Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Индивидуализация комплексного лечения хирургических осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

На правах рукописи

НАЗАРОВ Виталий Евгеньевич

ИНДИВИДУАЛИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.00.27 - хирургия 14.00.47-гастроэнтерология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова

Научные консультанты:

доктор медицинских наук профессор РУХЛЯДА Н.В. доктор медицинских наук профессор ТКАЧЕНКО Е.И.

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук профессор ЕРЮХИН И.А. доктор медицинских наук профессор БАГНЕНКО С.Ф. доктор медицинских наук профессор РЫСС Е.С.

Ведущее учреждение - Санкт - Петербургская государственная медицинска: академия последипломного образования.

Защита диссертации состоится 11 марта 2002 года в 14 часов н; заседании диссертационного совета Д 215.002.10 в Военно-медицинскси академии им.С.М.Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотек! Военно-медицинской академии им.С.М.Кирова.

Автореферат разослан " $ " февраля 2002 года.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА

доктор медицинских наук профессор

ДУЛАЕВ А.К.

Актуальность проблемы.

Несмотря на многочисленные исследования в области этиологии, патогенеза и лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, многолетний клинический опыт, эта нозологическая форма до сих пор занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта, особенно в крупных промышленных городах. (Аруин Л.И. с соавт., 1998; Ткаченко Е.И., 1999; Майстренко H.A., Мовчан К.Н., 2001; Fridman L., Martin P., 1993; Long-steth G., 1995; Viggiano T., Locke G., 1995; Yavatski R. et al., 1995). Язвенной болезнью страдают 5—10 % всего трудоспособного взрослого населения (Рысс Е.С., 1998; Babaelilla J. et al., 1996). В настоящее время в России на учете находятся около 3 млн. больных этим заболеванием, из них каждый 10 оперирован (Григорьев П.Я. с соавт., 1998).

Только среди жителей Санкт-Петербурга за 1998 г. было зарегистрировано 15 978 впервые выявленных случаев язвенной болезни, из них 7 487 пациентов прошли стационарное лечение, стоимость которого на одного больного составила 1 616 руб. (Назаренко А.М., 2000). Осложнения констатируются у 26^42 % пациентов с язвенной болезнью. Среди язвенных кровотечений язва двенадцатиперстной кишки оказывается источником геморрагии в 30-40 % случаев (Ерю-хин И.А., Сацукевич В.Н., 1985; Курыгин A.A., Баранчук В.Н., 1992). В 26 % случаев язвенные кровотечения сочетаются с пенетрацией (Хараберюш В.А. с соавт., 1992). Прободение язв двенадцатиперстной кишки почти в 30 % наблюдений отмечаются у людей в возрасте 19 — 22 лет и более чем в 60 % случаев — у пациентов 23-50 лет (Перегудов С.И., 1998; Сацукевич В.Н., 1999). Ежегодно, вследствие осложнений язвы двенадцатиперстной кишки, оперативные вмешательства производят у 10 из 30% больных, состоящих на учете по поводу этого заболевания (Григорьев ПЛ. с соавт., 1998). Число людей наиболее трудоспособного возраста среди этих пациентов составляет 80 % (Горбашко А.И., 1989).

В России отмечается явная тенденция к росту числа случаев осложненного течения язвенной болезни. Во многом это обусловлено неадекватностью проводимого лечения и профилактики рецидивов заболевания (Абрамычева Е.Д., 1991; Багаев И.И., 1992; Старастенко И.Н., Прейгель И.А., 1992). Только в Санкт-Петербурге число больных, оперированных по поводу перфоративной язвы и кровотечений язвенной этиологии, выросло за последние 5 лет примерно в 2 раза (Ткаченко Е.И. с соавт., 1998). Частота случаев перфорации или кровотечения так называемых "немых" язв достигает 10-15 % (Нифантьев О.С., 1987; Абасов И.Т., Радбиль B.C., 1989; Козловский И.Б., 1989; Дегтярева И.И., Куш-нир В.Е., 1993; Перегудов С.И., 1998). По обобщенным данным Н.М. Кузина и А.Н. Алимова (1997) хроническое рецидивирующее течение дуоденальной язвы у 10-20% больных осложняется развитием стеноза. Среди больных с осложненными пилородуоденальными язвами по поводу стеноза оперируются 45-59%. По данным В.К. Корытцева (1998) отмечен и рост летальности от хирургических осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Так, в 1988 году смертность от этих осложнений составила 4,1%, а в 1989 году - 9,2%.

Однако, несмотря на высокую заболеваемость и частоту хирургических осложнений, до сих пор нет патофизиологического обоснования комплексного, консервативного лечения осложненной язвенной болезни у этой категории больных, что и обуславливает необходимость проведения данной работы.

Цель работы: создание системы индивидуализированного лечения больных с хирургическими осложнениями язвенной болезни луковицы двенадцатиперстной кишки (кровотечение, стеноз, перфорация, частые рецидивы), основанной на изучении морфофункциональных различий между ними, определении особенностей действия противоязвенных фармакологических препаратов при осложненном течении заболевания и направленной на снижение числа неотложных и плановых оперативных вмешательств.

Задачи исследования.

1. Провести критический анализ клинического материала по диагностике и лечению хирургических осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в общехирургических стационарах города.

2. Выявить характерные морфофункциональные изменения при хирургических осложнениях дуоденальной язвы (кровотечение, перфорация, стеноз, частое рецидивирование) в различные периоды болезни, которые требуют фармакологической коррекции.

3. Изучить информативность и диагностическую значимость основных инструментальных и лабораторных методов исследования и разработать рациональные диагностические алгоритмы при различных вариантах течения дуоденальной язвы.

4. Оценить эффективность современных противоязвенных препаратов при осложненном течении язвенной болезни и на основе этого индивидуализировать фармакотерапию при различных вариантах течения заболевания.

5. Стандартизировать тактику комплексного лечения различных хирургических осложнений язвенной болезни (кровотечение, перфорация, стеноз, частое рецидивирование) с учетом различий морфофункциональных изменений этих осложнений и особенностей действия основных противоязвенных фармакологических препаратов.

Научная новизна.

Впервые на основе клинических, лабораторных и морфологических исследований изучены особенности течения инфекции Н.ру1оп при осложненной дуоденальной язве, описаны некоторые механизмы ее хронизации и причины частого ре-цидивирования. Определена структура морфофункциональных изменений при хирургических осложнениях язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (кровотечение, перфорация, стеноз, частое рецидивирование) в основные периоды заболевания, показана их значимость для выбора оптимальной лечебной тактики.

Разработаны критерии диагностики язвенной болезни, позволяющие прогнозировать течение заболевания и индивидуализировать лечение. Впервые выделены признаки, определяемые во время усовершенствованного автором ульт-

развукового исследования желудка при дуоденальной язве, которые влияют на выбор лечебной тактики. Предложен способ дифференциальной ультразвуковой диагностики Рубцовых или воспалительных изменений стенки двенадцатиперстной кишки, приводящих к развитию язвенного стеноза (приоритетная справка № 200110263 от 16.04.2001).

Впервые создана система прогноза рецидива язвенного кровотечения в зависимости от проводимого комплекса консервативных мероприятий с применением эндоскопических и фармакологических средств. Разработаны критерии выбора метода эндоскопического гемостаза в зависимости от характеристики источника кровотечения. Впервые в фармакотерапии язвенной болезни, осложненной кровотечением, использована комбинация Н2-гистаминоблокаторов с цито-протекторами для профилактики рецидивов кровотечения и оценена эффективность ее применения (приоритетная справка № 2000109173 от 12.04.2000).

Оценена эффективность основных групп противоязвенных препаратов и обоснована индивидуализированная фармакотерапия при различных видах хирургических осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Разработаны принципы выбора вида и длительности применения лекарственных препаратов с учетом морфофункциональных изменений в различные периоды заболевания. Предложен способ лечения язвенных стенозов, позволяющий устранить длительно существующий отек стенки двенадцатиперстной кишки и восстановить проходимость пилородуоденального канала (приоритетная справка № 2000114403 от 16.06.2000).

