Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Эректильная дисфункция у больных сахарным диабетом: скрининг, структура, прогностическое значение

На правах рукописи

Роживанов Роман Викторович

Эректильная дисфункция у больных сахарным диабетом: скрининг, структура, прогностическое значение.

14.00.03 - Эндокринология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в ГУ Эндокринологический научный центр Российской Академии Медицинских Наук (директор - академик РАН и РАМН И. И. Дедов)

Научный руководитель: Научный консультант: Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН Г. А. Мельниченко доктор медицинских наук Ю. И. Сунцов доктор медицинских наук Н. А. Петунина доктор медицинских наук, профессор Н. П. Гончаров

Ведущее учреждение:

Российская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится « »__года в

___ часов на заседании диссертационного Совета Д 001.013.01 при ГУ Эндокринологическом научном центре РАМН по адресу: 117036, Москва, ул. Дм. Ульянова, д. 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ЭНЦ РАМН

Автореферат разослан «_»__г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук Т. В. Семичева

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Сахарный диабет (СД) распространен во всех странах мира. По данным Всемирной Организации Здравоохранения в настоящее время па нашей планете насчитывается около 180 млн. больных диабетом, и их число прогрессивно растет. Такая же тенденция характерна и для Российской Федерации, где в настоящее время насчитывается порядка 8 млн. больных (И. И. Дедов, М.В. Шестакова, 2003). Учитывая хроническое неизлечимое течение СД и увеличивающуюся среднюю продолжительность жизни пациентов, актуальны исследования, направленные на изучение половой функции у мужчин.

Эректильная дисфункция (ЭД), значительно снижающая качество жизни мужчин, по данным зарубежных исследователей встречается более чем у 50% больных СД (М. Kubin, G. Wagner, A. R. Fugl-Meyer, 2003), оставаясь долгое время не выявленной, вследствие того, что пациенты часто не предъявляют врачам жалоб о нарушении половой функции, а врачи не проводят достаточно активный расспрос пациента. При этом ЭД может являться ранним косвенным клиническим признаком возникновения и профессирования атеросклероза и нейропатии при СД (A Vinik, D. Richardson, 1998), что демонстрирует необходимость изучения различных форм ЭД для выявления групп риска и улучшения профилактических мер. До настоящего времени, эпидемиологических исследований, посвященных изучению распространенности и клинических характеристик ЭД у больных СД в Российской Федерации, не проводилось.

Данное исследование позволило не только изучить эпидемиологию и клинические характеристики ЭД у больных СД, но и продемонстрировало прогностическое значение ЭД при некоторых осложнениях СД.

Работа выполнена в рамках Федеральной целевой программы «Сахарный диабет» при организационно-методической помощи сотрудников отделения андрологии и урологии ГУ ЭНЦ РАМН и сотрудников отделения эпидемиологии и Государственного регистра сахарного диабета ГУ ЭНЦ РАМН

fiiC. »«**-•••

БИБЛИОТЕКА

Sid

Цель исследования:

Целью данной работы явилось проведение скрининга ЭД у больных СД, изучение ее связи с развитием и прогрессированием основного заболевания и других его осложнений для разработки рациональных алгори1мов диагностики и лечения.

В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Обобщить результаты эпидемиологического, клиническою, лабораторного и инструментального исследования эректильной функции у больных СД.

2. Изучить связь различных форм ЭД с характером течения СД.

3 Оценить прогностическое значение ЭД, как предшественника развития осложнений СД.

4,Оценить роль раннего выявления ЭД в комплексе мер, направленных на повышение качества жизни пациентов, улучшение их психического состояния и профилактику прогрессирования осложнений СД.

Научная новизна

Впервые в Российской Федерации проведено комплексное эпидемиологическое скрининговое исследование по выявлению ЭД у больных СД и изучению ее клинических характеристик. В исследовании впервые проанализирована распространенность ЭД в Российской Федерации, выявлены различные механизмы и формы ЭД у больных СД первого и вюрого типа Показана ведущая роль гипергликемии в развитии ЭД. Продемонстрировано прогностическое значение различных форм ЭД как предикторов нейропатии и мак-роангиопатии нижних конечностей.

Практическая ценность работы

В резулыате работы были получены данные об эпидемиологических и клинических характеристиках ЭД у больных СД первого и второго типов. Показана высокая распространенность ЭД у больных СД, при низкой выявляемое™ данного расстройства практическими врачами. Установлена связь развития ЭД с характером течения и компенсацией СД. Установлено, чю нейро-

генная форма ЭД может быть использована как ранний клинический маркер диабетической полинсйропатии Установлено, что васкулогенная форма ЭД может быть использована как ранний клинический прогностический признак макроангиопатии нижних конечностей. Установлено, что у большинства больных с ЭД и СД клинически выявляется андрогенодефицит, в большей степени характерный для больных с избыточной массой тела и ожирением. Распространенность симптомов андрогенодефицита увеличивается с возрастом. Установлено, что прием лекарственных препаратов групп бета-блокаторов и диуретиков тиазидного ряда не оказывает значительного влияния на развитие ЭД у больных СД.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены в виде стендовых докладов на III Всероссийском диабетологическом конгрессе (24-27 мая 2004 года, г. Москва, РФ), 12 Международном конгрессе по -эндокринологии (31 ав-густа-4 сентября 2004 года, Лиссабон, Португалия), 3 Европейском конгрессе по андрологии (11-14 сентября 2004 года, Мюнстер, Германия), 15 Ежегодной конференции Группы по изучению диабетической нейропатии Neurodiab VX (8-11 сентября 2005 года, Порто Хели, Греция); в виде усшых докладов на Всероссийской конференции молодых эндокринологов (31 мая 2005 i ода, ГУ ЭНЦ РАМН, г. Москва, РФ) и Межотделенческой научной конференции ГУ ЭНЦ РАМН (17 июня 2005 года, Москва, РФ).

По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 5 - в зарубежной печати.

Структура и объем диссертации

Диссергация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6-ти глав, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы, включающего 30 отечественных и 151 зарубежных источников.

Работа иллюстрирована 2 рисунками, 2 графиками, 16 диаграммами и 27 таблицами.

Материалы и методы исследования

В сплошное одномоментное исследование было включено 611 больных СД, прошедших клиническое обследование в Мобильном научно-

исследовательском и лечебном центре в период с 2003 г по 2005 г Обследованы репрезентативные выборки мужчин больных СД в г Нижний Новгород и Нижегородской области; в г Тюмень и Тюменской области; и в г Омск и Омской области Наряду с этим была обследована репрезентативная выборка больных в г. Москве, наблюдавшихся в ГУ ЭНЦ РАМН и городских КД1J Для набора группы сравнения была обследована репрезентативная выборка мужчин без СД (70 человек), сформированная при проведении скрининга СД в обозначенных выше регионах. Формирование всех выборок осуществлялось с применением открытой таблицы случайных чисел, при этом выборки в регионах формировались на основе данных областных регистров СД, а в г Москве - из больных, проходивших плановое обследование или лечение Пациенты в каждом регионе были разделены на 2 группы- больные с СД первого тина и больные с СД второго типа. Все обследуемые пациенты также были подразделены на 3 возрастные группы 1 группа - возраст от 18 до 30 лет включительно, 2 группа - возраст свыше 30 лет до 50 лет включительно, и 3 группа -возраст свыше 50 лет.

