Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Патогенетические принципы хирургического лечения осложненных форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей при варикозной болезни

№

ШИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ ИРКНТСШ Г0С9ДАРСТВЕ1ШНЙ ИНСТИТУТ ЗСОВЕРВЕНСТВОВАНЙЯ ВРПЧЕП

Яа права* рцвопяси

КЭШИ АНДРЕЙ ГЕРМНОШ

УДК 818.14?.3-007.64(089)

ПЯТОГЕНЕТЙЧЕСКЕЕ ПРИ1ЦШ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ 0СЛ05ШШНХ ФОРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЯ ПЯСТЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ 8ПРШ31ШЙ БОЛЕЗНИ

14.00.27. - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соясвание «ченоА стспсня кандидата »едицииских «яцк

Иркутск - 1993

Работа виподиеиа на кафедре сосудистой хирургии и клинический ангиологии Иркутского государственного института усовврвенствовашш врачей.

Иаучиий руководитель: кандидат недицинских наук, доцент В.В. Чернявский

Официальные опаонзнтн:

доктор недицинских наук, профессор А.В. Серкина. доктор медицинских наук А.й0 Руноакч

Ведущая организация: Институт хирургии ни. Л.В. Вииневского РАМН.

Зацита состоится «_____»____!_______ 1393 г. в__час

на заседании Совета Иркутского государственного медицинского '

института.

г.Иркутск, щ. Красного Восстании 1.

Автореферат разослан <<______»_________________ 1393 г.

Учвнн! секретарь кандидат медицинских наук, доцент

Г.в. Виден.

ОВДО ХОРАКГЕРИСТИКА РЙБОГВ

Актуальность проблемн. Диагностика и лечение декомпенсиро-ванннх Форм хронической венозной недостаточности при варикозной болезни (ВБ) нивних конечностей с трофическими расстройствами (ХВ11-1 ст.) является одной из слогнях и актуальная проблем флебология, По яаннив Савельев B.C. с соавторами (1972) распространенность 05 составляет от 3,3 до 202 среди всего населенна, а развитие тропических язв и дерматита при это» встречается у 2Х больных или a i на fООО населения, дазаа вксокуя степень временной иетрудо-спосовност* и янвалядпзацин. ( Р.П.1снерхаиов.1Э89; А.8.Григорян с соавт.,1979: В.Н.Кузин. 1Э70: Р.П.Зеленин.1982).

Современные принципа лечения варикозной болезни учятмваят патогенетические механизма ее развития и вклвчевт в себя ликвидация всех патологических вено-венозиня сбросов, удаление варикозпо расви-ренных подкоаияя вен и коррекции относительной клапанной недостаточности глубоких вея. Последняя виявлается у 82-881 болмшх. (А.Н.Веденский. 1979;В.С.Савельев. 1983). Однако, несмотря на определенность стратегического подхода в хирургическом лечении DB. тактические вопросе в определении показаний к коррекция клапанной недостаточности глубоких' вен и выбора объема операции, при наличии длительно незавиващих трофических азв и аллергического дерматита, продолвавт оставаться спорной проблемой. Это связано, в первую очередь с тем.

что больжинство диагностических инвазивных и меинвазивных методов Проводятся в статическом положении больного, давая преимущественно качественною, а не количественнув информации, что, в своп очередь, не позволяет адекватно оценить степень наружения гемодинамики, а следовательно правильно реешь вопрос об объеме оперативного лечения на поверхностной и глубокой венозных системах.

Отдельной проблемой в тактике лечения ВБ с ХВН-Ы ст., является отножение к цветным воспалительна* проявлениям в дистальных отделах нивней конечности и регионарному лиифоадениту. как к противопоказании для коррекции клапаного аппарата глубоких вен Н флебэктомии на голени. Ряд хирургов является сторонниками первоначального заживления трофической язви консервативный;, методами с последукцим устранением вызвавших ее причин оперативным путей (fi.fi. Веденский, 1983; В.И.Куков с соавт.. 1963; В.Вавкялис с соавт., 1983). Другие авторы ( И.Н.Грнжин с соавт.. 1981; Гостищев с соавт..1983; Г.М.Лукохский с соавт.. 1983; |1.П.Ёилянский с соавт.. 1938; С.Н.Сватов с соавт.. 1990; Н.Йпйгеи 0а1е, 1385) 8 предоперационное периоде лкжь санкрувт язву, а затеи опе_рирушг больного, покрывая ее перед операцией различными клеями, или сочетая операции с иссечением трофической язвы и аутодермопластикой. Савельев В.С.(1972) и Джитава И.Г. с соавт.(1991) рекомендует выполнять флебактомив у таких больных в два этапа, сначала до зоны тропических расстройств, а затем, после заживление трофической язвы прнаводнть перевязку перфорантнмх вен иа гояени, Дерматит мди экзему оря ВБ больаинство хирургов считает абсолжтним противопоказанием к оперативному лечение.

Огноаенив и коррегнрцмжим операциям на клапанах глубоких вен пря ВБ с ХВН-1 ст. в свази с опасность» осложнений ж области алло-коррвктора. до настоящего времени сдержанное поэтому «»«активность

сложишихся подходов в лечйии этой пагологии отиечается далеко не у всех больна*, обрекая на.^олео тяхелдп гриппа иа длительное лечение без эффекта у хирургов и дериатологов.

Целы) настоящей работы является углубленное изучение патогенеза хронической венозной недостаточности, на основании исследования геиодиианики нижних конечностей,) и выработка принципов хирургического подхода к лечении варикозной болезни с трофичестши яэвани и аллергический дерхатито*.

