операции. В 1 группе больных на 15 сутки сохранялся высокий лейкоцитарный индекс интоксикации, повышенная скорость оседания эритроцитов, лейкоцитурия. Достоверного различия лабораторных показателей крови и мочи в зависимости от вида оперативного лечения, кроме лейкоцитарного индекса интоксикации, в обеих клинических группах не было, что объясняется их неспецифичностью и особенностями динамики воспалительного процесса.

Среди биохимических показателей на 5 сутки было выявлено снижение количества белка плазмы, а также - нормализация уровня С-реактивного протеина и гаптоглобина.

Уменьшение содержания острофазных белков в обеих группах (п=10) до их нормальных значений свидетельствует о стихании остроты воспалительного процесса. Уровень С-реактивного протеина составлял 0,518±0,119 мг/л (М±т, р>0,05), гаптоглобина - 2,800±0,517 г/л (М±т, р>0,05).

Ультразвуковое исследование почек проводилось сразу после хирургического лечения (1 сутки) и на 10 день после операции.

Таблица 11

Динамика показателей ультразвукового сканирования почек больных в

1 сутки 10 сутки

Контралатеральная почка Поражйнн ая почка Контралатеральная почка Поражённая почка

Длина почек, см 1 группа (п=20) 8,19±0,89 8,68±0,93 8,20±0,89 8,55±0,83

2 группа (п=15) 8,77±1,25 9,53±1,30 8,77±1,25 8,95±1,23

Ширина почек, см 1 группа (п=20) 3,44±0,34 3,81±0,53 3,44±0,35 3,67±0,39

2 группа (п=15) 3,65±0,62 4,12±0,98 3,65±0,62 3,71±0,68

Поперечни к почек, см 1 группа (п=20) 3,17±0,38 3,56±0,56 3,18±0,37 3,43±0,40

2 фуппа (п=15) 3,38±0,67 3,93±1,05 3,38±0,67 3,53±0,82

Масса почек 1 группа (п=20) 0,25±0,03 0,33±0,09 0,25±0,03 0,29±0,04

2 группа («=15) 0,23±0,03 0,32±0,06 0,23±0,03 0,25±0,03

р > 0,05 р = 0,002

Толщина паренхимы почек, см 1 группа (п=20) 1,28±0,14 1,51±0,17 1,28±0,14 1,45±0,20

2 группа (п=15) 1,28±0,26 1,67±0,26 1,31±0,28 1,40±0,26

р >0,05 р = 0,272

Анализ данных ультразвукового сканирования почек на 1 сутки указывает на достаточный декомпрессионный эффект разрезов-насечек в сравнении с декапсуляцией почки

Таблица 12

Достоверность различий показателей ультразвукового сканирования

1 группа больных 2 группа больных

Масса почек р = 0,001 р = 0,000

Толщина паренхимы почек р = 0,000 р = 0,002

При проведении сравнительной оценки массы пораженных почек на 1 и 10 сутки после оперативного лечения в обеих группах наблюдалась тенденция к более быстрым восстановительным процессам в почечной ткани у больных 2 группы -р = 0,001.

Сравнение массы поражённой почки при использовании какдекапсуляции, так и разрезов-насечек подтверждает выявленный феномен ускорения регенерации почечной ткани во 2 группе на 10 сутки.

Спустя 12 месяцев после оперативного лечения детей с острым гнойным пиелонефритом проводилось инструментальное обследование состояния почек у пациентов обеих групп.

Таблица 13

Показатели ультразвукового сканирования почек через 12 месяцев в

Контралатеральн. почка Поражённая почка

Длина почек, см 1 группа (п=20) 8,33±0,858 8,05±1,009

2 группа (п= 15) 9,11±1,409 9,03±1,388

Ширина почек, см 1 группа (п=20) 3,58±0,364 3,45±0,353

2 группа (п=15) 4,02±0,786 3,95±0,792

Поперечник почек, см 1 группа (п=20) 3,36±0,376 3,21 ±0,3 46

2 группа (п=15) 3,69±0,761 3,62±0,770

Масса почек 1 группа (п=20) 0,244±0,026 0,220±0,044

2 группа (п=15) 0,259±0,028 0,250±0,040

Толщина паренхимы почек, см 1 группа (п=20) 1,35±0,161 1,27±1,149

2 группа (п=15) 1,57±0,269 1,55±0,280

Статистический анализ данных ультразвукового исследования почек через 12 месяцев после оперативного лечения позволил сделать следующие выводы:

