Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Патогенетические особенности язвенной болезни при обострении и ремиссии: клинико-эндоскопические, морфологические и иммунологические аспекты

На правах рукописи

ИЛЬИНА ЕЛЕНА АНАТОЛЬЕВНА

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ПРИ ОБОСТРЕНИИ И РЕМИССИИ: КЛИНИКО-ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ, МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ.

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.36 - аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара-2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»

Научные руководители: - доктор медицинских наук, профессор

Александр Викторович Жесткое - доктор медицинских наук, профессор Светлана Александровна Блашенцева

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук, профессор

Юрий Александрович Осипов - кандидат медицинских наук Михаил Львович Штейнер

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет»

Защита состоится « » Г. в ^^ час. на заседании

диссертационного совета К 208.085.02 ГОУ ВПО «Самарского государственного медицинского университета» (443021, г. Самара, проспект Карла Маркса, 165 «Б»),

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарского государственного медицинского университета» (443001 г. Самара, ул. Арцыбу-шевская, 171).

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

И.О. Захарова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Язвенная болезнь желудка и ДПК является одним из наиболее распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) В России по числу амбулаторных обращений язвенная болезнь (ЯБ) занимает 3-е место среди всех заболеваний органов пищеварения у взрослого населения (Денисов И Н, Мовшович Б Л, 2001, Ивашкин В Т, Лапина Т Л, 2002, Панцырев Ю М, Федоров Е Д, 2003)

Несмотря на разработку и создание принципиально нового поколения противоязвенных препаратов и внедрение схем эрадикационной терапии, до сих пор не определены эффективные методы предупреждения обострений ЯБ В связи с этим зажившие язвы рецидивируют у 60-90% больных Применение современных противоязвенных препаратов существенно не снижает частоту осложнений, кроме того, продолжает увеличиваться количество больных, резистентных к проводимой терапии (Chiba M et al, 1995, Ивашкин В Т, Шептулин А А, 2002) Чаще всего заболевание выявляется в возрасте от 25 до 50 лет, однако в последние годы наблюдается «омоложение» язвенной патологии ЖКТ - около 1,0% язв с локализацией в ДПК и 0,7% язв с локализацией в желудке приходятся на детский и юношеский возраст (Яицкий Н А и соавт, 2002)

По данным ВОЗ заболеваемость язвенной болезнью ежегодно растет на 5-6% и в настоящее время не имеет тенденции к снижению Последнее десятилетие характеризуется уменьшением частоты плановых операций по поводу ЯБ более чем в 2 раза, одновременно более чем в 3 раза возросло количество экстренных операций по поводу осложнений заболевания (стеноз, перфорация, кровотечение) Рост летальности при осложненном течении составляет около 20-25%, достаточно высокой остается частота неудовлетворительных результатов хирургического лечения (Пасечников В Д, Котелевец С М, Чуков С 3 ,1999, Meurer L N, 2002)

В настоящее время накоплено большое количество данных о секреторных, гормональных и иммунологических нарушениях при ЯБ, но их трактовка и практическое применение крайне противоречивы Все вышесказанное позволяет отнести проблему язвенной болезни к числу наиболее актуальных и обусловливает необходимость дальнейшего изучения механизмов иммунопатогенеза и морфогенеза заболевания для выявления наиболее значимых иммунологических и морфологических критериев диагноза и прогноза заболевания

Цель исследования: улучшение результатов диагностики и разработка методов индивидуального прогноза при язвенной болезни с помощью комплекса клинических, эндоскопических, морфологических и иммунологических методов исследования

Задачи исследования:

1 Выявить клинико-эндоскопические и морфологические особенности вариантов течения язвенной болезни путем изучения изменений слизистой оболочки нейроэндокринной зоны желудка у больных язвенной болезнью при обострении и ремиссии

2 Определить наиболее значимые иммунологические и морфологические критерии для прогноза заболевания

3 Уточнить особенности иммунопатогенеза и выявить иммунологические варианты течения язвенной болезни на основании изучения характера изменений иммунного статуса, наблюдаемых в периферической крови при обострении и ремиссии заболевания

4 Оценить влияние биогенных аминов на иммунопатогенез язвенной болезни

5 Определить возможности иммунологических тестов для прогнозирования рецидива заболевания с помощью унифицированных методов статистической обработки результатов исследования

Научная новизна работы Доказано прогностическое значение клеточного состава инфильтрата слизистой оболочки желудка в области нейроэндокринной зоны при различных формах и стадиях заболевания

Определены наиболее значимые иммунологические параметры, характеризующие обострение и ремиссию язвенной болезни. Установлено прогностическое значение экспрессии CD25+ маркера при язвенной болезни. Определена роль биогенных аминов в иммунопатогенезе язвенной болезни.

Практическая значимость Определены морфологические критерии диагностики обострения и ремиссии язвенной болезни. Доказана необходимость исследования нейроэндокринной зоны слизистой оболочки желудка для оценки выраженности воспалительного процесса при обострении и ремиссии заболевания Установлено значение иммунологического метода исследования для диагностики и прогнозирования развития и течения язвенной болезни. Проведенные исследования позволили разработать компьютерную «Программу диагностики язвообразования у пациентов гастроэнтерологического профиля» (свидетельство № 2004612474 от 9.11.04).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Данные эндоскопического исследования не всегда объективно отражают характер морфологической картины воспалительных изменений слизистой оболочки желудка.

2. Структурные изменения слизистой оболочки желудка в области нейроэндокринной зоны при язвенной болезни ДПК характеризуются наибольшей выраженностью воспалительных и регенераторных процессов.

3. При язвенной болезни, независимо от формы заболевания и локализации язвенного дефекта, выявляются общие закономерности иммунологических сдвигов субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови, определяемые стадией заболевания

4. Определение состояния больших гранулярных лимфоцитов в функциональных тестах с моноаминами позволяет уточнить роль биогенных аминов в иммунопатогенезе язвенной болезни

Внедрение результатов исследования в практику Оформлено учебно-методическое пособие «Диагностика язвенной болезни: возможности эндоскопии и морфологии» (утверждено на ученом совете ИПО СамГМУ 14.12 04) Результаты проведенных исследований включены в программу учебного курса эндоскопии на циклах усовершенствования врачей кафедры хирургии ИПО, в программу практических занятий и

лекционного курса кафедры общей и клинической микробиологи, иммунологии и аллергологии СамГМУ. Результаты проведенных исследований используются в работе Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина, лечебно-диагностического центра МСЧ (ЦМТ) ОАО АВТО ВАЗ, ГКБ №5 «МедВАЗ» г. Тольятти.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной 35-летию онкологической службы и 25-летию эндоскопической службы г. Тольятти «Онкология вчера, сегодня, завтра. Современные возможности эндоскопии» (Тольятти, 2002), на заседании Самарского областного эндоскопического общества (Самара, 2003), на Всероссийской конференции «Молодые ученые медицине. Аспирантские чтения -2003» (Самара, 2003), на заседаниях IX Российской Гастроэнтерологической недели (Москва, 2003) и 5-го Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2003». По теме диссертации опубликовано 26 печатных работ, в том числе 13 в центральной печати.

Объем и структура диссертационного исследования Материалы диссертации изложены на 157 страницах машинописного текста (136 страниц - основной текст, 21 - библиографический список). Рукопись состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, собственные исследования, их обсуждение и заключение), выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа иллюстрирована 29 таблицами, 24 рисунками, в том числе 7 микрофотографиями. Библиографический список включает 225 наименований, представленных 170 отечественными и 55 зарубежными источниками.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование проводилось на базе эндоскопического отделения ЛДЦ № 1 МСЧ (ЦМТ) ОАО АВТО ВАЗ г. Тольятти (главный врач - Н.Н. Голев). Основу работы составили результаты комплексного клинико-эндоскопического, морфологического и иммунологического обследования 136 больных ЯБ, в возрасте от 17 до 79 лет (мужчин - 68%, женщин - 32%) с продолжительностью язвенного анамнеза у большинства пациентов от 1 года до 10 лет. Контрольную группу составили 67 пациентов. Отбор больных проводился в соответствии с поставленными целью и задачами исследования. Для максимального повышения клинической однородности выборки в исследование не включались лица с наличием клинически значимой сопутствующей соматической патологии других органов и систем в стадии декомпенсации, способной повлиять на течение заболевания и состояние иммунной системы. Диагностика ЯБ осуществлялась по результатам клинико-эндоскопического, морфологического и иммунологического исследований, особое внимание обращалось на исключение малигнизированных, симптоматических желудочных и дуоденальных язв. У лиц контрольной группы патологических изменений при этом выявлено не было.