Обследование больного проводилось с использованием карты государственного регистра сахарного диабета, в которой регисгрировались клинические и лабораторные показатели.

Измерения АД осуществлялись по методу Короткова на правой и левой руках ЭКГ регистрировалось в покое лежа в 12-ти стандартных отведениях

Степень компенсации углеводного обмена оценивалась по уровню гли-кированного гемоглобина (HbAlc). Определение HbAlc проводилось на лабораторном анализаторе «DCA 2000*» производства фирмы «Bayer» (Германия) методом ингибирования реакции латекс-агглютинации.

Доклиническая диагностика диабетической нефропатии осуществлялась путем определения микроальбуминурии в моче на лабораторном анализаторе «DCA 2000+» производства фирмы «Bayer» (Германия) методом ингибирования реакции латекс-ai глютинации.

Концентрация биохимических показателей сыворотки крови: холестерина, тршлицеридов, креатинина и мочевины определялись на экспресс-анализаторе «РЕФЛОТРОН ПЛЮС» («Roshe», Швейцария) с использованием рефлексионной фотометрии.

Скрининг диабетической ретинопатии проводился с помощью исследования глазного дна методами обратной и прямой офтальмоскопии. Обратная и прямая офтальмоскопия осуществлялась офтальмоскопами фирмы «Keeler» и «Sckepens-Pomeranceff» MIRA последовательно от центра до крайней периферии, во всех меридианах, с тщательным осмотром диска зрительного нерва и макулярной области.

Скрининг диабетической полинейропатии осуществлялся путем исследования вибрационной, температурной и тактильной чувствительности у обследуемых пациентов в кабинете «Диабетическая стопа». Вибрационную чувствительность оценивали с помощью градуированного камертона «Riedel-Sicfcrt» (фирмы Kicher+Wilhelm, Германия), температурную с помощью устройства «Thio-Therm» (Neue Medizintechnic GMBH, Германия), тактильную -стандартным монофиламентом 5,07 (9 i). Вибрационная чувствительность определялась на верхушке 1 пальца и на медиальной поверхности 1 плюсне-фалангового сустава обеих стоп, температурная и тактильная - на верхушке 1 пальца и на тыле стопы в проксимальной части. Уровень чувствительности измерялся в баллах. Максимальное значение вибрационной чувствительности в норме составляет 8 баллов (для анализа использовали средний показатель по измерениям в 4-х точках), минимальное - 4 балла (результат теста в 4- х точках). При анализе данных использовался также суммарный показатель (шкала NDS (симптомов дистальной нейропатии) по Янгу). Выраженность проявлений диабетической нейропатии оценивалась так же с использованием шкалы TSS.

Скрининг диабетической ангиоштии осуществлялся путем допплеро-графическог о исследования артерий нижних конечностей (портативный аппарат допплерографической диагностики, работающий в реальном масштабе времени, фирмы «Minimax», модель Minimax Doppler Fono).

На основании данных исследований делался вывод о наличии, либо отсутствии каких-либо осложнений СД.

Группа сравнения вышеописанными методами исследования не обследовалась, для исключения диагноза «сахарный диабет» проводился перораль-ный глюкозотолерантный тест. Уровень гликемии определяли натощак и через 2 часа после приема 75 г. глюкозы, растворенной в 200 мл воды. Глике-

мию определяли в венозной крови. При проведении глюкозотолерантною теста соблюдались следующие условия: обследуемый не должен изменять своего обычного питания, последний прием пищи накануне вечером По время теста ограничивалась физическая активность, запрещалось курение, прием жидкости. Результаты теста оценивались в соответствии с рекомендациями ВОЗ, 1999 год.

В процессе сбора сексологического анамнеза анализировалась динамика жалоб пациента, а также проводилось активное выявление нарушений половой функции. Наряду с опросом пациента проводилось анкетирование с помощью опросника Morley, опросников Andropause Self-Assesment и Aging Male Simptoms no Heinemann с оценочной шкалой, позволяющих клинически выявить наличие андрогенодефицита и включающих оценку психологическо-I о статуса больного, а также Международного Индекса Орекгильной Функции 5 Заполнение анкет осуществлялось совместно с пациентом с разъяснением непонятных разделов анкеты.

Физикальное обследование включало общий осмотр с определением индекса массы тела, оценку кожных покровов, характеристику оволосения, в том числе и лобкового, мышечной системы, состояния грудных желез, а также оценку состояния и степени развития наружных половых органов. Для проведения опенки вибрационной (колличественная оценка), тактильной (качественная оценка) и температурной чувствительностей (качественная оценка) полового члена были использованы градуированный камертон «Riedel-Siefert» (фирмы Kicher+Wilhelm. Германия), усгройство «Thio-Therm» (Neue Medi/in-technic GMBH, Германия) и стандартный монофиламент 5,07 (9 г), соответственно. В процессе исследования основание камертона располагалось на дор-зальной стороне полового члена в области перехода юловки на ствол Мик-рофиламентом и устройством "Thio-Term" осуществлялось раздражение спинки, головки и латеральных поверхностей полового члена. Производилась оценка бульбокавернознот о рефлекса: пальцами ладонной поверхности левой руки прижимались мышцы промежности (вертикальное положение больно: о), при этом половой член лежал на ладони. Правой рукой раздражали головку или спинку полового члена. Сокращение мышц оценивали левой рукой. Снижение чувствительности и бульбокавернозно! о рефлекса свидетельствовали о

нарушении иннервации полового члена.

При исследовании гемодинамики полового члена рассчитывалась разность между артериальным давлением на плече и в половом члене с вычислением отношения артериального давления в сосудах полового члена к плечевому артериальному давлению - пенобрахиальный индекс (ПБИ) Далее проводилась ультразвуковая допплерография полового члена. Для проведения допплерографии был использован портативный аппарат допплерографической диагностики, работающий в реальном масштабе времени, фирмы «Minimax», модель Minimax Doppler Fono. Датчик с постояшюй частотой 10 Мгц располагали продольно или поперечно по дорсальной поверхности у основания полового члена и направляли книзу, к ножкам кавернозных тел полового члена, добиваясь четкой эхолокации сосудов, с последующей оценкой гемодинами-ческих параметров. После проведения оценки функциональных параметров кровотока до выполнения фармакологической нагрузки, больным на головку полового члена и область уздечки суммарно наносилось 3 дозы нитроглицерина по 0,4 мг (использовался спрей «НИТРОМИНТ» производства фирмы «Эгис», Венгрия) и через 2 мин. проводилось повторное исследование кровотока. Низкие показатели ПБИ и максимальной систолической скорости свидетельствовали о нарушении кровотока по кавернозным артериям.