1) в обеих группах существует различие линейных параметров между здоровой и оперированной почками;

2) разница между оперированной и контралатеральной почками по массе (р = 0,633) и толщине паренхимы (р = 0,830) во 2 группе минимальная, а в 1 группе более существенная (р = 0,144 и р = 0,083, соответственно);

3) определяется значительная корреляция эхографических параметров поражённых почек по массе (р = 0,100) и толщине паренхимы (р = 0,004) при различных хирургических способах лечения.

Незначительное снижение линейных ультразвуковых параметров и массы поражённых пиелонефритом почек на 10 сутки после декапсуляции говорит о сохранении выраженного воспалительного процесса, несмотря на декомпрессию органа. Отчётливая тенденция к уменьшению размеров почки и их приближение к параметрам здоровой контралатеральной почки у больных 2 группы объясняется органосохраняющей особенностью операции и, соответственно, ббльшими репаративными способностями почечной ткани.

ВЫВОДЫ:

1. Транскапсулярное введение бактериальной взвеси Е. Coli, в сравнении с другими путями инфицирования почки, позволяет моделировать острый гнойный пиелонефрит, пригодный для изучения патогенеза воспалительных заболеваний верхних мочевых

« " путей.

2. Развитие острого гнойного пиелонефрита в эксперименте сопровождается нарастанием общего лейкоцитоза, активацией фагоцитоза и нарастанием сенсибилизации Т-лимфоцитов к Escherichia coli на фоне истощения функционального резерва нейтрофилов.

1. Повышение содержания С-реактивного протеина (0,324±0,092 мг/л, р < 0,05) и гаптоглобина (1,985±0,661 г/л, р < 0,05) в ранний период заболевания в эксперименте и клинике позволяет использовать этиострофазные белки в дифференциальной диагностике различных клинических форм инфекции мочевой системы.

2. Декапсуляция при острых гнойных пиелонефритах создает условия для вторичного сморщивания почек в раннем послеоперационном периоде (до 25 % по данным ультразвуковых и рентгенологических исследований).

3. Применение щадящего метода декомпрессии почек в эксперименте и клинике позволяет снизить активность воспалительных явлений, ускорить регенеративные процессы, сократить сроки пребывания больных в стационаре, уменьшить число осложнений в отдалённом послеоперационном периоде (13,3 % по данным ультразвуковых и рентгенологических исследований).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для создания наиболее оптимальной модели острых гнойных заболеваний почек рекомендуется использовать способ транскапсулярного введения бактериальной взвеси Е. Coli.

2. С целью увеличения достоверности ранней диагностики острого гнойного пиелонефрита у детей, наряду с общепринятыми лабораторными показателями, рекомендуется использовать определение количественного содержания в сыворотке крови белков острой фазы воспаления (С=реактивного протеина и гаптоглобина).

3. В комплексном лечении острого гнойно-деструктивного пиелонефрита (карбункула, абсцесса почки, апостематозного нефрита) у детей рекомендуется методика разрезов-насечек капсулы, т.к. её применение снижает частоту неблагоприятных исходов.

4. При благоприятных исходах, детям-реконвалесцентам острого гнойного пиелонефрита, необходимо проводить диспансерное наблюдение не менее 1 года с момента хирургического лечения.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изучение отдалённых результатов декапсуляции почек у детей по материалам ГДКБ №3 // Материалы межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых учёных «Актуальные вопросы современной педиатрии» памяти академика РАМН, проф. В.П. Бисяриной. - Омск, 1999. - С. 50. Рейс А.Б., Шувалов Е.И.

2. Новая модель острого гнойного пиелонефрита в эксперименте // Материалы научно-практической конференции «Детская урология и перспективы её развития». - М., 1999. - С. 134 (соавторы Рейс Б.А., Никонов В.М., Рейс А.Б., и др.)

-191. О механизмах развития инфекции мочевой системы у детей // Тезисы докладов Второго съезда педиатров-нефрологов России, 11-13 октября 2000 г. - М., 2000

- С. 75. (соавторы Лукьянов A.B., Клишевич В.П., Рейс Б.А. и др.)