На основе изучения результатов комплексного лечения язвенной болезни, предложена индивидуализированная хирургическая тактика с преимущественным применением наиболее щадящих, органосберегающих оперативных вмешательств. Пересмотрены показания к оперативному лечению язвенной болезни, направленные на снижение количества как неотложных, так и плановых оперативных вмешательств.

Практическая значимость.

На основании выделенных критериев созданы диагностические алгоритмы с применением инструментальных и лабораторных методов, доступных стационару любого уровня, которые позволяют оптимизировать процесс обнаружения морфофункциональных нарушений при различных вариантах течения дуоденальной язвы. Разработаны стандартные схемы оценки и описания эндоскопической картины верхних отделов пищеварительного тракта с использованием терминологии, предложенной Международной ассоциацией эндоскопии пищеварительного тракта (ОМЕБ), которые легли в основу создания специализированной компьютерной программы «Гастро», позволившей автоматизировать работу эндоскопического отделения. Программа создавалась совместно с сотрудниками кафедры военно-морской и общей терапии Военно-медицинской академии.

Разработанные принципы выбора метода эндоскопического гемостаза в зависимости от характеристики источника кровотечения позволяют повысить эффективность лечебной эндоскопии. Созданная система прогноза дает возможность

хирургу обоснованно оценить риск рецидива кровотечения в зависимости от имеющихся в его распоряжении методов лечения и лекарственных препаратов. Это, в свою очередь, помогает взвешенно оценить показания к неотложной операции, особенно в труппе пациентов с остановленным кровотечением, сократить число операций на пике кровопотери и в раннем постгеморрагическом периоде.

Разработка принципов дифференцированной фармакотерапии хирургических осложнений позволяет практическому врачу выбрать оптимальную лечебную тактику, направленную на уменьшение количества неотложных и плановых оперативных вмешательств.

Основные положения, выносимые на защиту. .

1. Течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, несмотря на общие патогенетические механизмы развития заболевания, имеет определенные отличия по характеру, выраженности и длительности морфофункциональных нарушений, специфичных для каждого вида хирургических осложнений (кровотечение, стеноз, перфорация, частые рецидивы).

2. Применяемые инструментальные и лабораторные методы диагностики должны быть направлены не только на обнаружение заболевания и его осложнений, но и на определение степени выраженности и длительности имеющихся у больного морфофункциональных нарушений.

3. Различные варианты течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки требуют проведения дифференцированной противоязвенной, эрадика-ционной, консолидирующей и противорецидивной терапии, поскольку стандартные методы лечения при наличии хирургических осложнений, как правило, оказываются малоэффективными.

4. Хирургическая тактика при осложнённой дуоденальной язве должна быть основана не только на данных первоначального обследования, но и с учетом возможностей коррекции выявленных морфофункциональных изменений с применением современных эндоскопических и терапевтических методов в процессе лечения и динамического наблюдения.

Апробация и реализация результатов работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Гастроэнтерологические аспекты врачебной практики» (Санкт-Петербург, 1999), «Социальная медицина и фармация» (Санкт-Петербург, 1999), на первой научной сессии НИИ гастроэнтерологии и клинической фармакологии СПб ГМА им. И.И.Мечникова и СПб ХФА «Спорные и нерешенные вопросы современной гастроэнтерологии» (Санкт-Петербург, 2000), II Объединенной Всероссийской и Всеармейской научно-практической конференции «Санкт-Петербург - Гастро-2000» (Санкт-Петербург, 2000), V Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2001), III Российском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2001» (Санкт-Петербург, 2001).

Материалы диссертации используются в учебном процессе и в лечении больных дуоденальной язвой в клинике военно-морской и общей хирургии Военно-медицинской академии и на четырех ее клинических базах в лечебных учреждениях г.Санкт-Петербурга.

С 1999 года программный комплекс "Гастро" используется в ежедневной практической работе эндоскопических кабинетов и отделений клиник военно-морской и общей хирургии и военно-морской и общей терапии Военно-медицинской академии, детской областной клинической больницы, Мариин-ской больницы, Ленинградской областной больницы, а также в ряде лечебных учреждений города Москвы.

По теме диссертации опубликовано 30 научных работ (из них — 2 монографии, 6 журнальных статей, 2 методических рекомендаций, утвержденных Комитетом по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга), зарегистрировано 3 изобретения и 11 рационализаторских предложений.

Диссертационное исследование выполнено на кафедре военно-морской и общей хирургии Военно-медицинской академии по плану научно-исследовательских работ академии. Материалы отдельных глав и разделов диссертации были написаны на основе результатов исследований, проведенных в лабораториях кафедры патологической анатомии, научно-исследовательской лаборатории электронной микроскопии и гистохимии Военно-медицинской академии.

Объем и структура диссертации.

Материалы диссертации представлены на 438 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики больных и описания методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 70 таблиц, 48 диаграмм и 38 рисунков. Список литературы состоит из 451 работы (263 отечественных и 188 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Общая характеристика больных и примененные методы исследования.

В данном исследовании использованы результаты обследования и лечения 498 стационарных и амбулаторных больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, которые проходили лечение на кафедре военно-морской и общей хирургии Военно-медицинской академии (табл. 1). Из них 420 человек вошли в состав основной группы, а 78 человек - контрольной. Больным контрольной группы проводилось традиционное противоязвенное лечение, принципы которого изложены в «Стандартах (протоколах) диагностики и лечения болезней органов пищеварения», утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 125 от 17.04.1998 г. Среди лечившихся больных 339 (68,1%) человек были мужчины, а 159 (31,9%) - женщины. Средний возраст больных составил 43,8+1,23 года (от 17 до 80 лет). Основную группу исследуемого контингента составили пациенты трудоспособного возраста — от 24 до 60 лет (78,7%).

£

Таблица 1.

Общая характеристика больных.

Вариант течения язвенной болезни Количество больных

Основная Контрольная Всего

Без осложнений 105 31 136

Частые рецидивы или длительное заживление (более 2 месяцев) 104 27 131

Язвенное кровотечение 137 14 151

Пилородуоденальный стеноз 30 6 36

Перфоративная язва 44 - 44

Всего 420 78 498

Помимо этого, ретроспективно изучили 432 истории болезни пациентов, поступивших по скорой помощи по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, в НИИ скорой помощи им.И.И. Джанелидзе, Центральную медико-санитарную часть № 122 и больницу скорой помощи № 17 (Александровскую). Среди анализируемых больных 296 (68,5%) человек были мужчины, а 136 (31,5%) - женщины. Средний возраст больных составил 48,5+0,85 лет (от 15 до 95 лет). Пациенты трудоспособного возраста (от 24 до 60 лет) в этой группе составили - 64,6%.

Объем и структура примененных в работе лечебных и диагностических методов представлены в табл. 2.

Реогастрография (ширагастральная многозональная плетизмография) применялась нами для исследования функции желудка. В качестве регистрирующего прибора использовался реогастрограф РГГ9-01 (г. Санкт-Петербург), с компьютерной программой обработки получаемых данных «Dr.Gastrit». По результатам измеренного на частотах 10 и 200 кГц интрагастрального электрического сопротивления рассчитывались показатели секретообразования, нейтрализации и локальной перистальтики.

Ультразвуковое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки проводили натощак в положении больного стоя или сидя, на аппарате Toshiba SSA-220А. Контрастирования желудка и двенадцатиперстной кишки достигали приёмом внутрь 400 мл воды. Для визуализации тела желудка датчик располагали в области эпигастрия, левее серединной линии тела. Желудок определялся в виде полого образования, содержащего жидкость с гиперэхогенными включениями. Следуя датчиком за контурами тела желудка и изменяя его направления, визуализировали отделы желудка и двенадцатиперстной кишки, оценивали состояние их стенки и сократительную активность. При определении скорости эвакуации последовательно измеряли объем желудочного содержимого.

Диагностику H.pylori выполняли совместно с заведующей лабораторией бактериальных и капельных инфекций НИИЭМ им. Пастера д.м.н. профессором Ценевой Г.Я. с помощью уреазного теста (суточного и экспресс), цитологи-

Таблица 2.

Объем проведенных лечебно-диагностических исследований.