При лабораторном обследовании состояния половых желез у больных, наблюдаемых в г. Москва проводилось определение лютеинизирующего гормона (ЛГ), общего тестостерона и глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС). Уровни ЛГ (норма 2,5-11,0 ЕД/л) и тестостерона (норма 11,0-33,3 нмоль/л) определялись на автоматическом хемилюминесцентном анализаторе «Vitros ECi» (Johnson and Johnson (Великобритания)) методом усиленной хе-милюминесценции; уровень ГСПС (норма 12,9-61,7 пмоль/л) - на автоматическом анализаторе «Autodelfia» (Wallac (Финляндия)) методом флюоресценции отсроченной во времени. Кровь для исследования забиралась в пробирки типа «вакутейнер» в утреннее время натощак из локтевой вены.

Статистическая обработка полученных данных была проведена с использованием пакета прикладных программ STATISTICA (StatSoft Inc. США, версия 6.0). Сравнение групп осуществлялось непараметрическими методами (u-критерий Манна-Уитни и точный критерий Фишера). При множественных

сравнениях проводился перерасчет уровня значимости р с применением поправки Бонферрони. Анализ связи (корреляции) двух количественных признаков осуществлялся непараметрическим методом ранговой корреляции по Спирмену При описании количественных признаков представлены медианы и границы интерквартильного отрезка. Статистически значимыми считали различия при р< 0.05.

Результаты исследования и их обсуждение

При изучении эпидемиологических характеристик ЭД при СД нами установлено, что распространенность ЭД в различных регионах Российской Федерации у больных СД как первого, так и второго типа различалась при сопоставимости обследуемых групп по возрасту и числу объектов исследования (габл 1). Однако, несмотря на видимые различия в распространенности ЭД у больных СД, статистический анализ полученных данных не выявил значимых различий в распространенности ЭД во всех регионах, кроме г Москва. Таблица 1. Распространенность ЭД у больных СД первого и второго 1ипа

в различных регионах Российской Федерации.

1 ип диабе- Нижего- Тюменская Омская Г.Москва Р=

та родская область* область* ** (Точный

область* кри1ерий

Фишера)

первый 31,8% 42,6% 40,8% 23,4% ' *р»0,05 1

(21/66) (32/75) (29/71) (15/64) **р<0,001

в горой 65,4% 61,9% 74,6% 35,0% *р»0,05

(70/107) (65/105) (47/63) (21/60) **р<0,001

Учитывая отличия в формировании выборки пациентов в г Москве (были включены больные, постоянно наблюдающиеся у эндокринологов и имеющие достоверно лучшие (р<0,001) показатели компенсации СД медиана гликированно!о гемо1лобина (НЬА1с) в Москве составила 6,9% [6,3;7,9], а в регионах - 8,7% [7,3 ;9,9]), сделан вывод о том, что показатели распространенности ЭД у больных СД в I. Москве не соответствуют реальной распространенности данной патологии среди больных СД в Российской Федерации При исключении данных, полученных в г. Москве, суммарная распространенность ЭД среди больных СД первого типа составит 38,7%, а среди больных СД второго типа - 66,2% (таблица 2).

Таблица 2. Распространенность ЭД среди больных СД первого, второго типа и группе сравнения по возрастным группам (с исключением данных

по г. Москва)

Возрастная группа Первый тип СД Второй тип СД Группа сравнения

18-30 лет 9,6% (8/83) - 0% (0/20)

31-50 лет 50,9% (55/108) 43,3% (26/60) 13,3% (4/20)

Старше 50 лет 90,5% (19/21) 72,5% (156/215) 35% (7/20)

Всего 38,7% (82/212) 66,2% (182/275) 15,7% (11/70)

Суммарная распространенность ЭД в группе сравнения составила

15,7% Таким образом, распространенность ЭД у больных диабетом превышает распространенность ЭД среди мужчин без диабета в среднем в 3,3 раза (2,54,2), что демонстрирует влияние СД на развитие ЭД.

Как видно из таблицы, по мере увеличения возраста пациента, распространенность ЭД увеличивается, что демонстрирует влияния возраста на развитие этого расстройства половой функции.

При анализе распространенности ЭД у больных СД первого типа было выявлено не только ее увеличение с возрастом пациентов, но и с увеличением длительное I и СД. При втором типе СД тенденция к увеличению распространенности ЭД с увеличением длительность диабета несколько уменьшается в группах больных с длительностью диабета более 15 лет (график 1). Данную ситуацию можно объяснить влиянием на развитие ЭД у больных с СД второго типа не только основного заболевания, но и сопутствующей возрастной пато-

График 1. Распространенность ЭД у больных СД 1 и 2 типа, в зависимости от длительности диабета

о/0 - СД первого типа ■ СД второго типа

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 О

Наряду с данными по распространенности ЭД были получены ре)уль-таты, показывающие взаимосвязь ЭД и характера течения СД. Так. медиана Iликированного гемоглобина у больных с ЭД и СД первого типа составила 9.0% [8,0; 10.0] и была достоверно выше (р<0,001, и-критерий Манна-Уитни), чем соответствующий показатель у больных СД первого типа без ЭД. который составил 8.0% [6.9:9.6). то есть показатели компенсации СД у больных с ЭД были достоверно хуже. Кроме того, у больных с ЭД и СД первого типа количество осложнений СД было выше, чем у больных с СД первого типа и отсутствием ЭД (диаграмма 1).

Диаграмма 1. ЭД и другие осложнения СД 1 типа

о/ □ Больные с ЭД □ Больные без ЭД

р'0.001 рО.ОО!

При обследовании больных СД второго тииа гакже были получены результаты, показывающие взаимосвязь ЭД и характера течения СД Ьыли выявлены статистически значимые различия между показателями I ликированного гемопюбина у больных с СД второго типа с ЭД и без нее (р<0,001. и-критерий Манна-Уитни). Медианы гликированного гемоглобина у больных с ЭД и СД были выше, чем у больных без ЭД и составили 8.6% [7.3:9.8] и 7,2% [6,3:8,4], соответственно. Распространенность осложнений СД среди пациентов с ЭД и СД второго типа также была достоверно выше (гочный критерий Фишера) (диаграмма 2).

