Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Экспресс-диагностика и хирургическое лечение гнойно-деструктивных форм острого холецистита с применением традиционных операций и вмешательств из мини-доступа
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Экспресс-диагностика и хирургическое лечение гнойно-деструктивных форм острого холецистита с применением традиционных операций и вмешательств из мини-доступа
На правах рукописи
Кармацких Александр Юрьевич
ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНО-ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА С ПРИМЕНЕНИЕМ ТРАДИЦИОННЫХ ОПЕРАЦИЙ И ВМЕШАТЕЛЬСТВ ИЗ МИНИ-ДОСТУПА
(14.00.27 -Хирургия)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Екатеринбург - 2005
Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Прудков Михаил Иосифович Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Киршина Ольга Владимировна доктор медицинских наук Буриев Илья Михайлович
Ведущая организация: ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Челябинск)
Защита состоится «19» мая 2005 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.102.01 при Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росздрава по адресу 620098, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17).
Автореферат разослан «16» апреля 2005 года. Учёный секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор
Руднов В. А.
Актуальность проблемы. Острый холецистит (ОХ) является одним из самых частых осложнений желчнокаменной болезни (Дадвани С. А. и соавт., 2000, Browning J.D., Horton J.D, 2003). Поток больных с различными формами холецистита в лечебные учреждения увеличивается из года в год (Арутюнян Ю. А., 2001; Пиковский Д. А., 2001; Стручков В. И. и соавт., 1978; Sileikiene N. et al., 2001). Больные OX составляют 17-22% от общего числа больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (Озеров В.Ф. и соавт., 2002).
В МКБ-10 представлены различные клинические варианты ОХ, и для каждого требуется свой протокол ведения. Из общего числа больных острым холециститом более половины страдают локализованными формами воспаления в желчном пузыре без поражения желчных протоков и БСДК (Чадаев А. П., Любский А. С, 1999). Особенности обследования и лечения этой категории больных (К 80.0, МКБ-10), а именно, больных гнойно-деструктивными формами острого холецистита (ГДФОХ), стали предметом данного исследования.
Уточнение формы воспаления желчного пузыря у больных ОХ с момента поступления их в хирургический стационар представляется очень важным, поскольку выявление гнойно-деструктиных форм ОХ диктует определённые требования в хирургической тактике. Однако в диагностике и лечении ГДФОХ остаются нерешённые вопросы
Существующая диагностика ГДФОХ чаще основывается на результатах пробной консервативной терапии. По данным J. С. Cameron et al. (2000) у 88% больных ОХ лечение начинается с консервативной терапии. Продолжительность терапии при этом различна: от 6-12 часов (Баулин Н. А. и соавт., 1986) до 24-72 часов (Короткевич А. Г., 1997; Карпов О. Э., 2002) и даже до 4-5 суток (Шапошников Ю. Г., 1991.).
Перспективы консервативной терапии при различных формах ОХ также различны. Если при катаральном холецистите существует возможность регресса симптоматики, то при гангренозном холецистите шансы на восстановление стенки желчного пузыря минимальны, особенно у лиц пожилого и старческого возраста (Гостищев В. К., Евсеев М. А., 2001).
В связи с этим актуальной становится возможность быстрой и достоверной диагностики ГДФОХ. Вполне перспективной, на наш взгляд, является неинвазивная экспресс-диагностика таких форм, основанная на клинико-лабораторных показателях и данных ультразвукового исследования (УЗИ). В то же время методы её пока недостаточно разработаны.
Открытым остаётся вопрос о целесообразности консервативной терапии у больных ГДФОХ. Одни хирурги считают её необходимой у всех больных ОХ, считая, что при наличии ГДФОХ, она будет служить предоперационной подготовкой (Зорькин А. А. и соавт., 2002, Карпов О. Э. и соавт., 2002). Другие возражают против консервативной терапии при установленном факте деструктивной формы ОХ (Машкин А. М. и соавт., 2002; Ambrosio J. О., Leone L., 1995; Papi С. et al., 2004) или даже при любой его форме (Козлов В. А. и соавт., 2002).
В последнее время к дискуссии о хирургической тактике при ОХ присоединился новый и важный аспект: применение у этой категории пациентов малоинвазивных методик оперирования.
Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) на сегодняшний день прочно вошла в клиническую практику и заслужено стала одним из О сновных методов лечения желчнокаменной болезни (ЖКБ) (Кузин Н. М. и соавт., 2000; Тимошин А. Д., 2003; Fezzli G., Kloss D. A., 1991).
Несмотря на ряд технических сложностей, по мере накопления опыта хирурги всё чаще производят ЛХЭ и в острых случаях (Нойфельд Д. и соавт. 1998; Estes N. С. et al., 1996). Тем не менее, эффективность ЛХЭ при ОХ продолжает дебатироваться (Asoglu О. et al., 2004).
Другой малоинвазивной технологией при операциях по поводу ОХ является холецистэктомия из минилапаротомного доступа (Прудков М. И., 1987, 1993). На сегодняшний день данная методика позволяет выполнять вмешательства практически при всех формах ОХ, в том числе и с патологией желчных протоков (Ветшев К. Е. и соавт., 2001; Гарипов Р. М., 2002; Шулутко А. М., и соавт., 1997).
Однако и в применении этой технологии остаются нерешённые проблемы. К ним относится, в том числе, и проблема конверсии, частота которой по разным данным колеблется от 1 до 15% (Добровольский С. Р. и соавт., 2004). Возможно, причины этих различий обусловлены и особенностями хирургического доступа, но целенаправленных работ по их изучению в доступной литературе мы не нашли.
Несмотря на большой накопленный опыт подобных операций, представляет интерес оценка результатов хирургического лечения больных ОХ с использованием минилапаротомной холецистэктомии (МХЭ) в режиме круглосуточного оказания неотложной хирургической помощи большим контингентам населения, изучение ближайших и отдалённых результатов хирургического лечения больных ОХ в сравнении с результатами операций, выполненных из традиционного доступа, усовершенствование инструментария при операциях из мини-доступа применительно к конкретным анатомическим условиям.
Цель работы. Улучшить результаты экспресс-диагностики и хирургического лечения больных острым калькулёзным холециститом без поражения протоков (К 80.0, МКБ-10).
Задачи исследования.
1. Изучить особенности контингента больных гнойно-деструктивными формами острого холецистита.
2. Усовершенствовать неинвазивную экспресс-диагностику гнойно-деструктивных форм острого холецистита.
3. Оценить целесообразность консервативной терапии гнойно-деструктивных форм острого холецистита.
4. Исследовать особенности хирургического доступа к напряжённому и увеличенному желчному пузырю из малого разреза брюшной стенки при остром холецистите.
5. Изучить применимость холецистэктомии из минилапаротомного доступа по неотложным показаниям при гнойно-деструктивных формах острого холецистита (К 80.0, МКБ-10).
Научная новизна. По клиническим данным выделены критерии для экспресс-диагностики гнойно-деструктивных форм острого холецистита без поражения желчных протоков.
Получены новые данные о нецелесообразности консервативной терапии гнойно-деструктивных форм острого холецистита без поражения желчных протоков.
Впервые оценены результаты хирургического лечения больных собственно острым холециститом (К 80.0, МКБ-10) с применением холецистэктомии из минилапаротомного доступа.
Установлено, что у части больных острым холециститом трудности холецистэктомии из мини-доступа обусловлены латеральным расположением желчного пузыря.
Практическая значимость работы. Сокращены сроки выявления гнойно-деструктивных форм острого холецистита до 2-х часов (время нахождения больного в приёмном покое).
Обоснована нецелесообразность пробной консервативной терапии у больных гнойно-деструктивными формами острого холецистита.
Упрощена техника холецистэктомии из минилапаротомного доступа у больных с латеральным расположением желчного пузыря.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на 3-й Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии» в мае 1998 года (г. Уфа), на Всероссийской конференции «Эндоскопически ассистированные операции» в сентябре 1999 года (г. Екатеринбург), на заседании областного хирургического общества в январе 2001 года (г. Екатеринбург), на межрегиональной научно-практической конференции «Хирургия деструктивного холецистита» в сентябре 2002 года (г. Екатеринбург).
Внедрение результатов исследования. Разработанные тактические схемы диагностики и лечения больных острым холециститом, а также технические приемы для выполнения минилапаротомных операций при остром холецистите внедрены в практику работы МУ ГКБ №14, Первой областной клинической больницы, г. Екатеринбург; ЗАО МСЧ «Нефтяник», г. Тюмень; ГКБ № 61, г. Москва.
Практические рекомендации и выводы используются при подготовке курсантов на кафедре хирургии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки Уральской Государственной медицинской академии.
Результаты работы использованы при подготовке резолюции межрегиональной научно-практической конференции «Хирургия деструктивного холецистита», принятой в сентябре 2002 года.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных
работ.
Объем и структура работы. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке, объемом 173 страницы машинописного текста, и состоит из списка сокращений, введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 220 источников (150 отечественных и 70 иностранных), приложения. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 29 рисунками.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Частота выявления гнойно-деструктивных форм острого холецистита составляет 0,8 случаев на 1000 взрослого населения в год.
2. Предложенный способ комплексной оценки клинико-лабораторных данных и результатов УЗИ улучшает экспресс-диагностику гнойно-деструктивных форм острого холецистита.
3. Проведение консервативной пробной терапии у больных гнойно-деструктивными формами острого холецистита нецелесообразно.
4. Холецистэктомия из мини-доступа с учётом анатомических ) особенностей и при рациональном техническом оснащении
осуществима у 96% больных гнойно-деструктивными формами острого холецистита (К 80.0, МКБ-10) и позволяет сократить сроки пребывания больных в стационаре, снизить количество послеоперационных осложнений и затраты на лечение.
Клинические наблюдения и методы исследования. В настоящее исследование методом случайной выборки включены результаты лечения 200 больных острым холециститом без сопутствующих изменений в протоках и распространённых форм перитонита (ретроспективный анализ).
В 1 группу, основную, включены 100 больных, оперированных из мини-доступа. Во 2 группу, контрольную, выбраны 100 пациентов, оперированных из традиционного доступа.
В течение первых 2 часов от момента поступления всем пациентам с подозрением на острый холецистит в приёмном покое выполняли минимум исследований, включающий в себя определение числа
лейкоцитов в периферической крови, концентрации билирубина и мочевины, активности а-амилазы в сыворотке крови, микроскопию осадка мочи, УЗИ органов брюшной полости, рентгенографию грудной клегки. Фиброгастроскопию и электрокардиографию выполняли по показаниям.
Группы сравнения были сопоставимы по полу, возрасту, сопутствующей патологии, срокам от начала заболевания, основным клинико-лабораторным данным (табл. 1).
