Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Патогенетическое обоснование эффективности использования высоких энергий в лечении больных с доброкачественными и предраковыми заболеваниями шейки матки

На правах рукописи

Абазьева Оксана Вячеславовна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ВЫСОКИХ ЭНЕРГИЙ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ И ПРЕДРАКОВЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ШЕЙКИ МАТКИ

14.03.03 - патологическая физиология 14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

18 ПАР 2015 005560568

Сургут-2015

005560568

Работа выполнена на кафедре патофизиологии и общей патологии и кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа - Югры»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, Коваленко Людмила Васильевна

профессор

доктор медицинских наук, Белоцерковцева Лариса Дмитриевна

профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ

Долгих Владимир Терентьевич ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, заведующий кафедрой патофизиологии с курсом клинической патофизиологии

доктор медицинских наук, Обоскалова Татьяна Анатольевна

профессор ГБОУ ВПО «Уральский государственный

медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Сибирский государственный

медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ (г. Томск)

'Защита состоится <{//» ¿^¿-/¿у 2015 г. в тУ"'часов на заседании диссертационного совета Д 800.005.04 при ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО - Югры» (628400, Тюменская область, ХМАО -Югра, г. Сургут, пр. Ленина, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО - Югры» (628400, Тюменская область, ХМАО - Югра, г. Сургут, пр. Ленина, 1) и на сайте вуза wvvw.surgu.ru.

Автореферат разослан «_ О^ » иУ^&^П ЬСи. 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент

А.Н. Поборский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Цервикальный рак представляет важную проблему для здравоохранения во всем мире. Ежегодно в мире регистрируется 529,4 тыс. больных раком шейки матки и 274,9 тыс. умерших (Аксель Е.М., 2012). В Российской Федерации 6000 женщин каждый год умирает от рака шейки матки, средний возраст умерших женщин составляет 58 лет. За последние 15 лет заболеваемость раком шейки матки у женщин репродуктивного возраста в Российской Федерации увеличилась более чем в два раза, занимая первое место среди всех онкологических заболеваний у женщин в возрасте до 30 лет. В структуре смертности от злокачественных новообразований женщин моложе 30 лет рак шейки матки составляет 9,7 %, а в возрасте 30-39 лет - 21,7 % (Чиссов В.И. и соавт., 2013). Рост заболеваемости раком шейки матки в нашей стране свидетельствует о недостаточности мер по первичной и вторичной профилактике данного заболевания. Важнейший патогенетический фактор канцерогенеза - инфицирование женщины вирусом папилломы человека (ВПЧ). В этой связи переоцениваются представления о возможностях кольпоскопии и цитологии в диагностике заболеваний шейки матки (Радзинский В.Е., 2012). Прогрессивным методом диагностики ВПЧ является определение уровня онко-белка Е7, что помогает выделить группу риска по развитию дисплазий шейки матки, т.к. персистенция ВПЧ наиболее опасна в реализации неопластического процесса (Роговская С.И. и соавт., 2011; Самосудова И.Б., 2013).

Эктопия сегодня признана вариантом гистофизилогической нормы и лечения не требует. Однако хронический цервицит с эктопией цилиндрического эпителия представляет клиническую проблему (Долгушина В.Ф. и соавт., 2011; Sales К. et al., 2012). Хроническое воспаление по характеру сосудисто-тканевой реакции чаще всего является пролиферативным (Новицкий В.В., 2006; Долгих В.Т., 2009; Литвицкий П.Ф., 2012).

Наиболее часто для лечения женщин с патологией шейки матки используются методики аблации и петлевой электроэксцизии (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 2002). В многочисленных работах подчеркивается эффективность использования электрорадиохирургического метода лечения, являющегося усовершенствованным вариантом электротерапии (Терещенко С.Ю., 2006; Обо-скалова Т.А., 2007; Самойлова Н.А., 2009). Радиоволновая эксцизия признается лучшим по результативности методом диагностики и лечения (Радзинский В.Е., 2012). В литературе появились данные об использовании плазменной хирургии, например, аргоноплазменной коагуляции (Гаспаров А.С. и соавт., 2011; Никитин Н.Д. и соавт, 2012). Однако в литературе нет единого мнения об эффективности использования данного метода при лечении заболеваний шейки матки, что диктует необходимость более углубленного изучения данного вопроса.

Выбор использования того или иного физиохирургического метода лечения основывается на характере патологических изменений эпителия шейки матки. При цервикальной неоплазии, согласно стандартам качества лечения Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN), обязательным условием эффективного лечения является удаление тканей шейки матки на глубину не менее 6 мм. Следовательно, криодеструкцию и аргоноплазменную коагуляцию нельзя исполь-

зовать при CIN II/III. При изменениях цервикального эпителия, соответствующих хроническому цервициту, с предполагаемой персистенцией возбудителя инфекции, оптимальными характеристиками лечения обладает радиоволновой метод, который позволяет обеспечить минимальные морфологические изменения в очаге воздействия и окружающих тканях, короткую экссудативную фазу, щадящее воздействие на влагалищный биотоп и стерилизующий эффект (Сту-пин В.А., 2010; Календжян A.C., 2011).

Понимание патогенетических механизмов формирования цервикальной патологии продиктовано научными достижениями молекулярной биологии, установлением роли ВПЧ в генезе неопластических процессов, уточнением роли других инфекций, эпидемиологическими свидетельствами транзиторности цервикальной патологии, что позволяет обосновать выбор дифференцированного подхода к эффективному методу лечения (Роговская С.И., 2010). Выше изложенное определило цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования — на основе углубленного анализа ведущих патогенетических факторов формирования доброкачественных и предраковых заболеваний шейки матки оптимизировать диагностику и лечение этих пациенток с использованием радиоволновой конизации и аргоноплазменной коагуляции.

Основные задачи, поставленные в работе:

1. Изучить особенности лечения заболеваний шейки матки на фоне применения физиохирургических методик (ретроспективное исследование).

2. Выявить ведущие этиологические и патогенетические факторы формирования доброкачественных и предраковых заболеваний шейки матки (проспективное исследование).

3. Выявить механизмы формирования порочных кругов патогенеза доброкачественных и предраковых заболеваний шейки матки.

4. Патогенетически обосновать перспективность использования радиоволновой конизации и аргоноплазменной коагуляции в комплексном лечении женщин с доброкачественными и предраковыми заболеваниями шейки матки.

5. Разработать клинический протокол (алгоритм) диагностики и физиохи-рургического лечения пациенток с доброкачественными и предраковыми заболеваниями шейки матки.

Научная новизна. Доказано, что при значимой и повышенной вирусной нагрузке при обнаружении онкобелка Е7 имеется недостаточная эффективность хирургических методов лечения. Установлено, что неэффективность полной элиминации вируса связана с комплексом патогенетических нарушений в эпителии шейки матки на фоне хронического воспалительного процесса, внедрения вируса в клеточный геном и его персистенции, в сочетании с дополнительными факторами, влияющими на интеграцию патологического процесса.

Впервые проведена сравнительная характеристика клинической эффективности лечения заболеваний шейки матки у ВПЧ-положительных и ВПЧ-отрицательных пациенток с использованием физиохирургических методов: электрохирургии, радиохирургии, лазеровапоризации, криодеструкции, аргоноплазменной коагуляции.

Установлено, что аргоноплазменная коагуляция - эффективный метод лечения доброкачественных заболеваний шейки матки в условиях зоны транс-

формации I и II типа - приводит к полной элиминации ВПЧ-инфекции в 83,3% случаев.

Доказано, что радиоконизация является одновременно диагностической и лечебной процедурой, отвечающей принципам онкологической настороженности в условиях зоны трансформации III типа, позволяющей получить материал для гистологического исследования с минимальной краевой коагуляцией, способствующей адекватной интерпретации результата, позволяет добиться полной элиминации ВПЧ-инфекции при лечении цервикальной неоплазии в 90,0 % случаев, доброкачественной патологии в 95,0 % случаев.

Установлено, что ВПЧ-инфекция ухудшает процессы заживления шейки матки при использовании аргоноплазменной коагуляции и радиоконизации у пациенток с положительным ВПЧ-статусом со значимой и повышенной вирусной нагрузкой и обнаружением онкобелка Е7.

Теоретическая и практическая значимость. На основании изученных клинических особенностей течения заболеваний шейки матки, в сочетании с определением ВПЧ-инфекции, уровня вирусной нагрузки, экспрессии онкобелка El, микробиологического мониторинга урогенитальных инфекций, характера эпителизации после различных методов физиохирургического воздействия, предложен лечебно-диагностический алгоритм лечения заболеваний шейки матки у ВПЧ-положительных и ВПЧ-отрицательных пациенток репродуктивного возраста с использованием различных физиохирургических методик в амбулаторных условиях.