На основании эндоскопического определения локализации язвенного дефекта, данных анамнеза, учета клинических проявлений заболевания все больные были разделены на четыре группы. Первую группу составили 64 больных с ЯБ ДПК; вторую группу - 33 пациента с ЯБ

желудка; в третьей группе было 13 больных с сочетанием ЯБ желудка и ДПК. К четвертой группе нами были отнесены пациенты с осложненным течением заболевания - 26 человек (в анамнезе у этой категории больных имеются ссылки на осложненное течение ЯБ - перфорации, кровотечения). Все группы были сопоставимы по возрасту, факторам риска, сопутствующей патологии и характеру течения заболевания.

Эндоскопическое исследование производили по общепринятой методике. Макроскопическую картину оценивали по признакам, регламентированным OMED (Маржатка 3., 1996) и эндоскопическим разделом Сиднейской классификации гастритов (1990). При формализованной регистрации эндоскопических признаков применяли Европейский стандарт терминологии эндоскопической анатомии и унифицированных описательных характеристик. С целью исключения малигнизации у пациентов с хроническими язвами желудка использовали метод хромогастроскопии с морфологической верификацией биопсийного материала Для оценки структуры слизистой оболочки желудка в ходе ФГДС выполняли множественную прицельную биопсию: из краев язвы (4-6 биоптатов), из слизистой оболочки антрального отдела желудка (нейроэндокринной зоны) на расстоянии 1-2 см от пилорического канала в проекции передней или задней стенки желудка (2 биоптата). Дополнительно брали один биоптат для выполнения экспресс-диагностики Helicobacter pylori (HP).

Морфологические исследования выполнены в ЦНИЛ СамГМУ (директор Л.Т. Волова). Верификацию изменений слизистой оболочки желудка проводили по классификационным морфологическим признакам хронического гастрита (Сидней, 1990; Хьюстон, 1996). Оценку проводили с помощью визуально-аналоговой шкалы (Dixon M.F. et al., 1996; Аруин Л.И., 1998). В микропрепаратах слизистой антрального отдела оценивали 27 параметров с описанием эпителиального пласта, собственной и мышечной пластинок. Изменения оценивали полуколичественно как слабые, умеренные или выраженные с указанием признаков хронического воспаления, характера инфильтрации, наличия атрофии, кишечной метаплазии, дисплазии. Распространенность изменений эпителия, степень его повреждения и регенераторную активность - по высоте поверхностного и железистого эпителия, его инфильтрации лимфоцитами, эозинофилами и нейтрофилами. Наличие воспаления • по плотности клеточного инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки. Выраженность атрофии и гипертрофии - по толщине слизистой оболочки. Иммунный компонент воспаления оценивали по содержанию в инфильтрате собственной пластинки слизистой лимфоцитов и плазмоцитов; а степень остроты и выраженности повреждения - по количеству эритроцитов, нейтрофилов и эозино-филов. Наличие микробного обсеменения HP с оценкой уреазной активности определяли при помощи быстрого одноразового «Хелпил-теста» (чувствительность 93%, специфичность 95%) в соответствии с рекомендациями Российской группы по изучению HP (1997) и положениями «Стандартов (протоколов) диагностики и лечения болезней органов пищеварения» (2002).

Иммунологическое исследование выполнено на кафедре общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии СамГМУ (заведующий кафедрой - А.В. Жесткое). У каждого пациента изучали субпопуляционный состав лимфоцитов крови иммуноферментным методом при помощи диагностического набора «Комплект МКА для оценки иммунного ста-

туса человека иммуноферметным методом» НПО «Диагнотех», Россия. Моноклональные антитела (МКА) данной серии стандартизированы в рамках V Международного Рабочего Совещания и внесены в международный регистр (Boston, USA, 1993). Изучение субпопуляционного состава лимфоцитов проводили как в интактном состоянии, так и в условиях аминной нагрузки in vitro (функциональный тест с биогенными аминами). В функциональных тестах изучали общий количественный состав больших гранулярных лимфоцитов (LGL) и их отдельных фракций, несущих в гранулах адреналин, серотонин, гистамин (Балмасова И.П, 1990). Исследовали маркеры CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD22+, CD25+, CD56+, HLA-DR+ лимфоцитов.

Статистический анализ иммунологических и морфологических данных проводили с помощью пакета прикладных программ «Statistica for Windows 6 0» с предварительным анализом закона распределения всех изучаемых параметров. Для статистической обработки использовали следующие непараметрические методы: однофакторный дисперсионный анализ, ранговую корреляцию Спирмана, дискриминантный анализ. Вклад каждого из оцениваемых факторов иммунного гомео-стаза в общую картину иммунологических изменений с оценкой коэффициента диагностической значимости и определением степени иммунологических расстройств проводили по методике А.М. Земскова (1999). При интерпретации результатов диагностически значимыми считали параметры, максимально приближенные к нулевому значению, независимо от величины их знака. Характеризуя отрицательные величины степени иммунологических расстройств, предполагали наличие иммунологической недостаточности, если же рассчитанная величина имела положительное значение, предполагали наличие гиперфункции иммунной системы. Для обработки данных обзорного морфологического исследования выделяли наиболее значимые с позиций научно-доказательной медицины аспекты, характеризующие уровень изменений в слизистой оболочке желудка. Второстепенные гистологические признаки оценивали без учета детальной дифференцировки, принимая во внимание их незначительное влияние на общее течение воспалительных процессов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение данных анамнеза, характера жалоб и особенностей клинической картины у пациентов исследуемых групп выявило тенденцию к увеличению малосимптомных и атипичных форм заболевания (в 36,0% случаев заболевание имело бессимптомное течение). У всех остальных пациентов основные клинические проявления были обусловлены характером основной патологии. Оценка клинической симптоматики, характера и частоты сопутствующей патологии со стороны других органов и систем в анализируемых группах показала отсутствие статистически достоверных межгрупповых различий (р>0,01). Обострение заболевания с наличием изолированного язвенного дефекта выявлено у 60,3% пациентов, в 11,8% случаев наблюдали сочетание язвенного дефекта с эрозивным поражением слизистой оболочки желудка и ДПК.

Низкая эффективность проводимой терапии отмечена у 15,0% больных с язвой ДПК. При рецидивирующем течении ЯБ ссылки на неблагополучную наследственность выявлены у

42,0% пациентов с ЯБ ДПК и у 2,3% пациентов с язвой желудка. Из эндогенных факторов риска в 72,8% случаев отмечена отягощенная наследственность по язвенной болезни, при этом наблюдалось увеличение тяжести болезни в 2,5 раза; астенический тип конституции выявлен в 35,3% случаев, в 37,8% - О (I) группа крови, в 65,2% - сопутствующий хронический гастрит. Сезонность заболевания отмечалась одинаково часто у всех больных независимо от возраста в весенне-осенний период: у 78,0% больных пожилого возраста и у 86,0% у больных среднего возраста. Из экзогенных факторов риска в 24,3% случаев выявляли употребление алкоголя, в 52,2% - курение, в 45,6% - нерегулярное питание, в 77,9% - эмоциональное перенапряжение, в 46,3% - физическую перегрузку. Среди специфических профессиональных вредностей было выявлено: воздействие ароматических углеводородов в 24,3% случаев, ненормированный рабочий день у 26,0% больных, у 54,0% пациентов - работа в ночную смену, в 47,0% случаев - шумовые воздействия, 15,8% больных имели контакт с лаками и красками, 26,2% пациентов - с газами от сплава металлов. Анализ проявлений болевого абдоминального синдрома показал, что при ЯБ боль в эпигастрии различной степени выраженности имели 64,7% пациентов. При наличии язвенного дефекта у 20,6% больных отсутствовал болевой синдром. При дуоденальной локализации частота болевого и диспепсического синдромов была достоверно выше, чем у больных с язвой желудка (р=0,001). Оценка результатов клинического и биохимического анализов крови у больных ЯБ и пациентов контрольной группы не выявила достоверных различий между исследуемыми показателями (р=0,001).

