Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Патогенетическое лечение и профилактика спаечной болезни органов брюшной полости (Экспериментально-клиническое исследование)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЧИТИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Па правах рукописи

ОСИПОВ Валерий Иванович

УДК 617.rV5-.616—08: 616—ОМ

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

(Экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27 —Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Саратов, 1994 г.

Клиническая часть работы выполнена »а кафедре факультетской хирургии (Зав.—'профессор С. Л. Лобанов), экспериментальная—¡на базе1 ЦНИЛ (Зав.— и. м. п.. доцент Н. И. Золотусв) Читинского государственного медицинского института (ректор—академик АЭИН, профессор В Н. Иванов).

Официальные оппоненты:

доктор медицинских на)и, профессор С. С. Слегарсико,

доктор ,\к.'Д1ЩШ1склх ша\к, профессор Н. Л1. Кузнецов,

доктор медицински:; наук, профессор Б. 11. Крапивин.

Ведущее учреждение— Са-наргмш медиишк'киб ушшеропеь

Защита состоится _^^__1994 г. на заседании

специализированного Сонета Д 084.37.02 по защите докторских диссертаций при Саратовском ордена Трудового Красного Знамени медицинском университете.

Адрес: 410700, г. Саратов, ул. В. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского медицинского университета.

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета,

доктор медицинских наук, профессор 10, А. Неклюдов.

Актуальность проблемы. Лечение и профилактика спаечной болеаии (СБ) органов брюшной полости актуальны. По данным Г. М. Белича, Л. Я. Трусоиа (1982), В. П. Брежнева, Л. С. Капитаиова (1983) снайкообразованне после лапарото-мии происходит в 90,7—98,8% случаев; по наблюдениям других авторов—в 1,00% (Д. П. Чухриенко с соавт., 1972; Р. Тон дели с соавт., 1983). Почти у 2 % 'больных, опер^родашшхпо поводу тяжелых форм перитонита,на протяжении первых 3-8 суток после операции возни,каст ранняя слаечпая непроходимость кишечника (В. А. В яселен -с соавт., 1989); у 30—65% заболевших спаечной болезнью острая непроходимость кшшечника возникает на протяжении первых двух лет. Однако, это может случиться и спустя много лет (В. Г1. Брежнев, В. Г. Капитанов, 1983).

Летальность при таком осложнении, по данный этих авторов, колеблется от 5 до 55%.

На сегодняшний день, но данным литературы (.Р А. Жен-чевскнн, 1989; М. Д. Левин, 1990) отсутствуют единое понимание сущности спанкообразовання, .надежные меры профилактики изучаемой патологии.

Неснижающееся число лапарото,мий, высокие цифры мс-дохов последних в спаечную болезнь ставят данную проблему в ряд актуальных, диктуют необходимость поиска более эффективных способов профилактики данного осложнения.

Цель исследований.

1. Определить повое направление решения проблемы лечения и профилактики спаечной болезни органов брюшной полости.

2. Разработать эффективный способ предупреждения данной патологии.

Задачи.

1. Оценить эффективность использования в лечении боль-пых с разлитым перитонитом:

а) искусственного гндроперитонеума как средства деток-сикации организма и профилактики спаечной болезни;

б) .вибромассажа органов живота как способа предупреждающего их рыхлое склеивание в раннем послеоперационном периоде, улучшающего шикро,циркуляцию, функцию т.руб-чатых дренажей брюшной полости;

в) одповремешшх интрапортальных, эпдолимфатическнх, впутриаортальных ннфузий лекарственных препаратов и декомпрессии кишки.

2. Разработать надежный способ временного закрытия кишечного свища.

3. Изучить возможность нрошозироваппн спаечной болезни по уровню белков острой фазы .воспаления в плазме кровн при перитонитах.

Научная новизна.

1. Разработан комплекс патогенетически обоснованных лечебных мер при разлитом перитоните, способствующий восстановлению микроциркуляции в раннем'послеоперационном периоде, предупреждающий спайкообразование.

2. Изобретены: эффективный способ лечения спаечной болезни, включающий пролонгированный гидроперптонеум и вибромассаж ортанов брюшной полост-н; обтуратор свища тонкой кишки, надежно предупреждающий истечение содержимого кишки наружу; измерительное устройство, существенно повышающее точность измерения внутреннего диаметра кишки; способ дренирования полостей, повышающий качество ла-важа и санации брюшной полости; скальпель — швартотом, позволяющий минимально травмировать кишку при рассечении .межорганных сращений; /способ лечения перитонита, -включающий стимуляцию иммушш-биолоа-'ической 'функции 'большого сальника.

Теоретическое значение.