Таблица 1
Сопоставимость исследуемых групп
Основные показатели Основная группа, п=100 Контрольная группа, п=100 Всего, п=200
Соотношение М:Ж 1:5,7 1:6,1 1:5,9
Средний возраст, лет 54,3±1,4 57,3±1,1 55,8±0,9
Сопутствующая патология(на 1 больного) 2,33 2,25 2,29
Сроки от начала заболевания, часы 36,6±5,1 36,7±4,1 36,6±3,4
Лейкоциты, число в л 9,1±0,29х109 10,0±0,31х109 9,6±0,22х109
Билирубин, мкмоль/л 21,5±1,8 25,4+2,0 23,4±1,34
Амилаза, г/ч. л 26,2±1,5 21,9±1,7 24,9+1,1
Мочевина, ммоль/л 6,2±0,3 5,8+0,3 6,0±0,2
Все 200 больных были оперированы в неотложном порядке под внутривенным наркозом с искусственной вентиляцией лёгких. По результатам гистологического исследования удалённого желчного пузыря
в основной группе больных катаральным холециститом было 9 (9%), в контрольной - 8 (8%). Соответственно больных ГДФОХ (флегмонозный и гангренозный холецистит) в основной группе - 91 (91%), в контрольной -92 (92%). Соотношение частоты катарального и ГДФОХ было сходным между собой в группах сравнения.
Результаты исследования и их обсуждение. Одной из задач исследования была разработка и оценка возможностей экспресс-диагностики гнойно-деструктивных форм острого холецистита. Как и другим исследователям, нам не удалось выявить патогномоничных симптомов ГДФОХ (табл. 2).
Таблица 2
Диагностическая ценность некоторых симптомов для диагностики
различных форм острого холецистита
! Данные исследований Катаральный холецистит, п-17 ГДФОХ, п=183 Всего, п=200
Повышение Т° тела 3 (17,6%) 41 (22,4%) 44(22%)
Тахикардия 2(11,8%) 38 (20,8%) 40(20%)
Болезненность в правом подреберье(п/п) 16(94,1%) 173 (94,5%) 189(94,5%)
Мышечный дефанс в п/п 7 (41,2%) 103 (56,3%) 110(54,5%)
С-м Щёткина-Блюмберга " 1 (5,9%) 16(8,7%) 17(8,5%)
С-м Менделя в п/п 5 (29,4%) 70 (38,3%) 75 (37,5%)
С-м Ортнера-Грекова 11(64,7%) 152(83,1%) 163(81,5%)
С-м Мерфи 8(47,1%) 119(65%) 127(63,55%)
Продолжение табл. 2
' 1 2 3 4
Пальпируемый желчный пузырь 4(23%) 67 (36,6%) 71 (35,5%)
Лейкоцитоз 4 (23,5%)* 83 (45,4%)* 87(43,5%)
УЗИ-признаки ОХ 3 (17,6%)** 126(68,9%)** 129 (64,5%)
*-р<0,05; **-р<0,001
Несмогря на то, что частота встречаемости лейкоцитоза и УЗИ-признаков острого холецистита была достоверно выше у больных ГДФОХ, эти показатели не могли служить надёжными критериями этих форм, так как они достаточно часто встречались у больных катаральным холециститом и далеко не у всех больных гнойно-деструктивными формами.
Признаки, наиболее характерные для ГДФОХ, мы разделили на 3 основные группы:
1 группа. Признаки блокады желчного пузыря. В эту группу были включены такие симптомы, как пальпируемый, болезненный и напряжённый желчный пузырь, а также эктазия желчного пузыря, утолщение и двухконтурность его стенки при наличии конкрементов в желчном пузыре по данным УЗИ.
2 группа. Признаки локального раздражения брюшины. К этой группе отнесли симптомы раздражения брюшины в правом подреберье -с-м Менделя, с-м Щёткина-блюмберга, мышечный дефанс.
3 группа. Признаки воспаления. Из большого числа возможных признаков мы использовали лейкоцитоз.
Нами были определены показатели чувствительности и специфичности диагностики ГДФОХ при выявлении однородных
признаков (принадлежащих одной группе) и симптомов из разных групп (рис. 1).
Однородные признаки, так или иначе, встречались у 95,1%, что и является чувствительностью, однако специфичность их, как теста ГДФОХ составила лишь 47,1%. Другими словами, выявление 1 или нескольких признаков одной группы не могло служить доказательством наличия ГДФОХ из-за высокой частоты ошибочных заключений.
Одновременное выявление разнородных признаков из 2 групп имело место у 66,1% больных. При этом специфичность теста гнойно-деструктивных изменений в желчном пузыре составила уже 76,5%.
И, наконец, обнаружение признаков из всех 3 групп констатировано лишь у каждого 5 больного. В то же время специфичность теста приблизилась к 95%.
1 признак 2 признака 3 признака □ Чувствительность ■ Специфичность
Рис. 1. Чувствительность и специфичность неинвазивной экспресс-диагностики гнойно-деструктивных форм острого холецистита
На основании полученных результатов можно сделать вывод, что при уверенной констатации 2 или 3 разнородных признаков лечение пациента должно проводиться, исходя из наличия у него ГДФОХ.
Следующей задачей исследования являлась оценка целесообразности пробной консервативной терапии ГДФОХ.
Из 200 оперированных больных у 41 пациента (1 группа) операция была предпринята сразу без консервативной терапии. 60 больных (2 группа) оперированы после неэффективной терапии. 99 больным (3 группа) была также назначена консервативная терапия, первоначальный результат которой был признан успешным. Однако последующее наблюдение показало, что достигнутый эффект носил временный характер и не привёл к купированию острого холецистита. Эти больные были также оперированы по неотложным показаниям.
Пациенты 1 группы поступили в стационар через 50,8 часов от начала заболевания. Пациенты 2 и 3 групп - через 29,6 и 29,8 часов соответственно. Время от начала заболевания до операции составило в среднем 54,5 часов в 1 группе, 39 часов - во 2, и 61,8 - в 3 (рис.2).
□ Операция без Ц Операция после д Операция после
Поступление: 50,8± 9,3 ч. 29,6±7,6ч. 29,8±4,6ч.
Рис. 2. Варианты хирургической тактики
По результатам гистологического исследования удалённого желчного пузыря частота гангренозных форм острого холецистита существенно возрастала по мере увеличения продолжительности консервативной терапии (рис.3). У больных 3 группы она оказалась в 3 раза больше, чем в1 (р<0,001) и в 2 раза больше, чем во 2 (р<0,05).
Операция без Операция после Операция после терапии неэффективной «эффективной» терапии терапии
Рис. 3. Структура форм острого холецистита в зависимости от избранной хирургической тактики
Указанные цифры приобретают ещё большую значимость, если учесть, что в 1 группе были более тяжёлые пациенты, и продолжительность заболевания у них была наибольшей, но доля гангренозных форм оказалась наименьшей. В то же время, у больных 3 группы, где сроки от начала заболевания до поступления в стационар в 1,7
раза меньше и клиника деструкции желчного пузыря изначально была не ярко выражена, частота гангренозных форм ОХ оказалась наибольшей.
На основании этого можно сделать предположение, что воспалительный процесс в желчном пузыре прогрессировал у больных во время нахождения их в стационаре и проведения консервативной терапии. Поэтому мы полагаем, что у больных с признаками ГДФОХ консервативная терапия не целесообразна.
Другой задачей исследования была проблема конверсий. Выполнение холецистэктомии из мини-доступа при хроническом холецистите редко вызывает затруднения, поскольку желчный пузырь не напряжён, не увеличен и легко может перемещён в рану.
При остром холецистите увеличивается внутрипузырное давление, что приводит к существенному увеличению размеров желчного пузыря. Дно его смещается вправо, отекает и инфильтрируется. Растягивается ложе желчного пузыря. Вследствие этого часть патологически изменённого желчного пузыря и его ложе могут оказаться за пределами зоны уверенного оперирования (рис.4).
Мы провели оценку параметров хирургического доступа к желчному пузырю (Ю. А. Созон-Ярошевич, 1954) у больных острым холециститом при выполнении МХЭ. Измеряли глубину раны, угол операционного действия, угол оси наклона оси операционного действия. Измерение каждого из параметров выполняли в точке перехода дна желчного пузыря в ложе, в центральной части ложа и на культе пузырного протока (рис. 4).
Оказалось, что в 13% случаев значение классического угла операционного действия оказалось меньшим 20°, что, как известно, существенно затрудняет выполнение общехирургических операций. Кроме того, при оперировании в труднодоступных точках и эндохирургический угол операционного действия будет иметь недостаточное значение.
Рис. 4. Особенности операции из мини-доступа при остром холецистите
Одним из факторов, определяющих успешность оперирования в стеснённых условиях, является особенность используемых инструментов.
Так при использовании ретракторов, лопатки которых могут менять своё положение лишь в одной плоскости (инструменты 1 поколения), перемещение зоны оперирования в сторону от разреза брюшной стенки неизбежно приводит к образованию широких щелей между лопатками ретрактора и разрушению свободного пространства. При этом выпадающие органы закрывают объект оперирования (рис. 5).
Для успешного оперирования нужно сдвигать весь конус свободного пространства в сторону труднодоступного участка. Это становится возможным при использовании 2-х осевых ретракторов (могут менять положение рабочих частей в 2 плоскостях) и приподнимании передней брюшной стенки (лапаролифтинг), что обеспечивают инструменты 2 поколения (рис. 6).
Рис. 5. Использование одношарнирных ретракторов при латеральном расположении желчного пузыря
Рис. 6. Использование двухшарнирных ретракторов и лапаролифтинга при латеральном расположении желчного пузыря
Таким образом, у большинства пациентов достаточно эффективны ретракторы любого типа. Но у 13% больных острым холециститом при оперировании в труднодоступных зонах лучше использовать ретракторы с двумя осями подвижности.
Течение послеоперационного периода было изучено у всех 200 больных.
При сравнении средней суточной температуры тела больных в ближайшем послеоперационном периоде, значение последней было выше после традиционных операций (рис. 7).
Рис. 7. Средняя суточная температура тела у больных послеоперационном периоде
* Достоверные различия, р< 0,05 ** Достоверные различия, р< 0,001
Восстановление нормальных значений числа лейкоцитов в периферической крови также быстрее происходило у пациентов основной группы. Так в 1 сутки после холецистэктомии из мини-доступа среднее число лейкоцитов было уже в пределах нормы. В то время как после традиционной холецистэктомии явления лейкоцитоза сохранялись ещё несколько суток (рис. 8).
