Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Детерминанты тяжести и течения острой пневмококковой пневмонии у детей

П

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАКЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИИ ИНСТИТУТ ПЕДИЛТРЮ1

На правах рукописи

НИКОЛАЕВ Александр Сергеевич

ДЕТЕРМЯЕАНТН ТЯЖЕСТИ И ТЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ ПНЕВМОКОККОВОЙ ПНЕНШУ ДЕЛИ

14.00.09 - Педитрм

АВТОРЕФЕРАТ

днссертаппи па соискание ученой степени кандидата медицинских нау*

Москва - 1992

Работа выполнена в НИИ педиатрии Росийской Академии Педицинскик наик

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор В. К.Таточенко, доктор медицинских наук,профессор 3-П.Пихайлова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,профессор Р.Г.Артамонов, доктор медицинских наук Н.А.Торубарова. Ведущая организация - Посковская Медицинская Академия им.И.К.Сеченова.

Г> Г—*

Зашита диссертации состоится ^Ж^ЛТ . 19? в часов на заседании специализировайного совета К 001.24.01 в НИИ педиатрии РАИН.'

Адрес КИИ педиатрии РАМН : 117296, Посква, Ломоносовский проспект, 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии РАИН. " '

Автореферат разослан <Г<Г.Т. />

А'ууУ.

Ученый секретаоь спеиилизированного совета,

кандидат медицинских наик О.П.Фомина

i- 1 > : 1' f }

Г ' .......' -

го с ■ _

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОПЛЕНИ.Неснотря па появление новых антибиотиков и значительного количества патогенетических средств,пневнп-ния до настоящего времени входит в число 10 наиболее частых причин снерти (Lode К. е.а..138);Austrial А.,1983).

Пневмококк занимает ведущее иесто в этиологической структуре острой пневмонии у детей раннего возрастаСKloin 3.0.,1981; Авапп 3.ft.,1381;Gray B.H.and Dillon Н.С.,1388),являясь в то хе время компонентом нормальной микрофлоры верхних дыхательных путей человека.Частота носительства пневмококка довольно значительна и составляет от 5 до 80'/. (Tuazon С.Ü.,1980).

Пневмококк обусловливает развитие разнообразных клинических форм пневмонии и характера течения,от неослокненних до тязелих деструктивних процессов.

Особенности течения острой пневмококковой пневнонии в значительной степени определяются серотипом возбудителяСАрова A.A., 1988),однако в ряде случаев.такая связь не выявляется.

Ни не встретили в литературе данных о причинах недостаточной клинической значимости оценки цитоза и клеточного состава плевральной жидкости при острой пневмококковой пневмонии,ослоа-ненной синпневаоннческин плевритов для прогноза деструкции.

Инениа ряда авторов о том,что клиническая резистентность некоторых форм пневкококковой пнезионии не связана со сроками начала лечения,а ыокет быть обусловлена икмунокоиплексник иммунопатологическим процессом (Панасвк Н.Л. ,19С6;йаг.ёров Ф.К.,1331) клиницисты не придапт долгного значения.

В литературе описывается весьма разнообразный характер

- л. -

рентгенологических изыснсшш и легких как пи степени распространения, так и по интенсивности инфильтративной тени при вирусной и никоплазненной.инфекции (Macfarlane I.F. ,19M;Finneean О.С. е.а.,1981;2акова И.И..1936),однако наличие пчагово-инфильтратив-ных изменений на рентгенограмме,при пневмонии указанной этиологии, трактуется как бактериальное в 817. случаяхСПппегап 0.С.,е.а.,1381). Рядом авторов рекомендовано для дифференциальной диагностики бактериальной и небактериальной этиологии острой пневмонии использовать определение уровня сывороточного С-реактивкого белка (HcCarthfi P.L. е.а.,1978;Baby 3. e.a.,138S).

Недостаточная изученность специфического и неспецифического иммунного ответа,а такке клинических особенностей при острой пневмококковой пневмонии в сочетании с клинической характеристикой побудила нас заняться изучением данных вопросов.