1. Определено новое направление решения проблемы лечения « профилактики спаечной болезни органов брюшной полости. Выявлена необходимость поиска индифферентных сред, с помощью которых можно было бы механически защитить органы от сращений.

2. Материалы работы дают основание для проведения фундаментального исследования антиадтезионной функции брюшины, динамики микроциркуляторных предспаечных измене-

НИИ органов живота, для дальнейшего совершенствования способов лечения и профилактики спаечной болезни.

Практическое значение.

1. В практическое здравоохранение внедрен комплекс лечебных и диагностических методов, предупреждающий • первичное и повторное спайкообразованпе. Этот щмплекс применим в хирургических отделениях участковых, районных, городских болынщ.

2. Разработана методика прогнозирования спаечной болезни у больных, перенесших разлитой перитонит.

На защиту выносятся положения:

1. При спаечной болезни органон брюшной полости необходимо устранять мсжорганпые сращения методом механического их разрушения;

2. на период острого воспаления брюшины, с целью предупреждения рыхлой адгезии внутрибргошпых органов, необходимо в комплексном лечении одновременно создавать условие для .свободного «х 'смещения относительно друг друга. Это можно обеспечить искусственным гвдроперитолеумо.м;

3. с целью предотвращения пшемлн стенки кишки, обеспечения условий для нормальной регенерации брюшины, восстановления ее антпадгез'иопной функции, у больных с травмой брюшины .и ее воспаления необходимо ¡применять комплекс лечебных мер, предупреждающий необратимые 'изменения в системе микроциркулящш органов брюшной полости.

Апробация работы.

Результаты исследований, отдельные фрагменты работы доложены на региональных конференциях: «Актуальные вопросы реконструктивной л восстановительной хирургии» хирургов Сибири и Дальнего Востока (г. Иркутск, 1986, 1988,,; 1989); на 5-о,м съезде хирургов республик Средней Азии и Ка захстана (г. Ташкент, 1991); на заседании сотрудников ЦНИЛ (г. Чита, 1929); на совещании хирургов 1-ой Городской клшшческои больницы и сотрудников кафедры факультетской хирургии ЧГМИ (г. Чита, 1992); на Межкафедральном совещании ЧГМИ ; (15.02.94).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 37 работ, 14 из них в центральной цечдтц.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 163 страницах и состоит пз введения, шести глав, заключения, выводов, рекомендаций для практики, внедрений в практику. Иллюстрирована 34 таблицами, 22 рисунками. Список использованной литературы содержит 163 автора, из них 39 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Способы профилактики с кастой болезни органов брюшной полости: комплексная антнбиотикотерапин; применение противовоспалительных, фибринолитическнх, биостимулнрую-щпх препаратов; внутрибрюшинное введение биологических и синтетических сред; установка манжеток, прокладок между петлями кишки; днлатация просвета кишки различными приемами и др. пока не принесли существенных успехов в решении проблемы. Способы малоэффективны, многие да них вызывают осложнения, не всегда технически выполнимы в той или иной хирургической ситуации. Простое рассечение спаек во время лапаротомпи или лапароскопии, мы убедились, заканчивается реадгезией органов брюшной полости.

Не менее сложно лечить больных при сформированных сое-денителыю-ткашшх сращениях. Можно было бы ожидать, что постепенно сращения рассосутся. Но обратное развитие спаек крайне замедлено, выздоровление затягивается ¡на многие годы, а существование спаек несет страдание и опасность для жизни больного в настоящем.

Вполне определенно, пока можно утверждать, что спайко-образованию предшествует воспалительный процесс в брюшной полости, который разрушает брюшину, а в,месте с этим утрачивается антиадгезионная функция последней. В местах повреждений образуется фибринозная пленка, фиксирующая рядом лежащие органы. Согласно общебиологичеекоп закономерности фибринозная пленка должна подвергнуться гидролитическому расщеплению и, рассасываясь, заместится мезо-телиоцитами. Но этого не происходит.

Мы предположили, что в тех случаях, когда фибр.инозные спайки дальше трансформируются в сращения, в брюшной

полосни сохраняется индуцирующий фактор. К нему мы отнесли, кроме всех прочих, ишемию тканей в зоне воспаления. Последняя, очевидно, возникает в результате необратимых из.менешш па уровне микроциркуляториого русла. Не исключаем, что это происходит в результате вязкого матоморфоза в мнкроциркуляторном звене кровообращения.

Признав неизбежность фибрннообразования и рыхлого склеивания органов брюшной полости в зоне воспаления, мы предположили, что эффективны будут те лечебные меры, Которые не повреждают брюшину и препятствуют рыхлому склеиванию органов. Предупредив это—предупредим сращения. Поэтому посчитали обоснованным па период острого воспаления применить для внутренних органов «разделяющую среду».

