Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Обоснование применения янтарной кислоты для инфузионной терапии у больных острым пиелонефритом с целью коррекции почечной ишемии

На правах рукописи

□03446471

Золотых Максим Алексеевич

ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЯНТАРНОЙ КИСЛОТЫ ДЛЯ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ С ЦЕЛЬЮ КОРРЕКЦИИ ПОЧЕЧНОЙ ИШЕМИИ

14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 СЕ И 2003

Челябинск - 2008

003446471

Работа выполнена на кафедре урологии и андрологии ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования»

г Челябинск

Научный руководитель -

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой урологии и андрологии ГОУ ДПО «Уральская

государственная медицинская академия дополнительного образования»

НИ. ТАРАСОВ

Официальные оппоненты- доктор медицинских наук, профессор, кафедры нефрологи и гемодиализа факультета последипломного образования врачей ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И М Сеченова»

В.В Борисов

- доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии с курсом андрологии и урогинекологии ГОУ ВПО «Московский Государственный медикостоматологический университет» А В. Зайцев

Ведущая организация. ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования «Росздрава»

Защита диссертации состоится «_»_2008г в_часов

на заседании Диссертационного совета Д 212 203 01 в ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» по адресу. 117333, г Москва, ул Фотиевой, д 6 С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г Москва, ул Миклухо-Маклая, д 6) Автореферат разослан «_»_2008г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор И.М ОРДИЯНЦ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования: Острый пиелонефрит является весьма частым заболеванием и составляет около 20% неотложных состояний в урологии (Лопаткин Н А, 1998)

Гнойные его формы развиваются приблизительно у 1/3 больных острым пиелонефритом Летальность при гнойном пиелонефрите у пациентов пожилого возраста достигает 30,2%, а при сахарном диабете - 33% (Яненко Э.К, 1995, Венцела Р П., 1990, Гориловский Л М., 1996; Борисов В В , 2000, Аляев Ю Г, 2001)

За период выполнения настоящей работы в базовом урологическом отделении кафедры урологии и андрологии ГОУ ДПО Уральской (г Челябинск) Государственной Медицинской Академии Дополнительного Образования - Челябинской городской клинической больницы №3, ежегодно с диагнозом острый гнойный пиелонефрит оперировали 24% из 250 пациентов поступавших в отделение г диагнозом острый пиелонефрит

Несмотря на большое количество публикаций, проблема диагностики и лечения острого пиелонефрита далека от разрешения

Современные лучевые методы исследования по-прежнему позволяют диагностировать в основном деструктивные формы заболевания Роль метаболических нарушений в распознавании стадии процесса освещена лишь в отдельных публикациях (Павлов С.В ,1996)

Современными ультразвуковыми допплерографическими исследованиями установлена не только их важная роль в диагностике формы острого пиелонефрита, но и решающее значение нарушений кровообращения в развитии деструкции паренхимы почки (Максимов В А , 2005)

В отдельных работах освещены возможности определения степени выраженности ишемии почки с помощью определения активности некоторых ферментов (Иващенко В В., 2002; Салманов С А, 2005)

В этих же работах представлены материалы об эффективности коррекции ишемии и функции почек с помощью инфузии гипохлорита натрия.

В работе А И. Неймарка (2005), установлено, что благодаря инфузиям криопреципитата, позволяющим восстановить микроциркуляцию в почечной паренхиме, удается избежать операций при доказанных, с помощью ультразвуковых исследований, карбункулах почек

Однако материалы о комплексных исследованиях активности ферментов и содержании продуктов гликолиза, в сочетании с определением активности процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), позволяющих судить о степени ишемии, дающих возможность оценить структуру и функцию клеточных мембран почек, в литературе отсутствуют Нет так же данных об изучении эффективности других инфузионных сред, кроме гипохлорита натрия и криопреципитата, для коррекции почечной ишемии.

Следовательно, изучение эффективности применения современных биохимических методов для оценки степени выраженности ишемии почек при ост-

ром пиелонефрите и использовании иных препаратов для инфузионной терапии при этом заболевании является актуальной задачей клинической урологии

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ГОУ ДПО Уральской (г Челябинск) государственной медицинской академии дополнительного образования Росздрава (номер государственной регистрации О 120.04088451).

Цель работы: Совершенствование эффективности лечения острого пиелонефрита с помощью исследований выраженности почечной ишемии и изучение возможностей коррекции ее при инфузионной терапии.

Задачи исследования:

1) изучить активность ферментов лактатдегидрогеназы, малатдегидро-геназы, содержания молочной и пировиноградной кислот в плазме крови и моче для оценки степени выраженности почечной ишемии у больных острым серозным и гнойным пиелонефритом,

2) изучить активность процессов перекисного окисления липидов в плазме крови и моче для оценки степени выраженности ишемического повреждения клеточных мембран почек при остром серозном и гнойном пиелонефрите,

3) изучить информативность исследования изменений активности процессов гликолиза и перекисного окисления липидов для диагностики стадии острого пиелонефрита,

4) изучить клиническую эффективность инфузий препарата янтарной кислоты в лечении острого гнойного пиелонефрита;

5) изучить в динамике активность ферментов лактатдегидрогеназы, малатдегидрогеназы, содержания молочной и пировиноградной кислот в плазме крови и моче пациентов острым гнойным пиелонефритом, после ор-ганосохраняющих операций, при применении инфузий янтарной кислоты в сравнении с использованием стандартных инфузионных сред;

6) изучить влияние инфузий препарата янтарной кислоты у больных острым гнойным пиелонефритом на активность процессов перекисного окисления липидов в плазме крови и моче, позволяющую оценить состояние клеточных мембран

Научная новизна, впервые проведено комплексное исследование в плазме крови и моче активности важнейших ферментов энергетического обмена и процессов ПОЛ у больных острым серозным и гнойным пиелонефритом.

Обосновано положение о том, что динамика активности ферментов, содержания продуктов гликолиза и процессов ПОЛ свидетельствуют об ишемии почечной паренхимы и зависят от тяжести течения заболевания. Установлены достоверно более выраженные признаки ишемии при гнойном процессе.

Установлено, что использование препарата янтарной кислоты для инфузионной терапии больных острым гнойным пиелонефритом способствует устранению симптомов эндотоксикоза, нормализации анализов крови в более

ранние сроки у достоверно большего количества больных по сравнению с применением стандартных инфузионных сред. •

Доказано, что применение препарата янтарной кислоты для инфузионной терапии у больных острым гнойным пиелонефритом оказывает положительное влияние на динамику изменения активности ферментов и содержания метаболитов гликолиза. Эти показатели свидетельствуют о более ранней коррекции ишемии, по сравнению с использованием стандартных инфузионных сред

Установлено, что под влиянием инфузий препарата янтарной кислоты при остром гнойном пиелонефрите в достоверно более ранние сроки по сравнению с использованием стандартных инфузионных сред достигается нормализация активности процессов ПОЛ в плазме крови и моче, что свидетельствует о стабилизации структуры и функции клеточных мембран почек