Диа1 рамма 2. ЭД и другие осложнения СД 2 типа

р<.0,001 р-0,65

Несмотря на чрезвычайно высокую распространенность ЭД у больных СД как первого, так и второго типа, выявляемость данной патологии практическими врачами крайне низкая. Так, до начала исследования только 22,7% (23 из 97) больных с ЭД и СД первого типа обсуждали с врачом возникшую проблему, причем адеквашое лечение получили только 7,2% (7 из 97) пациентов. При СД второго типа ситуация в целом не отличалась: только 19,2% (39 из 203) больных обсуждали с врачом возникшую проблему, причем адекватное лечение получили только 3,9% (8 из 203) пациентов. Данная проблема имела место во всех обследуемых регионах, без выраженных различий между ними. При этом, обращает на себя внимание то, что распространенность тревожно-депрессивных симптомов, выявленных при анкетировании пациентов, у больных с ЭД и СД, по сравнению с больными СД и без нее также была достоверно выше как ири СД первого, так и второю жпа, что демонстрирует негативное влияние ЭД на психологический статус пациента. Так, распространенность депрессивных расстройств у больных с ЭД и СД первого типа составляет в среднем 39,2% (38 из 97 пациентов), что достоверно выше (р<0,001, точный критерий Фишера), чем у больных с СД и без ЭД - 8,4% (15 из 179 пациентов). Распространенность депрессивных расстройств у больных с ЭД и СД второго типа составляет в среднем 30,0% (61 из 203 пациентов), что также

достоверно выше (р=0,03, точный критерий Фишера), чем у больных с СД и без ЭД- 18,9% (25 из 132 пациентов).

Структура ЭД у больных СД первого и второго типа была различной, но определялась аналогичными органическими формами ЭД, как в изолированном виде, так и смешанными. При обследовании больных с ЭД и СД не было выявлено ни одной изолированно психогенной формы ЭД. Это, безусловно, не позволяет утверждать отсутствие психогенных форм ЭД в изолированном виде у больных СД, однако органический компонент является абсолютно превалирующим.

В разных возрастных группах у больных СД как первого, так и второго типа структура ЭД различалась. В структуре эшологических факторов ЭД у больных с СД первого типа преобладала нейропатия, и андрогенодефицит (клинически), а васкулопатия начинала вносить свой вклад в структуру этиологических факторов ЭД с возрастом. Итого в этиопатогенезе ЭД у больных СД первого типа нейропатия составила - 91,7%, андро! енодефицит (клинически) - 50,5%, васкулопатия - 19,6% и болезнь Псйрони 2,1%. В этиопатогенезе ЭД у больных СД второго нейропатия составила - 76,3%, андрогенодефицит (клинически) - 59,6%, васкулопатия - 47,3% и послеоперационные последствия по поводу урологической патологии - 3,4% (диаграмма 3). Таким образом, основным этиопатогенетическим фактором развития ЭД у больных СД как первого, так и второго типа, является нейропатия.

Структура ЭД в группе сравнения также определялась различными органическими формами ЭД, как в изолированном виде, так и смешанными, и различалась в зависимости от возраста, причем в возрастной группе 18-30 лет ЭД не было выявлено вообще. Это не позволяет делать вывод об отсутствии ЭД у молодых мужчин без СД, но безусловно еще раз указывает на большое влияние СД в формировании ЭД. Следует отметить, что нейрогенная форма ЭД не встречалась в группе сравнения Структура этиопатгенетических факторов ЭД в группе сравнения включала андрогенодефицит (клинически) -72,7% и васкулопатию - 45,5%, а также послеоперационные последствия по поводу урологической патологии - 9,1% (диаграмма 3).

Диаграмма 3. Структура миологических факторов ЭД у больных СД первою и второго типа и группе сравнения.

& Нейропатия

П КЛИНИЧЕСКИЕ проявления андрогенодефицита

□ Васкулопатия

□ Прием препаратов с негативным влиянием на половую функцию

□ Болезнь Пейрони

■ Послеоперационные последствия

'о

Поскольку в процессе выявления андрогенодефицита у больных с СД использовались опросники, а отдельные клинические симптомы андрогенодефицита часто бывают сходными с общесоматическими симптомами, возникающими у больных с декомпенсацией диабета; у больных СД первою и второго типа в г. Москве было проведено определение уровней ЛГ, тестостерона и ГСПС в крови. По данным лабораторного обследования у больных СД первого типа в возрастной группе 18-30 лет не было выявлено андрогенодефицита, в возрастной группе 31-50 лет андрогенодефицита был выявлен у 4 из 9 больных, и в возрастной группе старше 50 лет - у 3 из 4 больных. Следовательно, можно предположить гипердиагностику андрогенодефицита при клиническом обследовании больных СД первого типа в возрастной группе 18-30 пет У больных СД второго типа в возрастной группе 31-50 лет андрогенояе-фицит был выявлен у 4 из 7 больных, и в возрастной группе старше 50 лет - у 10 из 14 больных. Данные лабораторно!о обследования были сопоставимы с данными, полученными при клиническом обследовании больных, хотя малый размер лабораторно обследованной выборки не позволяет с уверенностью судить о наличии либо отсутствии рашичий.

При анализе структуры ЭД по степени тяжести нами не было выявлено статистически значимых различий в разных возрастных группах как у больных с СД первого типа (р=0,9, и-критерий Манна-Уитни), так и в группе сравнения (р=0,07, и-критерий Манна-Уитни), хотя отмечалась некоторая тенденция к утяжелению ЭД с возрастом пациентов. Так, медиана балла МИЭФ-5 у больных СД первого типа в возрастной группе 18-30 лет (п=10) составила 14,5 [13;18], в возрастной группе 31-50 лет (п=64)-14 [13;18] и в возрастной группе старше 50 лет (п=23) - 13 [10; 16] В группе сравнения медиана балла МИЭФ-5 в возрастной группе 31-50 лет (п=4) составила 14,5 [12; 16] и в возрастной группе старше 50 лет (п-7) 10 [9,13] У больных СД второго типа в старшей возрастной группе ЭД проявлялась расе гройст вами эрекции достоверно более тяжелыми (р<0,001, и-критерий Манна-Уитни), нежели среди молодых пациентов. Медиана балла МИЭФ-5 у больных ЭД и СД второго гипа в возрастной группе 31-50 лет (п=33) составила 16 [14;18], а в возрастной группе старше 50 лет (п=170) 12 [6; 16]. Данная ситуация объясняется увеличением вклада тяжелых васкулогенных расстройств в патогенез ЭД у пожилых пациентов

Так, васкулогенная форма ЭД у больных СД первого и второго типов характеризовалась расстройствами преимущественно средней и тяжелой степени выраженности. У большинства больных с васкулогенной формой ЭД спонтанные тумесценции отсутствовали, что свидетельствует о наибольшей тяжести данной формы среди других форм ЭД. Основными жалобами у больных с васкулогенной формой ЭД были жалобы на «вялость» полового члена, удлинение времени прелюдий и полное отсутствие тумесценций. Показатели максимальной скорости кровотока (Ушах) и ПБИ были низкими как у больных с ЭД и СД первою, гак и второю 1Ииа (габлица 3).

Таблица 3. Характеристики васкулогенной формы ЭД.