Задачи исследования: 1. Провести коиплекснуа оценку геиодиианики нивнйРконёчностёОольинк ВС с ХСН— 3 ст., инвазивниии и неинва-зивнаии иетодахи.

2. Определить наругение функция клапанного аппарата иагнстральная вен и вкработать показания к коррекции этих паруаений в процессе хирургического лечения.

3. Виработать дияеренцяашю-диагностическив уяьтрасоногра$я- . ческив кркгеркя ксвдц варикозной я посттроиботической балезпмхяШТВ) нмних конечностеП.

4. Разработать дщоереицнроваяиии тактику оперативного лечения болышх 8Б с Х015- 3 ст.

5. Изучить непосредственнее и отдаленные результат» диффереиця-роваиного подхода к оперативно*]) лечение Б5 с ХВП- 1 ст.

Научная новизна работи:

1.~Провёдёна~койплёксна5"оцеим венозной я артериальной геиоди-наиики нмних конечностей у бояышх Вб с Ш-1 ст., в условиях Функциональная и нагрузочивх гроб с поиочьв ультразвуковой допплеро-графки(УЗДГ) на Фойе инвазивних базових иетодов- флебографии я фдебо-тонографии.

2. Выявлена зависимость развития трофических расстройств от степени нарушения артериальной и венозной геиодииаииии иииних конечное-

тей. с ломоцью математического анализа показателей иываэивных и неинвазивных методов исследовании.

3. Обоснованы показания к поэталлий коррекции клапанов глубокой венозной системы а больных ВБ на основании данных УЗЛГ.

4. Отобрани ультрасонографичес.кпг критерии для оценки эффективности выполненной операции и определения продолжительности консервативной терапии в послеоперационной периоде.

Практическая ценность:

1. Доказаны преимцчества неинвазивных истодов исследования

в оценке гемодинамики нианих конечностей, что позволяет расширить объем покацк баяыш Вб, давая возмошасть у бальаклетва из них не проводить флебографического обследования. Решение вопросов диагностики распирает объем и эффективность оперативной ломоци пациентам с ХВН-1 ст., позволяя вывести ее за рамки специализированных отделений.

2. Неинваэивнаа ультразвуковая диагностика позволяет на догоспитальном этапе дифференцировать ВБ от ПТБ и определять степень река-наяизации вей в последней случае на разных уровнях.

3. Тактика этапного оперативного лечения больных ВБ с Ш- I ст.. позволяет успеано лечить ренее инопврабельнуо группу больнмх.

Пололения, выдвигавшие на зациту:

1. Комплексное исследование венозного и артериального кровообращения нианих конечностей при ВБ с помоцьм цльтразвцковых методов позволяет адекватно оценить нарушение гемодинамики и определить показания к коррекции клапанного аппарата глубоких вен нищих конечностей.

2. Веннвазивная УЭДГ и ультразвуковое сканирование УЗС) у больных ВБ с ХВН—В ст., явдявтея альтернативой кнваэивны* из7одам- флебогра-«ш и ©леботонографик, что позволяет значительно расмрить объем помом в этой гриппе болымх.

3. Двухэтапное оперативное лечение варикозной болезни ншних

конечностей в стадии декомпенсации венозной недостаточности ядяется методом выбора.

4. Дифференцированная тактика в оперативном лечении больны* ВБ с ХВ11- I ст.. позволяет успеяно реабилитировать ранее иноперабельнкх пациентов,

Объем исследования: В работе подвергнуто анализу 230 больных варикозной болезньв с хронической венозной недостаточиостьв I ст. оперированиях в клинике сосудистой хирургии Иркутского ГИДУВа и отделении хирургической инфекции Гб Я-1 с 1987 по 1991г., 180- пациентов с ПТ5 и 28 человек контрольной группы.

' Апробация работы: По теме данной работы опубликовано 7 статей. виедрёшГ2~рацйоналиаторских предловениа. результат» работя дологенн на областной обцвстве хирургов в 1990г и на меврегиопальной конференции врачей ВТЭ в г. Иркутске в 1931г. Клинический и практический материал используется в преподавании врачам на курсах клинической ангиологии и сосудистой хирургии в Иркутское ГИДЯВе.

Объем и стрдктцра диссертация: Работа напечатана на 154 стра-ницах7~состоят"¡^вмдёння7_четврёх~глав: 1-я глава- обзор литературе, 2-я глава- материале и метода исследования, 3-я глава-резуяьтатн собственных исследований н 4-я глава- обсувдеяяе результатов исследования, ввводы, практическне рекомендации, указатель отечественной литература (50 авторов) и зарубеянойС3S авторов). Работа иллвстрироваиа 25 рисунками, 13 таблицами я 11 графикам».

С0ДЕР1АНИЕ РАБОТЯ Клиническйяяатёрйал'яйётодн'ясслвдоваяяя мйнйчёская'мрактёнс«^ больнях: Настоядая

работа'основана^на~рёзультатах~гимп]тётеногв диагностического обследования и оперативного лечения 230 йольнмх ВБ с ХВИ-I ст. по классификации В.С.Савельева(1972), лечивмвхся с 1987 по 1991гг., оня соста-

вшш- 182 от общего числаьбольних(Ш6 чел.), оперированных с ВБ в втот период. Возраст обследованных бояышх бил от 20 до 78 лет, причем, основнцв группу 186 чел.(822) составили лица трудоспособного возраста от 20 до 60 лет. Преобладали »ендинм, их било 17В человек (76,52). Длительность ВБ била от 1 до 45 лет, а стадия декомпенсации с трофическими расстройствами от 1 месяца до 32 лет. Двусторонняя локализация ВБ икела место у 155(67,7%), а ХВН-1 ст, с обеих сторон из этой группы отмечалась у 30(132). Незаживавиие трофические ^

азви имелись у 126(55,72) больных, пло*адь их была от 0,5 до 73 см.