Практическая значимость работы: определение активности ферментов лактатдегидрогеназы, малатдегидрогеназы, содержания молочной и пирови-ноградной кислот, а так же интенсивности процессов ПОЛ позволяет судить о степени выраженности почечной ишемии при остром пиелонефрите Представленные тесты являются объективными критериями для оценки эффективности инфузионной терапии. Обоснованная в работе целесообразность применения препарата янтарной кислоты позволяет повысить клиническую эффективность проводимой терапии острого гнойного пиелонефрита и в более ранние сроки купировать почечную ишемию. Это позволяет рекомендовать дальнейшее изучение применения янтарной кислоты, при остром пиелонефрите с целью ее возможного обязательного включения в комплекс терапии этого заболевания и изменения фармакопейной статьи на препараты янтарной кислоты, в частности «Реамберина», относительно показаний к их применению

Положения, выносимые на защиту:

1) Обоснование положения о том, что выявленные с помощью исследования изменения активности ферментов и содержания продуктов гликолиза, активности процессов ПОЛ свидетельствуют об ишемии почечной паренхимы у больных острым пиелонефритом и достоверно более выражены при острых гнойных формах этого заболевания

2) Контролируемое применение препарата янтарной кислоты для инфузионной терапии после органосохраняющих операций по поводу острого гнойного пиелонефрита способствует более раннему, по сравнению с использованием стандартных инфузионных сред, купированию синдрома эндогенной интоксикации, нормализации общеклинических анализов крови.

3) Обоснование положения о том, что улучшение клинического течения острого гнойного пиелонефрита достигается благодаря коррекции почечной ишемии с помощью инфузии янтарной кислоты, что подтверждено достоверным снижением активности ферментов и содержания продуктов гликолиза, и активности процессов ПОЛ

Апробация диссертации, материалы диссертации доложены и обсуждены на ежегодных межрегиональных научно-практических конференциях медицинских ВУЗов Урала (Челябинск 2002, 2003 г), урологов Тюменской области (Тюмень, 2003г), изложены в статьях рецензируемых журналов «Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им ИИ. Мечникова» и «Урология», межкафедральной конференции кафедры урологии и андрологии УГМА-ДО, кафедры факультетской хирургии ЧелГМА, курса урологии кафедры факультетской хирургии ЧелГМА, врачей урологических отделений Челябинских городских клинических больниц №1,3,5, Челябинской областной больницы.

Реализация результатов исследования, результаты исследования внедрены в практику работы клиники кафедры урологии и андрологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования, урологических отделений Челябинской областной больницы и Челябинских городских клинических больниц №1, 3, 5, а так же в учебный процесс кафедры урологии и андрологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава

Публикации* по теме диссертации опубликовано 8 научных работ, 2 из которых в журналах, рекомендованных ВАК

Объем и структура работы: диссертация изложена на 208 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 2-х глав излагающих собственные исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций Список литературы включает 212 отечественных и 50 иностранных источника. Диссертация иллюстрирована 45 таблицами и 29 рисунками

Материалы и методы исследования: в рамках вышеуказанных задач нами был проведен анализ развития и течения острого пиелонефрита у 119 пациентов. Группу сравнения составили 20 доноров-добровольцев Все больные находились под наблюдением автора с момента поступления до выписки из стационара Возраст пациентов варьировался от 15 до 83 лет, средний возраст составил 42,3 ±3,4 лет Из общего числа больных женщины составили 91 человек (76,5 %), мужчины - 28 человек (23,5 %)

Для реализации вышеуказанной цели и задач пациенты были разделены на 4 группы

1 Группа 1 - сравнения, ее составили 20 доноров-добровольцев, сопоставимые по полу и возрасту, неизмененными показателями крови и мочи, отсутствием соматических хронических заболеваний.

2. Группа 2-70 человек (58,8%), у которых консервативная терапия, включавшая антибактериальные, противовоспалительные, десенсибилизирующие препараты, позволила добиться купирования процесса, и был диагностирован острый серозный пиелонефрит

3. Группа 3-30 человек (25,2%), оперированных по поводу острого гнойного пиелонефрита, диагноз подтверждён гистологическим исследованием, а в послеоперационном периоде проводилась медикаментозная инфузионная терапия в стандартном объеме

4 Группа 4-19 (16,0%) пациентов, оперированных по поводу гнойного пиелонефрита, диагноз был подтвержден гистологическим исследованием,

в послеоперационном периоде для инфузионной терапии применялся "Реамбе-рин " - 1,5% раствор янтарной кислоты, изготавливаемый научно-технологической фармацевтической фирмой "Полисан", г Санкт- Петербург Этот препарат применялся внутривенно в суточной дозе 400 мл, со скоростью введения 50-80 капель в минуту, в течение 5 суток после операции, согласно инструкции Р№0010488/01-2002, утвержденной Фармакологическим Государственным комитетом Минздрава России 24 05 2001. Все пациенты были информированы о характере, целях и методах проводимой им терапии, о чем имеется их письменное согласие

Все группы, основные и сравнения, были сопоставимы между собой по половой принадлежности, среднему возрасту.

Диагноз острого пиелонефрита устанавливался в соответствии с классификацией, разработанной Н А Лопаткиным и В Е Родоманом (1972 г), с использованием методов клинической, лабораторной и инструментальной диагностики

Всего у наблюдавшихся нами пациентов и в группе сравнения выполнено 320 общих анализов крови, 289 общих анализов мочи, 194 проб Нечи-поренко, 324 бактериологических, 10211 биохимических, 140 ультразвуковых, 119 рентгенологических исследований и 49 гистологических исследований.

Серозный пиелонефрит диагностирован у 70 (58,8%) пациентов Диагноз острого гнойного пиелонефрита был установлен у 49 (41,2%) пациентов Первичный пиелонефрит был диагностирован у 69 пациентов (58,0%), вторичная форма пиелонефрита диагностирована у 50 (42,0%) пациентов

Всем пациентам, у которых, по совокупности клинических симптомов, был диагностирован острый гнойный пиелонефрит, было выполнено оперативное лечение При первичном пиелонефрите операция заключалась в де-капсуляции почки, рассечении апостем, иссечении карбункулов, вскрытии абсцессов и дренировании забрюшинного пространства. Чашечно-лоханочная система не дренировалась

У всех пациентов острым вторичным гнойным пиелонефритом операцию завершали дренированием чашечно-лоханочной системы, накладывая, как правило, нефропиелостому Если причина обструкции (чаще всего конкремент) локализовалась в пределах операционной раны, ее устраняли, в остальных случаях восстановление оттока мочи откладывали до улучшения состояния больных В нашем исследовании мы были вынуждены разделить оперативное лечение 14 пациентов острым вторичным гнойным пиелонефритом на 2 этапа. В разные сроки после декапсуляции и нефропиелостомии отток мочи у них был восстановлен следующие образом: оптическая уретеролитоэкстракция или контактная литотрипсия произведены у 11 (78,6%), уретеролитотомия - у 3 (21,4%) пациентов Во время операции были обнаружены

• апостемы-38 • карбункулы -16;

• абсцесс -2;

Диагноз гнойного пиелонефрита у всех больных был подтвержден гистологическим исследованием

Наряду со стандартными, были применены дополнительные биохимические исследования. Биологические объекты для исследования, плазма крови и моча.

1. Для определения активности ферментов в плазме крови и моче использовали наборы фирмы «Хьюман» на анализаторе ФП-901М фирмы «ЬаЬБуэ-1етз» (Финляндия).