У пациенток репродуктивного возраста с доброкачественной патологией шейки матки, ассоциированной с ВПЧ-инфекцией, в условиях зоны трансформации I, II типа при полной и частичной визуализации границы между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием с целью лечения рекомендуется использование аргоноплазменной коагуляции.

У ВПЧ-положительных пациенток с доброкачественной и предраковой патологией шейки матки, в условиях отсутствия визуализации границы между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием, предпочтительным методом лечения является радиоконизация, использование которой позволяет сочетать качественные диагностику и лечение в одной процедуре.

У ВПЧ-положительных пациенток с доброкачественной и предраковой патологией шейки матки, в условиях отсутствия визуализации границы между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием, при наличии ВПЧ-ин-фекции и обнаружении онкобелка Е7, после радиохирургического лечения показано диспансерное наблюдение за женщиной и динамический контроль данных показателей ежегодно.

Использование разработанного нами лечебно-диагностического алгоритма обеспечивает своевременность проведения лечебных мероприятий в необходимом объеме и позволяет предотвратить неопластический процесс шейки матки.

Положения, выносимые на защиту:

1. Основой выбора метода коррекции и физиохирургического лечения патологии шейки матки должны служить патогенетические факторы формирования патологии: хроническое воспаление, ВПЧ-статус женщины, уровень вирусной нагрузки, экспрессии онкобелка Е7 и показатели микробиологического мониторинга на урогенитальные инфекции.

2. С учетом механизмов формирования порочного круга патогенеза у пациенток репродуктивного возраста с доброкачественными заболеваниями шейки матки в условиях зоны трансформации I, II типа (при полной и частичной визуализации границы между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием), аргоноплазменная коагуляция является эффективным методом лечения. У женщин репродуктивного возраста с доброкачественными заболеваниями шейки матки в условиях зоны трансформации III типа (при неудовлетворительной визуализации границы между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием) и неопластическими процессами, радиоволновая конизация является основным перспективным методом патогенетической коррекции, физиохи-рургического лечения и послеоперационной диагностики.

3. Для повышения эффективности лечения в случаях неполной элиминации вируса при ВПЧ-положительном статусе женщины, при использовании основных перспективных хирургических методов патогенетической коррекции, имеющийся комплекс глубокой интеграции патологического процесса в эпителий шейки матки и иммунологических нарушений, требует проведения дополнительной диспансеризации и противовирусной терапии после радиоволновой конизации шейки матки.

Апробация диссертации. Основные результаты исследования были доложены и опубликованы в материалах XII Всероссийского научного форума «Мать и Дитя» (Москва, 2011), международного междисциплинарного форума «Шейка матки и вульвовагинальные болезни» (Москва, 2012), научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых России с международным участием «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины» (Сургут, 2012), V Всероссийского конгресса «Амбулаторно-поликлиническая практика - в эпицентре женского здоровья» (Москва, 2013).

Декларация личного участия автора. Автором проанализированы отечественные и зарубежные публикации по теме диссертационного исследования, проведена обработка историй для ретроспективного и проспективного исследований. Автор лично проводил прием пациенток с патологией шейки матки, осуществлял кольпоскопическое исследование, криодеструкцию, электро- и радиохирургическую коагуляцию и конизацию, аргоноплазменнуюо аблацию шейки матки. Проведен анализ результатов лечения при использовании различных физиохирургических методов, статистическая обработка данных. Доля личного участия соискателя в совместных публикациях составляет 80 %.

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования и рекомендации используются в женской консультации БУ ХМАО - Югры «Пыть-Яхская окружная клиническая больница», БУ ХМАО - Югры «Сургутская городская клиническая поликлиника № 1».

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 рисунками и 28 таблицами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, отражающей материалы и методы исследования, двух глав, содержащих результаты собственных иссле-

дований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель содержит 205 источников, в том числе 131 — отечественных, 74 - иностранных.

ОРГАНИЗАЦИЯ, ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения цели и решения задач исследование проведено в два этапа. На 1 этапе нами был проведен ретроспективный анализ архивных карт 373 женщин в результате изучения и анализа архивных амбулаторных карт. В соответствии с используемыми методами лечения амбулаторные карты пациенток были разделены на четыре группы: женщины I группы (п = 151) получали электрохирургическое лечение (доброкачественные заболевания, CIN); II группы (п = 147) - радиоволновое лечение (доброкачественные заболевания, CIN); III группы (п = 50) - лазеровапоризацию (доброкачественные заболевания, CIN) и IV группы (п = 25) - криодеструкцию (доброкачественные заболевания).

На II этапе осуществляли проспективное рандомизированное исследование 139 больных с гистологически подтвержденной доброкачественной и предраковой цервикальной патологией, пролеченных методами аргоноплазменной коагуляции (АПК) и радиоконизации (PK). В соответствии с примененным методом лечения, наличием или отсутствием папилломовирусной инфекции из числа этих пациенток было сформировано пять групп: LA (п = 34) - пациентки с доброкачественными заболеваниями шейки матки с отрицательным ВПЧ-статусом, которым проведена аргоноплазменная коагуляция; IB (п = 18) — пациентки с доброкачественными заболеваниями шейки матки с положительным ВПЧ-статусом, которым проведена аргоноплазменная коагуляция; IIA (п = 37) — пациентки с доброкачественными заболеваниями шейки матки с отрицательным ВПЧ-статусом, которым проведена радиоконизация; IIB (п = 20) - пациентки с доброкачественными заболеваниями шейки матки с положительным ВПЧ-статусом, которым проведена радиоконизация; III (п = 30) - пациентки с цервикальной неоплазией с положительным ВПЧ-статусом, которым проведена радиоконизация.

Критерии включения в проспективное исследование: репродуктивный возраст, наличие доброкачественных или предраковых заболеваний шейки матки. Критерии исключения: беременность и лактация у пациенток, острые воспалительные заболевания женской половой сферы, онкопатолошя шейки матки, отсутствие добровольного информированного согласия пациентки на обследование и лечение. Показанием для проведения аргоноплазменной коагуляции являлись гистологически подтвержденные доброкачественные заболевания шейки матки (лейкоплакия, хронический цервицит, в т.ч. ВПЧ-ассоциирован-ный с аномальной зоной трансформации I и II типа) при неэффективности других методов лечения. Показанием для проведения радиоконизации считали лейкоплакию, хронический цервицит, в т.ч. ВПЧ-ассоциированный с аномальной зоной трансформации III типа при неэффективности других методов лечения, CIN II-III. Дизайн проспективного исследования представлен на рисунке 1.

Пациентки с заболеваниями шейки матки

г

<

v

• Изучение соматического, акушерско-гинекологического анамнеза, возрастного аспекта

« Исследование на урогенитальные инфекции

• Оценка ВПЧ-статуса (тнпированне, вирусная нагрузка) до и посте лечения, определение экспрессии онкобелка Е7 (до лечения)_

Кольпоскопическое, цитологическое исследования до и после лечения

• Предоперационная подготовка (санация с учетом этиологического фактора)_

• Гистологическое исследование

• Оценка эпителизации шейки матки, рецидивов, ранних и поздних осложнений

Статистическая обработка данных

J

Пациентки, пролеченные по поводу заболеваний шейки матки (п=139)

Группа [ Пациентки, пролеченные методом АПК (п = 52) Группа II Пациентки, пролеченные методом радиоволновой хирургии (PK) (п = 57) ГруппаШ Пациентки с CIN П-П1, пролеченные методом радиоволновой хирургии (РК)(п-30)

лг +

Группа [А ВПЧ(-) (п = 34) Группа m впч (+) (п-18) Группа ПА PK ВПЧ(-) (п-37) Группа IIB PK ВПЧ(+) (и-20) Группа П1 PK ВПЧ(+) (РК)(п = 30)

Рис. 1. Дизайн проспективного исследования

ВГГЧ-скрининг проводили путем полимеразной цепной реакции с детекцией результатов в режиме реального времени, качественный и количественный мультиплексный анализ. При помощи комплекта реагентов HPV квант-21 выявляли, типировали и количественно определяли ДНК вируса папилломы человека низкого (HPV 6, 11, 44) и высокого (HPV 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82) канцерогенного риска. Клинически значимая концентрация вируса составляла не менее 103 копий ДНК HPV на образец. При относительном типе анализа результатов ПЦР по умолчанию использовалось программное ограничение полученных значений концентрации вируса, если они не попадали в клинически значимый диапазон (для образцов с меньшей концентрацией программа фиксировала отрицательный результат).

