Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Патогенетическое лечение больных хроническими синуитами с использованием физических факторов

2 !\ ФЕВ Ш7

На правах рукописи

ЖУРАВЛЕВ АНАТОЛИЙ СЕМЕНОВИЧ

ч

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ СИНУИТАМИ

С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ

14.00.04 — болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1997

Работа выполнена в Харьковском государственном медицин' ском университете.

Научный консультант — Заслуженный деятель науки и техники Украины, доктор медицински* наук, профессор В. Ф. Филатов.

Официальные оппоненты — доктор медицинских наук, профессор

О. К. Патякина;

— доктор медицинских наук, профессор В. М. Аксенов;

— доктор медицинских наук, профессор Г. Ф. Назарова.

Ведущая организация — Российский государственный медицинский университет.

// ~

Защита состоится , /У " 1997 г. в //

часов на заседании Диссертационного Совета Д.074.04.01 при Российской медицинской академии Последипломного обучения (Москва, 2-й Боткинский проезд, 7, Радиологическая клиника, 2 эт.).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской медицинской академии Последипломного обучения.

Автореферат разослан , 1997 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор Р. Б. МУМЛАДЗЕ

Актуальность темы. Бурное развитие научно-технического прогресса создало благоприятные возможности для применения физических методов лечения воспалительных процессов в околоносовых •пазухах, которые встречаются в ЛОР-практике до настоящего времени очень часто (В.Т.Пальчун с соавт., 1982; А. Г. Шантуров, 1988; Copian- F., Hoyt N., 1982). Использование лекарственной терапии этих заболеваний не решило проблемы эффективного оздоровления больных (К. А. Ходырев, 1988). так как у многих из них имеет место аллергия к используемым препаратам, которые сани по себе могут подавлять иммунологическую реактивность организма, двигательную функцию мерцательного эпителия слизистой оболочки, оказывать ото- и нефротоксическое действие. Более того, длительное применение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов повышает устойчивость к ним микроорганизмов, что способствует затяжному течению патологического процесса, переходу его в хроническую форму и частым рецидивам в катамнезе (Д.И.Тарасов с соавт., 1985; В. П. Николаевская, 1989; М.А.Рябова. 1990; Doyle Р. W., Woodham J.D., 1991).

Использование нелекарственных методов в лечении хронических параназальных синуитов позволяет, с одной стороны, предупредить осложнения, обусловленные медикаментозным лечением, а с другой -мобилизовать собственные защитные механизмы и, тем самым, более успешно бороться с воспалительными процессами в околоносовых пазухах.

Перспективными физическими факторами, которые " с успехом применяются оториноларингологами являются локальные криовоздей -ствия. лазерное излучение, ультрафиолетовое облучение крови (Г.Э.Тимен, 1980; В.Д.Драгомирецкий с соавт., 1980; М.С.Жуманку-лов. 198G).' Авторами показано, что эти нелекарственные методы лечения доступны, просты в выполнении, не вызывают дополнительной нежелательной травматизации тканей, способствуют усилению процессов метаболизма, активации собственных защитных резервов организма.

Однако у больных хроническими синуитами эти вопросы находятся лишь ка стадии изучения. Не выяснены возможности и пара-

метры использования изолированных физических факторов и их сочетаний при патологии околоносовых пазух, не определены особенности механизма их терапевтического действия как при изолированном применении, так и в различных комбинациях. Нет четких рекомендаций о том, какие физические факторы наиболее эффективны для лечения тех или иных форм параназальных синуитов в различных способах их применения. Кроме того, различные стадии патологического процесса в околоносовых пазухах также требуют дифференцированного подхода к немедикаментозной терапии. Не нашли своего отражения вопросы, касающиеся прогнозирования результатов лечения в зависимости от формы заболевания, подвергнутого воздействию одного или многих физических факторов. Все эти вопросы требуют своего разрешения для повышения результатов лечения.

Цель исследования. Обосновать и разработать рациональную технологию лечения больных с различными формами хронических синуитов при помощи физических факторов, как в отдельных вариантах, так и в различных комбинациях, на основании изучения патогенетических механизмов и ' возможности прогнозирования положительных результатов.

Задачи, ис.следоездид,

1. Изучить бактериологические, биохимические, иммунологические, биофизические сдвиги в организме при наличии хронического очага инфекции в околоносовых пазухах, выявить потенциальные возможности влияния на этот процесс физических факторов при лечении различных форм параназальных синуитов.

2. На основе изученной клинической картины заболевания, а также ответных реакций организма на хронический патологический процесс в ' пазухах предложить классификацию синуитов, с учетом которой может проводиться адекватная немедикаментозная терапия в каждом конкретном случае. ,

3. Базируясь-на возникающих у больных хроническими синуита-ми, подвергнутых лечению физическими факторами, сдвигов,, определить новые и уточнить существующие патогенетические механизмы воспалительного процесса в пазухах.

4. Разработать новые, методы применения физических факторов

воздействия при параназальных синуитах и аппаратуру для их реализации с учетом особенностей течения патологического процесса.

5. Обосновать показания и противопоказания к применению вариантов изолированного и комбинированого физических видов лечения различных форм патологического процесса в околоносовых пазухах по.разработанной классификации и на этой основе предложить рекомендации для практических врачей.

6. По результатам клинико-лабораторных исследований определить прогноз эффективности лечения больных с различными формам! и стадиями течения патологического процесса в пазухах изучаемыми немедикаментозными факторами.

Научная новизна. Впервые раскрыты новые и уточнены существующие патогенетические звенья воспалительного процесса в пазухах. с учетом которых сформулирована концепция использования физических факторов и их комбинаций для лечения больных с парана-зальными синуитами.

Установлено, что возникновение и течение хронического очага в околоносовых пазухах связано, в первую* очередь, с наличием микроорганизмов, которые в условиях нарушенной вентиляции синусов способствуют появлению выраженной внутрипазушной дистонии, проявляющейся снижением давления при экссудативных процессах и его повышением - при полипозных. Это способствует развитию воспаления в синусах и является одним из важных патогенетических звеньев заболевания.

Хронический синуит формируется как иммунопатологический процесс, проявляющийся в виде нарушений тестов клеточного и гуморального звена иммунитета (содержание различных популяций и субпопуляций лимфоцитов, фагоцитарные реакции, уровень сывороточных иммуноглобулинов, макро- и микроэлементов сыворотки крови). Их системный анализ показал заметную иммунологическую недостаточность организма при хронических синуитах, которая играет ведущую роль в развитии заболевания, что имеет существенное значение при выборё средств и методов санации, в том числе и имму-нокорригирующих мероприятий для повышения эффективности лечения, При этом страдают такие системы эритроцитов крови, проявляющие

- е -

себя накоплением высокорезистентных клеток.

На основе проведенного клинико-лабораторного исследования больных хроническими синуитами создана классификация, которая ■ учитывает важнейшие патогенетические факторы воспалительного процесса и способствует его целостному пониманию.

Впервые показана возможность прогнозирования терапевтического эффекта при использовании различных методов санации околоносовых пазух, что дает возможность рационально выбрать лечебную тактику для различных форм заболевания.

Предложены простые, эффективные и патогенетически целесообразные способы лечения хронических экссудативных гайморитов, включающие облучение воспаленной слизистой оболочки гелий-неоновым лазером с предварительным ультрафиолетовым облучением крови (А.С.N1522507), а также использование энергии света и холодового фактора (Патент Украины N10071A). Для их реализации предложен аппарат для УФ облучений крови, который выгодно отличается по большинству характеристик от отечественных и зарубежных аналогов (A.C. N1806786). Рекомендуемые низкотемпературные методы лечения осуществляются криозондом (A.C. N1127581), который модифицирован устройством для криовоздействия на ткани (A.C. N1803057), что. существенно повысило эффективность его использования.

На основе изученных ответных реакций больного организма с • хроническими синуитами установлено, что наиболее эффективными методами . лечения являются комбинированные физические факторы, которые одновременно направлены на элиминацию всех выявленных патогенетических звеньев заболевания и не обладают отрицательными сторонами действия, присущих изолированным физическим воз-, действиям.'

Практическое значение работы. Созданная классификация хронических синуитов. адаптирована для практических оториноларингологов, что способствует повышению эффективности лечения.

Изучение физических факторов, применяемых изолированно и в различных комбинациях при лечении хронических экссудативных синуитов в ближайшем и отдаленном периодах показало, • что наиболее

эффективным оказалось предложенное нами внутрисинусовое криорас-пыление в комплексе с предварительно проводимой квантовой инсоляцией крови.

