Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патогенетические закономерности формирования васкулогенной эректильной дисфункции

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

ЕРКОВИЧ Андрей Анатольевич

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ВАСКУЛОГЕННОЙ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ

14.00.16 — патологическая физиология 14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск - 2007 ООЗОТО 166

003070166

Работа выполнена в ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава и в ГУ Научный Центр клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (г Новосибирск)

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

ЦЫРЕНДОРЖИЕВ Дондок Дамдиновнч ИСАЕНКО Валентин Ильич

Официальные оппоненты.

докггор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

ШАРАПОВ Виктор Иванович ДУШКИН Михаил Иванович НЕЙМАРК Александр Изранлевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинскии университет Росздрава, г Томск

Защита состоится « »^^^2007 года в № •—Засов на заседании Диссертационного совета Д 208 062 04 при Новосибирском государственном медицинском университете (г Новосибирск, 630091, ул Красный проспект, 52,)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета

Автореферат разослан « ¿&007 года

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 208 062 04 доктор медицинских наук, профессор

А А Зубахин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы В настоящее время проблема эректильной дисфункции имеет не только сугубо медицинское, но и важное социальное значение, поскольку затрагивает качество жизни наиболее социально активных и трудоспособных мужчин В современном понимании эректильная дисфункция — это неспособность мужчины достичь и поддерживать эрекцию, достаточную для ин-троекции и полноценного полового акта Данный термин предложен в 1988 году Национальным институтом здоровья США вместо става «импотенция», а в 1992 году принят международными организациями урологов и андрологов Данное определение включает в себя не только неспособность удерживать половой член в состоянии эрекции, но и нарушение оргазма, ослабление либидо

Открытие в конце XX века Виагры - продукта исследований роли молекулы оксида азота в сердечно-сосудистой системе млекопитающих (R Furchgott, F Muerada, L Ignarro) и его внедрение в клиническую практику явилось революционным событием в медицине, которое вывело исследования по проблеме эректильной дисфункции на новый качественный уровень

В исследованиях последних 2-х десятилетий установлены центральные и периферические механизмы эрекции, что явилось настоящим прорывом в понимании сущности эректильной дисфункции (Бойко Н И , Нуриманов К Р , 2001, Carrier S et al, 1993, Burnett A L , 1997, Lue T F , 2000, Andersson К E , 2003, Kermch С A , 2006) Растущий интерес со стороны многих исследователей, врачей, а также самих пациентов к этому деликатному вопросу, имеет позитивную направленность, хотя около 90% больных до сих пор страдают эректильной дисфункцией «молча», т е не обращаются к специалистам за помощью (Калин-ченко С Ю , Козлов Г И , 2003) Как указывают статистические данные, число мужчин, страдающих данной патологией, за последние десятилетия во всем мире значительно выросло По данным Массачусетского исследования пожилых мужчин (Massachusetts Male Ageing Study, MMAS) эректильная дисфункция встречается у 40% мужчин в возрасте 40-50 лет, у 50% - в возрасте от 50-60 лет и у 70% мужчин старше 60 лет независимо от страны и этнической принадлежности (Feldman НА, 1994) Нарушения эректильной функции особенно распространены в высокоразвитых странах, например, в США страдают от 10 до 30 млн мужчин, в Германии - от 3 до 4 млн Если в 1995 году во всем мире больные с эректильной дисфункцией приблизительно составляли 152 млн мужчин, то к 2025 году прогнозируют рост их числа до 322 млн (Ayta I А et al, 1999) В то же время, данные о распространенности эректильной дисфункции в России, до сих пор не обобщены, хотя есть все основания считать, что количество мужчин, страдающих тем или иным вариантом нарушения эректильной функции, может быть больше или совпадает со статистическими данными США (Еркович А А и соавт, 20Ö6)

Современные исследования показали, что эректильная дисфункция примерно в 80% случаев заболеваемости является следствием различных соматических заболеваний При этом, практически во всех исследованиях, посвященных эректильной дисфункции, выявлена связь ее возникновения с артериальной гипер-тензией, сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, атеросклерозом и урологическими заболеваниями (Лоран О Б и соавт , 2000, Мазо Е Б и соавт , 2003, Неймарк А И , Неймарк Б А , 2003, Пушкарь Д Ю , 2004, 2005, Greenstein А et а!, 1997, Jackson G et al, 1999, Kloner RA , Speakmen M , 2002, American

association , 2003, Solomon H et al, 2003, Hellmich M et al, 2005, Getz G S , 2005, Jackson G, 2006) Кроме того, есть предположение о том, что эректильная дисфункция может служить маркером соматической болезни (Muller J Е , 1999) Отсюда, по мнению некоторых авторов, выявление эректилыюй дисфункции может свидетельствовать о наличии у пациента одного из этих заболеваний в скрытой форме (Nusbaum M R, 2002, Ponholzer A et al, 2005) Однако эти и другие исследователи считают, что эректильная дисфункция может не только следствием соматического заболевания, но и быть самостоятельным заболеванием

Несмотря на многочисленные исследования, многие аспекты патогенеза и закономерностей формирования эректилыюй дисфункции остаются нерешенными Это касается вопросов нарушений механизмов эрекции связанных с системными и местными изменениями реактивных свойств сосудов и гладкомы-шечной ткани, процессами фиброгенеза и др (Moreland RB et al, 1995, Prisant L M et al, 2006) Одной из неисследованных об частей этиологии и патогенеза эректильной дисфункции остается нарушение компетентности иммунной системы организма (Мазо Е Б и соавт, 2003), в том числе слабо исследована роль важнейших регуляторных медиаторов иммунитета — цигокинов (Цырендоржиев Д Д и соавт, 2007) Известно, что в физиологических условиях спектр цитоки-нов достаточно узок, но при стрессе, воспалении, повреждении, опухолеобразо-вании и других патологиях расширяется их количественный и качественный состав, обладающих как местной, так и дистантной (гормональной) активностью (Хаитов Р M и соавт ,2001, Кетлинский, С А , 2002, Skurkovich S et al, 1998) Цитокины продуцируются различными клетками эндотелиоцитами, кератино-цитами, фибробластами, макрофагами, нейтрофилами, лимфоцитами, тромбоцитами, стромальными и другими клетками (Кетлинский CA и соавт, 1992, Фрейдлин И С, 1998) Действие их реализуется по сетевому принципу, то есть передаваемая клеткой информация содержится не в индивидуальном пептиде, а в наборе регуляторных цитокинов (Herrmann M et al, 1996) Эти сведения имеют важное значение при исследовании механизмов нарушения эрекции, поскольку она является сосудистым феноменом, обусловленным усилением притока артериальной крови в пещеристые тела полового члена с одновременным замедлением оттока по венозным коллекторам (Benet А Е , 1995)

В научной литературе широко представлены данные, свидетельствующие о непосредственном участии различных цитокинов в механизмах регуляции тонуса сосудов при артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и атеросклерозе, а также при воспалительных и пролиферативных процессах мочеполовой системы мужчин (Разумов С В и соавт, 2003, Васькина Е А , Цырендор-жцев Д Д , 2005, Душкин M И , 2005, Кочарян Г С , 2005, Alexander RB et al, 1998, Nadler R В et al, 2000, El-Sakka A1, 2005, Musicki В , Burnett A L , 2006), T e, при тех заболеваниях, вследствие которых может развиться эректильная дисфункция В этом контексте имеются лишь единичные экспериментальные работы по исследованию роли цитокинов в патогенезе эректильной дисфункции Особое внимание в этих работах уделяется одному из противовоспалительных цитокинов трансформирующему фактору роста-/?] (ТФР-/),), поскольку он, является одним из ключевых медиаторов, регулирующих репаративньтй процесс, в том числе и фиброгенез (Moreland R.B et al, 1995, Nehra M et al 1998, Moreland RB et al, 1998)

В настоящее время в распоряжении врачей и пациентов имеется шесть

групп методов лечения эректильной дисфункции Лечение эректильной дисфункции включает неинвазивные (медикаментозная терапия, психотерапия, применение вакуум-констрикторных устройств) и инвазивные (интракаверноз-ные инъекции вазоактивных веществ, оперативное лечение, вплоть до фаллоэн-допротезирования) методы терапии Отсюда выбор одного из методов лечения или их комбинации зависит от результатов диагностики и мнения врача, а с другой стороны - приемлемостью для пациента. Кроме того, тактика лечения больных во многом зависит от формы эректильной дисфункции (Лоран О Б и соавт, 1998, 2000, Трапезов С В , 2000, McCullough AR et al, 2006)

Практические врачи отмечают слабую эффективность консервативного лечения больных с веногенной формой эректильной дисфункции, обусловленной, в частности, паточогическим венозным сбросом крови эрегированного полового члена В связи с этим для восстановления эректильной функции требуется применение хирургических методов лечения, направленных на коррекцию оттока крови по венозным коллекторам полового члена (Кротовский Г С , Зудин А М , 2003) Кроме того, консервативная терапия практически не имеет эффекта при фиброзных и/или склеротических изменениях кавернозных тканей и других структур полового члена, что является одним из основных показаний фаллоэн-допротезирования (Лоран О Б и соавт, 2003, Laungkhot R et al, 1992, Mulcahy J J , Wilson S К , 2006)

Таким образом, очевидно, что необходимо повышение эффективности диагностики и лечения эректильной дисфункции, особенно на ранних этапах развития болезни и активное влияние на возможности восстановления эректильной функции и структурных нарушений полового члена при тяжелой степени заболевания В связи с этим, для повышения эффективности консервативного лечения, корригирующих операций на венозных коллекторах полового члена и фал-лоэндопротезирования необходимы четкие показания, основанные на знаниях патогенеза и на объективных диагностических критериях Отсюда изучение особенностей формирования и клинического течения различных вариантов васкуло-генной формы эректильной дисфункции, уточнение механизмов функциональных нарушений пенильной гемодинамики и структурных изменений в ткани полового члена, обоснование принципов диагностики, разработка адекватных методов реабилитации и лечения больных эректильной дисфункцией представляет особую актуальность

С учетом актуальности проблемы и нерешенности многих вопросов патогенеза и коррекции эректильной дисфункции, были определены цель и задачи настоящего исследования

Цель исследования- выявить патогенетические закономерности формирования функционально-структурных нарушений пенильных сосудов и кавернозной ткани полового члена при различных формах васкулогенной эректильной дисфункции и разработать патогенетические принципы клинической диагностики и лечения

Задачи исследования:

1 Провести сравнительную оценку степени нарушения эректильной функции у больных с разными формами васкулогенной эректильной дисфункции в зависимости от возраста, профессиональной принадлежности, соматических заболеваний и субъективному восприятию сексуального потенциала

2 Исследовать функциональное состояние пенильной гемодинамики при

разных формах васкулогенной эректильной дисфункции с оценкой резервного потенциала эректильной функции полового члена

3 Провести патоморфологическое исследование пенильных сосудов и ткани полового члена (гладкомышечной и белочной оболочки, кавернозных тел) при различных формах васкулогенной эректильной

4 Оценить патогенетическую и диагностическую значимость провоспали-тельных (ИЛ-1/? и ФНО-а) и противовоспалительных (ИЛ-4 и ТОР-Д) цитоки-нов, нитритов/нитратов в циркулирующей и кавернозной крови больных с различными формами васкулогенной эректильной дисфункции

5 Провести сравнительную оценку состояния эректильной функции в зависимости от наличия или отсутствия фиброзных и/или склеротических изменений кавернозных сосудов и в тканях полового члена при разных формах васкулогенной эректильной дисфункции

6 Провести сравнительный анализ результатов фармакотестирования (ингибитором фосфодиэстеразы 5 типа и а1-адреноблокатором) для уточнения возможности дифференцированного подбора лекарственных препаратов при различных формах васкулогенной эректильной дисфункции

7 Провести оценку эффективности консервативных и хирургических методов лечения больных с различными формами васкулогенной эректильной дисфункции и разработать комплекс ранней реабилитационной терапии больных после корригирующих операций на венозных коллекторах полового члена

Научная новизна Впервые проведено комплексное клинико-морфофункциональное исследование пенильной гемодинамики и структурных изменений в ткани полового члена при различных формах васкулогенной эрек-тичьной дисфункции Выявлена взаимосвязь изменений пенильной гемодинамики, структурных нарушений ткани полового члена и особенностей клинического течения разных форм васкулогенной эректильной дисфункции с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и мочевыделитечьной системы При этом впервые показана разнородность функциональных и морфологических нарушений при разных формах васкулогенной эректильной дисфункции при различных сопутствующих соматических заболеваниях а) функциональные нарушения пенильной гемодинамики преимущественно отмечаются при хроническом простатите, артериальной гипертензии легкой степени тяжести, б) структурные (склеротические и/ичи фиброзные) изменения сосудов и ткани полового члена — доброкачественной гиперплазии предстательной железы, ИБС, атеросклерозе и при артериальной гипертензии средней и тяжелой степени тяжести

Выявлены морфологические изменения в виде атеросклеротического поражения, периваскулярного склероза кавернозных сосудов, фиброзной трансформации белочной оболочки и кавернозных тел полового члена при различных формах васкулогенной эректильной дисфункции средней и тяжелой степени тяжести

Впервые установлена патогенетическая и диагностическая значимость про-воспалительных (ИЛ-1Р и ФНО-а) и противовоспалительных (ИЛ-4 и ТФР-//1) цитокинов сыворотки циркулирующей и кавернозной крови при васкулогенной форме эректильной дисфункции Установлено ведущее патогенетическое значение ИЛ-1Р и ФНО-а при функциональных нарушениях пенильной гемодинамики, а ТФР-/?1 и ИЛ-4 - в формировании структурных изменений (склерозирования и/или фиброза) ткани полового члена при эректильной дисфункции, харак-

теризующей гипоксией и неблагоприятным клиническим течением

Выявлено системное (в периферической крови) и выраженное местное (в кавернозной крови) снижение содержания NO/NO" в зависимости от формы и тяжести течения васкулогенной эректильной дисфункции, наличия фиброзных изменений в ткани полового члена и сопутствующего соматического заболевания

При васкулогенной эректильной дисфункции впервые выявлены различные варианты корреляционных взаимосвязей между цитокинами и NO/NO, которые становятся значимыми в зависимости от характера соматической патологии и фиброзных изменений в ткани полового члена, что подтверждает роль цитоки-нов в регуляции тонуса сосудов и их вклад в механизме нарушения эректильной функции

На основании фармакотестирования с использованием ингибитора фосфо-диэстеразы 5 типа и al-адреноблокатора установлены компенсированные, суб-компенсированкые и декомпенсированные стадии васкулогенной формы эректильной дисфункции Выявлено, что при функциональном нарушении пениль-ной гемодинамики эректильная функция находится в компенсированной, при атеросклерозе кавернозных артерий - в субкомпенсированной, а при склеротических и/нли фиброзных изменениях белочной оболочки и кавернозных тел - в декомпенсированной стадии

Обоснована целесообразность предварительного фармакотестирования ингибитора фосфодиэстеразы 5 типа и al-адреноблокатора для индивидуального подбора лекарственных препаратов и установления стадии заболевания По изменению уровня содержания про- и противовоспалительных цитокинов и NO/NO' показана возможность оценки эффективности консервативного лечения больных васкулогенной формой эректильной дисфункции связанной с функциональными нарушениями пенилыюй гемодинамики

Дано патогенетическое обоснование разработанного комплекса ранней реабилитационной терапии больных с веногенной формой эректильной дисфункции после корригирующих операций на венозных коллекторах полового члена при патологическом венозном сбросе и показана его высокая эффективность

Научно-практическая значимость работы. Для практического здравоохранения представлены материалы по особенностям течения, принципам диагностики и лечения, послеоперационной реабилитации больных с различными формами васкулогенной эректильной дисфункции Усовершенствованы диагностические методы оценки степени нарушения эректильной функции с помощью локального отрицательного давления и мониторирования ночных пенильных тумесценции с включением вазоактивных препаратов

Разработаны дополнительные критерии оценки функциональных нарушений пенильной гемодинамики и структурных изменений сосудов и ткани полового члена при васкулогенной форме эректильной дисфункции при сочетании допплерографических, кавернозографических и патоморфологических исследований Показано, что определение цитокинов может служить дополнительным показателем оценки функционального нарушения или структурных изменений в ткани полового члена в зависимости от характера изменения баланса про- или противовоспалительных медиаторов в циркулирующей и в кавернозной крови

Предварительное фармакотестирование с использованием ингибитора фосфодиэстеразы 5 типа и al-адренобчокатора позволяет 1) диагностировать ста-

дию заболевания, 2) определить тактику лечения и повышает эффективность консервативной терапии на основе индивидуального подбора лекарственных препаратов

Разработан и внедрен в клиническую практику модифицированный тест ночных пенильных тумесценции с использованием стимуляторов эрекции для дифференциального и индивидуального подбора лекарственных средств и повышения эффективности консервативного лечения больных с васкулогеннои формой эректильной дисфункции

Разработанный комплекс ранней реабилитационной терапии позволяет повысить эффективность корригирующих операций на венозных коллекторах полового члена при патологическом венозном сбросе у больных с венозной формой эректильной дисфункции

Основные положения работы включены в программу преподавания кафедры патологической физиологии и кафедры урологии Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава

Результаты исследования' внедрены в клиническую практику и используются в отделении реконструктивно-пластической урологии и андрологии Новосибирской клинической больницы ФГУ «СОМЦ Росздрава», в отделениях урологии ГУЗ Новосибирская государственная областная клиническая больница и МУЗ Новосибирская клиническая больница №1 (городской андрологический центр), в клинике ГУ НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН

Основные положения, выносимые на защиту.