Наличие язвенной болезни в анамнезе отмечено у 52,2% пациентов. При ФГДС язвенный дефект слизистой оболочки желудка был обнаружен у 28 человек, в ДПК - у 53 человек, деформация луковицы ДПК выявлена у 64 больных. Наиболее часто язвы желудка располагались в пилороан-тральной зоне желудка (11,9%) с одинаковой частотой на малой и большой кривизне, передней и задней стенках желудка. Локализация язвенного дефекта в области угла желудка отмечена в 1,5% случаев, в области тела желудка - в 6,6% случаев. Размер язв желудка составлял от 3 до 25 мм, дуоденальных язв - от 3 до 12 мм, глубиной от 2 до 13 мм. Воспалительные изменения интактной слизистой оболочки желудка в виде ее отека и гиперемии наблюдали у 39,0% пациентов. У всех обследуемых были диагностированы различные виды гастропатий (терминология OMED), причем в 11,8% случаев было выявлено и морфологически верифицировано сочетание гастрита с острыми эрозиями; у 75,0% пациентов изменения локализовались в пилороантральной зоне, в 25,0% случаев - во всех отделах желудка. Хронические эрозии, единичные или множественные, в отличие от острых поверхностных дефектов, обнаруживали преимущественно в антральном отделе желудка (8,0%). Зияние пилорического сфинктера с рефлюксом дуоденального содержимого отмечали у 8,8% пациентов. Из осложненных вариантов течения дуоденальной язвы чаще отмечалось состояние после ушивания перфоративной язвы ДПК - 17 случаев (12,5%), в 2,2% случаев - перенесенное кровотечение.

В структуре выявленных изменений в 33,8 % случаев было установлено наличие атрофии слизистой оболочки желудка, что подтверждалось данными гистологических исследований. Явления выраженного воспаления в периульцерозной зоне с наличием подслизистых и

внутрислизистых кровоизлияний и отека слизистой оболочки выявлены в 25,7% случаев. Повышенный тонус привратника отмечен у 85,5% больных с локализацией язвы в желудке и у 49,3% больных с локализацией язвы в ДПК. В большинстве наблюдений (74,3%) было выявлено течение заболевания средней степени тяжести, в 19,8% случаев отмечалось тяжелое течение и в 6,0% - легкое течение заболевания. Кроме того, в 7,0% случаев клинической ремиссии эндоскопически определялось наличие обострения, в 78,6% случаев степень воспаления слизистой оболочки антрального отдела желудка не соответствовала данным ФГДС.

При ХГДС с 0,5% раствором метиленового синего у 48,0% больных были выявлены сопутствующие эрозии, которые не регистрировались при стандартном эндоскопическом исследовании. Наблюдение за пациентами этой группы подтвердило наличие специфических морфологических изменений, к которым при обострении заболевания, помимо собственно язвенного дефекта, относятся эрозивные поражения желудка и ДПК. Совпадение результатов ХГДС и данных морфологии составило 89,0%. «Хелпил-тест» на наличие ОТ был проведен 136 больным ЯБ и 42 больным контрольной группы и был положительным у 12 больных с язвой желудка (33,3%), у 57 больных с дуоденальной язвой (42,0%), у 21 больного контрольной группы (31,0%). Результаты, полученные в данном блоке исследования, практически не отличались от данных, представленных в литературе (Аруин Л.И. и соавт., 1998; Исаков ВА., 2001; Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л., 2002).

В морфологическую часть работы были включены результаты исследования биоптатов слизистой оболочки в области язвенного дефекта и периульцерозной зоны у пациентов с язвой желудка (36 человек) и результаты исследования биоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка у 122 больных ЯБ и 57 пациентов из группы контроля. Изучение слизистой оболочки нейроэндок-ринной зоны (антрального отдела желудка) позволило оценить кроме структурных особенностей слизистой желудка наличие фоновых патологических процессов, провоцирующих язвообразование в отдаленных от язвенного дефекта зонах. Несмотря на отсутствие видимых изменений слизистой оболочки при эндоскопии, в 78,6% случаев в микропрепаратах слизистой антрального отдела желудка определяли наличие активного воспаления. Гистологическое подтверждение клинической давности заболевания (степень клеточной дистрофии, истончение собственной пластинки слизистой, атрофия эпителия желез и склерозирование всех отделов слизистой оболочки) отмечали в 27,2% случаев при обострении и в 22,1% случаев в стадии ремиссии.

Как показали проведенные исследования, наиболее частыми патоморфологическими изменениями слизистой оболочки антрального отдела желудка были выраженное активное воспаление, склероз собственной пластинки слизистой, нарушения микроциркуляции и очаговая гиперплазия слизистой оболочки, как при обострении, так и в стадию ремиссии. Основными клетками, в составе клеточного инфильтрата собственной пластинки были нейтрофилы, лимфоциты, эозинофилы, плазмоциты. Кроме того, при увеличении степени эозинофильной инфильтрации наблюдался значительный рост количества плазмоцитов и межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ), которым принадлежит центральное место в иммунных ре акциях на уровне слизистой оболочки желудка. В группе с ЯБ ДПК их количество зависело от стадии забо-

левания и наличия болевого синдрома Интенсивность лимфоплазмоцитарной инфильтрации изменялась по мере заживления язвенного дефекта, а также при активном лечении

Оценка значимости межгрупповых различий показала, что морфологические параметры у больных язвенной болезнью во всех без исключения группах статистически достоверно отличались от аналогичных показателей группы контроля Наиболее выраженные изменения регистрировались при язве ДПК и сочетанной локализации язвенных дефектов в желудке и ДПК Анализ изменений эпителия слизистой оболочки антрального отдела желудка позволил выделить четыре преобладающих признака наличие массивной воспалительной инфильтрации (нейтрофильной и лимфоплазмоцитарной), повреждение апикальных частей эпителиоцитов, выраженную пролиферацию эпителия и наличие внутриэпителиальных эрозий в 15,5% случаев Во всех группах наблюдения были установлены статистически достоверные отличия по степени лимфоцитарной инфильтрации (р<0,01) У больных второй, третьей и четвертой групп были установлены отличия по числу нейтрофилов У пациентов из второй и четвертой групп, по сравнению с первой группой, были установлены отличия по количеству МЭЛ И, наконец, третья группа имела отличия от первой и второй по содержанию плазмоцитов (табл 1)

Таблица 1

Клеточный состав инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки антрального отдела желудка у больных язвенной болезнью и пациентов контрольной группы

Состав клеточного инфильтрата Средние значения показателей в исследуемых группах (количество клеток на 1000 в поле зрения)

Локализация Стадия заболевания Контроль (n=57)

ЯБДПК (n=61) ЯБ желудка (n=33) Сочетанная локализация (n=13) Осложненное течение ЯБ (n=15) Обострение (n=82) Ремиссия (n=40)

МЭЛ 148,9+58,43 97,61+36,08 192,31+84,17 80,93+31,71 152,1+65,88 88,75+273 58,55+7,61

Нейтрофилы 2,49+2,63 0,62+0,95 0,42+0,39 1,21+1,29 1,90+2,52 1,01+0,89 0,22+0,26

Лимфоциты 25,14+6,22 20,99+4,48 30,66+7,25 13,27+7,37 24,59+7,74 20,18+6,35 7,45+4,89

Эозинофилы 0,53+0,44 0,56+0,59 0,70+0,59 0,39+0,19 0,54+0,44 0,54+0,56 0,25+0,28

Плазмоциты 8,22+3,44 8,20+3,76 14,41+6,34 11,17+7,24 9,63+4,91 8,43+4,77 1,33+1,77

Изменения покровно-ямочного эпителия прослеживались наиболее четко и встречались примерно вдвое чаще при дуоденальной локализации Кроме того, при язве ДПК регистрировалось изменение высоты покровно-ямочного эпителия и наличие очагов кишечной метаплазии При сочетанной локализации язвенных дефектов и осложненном течении заболевания характер изменений эпителия касался, в основном, наличия воспалительной инфильтрации и апикальных повреждений клеток Полученные данные свидетельствуют о том, что при язвенной болезни ДПК изменения покровно-ямочного эпителия слизистой антрального отдела желудка отличаются наибольшим разнообразием, и, с одной стороны, отражают наличие ак- тивно-го воспалительного процесса (инфильтрация слизистой, эрозии), а с другой - активизацию процессов регенерации (пролиферация эпителия) При язве желудка выраженность этих

10

процессов имеет тенденцию к снижению, и достигает минимума при сочетанной форме и осложненном течении заболевания