Вид исследования Число

Эндоскопия (общее число исследований) • диагностическая • эндоскопический гемостаз • эндоскопические инъекции • эндоскопическая лазеротерапия 3404 2721 58 246 379

Рентгеноскопия 87

Реогастрография 1579

рН-метрия желудочного содержимого 136

УЗИ желудка и двенадцатиперстной кишки 78

Диагностика Н. pylori (общее число проб) • уреазный тест (суточный). • уреазный тест (экспресс). • мазки-отпечатки (цитологический) • морфологический 1497 173 1019 158 147

Морфологические исследования • гистологические • гистохимические 205 147 58

Иммунологические исследования 188

Тестирование (SF-36) 698

ческого (окраски мазков-отпечатков) и гистологического исследования, методика проведения которых изложена в методических указаниях «Диагностика, лечение и профилактика обострений и осложнений кислотозависимых и хели-кобактерзависимых заболеваний», утвержденных Минзравом РФ в 1997 году.

Гистологические исследования с применением количественных и полуколичественных методик осуществляли совместно с начальником кафедры патологической анатомии Военно-медицинской академии профессором Повзуном С.А., изучая биоптаты слизистой антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, взятые при эндоскопии во время обострения, при рубцевании язвы, через 1 и 3 месяца после заживления язвенного дефекта.

Фагоцитарную активность лейкоцитов определяли, вычисляя фагоцитарное число, проценты фагоцитирующих лейкоцитов и завершенности фагоцитоза, относительный и абсолютный фагоцитарный показатели.

Эффективность лечения оценивали, рассчитывая частоту рубцевания язв, рецидивов язвенной болезни, повторных осложнений и возникновения диспепсических расстройств, длительность периода ремиссии.

Качество жизни пациентов изучали при помощи специально разработанной анкеты. В основу анкеты положен оригинальный вопросник SF-36, предложенный Ware J.E.Jr. в 1993 и дополненный вопросами, специфичными для больных 2*

язвенной болезнью. Больные проходили тестирование во время обострения, в период ремиссии (от 1 до 6 месяцев) и в отдаленные сроки после окончания лечения (от 1 года до 3 лет). На основании полученных данных вычисляли показатели физической работоспособности, болевого и диспепсического синдромов, общего и психического здоровья, энергичности, социальной роли, физического и эмоционального состояния, интегральный показатель качества жизни и его отклонение от аналогичного показатели у здоровых обследуемых.

Для прогнозирования риска рецидива кровотечения у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки применяли моделирование по методу логистической регрессии с использованием данных, полученных при ретроспективном анализе 432 историй болезни.

При анализе данных применяли методы вариационной и описательной статистики, корреляционный анализ, метод логистической регрессии, значимость различий определяли по t-критерию Стьюдента. Для обработки полученных результатов пользовались пакетами прикладных программ для IBM PS/AT "Statis-tica for Windows" и модулем анализа данных "Microsoft Excel 2000".

Морфофункциональные особенности различных вариантов течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Изучение инфекционного процесса, вызываемого H.pylori, показало, что при наличии хирургических осложнений язвенной болезни, он характеризуется устойчивым, часто рецидивирующим течением. Разница в частоте эрадикации H.pylori при наличии или отсутствии осложнений через 1 месяц после окончания антибактериального курса составила 5,8%, через 9 месяцев - 18,7%, а сама частота в эти сроки 86,5% - 92,3% и 65,5% - 84,2% соответственно. Эти его особенности были обусловлены не только зависимостью действия антибиотиков от стойкого повышения рН желудочного содержимого, быстрое достижение которого при наличии осложнений не всегда возможно. При цитологическом исследовании мазков-отпечатков в некоторых случаях осложненного течения язвенной болезни (при неэффективности эрадикационной терапии или при применении в монотерапии препаратов, угнетающих жизнедеятельность H.pylori - де-нола, трихопола), количество микробов в мазке было незначительным. Вместе с тем, в этих мазках встречались нейтрофилы, буквально «нафаршированные» бактериями. H.pylori внутри нейтрофилов имели спиралевидную форму, что свидетельствовало об их активности. В этих нейтрофилах отсутствовали признаки лизиса бактерий, чего не встречается при нормальном фагоцитозе. Гистологическое изучение биоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки позволило обнаружить способность H.pylori проникать в слизистую оболочку с образованием вакуолей во время проведения антибактериальной терапии.

Все варианты течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имели общие морфофункциональные нарушения, однако их сочетание, длительность и степень выраженности были различны. Язвенная болезнь с редкими рецидивами и отсутствием осложнений сопровождалась минимальными изменениями: незначительной воспалительной реакцией, небольшим усилением секреции соля-

ной кислоты и ослаблением нейтрализующей способности антрального отдела, а также умеренными дисмоторными нарушениями. Частому рецидивированию заболевания сопутствовали такие же изменения, однако они были выражены в большей степени. Существенное усиление агрессивного компонента в данной комбинации (быстро прогрессирующее воспаление и гиперсекреция соляной кислоты) было присуще перфоративной язве. Язвенные стенозы отличало длительное, выраженное воспаление и значительное усиление кислотопродукции на фоне сохраненной нейтрализующей функции и задержки агрессивного желудочного содержимого в результате ослабления эвакуаторно-двигательной активности желудка. Потеря или критическое снижение нейтрализующей функции антрального отдела, в сочетании с гипермоторными или дисмоторными нарушениями, приводящими к ускоренной эвакуации хоть и нормального, но остающегося агрессивным желудочного содержимого, сопутствовало язвенным кровотечениям.

Указанное разнообразие морфофункпиональных нарушений требует индивидуализированной и длительной фармакологической коррекции для достижения стабильных результатов при наличии осложненного течения заболевания. Учет этих закономерностей при различных вариантах течения язвенной болезни, позволил нам разработать диагностические алгоритмы, которые оптимизируют процесс обнаружения этих изменений.

Практически значимые диагностические критерии при осложненном течении дуоденальной язвы.

Анализ результатов обследования больных с различными вариантами течения язвенной болезни показал, что в практической деятельности ведущим методом диагностики является эндоскопия, однако ее диагностические возможности используются не в полной мере. Поэтому нами проведена оценка информативности и практической значимости изменений, обнаруживаемых при эндоскопии и влияющих на выбор рациональной лечебной тактики и осуществлена их классификация. Эта классификация позволила выработать стандарты проведения эндоскопических исследований и разработать стереотипные схемы для объективной оценки эндоскопической картины верхних отделов пищеварительного тракта. В их основу была положена эндоскопическая терминология международной ассоциации эндоскопии пищеварительного тракта (ОМИЮ).

Верхние отделы пищеварительного тракта были разделены на три основные анатомические части - пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка. Желудок разделили на тело и антралышй отдел, а двенадцатиперстную кишку - на луковицу, залуковичный отдел и область дуоденального сосочка. В каждом из отделов описывались лишь параметры, которые поддаются оценке с помощью эндоскопического метода во время осмотра без дополнительных методов визуализации (увеличение, окрашивание): состояние просвета органа, его содержимое, состояние внутренней поверхности его стенки (слизистая оболочка, складки, сфинктеры), ее эластичность, движения органа (перистальтика). При обнаружении отклонений от нормы или каких-либо особенностей эндоскопической картины пищеварительного, тракта, подробно описывали следующие па-

раметры: количество, локализация (в том числе расстояние от каких-либо ориентиров), форма, окружающая слизистая, поверхность, основание, дно, размер, край, глубина. В результате получили достаточно стереотипные для различных отделов пищеварительного тракта и, в то же время, наиболее полные, дающие максимальное количество информации схемы оценки и описания эндоскопической картины. Эндоскопические находки в заключении ранжировались нами по степени значимости. На первое место выносили поражения, требующие неотложной помощи и угрожающие жизни больного в ближайшее время (кровотечение). Поражения, не представляющие непосредственной опасности, ранжировались по степени прогностической значимости.

