Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Патогенетический подход к лабораторной диагностике иммунопатологических состояний

На правах рукописи

чг-

тотолян

Арег Артемович

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ ПОДХОД К ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ

(14.00.36 — АЛЛЕРГОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1997

Работа выполнена в Санкт-Петербургском Государственном Медицинском Университете имени академика И.П.Павлова.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор И.С.Фрейдлин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Пииегин Б.В. доктор медицинских наук, профессор Шубик В.М. доктор медицинских наук Назаров П.Г.

Ведущее учреждение: Российский Государственный Медицинский Университет МЗМП РФ.

ций на соискание ученой степени доктора наук при Научно-исследовательском институте экспериментальной медицины РАМН (197376, Санкт-Петербург, ул. академика И.П.Павлова, д. 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Научно-исследовательского института экспериментальной медицины РАМН.

. . 1997 г. в .

.. часов

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук

Л.А.Бурова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Успехи фундаментальной иммунологии, основанные на достижениях молекулярной биологаи и генной инженергш, обусловили новый этап в развитии клинической иммунологии как самостоятельной науки, появление новых методических возможностей иммунологической диагностики и возрастающий интерес клиницистов к иммунологическому обследованию. За последние годы показания к иммунологическому лабораторному обследованию существенно расширились по сравнению со списком Меморандума ВОЗ 1981 года (Воробьев Е.И., Пегров Р.В., 1985). Это связано как с уточнением представлений о месте иммунопатологических механизмов в патогенезе ряда заболеваний, так и с возросшими методическими возможностями лабораторий.

В настоящее время выделены пять групп заболеваний, связапных непосредственно с нарушением функционирования и патологией иммунной системы (Ковалъчук Л.В., Чередеев А.Н., 1990, 1993): болезни, вызванные недостаточностью иммунной системы (первичные, вторичные и транзиторпые иммунодефицит); аутоиммунные и атопическпе забсие-ваши; инфекции иммунной системы; опухоли иммунной системы; болезни иммунных комплексов. В основу лабораторной части оценки иммунного статуса при этих заболеваниях был положен двухэтапный иммунологический анализ периферической крови (Петров Р.В. и др., 1984), исходящий из доступности методов (на I этапе) и их информативности (на II этаие).Такой подход позволяет определить дефекты отдельных звеньев иммунной системы (Т- и В-клеточного и моноцитарно-макрофагальнош звеньев) и определить типы иммунопатологических реакций (по класси-фикащш Кумбса и Джелла), которые участвуют в патогенезе конкретного заболевания. Однако нерешенными остаются вопросы диагностики и дифференциальной диагностики отдельных иммунопатологических состояний. До сих пор основным биологическим материалом для иммунологического анализа традиционно является периферическая кровь. В числе причин этого можно перечислить следующее:

- кровь является средой, в которую "стекается информация" из всех, порой самых отдаленных, участков организма человека;

- кровь является наиболее доступным биологическим материалом, тех-1шка получения которого отработана и стандартизирована в течение столетий;

- именно апализ крови позволяет дать интегральную оценку иммунной системе в целом.

С другой стороны, анализ крови не позволяет судить о локализации патологического (воспалительного) процесса и отсюда его недостаточная

информативность и значимость для диагностики и дифференциальной диагностики.

Патологический очаг-, локализующийся в конкретных органах, тканях или системах организма, вызывает наиболее выраженный местный иммунный ответ (Thompson R.A., 1980; Малашхия Ю.А., 1986; Agostini С., 1993). Это позволяет предположить, что биологические жидкости, участвующие в жизнедеятельности соответствующих органов, тканей и систем, в наибольшей степени будут отражать именно их состояние, а иммунологический анализ этих жидкостей позволит более четко выявлять наличие патологических нарушений.

ЦЕЛЬ настоящей работы состояла в разработке нового, патогенетически обоснованного подхода к лабораторному иммунологическому обследоватгшо больных с различными видами патологии путем выбора адекватного биологического материала, методического совершенствования исследований и обоснования использоватшя диагностически информативных показателей.

Для достижения поставленной цели решались следуюпще задачи:

1. Сравнительное изучение нммуналопгческих сдвигов в крови п в других биалопгческих жидкостях при различных видах патологии для оценки их патогенетической и дифферегщишшю-диапгоспггеской значимости.

2. Разработка алгоритмов (принципов) иммунологического лабораторного обследования бальных с различными видами патологии путем патогенетически обоснованного выбора адекватного биологического материала и методов исследования.

3. Определение величин иммунологических показателей при скрштип-ге различных биологических жидкостей (цереброспинальная жидкость, ларингеалыгый секрет, стона, назальный смыв, слезная жидкость и эякулят) у здоровых лиц для характеристики довери тельных интервалов колебаний этих показателей в норме.

4. Усовершенствование способов получения и обработки различных биологических жидкостей человека и адаптация иммунологических методов для их анализа.

5. Разработка новых и модификация традиционных методов иммунологического апализа, а также оцецка возможности их использования для определения состояния "иммунологической нормы".

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Исходя из принципа единства иммунной системы, оценка иммунного статуса должна включать традиционный иммунологический анализ крови, иммунологический анализ одной или нескольких биологических жидкостей, выбранных в соответствии с патогенезом предполагаемого заболсва-

ния, а также опенку проницаемости соответствующих гисто-гематических барьеров с выяснением механизмов изменений иммуноппобулиновых профилей в различных локальных представительствах иммунной системы.

2. Биологические жидкости организма человека отражают состояние локальных представительств иммунной системы и являются основным, а периферическая кровь — необходимым, но недостаточным материалом для иммунологического обследования больных с различными иммунопатологическими состояшмми.

3. Иммунопатологические состояния сопровождаются наиболее выраженными сдвшими иммунологических показателей в биологических жидкостях, соответствующих патогенезу заболевания, имеющими в фазу клинической ремиссии наибольшую диагностическую информативность, и однотипными однонаправленными сдвигами иммунологических показателей крови, отражающими системную реакцию оргашзма на воспаление.

4. Единый методологический подход к анализу и оценке причин изменений иммуноглобулиновых профилей в различных биологических жидкостях обеспечивает максимальную диагностическую эффективность и информативность иммунологических показателей в диагностике патологических состояшш.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые сформулированы основные пришиты патогенетического подхода к выбору биологического материала для иммунологического обследовашгя больных с различтгыми ггммунопаталогическими состояниями.

Впервые изучена информативность интегральных показателей (О, ОКС и ИС) для оценки происхожденггя иммуноглобулинов различных биологических жидкостей: елгшгьг, назального смыва, ларингеального секрета, церебросшпгальной жггдкости, эякулята.

Впервые использован метод турбидиметрпи для определения уровней содержания ^М, ]gG, sIgA в различных биологических жидкостях и содержагшя б^А в сыворотке крови.

Впервые проведено сравгштельное изучение уровней иммуноглобулинов разных классов в различных биологических жидкостях у здоровых лиц и бальных с разными иммунопатологическими состоящими.

Впервые определено содержание свободных легких цепей иммуноглобулинов к- и /'--типов в слезной жидкости и в сшопе и проведено сопоставление соответствующих данных с уровнем аналогичных показателей в ЦСЖ, моче и в сыворотке крови тех же обследованных лиц.

Впервые проведен сравнительный анализ показателей диагностической эффективности определения свободных легких цепей иммуноглобулинов к- гг -типов в цереброспинальной жидкости по сравнению с их уровнем в сыворотке крови, слюне, слезной жидкости и моче для диффе-

ренциалыюй диапюстнки рассеяшого склероза с другими неврологическими заболеваниями.

Впервые предложены дополнительные иммунологические критерии для идентификации плеврального вьшота (транссудата и экссудата).

Впервые определено содержание 1Ь-8 в эякуляте бальных хроническим простатитом для оценки степени местного воспаления.

Впервые разработаны следующие методы оценки иммунного статуса:

- определение количества Т- и В-лимфоцитов с помощью частиц мсла-минформальдепщнои смолы и полистирольного латекса соответственно;

- турбидимсгрический микрометод определения иммуноглобулинов и микрометоды определения циркулирующих иммунных комплексов и определения титра комплемента, адаптированные к фотометрам планшетного типа.