При исследовании концентрации билирубина в сыворотке крови у больных было отмечено, что после МХЭ не произошло его повышения в послеоперационном периоде. В то же время у пациентов, перенесших традиционную холецистэктомию, в 1 сутки после операции имело место повышение концентрации билирубина (рис. 9).
Рис. 8. Динамика содержания лейкоцитов периферической
крови в послеоперационном периоде
* Достоверные различия, р< 0,01 ** Достоверные различия, р< 0,001
Рис. 9. Динамика содержания билирубина сыворотки крови в послеоперационном периоде
* Достоверные различия, р< 0,01
Средние значения активности а-амилазы и концентрации мочевины в сыворотке крови у пациентов после операции как основной, так и контрольной групп не выходили за пределы нормальных значений.
Сведения о количестве послеоперационых осложнений основной и контрольной групп представлены в таблице 3. Общее количество осложнений после МХЭ составило 9 случаев, после традиционной ХЭ -почти в 2 раза больше.
Таблица 3
Послеоперационные осложнения
Осложнения Основная группа, п=100 Контрольная группа, п=100 Всего (%),п=-200
Желчеистечение из брюшной полости 1 3 4 (2%)
Нагноение послеоперационной раны 1 3 4(2%)
Инфильтрат брюшной полости - 2 2(1%)
Инфильтрат послеоперационного рубца - 1 1 (0,5%)
Пневмония 1 3 4 (2%)
Острый фаринготрахеит 1 1 2 (1%)
Острый трахеобронхит 1 2 3(1,5%)
Обострение хр. бронхита 3 - 3(1,5%)
Почечная недостаточность 1 - 1 (0,5%)
Почечно-печёночная недостаточность - 1 1 (0,5%)
Обострение хронического пиелонефрита - 1 1 (0,5%)
Общее количество осложнений 9 17 26(13%)
То обстоятельство, что число осложнений в ране после минилапаротомных операций оказалось меньшим, вполне закономерно. У больных с меньшим размером операционной раны должно быть меньше и раневых осложнений.
В то же время нами не было обнаружено ожидаемого увеличения частоты внутрибрюшных осложнений. Более того, их оказалось даже меньше. Возможно, это могло быть связано, в том числе и с использованием соответствующих инструментов.
Ссредняя длительность пребывания больных в стационаре у больных, перенесших МХЭ составила 6,8±0,3 дней, после традиционной ХЭ-11,6±0,4 дней (р<0,001).
Летальных исходов после операции не было ни в одной групп.
Оценку отдалённых результатов лечения удалось провести у 57 пациентов в основной группе и у 59 - в контрольной. Основное отличие состояло по количеству неудовлетворительных результатов: среди оперированных из мини-доступа таких результатов не было, в то время как у пациентов, которые оперированы из лапаротомного доступа, количество последних составило 15 (27%). Причиной неудовлетворительных результатов лечения во всех случаях явились послеоперационные вентральные грыжи, которые образовались у больных в различные сроки после холецистэктомии.
Выводы
1. Острый калькулёзный холецистит без острых и хронических изменений в протоковой системе (К 80.0, МКБ-10) составляет 76% от общего числа больных острым холециститом, поступающих в хирургический стационар в неотложном порядке, при этом частота гнойно-деструктивных форм острого холецистита составляет 0,8 на 1000 взрослого населения в год.
2. Предложенный способ оценки клинико-лабораторных данных и УЗИ облегчает выявление гнойно-деструктивных форм острого холецистита и сокращает сроки их диагностики.
3. Консервативная терапия гнойно-деструктивных форм острого холецистита не целесообразна.
4. Применение неотложной холецистэктомии из мини-доступа в условиях активной хирургической тактики может оказаться затруднительным в связи с техническими трудностями во время операции (4%) и латеральным расположением желчного пузыря (13%). В последних ситуациях оправдано применение лапаролифтинга и ретракторов с подвижностью рабочих частей в двух плоскостях.
5. При соответствующем техническом оснащении и подготовке хирурга неотложная холецистэктомия из мини-доступа выполнима у 96% больных острым холециститом (К 80.0, МКБ-10). Применение данной технологии позволяет сократить сроки лечения больных почти в 2 раза, существенно уменьшить число послеоперационных осложнений и послеоперационных вентральных грыж.
Практические рекомендации
1. Для повышения точности диагностики гнойно-
деструктивных форм острого холецистита рекомендуется использовать 3 группы признаков: 1 - признаки блокады желчного пузыря (как по клиническим данным, так и по данным УЗИ); 2 - признаки перитонизма; 3 - признаки воспаления (лейкоцитоз). При наличии у больного симптомов из 2-х или 3-х разных групп признаков вероятность гнойно-деструктивных форм острого холецистита очень высока.
2. При выявлении ГДФОХ у больного рекомендуется выполнять оперативное лечение в неотложном порядке.
3. При отсутствии перитонита и условий для безопасного выявления экстренной холецистэктомии, операция при ГДФОХ может быть перенесена на дневное время. При этом улучшение самочувствия больного после предоперационной подготовки не должно служить причиной отказа от операции.
4. Для выполнении холецистэктомии из мини-доступа при остром холецистите и латеральном расположении желчного пузыря более удобно использование ретракторов с 2-мя осями подвижности.
5. Ранняя операция при остром холецистите является профилактикой плотных инфильтратов и торпидно протекающих флегмон желчного пузыря в последующем.
6. При гнойно-деструктивных формах острого холецистита консервативная терапия не целесообразна.
7. После холецистэктомии из минилапаротомного доступа по поводу острого холецистита без поражения желчных протоков при гладком послеоперационном периоде больных можно выписывать на 4-5 сутки с рекомендациями явки для контрольного осмотра.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1.Холецистэктомия из мини-доступа в лечении острого холецистита [Текст] / А. Ю. Кармацких, М. И. Прудков, Е. В. Нишневич // Эндоскопическая хирургия. -1997. - №1. - С. 88.
2. Лечение острого холецистита с использованием нового комплекта инструментов для операций из мини-доступа [Текст] / А. Ю. Кармацких, М. И. Прудков, Е. В. Нишневич // Эндоскопическая хирургия. - 1998. -№1.~С.42.
3. Минилаапротомия при лечении острого холецистита [Текст] / А. Ю. Кармацких, М. И. Прудков, Е. В. Нишневич // Новые технологии в хирургии. Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции, г. Уфа. -1998. - С.68.
4.0пыт применения холецистэктомии из минилапаротомного доступа в лечении острого калькулёзного холецистита [Текст] / А. Ю. Кармацких, М. И. Прудков, Е. В. Нишневич // Актуальные проблемы хирургии. Сборник научных трудов Всероссийской научной конференции, г. Ростов-на-Дону. - 1998. - С. 56.
5. Вмешательства на холедохе из минилапаротомного доступа при остром холецистите [Текст] / А. Ю. Кармацких, М. И. Прудков, Е. В. Нишневич // Анналы хирургической гепатологии. - 1998. - т. 3, № 3. -С. 94-95.
6. Открытые эндохирургические операции из минилапаротомного доступа в лечении больных желчнокаменной болезнью [Текст] / А. Ю. Кармацких, М. И. Прудков, И. В. Фоминых, Е. В. Нишневич, А. Д. Ковалевский // Анналы хирургической гепатологии. - 1998. - т. 3, № 3. -С. 95
7. Хирургическое лечение больных острым холециститом [Текст] / А. Ю. Кармацких // Медицинский консультативный журнал. - 2002. - №2. -С.31-41.
8. Неотложные малоинвазивные операции на желчных путях и проблема предоперационной диагностики деструктивных форм острого холецистита [Текст] / А. Ю. Кармацких //' Эндоскопическая хирургия. -2002.-№3.-С. 19.
9. Критерии выявления гнойно-деструктивных изменений в желчном пузыре у больных острым холециститом. Целесообразность пробной консервативной терапии у больных деструктивным холециститом [Текст] / А. Ю. Кармацких // Хирургия деструктивного холецистита. Материалы межрегиональной научно-практической конференции, г. Екатеринбург. -2002.-С.4-5.
10. Холецистэктомия из минилапаротомного доступа при остром калькулёзном холецистите [Текст] / А. Ю. Кармацких // Омский научный вестник. -2003. -№3. - С.27-30.
11. Опыт использования холецистэктомии из минилапаротомного доступа в лечении больных острым калькулёзным холециститом [Текст] / А. Ю. Кармацких, М. И. Прудков // Эндоскопическая хирургия. - 2004. -№2.-С.89.
Откопировано ООО "Таймер КЦ" Екатеринбург, ул.Луначарского, 136 тел.: (343) 350-39-03, 355-93-63
N
/erf \
( Hîitl V:E i /
0 7 U,a 2005
Оглавление диссертации Кармацких, Александр Юрьевич :: 2005 :: Екатеринбург
Список принятыхкращений.
Введение.4
Глава 1.Обзор данных литературы.10
Глава 2. Клинические наблюдения и методы исследования.33
Глава 3. Экспресс-диагностика гнойно-деструктивных форм острого холецистита.60
Глава 4. Результаты хирургического лечения больных острым холециститом с применением холецистэктомии из минидоступа.73
Глава 5. Результаты хирургического лечения больных острым холециститом с применением традиционной холецистэктомии.100
Глава 6. Обсуждение результатов.121
Выводы.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Кармацких, Александр Юрьевич, автореферат
Актуальность проблемы. Желчнокаменную болезнь (ЖКБ) считают одним из самых распространённых заболеваний (Петухов В. А., 2003; Шалимов
A. А. и соавт., 1993; Browning J. D., Horton J. D., 2003; Perissat J. et al., 1994; Schafer M., et al., 1998), что ставит лечение её и связанных с ней многочисленных осложнений в число наиболее актуальных проблем современной медицины.
Одним из самых частых осложнений ЖКБ является острый холецистит (Дадвани С. А. и соавт., 2000). Поток больных с различными формами холецистита в лечебные учреждения увеличивается из года в год (Арутюнян Ю. А., 2001; Пиковский Д. А., 2001; Стручков В. И. и соавт., 1978; Sileikiene N. etal.,2001).
Большинство авторов в своих публикациях, касающихся острого холецистита (ОХ), не делают разграничения данной патологии на локализованные формы воспаления желчного пузыря и на ОХ в сочетании с патологией желчных протоков. Чаще всего они дают указания на частоту поражения внепечёночных желчных протоков при ОХ, которая варьирует от 5 до 25% (Галлингер Ю. Г., Тимошин А. Д., 1994; Майстренко Н. А., Стукалов
B. В., 2000; Шалимов А. А. и соавт., 1993; Drouard F. et al., 1995). Соответственно, оставшаяся и наибольшая часть (75% и более) приходится на долю локализованных форм ОХ. Вместе с тем, в доступной литературе мы не встретили публикаций, касающихся отдельно этой категории больных.