Изучение характера изменений собственной пластинки слизистой желудка позволило предположить, что ЯБ ДПК является обособленным процессом в общей структуре язвенной болезни Именно в этой группе на всех этапах исследования нами были зарегистрированы наиболее выраженные изменения в виде инфильтрации, отека, истончения и нарушений микроциркуляции Структурные нарушения на уровне мышечной пластинки слизистой характеризовались преобладанием инфильтрации и разрушения в группе с осложненным течением ЯБ При язве ДПК эти изменения были выражены в меньшей степени, однако, данные гистологического исследования в этой группе больных, как и в случае предыдущих исследований, отличались от характеристики биоптатов при язве желудка и сочетанном поражении преобладанием инфильтрации и отека

В ходе корреляционного анализа из всего массива клеточных параметров слизистой оболочки антрального отдела было выделено содержание в собственной пластинке слизистой эозино-филов и лимфоцитов в группе больных с ЯБ ДПК, а у пациентов с ЯБ желудка - количество нейтро-филов и эозинофилов При сравнении различных форм язвенной болезни не было выявлено значимых различий по среднему количественному содержанию эозинофилов, несмотря на то, что одновременно регистрировалось отличие всех исследуемых групп по данному показателю от результатов группы контроля Тем не менее, степень эозинофилии коррелировала с тенденцией к развитию осложненного течения, что позволило считать интенсивность эозинофильной инфильтрации фактором риска для развития осложнений язвенной болезни Особенностью язвообразования с сочетанной локализацией дефектов являлась статистически достоверная связь количества лимфоцитов и ней-трофилов, а в случае осложненного течения выявлялись комбинации взаимодействий между ней-трофилами, МЭЛ и плазмоцитами Безболевое течение у пациентов всех групп характеризовалось однонаправленным изменением эозинофильной и плазмоцитарной инфильтрации

Статистический анализ морфологических параметров при различных формах ЯБ показал, что наиболее значимыми клетками, играющими ведущую роль при обострении заболевания, являются МЭЛ и плазмоциты В группе с язвой ДПК количество МЭЛ зависело от стадии заболевания и степени болевого синдрома (р=0,03), а уровень лимфоплазмоцитарной инфильтрации был связан с наличием медикаментозного фона и стадией заболевания (р=0,04) При язве желудка стадия заболевания и медикаментозный фон оказывали влияние только на инфильтрацию МЭЛ и количество плаз-моцитов (р=0,04) По степени нейтрофильной инфильтрации все исследуемые группы статистически достоверно отличались от группы контроля (р=0,002), кроме того различия по уровню нейтрофильной инфильтрации отмечали для группы с осложненным течением заболевания (р=0,02) и групп пациентов с язвой ДПК и язвой желудка (р=0,00001) В этих же группах при увеличении степени эозинофильной инфильтрации наблюдали рост плазмоцитарной инфильтрации ^=0,271, p=0,003) Характер изменений собственной пластинки слизистой желудка и степень инфильтрации МЭЛ (увеличение числа МЭЛ в слизистой антрального отдела желудка до уровня, соответствующего их

нормальному содержанию в ДПК) при язве ДПК позволяет говорить о том, что при данной форме заболевания регенераторные процессы протекают наиболее активно Кроме того, при ЯБ ДПК одновременно были выражены как локальный компонент воспаления (нейтрофилы, эозинофилы), так и иммунный ответ (МЭЛ, лимфоциты) Напротив, при язве желудка, сочетанной и осложненной формах заболевания, отмечалось преобладание гуморального иммунного ответа (иммунного компонента), реализуемого с участием МЭЛ и плазмоцитов

Учитывая различный характер воспалительных изменений эпителия и собственной пластинки слизистой при ЯБ в зависимости от стадии заболевания, отдельно исследовали состояние покровно-ямочного эпителия и собственной пластинки слизистой при обострении и ремиссии (рис 1,2)

■ Изменение структуры эпителия

■ Изменение высоты эпителия

□ Наличие внугриэпителиальных эрозий

□ Инфильтрация

■ Повр. апикальных частей клеток эпит. В Пролиферация

обострение ремиссия щ Признаки кишечной метаплазии

Рисунок 1 Изменения в структуре покровно-ямочного эпителия у больных язвенной болезнью при обострении и ремиссии

■ Инфильтрация

■ Клеточная дистрофия

□ Выраженный отек

□ Нарушения микроциркуляции

я ■ Истончение

" обострение ремиссия

■ Рубцовые изменения

Рисунок 2 Изменения собственной пластинки у больных язвенной болезнью при обострении и ремиссии При обострении ЯБ наибольшие изменения покровно-ямочного эпителия касались воспалительной инфильтрации, повреждения апикальных мембран, внутрислизистого эрози-рования и пролиферации клеток Изменения в собственной пластинке проявлялись не только в виде отека и инфильтрации, но и в виде микроциркуляторных нарушений, истончения и появ-

12

ления рубцовых изменений Микропрепараты при ремиссии характеризовались уменьшением ней-трофильной инфильтрации и наличием активной пролиферации, однако сохранялась лимфоплазмо-цитарная инфильтрация, что подтверждалось сильной отрицательной корреляцией (Я=-0,409, р=0,009) между общим уровнем плазмоцитов и нейтрофилов Полученные данные позволяют говорить о том, что ЯБ с локализацией в ДПК и сочетанные поражения желудка и ДПК характеризуются наиболее активным участием клеток нейроэндокринной зоны в воспалительной реакции Причем характер изменений клеточного состава в стадии ремиссии был аналогичен картине воспалительной инфильтрации, характеризующей обострение ЯБ Иными словами, низкое морфологическое качество заживления язвенного дефекта отражало и низкое качество заживления в клиническом плане

Иммунологические нарушения у больных ЯБ были однотипными и характеризовались снижением содержания в периферической крови CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD22+ клеток и повышением экспрессии CD25+ и CD56+ маркеров (табл 2) Эти параметры характеризуют выраженность клеточного и гуморального иммунного ответа независимо от достижения клинико-эндоскопической ремиссии Достоверность указанных изменений проявлялась в зависимости от стадии заболевания и практически не зависела от половых и возрастных характеристик пациентов, а также от общей продолжительности заболевания и локализации язвенного дефекта (р<0,001) Уменьшение содержания CD22+ клеток, по нашему мнению, было обусловлено активацией В-лимфоцитов с последующей дифференцировкой их в плазматические антителопродуцирующие клетки, не несущие CD22+ маркер Повышение экспрессии CD25+ маркера при обострении отражало наличие активного воспалительного процесса и практически не изменялось в стадию ремиссии

Таблица 2

Результаты иммунологического исследования

Клетки, экспрессирующие

Средние значения содержания лимфоцитов-моноцитов в периферической крови в исследуемых группах

маркеры, % Группа больных ЯБ п=136 Группа контроля п=67 Стадия обострения п=89 Стадия ремиссии п=47

CD3+ 65,263+3,786 66,851+3,982 64,318+3,786 67,111+3,062

СМ+ 33,504+3,494 37,313+2,960 32,693+3,452 35,089+3,029

CD8+ 28,394+3,466 31,328+3.272 27,693+3,354 29,795+3,289

СБ16+ 16,008+2,704 20,657+3,715 15,477+2,635 17,044+2,558

СБ22+ 10,940+1,613 13,526+2,300 10,386+1,326 12,022+1,588

СБ25+ 4,917+2,412 1,925+1.235 5,420+2,352 3,933+2,240

СБ56+ 19,338+2,685 18,537+1,396 18,830+2,666 20,333+2,459

И1А-БК+ 25,594+3,291 27,925+3,444 24,841+3,244 27,067+2,887

Наиболее выраженные иммунологические сдвиги при обострении касались содержания в периферической крови CD3+, CD4+, CD8+, CD 16+ и CD25+ и И1А^+ клеток Наблюдалось снижение содержания CD3+, CD4+, CD8+, CD 16+, CD22+ клеток и повышение экспресс-сии CD25+ и CD56+ маркеров В стадию ремиссии отмечалась тенденция сдвигов к нормали-

зации показателей за исключением снижения количества СМ+, СЭ8+, СЭ16+ и повышения количества СЭ25+ и СЭ56+ клеток

Определение степени иммунологических расстройств и расчет коэффициентов диагностической значимости (Земсков А М, 1999) позволили выявить перечень сигнальных тестов при разной стадии заболевания (рис 3 и 4) По данным исследования при обострении язвенной болезни наиболее значимыми оказались те показатели, значения которых были максимально приближены к нулевой отметке: СМ+, СЭ8+, СЭ16+, СЭ22+, СЭ25+, СЭ56+ маркеры. Диагностическую значимость при ремиссии имели СЭ16+, СЭ22+, СЭ25+, СЭ56+ маркеры.