Характеристики СД 1 тип СД 2 тип

Балл ЭД (МИЭФ-5) 13 [10;14] 10 [6;14]

Спонтанные тумесценции отсутствовали 68,4% 64,9%

«Вялость» полового члена 94,7% 79,8%

Удлинение времени прелюдий 78,9% 81,9%

Полное отсутствие тумесценций 5,3% 20,2%

Ушах (после пробы) 19 [17;22] см/с2 18 [16;19] см/с2

Показатели ПБИ 0,5 [0,4;0,6] 0,5 [0,4;0,6]

В процессе статистического анализа (метод ранговой корреляции по Спирмену) выявлены умеренные обратные корреляции между максим&чыюй скоростью кровотока в кавернозных артериях и уровнем общего холестерина плазмы крови у больных СД как первого (г= -0,58; р=0,()07), так и второго типа (г= -0,70, р<0,001), что свидетельствует о значении гиперлипидемии в патогенезе данной формы ЭД.

При анализе выборки больных с васкулот енной формой ЭД и СД была выявлена характерная особенность - у 16 (16,7%) больных длительность ЭД превышала длительность СД, причем у 8 больных на 2 года и менее, а у 8 более чем на 3 года вплоть до 17 лет. У 11 (11,5%) больных сроки возникновения васкулогенной формы ЭД совпали с возникновением СД Таким образом, васкулогенная форма ЭД не всегда является осложнением СД.

При анализе темпов развития васкулогенной формы ЭД и другой сосудистой патологии, было выявлено, что васкулогенная форма ЭД у больных с СД предшествовала клиническим проявлениям макроангиопатии нижних конечностей не менее чем в 53% случаев, клиническим проявлениям стенокардии напряжения - в 18% случаев, инфаркту миокарда - в 25,7% случаев и острому нарушению мозгового кровообращения - в 30,7% случаев. Васкулогенная форма ЭД у больных с СД развилась позднее, чем клинические проявления макроангиопатии нижних конечностей не менее чем в 25,7% случаев, клинические проявления стенокардии напряжения - в 62,4% случаев, инфаркт миокарда - в 39,4% и острое нарушение мозгового кровообращения - в 25,6% случаев. Васкулогенная форма ЭД у больных с СД развилась одновременно с клиническими проявлениями макроаш иопатии нижних конечностей не менее чем в 3% случаев, клиническими проявлениями стенокардии напряжении - в 10,5% случаев, инфарктом миокарда - в 16,7 % и острым нарушением мозгового кровообращения - в 12,8% случаев В остальном проценте случаев исходы не ясны. Таким образом, васкулогенная форма ЭД может быть использована как ранний прогностический признак клинических проявлений макроангиопатии нижних конечностей. Убедительных данных в отношении прогностического значения ЭД при кардиальной патологии у больных СД не получено. Но, поскольку при проведении исследования не было использовано методик, позволяющих оценить состояние коронарных артерий инструменталь-

но, необходимо проведение дополнительных исследований в плане изучения прогностического значения ЭД, как маркера ишемической болезни сердца.

Нейрогенная форма ЭД у больных СД первого и второго типов характеризовалась расстройствами эрекции преимущественно легкой и средней < степени выраженности. У большинства больных с нейрогенной формой ЭД были сохранены спонтанные тумесценции, но все больные отмечали их ослабление и урежение. Наиболее распространенными жалобами у больных с нейрогенной формой ЭД были жалобы на прогрессивное постепенное ухудшение напряжения полового члена, удлинение времени прелюдий, парестезии в половом члене и ослабление «яркости» оргазма с нарушениями семяизвержения. Показатели вибрационной и температурной чувствительности полового члена у больных с нейрогенной формой ЭД и СД как первого, так и второго были снижены Так же были выявлены нарушения бульбокавернозного рефлекса, тактильной и температурной чувствительноетей полового члена (таблица 4).

Таблица 4. Характеристики нейрогенной формы ЭД.

Характеристики СД 1 тип СД 2 тип

Балл ЭД (МИЭФ-5) 14 [13;18] 14 ["7; 17"]

Спонтанные тумесценции сохранены 76,4% 59,3%

Постепенное прогрессивное ухудшение напряжения полового члена 80,9% 86,5%

Удлинение времени прелюдий 65,2% 69,7%

Парестезии в половом члене 19,1% 13,5%

Ослабление «яркости» оргазма с нарушениями семяизвержения 12,4% 8,4%

Бульбокавернозный рефлекс нарушен 75,3% 87,7%

Температурная чувствительность полового члена нарушена 49,4% 46,5%

Тактильная чувствительность полового члена нарушена 8,9% 5,2%

Вибрационная чувствительность полового члена, балл 6,0 [4,5;6,5] 5,0 [4,0;6,0]

В процессе статистического анализа (метод ранговой корреляции по Спирмену) также были выявлены корреляции между степенью выраженности нейрогенной формы ЭД и дистальной диабетической нейропатией (ДНП) при оценке шкалой N08 по Янгу как у больных СД первого (г= -0,39; р<0,001), так

и второго типа (г- -0,46; р<0,001), что демонстрирует общность патогенеза поражения нервных волокон при СД.

При анализе темпов развития нейрогенной формы ЭД и нейрогепной патоло! ии нижних конечностей было выявлено, что нейрогенная форма ЭД у больных с СД предшествовала клиническим проявлениям ДНП не менее чем в 46,1% случаев, а синдрому диабетической стопы - в 31,8% случаев. Нейрогенная форма ЭД у больных с СД развилась позже, чем клинические проявления ДНП в 40,2% случаев, а синдром диабетической стопы в 12,1% случаев Нейрогенная форма ЭД у больных с СД развилась одновременно с клиническими проявлениями ДНП в 3,5% случаев, а с синдромом диабетической стопы в 3% случаев. В остальном проценте случаев исходы не ясны. Таким образом, нейрогенная форма ЭД является ранним клиническим проявлением диабетической дистальной нейропатии, являясь при этом выраженным симптомом, всегда обращающим на себя внимание пациента.

ЭД у больных СД первого и второго типов с клинической картиной ан-дрогенодефицита характеризовалась расстройствами эрекции преимущественно легкой и средней степени выраженности У большинства больных с ЭД и клинической картиной андрогенодефицита, были сохранены спонтанные тумесценции, но все больные отмечали их ослабление и урежение. Наиболее распространенными жалобами у больных с ЭД и клинической картиной андрогенодефицита были жалобы на снижение либидо, «вялость» полового члена, уменьшающуюся во время полового акта в процессе фрикций, и удлинение времени прелюдий (таблица 5)

Таблица 5. ЭД и андрогенодефици!.