Для автоматизации оценки эндоскопических изменений нами был создан программный комплекс «Gastro». Разработанная компьютерная программа, по нашему мнению, позволяет достаточно полно и точно, с использованием правильных терминов, описать не только сам язвенный дефект, но и общее макроскопическое состояние верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Эта схема представляет шаблон, который в большинстве случаев может быть оставлен в предложенном машиной варианте. При необходимости, врач может дополнять или изменять машинный вариант описания и заключения. Созданный шаблон оценки и описания эндоскопического исследования дает лечащему врачу информацию, которая необходима для определения тактики, прогноза и индивидуализации фармакотерапии язвенной болезни и других заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

При сравнительном изучении методов диагностики H.pylori оказалось, что наименьшей чувствительностью обладал гистологический метод при окраске биоптатов гематоксилином и эозином (67,9%). Наибольшая чувствительность обнаружена при цитологическом исследовании мазков-отпечатков (92,5%). Чувствительность суточного уреазного теста составила 87,7%, специфичность - 97,2%. Для 3-минутного уреазного теста эти показатели составили 85,9% и 94,3% соответственно. Поэтому для первичной диагностики H.pylori может быть использован простой, доступный и быстрый 3-минутный уреазный тест. Для контроля эффективности эрадикационной терапии, данный тест может быть лишь ориентировочным и требует проведения дополнительного цитологического исследования.

Оценка достоверности и информативности, получаемых при реогастрогра-фии (интрагастральной многозональной плетизмографии) данных о функциональном состоянии желудка показала, что он пйзволяет определить качественным или, в некоторых случаях, полуколичественным методом преобладающий компонент секреторных нарушений - гиперсекрецию соляной кислоты или ослабление нейтрализующей функции антрального отдела желудка. Говорить о приблизительных численных значениях pH, измеренных при помощи реогаст-рографии, можно только при нормацидности желудочного содержимого. При гиперацидности правомерной будет полуколичественная оценка - значительное или незначительное снижение pH. При гипоацидности желудочного сока реога-стрография лишь констатирует данный факт. Кроме того, с его помощью мож-

но судить о двигательной активности желудка и тонусе желудочной стенки, наличии гастроэзофагеального рефлюкса.

На основании изучения ультразвуковой картины желудка и двенадцатиперстной кишки в норме, а также ее изменений при осложненном и обычном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки нами была усовершенствована методика проведения УЗИ, определены показания к его применению и диагностическая значимость выявляемых нарушений. С помощью УЗИ можно определять степень эвакуаторных расстройств при значительном сокращении продолжительности и стоимости исследования, довольно точно оценивать сократительную функцию желудка и тонус привратника.

При наличии пилородуоденального стеноза, важным для выбора лечебной тактики является разделение эвакуаторных нарушений на компенсированные, субкомпенсированные или декомпенсированные. Для определения соответствия ультразвуковых и рентгенологических данных нами оценены эвакуаторные нарушения при наличии стеноза у 16 пациентов. В случае нарушения эвакуа-торной функции желудок хорошо визуализировался еще до контрастирования. Это было связано с наличием большого количества тощакового содержимого в его просвете. Данный ультразвуковой признак встречался только у больных с пилородуоденальным стенозом. При компенсированном стенозе эвакуация жидкости начиналась через 15-20 минут и завершалась к концу первого часа. У больных с субкомпенсированным стенозом эвакуация начиналась через 30 - 40 минут и через 1,5 часа остаточный объем содержимого в желудке не превышал объема тощакового содержимого. Если рентгенологически определялся деком-пенсированный стеноз, то в течение первого часа отмечалась эвакуация незначительного количества содержимого, а через 1,5 часа объем желудочного содержимого превышал таковой при исследовании натощак.

Ультразвуковая индикация морфологических изменений стенки желудка и двенадцатиперстной кишки показала, что при наличии отека исчезала характерная для нормальной стенки слоистость, увеличивалась ее толщина, ухудшалась визуализация луковицы. Рубцовые изменения имели вид постоянных линейных, либо точечных гииерэхогенных включений стенки двенадцатиперстной кишки. Установление преобладающего компонента в формировании язвенного стеноза — выраженного длительного отека или Рубцовых изменений с формированием грубой деформации позволило нам определять хирургическую тактику и прогноз эффективности консервативной терапии.

Нами было проведено сравнительное изучение частоты встречаемости основных ультразвуковых признаков у здоровых и больных язвенной болезнью в период обострения и ремиссии (табл. 3). Как видно из представленной таблицы, имеется ряд ультразвуковых признаков, которые обнаруживались только у больных и не встречались у здоровых обследованных. Частота встречаемости некоторых из них зависела от стадии заболевания. Подобные закономерности делают метод УЗИ потенциально пригодным для проведения скрининговых обследований, динамического и диспансерного наблюдения за течением заболевания. Значительное количество желудочного содержимого натощак либо слизи, Э*

Таблица 3.

Частота встречаемости ультразвуковых признаков у здоровых и больных язвенной болезнью ("количество случаев)._

Ультразвуковые признаки Язвенная болезнь Здоровые (23 чел.)

Обострение (38 б-х) Ремиссия (17 6-х)

Тощаковый объем более 50 мл. 16 3 0

Толщина стенки антрального отдела>0,5 см 35 4 0

Слоистость стенки антрального отдела 13 15 23

Толщина стенки ДПК > 0,5 см 38 9 0

Слоистость стенки ДПК 1 12 21

Снижение эхогенности стенки ДПК 38 5 2

Гиперэхогенные включения 4 5 0

Стойкая деформация луковицы ДПК 21 9 0

Нарушение перистальтики 29 7 3

Дуоденогастральный рефлюкс 11 6 5

Ускорение или замедление эвакуации 16 7 0

после заполнения желудка жидкостью, утолщение стенки желудка или двенадцатиперстной кишки более 0,5 см, снижение дифференцировки, эхогенности или исчезновение ее слоистости позволяет говорить о выраженности воспалительного процесса. Наличие постоянных внутрислизистых гиперэхогенных включений, стойкой деформации стенки или ее локальной ригидности, ускорение или замедление эвакуации желудочного содержимого не зависело от стадии язвенной болезни, но не встречалось у здоровых обследованных. Поэтому обнаружение этих признаков во время диспансерного обследования служит показанием к проведению эндоскопического исследования для уточнения диагноза даже при отсутствии жалоб.

С учетом диагностических возможностей основных инструментальных и лабораторных методов обследования при различных вариантах течения язвенной болезни нами были разработаны диагностические алгоритмы, которые оптимизируют процесс обнаружения и оценки характера и степени патоморфоло-гических изменений, а также функциональных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки и снижают экономические затраты.

Длительно незаживающая или часто рецидивирующая язва.

Основными. диагностическими задачами в период обострения при длительно незаживающей или часто рецидивирующей язвенной болезни являются:

• прогнозирование возможности развития осложнений (кровотечение, пе-нетрация, стенозирование),

• обнаружение Н.ру1оп,

• определение адекватности действия, дозы и сроков применения антисекреторного препарата,

• диагностика нарушений регенерации,

• исследование моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки,

• выявление сопутствующих повреждений других органов (поджелудочная железа, желчевыводящие пути и т.д.).

Исходя из этих задач, нами был предложен алгоритм диагностики при длительно незаживающей или часто рецидивирующей язвенной болезни (рис.1), который является базовым для всех остальных осложнений.

Рис. 1. Алгоритм диагностики язвенной болезни двенадцатиперстной кишки Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки.

Основной задачей в диагностике данного варианта течения заболевания является максимально быстрая установка факта перфорации, что является показанием к неотложной операции. Если больному выполняется ушивание перфо-ративной язвы, то диагностический алгоритм в послеоперационном периоде не отличается от такового при длительно незаживающем или часто рецидивирую-

щем течении заболевания. Для установления факта перфорации достаточным будет проведение небольшого числа диагностических мероприятий (рис.2).

Рис. 2. Алгоритм диагностики при перфоративной дуоденальной язве.

Язвенная болезнь, осложненная кровотечением.

Диагностика при данном осложнении, как и при перфоративной язве, должна быть максимально быстрой и направленной на решение основных диагностических задач:

• оценку степени тяжести и объема кровопотери;

• топическую диагностику источника язвенного кровотечения;

• выбор адекватного метода эндоскопического гемостаза;

• прогноз рецидива кровотечения;

• определение показаний к операции или консервативному лечению.