При хроническом полипозном риросинуите патогенетическую основу противорецидивного лечения составляют криодеструкция стенки пораженной пазухи и ультрафиолетовое облучение крови. Для реализации предлагаемых методов нелекарственного лечения больных хроническими синуитами определены показания и противопоказания их использования, параметры и режимы проведения, а также разработана необходимая аппаратура.

Для прогнозирования эффективности лечения больных с различными формами и стадиями течения патологического процесса в пазухах физическими факторами предложен простой и доступный для каждого ЛОР-отделения комплекс критериев, включающий определение вида микроорганизма, вегетирующего на слизистой оболочке,' и лейкоцитарный индекс, вычисляемый по гемограмме.

Для объективизации сравнительной оценки эффективности лечения больных хроническими синуитами различными методами и определения потенциала функциональных резервов организма предложен критерий, включающий изучение кислотной резистентности мембран эритроцитов, который легко тиражируется в практической оториноларингологии.

Внедрение научных разработок и практических рекомендаций диссертационной работы осуществлено в ЛОР-клиниках Донецкого, 11 Московского, Запорожского медицинских институтов, Харьковского института усовершенствования врачей, а также Полтавской стоматологической медицинской академии, областной больнице г.Сумы.

Результаты, которые получены при проведении научных исследований, отражены в лекциях и практических занятиях кафедры ЛОР болезней Харьковского государственного медицинского университета и Харьковского института усовершенствования врачей.

По материалам диссертационной работы изданы и внедрены в практику информационные письма: "Способ лечения хронических по-липозных реносинуитов" (1990); "Способ лечения авирулентных ко-ринебактерий дифтерии" (1992).

По изданным материалам получено 25 актов о внедрении.

Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационной работы опубликованы и доложены на зональных научно-практических конференциях отоларингологов и выездных научных сессиях МНИИ уха. горла и носа (Иркутск, 1978, 1980, 1982, 1987, 1990); Всесоюзной конференции "Развитие и применение криогенной техники в медицине" .(Москва, 1980); V Всероссийском съезде оториноларингологов (Ижевск, 1985); Областных научно-практических конференциях оториноларингологов г.Харькова и Харьковской области (Харьков, 1986, 1988, 1990); VIII Всесоюзном съезде оториноларингологов (Кишинев, 1988); в сборнике научных трудов "Экспериментальное и клиническое обоснование методов криомедицины" (Харьков, 1988); VII Республиканском съезде оториноларингологов Украины (Одесса, 1989); Региональных научно-практических конференциях оториноларингологов (Геленжик, 1989; Усть-Каменогорск, 1989; Алушта, 1992); Всесоюзной конференции "Методы и технические средства диагностики и лечения ЛОР органов" (Киев, 1989); Всесоюзной конференции. "Применение ультрафиолетового облучения крови в медицине и ветеринарии" (Ленинград, 1989); на IV Международном конгрессе по проблемам криобиологии и криомедицины (Харьков,. *1992); на IV Конгресе Международной федерации украинских врачебных обществ (Харьков, 1992); Юбилейной конференции,' посвященной 95-летию со дня рождения член-корреспондента АН Украины А. И.Ко--ломийченко (Киев. 1993); на сессии Международной Академии оториноларингологии-хирургии головы и шеи (Санкт-Петербург, 1993); на сессиях Российского ринологического общества (Москва, 1995); на заседаниях Харьковского научного общества оториноларингологов (1988, 19S9, 1991, 1993. ' 1995 гг.).

• Публикации. По материалам диссертационной работы имеется 36 публикаций в отечественных и зарубежных центральных журналах и сборниках.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 406 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав обзора литературы, шести глав, в которых представлены результаты собственных исследований, ■ обсуждения полученных результатов и

заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который насчитывает 339 источников отечественных авторов и 183 источника иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 25 •рисунками и 97 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ■

Под наблюдением было 378 больных в возрасте от 18 до 63 лет, находящихся на стационарном лечении в ЛОР клинике Харьковского государственного медицинского университета в период с 1987 по 1993 годы. Из них было 218 мужчин и 160 женщин. 180 пациентов были направлены с диагнозом хронического экссудативного синуита, а у 198 предварительно диагностирован хронический полипозный ри-носинуит.

В соответствии с поставленными задачами обследуемым больным кроме общеклинических исследований и дополнительных диагностических манипуляций проводилось бактериологическое изучение отделяемого из полости носа и околоносовых пазух. Кроме того, у всех пациентов определялось в динамике состояние клеточного и гуморального имунитета, а также некоторые биохимические показатели крови. Проведеннные биофизические исследования включали определение кислотных эритрограмм, внутрисинусового газового давления с помощью созданного нами манометра. Морфологическое изучение биоптатов слизистой оболочки околоносовых пазух проводилось цитологическим методом. Полученные результаты статистически обработаны методом вариационной статистики с применением критерия достоверности по. Стьюденту.

В результате проведенного клинического обследования пациентов установлено, что в основном давность заболевания составляла 5 и более лет. Констатировано, что наиболее часто процессом были охвачены два и более-синусов. Чаще всего, это были обе верхнечелюстные пазухи, а также верхнечелюстная пазуха и клетки решетчатой кости или решетчатый лабиринт с двух сторон. У 247 обследованных больных выявлены сопутствующие заболевания как общего, так и местного характера: бронхиальная астма, хронический брон-

- 10 -

хит, искривление носовой перегородки и другие.

Ведущей жалобой у больных при поступлении в клинику была различной степени выраженности головная боль (350 индивидуумов). ■ Жалобы на снижение дыхательной Функции носа предъявили все обследованные. Также подавляющее большинство больных отмечали выделения из носа в различном количестве и отличающиеся по консистенции. 370 человек жаловались на повышенную утомляемость, снижение работоспособности, плохой сон

При объективном обследовании ЛОР органов в полости носа выявлена отечная и цианотичная слизистая оболочка, отделяемое в среднем носовом ходе у лиц с экссудативным процессом в одсолоно-совых пазухах, единичные или множественные полипы у всех пациентов с истинной гиперплазией слизистой оболочки синусов.

Проводилось Измерение регионарной температуры околоносовых пазух в проекции на кожу лица с помощью предложенного нами ре-зисторного четырехканальцоро термодатчика. Установлено, что имело место повышение температуры кожи в проекции пораженной пазухи на 0.3-0,5°С у людей с гнойным процессом и понижение - у пациентов с пролиферативной формой болезни на 0,1-0,3° С при сравнении с физиологической нормой или симметричным неповрежденным синусом.

Рентгенологическое обследование околоносовых пазух показало' их гомогенное затемнение, пристеночное утолщение слизистой o6ow лочки, снижение пневматизащш. В отдельных случаях производилась компьютерная томография или ядерная магнито-резонансная томография. С их- помощью удалось верифицировать диагноз заболевания околоносовых пазух у 60 больных.

В плане общеклинического обследования всем при поступлении проводились клинические анализы крови, мочи,' исследовалась кровь на сахар. У подавляющего большинства' их результаты были в пределах, физиологических колебаний.

В результате проведенного клинического обследования все . больные разделены на две группы. Первая - 180 пациентов с хроническими экссудативными синуитами; вторая -- 198-лиц у которых имелся полипозный процессе околоносовых пазух

Изучение состояния воздухообмена в пораженных пазухах установило, что при экссудативном воспалении происходит снижение давления до 22,5+1,7 мм водного столба, а при.гиперпластическом .процессе, наоборо!1, имеет место гипертензия до 30,5±2,5 мм водного столба.

Исследование кислотной резистентности эритроцитов у больных с хроническими синуитами показало, что мода статистического распределения эритрограммы (максимум разрушающихся эритроцитов в кислой среде) вмещен вправо до 6.4-6,8 мин при экссудативных процессах и до 7,1-7,4 мин при полипозе носа по сравнению со здоровыми_ лицами, имеющих этот показатель равным 3, 5 мин.

При риноцитологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки пазух установлено, что при двух формах заболевания было достоверно повышено по сравнению с нормой количество сегментоя-дерных нейтрофилов. дегенеративных эпителиоцитов, сопровождающееся статистически значимым снижением количества клеток цилиндрического эпителия, лимфоцитов.

Изучался видовой состав микроорганизмов, вегетирующих на слизистой оболочке воспаленных пазух. Выявлено, что наиболее часто в обеих клинических группах высевались стафилококки (45±5% и 44+5% соответственно), ассоциации микроорганизмов (13±4% и 15±4% соответственно), гемолитический стрептококк (9+3% и 14+3%) и анаэробы (18±4% и 15±4%).

