Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Патогенетическое обоснование диагностики холецистита

РГ8 ОД

Па примах рукописи

П Я ;'>ГП

' - - * - ( , ■ 1 '

ШВЕЦОВА Марина Миха~10вна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ ХОЛЕЦИСТИТА

14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ВОРОНЕЖ — 1997

Работа выполнена н Курском государственном медицинском университете.

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ. доктор медицинских наук.

профессор В.Д. ЗЛ ГОЛОЮ II 1

доктор медицинских наук, профессор H.H. КАЗНАЧЕЕВ.

Официальные ошкшешм:

Доктор медицинских наук, профессор Н.В.БОБРОВА

Доктор медицинских наук, профессор С.А.АФЕНДУЛОВ

Ведущая организация —

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита сосюшся "_"__1У97 юда

и_ часов на заседании специализированного Совета Д.084.62.02 при

Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко по адресу: 394622. г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно о шакомпп.ся и Онблиотеке Воронежской государстиен: медицинской академии им. H.H. Бурденко ( г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10).

Автореферат разослан "_"_1997 года

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

А.Ф. НЕРЕТИНА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность ироб.шмы.

В общей медико-социальной проблеме снижения смертности от заболевании желудочно-кишечного тракта, сшгжение заболеваемости и смертности от холе-циспна составляет задачу первостепенной важности Это связано с неуклонно повышающимся уровнем заболевших, наличием широкого спектра сопутствующей патологии, затрудняющем проведение дифференциального диагноза. Остается достаточно высоким риск oncpaiшики о вмешательства, которое, как правило, кроио-дичея у лиц с желчекаменнои болезнью (ЖКГ>), преимущественно зрелого и пожилого возраста.

Послеоперационная летальность колеблется от 2 до II % (Буянов В.М.,1982 ; Гринев М.В., Опуишеи В.А., 1989; Дедерер Ю.М., Москвитина Л.Н., Овчинников В.И и др., l'JStYj и может достигли, 19-32 % у больных старше (>0 .ici (Братусь В.Д., Фоменко Л И., 1983; Гринев М.В., 1988; Мироненко Г.А., 1981).

За последние 20 лет (Riemann J.F., 1992) значительно расширились диагностические и терапевтические возможности в отношении заболеваний желчевыдели-le.ii.iп,ix путей (ЖВГ1), печени и желудочно-кишечного тракта. Это стало возможным благодаря введению в клиническою практику иммунологических и серологических методов анализа, улыразвукового исследования (УЗП) и эндоскопических методов. Камни желчного пузыря хорошо диагностируются посредством УЗИ, оперативная эндоскопия открыла новые возможности для лечения желчекаменнои болезни. Использование ультразвукового сканирования и компьютерной томографии в диагностике ЖКБ является наиболее обоснованным но мнению многих авторов (Алексеев Л.О., 1989; Петровский Б.В., Рабкин И Х., 1987; Портной Л.М., Легостае-ва 'Г.Б., Рослов А.Л. и др., 1987; Постолов П.М., Быков A.B., Калмыкова С.П., Галь

чук ГГ., 1990; Рабкин И.Х., Милонов О.Б., Овчинников В.И., Милонова В.И., 1983] однако многие методы исследования констатируют наличие уже реализованного патоло гнческого процесс;! в ЖВП. не определяя ранних нарушений, проявляющихся изменение! физико-химических свойств желчи.

Известно, что течение бескаменного холецистита является длительное время лг тентиым и приводит к обострению. требиощему оперативного вмешательства при реал! зацин его в желчекаменнук' < ¡ю пн.. Однако, операция холецисгжкшнн, широко иенши чуемая сегодня для лечения каи.кулезного холсцистша, не решает проблемы обра юпаин желчных камней (Цхакая З.Л., 1974; Шуваева В.И., 1980), количество их рецидивов, п данным отдельных авторов (Гальперин Э.И., Волкова Н.В., 1988), колеблется от 2 i 65,1 %.

Становится понятным, что углубление знания патогенеза холецистита и холел] тип та. Улучшение методов диагностики п ранние сроки развития патологического процесс позволит вовремя и адекватно влнятт. на возникновение и течение этих заболеваний геп тобилиарной зоны.

15 последние годы активно изучается натшшая желчь как дестабилизирован! i; коллоидная система с применением современных физико-химических методов исследов иия (Вала!пинас Й.А., 1983; Валенкевич Л.И., 1987; Гашгпсевич Я.В., 1990; Иванченко! P.A., Ветшев П.С., Вайнштейн Т.Я., 1989; Ли М\н Гук, Лукашевич В.Д., Мараховсю Ю.Х., 1985; Лисиенко В.М., Запецкни Е.В., 1986; Таджиев И.Я., Цодиков Г.В., 198< Исследовалось содержание продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в желчи п] бшшодуоденальной патологии (Гончарик И.И., Мараховский Ю.Х., 1989; Булатов В.Г Мороз Т.В., 1991; Юльметов Н.Ш., 1992; Таджиев И.Я., 1991).