Рисунок 3. Степень иммунологических расстройств у больных язвенной болезнью при обострении и ремиссии

Примечание: столбец маркера СЭ3+ для группы больных с ремиссией язвенной болезни показан не полностью, т к его значение отличается от среднего уровня прочих параметров на два порядка.

Рисунок 4. Коэффициенты диагностической значимости показателей иммунитета у больных язвенной болезнью при обострении и ремиссии

14

Динамику иммунологических сдвигов, регистрируемых у больных с обострением ЯБ по сравнению с показателями группы контроля, можно объяснить возможной миграцией клеток, участвующих в реализации клеточных иммунных реакций (СБ3+, СБ4+, СБ8+, СБ16+) в слизистую оболочку, приводящей к снижению их содержания в периферической крови Наличие активного воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка или ДПК, подтверждаемое повышением экспрессии СБ25+ и СБ56+, предполагает участие этих субпопуляций лимфоцитов в механизмах реци-дивирования При повторении подобных изменений в схожих клинических группах и фазах заболевания мы можем выделить эти изменения, как определенную закономерность, характеризующую обострение или ремиссию у больных язвенной болезнью. Таким параметром оказался маркер СБ25+ как в стадию обострения, так и в стадии ремиссии. Что касается выявления перечня сигнальных тестов при разной форме заболевания, то наиболее выраженными были коэффициенты диагностической значимости при язве ДПК и в группе с осложненным течением заболевания.

Изучение особенностей корреляции параметров иммунограмм у больных ЯБ позволило установить статистически достоверную связь уровня СБ3+ со всеми остальными параметрами им-мунограммы. В группе контроля СБ3+ клетки были позитивно связаны с СБ8+ и СБ22+ клетками (Я=0,549, р<0,001; Я=0,366, р=0,005), что представляется закономерным Анализируя качественный характер связи показателей в зависимости от локализации язвенного дефекта (р<0,01) необходимо отметить наличие большого количества корреляций параметров иммунного гомеостаза у больных с дуоденальной и желудочной локализацией язвенного дефекта.

По результатам исследования наиболее активным участником корреляционных пар был СБ25+ маркер (рецептор для ИЛ-2), для которого была выявлена отрицательная связь со всеми параметрами иммунограммы. Причем такая зависимость была характерна только для иммунограмм при ЯБ и не выявлялась в группе контроля. При обострении заболевания СБ16+ клетки были позитивно связаны со всеми изучаемыми клетками иммунограммы; а в стадию ремиссии не выявлялась их связь с СБ22+ клетками. Корреляционные связи СБ22+ маркера, регистрируемые у больных ЯБ как в общей группе, так и в стадии обострения и ремиссии, отсутствовали в контрольной группе.

В отличие от показателей группы контроля, при язвенной болезни СБ56+ маркер демонстрировал выраженную корреляцию с такими параметрами как содержание СБ3+, СБ4+, СБ8+ и СБ16+ клеток (Я=0,596, р<0,001; Я=0,594, р<0,001; Я=0,609, р<0,001; Я=0,824, р<0,001). В то же время, именно для этого маркера не было выявлено достоверной корреляции с уровнем СБ22+ клеток, как при обострении, так и в стадию ремиссии И, наконец, корреляционные связи активационно-го маркера Н1А-БЯ+ при ЯБ (как при обострении, так и в ремиссию) отсутствовали в группе контроля.

Наличие болевого синдрома определяло отсутствие связи между показателями гуморального иммунитета (СБ22+) и экспрессией маркера воспалительной реакции СБ25+, а безболевое течение ЯБ характеризовалось отсутствием связи между СБ22+ и СБ56+. Стабильно высокий уровень экспрессии СБ25+ может свидетельствовать о непрекращающемся воспали-

тельном процессе, независимо от стадии заболевания. Подобный дисбаланс регуляторных связей позволяет нам предполагать недостаточность работы иммунной системы или развитие иммунотоле-рантности. Иными словами, можно предположить, что выявленные сдвиги во взаимосвязях, соответствующие перенапряжению или торможению функций иммунной системы, способны закрепиться в иммунном гомеостазе и определить низкую эффективность работы иммунной системы в течение длительного времени.

Поскольку сохранение активного воспалительного компонента на более низком уровне у большинства пациентов с ремиссией ЯБ не вызывало отчетливой клинической манифестации, можно предположить, что нарушение неустойчивого равновесия между воспалительной активностью и напряжением функции иммунокомпетентных клеток в виде клинико-эндоскопической ремиссии на определенных этапах будет проявляться в виде рецидива или обострения заболевания. Повышенное содержание маркеров CD25+ и CD16+, CD56+ в стадии ремиссии подтверждает факт наличия более высокого уровня активационно-пролиферативных процессов с участием клеточных факторов иммунной системы. Таким образом, можно предположить, что состояние ремиссии при ЯБ поддерживается повышенным уровнем активационно-пролиферативных процессов в лимфоцитарно-клеточном звене иммунной системы.

При обострении ЯБ высокий уровень активности параметров иммунного гомеостаза в присутствии адреналина характеризовался наличием прямой корреляции между плазмоцитами, ци-тотоксическими лимфоцитами и клетками, экспрессирующими HLA-DR+ маркер: с CD8a (R=0,254; р=0,022), с HLA-Dгa (R=0,254; p=0,022). Кроме того, регистрировалась положительная связь между CD22a и лимфоцитами ^=0,242; p=0,029). Отрицательную связь отмечали между уровнем МЭЛ и интактными адреналинсодержащими ЮЬ - LGLa (R—0,214; р=0,045), между МЭЛ и гистаминсо-держащими LGLH - LGLHa (R=-0,224; р=0,036). Аналогичной была корреляция гистаминсодержа-щих LGL (LGLHh) и МЭЛ ^=-0,229; р=0,032), однонаправленной - между носителями HLA-DR+-рецепторов в присутствии гистамина - HLA-DIh и плазмоцитами ^=0,254, р=0,022). Нагрузка серо-тонином формировала прямые достоверные связи CD22s и лимфоцитов ^=0,242; р=0,029), а также отрицательные связи МЭЛ с гистаминсодержащими LGL - LGLHs (R=-0,293; р=0,006), интактными серотонинсодержащими LGLs (R=-0,222; р=0,037).

В ремиссию уровень связи исследуемых факторов был значительно выше, чем при обострении, а количество самих связей значительно меньше. Причем, нагрузка адреналином приводила к появлению положительных связей между CD22a и эозинофилами ^=0,349; р=0,032), CD56a и плазмоцитами ^=0,348; р=0,033). Гистамин и серотонин способствовали появлению отрицательных коррелятивных связей у CD8h и МЭЛ ^=-0,314; р=0,036), CD56h и CD56s с нейтрофилами 0,327; р=0,045) и ^=-0,396; р=0,045) соответственно, a CD56s были разнонаправлено связаны с лимфоцитами ^=-0,491; р=0,011).

Использование традиционных тестов и диагностических методик не всегда позволяет достоверно диагностировать на ранних стадиях развитие язвенной болезни у лиц с повышенным риском язвообразования, поскольку особенности изменений показателей иммунного ста-

туса, регистрирующиеся у пациентов с язвенной патологией, не в каждом случае сопровождаются клиническими проявлениями заболевания. Кроме того, результат ФГДС с описанием эндоскопической картины гастродуоденальной зоны, а также характер жалоб, данные анамнеза и клиники не всегда позволяют провести точное разграничение между наличием или отсутствием заболевания. Эти факты обосновывают необходимость дифференцированного подхода к оценке результатов обследования у лиц с язвенными заболеваниями гастродуоденальной зоны.

В результате проведения функционального теста с нагрузкой биогенными аминами были выявлены закономерности, отличающие больных ЯБ от условно здоровых пациентов. Максимальные отклонения касались функциональной активности МК-клеток. Наиболее значимая корреляция выявлялась между показателями СЭ22а и СЮ16+ с СЭ56Ь и CD56s, CD22s и СЭ16+ с самой высокой степенью статистической достоверности. Добавление в систему моноаминов приводило к достоверному увеличению содержания МК-клеток, при этом корреляция между МК и ЬОЬ была выраженной. Исходный уровень содержания гранул серотонина в ЬОЬ (ЬОЬ8) у пациентов с ЯБ в 1,3 раза превышал аналогичный показатель в группе контроля. Количество интактных серотонинсодержащих ЬОЬ (ЬОЬ^), напротив, характеризовалось снижением показателя в 0,9 раза (р<0,001).