2. Сравнительная характеристика микрофлоры мочи и кишечника как обоснование выбора экспериментальной модели инфекции мочевой системы // Сборник трудов VIII ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара, 20-23 июня 2000 г. - СПб: ТНА, 2000. - С. 171-172 (соавторы Лукьянов A.B., Клишевич В.П., Никонов В.М. и др.)

3. Изучение механизмов развития инфекции мочевой системы, методические подходы // Материалы Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых учёных «Актуальные вопросы педиатрии - 2000», 15-17

мая 2000 г. - Омск, 2000. - С. 74 (соавторы Василевский C.B., Кудренко С.С. ).

4. Инфекции мочевой системы у детей - механизмы развития и профилактика // Сборник трудов IX ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара, 18-21 июня 2001 г. - Санкт-Петербург: ТНА, 2001. - С. 193-195 (соавторы Лукьянов A.B., Потиевский Э.Г., Клишевич В.П. и др.)

5. Уровень С-реактивного белка и гаптоглобина при остром пиелонефрите в эксперименте и клинике // Омский научный вестник (приложение). - 2002. - С. 81-84 (соавторы Лукьянов A.B., Индутный A.B., Никонов В.М.).

6. Экспериментальное обоснование капсулосохраняющих операций у детей с гнойно-деструктивными и травматическими поражениями почек // Омский научный вестник (приложение). - 2002. - С. 115-117 (соавторы Никонов В.М., Лукьянов A.B., Рейс Б.А. и др.).

7. Возможности мониторинга в ургентной хирургии гнойных заболеваний почек у детей и новые щадящие методы их лечения // Омский научный вестник. - 2003.

- № 2 (23).- С. 177-178 (соавторы Зюзько A.B., Никонов В.М., Черкасов А.Г. ).

8. Новый способ хирургического лечения гнойно-деструктивных пиелонефритов у детей // Медицинский академический журнал (Приложение 4). - 2003. - №3, Т. 3. - С. 37. (соавторы Лукьянов A.B., Никонов В.М. и др.).

9. Малоинвазивный способ лечения острого гнойного пиелонефрита //

Материалы II Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (15-17 октября 2003, Москва). - М.,2003. - С. 467 (соавторы Никонов В.М., Лукьянов A.B., Рейс Б.А. и др.). 1 Современная структура и тенденции заболеваемости детей инфекциями мочевой системы // Материалы X Съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям», 8-10 февраля 2005 г. - М., 2005.

- Т. 4, приложение №1. - С. 312 (соавторы Лукьянов A.B., Кораблева O.A., Турица A.A. >

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

-201. Катетер для забора мочи. Свидетельство на полезную модель № 16696. Соавторы: Лукьянов A.B., Рейс Б.А., Никонов В.М. и др.

2. Способ моделирования острого гнойного пиелонефрита. Патент на изобретение № 2188456. Соавторы: Рейс Б.А., Лукьянов A.B., Рейс А.Б. и др.

3. Способ лечения острого гнойного пиелонефрита. Патент на изобретение № 2199276. Соавторы: Рейс Б.А., Лукьянов A.B., Никонов В.М. и др.

4. Индикатор для измерения плотности почечной ткани у мелких лабораторных животных. Свидетельство на полезную модель № 44041. Соавторы: Никонов В.М., Лукьянов A.B., Рейс Б.А. и др.)

5. Способ моделирования инфекции мочевой системы Приоритет № 2004100927 от 09.01.04.

6. Способ диагностики острого гнойного пиелонефрита. Приоритет № 2004120563 от 05.07.04. Соавторы: Рейс Б.А., Индутный A.B., Никонов В.М..

7. Способ диагностики острого гнойного пиелонефрита и инфекции мочевых путей. Приоритет № 2004134773 от 29.11.04. Соавторы: Рейс Б.А., Индутный A.B., Никонов В.М..