ЦЕЛЬ РПБОТЙ - изучить формы и течение острой пневмококковой пневмонии у детей в зависимости от характера иммунного ответа.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1.Изучить клинические и иммунологические особенности острых пневмококковых пневмоний,осложненных гнойным и серозно-фибриноз-нын синпневмоническин плевритом;

2.Выявить связь деструктивных процессов при острой пневмококковой пневмонии с характером специфического иммунного ответа;

3.Нстановить значение С-реактинного белка в определении бактериальной этиологии острой очаговой неослояненной пневмонии;

4.Изучить эффективность антибактериального лечения при различных формах острой пневмококковой пневмонии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.Впервые при обследовании детей,больных острой

пневмококковой пневмонией,использонался широкий спектр клинико-иммунологических исследований.

Впервые проведено сопоставление гнойнвх и серозно-фибриноз-ных скнпневмоничесиих плевритов по ряду клинико-иимунологических показателей с определенней диагностической цепкости цитологического исследования плевральной зидкости.

Зстановлено.что при острой пневмококковой пнзвмонии. ослогненной синпневмоняческии плевритом,иинунокомплексный иммунопатологический процесс проявляется чаце.чеы считалось ранее,и не всегда возникает после апирогенного периода".

Выявлена более активная продукция противопневмококковых антител при острой пневмококковой пневмонии,осяогнепной деструктивным процессом,по сравнений с плевропневмониями без деструкции,что не позволяет связывать развитие деструктивных осяззнений с дефицитом специфических антител.

Доказано участие нммунокомплексного иммунопатологического процесса в геиезе деструктивных ослогпений.

Показано,что изменения уровней ГдС в сыворотке крови ливь в небольиой степени отрагаат схему специфического иммунного ответа при острой пневмококковой пневмонии,поскольку антитела к антигену возбудителя составляет незначительную их доли.

При уровне сывороточного С-реакткзкого белка нияе 50 икг/мл, мохно предполозить небактериальнуа этиологии процесса с неинва-зквной пневмококковой инфекцией,что обычно подтвергдается рентгенологическими и иммунологическими'исследованиями.

Больное, острой очаговой неослозненной пневмонией с высевом пневмококка из трахсального аспирата по уровни С-реактивного бгл-ка распределяется бимодально с минимумом в интервале 50-60 икг/мл.

Показано,что отсутствие эффекта от антибактериальной терапии при острой пневмококковой пневмонии у детей в большинстве случаев обусловлено развитием иамунокомплексного иммунопатологического процесса.

ПРЙКТЙЧЕСКЙ9 ЦЕННОСТЬ.Установлено,что деление синпневмони-ческих плевритов при острой пневмококковой пневмонии на гнойные и серозно-фибринозные условно,поскольку уровень цитоза плевральной мидкости не всегда коррелирует с видом экссудата.а среди клеток при обеих формах преобладаем нейтрофилы.

Оценка вероятности деструкции по уровни цитоза плевральной жидкости затрудняется возможностью раннего развития ыетапневаони-ческого процесса,признаки которого могут наблвдаться с 4-5 дня болезни и состоят в снижении температуры на 1,0-1,5 градуса без нормализации в течение одних,реке двух суток,с последугщиы повыве-нием вновь до фебрильных цифр,ускорении СОЗ.уыеньвении лейкоцитоза и/или уменьвении сдвига формулы крови влево,накоплении серозно-фиб-ринозного экссудата с низким цитозом.

Динамика уровней общего Ig£ при острой пневмококковой пневмонии не позволяет клиницистам оценивать особенности специфического иммунного ответа по этим показателям.

Количественное определение СРб в отличие от внроко применяемого qro полуколичественного определения позволяет использовать этот показатель для дифференциальной диагностики бактериальной и небактериальной этиологии острых неослояненных пневмоний,что позволяет накетить оптимаяьнуа тактику лечения.