2

из них более 5 си у- 38(15.72) пациентов. Аллергически!) дерматит осложнил течение ВБ у- 77(33,52), рожистое воспаление в анамнезе у-16(7,82). тромбофлебит подкоичнх вен у-44(19,12), кровотечение из «арикозио расжиренннх подножии* вен у -11(4,82) и формирование вторичной контрактурь голеностопного сустава на нижней конечности с Ш-1 ст. у - 10чел.(7,82). Многократное амбулаторное и стационаное лечение получали ранее 64(27.82) больных и оно было направлена в основном на лечение трофических язв и дерматита. Эффективность проводимой терапии била кратковременной или отсутствовала. Больных с рецидивом 85 после флебзвтоиий было 24чед.(10,42), им ранее выполнено Зв операций. Однократно оперирован» 16 (8,92) и двпждн из них -10 (4,42). В этой группе больных флебэктохкя в сочетании с операцией Яинтона, по поводу ХВН-1 ст. произведена 8 (3,52)пацяентаи, у которых трофические расстройства били полностьв купированы в предоперационном периоде.

Методы исследования: Вольные ВБ с ХВН-1 ст., нижних конечности, обследованы комплексно с применением рентгено-ионтрастной вос-ходяче* и ретроградной флебографии на рентгенологическом аппарате СН1ЩиХ-2, флаботонографяи на "К1Н60£вАГ-34", ультразвукового ска-ннирования на Т05Н1ВВ 38 и ультразвуковой допплерографии на

ЙМШТА ЙВ" 50-100. В послеоперационном периоде оценивались сроки

ятелизации трофических азв, купирование дерматита и даннгэ ЭЗДГ динамике. Для НЗДГ использования датчик с частотой ультразвуковой лия 5 Игц.. в иипудьстнои рехиие. Состояние »дикции клапанного шарага оценивалось в бедренно-подколенно* сегментах в условиях «левой и коипрессионно-декоипреесиониой(КД) проб по линейной ско-1стн и времени рефлекса крови. Для исследования подколеино-больие-■рцового сегмента и перфораитних вен голени прииензлась орягиналь-1Я методика в виде исследования рефлскса по подколенной вене при мведенки компрессии и декохпрессии варикозно расииренннх вен в »оекция праиЛ перфорантннх вен голени (КДП-проба).(Рационализа->рское предлохенке й—173 от 28 мая 1988г." Функциональние проба при «ьтразвуковой индикации венозного кровотока с цееьа диагностика гдостаточности клапанов глубокой венозной систевн д больнах ВБ").

93ДГ, прсводиная в вертикальное и статическом полохении, не дает одной характеристики нардхеиия венозного оттока. Поатоиу для декватного изучения наружная кровообраченмя при 05 с ИИ, паия раз-аботана принципиально новая «етодика непрямой оценки сдимарной ввозной недостаточности инхннх конечностей по данннв ЗЗДГ кровотока подколенной артерии в покое я посхе дозированной физической нагруз-н(ДФН). Основание« для атсго исследования послуиили цанние о сба-ансярованностя притока и оттока в органах я тканях. Проба с ДФН «поднялась на обеих иияних конечностях я била стапдартязовапа с агрузочной пробой, пряиеияеиой при флебатокографки. Опредаляеивв оказатели артериальной гоиодняаяикп в пяде линейной скорости свсто-ического потока крови по подколенной артерии я венозного рефлекса о глубоки* вгнэи, порахеютй яииней кояечяостя сравнивали, с дантгая юлучвнннии в контрольной группе и при исследования противоположной !илией конечности без Ш.

Хетодн иатеиатичесиой обработки даиних:

Результат исследований обрабатывались с помоцьп пакета статистической обработки ЭТАТШРШСБ 2.6 на кокпьвтере 1ВИ РС/ЙТ. График* трехмерного изобрааения изменении гемодинамики нижних конечностей при функциональных пробах выполнен^ с помодьв графического пакета программ - ШРНЕК 4.03.

Методика оперативного лечения варикозной болезни нмних конечностёй~с~ХВЙ-1 ст:~

1. Зкстравазальнная коррекции клапаннов(ЗВКК) глубоких вен при м относительной несостоятельности проводилась по методу Й.Н.Веденског (1979)- монолитными лавсановыми каркасными спиралями.

2. Ликвидации высокого вено-венозного сброса выошшядась по пето дам Троянова-Тренде-енбурга или й.Н.Веденского, а низкого- по Кокет ту, Линтону или Фельдеру.

3. Удаление варикозно расширенных подковных вен на бедре и голеш по методу Нарата.

Возраст и тяхесть местных трофических расстройств на голени и стопе не являлись противопоказаниями к операции. Больным ВБ с

г

ХВН-1 ст., при зпнтеяизирсванной трофической язве или язвы да 1 см, под струпом, оперативное лечение проводилось одномоментно по общепринятой методике с коррекцией всех видов рефлюксов.

Операция у больных варикозной болезкьв с аллергическим

2

дерматитом или экземой, трофическими язвами более 1 см, с пери-♦опальным воспалением или их сочетанием, разделялась на два этапа по предлоаенной нами методика СРационализаторское предяоаение Я—177 от 27мая 1988г. " Метод двухзтапного хирургического лечения больных варикозной болезиьа и посттромбофлебитическим синдромом, в реканалиэованной стадия, нилних конечностей с декомпенсацией хронической рвнозной недостаточности").