1. Предположения нами проверены в эксперименте на кошках, весом от 3,5 до 4,5 кг в пяти сериях. Мы оперировали животных под ипутрииашьш обезболиванием (колипсол, 2 мг/ кг).

В 1-ой серии (10 животных) испытали возможность применения в качестве «разделяющей среды» пролонгированного гидроперитонеума (аналог перитонеальной жидкости). Для этого во время лапаротомии мы установили в брюшинную полость 2 микроирригатора—приточный, отточный. Операционную рану ушивали и на протяжении 10 дней методом ежедневного введения изотонического раствора хлорида натрия поддерживали гиропаритонеум. После этого во время релала-ротомип оценили наступившие изменения в брюшной полости визуально, гистологическим исследованием тканей.

Во 2-ой серии (10 животных) —,мы восполнили аналогичные исследования, но приточный ¡ирригатор устанавливали в большой сальник между вторым и третьим его листками, сформировав предварительно карман, примерно,, 6X6 см.

Мы установили: постепенное заполнение брюшинной полости раствором сопровождается «всплытием» петель кишки (открытая брюшная полость, животные на спине), облегченным смещением органов относительно друг друга, образованием щелей-пространств между поверхностями органов.

При (интраоментальном введении раствора сальник легко расправляется и растягивается во всех направлениях под действием силы тяжести вводимой жидкости и прикрывает петли кишки, а потом образуется гпдроперитопеум, как и у животных первой серии.

Признаков воспаления брюшины и других органов во вре-

мя релапаротомш; нами не установлено. Методом^ мазков-от-нечатков с поверхности брюшииы у животных 2-ой серии выявлено увеличение на серозной оболочке лейкоцитов от 2—6 до 32±6 (Р<-0,05), фибробластов с 0 до 22±6 (Р<0,,05), преобладание числа моноцитов (12%).

В эксперименте была подтверждена возможность длительного пребывания искусственной «разделяющей среды» между петлями кишки, не повреждающей внутренние органы; выяв^-лена специфическая реакция организма па интраоментальный способ наложения гидроперитонеума.

2.2. Антиагдезионный эффект «разделяющей среды» нами апробирован 'на животных с перитонитом. Последний моделирован в 3—4—5-ой сериях однотипно—протиранием стенки кишки волосяной щеткой во время лапаротомии на участке 30±6 см3 до появления капиллярного кровотечения. В брюшную полость устанавливали микроирригаторы, катетеризировали одну мз вен желудка. Выполняли энте.ротомшо преднамеренно загрязняли брюшную полость содержимым кишки (8—10 мл), рану кишки ушивали.

В 3-ей серии (36 животных) после ушивания рапы кишки .выполняли промывание брюшной полости, операционную рану ушивали наглухо, а в последующие дни осуществляли традиционную противовоспалительную терапию.

Животным 4-ой серии (33 кошки) и 5-ой (55 кошек) про-, мывание брюшной полости ,не проводили. После ушивания раны кишки, ушивали лапаротомную рану, но через 8—12 часов выполняли релапаротомшо, оценивали тяжесть наступивших воспалительных ¡изменений, отнеся их условно к одной из трех степеней тяжести.

На фоне противовоспалительного лечения животным 4-ой серии осуществляли ежедневно лаваж брюшной полости (3— 5 дней), после лаважа вводили в 'б,рюшную полость .антибиотики и протеолитические ферменты.в соответствующих дозировках.

Животным 5-ой серии после лаважа мы накладывали пид-роперитонеум без дополнительного введения в брюшинную полость каких-либо лекарственных препаратов. Поддерживали шдроперитонеум «а протяжении 10 дней.

Антиадгезионный эффект лечения у выживших животных (28 из 3-ей, 21—из 4-ой, 38- из 5-ой серий) оценен спустя 8— 24 месяца во .вредоя лапаротомии. При отсутствии спаек мы отнесли результат к хорошему; при наличии спаек на травмированном участке лишки, не превышающим 5—10% его пля-§

щади —к удовлетворительному; при ¡наличии сращений и а большем протяжении—к плохому.

Наилучший антиадгсзионнын эффект лечения отмечен у животных 3-ей серия—75% хороших результатов. В сериях животных с перитонитом (4-ая и 5-ая) более высокий антиадгезионный эффект лечения отмечен у животных 5-ой серии: 63,3% хороших результатов, против 33,3 проц. в 4-ой; плохих —в 10,5 проц., против 42,9 проц.

Одновременно выявлена прямая зависимость исходов в спаечный процесс от тяжести .перенесенного перитонита.

Осложнений от применения методики ,мы не наблюдали.