2. Определение содержания продуктов ПОЛ в плазме крови- диеновых конъюгатов (ДК), сопряженных кетогриенов (СКТ) и шиффовых оснований (ШО) по методу Р.И. Лифшица и соавт. (1985), в моче экстракция липидов по методу Фолча Относительное содержание соответствующих продуктов выражали в условных единицах, рассчитывая их как отношение Е 232/Е220,

Е 278/Е220, Е 400/Е220 Содержание малонового диальдегида (МДА) определяли на основании реакции по образованию окрашенного комплекса при взаимодействии МДА с тиобарбитуровой кислотой. Интенсивность окраски измеряли при длине волны 540 нм, 535нм (на спектрофотометре СФ-46)

Биохимические исследования выполнялись в Центральной научно-исследовательской пябпрятории ГОУ ДПО УГМАДО, заведующая лабораторией кандидат биологических наук Н С. Орлова Лаборатория входит в состав проблемной научно исследовательской лаборатории мембранной патологии уро-генитального тракта Южноуральского научного центра Российской Академии Медицинских Наук, руководитель профессор Н И Тарасов

Автор выражает искреннюю признательность и благодарность за помощь в организации исследований и интерпретации полученных результатов заве-

дующей лабораторией НС Орловой.

Обработка и анализ данных проводились с помощью прикладных статистических пакетов Statistica 5.5, SPSS 10.5.5 (Гланц С., 1999, Платонов АЕ, 2000, Боровиков В.В, 2001) Данные представлены в таблицах непрерывные данные с распределением близким к нормальному - выборочное среднее ± стандартная ошибка выборочного среднего (внутри таблиц обозначается как М±т) Проверка гипотезы о равенстве средних для 3-х групп производилась с использованием однофакторного дисперсионного анализа, при обнаружении различий, группы сравнивались попарно с использование критерия Стьюдента с поправкой Ньюмена-Кейлса Для данных, с распределением, отличающимся от нормального, использованы соответственно критерий Фридмана и критерии Манна-Уитни с поправкой Бонферрони.

Результаты исследований и их обсуждение: в первом разделе работы нами было проанализировано развитие и течение острого пиелонефрита у 119 пациентов Мы провели анализ информативности диагностических методов при остром пиелонефрите Оценили роль каждого из них в диагностике деструктивной стадии этого заболевания

Ультразвуковое сканирование, являющееся наиболее информативным для диагностики гнойных форм пиелонефрита оказалось неэффективным у 20 (40,&%) из 49 пациентов гнойным пиелонефритом При ультразвуковом исследовании у них не было обнаружено признаков деструкции паренхимы, однако во время операции был установлен диагноз гнойного пиелонефрита.

При рентгенологическом исследовании симптомы гнойного воспаления отсутствовали у 25 (43,1%) больных, у которых впоследствии во время операции был выявлен гнойный пиелонефрит

Эти методы исследования оказались малоинформативными у пациентов с начальными (апостематоз) деструктивными изменениями паренхимы почки, основным патогенетическим моментом в развитии которых является развитие ишемии, циркуляторной гипоксии (Айвазян А.В , Войно-Ясенецкий А.М., 1985, Есилевский Ю М., 2007) Одним го основных следствий, возникающего кислородного голодания является чрезмерное образование свободных радикалов, дестабилизирующих физиологические процессы ПОЛ, в результате чего происходит нарушение нормального функционирования и разрушение мембран клеток. Исследование состояния этих процессов и активности ферментов анти-оксидантной системы, контролирующих эти процессы, является своеобразным отражением состояния клеточных мембран (Владимиров Ю.А., Арчаков А И, 1972, Са1арапо А Ь., Тга^ш Е., 1999)

На основании исследования плазмы крови и мочи здоровых доноров добровольцев можно отметить, что в обеих биологических средах присутствует определенная активность изучаемых ферментов и незначительное содержание продуктов ПОЛ, что отражает физиологические процессы метаболизма, происходящие в организме, связанные с процессами энергообеспечения клеток и обновлением липидной фазы мембран Результаты патологического ишемии влияния представлены ниже

При остром пиелонефрите выявлены следующие изменения, представленные в табл 1.

Таблица 1

Показатели активности ферментов и содержания продуктов гликолиза в плазме

Группа ^^обследуемых Показатель Группа сравнения (п=20) Серозный пиелонефрит (п=70) Гнойный пиелонефрит (п=49)

Лактатдегидрогеназа (мКат) 195±6,7 625,33±40,11* 853,70±22,39**

Малатдегидрогеназа (мКат) 43,2±0,6 33,37±2,36* 44,35±3,64

Мешочная кислота (ммоль/с) 1,54±0,4 6,35±0,83* 8,55±0,49**

Пировиноградная кислота (ммоль/с) 45,6±5,1 143,35±9,98* 177,15±41,27*

Примечание. * - достоверность отличия в сравнении с нормой при р<0,05; ** - достоверность отличия между показателями серозной и гнойной формой

заболевания, р<0,05

Анализ представленных в таблице данных свидетельствует о том, что при остром пиелонефрите в сыворотке крови происходит значительная активизация лактатдегидрогеназы, этот факт свидетельствует о преобладании анаэробного гликолиза, над аэробными процессами При гнойном процессе активность этого фермента достоверно выше аналогичного показателя при серозном пиелонефрите Как видно из таблицы, на стадии серозного воспаления происходит снижение активности малатдегидрогеназы. Малатдегидрогеназа является ферментом цикла Кребса Угнетение активности МДГ происходит в противовес резкой активации анаэробного гликолиза, о чем свидетельствуют значительное повышение содержания молочной и пировиноградной кислот, которые являются показателями угнетенности процессов аэробного гликолиза.

Высокая концентрация молочной и пировиноградной кислот свидетельствует о выраженной ишемии и требует специальной коррекции, причем степень выраженности этих метаболических сдвигов при гнойном пиелонефрите достоверно выше Перечисленные показатели плазмы крови в большей степени характеризуют общую реакцию организма на происходящие процессы.

Определение показателей в моче позволит получить представление о локальных процессах в паренхиме почки, сведения представлены в табл 2.

Таблица 2

Показатели активности ферментов и продуктов гликолиза в моче пациентов

Группа ^обследуемых Показатель Контрольная группа (п=20) Серозный пиелонефрит (п=70) Гнойный пиелонефрит (п=49)

Лактатдегидрогеназа (мКат) 13,4±2,52 59,53±2,55* 72,78^3,354"

Малатдегидрогеназа (мКат) 16,4±1,34 28,30±0,76* 40,69±1,873"

Молочная кислота (мкмоль/с) 0,5±0,067 0,66±0,03* 0,91 ±0,035*

Примечание *- достоверность отличия в сравнении с нормой, р<0,05; ** - достоверность отличия между серозной и гнойной формой заболевания,

р< 0,05

Показатели, представленные в таблице, свидетельствуют о том, что в моче пациентов острым пиелонефритом, особенно гнойным, происходит активизация лактатдегидрогеназы, малатдегидрогеназы, повышение содержания молочной кислоты, что свидетельствует о выраженной ишемии ткани почек Важно подчеркнуть, выявленные нами сдвиги в моче аналогичны таковым в плазме крови, но они более выражены Феномен повышения активности ферментов и продуктов гликолиза, в сравнении с нормой, связан с нарушением фильтрационной и реабсорбционной функции почек, вследствие повреждения мембран клеток, а большая его выраженность в сравнении с плазменными

сдвигами указывает на то, что как при серозном, так и при гнойном пиелонефрите биохимический состав мочи в большой степени связан с метаболизмом почек, нежели других органов и тканей

Переход процессов энергообеспечения клетки в условиях дефицита кислорода на гликолитический путь приводит к развитию метаболического ацидоза, в результате чего происходит дальнейшее усиление процессов разрушения клеточных мембран, сопровождающееся интенсивным образованием свободных радикалов.