Первый этап операции вклачал в себя ликвидации верхнего вено-

венозного сброса в виде перевязки детья бо/ьвой подкожной венв по. Троянову-Тренделенбургу я флебэктомии до верхней трети голени с иадфасцяальной перевязкой перфорантной веяв Бойда или ЭВКК больной подковной вены в устье. При рефлексе в бедреяно-подколенном сегменте проводили ЭВКК бедренной и глубокой вен бедра. Трофические язвя, дерматит иля экзема нв зааивавщив годами купировались после операция в течение 1-2 месяцев. Через 1 месяц после заживления, выполнялся второй атан опера тивного лечения, направленный на устранение низкого в"во-ввяозного сброса путей выполнения над - иди сцбфасцяальной перевязки перфораятшга вен а флебяктоияя на голени.

РЕЗЗЛЬТШ ШСГВЕННЮ ИССЛЕДОВАНИЯ Я ИХ ОВСаИЕЯИЕ Йналязирвя дшпше о5ёбографми, выполненной" 9?П2. 1 ) больнхя с ХВН-1 ст. при ВБ. нами вяделеяо два основных ¡¿арианта изменений флебографяческой картннм хараятеризущях состояние рефлексов крови в венах пигиих конечностей: I) сегментарная относительная недостаточность клапанов глубоких вен, характеризуемся наличием рефлекса кровя в подколеняо-бояьяеберцовом сегменте к перфорантнах веяах при состоятельном клапане бедренной вена в верхней трети бедра, она ваявльна в 17 (1ВХ) больнмх; 2) тотальная относительная клапанная недостаточность всех венознах сегментов нижних конечностей, которая ввявлена нами у 80 (822) больнмх. Плсаадь трофических язв находилась в прямой зависимости от характера кяапакяой недостаточности глубоких вен. Так язв» от 3 до 73 си яря тотальной недостаточности встречались у 17 (17,В*> больнах, а длительность ХВН-1 ст. при зтом чаде всего Овла более 5 лет. Такие язвя, как правило, не вяятв-лязяровались после коисерватгаяах мероприятий. В группе болмшк с сегментарной относительной клапанной недоста точность« трофические яэвн таких указаниях размеров отмечеин только у 3 (3,13» больивх, больминство ме их имели размере до 5 см я под воздействие* консерва-

тквного лечение, они леряодичеаш ашьедигавмшались. Длительность ХВО-1 ст. в этой групле больных била, «эк правило, от 1 иесаца до 8 лет.

Флеботонография проведена у 43 больных. Венозное давление -покоя в горизонтальной и вертикальной положении на уровне лодыжки было одинаково для обеих нижних конечностей, составляя соответственно 13.4 -+ 0.6 ми рт. ст. и 83.2 0.8 ми рт.ст., достоверно не отличалось на ноге с Ш-1 ст. и без нее (р?0,05). Данные флеботонографии, соответстэущие тотальной клапанной недостаточности, были следущими; венозное давление после ДФН без жгутовой компрессии больной подкожной вены снижалось до 62,7 -+ 2,4 хм рт.ст., со жгутов-й компрессией до 39,2 -+ 2,5 мм рт.ст., падение градиента венозного давления при этом соответственно было 74,6 -+ 2.3 2 и 69,б -+ 2,72 . Время возврата к исходным цифрам венозного гидростатического давления составило соответственно 3,6 -+ 0.4 сек и 5.5 -»- 0,6 сек.

Показатели венозного давления, соответствовавжие сегментарной клапанной недостаточности глубоких вен, достоверно отличались от показателей при тотальной недостаточности!° < 0.001) и были следующими; венозное давление после ДОН соответственно - 48,5 -+ 2,9 им рт. ст., и 45,0 -+ 2,4 мм рт. ст., градиент падениз венозного давления после ДФН - 58.9 -+ 3,3 2 и 53,3 -+ 2,8 2 и время возврата 9,4 -+ 0,9 сек и 9.8 -+ 0.9 сек. Максимальные разиери язв голени, по нажим данным соответствовали времени возврата от 1 до 7 секунд.

Нльтразвуковое сканнирование и ультразвуковая допплерография венозного и артерйального'кровотока'шГ^

Несостоятельность клапанов больной подкожной вены при 9ЭДГ выявлена нами в 99,22 случаев при ВБ с ХВН-1 ст., малой подкожной вени в 62 . и пврфорантных вен голени в 1002 . Рефллкс в под-

-п-

яояяой венозной систем не анализировался математически с. связи с тег, что еясошй вено-венознмй сброс не является определяет в формировании трофических расстройств.

В отечественной и эардбеяной литератвре мы не встретили работ по оценке альтрязвдкового спектра при дифференциальной диагностике ВБ я ЛТК, поетощ для выработки критериев отличие яеядд ниш проведено исследование гемодинамики я ультразвукового спектра в 189 больнлх с ОТб пяянях конечностей с ХВН-1 ст. Сопоставление спектральных данная 93ДГ я флебографии позволило выработать качественнее диагностические признаки, характерные для ВБ я дифференциальные признаки, характерные для размчнкх стадий реканализации НТВ. Ост замечались в оценке признаков латнарного кровотока при варикозной я гдрбддеятного пря посттровйотичееквй болезни.