Заказ № 950 Объем 0,95 п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ИПК «Литограф» 644007, Омск, ул.Госпитальная, 24

11 16*

РНБ Русский фонд

2006i4 7195

Актуальность проблемы. В структуре заболеваемости детского населения Российской Федерации патология органов мочевой системы достаточно распространена и составляет около 29 %о [М.С. Игнатова, 2001; Н.А. Коровина, И.Н. Захарова, 2001]. Доля пиелонефритов среди инфекций мочевой системы является доминирующей (в среднем 59,1 %) с тенденцией к увеличению [Н.Ш. Бегоидзе с соавт., 1999]. Одной из социально значимых проблем в практике здравоохранения продолжают оставаться гнойно-деструктивные формы пиелонефрита - апостематозный нефрит и карбункул почки. Эти заболевания сопровождаются высоким процентом летальности, частой инвалидизацией детского населения и большими экономическими потерями в связи с утратой трудоспособности во взрослом состоянии [В.А. Якобидзе, 1999; О.Б.Амелина, 2001; А.К. Екимов, 2001; В.Л. Зеленцова, 2001; М.С. Игнатова, 2001].

Оперативное вмешательство при остром гнойном пиелонефрите направлено на дренирование почки (нефростомия), её декапсуляцию, вскрытие гнойников; при тотальном поражении производится нефрэктомия [А.Я. Пытель, А.Г. Пугачёв, 1977; Н.А. Лопаткин, 1995; Р.С. Walsh, 1988; J. Mandell, 2000].

Обоснованием декапсуляции почки служит неспособность фиброзной капсулы к значительному растяжению при повышении внутритканевого давления. Это приводит к сдавлению паренхимы и развитию тотальных ишемических и некротических процессов в почке. Помимо этого, декапсуляция позволяет выявить и дренировать гнойно-деструктивные очаги, которые при осмотре почки с неснятой капсулой могут быть не видны; особенно при остром перинефрите [Н.А. Лопаткин, И.П. Шевцов, 1986]. Основным недостатком декапсуляции почки является её травматичность. Почка при этом лишается своего соединительнотканного каркаса, что приводит к нарушению крово- и лимфообращения [D. Babies, F. Renyi-Vamos, 1957]. Кроме того, рассечение капсулы, особенно в условиях интенсивного кровенаполнения почки, сопровождается обильным кровотечением [Д.Д. Мурванидзе, 1962].

Всё вышесказанное диктует необходимость поиска и отработки щадящих методов оперативного лечения детей с хирургическими заболеваниями почек.

Цель работы. Экспериментальное обоснование и внедрение в клинику нового щадящего метода хирургического лечения детей с острым гнойно-деструктивным пиелонефритом.

Задачи исследования:

1. Разработать и патогенетически обосновать экспериментальные модели острого гнойного пиелонефрита.

2. Оценить информативность инструментальных, биохимических и иммунологических показателей при определении активности инфекционно-воспалительного процесса в эксперименте и клинике, и предложить новые методы ранней диагностики острого пиелонефрита.

3. В эксперименте отработать метод капсулосохраняющей щадящей операции при остром гнойном пиелонефрите и изучить последствия оперативного лечения при различных способах хирургического лечения в раннем послеоперационном периоде.

4. Провести сравнительные исследования эффективности щадящего метода декомпрессии («разрезы-насечки» капсулы) и декапсуляции почек в экспериментальной модели и при остром гнойно-деструктивном пиелонефрите у детей в раннем и позднем послеоперационном периодах.

Научная новизна. Впервые разработана экспериментальная модель острого гнойного пиелонефрита, обеспечивающая возможность выявления и сравнения морфо-функциональных изменений в почках при различных способах хирургического лечения (патент на изобретение № 2188456 от 27.08.2002 г.).

Впервые предложено устройство для измерения плотности почечной ткани (свидетельство на полезную модель № 44041 от 27.02.2005 г.).

Определены значения для гаптоглобина (приоритет № 2004120563 от 05.07.2004 г.) и С-реактивного белка (приоритет № 2004134773 от 29.11.2004 г.) как маркеров ранней диагностики острого гнойного пиелонефрита.

Впервые предложен и применен новый щадящий способ декомпрессионного хирургического пособия путём нанесения разрезов-насечек капсулы почки (патент на изобретение № 2199276 от 27.02.2003 г.). В эксперименте и клинике доказаны лечебный и органосохраняющий эффекты предложенного хирургического пособия.