Исследование онкобелка Е7 в цервикальных пробах проводили с использованием иммуноферментной тест-системы ОАО «Биомед» им. И.И. Мечникова. В качестве стандарта титровали очищенный рекомбинантный белок Е7 16/18-го типов. Измерение оптической плотности проводили при двух длинах волн 450 нм и 620-680 нм.

Кольпоскопию проводили с использованием кольпоскопа «OCS-K OLYMPUS» с увеличением 5,6х-11,2х. Весь материал, полученный в результате биопсии, маркировали и направляли в патоморфологическую лабораторию в фиксированном виде (для фиксации использовался 10 %-й р-р формалина). Морфологическое исследование проводили стандартным методом: из каждого биоптата вырезали фрагменты, которые проводили по комбинированной батарее (спирт + хлороформ) и заливали в среду HISTOMIX. Далее на роторном микротоме MICROMHM 335Е изготавливали срезы ткани толщиной 5 мкм, окрашивали гематоксилином и эозином и заключали в среду БиоМаунт.

Электрохирургическое лечение проводили с использованием аппарата «Sabre 2400» фирмы ConMed. Технические характеристики аппарата: выходная мощность 700 Вт макс., 50/60 Гц, рабочая частота (основная) в режиме простого и смешанного монополярного разреза 416,7 кГц + 0,01 %, при коагуляции 520 кГц +/- 10% без загрузки, частота повторения импульсов при смешанном разрезе 20 кГц +/- 0,01%, при коагуляции 25 кГц +/- 0,01 %.

Лечение радиоволновым методом проводили с использованием аппарата «Сургитрон» фирмы Ellman Internetional. Технические характеристики аппарата: напряжение 220 V+/- 5 %, выходная мощность 45 Вт+/- 5 %, выходная частота 3,5 МГц - 4,0 МГц. Для защиты медицинского персонала, улучшения обзора операционного поля использовали прибор для эвакуации (фильтрации) дыма и газов Surg-e-Vac. Обезболивание при проведении радиоконизации осуществляли путем интрацервикального введения 2 мл 2 % раствора лидокаина.

Для лазерной вапоризации шейки матки использовали аппарат «Charplant СЗО». Технические характеристики аппарата: углекислый газ лазер, длина волны 10,6 мкм, инфракрасный, режим структуры TEMoo (М2<1,3), CW мощность от 0,05 до 60 Вт, UltraPulse средней мощности от 1 до 60 Вт, длительность импульса 0,01 мс до 5 мс.

Криодеструкцию осуществляли аппаратом «Erbokiyo 12». Технические характеристики аппарата: газ - закись азота (N20), подача газа под давлением от 45 до 60 бар, t охлаждения наконечника зонда -89 °С, самостоятельное оттаивание. Проводили одноцикловую криодеструкцию.

Аргоноплазменную коагуляцию осуществляли аппаратом VIO-3ÛOS (ERBE). Технические характеристики аппарата: немодулированное синусоидальное переменное напряжение, номинальная частота 350 кГц ± 10 %, максимальная выходная мощность при расчетном сопротивлении нагрузки 120-300 Вт ± 20 %, стандартная настройка для АРС с поддержкой поджига, гарантирующей надежность «зажигания плазмы», уровень термического эффекта задается настройкой мощности (38-40 Вт).

В ретроспективном и проспективном исследованиях перед забором биоптата, физиохирургическим лечением осуществляли санацию с учетом этиологического фактора и контроль излеченности. При ВПЧ-инфекции назначали инозин пранобекс по I г 3 раза в день на протяжении 28 дней, на фоне местной интерферонотерапии.

Результаты исследования обработаны с применением программ статистического анализа Microsoft Excel 2007 и пакета программ Statistica 6,0. Сравнение проводили на основании выборочных средних значений (М), медиан (Me)

25-й и 75-й проценгили (верхний и нижний квартиль). Статистический анализ для независимых групп проводили с помощью параметрического (Стьюдента) и непараметрического U-критерия Манн-Уитни (U), Краскела-Уоллиса, также достоверность различий между процентными долями двух выборок оценивали по критерию Фишера (9). Анализ корреляционных связей переменных проводили по методу Спирмена. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали меньше или равным (0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Средний возраст пациенток, длительность проживания на Севере, количество родов и абортов в исследуемых группах ретроспективного и проспективного исследований не имели статистически значимых различий. В анамнезе пациенток ретроспективного исследования имелись заболевания шейки матки, неэффективно пролеченные различными методами: электрохирургическим, криодеструкцией и химической коагуляцией (11,9 %, 11,6 %, 10,0 %, 0,0 % соответственно) (р > 0,05).

Не выявлено статистически значимых различий в группах ретроспективного исследования по использованию ритм-метода, оральной и химической контрацепции. Внутриматочную контрацепцию наиболее часто использовали пациентки III группы (40,0 %), в I, II и IV группах - 11,3 %, 10,9 %, 8,0 % соответственно (р1,2'4"3<0,05). Около половины женщин I, II, IV групп указывали на использование презерватива в отличие от III группы, где данным методом предохранялась только четверть пациенток (24,0 %) (р|,2,4~3 < 0,05).

Экстрагенитальные заболевания (ЭГЗ) в группах ретроспективного исследования имели 38,4 %, 40,8 %, 34,0 %, 28,0 % женщин соответственно (р > 0,05). У женщин I и П групп заболевания органов дыхания выявлялись в 9,9 % и 11,6 % случаев, а в III и IV группах - соответственно в 2,0 % и 4,0 % случаев (pl-2-3 < 0,05).

Группы ретроспективного исследования были сопоставимы по структуре фоновых гинекологических заболеваний: вульвовагиниту, эндометриозу, кистам яичников, бесплодию, фиброзно-кистозной мастопатии. Вульвовагинит являлся наиболее частой патологией во всех группах (от 88,0 % до 92,7 %). Частота хронического сальпингоофорита и эндометрита составляла в I, И, III группах 30,5 %, 34,7 %, 26,0 % соответственно и статистически значимо превышали аналогичный показатель в IV группе (8,0 %) (р1'2,3^* < 0,05). Дисфункцией яичников чаще страдали больные из III группы (22,0%) при сравнении с показателями I (13,9 %), II (12,2 %), IV (8,0 %) групп (р3*4 < 0,05). Миома матки среди женщин I и II групп выявлена в 9,9 % и 9,5 % случаев, а среди женщин III группы - в 2,0 % случаев (р|,2_3 < 0,05). Среди возбудителей урогенитальных инфекций преобладала уреаплазменная инфекция (у каждой 4-й пациентки всех групп), микоплазменная инфекция выявлялась более часто в I и II группах (19,2 % и 21,1 %), а вульвовагинальный кандидоз во II и IV группах (16,3 % и 16,0 %), хламидиоз чаще встречался в I и II группах (11,9 % и 10,2 %) (р > 0,05). Трихо-мониаз был выявлен в I (4,6 %), II (4,1 %) и III (2,0 %) группах и отсутствовал в IV группе (р > 0,05).

В проспективном исследовании также выявлялись пациентки с неэффективно пролеченными заболеваниями шейки матки в анамнезе - в 5,9 %; 5,6 %; 8,1 %; 10,0 % и 20,0 % случаев соответственно (р > 0,05).

В группах проспективного исследования пациентки использовали ритм-метод, оральную, химическую и внутриматочную контрацепцию без статистически значимых различий показателей. Контрацепция презервативом наиболее редко использовали ВПЧ-положительными пациентки IIB и III групп - в 35,0 % и 33,3 % случаев соответственно (р'~5< 0,01; р1_4< 0,05).

При изучении менструальной функции не выявлено статистически значимых различий между группами по возрасту наступления менархе, продолжительности менструального цикла и продолжительности менструации. 13,3% пациенток с цервикальной неоплазией имели сексуальный дебют до 16 лет (р > 0,05). На частоту папилломавирусной инфекции оказывает влияние и количество половых партнеров. В группах IIB и III 55,0 % и 53,3 % пациенток соответственно имели 2 и более половых партнера (р > 0,05).

При изучении наследственного анамнеза установлено, что онкологические заболевания у родственников наблюдаемых пациенток отмечались в 17,6 %, 16,7 %, 21,6 %, 35,0 %, 40,0 % случаев (р > 0,05). Уровень экстрагенитальных заболеваний колебался в группах от 27,8 % до 37,8 %, причем чаще всего (16,7 %) имелись заболевания органов дыхания в III группе, что можно объяснить высоким уровнем табакокурения (р > 0,05).