Отсутствие эффекта от антибиотикотерапии при острых пневмококковых пневмониях у детей в связи с развитием имыунокомплексного иммунопатологического процесса позволяет изменить подходы к тактике антибиотикотерапии и рекомендовать более вирокое использование

стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов при наличии комплекса признаков,свидетельствувщих о начале иммунопатологического процесса.

Метод оценки у детей с острой пневмококковой пневионией противопневиококкового иммунитетаСопределение содергакия в крови и плевральной гидкости антител к антигенам пневмококка),комплексное лечение антибактериальными и стероидными,а тгкве нестероидныыи противовоспалительными препаратами внедрен в отделении острых респираторных инфекций НИИ педиатрии РАМН, в отделении респираторной патологии Кыргызского НИИ акуверстза и педиатрии.

Материалы диссертации обсуздены на заседании инфекционной секции Московского общества детских врачей С1990).региональной научной конференции по проблемам реабилитации больных заболеваниями органов днханияСг.Барнаул,1989),15 Симпозиуме социалистических стран по проблемам детской пульмонологии(г.Киев,1989),Зсесо-пзном конгрессе по болезням органов днхакияСг.Киев,1380),Всероссийской научно-практической конференции г.'Томск, 1990).

Определение концентрации сывороточного'С-реактивного бел-кз для дифференциальной диагностики бактериальной и небактериальной этиологии острых неослонненнкх пневмоний,а такзе более расзи-реннсе использование стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов при пневмококковых пневмониях, ослояненннх сннпневмоническим плевритом с признаками иынцноконплексного иммунопатологического процесса,рекомендуется зксдрить в детских пульмонологических центрах,отделениях больниц с цельа оптимизации диагностики и терапии острых пневмоний.

ницах иаэинописи,состоит из введения,б глав.обсуждения результа-

СТРаКТНРА ДИССЕРТАЦИИ.Диссертация изложена

стра-

топ.выводов.практических рекомендаций и указателя литературы,аклв-чавцегос^^ отечественных и/^/ иностранных источников. Работа иллвстрирована таблицами и рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ОБЪЕМ И МЕТОДИ ИССЛЕДОВПНИЯ. Работа выполнена о отделении острых респираторннх-инфекций (руководитель - д.м.н..профессор 8.К.Таточенко),лаборатории микробиологии к иммунологии (руководитель - д.м.н..профессор В.В.БотвиньеваЛШИ педиатрии РАМП и лаборатории имнунохинической диагностики (руководитель к.б.н. .Н.В.ЦветковаШИ вакцин и сывороток ии.й.И.Мечникова РАНН.

Для решения поставленных задач были обследованы 119 детей в возрасте от 3 нес. до 14 лет с острой пневмококковой пневмонией,в том числе 54 ребенга с пневмонией.ословненной синпневноническиы плевритов,7 детей с пневмонией,ослокненной цетапкевионическим плевритом и 10 детей с острой пневмонией,ослогнивиейся деструктивных процессом. Зтиологвз устанавливалась на основании выделения пневмококка из трахеального аспирата,а такяе выделения пневмококка ■или обнаружения пневмококкового антигена в плевральной яидкости.

С цельв сравнения било обследовано 30 детей в'возрасте от 1 года до 3 лет с острой респираторно-вирусной инфекцией.острыы простым и обструктквным бронхитом,у которых в трахеалышк аспирате был обнаружен пневмококк.

Диагноз больным детям ставился на основании клинических данных и рентгенологических изменений в виде инфильтративных теней и плеврального выпота,а также результатов лабораторного исследования.

Плевральная пункция производилась по расвиренным показаниям.

Материалами исследования у больных детей были трахеальный

аспират,плевральная »идкопт!. при шшнркти. сыворотка крови.

Трахсальный аспират исслсдоиали количественным методом посева на питательные среды (Л.А.Вишнякова.И.Е.Фаустова,1979; Uerßer P.,Rion S., 1372).Такгп осуществлялся посек плевральной жидкости больных плевритом.Идентификаций-пневмококков проводили на основании теста с оптохином (Institut Pastear,Франция),и реакции коаглвтинации с коммерческим реагентом (Phadebact,Швеция).