По даяния ЗЗС магистральная вен, в слрае относительной недостаточности венозная яяапаяов отмечалось прояабирование их створок я « баляояосбразное расмреняв веки на древке последних. Дм ддобства топической диагноткя специальными ыеткаия в предоперационной перя-ойэ на кода отвечаю вровень дстья болыой подкомой веня, гядбокей веян бедра, болыеберцовах вен я расстояние от них до бтайяего, несостоятельного клапана в бедре»»* я подколенной ееяая. Исследование перед втором этапом оперативного лечения проводит *ля оценки состояния коррегированнях вевоэиях клапанов. По даяняя 93С я флебографии. после неадекватной коррекция «лапана, обдеивленией еяедени-еи каркасной спирали с области его располояения ииелось раяирение просвета веня выве и княе ее практически вдвве(на пробе Ваяьсаяъва). При ЗЗДГ определялся ре»лвкс нияе коррегвроваияого клапана.

При анализе егих даякях УЭДГ отмечалось, что в едоровкх ладей монет наблюдаться рефлекс при Каляевой пробе 2,7 -»0,4си/свк, при КД пробе 7.0 0.4 см/сек и его временя 129,в ~4 17.3 мсек

за счет эластических свойств сосудистой стекки в иеаклапанном пространстве. Параметра скорости рефлекса N его времени на правой девой нижней конечности достоверно не отличались. При проведении ИДО- проби в контрольной группе, рефлекса в задних больиеберцових и перфораятннх венах ненаблхщалось.

Основной клинической характеристикой таиести ВБ с ХВН-1 ст. считалась площадь трофических азе. Сравнение зависимости их пло-цади на голени от данных флебографии, показателей флеботонографии i венозного рефлвкса и артериального кровотока в ннаних конечностях, определенных с поиоиьв 93ДГ, легло в,основу определения показаний к ЭВКК глубоких EdH при Вб с ХВН-1 ст. Анализируя эти данные нуано отметить, что чей виие скорость рефлекса в глубоких венах при КД-крабы при УЗДГ. тем виие венозное давление после, нагрузки при флеб) тонографии со хгутовой компрессией ствола болыой подкоиной вены.

Для определения значимости рефлекса в глубокой венозной смсп ие ц больных BS с ХВН-В ст., нами разработана принципиально новая методика непрямой оценки одинарной венозной недостаточности яивних конечностей по данним УЗДГ подколенной артерии в покое и после Д9Н, Вахным моментом возникновения и увеличение плоиади трофических язв при варикозной болезни нижних конечностей, является выявленная зависимость от скорости рефлвкса крови в бедренно-подколенном венозном сегменте при КД пробе, который сопровождается сниаениеи линейной скорости артериального кровотока по подколенной артерии после ДФН (график 4.3). вртериальинй компонент являлся маркером увеличения олоцади трофических азв на голени, которая резко прогрессирует при тотальной относительной клапаышй недостаточности и енхаеиии линейной скорости кровотока по подколенной артерии после ДОТ, ни«е 81.9 +- 3,9 си/сеи. при норме от 07.fi си/сек справа, до 104,7 си/се., слева.

Зависимость пломде графически* *i» голеня при BS oí сгоростн pejneic» крови в пуСоких вена* и артерншимп »(«ни па лодюаеинаЛ áрге^ин , лиспе ЦШ.

$

■ы

| У - си ос ас г» ре|м<с< проси I

А ш г»а5о«и* иеи»х при «ои-

¡1 Па прессионно-дйкоипвес-

И сионной |'.иве

¿Щ. ) X" сиоросг» артериального

к правота по пад*алениоЯ

«ртврии ».е.. идгр

!••'.....Ify^/HIT-» /нУ&'ЪГV»

гк/ГР! ^ ХН-Т!гV. ..

с,/с" у ^ Х

После коррекции клапанов- глубоких вен при тотальной их недостаточности показатели венозной и артериальной гемодинамики достоверно изменялись, скорость рефлекса - при каяяевой пробе ухеныалаеь' с Н;0 -+ 1,3 см/сек до 6.3 -4 1.1 см/сек( р<0.001). при КД пройе-с 23,8 2.2 см/сек до 12.3 -ь 2,5 см/сек (р<0.05). при КД11 пробе -с 9,Э 2.1 см/сек до 3,8 -+ 1,0 см/сек (рсО.ОП. Врр.ма рефлекса при КД и КПД пробах уменьиается соответственно с 1384 201 мсек до 1074,4 451 мсек СрсО.О!) и с 402.6 94.4 мсек до 160.5 61,3 исек (р<0,01), а линейная скорость кровотока-па подкаленной артерии возрастала практически до нормы, до - 102,7 - г 7.4 см/сек (рсО.ОП.

При аиализе данных линейной скорости лртерилаымго кровотока по подколенной артерии и рефлекса крови в гяцйчких венах в группе больных с сегментарной клапанной недостаточное п.о и с Ш1-1 г.т.,да я после фяебэктомин. необходима откетить. чтз скорость рг'флкг.» яри кашлевой и КД пробзх п пиг^членном грг»ен:е ж: «еилзап,, не. иимлсь

-1Л-

тенденция к уменьменив времени рефлекса, а систолическая скорость кровотока по подколенной артерии уменьшалась недостоверно с 113,3-+ 11.9 си/сек до 100,3-415,9 си/сек (р > 0,05),

ОДНОММЕНТНИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ШЛИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