Впервые разработан метод определения иммуноглобулинов и 1Ь-8, сорбированных на форменных элементах крови, и изучепа информативность этих показателей при клинико-иммунологаческих и массовых обследованиях.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Обоснованы и сформулированы основные положения и принципы патогенетического подхода к выбору биологического материала для иммунологического обследования больных с различными иммунопатологическими состояниями. Изучена информативность интегральных показателей (О, ОКС и ИС) для оценки происхождения иммуноглобулинов различных биолопгческих жидкостей: слюны, назальною смыва, ларингеальнош секрета, цереброспинальной жидкости, эякулята при иммунологическом обследовании больных с патологией стоматологического и неврологического профилей, ринитом и бронхиальной астмой, ларингитом и хропическнм простатитом. Показана целесообразность определения уровня sIgA в сыворотке крови больных при патологических состояниях, сопровождающихся поражением слизистых. Выявлен различный механизм повышения уровня IgE в пазальных смывах больных ршштом в зависимости от патогенетического варианта заболевания. Показаны сугцествештые различия иммупоглобулиновых профилей транссудата и экссудата в штевратной полости.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Использован метод турбидиметршг для определения уровней содержа-шш ^М, ^О, в различных биологических жидкостях и содержания б^А в сыворотке крови. Проведено сопоставление уровней иммуноглобулинов разных классов в различных биологических жидкостях у здоровых лиц и больных с разными иммунопатологическими состояниями. Оценена степень диагностической эффективности определения концепт-

рашш свободных легких цепей иммуноглобулинов к- и л-типов в цереб-росшшальной жидкости по сравнению с их уровнем в сыворотке крови, слюне, слезной жидкости и моче для дифференциальной диагностики рассеянною склероза и других неврологических заболеваний. Определены пограничные уровни иммуноглобулинов в плевральной жидкости в качестве дополнительных иммунологических критериев идентификации плеврального выпота (транссудата и экссудата). Показана необходимость определения уровня IL-8 в эякуляте больных хроническим простатитом для оценки степени местного воспаления. Разработаны оригинальные методы оценки иммунного статуса: определение количества Т- и В-лимфоцитов с помощью частиц меламинформальдегадпой смолы и полистирольнош латекса соответственно; турбидиметрический микрометод определения иммуноглобулинов и микрометоды определения циркулирующих иммунных комплексов и определения титра комплемента, адаптированные к фотометрам планшетного типа. Предложен метод определения иммуног-лобушшов и IL-8, сорбированных на форменных элементах крови, и показана информативность этих показателей при клигшко-иммунологачес-ких и массовых обследованиях.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ

Результата работы были представлены на национальных и международных конгрессах, конференциях и симпозиумах:

"Методология, организация и итоги массовых иммунологических обследований", Всесоюзная конференция, Ангарск, 1987; "Факторы клеточного и гуморального ггммугштета при различных физиологических и патолопгческих состояниях", IX межштсгитугская научная конференция, Челябинск, 1988; "Стресс и иммунитет", Всесоюзная конферегпщя, Ростов-на-Дону, 1989; 7-th International Congress of Immunology, West BerEn, 1989; 1-ый Всесоюзный съезд иммунологов, 1989; 1-st International Congress ISNIM, Florence, Italy, 1990; "Mononuclear phagocyte system in normal and pathological states", All-Union symposium with the participation of foreign scientists, Novosibirsk, 1990; Пленум Всесоюзной Проблемной комиссии "Эпидемиология иммунодефшштов и оцеггка иммунного статуса", Алма-Ата, 1990; 10-th Meeting European Federation of Immunological Sociétés, Edinburg, 1990; International symposium on Allergy and Clinical Immunology "Regulation and Clinical Significance of IgE". Moscow, 1990; 1-ый съезд иммунологов и аллергологов Узб. ССР, 1991; "Актуальные вопросы профилактической медицины", Республиканская конференция, Рига, 1991; 2-ой Всесоюзный когпресс по болезням органов дьгхапия, Челябинск, 1991; Международный симпозиум по аллергологии и клинической иммунологии, Алма-Ата, 1992; 8-th International Congress of Immunology, Budapest, 1992; 2-nd International Congress ISNIM, Paestum, Italy, 1993; 4-ый национальный конгресс по болезням органов дьгхапия, Москва, 1994; Совместное заседание Санкт-Петербургского городского научного общества иммунологов и

Санкт-Петербургского юродского научного общества врачей-лаборантов, 1994 (май); 95-th Annual General Meeting of American Society for Microbiology, 1995; XIIILISSSD, Paris, France, 1996; European Respiratory Society Annual Congress, Stockholm, 1996; "Клиническая лабораторная диагностика: состояние и перспективы", Санкт-Петербург, 1996;

ПУБЛИКАЦИИ. Материалы диссертации отражены в 50 цублика-циях, среди которых 2 авторских свидетельства.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработагшый подход к диагностике иммунопатологаческих состояний и/или разработанные микрометоды онределсши иммунологических показателей используются в лабораториях Центрального научно-исследо-ватсльского рентгено-раднолошчсского института (С-Петербург), НИИ акушерства н пшекалогаи им. Д.О.Отта РАМН (С-Петербург), Санкт Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи, Областной клипической больницы (С-Петербург), Центральной медико-сашттариой части №122 (С-Петербург), Центра по контролю качества лабораторных исследований "Техмедфарм" (С-Петербург), Балтийской клинической центральной бассейновой больницы (С-Петербург), Псковского областного центра но борьбе и профилактике СПИД.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация изложена на 280 страницах машинописного текста и состоит из введепия, обзора литературы, материалов и методов, шести глав изложения и обсуждения результатов собственных исследований, заключения и выводов. Диссертация содержит 56 рисунков и 65 таблиц. Библиографический указатель включает 120 источников на русском и 300 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Было обследовано 656 больных, находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга, и 1191 практически здоровых лиц в организованных коллективах Санкт-Петербурга, г.Бокситогорска Ленинградской области, г.Архангельска и Брянской области. Иммунологическое обследование выше перечисленных групп населения проводили в соответствии с методическими рекомендациями Всесоюзной Проблемной комиссии "Эпидемиология иммунодефи-цитов и оценка иммунного статуса" (Петров Р.В., Орадовская И.В., 1987; Пинеган Б.В., 1992).

Кроме тою, часть здоровых лиц была обследована по углубленной программе с целью определения значений нормы для иммунологических показателей различных биологических жидкостей: церебросшгаальной жидкости (п=35), ларингеального секрета (п=3б), назального смыва (п=3б), слюны (п=36), слезной жидкости (п=10), эякулята (п=15), мочи (и=10).

В соответствии с клшшческими диагнозами, верифицированными согласно общепршмшм этническим, инструментальным, функциональным и лабораторным (не иммунологическим) критериям, все больные были разделены на следующие группы, представлешше в таблице 1.

Таблица 1.

Группы обследованных больных

Группы больных Нозологические формы

1. Заболевания нервной системы [п=208]: - рассеянный склероз (РС) [п=127] - гередитарные нервные заболевания (ГНЗ) [п=22] - нейроонкологические заболевания [п=19] - другие неврологические заболевания (ДНЗ) [п=40]

2. Заболевания дыхательной системы [п=275]: - аллергический и вазомоторный риниты (АР;ВР) [п=66] - бронхиальная астма (БА) [п=125] - плевриты различной этиологии [п=84]

3. Заболевания ЛОР-органов [п=57]: - хронический гиперпластический ларингит (ХГЛ) [п=57]

4. Заболевания полости рта [п=7б]: - хронический генерализованный пародонтит (ХГП) [п=40] - аллергические реакции в полости рта [п=17] и вне ее [п=11] - одонтогенные флегмоны и абсцессы [п=8]

5. Урологические заболевания [п=40]: - хронический простатит [п=40]

При проведении массовых обследований материалом для исследовашщ являлась периферическая кровь. В то же время при обследовашш большее с различной соматической патологией наряду с традиционным анализом крови проводили иммунологический анализ различных биологических жидкостей: цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), слюны, назальных смывов, ларингеального секрета, слезной жидкости и жидкостей серозпых полостей (плевральной, асцитической и перикардиальной), эякулята и мочи. Получение всего исследуемого биолопгческого материала осуществлялось в стандартных условиях, натощак, с 8 до 10 часов утра.

В периферической капиллярной крови определяли абсолютное содержание лейкоцитов в 1л, абсолютное и относительное содержание нейтро-

филов (Н), лимфоцитов (Лф) и моиоцитов (М), а также приведенные ниже иммунологические показатели.

Определение субпопуляций иммунокошетентных клеток проводили по выявлению на поверхности монопуклеарных клеток антшенов диффе-ренцировки (CD — Cluster Designation) CD3, CD4, CDS, CD19, CD16 методом проточной цитофлюориметршг на приборе "FACScan" с помощью моноклональных антител фирмы (Becton Dickinson, США). Определяли величину иммунорегуляторнош коэффициенга CD4/CD8. Количество Ти В-лимфоцитов определяли также с помощью разработанных нами методов (A.C. N21527590 и №1527591).

Для определения фагоцитарной активности нейтрофилов (Ф-Н) крови и назальных смывов подсчитывали относительное содержание и абсолютное количество нейтрофилов, фагоцитировавших монодисперсные частицы латекса (диаметр 0,8 мкм) в концешратщи 6,5x10 /мл. Постановку теста фагоцитоза осуществляли в микромодификации (Тотолян A.A., 1986). Для определения количества фагоцитирующих мононуклеаров (Ф-Мп) в ЦСЖ использовали соответствующий микрометод дня клеток крови с той разницей, что шткубацию осуществляли в течение 1 часа при 37°С. Изменение режима инкубации проведено с целыо выявления всего пула фагоцитирующих клеток, учитывая данные литературы о морфологическом сходстве лимфоцитов и моноцитов ЦСЖ (Малашхия Ю.А., 1986).