1 При различных формах васкулогенной эректильной дисфункции тяжесть заболевания зависит от степени функциональных нарушений пенильной гемодинамики и структурных изменений сосудов, белочной оболочки и кавернозных тел полового члена

2 Провоспалительные (ИЛ-1 р и ФНО-а) и противовоспалительные (ИЛ-4 и ТФР-/?]) цитокины играют важное патогенетическое и диагностическое значение при васкулогенной эректильной дисфункции, характер их взаимосвязи с N0 отражает их участие в механизмах регуляции пенильной гемодинамики, а изменение уровня ТФР-/31, особенно в кавернозной крови - в фиброгенезе, что определяет развитие структурных нарушений в кавернозной ткани полового члена

3 Предварительное фармакотестирование с использованием ингибитора фосфодиэстеразы 5 типа и а1-адреноблокатора позволил выдетать а) компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную стадии васкулогенной формы эректильной дисфункции в зависимости от структурно-функциональных нарушений кавернозных сосудов и ткани полового члена, б) определить тактику лечения, б) повысить эффективность консервативной терапии на основе индивидуального подбора лекарственных препаратов

4 Использование разработанного комплекса ранней реабилитационной терапии приводит к улучшению субъективной оценки сексуального здоровья, объективных данных качества эрекции и пенильной гемодинамики, что свидетельствует о повышении эффективности корригирующих операций на венозных коллекторах полового члена при венозной эректильной дисфункции с патологическим венозным сбросом Комплекс ранней реабилитационной терапии, направлен на устранение гипоксии тканей, уменьшает риск развития локального фиброза белочной оболочки, предотвращая вторичное повреждение венокюпозион-

кого механизма после корригирующих операций на венозных коллекторах полового чтена

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на IX Всероссийском съезде урологов (Курск, 1997), VII, IX научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 1998, 1999), Пленуме правления Российского общества урологов (Саратов, 1998), И-м симпозиуме по мужской генитальнои хирургии (Москва, 1999), Научно-практической конференции «Инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовой системы» (Новосибирск, 2000), Межрегиональной научно-практической конференции «Репродуктивная медицина на рубеже веков» (Новосибирск, 2001), Региональной научно-практической конференции «Новое в диагностике и лечении гидрологических больных» (Екатеринбург, 2001), Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (Москва, 2003), Научно-практической конференции урологов Западной Сибири «Актуальные вопросы урологии» (Бийск, 2004), Научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии» (Новокузнецк, 2005), IV Российском научном Форуме «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 2006), V региональной научно-практической конференции урологов Сибири «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии» (Томск, 2006), III Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (Москва, 2006), Заседании проблемной комиссии НГМУ «Функциональные основы гомеостаза» (Новосибирск, 2006), Межрегиональной научно-практической конференции «Хирурги Забайкалья в России» (Чита, 2007) Публикации. По теме диссертации опубликовано 63 печатные работы Объем н структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов, собственных исследований, обсуждения, выводов и списка литературы Материалы диссертации изложены на 305 страницах машинописного текста, содержат 66 таблиц, 52 рисунка и схему Список литературы включает 394 источника, из них 103 отечественных и 291 иностранных

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего обследовано 411 больной с эректилыгой дисфункцией (ЭД) различных форм и генеза, находившихся на стационарном лечении в отделении рекон-структивно-пластической урологии и андрологии Новосибирской клинической больницы ФГУ «СОМЦ Росздрава)>

На основании результатов многофакгорпого клинического обследования были выявлены 278 пациентов (67,6%) с васкулогенными формами ЭД, которых в зависимости от преимущественного поражения сосуда разделили на 3 группы

I группа - 85 бо1ьных с артериальной формой ЭД (41,6±2,0 года),

II группа - 91 больной с венозной формой ЭД (32,1±2,2 года),

III группа - 102 больных с артериовенозной формой ЭД (46,8±1,6), Контрольную группу составили 12 здоровых добровольцев (30,2±0,74 года) После морфо-функциональных (ультразвукового, допплерографического,

рентгенологического и гистологического) исследований больные 3-х основных групп были подразделены соответственно на две подгруппы в зависимости от наличия или отсутствия склеротических и/или фиброзных изменений в ткани полового члена (ПЧ) (табл 1)

Критериями исключения больных из дальнейшего исследования были 1)

больные старше 60 лет, 2) пациенты, имеющие сопутствующие острые и хронические заболевания в стадии обострения, 3) больные с врожденными искривлениями полового члена и травмами тазовых органов, 4) больные нейрогенными и эндокринными формами ЭД, 5) пациенты с болезнью Пейрони

Диагноз ЭД был поставлен на основании субъективных данных и объективных параметров обследования пациентов

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от наличия или отсутствия склеротических и/или фиброзных изменений в ткани ПЧ_

Группы больных и форма ЭД Подгруппы Количество больных

I Артериальная Га - 51 больной без фиброзных изменений в ткани ПЧ,

16 - 34 больных с фиброзными изменениями в ткани ПЧ,

II Венозная На - 59 больных без фиброзных изменений в ткани ПЧ,

116 - 32 больных с фиброзными изменениями в ткани ПЧ,

III Артериовеноз-ная (смешанная) Ша - 52 больных без фиброзных изменений в ткани ПЧ,

III6 - 50 больных с фиброзными изменениями в ткани ПЧ

В зависимости от формы васкулогенной ЭД и степени тяжести заболевания использовали различные схемы консервагивной терапии и хирургического лечения

Консервативную терапию проводили больным ЭД легкой и средней степени тяжести В зависимости, от формы васкулогенной ЭД были испочьзованы следующие схемы лечения

- При артериальной форме ЭД легкой и средней степени тяжести назначали пролонгированную (перманентную) интракавернозную инфузию (ПИКИ) препарат простагландина El (алпростадил) в дозе 20 мкг или 6 мл 2% раствора папаверина в течение 1 часа с помощью дозатора фирмы «Braun» Сеансы ПИКИ проводили 10 раз через день с чередованием введения препаратов в кавернозные тела (левое-правое) Большинство процедур сопровождалось измерением сатурации 02 с помощью пульсоксиметра «Criticure» Одновременно с сеансами ПИКИ в/венно вводили раствор трентала 10 мл на 100 мл физиологического раствора Через день проводили сеанс гипербарической оксигенации (ГБО) в течение 1 часа, сочетавшийся с приемом ингибитора ФДЭ 5 типа силденафила цитрата в дозе 25-50 мг Назначали ЛОД терапию На область дорзального сосудисто-нервного пучка воздействовали инфракрасным лазером аппарата «Андро-гин» в непрерывном режиме в течение 10 мин В течение всего курса лечения проводилась антиоксидантная терапия для чего назанчали а-токоферол ацетат по 800 МЕ в сутки , 1

- Лечение венозной формы васкулогенной ЭД легкой и средней степени тяжести включал прием силденафила цитрата (25-50 мг на ночь 1 раз в 2 дня) в течение 20 дней, детралекса (по 1т 2 раза в сутки в течение 1 месяца), аскорути-

на (по 0,3 мг 3 раза в день в течение 1 месяца), вобензима (по 5 т 3 раза в день в течение 1 месяца) Проводили электростимуляцию кавернозных мышц по 15 мин аппаратом «Андрогин»

- Разработанный комплекс ранней реабилитационной терапии после операции на венозных коллекторах ПЧ больных веногеннои формой ЭД с разтичными вариантами ПВС включал 1) инфузию сосудистых средств трентал по 5,0 мл в/в 10 раз, 2) антиоксиданты витамин Е по 0,2 г 50% маслянного раствора по 1 капсуле 3 раза в течение 10 дней, 3) электрофорез лидазы - 10 процедур, 4) ки-слородотерапия гипербарическая оксигенация - 10 сеансов, 5) специфическая терапия силденафила цитрат по 25-50 мг 1 раз в 2 дня или тадалафил 10-20 мг 1 раз в 4 дня в течение 20 дней чрез 5 дней после операции, продолжая амбулатор-но, 6) абулаторно пациенты принимали самостоятельно витамин Е 0,2 г 50% масляного раствора по 1 капсуле 2 раза в день в течение 1 месяца после операции и проводилось 10 сеансов ЛОДа аппаратом «Кальвадос» (Еркович А А и со-авт, 2006)

Оценку эффективности ранней реабилитационной терапии проводили через 3-12 месяцев после операции по анкете МИЭФ-5, по данным теста с вазоактив-ными препаратом (папаверин, альпростадил) по пятибальной шкале Всем больным проводили допгшерографическое исследование («Aloka-1700», Япония) сосудов полового члена на фоне индукции эрекции вазоактивными препаратами (папаверин, альпростадил) через 2 месяца после операции

Хир>ргическое лечение больных венозной формой ЭД проводили по следующим показаниям 1) при наличии убедительные данных за магистральный тип утечки, подтвержденный УДГ и фармакокавернозометрией, 2) средняя и тяжелая степень венозной ЭД с доказанным сочетанным сосудистым вариантом (дистальный и проксимальным тип утечки), 3) наличие артериовенознои ЭД легкой степени, где венозный компонент носит магистральный характер и имеет преобладающее значение, 4) при и отсутствии эффекта при проведении первой линии терапии, 3) при негативном отношении пациента к вазоконстрикторной терапии

Основным методом хирургического лечения больных венозной формой ЭД была операция на венозных коллекторах ПЧ в зависимости от варианта ПВС

Фаллоэндопротезирование проводилось в следующих случаях (показания к операции) кавернозный фиброз (КФ), тяжелая степень артериогенной ЭД, тяжелая степень артерио-венозной ЭД, тяжелая степень веногенной ЭД при отсутствии эффекта на проводимую терапию и негативному отношению пациента к венозной хирургии, безуспешность лечения средней степени тяжести при всех вариантах васкулогенной формы ЭД, связанной с возможным занижением критериев оценки степени тяжести заболевания

Использовались пластические и гидравлические фаплопротезы фирм AMS, Mentor (США), полуригидные фаллопротезы Мытищинского завода силиконовых изделий (Россия)

В качестве материала исследования были использованы сыворотка периферической крови и полового члена, ткань полового члена, полученная с помощью пистолетной биопсии или в ходе оперативного вмешательства.

Все инвазивные манипуляции проводили по клиническим показаниям, а также с информированного согласия пациента

Методы исследования При поступлении в стационар больным проводи-

лось комплексное обследование с использованием клинических, рентгеночоги-ческих, функциональных и лабораторных методов исследования

Объективное исследование включали физикальный осмотр с характеристикой вторичных половых признаков (оволосение, размеры тестикул, полового члена, пигментация), оценивали чувствительность полового члена и промежности, бульбокавернозный рефлекс, проводили оценку состояния периферических сосудов и измеряли АД

Субъективную оценку сексуального здоровья пациентов проводили с помощью анкеты МИЭФ-5 (международный индекс эректильной функции 5 редакция), согласно которой количество набранных баллов от 21 до 25 соответствует отсутствию признаков нарушения эректильной функции, 16-20 - легкой, 11-15 -умеренной и 5-10 — значите тьной ЭД

Тест ночной пенильной тумесценции (НПТ-тест) проводили с помощью компьютеризованной системы «RigiScan» («Dacomed», Миннеаполис, США) При проведении НПТ теста регистрировали количество эпизодов эрекции, прирост толщины (ЕТ в %) и ригидность (AER в %), единицы активности ригидности (Rigidity Acüvity Umís, RAXJ) и активности тумесценции (Tumescence Activity Umts, TAU) с датчиков установленных на основании головки и на основании самого пениса по отдельности (Bradley et al, 1985)

Тестирование с вазоактивными препаратами (ВАЛ) (папаверин, алпроста-дил) Для оценки тестирования индуцированной эрекции с использованием ВАП теста быта разработана шкала, основанная на эталонной пятибалльной системе с учетом следующих параметров время инициации эрекции ПЧ, ее продолжительность и интенсивность (ригидность), измерение угла отклонения ПЧ объективизирующий качество эрекции, средний суммарный балл для облегчения оценки результатов и его наглядности

Метод локального отрицательного давления (ЛОД) использовался как с диагностической, так и лечебной целью До и после проведения метода ЛОД измеряли параметры (окружность и длину) ПЧ Рассчитывали прирост длины и толщины ПЧ после проведения методики Фиксировали величину отрицательного давления создаваемого при проведении ЛОД, а также время возникновения эрекции от начала проведения методики (сек)

Ультразвуковая допплерография и фармакодопплерография ПЧ больных ЭД проводили с помощью УЗИ сканера «Aloka-1700» (Япония) с высокочастотным линейным датчиком 7,5 МГц с возможностями цветового энергетического доптеровского картирования

Фармакооксигенометрия проводилась на фоне применения ВАП - 2% папаверина (4 мл) и/и "ги алпростадила (10 мкг) Регистрацию динамических изменении сатурации 02 проводили в течение 1 ч с использованием пульс-оксиметра «Criticare» (США) с лазерным датчиком в виде клипсы (разработка автора) В протокоте регистрировали базовые показатели сатурации кислорода и их динамические изменения после введения ВАП

Больным ЭД проводили фармакокавернозометрию и фармакокавернозо-графию

Для исключения больных с гормонозависимой ЭД определяли тестостерон, гормоны гипофиза и щитовидной железы с помощью наборов для ИФА Результаты определения гормонов в работе не представлены, поскольку пациенты с гормонозависимой ЭД были исключены из дальнейшего исследования

Содержание общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), ХС липопро-теинов низкой плотности (ХС ЛПНП) и ХС липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) определяли по стандартным методикам с использованием наборов «Вюсоп» (Германия)

Для оценки выраженности дислипидемии рассчитывался коэффициент ате-рогенности (Кд) по формуле А Н Климова (1990) Кд—(общий ХС- ХС ЛПВП)/ХС ЛПВП

Определение про- и противовоспалительных цитокинов проводился в сыворотке периферической и кавернозной крови ПЧ, замороженных при температуре -20°С Непосредственно перед анализом неразбавленные образцы размораживали посредством тепловой обработки в водяной бане при температуре 37°С, чтобы предотвратить осаждение фибриногена

Определение содержания провоспалительных цитокинов ИЛ-lß (каг №К050) и ФНО-а (кат №К020) и противовоспалительного цитокина ИЛ-4 (кат № К080) в сыворотке крови выполнялось методом иммуноферментного анализа с использованием реагентов РгоСоп («Протеиновый контур», Санкт-Петербург, Россия)

Определение содержания трансформирующего фактора роста ßi (ТФР-ßi) в сыворотке крови проводили с помощью набора дчя иммуноферментного анализа (производство «DGR Intcrnarional mc », Германия Кат № EIA 1864)

Определение содержания ИЛ-lß, ИЛ-4, ФНО-а и ТФР-ß] в сыворотке крови проводили согласно инструкции соответствующих наборов

Все измерения проводили с помощью автоматического вертикального фотометра «Multiscan МСС 340» при длине волны 450 нм, устанавливая нулевое поглощение по лунке со стандартом 0 Количественное содержание цитокинов в сыворотке выражали в пкг/мл

Определение содержания NO/NO" в сыворотке периферической и кавернозной крови проводилось согласно методу, описанному Ignarro LG еа (1987) с использованием реактива Грисса, растворенного в 12% уксусной кислоте Цветная реакция оценивалась спекгрофотометрически при 538 нм Единица измерения нитритов в крови - мМ/мл

Морфологическое исследование Образцы ткани ПЧ, полученные с помощью пистолетной биопсии или по ходу оперативного вмешательства помешали в раствор нейтрального 10% формалина для гистологического исследования Полученные таким образом кусочки проводили через спирты возрастающей концентрации (50, 60, 70, 80, 95 и 100 градусов) Затем помещались в 2% раствор парафина С блоков залитых в парафин готовили срезы, которых окрашивали гематокислином и эозином Для получения полутонких срезов образцы ткани ПЧ помещали в раствор 4 %-го параформальдегида. Фиксатор готовили на среде Игла Образцы хранили при температуре 4°С После фиксации в 4%-ом пара-формальдегиде образцы ткани промывали в трех порциях среды Игла по 15 мин в каждой, дофиксировали в 1%-ом растворе четырехокиси осмия в течение 2 ч Затем образцы быстро промывали в двух порциях среды Игла, обезвоживали в спиртах по возрастающей концентрации, проводили через ацетон, заливали в смссь эпона и аралдита. С блоков, залитых в смесь эпоксидных смол, готовили полутонкие срезы (1 мкм) на ультратоме «Ultracut» («Reichert-Jung», Австрия) Полугонкие срезы окрашивали 1%-ым раствором азура И, приготовленном на 1%-ом растворе тетрабората натрия

Просмотр и анализ препаратов и микрофотосъемка проводились на световом микроскопе «Jenaval» (фирмы «Carl Zeiss», Jena, Германия)

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью лицензированных пакетов прикладных программ «Statistica 5 0» и «Microsoft Exel 7 0» на PC Pentium-IV При анализе результатов определялись среднее арифметическое значение (М), ошибка среднего арифметического значения (т) Проводилась оценка значимости различий двух средних арифметических значений по t-критерию Стьюдента, высчитывался коэффициент линейной корреляции и его достоверность (Реброва О Ю , 2003) Различия сравниваемых показателей считались достоверными при р<0,05

Обследование бочьных, специальные лабораторные исследования проведены и проанализированы лично автором

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Растущая распространенность ЭД, нерешенность многих проблем, связанных с механизмами ее развития и лечения определяет актуальность дальнейшего изучения данной патологии С учетом сложности и многофакторности патогенеза ЭД есть необходимость в разработке комплекса мероприятий для повышения эффективности диагностики и лечения ЭД, особенно на ранних этапах развития болезни и активное влияние на возможности восстановления эректильной функции и структурных нарушений полового члена при тяжелой степени заболевания

В работе проведены исследования по выявлению особенностей формирования и клинического течения различных вариантов васкулогенной формы ЭД, уточнению механизмов функциональных нарушений пенильной гемодинамики и структурных изменений в ткани полового члена (ПЧ) для патогенетического обоснования принципов диагностики и адекватных методов реабилитации и лечения больных данной категории

Предварительные исследования выявили у большинства больных (67,6%) васкулогенную форму ЭД, что совпадает с данными мультифакторного Масса-чусетского исследования (Feldman НА et al, 1994)

При анализе социального статуса больных ЭД наибольший процент составляют рабочие (49,2%), затем - служащие (30,5%) и предприниматели (20,3%) ,С учетом того, что доля предпринимателей среди населения Сибири относительно небольшая, а высокий процент больных данной социальной группы, вероятно, связан с тем, что они чаще обращаются за помощью в связи с их информированностью об этой патологии и должным отношением к своему здоровью Кроме того, установлено, что большинство пациентов, занимающихся предпринимательской деятельностью, страдают ЭД в возрасте от 19 до 40 лет, а в группе рабочих и служащих - от 41 до 60 лет С другой стороны, высокий процент пациентов этой социальной группы свидетельствует о влиянии психоэмоциональных факторов в сфере бизнеса

В зависимости от варианта поражения сосудов распределение больных по формам васкулогенной ЭД было примерно равным Так, артериальная форма ЭД диагностирована у 30,6%, венозная - у 32,7%, а смешанная артериовенозная - у 36,7% больных Эти результаты согласуется с данными ряда авторов, которые отмечали признаки изолированного поражения артериальной составляющей пе-

нильнои гемодинамики в 27,4-53% случаев (Кротовский Г С, 1995, Горнловский JIM , 1996, Королева С В , 1997) Данные Е Б Мазо и соавт (2003) свидетельствуют о гом, что семиотические признаки изолированного поражения венозной составляющей пенильной гемодинамики встречаются у 31% больных с васкуло-генными нарушениями эрекции, чаще у лиц молодого возраста.