3. В дальнейшем пролонгированный гидроперитонеум как антиадгезионное средство, на.Ми апробирован на 133 больных с острой спаечной непроходимостью кишечника, на 30—с гнойным перитонитом неспаечного> происхождения \ (острые аппендицит, холецистит, патология геиптали и др.). Это были больные в возрасте от 21 до СО лет, у которых после устранения причины заболевания, оценки тяжести .изменений органов, мы могли применить закрытый способ дренирования брюшной полости (по аналогии >с плевральной полостью). Это были случаи, в которых в воспаление было вовлечено не более 1 — 4-х анатомических областей живота ш с наличием выпота се-розно-геморрагического или серозно-фибринозного характера в количестве до 50—350 мл, возникшего на почве острой спаечной непроходимости тонкой кишки; случаи с вовлечением 2—3-х анатомических областей при гнойном перитоните неспа-ечпого происхождения и .с количеством выпота 50—250 мл, т. е. случаи относительно легкого течения перитонита; 26 больных было с плановым рассечением спаек.

При более тяжелом воспалении мы отказались от применения лидропернтонеума и пользовались открытым методом дренирования брюшной полости.

До операции общеклиническимп ш специальными методами исследования (реография печени, аорты, головного мозга, нижней конечности) устанавливали тяжесть заболевания, возникшие .нарушения в организме, состояние общей гемодинамики -и др. Проводили предоперационную подготовку. Во время операции изучали изменения внутренних органов (цвет серозной оболочки, характер выпота, кровоизлияний, распространенность воспаления и др.), подразделяя характер нарушения кровообращения в них по трем степеням тяжести. Потом устраняли причину заболевания, промывали брюшинную полость, устанавливали приточный, отточнын микроиррпгато-

ры через проколы передней брюшной стенки на 2 см латераль-пее восходящей и нисходящей частей толстой кишки. В некоторых случаяхщриточнын нррчпатор устанавливали в полость большого" сальника. Для этого в нем формировали карман между 2 и 3-им листками.

При такой установке микроирригатора мы уменьшали площадь соприкосновения чужеродной поверхности с брюшиной. А при наложении шдроперитонеума в таких случаях мы обычно констатировали снижение силы поверхностного натяжения экссудата с 76,4±3,3 до 44,4±4,8 дин/см (Р<0,05). Очевидно, в та'ких случаях изменялась функция большого сашьтьика.

Выполняли назоштесгинальную интубацию. Операционную рану ушивали и в брюшинную полость вводили 1000—1500 мл изотонического раствора хлорида натрия, микроирригаторы заглушали. После операции на фоне базисной лекарственной терапии, с целью коррекции м.икроциркуляцин крови, лимфы в органах брюшной полости, мы осуществляли: лнутриаорталь-ное введение 0,15% раствора перекиси водорода на протяжении 3—5 дней, продленную перидуральную анестезию, эндо-лимфатическое введение кефзола на стопе. Ежедневно выполняли лаваж брюшной полости и накладывали гидроперитоне-у.м в течение 8—14 дней. С то.го дня, когда промывная жидкость становилась прозрачной (3—В день после операции), гидроперитонеум мы .накладывали уже без предварительного лаважа.

Со 2-ого дня после операции подключали вибромассаж органов брюшной полости и наклоны туловища больного па Ю—15° в разные направления: на правый, левый бока, в положение по Фовлеру, по Тренделенбургу (функциональная кровать). i

При этом нами обнаружено., что вибромассаж, кроме известных действий:—улу/члиешие мик.роцкркуляции, обл'егчен.-ное смещение органов брюшной полости относительно друг друга и др., при амплитуде колебаний, .равной внутреннему диаметру ирригатора, существенно улучшает'эффект промывания брюшной полости и истечение промывной жидкости. Это действие нами использовано в комплексном лечении больных (патент).

Для проведения массажа рабочую часть вибратора — виб-ратод устанавливали oía брюшную стенку в стороне от операционного .рубца тг проводили процедуру -по схеме: первый сеанс —1—2 минуты с амплитудой колебаний до 2 мм. В конце лечения продолжительность сеанса до '10 минут (8—12 дней) и

Ю

амплитуда колебании — 1(\—15 мм. Частота колебаний — б—8 Гц (изобретение).

У больных с тяжелыми воспалительными изменениями органов брюшной нолости, у которых были противопоказания к применению гидроперптонеума и была необходимость в применении открытого способа декомпрессии кишки, мы операцию закапчивали наложением илеостомы и ретроградной интубацией , кишки.

Особенность наложения илеосгомы в нашей модификации заключается в выборе места фиксации кишки к париетальной брюшине, исключающим образование в послеоперационном периоде «шпоры», в формировании кулисообразпого или зигзагообразного хода в передней брюшной стенке, который после удаления кишечного зонда закрывается самостоятельно, на протяжении 1„5—2,5 недели.