Характеристики СД 1 тип СД 2 тип

Балл ЭД (МИЭФ-5) 15 [15,17] 17 [17;18]

Спонтанные тумесценции сохранены 66,6% 50,0%

Снижение либидо 34,9% 50,7%

Удлинение времени прелюдий [_ 32,3% 42%

«Вялость» полового члена 28% 36%

Характерной особенностью данной формы ЭД, является ее сочетание с избыточной массой тела. Так, в группах больных СД первого типа с ЭД и клинической картиной андрогенодефици га и без таковой показатели ИМТ достоверно отличались (р=0,016, и-критерий Манна-Уитни) и составили 23,8

[22,4;27,4] и 23,2 [21,4;25,0] кг\м2, соответственно. У больных СД второго типа с ЭД и клинической картиной андрогенодефицита и без таковой показатели ИМТ так же достоверно отличались (р=0,033, и-кршерий Манна-Уитни) и составили 30,0 [27,0;33,0] и 29,0 [25,9;32,0] кг\м2, соответственно.

ЭД у 2 пациентов с болезнью Пейрони (балл МИЭФ-5 = 11) и у 7 пациентов с оперативным вмешательством по поводу урологической патологии (балл МИЭФ-5 - 5) характеризовалась расстройствами эрекции преимущественно тяжелой степени выраженности, у большинства больных спонтанные тумесценции отсутствовали.

У 9 больных ЭД возникла на фоне приема лекарственного препарата (четкое совпадение по времени приема препарата с возникновением ЭД) и характеризовалась расстройствами эрекции разной степени выраженности, но поскольку характер ЭД при этом был спорный (нейрогенные и васкулогенные нарушения), полученные данные не позволяют достоверно судить о негативном влиянии именно лекарственного препарата. Препаратами, предположительно вызвавшими ЭД у больных, являлись- у 5 - атенолол, у 2 - анаирилин, у 1 - верошпирон и у 1 - беталок. При этом, препараты, которые могут потенциально вызывать ЭД (по данным литературы - бста-блокаторы и диуретики тиазидного ряда) принимались 38 больными, что свидетельствует о незначительном влиянии приема лекарственных препаратов на развитие ЭД. Следует отмстить, что данные формы ЭД не являются осложнениями СД.

Выводы

1. Распространенность ЭД среди больных СД первого типа в Российской Федерации составляет 38,7%, а среди больных СД второго типа -66,2% и превышае! распространенность ЭД среди мужчин без диабета в среднем в 3,3 раза (2,5-4,2). Распространенность ЭД зависит от компенсации СД и его длительности, а так же возраста пациента.

2. Выявлясмость ЭД у больных СД практическими врачами является крайне низкой и не превышает 25%, в то время как лечение получают не более 8%, притом, что данное расстройство значительно ухудшает психический статус пациента.

3. Нейро1енная форма преобладает в структуре ЭД у больных СД как первого (91,7%), так и второго типа (76,3%), и ее развитие часто ассоции-

ровано с дистальной диабетической полинейропатией Пейрогенная форма ЭД может быть использована как ранний маркер этого осложнения СД.

4. Васкулогенная форма ЭД чаще возникает в пожилом вофасте, при этом для нее характерны наиболее тяжелые расстройства эрекции В ряде случаев длительность васкулогснной формы ЭД превышает длительность СД, и поэтому данная форма ЭД не может быть расценена как осложнение СД. Васкулогенная форма ЭД может быть использована как ранний прогностический признак клинических проявлений макроангиопатии нижних конечностей.

5. По данным анкетирования у большинства больных ЭД и СД клинически выявляется андрогенодефицит, в большей степени характерный для больных с избыточной массой тела и ожирением Распространенность клинических симптомов андрогенодефицита увеличивается с возрастом.

6. Прием лекарственных препаратов групп бета-блокаторов и диуретиков тиазидного ряда не оказывает значительного влияния на развише ЭД у больных СД.

Практические рекомендации

1. При наблюдении больного СД практическими врачами должно осуществляться активное выявление симптомов нарушения половой функции При выявлении ЭД, необходима диагностика ее конкретной формы, с последующим патогенетическим лечением, позволяющим предотвратить развитие дистальной диабетической полинейропатии и макроаш ионатии, являющихся более тяжелыми осложнениями СД.

2. В целях уменьшения распространенности ЭД у больных с СД необходимо достижение компенсации диабета, улучшение показателей обмена липидов и нормализации массы тела. При этом риск развития ЭД полезно использовать как фактор мотивации к компенсации диабета и профилактике его поздних осложнений.

3. Возможность развития ЭД не должна являться фактором, ограничивающим назначение медикаментозной терапии при наличии соответствующих показаний

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Скрининговые методы диагностики нарушений половой функции у мужчин // Сексология и сексопатология, 2003, №12, с 2-6 / coaBi. Калинченко С.Ю.

2. Комплексная диагностика и дифференциальная диагностика орек-гальной дисфункции у больных сахарным диабетом // Сахарный диабет, 2004, №1, с. 56-61 / соавт Калинченко С.Ю.

3. Нитроглицериновая проба в диагностике эректильной дисфункции // Врач, 2004, №7, с. 31-32 / соавт. Калинченко С.Ю., Ухин Ю.П., Лепетухин А.Е.

4. Эректильная дисфункция у больных с малой длительностью сахарного диабета второго типа // Сахарный диабет, 2004, №3, с. 26-27 / соавт. Сунцов Ю.И., Калинченко С.Ю., Мельниченко Г.А., Шишкина Н.С., Бонда-ренко О. Н.

5. Физикальное неврологическое исследование как скриниг-метод диагностики нейрогенной эректильной дисфункции у больных сахарным диабетом // Врач, 2005, №5, с. 29-30 / соавт. Бондаренко О H , Сунцов Ю.И., Калинченко С.Ю., Удовиченко О.В.

6 Эректичьная дисфункция как одно из проявлений декомпенсации сахарного диабета // Сахарный диабет, 2005, №1, с. 32-33 / соавт. Есауленко Д.И., Калинченко С.Ю.

7. Эректильная дисфункция у больных сахарным диабетом как раннее проявление нейропатии и ангиопатии // Материалы III Всероссийского диабе-тологического конгресса, Москва, 2004, с. 384 / соавт. Калинченко С.Ю

8 Neurological criteria of neurogenic erictile dysfunction diagnostics in patients with diabetes // Andrologia - 2004 - Vol. 36, N 4, p. 193 / Co-author Ka-linchenko S.Yu.

9. Erectile dysfunction and diabetes type 2 compensation // Abstracts of 12th International Congress of Endocrinology, Lisbon, Portugal, 31 aug. - 4 sept 2004, p. 1179. Co-authors Suntzov Yu. I., Kalinchenko S.Yu., Shishkina N.S., Bolotskaya L.L.