Исследование состояния иммунных сил больного организма установило, что по сравнению со здоровыми лицами в обеих клинических группах происходило закономерное уменьшение количества Т- и В-лимфоцитов (р<0,001) при увеличении недифференцированных 0-клеток. При этом одновременно наблюдался выраженный дисбаланс содержания различных фракций Т-лимфоцитов, который проявлялся снижением количества хелперов (до 44.6+0,2 и до 45,0±0,2 соответственно при норме 55,6*1,1 р<0.05) и изменением количества супрессоров (до 29,2+0.1 и до 10,6+0,1 соответственно при норме 12,7+0,9 р<0, 05). Также отмечено снижение и ^М, что сопровождалось значительным увеличением ДО. Причем, при полипозном риносинуите такие изменения были выражены более ярко. Изучение

фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови также указывает на угнетение иммунологических неспецифических факторов защиты организма больных с хроническими синуитами. Указанные сдвиги, как правило, отражали особенности клинического течения заболевания, сочетались с длительным анамнезом болезни, частыми рецидивами, упорством к лечебным воздействиям и говорили о длительно персистирующем в организме вторичном иммунодефицитном состоянии.

Полученные многочисленные результаты лабораторных исследований. в сопоставлении с клиническими позволили нам сгруппировать хронические синуиты в единую классификацию, которая проста в практическом применении и отражает все стороны патологического процесса в пазухах (рис. 1). В основу классификации нами положены четыре основных признака: по локализации патологического процесса. по морфологическим изменениям слизистой оболочки пазухи и характера отделяемого, по преобладающей первопричине, вызвавшей заболевание, а также состоянию реактивности больного организма.

Больным с хроническими экссудативными синуитами проводились изолированные . и комбинированные нелекарственные методы лечения: внутрипазушное локальное распыление жидкого азота (32 человека), Г'елий-неоновое лазерное облучение воспаленной слизистой оболочки (40 лиц), ультрафиолетовое облучение крови (28 пациентов), локальное криовоздействие с предварительной квантовой инсоляцией крови (40 больных) и внутрисинусовая лазеротерапия с экстракорпоральным ультрафиолетовым облучением крови (40 лиц). Предварительно проводилось промывание пораженного синуса через установленный фторопластовый дренаж.

Результаты лечения расценивались нами как "выздоровление" -отсутствие жалоб и объективных признаков заболевания, восстановление функций полости носа, положительная динамика изученных показателей в течение 5 лет; "улучшение" - ремиссия при сохранении некоторых жалоб или симптомов болезни; "без перемен" - отсутствие положительной динамики в жалобах и местных симптомах, либо кратковременная ремиссия с последующим ухудшением, состояния и рецидивированием процесса.

По локализации

По морфологии

Изол-ро-ван-ный

Соче-тан-ный

¡—Гайморит

-Этмоидит

—Фронтит

—Сфеноидат

^-Гайморо-этмоидит

-Фронтогаймо-роэтмоидит (гемисинуит)

-Сфеноэтмоидит (синуит задней группы пазух)

|—Пансинуит

-Отечно-катаральный

-Экссудативный

-Гиперплас-тический

г-Пристеночно-гиперпластический

—Кистозный

1—Полипозный

Рисунок 1 - Классификация хронических синуитов

По реактивности организма

—С нормальной напряженностью иммунитета

-С выраженной иммунологической недостаточностью

-С извращенным ишунитетом

- 14 - ■

Изолированное внутрипазушное криоорошение слизистой оболочки выполнялась криоаппаратом КАС-02, который совмещен с длинным полым проводником жидкого азота. При прохождении его' на дисталь-ном конце проводника образуется ларожидкостная сфера, которой обрабатывается воспаленная слизистая оболочка пазухи с экспозицией 1-2 с ежедневно. Манипуляция осуществляется через установленный на весь курс лечения фторопластовый дренаж, что избавляет пациентов от повторных пункций и нормализует внутрисинусовую гипотонию. После 4-5 сеансов происходит быстрая нормализация слизистой оболочки полости носа, уменьшается патологическое отделяемое, улучшаются.носовое дыхание и обоняние, стихают 'головные боли. Такое состояние расценивалось нами как "выздоровление".

Для второй группы больных использовался аппарат АФЛ-2 с моноволокном. оплавленным на конце, что создает рассеяние концентрированного пучка света в виде полусферы. Воспаленная слизистая оболочка синуса облучалась 3-4 мин при мощности лазерного излучения на выходе световода 10-12 мВт/см2. Уже после 4-5 сеансов подавляющее большинство больных .констатировало уменьшение головных болей, восстановление носового дыхания. У них заметно регрессировал отек слизистой оболочки полости носа, значительно, уменьшилось, а затем исчезло патологическое отделяемое в носовых ходах. .

Ультрафиолетовое облучение крови (УФОК) осуществлялось нами аппаратом {рис. 2), ' оригинальная конструкция- которого выгодно отличается от отечественных и зарубежных аналогов и позволяет существенно .повысить эффективность лечения (A.C. N1806786). Забор 20,0-25,0 мл крови в аппарат и возврат ее в вену пациента, осуществлялись по 2-3.мин. Подобная процедура проводилась через 1 день, а количество сеансов зависело от выраженности и течения патологического процесса (в среднем. 4-6 сеанссав).

Одновременно'о выявленной положительной динамикой клинической картины заболевания выявлена стойкая нормализация внутриси-нусового давления за счет, функционирования установленного фторопластового дренажа с начала курса лечения. При- исследовании кислотных эритрограмм констатировано, что наиболее быстро ее мо-

да статистического распределения возвращалась к норме через 2-3 сеанса локального внутрипазушного криораспыления. Несколько медленнее это происходило после внутриполостной лазеротерапии (3-4 сеанса). Ультрафиолетовое же облучение крови возвращало максимум

эритрограмм к 3,5 мин (норме) через 4-5 сеансов.

Рисунок 2 - Аппарат для ультрафиолетового облучения крови

Данные цитологического исследования материала, взятого со слизистой оболочки воспаленной пазухи после лечения изолированными физическими факторами, показали достоверное снижение числа сегментоядерных нейтрофилов, однако, к нормальному значению этот показатель так и не возвратился. Кроме того, отмечен значимый рост содержания нормальных эпителиоцитов (р<0,05). уменьшение доли дегенеративных эпителиальных клеток (р<0,05).

Проведенные микробиологические исследования после окончания курса лечения выявили, что преобладавшие до начала лечения стафилококки и другие патогенные микроорганизмы сменились в большинстве случаев на.сапрофитные. Одновременно уменьшилась доля анаэробной микрофлоры и микробных ассоциаций. Однако, уже через г месяца после окончания лечения вновь обнаружено увеличение процента высеваемости стафилококков до 43±8%.

Изучение макро- и микроэлементного состава плазмы крови по-

каъало, что после изолированных физических факторов происходит достоверное повышение кальция, железа, меди при неизменном уровне натрия. При этом, не замечено значительных изменений в содержании магния и.цинка.

При исследовании динамики иммунологического статуса больных хроническими экссудативными синуитами под влиянием использованных методов лечения установлено, что происходило повышение процентного содержания Т- и В-лимфоцитов, причем наибольший подьем уровня Т-лимфоцитов наблюдался после ультрафиолетовой инсоляции крови. Процентное содержание О-лимфоцитов снизилось. Содержание хелперов и супрессоров в плазме крови значимо менялось, ' однако, не достигло нормальных цифр. Это отразилось на сохранении деформации индекса "хелперы/супрессоры", который после локального криовоздействия стал равным 4,1±0,5, а лазеротерапия и УФОК существенно понизили этот показатель: 1,9±0,1 и 2,8±0,2. Уровни иммуноглобулинов также претерпели определенные положительные изменения. Полученные данные при изучении фагоцитарных реакций свидетельствуют о.нормализации этой функции нейтрофилов и их абсолютного числа. Однако, наиболее ярко это проявилось после использования ультрафиолетового облучения крови, когда эти тесты даже превысили физиологические значения.

Изучение клинической эффективности изолированных физических факторов показало, что сразу после окончания лечения наблюдалось выздоровление или улучшение у 70±7%-75±8% больных (табл. 1). При оценке результатов через 2 месяца, 1 год и 5 лет выявлено постепенное уменьшение удельного веса положительных результатов до 60±9%-64±10%. Это говорит о том, что используемые изолированные физические факторы оказывают непосредственный положительный эффект у большинства лиц, однако, полученные■хорошие результаты являются нестойкими и у многих пациентов возникают рецидивы заболевания, что мо&ет быть связано с отсутствием в катамнезе постоянной аэрации воспаленной слизистой оболочки и повторным дисбалансом внутрисинусового давления, а также стойкой вторичной иммунологической недостаточностью организма.