В тех немногих случаях, когда при лечении больных с перитонитом образовывались незаживающие тонкокишечные свищи, мы использовали изобретенные устройства—измеритель дна,метра кишки и обтуратор кишечного свища.

Основой измерителя служила металлическая лента в поперечном сечении -размером 1,5X0,2 мм. Введенная в кишку через свищевой ход в виде петли, она за счет упругости расправлялась, равномерно растягивала кишку в поперечном направлении, придавала ее просвету округлую форму. По длине введенной части ленты можно было судить о внутренней окружности кишки лли ее диаметре. По этому размеру мы изготавливали также из эластического полимерного материала трубчатый обтуратор, соразмерный с внутренним размером кишки, а в свернутом состоянии — с диаметром свищевого хода. После введения обтуратора в свернутом виде в просвет кишки, он, расправляясь, закрывал внутреннее отверстие свища. После введения обтуратора истечение кишечного содержимого наружу, как правило, существенно уменьшалось л свищ закрывался. Когда свищевое отверстие становилось размером не более 3—5 мм, мы обтуратор измельчали ножницами с длинными брашнами через оставшийся свищевой ход. Кусочки обтуратора выходили из кишки естественным путем. В последующем для закрытия сивща мы применяла! «пелот».

Противовоспалительный эффект лечения нами оценен по общеклиническим показателям л по чувствительному тесту диагностики активности воспаления—уровню белков острой фазы воспаления в плазме крови. Из них мы определяли наиболее информативпые:С-реактивный белок (0 усл. ед.), деру-

Ц

Лоплазмин (200—30 мкг/мл), орозомукойд (700+100 мкг/мл), с<-— макроглобул л и (2150+150 мкг/мл), с*^—аптитрипсин (2200±200 мкг/мл), СЗ—компонент комплемента (700±100 мкг/мл), СЦ—компонент комплемента (100%), преальбумин 300±20 мкг/мл), транеферрнтин (3050±350 мкг/мл )по методике С. В. Лаурелла (1987).

Нами было установлено в отдельно изученной группе боль-пых с острым аппендицитом (156 человек), что у части вылеченных больных, несмотря на нормальные общеклинические показатели, белки острой фазы воспаления в плазме крови не соответствовали норме. У этой части пациентов в последующем спаечная болезнь возникла в семь раз чаше, чем у остальных.

Поэтому, если при выписке больного из Стационара оставались существенные отклонения от нормы белков острой фазы воспаления, то в условиях поликлиники больному мы проводили дополнительно курсы противовоспалительного лечения до полной нормализации этих показателей.

Определением этих белков мы расширили возможности прогнозирования вероятности .возникновения спаечной болезни после излечения от перитонита.

Из 133 больных с острой спаечной непроходимостью тонкой кишки, пролеченных нами с применением разработанных методик, умерло 6 (4,5%); хороший антиадгеаионный эффект лечения (полное отсутствие признаков спаечной болезни на протяжении двух лет) получен у 116 (91,3%), удовлетворительный (повторные умеренные боли в животе без утраты трудоспособности) — у 5 (3,9%), плохой (повторная непроходимость кишки и операция, выраженный болевой синдром) —у б (4,8.%).

На 30 больных с гнойным перитонитом .неспаечного происхождения летальность составила 10,0%- хороший антиадгезионный эффект—88%, удовлетворительный—12,0 проц., плохих результатов не было. Летальность не была связана с методикой лечения. На 26 больных, оперированных в плановом порядке, осложнений в раннем <и позднем послеоперационных периодах мы не наблюдали. Отдаленный результат лечения изучен анкетированием, осмотром больных^ изучением пассажа бария по кишке (57—30% исследований) и лапароскопн-ческп (9—5,0% исследовании!).

Однако у 336 больных с аналогичной патологией (236 больных с острой спаечной непроходимостью тонкой кишки,

100—с разлитым перитонитом неспаечного происхождения— И

сопоставимые клинические группы), пролеченных традиционно, в раннем послеоперационном периоде получена летальность 20,8%, а хорошш"! аптиадгезпониый эффект лечения — только в 50,8%, т. е. результат лечения с применением разработанных методик у больных был намного выше, чем у .пролеченных традиционными методами.

Анализ всего клинического материала (531 больной со спаечной болезнью) позволил убедиться, что имеется вполне определенная связь между характером спаечного процесса и предшествовавшим этому деструктивному процессу, характером кровообращения в органах брюшной полости.

Патогенетически будет обоснован метод профилактики спаечной болезни, который предупреждает в наибольшей степени повреждение брюшины, хронизацию воспаления, необратимые (изменения микроциркулядии в зоне воспаления.

Разработанный памп комплекс лечения I! профилактики отвечает эщму требованию.