Экспресс-диагностику пневмококковой инфекции у больных плевритом осуществляли методом латекс-агглптинацин (Slidex pneuso-kit фирмы Bio-Merieux,Франция) и методой встречного имму-нозлектрофорзза СВИЗФ) с ojini-сывороткой (Копенгаген).содервацей антитела к 83 серотипам пневмококка и с антисявороткой к гемо-фкльной палочке poli a.b.с фирмы "Difco",CBfLCepoT¡m пневмококка определяли в реакции агглютинации на стекле,а также методом ВКЗФ с экспериментальными диагностическими сыворотками,приготовленными в НИИ закцин и сывороток им.И.И.Мечникова РАМН.

Содераание антител к капсульнык полисахиридным антигенам пневмококка i.3,GB,9N.i5F и 23F серотипов.С-полисахириду пневмококка и белкован антигенам пневмококка,обладавшим кезтиповой спе-цифичностыа в сыворотке крови,плевральной хидкостн определяли методом гетерогенного иммуноферментного анализа СИФА).Антигены были получены в НИИ вакцин и сывороток им.й.И.Мечникова РАИН (Н.В.Нветкова с соавт.,1981;Л.Н.Падшков с соавт.,1985).

Определение концентрации С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови и плевральной жидкости проводили методом радиальной яммунодиффузки с применением поливалентной ноноспецйфической антисыворотки против СРБ Электрогорского предприятия "Антиген".В качестве стандарта использовали сыворотку с содержанием СРБ 80 и

100 мкг/мл,приготовленную в лаборатории естественного иммунитета НИИ эпидемиологии и микробиологии им.Н.Ф.Гамалеи РАМН.

Определение концентрации СЗ компонента комплемента в сыворотке крови проводили тем хе методом с использованием антисыворотки и стандарта производства НИИЗМ им.Н.Ф.Гамалея.

Реакцией радиальной иммунодиффузии определяли содерхание иммуноглобулинов основных классов /£,М,А/ в сыворотке крови с по-моцьв соответствувдих антисывороток и стандартов производства НИ-ИВС им.И.И.Нечникова.

Субклассы 1еЕ:1вС1ДвС2,18БЗ,1дЕ4 выявляли в сыворотке крови радиальной иммунодиффузией с использованием поливалентных моноспецифических антисывороток и стандарта,приготовленных в НННИЭН

ф

им.Г.Н.Габричевского.

Циркулирующие иммунные комплексы в сыворотке крови определяли методом преципитации 3,75 % раствором ПЭГ с мол.массой 6000,0 по методу НагЬоуа в модификации В.А.Гриневич и А.Н.АлфероваС1981)

Результаты обработаны методами вариационной статистики (Нрбах В.Е.,19б4;Лакин Г.Ф.,1968;Плохинский Н.А.,1970).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИИ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате сопоставления острых пневмококковых пневмоний, ослоЕненных гнойная и серозно-фибриИозным синпневмоническим плевритом,без деструкции легочной ткани по ряду клинико-кммунологи-ческнх показателей мы получили следующие результаты:

-сравнивая долевые пневмонии,осложненные гнойным и сероз-но-фибринозныа синпневмоническим плевритом,по уровне и длительности гипертермин ми не выявили значимых различий мекду группами*, -при сравнении групп по анализам периферической крови ка

1-2 неделях заболевания также не били найдено значимых различий, однако мы выявили значительное отличие указанных групп от больных.где пневмония осложнилась дсстрцктившм процессом.При деструктивных пневмониях значительно вивс лейкоцитоз.сдвиг формулы крови влево и выве СОЗ;

-не выявлено достоверных различий между грдппами с гнойным и серсзно-фибринозным синпневмоническим плевритами на 1 и 2 неделях заболевания по уровням сывороточного С-реактивного белка,СЗ компонента комплемента;

-группы не имели достоверных различий по частоте повиаенных дровней и динамика нарастания противопневмококковых антител:

Оценивая цитологическое исследование плевральной жидкости,мы обратили внимание на отсутствие корреляции между уровнем цитоза и длительностьи температурной реакции.