С целью потенцирования положительных сторон действия изу-

Таблица 1 - Результаты лечения больных хроническими экссудативными синуитами изолированными физичекими факторами

Метод лечения Сроки обследования Кол-во больн. Выздоровление Улучшение Всего полож. результатов Без перемен Ухудшение Всего отр. результатов

п % п % п % п % п • % п %

Внутрипа-зушное криорас-шление после лечения 32 16 50±9 8 25±8 24 75±8 6 Г19±7 2 6±4 8 25±8

через 2 мес. 32 12 38±9 10 31 ±8 22 б9±8 8 2 5 ±8 2 6±4 10 31 ±8

через 1 год 24 12 50±10 4 17±8 16 66±10 4 17±8 4 17±8 8 33±10

через 5 лет 22- 10 45±11 4 18±8 14 64±Ю 4 18±8 4 18±8 8 36±10

Внутриси-нусовая лазеротерапия после лечения 40 14 35±8 14 35±8 28 70±7 8 20±6 4 10±5 12 30±7

через 2 мес. 40 16 40±8 10 25±7 26 б5±8 8 20±6 6 5±6 14 35±8

через 1 год 32 12 38±9 8 24±8 20 б2±9 8 26±8 4 12±6 12 38±9

через 5 лет 30 10 33±9 8 27 ±8 18 60±9 6 20±7 6 20±7 12 40±9

Ультрафиолетовое облучение крови после лечения 28 12 43±Ю 8 29±9 20 71 ±9 4 14±7 4 14±7 8 29±9

через 2 мес. 28 10 36±9 8 29±9 28 6 4—9 6 21 ±8 4 14±7 10 36±9

через 1 год 24 -8 зз±ю 6 25±9 14 58±10 4 17±8 6 25*9 10 42±10

через 5 лет 20 6 30±11 6 30±11 12 б0±11 4 20±9 4 20±9 8 40±11

- 18 - .

ченных физических факторов нами разработаны и апробированы новые комбинированные методы немедикаментозного лечения: внутрипазуш-ное криораспыление с предварительным ультрафиолетовым облучением, крови (Патент Украины N10071A), а также сочетанное облучение гелий -неоновым лазером патологического очага с предварительной (за 15-20 мин) квантовой инсоляцией крови (A.C. N1522507). Процедуры проводятся аппаратами собственной конструкции (A.C. N1806786). Побочных реакций, осложнений, отрицательных эффектов не было. Уже после 4-5 сеансов отмечено значительное улучшение самочувствия, уменьшение головных болей, восстанавливалось носовое дыхание. При передней риноскопии выявлено уменьшение, а затем и.исчезновение набухания и гиперемии слизистой оболочки полости носа. Гнойный экссудат становился слизисто-гнойным, слизистым, а к концу лечения он отсутствовал.

Для объяснения механизмов положительного влияния изучаемых физических факторов на организм больных хроническими экссудатив-ными синуитами установлено, что у всех произошла нормализация внутрисинусового давления за'счет функционирования установленного дренажа с начала курса лечения. Изучение кислотных эритро-грамм в .процессе лечения показало ее смещение к естественному Положению -через 2-3 сеанса внутрипазушного локального криовоз-действия в сочетании с УФОК. При использовании лазеротерапии и УФОК нормализация эритрограммы происходила несколько дольше и выявлена только после 4-5 сеансов лечения. .

При этом наблюдалось.достоверное нарастание. количества' цилиндрических, эпителиоцитов, лимфоцитов, которые приблизились к нормальным значениям. Одновременно выявлено существенное снижение количества клеток дегенеративного эпителия и сегментоядерных нейтрофилов. Однако, при использовании лазеротерапии в сочетании с УФОК,. положительные сдвиги показателей рин^цитограмм были менее выражены и носили во многих случаях.лишь характер тенденций.

При изучении микробного пейзажа, . установлено, что преобладавшая до начала лечения патогенная микрофлора менялась после курса терапии на сапрофитную, причем такое их соотношение сохранялось и при исследовании через 2 месяца. Следует отметить, что

после апробируемых методов лечения несколько возросло содержание микробных ассоциаций с 15+8% до 25+10%, однако доля патогенных штаммов в них заметно уменьшилась. Несколько снизилась частота .высеваемости анаэробов и стрептококков. То есть, обнаруженные положительные сдвиги в микроокружении патологического очага заметны и сохраняются на длительный период времени. Кроме того после использования криоорошения в сочетании с УФОК они выражены значительно больше, чем при лазерном облучении в комбинации с квантовой гемотерапией.

Сочетанные физические воздействия у больных вызвали увеличение содержания калия, цинка и натрия в плазме крови. А повышенное до лечения количество кальция и магния и железа уменьшилось до уровня здоровых лиц.

Что касается динамики клеточного и гуморального иммунитета у больных после лечения; то установлено существенное увеличение количества Т-лимфоцитов (до 63.0+1.2-69.7±1,3), что приводило к уменьшению содержания недифференцированных О-лимфоцитов (до 17,6±0,3-14,4+0,4) и увеличению числа антителообразующих В-кле-ток (до 18.3+1,5 - 14.1±1.2). Через 2 месяца после окончания курса.лечения взаимоотношения Т-, В- и О-лимфоцитов становились практически такими же, как и у здоровых лиц. Одновременно с этим наблюдалось положительное действие комбинированных факторов •на субпопуляционный состав лимфоцитов крови. К концу курса лечения и, особенно, через 2 месяца после его завершения наблюдалась нормализация содержания иммуноглобулинов всех классов: А при использовании локального криовоздействия в сочетании с квантовой инсоляцией крови имелось даже значительное повышение содержания ^А до 24. 9±2,3 и ^М до 1,53+0,11, которые были снижены изначально. Выявлена нормализация поглотительной и переваривающей способности нейтрофилов. А их фагоцитарная активность, абсолютное число и фагоцитарный индекс через 2 месяца после окончания лечения холодом и УФОК оказались даже значительно выше, чем у лиц в контрольной группе. Выявленные тенденции говорят о предпочтительном использовании холодового метода лечения и УФОК, как иммуномодуляторов. которые более активны по сравнению с лечением

световыми способами.

При оценке клинических результатов лечения установлено, что после'локального внутрипазушного криораспыления в сочетании с УФОК, положительные результаты достигнуты у 92±4% (табл. 2). Причем, 'из них отличных б то 78±7%. При обследовании через 2 месяца. 1 год и 5 лет этот показатель несколько уменьшился до 85±6%. После лазеротерапии с предварительной квантовой инсоляцией крови результаты лечения более низкие.

Сравнительная оценка изолированных и комбинированных методов показала наилучший эффект при местном использовании холода в сочетании с ультрафиолетовым облучением крови, несколько менее Выраженный результат обнаружен после применения лазеротерапии с предварительным УФОК, а эффективность изолированных нелекарственных методов составляла 60±Ш-64±Ю%. Это дает право рекомендовать изученные комбинированные методы лечения для активного внедрения -в практическое здравоохранение.

198 больным с продуктивными.Формами хронических полипозных синуитов лечение проводилось с помощью изолированных и сочетан-ных физических методов воздействия. Из них 46 пациентам применялось локальное криовоздействие на дубликатуру слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, внутриполостное лазерное облучение синуса осуществлено 50 лицам, а квантовая инсоляция крови - 42 больным. 30 человек подверглись локальному криовоздействию с предварительной ультрафиолетовой обработкой крови и ■еще 30 получили лазерное облучение пораженной пазухи в комбинации с квантовоР инсоляцией крови: Указанные лечебные пособия выполнялись на 3-4 день после полипотомии носа.