Функциональную активность нейтрофилов оценивали также в спогг-таштом тесте восстановления питросинего тетразолия (HCT), "Chcmapol", ЧССР, с помощью микрометода (Тотолян A.A., 1986).

Оцешгвали также функциональную активность грапулоцитов и мопо-пуклеаров в цельной крови с помощью тестов спонтанной миграции 1ранулогщтов (СМ-Гр) и мопонуклеаров (СМ-Мн). Реакцию торможешгя шпрацшг ставгшг в 5-канальньтх капиллярах в присутствии фитогемаголо-тшгина (ФГА), выражая вешгчтпгу миграции в условных единицах (у.е.) и высчитывая индекс торможешгя миграции (ИТМ-Гр и ИТМ-Мн) (Фрейд-лин И.С., Тотолян A.A., 1986).

Титр комплемента определяли по методу Кэбота Э. и Меггера М.(1968) и разработанным налги микрометодом и выражали в единицах гемолитической активности (СН50). Концентрацию СЗ и С4 компонентов комплемента оггределяли на лазерном нефелометре "Бершпверке" (ФРГ). Количество циркулирующих иммупных комплексов в сыворотке крови определяли с помощью их преципитации в 4% растворе полиэтилегшшкаля (м.м. 6000) (Новиков Д.К., 1991) и разработанным нами микрометодом.

Содержание альбумина в сыворотке и во всех исследуемых биолога-ческих жидкостях оггределяли с помощью наборов "LACHEMA" (Чехия).

Определение IgA, IgM, IgG и slgA проводили методом радиальной иммунодиффузтш по Mancini (1964), методом лазерной нефелометргш и разработашгьш нами турбггдпметрическим микрометодом.

Дня определения содержашгя общею IgE и свободных легких цепей иммуноглобулинов (СЛЦ) к- и л-типов использовали моноклоналыгые аггтитела, полученные в лаборатории гибридомной технологии Центршгь-ного наушо-исследовательского решгено-радиологичсского шгетитута МЗМП РФ (Санкт-Петербург).

В батьнпщетве случаев анализ иммуноглобулинов, их легких цепей и альбумина в различных биолопгческих жидкостях обязательно проводили с одновременным (паршшельным) анализом тех же показателей в сыворотке кровп с последующим определешгем интегральных показателей (Mathews K.P., 1981; Blennow К. et al., 1994):

1. коэффициентов для иммуноглобулинов (Q Ig) и альбумипа (Q Alb)

Q(Ig) = (Ig бж / Ig сыв) x 103

Q(Alb) = (Альбумин бж / Альбумин сыв) х 103;

2. относительного коэффгщиента секрешш (ОКС) по формуле

ОКС = (Ig бж х Альбумин сыв) / (Ig сыв х Альбумин вж) или ОКС = Q(Ig) / Q(Alb);

3. индекса секрещпг (ИС) по формуле

ИС = (Ig бж / Альбумин бж) — (Ig сыв / Альбумин сыв),

где: Ig кж — концентрация ггммунопгобулина в биологической жидкости;

Альбумин бж. — концентрация альбумина в биологической жидкости;

Ig сыв — концентрация иммуноглобулина в сыворотке крови;

Альбумин сыв — концентрация альбумина в сыворотке крови.

Содержание цнтокинов TNF-a, IL-lß, IL-2, IL-6, IL-8 определяли с помощью иммуноферментных тест-систем "Quantikine" фирмы "R&D systems" (США).

Определение иммуноглобулинов и IL-8, сорбироватшых иа форменггых элементах крови, проводили с помощью разработанного нами методического подхода.

Математическая обработка результатов исследований проводилась гга компьютере IBM PC 486 с помощью пакетов программ Microsoft Excel 5.0 и Mathcad PLUS 5.0 для WINDOWS. Методы статистической обработки были выбраны в соответствшг с задачами исследовагшя. Достоверность различий между двумя средними для независимых совокупностей оценивали по критерию Стыодента. Различие двух сравниваемых показателей считалось достоверным при р<0,05. В большинстве случаев использовали широко распространенный параметрггческий метод корреляционного ана-лнза или непараметричеекгш метод ранговых корреляций Спирмена (Bailey N.T.J., 1959).

Для оценки значимости отдельных иммунологических параметров для проведения диагностики или дифференциальной диагностики определяли показатели их диагностической чувствительности, специфичности и эффективности методом ROC-анализа (Robertson Е.А. et al., 1983).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

На первом этапе памп были разработаны новые и усовершенствованы известные методы иммунологического анализа крови и обследованы группы практически здоровых лиц среди организованных коншпгенгов в Санкт-Петербурге, в Ленинградской области, в Архангельске и в Брянской области. В качестве иммунологических критериев, позволяющих отличить при массовых обследованиях "гругпгу риска" но иммуггонатологпческгм состоягшям (ИПС) ог "иммунологической нормы", былп выбраны:

- повышенное количество фагоцитирующих нейтрофшюв;

- извращенный ответ лейкогщтов на стимуляцшо ФГА в тесте РТМЛ (ИТМ лейкоцитов со знаком "минус");

- повышенный уровень иммуноглобулинов, сорбированных на формеп-ггых элемеггтах крови;

- повышенный уровень 1Ь-8, связанного с эритроцитами крови. Информативность этих показателей была проверена при обследовании

болыттх с различными воспалительными заболеваниями, добровольцев, вакцшшровашгьгх гриппозной вакциной, трудящихся Бокситогорского глиноземного комбината и населения Брянской облаете. Нами выявлены следующие закономерности образования сорбированных иммуноглобулинов:

- способность иммуноглобулинов сорбироваться на форменных элементах крови, подвержена циркадным колебаниям, причем их уровень может находиться в противофазе уровню свободных иммуноглобулинов сыворотки крови;

- в ходе вакцинации гриппозной вакщшой у добровсигьцев повышаются уровни сорбировашшх и ^в;

- при обследованиях больших коггшнгептов лиц в организованных коллективах выявлено повышение уровней иммуноглобулинов, сорбированных на формегшых элементах крови, под внешнем неблагоприятных производственных факторов и региональных особенностей;

- повышенный уровеггь этих показателей был выявлен при хронических песпецифических заболеваниях легких.

Методически аналогачггьгм образом был выявлен 1Ь-8, сорбированный на форменных элемеггтах крови. Одпако в отличии от неспецифической сорбции иммуноглобулина на мембранах клеток, в случае с 1Ь-8 наличие мембратшо-связанной фракции, вероятно, определяется рецепторным взаимодействием. Учитывая численность разных видов клеток крови, основное значение ггри этом отводится эритроцитам и, возможно, тромбоцитам. Доказательством тому могут быть следующие факты:

- на лейкоцитах и эритроцитах имеются рецепторы, связывающие 1Ь-8;

- при инкубации 1Ь-8 с тромбоцитами, также как при инкубации с эритроцитами, большая часть его связывается с клетками;

- наличие мембранно-связагшых форм па эритроцитах для других цито-кинов не выявлено (ТМР-а, 1Ь-1Р, 1Ь-2,1Ь-б);

- при ннкубащш ЮТ-а, 1Ь-1р, 1Ь-2, 1Ь-6 с эритроцитами и тромбоцитами уровень соответствующего цитокина не изменяется.

В связи с тем, что фракция 1Ь-8, связанная с мембраной, в 2,2-4,3 раза превышает фракцшо свободно циркулирующею 1Ь-8 сыворотки крови, ее определение может быть более информативно при клинических исследо-ватшях. Особенно это может быть важно в начальпую фазу воспаления, когда синтез 1Ь-8 только начинается. В этот период свободный 1Ь-8 в сыворотке крови выявить сложно, так как он очень быстро из свободною состояшш переходит в мембранно-связанную фракцшо и этот процесс продолжается, пока рецепторы не будут полностью блокированы.

У лиц, предварительно отобранных по выше перечисленным иммунологическим критериям в группу "здоровых", был проведен иммунологический анализ различных биологических жидкостей для определения значений нормы. Для реализации этой задачи был разработан турбидиметричес-кпй метод определения иммуноглобулинов. Ею испытания, проведенные при многочислегшых нммуноэпидемиалогических и клипико-иммуналоги-чсскнх обследованиях, показали целый ряд преимуществ турбидиметри-чсского метода по сравнению с методом радиальной иммунодиффузии по Машлга: высокая чувствительность, меньшая длительность и трудоемкость метода, частичная автоматизация, объективный учет результатов, меньшая погрешность анализа. Прежде всего высокая чувствительность данного метода позволила успешно реализовать поставленную задачу по анализу иммуноглобулинов в различных биологических жидкостях организма человека.