Таким образом, в результате сделанных наблюдений удалось установить, что изменения уровня экспрессии активационных маркеров под действием биогенных аминов у больных ЯБ носят более выраженный характер, чем в группе контроля, и характеризуют участие специфических и неспецифических клеточных и гуморальных механизмов защиты. Анализируя изменения лимфоци-тарного звена, необходимо отметить, что воздействие адреналина умеренно стимулировало цитоток-сичность; а серотонин и гистамин, напротив, снижали ее. С одной стороны, гистамин является важнейшим медиатором ГНТ и в значительной степени может определять клиническую картину заболевания, а с другой - вызывать торможение дегрануляции тучных клеток, функций Т- и В-лимфоцитов.

Повышение концентрации биогенных аминов у больных ЯБ находится в статистически достоверной обратной корреляционной зависимости от показателей экспрессии CD25+ и CD56+ маркеров, и в прямой зависимости от количества цитотоксических лимфоцитов и маркеров зрелых В-лимфоцитов. Это может приводить как к угнетению клеточных реакций и дисбалансу регуляторных связей, так и к функциональным и деструктивным изменениям клеточной структуры слизистой оболочки желудка.

Анализ дифференциально-диагностического и прогностического значения методов оценки факторов иммунитета и естественных защитных механизмов в процессе иммунных реакций путем исследования особенностей аминорегуляции у больных язвенной болезнью позволил установить некоторые закономерности формирования и развития ульцерогенного состояния. Это послужило основой для построения математической модели с рядом параметров, вносящих наибольший вклад в дискриминацию по данной нозологической категории. В качестве прогностических критериев заболевания использовались показатели иммунологического исследования, существенно влияющие на развитие и прогноз заболевания. В состав математи-

ческой модели вошли параметры с рассчитанными коэффициентами линейной дискриминантной функции (ЛДФ), позволяющей определить высокую вероятность наличия язвенного статуса у конкретного больного: СЭ16+, СЭ22+, С016а, СЭ22а, СЭ56Ь, CD22s, CD56s, LGLИs, ЬОЬ8, ЬОЬ8Ь. Полученная математическая модель, для определения классификационной принадлежности имеет следующий вид:

У(ЯБ) = 0,3007xCD16+ -0,2491xCD22+... - 87,6521 (1.1)

У(К) = 3,2280xCD16+ + 2,4700xCD22+... -104,9150 (1.2)

Для определения, к какой из классификационных групп относится пациент, каждый из анализируемых параметров, составляющий формульный ряд, вводили в обе части формулы и производили последовательный расчет. Если результат, полученный по формуле 1.1, превышал значение, рассчитанное по формуле 1.2, т.е. У(ЯБ)>У(К), то пациента с данным набором параметров относили к группе больных ЯБ. При этом качество распознавания для больных ЯБ составило 100%. Для пациентов, не имеющих риска язвообразования - 86,6%, а общая эффективность распознавания составила 95,6%. Разработанная карта прогноза развития ЯБ на основе созданной математической модели, включающая анализ статистически значимых иммунологических показателей позволяет с высокой достоверностью определять развитие заболевания. Графическое представление данных дискрими-нантного анализа наглядно демонстрирует разницу в изменении иммунологических параметров под действием биогенных аминов у больных ЯБ и здоровых лиц (рис. 5).

Рисунок 5. Значения коэффициентов линейной дискриминантной функции параметров иммунного гомеостаза при язвенной болезни

Таким образом, в результате проведенного исследования нами были выявлены общие закономерности иммунологических сдвигов при ЯБ независимо от уровня локализации язвенного дефекта. У больных язвенной болезнью наблюдалось изменение всех изучаемых параметров иммунограммы, причем динамика этих изменений определялась ролью иммунокомпетент-ных клеток в воспалительной реакции. В наибольшей степени эти изменения касались клеток, участвующих в клеточном иммунном ответе, в том числе клеток с цитотоксическими свойствами (CD16+, CD56+); и, в меньшей мере, клеток, участвующих в гуморальном иммун-

ном ответе (CD22+). При этом механизмы, поддерживающие рецидивирование (CD25+), проявляли себя на всех этапах циклического процесса. Подобная картина может иллюстрировать нарушение адекватного взаимодействия процессов выработки, активации, пролиферации и эффекторных функций клеток лимфоцитарно-клеточного звена. Кроме того, важным фактором язвообразования является развитие не только локальных, но и системных механизмов повреждения слизистой оболочки и поддержания хронического воспаления.

В результате проведенного исследования формируется заключение о том, что для поддержания состояния стабильной ремиссии у больных язвенной болезнью необходимо более напряженное взаимодействие между уровнем естественной резистентности организма и различными звеньями иммунной системы. Подводя итог проведенному исследованию, предлагается внести ряд дополнений в существующие схемы иммунопатогенеза язвенной болезни (рис.6).

Рисунок 6. Участие биогенных аминов в иммунопатогенезе язвенной болезни

Учитывая результаты, полученные в ходе нашего исследования, можно предположить, что одним из звеньев иммунопатогенеза изучаемого заболевания можно считать дискоординацию и перераспределение факторов естественной резистентности слизистой оболочки желудка и как следствие этого - резкое снижение ее сопротивляемости к факторам агрессии. Это свидетельствует о более широкой, регулирующей роли иммунной системы в патогенезе язвенной болезни.

ВЫВОДЫ

1. Характер жалоб, данные анамнеза и клинической картины не всегда позволяют провести точное разграничение между формами язвенной болезни и стадией заболевания. Наиболее значимыми факторами риска развития язвенных поражений желудка и ДПК установлены сопутствующие гастродуоденальные заболевания, частые стрессы, наличие профессиональных вредностей, поздняя диагностика.

2. Клинические проявления обострения язвенной болезни и эндоскопическая картина гастродуоде-нальной зоны могут существенно различаться. Значимость эндоскопического метода определяется не только вероятностью установления точного диагноза в ситуациях, когда на первый план выступают нехарактерные для язвенной болезни диспепсические расстройства, но и возможностью динамического наблюдения за течением заболевания.

3. Клеточный состав слизистой оболочки желудка в области нейроэндокринной зоны характеризуется увеличением числа клеток преимущественно за счет межэпителиальных лимфоцитов, лимфоцитов и плазмоцитов собственной пластинки слизистой. При язвенной болезни ДПК в равной мере выражены процессы как локального (неиммунного) воспаления, так и иммунный ответ. При язве желудка, наличии сочетанных поражений и осложненном течении заболевания преобладает иммунный ответ.

4. Динамика выявленных иммунологических сдвигов подтверждает представление о язвенной болезни как о хроническом воспалительном заболевании, при котором в период клинико-эндоскопической ремиссии в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны воспалительный процесс не прекращается.

5. Обострение язвенной болезни характеризуется снижением содержания СБ3+, СБ4+, СБ8+, СБ 16+ клеток и повышением экспрессии СБ25+ маркера, что свидетельствует о наличии активного воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка или ДПК. Ремиссия язвенной болезни характеризуется нормализацией показателей периферической крови за исключением СБ 16+ клеток, количество которых остается сниженным; повышенной экспрессией СБ25+ и СБ56+ маркеров.