Необходимость точной и своевременной диагностики морфологических изменений в желчном пузыре при ОХ, выбор оптимальной хирургической тактики, всегда оставались актуальной проблемой билиарной хирургии. И на сегодняшний день остаются нерешёнными главные вопросы: качество дооперационной диагностики, принятие тактических решений в лечении ОХ в зависимости от формы заболевания, критерии выбора между проведением консервативной терапии и оперативным лечением, сроки выполнения операции (Майстренко Н. А. и соавт., 2004).
Наличие деструктивного холецистита, как правило, считалось показанием к неотложной операции (Лидский А. Т., 1963; Мороз И. М., 1977; Стручков
B. И. и соавт., 1978; Hess W., 1965). В то же время речь не шла о выявлении различных форм ОХ до операции, допускалось проведение диагностического поиска у больных ОХ в течение суток и более длительного времени (Шапошников Ю. Г. и соавт., 1991).
На сегодняшний день наметилась тенденция в необходимости экспресс-диагностики (ЭД) острого холецистита (Карпов В. П. и соавт., 2002; Машкин А. М. и соавт., 2002). Тем не менее, не решены полностью вопросы дифференцированного подхода к выявлению различных форм ОХ в самые коротокие сроки на основании простых и доступных методов диагностики, не выделены более чёткие и конкретные критерии для этого.
В истории билиарной хирургии тактика в отношении больных ОХ менялась от выжидательной (Виноградов В. В., Зима П. И., 1976; Riffero D., 1974) и активно-выжидательной (Веронский Г. И., Штофин С. Г., 1989; Лисиенко В. М., 1964; Стручков В. И. и соавт., 1976; Pisanu A. et al, 2001) к активной (Бударин В. Н., 2001; Зеркалов В. Н. и соавт., 1984; Козлов В. А. и соавт., 2002; Кузнецов Н. А. и соавт., 1997; Ambrosio J. О., Leone L., 1995; Papi
C. etal.,2004).
Тем не менее, большинство авторов считают необходимым начинать лечение ОХ с пробной консервативной терапии (Cameron J. С. et al., 2000). При этом продолжительность такой терапии различна: от 6-12 часов (Баулин Н. А. и соавт., 1986) до 24-72 часов (Короткевич А. Г., 1997; Карпов О. Э., 2002) и даже до 4-5 суток (Шапошников Ю. Г., 1991).
С другой стороны, Баулин Н. А., и соавт. (1986), Зайцев В. Т. (1989) утверждают, что длительная консервативная терапия ОХ лишь приводит к прогрессированию воспалительных изменений в стенке желчного пузыря, вплоть до её деструкции.
Ряд авторов ратуют за выполнение операции у больных ОХ с момента поступления их в хирургический стационар (Гузеев А. И., 2000; Прокопов А. Ю., 2001), не выделяя до операции форму ОХ.
Следовательно, на сегодняшний день не решены окончательно и требуют уточнения вопросы, касающиеся продолжительности и целесообразности консервативной терапии ОХ, особенно его гнойно-деструктивных форм.
В последнее время к дискуссии о хирургической тактике при ОХ появился новый и важный аспект: применение у этой категории пациентов малоинвазивных методик оперирования.
Применение лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) у больных ОХ в период освоения методики сдерживалось рядом ограничений, связанных необходимостью выполнения операции в условиях инфильтративно-воспалительных изменениях в желчном пузыре и окружающих тканях (Галлингер Ю. И., Тимошин А. Д., 1994; Zucker К. A. et al.,1993). По мере накопления опыта рамки этих ограничений существенно сужались (Емельянов С. И. и соавт., 2001; Pessaux P. et. al., 2000).
Другой малоинвазивной технологией оперативного лечения ОХ является холецистэктомия из минилапаротомного доступа (Прудков М. И., 1987, 1993). На сегодняшний день данная методика позволяет выполнять вмешательства практически при всех формах ОХ, в том числе и с патологией желчных протоков (Ветшев К. Е. и соавт., 2001; Гарипов Р. М., 2002; Шулутко А. М., и соавт., 1997; Rozsos I., 1993; Merril J. R., 1998).
Несмотря на большой накопленный опыт подобных операций, представляет интерес оценка результатов хирургического лечения больных ОХ использованием минилапаротомного доступа в режиме круглосуточного оказания неотложной хирургической помощи, изучение ближайших и отдалённых результатов хирургического лечения больных ОХ в сравнении с результатами операций, выполненных из традиционного доступа, усовершенствование инструментария при операциях из мини-доступа, применительно к конкретным анатомическим условиям.
Цель работы. Улучшить результаты экспресс-диагностики и хирургического лечения больных острым калькулёзным холециститом без поражения желчных протоков (К 80.0, МКБ-10).
Задачи исследования.
1. Изучить особенности контингента больных гнойно-деструктивными формами острого холецистита без поражения желчных протоков.
2. Усовершенствовать неинвазивную экспресс-диагностику гнойно-деструктивных форм острого холецистита и оценить его эффективность.
3. Оценить целесообразность консервативной терапии гнойно-деструктивных форм острого холецистита.
4. Исследовать особенности хирургического доступа к напряжённому и увеличенному желчному пузырю из малого разреза брюшной стенки при остром холецистите.
5. Изучить применимость холецистэктомии из минилапаротомного доступа по неотложным показаниям при гнойно-деструктивных формах острого холецистита (К 80.0, МКБ-10).
Научная новизна. По клиническим данным выделены критерии для экспресс-диагностики гнойно-деструктивных форм острого холецистита без поражения желчных протоков.
Получены новые данные о нецелесообразности консервативной терапии гнойно-деструктивных форм острого холецистита без поражения желчных протоков.
Впервые оценены результаты хирургического лечения больных собственно острым холециститом (К 80.0, МКБ-10) с применением холецистэктомии из минилапаротомного доступа.
Установлено, что у части больных острым холециститом трудности холецистэктомии из мини-доступа обусловлены латеральным расположением желчного пузыря.
Практическая значимость работы. Сокращены сроки выявления гнойно-деструктивных форм острого холецистита до 2-х часов (время нахождения больного в приёмном покое).
Обоснована нецелесообразность пробной консервативной терапии у больных гнойно-деструктивными формами острого холецистита.
Упрощена техника холецистэктомии из минилапаротомного доступа у больных с латеральным расположением желчного пузыря.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на 3-й Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии» в мае 1998 года (г. Уфа), на Всероссийской конференции «Эндоскопически ассистированные операции» в сентябре 1999 года (г. Екатеринбург), на заседании областного хирургического общества в январе 2001 года (г. Екатеринбург), на межрегиональной научно-практической конференции «Хирургия деструктивного холецистита» в сентябре 2002 года (г. Екатеринбург).
Внедрение результатов исследования. Разработанные тактические схемы в отношении больных острым холециститом, а также инструменты и технические приемы для минилапаротомных операций при остром холецистите внедрены в практику работы МУ ГКБ №14, Первой областной клинической больницы, г. Екатеринбург; ЗАО МСЧ «Нефтяник», г. Тюмень; ГКБ № 61, г. Москва.
Практические рекомендации и выводы используются при подготовке курсантов на кафедре хирургии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки Уральской Государственной медицинской академии.
Результаты работы использованы при подготовке резолюции межрегиональной научно-практической конференции «Хирургия деструктивного холецистита», принятой в сентябре 2002 года.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.
Объем и структура работы. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке, объемом 173 страницы машинописного текста, и состоит из списка сокращений, введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 220 источников (150 отечественных и 70 иностранных), приложения. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 29 рисунками.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Частота выявления гнойно-деструктивных форм острого холецистита составляет 0,8 случаев на 1000 взрослого населения в год.
2. Предложенный способ комплексной оценки клинико-лабораторных данных и результатов УЗИ улучшает экспресс-диагностику гнойно-деструктивных форм острого холецистита.
3. Проведение пробной консервативной терапии у больных гнойно-деструктивными формами острого холецистита нецелесообразно.
4. Холецистэктомия из мини-доступа с учётом анатомических особенностей и при рациональном техническом оснащении осуществима у 96% больных гнойно-деструктивными формами острого холецистита (К 80.0, МКБ-10) и позволяет снизить сроки пребывания больных в стационаре, количество послеоперационных осложнений и затраты на лечение.
Заключение диссертационного исследования на тему "Экспресс-диагностика и хирургическое лечение гнойно-деструктивных форм острого холецистита с применением традиционных операций и вмешательств из мини-доступа"
ВЫВОДЫ
1. Острый калькулёзный холецистит без острых и хронических изменений в протоковой системе (К 80.0, МКБ-10) составляет 76% от общего числа больных острым холециститом, поступающих в хирургический стационар в неотложном порядке, при этом частота гнойно-деструктивных форм острого холецистита составляет 0,8 на 1000 взрослого населения в год.
2. Предложенный способ оценки клинико-лабораторных данных и УЗИ облегчает выявление гнойно-деструктивных форм острого холецистита и сокращает сроки их диагностики.
3. Консервативная терапия гнойно-деструктивных форм острого холецистита не целесообразна.
4. Применение неотложной холецистэктомии из мини-доступа в условиях активной хирургической тактики может оказаться затруднительным в связи с техническими трудностями во время операции (4%) и латеральным расположением желчного пузыря (13%). В последних ситуациях оправдано применение лапаролифтинга и ретракторов с подвижностью рабочих частей в двух плоскостях.
5. При соответствующем техническом оснащении и подготовке хирурга неотложная холецистэктомия из мини-доступа выполнима у 96% больных острым холециститом (К 80.0, МКБ-10). Применение данной технологии позволяет сократить сроки лечения больных почти в 2 раза, существенно уменьшить число послеоперационных осложнений и послеоперационных вентральных грыж.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Для повышения точности диагностики гнойно-деструктивных форм острого холецистита рекомендуется использовать 3 группы признаков: 1 - признаки блокады желчного пузыря (как по клиническим данным, так и по данным УЗИ); 2 признаки перитонизма; 3 — признаки воспаления (лейкоцитоз). При наличии у больного симптомов из 2-х или 3-х разных групп признаков вероятность гнойно-деструктивных форм острого холецистита очень высока.
При выявлении ГДФОХ у больного рекомендуется выполнять оперативное лечение в неотложном порядке.
При отсутствии перитонита и условий для безопасного выявления экстренной холецистэктомии, операция при ГДФОХ может быть перенесена на дневное время. При этом улучшение самочувствия больного после предоперационной подготовки не должно служить причиной отказа от операции.
Для выполнении холецистэктомии из мини-доступа при остром холецистите и латеральном расположении желчного пузыря более удобно использование ретракторов с 2-мя осями подвижности.