Исследование, проведенное у здоровых л1щ, выявило значительное преобладание в^А в ларингеалыюм секрете, слюне, назальном смыве, эякуляте по сравнению с иммуноглобулинами другах классов. На рисунке 1 обобщены данные по относительному содержанию иммуноглобулинов в различных биологических жидкостях у здоровых. Другую группу биологических жидкостей, в которых преобладает составили ЦСЖ здоровых лиц, выпоты серозных полостей от больных плевритом. Иммуноглобули-новые профили в этих материалах были сопоставимы с таковым в сыворотке крови. Несколько промежуточную позицию между этими двумя группами биологических жидкостей заняла слезная жидкость, в которой, несмотря на высокое относительное содержите IgA (43%), sIgA не определялся, а составил почти половину от общего содержания иммуноглобулинов.

Проведенное иммунологическое обследоватгие больных с различными иммунопатолопгческимн состояниями включало иммунологический анализ крови и разлтгчньгх биологических жидкостей. При анализе крови наиболее существенгтые сдвгшг были выявлены со стороны фагоцитирую-

Назальный смыв 1дА 12% ¡дм ЩШ \ 10% щт/щш \ \VJlgG \ <-:/ 17% 61% Ларингеальный секрет |рм Г7Х / //-ЗА6 % рштщшШт 5 ■■■■■■ %111111Г 85% Слезная жидкость э1дА 0% 1дС Х^Т".....ч ГдА 47%/ л;<| \ 43% ....."'1дМ 10%

Слюна 8% '9м / /X |дсз •■¡Р 84% Эякулят 1дА 18% Б1дА ] I 11дм 12% Сыворотка крови з1дА |дд 6%13% & I X 10М Р д) 7 \9% % +Л-" 4 72%

Плевральная жидкость (транссудат) 8% ЙУ / 'I А А 5 , // \ | уЛ 90% Плевральная жидкость (экссудат) 1дА |дМ / ^Ч АЛ ..л, / 85% Перикардиальная жидкость |дА /О ^ 1дМ 1'(У;'-80%

Асцитическая ЖИДКОСТЬ 1дА 13% , » • 'зм Л 3% ж $ уА & ' ><•> л/'ч В > > Х- ' ^ Ч^"-) V 'М «да/ .84% Цереброс жид№ ш 77% пинальная сость 1дА 13% , .. —\ !дМ X 10% 'и, .;:<■ ?

Рис.1. Содержание иммуноглобулинов разных классов в биологических жидкостях человека

щих клеток в различных тестах, использование которых зависело от методического обеспечения исследований (табл.2.):

- у больных всех групп было выявлено повышешюе содержапне фаго-щпирующнх нейтрофилов;

- у больных большинства групп была изменена миграционная и секреторная активность лейкоцитов в тесте РТМЛ;

- в группе больных с неврологической патологией отмечалась повышенная метаболическая активность нейтрофилов в НСТ-тесте.

Таблица 2.

Отклонения ст уровня здоровых лиц значений иммунологических показателей крови больных с различными заболеваниями

Группы больных Иммунологические показатели крови

СМ Гр и Мн итм Гр и Мн ФН СН50 ЦИК 18 А,М,С

ХГП 2 и 3 ст. обостр. 4' — 44 N ТТ N N N N

ремисс. 4 — N-4 т N N N N

Одонт. флегмоны и абсцессы ТТ Т N N N N

АР обостр. т N ТТ N N N N

з.о. N-4- N ТТ т N N ТТ

ремисс. N N ТТ N N N ТТ

ВР обостр. N-44 N ТТ т N N N

з.о. N N ТТ N N N ТТ

ремисс. N N ТТ N N N N

А-БА все фазы N N ТТ N N N ТТ

И-БА все фазы N N ТТ N N N Т-ТТ

ХГЛ диффуш. огр. н/опр н/опр н/опр н/опр н/опр N N

РС все фазы Т-Ы N ТТ N N н/опр

ГНЗ ДНЗ Нейроонкология N N ТТ N N N н/опр

Хронич. простатит ТТ - N N т N N N т

Обозначения: N - норма, 4 - сниженный, 41 - резко сниженный, Т - повышенный, ТТ - резко повышенный, н/опр - не определяли

Те или иные проявления активации фагоцитирующих клеток крови у больных всех обследованных групп представляются закономерной системной реакцией на воспаление (инфекционное или аллергическое). Эти изменешш совпадают с аналогичными сдвигами показателей фагоцитиру-

ющих клеток у большинства групп обследованных в организованных коллективах. Однако такая однотипная или однонаправленная реакция на патолошческий процесс не позволяет использовать эти показатели для дифференциальной диагностики иммунопатологических состояний (по анализу крови).

У отдельных групп обследованных больных были выявлены некоторые сдвига иммунологических показателей крови, характерные только для этих групп:

- у больных стоматологического профиля повышегшое количество фагоцитирующих нейтрофилов сочеталось со сниженной миграционной активностью лейкоцитов при хроническом воспалении (обострение ХГП) или с повьшгегшой миграционной активностью клеток при остром воспалении (флегмоны и абсцессы); в то же время при ремиссии ХГП наблюдались сниженные миграционная и секреторная активности гранулоцитов и моноггуклеаров крови;

- у некоторых групп больных ринитом были выявлены повышенные значения титра комплемента, а у больных атонической БА в фазу затихающего обострения — повышенные значения общею ^Е;

- у больных РС повышенная функциональная активность Гр и Мп по данным тестов спонтанной миграции, фагоцитоза и НСТ часто сочетается со спижегпшм содержашгем комплемента и ЦИК, что может отражать активность процессов потребления комплемента гг выведения иммунных комплексов; среди всех групп больпьгх с неврологической патологией только нри РС в сыворотке выявлялся повышенный уровень ТЬ-8;

- у больпьгх хроническим простатитом наряду с повышенными показателями поглотительной способности нейтрофилов и миграционной активности Мн были выявлены повышенные значения содержания П.-8.

Заслуживает внимания обнаруженный в сыворотке крови здоровых и бальных б^А, уровень которого был достоверно повышен во всех группах больпьгх рштитом и БА, а также у бальных хроническим простатитом. Обобщенные данные прсдставлепы в таблице 3.

В связи с тем, что в отечественной и зарубежной литературе существуют лишь единичные сведения о содержании в сыворотке, мы сочли необходимым отдельно остановиться на этом вопросе. Анализ литературных данных позволлет предложить следующие гипотезы, объясняющие наличие б^А в сыворотке крови:

- цсльпая молекула sIgA попадает в кровоток через поврежденггую слизистую оболочку, мезентериальные лимфатические сосуды или печень;

- секреторный компонент, будучи продуктом секреции эпителиальных клеток слизистых, и гепатоцитов, синтезируется в избытке независимо

Таблица 3.

Концентрация я!нЛ в сыворотке крови больных с различными заболеваниями

Группы обследованных Концентрация б^А (г/л)

Здоровые 0,79 ± 0,22

хгп 2ст. обострение 1,05 ± 0,39

Зет. обострение 1,08 + 0,61

2ст. ремиссия 0,63 ±0,15

Зет. ремиссия 0,85 ± 0,08

Одонтогенные флегмоны и абсцессы 0,56 + 0,18

АР обострение 2,01 ± 0,55

затихающее обострение 4,17 + 1,4 *

ремиссия 2,57 + 0,38 *

ВР обострение 4,41 ± 2,14

затихающее обострение 3,89 ± 1,11 *

ремиссия 2,09 + 0,62

А-БА обострение 3,49 + 0,46 *

затихающее обострение 3,31 ± 0,52 *

ремиссия 3,41 + 0,52 *

И-БА обострение 1,96 + 0,41 *

затихающее обострение 2,69 + 0,92 *

ремиссия 2,7 + 0,3 *

ХГЛ ограниченная форма 0,67 + 0,31

диффузная форма 0,59 ± 0,28

Хронический простатит 3,83 ± 1,8 *

Примечание: * — достоверность различий по сравнению с нормой при р<0,05.

от уровня продукции ^А и в свободной форме попадает в кровоток, гае избирательно соединяется с димером IgA. Однако, эти изменения периферической крови не являются специфичными для той или иной патологии, что также не позволяет использовать их для дифференциальной диагностики.

Наиболее выраженные сдвига иммунологических показателей у тех же групп обследованных были выявлены при анализе различных биологических жидкостей.

Так, у больных стоматологического профиля при анализе слюны был выявлен достоверно сштженный уровень й^А. Значительные изменения

были получены при анализе интегральных показателей, отражающих состошше пгсто-гематического барьера и степень местной продукции иммуноглобулинов. У бсяьпых с одонтогенными флешонами и абсцессами была существенно парушена проннцаемость гасто-гемашческого барьера (рнс.2), о чём свидетельствует значительно повышенный уровень С1(А1Ь).