Характеризуя фоновую гинекологическую патологию, следует отметить повышенную частоту воспалительных заболеваний и дисфункции яичников, способствовавших персисгенции вируса папилломы человека (р > 0,05). Среди заболеваний репродуктивной системы вульвовагинит встречался с высокой частотой во всех группах исследования (от 88,9 % до 95,0 %) (р > 0,05). Хронический сальпингоофорит и эндометрит в структуре заболеваний женской репродуктивной сферы у пациенток с неоплазией выявлен в 36,7 % (без статистической значимости показателя, но чаще, чем в других группах исследования), что указывало на возможность дисфункции органов иммуногенеза как фактора формирования неоплазии на фоне воспалительного процесса.

С учетом того, что курение является дополнительным фактором, оказывающим влияние на развитие рака шейки матки, и в связи с тем, что у курильщиц концентрация мутагена в цервикальной слизи более высокая, чем в периферической крови, нами проанализирована распространенность данной зависимости среди изучаемого контингента больных. Отмечено, что среди пациенток IA группы курили 26,5% женщин, среди женщин IB группы - 22,2 %, НА группы - 16,2 %, ИВ группы - 25,0 % и III группы - 46,7 % (р5-1'2'3 < 0,05). Следовательно, в группе с цервикальной неоплазией наиболее часто наблюдались курящие пациентки.

Таким образом, в группе с неопластическим процессом шейки матки выявлен повышенный уровень онкологической заболеваемости у родственников, а у обследуемых - курение и хронический бронхит. Данные анамнеза и заболеваемости женщин репродуктивного возраста являются факторами, оказывающими влияние на органы иммуногенеза, способствуют персистенции ВПЧ и развитию неопластического процесса шейки матки.

Морфологические изменения тканей шейки матки при развитии фоновой патологии и неопластического процесса (ретроспективное исследование)

Ретроспективно при морфологическом исследовании биоптатов шейки матки у большинства женщин выявлялся хронический цервицит: от 70,0 % до 88,0 % (р2,3-4 < 0,05) (табл. 1).

Таблица 1

Гистологический профиль биоптатов шейки матки, полученных до и во время операции (абс., %)

Группы I группа (n = 151)1 II группа (n= 147)2 III группа (п = 50)3 IV группа (п = 25)4

Лейкоплакия без атипии 16(10,6%) 18(12,2%) 6 (12,0 %) 0 (0,0 %)

Койлоцитоз, плоская папиллома 31 (20,5%) 29 (19,7 %) 11 (22,0 %) 4(16,0%)

Цервицит, в т.ч. на фоне эпидер-мизирующегося и (или) стационарного эндоцервикоза 114(75,5%) 107(72,8%) 35 (70,0 %) 22(88,0%)*^

Рецидивирующий полип цервикального канала 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0(0,0%) 2 (8,0 %)*u

CIN I 2(1,3%) 1 (0,7 %) 1 (2,0 %) 0 (0,0 %)

CIN И 0 (0,0 %) 1 (0,7 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %)

CIN III 1 (0,7 %) 1 (0,7 %) 01(0,0 %) 0(0,0%)

Примечание: Фишер (<р) * - различия между группами статистически значимы при р < 0,05

Частота лейкоплакии в группах колебалась от 10,6 % до 12,2 %, койлоци-тоза, плоской папилломы - от 16,0 % до 22,0 % (р > 0,05). Рецидивирующие полипы цервикального канала были выявлены только у женщин IV группы (8,0 %) (р4-1,2 < 0,05). Нарушения, характерные для CIN I, имелись в I, II и III группах с частотой 1,3 %, 0,7 %, 2,0 % соответственно, CIN II - 0,7 % только во II группе, CIN III - по 0,7 % в I и II группах (р > 0,05).

Эффективность лечения женщин с патологией шейки матки

(по данным ретроспективного исследования) Анализируя эффективность лечения этой категории женщин, используя методы электрохирургии, радиоволновой хирургии, лазеровапоризации, крио-деструкции, следует отметить, что эпителизация шейки матки после электрохирургии была более длительной, чем после радиохирургии и лазеровапоризации, но быстрее, чем в группе криодеструкции (рис. 2). Так через месяц эпителизация шейки матки завершилась после электрохирургии в 24,5 % случаев, после лазеровапоризации в 68,0 % случаев (р'~3 < 0,01) и после радиохирургии у 35,4 % пациенток (р1"2 < 0,05). После криолечения ни у одной пациентки не произошла эпителизация к 30-му дню наблюдения (р1,2*3^ < 0,01). Рецидивы (1 случай CIN I, 2 случая простой лейкоплакии, 8 случаев цервицита на фоне эктопии) после электрохирургии возникали в 3,7 и 2,7 раза чаще, чем после лазеровапоризации (1 случай простой лейкоплакии) и радиохирургии (2 случая простой лейкоплакии, 2 случая цервицита на фоне эктопии), но в 3,8 раза реже, чем после криодеструкции (7 случаев цервицита на фоне эктопии) (р'"2< 0,05; р1,2'!"1<0,01).

□ Средне срони эпителизации: к 30 даю

■ к 45 даю

□ КЁОДНЮ

О Свыше 60 дней

■ Рецдовы

И Ранние осложнений

■ Поздние осложнения

Рис. 2. Сроки эпителизации шейки матки при различных методах лечения

Отрицательным фактором после электрохирургического воздействия являлся обильный геморрагический раневой экссудат, который мог усиливаться после отхождения струпа. После криодеструкции наблюдалась длительная гид-роррея, которая развивалась к концу первых суток, достигала апогея к 5-7 дню и продолжалась в течение 20-30 дней.

Ранние осложнения в виде кровотечения после отхождения струпа у женщин группы электрохирургии отмечались в 3,3 и 2,3 раза чаще, чем после радиохирургии и лазеровапоризации соответственно, в группе криодеструкции указанных осложнений не наблюдалось (р'~2 < 0,05). Поздние осложнения (эк-тоцервикальный эндометриоз, телеангиэктазии, рубцовые изменения на шейке матки) в группе электрохирургии встречались в 2,3 и 2 раза чаще, чем в группах радиохирургии и лазеровапоризации соответственно и не встречались в группе криодеструкции (р!~2< 0,05). Через 6 месяцев после лечения нормальные кольпоскопические картины выявлялись в 72,0-94,0 % случаев (р1'2'3-4 < 0,01). При цитологическом исследовании мазки негативные в отношении злокачественности и без признаков воспаления были получены в 91,4 %, 93,9 %, 92,0 %, и 72,0 % случаев (р1>4< 0,01; р3^< 0,05).

По результатам лечения лучший статистически значимый результат по эпителизации к 30-му дню наблюдался в группе с лазеровапоризацией (в 68,0 % случаев) (р1'2,4-3 < 0,01). Эпителизация к 45-му дню после лазеровапоризации отмечена в 96,0 % случаев, а после радиоволнового лечения - у 97,3 % пациенток (р1'4"2'3 < 0,01). Худший результат по эпителизации во все контрольные сроки мы наблюдали в группе после криодеструкции (р1,2,3-4< 0,01). Меньше рецидивов выявлялось в группах после лазеролечения (2,0 %) и радиоволнового лечения (2,7 %) по сравнению с группой криолечения 28,0 % (р'~2 < 0,05; р1,2,з-4 < 001) Таким образом, по эпителизации и рецидивам худший статистически значимый результат был получен после криодеструкции (р < 0,01). На фоне радиоволнового лечения также отмечено минимальное количество ранних (1,4 %) и поздних (3,4 %) осложнений со статистически значимым отличием показателя по отношению к группе с электролечением (р'~2< 0,05).

Зона коагуляционого некроза при использовании электрохирургического и радиохирургического метода составила 500 мкм и 20 мкм соответственно, а при радиохирургии в 25 раз меньше, что доказывает предпочтительность использования радиохирургии и согласуется с данными других исследователей. Сравнивая методы радиохирургии и лазеровапоризации, оказавшиеся в нашем исследовании лучшими по большинству показателей, следует учесть, что аблацион-ные методики лишают клинициста возможности морфологического исследования удаленного материала. Радиоконизация сочетает возможность качественного забора материала и лечения одновременно.

С учетом выше изложенного, необходимо отметить, что у пациенток всех групп ретроспективного исследования имелись неблагоприятные исходы лечения. На наш взгляд, это связано с тем, что перед планированием вида лечения патологии шейки матки не проводился необходимый объем обследования, курс предоперационной подготовки и дифференцированный подход к выбору метода физиохирургического лечения с учетом этиологического фактора и вида патологии, что повлияло на исходы и качество лечения.