Ранняя операция при остром холецистите является профилактикой плотных инфильтратов и торпидно протекающих флегмон желчного пузыря в последующем.
6. При гнойно-деструктивных формах острого холецистита консервативная терапия не целесообразна.
7. После холецистэктомии из минилапаротомного доступа по поводу острого холецистита без поражения желчных протоков при гладком послеоперационном периоде больных можно выписывать на 4-5 сутки с рекомендациями явки для контрольного осмотра.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Кармацких, Александр Юрьевич
1. Авдей Л.В. Клиника и хирургическое лечение холецистита Текст. / Л.В. Авдей. Минск: Госиздат БССР, 1963. -223 с.
2. Авдей Л.В. Тактика хирурга при холецистите Текст. / Л.В. Авдей В.И., Дружинин // Хирургия. 1977. -№ 1. - С. 119-124.
3. Айрапетов Д.В. Минилапаротомия в лечении неотложных больных желчнокаменной болезнью Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.27:защищена 08.06.99 / Д.В.Айрапетов; Уральская госуд. мед. академия. — Екатеринбург, 1999. 25с.
4. Акберов В.Ф. Алгоритм диагностики острого деструктивного холецистита Текст. / В.Ф. Акберов, В.А. Файзуллин // Казанский медицинский журнал. 1999. - TL XXX, № 5. - С. 374-377.
5. Аминев A.M. Перитонеоскопия Текст. / A.M. Аминев. — Куйбышев, 1948. 130 с.
6. Антоненков Г.М. Острый холецистит у лиц пожилого и старческого возраста Текст. / Г.М. Антоненков, В.И. Кочиашвили // Хирургия. — 1973. -№ 5. -С. 26-28.
7. Арсений А.К. Диагностика острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости Текст. / А.К. Арсений. Кишинёв: Картя Молдовеняска, 1982. - 199 с.
8. Арутюнян Ю.А. Эндовидеохирургия при остром холецистите и его осложнения Текст. / Ю.А. Арутюнян // Эндоскопическая хирургия. — 2001.- №5.-С. 52-54.
9. Багненко С.Ф. Желчный перитонит, как осложнение лапароскопической холецистэктомии Текст. /С.Ф. Багненко, В.Б. Моячина, Е.А. Карпова // Эндоскопическая хирургия. — 2000. -№ 2. С. 6.
10. Ю.Баулин Н.А. По поводу сроков операции при остром холецистите
11. Текст. / Н.А. Баулин, А.А. Баулин// Хирургия. 1986. -№ 3. -С. 84-87.
12. Бебуришвили А.Г. Малоинвазивные операции при деструктивном холецистите Текст. / А.Г. Бебуришвили, Е.Н. Зюбина, Р.В. Земцов // Эндоскопическая хирургия . 1998. - № 4. - С. 14-17.
13. Бебуришвили А.Г. Релапаротомия в раннем послеоперационном периоде Текст. / А.Г. Бебурешвили, Р.В. Земцов, А.Н. Овчаров // Эндоскопическая хирургия. 2000. - №2. - С. 9.
14. З.Борисов А.Е. Ошибки, осложнения и летальность у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости Текст. / А.Е. Борисов, А.В. Фёдоров, В.П. Земляной // Спб.: Изд. предпр. ЭФА. -2000г.- 162 с.
15. Бородач В.А. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста Текст. / В.А. Бородач, А.В. Бородач // Хирургия. 2002. - № 11. - С. 3 8-41.
16. Бударин В.Н. Экстренная лапароскопическая холецистэктомия (особенности, результаты) Текст. /В.Н. Бударин // Эндоскопическая хирургия.-2001.- С. 11-12.
17. Бурков С.Г. Ультразвуковая диагностика заболеваний желчного пузыря Текст. / С.Г. Бурков// Русский медицинский журнал. 1997. - т. 5, № 22.-С. 1466-1469.
18. Бурлаченко В.П. Тактика лечения больных острым холециститом Текст. / В.П. Бурлаченко // Хирургия. 1974. -№ 3. - С. 22-25.
19. Быков А. В. Скрытая форма деструктивного холецистита, как фактор риска холецистэктомии Текст. / А.В. Быков, А.Ю. Орешкин, С.Ф. Захаров // Анналы хирургической гепатологии. 2002. — Т. 7, №1. -С.93.
20. Васильев В.Е. Острый холецистит: современные технологии лечения Текст. / В.Е. Васильев, А.Б. Перунов // Consilium medicum. 2001. -Т.З, №2. - С. 279-284.
21. Веронский Г.И. Хирургическая тактика при остром холецистите Текст. / Г.И. Веронский, С.Г. Штофин // Хирургия. 1989. - №1. -С.20-24.
22. Виноградов В.В. Диагностика холецистита Текст. / В.В. Виноградов, П.Н. Мазаев, П.И. Зима. М.: Медицина, 1978. - 200 с.
23. Виноградов В.В. Лечение острого холецистита Текст. / В. В. Виноградов, П.И. Зима // Сов. Мед. 1974. - №4. - С. 21-27.
24. Виноградов В.В. Непроходимость желчных путей Текст. / В.В. Виноградов. П.И. Зима, В.И. Кочиашвили. М.: Медицина, 1977. -312 с.
25. Воросцова О.В. Оперативное лечение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста Текст. / О.В. Воросцова // Хирургия. -1981.-№ 1.- С. 49-51.
26. Галлингер Ю.Г. Лапароскопическая холецистэктомия Текст. / Ю.Г. Галлингер, А.Д. Тимошин. М.: НЦХ РАМН, 1994. - 65с.
27. Галлингер Ю.И. Лапароскопическая холецистэктомия Текст. / Ю.И. Галлингер, А.Д. Тимошин, А.К. Цацаниди // Хирургия. 1993. - № 6. -С. 34-39.
28. Гальперин Э.И. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях Текст. / Э.И. Гальперин, Ю.М. Дедерер М.: Медицина, 1987 -335 с.
29. Гальперин Э.И. Особенности клинического течения и организации хирургического лечения острого холецистита (Дискуссия) Текст. / Э.И. Гальперин //Хирургия. 1983.-№ 11.-С. 114-116.
30. Гарипов P.M. Выбор способа операции у больных острым холециститом Текст. / P.M. Гарипов, Ю.В. Богдасаров, Т.В. Мусин // Эндоскопическая хирургия. — 2002. — № 2 . — С. 28-29.
31. Георгиадзе А.Г. Выбор сроков оперативного лечения при холецистите Текст. / А.Г. Георгиадзе, В.И. Карпов // Хирургия. 1986. - №2. -С.97-101.
32. Гостищев В.К. Особенности хирургической тактики при остром холецистите у больных старческого возраста Текст. / В.К. Гостищев, М.К. Евсеев // Хирургия. 2001. - №9. - С. 30-34.
33. Григорьев П. Я. Желчнокаменная болезнь и последствия холецистэктомии: диагностика, лечение и профилактика Текст. / П.Я. Григорьев, И.П. Солуянова, А.В. Яковенко //Лечащий врач. 2002. - С. 35-141.
34. Гузеев А.И. Пути снижения послеоперационной летальности при острых хирургических заболеваниях органов живота в условиях городской больницы Текст. / А.И. Гузеев // Вестник хирургии. — 2000. -т. 159, №3.-С. 21-24.
35. Гурин Н.Н. Возможности консервативного лечения больных острым холециститом Текст. / Н.Н. Турин, А.Е. Митичкин, В.В. Дмитриченко // Вестник хирургии. 1993. - №7-12. - С.22-26.
36. Гурова Е.Г. Клинико-морфологическая оценка холецистита в пожилом и старческом возрасте Текст. / Е.Г. Гурова, В.П. Котельников, А.А. Потапов // Хирургия. 1975. -№ 11. - С. 104-108.
37. Двадцатипятилетний опыт применения ранних операций при остром холецистите Текст. / В.Ф. Сухарев, Ю.Н. Ульянов, Д.М. Кулибаба, А.Ю. Рысс // Вестник хирургии. 1990. - № 8. - С. 129-133.
38. Дедерер Ю.М. Желчнокаменная болезнь Текст. / Ю.М.Дедерер, Н.П. Крылова, Г.Г.Устинов. М.: Медицина, 1983. - 176 с.
39. Диагностика и лечение острого холецистита Текст. / И.С. Белый, Н.М. Бондаренко, Н.Н. Хорошманенко, Д.В. Сердюк, И.В. Люлько, Т.Б. Бунакова, А.Я. Гавура, Н.Я. Лосев, O.K. Осеняк // Клиническая хирургия.- 1979.-№4.-С. 19-21.
40. Диагностика и тактика лечения различных форм острого холецистита Текст. / Н.А. Кузнецов, Е.К. Байбакова, Ж.Ф. Иваненко, В.А. Назаренко, Л.Н. Кузнецов // Клинический вестник. — 1997. — №3. — С.10-11.
41. Диагностическая ценность некоторых критериев для определения степени воспаления желчного пузыря Текст. / Карпов О.Э., Сажин
42. B.П. Спирков А.Н., Барсуков В.А. // Хирургия деструктивного холецистита: материалы межрегиональной науч. практ. конф. Екатеринбург, 2002. - С. 6-7.
43. Дивилин В.Я. Особенности диагностики и хирургического лечения ЖКБ у лиц с высоким операционным риском Текст. / В.Я. Дивилин, Е. В. Кулешов, Г.А. Булгаков // Анналы хирургической гепатологии. -2002.-№1. с. 88-84.
44. Дружинин В.И. Диагностика деструктивного холецистита Текст. / В.И. Дружинин, А.А. Хартоник, А.Г. Крючок// Хирургия. 1985. - №8. - С. 68-71.
45. Емельянов С.И. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите Текст. / С.И. Емельянов. В.В. Феденко, А.А. Баригян // Анналы хирургической гепатологии. 2001. -Т.6, № 1. - С. 72-82.
46. Ермолов А.С. Новые технологии в лечении острых хирургических заболеваний Текст. / А.С. Ермолов, М.Ш. Абакумов, А.А. Гуляев // Эндоскопическая хирургия. — 2000. — №3. С. 34-35.
47. Ермолов А.С. Хирургия ЖКБ: от пройденного к настоящему Текст. / А.С. Ермолов, А.В. Ульянов, П.А. Иванов // Хирургия. 2004. - №5 —1. C.4-9.
48. Ибишов Ш.Ф. Хирургическое лечение острого холецистита у больных группы повышенного риска Текст. / Ш.Ф. Ибишов, Б.М. Даценко, А.О. Дегтярёв // Хирургия. 1991. - №7. - С.98-103.
49. Иванов С.В. Ультразвуковая диапевтика острого холецистита Текст. / С.В. Иванов, О.И. Охотников, И.С. Иванов // Вестник научных исследований. 1995. -№ 5. - С. 36-41.