Указание на то, что повышение содержания продуктов пероксидации в моче, и, следовательно, увеличение интенсивности, ПОЛ, связано с патологическим процессом, локализующимся в почках, имеется в работах многих авторов (Владимиров АЮ, 1980; Биленко МВ 1989, Сафаров РМ., 1997, Румянцев А Ш, 2000, Багуагу Е , 2000, СШпп 1С, 2000, Казеко Н.И, 2002) Нами выявлена зависимость между выраженностью воспаления и концентрацией продуктов ПОЛ в моче больных острым пиелонефритом Переход процессов энергообеспечения кттетки в условиях дефицита ьислорода на гликолитический путь приводит к развитию метаболического ацидоза, в результате чего происходит дальнейшее усиление процесса разрушения биологических мембран Повышенная продукция свободных радикалов является одной из причин длительного спазма сосудов, который усугубляет ишемический отек. Полученные нами данные об интенсивности процессов ПОЛ у пациентов острым пиелонефритом представлены в табл. 3.

Таблица 3

Показатели интенсивности ПОЛ в плазме крови пациентов острым серозным и гнойным пиелонефритом (в среде изопропанольного спирта, усл. ед ) до начала терапии

Показатель Группа^""--— обследуемых — Диеновые конъюгаты Сопряженные кетотриены Шиффовые основания

Норма (п=20) 0,637±0,011 0,231±0,049 0,035±0,006

Серозный пиелонефрит(п=70) 0,896±0,03* 0,340±0,007* 0,078±0,003*

Гнойный пиелонефрит(п=49) 1,357±0,11** 0,562±0,087* 0,118±0,022**

Примечание * - достоверность отличия в сравнении с нормой р< 0,05, **-достоверность отличия между серозной и гнойной формой заболевания

р<0,05.

Как следует из таблицы, развитие у пациентов гнойно-деструктивного поражения почек сопровождается значительным накоплением в плазме крови продуктов ПОЛ. Показатели содержания диеновых конъюгатов и шиффозых оснований в двух, исследуемых группах, имеют достоверно значимые различия.

Результаты исследования процессов ПОЛ в моче больных острым пиелонефритом представлены в табл 4

Таблица 4

Показатели интенсивности ПОЛ, определенные в моче пациентов острым серозным и гнойным пиелонефритом (гептановая фаза, уел ед) _ до начала терапии__

Показатель Группа обследуемых Диеновые конъюгаты Сопряженные кетотриены Шиффовые основания

Контрольная группа (п=20) 0,25б±0,011 0,116±0,22 0,028±0,031

Серозный пиелонефрит(п=70) 0,826±0,03* 0,535±0,03* 0,113±0,02*

Гнойный пиелонефрит(п=49) 2,016±0,092** 0,991±0,107** 0,123±0,028*

Примечание * - достоверность отличия в сравнении с нормой, р< 0,05. ** - достоверность отличия между серозной и гнойной формой заболевания,

р< 0,05

Из таблицы следует, что ишемия, выявляемая при остром пиелонефрите, вызывает чрезмерную активацию процессов ПОЛ в моче пациентов острым пиелонефритом Повышение содержания продуктов ПОЛ свидетельствует об интенсивных мембранодеструктивных процессах, происходящих в паренхиме почек.

Ишемическое повреждение сопровождает воспалительный процесс в ткани почек При гнойном пиелонефрите в моче пациентов выявлено значительное повышение концентрации продуктов ПОЛ. Это свидетельствует о выраженном нарушении структуры и функции клеточных мембран почек О происходящих процессах мы можем судить по увеличению активности лактатде-гидрогеназы и накоплению молочной кислоты в плазме крови и моче, свидетельствующих о переходе на анаэробный путь гликолиза Накопление продуктов ПОЛ свидетельствует о значительном усилении интенсивности этих реакций, вызванном нарушением микроциркуляции в ткани почки при остром пиелонефрите. Нами выявлена высокая степень корреляции между изменениями в моче, отражающими локальные изменения в почках, и изменениями в периферической крови, характеризующими реакцию на происходящие процессы организма в целом

Анализ результатов проведенных нами исследований, свидетельствует о том, что при остром, особенно гнойном пиелонефрите в организме больных развиваются выраженные метаболические изменения, которые требуют коррекции для наиболее успешного лечения больных. Следовательно, возникает обоснованная необходимость в воздействии на причинные факторы гипоксии и адаптивные к ней клеточные механизмы. Это позволит ограничить следующие за местными изменениями, ведущими к гибели почечных клеток, не подвергшихся непосредственному воздействию микробного фактора, системные метаболические расстройства. Ниже представлен анализ клинического течения и ди-

намики изменения лабораторных показателей в послеоперационном периоде больных острым гнойным пиелонефритом, в зависимости от проводимой ин-фузионной терапии 30 таким пациентам в послеоперационном периоде проводилась стандартная инфузионная терапия, у 19 применялся препарат янтарной кислоты «Реамберин». Нами не было зафиксировано никаких осложнений течения послеоперационного периода, связанных с введением в комплекс терапии препарата «Реамберин»

Данные о динамике изменения симптомов эндогенной интоксикации представлены в табл. 5.

Таблица 5

Клиническая оценка эффективности стандартной терапии и использования

Реамберина в комплексном лечении острого гнойного пиелонефрита

Дни после операции Клинические симптомы Количество больных, получавших традиционную терапию, п = 30 Количество больных, получавших Реамберин, п = 19

1 сут 4-5 суг 10-12 сут 1 сут 4-5 суг 10-12 сут

Нормализация температуры тела 4 (13,3%) 25 (83,3%) 30 (100%)" 2 (10,5%) 16 (84,2%) 19 (100%)

Уменьшение головной боли 1 (3,3%) 6* (20%) 21 (70%) - 10* (47,4%) 17 (89,5%)

Восстановление аппетита 2 (10,5%) 10* (33,3%) 24 (80,0%) 1 (5,2%) 12* (63,2%) 18 (94,7%)

Уменьшение диспепсии 24 (80%) 10* ;зз,з %) 30 (100%) 3 (15.8%) 15* (78,9%) 19 (100%)

Исчезновение пареза кишечника (после операции) - 21 (70%) 30 (100%) - 13 (68,4%) 119 (100%)

Нормализация ЧСС 2 (6,6%) 24 (80,0%) - 6 (31,6%) 18 (94,7%) 19 (100%)

Улучшение общего самочувствия — 20* (66,7%) 25 (83,3%) — 17* (89,5%) 19 (100%)

Примечание * - обозначены достоверные различия между показателями (р<0,05), при сравнении между группами.