В свете современных представлений о мембранодеструктивных процессах к одном из универсальных механизмов проявления действия патологического процесса организме остаются ' малоизученными проявления свободнора;:

каш.иого окисления (СРО) при холсцисшто, влияние процессов нерекисного окисления лшшдов на отдельные компоненты желчи в условиях холеста за, являющегося одним из звеньев патогенеза холецистита и холелитиаза

Несмотря на улучшающиеся диагностические возможности многих клшшк, остается недостаточной информативность инструментальных и лабораторных методов обследования больных, особенно на ранних стадиях дестабилизации желчи. Мало разработана или отсутствует методическая основа изучения мембранодеструк-тивных процессов в клинико-диагностических и научно-исследовательских лабораториях, не оснащенной специальной дорогостоящей и дефицитной аппаратурой.

Цел!, исследования — изучение ранних стадий патогенеза холецистита и холелитача и совершенствование методов лабораторной диагностики обострения холецистита.

Задачи исследования :

1. Разработать новый метод исследования продуктов ПОЛ в хлороформном экстракте желчи с одновременным определе1шем ее гидрофобных компонентов

2. Установить закономерности ПОЛ желчи у больных бескаменлым и каль-кулезпим холециститом, разработать диагностические критерии обострения холецистита.

3. 13 условиях клшшко-морфоло! ических наблюдений исследовать взаимосвязь между изменениями структуры стенки желчного пузыря и биохишгческого состава желчи.

4. Исследовать содержание продуктов ПОЛ и компонентов желчи для выявления их взаимосвязи и взаимного влияния у больных бескаменным и калькулезным холециститом при моделированном холестазе.

5. Использовать разработашп.1е биохимические критерии для прогнозировать обострения холецистита у больных с чрескожной чреспеченочной микрохолецистостомо{ (ЧЧМХС)

Научная новизна. Разработан новый метод исследования продуктов ПОЛ 1 хлороформном экстракте желчи с одновременным определением гидрофобных компонен тов.

Впервые разработаны новые адекватные критерии оценки обострения холеци стита по определению продуктов перекисного окисления липидов в желчи различно] концентрации. Показано, что активация перекисного окисления липидов желчи при обо прении качькулезно! о и бсскамспною холсцпслпа яиляегся обязательным звеном нате генеза патологического процесса в желчном пузыре.

Впервые разработаны кршернн застоя желчи, показано, что нрл моделирован ном холестазе наблюдается усиление процессов переокисления липидов, при этом проис ходит значительная структурная перестройка компонентов желчи с преобладанием гидре фобных компонентов, выраженная в большей степени у больных ЖКБ.

Показана эффективность применения комплекса изученных параметров в дине мике мониторингового наблюдения и лечения больных с обострением холецистита ЧЧМХС, а также у больных бескаменным холециститом в дуоденальной желчи.

Практическая значимость.

Полученные данные нашли применение в практической деятельности спецнали стов различного профиля.

1. Разработанные критерии исследова1Шя ПОЛ желчи имеют прикладное

значение:

- мри мониторинговом исследовании в динамике наблюдения и лечения больных с ЧЧМХС;

- в дифференциальной диагностике обострения холецистита и гасзроэцге-рологической патологии в дуоденальной желчи; у

- при изучении патогенетических механизмов камнеобразовагаи и средств профилактики в нативной желчи и ее моделях;

2. Способ диагностики обострения холецистита - в научной и педагогической работе пуза:

- в меда! отческой раСние - при 'пении лекций и на прамнческих запяшях со счудешами

На защиту выносятся следующие положения:

1. 11овый метод исследования продуктов ПОЛ в хлороформном экстракте желчи с одновременным определением ее гидрофобных компонентов.

2. Закономерности ПОЛ желчи у больных бескаменным и калькулезным холециститом в стадии обострения, диагностические критерии обострения холецистита.

3. Взаимосвязь изменений структуры стенки желчного пузыря и биохимического состава желчи.

4. Взаимосвязь содержания продуктов ПОЛ и компонентов желчи при моделированном холестазе.

5. Примените разработанных биохимических критериев для прогнозировали обостреш1Я холецистита у больных с чрескожной чреспеченочной лшкрохолецистостомой.

ЛщюГкщпц диссертации: Основные положения представлены на 4 Всесоюзно! Съезде патофизиологов "Нарушение механизмов регуляции и их коррекция (Кишинев, 1989), на конференции ученых Черноземья по проблеме "Морфогенез и регене рация" (Курск. 1995), па конференции, посвященной 60-летию КГМУ (Курск, 1995), и объединенном заседании кафедр анатомии, общей хирургии, оперативной хирургии топографической анатомией, нзтанатомии, патофизиологии и НИИ экологической меда цины (1996).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, го лучено 4 удостоверения на рацпредложения, подана 1 заявка на изобретите.