Сопоставление степени "гнойности" плевральной жидкости по процентному составу лейкоцитов указывает на калув информативность данного показателя,в связи с преобладанием нейтрофилов в обеих группах.Среднее содержание нейтрофилов в цитозе плевральной жидкости при делении синпневионических плевритов по уровню цитоза 7 тыс.кл./куб.ми составляло 78% при серозно-фябринозных и 83% при гнойных плевритах.

При получении серозно-фибринозной плевральной жидкости с цитозои менее I тыс.кл./куб.им было трудно репить вопрос о синили иетапневноническои характере плеврита.Сравнивая температурные кривые острых пневмококковых пневмоний, осложнении синпневмоническим плевритск.кы обратили внимание,что у многих больных они носили "неправильный" характер,то есть на 4-11 день от начала заболевания у них имелось снижение температуры на 1,0 - 1,5 градуса в течение 1,реяе в течение 2 суток.не доходя до нормальных значений,с

последившим повышением температуры вновь до фебрильной ("инцизц-ра" в температурной кривой).Предполагая,что второй подъем температуры после кратковременного снижения мозет быть свидетельством начала метапневмонического процесса,мы сравнили 2 группы больных. В 1 группе больных температурная кривая характеризовалась гладким течением /19 детей/.И 24 детей, вкличенных во 2 группу имелась упомянутая выие "инцизура" в температурной кривой.

Сравнивая сроки нормализации температуры и цитоз плевральной жидкости,мы отметили,что в группе больных с "инцизурой" в температурной кривой значительно длительнее гипертермия,значительно ниже цитоз плевральной жидкости и намного чаще встречается уровень цитоза менее 1 тыс.кл./куб.мы,характерный для.метапневмонического плеврита (Таблица 1).

Таблица 1

Сроки нормализации температуры и уровни цитоза плевральной жидкости при различных типах температурной кривой.

Обдий тип температурной кривой Число больных День нормализации температуры Цитоз плевральной жидкости тыс.кл./куб.мы У. цитоза плевральной жидкости меньяе 1000 кл./ куб.мм

Без "инцизуры" 19 8,06+2,30 10,23+4,24 15'/

С "инцизурой" 24 13,17+3,30 3,25+2,08 547.

Достоверность различий Р>0,1 Р>0.1 Р>0,1

Учитывая данные литературы об участии иммунопатологического процесса в патогенезе метапневмонического плеврита,можно предположить,что этот механизм довольно часто встречается при острой пневмококковой пневмонии,осложненной синпневмсническим плезри-

- 13 -

той.и не всегда возникает после апирогенного периода.

Уы рассмотрели особенности специфического антителообразова-ния при острой пневмококковой пневмонии,ослогненной деструктивным процессом ц 10 детей раннего возраста.При анализе видоспецифичес-ких.гетеротиповых и гомотиповых противопневыококковых антител.на 1 и 3 неделях заболевания мы выявили большую частоту повывенных уровней антител у больных с деструктивными пневмониями.неяели при острых плевропневмониях без деструкции легочной ткани.

Сравнение уровней антител к видоспецишическиа антигенам пневмококка /С-полисахариду и белковым антигенам/ показало,что при деструктивных пневмониях значительно чаще уровни антител были вние 2 стандартных отклонений от средней в группе здоровых детей) на 1-3 неделях болезни.

Более высокие уровни противопневмококковых антител при деструктивных пневмониях не позволяют нам связать развитие деструктивных ослоанений с нарунением антителообразованил.

Подтверядением этому является исследование нами субклассов 1д5 у 4 детей с деструктивной пневмонией.Ни у одного из 4 больных дефицита IgGl.lBG2.IgG3 выявлено не было.