Поэтому диагностический алгоритм построен на применении минимального набора инструментальных и лабораторных методов, ведущим из которых, безусловно, является фиброгастродуоденоскопия (рис.3). Помимо обнаружения язвенного дефекта и установления факта кровотечения (состоявшегося или продолжающегося), эндоскопия позволяет ответить на ряд вопросов, определяющих дальнейшую тактику. В первую очередь - это выбор метода эндоскопического гемостаза и прогноз рецидива кровотечения.

При устойчивом гемостазе и дальнейшем консервативном лечении, диагностический алгоритм соответствует алгоритму при длительно незаживающей или часто рецидивирующей язвенной болезни.

Рис. 3. Алгоритм диагностики при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением.

Язвенная болезнь, осложненная стенозом.

Основной целью диагностики при данном варианте течения заболевания является обоснование хирургической тактики. Последовательное применение различных диагностических методов предназначено охарактеризовать основные патофизиологические нарушения:

• соотношение отека, воспалительных изменений слизистой в месте сужения и развития рубцовой ткани;

• эластичность суженного участка и его механическая проходимость;

• степень нарушения эвакуаторной функции;

• характер секреторных нарушений;

• наличие и выраженность общих расстройств (нарушение питания, водно-электролитного баланса, клинические проявления).

Задачи диагностики состоят в определении критериев отбора пациентов для консервативного лечения и прогноза его эффективности, оценке степени

выраженности основных патофизиологических нарушений и выборе комплекса лечебных мероприятий по их коррекции, постановке показаний к оперативному вмешательству. Алгоритм диагностики при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом, представлен на рис.4.

Рис. 4. Алгоритм диагностики при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом.

Таким образом, обоснованное, комплексное применение инструментальных и лабораторных методов исследования дает возможность с набольшей точностью оценить характер и степень патологических изменений при различных вариантах течения язвенной болезни. Рациональные диагностические алгоритмы позволяют индивидуализировать тактику лечения больных, оптимизировать динамическое наблюдение за ними и уменьшить экономические затраты.

Комплексное лечение хирургических осложнений язвы луковицы двенадцатиперстной кишки.

Для определения причин неэффективности консервативной противоязвенной терапии нами был проведен анализ частоты использования основных лекарственных препаратов у 455 больных с различными хирургическими осложнениями дуоденальной язвы. Оказалось, что при всех вариантах течения заболевания в 41,5% практические врачи отдавали предпочтение комбинации Н2-гистаминоблокаторов 1-11 поколений (циметидин, ранитидин) либо холиноли-

тиков с антацидами. Эффективные современные антисекреторные препараты (фамотидин, омепразол) использовались значительно реже (9,9%). Не соответствовали принятым в 1998 году «Стандартам (протоколам) диагностики и лечения болезней органов пищеварения» частота применения (33,2%), и состав эрадикационной терапии, которая в настоящее время считается обязательной для всех больных с язвой двенадцатиперстной кишки. В 54,3% случаев подобного лечения метронидазол был единственно назначаемым антибактериальным препаратом, хотя хорошо известно, что монотерапия метронидазолом приводит скорее к развитию устойчивости бактерий к его действию, чем к эрадикации.

Определение принципов индивидуализированной фармакотерапии потребовало изучения эффективности, особенностей действия и применения основных противоязвенных препаратов у больных с различными осложнениями язвенной болезни.

Анализ частоты соответствия показателя секретообразования нормальным, сниженным и повышенным значениям секреции НС1 у 153 больных язвенной болезнью выявил некоторые различия в активности действия однотипных антисекреторных препаратов (рис.5).

■ Гиперсекреция □ Нормальная ЕЗ Гипосекреция

Рис. 5. Состояние желудочной секреции .после курса антисекреторной терапии.

Среди омепразолов, выпускаемых различными фирмами, максимальной эффективностью обладал инновационной препарат - лосек («Astra», Швеция). Близкими по качеству были гастрозол (ICN - Октябрь, Россия), омепразол (KRKA, Словения) и ломак (C1PLA, Индия). Менее эффективными были - омез (Dr.REDDY's Laboratories, Индия) и зероцид (SUN Pharmaceutical, Индия). Антисекреторная активность кваматела (фамотидина)(Сеёеоп Richter, Венгрия) была ниже, чем у лосека, омепразола, гастрозола и ломака, но не уступала зе-роцнду и превосходила омез.

Ретроспективный анализ 245 историй болезни пациентов, из которых 197 больным проводилось консервативное лечение, а 48 человек были оперированы после возобновления кровотечения показал, что частота рецидивов кровотечений при применении Нг-гистаминоблокаторов была достоверно ниже (15,2 %),

чем без них (40,3%) (р< 0,05). Наиболее выраженными эти различия были при продолжающемся кровотечении (14,3% и 75,0% соответственно) или тяжелой степени кровопотери (33,3% и 94,1%). Существенно отличалась частота рецидивов при неустойчивом гемостазе (25,9% и 50,0%) или кровопотере средней степени тяжести (18,0 % и 47,1%). Лишь при легкой степени кровопотери различия отсутствовали (10,3% и 9,1%; р> 0,05).

У 51 пациента с язвенным кровотечением и кровопотерей средней или тяжелой степени тяжести применяли квамател (фамотидин) вначале внутривенно по 20 мг 2 раза в сутки (первые 3 суток), затем перорально по 40 мг 2 раза в сутки. Из них в начале исследования квамател назначался нами в монотерапии у 10 человек. В дальнейшем, в составе комплексной терапии язвенной болезни -у 41 больного. У всех пациентов при ФГДС обнаруживали неустойчивый гемостаз или продолжающееся кровотечение, которое удалось остановить эндоскопически. Препарат применяли с первых часов после поступления. Из 10 человек, которым проводилась монотерапия квамателом, у 6 эта лечебная тактика позволила добиться устойчивого гемостаза. Остальные 4 больных были оперированы по поводу рецидива кровотечения. Из 41 пациента, которым проводилось комплексное противоязвенное лечение с применением кваматела после проведения эндоскопического гемостаза, рецидивы кровотечения наблюдались у двоих в первые сутки с момента поступления. Полученные данные позволяют утверждать, что использование кваматела (фамотидина) в комплексе с эндоскопическим гемостазом позволяет уменьшить частоту рецидивов кровотечения.

Для оценки адекватности действия антисекреторных средств при длительно незаживающей или часто рецидивирующей дуоденальной язве нами исследована секреторная функция желудка у 43 больных во время обострения на фоне их длительного приема и после замены антисекреторного препарата (рис.6).

Рис. 6. Частота распределения значений рН в теле желудка до и после замены антисекреторного препарата.

Как показано на рис. 6, традиционно применяемые антисекреторные препараты у этой категории больных были малоэффективны. Сниженные или нормальные значения рН на фоне их приема обнаружены нами у 88,4% больных, что явно недостаточно для рубцевания язвенного дефекта и профилактики ре-

%

100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0

До лечения После омепразола После кваматела

□ повышен □ норма ■ снижен

цидивов заболевания. Вместе с тем, замена антисекреторного препарата позволила добиться повышения рН желудочного содержимого у 85,3% больных при приеме омепразола европейских фирм-производителей. Назначение фамотиди-на (кваматела) привело к повышению рН у 33,3% и его нормализации — у 55,6 %. Из 37 больных с длительно незаживающей (более двух месяцев) и протекающей с частыми рецидивами дуоденальной язвой только назначение омепразола (лосек, гастрозол или омепразол) совместно с эрадикационной терапией в течение 10 дней привело к рубцеванию язвенного дефекта у 12 (29,7%). В дальнейшем, при длительно незаживающей или часто рецидивирующей дуоденальной язве лучшие результаты были получены при лечении с использованием ингибиторов «протонной помпы» (омепразола) до рубцевания язвенного дефекта с последующим переходом на длительный (от 1 до 3 мес) прием современных Н2-гистаминоблокаторов (фамотидина, кваматела). Подобный переход был обусловлен отсутствием необходимости максимального подавления секреции соляной кислоты в периоде ремиссии и снижением стоимости лечения.