Анализ распределения больных по степени тяжести ЭД выявил, что при всех вариантах болезни превалируют пациенты со средней степенью тяжести Так, пациенты с артериальной, венозной и артериовенозной формой ЭД средней степени тяжести составили 48,2%, 47,2% и 61,8% соответственно При этом, наибольшее число больных с тяжелой степенью тяжести заболевания было при артериовенозной форме ЭД (16,7%), тогда как при артериальной и венозной формах ЭД больные с тяжелой степенью тяжести составили соответственно 8,4% и 11%

Из всех 411 обследованных лиц в анамнезе 70,1% (288) пациентов выявлен ряд соматических или иных патологии, в том числе, в сочетании нескольких сопутствующих заболеваний Ведущее место среди сопутствующих заболеваний занимают сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) (34%) и урологические болезни (26,7%) Среди ССЗ наибольшее число больных были с АГ и атеросклерозом У 2/3 больных с урологическими болезнями был зафиксирован хронический простатит, а у остальных - доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) Эти результаты согласуются с многочисленными исследованиями, в которых выявлена взаимосвязь ЭД с АГ, ИБС, атеросклерозом, сахарным диабетом и различными урологическими заболеваниями (Лоран О Б и соавт, 2000, Щеплев П А и соавт, 2001, Пушкарь Д Ю , 2005, Greenstein A et al, 1997, Billups К, Friedrich S , 2000, Kloner R A, Speakmen M, 2002, American association , 2003, Solomon H et al, 2003, Jackson G et al, 2006, Rosen R С , Shaw J W, 2006)

Дальнейшее обследование больных проводили с помощью субъективных и объективных методов диагностики состояния сексуального здоровья с использованием анкеты МИЭФ-5, оценки пенильной гемодинамики и состояния структурных элементов ПЧ с помощью ультразвукового допплерографического (УДГ) исследования, кавернозографии, теста ночных пенильных тумесценции (НПТ), метода локального отрицательного давления (ЛОД) и гистологических методов При проведении УДГ, ЛОД и теста НПТ использовали фармакологические препараты, стимулирующие эрекцию

Помимо этих обследований в работе особое внимание уделяли одной, еще нерешенной проблеме, а именно, роли иммунной системы организма (Мазо Е Б и соавт, 2003), в частности, выявлению патогенетической значимости важнейших регуляторных медиаторов иммунитета- цитокинов в патогенезе ЭД

Результаты исследования показали, что основными клиническими проявлениями заболевания, судя по данным опроса больных, были ослабление спонтанных и адекватных эрекций, быстрая детумесценция, увеличение времени сексуальной стимуляции, необходимой для достижения эрекции (тумесценции), снижение либидо, неуверенность в себе и ожидание неудачи В целом, по средней сумме баллов, набранных пациентами при анкетировании (МИЭФ-5), во всех группах больных в среднем была зафиксирована умеренная ЭД Однако анализ процентного соотношения пациентов в отдельных группах выявил, что 12,5% больных с артериальной формой ЭД набрали баллы, укладывающиеся в

пределах 21-25, что указывает на отсутствие ЭД При этом эти же больные предъявляли жалобы на наличие у них сексуальных проблем Отсюда результаты анкетирования этих больных было воспринято как субъективное и неосознанное завышение своих потенциальных сексуальных возможностей В то же время, наибольший процент больных с суммой набранных баллов, соответствующих значительной ЭД, отмечен при артериальной форме ЭД (62,5%) Наибольший процент больных с легкой ЭД (66,7%) выявлен при венозной форме ЭД Результаты анкетирования при артериовенозной форме показали, что больные данной группы распределяются равномерно 38,5% пациентов с легкой, 30,8% - с умеренной и 30,2% - со значительной ЭД

При проведении УДГ больных с различными вариантами васкулогенной ЭД выявлены как функциональные нарушения пенильной гемодинамики, так и более глубокие структурные изменения ПЧ, которые проявляются в виде характерных липидных отложений на стенке артерий (атеросклеротических бляшек), периваскулярного склероза и фиброзной трансформации кавернозной ткани разной степени выраженности, которые подтверждались гистологическими исследованиями При этом обращало внимание то, что степень этих изменений во многом зависит от особенностей сопутствующего соматического заболевания

Результаты базового мониторирования ночных эрекций у больных васкулогенной ЭД выявили редкие эпизоды НПТ у пациентов с артериальной и смешанной формой заболевания При этом во всех группах больных с васкулогенной формой ЭД ригидность и, прирост толщины ПЧ, а также качество эрекции при проведении теста были значительно ниже, чем у здоровых добровольцев, хотя у пациентов с веногенной формой заболевания количество эпизодов НПТ практически не отличалось от контроля

По сумме и среднему баллу, отражающих качество эрекции у большинства больных с артериальной и венозной формой ЭД после проведения методики ЛОД отмечено удовлетворительное набухание ПЧ, а угол между осью ПЧ и осью тела пациента был ниже 90° При этом больные этих групп указывали, что половой акт затруднен У большинства больных с артериовенозной формой ЭД зафиксировано слабое набухание ПЧ и почти у 54% больных отмечали невозможность полового акта.

При проведении кавернозографии уточнены, не только типы патологического венозного рефлюкса, но и установлены места локализации фиброзных изменений ПЧ и выявлены степень их выраженности и распространенности

Таким образом, клиническое обследование больных различными формами васкулогенной ЭД и результаты специальных методов исследования выявили функциональные изменения пенильной гемодинамики, а также органические поражения ткани ПЧ, включая периваскулярный склероз, атеросклероз и кавернозный фиброз Наибольший прбцент больных с наличием склеротических и/или фиброзных изменений в ткани ПЧ был зафиксирован при смешанной артериовенозной форме васкулогенной ЭД Затем, следовали больные с артериальной и венозной формой ЭД На основании результатов этих исследований каждая группа больных была подразделена на две подгруппы а) не имеющие фиброзных изменений и б) с фиброзной трансформацией ткани ПЧ

Механизмы функционального нарушения пенильной гемодинамики и фиброзных изменений в ткани ПЧ - это сложные молекулярно-клеточные процессы Функциональные изменения пенильной гемодинамики, обнаруженные у части

больных с васкулогенной формой ЭД могут быть обусловлены первичной блокадой NO-зависимой регуляции тонуса сосудов, за счет усиленного разрушения NO (эндотелиального фактора релаксации), что ведет к увеличению периферического сосудистого сопротивления (Арабидзе Г Г , Арабидзе Г Г , 1999, Голиков П П , Голиков П П , 1999, Kiowski W, 1996, Acopov S Е , 1997, Haas С А et al, 1998, Ignarro L et al, 2002, Yetik-Anacak G , Catravas JD , 2006) В результате исследования выявлено системное (в периферической крови) и местное (в кавернозной крови) снижение содержания NO/NO в зависимости от варианта и тяжести заболевания (табл 2)

Таблица 2

Содержание NO/NO" в сыворотке периферической (ПК) и кавернозной (КК)

крови больных с разными формами васкулогенной ЭД_

Группы больных ПК (мМ/мл) КК (мМ/мл)

Контроль (10) 12,4+0,47

Артериальная ЭД (29)__9,6±0,18*__8,8+0,21**_

Венозная ЭД (19) 9,8+0,23* 9,1±0,21**_

Артериовенозная (27) j 9,2+0,13* 8,42±0,18**

Примечание * - достоверные различия по сравнению с контролем и ** - по сравнению с содержанием NO/NO" в ПК

Содержание NO/NO" в сыворотке циркулирующей крови больных ЭД не имеющих фиброзных изменений в среднем составило 9,7+0,14 мМ/мл, что было достоверно выше, чем у пациентов с фиброзной трансформацией ткани ПЧ (9,2±0,19 мМ/мл) В обеих подгруппах больных содержание NO/NO в сыворотке кавернозной крови было достоверно ниже, чем в циркулирующей крови При этом у больных. ЭД не имеющих фиброзных изменений в ткани ПЧ в сыворотке кавернозной крови содержание NO/NO" в среднем составило 8,9+0,13 мМ/мл, а у пациентов с наличием фиброзной трансформации в ткани ПЧ - 8,5±0,21 мМ/мл (р<0,05)

Результаты определения NO/NO в сыворотке периферической и кавернозной крови больных васкулогенной формой ЭД с учетом соматических заболеваний и наличия или отсутствия фиброзных изменений в ткани ПЧ представлены в табл 3 Так, у больных ЭД, страдающих АГ и не имеющих структурные нарушения в ткани ПЧ содержание NO/NO" в сыворотке циркулирующей крови достоверно было выше, чем у пациентов данной группы с фиброзными изменениями в ткани ПЧ Подобная картина наблюдается у больных ЭД с хроническим простатитом При этом у больных ЭД с хроническим простатитом без фиброзных изменении в ткани ПЧ отмечено максимально высокий уровень NO/NO" в сыворотке циркулирующей крови Высокие уровни NO/NO' отмечены в сыворотке как циркулирующей, так и в кавернозной крови больных с ДГРЖ У этих больных не было достоверного различия в содержании NO/NO" в сыворотке циркулирующей и кавернозной крови У больных с атеросклерозом содержание NO/NO в сыворотке циркулирующей крови было достоверно выше, чем в кавернозной крови (табл 3)

Таким образом, в сыворотке крови больных васкулогенной формой ЭД уровень содержания NO/NO" был достоверно низким, чем у здоровых лиц При этом наибольшее содержание NO/NO" в сыворотке циркулирующей крови отмечено у

-17-

больных с венозной формой ЭД, а наименьшее - у пациентов с артериовенозной (смешанной) формой заболевания Подобный характер распределения содержания NO/NO" имеет место и в кавернозной крови При всех вариантах васкулогенной формы ЭД содержание NO/NO' в сыворотке кавернозной крови было достоверно низким, чем в циркулирующей крови У больных с наличием фиброзной трансформации в ткани ПЧ содержание NO/NO" в сыворотке циркулирующей, так и кавернозной крови было достоверно низким, чем у пациентов, не имеющих структурные изменения в ткани ПЧ Наименьшее содержание NO/NO в сыворотке кавернозной крови отмечено у пациентов страдающих АГ и имеющие фиброзные изменения в ткани ПЧ, а наибольшее - у больных с ДГПЖ В целом, по мере снижения содержания NO/NO" в сыворотке кавернозной крови больные с наличием фиброзной трансформации в ткани ПЧ распределились следующим образом ДГПЖ > атеросклероз > хронический простатит > АГ

Таблица 3

Содержание ЫОА'О" в сыворотке периферической и кавернозной крови больных васкулогенной формой ЭД с различными соматическими заболеваниями в зависимости от наличия или отсутствия фиброзных изменений в ткани ПЧ

Сопутствующие заболевания Наличие фиброза NO/NO, мМ/мл

ПК КК

АГ -(26) 9,22±0,12* 8,57±0,17+

+ (8) 8,71±0,14*/А 7,69±0,18^~

Хронический простатит -(19) 10,9±0,22* 9,7±0,12~

+ (7) 9,47±0,16*/х 8,64±0,26

ДГПЖ + (6) 10,3±0,21* 10,1±0,28

Атеросклероз + (9) 9,28±0,18* 8,8±0,25~

Контроль -02) 12,4±0,47 -

Примечание В скобке количество больных, ПК - периферическая кровь, КК - кавернозная кровь, * - достоверные различия по сравнению с контролем, х -с больными ЭД не имеющих структурных нарушений в тканях ПЧ и ~ - с соответствующими данными в ПК

Обнаруженные изменения пенильной гемодинамики у бочьных ЭД могут быть связаны прямым действием провоспалительных цитокинов (ИЛ-1(3, ФНО-а и др) на эндотелий сосудов Содержание ИЛ-1/? как в сыворотке периферической, так и в кавернозной крови у больных артериальной формой ЭД было достоверно высоким Так, содержание ИЛ-1/? в сыворотке крови больных с артериальной формой ЭД в среднем составило 97,5±1,5 пкг/мл, а в кавернозной -108,3±3,2 пкг/мл У больных с венозной формой ЭД содержание данного цито-кина в сыворотке периферической и кавернозной крови среднем составило 51,6±0,9 и 69,4±2,2 пкг/мл соответственно Уровень ИЛ-1/? в сыворотке периферической крови больных с артериовенозной формой ЭД в среднем составил 78,3±1,3 пкг/мл, а в кавернозной - 89,3±3,8 пкг/мл В контрольной группе содержание данного питокина в сыворотке крови в среднем составило 47,4±1,2 пкг/мл

Характер распределения содержания ФНО-а в сыворотке периферической и кавернозной крови практически совпадал с ИЛ-1/? Содержание ФНО-а в сыворотке периферической крови больных артериальной, венозной и артериовенозной формой ЭД соответственно составило 106,5±2,2, 79,3±3,7 и 91,2±2,3 пкг/мл

(в контроле - 43,3±1,4 пкг/мл) В сыворотке кавернозной крови содержание данного цитокина составило 115,8±4,1 пкг/мл, 94,5±4,2 пкг/мл и 101,1±2,8 пкг/мл соответственно у больных артериальной, венозной и смешанной формами ЭД

Таким образом, содержание провоспалительных цитокинов ИЛ-1/? и ФНО-а было максимальным у больных с артериальной формой ЭД, а при венозной -минимальным При этом только при венозной форме ЭД уровень провоспалительных цитокинов в сыворотке кавернозной крови был достоверно высоким, чем в циркулирующей крови

Что касается противовоспалительного цитокина ИЛ-4, то максимальный его уровень в сыворотке крови был выявлен у больных с веногенной формой ЭД (59,5±2,5 пкг/мл), а в сыворотке кавернозной крови - у больных со смешанной формой заболевания (54,3±4,2 пкг/мл) Минимальный уровень содержания ИЛ-4 был зафиксирован как в сыворотке циркулирующей крови (47,2±3,2 пкг/мл), так и кавернозной крови (44,4±3,1 пкг/мл) больных с артериальной формой ЭД (в контроле - 35,2±0,9 пкг/мл)

При определении противоспалительного и/или профиброзного цитокина ТФР-/?1 максимальное его содержание в сыворотке циркулирующей крови обнаружено у больных с венозной формой ЭД (148,1±4,1 пкг/мл), а в кавернозной крови - у пациентов с артериовенозной формой заболевания (163,3±4,2 пкг/мл) (в контроле - 88,2±2,3 пкг/мл) При этом содержание ТФР-/?, в сыворотке крови при всех вариантах васкулогенной ЭД достоверно превышало контрольное значение Кроме того, уровень данного цитокина в сыворотке кавернозной крови выше, чем в циркулирующей крови, особенно, при артериовенознои форме ЭД, где зафиксированы достоверно значимые различия (163,3±4,2 против 138,3±4,6 пкг/мт, р<0,05)

Анализ содержания провоспалительных цитокинов ИЛ-1/3 и ФНО-а в сыворотке крови выявил, что у больных ЭД имеющих фиброзные изменения в ткани ПЧ их содержание было достоверно ниже, чем у пациентов не имеющих структурные нарушения в ткани пениса. Так, средние значения ИЛ-1/? и ФНО-а в сыворотке крови у больных с фиброзными изменениями в ткани ПЧ соответственно были в 1,74 и 1,5 раза ниже, чем у пациентов без нарушений В то же время, уровни противовоспалительных цитокинов ИЛ-4 и ТФР-/П в сыворотке крови этих больных, напротив, достоверно превышали соответствующие показатели у больных без фиброза в ткани ПЧ, соответственно в 1,2 и 2,6 раза (табл 4) Отсюда видно, что при фиброзных изменениях ткани ПЧ у больных ЭД отмечается наиболее значимое повышение уровня противовоспалительного и/или профиброзного цитокина ТФР-/И

Характер распределения содержания про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке кавернозной крови больных с фиброзными изменениями в ткани ПЧ практически совпадает с данными, полученными при их определении в циркулирующей крови Однако средние значения цитокинов в сыворотке кавернозной крови были выше, чем в периферической крови (табл 4)

Дальнейший анализ результатов определения содержания различных цитокинов проводили с учетом соматических заболеваний, среди которых процент распределения больных ЭД с фиброзными изменениями в ткани ПЧ значительно отличается Результаты определения содержания провоспалительных цитокинов ИЛ-1/? и ФНО-а в сыворотке периферической и кавернозной крови больных ЭД с сопутствующими заболеваниями в зависимости от наличия или отсутствия

фиброзных изменений в ткани ПЧ представлены в табл 5 У больных ЭД с АГ вне зависимости от наличия или отсутствия фиброза в ткани ПЧ уровень ИЛ-1/? в сыворотке периферической .крови практически не отличался от контрольных значений В то же время содержание ФНО-а в этой группе больных бы то достоверно выше контрольного значения При этом у больных ЭД, страдающих АГ имеющих фиброзные изменения в ткани ПЧ уровень данного цитокина был достоверно ниже, чем у пациентов без признаков структурных нарушений ткани ПЧ В сыворотке кавернозной крови уровень провоспалительных цитокинов был выше, чем в периферической крови, но характер их распределения между ними совпадает(табл 5)

Таблица 4

Содержание про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке периферической и кавернозной крови больных васкулогенной формой ЭД в зависимости от наличия структурных изменений в ткани ПЧ_

Цитокины (пкг/мл) Контроль (12) Больные васкулогенной формой ЭД

Без фиброза ПЧ (45) С фиброзом в тканях ПЧ (30)

ИЛ-1/? 47,4±1,2 101.8±6.7* 117,1±5,3 58.3±2,7*/** 67,1±5,2*

ФНО-а 43,3±1.4 101,9±2.7* 126,3±6,4 66,9±3.9*/** 77,4±4,1*

ИЛ-4 35,2±0,9 51,2±1.5* 63,4±3,7 61,3±2,9*/** 1 88,4±4,2*

ТФР-Д, 88,2±2Л 80,9±3.8 94,1±7,8 212,8±19,2*/** 298,2±11,4*

Примечание * - достоверные разчичия по сравнению с контролем и ** - с больными ЭД без фиброзных изменений в тканях ПЧ В числителе — сыворотка периферической, а в знаменателе — кавернозной крови

Таблица 5

Содержание провоспалительных цитокинов в сыворотке периферической и кавернозной крови больных васкулогенной формой ЭД при различных сопутствующих заболеваниях и в зависимости от наличия фиброзных изменений в тканях ПЧ

Заболевания Наличие фиброза ИЛ-1£ ФНО-а

ПК КК ПК КК

АГ -(26) 55,3±4,7 68,7±3,1 84,5±2,9* 91,1±4,9

+ (8) !51,2±2,6 57,4±2,7 58,6±3,1*/х 61,3±2,7Х

Хронический простатит -(19) 133,3±5,4* 151,3±2,2~ 116,0±2,9* 134,7±4,3~

+ (7) 63,6±6,2*'х 72,3±2,4Х 71,2±2,6*ж 84,5±2,4ХЛ

ДГПЖ + (6) 47,7±2,1 53,4±1,5 45,2±3,4 51,3±4,1

Атеросклероз + (9) 72,7±4,7* 84,1±3,2 98,3±3,5* 101,2±5,1

Контроль -(12) 47,4±1,2 - 43,3±1,4 -

Примечание В скобке количество больных, ПК — периферическая кровь, КК — кавернозная кровь, * - достоверные различия по сравнению с контролем, х - с больными ЭД не имеющих структурных нарушений в тканях ПЧ и

с соответствующими данными в ПК

У больных хроническим простатитом зафиксирован максимальный уровень про воспалительных цитокинов как в периферической, так и в кавернозной крови Наиболее заметное повышение ИЛ-1 fS и ФНО-а отмечается у больных хроническим простатитом не имеющих признаков структурных изменений в ткани ПЧ, особенно в кавернозной крови, теш situ С помощью инструментальных методов исследования (допплерография, кавернозография и т д) у больных ЭД, страдающих ДГПЖ и атеросклерозом были выявлены в той или инои степени выраженности фиброзные изменения стенки сосудов, вокруг них, а также в ткани ПЧ Как известно гиперплазия предстательной железы и формирование ате-росклеротической бляшки сопровождается активным разрастанием соединительной ткани (Душкин М И, 2005) Среди больных ЭД с ДГПЖ содержание провоспалительных цитокинов ИЛ-1/? и ФНО-а было минимальным и практически не отличалось от соответствующих контрольных значений В то же время у больных с атеросклерозом уровни ИЛ-1 р и ФНО-а достоверно превышали контрольные цифры, причем в кавернозной крови их было больше, чем в циркулирующей крови (табл 5)

Результаты определения содержания противовоспалительных цитокинов ИЛ-4 и ТФР-/?1 в сыворотке периферической и кавернозной крови больных ЭД с соматическими заболеваниями в зависимости от наличия или отсутствия фиброзных изменений в ткани ПЧ представлены в табл 6

У больных ЭД с АГ содержание ИЛ-4 как в сыворотке периферической крови было достоверно выше контрольных значений При этом содержание ИЛ-4 у больных данной группы имеющих признаки фиброзного изменения было достоверно выше, чем у лиц без структурных нарушений ткани ПЧ Кроме того, в сыворотке кавернозной крови больных ЭД, страдающих АГ содержание ИЛ-4 было недостоверно выше, чем в циркулирующей крови

Таблица 6

Изменение содержания противовоспалительных цитокинов в сыворотке периферической и кавернозной крови больных васкулогенной формой ЭД при различных сопутствующих заболеваниях и в зависимости от наличия фиброзных изменений в тканях ПЧ

Соматические заболевания Наличие фиброза ИЛ-4 ТФР-Д!