Традиционное эндоназальное использование сверхнизких температур не избавляет лиц с полипозом носа от выявленной внутрипа-зушной гипертензии, так как при этом естественное соустье верхнечелюстного синуса остается блокированным, это явилось предпо сылкой для целенаправленной крионекротизации полипозно. изменен ной слизистой оболочки в области естественного соустья, что ни велирует внутрипазушную гипертензию, поддерживающую патологичес кий процесс. Холодовое • лечение осуществлялось криоаппарато

Таблица 2 - Результаты лечения больных хроническими екссудативными синуитами сочетанными физи-факторами

Метол лечения Сроки обследования Кол-во больн. Выздоровление Улучшение Всего поло*, результатов Без перемен Ухудшение Всего отр. результатов

п % □ * п % п Я п % п *

Внутрипа-зушноо криооро-шение после лечения 40 31 78±7 6 15±6 37 92±4 3 8±4 - - 3 8±4

через 2 шс. 40 31 78*7 5 12±5 36 90±5 4 10±5 - - 4 10±5

через 1 год 36 28 76±7 3 8±5 31 66±6 4 11 -5 1 3±3 5 14±6

УФОК через 5 лет 34 26 76±7 3 9±5 29 85±6 4 12£б 1 3±3 5 15±6

Внутриси-нусовая лазеротерапия + УФОК после лечения 40 30 75±7 5 12±5 35 вв±5 3 8±4 2 5±3 5 12±5

через 2 мес. 39 29 74±7 5 13*6 34 87 ±5 3 314 2 5*4 5 1 Э±6

через 1 год 35 28 80±7 2 6±4 30 8б±6 3 9±5 2 6±4 5 15±6

через 5 лет 34 23 б8±8 б 18±7 29 85±6 3 945 2 б±4 5 15±6

КМ-22 (A.c. N1127581), конструкция которого позволяет подводить его рабочую часть в наиболее узкие отделы среднего носового хода (диаметр криозонда - 2 мм. длина - 170 мм) при сравнительно высокой хладопроизводительности (-160°С при штатном режиме) (рис. 3). После его включения криовоздействие осуществлялось дважды с экспозицией 40-60 с. Уже через 2-3 дня давление-в пазухе становилось атмосферным, что контролировалось пункцией, проводимой иглой с манометром. Это способствовало существенному сокращению послеоперационного периода до 3-4 дней. При этом нормализовались характеристики слизистой оболочки полости носа с восстановлением его функций и больные выписывались из стационара.

Рисунок 3 - Аппликатор криогенный оториноларингологический КМ-22

Для проведения внутрипазушной лазеротерапии применялся аппарат физиотерапевтический лазерный с моноволокном, рассеивающим пучок света в виде полусферы, в импульсном режиме работы. Моноволокно вводилось в область среднего носового хода и облучалась измененная слизистая оболочка 3-4 мин при плотности лазерного излучения на выходе световода 10-12 мВт/см2. На курс лечения требовалось 4-5 сеансов. Уже 4-5 сеансов обеспечивали заметное

уменьшение реактивных явлений в полости носа с улучшением его функций, что позволило у подавляющего большинства больных констатировать клиническое выздоровление.

Курс ультрафиолетового облучения крови осуществлялся аппаратом собственной конструкции через 1 день. Полный цикл облучения 20,0-25,0 мл венозной крови осуществлялся в течение 4-6 мин. Курс лечения включал 4-6 сеансов, количество'которых зависело от выраженности патологического процесса и эффективности проводимой терапии.

При лабораторном обследовании 138 больных-с хроническими полипозными риносинуитами установлено, что у 46 лиц. которым наряду с полипотомией носа производилась регионарная крионекроти-зация в области 1пПяк11М1ит. быстро происходила нормализация внутрисинусового давления, в то время как у остальных 92 лиц, получивших курс лазеротерапии и ультрафиолетового облучения крови, так и не исчезала выявленная в гайморовой пазухе до начала лечения внутрисинусовая гипертензия.

При исследовании кислотной резистентности эритроцитов в ходе лечения было установлено, что значительное смещение моды статистического распределения исчезало после низкотемпературного воздействия у 82±4% пациентов и у 85±6% лиц после квантовой инсоляции крови к концу курса лечения. У остальных максимум эрит-рограммы в пределах нормы обнаружен через 2 месяца после окончания лечения.

При проведении цитологического исследования мазков-отпечатков со слизистой оболочки пораженных пазух больных с хроническими полипозными риносинуитами до и в различные сроки после использования изолированных физических воздействия наблюдались благотворные изменения всех изученных параметров.

Что касается сдвигов микробной обсемененкости слизистой оболочки патологического очага при лечении физическими методами, используемыми самостоятельно, то обнаружено, что в ходе'лечения в мазках значительно возросла доля сапрофитных микроорганизмов и уменьшилось количество патогенных. Однако, через 2 месяца после лечения эти изменения вновь нивелировались за счет прироста вы-

севаемости золотистого стафилококка и гемолитического стрептококка. Кроме того, при обследований в эти сроки увеличилось количество Г*-анаэробов. »

В микроэлементном составе сыворотки крови больных, подвергнутых криовоздействию, наблюдалась нормализация содержания цинка. меди, кальция, хотя в некоторых случаях различия и не были достоверными. Однако, уже через 2 месяца указанные сдвиги претерпели значительный регресс, накапливались негативные тенденции , в соотношении микроэлементов кров'и. Наиболее выраженное и долговременное влияние на макро- и микроэлементный состав крови обнаружено при ультрафиолетовом ее облучении. Этот фактор действовал нормализующе на уровни кальция, магния, цинка, железа, меди.

Используемые нелекарственные методы лечения оказывают благотворное целенаправленное действие на деформированный клеточный и гуморальный иммунитет. При рассмотрении лимфоцитарных фракций в послеоперационном периоде выявлено нивелирование их дисбаланса. Однако, наиболее выраженный иммуномодулирующий эффект получен при использовании ультрафиолетового облучения крови, которые значительно повышает процентное содержание.Ти В-фракций лимфоцитов и приближает.их количество к физиологической норме (Т-: с 56.811,5 до 74.6±3,3, р<0,05: В-: с 7. 82+0, 53 до 8, 56±0, 59, р<0,05). При этом О-лимфоцитов становится достоверно меньше (до лечения 36,2+2.7, после него 16.8±1,6, р<0,05). Однако, субпопу-ляционный состав Т-лимФоцитов не претерпел статистически значи-.. мых изменений ни после окончания "лечения, ни через 2 месяца после него. Изучение динамики содержания иммуноглобулинов в крови показало, что ^А. практически остались на прежнем уровне, а количество 1еМ значительно уменьшилось (до лечения 0,88±о,07 мкмоль/л, после него 0.46±0.03 мкмоль/л, р<0.05).

При изучении фагоцитарных реакций нейтрофилов крови установлено улучшение практически всех изученных тестов. Однако, наиболее выраженные положительные сдвиги получены также после квантовой инсоляции крови.

Клинические результаты лечения больных хроническими поли-позными риносинуитами изолированными физическими факторами, изу-

ченные в катамнезе. показали, что наилучшая эффективность получена при проведении в послеоперационном периоде эндоназального криовоздействия, хотя и различия с другими методами лечения статистически не достоверны (табл. 3). Другие методы лечения оказались менее эффективными.

Таким образом, проведение лечения изолированными физическими факторами в послеоперационном периоде больных с хроническими полипозными риносинуитами не вызывает осложнений, не трубует дорогостоящей аппаратуры. Лабораторные исследования показали выраженный непосредственный положительный эффект, что сочеталось с улучшением клинической картины заболевания. Однако, с течением времени у 29-30% больных выявлены рецидивы заболевания, что коррелировало с ухудшением у них изученных тестов.

Для повышения эффективности лечения больных с полипозом носа нами предложено сочетанное воздействие ультрафиолетового облучения крови и сверхнизких температур, а также квантовая инсоляция крови и внутриполостная лазеротерапия проводимы? в послеоперационном периоде. Предлагаемые способы лечения заключаются в проведении полипотомии носа, а через 2-3 дня после стихания реактивных процессов осуществлялась процедура экстракорпорального ультрафиолетового облучения 20,0-25,0 мл венозной крови в течении 4 мин. Через 15-20 мин, по мере насыщения крови кислородом, в среднем носовом ходе с двух сторон проводилось локальное крио-воздействие с экспозицией 1-1,5 мин дважды или локальное внутри-полостное лазерное облучение в течении 3,5-4 мин. Сеансы УФОК и лазерной терапии проводились 4-5 раз на курс лечения через 1 день.

В первой группе у всех больных произошла нормализация внут-рисинусовой гипертензии за счет некротизации медиальной стенки пораженной пазухи с помощью локального криовоздействия. У остальных же, получивших лазеротерапию в комплексе с ультрафиолетовой инсоляцией крови, нормализации внутрипазушного давления не обнаружено, что установлено с помощью контрольной пункции иглой с манометром.