Как показали проведенные нами исследования, применение препарата янтарной кислоты способствует более эффективному уменьшению симптомов

синдрома эндогенной интоксикации, более благоприятному течению послеоперационного периода. Анализ полученных данных показывает, что в группе больных, у которых применялась инфузия препарата янтарной кислоты, к 4-5 суткам после операции в достоверно большем количестве случаев произошло улучшение общего состояния 17 (89,5%), восстановился аппетит 12 (63,2%), уменьшилась головная боль 10 (47,4%), и диспепсия 15 (78,9%). Приведенные данные свидетельствуют о более эффективной коррекции эндотокси-коза в результате применения «Реамберина», по сравнению с группой пациентов, получавших традиционную терапию Мы не наблюдали каких-либо осложнений или побочных реакция в результате применения «Реамберина».

Проведенные нами биохимические исследования объясняют выявленные нами клинические различия в течение острого пиелонефрита в этих двух группах пациентов

Оценка эффективности препаратов, влияющих на энергетический обмен, меняющих интенсивность клеточного метаболизма, к которым можно отнести «Реамберин», потребовала применения методов исследования, которые позволяют оценить активность ферментов и содержание субстратов, судить об интенсивности и направлении развития энергопродуцирующих реакций, оценить интенсивность мембранодеструктивных процессов, активизированных недостатком кислорода и энергии К этим веществам относятся лактатдегидроге-наза, малатдегидрогеназа, молочная и пировиноградная кислоты, ряд первичных и конечных продуктов ПОЛ диеновые конъюгаты, сопряженные кетот-риены, шиффовы основания, малоновый диальдегид.

Сравнительные показатели динамики активности лактатдегидрогеназы крови у пациентов острым гнойным пиелонефритом, получавших традиционное лечение и инфузионную терапию с использованием «Реамберина» в комплексе с антибактериальными препаратами представлены ниже в табл. 6

Таблица 6

Динамика изменения активности лактатдегидрогеназы плазмы крови при при-

менении стандартной инфузионной терапии и "Реамберина"

Сроки исследования Контрольная группа (п=20) Стандартная терапия (п=30) "Реамберин" (п=19) Р! Р2 Рз

До начала терапии 13,4±2,52ИМ0Л7С 72,20±3,77 72,34±3,61 <0,05 <0,05 *

4 сутки 13,4±2,52ммоль/с 54,22±5,10 31,61±2,91 <0,05 <0,05 <0,05

12 сутки 13,4±2,52ммоль/с 24,85±3,36 16,55±1,4 <0,05 * <0,05

Примечание: Р[ - достоверность различия между контролем и 1 группой, Р2 - достоверность различия между контролем и 2 группой, Р3 - достоверность различия между 1 и 2 группами, * - недостоверные различия

Данные представленные в таблице свидетельствуют, что в результате применения представленного препарата происходила более интенсивная, по сравнению со стандартной терапией, коррекция активности лактатдегидроге-назы, уменьшение метаболического ацидоза в сыворотке крови, следовательно, приходила к норме активность фермента в ткани почки

Уже на 4 сутки терапии активность лактатдегидрогеназы в плазме крови пациентов превышала контрольные показатели всего в 3,3 раза, тогда как в момент начала терапии превышение составляло 6,3 раза.

Данные о динамике содержания молочной кислоты в плазме крови пациентов острым гнойным пиелонефритом представлены в табл 7.

Таблица 7

Изменение содержания молочной кислоты в плазме крови пациентов острым гнойным пиелонефритом под влиянием стандартной терапии и приме-

нения"Реамберина"

Сроки исследования Контрольная группа (п=20) Стандартная терапия (п=30) "Реамберин" (п=19) Р. Р2 Рз

До начала терапии 3,5±0,067ММОЛЬ/Л 0,875±0,05 0,882±0,02 <0,05 <0,05 *

4 сутки 0,5±0,067 ммол7л 0,613±0,05 0,320±0,06 <0,05 <0,05 <0,05

12 сутки 0,5±0,067МЖШ7Л 0,333±0,04 0,432±0,04 <0,05 * *

Примечание Р| - достоверность различия между контролем и 1 группой, Р2 -достоверность различия между контролем и 2 группой, Р3- достоверность различия между 1 и 2 группами, * - недостоверные различия

Аналогичную динамику уменьшения активности малатдегидрогеназы, накопления молочной кислоты и пировиноградной кислоты мы выявили и в моче. На 4 сутки терапии отмечалось статистически достоверное различие в содержании молочной и пировиноградной кислоты в плазме крови

Полученные нами данные можно расценивать как результат значительного уменьшения анаэробного гликолиза в почках, под влиянием терапии сук-цинатом, переходе на аэробный тип энергообеспечения. Активация анаэробных процессов является следствием возникающего кислородного голодания, но в результате экзогенного введения янтарной кислоты, за счет подключения сук-цинатзависимого пути окисления глюкозы, концентрация АТФ, не претерпевает значительных колебаний Создается возможность для компенсации биоэнергетической гипоксии. Динамика исследованных показателей убедительно свидетельствует о более эффективном уменьшении их у больных гнойным пиелонефритом под влиянием препарата янтарной кислоты, по сравнению со стандартной терапией

При исследовании содержания продуктов ПОЛ в плазме крови и моче мы отметили такую же динамику развития процесса Данные об изменении концентрации продуктов ПОЛ в моче представлены в табл 8,9 и 10.

Таблица 8

Динамика изменения диеновых конъюгатов в моче пациентов острым гнойным пиелонефритом под влиянием стандартной терапии и "Реамберина»

Сроки обследования дк Контрольная группа (п=20) ДК Стандартная терапия (п=30) ДК «Реамберин» (п=19) Р1 Р2 Рз

До начала терапии 0,275±0,02 0,804±0,02 0,805±0,02 <0,05 <0,05 *

4 сутки 0,275±0,02 0,749±0,059 0,423±0,02 <0,05 <0,05 <0,05

12 сутки 0,275±0,02 0,429±0,036 0,297±0,01 <0,05 * <0,05

Таблица 9

Динамика изменения сопряженных кетотриенов в моче пациентов острым

гнойным пиелонефритом при стандартной терапии и "Реамберина" __(гептановая фаза, уел ед) _^__

Сроки исследования СКТ Контрольная группа (п=20) СКТ Стандартная терапия (п=39) СКТ «Реамберин» (п=19) Р1 Р2 Рз

До начала терапии 0,124±0,22 0,994±0,11В 0,989±0,028 * * *

4 сутки 0,124±0,22 0,63б±0,063 0,410±0,02 <0,05 <0,05 <0,05

12 сутки 0,124±0,22 0,499±0,056 0,27±0,01 <0,05 <0,05 <0,05

Таблица 10

Влияние применения стандартной инфузионной терапии и "Реамберина" на содержание малонового диальдегида в моче пациентов острым __гнойным пиелонефритом (мкмоль/л) _

Сроки исследования МДА Контрольная группа (п=20) МДА Стандартная терапия (п=39) МДА "Реамберин" (п=19) Р. Р2 Рз

До начала терапии 1,8±0,35 4,833±0,09 4,826±0,08 <0,05 <0,05 *

4 сутки 1,8±0,35 3,089±0,23 1,456±0,09 <0,05 * <0,05

12 сутки 1,8±0,35 2,049±0,19 0,778±0,04 <0,05 # <0,05

Примечание: Ра - достоверность различия между контролем и 1 группой, Рг - достоверность различия между контролем и 2 группой, Рз- достоверность различия между 1 и 2 группами, * - недостоверные различия

Анализ данных представленных в таблицах показывает то, что в результате применения препарата янтарной кислоты происходило быстрейшее снижение показателей содержания диеновых конъюгатов, сопряженных ке-тотриенов, малонового диальдегида.