ПК КК ПК КК

АГ -(26) 43,8±1,9* 51,3±1,5 91,2±3,0 97,6±4,9

+ (8) 56,6±2,3*/х 59,3±2,2 118,2±6,9*/х 122,2±6,9Х

Хронический простатит -(19) 57,4±2,4* 69,3±1,7~ 77,9±7,8 92,5±5,2

+ (7) 78,3±4,4*/х 74,3±2,5 162,3±8,3*/х 198,4±7,7ХГ

ДГПЖ + (6) 65,3±3,9* 67,8±2,7 372,3±7,4* 404,7±10,3

Атеросклероз + (9) 41,7il,4* 52,3±2,3~ 160,1±4,4* 187,3±5,4~

Контроль -(12) 35,2±0,9 - 88,2±2,3 -

Примечание В скобке количество больных, ПК - периферическая кровь, КК — кавернозная кровь, * - достоверные различия по сравнению с контролем, х - с больными ЭД не имеющих структурных нарушений в тканях ПЧ и ~ - с соответствующими данными в ПК (р<0,05)

Наибольший уровень ИЛ-4 отмечается у больных ЭД, страдающих хроническим простатитом, причем у пациентов этой группы, имеющих фиброзные изменения, содержание данного цитокина в сыворотке крови было достоверно

выше, чем у лиц без признаков структурных нарушений в ткани ПЧ, а в кавернозной крови - отмечено лишь его повышение Высокий уровень содержания ИЛ-4, относительно контроля, отмечено также у больных ЭД с ДГПЖ и атеро-скяеротическим поражением сосудов (табл 6)

Наиболее выраженные изменения в сыворотке периферической и кавернозной крови выявлены при определении содержания противовоспалительного или профиброзного цитокина ТФР-/?1 Особенно высокие цифры данного цитокина определялись у больных с фиброзными изменениями в ткани ПЧ независимо от нозологического варианта соматического заболевания Кроме того, стоит отметить, что содержание ТФР-/^ в сыворотке кавернозной крови во всех случаях было выше, чем в циркулирующей крови Так, у больных ЭД страдающих АГ и не имеющих признаков структурных нарушений содержание ТФР-/?1 в сыворотке крови имело лишь тенденцию к росту, тогда как у пациентов данной группы с фиброзными изменениями в ткани ПЧ отмечается его достоверное увеличение (табл 6)

Уровень ТФР-Д] в сыворотке больных ЭД с хроническим простатитом, у которых отсутствуют структурные нарушения в ткани ПЧ, не отличается от контроля, тогда как у пациентов с фиброзными изменениями в ткани ПЧ содержание данного цитокина превышает эти показатели более чем в 2 раза. При этом содержание ТФР-/?| в сыворотке кавернозной крови у больных ЭД с хроническим простатитом, у которых имеются фиброзные изменения, было достоверно выше, чем у пациентов этой группы без каких-либо структурных нарушений в ткани ПЧ У больных ЭД с атеросклерозом отмечена подобная картина в распределении ТФР-/?] Наибольшее увеличение содержания ТФР-fii выявлено у больных ЭД с ДГПЖ как в сыворотке'периферической, так и кавернозной крови В этом случае уровень ТФР-Д в сыворотке периферической крови превышал контрольное значение в 4,22 раза (р<0,001) В сыворотке кавернозной ткани в данной группе больных содержание ТФР-/?) было недостоверно выше, чем в циркулирующей крови (табл 6)

У больных ЭД с функциональными нарушениями пенильной гемодинамики отмечены прямые корреляционные связи с уровнем провоспалительных ци-токинов (ИЛ-1/? и ФНО-а) Кроме того, при васкулогенной ЭД корреляционные взаимосвязи между цитокиначи и NO/NO" становятся более значимыми в зависимости от соматической патологии (АГ, хронического простатита и атеросклероза) и степени тяжести заболевания, что подтверждает роль цитокинов в регуляции тонуса сосудов и их вклад в механизм нарушения эректильной функции

В результате проведения УДГ и каверонозографии выявлены атеросклеро-тические бляшки в кавернозных артериях, периваскулярный склероз кавернозных сосудов, фиброзная трансформация белочной оболочки, кавернозных тел ПЧ у 38,8% (108) пациентов, которые подтверждались пато морфологически ми исследованиями

Исследования разных авгторов показали, что разрастание соединительной тканью кавернозных тел с диффузным фиброзом приводит артериальной недостаточности (Moreland R В , 1998, Nehra A et al, 1996, Tarhan F et al, 1997) Отсюда снижение числа гладкомышечных клеток (ГМК) трабекул кавернозных тел и рост соединительной ткани напрямую коррелирует с нарушением венооклюзи-онного механизма

Корреляционный анализ между про- и противовоспалительными цитоки-

нами сыворотки циркулирующей и кавернозной крови больных ЭД при наличии фиброзных изменений в ткани ПЧ выявили усиление прямых корреляционных связей между провоспалительными (ИЛ-1/J и ФНО-а) и противовоспалительными цитокинами (ИЛ-4 и ТФР-/?)) у больных ЭД с фиброзными изменениями в ткани ПЧ Наибольшие изменения корреляционных связей в сыворотке периферической крови зафиксированы между провоспалительными цитокинами (ИЛ-1/J и ФНО-а) и ТФР-/?1, а в кавернозной крови - с ИЛ-4.

В настоящее время существует гипотеза о том, что в патогенезе ЭД важное значение имеет изменение кислородного (02) напряжения в кавернозной ткани, которое регулирует продукцию таких вазоактивных факторов как просгагландин Е, а также экспрессию ТФР-Pi (Nehra A et al, 1996, Moreland RB, 1998, Moreland R В et al, 1998a, Padmanabhan P , McCullough A R, 2006) Исследование, проведенное в ходе теста НПТ, показали, что ночные эрекции являются физиологическим механизмом, обеспечивающим своевременную оксигенацию ПЧ необходимого для обеспечения баланса различных, медиаторных систем и поддержания нормальной структуры и функционального состояния сосудов (Nehra A et al, 1996, Moreland R В , 1998)

Результаты исследования подтверждают данную гипотезу, поскольку у 108 больных обнаруженных признаки фиброзного изменения в ткани ПЧ отмечается а) снижение р02, т е снижена оксигенация ПЧ, б) рост уровня ТФР-(3,, особенно, в сыворотке кавернозной крови, в) снижение уровня NO/NO" как в сыворотке кавернозной, так и периферической крови Эти изменения были характерны при АГ, атеросклерозе и ДГПЖ, что свидетельствует о состоянии длительной гипоксии кавернозной ткани, обусловленного артериальной недостаточностью и нарушением венозного оттока, что в конечном итоге снижается эректильная функция или отсутствует эрекция

Ключевые события происходящие при снижении кислородного напряжения при различных нарушениях кровоснабжения кавернозных теп заключается в том, что при снижении pOj усиливается экспрессия ТФР-Pi, который способствует росту соединительной ткани В то же время при увеличении р02 происходит активация синтеза простагландина Е, способствующего изменению тонуса ГМК (Moreland R В et al, 1995, Moreland R В et al, 2001)

В цечом, результаты исследования свидетельствуют о реципрокном отношении про- (ИЛ-ip и ФНО-а) и противовоспалительных (ИЛ-4 и ТФР-f^) как при функциональных нарушениях пенильной гемодинамики, так и при перива-скулярном склерозе, атеросклерозе и фиброзной трансформации кавернозной ткани у обследованных больных

Таким образом, в проведенном исследовании установлена патогенетическая и диагностическая значимость провоспалительных (ИЛ-1 [1 и ФНО-а) и противовоспалительных (ИЛ-4 и ТФР-/?]) цитокинов сыворотки циркулирующей и кавернозной крови при васкулогенной форме ЭД При этом установлено ведущее патогенетическое значение ТФР-/?1 в формировании структурных изменений (склерозирование и/или фиброз) в ткани полового члена при ЭД, характеризующей гипоксией и неблагоприятным клиническим течением

На следующем этапе работы проведены исследования направленные на дифференциальный подбор препаратов стимулирующих эректильную функцию (al-адреноблокатор доксазозин и ингибитор ФДЭ-5 силденафил цитрат) для их целенаправленного использования и повышения эффективности лечения боль-

ных с васкулогенной формой ЭД в зависимости от наличия соматической патологии с функциональными нарушениями пенильной гемодинамики и фиброзными изменениями кавернозной ткани В целом, фармакотестирование позволит врачу подобрать препарат, который будет наиболее адекватным при лечении каждого отдельного больного с учетом формы заболевания

Результаты анализа субъективной оценки сексуального здоровья после фармакотестировании а1-адреноблокатором доксазозином и ингибитором ФДЭ-5 силденафилом цитратом (Виагра) при анкетировании по МИЭФ-5 свидетельствуют о том, что больные всех групп оценивают состояние своей сексуальной потенции значительно выше, чем до приема стимуляторов эрекции (табл 7 и 8) Однако, судя по сумме набранных баллов, б каждой группе больных были пациенты, которые оценивали свой сексуальный потенциал выше исходного, но их результаты все еще соответствовали умеренной или значительной степени нарушения эректильной функции

После приема а1-адреноблокатора характер изменения показателей НПТ теста практически совпадал с результатами, полученными при использовании ингибитора ФДЭ-5, но степень его влияния на эректильную функцию была ниже Наиболее заметны эти различия при приеме а1-адреноблокатора больными со смешанной формой ЭД Так, у 83,7% больных с артериальной формой ЭД отмечались позитивные изменения показателей НПТ теста .после приема ингибитора ФДЭ-5, а а 1-адреноблокатора - у 79,6% пациентов При венозной форме ЭД процент больных с позитивными изменениями показателей НПТ теста как после приема ингибитора ФДЭ-5, так и а 1 -адреноблокагора был ниже, чем при артериальной форме заболевания У больных со смешанной формой ЭД позитивные изменения показателей НПТ теста после приема ингибитора ФДЭ-5 зафиксированы более чем у половины пациентов, тогда как при использовании а1-адреноблокатора - лишь у 42,9%

Табчица7

Результаты оценки сексуального здоровья пациентов с помощью анкеты МИЭФ-5 после приема а!-адреноблокатора доксазозина (М±т)_

Группы больных ЭД £ср % (п) больных

0 [21-25] 1 [16-20] 2 [11-15] 3 [5-10]

I Артериальная (85) 12.0±3,13 16,8±2,44 12,5(11) 25,9 (22) 25 (21) 36,5 (31) 27,0(23) 62.5(53) 10,6 (9)

II Венозная (91) 14,2±2,4 17,4±2,11 28,6 (26) 66,7 (59) 40,7 (37) 23,1 (21) 33.3 (32) 7,6(7)

III А/венозная (102) 13,5±1,14 16,0±1,73 16,7(17) 38,5 (39) 43,1 (45) 30,8 (321 28,4 (29) 30,2 (31) П,8(И)

При проведении ЛОД на фоне применения препаратов, стимулирующих эректильную функцию, практически у всех больных ЭД качество эрекции ПЧ возрастает, но сумма баллов, набранных пациентами, была статистически не достоверной Это, прежде всего, была связана с тем, что в каждую группу больных ЭД входили пациенты, как с фиброзными изменениями, так и без нарушений структуры ПЧ Судя по сумме и среднему баллу, набранных пациентами, проведение методики ЛОД на фоне препаратов, стимулирующих эректильную функцию, приводит к повышению качества эрекции при отсутствии структурных нарушений в ткани ПЧ во всех группах больных ЭД, что может явиться од-

-24-

ним из критериев дифференцирования функциональных и структурных нарушений ПЧ при разных вариантах заболевания

Таблица 8

Результаты оценки сексуального здоровья пациентов с помощью анкеты МИЭФ-5 после применения ингибитора ФДЭ-5 силденафила цитрата (М±т)

Группы больных ЭД У ^-ср % больных

0 [21-25] 1 [16-20] 2[11-15] 3 [5-10]

I Артериальная (85) 12,0±3,13 18,8±2,11 12,5(11) 31,8(27) 25(21) 43,4 (36) 18,8(16) 62,5(53) 6,0 (6)

II Венозная (91) 14,2±2,4 | 17,9±1,74 27,5 (25) 66,7 (59) 47,2 (43) 19,8 (18) 33,3 (32) 5,5 (5)

III АУвенозная (102) 13,5±1,14 16,9±1,12 20,6(21) 38,5 (39) 48,0 (49) 30,8 (32) 23,5 (24) 30,2 (31) 7,9 (8)

Примечание для таблиц 7 и 8 В числителе - исходная сумма баллов, а в знаменателе - после приема фармакостимулятора, £ср - средняя сумма баллов; 0 - отсутствие, 1 - легкая, 2 - умеренная и 3 - значительная ЭД, В круглой скобке — абсолютное число пациентов (п), а в квадратной — баллы, отражающие степень ЭД

Таким образом, основным результатом фармакотестирования было определение тактики дальнейшего лечения больных в зависимости от эффективности использованных препаратов - ингибитора ФДЭ-5 и а-адреноблокатора. На основании результатов фармакотестирования консервативное лечение было показано 179 больным васкулогеннои формой ЭД Из них 148 пациентам, в зависимости от эффективности, было показано использование ингибитора ФДЭ-5, а 31 - а-адреноблокатора в сочетании с ингибитором ФДЭ-5

Обнаружение патологического венозного сброса, невозможность полноценного полового акта и низкая эффективность ингибитора ФДЭ-5 и а-адреноблокатора явилось показанием для проведения хирургического вмешательства на венозных коллекторах 53 пациентам с венозной и смешанной формой ЭД

При выраженном органическом поражении ткани ПЧ (периваскулярный склероз, тяжелая степень атеросклероза, кавернозный фиброз) и практически отсутствие позитивных эффектов действия ингибитора ФДЭ-5 и а-адреноблокатора 46 пациентам было предложено и проведено кардинальное хирургическое лечение - фаллоэндопротезирование

Кроме того, в результате фармакотестирования были определены стадии ЭД при разных ее формах в зависимости от характера структурно-функциональных нарушений в ПЧ и соматического заболевания, что имеет не только теоретическое, но и практическое значение О компенсированной стадии ЭД свидетельствовало улучшение показателей пенильной гемодинамики под влиянием ингибитора. ФДЭ-5, включая пиковую систолическую скорость кровотока, индекс резистентности и пульсовой индекс при проведении УДГ При декомпенси-рованной стадии болезни позитивное изменение параметров пенильной гемодинамики не превышало 30%

Результаты, полученные при комплексном УДГ, кавернозографическом и гистологическом исследовании позволили установить, что компенсированная стадия ЭД сосудистого генеза преимущественно связана с функциональными наруше-

-25-

ниями пенильной гемодинамики, а декомпенсированная - со склеротическими и/или фиброзными изменениями кавернозной ткани ПЧ Так, УДГ показала снижение артериального кровотока по кавернозным артериям, сужение ее диаметра без утолщения и уплотнения стенки, что явились косвенными признаками спазма сосудов в компенсированной стадии ЭД В этих случаях, использование ингибитора ФДЭ-5 силденафила цитрата способствовало существешюму улучшению не только пенильной гемодинамики, но и субъективной оценки сексуального здоровья Среди больных с компенсированной стадией ЭД чаще всего встречались пациенты с такими сопутствующими соматическими заболеваниями как АГ (I и II ст тяж ), ИБС и хронический простатит

Однако, при атеросклеротическом поражении артерии ПЧ, наблюдался, в какой-то степени, промежуточный вариант, который не укладывался в критерии компенсированной или декомпенсированной стадии У этих больных при УДГ выявлено утолщение и неровность контура КА, а также снижение кровотока по одной из ветвей (чаще нижней) КА за счет ее облитерации атеросклеротической бляшкой, о чем свидетельствовали гистологические исследования При гистологическом исследовании биопсийного материала ПЧ выявлены липидные отложения на стенках КА в виде классических атеросклеротических бляшек При этом в наружных слоях сосудов преобладали толстые пучки коллагеновых волокон, встречаются неравномерно утолщенные и короткие эластические волокна, свидетельствующие о периваскулярном фиброзном преобразовании в ткани ПЧ У больных с атеросклеротическим поражением артерии ПЧ ингибитор ФДЭ-5 приводит лишь к кратковременному улучшению пенильной гемодинамики Эти результаты позволили выделить субкомпенсированную стадию ЭД, которая в зависимости от ухудшения степени тяжести и распространения атеросютеротического поражения может перейти в декомпенсированную стадию