Антисекреторная терапия язвенных стенозов имела некоторые особенности. Назначение омепразола не приводило к выраженному снижению выделения соляной кислоты. В числе прочего оказалось, что действие таблетирован-ных и капсулированных форм омепразола и фамотидина зависело от степени компенсации стеноза. По окончании курса омепразола гипосекреция соляной кислоты встречалась значимо чаще при компенсированном стенозе 66,7% и 22,2% соответственно (р<0,05). При суб- и декомпенсированных стенозах, наоборот, чаще встречались пациенты, у которых антисекреторный эффект омепразола был недостаточным. Частота больных с гиперсекрецией соляной кислоты составила 25,0% и 55,6 % соответственно (р<0,05). При компенсированном стенозе использование омепразола не имело преимуществ перед фамотидином. При суб- и декомпенсированном стенозе адекватного подавления кислотопро-дукции удалось добиться при применении парентеральной формы кваматела (фамотидина), с которой мы начинали лечение обострения с последующим длительным (не менее 3 месяцев) приемом таблетированных форм.

Обоснованным и необходимым оказалось применение антисекреторных препаратов в раннем послеоперационном периоде, поскольку у больных, перенесших ваготомию с дренирующей операцией, в первые трое суток послеоперационного периода средние значения рН желудочного содержимого соответствовали гиперацидному состоянию (рНср=1,43 ± 0,83), а после резекции желудка - гипоацидному состоянию (рНср =3,98 ± 0,78). Однако, несмотря на высокие показатели рН желудочного сока, ахлоргидрии не наблюдалось ни в одном случае. Вне зависимости от вида операции и исходного уровня, во всех случаях после внутривенного введения кваматела получено повышение рН от 5,95 до 7,05 (средние значения 6,28 + 0,76), при которых отсутствует повреждающее действие соляной кислоты на слизистую оболочку желудка. Поэтому применение антисекреторных препаратов в раннем послеоперационном периоде мы считаем обоснованным и необходимым. Особенностью фармакотерапии в этот период является необходимость только парентерального введения препа-г*

рата, из-за имеющегося послеоперационного пареза. В последующем возможен переход на прием таблетированных форм.

При проведении эрадикации H.pylori оказалось, что стандартные схемы антибактериальной терапии при осложненном течении дуоденальной язвы были менее эффективны, чем при отсутствии осложнений (рис.7).

% 100 90 80 70 60 50

- 1 мес 3 мес 6 мес 9 мес

♦ Осложненная язва -*-~Н еосложненная язва |

Рис. 7. Частота отсутствия H.pylori после проведения эрадикации при осложненном и неосложненном течении язвенной болезни.

Поэтому, для повышения эффективности эрадикационной терапии при наличии осложнений дуоденальной язвы нами было предложено дополнить ее применением иммуномодулирующих средств, в качестве которых мы применяли циклоферон и ронколейкин.

У 89 больных язвенной болезнью изучали влияние циклоферона на эффективность эрадикационной терапии. Больные были разделены на 2 группы. В первую, основную группу вошло 48 больных с осложненной дуоденальной язвой. Вторую, контрольную группу составили 41 пациент с неосложненной язвенной болезнью. Всем больным проводилась стандартная тройная эрадикаци-онная терапия с применением омепразола, амоксициллина, тинидазола или кла-ритромицина либо квадротерапия с добавлением де-нола. Препараты назначались в течение 10 дней в обычных дозировках.

При контроле через 1 месяц эрадикация H.pylori была достигнута у 93,8% пациентов с хирургическими осложнениями и у 95,1% больных при неосложненном течении заболевания. Через 3 месяца H.pylori отсутствовал у 88,9% человек в первой группе и у 92,3% - во второй. Через 6 месяцев - в 85,4% и в 91,7% соответственно. Различия между первой и второй группами оказались статистически не значимы (р>0,05), в отличие от традиционно применяемых схем без применения циклоферона, где аналогичные показатели через 6 месяцев составили 71,0% и 86,9% (р<0,05). Это позволяет говорить о том, что у больных осложненной дуоденальной язвой эффективность эрадикационной терапии, дополненной циклофероном (85,4%), оказалась выше, чем при использовании стандартных схем лечения (71,0%).

92,3% 88,0% 86,9%

--■-- -- 84,2%

86,5% 77,1%"--

71,0% -- ----- 65,5%

У 65 из 82 исследуемых больных различными формами язвенной болезни, имеющих положительный тест на Н.ру1оп, оценивали влияние эндоскопического введения ронколейкина на эффективность эрадикационной терапии. Из 65 исследованных пациентов у 11 язвенная болезнь протекала без осложнений, у 21 была длительно незаживающая или часто рецидивирующая язва, у 32 — с осложнениями в виде кровотечения (12 человек) или стеноза (20 больных). При одновременном введении ронколейкина и проведении эрадикации частота элиминации Н.ру1оп оказалась крайне низкой. В контроле через 1 месяц Н.ру1оп отсутствовал в 52,2% случаев, через 3 месяца - в 18,2%, а через 6 месяцев — в 10,5%. Если ронколейкин вводили до или после курса антибиотиков, то эффективность эрадикации была сопоставима с результатами, полученными при использовании стандартной тройной или квадротерапии при неосложненном течении заболевания. При предварительном введении Н.ру1оп отсутствовал: через 1 месяц у 90,5% пациентов, через 3 месяца - у 80,9%, а через 6 месяцев - у 78,9% больных. Из пациентов, которым ронколейкин применяли после курса антибиотиков, через 1 месяц эрадикация была достигнута у 90,5%, через 3 месяца - у 80,0%, а через 6 месяцев - у 72,2% больных. Крайне низкая эффективность эрадикационной терапии при применении ронколейкина совместно с антибиотиками на фоне существенного улучшения процессов заживления язвы, заставила нас провести дополнительные исследования его действия.

Эндоскопическое введение ронколейкина в слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки и антрального отдела желудка в составе комплексной терапии уменьшало частоту рецидивов язвенной болезни, удлиняло период ремиссии, а в ряде случаев позволяло отказаться от оперативного лечения. На основании проведенных исследований, считаем, что показаниями к местному применению ронколейкина являются осложненные формы язвенной болезни. При отсутствии осложнений его использование экономически нецелесообразно.

Изучение влияния цитопротекторов на нейтрализующую функцию антрального отдела желудка показало, что наиболее выраженным и стабильным цитопротективным эффектом, из исследованных препаратов, обладал сайтотек. Действие де-нола и вентера было сходно и максимально выражено при потере нейтрализующих свойств антрального отдела (табл. 4).

Таблица 4.

Влияние цитопротекторов на изменение показателя нейтрализации.

Нейтрализующая функция Вентер Де-нол Сайтотек

п(чел) ДПН(%) п(чел) ДПН(%) п(чел) ДПН(%)

Потеряна (ПН<-50%) 17 34,3±7,8 13 37,4±6,8 18 33,5±8,4

Снижена (-50%<ПН<-10% 30 6,9±5,2 23 13,3+6,4 11 27,0+8,7

Нормальная(ПН>-10%) 11 -38±10,1 13 -24,8+9,1 8 23,1±8,4

Сравнительный анализ выраженности гистологических изменений в слизистой оболочке желудка при применении цитопротекторов, также продемонстрировал их различную эффективность. Действие вентера и де-нола было

сходным и их применение не оказывало существенного влияния на динамику морфологических процессов, поскольку достоверных различий по большинству изучаемых морфологических критериев до и после применения этих препаратов обнаружено не было. Де-нол отличал лишь больший противовоспалительный эффект, который был связан с уменьшением интенсивности инфильтрации, преимущественно за счет плазматических клеток. Сайтотек, напротив, стимулировал слизеобразование, улучшал качественный состав продуцируемой слизи, уменьшал фиброзирование слизистой оболочки. Его применение приводило к снижению интенсивности лимфоплазмоцитарной инфильтрации, некоторому усилению отека, преимущественно за счет лимфостаза.