50. К выбору тактики лечения осложнённых форм желчнокаменной болезни / А.Г. Коротокевич, В.Ф. Меньшиков, Ю.М. Крылов, В.А. Пинаев// Вестник хирургии. 1997. - т. 156, №1. - С. 32-35.
51. Кёрте В. Болезни желчных путей и их лечение Текст. / В. Кёрте; пер. с нем. И.И. Боргмана; под ред. А.М. Левина. М.-Л.: Госиздат, 1930— 285 с.
52. Кисис С.Я. Материалы по вопросам тактики при остром холецистите Текст.: автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.27: защищена 31.03.59/ С.Я. Кисис; Центральный институт усовершенствования врачей. — Москва, 1959. 14 с.
53. Климов В.Н. Экстренная и срочная холецистэктомия Текст. / В.Н. Климов// Хирургия. 1988. -№ 1.- С. 12-15.
54. Козловский И.В. Возможности консервативного лечения ЖКБ Текст. / И.В. Козловский // Восьмой республиканский съезд терапевтов Белорусской ССР: тез. докл. Минск, 1990. - С. 111-112.
55. Комаров Ф.И. Комплексная лучевая диагностика заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства: Атлас-РАМН Текст. / Ф.И. Комаров, П.О Вязицкий, Ю.К. Селезнёв. М.: Медицина,1993.-496 с.
56. Королёв Б.А. Осложнённый холецистит Текст. / Б.А. Королёв, Д.А. Пиковский. -М.: Медицина, 1971. — 239с.
57. Королёв Б.А. К вопросу о «хирургическом» остром холецистите Текст. / Б.А. Королёв, Д.Л. Пиковский // Хирургия. 1985. - №.8. - С. 96-102.
58. Королёв Б.А. Экстренная хирургия желчных путей Текст. / Б.А.Королёв, Д.Л. Пиковский. М.: Медицина, 1990.- 240 с.
59. Кохер Т. Учение о хирургических операциях Текст. / Т. Кохер. СпБ: Издание К.Л. Риккера, 1911. - 1054 с.
60. Лапароскопическая и традиционная холецистэктомия: сравнение непорсредственных результатов Текст. / Н.М. Кузин, С.С. Дадвани, П.С. Ветшев, С.С. Харная, В.В. Сафронов, С.Б. Кашеваров, И.А. Кузнецов, И.Г. Гузлов // Хирургия. 2000. - №2. - С. 25-27.
61. Лапароскопическая холецистэктомия в лечении пациентов с острым холециститом Текст. / А.Д. Мясников, А.И. Бежин, А.А. Бондарев,
62. A.А. Пономаренко// Эндоскопическая хирургия. 2000. - №6. -С. 20-24.
63. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеванию желчных путей Текст. / У. Лейшнер. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 264 с.
64. Леонтьев В.М. Лечение острого холецистита Текст. / В.М. Леонтьев, П.Ф. Цаберт // Хирургия. 1981. -№ 1. - С. 37-39.
65. Лидский А.Т. Хирургические заболевания печени и желчевыводящей системы Текст. / А.Т. Лидский. — М.: Медгиз,1963. 496 с.
66. Лисиенко В.М. К вопросу о диагностике холедохолитиаза Текст. /
67. B.М. Лисиенко, Е.В. Аникина, Н.А. Груздева // Анналы хирургической гепатологии: Сб. науч. тр. Пермь, 2001. - С. 29.
68. Лисиенко В.М. Острый холецистит и его оперативное лечение в свете литературных данных и опыта нашей клиники Текст.: автореф. дис.канд. мед. наук 14.00.27: защищена 19.06.64 / В.М. Лисиенко; Свердловский госуд. мед. институт- Свердловск , 1964. 19 с.
69. Лишенко А. Н. Оптимальные сроки проведения лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите Текст. / А.Н. Лишенко, Е.А. Ермаков П.В. Попов // Эндоскопическая хирургия. -2001.- №2.- С. 38
70. Майстренко Н.А. Лечебно-организационные аспекты применения лапароскопических технологий в неотложной абдоминальной хирургии Текст. / Н.А. Майстренко, Ю.Н. Сухопара // Эндоскопическая хирургия. 1997. - №1. - С. 74.
71. Майстренко Н.А. Принципы диагностики и эндовидеохирургического лечения острого холецистита Текст./ Н.А. Майстренко, С.Б. Шейко, Р.А. Чумак // Эндоскопическая хирургия. 2004. - №1. - С. 108-109.
72. Майстренко Н.А. Программный подход в лечении больных ЖКБ с высоким операционным риском Текст./ Н.А. Майстренко, А.Л. Андреев, В.В. Стукалов // Анналы хирургической гепатологии. 2002 г. - № 1 - С. 127-128.
73. Майстренко Н.А. Холедохолитиаз Текст./ Н.А. Майстренко, В.В. Стуканов. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2000. - 288 с.
74. Макоха Н.С. Тактика хирурга при лечении острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста Текст./ Н.С. Макоха, В.И. Фокеев // Хирургия. 1971. -№ 10. - С. 75-78.
75. Малюгина Т.А. Желчный перитонит Текст./ Т.А. Малюгина. М.: Медицина, 1973. -256 с.
76. Масалин М.М. Холецистэктомия из небольшого разреза брюшной стенки Текст. / М.М. Масалин // Хирургия. 1988. -№ 9 - С. 62-64.
77. Минилапаротомия в хирургическом лечении калькулёзного холецистита Текст./А.М. Шулутко, А.И. Данилов, З.С. Маркова, Л.В. корнев // Хирургия. 1997. - № 1. - С. 36-37.
78. Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике, 1 т. Текст./ В.В. Митьков. -М.: Видар. 1996. - 336 с.
79. Мороз И.М. Лечебная тактика при остром холецистите Текст./И.М.
80. Мороз// Хирургия. 1977. - № 3. - С. 26-31.
81. Нарычева О.А. Хирургическое лечение острого холецистита у больных с сопутствующими заболеваниями Текст. / О.А. Нарычева, А.А, Кольсунов // Хирургия. 1980. - № 6. - С. 25-28.
82. Озеров В.Ф. Анализ летальности при остром холецистите Текст. / В.Ф. Озеров, В.А. Негрей. К.П. Харебов // Анналы хирургической гепатологии. 2002. - Т. 7, №1. - С.93.
83. Писаренко, Н.А. Дырда, А.А. Бурка. Киев: Здоров'я, 1975. - 200 с. 99.0чкин А.Д. Желчнокаменная болезнь, холецистит и их хирургическое лечение Текст./А.Д. Очкин. -М.: Медгиз, 1949. - 120 с.
84. Петров Б.А. Хирургия внепечёночных желчных протоков Текст./ Б.А. Петров, Э.И. Гальперин. М.: Медицина, 1971. - 200 с.
85. Петухов В.А. Желчнокаменная болезнь и синдром нарушенного пищеварения Текст./ В.А. Петухов. -М.: ВЕДИ, 2003- 128 с.
86. Пиковский Д. Л. Философия экстренной хирургии Текст. /Д.Л. Пиковский. М.: «Триада-Х», 2001. - 224 с.
87. Попов А. Ф. Острый холецистит, как проблема лапароскопической хирургии Текст./ А.Ф. Попов, Б.С. Брискин, С.Н. Малаханов // Хирургия. 1995. - №5. - С. 13-15.
88. Преимущества и недостатки различных способов холецистэктомии Текст./ С.Р. Добровольский, П.М. Богопольский. И.В. Нагай, Ю.Р. Мирзабекян, Ж.Б. Дандарова, Д.А. Колмаков // Хирургия . 2004. - №. 7. - С.56-61.
89. Применение неотложной лапароскопии в диагностике острого холецистита и панкреатита Текст./ В.Ф. Сухарев, С.Н. Покалюхин, Э. Л. Линкевич, М.А. Никулин // Вестник хирургии . — 1982. — Т. 129, №7. С. 37-44.
90. Прокопов А.Ю. Выбор срока операции у больных острымкалысулезным холециститом Текст.: автореф. дис . канд. мед. наук:14.00.27:защищена 14.12.00 / А.Ю.Прокопов; Уральская госуд. мед. академия. Екатеринбург, 2000. - 29 с.
91. Прудков М.И. Лапароскопическая холецистэктомия Текст./ М.И. Прудков // Диагностика и лечение заболеваний печени, поджелудочной железы, желудка, ДПК: сб. науч. тр. Тюмень, 1987. - С. 132-133.
92. Прудков М.И. Минилапаротомия и «открытая» лапароскопия в лечении больных желчнокаменной болезнью Текст.: автореф. дис. . докт. мед. наук в форме научного доклада: 14.00.27: защищена 17.01.94 / М.И.Прудков; Московская мед. академия.- М.,1993 53 с.
93. Прудков М.И. Минилапаротомия и «открытые» лапароскопические операции в лечении больных желчнокаменной болезнью Текст. /М.И. Прудков // Хирургия. 1997. - № 1. - С. 32-35.
94. Прудков М.И. Минилапаротомия с элементами открытой лапароскопии в хирургическом лечении калькулёзного холецистита Текст. / М.И. Прудков, А.Г. Бебуришвили, A.M. Шулутко// Эндоскопическая хирургия. — 1996. № 2. - С. 12-16.
95. Прудков М.И. Радикальное лечение ЖКБ методами эндоскопической хирургии Текст. / М.И. Прудков// Операции эедоскопии пищеварительного тракта: тезисы докладов Всесоюзной конференции. Москва, 1989.- С. 94-95.
96. Распространённость холелитиаза по данным вскрытий Текст. / В.А. Максимов, В.И. Цицеров, А.Л. Чернышов, К.М. Тарасов// Практич. врач. 1997.-Т.З, №10.-С. 12-13.
97. Савельев B.C. Руководство по неотложной хирургии органовбрюшной полости Текст. / B.C. Савельев — М.: Медицина, 1986. -608 с.
98. Сажин В.П. Ультразвуковая диагностика острого деструктивного холецистита Текст. / В.П. Сажин, В.П. Жаболенко, А.В. Сажин // Хирургия деструктивного холецистита. Материалы межрегиональной научн. практич. конф., Екатеринбург, сентябрь 2002. — С. 15-16.
99. Семенюк Ю.С. Современные взгляды на технологии хирургических вмешательств при желчнокаменной болезни Текст. / Ю.С. Семенюк //Харьковская хирургическая школа. 2002. - № 3(4). - С. 122-132.