Такие результаты мы объясняем тем, что благодаря экзогенному введению янтарной кислоты происходит нормализация процессов энергопродукции и энергопотребления, достигается интенсивное снижение содержания первичных продуктов ПОЛ, к которым относится и малоновый диальдегид.

В условиях гипоксии экзогенно вводимый сукцинат может поглощаться через альтернативный метаболический путь, с последующим потреблением янтарной кислоты в дыхательной цепи митохондрий, уменьшая метаболические последствия ишемии

Полученные нами данные подтверждают наличие выраженного ише-мического компонента в патогенезе острого пиелонефрита Наличие статистически достоверных различий показателей ферментемии и ферментурии, интенсивности процессов ПОЛ при остром серозном и гнойном пиелонефрите свидетельствуют о возможности их использования для объективной оценки тяжести ишемического повреждения ткани почки на разных стадиях воспалительного процесса, использования их в комплексе диагностических мероприятий для объективизации диагностики гнойной формы пиелонефрита

Выявленная нами активность «Реамберина» в отношении процессов, лежащих в основе развития острого пиелонефрита, возможность коррекции почечной ишемии, в результате его применения, позволяет заключить, что в лечении инфекционно-воспалительных заболеваний почек целесообразно использование препаратов янтарной кислоты, обладающих антигипоксическим действием Эти препараты отличает практически полное отсутствие противопоказаний к их применению, относительно малая инвазивность подобного метода деток-сикации и эффективная коррекция метаболических изменений, вызванных ишемией

Основные положительные сдвиги заключаются в достоверной коррекции ишемии, что обусловливает стабилизацию структуры и функции клеточных мембран нефронов.

Более ранняя, по сравнению с традиционной терапией, нормализация показателей, являющихся отражением процессов получения клеткой энергии, а так же патологически активированных в условиях ишемии процессов ПОЛ, позволяет надеяться на более раннее восстановление и меньший объем потери, вследствие гнойного пиелонефрита, функциональных возможностей почки Следовательно «Реамберин» может рассматриваться как один из высокоэффективных и безопасных препаратов для инфузионной терапии больных острым гнойным пиелонефритом после органосохраняющих операций

Выводы

1 Течение острого пиелонефрита характеризуется резким нарастанием в сыворотке крови и, особенно, в моче активности ферментов гликолиза, концентрации молочной и пировиноградной кислот, что является отражением разви-

тия у больных метаболических нарушений, свойственных развитию почечной ишемии

2 Острый пиелонефрит характеризуется значительной интенсификацией у больных активности ПОЛ, что подтверждается избыточным содержанием в крови и моче продуктов пероксидации Это свидетельствует о дестабилизации структуры и функции клеточных мембран почек, вызванных ишемией

3. Метаболические проявления ишемии и активации ПОЛ у больных острым пиелонефритом коррелируют с тяжестью заболевания, что подтверждается большим увеличением и продолжительностью во времени биохимических показателей у больных с гнойной формой пиелонефрита в сравнении с серозной

4 Включение янтарной кислоты в комплекс инфузионной терапии больных гнойным пиелонефритом способствует более благоприятному течению послеоперационного периода у больных гнойным пиелонефритом, обеспечивает у них более быстрое уменьшение выраженности клинических симптомов синдрома эндогенной интоксикации, нормализации общих анализов крови у достоверно большего количества пациентов по сравнению со стандартной терапией

5 Применение янтарной кислоты в лечении больных гнойным пиелонефритом приводит к значительному уменьшению активности лак-татдегидро1еназы и содержания молочной и пировиноградной кислот в сыворотке крови и моче больных, что может быть объяснено ее антигипок-сантным эффектом, и способностью ограничивать развитие в почках метаболические нарушения, характерные для ишемии.

6 Включение янтарной кислоты в комплекс лечения больных острым гнойным пиелонефритом в более ранние сроки способствует нормализации интенсивности процессов ПОЛ в сыворотке крови и моче больных.

Практические рекомендации

1 При остром пиелонефрите для объективной оценки степени выраженности нарушений метаболизма рекомендуется исследование активности лактатдепщрогеназы крови и мочи, содержания молочной кислоты и активности процессов ПОЛ Выраженные проявления ишемии почек, установленные биохимическими методами могут быть учтены при диагностике гнойного процесса.

2. После хирургической санации очага инфекции в комплексном лечении острого гнойного пиелонефрита рекомендуется использовать внутривенные инфузии отечественного препарата янтарной кислоты «Реамберин», имеющего антигипоксическую направленность и способствующего скорейшему уменьшению клинических проявлений заболевания

Список работ, опубликованных по теме диссертации: 1. Золотых МА Клиническое значение исследования ферментов гликолиза и энергетического обмена при остром пиелонефрите/ МА. Золотых// Актуальные проблемы медицинской науки, технологии и профессионального

образования/ Росс. акад. естеств. наук, Урал гос. мед акад. доп. образования -Челябинск, 2002,- Вып 4: Материалы Четвертой Уральской научно- практической конференции 30 мая 2002.- С 137-138.

2 Золотых M А. Активность ферментов мочи лактатдегидрогеназы, ма-латдегидрогеназы, показатели молочной кислоты при разных формах острого пиелонефрита / М.А. Золотых// Актуальные проблемы медицинской науки, технологии и профессионального образования/ Росс акад естеств. наук, Урал, гос. мед. акад. доп образования - Челябинск, 2003 - Вып 5- Материалы Пятой Уральской научно- практической конференции 30 мая 2002 - С 137-138.

3. Золотых М.А. Активность процессов ПОЛ, определяемых в моче для диагностики острого пиелонефрита / M А. Золотых // Вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний/ Министерство здравоохранения Российской Федерации, Алтайский гос Мед университет, Комитет по здравоохранению при администрации Алтайского края,- Барнаул - Материалы научно-практической конференции урологов Западной Сибири, Бийск, 2004 - С 6-7

4 Золотых MA Активность ПОЛ при применении «Реамберина» у больных гнойным пиелонефритом// Актуальные проблемы медицинской науки, технологии и профессионального образования/ Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию, Урал гос мед акад доп образования - Челябинск, 2005 Материалы Юбилейной конференции, т 2 - С 62-64.

5 Золотых M А. Дюсюбаев. А А, Эльнашави H И Исследование иммунологического статуса, ПОЛ и активации процессов гликолиза при остром гнойном пиелонефрите // Актуальные проблемы медицинской технологии и профессионального образования/ Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию, Урал гос мед акад доп. образования - Челябинск, 2005 Материалы Юбилейной конференции, т 1.- С. 180-182)

6 Золотых MA Активность процессов гликолиза при применении «Реамберина» у больных острым гнойным пиелонефригом//Акгуальные проблемы медицинской технологии и профессионального образования/ Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию, Урал, гос мед. акад доп. образования - Челябинск, 2005 Материалы Юбилейной конференции, т.2 - С 64-65.