10. Erectile dysfunction in patients with diabetes as early display of neuropathy and angiopathy // Abstracts of 15th Annual Meeting of the Diabetic Neuropathy

Study Group of the EASD NEURODIAB XV, Porto Heli, Greece, 8-11 sept 2005 Co-authors Kalinchcnko S.Yu., Esaulenko D

11 Epidemiology of neurogenic Erectile Dysfunction in patients with diabetes mellitus type 1 and 2 // Abstracts of 15th Annual Meeting of the Diabetic Neuropathy Study Group of the EASD NEURODIAB XV, Porto Heli, Greece, 8-11 sept. 2005. Co-authors Suntsov Yu I., Kalinchenko S.Yu

12 Clinical signs of neurogenic Erectile Dysfunction in patients with diabetes mellitus type 1 and 2// Abstracts of 15th Annual Meeting of the Diabetic Neuropathy Study Group of the FASD NEURODIAB XV, Porto Heli, Greece, 8-11 sept. 2005 Co-authors Mskhalaya G J, Kalinchenko S Yu

Список сокращений

ЭД - эректильная дисфункция

СД - сахарный диабет

КДЦ - клинико-диагностический центр

МИЭФ - международный индекс эректильной функции

ИМТ - индекс массы тела

ЛГ - лютеинизирующий гормон

АД - артериальное давление

ЭКГ - электрокардиография

HbAlc - гликированный гемоглобин

ГСПС - глобулин, связывающий половые стероиды

ПБИ - пено-брахиальный индекс

ДНП - дистальная диабетическая полинейропа!ия

Подписано в печать 23 08 2005 Формат 60x90/16 Бумага офсетная 1,0 п л Тираж 100 экз Заказ № 1415

====5мискивскш <> I ис»'ДАРСТВЕННОГО ГОРНОГО УНИВЕРСИГЫА

Лицензия на издательскую деятельность ЛР N° 062809 Код издательства 5X7(03)

Отпечатано в типографии Издательства Московского государственного горного университета

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД№ 53-305

119991 Москва, ГСП-1, Ленинский проспект, 6; Издательство МГГУ; тел. (095) 236-97-80; факс (095) 956-90-40

РНБ Русский фонд

2006-4 10021

»1522*

Актуальность работы

Сахарный диабет (СД) распространен во всех странах мира. По данным Всемирной Организации Здравоохранения в настоящее время на планете насчитывается около 180 млн. больных диабетом, и их число прогрессивно растет. Такая же тенденция характерна и для Российской Федерации, где в настоящее время насчитывается порядка 8 млн. больных. Учитывая хроническое неизлечимое течение СД и увеличивающуюся среднюю продолжительность жизни пациентов актуальны исследования, направленные на изучение половой функции у мужчин.

За последние годы достигнуты значительные успехи в понимании механизмов полового акта в диагностике и эффективном лечении половой дисфункции. Однако, расстройства половой функции при СД, значительно снижающие качество жизни пациентов, остаются долгое время невыявленными вследствие того, что пациенты часто не предъявляют врачам жалоб о нарушении половой функции, в то время как даже мысли об этих расстройствах ухудшают психическое состояние больных, что в свою очередь приводит к ухудшению углеводного обмена. Кроме того, большинство врачей проводят недостаточно активный расспрос пациентов по поводу нарушений половой функции, несмотря на то, что данные расстройства являются широко распространенными среди больных СД [170].

В различных эпидемиологических исследованиях продемонстрирована тесная связь между СД и развитием нарушений половой функции. Наиболее часто при СД выявляется эректильная дисфункция (ЭД) [15, 25, 31, 140]. Анализ причин нарушения эрекции показывает, что ЭД, возникающие вслед-ствии эндокринных нарушений, составляют около 40%, при этом на СД приходится целых 35% и только 5% на остальные виды эндокринной патологии [33, 53, 69].

В ходе проведенного в 1994 г. многолетнего Массачусетского исследования по изучению вопросов старения мужчин [72] показано, что СД является одним из основных факторов риска развития ЭД, которая встречается у 50-60% мужчин, страдающих СД [99, 170]; риск возникновения ЭД при СД в 3 раза выше, чем в здоровой популяции [80]. ЭД может быть первым симптомом СД, однако более чем у 50% больных диабетом она возникает в течение первых 10 лет заболевания и нередко является первым проявлением нейропатии или макроангиопатии [170]. В последнее время появляется все больше работ, показывающих, что ЭД может быть ранним косвенным признаком возникновения и прогрессировать атеросклероза при СД [125], что демонстрирует значимость ранней диагностики ЭД для выявления групп риска и улучшения профилактических мер, препятствующих развитию поздних осложнений, таких как синдром диабетической стопы и тяжелые макроангиопатии. Кроме того, в ряде исследований выявлена взаимосвязь между развитием ЭД и степенью длительной компенсации СД (уровня гликирован-ного гемоглобина), наличием поздних осложнений, сопутствующих заболеваний и проводимой терапии [99, 118, 163]. ЭД выявлялась у 34% больных без поздних осложнений СД и у 73% больных с наличием нефропатии или ретинопатии [155]. У больных СД и сопутствующей артериальной гипертен-зией ЭД встречается более чем в 80% случаев [178]. Поскольку этиология ЭД при сахарном диабете является многофакторной (гипогонадизм, нейропатия, сосудистые нарушения, декомпенсация диабета, психогенные факторы, влияние препаратов, используемых для лечения осложнений диабета), точная диагностика формы ЭД и степени вклада каждого из этих факторов позволит повысить качественный эффект проводимой терапии и вследствие этого улучшить качество жизни больных СД. Наряду с этим, ввиду недостаточной освещённости в литературе клинических проявлений ЭД у пациентов при СД особого внимания заслуживает проведение анализа особенностей и степени тяжести клинической симптоматики нарушений в зависимости от типа и длительности. Предметом дискуссии остаётся проблема определения первичного патогенетического звена, выявление особенностей патогенетических механизмов, лежащих в основе формирования ЭД, влияние различных патогенетических факторов на развитие ЭД у пациентов в зависимости от типа СД, степени его компенсации и возраста пациента.

Более того, поскольку по данным многих исследователей ведущим патогенетическим фактором ЭД у больных СД является нейропатия [43, 141, 169], а обращаемость по поводу ЭД выше, чем по поводу других ранних проявлений поражения нервной системы, своевременно сформированная мотивация пациентов на более тщательную компенсацию диабета и выполнение данных врачом рекомендаций позволит предотвратить появление и развитие более грозных осложнений СД, таких как кардиальная и гастроинте-стинальная формы нейропатии, синдром диабетической стопы.

Таким образом, активное выявление и изучение характера ЭД у больных с СД позволят не только аргументированно выбирать методы лечения больных СД, что будет способствовать повышению качества их жизни, но и более рационально проводить профилактику развития других нейрогенных и васкулогенных осложнений основного заболевания. Не менее важным является так же развитие системы медицинской помощи мужчинам с нарушениями половой функции, подобно системам, активно осуществляющим помощь пациентам с такими осложнениями, как нефропатия, ретинопатия, ишемическая болезнь сердца, синдром диабетической стопы.