Кроме того, при анкетировании по МИЭФ и по данным УДГ, ПОД, НПТ теста, кавернозографии и гистологического метода исследования позволили сформулировать основной принцип диагностики ЭД — это комплексное использование указанных методов для опредетения степени тяжести заболевания, выявления функциональных и струюурных нарушении пенильной гемодинамики и кавернозной ткани ПЧ Применение этих диагностических подходов по отдельности выявляет лишь некоторые патогенетические звенья ЭД, что не позволяет а) охватить полную картину событий, развивающихся при данной патологии и б) определить тактику лечения

На заключительном этапе работы была проведена оценка эффективности консервативного и хирургического методов лечения больных васкулогенной формой ЭД

В настоящее время в распоряжении врачей и пациентов имеется шесть групп методов лечения ЭД Лечение ЭД включает неинвазивные (медикаментозная терапия, психотерапия, применение вакуум-конегрикторных устройств) и инвазивные методы (шггракавернозные инъекции вазоактивных веществ, оперативное лечение) Отсюда выбор одного из методов лечения или их комбинации зависит от результатов диагностики и мнения врача, а с другой стороны - приемлемостью для пациента Кроме того, как указывалось выше, тактика лечения больных во многом зависит от формы ЭД (Бавильский В Ф и соавт, 1996, Ба-вильский В Ф , 1997, Щеплев П А и соавт, 1999, Трапезов С В , 2000, Пушкарь Д Ю , 2004, 2005, Heaton J Р et al, 1997, American association , 2003, Aversa A

е* а1,2006)

После проведенного консервативного лечения на раннем сроке обследования практически все больные оценивали свой сексуальный потенциал достаточно высоко при анкетировании МИЭФ-5 Однако в каждой группе были больные, которые набирали баллы соответствующие умеренной ЭД Так, среди больных артериальной формой ЭД их было 13,6%, с венозной и смешанной формой заболевания - соответственно 14,8% и 18,7% пациентов

В результате консервативного лечения наибольшее позитивное (+) изменение параметров НПТ отмечено после приема ингибитора ФДЭ-5 у больных с артериальной формой ЭД Эффективность ингибитора ФДЭ-5 при венозной форме ЭД была достаточно высокой, но по таким параметрам как ригидность и относительный прирост толщины ПЧ, а также единица активности тумесценции уступали артериогсшгой форме заболевания Наименьшие изменения параметров НПТ теста зафиксированы у больных со смешанной артериовеногенной формой ЭД (табл 9)

Таблица 9

Изменение совокупности показателей мониторирования НПТ у больных васкулогенной формой ЭД после приема препаратор, стимулирующих эректиль-ную функцию_____

Группы больных ЭД Качественная характеристика изменений показателей Число и процент больных с позитивными изменениями

Ингибитор ФДЭ-5 al- адренобло-катор Ингибитор ' ФДЭ-5 al-адренобло-катор

I Артериальная м [ 1 +++ 41 (83,7%) 39 (79,6%)

II Венозная +++ -н- 21 (63,6%) 18(54,5%)

III Артериовеноз-ная ++ ± 16 (57,1%) 12 (42,9%)

После приема а1-адреноблокатора характер изменения показателей НПТ теста практически совпадал с результатами, полученными при использовании ингибитора ФДЭ-5, по степень его влияния на эректильную функцию была ниже Наиболее заметны эти различия при приеме а1-адреноблохатора больными со смешанной формой ЭД Так, у 83,7% бочьных с артериальной формой ЭД отмечались позитивные изменения показателей НПТ теста после приема ингибитора ФДЭ-5, а аЬадренобтокатора - у 79,6% пациентов При венозной форме ЭД процент больных с позитивными изменениями показателей НПТ теста как после приема ингибитора ФДЭ-5, так и а1-адреноблокатора был ниже, чем при артериальной форме заболевания У больных со смешанной формой ЭД позитивные изменения показателей НПТ теста после приема ингибитора ФДЭ-5 зафиксированы более чем у половины пациентов, тогда как при использовании а 1-адреноблокатора - лишь у 42,9% (табл 9)

Результаты исследования показали, что после консервативного лечения происходит нормализация содержания ИЛ-1/7 и ИЛ-4, а уровень ФНО-а в целом оставался достоверно высоким, чем в контроле Содержание ТФР-/?] в сыворотке крови практически не металось

После консервативного лечения больных васкулогенной формой ЭД наиболее примечательные изменения наблюдали при определении у них содержа-

ния NO/NO" в сыворотке периферической крови Результаты исследования показали, что после консервативного лечения содержание NO/NO" в сыворотке периферической крови достоверно возросло, по сравнению с данными до лечения Кроме того, среднее значение содержания NO/NO" в сыворотке периферической крови несколько превышало и контрольные цифры

Таким образом, на раннем сроке после консервативного лечения клиническое состояние больных и данные лабораторных и инструментальных методов исследования нормализовались, хотя от 13 до 19% больных отмечали улучшение состояния сексуальной потенции, но набранные ими баллы соответствовали умеренной ЭД

На отдаленных сроках исследования после консервативной терапии, судя по результатам анкетирования МИЭФ-5 и данным НПТ-теста позитивный эффект лечения отметили 74% пациентов (77) Из 27 пациентов с негативными результатами при обследовании на отдаленном сроке наблюдения 3 больным рекомендовано хирургическое лечение, а 24 - продолжение курса консервативного лечения после которого эти пациенты были выписаны из клиники со значительным улучшением В конечном итоге, положительный эффект после консервативного лечения в целом составил 97,1%

Полученные результаты, свидетельствуют о том, что применение ингибитора ФДЭ-5 приводит не только нормализации пенильной гемодинамики, но и последующему улучшению оксигенации ткани ПЧ Применение консервативной терапии был наиболее эффективным при функциональных нарушениях гемодинамики кавернозных сосудов

Одной из причин ЭД, требующей хирургического вмешательства является патологический венозный сброс (дренаж) (ПВС) ПВС крови эрегированного ПЧ приводит к невозможности адекватно поддерживать эрекцию, достаточную для полноценного полового акта (Weidner W et al, 1992), об этом свидетельствуют и результаты настоящего исследования

Практические врачи отмечают слабую эффективность консервативного лечения больных с веногенной формой ЭД, обусловленной, в частности, ПВС крови ПЧ В связи с этим для достижения достаточной эрекции требуется применение хирургических методов лечения, направленных на коррекцию оттока крови по венозным коллекторам ПЧ Анализ результатов хирургического лечения больных венозной формой ЭД с ПВС показал, что врачи осторожно относятся к этим операциям и их эффективности Так, С В Трапезов (2000) отмечает рецидив болезни у 57% больных, а в нашей практике ранние и поздние осложнения после операций на венозных коллекторах ПЧ был зафиксирован у 44,7%% пациентов В связи с этим, вопрос о необходимости в разработке комплекса послеоперационной реабилитации больных с венозной формой ЭД является достаточно острым Основным требованием для разработки реабилитационного комплекса явилось повышение эффективности корригирующих операций на венозных коллекторах ПЧ при веногенной форме ЭД с учетом патогенеза заболевания и его осложнений

Улучшение субъективной оценки сексуального здоровья и объективных данных качества эрекции, гемодинамики ПЧ при использовании разработанного комплекса ранней реабилитационной терапии свидетельствуют о повышении эффективности корригирующих операции на венозных коллекторах ПЧ при веногенной ЭД

Патогенетической основой результатов применения разработанного комплекса ранней реабилитационной терапии, по-существу, является ликвидация гипоксического состояния в раннем послеоперационном периоде, поскольку ПВС крови ПЧ способствует тому, что артериальная кровь не проникает в капилляры кавернозной ткани, а удаляется по артериовенозным шунтам, в том числе и во время спонтанных ночных эрекций (Nehra А et al, 1996, Moreland R В , 1998) Так, включение в комплекс ранней реабилитационной терапии ингибитора ФДЭ-5 силденафила цитрата, вазоактивных препаратов (трентал), сеансов ЛОД и гипербарической оксигенации способствует улучшению гемодинамики ПЧ и кислородному насыщению его тканей С другой стороны, антиоксидан-ты препятствуют расширению зоны повреждения, в том числе операционного, а электрофорез лидазы ограничивает прогрессирование склеротического процесса и способствует его рассасывание

Протезирование ПЧ является завершающим этапом лечения ЭД (Курбатов Д Г и соавт, 2001, Mulcahy J J, Wilson S К , 2006) Это значит, что в случае неправильного определения показаний и вследствие этого неудачного исхода операции, применение какого-либо альтернативного метода восстановления половой функции невозможно

Основными показаниями для имплантации протеза при ЭД явились- 1) наличие кавернозного фиброза, 2) тяжелая степень артериогенной, венозной и ар-терио-венозной ЭД при отсутствии эффекта после консервативного лечения или после операции на венозных коллекторах при венозной форме ЭД, 3) безуспешность лечения пациентов с разными формами васкулогенной ЭД средней степени тяжести (возможно при занижении критериев оценки степени тяжести ЭД), сахарный диабет (Щеплев П А , 1996, Петров С Б и соавт, 1997)

После ФЭП в наших исследованиях было зафиксировано незначительное количество интраоперационных, ранних и поздних осложнений При всех осложнениях после ФЭП были проведены корригирующие мероприятия, а в 2-х случаях, когда было зафиксировано пролабирование протеза, проводили повторную операцию для устранения данной ситуации

Результаты ФЭП, судя по результатам анкетирования и клинического обследования на различных сроках после оперативного вмешательства (через 3, 6, 12 и 24 мес) позволяют делать заключение о стабильной сексуальной реабилитации пациентов и повышении качества их жизни

Собственный практический опыт лечения больных и многочисленные публикации по проблеме ЭД свидетельствуют о том, что механизм развития данной патологии является многофакторным и чрезвычайно сложным процессом Обобщение собственных результатов и немногочисленных данных литературы поз во чили установить и схематически представить роль про- и противовоспалительных цитокинов в патогенезе ЭД (схема)

Физиотогические механизмы эрекции и факторы, вызывающие ЭД схематически представлены в левой колонке схемы В правой колонке - представлены основные звенья развития ЭД Собственные результаты свидетельствуют, что провоспалигельные цитокины (ИЛ-lß и ФНО-а) в большей степени, при определенных условиях, являются медиаторами, способствующими развитию ЭД Так, при различных соматических заболеваниях (АГ, СД, атеросклероз, ХП) провос-палительные цитокины (ИЛ-lß и ФНО-а) участвуют в механизмах развития эн-дотелиальной дисфункции, что приводит, в том числе к нарушению пенильной

гемодинамики (Васышна ЕА и соавт, 2005, Душкин МИ, 2005, Musicki В, Burnett A L, 2006, Vlachopoulos С et al, 2006) Провоспалительные цитокины (ИЛ- ] Р и ФНО-а) во взаимодействии с ангиотензинном II индуцируют активации INOS (индуцибельной NO-синтазы), которая участвует превращению NO (эндотелиального фактора релаксации) в пероксинитрита (OONO), который обладает сильным деструктивным потенциалом (Меныцикова Е Б и соавт, 2006) С одной стороны, OONO повреждает эндотелиоциты, способствуя, повышению тонуса сосудов за счет их сокращения С другой стороны, поврежденный эндо-телиоцит является «плацдармом» развития атеросклеротической бляшки (Душкин М И , 2005, Getz G S , 2005)

Противовоспалительные цитокины (ИЛ-4 и ТФР-Р]), особенно, ТФР-Р j непосредственно участвуют в механизмах формирования фиброзных и/или склеротических изменении пенильных сосудов и в ткани ПЧ, усугубляя тяжесть течения ЭД

ТФР-pi является плейотропным цитокином способствующим усилению синтеза коллагена и разрастанию соединительной ткани (Moreland R В et а!, 1995, Nehra A et al, 1996, 1999, Moreland R В et al, 1998a, Ul-Hasan M et al, 1998) Основной триггером усиления секреции ТФР-pi при ЭД многие авторы считают длительное нарушение пенильной гемодинамики и гипоксия (Moreland R В , 1998, Padmanabhan Р , McCullough A R, 2006)

Усиление деградации цГМФ при активации ФДЭ-5 приводит к нарушению пенильной гемодинамики и развитию гипоксии При АГ и СД, особенно, при тяжелых степенях тяжести формируется ангиопатии Эти явления были отмечены при гистологических исследованиях биопсийного материала ткани ПЧ, полученного у больных васкулогенной формой ЭД, которая сопровождалась АГ, атеросклерозом и ДГПЖ (Схема)

Использование ингибитора ФДЭ-5, препаратов простагландина Е и папаверина приводит к нормализации пенильной гемодинамики и обеспечивает насыщение ПЧ кислородом, что в конечном итоге, устраняет гипоксию и тормозит фиброзное разрастание в ткани ПЧ

В настоящее время в арсенале врача имеется большое количество диагностических методик, позволяющих оценить, в том числе, все компоненты гемо-динамического механизма эрекции (Горпинченко И И , 1994, Коган МИ и соавт , 1995, Жнейди Ж М , 1997, Лобик Л и соавт, 1998, Иванов В Н и соавт , 2000, Пушкарь Д Ю , 2004, Sharlip I D , 2000) К ним относится ультразвуковая допплерография (УДГ) сосудов ПЧ, которая незаменима в диагностике васкулогенной ЭД По показаниям выполняются и другие исследования, такие как ка-вернозометрия и кавернозография, нейрофизиологические исследования, в частности определение бульбокавернозного рефлекса у больных с сахарным диабетом, с повреждением спинного мозга

Таким образом, современный диагностический алгоритм при испотьзова-нии достаточного объема исследований позволяет с высокой точностью определить причину нарушения эректильной функции и характер клинического течения болезни

Результаты настоящего исследования позволяют внести в алгоритм диагностики ЭД некоторые дополнительные методы, которые позволяют оценивать не только клинические проявления болезни, но и рассматривать данную патологию с точки зрения патогенеза, что, на наш взгляд, значительно расширяют возмож-

ности врача при иыборс тактики лечения.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ МЕХАНИЗМ ЭРЕКЦИЙ

Сексуальное возбуждение (стимуляция)

Парасимпатическая нервная

система —

(L-аргиназа—*nNOS-+ NO)

I

ПРИЧИНЫ И МЕХ, ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНК.

Эйд отел иальные клетки сосудов пещеристых тел ^ —

(Ь-;ф1 и « сК Ой—1> выев обожденне

I

СТР —> Гуани/шл циклам а

—11 цГМФ (накопление)

I \

Расслабление эндотелия и ГМК стенок артерии и пещеристых тел полового члена

I

Расширение кровеносных сосу- s дев подового члена

i

Наполнение пещеристых тел полового члена кровью (+ оксигенания)

I

ЭРЕКЦИЯ

_

- психогенные: депрессия и беспокойство и т.д.; нейрогенные: - нейромеднаторные нарушения на уровне спинного или головного мозга; - травма; - миелодисплазия позвоночника; - повреждение межпозвоночных дисков;

- рассеянный склероз; - диабет (периферическая нейропатия); - элоупогребленне алкоголем.

А Г» ИБС, СД, атеросклероз, ХП, ДГПЖ

L-аргиназа—1HNOS- + NO

Ангнотеиэ" и 11 Цктокниы

(ИЛ-1« ФНО) О 2—* снижение и ускоренное превращение NO в OONO"

I

Ш прежде! tut эШКгташОштга

I ФДЭ-5

цГМФ-деградация ц! "МФ

Повышение тонуса сосудов и спазм

Т---—Г—-----———--

Г /

ГИПОКСИЯ ПЕЩЕРИСТЫХ ТЕЛ

ПовЙшекие уровня ростовых факторов: ТФР-pI—> усиление синтеза коллагена

ФИБВ03ИРОВАНИЕ: периваску-лярный склероз, кавернозный фиброз)

: Г/.:.

НАРУШЕНИЕ ЭРЕКЦИИ

Схема. Физиологические механизмы эрекции ПЧ и патогенез ЭД Пунктирные стрелки — нарушения, возникающие па соответствующих звеньях механизма эрекции ПЧ.