Струкчура и объем диссертации: Диссертация изложена на 131 страши: машинописно! о к кс1а и состш из введении, обзора зшерапры, харак|ернсзпкп ман риала и методов исследований, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводо! практических рекомевдаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 22 таблиц; ми, 19 рисунками и микрофотографиями. Библиографический указатель включает 23 источников литературы, из них 98 отечественных и 137 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ■Г-.

Материал и методы исследований.

Проведены биохимические исследования желчи, сыворотки крови, ткани желчного пузыря всего у 169 человека: из них у 146 больных с холециститом (калькулезным и бескаменным) и у 23 больных - с друтой желудочно-кишечной

(гасчрит, дуоденит, колит), аллергологической (крапивница, отеки Квинке, аллергический дерматит), неврологической (остеохондроз) и другой патологией.

У 37 обследованных больных был диагноз хронического ка.чыл'.чечного хо-лецпсчнча (ремиссия), у Ч I - бескамешкн о хочсцнеппа (ремиссия), у '18 - хронического калькулезного холецистита (обострение), у 30 - бескаменного холецистита (обострение).

Клинический диагноз ставился па основании данных клинико-инстру-ментального и лабораторного обследования. У хирургических больных изучали биохимический состав крови. В группе терапевтических больных проводилось гаст-родуоденальное зондирование по стандартной методике. Исследовалась желчь порции В и С.

Были изучены биохимические компоненты желчи, сыворотки крови - определяли )ровень общих липидов и малонового диальдегнда (МДА), фосфолипидов, холестерина, иекон'могнрованпого билирубина. Измерялась экспшцпя водно-мекшольной час Iii жаракта желчи при длине полны -4-U) им, соответствующая содержанию транспортных форм билирубина.

Из анализируемого материала готови.чся хлороформный экстракт по Фол-чу, из которого затем проводились все биохимические определения гидрофобных компонентов.

Определение МДА проводилось в реакции с тиобарбитуровой кислотой (ТБК) по методу (Швецова М.М., Затолокин В.Д., Казначеев H.H. и др., 1990), общие липиды определяли гравиметрически, при исследовании фосфолипидов (Ф) использовали модифицированный метод J.C.M. Stewart (Пеитюк A.A., Гуцол В.И., Яковлева О А. и др., 1987), определение холестерина проводили методом A.Zlatkis, B.Zak, A.J.Boyle (Баранова И.П., 1987), определение фракций билирубина (Рац. предложение № 1238-96 "Способ определения фрикций били-

рубина в желчи") проводилось спектрофотометрией хлороформного экстракта при 454 нм водно-метанолыюй часта экстракта при 440 нм.

У больших желчекамспной болезные проведено морфологическое исследовани< удаленных желчных пузырей. Материал фиксировали в 10 % нейтральном формалине Гистологическое исследование проводили на парафиновых срезах.

Кроме ooiopnoii окраски i смаюксплпп->о ншом исиольшвалнсь 1 псюхимнческн метода: для выявления соеднптелыюй ткани по иан-Ггпону; нейтральных муконолиса харидоп и гликогена - PAS реакция с контролем амилазой; фосфолипидов - Суданом чер ным но Shechan и Storey: кислых мукоиолисахаридов - альциановым синим.

Статистическая обработка результатов исследования включает определени средних значений каждого показателя (М), ошибки средней (м), достоверности различи между группами (Р) по критерию Стьюдента (Т).

Для изучения функциональных связей использовался корреляционный анализ определением парных коэффициентов корреляции. Кришческое 3Ha4eiuie коэффициент корреляции проверялось но таблице при Р<0,05 и соответствующем числе наблюдении.

Результаты исследован»» и их обсуждение.

Изучение перекисного окисления липидов желчи и крови больных различны нозологических форм холециститов, в динамике моделированного холестаза, в динамик лечения больных с холецистостомой, что составило основные задачи исследовшшя, потр< бовало разработки нового, адекватного и чувствительного метода, применение которог позволило выявить малоизвестные ранее закономерности патогенеза заболевания.

-У-

Оиределяя методическую основу исследования, мм исходили m нредстав-лсiniii о целесообразное ni изучения патологического процесса в месте его локшпгш-ини. Существует ряд критических моментом, не позволяющих использовать метода определения ТБК-ирод\ кюи и желчи без учета количества окисляющеюся субстрата. Это создает возможность неправильной трактовки результатов в связи с различной концентрацией желчи, в том числе у одного и того же больного в динамике. Исследование водных растворов при изучении ПОЛ желчи не позволяе! исключить влияния водных компонентов желчи (сахара, сиаловые кислоты, некоторые аминокислота), снижающих точность метода.