При изучении динамики кислотной резистентности эритроцитов

Таблица з - Результаты лечения больных хроническими полипоэными риносинуитами изолированными физическими факторами

Метод лечения Сроки обследования Кол-во больн. Выздоровление Улучшение Всего поло*, результатов Без пере мен Ухудшение Всего отр. результатов

п % п % а % я %■ л % п %

Внутрипа-пазушное криорас- ' пыление после лечения 46 18 39±7 16 35±7 34 74*7 8 17*6 4 9-4 12 26*7

через 2 мес. 46 18 39*7 14 30*7 32 70*7 8 17*6 6 13*5 14 30*7

через 1 год 40 14 35*8 12 30*7 26 65*8 6 15*6 8 20*6 14 35*8

через 5 лет 36 12 33*8 10 28*8 22 61*8 8 17*6 6 17*6 14 39*8

Внутриси-нусовая лазеротерапия после лечения 50 20 40*7 % 32*7 36 72*6 12 24*6 2 4*3 14 28*6

через 2 мес. 48 20 42*7 14 29*7 34 71 ±7 10 21*6 4 8*4 14 29*7

через 1 год 42 18 43±8 29*7 30 71 ±7 6 14*5 6 14*5 12 29*7

через 5 лет 34 12 35*8 12 35±8 24 71*8 4 12*6 6 18*7 10 29*8

Ультрафиолетовое облучение крови после лечения 42 22 52*8 8 19±6 30 71 ±7 10 24*7 2 5±3 12 29*7

через 2 мес. 42 22 52*8 8 19*6 30 71*7 8 19*6 4 10*5 12 29*7

через 1 год 38 14 37*8 12 32*8 26 68*8 4 11*5 8 21*5 12 32*8

через 5 лет 36 10 28*8 14 39*8 24 67*8 2 6*4 10 28*8 12 33*8

установлено, что мода статистического распределения после низкотемпературного воздействия в сочетании с УФОК возвращалась к своему нормальному положению уже через 3-4 сеанса. Применение светового метода нормализовало этот тест через 5-6 сеансов.

В результате проведенного цитологического исследования патологического очага видно, что при использовании обоих методов лечения количество умерших сегментоядерных нёйтрофилов, дегенеративного эпителия, эозинофилов, изначально высокое, достоверно снизилось, а число цилиндрических эпителиоцитов и лимфоцитов, •наоборот, достоверно повысилось.

При изучении микробиологического пейзажа пораженных пазух и его динамики под влиянием физических факторов выявлено, что преобладавшая до начала лечения патогенная флора существенно уменьшилась с б7±9% до 57±9Ж, а через 2 месяца она высевалась лишь у 43±9% пациентов. Такая положительная тенденция одинаково часто имела место и при лазеротерапии и при криовоздействии в сочетании с УФОК. При этом значительно возросла доля сапрофитов. Кроме того, в послеоперационном периоде значительно уменьшилась высе-ваемость анаэробов,, что особенно было выражено при низкотемпературном методе лечения (до лечения 27+855, после него 20±7%). Более выраженный бактерицидный эффект холодового фактора и УФОК на анаэробную микрофлору, по сравнению со световыми Факторами, может объясняться созданием аэрирующих условий пораженной пазухи при локальном криовоздействии.

Используемые методы лечения оказывают заметное влияние на макро- и микроэлементный состав крови. Это проявилось в достоверном снижении натрия и повышении цинка в обеих клинических группах. Кроме того, холодовое лечение в комбинации с УФОК вызывает подъем кальция, магния, и они практически достигают физиологически нормальных цифр.

Изучение клеточного и гуморального иммунитета показало, что оба метода лечения положительно изменили почти все показатели. Произошло достоверное значительное повышение изначально сниженного процентного содержания Т- и В-лимфоцитов крови и снижение 0-клеток. Кроме того, выявлено, что' под влиянием метода

"УФОК+холод" происходило повышение уровня Т-хелперов (с 42,3+2,1 до 59,613,1, р<0.05) и снижение Т^супрессоров (с 17,0±1,3 до 15.611,2, р>0,05). Метод, же "УФ0К+лазер" вызвал значительное повышение хелперной субпопуляции (с 42.6±2,3 до 57,413,2, р<0.05) и незначительную тенденцию к увеличению количества супрессоров (с 17,4±1.5 до 19,711,3, р>0.05). Уровни сывороточных иммуноглобулинов также претерпели положительные изменения после использованных нелекарственных методов.

Использование комбинированных Физических методов противоре-цидивного лечения больных хроническими полипозными риносинуитами способствовало нормализации, а по некоторым показателям и стимуляции фагоцитарных реакций.

Обнаруженные изменения изученных лабораторных тестов коррелировали с клиническими результатами лечения (табл. 4). Установлено. что наилучший непосредственный эффект получен при использовании холода на фоне ультрафиолетового облучения крови: сразу после лечения - 83+7%. через 2 месяца - 80+7%, через 1 год после окончания лечения - 7918%, а через 5 лет - 81±8%. Отрицательные результаты на протяжении 5 лет наблюдения доставили 1717Ж-19+8%. Следует отметить, что в основном это было состояние, которое характеризуется определением "без перемен". Проведение лазеротерапии в сочетании с экстракорпоральным облучением крови дало положительные результаты у меньшего количества лиц.

Таким образом, можно констатировать, что использование локального криовоздействия на фоне ультрафиолетового облучения крови и гелий-неонового лазера с одновременной квантовой инсоляцией крови, которые проводились в послеоперационном периоде, являются мощными и эффективными противорецидивными методами лечения больных хроническими полипозными риносинуитами. которые вызывают существенные положительные сдвиги изученных лабораторных показателей. Они легко переносятся пациентами, не вызывают осложнений, не имеют противопоказаний и не требуют для их осуществления дорогостоящей аппаратуры. Однако, при сравнении клинической эффективности и динамики изученных показателей гомеостаза организма больных хроническими полипозными риносинуитами при

Таблица 4 - Результаты лечения больных хроническими голипозннш риносинуитами комбинованными физически® факторами

Метод лечения Сроки обследования Кол-во больн. Выздоровление Улучшение Всего полоа. результатов Без перемен Ухудшение Всего отр. результатов

п * п % а % 11 $ п £ п %

УФОК + кшооро-шенда после лечения 30 22 73*8 3 10*6 25 83*7 3 10*6 2 7*5 5 17*7

через 2 мес. 30 22 73*8 2 7*7 24 80*7 4 13*6 2 7*5 6 20*7

через 1 год 28 20 71 ±9 2 7*5 22 79*8 4 14*7 2 7*5 6 21*8

через 5 лет 26 20 77±8 1 4*4 21 81 *8 3 12*6 2 8*5 5 19*8

УФОК + лазеротерапия посла лечения 30 22 73*8 2 7*5 24 80*7 3 10*6 3 10*6 6 20*7

через 2 нес. 30 20 67*9 3 10*6 23 77*8 4 13*6 3 10±6 7 23*8

через 1 год 27 16 59*10 4 15*7 20 74*9 4 15*7 3 11*6 7 2б±9

через 5 лег 23 14 58*10 3 12*7 17 75*9 3 12*7 3 12*7 6 25*9

низкотемпературном поздействии и лазеротерапии; проводимых как изолированно, так и на фоне ультрафиолетового облучения крови, следует отдать предпочтение комбинированному методу противореци-дивного лечения, включающего холодовый фактор и УФОК.

Нами предпринята попытка определения тех пациентов, для которых нелекарственные методы лечения наиболее эффективны. Для этого проведен анализ 269 архивных историй болезни больных ЛОР отделения Областной клинической больницы г. Харькова, которые получили традиционные методы лечения (129 историй болезни) и 140 историй болезни лиц. подвергшихся новым нелекарственным методам лечения (лазерное облучение, локальное криовоздействие. УФОК). Оценка результатов лечения традиционными способами и Физическими факторами в катамнезе проводилась с помощью контрольных карт, разосланных по почте, включающих вопросы о количестве рецидивов заболевания до начала лечения в ОКБ и после его завершения. На основе полученных данных построена информационно-поисковая система обоснования целесообразности использования нелекарственной терапии и прогнозирования результатов. Работа с архивным материалом включала констатацию бактериологического пейзажа патологического очага, л также определение лейкоцитарного индекса по клиническим анализам крови, взятых из истории болезни. На основе полученных сведений весь архивный материал разделен на группы в зависимости от формы заболевания, вида микроорганизма и величины лейкоцитарного индекса. Сравнительное математико-статистическое исследование проведено с помощью "точного метода Фишера", метода сравнения процентов по критерию Стыодента с использованием таблиц B.C. Генеса (1967). метода сравнения процентов после их »-преобразования. В результате проведенного сравнительного анализа эффектов лечения традиционными и нелекарственными методами по данным катамнеза с учетом их деления на градации установлено, что у подаляющего большинства больных с хроническими синуитами достоверно чаще наблюдались хорошие и отличные результаты и/или реже встречались плохие при использовании физических факторов. Другими словами, пациентам, изначально имеющим благоприятное сочетание величины лейкоцитарного индекса и вида микроорганизма на

слизистой оболочке околоносовых пазух, прогностически более целесообразно использовать новые нелекарственные методы лечения. Лишь для больных с полипозом носа, имеющих патогенные микроорганизмы на слизистой оболочке пазух при лейкоцитарном индексе больше 0,5 и у пациентов с экссудативной формой синуитов при нормальном лейкоцитарном.индексе и непатогенными микроорганизмами в патологическом очаге, немедикаментозные методы лечения не имеют преимуществ перед традиционными. Таким больным применение физических факторов для санации околоносовых пазух является методом выбора.