. _________ _ ,

Для реяенмя вопроса ой оперативно« лечения большое ВБ с ХВВ-I ст. п. ив считали противопоказание* длительность и внравекность местных трофических расстройств в виде некупирувдихся трофических азв. сопутствдщего дерматита ■ пахового лимфоаденмта. Прииаля-чия пигментация, иядурация кохи я при впителизировавяей'-я трофической язве яли язве юнее 1 си без перифокального воспаления оперативное лечение проведилось одномоментно с коррекцией различит вариантов венозннх рефлексов. Тагах операций вяпоянено 93(40,432): с ЭВКК глубоких вен в этой группе при тотальвой относительной клапанной недостаточности оперировано 54 (572) больнвх, из них треи больнни (3,32) Флебвктомия бела заменена на ЭВКК ее остяального клапана наряду с коррекцией клапанов глубоких вен. Остальным 39(^,92) пациентам, В которвх не яаблвлалоеъ снихеияе лкнейлой скорости артериального кровотока по подколенкой артерии при сегментарном рефлвксо бнла виполнена радикальная флебзктомия без ЭВКК глубоких вен.

Еольгах с рецидивом ВБ я ХВН-1 ст. в группе одномо-«еитгогх операций било 4(4,32). 9 2 (2.22) из них рецидив возник за счет тотальной клапанной недостаточности и им бела виполнена ЗВКЖ глубоких вен в верхней трети бедра, и операция Линтона, Двум больним 2(2,22). прн сегментарной клапанной недостаточности глубоких вея, без декомпенсации артериального притока по подколенной артерии, виполнена повторная субфасциальная перевязка перфоранткнх вен.

ЛВ9Ш0ШЕ ОПЕРАЦИИ 9 БОЯЬНИ ВБ НИЩИХ КОНЕЧНОСТЕЙ С ХВН-1 СТ

Яри трофических язвах более i квадратного сантиметра с пери-фокальним воспаленней или аллергический дерматитом оперативное лече-аав проводили в ДО этапа. Таких большие било 137 человек (59,572). ЭВКК при тотальной относительной клапанной недостаточности глубоких Bei\ выполнена у 67(48.92) больных. Бальных с рецидивом ВБ и XBH-I ст. било 8(4,42) человек. Во всех случаях он был обусловлен тотальной относительной клапанной недостаточность» глубоких вен нииней конечности и снижение* артериального притока по подколенной артерии после ДМ. что потребовало ЭВКК глубокой венозной^системы.

Заживление трофических язв менее 4 си после I этапа опера тивного лечении наступило в сроки от 2 недель до 3 иесмев Ij 99 (72,32) больных. При плодади трофической язви от S до 75 см эпители-зация произошла от 2 до 4 месяцев у 33 (24,1 2) больных и у 2(1,5 2)- через 9 и 12 месяцев. Перед вторым этапом оперативнее лечения, некоррегированный рефлвкс при УЗДГ в глубокой венозной системе с декомпенсацией артериального кровотока считали показанием к ЭВКК посоленной и задних оольхеберцовых вен.

Второй этап выполнен - 40 (29,22) больным, из них субфасциальнаа перевязка перфорантных вен выполнена по нетоду Лишена у 26(18,92).

Ранние послеоперационные осложнения 3

при оперативно* лечении Вб с ХВН-В ст

Инфильтрат послеоперационного ива при одномоментной лечении развился у 3(1,32), а при двухэтапнои у - 5(2,172) больных, нагноение рай голени - соответственно у 5(2,172) и 2(0.872) больных. Все они били только надфасциальныхи. Инфицирования имплантированного синтетического карксного корректора в области магистральных вен не набхида-Л1. Осложнение после второго «rana операции било только у одного из 40 оперированиях больных, в виде локального нагноения и лигатурного свича, хотч яаяа '¡п^ративного рчеиатежьстеа приходилась ич'с^име

измененные мягкие ткани годен» я стопа, где трофические наруменмя бала от нескольких месяцев до 32 лет. Количество геиатои ■ лимфорреи на бедре после ЗБКК и флебвктошя при одномоментных я этапных операциях 0 я 2(0,672) > соответственно 3(1.32) ■ 4(1.742) пациентов.

Длительность пребнваниа йольншх с ВБ с ХБВ-1 ст. на стацяовар-ноя лечения после внедрения двцхэтапной схемы оперативного лечения в отделении хирургии сосудов сократилась на 7 дней, а в отделения хирургическое инфекции на 13 дней. Хирургическая активность виросла с 60,42 до 30.92 . по сравнении с предявствувщим 9 летни» периодом.

Отдаленные результат! оперативного лечения больнях варикозной болвзньв с ХВН-1 ст Отдаленнее реаультатя'прослеиенн нами на лрогяяеняе 3-3 лет д 77(33.32) больных в оценивались следуця» образом,

Хороакй- отсутствие рецидива ВБ я трофических расстройств, восстановление трудоспособности или толерантности к преяней физической нагрузке на фоне пигментации я аядурацяя кожя голени.

ЗдовлетворнтедьниЯ -рецидив ВБ а персистируядих трофических язв через 2-3 г. после операция, без дтратн трудоспособности или беа снивеняя толерантности к превнка физическим нагрузкам.