Перечисленных недостатков в значительной степени удается избежать, применяя для исследования хлороформную экстракцию, позволяющую работать в широком диапазоне изменяющихся концентраций отдельных параметров.

Использование хлороформного экстракта повышает точность метода за счет исследования только гидрофобных компонентов анализируемого материала, а

исследование Maiepiia.m, взятою в месте локализации наuuoi нчеекчн о процесса позволяет дифференцировать холецистит от другой патологии желудочно-кишечного тракта

Сопоставление полученных биохимических данных с результатами клинического обследования показало, что наиболее рациональным в оценке уровня ПОЛ желчи является использование относительных показателей, полученных приведением количества образовавшегося в результате цветной реакции с тиобарбитуровой кислотой хромогена-маркера ПОЛ к единице окисляющегося субстрата 11олучеппый диагностический коэффициент МДА/Ф характеризует уровень ПОЛ независимо от концентрационных различий (таблица 1), размах которых, по нашим данным, при разной степени обострения заболевания у отдельных больных бескамеиным и калькулезным холециститом может составлять два-три порядка. Кроме того, исследовалось содержание холестершш (X), билирубина в хлороформном экстракте (Б), а также билирубина в водно-метанолыюй части экстракта (Е440).

Был рассчитан холестерин-лецигиновый (Х/Л) индекс (мг/мг) желчи й сыворотки крови, имеющий тенденцию к повышению в желчи больных с обострением калькулез-ного п бескаменпого холецистита и выраженный в большей степени у больных с бсска-мснным холециститом и имеющий различие в желчи и крови в группе с ЖКБ (таблица 1 и 2). Друтой относительный показатель -(Е450/Е440)х100, выражающий отношение билирубина хлороформного экстракта к билирубин)' водпо-мстанольиой фазы; значение данного показателя, как было нами показано в эксперименте моделированного холесгаза, проявляется при застое желчи и характеризует динамику происходящих процессов декомпозиции желчи в ЖВП.

Таблица 1

Содержание продуктов ПОЛ н компонентов желчи н сыворотки крови больных калькулезным холециститом.

Обострение Ремиссия

желчь кровь желчь кровь

МДА (нмоль/мл) 34,3±5.8*** 21,5±3,0 182.3±33,<) 19,9±3,0

Ф (мг/мл) 4,1±0,8*"« 2,4±0,1* 44,8±7,0 2,9±0,2

МДА/Ф (имоль/мг) 9,4±0,8*** 8,3±0,9 4,1 ±0,3 7,0±0,8

X (мг/мл) 1,27±0,38"*" 1,29±0,21 9,51±1,73 1,43±0,09

Б (мг/мл) 0,0226±0,0063* 0,0036±0,0007 0,1141±0,0290 0,0047±0,0009

Е440(ед.экст.) 1,41±0,96* 17,1±4,9

(Е450/Е440) •х 100 8,46±1,86 5,37±1,47

Х/Л 0,31 ±0,07 0,53±0,07 0,21±0,02 0,52±0,05

*Р<0,05 *'«Р<0,0001

Показатель (Е450/Е440)х100 повышен у больных с обострением калькулезног« холецистита (таблица 1) и у больных бескаменным холециститом с ремиссией заболева пия (таблица 2).

Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют о значительных концентрационных ратпгпгах компонентов желчи при обострении и ремиссии заболевания и об интенсификации процессов ПОЛ в желчи больных с обострением холециенпа бе: существенных ра¡личин для сыворопсн крови лих больных. При этом информационно значимыми являючея относительные показатели МДА/Ф, Х/Л индекс, имеющие более высокие значения в желчи при обострении заболевания и (Е450/Е440)х100, различающийся в группах больных с калькулезным и бескаменным холециститом при обострении и ремиссии.

Высокий процент совпадений клинического и морфологического диагноза и показателя МДА/Ф (93%) позволил использовачъ его у больных бескаменным холециститом дня дифференциальной диагностики с др\той патологией гастроинте-стинальной зоны. Совпадения клинического диагноза и биохимических показателей у лиц контрольной группы и больных с бескаменнм.м холециститом составили в среднем 74%.