СИдв

100

10

—Ь -1- 4

-1-

1

I |

1

-д 1 1 в

Л V* V — ■ ■

■

—аг' > \ £ л

7Г й 1

А \ л

Ч, А

Й -л. А -

й

10

100

норма (гтт) норма (тах)

Л ХГП

■ Одонт. флегмоны и абсцессы

1000 ОА1Ь

Рис.2. Сольные стоматологического профиля (с.иона/сыворотка)

У больных остальных групп не наблюдалось изменений в состоянии барьерных функций, а были выявлены повышенные уровни ИС для иммуноглобулинов ^М, ^С и в^А наиболее выражешше при ремиссии ХГП. Не менее существенным является наличие повышенных значений СНй (рис.3), ОКС-^ и ИС-^ у большинства бальных с аллергическими реакциями в полости рта по сравнению с группой больных, у которых нная локализация аллергических реакций пе приводила к значительным изменениям перечисленных показ ателей. Эти данные подтверждают большую информативность анализа слюны и ее интегральных показателей для обследования больных с локализапией патологического процесса в ротовой нолости. Примечательно, что у больных ХШ именно в фазу ремиссии наблюдаются наиболее выражешше отклонения от нормы иммунологических показателей крови и интегральных показателей секреции иммуноглобулинов слюны.

При анализе ларингеальньтх секретов у больных ХГЛ были выявлены существенные измеггетгия уровней местной продукции иммуноглобулинов разных классов. У большинства больных наблюдались: понижепная про-

QlgA

250 т

200

150

100

50

JQL

■

-3"

5 10

, норма (min) Д Аллергия внз рта . норма (max) ■ Аллергия во рту

15

20 Q(Alb)

Рис.3. Больные с аллергическими реакциями в полости рта и вне ее (слгона/сыпоротка)

п

в

в

0

дукция ^А, повышенные уровни продукции ^М и ДО. Несмотря на то, что у 60% больных был снижеп уровень продукции б^А, среди больных с его повышенным уровнем 90% составили больные с ограниченной формой ХГЛ. Эти изменения сочетались с существенными отличиями значений ИС для всех исследованных классов иммуногаобулипов, кроме при различных формах ХГЛ: новышешгые ИС для ^А и 1дМ у большинства больных с ограниченной формой и пониженный для в^А у всех больпых с диффузной формой заболевания. Вместе с тем, измепения уровней содержания этих же иммуноглобулинов в назальных смывах и слюне, получеппых одпомомептпо, весьма незначительны (рис.4). Таким образом, была выявлена приоритетная роль нммунопюбулнпов секрета гортапи при ХГЛ.

В отличие от больпых ХГЛ у больпых БА и ринитом при иммунологическом анализе назальных смывов были вьивлепы существенные отличия от группы здоровых:

- еннжеппые значения относительного количества фагоцитирующих пейтрофилов у обследованных больных большинства групп;

- повышенные значения общего ^Е у больных ринитом всех групп независимо от варианта и фазы заболевания, но в результате различного механизма: повышенный местный сиптез при ВР и повьшюхшая проницаемость гемато-слизистого барьера при АР (рис.5);

- снижепное относительное содержание э^А у больпых больтшшетва групп;

35 30 25 20 15 10 5 0

QlgG

Ларингеальный секрет

А Д

*

Д

10

10 9 8 7

6 -5

4 -

3 -2 • 1 -0

QlgG

8 7 6 -5 4

3 -2 1 О

QlgG

20

30

40

Назальный смыв

У

Слюна

50 60

Q(Alb)

10 12 Q(Alb)

■ те»

Г t

1 «.

2 4 6 8 10 12 14

норма (min) А Диффузная форма Q(Alb)

норма (max) ■ Ограниченная форма

Рис.4. Хронический гиперпластический ларингит

л

юооо

1000

100

QigE

10

-1 i — ta '-1-1-1-1

0 2 4 6 8 10 12 14 16

• норма ■ Вазомоторный ринит Д Аллергический ринит Q Alb

Рис.5. Аллергический и вазомоторный ршшты (назальный смып/сыворотка)

- для больных с атоническим механизмом патогенеза сочетание повышенной продукции ^М и сшсшшой продукции з^А;

- для больных с ипфекционным механизмом патогенеза сочетание спиженной продукции ^М с повышеппой продукцией sIgA и Анализ пммуноглобулшюв в плевральной жидкости позволяет дифференцировать транссудат ог экссудата (табл.4). Иммунологические различия транссудата и экссудата обусловлены различным механизмом их образо-вагпгя. Если при формировашш транссудата иммуноглобулины п альбумин проникают в плевральную полость параллельно (одновременно), то при формировании экссудата, наряду с повышенной проницаемостью барьера, присутствует активный воспалительный компонент, результатом которого является повышенная местная продукция иммуноглобулинов. В результате этого именно в экссудате определяются повышенные (по сравпепиго с

Таблица 4.

Иммунологические критерии дифференцировки вида плеврального выпота

Иммунологический показатель Вид плеврального выпота:

транссудат экссудат

IgA г/л < 0,6 > 0,75

IgM г/л < 0,15 > 0,2

IgG г/л < 5,0 > 6,5

транссудатом) уровни иммуноглобулинов А, М, в, но отсутствует корреляция их уровней с уровнем альбумина.

Наиболее выраженными и характерными дня РС являются изменения содержания в ЦСЖ ^ и их компонентов (табл.5). Повышенное содержание в ликворе наблюдается у 56% больных РС. Более информативно выявле1ше повышенного индекса (рис.6), отражающего его шгграге-кальньш синтез: этот показатель повышен у 68% больных РС. Наряду с этим у 49% болы пых отмечается высокий ОКС(^А) и у 58% — высокий ОКС^М). Наиболее частым и характерным изменегшем для бальных РС является повышенное содержание СЛЦ иммупоглобулшюв (рис.7). Так, высокое содержание свободных к-цепей наблюдалось у 89% бальных РС, а /„-цепей — у 69% больных. С такой же частотой (93 и 66% соответственно) регистрировались высокие ОКС для к- и л-гтепей, повышение которых отражает накопление соответствующих соединений за гемато-эн-цефашгческим барьером. Выявляются корреляции повышенного содержания СЛЦ-к в ЦСЖ с плеоцитозом, содержашгем и его сгпгтезом в пределах ЦНС. Это свидетельствует об активации в ЦСЖ клеток, продуцирующих и клеток, которые сшгтезируют только СЛЦ Повьшгегшое содержашге СЛЦ иммуноглобулинов у больных РС имеет место гге только в ЦСЖ, но и в слезной жидкости, слюне, моче, однако эти показатели значительно уступают показателям ЦСЖ но информативности при использовании их для лабораторной диагностики РС (табл.6.). Измеггегпгя имму-нолопгческих показателей, характерггые для устойчивой клинической ремиссии, вряд ли могли свидетельствовать об "ггммугголопгческой ремиссии". Значительно чаще, чем в других группах больных РС, при ремиссии наблюдали повышешгое содержание в ЦСЖ 1яМ (у 69% больных), еще чаще отмечали интратекальггьш синтез этого класса ^ (у 80% больных). Это свидетельствует об особенностях активации иммунологических процессов вггугри ЦНС при ремиссии, сходных с активацией иммунной системы на ранних этапах иммунного ответа. Возможно, процессы, происходящие в эту фазу, обусловлтгватот дальнейшее развитие ггммунопато-лошческих событий при обострении заболевания.

В ЦСЖ больных ГНЗ часто наблюдалось гювышегшое содержание альбумшга, егшжешгое содержашге ЦИК, и СЛЦ к-типа, причем ОКС для и СЛЦ-к у многих больных были ниже значений в контрольной группе, что может отражать недостаточность процессов егштеза этих молекул за гемато-энцефашгческим барьером или ускоретшую их утилизацию, однако последнее предположеште гге согласуется с низким содержанием ЦИК в ЦСЖ больных, газ. Почти у половины больных гередитар-ными заболеваниями наблюдался высокий ОКС(^М), что, вероятнее всего, отражает его повышенный шпратекалыгый синтез у этих болыгьгх. При сравнении с больными РС у больных ГНЗ наблюдались различия но многим иммунологическим показателям ЦСЖ, однако наибольшую значимость имели разлггчия в содержании свободных к- и /.-цепей иммуноглобулинов

Таблица 5.

Частота выявления повышенных значений некоторых показателей ЦСЖ у больных РС и дифференциатьно-диагностической группы (в%% от общего качичества больных в соответствующей группе)

Повышепные значения одного из показателей изолированно или в следзтощих сочетапиях: Группы больных

РС ГНЗ+ДНЗ

Цитоз > 5х106/л 55 19

ОКССДО) > 0,5 68 20

СЛЦ-к > 0,083 мкг/мл (ОКС(СЛЦ-к > 1,54) 89(93) 8(0)

Цитоз + ОКС(1ёО) 84 28

Цитоз + СЛЦ-к (ОКС(ВД) 91(94) 26(19)

ОКС(1ёО) + СЛЦ-к (ОКС(1ёО)) 94(94) 28(20)

Цитоз + ОКС(Г5С) + СЛЦ-к (ОКС(^С)) 96(97) 30(28)

юо

ю

1

10 100 1000 Д РСвсе а(А1Ь)

■ Диф. группа

д л Л д ■

л лд л # А ¿1 Л д У д * у д д : ; 1 ч ; 1 ■ д ■ л 1

■ 1 ■1 ■

1

норма (ггпп) __ норма (тзх)

Рис.6. Рассеянный склероз (цереброспинальная жидкость/сыворотка)

Каппа-цепи (мг/л)

д

□

о о

5

о О о сР □ 1 о о

• •

Л Д ^ "" . V.