100. Скатин Л.И. Некоторые вопросы хирургической тактики при лечении острого холецистита у пожилых и старых больных Текст. / Л.И. Скатин, Н.А. Цветкова // Хирургия. 1966. -№ 12 - С. 34-38
101. Смирнов В.Е. Ошибки, опасности и осложнения при операциях на желчных путях Текст. / В.Е. Смирнов. -М.: Медицина, 1976. 152 с.
102. Современное состояние проблемы лечения острого холецистита Текст. / А.Е. Борисов, В.П. Земляной, Л.А. Левин, К.Г. Кубачёв, С.Л. Непомнящая // Вестник хирургии. 2001. - Т. 160, № 6. - С. 92-95.
103. Созон-Ярошевич А.Ю. Анатомо-клиническое обоснование хирургических доступов к внутренним органам Текст. / А.Ю. Созон-Ярошевич. -М.: Медгиз, 1954. 153 с.
104. Сорокин С.С. Клинико-патогенетическое обоснование хирургической тактики при остром холецистите Текст. / С.С. Сорокин, А.С. Сорокин // Клин. Хир. 1979. -№ 9. - С. 42-44.
105. Стручков В.И. Острый холецистит Текст. / В.И. Стручков // Хирургия. 1956. -№ 11. - С. 8-12.
106. Стручков В.И. Острый холецистит в пожилом и старческом возрасте Текст. / В.И. Стручков, С.В. Лохвицкий, В.И. Мисник. М.: Медицина. 1978.- 183 с.
107. Стручков В.И. Послеоперационные осложнения при остром холецистите Текст. / В.И. Стручков, С.В. Лоховицкий, В.И. Мисник
108. Вестник хирургии . 1976. —№ 7. - С. 21-26.
109. Тараненко Л.Д. Тактика хирурга при остром холецистите у лиц пожилого и старческого возраста Текст. / Л.Д. Тараненко, А.Л. Бродский, В.В. Юрьев // Клиническая хирургия. 1976. - № 6. - С. 1-6.
110. Терешков Т.А. О тактике лечения больных холециститом Текст. / Т.А. Терешков // Хирургия. 1975. -№ 1. - С. 19-22.
111. Тимошин А.Д. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии Текст. / А.Д. Тимошин, А.Л. Шестаков, А.В. Юрасов. -М.: Триада-Х, 2003.-216 с.
112. Торицин В.А. Дискуссионные вопросы лечения острого холецистита. Текст. / В.А. Торицин // Хирургия. 1985. - № 1. - С. 98-102.
113. Фёдоров С.П. Желчные камни и хирургия желчных путей Текст. / С. П. Фёдоров. Петроград: Издание К.Л. Риккера, 1918. - 287 с.
114. Фёдоров С.П. Желчные камни и хирургия желчных путей Текст. / С.П. Фёдоров. М.-Л., Медгиз, 1934. - 392 с.
115. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины Текст. /Р. Флетчер. С. Флетчер, Э. Вагнер; пер. с англ.; под ред. С.Е. Бащинского, С.Ю.Варшавского. М.: Медиа Сфера, 2004. -352 с.
116. Хирургическая тактика при остром холецистите Текст. / Шапошников Ю.Г., Решетников Е.А., Мясникова Н.А.Ю., Михоропус Т. А. // Хирургия. 1991. -№ 1. - С. 27-31.
117. Хирургическое лечение больных с механической желтухой Текст. /
118. Н.И. Батвинков, П.В. Гареник, И.К. Кояло, Н.И. Русин // Хирургия. -1993. -№1. С. 17-21.
119. Хирургическое лечение холелитиаза у больных с высоким операционным риском Текст. / П.Я. Сандаков. В.А. Самарцев, Н.А. Зубарева. М.И. Дьяченко, И.Г. Аристов // Анналы хирургической гепатологии. 2002.- Т. 7, № 1. - С. 147-148.
120. Хирургия печени и желчевыводящих путей Текст. / А.А. Шалимов, М.Е. Нечитайло, Б.В. Доманский // Киев: Здоров'я,1993. 508 с.
121. Ходаков В.В. Операции на желчевыводящих путях из минимального доступа Текст. / В.В. Ходаков, Ю.С. Рямов// Хирургия. 1997. - № 8. - С. 47 - 49.
122. Холецистэктомия и холедохолитотомия у больной 92 лет с крайней степенью операционного риска Текст. / К.В. Лапкин, Б.К. Панфилов,
123. B.И. Маярчук, В.М. Рыков // Хирургия. 1999. - № 1. - С.53-54.
124. Холецистэктомия из минидоступа в хирургическом лечении желчнокаменной болезни Текст. / П.С. Ветшев, К.Е. Чилингариди, Л.И. Ипполитов, Ф.А. Шпиченко // Клин. Мед. 2001. - №1.1. C. 32-36.
125. Холецистэктомия из минилапаротомного разреза: ретроспективный анализ 10 лет работы Текст. / А.А. Шалимов, В.М. Копчак, А.И. Дронов, И.М. Тодуров, И.В. Хомиак, В.В. Черняй, В.П. Сердюк, О.В. Васильев// Клиническая хирургия. -2001.- №5.- С. 12-15.
126. Хумадин С. Н. Внутренние желчные свищи желчнокаменного происхождения Текст. / С.Н. Хумадин, А.А. Нурмухаметов, В.В. Булгаков // Вестник хирургии. 2000. - т. 159, № 1.-С. 12-15.
127. Чадаев А.П. Диагностика и лечение острого холецистита Текст. / А.П. Чадаев, А.С. Любский // Лечащий врач. 1999. - №8. - С. 28-34.
128. Частная хирургия Текст.: руководство для студентов и врачей, т.2 /Э.Р. Гессе, С.С. Гирголав, B.C. Левит, В.А. Шаак. — М.-Л.: Биомедгиз, 1937.- 836 с.
129. Шалимов А.А. Современная тактика лечения острого холецистита Текст. / А.А Шалимов, С.А. Шалимов, С.С. Подогрятов // Клин. хир.1983.-№4.-С. 1-4.
130. Шапошников Ю.Г. Особенности клинического течения и принципы хирургического лечения острого холецистита Текст. / Ю.Г. Шапошников, Е.А. Решетников, В.К. Варданян//Хирургия.—1983 — №. 1.-С. 61-66.
131. Шардин С. А. Пол, возраст и болезни: введение в инфлогенитологию Текст. / С.А. Шардин. — Екатеринбург: Изд-во Урал, ун-та, 1994. 174с.
132. Штих Р. Ошибки и опасности при хирургических операциях, том 2 Текст. / Р. Штих, М. Маккас. Ленинград 11: Практическая медицина, 1928. - 542 с.
133. Шулутко A.M. Опыт применения «открытых» лапароскопических операций из мини-доступа при холецистохоледохолитазе Текст. / A.M. Шулутко, А.И. Данилов, В.Г. Агиджанов // Эндоскопаическая хирургия. 2002. - Т. 5, №6. - 16-21.
134. Эдлинский И.Б. Организационные вопросы острого холецистита Текст. / И.Б. Эдлинский, В.А. Ситников, В.А. Лысенко // Хирургия.1984.-N. 7.-С. 58-61.
135. Эндовидеохирургия в лечении деструктивных форм холецистита Текст. / Ю.А. Арутюнян, А.Ш. Саакян Д.Ю. Арутюнян. А.Г. Степанян // Эндоскопическая хирургия. — 2004. №1. - С.4.
136. Acute cholecystitis treated urgently by nonselective laparoscopic cholecystectomy Text. / N.C. Estes, C. McElhinney, M.A. Estes, H. Opie, M. Johnson//Am. J. Surg. 1996. - Vol.62, №7. -P.598-601.
137. Ambrosio D. Acute cholecystitis: timing of surgery Text. / D. Ambrosio, L. Leone, C. Peppas // Minerva Chir. 1995. - Vol.50, №1. - P. 39-46.
138. Anacker H. Endoscopie Retrograde Pancreatico-Cholangiography (ERPC) Text. / H. Anacker, H.D. Weiss, B. Kramann // Berlin, 1977. 138 P
139. Browning J.D. Gallstone disease and its complications Text. / J.D. Browning, J.D. Horton // Semin. Gastrointes. Dis. 2003. - Vol.14, №4.-P. 165-167.
140. Cameron J.C. Acute cholecystitis room for improvement? Text. /J.C. Cameron, C. Chadwick, J. Phillips // Ann. R. Coll. Surg. Engl. - 2002. -Vol. 84.-P. 10-13.
141. Cameron J.C. Current practice in the management of acute cholecystitis Text. / J.C. Cameron, C. Chadwick // Br. J. Surg. 2000. - Vol. 87. - P. 366-367.
142. Cappocaccia L. Epidemiology of gallstone disease Text. / L. Cappocaccia, G. Ricci // Ital. J. Gastroenterol. 1985. - Vol. 17, №4. - P. 215-218.
143. Cholelithiasis laparoscopy or laparotomy? Text. / M. Schafer, L. Krahenbuhl, J. Farhadi, M.W. Buchler // Ther. Umsch. - 1998. - Vol. 55, № 2. - P.110-115.
144. Coelioscopic cholecystectomy: Preliminary report of 36 cases Text. / Duboois F., Icard P., Berthelot G., Levard H. // Ann. Surg. 1990. - Vol.211.- P. 60-62.
145. Cuschieri A. The laparoscopic revolution Text. / A. Cuschieri//J. Roy coll. Surg. Educ. 1990. - Vol.34, №2. - P.295.
146. Daou R. Cholecystectomy using a minilaparotomy Text. / R. Daou // Ann. Chir. 1998. - Vol.52, №. 7. - P. 625-628.
147. Does the complication rate increase in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis? Text. /О. Asoglu, V. Ozmen, A. Karanlik, A. Igei, M. Kecer,M. Parlak, E.S. Unal // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech A. 2004. -Vol. 14, №2 - P. 81-86.
148. Does the correlation of acute cholecystitis on ultrasound and at syrgery reflect a mirror image? Text. / J. Bingener, W.H. Schwesinger, S. Chopra, M.L. Richards, K.R. Sirinek // Am. J. Surg. 2004. - Vol. 188(b). - P. 703-707.
149. Drouard F. Treatment laparoscopique de la lithiase de la voie biliaire principale Text. / F. Drouard, N. Passone-Szerzyna, J.C. Berthou // Ann. Chir. 1995.-Vol. 49, № 1.-P. 596-601.
150. Dubois F. Cholecystectomie par coelioscopie Text. / A. Dubois, G. Berthelon, H. Levard // Puss Med. 1989. - Vol. 18, №. 9. - P. 980-984.
151. Dubois F. Cholecystectomie par mini-laparotomie / F. Dubois, B. Berthelot//Nouv. Presse. Med. -1982. -Vol. 11, №15.- P.l 139-1141.