Таблиц»2

Содср'.каипс продуктов ПОЛ и кимнонсн Iон желчи больных бе*.каменным холстинном и комI|и>.плюм Iрунпы

Обострение Ремиссия Контрольная группа

порции В С В С В С

МДА 21,3± 22,3± 23,5± 15,3± 24,0± 13,7±

(нмоль/ мг) 2,4 5,9 3,4 1,9 6,1 2,2

Ф(мг/мл) 2,8± 1,7± 6,4± 1,6± 8,7± 1,8±

0,3' 0,5 0,8 0,3 2,4 0,4

МДА/Ф 8,3± 19,3± 3,9± 15,8± 3,4± 8,8±

(нмоль/ мг) 0,5*** 3,1* 0,3 3,7 0,3 1.1

X (мг) 0,71± 0,66± 1,20± 0,32± 1,66± 0,49±

0,09* 0,30 0,20 0,04 0,35 0,09

Б (мг) 0,0041 0,0045 0,0110 ± 0,0058 ± 0,0094 ± 0,0102 ±

±0,0010 ±0,0031 0,0020 0,0013 0,0030 0,0033

Е440 0,93± 0,15± 2,08 ± 0,34± 1,90± 0,42±

(отн.ед.) 0,13 0,03* 0,35*** 0,10 0,55 0,07

(Е450/ Е440) 2,74± 8,38± 3,63± 23,85± 2,61± 17,1±

х 100 0,43 4,08 0,44* 8,23 0,38 5,1

Х/Л 0,44± 0,58± 0,30± 0,33± 0,25± 0,27±

0,06 0,14 0,07 0,04 0,03 0,02

*Р<0,05 ***Р<0,0001

н п г- -

_ м м

О О! О Ц1 о сл

И

У. §

3

о

X

в о>

о §

3 а

Й X

¡3

л ¡2 5 о.

Обострение

Ремиссия Контрольная

группа

СП

(О

о

Ш 2 я>

X X сг

X

о

со .с

■§11

СП

о

г

X

С

о

2с

■о

й

3

о

и

03

о а

§ 3

о

г: г

5 5

1 I

_ ш

§ р

$ €

л

о о

а 2

5 §

7.

г* ^ ы: — о4 я

I

В"

■■ ЙА ~

г- Р-!

(Г Я

ГЦ

я -2 а\

о

Обострение

Ремиссия

Н М 0

СП

г

" гп О

I

о

(Г

ГЗ да и х 0"

X

о а

ш £

о ч

в т

г" о >

II

ной болезнью количество МДА в % (0,156±0,012) - существенно выше, чем у больных с бескаменным холециститом (0,126±0,010) при обострении заболевания и в

I . _ . .

контрольной группе (0,058±0,007). При ремиссии содержание МДЛ в % выше у больных ЖК1) (0,075±0,()()б), не имея существенных различий у лиц с бескамешилм холециститом (0,()59±(),0()Х) и контрольной группы. Имелись вариации в относительном содержании компонентов желчи как разных групп, так и порций желчи внутри группы. Так, содержание Б в % повышено у больших ЖКБ в порции В при обострен™ заболевания.

Определенные в клинических исследованиях параметры желчи использовались для проведет« эксперимента по изучению ПОЛ при моделированном застое, являющимся одним из звеньев патогенеза холецистита и желчекаменной болезни.

Застой желчи оказывает влияние на процессы ПОЛ, что подтверждается значительным числом исследований (Гавриленко Г.А., Анненкова A.M., Ручковский Г.Ф., Стрельцов Ю.П., Бобылев А И , Пронин О.Н., 1991; Tsai L.Y., Tsai S.M., Lee K l.. Yii U.S.. 1992: Smgh S. Shackleton «., Ah-Sing К . Chakraborty J., Bailey ME., 1992; Tsai L.Y., Lee K.T., Tsai S.M., Lee S.C., Yu H.S., 1993; Aykacc G„ Ozdemirler G., 1989; LinC., 1993) и др.

Как известно, при термостатироватш желчи при 37°С наблюдается процесс ее иуклеации, имеющий различные сроки у больных калькулезным и бескаменным холециститом. Для желчи больных бескаменным холециститом предел составляет 21 день, больных желчекаменной болезнью 5 ± 2 дня.

Закрытые пробирки с желчью термостатировали в течение 19 дней при 37е, с определением ее компонентов на 1,5,10,15,19 день.

i

Во всех изучаемых образцах наблюдалась выраженная тенденция к снижению фосфолшшдов, имеющая различную интенсивность в зависимости от исходного количества, их окислиемости, концентрации желчи, влияния на персокисление ли-i гидов других компонентов. При этом значительно увеличивался

холесгерин-лецитиновый индекс, что по мнению Ю.П.Рубенса (1986), связано с повыше

нием литогешюсти желчи.

I

Следует отметить неодинаковое стартовое содержание холестерина и фосфоли пидов в желчи изучаемых групп. Так, у больных ЖКБ отношение фосфолипидов к холе стерину выше (Х/Л индекс=0,15±0,02), чем у больных бескаменным холециститом (ХЛ индекс=0,31±0,03). Это преимущество фосфолипидов у больных ЖКБ сохраняется и к : дню, однако к 10 дню наблюдается существенное снижение количества фосфолипидов I этой группе, особенно заметное в конце срока инкубации (ЖКБ-Х/Л индекс=11,8±6,9 I Б/К холецистат-2,0±0,3).