о .¿Йда^хо--^-ж--й-■ °

Лямбда-цепи (мг/л) О норма

0.07 т

а РСо

Д РСэо.

1 РСр.

■ РС 1-пр

• РС 2-пр

о Диф.гр.

0.06 -

0.05 --

0.04 --

а.оз

0.02

0.01 --

п □

□

□ д А

□ д д

сь □□'^ЙЬ Чл жУ ■",■ -»жЛ

Рис.7. Содержшше свободных легких цепей иммуноглобулинов в ЦСЖ неврологических больных

Таблица б.

Показате;ги диагностической эффективности определения содержания СЛЦ иммуноглобулинов в различных биологических жидкостях больных РС (дифференциальная диагностика РС и ГНЗ+ДНЗ)

Биологический материал Диагностическая эффективность (<%%) для:

СЛЦ-к СЛЦ-л

Сыворотка крови 0 0

ЦСЖ 89,9 42,1

Слезная жидкость 40 6,7

Сиона 20 26,7

Моча 40 13,3

и их шпратекалыюм сшггезе, различия в иитратекальном сшггезе ^О и содержании клеток в ЦСЖ.

У больных ДНЗ наблюдались общие закономерности, присущие раз-личпым ненролошчсским заболеваниям: повышенное содержание альбумина в ЦСЖ, что было связано у шгогпх больных с нарушением пропи-паемостн ГЭБ; усиление антнтелообразовапия, что проявлялось повышенным содержанием ^М почти у половины больных. Различия в значениях иммунологических показателей ЦСЖ у больных ДНЗ по сравнению с больными РС обусловлены в основном изменениями, характерными для РС и заключались в отсутствии повышения содержания клеток, редком выявлении повышенною шпратекальпого синтеза М и б, а также СЛЦ.

У всех групп неврологических больных в ЦСЖ былп выявлены повышенные уровни большинства цитокшюв (1Ь-ф, 1Ь-2, 1Ь-б, П--8). Наблюдалась зависимость между содержанием различных цптокщюв в ЦСЖ: 1Ь-6 от 1Ь-8 (¡-0,661; р<0,01) и Л-2 от (3 (г=0,617; р<0,02), а также нлеотштоза от копцентрации 1Ь-8 (г=0,49; р<0,05).

У бальных хроническим простатитом при анализе эякулята в отличии от результатов анализа крови были получены данные в пользу наличия местного воспаления:

- повышенная проницаемость гемато-простатического барьера;

- повышенное содержание 1Ь-8, которое коррелировало с другими показателями воспаления: лейкоцитоспермпей (рис.8) и содержанием 1ёО (рис.9).

Подводя итог данным литературы и результатам собственных исследований, мы попытались изложить ниже нршппшы, на которых базируются выбор биологического материала и проведение ею иммунологического анализа.

45 40 35 30 25 20 15 10 5

Количество лейкоцитов в поле зрения

15000

25000 30000

11.-8 (пкг/мл)

Рис.8. Зависимость количества лейкоцитов от концентрации II.-8 в эякуляте больных хроническим простатитом (г=0.751; р<0.001; п=39)

О

1.8 1.0 1.4 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0

|дэ (г/л)

Г

10000

15000

25000 30000

11.-8 (пкг/мл)

Рис.9. Зависимость конце1гграции IgG от ко!щентрации 1Ь-8 в эякуляте больных хроническим простатитом (г=0.526; р<0.001; п=39)

0

Иммунная система едина и имеет свои локальные представительства в различных тканях, органах и системах оргагшзма. Локальные представительства заселяются клонами иммунокомпетешных клеток через кровь, а лимфош1ТЫ постоянно находятся в состоянии рециркуляции, что позволяет говорить о единстве иммунной системы.

Локальные представительства отделены от кровотока гисто-гематичес-кими барьерами (гемато-энцефалическим, гемато-тестикулярным и т.д.), что обеспечивает их некоторую автономность и обособленность от кровотока. Локальные представительства изолированы от кровотока часташю, а также взаимосвязаны друг с другом.

Локальные представительства содержат большинство типов ггммуно-компетеигпых клеток, продуцирующих различные факторы (иммуноглобулины, цитокины, ферменты и т.д.), которые могут быть выявлены в соответствующих биологических материалах. Концентрация некоторых из этих продуктов (например, иммуноглобулинов) может зависеть ог уровня местного синтеза и/или от повышенной проницаемости различных барьеров. При наличии в организме очага инфекции, воспаления или иммунного воспалегаш (гаперчувствителыгости замедленного типа) характеристики иммупокомпетентных клеток и иммунолошчески активных молекул в очаге могут существенно отшгчаться от характеристик тех же типов клеток и молекул, циркулирующих в крови.

Каждому локальному представительству соответствуют один шш несколько видов биологического материала: жидкости замкнутых полостей или пространств, секрета шш смывы.

Наибольшую информативность иммунологического обследования обеспечивает патогенетически обоснованный выбор биологического материала, соответствующего локализации предполагаемой патологии.

Прп иммунологическом анализе (определении содержания иммуноглобулинов или специфических антител) различных биологических жидкостей:

- обязательно одномоментное (параллельное) измерение аналогичных иммунологических показателей гг альбумина в сыворотке крови;

- изменение когщентрацпи альбумина в биологических жидкостях указывает гга дисфункцию соответствующего барьера, так как альбумин, будучи белком сыворотки крови, синтезируется только в печени и не продуцируется место;

- учет состояния барьерной функции с помощью интегральных показателей позволяет дифференцировать иммуноглобулины, продуцируемые место, от иммуноглобулинов, пропикгпих из кровотока вследствие изменения проницаемости.

При определении содержания цитокгаюв в биологических жидкостях, вероятно, не требуется параллельного исследования сыворотки крови в связгг с короткодистагпггостыо действия этих молекул гг коротким гюлугге-

Рис. 10. Схема иммунологической лабораторной диагностики

риодом их жизни, что снижает вероятность их проникновения из крове-поснога русла.

Иммунологический аналггз крови не отражает избирательно состояние патологически измененного органа пли системы, но позволяет оценить иммунную систему в целом, суммарный эффект изменения активности иммунной системы в ответ па чужеродный антиген. В связи с этим, наибольшую ппформатпвпостъ дает сравнительный анализ изменений иммунологических показателей в биологических жидкостях и параллельно в крови. Возможная при этом схема оценки иммунного статуса ггредстав-лена па рисунке 10. Из нее следует, что предлагаемый подход подразумевает наряду с общей традиционной оценкой иммунпого статуса путем иммунологического анализа крови, опенку местного иммунитета путем иммунологического анализа одной или нескольких биологических жидкостей, выбранных в соответствии с патогенезом предполагаемой патологии, и оценку состояния соответствующих шсто-гсматических барьеров (их прошшасмосш) с выяснением механизмов изменений нммуногаобушшо-вых профилей в различных локальных представительствах пммутшой системы.

ВЫВОДЫ

1. Прп изученных иммунопатологических состояниях различной природы (инфекционной, аллергической, аутоиммунной и онкологической) в крови обычно выявляются одпотппные (однонаправленные) сдвига иммунологических показателей, отражающие системную реакцию оргапизма па воспалегаге:

- повыгаепное количество фагоцитирующих нейтрофштов;

- измененная миграциошгая и секреторная активность лейкоцитов в тесте РТМЛ;

- повышегшая метаболическая активность пейтрофшюв в НСТ-тесте.

2. Наиболее выраженные сдвига разных иммунологических показателей у больных с разлтгчтгыми иммунопатологическими состояниям! выявлены в биологических жидкостях, являющихся внутренней средой органов или систем, вовлеченных в патогенез соответствующего заболевания:

- у больпых стоматологического профиля в стоне;

- у больных ринитом и бронхиальной астмой в назальном смыве;

- у больных хроническим пшерпластическнм ларингитом в лариигсаль-ном секрете;

- у больных с неврологической патологией в цереброспинальной жидкости;

- у больных хропическим простатитом в эякуляте.

3. Иммунологический аналггз биолошческих жидкостей предполагает обязательный параллельный иммунологический анализ крови дда вычисления интегральных показателей (С2, ОКС и ИС) для иммуноглобулинов,

которые позволяют индивидуально оценить состояние соответствующего гисто-гематическога барьера и определить причины изменений локального иммуногаобулиновош профиля.

4. У больных с хроническим генерализованным пародонтитом, рассеянным склерозом, ринитом и бронхиальной астмой клиническая ремиссия может не сопровождаться "иммунологической ремиссией", а характеризуется более выраженными, чем при обострении, сдвигами иммунологических показателей, свидетельствующих о поддержании активности иммунного ответа.

5. При оценке чувствительности и специфичности иммунологических показателей для дифференциальной диагностики между рассеянгтьш склерозом и другими неврологическими заболеваниями в результате анализа цереброспинальной и слезной жидкостей, мочи, слюны и сыворотки крови показана наибольшая эффективность определения уровтгя свободных легких цепей иммуноглобулинов к-типа в патогенетически наиболее значимом биологическом материале — цереброспинальной жидкости.