Исходя из данных исследования предлаг ается шести в алгоритм диагностик

-31 -

ки ЭД, а именно, в раздел специальные методы исследования, определение содержания про- (например, ИЛ-ip и ФНО-а) и противовоспалительных цитоки-нов (ИЛ-4 и ТФР-Pi) не только в сыворотке циркулирующей, но и кавернозной крови По изменению соотношения про- и противовоспалительных цитокинов можно определить различные патологические нарушения, приводящих развитию ЭД Так, преимущественный рост содержания провоспалительных цитокинов свидетельствует о развитии эндотелиальной дисфункции, что предполагает нарушение пенильной гемодинамики Особенно, это изменение важно оценивать при наличии таких сопутствующих заболеваний как АГ и ХП Рост противовоспалительных цитокинов (особенно ТФР-Р]) свидетельствует о развитии фиброзных изменений в ткани ПЧ, которые могут быть при АГ средней и тяжелой степени тяжести, при длительном течении ХП, атеросклероза, ДГПЖ, сахарном диабете и т д

Кроме того, по результатам настоящего исследования предлагается использовать применение ВАП (фармакотестирование) в совокупности с УДГ для установления стадии ЭД Результаты настоящего исследования помимо компенсированной и декомпенсированной стадии позволили выделить субкомпенсирован-ную стадию ЭД Субкомпенсированная стадия ЭД характеризуется неполным восстановлением пенильной гемодинамики при фармакостимуляции эректиль-ной функции. Субкомпенсированная стадия ЭД отмечается при атеросклерозе кавернозных артерий Вероятно, при повсеместной распространенности атеро-склеротических бляшек и при высокой степени окклюзии или полной обтурации кавернозных артерии при атеросклерозе будет наблюдаться декомпенсированная стадия ЭД

Одним из широко используемых консервативных методов лечения васку-логенной формы ЭД является интракавернозное введение препаратов простаг-ландина Е1 (Лоран О Б и соавт, 1995, Гориловский Л М , 1996, Ковалев В А , Королева С В , 1997, Djamihan М et al, 1993, Guay AT et al, 2000) При лечении больных васкулогенной формой ЭД в комплекс консервативной терапии, в наших исследованиях, использована и дана высокая оценка эффективности пролонгированной (перманентной) интракавернозной инфузии препарата простаг-ландина Е1 алпростадила В связи с этим, а также, исходя из результатов лечения, предлагаем включать в комплекс консервативной терапии больных васкулогенной формой ЭД, особенно, пациентам с артериальной формой ЭД легкой и средней степени тяжести, пролонгированную (перманентную) интракаверноз-ную инфузию препаратов простагландина Е1 (эдекс, каверджект, аппростадил и т д ) Пролонгированная (перманентная) инфузия препаратов простагландина в этом случае является основным условием предлагаемого подхода лечения Такой подход продиктован тем, что простагландин при введении в кровь мгновенно элиминируются из циркуляции Известно, что за один оборот циркулирующей крови 90-95% простагландииов элиминируются в легких (Henderson W R, 1987) Отсюда, для того чтобы избежать быстрой элиминации из крови были синтезированы вышеуказанные препараты простагландина Е1 Однако однократное или даже многократное их введение через определенное время»позволяет добиться лишь кратковременного клинического эффекта Именно, поэтому нами предложена пролонгированная (перманентная) интракавернозная инфузию препарата, которая позволяет добиться высокой концентрации простагландина Elm situ

Кроме того, для повышения эффективности хирургического лечения боль-

ных веиогенной формой ЭД с ПВС предложен комплекс ранней реабилитационной терапии Результаты собственного исследования свидетельствуют о значительном повышении эффективности операции на венозных коллекторах при венозной форме ЭД у пациетов с ПВС Использование комплекса ранней реабилитационной терапии позволяет ликвидировать гипоксию в ткани ПЧ в раннем послеоперационном периоде за счет действия ингбитора ФДЭ-5 силденафила цитрата, вазоактивных препаратов (треитал), сеансов ЛОД и ГБО, которые способствуют улучшению гемодинамики ПЧ и кислородному насыщению его тканей Кроме того, антиоксиданты препятствуют расширению зоны повреждения, в том числе операционного, а этектрофорез лидазы ограничивает прогрессиро-вание склеротического процесса и способствует его рассасывание

ВЫВОДЫ

1 Клинико-функциональные проявления и степень тяжести разных форм васкулогенной эректильной дисфункции зависят от состояния пенильной гемодинамики и структурных изменений сосудов, белочной оболочки, кавернозных тел полового члена при артериальной и веиогенной форме заболевания преобладают больные со средней степенью тяжести соответственно 48,2% и 47,2%, у больных со смешанной формой заболевания преобладают пациенты со средней (61,8%) и тяжелой (16,7%) степенью заболевания, что подтверждаются данными объективной и субъективной оценки сексуального потенциала каждого конкретного пациента соответствующих групп

2 Патоморфологические исследования в комплексе с ультразвуковой доп-плерографией и каверонозографией выявили периваскулярный склероз кавернозных сосудов, фиброзную трансформацию белочной оболочки, кавернозных тел полового члена и атеросклеротические бляшки в кавернозных артериях у 38,8% (108) больных с различными вариантами васкулогенной формы эректильной дисфункции

3 Клинико-функциональные особенности течения эректильной дисфункции в сочетании с сопутствующими заболеваниями характеризуются разнообразием функциональных и морфологических нарушений при васкулогенной форме эректильной дисфункции а) функциональные нарушения пенильной гемодинамики зафиксированы при хроническом простатите, артериальной гипертензии легкой степени тяжести, б) структурные (склеротические и/или фиброзные) изменения сосудов и ткани полового члена — преимущественно при доброкачественной гиперплазии предстательной железы, ИБС, атеросклерозе и при артериальной гипертензии средней и тяжелой степени тяя&сти

4 В патогенезе разчичных форм васкулогенной эректильной дисфункции ключевое значение играют цитокины содержание провоспалительных цитоки-нов ИЛ-1/? и ФНО-а было максимально высоким при артериальной форме эректильной дисфункции, а при венозной - минимальным При этом только при венозной форме эректильной дисфункции уровень провоспалительных цитокинов в сыворотке кавернозной крови был достоверно высоким, чем в циркулирующей крови

5 Корреляционный анализ между про- и противовоспалительными цитоки-нами сыворотки циркулирующей и кавернозной крови больных эректильной дисфункцией с наличием или отсутствием фиброзных изменений в ткани полового члена выявил а) у больных ЭД не имеющих фиброзных изменений в ткани

полового члена прямые корреляционные связи провоспалительиых цитокинов (ИЛ-1^8 и ФНО-а) с ИЛ-4 и отрицательные - с ТФР-^i Эти связи были более тесными в сыворотке кавернозной крови, б) усиление прямых корреляционных связей между провоспалительными (ИЛ-1 fi и ФНО-а) и противовоспалительными цитокинами (ИЛ-4 и ТФР-/?0 у больных ЭД с фиброзными изменениями в ткани полового члена Наибольшие изменения корреляционных связей в сыворотке периферической крови зафиксированы между провоспалительными цитокинами (ИЛ-1 р и ФНО-а) и ТФР-Дь a в кавернозной крови - с ИЛ-4

6 У больных васкулогенной формой эректилыюй дисфункции с периваску-лярным склерозом кавернозных артерии и с фиброзными и/или склеротическими изменениями в кавернозной ткани, характеризующейся гипоксией и неблагоприятным клиническим течением, отмечается достоверный рост содержания ТФР-/Л в сыворотке кавернозной и в меньшей степени в циркулирующей крови

7 При фармакотестировании ингибитором фосфодиэстеразы 5 типа и al-адреноблокатором выявлены 3 стадии васкулогенной формы эректильной дисфункции при функциональных нарушениях пенильной гемодинамики отмечается компенсированная, при атеросклерозе кавернозных артерий -субкомпенсированная, а при склеротических и/или фиброзных изменениях белочной оболочки и кавернозных тел - декомпенсированная стадия заболевания

8 При различных формах васкулогенной эректильной дисфункции выявлено достоверное системное (в периферической крови) и местное (в кавернозной крови) снижение содержания NO/NO" в зависимости от формы и тяжести заболевания, наличия фиброзных изменений в ткани полового члена и сопутствующего соматического заболевания При васкулогенной эректильной дисфункции корреляционные взаимосвязи между цитокинами и NO/NO" становятся значимыми в зависимости от характера соматической патологии и наличия фиброзных изменений в ткани полового члена, что подтверждает роль цитокинов в регуляции тонуса сосудов и их вклад в механизме нарушения эректильной функции

9 Анализ допплерографического, кавернозографического и патоморфоло-гического исследований позволил разработать дополнительные критерии оценки функциональных нарушений пенильной гемодинамики и структурных изменений сосудов и ткани полового члена при васкулогенной форме эректилыюй дисфункции

10 Комплекс ранней реабилитационной терапии приводит к улучшению субъективной оценки сексуального здоровья и объективных данных качества эрекции, пенильной гемодинамики, что свидетельствует о повышении эффективности корригирующих операции на венозных коллекторах полового члена при эректилыюй дисфункции с патологическим венозным сбросом Комплекс ранней реабилитационной терапии улучшает пенильную гемодинамику, повышает кислородное насыщение, снижает риск развития локального фиброза белочной оболочки, предотвращает вторичное повреждение венокклюзивного механизма, возникающих после корригирующих операций на венозных коллекторах полового члена больных с васкулогенной формой эректилыюй дисфункции

11 Определение про- и противовоспалительных цитокинов и стабильных NO/NO" в сыворотке циркулирующей и кавернозной крови, патоморфологиче-ское исследование в комплексе с инструментальными (НПТ-тест, ультрадонпле-рография и кавернозография) методами диагностики позволили сформулировать патогенетическое обоснование принципов диагностики и коррекции различных

вариантов васкулогенной формы эректильной дисфункции с учетом тяжести течения, структурно-функциональных нарушений пенильной гемодинамики, кавернозных тет и характера соматического заболевания

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Определение про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке циркулирующей и кавернозной крови при раз тачных формах васкулогенной ЭД целесообразно использовать

- для оценки характера патогенетических изменений пенильной гемодинамики и структурных нарушений в ткани полового члена Преимущественный рост содержания провоспалительных цитокинов ИЛ-lß и ФНО-а свидетельствует о развитии эндотелиальной дисфункции, что 'предполагает нарушение пенильной гемодинамики, особенно, при наличии сопутствующих заболеваний как АГ и ХП Рост противовоспалительных цитокинов ИЛ-4 и ТФР- ßi свидетельствует о развитии фиброзных изменений в ткани ПЧ, которые могут быть при АГ средней и тяжелой степени тяжести, при длительном течении ХП, атеросклерозе, ДГПЖ, сахарного диабета и т д ,

- в качестве одного из доказательных критериев эффективности терапии,

2 Для дифференциального и индивидуального подбора лекарственных средств и с целью повышения эффективности консервативного лечения целесообразно провести предварительное фармакотестирование ингибиторов ФДЭ-5, al-адреноблокаторов и вазоактивных препаратов

3 Фармакотестирование и его использование в сочетании с ультразвуковой допплерографией рекомендуется для определения стадии эректильной дисфункции Улучшение пенильной гемодинамики при использовании стимуляторов эректильной функции свидетельствует о компенсированной стадии, а полное отсутствие эффекта - о декомпенсированной стадии Субкомпенсированная стадия ЭД характеризуется неполным восстановлением пенильной гемодинамики при фармакостимуляции эректильной функции Субкомпенсированная стадия ЭД отмечается при атеросклерозе кавернозных артерий легкой степени

4 Для повышения эффективности консервативной терапии больных васкулогенной формой ЭД при интракавернозном введении препаратов простагландина El целесообразно использовать метод пролонгированной (перманентной) инфузии, что позволяет повысить концентрацию препарата m situ

5 Для повышения эффективности корригирующих операции на венозных коллекторах больных венозной формой ЭД с патологическим венозным сбросом рекомендуется использовать комплекс ранней реабилитационной терапии, включающий 1) инфузию сосудистых средств трентал по 5,0 мл в/в 10 раз, 2) антиоксиданты витамин Е по 0,2 г 50% маслинного раствора по 1 капсуле 3 раза в течение 10 дней, 3) эпектрофорез лидазы - 10 процедур, 4) кислородотерапия гипербарическая оксигенация - 10 сеансов, 5) специфическая терапия силдена-фила цитрат по 25-50 мг 1 раз в 2 дня или тадалафил 10-20 мг 1 раз в 4 дня в течение 20 дней через 5 дней после операции, продолжая амбулаторно, 6) амбула-торно пациентам рекомендуется принимать витамин Е 0,2 г 50% масляного раствора по 1 капсуле 2 раза в день в течение 1 месяца после операции и проводить 10 сеансов ЛОДа аппаратом «Кальвадос»

Все средства и методы лечения, включенные в комплекс ранней реабилитационной терапии, применяются по отдельности и 'разрешены Фармкомитетом

РФ

Оценку эффективности ранней реабилитационной терапии рекомендуется проводить через 3-12 месяцев после операции по анкете МИЭФ-5, по данным теста с вазоактивными препаратом (папаверин, алпростадил) по пятибальной шкале Всем больным рекомендуется проводить УДГ исследование сосудов полового члена на фоне индукции эрекции вазоактивными препаратами (папаверин, алпростадил) через 2 месяца после операции

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Еркович А А, Печурина И Н Осложнения после интракавернозного введения геля «Интерфал» // Матер IX Всеросс съезда урологов - Курск, 1997 -С 458

2 Еркович А А , Печурина И Н Пластические операции в урологии на основе внутреннего дренирования // Тез докл VIII научно-практической конф врачей - Новосибирск, 1998 - С 77

3 Еркович А А , Печурина И Н Пластические операции в урологии на основе внутреннего дренирования // Матер пленума правления Российского общества урологов - Саратов, 1998 - С 57

4 Еркович А А , Печурина И Н Протезирование замыкательной функции щеиш мочевого пузыря // Матер пленума правления Российского общества урологов - Саратов, 1998 - С 84

5 Еркович А А , Печурина И Н Роль ночного мониторирования эрекций к комплексной диагностике эректильных дисфункций // Тез II симпозиума по мужской генитальной хирургии Сборник трудов - Москва, 1999 - С 5455

6 Еркович А А , Любарский М С , Печурина И Н Непрямая антибактериальная лимфотропная терапия - способ профилактики и лечения перипротез-ной инфекции // Здоровая семья - здоровье нации Сборник трудов в рамках недели «Планировате семьи» - Новосибирск, 1999 - С 66-67

7 Еркович А А , Печурина И Н Сравнительный анализ форм расстройства эрекции с помощью ночного мониторирования // Здоровая семья - здоровье нации Сборник трудов в рамках недели «Планирование семьи» - Новосибирск, 1999-С 64-65

8 Еркович А А , Шелякин И Е, Печурина И Н , Паринова Т И Варианты стационарного лечения болезни Пейрони // Здоровая семья - здоровье нации Сборник трудов в рамках недели «Планирование семьи» - Новосибирск, 1999,-С 67-68

9 Еркович А А Некоторые аспекты мониторинга физиологических параметров в комплексной диагностике эректильной дисфункции / А А Еркович, М В Кравченко, И Н Печурина // Тез докл IX научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины Новосибирск на рубеже XXI века» - Новосибирск, 1999 - С 199-200

10 Еркович А А , Любарский М С , Печурина И Н Непрямая антибактериальная лимфотропная терапия в профилактике и лечении перипротезной инфекции // Тез научно-практической конф «Инфекционно-воспалительные заболевания мочепочовой системы» - Новосибирск, 2000 - С 117-119

11 Еркович А А, Печурина И Н, Шелякин И Е Двухсторонняя вазостомия и

лечение хронических везикулитов перманентной инфузией лекарственных средств // Мат межрегиональной научно-практической конференции «Репродуктивная медицина на рубеже веков» - Новосибирск, 2001 - С 139-140

12 Еркович А А , Печурина И Н , Шелякин И Е Клинико-диагностические аспекты мужского бесплодия II Мат межрегиональной научно-практической конференции «Репродуктивная медицина на рубеже веков» — Новосибирск, 2001-С 140-143

13 Еркович А А , Печурина И Н, Шелякин И Е Опыт ночного мониторирова-ния в комплексной диагностике расстройств эрекции // Тез докл Региональной научно-практической конф «Новое ^'диагностике и лечении гидрологический больных» - Екатеринбург, 2001 - С 29

14 Еркович А А , Печурина И Н, Шелякин И Е , Нимсадзе Д Ш , Шпакова И В НПТ-тест в прогнозировании эффективности силденафила у пациентов с органической эректильной дисфункцией // Андрология и генитальпая хирургия - 2002 - № 3 - С 96

15 Еркович А А, Печурина ИН, Шелякин ИЕ Перипротезная инфекция и вероятность «спасения» имплантатов // Андрология и генитальная хирургия - 2002-№ 3-С 100-101

16 Еркович А А Эректильная дисфункция после травматических повреждений уретры и ее лечение с использованием методик КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин» // Мат всероссийской конф «Мужское здоровье» -Москва, 2003 -СЛ29-130

17 Еркович А А Оценка эффективности силденафила и доксазазина с помощью НПТ- теста // Мат всероссийской конф «Мужское здоровье» - Москва, 2003 - С 143 1

18 Шелякин ИЕ, Еркович А А, Печурина ИН, Шелякина ОВ, Шпакова И В Сравнительная характеристика эффективности лечения больных хроническим простатитом и эректильной дисфункцией с помощью сочетанных медикаментозных и физиотерапевтических факторов // Мат всероссийской конф «Мужское здоровье» - Москва, 2003 - С 58-59

19 Еркович А А , Исаенко В В Актуальные аспекты диагностики и лечения эректильной дисфункции // Актуальные вопросы урологии Сборник научных трудов - Новосибирск Сибмедиздат, 2004 - С 64-66

20 Печурина И Н , Еркович А А , Цврендоржиев Д Д, Шелякин И Е Нетрадиционное применение сН-адренобтокаторов и «Виагры» в андрологической практике // Актуальные вопросы у рологии Сборник научных трудов - Новосибирск Сибмедиздат, 2004 - С 81-83

21 Еркович А А, Цырендоржиев Д Д, Печурина И Н, Шелякин И Е, Шпакова И В , Немсадзе Д Ш Повышение эффективности диагностики тяжести эректильной дисфункции сочетанием приема индукторов эрекции с проведением ночного мониторинга Н Мат научно-практической конф урологов Западной Сибири «Актуальные вопросы урологии» - Бийск - 2004 - С 5-6

22 Еркович А А Эректильная дисфункция после повреждений уретры и ее лечение с использованием комбинированных физиотерапевтических методов // Мат научно-практической конф урологов Западной Сибири «Актуальные вопросы урологии» - Бийск - 2004 - С. 78-79

23 Еркович А А Лечение рецидивных уретропростатитов, осложненных психогенной эректильной дисфункцией, локальными термическими факторами

воздействия в сочетании с модулированной магнитолазеротерапией и элек-ростимуляцией // Мат научно-практической конф урологов Западной Сибири «Актуальные вопросы урочогии» - Бийск - 2004 - С 79-80

24 Печурина И Н, Еркович А А , Шелякин И Е , Шпакова И В КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин» в терапии нарушений семяизвержения при хроническом про-статовезикулите // Мат научно-практической конф урологов Западной Сибири «Актуальные вопросы урологии» - Бийск - 2004 - С 89-90

25 Еркович А А Лечение эректильной дисфункции на фоне хронического про-сгатовезикулита, осложненного тазовыми болями // Избранные вопросы урологии Сборник научных трудов -Новосибирск -2005-С 21-22

26 Еркович А А Опыт лечения постравматической эректильной дисфункции // Избранные вопросы урологии Сборник научных трудов - Новосибирск -2005 - С 22-23

27 Еркович А А Органическая дисфункция уретровезикального сегмента у женщин и ее протезирование // Избранные вопросы урологии Сборник научных трудов - Новосибирск — 2005 - С 23-24

28 Еркович А А , Цырендоржиев Д Д , Печурина И Н , Шелякин И Е Диагностика тяжести эректильной дисфункции назначением индукторов эрекции на период проведения теста ночных пенильных тумесценций // Избранные вопросы урологии Сборник научных трудов - Новосибирск - 2005 - С 2426

29 Печурина И Н, Еркович А А , Шелякин И Е Диагностическая значимость теста с «Кардурой» и «Виагрой» при кавернозном фиброзе // Избранные вопросы урологии Сборник научных трудов - Новосибирск - 2005 - С 4445

30 Печурина И Н , Исаенко В И, Еркович А А Применение ранней реабилитационной терапии у больных эректильной дисфункцией после операций на венозных коллекторах полового члена // Избранные вопросы урологии Сборник научных трудов — Новосибирск - 2005 - С 45-47

31 Печурина И Н , Еркович А А Функциональная диагностика хронического везикулита и его лечение // Избранные вопросы урологии Сборник научных трудов - Новосибирск -2005 - С 43-44