Исследование хлороформных экстрактов желчи при ее термостатировании по зволило выявил» закономерности внутренней перестройки водорастворимой и гидрофоб ной фракций билирубина. Было отмечено возрастание количества пигмента хлороформ пых экстрактов в процессе инкубации желчи: у больных бескаменным холециститом к : суткам шшубации с последующим относительно постоянным уровнем, у больных ЖКС I течение всего срока. При этом в водно-метанольной фракции экстракта наблюдала« тенденция к снижению ее экстинции (Е440), соответствующей содержанию водорастворимого билирубина. !

I

Коэффициент (Е450/Е440)х100, выражающий отношение хлороформной фракции билирубина к его содержанию в водно-метанольной части экстракта, показывает более раннюю выраженную динамику возрастания у больных бескаменным холециститом и более медленную у больных ЖКБ (на 5 день термостатирования в группе с бескаменной

формой холецистита возрастание составило 11 раз, с калькулезной формой холецистита -• ! 1,7 раза).

Возрастание МДА также осуществляется неравномерно, это связано с возможным влиянием других компонентов желни на образование ТБК-продуктов в цветной реак-

1 I - -

ции. Тем не! менее, показатель МДА/Ф и выраженное

-15!

снижение фосфолипидов свидетельствует о более высоком уровне переокисления липидов в желчи больных калькулезным холециститом (рис.2).

Рис. 2

Динамика изменения МДА, МДА/Ф при термостатировании.

1 5 10 15 19 Дни термостатирования

-■ 100 50 0

I Бескаменный х-т МДА(нмоль/мл) ШШШБ МДА(нмоль/мл)

-ЖКБ МДА/Ф(нмоль/мг)

- Бескаменный х-т МДА/Ф(нмоль/мг)

С целью изучения взаимоотношений компонентов и исключения влияния концешрационно] о фаыора, их абсолютные значения пересчитаны в %. Как видно из представленных данных (рис.3), концентрация МДА возрастает в обеих группах на протяжении срока инкубации примерно одинаково: возрастание в большей степени выражено в группе сравнения на ранних этапах инкубации, что можно объяснить отличиям! в составе компонентов в исходе (более высокий уровень фосфолипидов, неконъюгированного билирубина у больных ЖКБ). В последующем, отличия в составе гидрофобных компонентов желчи в обеих группах выражены в неодинаковом относительном содержании неконъюгированного билирубина, являющегося важным звеном гетерогенной нуклеации. I

Динамика изменений изучешсых гидрофобных компонентов желчи как % • величин представлена на рис.3. I

1'ис.

Динамика изменений % отношении компонентов желчи

Бескаменный ¡х-т

при термостатированнн

Калькулезный х-т

90 80 #70 к" 60

I 50

| 40 §■30 | 20 10 0

1

6

5 4

№ 3 2 1 0

Ю О Ю ; О)

Дни

термостатирования

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

ь 5 1 1 Фосфолипиды

4 1 1 Холестерин

3

—•—МДА

2

1 —в—Билирубин

0 •

г- Ю О О)

Несмотря на то, что переход билирубина в нерастворимую фазу больше выраже на первых этапах инкубации у больных бескаменным холециститом, его удельный вкла (%) в общий объем гидрофобных компонентов в итоге термостатирования более выраже у больных ЖКБ. Благодаря большей концентрации желчи имеется возможность для прс должительного перехода из водно-метанольной фракции и возрастания неконьюгироваг

; " I

ного билирубина у этих больных. Динамика возрастания его как % величины обусловлю на взаимным соотношением всех гидрофобных компонентов, которые более наглядно, че] другие показатели выражают структурный характер происходящих при застое процессов гидрофобной фазе желчи.

Проявления антиокислительных свойств билирубина возможны, таким образок

[

уже на ранних этапах у больных бескаменным холециститом за счет выраженного перехс да водорастворимой фракции в хлороформную, тогда как у больных ЖКБ при менее вы раженной динамике прироста неконъюгированног

билирубина его уделып»1й вес в составе гидрофобных компонентов больше, что может иметь значаще патогенетического фактора камнеобразования, как и концентрационный (фактор, в условиях активного всасывания воды и водорастворимых компонентен при застое желчи в желчном пузыре. .

Структурная перестройка компонентов желчи в итоге окислительных процессов, вы тайных (асюем, гакпм обра (ом, состоит в снижении (фосфолипидов с одновременным нарастанием продуктов нереокисления, увеличении холесгерин-лецитинового индекса, увеличении в хлороформном экстракте билирубина с одновременным сшше1шем его в водно-метанольной части экстракта. Изменения имели различия в обеих группах и были более выражены в группе больных ЖКБ к концу инкубации.