Выявив повыиенное специфическое антителообразование,а такае высокие уровни циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) при деструктивных пневмониях,мы позволили себе предположить вероятность образования более патогенных ЦИК,чему способствует повышенная продукция антител.Поэтому мы вправе поставить вопрос о роли ЦИК при "избытке" антител в развитии деструкции.Для этого мы провели более глубокий анализ течения заболевания у больных с деструктивной пневмонией.

Ны выявили наличие "инцизуры" в температурной кривой,упомянутой зыпе.как косвенное свидетельство развития иыыунококплексно-

- 14 -

го иммунопатологического процесса.

Рентгенологическое исследование через 2-3 дня после "инци-зури" выявляло появление очагов деструкции в легких.

Плевральная пункция.проведенная в день "инцизури" или в течение 3 последушчих дней.выявила.что в 6 случаях из 9 цитоз не превыиал 4 тЫс.кл./куб.мк.а из них в 2- был менее 1тыс.кл./куб.мм.

В 8 случаях из 10 в течение 6 дней после "инцизуры",несмотря на сохранение гипертермии и увеличение объема полостей деструкции. отмечалось значительное улучвение анализа периферической крови.

Таким образом.указанные особенности свидетельствуют об участии икиунокомплексного иммунопатологического процесса в гене-зе деструктивной пневионии.

Нас интересовал вопрос о связи специфического антителообра-зования при острых пневмониях с динамикой обцего IgG.fi течение острой пневмонии ми наблюдали фазные изменения обцего 1дС в сыворотке крови с нарастанием на 2 и 3 неделях болезни,однако в большинстве случаев /59%/ повыиение уровней противопневыококковых антител /выяе Н+1станд.откл./ в крови не сопровождалось нарастанием 1д£ с те же сроки обследования.

Нн предположили,что при неосложненных пневмониях выделение пневмококка из трахеального аспирата в некоторых случаях можно расценить и как носительство у больных с пневионней вирусной или никоплазиенной этиологии.В связи с этим мы рассмотрели роль пневмококка в этиологии острых очаговых неосложненных пневмоний у детей раннего врзраста.

По даннш литературы СИсСаг^у Р.1.,е.а..1978;0.Кии5Ьапеп е.а.,1985;ВаЬи Л.,е.а.,1989) содержание С-реактивного белка в

крови может бить критерием диагностики бактериальной и нсбактери-альной этиологии воспалительного процесса.

Ны сравнили группы с низким /менее 50 ыкг/мл/ и высоким /более 50 мкг/мл/ уровнем сывороточного С-реактивного белка.

По уровни сывороточного С-реактивноГо белка бальные острой иеосложненной очаговой пневмонией с высевом пневмококка из трахе-ального. аспирата бимодально распределяются с минимумом в интервале 50-60 мкг/мл.

Нави данные показиваит различия между группами с высокин и низким уровнен сывороточного С-ре'активного белка по клиническим характеристикам,серотиповому пейзажу пневмококка,изменениям периферической крови,рентгенологической картине и динамике специфического антителообразования.Различий не было найдено по уровням СЗ компонента комплемента и ЦИК.

В то же время мы выявили сходство по указанным параметрам больных с острой пневмонией и низким уровнем С-реактивного белка с группой из 30 больных с острой респираторно-вирусной инфекцией, острым обструктивнкм и "простым" бронхитом,у которых также выделялся из трахёального аспирата пневмококк,а уровни С-реактивного белка не превниали 42 ыкг/мл.

Мы проанализировали эффективность антибактериальной терапии при различных формах острой пневмонии у 65 больных,у которых.кроне выделения пневмококка из трахёального аспирата /63 ребенка/и плевральной жидкости /5 детей/,была определена чувствительность пневмококка in vitro.

Пневмококк сохраняет высокую чувствительность к пенициллину /96,42/,но и в 2 случаях с отсутствием чувствительности пневмококка отмечался эффект от лечения пенициллином.