32 Темников Н Д, Еркович А А Применение альфа-1-адреноблокатора «Кар-дура» в раннем и позднем послеоперационном периоде после ТУРП // Избранные вопросы урологии Сборник научных трудов - Новосибирск -2005 -С 55-57

33 Еркович А А , Печурина И Н, Герасимова Е В Модификация уретроцерви-копексии свободной синтетической петлей при стрессовом недержании мочи у женщин II Мат научно-практич конф «Актуальные вопросы урологии» - Новокузнецк, 2005 - С 91-95

34 Еркович А А , Печурина И Н , Юров М А , Темников Н Д , Герасимова Е В Эректильная дисфункция при хроническом простатовезикулите в сочетании с тазовыми болями // Мат научно-практич конф «Актуальные вопросы урологии» - Новокузнецк, 2005 - С 95-96

35 Еркович А А , Печурина И Н, Шелякин И Е , Алиев Р Т, Ким И Н , Ней-марк Б А Опыт применения кожных и мышечных лоскутов на сосудистой ножке в реконструктивно-пластической урологии // Мат научно-практич конф «Актуальные вопросы урологии» - Новокузнецк, 2005 - С 96-98

36 Еркович А А , Печурина И Н, Шечякин И Е , Темников Н Д, Герасимова Е В , Юров М А Видедофиброуретроскопия в диагностике заболеваний уретры и простаты // Мат научно-практич конф «Актуальные вопросы урологии» - Новокузнецк, 2005 - С 98-99

37 Еркович А А , Печурина И Н, Шелякин И Е , Темников Н Д , Герасимова Е В , Юров М А Диагностика хронического везикулита и его лечение с ис-почьзованием al адреноблокаторов // Мат научно-практич конф «Актуальные вопросы урологии» - Новокузнецк, 2005 - С 219-221

38 Печурина И Н , Еркович А А , Шелякин И Е Применение локального отрицательного давления в сочетании с сосудистыми препаратами для прогнозирования эффективности консервативного лечения эректилыюй дисфункции // Мат научно-практич конф «Актуальные вопросы урологии» - Новокузнецк, 2005 - С 217-219

39 Темников Н Д, Еркович А А Применение а1адреноблокатора «Кардура» в раннем и позднем послеоперационном периоде после ТУРП // Мат научно-практич конф «Актуальные вопросы урологии» - Новокузнецк, 2005 - С 246-249

40 Еркович А А Посттравматическая эректильная дисфункция и возможности консервативного лечения // Мат IV Российского научного Форума «Мужское здоровье и долголетие» - Москва, 2006 — С 48-49

41 Еркович А А , Печурина ИН Вероятность спасения имплантатов на фоне перипротезной инфекции // Мат IV Российского научного Форума «Мужское здоровье и долголетие» - Москва, 2006 - С 49-50

42 Еркович А А , Печурина И Н , Юров М А Вариант лечения эректильной дисфункции при хроническом простатовезикулите и тазовых бочях непрерывной инфузией лекарственных препаратов // Мат IV Российского научного Форума «Мужское здоровье и долголетие» - Москва 2006 - С 50-51

43 Еркович А А, Печурина И Н , Шелякин И Е , Юров М А Новые возможности диагностики форм хронических везикулитов и их лечение с использованием al адреноблокаторов // Мат IV Российского научного Форума «Мужское здоровье и долголетие» - Москва, 2006 - С 104-105

44 Печурина И Н , Цырендоржиев Д Д , Еркович А А Роль ранней реабилитационной терапии у больных эректилыюй дисфункцией после коррегирую-щих операций на венозных коллекторах полового члена // Мат IV Российского научного Форума «Мужское здоровье и долголетие» - Москва, 2006 -С 105-106

45 Еркович А А , Цырендоржиев Д Д, Малкова Е Н , Исаенко В И, Печурина И Н , Шелякин И Е Атеросклероз и эректильная дисфункция морфофунк-циональные особенности // Бюллетень СО РАМН - 2006 - № 2 (120) - С 166-169

46 Еркович А А , Цырендоржиев Д Д, Печурина И Н , Шелякин И Е Патогенетическая значимость про- и противовоспалительных цитокинов при вас-кулогенной форме эректилыюй дисфункции // Вестник новых медицинских технологий -2006 - №2-С 103-106

47 Еркович А А , Цырендоржиев Д Д, Печурина И Н Тест ночных пенильных тумесценций в диагностике и подборе лечебных препаратов при васкуло-генной форме эректильной дисфункции // Вестник новых медицинских технологий - 2006 - №2 - С 114-117

48 Еркович А А , Величко Д Н, Юров М А Сравнительная эффективность лечения осложненных форм хронического простатита, вызванных атипичными формами возбудителей // Мат V региональной научно-практической конф урологов Сибири «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии» - Томск, 2006 - С 82-83

49 Еркович А А , Цырендоржиев Д Д , Печурина И Н , Исаенко В И Повышение эффективности операций на венозных коллекторах полового члена проведением ранней адресной реабилитационной терапии // Мат V региональной научно-практической конф урологов Сибири «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии» - Томск, 2006 - С 84-87

50 Еркович А А , Цырендоржиев Д Д , Печурина И Н , Шелякин И Е Значение про- и провоспалительных цитокинов при некоторых формах васкулоген-ной эректильной дисфункции / // Мат V региональной научно-практической конф урологов Сибири «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии» - Томск, 2006 — С 87-90

51 Еркович А А , Печурина И Н, Юров М А Применение вазостомии с перманентной инфузией лекарственных средств в лечении «упорных» хронических везикулитов и тазовых болях // Мат V региональной научно-практической конф урологов Сибири «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии» - Томск, 2006 — С 90-91

52 Печурина И Н , Еркович А А , Шелякин И Е , Юров М А , Величко Д Н Вопросы диагностики форм хронических везикулитов и их лечение с использованием а1дреноблокаторов // Мат V региональной научно-практической конф урологов Сибири «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии» - Томск, 2006 - С 180-181

53 Темников Н Д , Печурина И Н , Еркович А А Применение репаративных средств в ранний послеоперационный период больным после ТУРП / Н Д // Мат V региональной научно-практической конф урологов Сибири «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии» - Томск, 2006 - С 208-209

54 Еркович А А , Цырендоржиев Д Д , Печурина И Н Ранняя реабилитационная терапия после коррегирующих операций на венозных коллекторах полового члена как метод профилактики послеоперационных рецидивов патологического венозного сброса // Мат V регионачьной научно-практической конф урологов Сибири «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии» - Томск, 2006 - С 178-180

55 Еркович А А , Печурина И Н , Темников Н Д, Герасимова Е В , Юров М А , Величко ДН Эиерион в монотерапии астении с сочетании с психогенной эректильной дисфункцией // Мат III Всероссийской конф «Мужское здоровье» - Москва, 2006 - С 193

56 Еркович А А , Гюнтер П,П, Печурина И Н Некоторые данные структуры, видов диагностики и результатов лечения эректильной дисфункции в Новосибирске // Мат III Всероссийской конф «Мужское здоровье» - Москва, 2006--С 193-194

57 Еркович А А , Цырендоржиев Д Д, Печурина И Н , Шелякин И Е Значение про- и противовоспалительных цитокинов при некоторых формах васкуло-генной эректильной дисфункции // Мат III Всероссийской конф «Мужское здоровье» -Москва, 2006-С 195-196

58 Еркович А А Эректильная дисфункция у жителей новосибирской области

факторы риска, структура форм болезни, принципы диагностики и лечения // Сибирский консилиум - 2006 - №2 - С 42-48

59 Еркович А А , Цырендоржиев Д Д, Печурина И II Комплекс ранней реабилитационной терапии больных с веногенной формой эректильной дисфункции после корригирующих операций на венозных коллекторах полового члена // Сибирский консилиум - 2006 - №2 - С 49-51

60 Еркович А А , Цырендоржиев Д Д , Печурина И Н , Исаенко В И Адресная терапия после венозной хирургии полового члена II Мат III Всероссийской конф «Мужское здоровье» - Москва, 2006 - С 196-197

61 Темников Н Д, Еркович А А , Печурина И Н Применение кетлоидолитиче-ского геля в начальной фазе фиброза крайней плоти // Мат III Всероссийской конф «Мужское здоровье» - Москва, 2006 -С 267-268

62 Еркович А А , Цырендоржиев Д Д, Печурина И Н , Шелякин И Е, Дамди-нов Б Ц Взаимосвязь цитокинов и оксида азота при васкулогенной форме эректильной дисфункции // Сибирский медицинский журнал - 2007 - №1 -С 37-41

63 Цырендоржиев Д Д, Еркович А А , Печурина И Н, Шелякин И Е , Дамди-нов Б Ц Роль про- и противовоспалительных цитокинов в патогенезе васкулогенной эректильной дисфункции Н Лшдрология и генитальная хирургия - 2007 - №1 - С 14-18 / у

Соискатель ^—А А Еркович

:ок СОКРАЩЕНИЙ

АГ- Артериальная гипертензия

ВАП- Вазоактивные препараты

ГБ- Гипертоническая болезнь

дгпж- Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

ИБС- Ишемическая болезнь сердца

ИЛ- Интерлейкин(ы) -1, -2, -4, -8 и т д

КА- Кавернозные артерии

НПТ- Ночные пенильные тумесценции

ПЧ- Половой член

ССЗ- Сердечно-сосудистые заболевания

ссс- Сердечно-сосудистая система

ТФР-У?! - Трансформирующий фактор роста-/?!

УДГ- Ультразвуковая допплерография

ФДЭ- Фосфодиэстераза(ы)

ФНО-а Фактор некроза опухоли-а

ФЭП- Фаллоэндопротезирование

эд- Эректильная дисфункция

N0- Оксид азота

КО/КО" - Нитриты/нитраты (стабильные формы)

ЕРКОВИЧ Андрей Анаточьевич

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ВАСКУЛОГЕННОЙ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Подписано в печать 24 04 2007 Заказ №43 Формат 60x90/16 Уел печ л 2 Тираж 100 экз Типография Института катализа им Г К Борескова СО РАН, г Новосибирск, пр Академика Лаврентьева, 5

Актуальность проблемы. В настоящее время проблема эректильной дисфункции имеет не только сугубо медицинское, но и важное социальное значение, поскольку затрагивает качество жизни наиболее социально активных и трудоспособных мужчин. В современном понимании эректиль-ная дисфункция - это неспособность мужчины достичь и поддерживать эрекцию, достаточную для интроекции и полноценного полового акта. Данный термин предложен в 1988 году Национальным институтом здоровья США вместо слова «импотенция», а в 1992 году принят международными организациями урологов и андрологов. Данное определение включает в себя не только неспособность удерживать половой член в состоянии эрекции, но и нарушение оргазма, ослабление либидо.

Открытие в конце XX века Виагры - продукта исследований роли молекулы оксида азота в сердечно-сосудистой системе млекопитающих (R. Furchgott, F. Muerada, L. Ignarro) и его внедрение в клиническую практику явилось революционным событием в медицине, которое вывело исследования по проблеме эректильной дисфункции на новый качественный уровень.

В исследованиях последних 2-х десятилетий установлены центральные и периферические механизмы эрекции, что явилось настоящим прорывом в понимании сущности эректильной дисфункции (Бойко Н.И., Ну-риманов К.Р., 2001; Carrier S. et al., 1993; Burnett A.L., 1997; Lue T.F., 2000; Andersson K.E., 2003; Kernich C.A., 2006). Растущий интерес со стороны многих исследователей, врачей, а также самих пациентов к этому деликатному вопросу, имеет позитивную направленность, хотя около 90% больных до сих пор страдают эректильной дисфункцией «молча», т.е. не обращаются к специалистам за помощью (Калинченко С.Ю., Козлов Г.И., 2003). Как указывают статистические данные, число мужчин, страдающих данной патологией, за последние десятилетия во всем мире значительно выросло. По данным Массачусетского исследования пожилых мужчин (Massachusetts Male Ageing Study, MMAS) эректильная дисфункция встречается у 40% мужчин в возрасте 40-50 лет, у 50% - в возрасте от 50-60 лет и у 70% мужчин старше 60 лет независимо от страны и этнической принадлежности (Feldman Н.А., 1994). Нарушения эректильной функции особенно распространены в высокоразвитых странах, например, в США страдают от 10 до 30 млн мужчин, в Германии - от 3 до 4 млн. Если в 1995 году во всем мире больные с эректильной дисфункцией приблизительно составляли 152 млн мужчин, то к 2025 году прогнозируют рост их числа до 322 млн (Ayta I.A. et al., 1999). В то же время, данные о распространенности эректильной дисфункции в России, до сих пор не обобщены, хотя есть все основания считать, что количество мужчин, страдающих тем или иным вариантом нарушения эректильной функции, может быть больше или совпадает со статистическими данными США (Еркович А.А. и соавт., 2006).

Современные исследования показали, что эректильная дисфункция примерно в 80% случаев заболеваемости является следствием различных соматических заболеваний. При этом, практически во всех исследованиях, посвященных эректильной дисфункции, выявлена связь ее возникновения с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, атеросклерозом и урологическими заболеваниями (Лоран О.Б. и соавт., 2000; Мазо Е.Б. и соавт., 2003; Неймарк А.И., Неймарк Б.А., 2003; Пушкарь Д.Ю., 2004, 2005; Greenstein A. et al., 1997; Jackson G. et al., 1999; Kloner R.A., Speakmen M., 2002; American association., 2003; Solomon H. et al., 2003; Hellmich M. et al., 2005; Getz G.S., 2005; Jackson G., 2006). Кроме того, есть предположение о том, что эректильная дисфункция может служить маркером соматической болезни (Muller J.E., 1999). Отсюда, по мнению некоторых авторов, выявление эректильной дисфункции может свидетельствовать о наличии у пациента одного из этих заболевания в скрытой форме (Nusbaum M.R., 2002; Ponholzer A. et al., 2005). Однако эти и другие исследователи считают, что эректильная дисфункция может не только следствием соматического заболевания, но и быть самостоятельным заболеванием.

Несмотря на многочисленные исследования, многие аспекты патогенеза и закономерностей формирования эректильной дисфункции остаются нерешенными. Это касается вопросов нарушений механизмов эрекции связанных с системными и местными изменениями реактивных свойств сосудов и гладкомышечной ткани, процессами фиброгенеза и др. (Moreland R.B. et al., 1995; Prisant L.M. et al., 2006). Одной из неисследованных областей этиологии и патогенеза эректильной дисфункции остается нарушение компетентности иммунной системы организма (Мазо Е.Б. и соавт., 2003), в том числе слабо исследована роль важнейших регуляторных медиаторов иммунитета - цитокинов (Цырендоржиев Д.Д. и соавт., 2007). Известно, что в физиологических условиях спектр цитокинов достаточно узок, но при стрессе, воспалении, повреждении, опухолеобразовании и других патологиях расширяется их количественный и качественный состав, обладающих как местной, так и дистантной (гормональной) активностью (Хаитов P.M. и соавт., 2001; Кетлинский, С.А., 2002; Skurkovich S. et al., 1998). Цитокины продуцируются различными клетками: эндотелиоци-тами, кератиноцитами, фибробластами, макрофагами, нейтрофилами, лимфоцитами, тромбоцитами, стромальными и другими клетками (Кетлинский С.А. и соавт., 1992; Фрейдлин И.С., 1998). Действие их реализуется по сетевому принципу, то есть передаваемая клеткой информация содержится не в индивидуальном пептиде, а в наборе регуляторных цитокинов (Herrmann М. et al., 1996). Эти сведения имеют важное значение при исследовании механизмов нарушения эрекции, поскольку она является сосудистым феноменом, обусловленным усилением притока артериальной крови в пещеристые тела полового члена с одновременным замедлением оттока по венозным коллекторам (Benet А.Е., 1995).

В научной литературе широко представлены данные, свидетельствующие о непосредственном участии различных цитокинов в механизмах регуляции тонуса сосудов при артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и атеросклерозе, а также при воспалительных и пролифе-ративных процессах мочеполовой системы мужчин (Разумов С.В. и соавт., 2003; Васькина Е.А., Цырендоржиев Д.Д., 2005; Душкин М.И., 2005; Коча-рян Г.С., 2005; Alexander R.B. et al., 1998; Nadler R.B. et al, 2000; El-Sakka A.I., 2005; Musicki В., Burnett A.L., 2006), т.е., при тех заболеваниях, вследствие которых может развиться эректильная дисфункция. В этом контексте имеются лишь единичные экспериментальные работы по исследованию роли цитокинов в патогенезе эректильной дисфункции. Особое внимание в этих работах уделяется одному из противовоспалительных цитокинов трансформирующему фактору роста-/?! (ТФР-/?]), поскольку он, является одним из ключевых медиаторов, регулирующих репаративный процесс, в том числе и фиброгенез (Moreland R.B. et al., 1995; Nehra M. et al. 1998; Moreland R.B. et al., 1998).

В настоящее время в распоряжении врачей и пациентов имеется шесть групп методов лечения эректильной дисфункции. Лечение эректильной дисфункции включает неинвазивные (медикаментозная терапия, психотерапия, применение вакуум-констрикторных устройств) и инвазивные (ин-тракавернозные инъекции вазоактивных веществ, оперативное лечение, вплоть до фаллоэндопротезирования) методы терапии. Отсюда выбор одного из методов лечения или их комбинации зависит от результатов диагностики и мнения врача, а с другой стороны - приемлемостью для пациента. Кроме того, тактика лечения больных во многом зависит от формы эректильной дисфункции (Лоран О.Б. и соавт., 1998, 2000; Трапезов С.В., 2000; McCullough A.R. et al, 2006).

Практические врачи отмечают слабую эффективность консервативного лечения больных с веногенной формой эректильной дисфункции, обусловленной, в частности, патологическим венозным сбросом крови эрегированного полового члена. В связи с этим для восстановления эректильной функции требуется применение хирургических методов лечения, направленных на коррекцию оттока крови по венозным коллекторам полового члена (Кротовский Г.С., Зудин A.M., 2003). Кроме того, консервативная терапия практически не имеет эффекта при фиброзных и/или склеротических изменениях кавернозных тканей и других структур полового члена, что является одним из основных показаний фаллоэндопротезирования (Лоран О.Б. и соавт., 2003; Laungkhot R. et al., 1992; Mulcahy J.J., Wilson S.K., 2006).

Таким образом, очевидно, что необходимо повышение эффективности диагностики и лечения эректильной дисфункции, особенно на ранних этапах развития болезни и активное влияние на возможности восстановления эректильной функции и структурных нарушений полового члена при тяжелой степени заболевания. В связи с этим, для повышения эффективности консервативного лечения, корригирующих операций на венозных коллекторах полового члена и фаллоэндопротезирования необходимы четкие показания, основанные на знаниях патогенеза и на объективных диагностических критериях. Отсюда изучение особенностей формирования и клинического течения различных вариантов васкулогенной формы эректильной дисфункции, уточнение механизмов функциональных нарушений пенильной гемодинамики и структурных изменений в ткани полового члена, обоснование принципов диагностики, разработка адекватных методов реабилитации и лечения больных эректильной дисфункцией представляет особую актуальность.