6. Своевременная и точная диагностика риска развития язвообразования с использованием данных иммунологического исследования с высокой степенью достоверности может проводиться по разработанному методу математического прогнозирования факторов язвообразования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта необходимо выполнять независимо от степени выраженности болевого синдрома при язвенной болезни. Определение клеточной структуры нейроэндокринной зоны слизистой оболочки желудка

показано для исключения формирования неблагоприятного течения язвенной болезни и выбора дальнейшей лечебной тактики

В комплекс исследований больных язвенной болезнью рекомендуется включить оценку морфологических показателей слизистой оболочки желудка и ДПК (межэпителиальные лимфоциты, лимфоплазмоцитарный инфильтрат, эозинофилы) При диагностике язвенной болезни целесообразно выделять категорию больных с наличием сочетанных дефектов слизистой оболочки желудка и ДПК, как вариант неблагоприятного течения заболевания

Проведение иммунологического обследования больных язвенной болезнью является одним из дополнительных критериев выявления устойчивой ремиссии и отсутствия хронизации патологического процесса Для оценки динамики развития язвенного процесса и своевременной коррекции тактики лечения целесообразно использование наиболее значимых параметров клеточных факторов иммунитета, таких, как количество CD25+, CD56+, СЮ16+ клеток в периферической крови

В комплексных программах прогнозирования развития язвенной болезни рекомендуется определение иммунологических показателей с использованием функциональных тестов с биогенными аминами CD16+, CD22+, CD16a, CD22a, CD56h, CD22s, CD56s, LGLS, LGLИs, LGLs, LGLSh

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Влияние факторов риска на развитие и течение процессов язвообразования // Сборник тезисов докладов Всероссийской конференции «Молодые ученые медицине Аспирантские чтения-2003» -Самара -2003 -С 121-122

2 Характеристика иммунного статуса больных язвенной болезнью желудка и ДПК в фазу обострения и ремиссии (Соавт Блашенцева С А, Балмасова И П, Лейбов М И, Сотнико-ва О А, Халилова Ф Б) // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и коло-проктологии -2003 -Т XIII -№5 -С 21

3 Эндоскопические и морфологические аспекты обострения и ремиссии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (Соавт Блашенцева С А, Российская В В, Лейбов МИ)// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии -2003 -Т XIII -№5 -С 21

4 Эндоскопическая семиотика изменений слизистой оперированного желудка на фоне дуо-деногастрального рефлюкса (Соавт Блашенцева С А, Сотникова О А) // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии - 2003 - Т XIII - № 5 - С 141

5 Характеристика сопутствующих поражений слизистой желудка при язвенной болезни с локализацией в ДПК (Соавт Блашенцева С А, Сотникова О А) // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии - 2003 - Т XIII - № 5 - С 142

6 Экспресс-диагностика геликобактерной инфекции у больных гастроэнтерологического профиля (Соавт Блашенцева С А, Морозова О В, Таранова Л Н, Лейбов М И)// Материалы 7-го Московского Международного конгресса по эндоскопической хирургии -

2003 С 48-49

7 Эндоскопические и морфологические параллели язвенной болезни желудка (Соавт Бла-шенцева С А, Лейбов М И)// Сборник тезисов и статей XXXVI итоговой научно-

практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института -Самара -2003 -С 169-170

8 Эндоскопическая семиотика язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (Соавт Блашенце-ва С А, Лейбов МИ)// Сборник тезисов и статей XXXVI итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института -Самара -2003 -С 170-171

9 Особенности иммунологических сдвигов при различных гастропатиях у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (Соавт Блашенцева С А, Халилова Ф Б) // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга Материалы 5-го Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро-2003» -СПб -2003 -№2-3 -С 19

10 Морфологическая характеристика обострения и ремиссии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (Соавт Блашенцева С А, Лейбов МИ)// Гастроэнтерология Санкт-Петербурга Материалы 5-го Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Га-стро-2003» -СПб -2003 -№2-3 -С 20

11 Эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС (Соавт Блашенцева С А, Лапина Е Д, Байлема А Я) II Гастроэнтерология Санкт-Петербурга Материалы 5-го Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро - 2003» -СПб -2003 -№2-3 -С 246

12 Особенности иммунологических сдвигов при язвенной болезни (Соавт Блашенцева С А, Голев Н Н, Халилова Ф Б) // Материалы Санкт-Петербургской Медицинской Ассамблеи «Врач, провизор, пациент» - 2003 - С 9

13 Опыт применения даларгина и кваматела у больных с язвенной болезнью в условиях дневного стационара гастроэнтерологического профиля (Соавт Лапина Е Д) // Материалы Санкт-Петербургской Медицинской Ассамблеи «Врач, провизор, пациент» - 2003 - С 40

14 Роль дуодено-гастрального рефлюкса у больных с язвенной болезнью ДПК и дуоденопатиями (Соавт Блашенцева С А, Сотникова О А, Хамидуллин А Я, Шаталина ТВ) /I Материалы Санкт-Петербургской Медицинской Ассамблеи «Врач, провизор, пациент» -2003 -С 9-10

15 Эндоскопические и морфологические особенности сочетанных язв желудка и двенадцатиперстной кишки (Соавт Блашенцева С А, Российская В В, Голев Н Н) // Актуальные вопросы последипломного образования Сборник статей, посвященный 20-летию института последипломного образованияСамГМУ -2003 -С 365-366

16 Эндоскопические, морфологические и иммунологические обследования пациентов при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в фазу обострения и ремиссии (Соавт Блашенцева С А, Балмасова И П, Российская В В, Халилова Ф Б) // Актуальные вопросы последипломного образования Сборник статей, посвященный 20-летию института последипломного образования СамГМУ - 2003 - С 366-367

17 Клинико-эндоскопические параллели язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением (Соавт Блашенцева С А, Лейбов М И)// Актуальные вопросы последипломного образования Сборник статей, посвященный 20-летию института последипломного образования СамГМУ -2003 -С 368-369

18 Роль эндоскопического метода в дифференциальной диагностике язвенной болезни желудка (Соавт Блашенцева С А)//Медлайн-экспресс -2003 -№12(169) -С 20-21

19 Иммуноморфологическое состояние слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у больных язвенной болезнью при обострении и ремиссии (Соавт Жесткое А В , Блашенцева С А, Га-рифуллина К Ф)//Медлайн-экспресс -2004 -№4(172) -С 26-28

20 Использование эндоскопического метода в диагностике язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (Соавт Блашенцева С А, Голев Н Н) // Сборник работ научно-практической конференции, посвященный памяти Г Л Ратнера. - 2003 -С 14-15

21 Эндоскопическая и морфологическая оценка состояния слизистой оболочки желудка у больных с дуоденопатиями и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (Соавт Блашенцева С А, Сотникова О А., Латаев С Н) // Сборник работ научно-практической конференции, посвященный памяти Г Л Ратнера-2003 -С 17-18

22 Роль амбулаторной гастроинтестинальной эндоскопии в диагностике эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта (Соавт Блашенцева С А, Байлема А.Я, Голев Н Н) // Сборник работ научно-практической конференции, посвященный памяти Г Л Ратнера - 2003 -С 35-36

23 Особенности течения язвенной болезни у лиц подросткового возраста (Соавт Блашенцева С А, Сотникова О А, Латаев С Н) // Современные проблемы педиатрии и детской хирургии Сборник материалов научно-практической конференции, посвященной 15-летию городской детской больницы №1 г Тольятти -2003 -С 54

24 Морфологическая оценка изменений слизистой оболочки антрального отдела желудка у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (Соавт Блашенцева С А, Сотникова О А, Голев Н Н) // Современные проблемы педиатрии и детской хирургии Сборник материалов научно-практической конференции, посвященной 15-летию городской детской больницы №1 г Тольятти - 2003 - С 55

25 Исследование механизмов иммуноморфологической защиты слизистой оболочки желудка у больных язвенной болезнью (Соавт Блашенцева С А, Жесткое А В, Гарифуллина К Ф) // Аллергология и иммунология -2004 -Том 5,№1 -С 171

26 Диагностика язвенной болезни возможности эндоскопии и морфологии Учебно-методическое пособие (Соавт С А Блашенцева, А В Жесткое, В В Российская) - Самара. -2004 -68 с

Список авторских свидетельств: 1 «Программа диагностики язвообразования у пациентов гастроэнтерологического профиля» (Соавт Пронин С В, Блашенцева С А, Ермолаев С В) Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2004612474 от 9 ноября 2004 года

Отпечатано в ООО Типография «Полиар» г. Тольятти, ул Родины, 36а. Подписано в печать 2.12.2004г. Усл.печ.л.1,2. Зак. 428. Тир. 100

(

2 2 ôr

102

Актуальность проблемы

Язвенная болезнь является одним из наиболее распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). По данным ВОЗ заболеваемость язвенной болезнью (ЯБ) ежегодно растет на 5-6% и в настоящее время не имеет тенденции к снижению (Денисов И.Н., Мовшович Б.Л., 2001; Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л., 2002; Панцырев Ю.М., Федоров Е.Д., 2003). В России по числу амбулаторных обращений данная патология занимает 3-е место среди всех заболеваний органов пищеварения у взрослого населения, применение современных противоязвенных препаратов существенно не снижает частоту осложнений.