Ведущие этиологические и патогенетические факторы формирования доброкачественных и предраковых заболеваний шейки матки

(проспективное исследование) В группах проспективного исследования каждая третья женщина являлась носителем уреаплазменной инфекции, каждая четвертая - микоплазменной инфекции, а каждая пятая — бактериального вагиноза и вульвовагинального кандидоза (р > 0,05). Трихомоноз среди пациенток IA группы обнаружен в 5,9 % случаев, IIA группы - в 5,4 % случаев, III группы — в 3,3 % случаев. Хламидиоз встречался среди групп обследованных от 5,6 % до 13,3 % случаев (р > 0,05). Наиболее часто по результатам бактериологических посевов были выявлены Candida albicans (13,7 %) и E.coli (11,5 %) (р > 0,05). В группе с цервикальной неоплазией отмечено превышение показателя Streptococcus agalactia (13,3 %) в развитии цервицита (р > 0,05). При типировании ВОТ возбудитель был представлен типами: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 53, 59, 68 (рис. 3). Во всех группах исследования самым распространенным был ВПЧ-16 с частотой 72,2 %, 75,0 %, 70,0 % (р > 0,05). Частота ВПЧ 18 колебалась от 16,7 % до 30,0 % (р > 0,05). Сочетание 16 и 18 типов ВПЧ наблюдалось в группах с частотой от 11,1 %, до 20,0 % (р > 0,05). Два и более типа ВПЧ выявляли у 16,7 %, 45,0 %, 46,7 % обследованных (р1-2,3 < 0,05).

Таким образом, в группе с неоплазиями шейки матки выявлен высокий уровень ВПЧ-16 и сочетание 2 и более типов ВПЧ. В группе с цервикальными неоплазиями отмечена самая высокая вирусная нагрузка, в том числе значимая в 56,7 % и повышенная в 43,3 % случаев, что в 3,9 раз чаще, чем в IB группе (р3-'<0,05) (табл. 2).

1 группа 2 группа 3 группа

Рис 3. Результаты ВПЧ-типирования

Таблица 2

Уровень вирусной нагрузки у ВПЧ-позитивных женщин

с патологией шейки матки, Ме (С>1-(33) и М±ш_

Показатель Статистический показатель IB группа АПК, ВПЧ (+) (n= 18)1 IIB группа РК,ВПЧ(+) (п = 20) Шгруппа PK, CIN, ВПЧ(+) (п = ЗО)3

Средний показатель lg на 105 клеток 4,1 ±0,8 Ме = 4,2 0(3,2-4,7) 4,4 ± 0,8 Ме = 4,5 0(3,9-5,1) 4,9 ± 0,9 Ме = 4,9 0(4,7 - 5,2)

Малозначимая (менее 3 1^) п(%) 1(5,6%) 1(5,0%) 0(0,0 %)

Значимая (от 3 до 5 п(%) 15(83,3%) 12(60,0%) 17(56,7 %)

Повышенная (более 5 п(%) 2(11,1 %)•'"' 7(35,0 %) 13(43,3 %)

Примечание: Краскела-Уоллиса: Хи-квадрат; внутри всех групп. Манн-Уитни (и). Фишер (<р). *- различия между группами статистически значимы при р < 0,05

В группах IB и ИВ низкая вирусная нагрузка выявлялась у 5,6 % и 5,0 % исследуемых, значимая вирусная нагрузка определялась с частотой 83,3 % и 60,0 % соответственно. Повышенная вирусная нагрузка выявлялась в 11,1 % и 35,0 % случаев со статистически значимыми отличиями между группой IB и группой с неоплазиями 43,3 % (р3-1 < 0,05).

Частота встречаемости Е7 в IA-группе достигала 8,8 %, в IB-группе - 27,8 %, IIA-группе - 8,1 %, в IIB-группе - 35,0 %, в III группе - 73,3 %. Уровень экспрессии онкобелка Е7 в этих же группах составлял соответственно 0,09 (0,07-0,14); 0,19 (0,16-0,44); 0,07 (0,05-0,11); 0,19 (0,18-0,46) и 0,21 (0,18-0,49).Установлено, что статистически значимое повышение экспрессии онкобелка Е7 наблюдали в группе III по сравнению с группами IA и НА (р1,3-5 < 0,01), а групп IB и IIB при сравнении с группами IA и IIA (р1,3-2,4 < 0,05).

При оценке повреждения эпителия шейки матки при проведении кольпоско-пического исследования чаще всего определялись аномальные картины I степени (нежные мозаика, пунктация, тонкий ацетобелый эпителий) в IA-группе, 1В-группе, IIA-группе и IIB-группе в 85,3 %, 100,0 %, 100,0 % и 100,0 % случаев соответственно. В группе с неоплазиями аномальные картины I степени опре-

делялись только у 10,0 % обследованных (р2,3,4~5 < 0,05, р1-2-3 4'5 < 0,05). В группе с неоплазиями выявлялись картины выраженного поражения эпителия - 90,0 % (грубые мозаика, пунктация, плотный ацетобелый эпителий) и подозрительные на инвазию атипические сосуды - в 13,3 % случаев (р1-2-3-4"5 < 0,05).

Неспецифические признаки патологии выявлялись у всех пациенток, в том числе лейкоплакия (14,7 %, 22,2 %, 18,9 %, 15,0 %, 10,0 %) (р > 0,05), йоднега-тивная зона в 97,1 %, 100,0 %, 86,5 %, 100,0 %, 93,3 % случаев (р2,4"3'5 < 0,05). У ВПЧ-инфицированных пациенток с цервикальными неоплазиями чаще всего имели место кольпоскопические картины выраженного поражения, при этом патогномоничным признаком интегративной ВПЧ-инфекции были: плотный ацетобелый эпителий, грубая мозаика и пунктация, атипические сосуды.

По результатам цитологического исследования мазки воспалительного характера встречались с частотой 97,1 %, 88,9 %, 94,5 %, 95,0 % (р5"1,2'3'4 < 0,05). Поражения HSIL встречались только в группе с цервикальной неоплазией с частотой 100,0 %. Изменения клеток неясного значения ASCUS выявлены у пациенток IA, IB и ДВ-групп в 2,9 %, 11,1 % и 5,0 % случаев (р > 0,05). Все заключения HSIL и ASCUS встречались только у ВПЧ-положигельных пациенток (кроме одного заключения ASCUS у ВПЧ-отрицательной пациентки 1А-группы), что подтверждает цитопатический эффект вируса папилломы человека.

При гистологическом исследовании биоптатов шейки матки в группах с высокой частотой определялись признаки хронического цервицита - в 85,3 %, 77,8 %, 89,2 %, 75,0 % и 50,0 % случаев (р1'3'4"5 < 0,05) (табл. 3). Из таблицы следует, что частота лейкоплакии встречалась в 14,7 %, 22,2 %, 10,8 %, 25,0 %, 10,0 % случаев (р > 0,05). CIN II, CIN III в группе с цервикальной неоплазией составили 66,7 %, 33,3 % соответственно (р1,2,3,4-5 < 0,05). У пациенток с клинически подтвержденным инфицированием ВПЧ при исследовании биоптатов шейки матки морфологически определялись койлоцитоз, гиперкератоз, параке-ратоз, акантоз и плоская папиллома с частотой 100,0 % IB-группе и ИВ-группе и 53,3 % - в III группе (р1'3"2'4'5 < 0,05, р1'2'3'4"5 < 0,05).

Таблица 3

Результаты гистологического исследования биоптатов шейки матки _до и во время оперативного лечения (абс., %) _

Группы I группа | И г руппа III группа

1А(п = 34) IB(n = 18) IIA (n - 37) IIB (n = 20) III (n = 30)

1 2 3 4 5

Лейкоплакия 5(14,7%) 4 (22,2 %) 4(10,8%) 5 (25,0 %) 3 (10,0 %)

Койлоцитоз, плоская папиллома 0 (0,0 %)'w 18 (100,0 %) 0 (0,0 %),!A5 20 (100,0 %) 16 (53,3

Хр. цервицит 29 (85,3%) 14 (77,8 %) 33 (89,2 %) 15 (75,0 %) 15 (50.0 •/о)"'3'4

Цервикальная эктопия, без признаков репарации 3 (8,8 %)' 1 (5,6 %)* 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %)

Цервикальная эктопия с плоскоклеточной метаплазией 26 (76,5 %) 10 (55,6 %) 27 (73,0 %) 12 (60,0 %) 14 (46,7 %)*u

CIN II 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 20(66,7 %)*1'2'3'4

CIN III 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 10(33,3

Примечание: Фишер (<р). » - различия между группами статистически значимы при р < 0,05

Таким образом, ведущим этиологическим и патогенетическим фактором развития доброкачественной патологии шейки матки явился хронический воспалительный процесс, ассоциированный с ВПЧ и другими инфекциями (уреа-, мико-плазменная, хламидийная, Candida albicans, E.coli). Следует отметить, что механизм формирования доброкачественных процессов связан с умеренными нарушениями физиологической адаптации и иммунологических изменений. Развитие нарушений физиологической адаптации формируется на фоне эндокринной патологии при дисфункции яичников, микробиоценоза эпителиального пласта влагалища и шейки матки, хронического воспаления. Данные процессы провоцируют иммунологические изменения, и сопровождаются нарушением клеточной диффе-ренцировки и апоптоза, как основных звеньев диспластического процесса, и подготавливают субстрат для более тяжелых изменений в эпителиальном пласте. Однако в случае транзигорной инфекции эти поражения эпителия являются обратимыми, поскольку отсутствует интеграция вируса в клеточный геном.