ВЫВОДЫ.

1. Исход в спаечную болезнь после перенесенного перитонита определяется тяжестью патоморфологических изменений органов брюшной полости, состоянием микроциркуляции в зоне воспаления.

2. Предупредить необратимые изменения в мнкроциркуля-торном русле органов брюшной полости при перитоните можно своевременным и одновременным воздействием на пути притока и оттока крови, лцмфы от глстонов этой системы. В комплекс лечения для этих целей можно включить интрапорталь-ное, эпдолимфатическое, внутриаорталыюе введение лекарственных препаратов; продленную перидуральную анестезию, декомпрессию кишки, вибромассаж органов брюшной полости И др.

3. Предупредить фибринозное склеивание и сращение органов в раннем послеоперационном периоде можно методом механического разъедания их поверхностей. Такие условия возникают при наложении тадроперитонеума индифферентной жидкостью и выполнении на этом фойе наклонов туловища больного в кровати на 10—15°: на правый, левый бока, в положение по Фовлеру, по Тренделенбургу.

4. Хроназация воспаления в брюшной полости —одно из

условий сиайкообразовапия. К чувствительному тесту диагностики этого явленна относится определение некоторых белков острой фазы воспаления в плазме крови: С-реактивного белка (0 усл. ед.), церулоплазшмга (260±30 мкг/мл"), орозо-мукоида (700+100 мкг/мл),макроглобулина (2150±150 мкг/мл), —антитрипсииа (2200±200 мкг/мл), СЗ—компонента ко.мплемента (700±100 мкг/мл) С1ц—компонента комплемента (100%), преальбумнца (300±20 мкг/мл), трансфер-ритпна (3050±350 мкг/мл).

Тест позволяет дополнительно прогнозировать вероятность возникновения спаечной болезни после оперативного вмешательства.

5. Можно предполагать существование у брюшины анти-адгез,ионной фупкнин, в том числе и фибрпнолитической.

Рекомендации для практики.

1. Во время лапаротомии, предпринимаемой по поводу перитонита, оценивать доступными методами, в частности, визуально степень тяжести нарушения микроциркуляции в органах брюшной полости (цвет серозной оболочки, характер кровоизлияний, состояние кровеносных и лимфатических сосудов, лимфоузлов, распространенность воспаления и др.).

При существенном нарушении, с целью предотвращения необратимых изменений в этой системе ца отдельных участках брюшной полости, следует целенаправленно на нее воздействовать известными способами. Можно сочетать интрапорталь-ное, эндолимфатическое, внутриаортальное введение лекарственных препаратов; осуществлять продленную перидуральную анестезию и декомпрессию кишки. Уменьшить степень гипоксии в органах брюшной полости введением 0,15% раствора перекиси водорода на протяжении 3—4-х суток в брюшной отдел аорты и др.

2. В случаях плановой шт.рангото,мии, при симультанных заболеваниях (спаечная болезнь и другое заболевание, требующее оперативного вмешательства), в «^запущенных случаях острой непроходимости кишечника (серозно-геморрагн-ческий или серозно-фибринозный характер выпота, воспаление в 1—4-х анатомических областях, не ¡выполнялась резекция кишки, имеется тенденция к восстановлению кровообращения в стенке кишки после дестрангулящш ,п др.) с целью предупреждения реадгезин органов, можно дополнить коррекцию

мпкроцпркуляции (пролонгированным гндроперитонеумом и

вибромассажем.

Для этого после основных этапов операции (устранение причины заболевания, санация брюшной полости -и др.) следует установить два мнкронрригатора через проколы передней брюшной стенки па дна сантиметра латеральпее восходящей и нисходящей частей толстой кишки. Операционную рану ушить и в брюшную полость ввести 1000—1500 мл изотонического раствора хлорида натрия (до исчезновения пространства Траубе).

Ел<еднсшго один раз в сутки брюшную полость отмывать также изотоническим раствором хлорида натрия от скапливающегося экссудаита ^продуктами воспаления,токсическими веществами. Эффект промывания повышается, если осуществлять незначительные колебания передней брюшной сгенки с амплитудой, равной внутреннему диаметру отточиого ирригатора (2,5—3,0 мм). Потом вновь наложить гидроперчтонеум, и это повторять до 8—14 дня. О характере обратного развития воспаления можно судить, ориентируясь на общеклини-ческне показатели и данные специальных методов исследований (определение уровня белков острой фазы воспаления в плазме крови).

С 3—6-го послеоперационного дня, как только промывная жидкость станет прозрачной, гидроперитонеум можно накладывать уже без предварительного лаважа.

Со 2-х суток после операции больному после наложении гидропернтопеума следует придавать наклоны туловища п разные направления на 10—15°. Это повышает возможность пассивного смешения кишки в условиях пилроперитонсума.