Цель и задачи исследования

Целью настоящей работы является проведение скрининга эректильной дисфункции у больных сахарным диабетом, изучение ее связи с развитием и прогрессированием основного заболевания и других его осложнений для разработки рациональных алгоритмов диагностики и лечения.

В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи исследования:

1.Обобщить результаты эпидемиологического, клинического, лабораторного и инструментального исследования эректильной функции у больных сахарным диабетом.

2.Изучить связь различных форм эректильной дисфункции с характером течения сахарного диабета.

3.Оценить прогностическое значение эректильной дисфункции, как предшественника развития осложнений сахарного диабета.

4.Оценить роль раннего выявления эректильной дисфункции в комплексе мер, направленных на повышение качества жизни пациентов, улучшение их психического состояния и профилактику прогрессирования осложнений СД.

Научная новизна работы

Впервые в Российской Федерации проведено комплексное эпидемиологическое скрининговое исследование по выявлению ЭД у больных СД и изучению ее клинических характеристик.

В исследовании впервые проанализирована распространенность ЭД в Российской Федерации, выявлены различные механизмы и формы ЭД у больных СД первого и второго типа. Показана ведущая роль гипергликемии в развитии ЭД.

Продемонстрировано прогностическое значение различных форм ЭД как предикторов нейропатии и макроангиопатии нижних конечностей.

Практическая значимость работы

1. Показана высокая распространенность ЭД у больных СД, при низкой выявляемости данного осложнения практическими врачами.

2. Установлена связь развития ЭД с характером течения СД.

3. Установлено, что нейрогенная форма ЭД является преобладающей в структуре ЭД у больных СД, ассоциирована с дистальной диабетической полинейропатией и может быть использована как ранний клинический маркер этого осложнения СД.

4. Установлено, что васкулопатия является одной из ведущих причин развития ЭД у больных с СД, и начинает вносить свой вклад с возрастом пациента. Васкулогенная форма ЭД в ряде случаев развивается до возникновения СД и не является его осложнением. Для васкулогенной формы ЭД характерны наиболее тяжелые расстройства эректильной функции. Данная форма ЭД может быть использована как клинический прогностический признак макроангиопатии нижних конечностей.

5. Установлено, что у большинства больных ЭД и СД клинически выявляется андрогенодефицит, в большей степени характерный для больных с избыточной массой тела и ожирением. Распространенность симптомов ан-дрогенодефицита увеличивается с возрастом.

6. Установлено, что прием лекарственных препаратов групп бета-блокаторов и диуретиков тиазидного ряда не оказывает значительного влияния на развитие ЭД у больных СД.

Основные положения, выносимые на защиту

1. ЭД является широко распространенным осложнением СД. Развитие ЭД зависит от компенсации СД, его длительности и возраста пациента. Выявляемость ЭД у больных СД практическими врачами является крайне низкой.

2. Нейрогенная форма является преобладающей в структуре ЭД у больных СД. Васкулогенная форма ЭД и андрогенодефицит начинают вносить свой вклад в структуру ЭД с возрастом пациента. Прием лекарственных препаратов групп бета-блокаторов и диуретиков тиазидного ряда не оказывает значительного влияния на развитие ЭД у больных СД.

3. Нейрогенная форма ЭД может быть использована как ранний клинический маркер дистальной диабетической полинейропатии. Васкулогенная форма ЭД может быть использована как клинический прогностический признак макроангиопатии нижних конечностей.

Внедрение результатов исследования в практику

Методики скрининга ЭД у больных СД и методы оценки артериального кровотока и выраженности генитальной нейропатии внедрены в практику отделения андрологии и урологии ГУ ЭНЦ РАМН, материалы диссертации использованы в учебно-методических руководствах для врачей андрологов, эндокринологов и урологов.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на:

1) III Всероссийском диабетологическом конгрессе (24-27 мая 2004 года, г.Москва.,РФ)

2) 12 Международном конгрессе по эндокринологии (31 авгу-ста-4 сентября 2004 года, Лиссабон, Португалия)

3) 3 Европейском конгрессе по андрологии (11-14 сентября 2004 года, Мюнстер, Германия)

4) 15 Ежегодной конференции Группы по изучению диабетической нейропатии (8-11 сентября 2005 года, Порто Хели, Греция)

5) Всероссийской конференции молодых эндокринологов (31 мая 2005 года, ГУ ЭНЦ РАМН, г. Москва, РФ)

6) Межотделенческой научной конференции ГУ ЭНЦ РАМН

17 июня 2005 года, г. Москва, РФ).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 5 — в международной и 7 - в центральной печати.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6-ти глав, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы, включающего 30 отечественных и 151 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность ЭД среди больных СД первого типа в Российской Федерации составляет 38,7%, а среди больных СД второго типа -66,2% и превышает распространенность ЭД среди мужчин без диабета в среднем в 3,3 раза (2,5-4,2). Распространенность ЭД зависит от компенсации СД и его длительности, а так же возраста пациента.

2. Выявляемость ЭД у больных СД практическими врачами является крайне низкой и не превышает 25%, в то время как лечение получают не более 8%, притом, что данное расстройство значительно ухудшает психический статус пациента.

3. Нейрогенная форма преобладает в структуре ЭД у больных СД как первого (91,7 %), так и второго типа (76,3%), и ее развитие часто ассоциировано с дистальной диабетической полинейропатией. Нейрогенная форма ЭД может быть использована как ранний маркер этого осложнения СД.

4. Васкулогенная форма ЭД чаще возникает в пожилом возрасте, при этом для нее характерны наиболее тяжелые расстройства эрекции. В ряде случаев длительность васкулогенной формы ЭД превышает длительность СД, и поэтому данная форма ЭД не может быть расценена как осложнение

СД. Васкулогенная форма ЭД может быть использована как ранний прогностический признак клинических проявлений макроангиопатии нижних конечностей.

5. По данным анкетирования у большинства больных ЭД и СД клинически выявляется андрогенодефицит, в большей степени характерный для больных с избыточной массой тела и ожирением. Распространенность клинических симптомов андрогенодефицита увеличивается с возрастом.

6. Прием лекарственных препаратов групп бета-блокаторов и диуретиков тиазидного ряда не оказывает значительного влияния на развитие ЭД у больных СД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наблюдении больного СД практическими врачами должно осуществляться активное выявление симптомов нарушения половой функции. При выявлении ЭД, необходима диагностика ее конкретной формы, с последующим патогенетическим лечением, позволяющим предотвратить развитие дистальной диабетической полинейропатии и макроангиопатии, являющихся более тяжелыми осложнениями СД.

2. В целях уменьшения распространенности ЭД у больных с СД необходимо достижение компенсации диабета, улучшение показателей обмена липидов и нормализация массы тела. При этом риск развития ЭД полезно использовать как фактор мотивации к компенсации диабета и профилактике его поздних осложнений.

3. Возможность развития ЭД не должна являться фактором, ограничивающим назначение медикаментозной терапии при наличии соответствующих показаний.