Неудовлетворятельннй- рецидив ВБ и отсутствие захивления. трофических язв. снижение работоспособности или инвалидяэация. Хороияе отдаленняе результата получены у 02(80.32) больных. Вольтах с удовлетворительных результатом, где трофические расстройства купирована после одномоментного вмешательства было 0(?.В2). а после 1-го втапа-7(9.12). Неуяовлетворительнме результаты отивчеп в 1(1.32) больного при одномоментной и у 1(1,32) при 2-х втапиом речении, анализируя отдаленняе результата одномоментного и двух втапного методов лечения, иумяо сказать, что ми. не противопоставляв* ах друг друге, а счятаея, что один дополняет другой, ямея

свои показания к применения. Подобный подход к оперативному лечении КБ с Х8Н-1 ст. значительно расширил возмохности оказания помощи этим трудны» больным. Необходимо отметить н тот Факт, что 2-х этапное лечение в старией возрастной гриппе значительно сокращает сроки наркоза и операции, цмсньмая их практически вдвое, что немаловаяно для больных с тялелой сопутствцвщ^й патологией. В этой группе мы. отметили следувщий факт. 18 больных с куприровакннки тросическими расстройствами не вернулись в стационар на второй этап операции черед 2-3 месяца или возвращались на контрольный осмотр через 3-3 лет после повторного вызова, но не оперировались, мотивируя свой отказ, хоролим самочувствием и отсутствием рецидива ВБ и ХВН-1 ст.

ВИВОДЯ:

1. Комплексное исследованё кровообращения икхних конечностей при варикозной болезни пиишх конечностей с трофическими язвами пзволило выявить два варианта относительной несостоятельности клапанов глубоких вен - готаяьнуи (822) н сегментарнуи (183!)

2. Отличительной особенность! тотальной клапанной недостаточности от сегментарной является несостоятельность клапана

в верхней трети бедреной вены, которая сопровоидается увеличением скорости и вреыени рефлекса крови в глубоких венах на всех уровнях и снихением дкнейнай скорости кровотока па подколенной артерии, что подтверхдено ЗЗДГ в условиях функимональнмх проб.

3. Паркером предстоящего развития и увеличения площади трофической язвы при варикозной болезни, является снихенив мяейной скорости кровотока по подколенной артерия при 91([Г. посге пробы с Д1Й.

4. При Йб цхьтразвукоэме методы исследования в условиях функция нальных проб позвонит определить поэтамно несостоятельность кпяйяг» глубоких рен, поредеть и* диаметр дня подбарэ глрг-'сч»! гпирш!

я существенно цменыить показания к флебографии.

5., Комплексное исследование гемодинамики позволило вия-вить допплерографические дифференциально-диагностические признаки отличия ВБ от ПГБ нилних конечностей,

6. На оснований исследования гемодинамики при ВБ с ХВВ- 1 с|. * Сольных при тотальной клапанной недостаточности глубоких вен. веобхо-диио начинать коррекцив клапанов на уровне бедренно-подколенного сегмента,

2

7. При варикозной болезни с трофическим* язвами до 1 си. без персонального воспаления и дерматита показано одноиоиентное оперативное лечение с короекцией всех видов рефлвксов.

8. При варикозной болезни с внрааенники трофическими наруае-

2

ииями в вице трофической язвы более 1 си . с пернфокальныи воспалением и аллергическим дерматитом показано двухатапное оперативное лечение. 1 этап вклвчает ликвидация высокого вено-венозного сброса К тотальной клапанной недостаточности глубоких вен. 2 втап устраняет несостоятельность иерфорантных вен голени и стопы. а

3. Двухатапное оперативное лечение позволило лечить ранее

иноперабельндв группу больних и циеньмить количес.во ранних после-

\

операционных осложнений у больных 8Б с КВН- I ст.

10. Динамический допплеровскхй контроль у больнмх в послеоперационном периоде явился объективным критерием для оценки »ффаитиввости операции, реиеняя вопроса о дальнейяей втавной корр«к~ цвя клапанов я продолвительности консервативных мероприятий у боль-Н" ВВ С тР0ФическкМссШйства,иё(Щ1И1|

1. Веинпазивная оценка гвиодяиамккя~нииних конечностей с применении ЗЗДГ я 93С позволяет определиль позтавно несостоятельность клапанов глубоких вен, их диаметр для подбора корректора, без проведения флвбографичвского обследования, что расииряет объем и вффектив-

ность оперативкой помом больным Вб с Х8Н- I ст.

2. Дифференциально диагностическими признаками отличия Вб от ПТБ при проведении функциональных проб являатся:

а) при нереканалилованной стадии ПТБ корвоток в проекции иагыстарльной вены отсутствует. На участке перед зоной окклшзии венозный кровоток при проведении коипрессионио-декоыпрессионной пробы имеет ретроградное направление в момент компрессии и антеграднов-при двкомпресии.

б) при начавиейся реканализации просвета магистральной вены при копрессионно-декомпрессионной пробе кровоток имеет вид "веретена", за счет турбулентного потока в целевидном просвете вены.

в) при лрогресснровании процесса реканализации, линейная скорость рефликса при коыпрессионно-декомпрессионной пробе начинает увеличиваться, но верхняя граница его на спектрограмме еде не четкая и в момент компрессии наряду с антеградним кровотоком монет регистрироваться н ретроградный в виде относительно невольной пологой волнм напоминаищей зеркальное отрахение основного потока. Такой кровоток обусловлен неравномерным, иелевиднии просветом и наличием трабеиул

в вене, что приводит к турбулентным завихрениям. В >01 .нт декомпрессии ищц голени в зоне рефликса регыстрирултся та1: хе турбулентные завихрения ниие изолинии в виде зеркального, но уиеиьиенного отраив-ния.

г) при реканализованной стадии посттроиботкческой болезни отличием является длительность рефликса. при 86 он более длителен по времени и монет достигать до 2-3 м дахе до 15 и более секунд, за счет того, что кровь медленно "просачивается" менду относительно несостоятельными створками клапана, а при ПТБ рефлнкс короткий и модный за счет того, что кровь практически "проваливается" в момент декомпрессии после гибели клапанных структур. Яа »кране монитора п* сж-ктрв-

грамме это характеризуется равнозначными значениями кровотока в момент компрессии и декомпрессии, коротким временем венозного рефлвкса при отсутствии "ультразвукового окна".