Ведущими этиологическими и патогенетическими факторами развития неопластического процесса шейки матки явились: хронический цервицит, высокий уровень инфицированности урогенитальной области некоторыми возбудителями инфекций (Streptococcus agalactia, хламидиоз, трихомониаз, ВПЧ 16 типа и сочетание 2 и более типов ВПЧ), значимый и повышенный уровень вирусной нагрузки. Дополнительными факторами, приводящими к развитию заболевания, служили: повышенный уровень онкопатологии у родственников, курение, хронический бронхит. Механизм формирования неопластического процесса связан с наличием хронической соматической и гинекологической патологии, в том числе и шейки матки у женщин репродуктивного возраста, оказывающей влияние на органы иммуногенеза, что способствует персистенции вируса в цервикальном эпителии при инфицировании вирусом и, далее, развитию тяжелой патологии шейки матки.

Механизмы формирования порочных кругов патогенеза доброкачественных и предраковых заболеваний шейки матки

(проспективное исследование) В группе с цервикальными неоплазиями выявлялась самая высокая вирусная нагрузка, в том числе значимая в 56,7 % и повышенная в 43,3 % случаев. В группах Ш и IIB значимая вирусная нагрузка определялась с частотой 83,3 % и 60,0 % соответственно. Повышенная вирусная нагрузка выявлялась в 11,1 % и 35,0 % случаев со статистически значимыми отличиями между группой IB и группой с неоплазиями 43,3 % (р34 < 0,05). Таким образом, во всех группах чаще всего выявляли значимую и повышенную вирусную нагрузку вирусом папилломы человека, причем в группе женщин с неоплазией преобладала повышенная нагрузка, уровень экспрессии онкобелка Е7 составлял 0,09 (0,07-0,14); 0,19 (0,16-0,44); 0,07 (0,05-0,11); 0,19 (0,18-0,46) и 0,21 (0,18-0,49) соответственно (р1'3"5 < 0,01).

Таким образом, у пациенток с неоплазиями чаще, чем в группах с доброкачественной патологией, определялась значимая и повышенная вирусная нагрузка, а также повышенная экспрессия онкобелка Е7. При проведении корреляционного анализа Спирмена в группе III выявлена прямая средней силы корреляционная связь между уровнем вирусной нагрузки и уровнем экспрессии онкобелка Е7 (rs = 0,48; р < 0,05). При изучении состояния эпителия шейки матки у

пациенток с положительным ВПЧ-статусом в группе НВ выявлена прямая высокой силы корреляционная связь между уровнем вирусной нагрузки и увеличением частоты койлоцитоза (гэ = 0,72; р < 0,01) и прямая средней силы корреляционная зависимость между хроническим воспалительным процессом шейки матки и интраэпителиальной неоплазией тяжелой степени в группе П1 (гэ = 0,51; р < 0,05). Следовательно, повышенная экспрессия онкобелка Е7 в группе с цер-викальными неоплазиями при значимом и повышенном уровне вирусной нагрузки и признаках хронического цервицита прогностически неблагоприятна, так как является патогенетическим звеном интеграции вируса в клеточный геном.

С позиций функциональных систем академика П.К. Анохина механизмом формирования доброкачественных заболеваний шейки матки с развитием цер-викальной эктопии (с признаками воспаления), плоскоклеточной метаплазии, хронического цервицита, лейкоплакии, плоской папилломы являются транзи-торное восходящее инфицирование, в том числе и ВПЧ, и эндокринная дисфункция. Следует полагать, что обозначенная патология, развивается тогда, когда имеется локальное поражение эпителия шейки матки без поражения элементов клеточного ядра плоского и цилиндрического эпителия. Неопластический. процесс шейки матки формируется на фоне нарушений механизма обратных отрицательных связей общего адаптационного синдрома с поражением стыка цилиндрического и многослойного плоского эпителия шейки матки, приводящим к его патологической пролиферации. Нарушения физиологической адаптации и формирование неопластического процесса происходит при участии персистирующей инфекции со значимой и повышенной вирусной нагрузкой. Следует полагать, что обозначенная патология, очевидно, развивается на фоне хронического стресса, эндокринной дисфункции органов репродуктивной системы, дисфункции иммунной системы, а также при снижении интенсивности апоптотических процессов. Это подтверждено нашими исследованиями, а именно: развитие неопластического процесса шейки матки происходит на фоне хронического цервицита, значимой и повышенной вирусной нагрузке ВПЧ и высоком уровне экспрессии онкобелка Е7.

Патогенетическое обоснование перспективности использования радиоволновой конизации и аргоноплазменной коагуляции в комплексном лечении женщин с доброкачественными и предраковыми заболеваниями шейки матки

По результатам проспективного исследования лучший статистически значимый результат по эпителизации шейки матки через месяц наблюдали в группе женщин, у которых осуществлялась аргоноплазменная коагуляция - 85,3 % (р'-2Л5< 0,01) (табл. 4).

После радиоконизации медленнее шла эпителизация у ВПЧ-позитивных пациенток с фоновой патологией и с неоплазией шейки матки - 40,0 % и 36,7 % соответственно (р1"^'5 < 0,01). Через 45 дней завершилась эпителизация у пациенток всех групп с доброкачественными заболеваниями шейки матки (р1' 5 < 0,01, р2,4-5 < 0,05). Свыше полутора месяцев эпителизация продолжалась только у 3 (10,0 %) пациенток группы с цервикальной неоплазией (р > 0,05). Следует отметить, что рецидивы наблюдались у ВПЧ-инфицированных пациенток со значимой и повышенной вирусной нагрузкой, онкобелком Е7.

Таблица 4

Сроки эпителизации шейки матки, ранние и поздние осложнения в группах проспективного исследования после АПК и РК (абс., %)

Группы Результаты I группа Игр у-ппа III группа

1А АПК, ВПЧ-(п-34) IB АПК, ВПЧ + (п= 18) IIA PK, ВПЧ -(п = 37) ИВ PK, ВПЧ + (п = 20) III. PK, CIN, ВПЧ + (n = 30)

1 2 3 4 5

7-е сутки (отторжение фибриновой пленки) 20 (58,8 %)-""5 10 (55,6%)" 16 (43,2%) 7 (35,0 %) 9 (30,0 %)

14-е сутки - очищение поверхности, сглаживание дна раны, перекрытие метапласти-ческим эпителием; -частичное заполнение метапластическим эпителием 22 (64,7 %)'43 12 (35,3 %) *4'! 9 (50,0 %) 9 (50,0 %) 22 (59,5 %) 15 (40,5 %) 8 (40,0 %) 12 (60,0 %) 13 (43,3 %) 17 (56,7 %)

Эпител. к 30-му дню 29 (85,3 10 (55,6%) >7 (72,9 К)"'-1 8 (40,0 %) 11 (36,7 %)

Эпител. к 45-му дню 54 (100,0 18 (100,0 %)•' 57 (100,0%)"' 20 (100,0 %)•' 27 (90,0 %)

Эпителизация свыше 45 дней 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 3 (10,0 %)

Рецидивы 0 (0,0 %) 1 (5,6 %) 0 (0,0 %) 1 (5,0 %) 3(10,0%)

Ранние осложнения 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 1 (3,3 %)

Поздние осложнения 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 1 (3,3 %)

Примечание: Фишер (ф) * - различия между группами статистически значимы при р < 0,05; - различия между группами статистически значимы при р < 0,01.

В группах пациенток (1В) с доброкачественными заболеваниями шейки матки с положительным ВПЧ-статусом, которым проведена аргоноплазменная коагуляция, а также с доброкачественными заболеваниями шейки матки с положительным ВПЧ-статусом (ИВ), которым проведена радиоволновая кониза-ция и с цервикальной неоплазией с положительным ВПЧ-статусом (группа III), которым также выполнена радиоволновая конизация, частота рецидивов составила 5,6 %, 5,0 % и 10,0 % (р > 0,05). Ранние осложнения отсутствовали во всех группах, кроме одного случая в группе с неоплазией шейки матки в виде кровотечения при проведении радиоконизации, потребовавшего госпитализации пациентки (р > 0,05). Позднее осложнение в одном случае наблюдали в группе с цервикальной неоплазией у пациентки со сформировавшимся после радиоконизации эктоцервикальным эндометриозом (р > 0,05).