7. Золотых M А Влияние инфузий метаболического антигипок-сантного препарата реамберин на уровень ферментурии и экскреции продуктов ПОЛ у пациентов острым гнойным пиелонефритом Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. ИИ Мечникова- Санкт-Петербург.-2007 1(8) - ISSN 0371-9367 С 112-116

8 Золотых M А Применение янтарной кислоты для коррекции почечной ишемии у больных острым пиелонефритом. Урология - М.- 2007.6 ISSN С 31-36

Application of siccine acid in the complex infusion therapy of patients with acute pyelonephritis m correction of renal ischemia M A. Zolotykh

Aim to increase effectiveness of treatment patients with acute pyelonephritis. Materials and methods during our investigation we analyzed clinical symptoms, results of laboratory and instrumental methods in 119 patients with acute pyelonephritis 70 serose and 49 with purulent form. In serum and urine we analyzed activity of Krebs cycle enzymes and concentration of it metabolites, products of lipid peroxidation.

Results, our analyses showed high increase of activity of anaerobic processes LA concentration increasing, lypoperoxidation processes made more active. Difference between groups of patients showed high degree of correlation between ischemic changes in kidney and the level of metabolic processes in whole organism. 30 patients purulent pyelonephritis were given standard infusion therapy. In 19 patients purulent pyelonephritis standard therapy was added with the "Reamberin", solution of siccine acid Those patients showed statistically decreasing of activity of lactat-edehydrogenase and malatedehydrogenase, concentration of lactate. Except this concentration of dienconjugates became normal in достоверно more number of patients Symptoms of endogenic intoxication became closer to normal indexes, like other clinical investigation.

Conclusion this data shows that solution of янтарной acid further increase resistance of renal parenchyma to ischemic damage. Thanks this complications and consequences of such a hard and dangerous disease decreasing. Key words pyelonephritis, ischemia, succinic acid

«Применение инфузий янтарной кислоты для коррекции почечной ишемии у больных острым гнойным пиелонефритом» М.А Золотых

Цель повышение эффективности терапии острого гнойного пиелонефрита (ГП).

Материалы и методы проведен анализ клинической картины, результатов общеклинических, лабораторных и инструментальных методов исследования у 119 пациентов острым пиелонефритом 70 серозным (СП) и 49 гнойным. В плазме крови и моче исследовали активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ), малатдегидрогеназы (МДГ), содержание молочной кислоты (МК), продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ).

Результаты анализ результатов показал, что у пациентов ОП происходит активизация процессов анаэробного гликолиза В результате ишемии накапливается молочная кислота, активизируется ПОЛ. Выявленные статистически достоверные различия между группами пациентов свидетельствуют о значительном влиянии ишемии почечной ткани на уровень обменных процессов в паренхиме почки и целостном организме Стандартную инфузионную терапию проводили 30 пациентам ГП. 19 больным ГП применяли раствор янтарной кислоты (ЯК) «Реамберин» У пациентов, получавших препарат ЯК уже на 4-е

сутки проводимой терапии, как в плазме крови, так и в моче определялось статистически достоверное снижение активности ЛДГ и МДГ, уменьшалось содержание МК. Кроме этого приближалось к нормальным содержание продуктов ПОЛ. У достоверно большего количества больных, получавших препарат янтарной кислоты, в более ранние сроки происходило уменьшение симптомов эндогенной интоксикации и улучшение общих анализов крови Заключение: представленные данные свидетельствуют, о том, что препарат янтарной кислоты способствует уменьшению почечной ишемии, и благодаря этому более благоприятному клиническому течению послеоперационного периода у больных острым гнойным пиелонефритом Ключевые слова: пиелонефрит, ишемия, янтарная кислота

На правах рукописи

Золотых Максим Алексеевич

ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЯНТАРНОЙ КИСЛОТЫ ДЛЯ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ С ЦЕЛЬЮ КОРРЕКЦИИ ПОЧЕЧНОЙ ИШЕМИИ

14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано к печати 26 06 2008 г Объем 1пл Формат 64x84/16 Гарнитура «Tunes New Roman cvr» Бумага для офисной техники Тираж 100 экз Отпечатано в типографии ГОУ ВПО ЧГПУ 454080 г Челябинск, пр Лешша 69

Актуальность проблемы.

Острый пиелонефрит является весьма частым заболеванием и составляет около 20% неотложных состоянийt в урологии (H.A. Лопаткин 1998).

Гнойные его формы развиваются приблизительно у 1/3 больных острым пиелонефритом (А.Я. Пытель, 1985, A.B. Люлько, 1998). Летальность при гнойном пиелонефрите у пациентов пожилого возраста достигает 30,2%, а при сахарном диабете - 33% (Э.К. Яненко, 1985, 1995; Р.П. Вен-цела, 1990; Л.М! Гориловский, 1996; И:А. Борисов, 2000; Ю.Г. Аляев 2001).

За период выполнения настоящей работы в базовом урологическом отделении кафедры урологии и андрологии ГОУ ДПО Уральской (г. Челябинск) Государственной»Медицинской Академии Дополнительного Образования - Челябинской городской клинической больницы №3, ежегодно с диагнозом острый гнойный пиелонефрит оперировали 24% из 250 пациентов поступавших в отделение с диагнозом острый пиелонефрит.

Несмотря на большое количество публикаций, проблема диагностики и лечения острого пиелонефрита далека от разрешения.

Современные лучевые1 методы исследования по-прежнему позволяют диагностировать в основном деструктивные формы заболевания. Роль метаболических нарушений в распознавании стадии процесса освещена лишь в отдельных публикациях (C.B. Павлов, 1996). Ультразвуковыми допплерографическими исследованиями установлено решающее значение нарушений гемодинамики в развитии деструкции паренхимы почки, в выявлении которых важная- роль отводится этим исследованиям (В.А. Максимов, 2005 с соавт.)

В отдельных работах освещены возможности определения степени выраженности ишемии почки с помощью определения активности некоторых ферментов (В.В. Иващенко, 2002; С.А. Салманов, 2005).

В этих же работах представлены материалы об эффективности коррекции ишемии и функции почек с помощью инфузии гипохлорита натрия.

В работе А.И. Неймарка в 2006 году установлено, что благодаря ин-фузиям криопреципитата, позволяющим восстановить микроциркуляцию в почечной паренхиме, удается избежать операций при доказанных, с помощью ультразвуковых исследований, карбункулах почек.

Однако материалов о комплексных исследованиях активности ферментов и содержании продуктов гликолиза, позволяющих судить о степени ишемии, в сочетании с определением активности процессов перекисного окисления липидов, дающих возможность оценить структуру и функцию клеточных мембран почек, в литературе отсутствуют. Нет так же данных об изучении эффективности других инфузионных сред, кроме гипохлорита натрия и криопреципитата, для коррекции почечной ишемии.

Следовательно, дальнейшее изучение эффективности применения современных биохимических методов для оценки степени выраженности ишемии почек при остром пиелонефрите и использовании иных препаратов для инфузионной терапии при этом заболевании является актуальной задачей клинической урологии.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ГОУ ДПО Уральской (г. Челябинск) государственной медицинской академии дополнительного образования Росздрава (номер государственной регистрации О 120.04088451).