6. Единый методологический подход к анализу и оцеггке причин повышештого уровня ¡¿Е в назальных смывах больных ргггштом выявил различные механизмы в зависимости от патогене гического варианта заболевания: повышенную прогшпаемость гемато-слизистого барьера при аллергическом рините и повьтшешгьгй мееттгьш синтез ^Е при вазомоторном рините.

7. Анализ иммуноглобулинов А.М.О сыворотки крови находит ограниченное применение при диагностике иммунопатологических состояний. Секреторный иммуноглобулин А является одним из компонентов сыворотки крови здоровых и, отражая состояние слизистых оболочек, может служить дополнительным лабораторным показателем ггри оцеггке иммунного статуса.

8. Иммунологический анализ плевральной жидкости позволяет более надежно дифференцировать транссудат от экссудата с учетом мехатшзмов их формироватгия.

9. В связи с высокой чувствительностью, воспроизводимостью и быстротой анализа турбидиметрический микрометод определеггия содержания иммуноглобулинов является методом выбора для исследовагшя различных биологических жидкостей организма человека.

10. Повышенные уровни иммуноглобулинов и 1Ь-8, сорбироватшьтх на форменных элементах крови, наряду с повышенным количеством фагоцитирующих нейтрофилов и извращенной реакцией лейкоцитов на ФГА в тесте РТМЛ, позволяют при массовых (скриггинговых) обследованиях дифференцировать "группу риска" по иммунопатологическим состоятшям от "иммунологической нормы".

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При иммунологическом обследовагпш больных с различными ггммуно-патологпческимн состоящими для наибольшей информативности иммунологических тестов материал для исследования должен бьгп. выбран с учетом предполагаемой патолопш.

С целыо выявления причин измененного местного содержания иммуноглобулинов рекомендуется одновременный анализ альбумина и нммупог-лобутпшов разных классов в соответствующей биологической жидкости и в сыворотке с последующим определением иптегралышх показателей для иммуноглобулинов (О, ОКС и ИС) и оценкой нрошщаемостп гисто-гема-тического барьера (О альбумгага).

Иммупологаческпм подтверждением диашоза рассеянною склероза может служить повышенный нптратекальпый епптез ^М и свободных латах цепей нммуноплобулшюв к- и /.-типов; использование повышенного уровня свободных легких пеней иммуноглобулинов к-типа в цереброспинальной жидкости (выше 0,175 ж/л) в качестве самостоятельного показа-татя позволяет выявлять рассеянный склероз с диагностической эффективностью 89,9%,.

Для определетм уровней содержания иммуноглобулинов классов IgA, ^М, 1лСг, а также в различных биологических жидкостях (слюна, назальный смыв, ларшптеальный секрет, неребросшшальная жидкость, слезпая жидкость, плевральная, асшпическая н перикарднальпая жидкости, эякулят) рекомендуется использовать турбиднметричесыш анализ.

При значегпгях иммуноглобуишпов А, М, О менее 0,6 г/л, 0,15 г/ли 5,0 г/л соответственно тип плеврального выпота рекомендуется определять как транссудат, а при значениях более 0,75 г/л, 0,2 г/л и 6,5 г/л соответственно — как экссудат.

При массовых обследованиях в "группу риска" по иммунопатологическим состоящим рекомендуется выделять лиц со следующими изменениями иммунологических показателей крови:

- повышенным количеством фагоцитирующих пейтрофштов;

-- извращенным ответом лейкоцитов крови гга стимуляцию ФГА в тесте

РТМЛ (иггдекс торможения миграции со знаком "минус");

- повьнпетптьтм уровнем иммуноглобулинов п 1Ь-8, сорбированных гга

форметпгьтх элементах крови.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тотолян А.А., Шамкова Н.В., Кечек А.Г. Комплекс микромстодои для оценки иммунного статуса человека и методы статистической обработки результатов при проведении массовых иммунологических обследований. "Методология организация и итоги массовых иммунологических обследований". Всес. конф., Москва-Ангарск, 1987, С. 31-32.

2. Фрсйдлин И.С., Тотолян А.А., Горбачева И.А., Темнрова К.В. Выявление дефектов фагоцитирующих клеток при массовых иммунологических обследованиях. "Методология организация и итоги массовых иммунологических обследований". Всес. конф., Москва-Ангарск, 1987, С. 192-193.

3. Лебедев К.А., Понякина И.Д., Тотолян А.А., Башун П.П., Бабушкина Л.И., Коргаполова II.II. Адаптация комплекса методов первичного иммунологического обследования для анализа капиллярной крови из пачьца. Лаб. дело, 1987, №7, С. 532-536.

4. Тохтабаев А.Г., Гончаров А.Г., Тотолян А.А., Шамкова Н.В., Котлова Т.А., Лебедев К.А., Понякина И.Д. Комплекс тестов для оценки иммунного статуса при массовых обследованиях в экспедиционных условиях. Методич. рекоменд. МЗ Кирг. ССР, Фрунзе, 1987, 26с.

5. Тотолян А.А., Фрейдлин И.С., Шамкова II.B. Усовершенствование технологии некоторых тестов первого уровня оценки иммунного статуса. Лаб. дело, 1987, N;11, С. 863-867.

6. Тотолян А.А., Шамкова Н.В., Алешина Л.А., Котлова 'Г.А., Ермолаева Ю.Ю., Буравцова Н.А. Организация и проведение массовых иммунологических обследований для оценки иммунного статуса при различных физиологических и патологических состояниях. "Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях". Матер. IX межинститутской научной конф., Челябинск, 1988, С. 127-128.

7. Кирсанов А.И., Носова В.Ф., Тотолян А.А., Шамкова Н.В., Котлова Т.А. Состояние иммунитета при неспецифических заболеваниях легких у трудящихся крупного промышленного предприятия. "Клеточный иммунитет в патогенезе заболеваний легких" / под ред. И.В.Походзей, Л., 1988, С. 86-91.

8. Тотолян А.А., Ачешина Л.А., Шамкова Н.В., Буравцова Н.А., Трофимов В.Н. Изменения иммунологических показателей при БА в эксперименте и клинике. "Стресс и иммунитет" Всес. конф., Ростов-на-Дону, 1989, С. 205.

9. Totolian А.А., Aleshina L.A., Shamkova N.V., Buravtsova N.A. Immune system analysis for developing pathogenesis, new methods of diagnosis and treatment of pre asthma and bronchial asthma. 7-th International Congress of Immunology, West Berlin, 1989, P. 481.

10. Тотолян A.A., Алешина Л.А., Шамкова H.B., Буравцова Н.А. Значение оценки иммунного статуса для разработки патогенеза новых методов дифференциальной диагностики и лечения предастмы и бронхиальной астмы. Материалы 1-го Всесоюзного съезда иммунологов, 1989, том 2, С. 367.

11. Тотолян АЛ., Шамкова II.B. Способ определения Т-лимфоцитов крови человека. Авт. свидетельство № 1527590, 1989, Бюл. изобр. № 45.

12. Тотолян А.А., Шамкова Н.В. Способ определения В-лимфоцитов крови человека. Авт. свидетельство № 1527591, 1989, Бюл. изобр. N; 45.

13. Totolian N.A., Smirnov A.Yu., Georgeos F., Scorometz A.A., Totolian A.A. Blood and cerebrospinal fluid immunological indeces in multiple sclerosis patients. 1-st International Congress ISNIM, Florence, Italy, 1990, P. 579.

14. Aleshina L.A., Totolian A.A. Chlotazol influence on blood monocytes functional activity tests in chronic bronchitis patients. "Mononuclear phagocyte system in normal and pathological states", All-Union symposium with the participation of foreign scientists, Novosibirsk, 1990, P. 3-4.

15. Totolian A.A., Aleshina L.A., Perelygin V.G. Influence of ultraviolet radiation of blood on the blood monocytes functional activity test in bronchial asthma patients. "Mononuclear phagocyte system in normal and pathological states", All-Union symposium with the participation of foreign scientists, Novosibirsk, 1990, P. 144-145.

16. Тотолян А.А., Смирнов А.Ю., Дидкоеский В.А. Дачьиейшая разработка некоторых методических и методологических вопросов опенки иммунного статуса. "Экологические аспекты иммунопатологических состояний", Пленум Всесоюзной Проблемной комиссии "Эпидемиология иммунодефицитов и оценка иммунного статуса", Москва — Алма-Ата, 1990, С. 86.

17. Totolian N.A., Smirnov A.Yu., Barbas I.M., Totolian A.A. The changes in blood phagocytes in patients with multiple sclerosis. 10-th Meeting Europ. Feder. of Immunol. Societes, Edinburg, 1990, P-21-31.

18. Totolian A.A., Smirnov A.Yu., Rakityanskaya N.V. The changes in immunoglobulins adsorbtion in patients with chronic nonspecific pulmonary diseases. 10-th Meeting Europ. l-'eder. of Immunol. Societcs, Edinburg, 1990, 140-42.