Последнее десятилетие характеризуется снижением частоты плановых операций по поводу язвенной болезни более чем в 2 раза. Одновременно более чем в 3 раза возросло количество экстренных операций по поводу осложнений (стеноз, перфорация, кровотечение), рост летальности при осложненном течении составляет около 20-25%, высокой остается частота неудовлетворительных результатов хирургического лечения (Пасечников В.Д., Котелевец С.М., Чуков С.З., 1999; Meurer L.N., 2002). Несмотря на то, что создано принципиально новое поколение противоязвенных препаратов и внедрены схемы эрадикационной терапии, до сих пор не разработаны эффективные методы предупреждения рецидивов болезни. В связи с этим зажившие язвы рецидивируют у 60-90% пациентов, продолжает увеличиваться количество больных, резистентных к проводимой терапии (Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., 2002). Около 1,0% язв с локализацией в ДПК и 0,7% язв с локализацией в желудке приходятся на детский и юношеский возраст (Яицкий Н.А. и соавт., 2002).

В настоящее время накоплено большое количество данных о секреторных, гормональных и иммунологических нарушениях при ЯБ желудка и ДПК, но их трактовка и практическое применение крайне противоречивы. Все вышесказанное позволяет отнести проблему язвенной болезни к числу наиболее актуальных в современной медицине и обусловливает необходимость дальнейшего изучения механизмов иммунопатогенеза и морфогенеза заболевания для выявления наиболее значимых иммунологических и морфологических критериев диагноза и прогноза заболевания.

Цель исследования

Улучшение результатов диагностики и разработка методов индивидуального прогноза при язвенной болезни с помощью комплекса клинических, эндоскопических, морфологических и иммунологических методов исследования.

Задачи исследования

1. Выявить клинико-эндоскопические и морфологические особенности вариантов течения язвенной болезни путем изучения изменений слизистой оболочки нейроэндокринной зоны желудка у больных язвенной болезнью при обострении и ремиссии.

2. Определить наиболее значимые иммунологические и морфологические критерии для прогноза заболевания.

3. Уточнить особенности иммунопатогенеза и выявить иммунологические варианты течения язвенной болезни на основании изучения характера изменений иммунного статуса, наблюдаемых в периферической крови при обострении и ремиссии заболевания.

4. Оценить влияние биогенных аминов на иммунопатогенез язвенной болезни.

5. Определить возможности иммунологических тестов для прогнозирования рецидива заболевания с помощью унифицированных методов статистической обработки результатов исследования.

Научная новизна работы

Доказано прогностическое значение клеточного состава инфильтрата слизистой оболочки желудка в области нейроэндокринной зоны при различных формах и стадиях заболевания. Определены наиболее значимые иммунологические параметры, характеризующие обострение и ремиссию язвенной болезни. Установлено прогностическое значение экспрессии CD25+ маркера при язвенной болезни. Определена роль биогенных аминов в иммунопатогенезе язвенной болезни.

Практическая значимость

Определены морфологические критерии диагностики обострения и ремиссии язвенной болезни. Доказана необходимость исследования нейроэндокрин-ной зоны слизистой оболочки желудка для оценки выраженности воспалительного процесса при обострении и ремиссии заболевания. Установлено значение иммунологического метода исследования для диагностики и прогнозирования развития и течения язвенной болезни. Проведенные исследования позволили разработать компьютерную «Программу диагностики язвообразования у пациентов гастроэнтерологического профиля» (свидетельство № 2004612474 от 9.11.04).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Данные эндоскопического исследования не всегда объективно отражают характер морфологической картины воспалительных изменений слизистой оболочки желудка.

2. Изменения слизистой оболочки желудка в области нейроэндокринной зоны при язвенной болезни ДПК характеризуются наибольшей выраженностью воспалительных и регенераторных процессов.

3. При язвенной болезни, независимо от формы заболевания и локализации язвенного дефекта, выявляются общие закономерности иммунологических сдвигов субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови, определяемые стадией заболевания.

4. Определение состояния больших гранулярных лимфоцитов в функциональных тестах с моноаминами позволяет уточнить роль биогенных аминов в иммунопатогенезе язвенной болезни.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты проведенных исследований включены в программу учебного курса эндоскопии на циклах усовершенствования врачей кафедры хирургии

ИПО, в программу практических занятий и лекционного курса кафедры общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии СамГМУ. Результаты проведенных исследований используются в работе Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина, лечебно-диагностического центра МСЧ (ЦМТ) ОАО АВТО ВАЗ, ГКБ №5 «МедВАЗ» г. Тольятти. Оформлено учебно-методическое пособие «Диагностика язвенной болезни: возможности эндоскопии и морфологии» (утверждено на ученом совете ИПО СамГМУ 14.12.04).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной 35-летию онкологической службы и 25-летию эндоскопической службы г. Тольятти «Онкология вчера, сегодня, завтра. Современные возможности эндоскопии» (Тольятти, 2002), на заседании Самарского областного эндоскопического общества (Самара, 2003), на Всероссийской конференции «Молодые ученые медицине. Аспирантские чтения -2003» (Самара, 2003), на заседаниях IX Российской Гастроэнтерологической недели (Москва,2003) и 5-го Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Га-стро-2003». По теме диссертации опубликовано 26 печатных работ, в том числе 13 в центральной печати.

Объем и структура диссертационного исследования

134 ВЫВОДЫ

1. Характер жалоб, данные анамнеза и клинической картины не всегда позволяют провести точное разграничение между формами язвенной болезни и стадией заболевания. Наиболее значимыми факторами риска развития язвенных поражений желудка и ДПК установлены сопутствующие гастродуоденальные заболевания, частые стрессы, наличие профессиональных вредностей, поздняя диагностика.

2. Клинические проявления обострения язвенной болезни и эндоскопическая картина гастродуоденальной зоны могут существенно различаться. Значимость эндоскопического метода определяется не только возможностью установления точного диагноза в ситуациях, когда на первый план выступают нехарактерные для язвенной болезни диспепсические расстройства, но и возможностью динамического наблюдения за течением заболевания.

3. Клеточный состав слизистой оболочки желудка в области нейроэндокринной зоны характеризуется увеличением числа клеток преимущественно за счет межэпителиальных лимфоцитов, лимфоцитов и плазмоцитов собственной пластинки слизистой. При язвенной болезни ДПК в равной мере выражены процессы как локального (неиммунного) воспаления, так и иммунный ответ. При язве желудка, наличии сочетанных поражений и осложненном течении заболевания преобладает иммунный ответ.

4. Динамика выявленных иммунологических сдвигов подтверждает представление о язвенной болезни, как о хроническом воспалительном заболевании, при котором в период клинико-эндоскопической ремиссии в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны воспалительный процесс не прекращается.

5. Обострение язвенной болезни характеризуется снижением содержания CD3+, CD4+, CD8+, CD 16+ клеток и повышением экспрессии CD25+ маркера, что свидетельствует о наличии активного воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка или ДПК. Ремиссия язвенной болезни характеризуется нормализацией показателей периферической крови за исключением CD 16+ клеток, число которых остается сниженным; повышенной экспрессией CD25+ и CD56+ маркеров.

6. Своевременная и точная диагностика риска развития язвообразования с использованием данных иммунологического исследования с высокой степенью достоверности может проводиться по разработанному методу математического прогнозирования факторов язвообразования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта необходимо выполнять независимо от степени выраженности болевого синдрома при язвенной болезни. Определение клеточной структуры нейроэндок-ринной зоны слизистой оболочки желудка показано для исключения формирования неблагоприятного течения язвенной болезни и выбора дальнейшей лечебной тактики.

2. В комплекс исследований больных язвенной болезнью целесообразно включить оценку гистологических показателей инфильтрации слизистой оболочки желудка и ДПК (межэпителиальные лимфоциты, лимфоплазмоцитарный инфильтрат, эозинофилы). При диагностике язвенной болезни целесообразно прогнозировать и выделять категорию больных с наличием сочетанных дефектов слизистой оболочки желудка и ДПК, как вариант неблагоприятного течения заболевания.

3. Проведение иммунологического обследования больных язвенной болезнью является одним из дополнительных критериев выявления устойчивой ремиссии и отсутствия хронизации патологического процесса. Для оценки динамики развития язвенного процесса и своевременной коррекции тактики лечения целесообразно использование наиболее значимых параметров клеточных факторов иммунитета, таких, как количество CD25+, CD56+, CD 16+ клеток в периферической крови.

4. В комплексных программах прогнозирования язвенной болезни рекомендуется определение иммунологических показателей с использованием функциональных тестов с биогенными аминами: CD 16+, CD22+, CD 16а, CD22a, CD56h, CD22s, CD56s, LGLS, LGLHs, LGLs, LGLSh.