Цель работы.

Совершенствование эффективности лечения острого пиелонефрита с помощью исследований выраженности почечной ишемии и изучение возможностей коррекции ее при инфузионной терапии.

Для достижения этой цели.мы поставили перед собой следующие задачи:

1). изучить активность ферментов лактатдегидрогеназы, малатде-гидрогеназы, содержания-молочной и пировиноградной кислот в плазме крови и моче для оценки степени выраженности почечной ишемии у больных острым серозным и гнойным пиелонефритом;

2) изучить активность процессов перекисного окисления липидов в плазме крови и моче для оценки степени выраженности ишемического повреждения клеточных мембран почек, при остром серозном и-гнойном пиелонефрите;

3) изучить информативность исследования изменений активности процессов гликолиза, и перекисного окисления^ липидов для диагностики стадии острого пиелонефрита;

4) изучить клиническую эффективность инфузий препарата янтарной кислоты в лечении острого гнойного пиелонефрита;

5) изучить в динамике активность ферментов лактатдегидрогеназы, малатдегидрогеназы, содержания молочной и пировиноградной кислот в плазме крови и моче пациентов острым гнойным пиелонефритом, после органосохраняющих операций, при применении инфузий янтарной кислоты в сравнении с использованием стандартных инфузионных сред;

6) изучить влияние инфузий препарата янтарной, кислоты у больных острым гнойным пиелонефритом на активность процессов,перекисного окисления липидов в плазме крови и моче, позволяющую оценить состояние клеточных мембран.

Научная новизна.

1) Впервые проведено комплексное исследование в плазме крови и моче активности важнейших ферментов энергетического обмена, процессов перекисного окисления липидов в плазме крови и моче у больных острым, серозным и гнойным пиелонефритом.

2) Обосновано положение о том, что динамика активности ферментов и содержание продуктов гликолиза, процессов перекисного окисления липидов свидетельствуют об ишемии почечной паренхимы в зависимости от тяжести течения заболевания. Установлены достоверно более выраженные признаки ишемии при гнойном процессе.

3) Установлено, что использование препарата янтарной кислоты для инфузионной терапии больных острым гнойным пиелонефритом способствует устранению симптомов эндотоксикоза, нормализации анализов крови в более ранние сроки, и, следовательно, способствует более благоприятному течению раннего после операционного периода у больных, по сравнению с применением стандартных инфузионных сред.

4) Доказано, что при применении препарата янтарной кислоты для инфузионной терапии у больных острым гнойным пиелонефритом динамика изменения активности ферментов и содержания метаболитов гликолиза свидетельствуют о более ранней коррекции признаков ишемии по сравнению с использованием стандартных инфузионных сред.

5) Установлено, что под влиянием инфузий препарата янтарной кислоты при остром гнойном пиелонефрите в достоверно более ранние сроки по сравнению с использованием стандартных инфузионных сред достигается нормализация активности процессов перекисного окисления липидов в плазме крови и моче, что свидетельствует о стабилизации структуры и функции клеточных мембран почек.

Практическая значимость работы.

Определение активности ферментов лактатдегидрогеназы, ма-латдегидрогеназы, содержания молочной и пировиноградной кислот, а так же интенсивности процессов перекисного окисления липидов позволяет судить о степени выраженности почечной ишемии при остром пиелонефрите. Представленные тесты являются объективными критериями для оценки эффективности инфузионной терапии. Обоснованная в работе целесообразность применения препарата янтарной кислоты позволяет повысить клиническую эффективность проводимой терапии острого гнойного пиелонефрита и в более ранние сроки купировать почечную ишемию.

Это позволяет рекомендовать дальнейшее изучение янтарной кислоты, при остром пиелонефрите с целью ее возможного обязательного включения в комплекс терапии этого заболевания и изменения фармакопейной статьи на препараты янтарной кислоты, в частности «Реамберина», относительно показаний к их применению.

Положения, выносимые на защиту:

1) Обоснование положения о том, что выявленные с помощью исследования активности ферментов-и содержания* продуктов, гликолиза, активности^ процессов перекисного окисления липидов свидетельствуют об, ишемии почечной паренхимы у больных острым пиелонефритом, достоверно более выраженной при острых гнойных формах этого заболевания.

2) Контролируемое применение препарата янтарной кислоты для инфузионной терапии после органосохраняющих операций по поводу острого-гнойного пиелонефрита способствует более раннему, по сравнению с использованием стандартных инфузионных сред купированию синдрома эндогенной интоксикации, нормализации общеклинических анализов крови.

3) Обоснование положениям том, что улучшение клинического течения раннего послеоперационного периода у больных острым гнойным пиелонефритом достигается благодаря коррекции почечной ишемии с помощью инфузии янтарной кислоты, что подтверждено достоверным снижением активности ферментов и содержания продуктов гликолиза, и активности процессов перекисного окисления липидов.

Выводы:

1. Течение острого пиелонефрита характеризуется резким нарастанием в сыворотке крови и, особенно, в моче активности ферментов, гликолиза, концентрации молочной и пировиноградной кислот, что является отражением развития у больных метаболических нарушений, свойственных развитию почечной ишемии.

2. Острый* пиелонефрит характеризуется значительной интенсификацией у больных активности ПОЛ, что подтверждается избыточным содержанием в крови и моче продуктов пероксидации. Это свидетельствует о дестабилизации структуры и функции клеточных мембран почек, вызванных ишемией.

3. Метаболические проявления ишемии и активации ПОЛ у больных острым пиелонефритом коррелируют с тяжестью заболевания, что подтверждается большим увеличением и продолжительностью «во времени биохимических показателей у больных с гнойной формой пиелонефрита в сравнении с серозной.

4. Включение янтарной кислоты в комплекс инфузионной терапии больных гнойным пиелонефритом способствует более благоприятному течению послеоперационного периода у больных гнойным пиелонефритом, обеспечивает у них более быстрое уменьшение выраженности клинических симптомов синдрома эндогенной интоксикации, нормализации общих анализов крови у достоверно большего количества пациентов по сравнению со стандартной терапией.

5. Применение янтарной кислоты в лечении больных гнойным пиелонефритом приводит к значительному уменьшению активности лак-татдегидрогеназы и содержания молочной и пировиноградной кислот в сыворотке крови и моче больных, что может быть объяснено ее антигипок-сантным эффектом, и способностью ограничивать развитие в почках метаболические нарушения, характерные для ишемии.

6. Включение янтарной кислоты в комплекс лечения больных острым гнойным пиелонефритом в более ранние сроки способствует нормализации интенсивности процессов ПОЛ в сыворотке крови и моче больных.

Практические рекомендации:

1. При остром пиелонефрите для объективной оценки степени выраженности нарушений метаболизма рекомендуется исследование активности лактатдегидрогеназы крови и мочи, содержания молочной кислоты и активности процессов перекисного окисления липидов. Выраженные проявления ишемии почек, установленные биохимическими методами могут быть учтены при диагностике гнойного процесса.

2. После хирургической санации очага инфекции в комплексном лечении острого гнойного пиелонефрита рекомендуется использовать внутривенные инфузии отечественного препарата янтарной кислоты «Ре-амберин», имеющего антигипоксическую направленность и способствующего скорейшему уменьшению клинических проявлений заболевания.