С учетом актуальности проблемы и нерешенности многих вопросов патогенеза и коррекции эректильной дисфункции, были определены цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: выявить патогенетические закономерности формирования функционально-структурных нарушений пенильных сосудов и кавернозной ткани полового члена при различных формах васкулогенной эректильной дисфункции и разработать патогенетические принципы клинической диагностики и лечения.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную оценку степени нарушения эректильной функции у больных с разными формами васкулогенной эректильной дисфункции в зависимости от возраста, профессиональной принадлежности, соматических заболеваний и субъективному восприятию сексуального потенциала.

2. Исследовать функциональное состояние пенильной гемодинамики при разных формах васкулогенной эректильной дисфункции с оценкой резервного потенциала эректильной функции полового члена.

3. Провести патоморфологическое исследование пенильных сосудов и ткани полового члена (гладкомышечной и белочной оболочки, кавернозных тел) при различных формах васкулогенной эректильной.

4. Оценить патогенетическую и диагностическую значимость провос-палительных (ИЛ-1/? и ФНО-а) и противовоспалительных (ИЛ-4 и ТФР-/^) цитокинов, нитритов/нитратов в циркулирующей и кавернозной крови больных с различными формами васкулогенной эректильной дисфункции.

5. Провести сравнительную оценку состояния эректильной функции в зависимости от наличия или отсутствия фиброзных и/или склеротических изменений кавернозных сосудов и в тканях полового члена при разных формах васкулогенной эректильной дисфункции.

6. Провести сравнительный анализ результатов фармакотестирования (ингибитором фосфодиэстеразы 5 типа и а 1-адреноблокатором) для уточнения возможности дифференцированного подбора лекарственных препаратов при различных формах васкулогенной эректильной дисфункции.

7. Провести оценку эффективности консервативных и хирургических методов лечения больных с различными формами васкулогенной эректильной дисфункции и разработать комплекс ранней реабилитационной терапии больных после корригирующих операций на венозных коллекторах полового члена.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное клинико-морфофункциональное исследование пенильной гемодинамики и структурных изменений в ткани полового члена при различных формах васкулогенной эректильной дисфункции. Выявлена взаимосвязь изменений пенильной гемодинамики, структурных нарушений ткани полового члена и особенностей клинического течения разных форм васкулогенной эректильной дисфункции с сопутствующими заболеваниями сердечнососудистой и мочевыделительной системы. При этом впервые показана разнородность функциональных и морфологических нарушений при разных формах васкулогенной эректильной дисфункции при различных сопутствующих соматических заболеваниях: а) функциональные нарушения пенильной гемодинамики преимущественно отмечаются при хроническом простатите, артериальной гипертензии легкой степени тяжести; б) структурные (склеротические и/или фиброзные) изменения сосудов и ткани полового члена - доброкачественной гиперплазии предстательной железы, ИБС, атеросклерозе и при артериальной гипертензии средней и тяжелой степени тяжести.

Выявлены морфологические изменения в виде атеросклеротического поражения, периваскулярного склероза кавернозных сосудов, фиброзной трансформации белочной оболочки и кавернозных тел полового члена при различных формах васкулогенной эректильной дисфункции средней и тяжелой степени тяжести.

Впервые установлена патогенетическая и диагностическая значимость провоспалительных (ИЛ-1(3 и ФНО-а) и противовоспалительных (ИЛ-4 и ТФР-/?0 цитокинов сыворотки циркулирующей и кавернозной крови при васкулогенной форме эректильной дисфункции. Установлено ведущее патогенетическое значение ИЛ-10 и ФНО-а при функциональных нарушениях пенильной гемодинамики, а ТФР-/?] и ИЛ-4 - в формировании структурных изменений (склерозирования и/или фиброза) ткани полового члена при эректильной дисфункции, характеризующей гипоксией и неблагоприятным клиническим течением.

Выявлено системное (в периферической крови) и выраженное местное (в кавернозной крови) снижение содержания NO/NO" в зависимости от формы и тяжести течения васкулогенной эректильной дисфункции, наличия фиброзных изменений в ткани полового члена и сопутствующего соматического заболевания.

При васкулогенной эректильной дисфункции впервые выявлены различные варианты корреляционных взаимосвязей между цитокинами и NO/NO", которые становятся значимыми в зависимости от характера соматической патологии и фиброзных изменений в ткани полового члена, что подтверждает роль цитокинов в регуляции тонуса сосудов и их вклад в механизме нарушения эректильной функции.

На основании фармакотестирования с использованием ингибитора фосфодиэстеразы 5 типа и al-адреноблокатора установлены компенсированные, субкомпенсированные и декомпенсированные стадии васкулогенной формы эректильной дисфункции. Выявлено, что при функциональном нарушении пенильной гемодинамики эректильная функция находится в компенсированной, при атеросклерозе кавернозных артерий - в субком-пенсированной, а при склеротических и/или фиброзных изменениях белочной оболочки и кавернозных тел - в декомпенсированной стадии.

Обоснована целесообразность предварительного фармакотестирования ингибитора фосфодиэстеразы 5 типа и al-адреноблокатора для индивидуального подбора лекарственных препаратов и установления стадии заболевания. По изменению уровня содержания про- и противовоспалительных цитокинов и NO/NO" показана возможность оценки эффективности консервативного лечения больных васкулогенной формой эректильной дисфункции связанной с функциональными нарушениями пенильной гемодинамики.

Дано патогенетическое обоснование разработанного комплекса ранней реабилитационной терапии больных с веногенной формой эректильной дисфункции после корригирующих операций на венозных коллекторах полового члена при патологическом венозном сбросе и показана его высокая эффективность.

Практическая значимость.

Для практического здравоохранения представлены материалы по особенностям течения, принципам диагностики и лечения, послеоперационной реабилитации больных с различными формами васкулогенной эректильной дисфункции. Усовершенствованы диагностические методы оценки степени нарушения эректильной функции с помощью локального отрицательного давления и мониторирования ночных пенильных тумесценции с включением вазоактивных препаратов.

Разработаны дополнительные критерии оценки функциональных нарушений пенильной гемодинамики и структурных изменений сосудов и ткани полового члена при васкулогенной форме эректильной дисфункции при сочетании допплерографических, кавернозографических и патоморфо-логических исследований. Показано, что определение цитокинов может служить дополнительным показателем оценки функционального нарушения или структурных изменений в ткани полового члена в зависимости от характера изменения баланса про- или противовоспалительных медиаторов в циркулирующей и в кавернозной крови.

Предварительное фармакотестирование с использованием ингибитора фосфодиэстеразы 5 типа и al-адреноблокатора позволяет: 1) диагностировать стадию заболевания; 2) определить тактику лечения и повышает эффективность консервативной терапии на основе индивидуального подбора лекарственных препаратов.

Разработан и внедрен в клиническую практику модифицированный тест ночных пенильных тумесценции с использованием стимуляторов эрекции для дифференциального и индивидуального подбора лекарственных средств и повышения эффективности консервативного лечения больных с васкулогенной формой эректильной дисфункции.

Разработанный комплекс ранней реабилитационной терапии позволяет повысить эффективность корригирующих операций на венозных коллекторах полового члена при патологическом венозном сбросе у больных с венозной формой эректильной дисфункции.

Основные положения работы включены в программу преподавания кафедры патологической физиологии и кафедры урологии Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику и используются в отделении реконструктивно-пластической урологии и андро-логии Новосибирской клинической больницы ФГУ «СОМЦ Росздрава», в отделениях урологии ГУЗ Новосибирская государственная областная клиническая больница и МУЗ Новосибирская клиническая больница №1 (городской андрологический центр), в клинике ГУ НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При различных формах васкулогенной эректильной дисфункции тяжесть заболевания зависит от степени функциональных нарушений пенильной гемодинамики и структурных изменений сосудов, белочной оболочки и кавернозных тел полового члена.

2. Провоспалительные (ИЛ-1/? и ФНО-а) и противовоспалительные (ИЛ-4 и ТФР-/?0 цитокины играют важное патогенетическое и диагностическое значение при васкулогенной эректильной дисфункции, характер их взаимосвязи с NO отражает их участие в механизмах регуляции пенильной гемодинамики, а изменение уровня ТФР-/?1, особенно в кавернозной крови - в фиброгенезе, что определяет развитие структурных нарушений в кавернозной ткани полового члена.

3. Предварительное фармакотестирование с использованием ингибитора фосфодиэстеразы 5 типа и al-адреноблокатора позволил выделить: а) компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную стадии васкулогенной формы эректильной дисфункции в зависимости от структурно-функциональных нарушений кавернозных сосудов и ткани полового члена; б) определить тактику лечения; б) повысить эффективность консервативной терапии на основе индивидуального подбора лекарственных препаратов.

4. Использование разработанного комплекса ранней реабилитационной терапии приводит к улучшению субъективной оценки сексуального здоровья, объективных данных качества эрекции и пенильной гемодинамики, что свидетельствует о повышении эффективности корригирующих операций на венозных коллекторах полового члена при венозной эректильной дисфункции с патологическим венозным сбросом. Комплекс ранней реабилитационной терапии, направлен на устранение гипоксии тканей, уменьшает риск развития локального фиброза белочной оболочки, предотвращая вторичное повреждение венокклюзионного механизма после корригирующих операций на венозных коллекторах полового члена.

251 ВЫВОДЫ

1. Клинико-функциональные проявления и степень тяжести разных форм васкулогенной эректильной дисфункции зависят от состояния пенильной гемодинамики и структурных изменений сосудов, белочной оболочки, кавернозных тел полового члена: при артериальной и веногенной форме заболевания преобладают больные со средней степенью тяжести соответственно 48,2% и 47,2%; у больных со смешанной формой заболевания преобладают пациенты со средней (61,8%) и тяжелой (16,7%) степенью заболевания, что подтверждаются данными объективной и субъективной оценки сексуального потенциала каждого конкретного пациента соответствующих групп.

2. Патоморфологические исследования в комплексе с ультразвуковой допплерографией и каверонозографией выявили периваскулярный склероз кавернозных сосудов, фиброзную трансформацию белочной оболочки, кавернозных тел полового члена и атеросклеротические бляшки в кавернозных артериях у 38,8% (108) больных с различными вариантами васкулогенной формы эректильной дисфункции.

3. Клинико-функциональные особенности течения эректильной дисфункции в сочетании с сопутствующими заболеваниями характеризуются разнообразием функциональных и морфологических нарушений при васкулогенной форме эректильной дисфункции: а) функциональные нарушения пенильной гемодинамики зафиксированы при хроническом простатите, артериальной гипертензии легкой степени тяжести; б) структурные (склеротические и/или фиброзные) изменения сосудов и ткани полового члена — преимущественно при доброкачественной гиперплазии предстательной железы, ИБС, атеросклерозе и при артериальной гипертензии средней и тяжелой степени тяжести.

4. В патогенезе различных форм васкулогенной эректильной дисфункции ключевое значение играют цитокины: содержание провоспалительных цитокинов ИЛ-1/? и ФНО-а было максимально высоким при артериальной форме эректильной дисфункции, а при венозной - минимальным. При этом только при венозной форме эректильной дисфункции уровень провоспалительных цитокинов в сыворотке кавернозной крови был достоверно высоким, чем в циркулирующей крови.

5. Корреляционный анализ между про- и противовоспалительными цитокинами сыворотки циркулирующей и кавернозной крови больных эректильной дисфункцией с наличием или отсутствием фиброзных изменений в ткани полового члена выявил: а) у больных ЭД не имеющих фиброзных изменений в ткани полового члена прямые корреляционные связи провоспалительных цитокинов (ИЛ-1/? и ФНО-а) с ИЛ-4 и отрицательные - с ТФР-/?]. Эти связи были более тесными в сыворотке кавернозной крови; б) усиление прямых корреляционных связей между провоспалительными (ИЛ-1/? и ФНО-а) и противовоспалительными цитокинами (ИЛ-4 и ТФР-/?]) у больных ЭД с фиброзными изменениями в ткани полового члена. Наибольшие изменения корреляционных связей в сыворотке периферической крови зафиксированы между провоспалительными цитокинами (ИЛ-1/? и ФНО-а) и ТФР-/?ь а в кавернозной крови - с ИЛ-4.

6. У больных васкулогенной формой эректильной дисфункции с пери-васкулярным склерозом кавернозных артерии и с фиброзными и/или склеротическими изменениями в кавернозной ткани, характеризующейся гипоксией и неблагоприятным клиническим течением, отмечается достоверный рост содержания ТФР-/?1 в сыворотке кавернозной и в меньшей степени в циркулирующей крови.

7. При фармакотестировании ингибитором фосфодиэстеразы 5 типа и al-адреноблокатором выявлены 3 стадии васкулогенной формы эректильной дисфункции: при функциональных нарушениях пенильной гемодинамики отмечается компенсированная, при атеросклерозе кавернозных артерий -субкомпенсированная, а при склеротических и/или фиброзных изменениях белочной оболочки и кавернозных тел - декомпенсированная стадия заболевания.

8. При различных формах васкулогенной эректильной дисфункции выявлено достоверное системное (в периферической крови) и местное (в кавернозной крови) снижение содержания NO/NO" в зависимости от формы и тяжести заболевания, наличия фиброзных изменений в ткани полового члена и сопутствующего соматического заболевания. При васкулогенной эректильной дисфункции корреляционные взаимосвязи между цитокинами и NO/NO" становятся значимыми в зависимости от характера соматической патологии и наличия фиброзных изменений в ткани полового члена, что подтверждает роль цитокинов в регуляции тонуса сосудов и их вклад в механизме нарушения эректильной функции.

9. Анализ допплерографического, кавернозографического и патомор-фологического исследований позволил разработать дополнительные критерии оценки функциональных нарушений пенильной гемодинамики и структурных изменений сосудов и ткани полового члена при васкулогенной форме эректильной дисфункции.

10. Комплекс ранней реабилитационной терапии приводит к улучшению субъективной оценки сексуального здоровья и объективных данных качества эрекции, пенильной гемодинамики, что свидетельствует о повышении эффективности корригирующих операции на венозных коллекторах полового члена при эректильной дисфункции с патологическим венозным сбросом. Комплекс ранней реабилитационной терапии улучшает пениль-ную гемодинамику, повышает кислородное насыщение, снижает риск развития локального фиброза белочной оболочки, предотвращает вторичное повреждение венокклюзивного механизма, возникающих после корригирующих операций на венозных коллекторах полового члена больных с васкулогенной формой эректильной дисфункции.

11. Определение про- и противовоспалительных цитокинов и стабильных NO/NO" в сыворотке циркулирующей и кавернозной крови, патомор-фологическое исследование в комплексе с инструментальными (НПТ-тест, ультрадопплерография и кавернозография) методами диагностики позволили сформулировать патогенетическое обоснование принципов диагностики и коррекции различных вариантов васкулогенной формы эректильной дисфункции с учетом тяжести течения, структурно-функциональных нарушений пенильной гемодинамики, кавернозных тел и характера соматического заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке циркулирующей и кавернозной крови при различных формах васкулогенной ЭД целесообразно использовать:

- для оценки характера патогенетических изменений пенильной гемодинамики и структурных нарушений в ткани полового члена. Преимущественный рост содержания провоспалительных цитокинов ИЛ-ip и ФНО-а свидетельствует о развитии эндотелиальной дисфункции, что предполагает нарушение пенильной гемодинамики, особенно, при наличии сопутствующих заболеваний как АГ и ХП. Рост противовоспалительных цитокинов ИЛ-4 и ТФР- |3i свидетельствует о развитии фиброзных изменений в ткани ПЧ, которые могут быть при АГ средней и тяжелой степени тяжести, при длительном течении ХП, атеросклерозе, ДГПЖ, сахарного диабета и т.д.;

- в качестве одного из доказательных критериев эффективности терапии;

2. Для дифференциального и индивидуального подбора лекарственных средств и с целью повышения эффективности консервативного лечения целесообразно провести предварительное фармакотестирование ингибиторов ФДЭ-5, al-адреноблокаторов и вазоактивных препаратов.

3. Фармакотестирование и его использование в сочетании с ультразвуковой допплерографией рекомендуется для определения стадии эректильной дисфункции. Улучшение пенильной гемодинамики при использовании стимуляторов эректильной функции свидетельствует о компенсированной стадии, а полное отсутствие эффекта - о декомпенсированной стадии. Субкомпенсированная стадия ЭД характеризуется неполным восстановлением пенильной гемодинамики при фармакостимуляции эректильной функции. Субкомпенсированная стадия ЭД отмечается при атеросклерозе кавернозных артерий легкой степени.

4. Для повышения эффективности консервативной терапии больных васкулогенной формой ЭД при интракавернозном введении препаратов простагландина Е1 целесообразно использовать метод пролонгированной (перманентной) инфузии, что позволяет повысить концентрацию препарата in situ.

5. Для повышения эффективности корригирующих операции на венозных коллекторах больных венозной формой ЭД с патологическим венозным сбросом рекомендуется использовать комплекс ранней реабилитационной терапии, включающий: 1) инфузию сосудистых средств: трентал по 5,0 мл. в/в 10 раз; 2) антиоксид анты: витамин Е по 0,2 г 50% маслянного раствора по 1 капсуле 3 раза в течение 10 дней; 3) электрофорез лидазы -10 процедур; 4) кислородотерапия: гипербарическая оксигенация - 10 сеансов; 5) специфическая терапия: силденафила цитрат по 25-50 мг 1 раз в 2 дня или тадалафил 10-20 мг 1 раз в 4 дня в течение 20 дней через 5 дней после операции, продолжая амбулаторно; 6) амбулаторно пациентам рекомендуется принимать: витамин Е 0,2 г 50% масляного раствора по 1 капсуле 2 раза в день в течение 1 месяца после операции и проводить 10 сеансов ЛОДа аппаратом «Кальвадос».

Все средства и методы лечения, включенные в комплекс ранней реабилитационной терапии, применяются по отдельности и разрешены Фарм-комитетом РФ.

Оценку эффективности ранней реабилитационной терапии рекомендуется проводить через 3-12 месяцев после операции по анкете МИЭФ-5, по данным теста с вазоактивными препаратом (папаверин, алпростадил) по пятибальной шкале. Всем больным рекомендуется проводить УДГ исследование сосудов полового члена на фоне индукции эрекции вазоактивными препаратами (папаверин, алпростадил) через 2 месяца после операции.