Среди 18 детей с острой пневмококковой пневмонией,осложнен-

ной синпневмоническим плевритом,лииь у одного ребенка резистентность к терапии ампициллином сочеталась с отсутствием чувствительности пневмококка 14 серотипа к этому антибиотику.

Наши данные позволяют связывать резистентность к терапии у больных с острой пневмонией,осложненной синпневиопичссккм плевритом с развитием имыунокомплексного иммунопатологического процесса (Таблица 2).

Таблицз 2.

Сравнение эффективности анткбиотикотерапии у больных с синпневмоническим плевритом без деструкции с "инцизурой" и без "инцизурь в температурной кривой.

Характер температурной кривой Без "инцизуры" С "инцизурой"

Число больных 11 ?

Сроки начала лечения/дни/ 2 - 6 1 - S

Эффект от лечения в течение 3 дней /число детей/ 11 1

Длительность лечения/дни/ В 12

Все дети, с острой пневмонией,осложнившейся деструктивны« процессом,выделяли пневмококки,чувствительные in vitro к первому из назначенных при лечении антибиотиков,так что устойчивостью пневмококка объяснить развитие деструкции нельзя.Таксе нельзя связать, развитие деструктивных осложнений и со сроками начала лечения.В группе детей с деструктивной пневмонией были выделены се-ротипн пневмококка с повывенной вирулентностью и наиболее часто встречающиеся при осложненных пневмониях /3.14,13/. Однако с учетом нааих данных о признаках имкунокоиплекского имну-

нопатологического процесса.которые били усмотрены у всех больных с деструктивной пневмонией,можно предполагать.что неэффективность антибиотикотералии может бить связана такге с участием иммунно-конплексного иммунопатологического процесса.

ВНВОДИ

1.3 детей с осложненной пневмококковой пневмонией деление сннпневноиических плевритов на гнойные и серозно-фибринознне является условным,поскольку уровень цитоза не всегда коррелирует с видом экссудата,а в его клеточном составе при обеих формах плевритов преобладашт'нейтрофилы.

2.Развитие у детей с пневмококковой пневмонией икмунокомп-дексноги иммунопатологического процесса сопровождается рядом клинических признаков:спияениеи температуры на 1,0-1,5 градуса в течение одних,pese двух суток,без нормализации,с последувцим повышением температуры вновь до фебрильных цифр;накоплением серозно-фибри-нозкого экссудата с низким цитозом в плевральной полости;увеличе-нием СОЭ (при'уненьнении лейкоцитоза и/или сдвига фоонулн крови влево).

3.3 больакнства больных с деструктивной пневмококковой пневмонией отмечаются признаки метапневмонического процесса,что позволяет предположить участие имнунокоиплексного иммунопатологического процесса в развитии деструкции легочной ткани.

4.Оценка вероятности деструкции по уровня цитоза плеврального экссудата затрудняется возможности раннего развития метапневмонического процесса,признаки которого могут наблидаться с 4-5 дня болезни.

5.Острые пневмококковые пневмонии у детей,осложненные дест-

рукцией.сопроЕОЕдаштса более активной продукцией противопневыококковых антител,чек плевропневмонии.протекавшие без деструкции.

0.Изменения уровней общего в сыворотке крови в течение острой пневмонии ииевт циклический характер,но лиаь п небольвой степени отражают специфический иммунный ответ,поскольку антитела к антигену возбудителя составляют незначительнуш их доли.

7.При уровне сывороточного С-реактивного белка лиге 50 мкг/кл.кохно предположить небактериалькуи этиологии процесса с неинвазивной пневмококковой инфекцией,что обычно г.одтварЕдается рентгенологическими и имкунологичееккии данними.

По уровня сывороточного С-реактивного белка больные острой очаговой кеосяожненной пневмонией с высевон пневмококка из трахеально-го аспирата бимодально распределяются с икнкауиом в интервале 50-60 акг/мл.