Ретроспективный анализ применения де-нол а или вентера для профилактики рецидивов кровотечений показал, что частота рецидивов кровотечений при назначении цитопротекторов была достоверно ниже (6,5 %), чем без них (27,3%) (р< 0,05). Наиболее выраженными эти различия были при неустойчивом гемостазе (9,1% и 41,4% соответственно) или тяжелой степени кровопотери (0,0% и 71,9%). Отличалась также частота рецидивов при неустойчивом гемостазе (5,6% и 19,2%), кровопотере средней (15,8 % и 29,2%) или легкой степени тяжести (2,7% и 12,6%). Собственный опыт применения цитопротекторов в составе комплексного противоязвенного лечения у пациентов с кровоточащей дуоденальной язвой привел к снижению частоты повторных кровотечений до 3,6%. Полученные результаты свидетельствуют о том, что де-нол и вентер способны предупреждать рецидивы язвенного кровотечения, а их применение обосновано в составе противоязвенной терапии при данном осложнении.

Сравнение эффективности прокинетиков у 107 больных с осложненным течением язвенной болезни в период ремиссии показало, что их действие при различных типах двигательных нарушений было разнонаправленным (табл. 5).

Таблица 5.

Действие прокинетиков на сократительную активность желудка.

Исходная сократительная активность желудка Сократительная активность после прокинетиков Всего

ДПЛП (%) Усиленная Нормальная Ослабленная Дисмоторика

Ослабленная (ПЛП<20%) 24,9+4,6 - 29 (85,3%) 3 (8,8%) 2 (5,9%) 34

Нормальная (20<ПЛП<60%; 14,9+14,6 8(14,3%) 39 (69,6%) 3 (5,4%) 6 (10,7%) 56

Усиленная (ПЛП>60%). -64,2+18,7 - 5 (83,3%) - 1 (16.7%) 6

Дисмоторика 120,8+16,7 - 6 (54,5%) - 5(45,5%) 11

Итого - 8 79 6 14 107

При ослаблении перистальтики в начале лечения происходило повышение тонуса желудочной стенки и нормализация перистальтики. При нормальных значениях тонуса желудочной стенки отмечалось как усиление, так и ослабление перистальтической активности. Применение прокинетиков при усиленной сократительной активности сопровождалось снижением тонуса желудочной стенки и нормализацией показателей. Наиболее выраженное действие прокине-

тики оказывали на пациентов с дисмоторными нарушениями, нормализуя сократительную активность желудка или ослабляя проявления дисмоторики.

Особый интерес представляет применение прокинетиков у пациентов с язвенными стенозами. Наличие механического препятствия является одним из противопоказаний к назначению прокинетиков. Вместе с-тем, восстановление проходимости пилородуоденального канала при устранении длительно существующего воспалительного отека слизистой оболочки позволяет пересмотреть это положение при данном варианте течения язвенной болезни.

Нами прокинетики назначались 23 из 29 больных с язвенными стенозами после восстановления проходимости пилородуоденального канала на срок от 1 до 3 месяцев, в зависимости от степени и длительности эвакуаторных нарушений. Разница между значениями ПЛП до и после курса прокинетиков составила ДПЛП = 23,7+7,4%. Сократительная активность желудка нормализовалась после месячного курса прокинетиков у 7 больных, после 3 месяцев - у 8 больных. У 3 больных сохранилось ослабление сократительной активности, а у 5 развились дисмоторные нарушения. При контрольных рентгеноскопических обследованиях улучшалась или нормализовалась эвакуаторная функция желудка.

Для фармакологической остановки язвенных кровотечений мы применяли реместип (терлипрессин) у 13 больных, из которых профузное кровотечение было у 3 (Р-1а), подтекание крови (Р-1Ь) - у 7, остановившееся кровотечение с высоким риском рецидива (И-Па, Б-ИЬ) — у 3 пациентов. Во всех случаях препарат назначался как дополнение к стандартным методам лечения и эндоскопическому гемостазу. Использование терлипрессина (реместипа) в сочетании с проведением стандартной гемостатической и противоязвенной терапии, а также восполнением кровопотери в большинстве случаев вызывало окончательную остановку кровотечения. Ни у одного из этих пациентов рецидива кровотечения в течение ближайших семи суток не наблюдалось.

Описанные ранее морфофункциональные нарушения и особенности действия основных противоязвенных препаратов при различных хирургических осложнениях в основные периоды течения заболевания позволили нам разработать дифференцированный подход к их лечению. Основными принципами дифференцированной терапии являются применение комбинаций лекарственных препаратов в зависимости от варианта течения заболевания и его периода.

Схемы базисной фармакотерапии при различных вариантах течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Неосложненная язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Лечение обострения.

1. Эрадикация Н.ру1оп (антибактериальные препараты).

2. Подавление кислотопродукцин (Нп-гистаминоблокаторы, ингибиторы протонной помпы).

Индукция ремиссии.

1. Стимуляция слизеобразования (цитопротекторы).

2. Коррекция моторных нарушений (прокинетики).

Противорецидивная терапия (по показаниям).

1. Стимуляция слизеобразования (цитопротекторы) или подавление избыточной кислотопродукции (Н2-гистаминоблокаторы).

2. Коррекция моторных нарушений (прокинетики).

3. Эрадикация Н.ру1оп (при рецидиве инфекции).

Длительно незаживающая или часто рецидивирующая дуоденальная язва. Лечение обострения.

1. Эрадикация Н.ру1оп (антибактериальные препараты).

2. Подавление кислотопродукции (ингибиторы протонной помпы). Индукция ремиссии.

1. Нормализация кислотопродукции (Н2-гистаминоблокагоры - от 1 до 3 мес).

2. Коррекция моторных нарушений (прокинетики).

3. Повышение резистентности слизистой (иммуномодуляторы). Противорецидивная терапия.

1. Стимуляция слизеобразования (цитопротекторы, простагландины) или подавление кислотопродукции (Н2-гистаминоблокаторы).

2. Коррекция моторных нарушений (прокинетики).

3. Эрадикация Н.ру1оп (при рецидиве инфекции).

Язва луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением. Достижение устойчивого гемостаза.

1. Местная и общая гемостатическая терапия.

2. Лечение кровопотери.

3. Подавление факторов агрессии (в/в введение Н2- гистаминоблокаторов -фамотидина / кваматела).

4. Цнтопротекция сформировавшегося тромба и стимуляция факторов защиты (сукральфат, субцитрат висмута).

5. Нормализация моторики (холинолитики, спазмолитики); Лечение обострения.

1. Подавление кислотопродукции (фамотидин, омепразол).

2. Эрадикация Н.ру1оп. Индукция ремиссии.

1. Стимуляция слизеобразования (цитопротекторы, простагландины) или подавление кислотопродукции (Н2-гистаминоблокаторы).

2. Нормализация моторики (прокинетики или спазмолитики). Противорецидивная терапия.

1. Стимуляция слизеобразования (цитопротекторы, простагландины).

2. Нормализация моторики (прокинетики).

3. Эрадикация Н.ру1оп (по показаниям).

Язва луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная стенозом. Лечение обострения.

1. Эффективное подавление кислотопродукции.

2. Уменьшение воспалительного отека (иммуномодуляторы - эндоскопическое введение ронколейкина).

Индукция ремиссии.

1. Длительное (не менее 3-6 месяцев) подавление кислотопродукции (Нг-гистаминоблокаторы Ш-У поколений в повышенных дозах).

2. Эрадикация Н.ру1оп.

3. Нормализация моторики после восстановления проходимости пилородуо-денального канала (прокинетики).

Противорецидивная терапия.

1. Подавление избыточной кислотопродукции (Н2- гистаминоблокаторы Ш-У поколений в обычных дозах).

2. Нормализация моторики (прокинетики).

3. Эрадикация Н.ру1оп (по показаниям).

Основной задачей при изучении эффективности различных видов эндоскопического гемостаза было выделить простые, доступные для стационара любого уровня способы, определить их достоинства и недостатки, эффективность и критерии выбора. Для этого мы провели ретроспективный анализ 432 историй болезни пациентов, поступивших по скорой помощи по поводу дуоденальной язвы, осложненной кровотечением. В исследуемую группу вошло 245 историй больных, 48 из которых были оперированы после рецидива кровотечения, а 197 лечились консервативно (из них рецидив кровотечения был у 6 пациентов). Все применявшиеся у этих больных методы эндоскопического гемостаза были объединены в две группы (по конечному гемостатическому эффекту):

• Методы образования и фиксации тромба (поверхностный гемостаз): химические (капрофер, спирт, клеевые композиции) и физические (монополярная диатермокоагуляция).