Ежедневно больному один раз в сутки, также со 2-го дня, следует выполнять вибрацию органов брюшной полости от минимальной нагрузки и в постепенно нарастающем режиме: 1-ый сеанс— 1—2 минуты, амплитуда колебаний вибратода — 2 мм, частота колебаний — 6—8 Гц. В конце лечения (8—12 день) — время процедуры до 10 минут, амплитуда—10—15 мм.

3. Подобны^ методом можно дополнить и лечение больных с относительно легкими случаями течения перитонита неспа-ечиого происхождения, возникшего, например, на почве острого аппендицита, холецистита, сальпингоофорита и др. Это — случаи, когда гнойного выпота немного, не более 50—250 мл, воспаление в 2—3-ех анатомических областях, ие выполнялась резекция кишки, не требовался открытый метод дренирования и декомпрессии кишки.

При отсутствии навыка проведения такой терапии, в сомнительных случаях, при неуверенное!и в успехе закрытого способа дренирования брюшной полости, следует осуществлять традиционное лечение и открытое дренирование, но проводить целенаправленно коррекцию микроциркуляции органов брюшной полости.

4. В случаях тяжелого воспаления, когда после выполнения основных этапов операции остается высокая вероятность внут-рибрюшных осложнений, при наличии противопоказаний к закрытому способу декомпрессии кишки, следует наложить подвесную илеостому и выполнить ретроградную интубацию кишки. Быстрому закрытию илеостомы в последующем способствует способ ее наложения: фиксация дистальпой части подвздошной кишки к передней брюшной -стенке, исключающее перегиб кишки и образование «шпоры», зигзагообразный ход в передней брюшной стенке, перекрывающийся после удаления зонда за счет смещения мышечного и аионевротического слоев в разные направления.

5. Если при выписке больного из стационара после излечения от перитонтра сохраняются отклонения от нормы всех или отдельных белков острой фазы воспаления в плазме крови, то с целью предупреждения спайкообразованпя, в условиях поликлиники больному следует провести один или несколько курсов противовоспалительного лечения до полной нормализации этих показателен.

ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ. В центральной печати:

1. Описание изобретения к авторскому свидетельству № 1801381 А61 ¡В 17/00. Способ лечения спаечной 'болезни Опубл. 15.03.93. Бюл. № 10.

2. Описание изобретения к авторскому свидетельству № 1764630 А 61 В 5/107. Измерительное устройство. Опубликован. 30.09.912. Бюл. № 36.

3. Описание изобретения к авторскому свидетельству № 1690737 А 61 Ф 2/02. Обтуратор кишечного свища. Опубликовано 15.11.91. Бюл. № 42.

4. Ретроспективный анализ лечения больных с острой непроходимостью кишечника //Вестник хирургии им. Грекова -- 1989. —№4. —С. 113-114 (С. В. Дзасохов).

5. Ингубационная декомпрессия топкой кишки в комплексном лечении перитонита //Вестник хирургии им. Грекова.—

1986. —№ 6.— С. 40. (Соавт. С. В. Дзасохов, В. Г. Мартиросян).

6. Тромбоэмболия воротной вены при острой непроходимости кишечника в эксперименте и в клинике //Вестник хирургии 'им. Грекова,—1981.-№ 12. — С: 57—62: (Соавт: Д. И. Даренский).

7. Реогепатография при острой непроходимости кишечника //Вестник хирургии им. Грекова,— i983. — № 10. — С. 36—40. (Соавт. II. Л. Чарторижскпй, Д. И. Даренский).

8. Тромбоэмболия воротной вены при странгуляциониой непроходимости кишечника //Хирургия.— 1984. — № 10.— С. 42—46. (Соавт. Д. И. Даренский).

9. Прогнозирование спаечной болезни после операций по поводу разлитого перитонита //Вестник хирургда им. Грекова. Протокол № 4 от 26.05.93.

10. Пролонгированный гидронернтопеум в комплексной профилактике послеоперационного сиапкообразоваппя //Вест-пик хирургии им. Грекова. Протокол № 10 от 12.12.93.

В сборниках:

1. Декомпрессия пищеварительного тракта при острой непроходимости кишечника //В кн.: 5-ый Съезд хирургов республик Средней Азии н Казахстана /Тезисы докладов и сообщений 20—22 мая, 1991. Часть I. — Ташкент, 1991. —С. 134— 136. (Соавт. П. И. Богомолов, П. И. Иорданская, П. Н. Богомолов).

2. К патогенезу спаечной болезни брюшины //В кн.: Первая Всесоюзная конференция «Геохимическое окружение и проблемы здоровья в зонах экономического освоения /Тезисы докладов. — Чита, 1989. — С. 173—179.