19. Тотолян A.A., Смирнов А.Ю., Дндковский B.A. Мнкрометоды определения иммуноглобулинов и компонентов комплемента в биологических жидкостях человека (адаптация к фотометрам планшетного типа). Методич. рекоменд. ГУЗЛ, Л., 1990,25с.

20. Smirnov A.Yu., Totolian A.A. A simple and rapid methods for determining immunoglobulin E in biological fluids. International symposium on Allergy and Clinic. Immunology "Regulation and Clinical Significance of IgE". Moscow, 1990, P. 64.

21. Totolian A.A., Aleshina L.A., Smirnov A.Yu. Validity of blood immunoglobulin E determination in patients with bronchial asthma and preasthma. International symposium on Allergy and Clinic. Immunology "Regulation and Clinical Sicnificance of IcE". Moscow, 1990, P. 67.

22. Тотолян II.A., Георгеос Ф., Смирнов АЛО., Тотолян А.А. Методические особенности определения иммунологических показателей в цереброспинальной жидкости. Лаб. дело, 1990, №7, С. 57-60.

23. Тотолян А.А., Крошешок А.И., Алешина Л.А., Дндковский В.А., Исламова Н.Т., Смирнов А.Ю. Изменения показателей иммунного статуса человека при вакцинации очищенной живой гриппозной вакциной. Матер. 1-го съезда иммунологов и аллергологов Узб. ССР, 1991, С. 184.

24. Артамонова В.Г., Скоробогатова А.М., Тотолян А.А., Марфичева Н.А. Клини-ко-иммунолошческая характеристика состояния здоровья операторов микросхем. "Актуальные вопросы профилактической медицины". Республ. конф., iHira, 1991, С. 28.

25. Поспехова Г.П., Тотолян А.А., Разоренова Т.С., Алешина Л.А. Диагностика и лечение наследственной гипероксататурии у женщин при хроническом бронхите с вторичной иммунной недостаточностью. 2-ой Всесоюзн. конгресс по болезням органов дыхания, Челябинск, 1991, №1257.

26. Федосеев Г.Б., Петрова М.А., Тотолян А.А., Услонцев Б.М., Сосенкова II.M. Значение иммуногенетичсских особенностей организма в формировании и развитии бронхиальной астмы. Тер. архив, 1991, №10, С. 14-18.

27. Алешина Л.А., Поскова И.В., Тотолян А.А. Изменения иммунологических показателей у больных хроническим бронхитом и попытка их коррекции хлотазолом. "Актуальные проблемы пульмонологии", / под ред. Г.Б.Федосеева. СПб, 1991, С. 13-15.

28. Буравцова Н.А., Тотолян А.А. Динамика иммунологических показателей больных бронхиальной астмой и хроническим астматическим бронхитом в ходе лечения препаратами тимуса. "Актуальные проблемы пульмонологии". / под ред. Г.Б.Федосеева. СПб, 1991, С. 150-154.

29. Иванова Н.С., Тотолян А.А., Смирнов АЛО. Коррекция иммунологических сдвигов у больных острой пневмонией в условиях Крайнего Севера. "Актуальные проблемы пульмонологии". Труды ВШШП, СПб, 1991, С. 176-181.

30. Тотолян А.А., Смирнов А.Ю., Дндковский В.А. Новая технология определения иммуноглобулинов и компонентов комплемента в биологических жидкостях человека. Матер, международного симпозиума по аллергологии и клинической иммунологии, Алма-Ата, 1992, С. 196.

31. Totolian N.A., Barbas I.M., Skorometz А.А., Totolian A.A. Immunological aspects of ultraviolet irradiation in multiple sclerosis. 8-th International Congress of Immunology. Budapest, 1992, P. 699.

32. Totolian N.A., Griazeva I.V., Klimovich V.B., Skorometz A.A., Totolian A.A. Free immunoglobulin light chains in cerebrospinal fluid of patients with multiple sclerosis and other non-infectious neurological diseases. 2-nd International Congress 1SNIM, Paestum, Italy, 1993, P. 342.

33. Алешина JI.А., Петрова М.А., Тотолян A.A. Состояние клеточного и гуморального иммунитета у практически здоровых кровных родственников подростков, страдающих бронхиальной астмой. "Актуальные проблемы клинической аллергологии и иммунологии". Труды СПб ГМУ им.акад.И.П.Павлова, 1993, Часть 1, С. 19-22.

34. Буравцова H.A., Тотолян A.A., Марфнчева H.A., Матракшина Е.И. Опенка иммунного статуса и результаты иммунокоррекции у больных вазомоторным и атлер-гическим ринитом, работающих в микроэлектронной промышленности. "Актуальные проблемы клинической аллергологии и иммунологии". Труды СПб ГМУ им.акад.И.П.Павлова, 1993, Часть 1, С. 39-43.

35. Тотолян H.A., Смирнов А.Ю., Грязсва И.В., Тотолян A.A., Жаркова Т.А. Интратекальный гуморальный иммунный ответ у больных рассеянным склерозом. "Актуальные проблемы клинической аллергологии и иммунологии". Труды СПб ГМУ им.акад.И.П.Павлова, 1993, Часть 1, С. 109-113.

36. Тотолян H.A., Барбас И.М., Скоромец A.A., Смирнов А.Ю., Тотолян A.A. УФ-облучение цереброспинальной жидкости в лечении больных рассеянным склерозом. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 1993, N"'4, С. 9-13.

37. Буравцова H.A., Тотолян A.A. Состояние общего и местного иммунитета у бальных бронхиальной астмой и предастмой и результаты иммунокоррекции. Матер. 4-го национального конгресса по болезням органов дыхания, Москва, 1994, №310.

38. Тотолян H.A., Грязева И.В., Климович В.Б., Тотолян A.A. Интратекальный синтез свободных легких цепей иммуноглобулинов и его связь с другими иммунными нарушениями у больных рассеянным склерозом. Иммунология, 1994, №1, С. 54-57.

39. Тотолян A.A., Марфнчева ILA., Алешина Л.А. Иммуноглобулин Е в клинической практике. Серия "Клиническая иммунология", СПб, 1995, Вып. 1, 20с.

40. Тотолян A.A. Иммунологические аспекты хирургической инфекции: 1. Инфекция у иммуиокомпрометированного больного. Серия "Клиническая иммунология", СПб, 1995, Вып. 2, 17с.

41. von Hunolstein С,, Totolian A.A., Alfarone G., Oreiici G. Cytokine release in human whole blood stimulated with Group В Streptococcal polysaccarides and lipoteichoic acid. 95-th Annual General Meeting of AMS, 1995, B-29, P.170.

42. Федосеев Г.Б., Халмурад Упур, Дубровина Д.А., Синнцина Т.М., Лебедева Д.П., Тотолян A.A. Коррекция биологических дефектов у больных бронхиальной астмой методами китайской медицины. Тер. архив, 1996, №3, С. 52-55.

43. Фрейдлин И.С., Тотолян A.A. Роль изменений иммунной системы в формировании бронхиальной астмы. Глава в кн: Бронхиальная астма / под ред. Г.Б.Федосеева, СПб, 1996, С. 54-69.

44. von Hunolstein С., Totolian A.A., Alfarone G., Teti G,, Orefici G. Cytokine kinetics in an ex vivo whole blood model following induction by group В streptococcal polysaccharides and lipoteichoic acid in comparison to streptococci. XIII LISSSD, Paris, France, 1996, L-31.

45. Totolian A.A., Buravtsova N.A., Aleshina L.A., Smimov A.Yu. Local production or permeability of immunoglobulins in nasal secretions from asthma and rhinitis patients. Eur. Respir. J., 1996, Vol. 9, Suppl. 23, P. 119S.

46. Тотолян A.A., Марфнчева H.A., Тотолян H.A. Иммуноглобулины в клинической лабораторной диагностике. Серия "Клиническая иммунология", СПб, 1996, Вып. 3, 28с.

47. Тотолян A.A. Иммунологический анализ биологических жидкостей в диагностике иммунопатологических состояний. "Клиническая лабораторная диагностика: состояние и перспективы". СПб, 1996, С. 132-134.

48. Тотолян A.A., Буравцова H.A., Смирнов А.Ю., Атсшина JI.A. Повышение информативности оценки местного иммунитета у больных ринитом и бронхиальной астмой. "Клиническая лабораторная диагностика: состояние и перспективы". СПб, 1996, С. 134-135.

49. Тотолян A.A., Горбачев А.Г., Бобков Ю.А., Смирнов А.Ю., Алешина Л .А. Роль показателей местного иммунитета в диагностике хронического простатита. "Клиническая лабораторная диагностика: состояние н перспективы". СПб, 1996, С. 135-136.

50. Федосеев Г.Б., Смирнов А.Ю., Аламэ Зухейр, Иванова O.A., Смирнова О.И., Алексеева Е.Ф., Тотолян A.A. Разгрузочно-диетическая терапия и переносимость антибиотиков больными бронхиальной астмой. Тер. архив, 1996, N;8, С. 28-31.