ВЫВОДЫ

1. Хронические синуиты у 15-1836 больных возникают и протекают при наличии на слизистой оболочке пазух анаэробных микроорганизмов, при жизнедеятельности которых выделяются газы. Кроме того, у 43-49% пациентов обнаружены микроорганизмы характеризующиеся как факультативные анаэробы, проявляющие себя в условиях изоляции от внешней среды как истинные.

2. Изменение внутрисинусового давления обусловлено образованием газов и имеет свои закономерные особенности: при экссуда-тивных синуитах оно снижено, а хронические гиперпластические процессы сопровождаются внутрипазушной гипертензией.

3. При хронических синуитах констатирован существенный и стойкий дисбаланс клеточного и гуморального иммунитета, который проявляется выраженным снижением содержания в крови.В- и Т-лим-фоцитов и особенно хелперов при одновременном увеличении недифференцированных о-клеток, а также количества супрессоров. Одновременно имеет место снижение сывороточных иммуноглобулинов А. М и достоверное повышение ДО. Отмечается также заметное торможение показателя завершенности фагоцитоза, фагоцитарного индекса, фагоцитарной емкости крови и функциональной активности нёйтрофи-лов. Все эти изменения нужно расценивать как вторичную иммуноло7 гическую недостаточность.

4. Выявленная вторичная недостаточность иммунологических

реакций при хронических синуитах протекает на Фоне существенных сдвигов макро- и микроэлементного состава крови, а особенно тех катионов, которые активно участвуют в обеспечении функций имму-нокомпетентных клеток {1х\, Си, Ге),

5. У больных с хроническими синуитами наблюдается сдвиг в системе красной крови, проявляющийся повышением уровня эритроцитов. резистентных к кислотному гемолитику и уменьшением количества пониженностойких клеток, что демонстрирует потенциал функциональных резервов организма и отражает деформацию тонких механизмов изменения гомеостатических процессов.

6. Изучение этиологических и патогенетических звеньев хронических синуитов легло в основу их классификации, в которой верификация форм патологического процесса в пазухах научно обоснована, что облегчает избратие наиболее рационального метод лечения.

7. Предложеная система прогнозирования результатов лечения больных хроническими экссудативными и пролиферативными синуитами, созданная на основании математико-статистического исследования, позволяет дифференцированно подходить к выбору способа санации пазухи и методов применения физических факторов.

*

8. Локальное низкотемпературное воздействие (криораспыле-ние, крионекротизация) и гелий-неоновое лазерное облучение, применяемые как самостоятельные методы лечения больных хроническими синуитами способствуют снижению обсемененности слизистой оболочки пазухи патогенными микроорганизмами, нормализации внутрисину-сового давления и, в меньшей степени, влияют на динамику иммунологических, биохимических и биофизических показателей крови, что говорит о преимущественно местном действии этих факторов.

9. Ультрафиолетовое облучение, крови при хронических синуитах, в первую очередь, вызывает быструю нормализацию показателей клеточного и гуморального иммунитета, уровней макро- и микроэлементов, соотношения эритроцитов различной резистентности, что свидетельствует в пользу стимуляции преимущественно общих механизмов реактивности организма под влиянием УФОК.

10. У больных с экссудативными синуитами наиболее выражен-

ные положительные изменения защитных реакций организма вызывает внутрисинусовое криоорошение слизистой оболочки пазух с предварительной квантовой инсоляцией крови, что коррелировало с благотворной динамикой клинической картины заболевания и отсутствием повторения его в последующем (выздоровление и улучшение -92-85% при пятилетнем катамнезе). Использование гелий-неонового лазера в комбинации с УФОК обеспечило менее высокие результаты.

11. При хронических полипозных риносинуитах наиболее благоприятные изменения лабораторных тестов обнаружены, при крионек-•ротизации стенки верхнечелюстной пазухи и ультрафиолетовой инсоляции крови что обусловило быстрый регресс послеоперационных реактивных явлений в полости носа и наименьшее количество рецидивов в катамнезе (выздоровление и улучшение - 83-81% при сроке наблюдения 5 лет). Гелий-неоновое облучение воспаленной слизистой оболочки пазухи и УФОК оказались менее эффективным методом лечения.

12. Созданный нами криоаппарат КМ-22 облегчает доступ к наиболее узким областям полости носа и поэтому может быть использован для микрохирургических манипуляций в среднем носовом ходе, а предложенный аппарат для ультрафиолетового облучения.крови по многим параметрам превосходит существующие отечественные и зарубежные аналоги, что позволяет легко применять его в стационарных и амбулаторных условиях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенная классификация хронических синуитов учитывает патогенетические звенья заболевания, что улучшает процесс диагностики форм воспаления в пазухах и способствует повышению эффективности лечения.

2. В результате изучения спектра физических факторов (локального криовоздействия, лазерного излучения, ультрафиолетового облучения крови) используемых изолированно и в различных комбинациях. установлено, что при лечении хронических экссудативных синуитов более эффективно применять внутрипазушное криоорошение

воспаленной слизистой оболочки с предварительным ультрафиолетовым облучением крови. '

3. При хронических . полипозных риносинуитах для получения противорецидивного эффекта целесообразно использовать крионекро-тизацию слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи в среднем носовом ходе с предварительной Квантовой инсоляцией крови.

4. Для реализации рекомендуемых методов- нелекарственного лечения больных хроническими синуитами определены параметры и режимы проведения, а также разработана необходимая аппаратура.

5. Предложенная система прогнозирования результатов лечения • больных хроническими синуитами. включающая определение вида микроорганизма и лейкоцитарный индекс, вычисляемый по гемограмме, проста, доступна для каждого ЛОР отделения и позволяет дифференцированно подходить к выбору немедикаментозной санации различных форм патологического процесса в пазухах.

6. Для объективизации сравнительной оценки эффективности лечения больных хроническими синуитами различными методами и определения потенциала функциональных резервов организма предложен простой в выполнении критерий, включающий изучение кислотной резистентности мембран эритроцитов.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Криогенный ЛОР-аппликатор. (Соавт.: Н.А.Московченко. Б. Н. Муринец-Маркевич, В. Н. Замошников и др.) //Мед. Техника. -1981. - N5. - С. 45-46.

2. Механизмы криостимуляции регенерации поврежденных тканей. (Соавт.: Б.П.Сандомирский. Н.А.Волкова и др.) // Криобиология. - 1985. - N1. - С. 95-97.

3. Ультрафиолетовое облучение крови в комплексном лечении больных хроническими риносинуитами в сочетании с бронхиальной астмой. (Соавт. М.В.Калашник, И.В.Филатова) // Немедикаментозные методы лечения больных бронхиальной астмой: Тез. Всезоюзн. конф. - М., 1986. - С. 75.

4. Электротермометрический метод диагностики некоторых ЛОР

органов. (Соавт.: Б.Н.Муринец-Маркевич, А.Р.Красников) //Матер, к зональной науч.-практ. конф. оториноларинг. и внеочеред. сессии МШИ уха. горла и носа (24-25 сент. 1987 г.. г.Иркутск). -М.. 1987. - Ч. 1. - С. 94-96.

5. Ультрафиолетовое облучение крови в комплексном лечении больных параназальными синуитами. (Соавт.: В.Ф.Филатов', И.В.Филатова) // Матер, к зональной науч. -практ. конф. оториноларинг. и внеочеред. сессии МНИИ уха. горла и носа (24-25 сент. 1987 г., г.Иркутск). - М.. 1987. - 4.1. - С. 126-128.

6. Возможности использования низких температур при некоторых ЛОР заболеваниях. (Соавт.: Г.И.Гарюк, И.В.Филатова) // Научно-технический прогресс в медицине и фундаментальные проблемы биологии. - Харьков. 1987. - С. 49-51.

7. Итоги и перспективы использования низкотемпературного фактора в лечении некоторых ЛОР заболеваний. (Соавт.: В.Ф.Филатов. A. B. Змеев) // Достижения и перспективы развития криобиологии и криомедицины: Тез. докл. Международ, конф. (10-12 фев. 1988 г.,' г.Харьков). - Харьков. 1988. - С. 124-125.

8. К особенностям использования квантовой гемотерапии у больных хроническими параназальными синуитами. (Соавт,: И.В.Филатова, Ж.Н.Манина, Н.В.Селина, О.Т.Семенова) // Новые методы диагностики и лечения больных с заболеваниями уха, горла и носа. - Харьков. 1988. - С. 23-26.