3. Спайкообразовапие после острой непроходимости кишечника //В кн.: Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Часть 2. — Иркутск, 1988. — С. 111.

4. Патогенетический подход к лечению больных с острой непроходимостью кишечника //В кн.: Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии /Тезисы докладов 5-ой сессии. Часть 2. — Иркутск, 1987. — С. 144.

5. Печеночное кровообращение при странгуляциониой непроходимости кишечника и комплексное лечение больных // В кн.: Неотложная хирургия. Часть Л. — Иркутск, 1986.— С. 279—280.

6. Предупреждение спаечной и динамической непроходимости кишечника //В кн.: Применение медицинской техники в хирургии. — Иркутск, 1985. —С. 112.

2 Зак 469

17

7. Искусственный гидроперитонеум в комплексном лечении больных со спаечной болезнью //В кн.: Экологическая патология и ее фармакоррекция. Часть I.—Чита, 1991. — С. 212. (Соавт. А. А. Пуртов, С. А. Сошников).

8. Быстрораскрывающаяся илеостома в ургентпон хирургии //В кн.: Вопросы медицинской эколопш и проблемы улучшения здоровья населения Забайкалья и КНДР. — Чита, 1989. — С. 193—194.

9. Диагностика повреждений брюшины во время операции //В кн.: Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Часть 2. — Иркутск, 1989. — С. 164—165.

10. Результаты профилактики спаечной болезни брюшины после операций по поводу острой непроходимости кишечника //Там же, —С. 246.

11. Значение ннтрапортальной инфузионной терапии при острой непроходимости кишечника //В кн.: Медицинская наука — здравоохранению Забайкалья. — Чита, 1985.— С. 42.

1-2. Гемодинамика и гепатонекрозы при спрангуляционнон непроходимости кишечника //В кн.: Неотложная хирургия.— Иркутск, 1983.— С. 230—231.

13. Некоторые итоги неотложной хирургической по^мошн по данным факультетской клиники Читинского мединститута // Там же.— С. 48—49. (Соавт. Д. И. Даренскин).

Методические рекомендации.

1. Способ лечения и профилактики спаечной болезни брюшины.—Чита, 1992. —8 с.

2. Спаечная болезнь. — Чита, 1992. — 42 с.

3. Острая непроходимость кишечника. — Чнта, 1989. — 9 с. (Соавт. Н. И. Богомолов; Н. И. Елгина; Н. В. Белимов).

4. Некоторые вопросы диагностики и лечения непроходимости кишечника. — Чита, 1983, — 9 с. (Соавт. Д. И. Дарен-ский).

Рацпредложения.

1. Лапароскопический троакар с гильзой—чехлом для дренирования брюшной полости. № 726, 1990.

2. Шиловидный пелот для обтурацин кишечного свища. № 400, 1990.

3. Поролоновая повязка. № 646, 1989.

4. Абдоминальный окончательный бандаж. № 765, 1991.

5. Армирующий зонд для юубтотальлого дренирования тонкой кишки при спаечной непроходимости. N2 542, 1986.

6. Троакар для проведения дренажных трубок через брюшную стенку. № 559, 1986.

7. Длительная перндуральная анестезия при острой спаечной непроходимости кишечника..№ 4-10, 1981.

Изобретения.

1. Способ лечения спаечной болезни. Л. с. № 1801381 Л (¡1 В 17/00.

2. Измерительное устройство. С. с. № 1764630 Л (И В 5/107.

3. Обтуратор кишечного свища. Л. с. № 1690737Л 61 Ф 2/02.

4. Способ дренирования полостей. Патент от 12.06.92 по заявке № 02253331.

5. Скальпель-швартогом. Заявка № 5047828 от 15.05.92.

6. Способ лечения перитонита. Заявка № 5054898 от 14.07.92. (Соаьг. II II. Кулиш).

Акты внедрения кафедры факультетской хирургии ЧГМИ, 1-ой Городской, Областной, Дорожной клинических больниц (Читинская, Амурская области, Бур. Автономная республика, Агинский национальный округ) на научные разработки: способ лечения спаечной болезни, способ лечения ..разлитого перитонита, иптрапортальпое введение лекарственных препаратов, армирующий зонд для субтоталыюй интубации тонкой кишки, еадюзакрывающаяся илеостома, продленная лерндуральпан анестезия при странгуляинонной непроходимости кишечника, абдоминальный окончатый бандаж, троакар для проведения дренажных трубок через переднюю брюшную стенку, лапароскопический троакар >с гильзой-чехлом для проведения дренажных трубок че,ре|з брюшную стенку, шиловидный пелот, скальпель-швартотом, способ дренирования полостей, измеритель диаметра кишки, обтуратор кишечного свища.