ВПЧ-статус контролировали через 6 месяцев. После аргоноплазменной коагуляции и радиоконизации ВПЧ не удалось выявить у 83,3 % пациенток группы 1В, 95 % - группы ИВ и в 90 % случаев среди пациенток группы III (р > 0,05). Среди женщин с доброкачественными заболеваниями шейки матки с положительным ВПЧ-статусом после аргоноплазменной коагуляции оставалось 3 ВПЧ-позитивных пациентки; при этом ВПЧ-16 выявлялся у двух женщин: у одной с вирусной нагрузкой до и после лечения - 4,1 и 3,6 ^ на 105 клеток, а у второй - 4,2 и 4,4 1§ на 105 клеток, у третьей пациентки с ВПЧ-18 типа с вирусными нагрузками 5,1 и 4,2 ^ на 10 клеток.

В группе ПВ одна пациентка с ВПЧ-16 с нагрузками до и после лечения 5,2 и 4,3 lg на 105 клеток. В группе с неоплазией шейки матки 3 пациентки остались ВПЧ-положительными после лечения: две пациентки с ВПЧ-16 (у первой вирусная нагрузка до и после лечения составила - 4,9 и 6,3 lg на 105 клеток, у второй — 4,7 и 5,4 lg на 105 клеток), третья пациентка с ВПЧ-18 с вирусными нагрузками 3,6 и 3,7 lg на 105 клеток до и после лечения соответственно. Всего во всех группах исследования вирусная нагрузка осталась клинически значимой у 5 пациенток и высокой у 2 пациенток с ВПЧ(+) 16 и 18 типов, из них 2 пациентки имели отрицательный результат лечения на фоне неоплазии шейки матки. Снижения наиболее значимых типов ВПЧ удалось добиться: ВПЧ-16 в ]В-группе - в 6,5 раз, в IIB-группе - в 15,0 раз, в III группе - в 10,5 раз; относительно ВПЧ-18: в IB-группе - в 3,0 раза, IIB-группе — полностью и в III группе - в 8,0 раз (р > 0,05).

После лечения наблюдалось больше нормальных кольпоскопических картин в группах пациенток без ВПЧ, у которых выполнялась аргоноплазменная коагуляция и радиоконизация: 100,0 %, 94,4 %, 100,0 %, 95,0 % и 90,0 % соответственно (р 5 < 0,01; р2"3 < 0,05). Произошло также снижение количества аномальных кольпоскопических картин после лечения в IB-группе в 18,0 раз, в IIB-группе в 20,0 раз и в III группе - в 10,0 раз.

Цитологическими исследованиями через 6 месяцев установлено, что мазки были негативны в отношении интраэпителиального поражения или злокачественности (без признаков воспаления) у 96,4 % пациенток (р',3~5 < 0,01; р2_3 < 0,05). Признаки воспаления имелись у женщин 1В-группы, IIB-группы и III группы в 5,6 %, 5,0 %, 3,3 % случаев соответственно (р2~3 < 0,05). По одному заключению ASCUS и LSIL имели женщины с положительным ВПЧ-статусом после лечения на фоне цервикальной неоплазии (р > 0,05). Цитологический контроль показал регресс HSIL со 100,0 % до 0,0 % на фоне проведенного лечения в группе с цервикальной неоплазией.

Таким образом, основой выбора метода коррекции и физиохирургического лечения заболеваний шейки матки должны служить патогенетические факторы формирования патологии: вид урогенитальных инфекций с формированием хронического воспаления урогенитальной области, ВПЧ-статус женщины, уровень вирусной нагрузки и экспрессии онкобелка Е7.

С учетом механизмов формирования порочного круга патогенеза у пациенток репродуктивного возраста с доброкачественными заболеваниями шейки матки в условиях ЗТ I, II типа, аргоноплазменная коагуляция является эффективным методом лечения. Эффективность связана с тем, что при полной или частичной визуализации границы между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием шейки матки, в месте возможного развития патологической пролиферации, аргоноплазменная коагуляция позволяет без повреждения подлежащих тканей удалить патологически измененный эпителиальный пласт (глубина аблации - 3 мм), таким образом, нивелируя его, как патологический субстрат для развития более тяжелых поражений эпителия.

У пациенток репродуктивного возраста с доброкачественными заболеваниями шейки матки в условиях ЗТ III типа и неопластическим процессом существует риск прогрессирования неоплазии в месте развития патологической пролиферации. Отсутствие контроля за границей стыка многослойного плоского и

цилиндрического эпителия, как наиболее опасной в отношении возможной ма-лигнизации, наличие цервикальной неоплазии, диктуют необходимость использования физиохирургического метода, снижающего риски пропуска патологии, ее прогрессии и обеспечивающего эффективные диагностику и лечение. Выше обозначенным характеристикам соответствует метод радиоконизации, позволяющий удалить патологически измененный пласт эпителия (2/3 объема шейки матки в пределах здоровых тканей) — практически полностью патологический субстрат клеток эпителия шейки матки с персистенцией ВПЧ. После лечения с использованием метода радиоконизации уменьшается вирусная нагрузка ВПЧ, количество клеток с персистенцией вируса, что влияет на систему обратной афферентации и приводит к стабилизации функционирования системы и органа — шейки матки.

Для повышения эффективности лечения в случаях неполной элиминации вируса при ВПЧ-инфицировании, при использовании метода патогенетической коррекции - радиоконизации, имеющийся комплекс глубокой интеграции патологического процесса в эпителий шейки матки и иммунологических нарушений, требует проведения дополнительной диспансеризации женщины и противовирусной терапии после радиохирургического лечения. При продолжающейся персистенции ВПЧ остается высоким риск прогрессии дисплазии и развитие онкологического заболевания. В связи с этим, адекватный контроль за женщиной очень высокого риска развития онкопатологии шейки матки позволит своевременно диагностировать рецидивирование CIN II/III. На этом этапе будет обоснована повторная конизация или гистерэктомия.

ВЫВОДЫ

1. Лучшие результаты лечения заболеваний шейки матки по данным ретроспективного исследования были получены при лазеровапоризации и радиоволновом лечении: эпителизация к 30 дню наблюдения завершилась у 68,0 % и 35,4 % пациенток (р1'2'4"3 < 0,01; < 0,01; р1'2 < 0,05), к 45 дню у 96,0 % и 97,3 %

4-у < 0 01)i меньшее число рецидивов 2,0% и 2,7% (р'"2< 0,05; р1АЗ_4< 0,01). На фоне радиоволнового лечения отмечено минимальное количество ранних (1,4 %) и поздних (3,4 %) осложнений (р1-2 < 0,05). Радиоконизация сочетает в себе одновременно диагностическую и щадящую лечебную процедуру, отвечает принципам онкологической настороженности в условиях зоны трансформации III типа.

2. Этиологическими и патогенетическими факторами доброкачественной патологии шейки матки явились: хронический цервицит, подтвержденный цитологическими признаками воспаления (97,1 %, 88,9 %, 94,5 %, 95,0 %) (р5"1АЗ-4< 0,05), обусловленный высоким уровнем носительства ВПЧ 16 типа - 72,2 %, 75,0 % у ВПЧ-инфицированных (р > 0,05), при высокой частоте обнаружения онкобелка у ВПЧ-позитивных женщин (27,8 % и 35,0 %). При развитии неопластического процесса шейки матки — курение (46,7 %, p^'^O.OS), хронический цервицит (50,0 %, р5"'-3'4 < 0,05), инфицирование ВПЧ 16 типа (70,0 %, р > 0,05), сочетание 2 и более типов ВПЧ (46,7 %, р'~2-3 < 0,05), значимая (56,7 %, р > 0,05) и повышенная (43,3 %, pw < 0,05) вирусная нагрузка, экспрессия онкобелка Е7 - 0,21 (0,18-0,49) (pu~s < 0,01), при максимальной частоте обнаружения онкобелка (73,3 %). При этом, в группе с неудовлетворительной визуализацией стыка эпителия при положительном ВПЧ-статусе выявлена прямая высокой силы корре-

ляционная связь между уровнем вирусной нагрузки и увеличением частоты койлоцитоза (гв = 0,72; р < 0,01), в группе с неоплазиями - прямая средней силы корреляционная связь между уровнем вирусной нагрузки и уровнем экспрессии онкобелка Е7 (ге = 0,48; р < 0,05).