д) еще одним качественном критерием отличия клапанной недостаточности при варикозной болезни от посттромботической является наличие у части больннх в иомент декомпрессии мнвц голени в зоне рефлекса дополнительной короткой положительной волни под изолинией за счет захлопмвания створок венозного клапана в камере напрямения, а затем вновь продолхается регистрация рефлекса над изолинией.

3. Основой для определения показаний к коррекции клапанного аппарата глубокой венозной систеим при варикозной болезни явля-мтся даннкх Функциональных и й-логяческях методов исследования:

- При флебографии - тотальная клапанниая недостаточность бедренио-подколвино-больмеберцового сегментов.

- При флеботонографии - енниение венозного давления после пробе с дозированной физической нагрузкой без вгутовой компрессии ствола больиой подкомной вены до 62,7 2.4 мм рт.ст. п со вгутовой пробой до 59,2 2.5 мм рт.ст. и более. Падение градиента венозного давления соответственно до 74.0 _+ 2.3 X и 69,6 2.72 .

- При ультразвуковой допплерографии - рефлекс крови в бедренно-подквленно-больееберцовом сегментах при каелевой пробе болев 11,0 1.3 см/сек, при компрессионно ; экомпрессионной пробе болвв Юсм/сек - 23.В 2.2 см/сек, и более и времени рефлекса ввив 300 веек - 1384 .4 201 есек, при компрессии к декомпрессии

перфорантних ввн соответственно - 9,9 2.1 см/сек и 402.6 _+

о

94,4 мсек. сопрововдаадийся рефлекторсни снивением линейпой сирости артериального кровотока по подколенной артерии после доэиропанной Фвимческой иагрузке менее 81.9 3.9 се/сек на нненей конечности

с Ш. 2

1. У больных ВБ с грогячвшиш язвами болов i ей, пврвфоваяь-шш воспаленней, аллергическим дерматитам или вкзеаой харцргичвско» лечение целесообразно в два зтала, что позволяет значительно увень-вить продолхительность операции и наркоза о больнах с соицтствувщей патологией, а такав количество ранних послеоперационных ословнений.

5. Большш ВБ с ХВН-В ст.. в послеопрерацноннои периоде применяется динамический допллеровский контроль для оценки эффективности операции и рененнн вопроса о зтаяной коррекции клапанного аппарата в подколенно-больмеберцовоа сегменте. Последняя доказана при сохра-нявиенся рефлвксе крова и снижении артериального притока но подколенной артерии, как при тотальной клапанной недостаточности глубоких sen.

СПИСОК РЙЕОТ ОПШИШШШ ПО ТЕПЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хирцргическое лечение посттроибофяебитического синдрома ¡шяиих конечностей// ¿опроси гнойной инфекции в неотлохной хирурпш. Иркутск, 1964.- С. 135-140.(соавтор Горяшин В.В.)

2. Ультразвуковая диагностика клапанной недостаточности магистральных вен при варикозной болезни// йктуа>ьнме вопроси оекйнструктивной м восстановительной хирургии. Тез. докл. I) итоговой научно» сессии АМН СССР. С» ВНЦХ..часть- П. Иркутск, 198?.- С. 73-74, (соавтор Павлпк И.О.).

3. Современные принципы лечения варикозной болезнн//йктуалыш8 вопроси реконструктивной н восстановительной хирургии. Тез. докл.

О итоговой научной сессии АМН СССР. СФ ВНЦХ.,часть- П. Иркутск, 1387.- С. 73-74.(соавтор Павлик fl.fi.).

4. Спорные и неременные вопроси флебологии в лечении ославивших форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей// Актуальные «опроси практического здравоохранения. Врхутс»,

-221989.- С. 63-68.(соавт. Серкина A.B.. Павлвк П.А.. Антипин B.C.).

S. Диагностика в тактика в выборе лечения ХВН-В ст. и рекана-лнзованиой формы ПТБ// Актуальные вопроси реконструктивной и восстановительной хирургии. Тез. итог, работ АМН СССР. ВС «иляал Снб.Отд. АМН. СССР НКЙХ. Иркутск. 1987,- С. 78-77.(соавтор „ Серкина A.B.) (

0. Хирургическое лечение декомпеисированных форв хронической венозной недостаточности нищих конечностей// Актуальные проблвны клинической медицины, Тез. V науч. кон®. ГНДЗВа. Ирктск. 1989,-

С. 40—59. (соавтор Чернявский В.В.)

7. Вопроси медицинской реабилитации бодьнвх при хронической венозной недостаточности// Актуальные вопросы ВТЭ и социалыш-труаовой реабилитации инвалидов. Докл.(статья) на мехзональ. надч.-практпч. конф. Иркутск 1991г.

1. Рационализаторское предлохенив Н-173 от 2В мая 1988г.

"Функциональные пробы при ультразвуковой индикации венозного кровотока в подвэдовао-бедреннои сегменте с цельв диагностики недостаточности клапанов глубокой венозной систем у больных варикозной болезнь», (соавтор Павлвк Л.б.)

2. Рационализаторское предловение Н-177 от 28 хая 1936г. "Метод двухетапного хирургического лечения больных варикозной Чодеакъв и посттромбофлебитическим синдромом в реканализованной стахяи нихних конечностей с декомпенсацией хронической венозной недостаточности.(соавтор Павлвк (I.A.)