9. Возможности точечной термометрии в диагностике заболеваний околоносовых пазух. (Соавт.: Н.В.Зеленьков, A.B.Змеев) // Рук. деп. ВНИИМИ СССР ЫД-16118 от 30. VIII. 1988.

10. Устройство для измерения низких температур медико-биологических объектов при криовоздействии. (Соавт.: В. К. Кутах, А.Р.Красников. Б.Н.Муринец-Маркевич) // Бсесоюзн. школа "Медицинская криогенная техника" (27-28 окт. 1988 г.): Тез. докл. -М.. 1988. - С. 46-48.

11. Ультрафиолетовое облучение крови в лечении больных параназальными синуитами. (Соавт.: И.В.Филатова, А.В.Змеев) // IX Бсесоюзн. съезд оториноларинг. СССР (15-17 ноября 1988 г., г.Кишинев): Тез. докл. - Кишинев, 1988. - С. 387-389.

12. Четырехканальный термометр для охлаждаемых медико-биологических объектов. (Соавт.: В. В. Кутах. Б. Н. Муринец-Маркевич, А.Р.Красников и др.) // Всесоюзн. конф. "Измерения в медицине и их метрологическое обеспечение" (5-9 июня 1989 г.): Тез. докл. -И.. 1989. - С. 99.

13. Некоторые вопросы повышения эффективности лечения продуктивных форм синуитов. (Соавт.: В.Ф.Филатов, Н,В.Зеленьков, А.В.Змеев и др.) // Акт. вопросы оториноларингологии: Тез. докл. регион, науч. -практ. конф. оториноларинг. (6-7 сент. 1989 г.. г.Усть-Каменогорск). - Алма-Ата. 1989 - С. 109-110.

14. Возможности использования новых физических методов воз-■ действия при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей. (Соавт.: В.Ф.Филатов, Н. В. Зеленьков. А.М.Шкиль и др.) // 7-й съезд отоларингологов УССР (4-6 окт. 1989 г., г.Одесса): Тез. докл. - К.. 1989. - С. 344-346.

15. Динамика сосудистой микроциркуляции при параназальных синуитах до и после лазерооксигенотерапии. (Соавт.: М.В.Калаш-ник, В.Ф.Филатов, М.В.Мавлюченко и др.) // 7-й съезд отоларингологов УССР (4-6 окт. 1989 г.. г.Одесса): Xе3- Локл. - К., 1989. - С. 222-223.

16. Наш опыт использования новых физических факторов в лечении больных хроническими синуитами. (Соавт.: В.Ф.Филатов. Н.В.Зеленьков. М.В.Калашник и др.) // Акт. вопросы клинич. оториноларингологии: Тез. докл. IX Краснодар, краевой ЛОР конф. -

, Краснодар 1989. - С. 39-41.

17. Использование инфракрасного лазерного излучения в лечении хронических синуитов. (Соавт.: В.Ф.Филатов, М. В. Калашник. Л.С.Негипа и др.) // Матер, региональной науч.-практ. конф. отоларингологов и расшир. Пленума РНОЛО (20-21 июня 1990 г., г.Иркутск). - Иркутск, 1990. - С. 110-121.

18. Некоторые итоги и возможные механизмы благоприятного влияния фотомодифицированной крови в лечении заболеваний ЛОР органов. (Соавт.: В.Ф.Филатов, И.В.Филатова, Б.Н.Муринец-Маркевич) // VI съезд оториноларинг. РСФСР (19-21 сент. 1990 г.. г.Оренбург): Тез. докл. - Оренбург. 1990. - С. 153-156.

19. Способ лечения хронических полипозных риносинуитов. (Соавт.: В. Ф. Филатов. М. В. Калашник) // Информ. письмо / МЗ УССР; Харьк. мед. ин-т. - К.. 1990. - 2 с.

20. Криостимулирующее лечение больных хроническим гайморитом. (Соавт.: В.Ф.Филатов, М. В. Калашник. Н. Л. Пьяных и др. ) // Журн. ушных, носовых, горловых болезней. - 1991. - N3. - С. 1-4.

21. Гипотермия в лечении воспалительных заболеваний околоносовых пазух. (Соавт.: В.Ф.Филатов. М.В.Калашник) // Успехи современной криобиологии: Теэ. докл. Междунар. конф. (21-25 апр. ■1992 г.. г.Харьков). - Харьков. 1992. - С. 184-185.

22. Шляхи оптим!зац11 запальних захворювань ЛОР орган1в. (Сп1вавт.: В. X. Ф1латов, М. В. Калашник) // IV Конгрес cbItobo! фе-дерацП укр. л1карськ1х товариств (9-14 серпня 1992 р., м.Хар-к1в):- Тез. доп. - К., 1992. - С. 318-319.

23. Способ лечения носителей авирулентных коринебактерий дифтерии. (Соавт.: В.Ф.Филатов, Ж.Н.Манина, Л.Г.Верезуб, М.И.Жи-волуп) // Информ. письмо / МЗ Украины; Харьк. мед. иц-т; Харьк. ин-т усоверш. врачей; Харьк. ин-т микробиол. и иммунологии им. И.И.Мечникова. - К., 1992. - 2 с.

24. К патогенетическим особенностям действия новых физических факторов при патологии околоносовых пазух (Соавт.: В.Ф.Филатов, М.В.Калашник) // Сучасн1 проблеми оториноларингологи: Сб. наук, праць, присвяч. 95-р1ччю з дня народ*, чл.-кор. НАН Укра1-ни, проф, 0. С.Колом1йченко. - К.. 1993. - С. 234-235.

25. К механизму развития процессов в околоносовых пазухах при их хроническом воспалении. (Соавт.: В.Ф.Филатов) // Натер. Первого конгресса Российского общества ринологов (16-18 мая 1994 г., Санкт-Петербург). - Санкт-Петербург. 1994. - С. 43.

26. Immunopathologlc reactions In позе polyposis patients and their dlnamlcs under the effect of physical factor3. (Соавт. : V.Filatov) // Fourth Intern, academic conference on lmmunoblology in otology, rhlnology and laryngology (April, 4-7. 1994). - 01ta (Japan). 1994. - P. 101.

27. Патофизиологические механизмы развития и течения продуктивных синуитов. (Соавт.: В.Ф.Филатов. С.В.Филатов) // Нейро-

гуморальная регуляция в патологии: Сб. науч. тр. Харьков, гос. мед. ун-та. - Харьков, 1994. - С. 123-127.

28. Гемолитическая .резистентность эритроцитов у больных хроническим гнойным гайморитом при ИК-лазеротерапии. (Соавт.: В.Ф.Филатов, М.И.Живолуп) // Журн. ушных, носовых, горловых болезней. - 1994. - N2. - С. 57-61.

29. Наш опыт применения низкоэнергетического лазерного излучения в лечении больных хроническим гнойным гайморитом. (Соавт. : В.Ф.Филатов. М.И.Ященко) // Применение лазеров в медицине: Тез: докл. (окт. 1994 г.. г.Ялта). - Ялта. 1994. - С. 105-106.

30. Лечение острых и хронических параназальных синуитов новыми физическими методами (Соавт.: В.Ф.Филатов. М.В.Калашник, A.B.Змеев и др.) // Харьков, мед. журн. - 1995. - N1. - С. гз-24.

31. Немедикаментозные методы реабилитации больных хроническими синуитами // Харьк. мед. журн. - 1997. - HI. - С. 42-47.

Авторские свидетельства

9

32. Криозонд. A.c. СССР N1127581. (Соавт.: Б.Н.Муринец-Мар-кевич. Н. А.Московченко и др.) // Б. И. - 1985. - N45. - С. 13.

33. Способ лечения хронических гайморитов. A.c. СССР N1522507. (Соавт.: В.Ф.Филатов. И.В.Филатова, М.В.Калашник) // Не публ.

34. Устройство для криовоздействия на ткани. A.c. 111803057. (Соавт.: В.Ф.Филатов) // Б. И. - 1993. - N11. - С. 14.

35. Способ УФ-облучения крови и устройство для его осуществления. A.C. N1806786. (Соавт.: Б.Н.Муринец-Маркевич. Л.Р.Красников. Л.М.Бредихин) // Б. И. - 1993. - N13. - С. 44.

36. Патент УкраТни N10071 А. Cnoclö л1кування хроШчних гайморит1в. В.Ф.Ф1латов. А. С.Журавльов, М.В. Калашн1к, М. Т.Живо-луп. МПК А61М 19/00. А61 N5/06. 5/08.