Практическим приложением разработанных критериев диагностики обострения холецистита явилось использование их при обследовании больных, которым но показаниям проведено мпкрохолецистостомированне желчного пгзыря. Анализ полученной через холецистостому желчи позволяет осуществлять мониторинговое наблюдение, которое, параллельно с контролем УЗИ, повышает качество диагностики и адекватность проводимых лечебных мероприятий. В таблице 3 представлены изменения изученных биохимических параметров воспаления и застоя желчи в процессе лечения в группе больных с ЧЧМХС.

Таблица 3

Изменения биохимических параметров желчи в процессе лечения

до лечения (М±м) после лечения (М±м)

МДА (имоль/мл) 65,2 ± 12,0 45,5± 5,9

Ф (мг) 4,0 ± 0,8 8,0 ±1,5 *

МДА/Ф (нмоль/мг) 23,8 ±7,5 7,7 ±2,1

(Е450/Е440) х 100 12,8 ± 6,6 4,3 ± 1,0

х/л 0,36 ± 0,04 0,27±0,05

*Р<0,05

Исследование желчи в динамике проводилось у разных больных в различны сроки от выполнения ЧЧМХС, что, также как и индивидуальные особенности течени заболевания, затрудняло оцешсу положительных изменений в группе, однако, анализ да! ных клипнко-ипструмсптального обследования и разработанных нами биохимически параметров до лечения и после него выявил эффективность примененных нами крнтерг ев, несмотря на то, что желчь не всегда была исследована до полной нормализации фуга

I

ций желчного пузыря. Конкретный пример использования биохимических критериев динамике наблюдения и лечения больного представлены в таблице 4 и на рис.4.

Таблица <

Динамика изменений биохимических показателей желчи больной Б. 3. Д

Дни наблюдений после ЧЧМХС*

1 4 8 10

МДА (нмоль/мл) 12,3 26,7 23,6 43,1

Ф (мг) 0,15 8,0 3,84 11,15

МДА/Ф (нмоль/мг) 82,0 3,3 6,1 3,9

(Е450/Е440) х 100 5,1 2,5 5,6 1,9

Х/Л 3,93 0,17 0,23 0,20

Рис.'

Динамика изменений биохимических показателей желчи больной Б. 3. Д

ЧЧМХС

4 8

Дни после ЧЧМХС

1

Как видно из представленных данных, на 8 день пребывания больной в стационаре на фоне значительных положительных изменений биохимические показа юл и желчи пескочько ухудшились: уменьшилось содержание фосфолипидов, возросли коэффициенты МДА/Ф, (1М50/Н440) хЮО. 13 клиническом течении заболевания отмечается появление лейкоцитоза, субфебрильной температуры. На 10 день

I

после ЧЧМХС восстановлена проходимость пузырного протока, состояние удовлетворительное, жалоб пет. Клинические и лабораторные показатели в норме.

Таким образом, биохимический контроль желчи, осуществляемый на различных этапах лечения при микросхеме желчного пузыря позволяет проследить динамику обратного развития воспаления, подтвердить возможные обострения.

I

Примените разработанных нами функциональных показателей выявило

• „ 1

их адекватность выраженности изменении в желчевыводящих путях

(воспалительных и связанных с застоем), что позволило их использовать в практической медицине. Исследования дали возможность по-повому взглянуть на ранее малоизученные стороны патогенеза холецистита и холелитиаза и могут послужить отправной точкой для более глубокого и эффективного их развития и дальнейшего совершенствования диагностики ранних стадий заболеваний.

ВЫВОДЫ:

1. Биохимические показатели желчи (малоновый диальде-гид/фосфолштиды, экстинция хлороформной фазы экстракта/экстинция водно-метанольной фазы экстракта желчи, холестерин-лецитиновый индекс) выявляют функциональные нарушения в желчевыводящих путях на ранних стадиях воспаления и застоя желчи независимо от ее концентрации, позволяют контролировать динамику рачвишя заболевания и эффективность лечебных мероприятий.

.2. Перекисное окисление липидов (по показателю малоновый диальд гид/фосфолшшды) увеличивается в пузырной желчи больных с обострением калькулезго

I

го (9,4±0,8 нмоль/мг) и бескаменного холецистита (8,3±0,5 нмоль/мг) и имеет большу выраженность у больных калькулезным холециститом. Уровень нерекисного окислеш липидов пузырной желчи больных калькулезным (4,1±0,3 нмоль/мг) и бескаменны холециститом (3,9±0,3 нмоль/мг) с ремиссией заболевания и контрольной группы (3,4±0, нмоль/мг) не имеет существенных различий.

3. Показатель малоновый диальдегид/фосфолипиды печеночной порции желч

1

больных бескаменным холециститом изменяется аналогично показателю пузырной, однг ко имеет более высокое значение как при обострении (19,3±3,1 нмоль/мг), так и ремисси (15,8±3,7 нмоль/мг) заболевания.