3. Механизмом формирования доброкачественных заболеваний шейки матки являются транзиторное восходящее инфицирование, в том числе и ВПЧ, эндокринная дисфункция или развитие репаративных процессов. Развитие доброкачественной патологии шейки матки происходит при участии инфекций с низким онкологическим риском, при ее транзиторном течении. Обозначенная патология, развивается тогда, когда имеется локальное поражение эпителия шейки матки без повреждения элементов клеточного ядра плоского и цилиндрического эпителия. Неопластический процесс шейки матки формируется на фоне нарушений механизма обратных отрицательных связей общего адаптационного синдрома с поражением стыка эпителия шейки матки, приводящим к патологической пролиферации экзо- и эндоцервикса. Нарушения физиологической адаптации и формирование неоплазии происходит при участии персистен-ции инфекции при значимой и повышенной вирусной нагрузке ВПЧ, и высоком уровне экспрессии онкобелка Е7. Данная патология развивается при имеющемся состоянии длительного хронического стресса, повышенном уровне мутагенов в цервикальной слизи при никотиновой зависимости, эндокринной дисфункции органов репродуктивной и иммунной системы, а также, возможно, при снижении процессов апоптоза.

4. Патогенетическая обоснованность использования аргоноплазменной коагуляции в комплексном лечении больных с доброкачественными заболеваниями шейки матки в условиях зоны трансформации I, II типа обусловлена тем, что позволяет без повреждения подлежащих тканей удалить патологически измененный эпителиальный пласт и добиться элиминации вируса и выздоровления у 83,3 % пациенток. У пациенток репродуктивного возраста с доброкачественными заболеваниями шейки матки в условиях зоны трансформации III типа и неопластическим процессом применение радиоконизации обеспечивает удаление пораженного эпителия в пределах здоровых тканей, что позволяет при более тяжелом поражении добиться элиминации вируса и выздоровления у 95,0 % пациенток с доброкачественной патологией и 90,0 % пациенток с не-оплазией. В случаях неполной элиминации вируса при ВПЧ-инфицировании, требуется проведение дополнительной диспансеризации женщин и противовирусная терапия после радиохирургического лечения.

5. Алгоритмом диагностики и лечения пациенток с доброкачественными и предраковыми заболеваниями шейки матки является обязательное определение ВПЧ-статуса с типированием и вирусной нагрузкой, экспрессии онкобелка Е7, биопсии шейки матки с последующим выбором метода хирургического лечения в соответствии с разработанными практическими рекомендациями.

Лечебно-днагностическнй алгоритм ведения пациенток с доброкачественными и предраковыми заболеваниями шейки матки

А

Комплексное обследование

Бактериоскопи-ческое исследование

Бактериологическое исследование +

ПЦР - диагностика (ИППП, ВПЧ), ИФА Е7

Этиологическое и патогенетическое лечение (при ВПЧ (+) - инозин пранобекс перед АПК и РК)

Прицельная биопсия

Цитология

АБСиЭ НЭП.

№1,М

Кольпоскопия (обзорная и расширенная)

Наблюдение

Зона трансформации I, II тип

Зона трансформации III тип

АПК

Диспансеризация пациенток с ВПЧ (+)

РК

Контроль излеченности (ВПЧ-статус, Е7, цитология, кольпоскопия)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплекс диагностических мероприятий у пациентов с патологией шейки матки должен включать обязательное определение ВПЧ-статуса с типирова-нием и вирусной нагрузкой, экспрессии онкобелка Е7, биопсии шейки матки.

2. При лечении патологии шейки матки, ассоциированной с ПВИ, у женщин репродуктивного возраста можно рекомендовать применение метода АПК при подтвержденном гистологически доброкачественном процессе, в случае неэффективности консервативной терапии, визуализации зоны стыка, отсутствии расхождений между цитологией и гистологией, метода РК - при выявлении цервикальной неоплазии, отсутствии визуализации зоны стыка, наличии несоответствия между цитологией и гистологией.

3. После лечения патологии ШМ у пациенток с ПВИ обязателен контроль ВПЧ-статуса и уровня онкобелка Е7, так как отрицательный результат является прогностическим маркером излеченности и благоприятного прогноза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК

1. Абазьева, О. В. Радиоволновая хирургия в амбулаторной гинекологической практике / Л. Д. Белоцерковцева, JI. В. Коваленко, О. В. Абазьева // Медицинская наука и образование Урала. - 2012. — № 4. - С. 13-14.

2. Абазьева, О. В. Аргоноплазменная коагуляция в лечении доброкачественных заболеваний шейки матки / JI. Д. Белоцерковцева, Л. В. Коваленко, О. В. Абазьева // Медицинская наука и образование Урала. - 2013. - № 3. -С. 95-98.

3. Абазьева, О. В. Современные методы лечения заболеваний шейки матки / О. В. Абазьева, Л. Д. Белоцерковцева, Л. В. Коваленко, С. В. Лескова // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2013. - № 4. - С. 106-108.

Статьи в сборниках и научных журналах, не входящих в список ВАК

4. Абазьева, О. В. Лечение заболеваний шейки матки в женской консультации г. Пыть-Ях / Л. Д. Белоцерковцева, Л. В. Коваленко, О. В. Абазьева, С. В. Лескова // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. - Красноярск : Изд-во КрасГМУ, 2011. - Вып. 17. - С. 173-177.

5. Абазьева, О. В. Применение радиоволны в амбулаторной гинекологии / Л. Д. Белоцерковцева, Л. В. Коваленко, О. В. Абазьева // XII Всероссийский форум «Мать и дитя» : сб. тез. докладов. - М., 2011. - С. 269-270.

6. Абазьева, О. В.Эффективность лечения заболеваний шейки матки методом радиоволновой хирургии в амбулаторной практике / Л. Д. Белоцерковцева, Л. В. Коваленко, О. В. Абазьева // Вестник СурГУ. Серия медицина. - 2011. -№ 10.-С. 59-62.

7. Абазьева, О. В. Современные аспекты скрининга рака шейки матки / Л. Д. Белоцерковцева, Л. В. Коваленко, С. В. Лескова, О. В. Абазьева // Вестник СурГУ. Серия медицина. - 2012. -№ 12. - С. 50-59.

8. Абазьева, О. B.The treatment of diseases by the cervical-uterine method of radio-wave surgery in female consultation in Pyt-Yakh / О. В. Абазьева, Л. Д. Белоцерковцева, Л. В. Коваленко // Международная научная конференция студентов, аспирантов и молодых ученых медицинских факультетов государственных университетов России с международным участием «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины» : сборник. - Сургут, 2012. — С. 3-4.

9. Абазьева, О. В. Лечение доброкачественных заболеваний шейки матки методом аргоноплазменной коагуляции в женской консультации г. Пыть-Яха / О. В. Абазьева И Международный междисциплинарный форум «Шейка матки и вульвовагинальные болезни» : сб. тез. докладов. - М., 2012. - С. 4—5.

10. Абазьева, О. В. Опыт комплексного применения радиоволновой хирургии и препарата Депантол (Декспантенол + Хлоргексидин) в лечении заболеваний шейки матки / О. В. Абазьева // V Всероссийский Конгресс «Амбулаторно-поликлиническая помощь - в эпицентре женского здоровья» : сб. тез. докладов. -М., 2013. -С. 103-104.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПК - аргоноплазменная коагуляция

ВПЧ (HPV) - вирус папилломы человека

ИППП - инфекции, передающиеся половым путем

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РК - радиоволновая конизация

ЭГЗ — экстрагенитальные заболевания

ASCUS - atypical squamous cells of undetermined significance (атипичные клетки плоского эпителия неопределенной значимости)

CIN I, II, III - cervical intraepithelial neoplasia - цервикальная интраэпителиаль-ная неоплазия I, И, III степени

HSIL - High-grade squamous intraepithelial lesion - высокая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения

LSIL - Low-grade squamous intraepithelial lesion - низкая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения

Абазьева Оксана Вячеславовна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ВЫСОКИХ ЭНЕРГИЙ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ И ПРЕДРАКОВЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ШЕЙКИ МАТКИ

14.03.03 - патологическая физиология 14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 02.03.2015 г. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,6. Уч.-изд. л. 1,65. Тираж 100. Заказ № 12.

Оригинал-макет подготовлен в редакционно-издательском отделе издательского центра Сур ГУ. Тел. (3462) 76-30-65, 76-30-66.

Отпечатано в полиграфическом отделе издательского центра СурГУ. г. Сургут, ул. Энергетиков, 8. Тел. (3462) 76-30-67.

ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО - Югры» 628400, Россия, Ханты-Мансийский автономный округ, г. Сургут, пр. Ленина, 1. Тел. (3462) 76-29-00, факс (3462) 76-29-29.