152. Early elective cholecystectomy in acute stone related cholecystitis Text. / T. Bjerkest, Т.Н. Edna, J.O. Drogsrt, M. Svinas // Tideskr. Nor. Largeforen. 1997. - Vol. 117, №20. - P.2941-2944.
153. Eroschle G.W. Cholecystectomy by mini-laparotomy with the Jako retractor system Text. / G.W. Eroschle, Z. Kiraly, C.E. Broelsch // Langenbecks Arch. Chir. 1997. - Vol. 382, №5. - P. 274-276.
154. Fezzli G. Laparoscopic cholecystectomy: 111 consecutive cases Text. / G. Fezzli, D.A. Kloss // Amer. J. Gastroent. 1991. - Vol. 86, № 9. -P.l 176-1178.
155. Fontes P.R. Is acute cholecystitis a contraindication for Laparoscopiccholecystectomy? Text. / P.R. Fontes, M. Nectoux, R.J. Eilers // Int. Surg.- 1998. Vol. 83, № 1. -P.28-30.
156. Glenn F. Biliary tract disease Text. / F. Glenn // Surg. Ginec. Obstet. -1981.-Vol. 153, №7. P.401-402.
157. Glenn F. Cholecystic disease in the aged Text. / F. Glenn, C. McSherry // Geriatrics. 1967. - Vol.100. - P. 106-114.
158. Gogo J.R. Dollars and cents: minicholecyistectomy and early discharge Text. / J.R. Gogo, L.G. Chambers // South Med. J. 1998. - Vol.81, №2. -P. 161-163.
159. Hess W. Surgery of the billiary passages and the pancreas Text. / W. Hess. Toronto, 1965. - 131 p.
160. Hoffmann R. 1st die Cholecystitis acute im Primarstadium infektios Text. / R. Hoffman, R. Amgwerd, W. Kesstler // Heiv. Chir. Acta. 1983.- Bd 50, № 4.-S. 403-406.
161. Jarvinen H.J. Early cholecystectomy for acute cholecystitis. A prospective randomized study Text. /Н. J. Jarvinen, J. Hastbacka // Ann. Surg.- 1980.-Vol. 197.-P. 501-505.
162. Lahtinen J. Acute cholecystitis treated by early and delayed surgery: a controlled clinical trial Text. / J. Lahtinen, E.M. Alhava, S. Aukee // Scand. J. Gastroenterol. 1978. - Vol. 3. - P. 673-677.
163. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: our experience Text. / L. Ferrozi, G. Lippolis, T. Petitti, D. Cornevale, M. Masi// G. Chir. -2004. Vol. 14, №3 - P. 80-82.
164. Laparoscopic cholecystectomy in patients admitted with acute biliary symptoms Text. / J.H. Peters, J. Miller, K.E, Nichols, D. Oliva, D. Avrodolaus // Am. J. Surg. 1993. - Vol. 166, №3. - P. 300-303.
165. Laparoscopic cholecystectomy: indications and safety of the method based on a consecutive series of 300 patients Text. / B. Naver, P. Guiot, M. Boutsen, P. remy // Ann. Chir. 1992. - Vol. 46, №7. - P. 610-614.
166. Laparoscopic management of acute cholecystitis Text. / K.A. Zucker, J.L. Flowers, R. W. Baiky, S.N. Graham, J. Buell, A.L. Imbembo// Am. J. Surg. 1993.-Vol. 165, №4.-P. 508-514.
167. Lazim T.R. A retractor for cholecystectomy Text. / T.R. Lazim // Ann. R. Cou. Surg. Engl. 1990. - Vol. 72, №6. - P.362-363.
168. Lezoche E. Technical consideration and laparoscopic bile duct exploration: transcystic choledochotomy Text. / E. Lezoche, A.M. Paganini // Semin. Laparosc. Surg. 2000. - №7 - P.262-278.
169. Linden W. Early versus delayed operation for acute cholecystitis: a controlled clinical trial Text. /W. Linden, H. Sunzel // Am. J. Surg. 1970. -Vol. 120.-P. 7-14.
170. Laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis. Prospective non-randomizid study Text. / P. Pessaux? J.J. Tucch, N. Regenet, R. Fauvet, J. bouer // Gastroenterol. Clin. Biol. 2000. - Vol. 24, №4. - P. 400-403.
171. Lopez E.V. Acute cholecystitis clinical and therapeutic evalution Text. / E.V. Lopez, J.B. Florez, C.H. Fernendes // Abdomin. Surg. 1983. - Vol. 25, №11.-P. 103-106.
172. Madani A. Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitisText. / A. Madani, A. Badawy, C. Henry // Chirurgie. 1999. - Vol. 124, № 2. -P.99-109.
173. Merill J.R. Minimal trauma cholecystectomy (a «no-touch» procedure in a «well») Text. / J.R. Merrill // Am. Surg. 1998. - Vol. 54, №5. -P.256-261.
174. Mini-laparotomy cholecystectomy in the era of laparoscopic cholecystectomy: a communiti-based hospital perspective Text. / S.O. Oyogoa, J.K. Komenaka, R. Ilkohani, L. Wise // Am. Surg. 2003. -Vol.69, №7. -P. 604-607.
175. Morton C.E. Cost containment with the use of «mini-cholecystectomy» and intraoperative cholangiography Text. / C.E. Morton // Am. Surg. -1985.- Vol. 51, №3.-P. 169-172.
176. Neugebauer E. Laparosskopische Cholecystektomie versus Mini-Lap-cholecystektomie Text. / E. Neugebauer, B.M. Ure, H. Troide // Chirurg. -1993. Vol. 64, №5. - P. 427-428.
177. O'Dwyer P.J. Cholecystectomy throug a 5 cm subcostal incision Text. / P.J. O'Dwyer, J.J Murphy, N.J. O'Higgins // Br. J. Surg. 1990. - Vol.77, №10.-P. 1189-1190.
178. Pancorbo M.C. Prevalence and associated factors for gallstone disease: results of a population sarvey in Spain Text. / M.S. Pancorbo, F. Carballo, P. Horcajo // J. Clin. Epidemiol. 1997. - Vol.50, №12. - P.1347-1355.
179. Paula A.L. Laparoscopic management of choledocholithiasis Text. / A.L. Paula, K. Hashiba, M. Bafutto // Surg. Endosc. 1994. - №8. -P.1399-1403.
180. Pavars A. Usage of «mini-assistant» technique in treatment of the biliary system disorders Text. / A.Pavars, J. Tracums // Acta medicca lituanica. -2001.-№7.-P. 150.
181. Perissat J. Manegement of bile duct stone in the era of laparoscopic cholecystectomy Text. / L. Perissat, J.P. Neoptolemos, R.C. Rassel // Br. J. Surg. 1994. - Vol.84, №6. -P.799-810.
182. Perrisat J. Laparoscopic treatmentcholecystectomy, cholecystostostomy and lithotripsy Text. / J. Perrisat, D. Collet, R. Belliard // Surg. Endosc. -1990. Vol.4, №1.-P. 1-6.
183. Plessis D.J. The manegement of acute cholecystitis Text. / D.J. Plessis, J. Jersky //Surg. Clin. N. Amer. 1973. - Vol.53. - P.l071-1077.
184. Power Dopier ultrasound of gallbladder wall vascularization in inflammation: clinical implications Text. / F. Draghi, G. Ferrozzi, F. Calliada, M. Solcia, L. Madonia, R. Campani // Eur. Radiol. 2000. - Vol. 10.- P. 1587-1590.
185. Reddick E.J. Laparoscopic laser cholecystectomy. A comparison with minilap cholecystectomy Text. / E.J. Reddick, D.O. Olsen // Surg. Endoscop.- 1989. Vol.3. №2. - P. 131-133.
186. Riffero D. Esperienza chirurgica di tra anni in tema di patologia della colecisti e delle vie biliary Text. / D. Riffero // Boll. Soc. Piemont. Chir. -1974.- Vol. 44.-P. 27-31.
187. Robinson M.G. Minicholecystectomy Text. / M.G. Robinson // South Med. J. 1988.-vol. 81, №8.-P. 1071.
188. Rosoff L. Operative treatment of acute cholecystitis Text. / L. rosoff, F.G. Robbins //Surg. Clin. N. Amer. 1973. - Vol.53. - P. 1079-1088.
189. Rozsos J.A. A minimalisan invasive cholecystectomia alternativai Text. / J.A. Rozsos // Orv. Hetil. 1993. - Vol. 134, № 20. - P. 1083-1087.
190. Russel R.G. The stabilized ring retractor: a technique for cholecystectome Text. / R.G. Russel, S. Shankar // Br. J. Surg. 1987. - Vo 74. - P. 826.
191. Sjodahl R. On the pathogenesis of acute cholecystitis Text. / R.
192. Sjodahl, C.Tagesson, J. Wetterfors // Surg. Ginec. Obstet. 1978. - Vol. 146, №2. -P. 199-202.
193. Stegel J.H. Laparoscopic cholecystectomy: a procedure for the surgical endoscopist Text. / J.H. Stegel // Amer. J. Gastroent. 1991. - Vol. 86, №6.-P. 676-676.
194. The death rate in cholecystectomies / N. Sileikine, RPetrauskine, J. Stanaitis, К Strupas Text. //Actamedica lituanica.-2001. S.7.-P. 120.
195. The European experience vith laparoscopic cholecystectomy Text. / A. Cuschieri, f. Dubois, J. Moniel, P. Mouret, H. Becker, G. Buess, M. Trede // Am. J. Surg.-1991.-Vol. 161.-P. 385-387.
196. Timing of cholecystectomy for acute calculous cholecystitis: a meta-analisis Text. / C. Papi, M. Catarci, D. Ambrosio, L. Gili, M. Koch, G.B. Grassi, L. Capurso// Am. J. Gastroenterol. 2004. - Vol. 99, №1 - P. 147-155.
197. Urgent cholecystectomy in acute cholecystitis laparoscopy or laparotomy? Text. / A. Pisanu, M.L. Altana, A. Cois, A. Uccheddu// G. Chir. 2001. - Vol. 22, №3 - P. 93-100.
198. Vallance S. Minilaparotomy cholecystectomy Text. / S. Vallance // J.R. Coll. Surg. Edinb. 1994. - Vol. 39, №1 - P. 595-597.
199. Wu J.S. Comparison of Laparoscopic choledochotomy closure techniques Text. / J.S. Wu, M.J. Soper // Surg. Endosc. 2002. -Vol. 16, №9. -P.1309-1313.
200. Zollinger R.M. The diagnosis and management of biliary-tract disease Text. / R.M. Zollinger, E.T. Boles, G.B. Crawford // New. Engl. J. Med. -1955. Vol. 252 - P.203-208.