4. При обострении холецистита в пузырной желчи отмечается снижение все определяемых компонентов, при этом имеется тенденция к увеличению холестерин лецитинового индекса, выраженному в большей степени у больных бсскамеипым холеци ститом. Имеется тенденция к возрастанию неконъюгнровашюго билирубина и сниженш*

I

билирубина в водной фазе экстракта у больных желчекаменной болезнью при обостреню

холецистита, у больных бескаменным холециститом при ремиссии заболевания, показа

!

тель соотношения этих фракций выражен в большей степени у больных желчекамешкн болезнью.

5. В условиях моделированного холестаза обнаружено .существенное снижешк фосфолипидов в желчи больных калькулезным и бескаменным холециститом с одновре менным повышением уровня переокисления липидов и холестерин-лецитинового индекса нарастание в хлороформном экстракте неконъюгированного билирубина и снижение би лирубина водорастворимой фракции экстракта. Динамика изменений отдельных показателей различна, большая выраженность в конце инкубации отмечалась у больны* желчекаменной болезнью, при этом происходи!

-21- I

I I

значительная структурная перестройка компонентов желчи с преобладанием гидрофобных компонентов. |

6. Критерии обострения холецистита и застоя желчи, полученные разработанным методом, являются адекватными биохимическими маркерами морфологических проявлений воспалительного процесса (подтверждено в 93 % морфологическими исследованиями) и могут использоваться в мониторинговом наблюдении больных с микрохолецистостомой, при зондировании больных с лечебно- диагно-

I

стической целью

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для дифференциальной диагностики обострения бескаменного холеци-

I ' 1

стита с другой гастроэнтерологической патологией при обследовании больных и

I ! •

кошроле лечебных мероприятий рекомендуется исследование переокисления липидов пузырной и печеночной желчи с определением ее компонентов.

2. 11рн исследовании желчи больных разных форм холециститов и больных холециститом в мониторинговом наблюдении рекомендуется применять относительные показатели, позволяющие избежать концентрационных различий.

3. Оценку уровня ггерекисного окисления липидов следует проводить в комплексе всех разработанных показателей воспаления и застоя желчи.

4. В профилактике и лечении калькулезного и бескаменного холецистита необходимо принимать меры, направленные на ограничите застоя желчи как важного патогенетического звена в развитии патологии.

I. ' 1

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

I. Метод оценки перекисного окисления липидов в биологическом субстрате //Лаб.дело,- 1990,- № 1.- С.27-29, (соавт. В.Д.Затолокин, Н.Н.Казначеев, Г.Ф.Лукьянчиков).

2. Особенности перекисного окисления лииидов при холецистите.- 4 Всесоюзны. Съезд патофизиологов "Нарушение мехашпмов регуляции и Их коррекция", Кишшкп 1989 г., С.565, (соавт. В.Д.Затолокин, Н.Н.Казначсев, Г.Ф.Лукьянчиков).

3. Динамика показателей ПОЛ желчи у больных с холецистостомо!

I

"Морфогенез и регенерация". Материалы конференции морфологов, иммунологов и клг ницистов Черноземья,-Курск, 1995, стр.74-75, (соавт. В.Д.Затолокин, Н.Н.Казначеев).

4. Вспомогательное устройство для отгонки растворителя. "Морфогенез и реге нерация ". Материалы конференции морфологов, иммунологов и клиницистов Чернозе мья,- Курск, 1995, стр. 167-168.

I

5. Изменения в липидном составе желчи при моделированном холестаз«

"Морфогенез и регенерация". Материалы конференции морфологов, иммунологов и клк

! I

ницистов Черноземья. Курск, 1995, стр.72-74, (соавт. В.Д.Затолокин, Н.Н.Казначеев).

6. Устройство и способ проведешм методики определеши аитнокислительно: активности липидов. Информационный листок № 551-85.

1 I

I

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ.

1. Вспомогательное устройство для отгонки растворителя. Удостоверение н

I .

рацпредложение № 1143-94 от 5.09.94 г., выдашше Курским медицинским институтом.

2. Способ определения фракций билирубина в желчи. Удостоверение на ран • предложение № 1238-96 от 1,03..96 г., выданное Курским медицинским институтом

-231

3. Затока на предполагаемое изобретение. Способ диагностики обострения холецистита. /М.М.Швецова, Г.Ф.Лукьянчиков, О.И.Охотников, А.А.Барботько/.

Приоритетная справка № 95106937 от 10.5.95 г.

4. Способ определения антиокислителыюй активности лигшдов /М.М.Швецова, В.Д.Луньков. /Удостоверение на рацпредложение № 551-85 от

.4.1)7.85 г.

5. Окислительная ячейка. /М.М.Швецова, В.Д.Лушкоп/. Удостоверение на рацпредпожетге № 526-85 от 15.02.85 г. !