8.Пневмококк,вызывавций внебодьнкчкуп пкевыониш.сохранает высокуа чувствительность к пенициллину,а резистентность к антибк-отикотерапки в большинстве случаев обусловливается развитием нм-цунококплексногс иммунопатологического процесса,что свидетельствует о целесообразности вкличения в терапевтический комплекс стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.3 детей с осложненной пневмококковой пневмонией деление синпнёвмонических плевритов на гнойные и серозно-фибринозные.следует считать условным,поскольку уровень цитоза не всегда коррелирует с видом экссудата,а среди клеток при обеих формах преобладают нейтрофилы.

2.Клиническими признаками развития икмунокомплекского икыу-

нопатологического процесса при пневмококковой пневмонии следует считать:снижение температуры на 1,0-1,5 градуса в течение 1,реже 2 суток,без нормализации,с последующим повнвением температуры вновь до фебрияьной -.накопление серозно-фибрннозного экссудата с низким цитозом в плевральной полости;ускорение СОЗ (при уменьне-нии лейкоцитоза и/или сдвига формулы крови влево).

3.Оценка вероятности деструкции по уровня цитоза плевральной зидкости затрудняется возмозностью раннего развития ыетапнев-ионического процесса,признаки которого могут наблюдаться с 4-5 дня болезни.

4.Оценивать специфический иммунный ответ при пневмококковой пневмонии по изменении уровней IдС неправомочно,поскольку антитела к антигену возбудителя составляют очень незначительную их дола.

5.Рекомендуется использовать метод количественного определения уровня сывороточного С-реактивного белка с целью дифференциальной диагностики бактериальной и небактериальной этнологии острой неослогненной пневмонии,в том числе и в случаях виделенип пневмококка из трахеального аспирата,в связи с возмозностью неин-вазивной пневмококковой инфекции.

В.Пневмококк,вызывающий внебольничнув пневмонии,сохраняет высокую чувствительность к пенициллину,а резистентность к антиби-отикотерапии в больнинстве случаев мовно связать с развитием им-иунокомплексного иммунопатологического процесса,в связи с чем рекомендуется более эирокое использование стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов.

- 20 -

СПИСОК РАБОТ. ОПНБЛИШПШШХ ПО ТЕМЕ ЛИССЕРТАЦИИ

1.Кулак И.В. .Николаев А.С.Клшшко-кммунологические параллели при острой пневмококковой пневмонии у детей//Сб.научн.тр. Кишиневского мед.ин-та"Актуальние вопроси теоретической и клинической медицины".-Кишинев,1989.-С.293.

2.Оценка состояния защитных механизмов при острой пневмококковой пневмонии у детей/М.А.9ланова,Ш.В.Кулак,Л.Н.Падвков, А.С.Николаев//Тез.докл.регион.научн.конф."Актуальные вопросы реабилитации больных с патологией органов дыхания".-Барнаул,1989, -С.1Б1-162.

3.Инмунный ответ у детей с острой пневмококковой пневмонией,клинически резистентной к антибиотикотерапии/М.А.Нланова, Л.Н.Падаков,В.В.Кулак,А.С.Киколаев//Тез.докл.15 Симпозиума соц. стран по проблемам детской пульмонологии.-Киев,1989.-С.85-36.

4.Взаимосвязь особенностей течения острой пневнонни у детей с динамикой специфических антител к пневмококку/М.А.Няанова,

Л.Н.Падшков,В.В.Кулак,А.С.Николаев//Тез.Всесовзн.конгр.по болезням 'органов дыхания - Киев,1990. -С.681.

5.Динамика уровня специфических антител к пневшшзкку,СЗ компонента комплемента и С-реактивного белка при острой пневмонии клинически резистентной к антибиотикотерапик/М.й;9ланова,й.В.Кулак ,А.С.Николаев,А.К.Федоров//Республ.сб.научн. тр."Вопросы терапии инфекционных болезней у детей".- Н.,1990. - С.182-185.

Б.Зровень СЗ компонента при острой пневмонии у детей /й.С.Николаев//Гез.докл.Всероссийской каучн.-практ.кодо."Актуальные проблемы пульмонологии детского возраста" г-Тонск,1990.-С.102.