Практическая значимость

Применение разработанных экспериментальных моделей острого пиелонефрита путем транскапсулярного введением бактериальной взвеси Е. coli позволяет получить патологический процесс, пригодный для изучения патогенеза воспалительных заболеваний верхних мочевых путей.

Увеличение содержание в сыворотке крови гаптоглобина и С-реактивного протеина позволяет использовать острофазные белки в дифференциальной диагностике различных клинических форм инфекции мочевой системы.

Доказано, что использование способа нанесения разрезов-насечек капсулы в комплексном хирургическом лечении гнойно-деструктивного пиелонефрита у детей способствует ранней реабилитации пациентов и уменьшению числа осложнений в отдалённом периоде по сравнению с общепринятыми методами.

В практику Городской детской клинической больницы № 3 и Областной детской клинической больницы внедрен новый капсулосохраняющий способ лечения острого гнойного пиелонефрита.

В работе ЦНИЛ ОмГМА используется катетер для забора мочи и устройство для определения плотности тканей.

Апробация работы. Основные результаты работы были доложены на ежегодном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре (Санкт-Петербург 2000-2002 гг.), Российской научно-практической конференции (Оренбург, 2001 г.), I конгрессе «Современные методы диагностики и лечения нефро-урологических заболеваний у детей» (Москва, 1998 г.), II съезде педиатров-нефрологов России (Москва, 2000 г.), научно-практической конференции «Детская урология и перспективы её развития» (Москва, 1999 г.), республиканской научно-практической конференции, посвященной академику РАМН В.П. Бисяриной (Омск, 1999, 2000, 2002 гг.), всемирном конгрессе нефрологов (Сан-Франциско, США, 2001), IX конгрессе педиатров России (Москва, 2004 г.), III Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004 г.).

Публикации: по диссертации опубликовано 12 работ, получено 4 патента.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Моделирование острого гнойного пиелонефрита предпочтительно проводить транскапсулярным введением бактериальной взвеси Е. coli.

2. Количественное определение белков острой фазы воспаления в эксперименте и клинике имеет диагностическую информативность при остром гнойно-деструктивном пиелонефрите.

3. Применение метода разрезов-насечек капсулы в эксперименте и клинике приводит к быстрому уменьшению воспалительных явлений и ускорение регенерации капсулы в раннем послеоперационном периоде, а также способствует уменьшению частоты осложнений в отдаленный период.

ВЫВОДЫ

1. Транскапсулярное введение бактериальной взвеси Е. coli, в сравнении с другими путями инфицирования почки, позволяет моделировать острый гнойный пиелонефрит.

2. Развитие острого гнойного пиелонефрита в эксперименте сопровождается нарастанием общего лейкоцитоза, активацией фагоцитоза и нарастанием сенсибилизации Т-лимфоцитов к Escherichia coli на фоне истощения функционального резерва нейтро филов.

3. Повышение содержания С-реактивного протеина и гаптоглобина в ранний период заболевания в эксперименте и клинике позволяет использовать эти острофазные белки в дифференциальной диагностике различных клинических форм острого пиелонефрита.

4. Декапсуляция при острых гнойных пиелонефритах создает условия для вторичного сморщивания почек в послеоперационном периоде (до 25 % по данным ультразвуковых и рентгенологических исследований).

5. Применение щадящего метода декомпрессии почек в эксперименте и клинике позволяет снизить активность воспалительных явлений, ускорить регенеративные процессы, сократить сроки пребывания больных в стационаре, уменьшить число осложнений в отдалённом послеоперационном периоде (13,3 % по данным ультразвуковых и рентгенологических исследований).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для создания наиболее оптимальной модели острых гнойных заболеваний почек рекомендуется использовать способ транскапсулярного введения бактериальной взвеси Е. coli.

2. С целью увеличения достоверности ранней диагностики острого гнойного пиелонефрита у детей, наряду с общепринятыми лабораторными показателями, рекомендуется использовать определение количественного содержания в сыворотке крови белков острой фазы воспаления (С-реактивного протеина и гаптоглобина).

3. В комплексном лечении острого гнойно-деструктивного пиелонефрита (карбункула, абсцесса почки, апостематозного нефрита) у детей рекомендуется методика разрезов-насечек капсулы, т.к. её применение снижает частоту неблагоприятных исходов.