• Методы, ограничивающие приток крови к аррозированному сосуду, или воздействующие на него (комбинированный гемостаз): подслизистое введение адреналина, этилового спирта, склерозантов, лазерная коагуляция и др.

Частота рецидивов кровотечения в тех случаях, когда эндоскопический гемостаз не выполнялся (22,8%), или выполнялся с использованием методов поверхностного гемостаза (20,5%) была сходной и не имела достоверных различий ни при продолжающемся кровотечении (20,0% и 18,2% соответственно), ни при неустойчивом гемостазе (38,0% и 31,6%) (р>0,05). Минимальной частота рецидивов была у больных с ненадежно остановившимся кровотечением, при использовании комбинированного эндоскопического гемостаза (9,1%), что отличало данный метод от других способов лечения. Однако в целом, сравнение итоговых результатов показало, что корреляционная связь между выбором метода лечения и рецидивами кровотечений отсутствовала, т.к. повторное кровотечение наблюдалось у 22,8% больных - без эндоскопического гемостаза, 20,5% - при поверхностных и 18,2% - при комбинированных методах (г = 0,04).

Изучение роли методов эндоскопического гемостаза в составе комплексного лечения язвенной болезни, осложненной кровотечением, показало, что рецидивы кровотечений возникали достоверно реже при проведении противоязвенной терапии (14,7%) чем без нее (47,3%) (р<0,05). Достоверных же различий в группах больных, которым выполнялся или не выполнялся эндоскопический

гемостаз, обнаружено не было ни в группе с противоязвенным лечением, ни без него. Частота рецидивов кровотечения при использовании эндоскопического гемостаза в сочетании с противоязвенной фармакотерапией представлена в табл. 6.

Таблица 6.

Частота рецидивов кровотечения при использовании эндоскопического гемостаза в сочетании с противоязвенной фармакотерапией.

Эндоскопический гемостаз

Фармакотерапия Выполнялся Не выполнялся

Всего Рецидивы Всего Рецидивы

(чел) п(чел) % (чел) п(чел) %

Нг-гистаминоблокаторы 40 8 20,0 88 16 18,2

Цитопротекторы 3 - - 9 1 11,1

Нз-блок. и цитопротекторы 11 - 39 3 7,7

Всего при фармакотерапии 54 8 14,8 136 20 14,7

Без фармакотерапии 7 4 57,1 48 22 45,8

Итого 61 12 19,7 184 42 22,8

Нами эндоскопический гемостаз применялся у 58 пациентов с использованием лишь наиболее доступных в повседневной практике методов: орошение капрофером, подслизистое введение адреналина, этилового спирта, диатермо-коагуляция. Результаты лечения представлены в табл. 7.

Таблица 7.

Результаты применения поверхностных и комбинированных методов эндоскопического гемостаза.

Характеристика источника кровотечения Эндоскопический гемостаз Всего

Поверхностный Комбинированный

Без рецид. Рецидив Без рецид. Рецидив

ИГ а - струйное - - 3 - 3

И Ь — капельное 3 2 (40,0%) 8 - 13

РП а-тромбированный сосуд 5 3 (37,5%)) 4 - 12

РИ Ь - сгусток крови 11 5 (31,3%,) 14 - 30

Итого 19 10 (34,5%) 29 - 58

После выполнения комбинированного эндоскопического гемостаза, всем больным проводилась комплексная противоязвенная терапия. Ни в одном из этих 29 случаев рецидивов кровотечений не наблюдалось. Группа больных, которым выполнялся лишь один метод эндоскопического гемостаза (29 человек), была неоднородной. 24 пациента проходили лечение в начале исследования, когда нами еще не были разработаны принципы комплексного лечения язвенной болезни, осложненной кровотечением. Поэтому части пациентов (14 человек) проводилась только стандартная гемостатическая терапия и лечение, на-

правленное на восполнение кровопотери. Рецидив кровотечения в этой группе наблюдался у 6 пациентов. У другой части больных подобное лечение было дополнено применением противоязвенных препаратов либо в монотерапии (10 больных из них у 4 наблюдался рецидив кровотечения), либо в полном объеме (5 пациентов - рецидивов не было).

Исходя из механизмов действия перечисленных выше методов гемостаза, нами были сформулированы основные принципы использования каждого из них в зависимости от эндоскопических признаков (табл. 8).

Таблица 8.

Применение методов гемостаза в зависимости от эндоскопической ха-

рактеристики источника кровотечения.

Характеристика источника Основные задачи Вид эндоскопического гемостаза

Р-1а Струйное кровотечение из язвы • уменьшение притока крови к поврежденному сосуду • коагуляция сосуда на протяжении • инъекции адреналина • введение склерозантов (спирт)

Ив Капельное кровотечение из язвы • уменьшение притока крови к поврежденному сосуду • формирование тромба • инъекции адреналина • орошение коагулирующими препаратами (капрофер, спирт) или диатермокоагу-ляция

Р-Па Тромбирован-ные сосуды в дне язвы • коагуляция сосуда на протяжении • уменьшение притока крови к поврежденному сосуду • введение склерозантов (спирт) или диатермокоа-гуляция • инъекции адреналина

Р-Ив Сгусток крови, закрывающий язву • формирование тромба • уменьшение притока крови к поврежденному сосуду • орошение коагулирующими препаратами (капрофер, спирт) • инъекции адреналина

Таким образом, применение современных антисекреторных препаратов устраняет болевой синдром и основные жалобы пациента, а достижение эради-кации Н.ру1оп — уменьшает частоту рецидивов и приводит к стойкой ремиссии заболевания. Индивидуализированная фармакотерапия улучшает результаты лечения осложненной язвенной болезни и может являться существенным дополнением к хирургическому вмешательству, а в случаях достижения положительного эффекта, либо стойкой ремиссии, позволяет отказаться от неотложной или плановой операции. Результаты комплексной противоязвенной терапии дают возможность пересмотреть отдельные положения ныне действующей хирургической тактики.

Хирургическая тактика и результаты комплексного лечения осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Изучение результатов лечения язвенной болезни в г.Санкт-Петербурге за последние 5 лет (по данным Бюро медицинской статистики) показало, что в 2000 г. летальность после плановых операций (8,39%) превысила общую смертность при перфоративных язвах (6,57%) и желудочно-кишечных кровотечениях (7,7%), что свидетельствуют о необходимости взвешенного подхода и индивидуализации в определении показаний к хирургическому лечению и выбору оптимального вида операции при язвенной болезни и ее осложнениях.

Применение предложенного нами комплексного индивидуализированного лечения осложненной дуоденальной язвы, привело к уменьшению частоты рецидивов, удлинению периода ремиссии и улучшению качества жизни (табл. 9).

Таблица 9.

Отдаленные результаты лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Клинические показатели Группы больных

Основная Контрольная

Неосложненная дуоденальная язва

Рецидивы, число (%) 2 (2,04%) 4 (17,4%)

Средняя продолжительность ремиссии (мес) 53,5+2,5 16,2 + 7,2

Развитие осложнений - -

Диспепсические жалобы, чел (%) 7 (7,1%) 14(60,9%)

Всего больных 98 23

Длительно незаживающая и часто рецидивирующая язвенная болезнь

Рецидивы, число (%) 17 (19,5%) 9 (42,9 %)

Средняя продолжительность ремиссии (мес) 7,5 + 0,26 6,9 + 0,76

Развитие осложнений - -

Диспепсические жалобы, чел (%) 28 (32,2 %) 17 (80,9 %)

Всего больных 87 21

Язвенная болезнь, осложненная кровотечением

Рецидивы, число (%) 3 (3,3 %) 2(16,7%)

Средняя продолжительность ремиссии (мес) 14,7+8,0 10,5+7,5

Повторные кровотечения 1 1

Диспепсические жалобы, чел (%) 7 (7.69 %) 4 (33,3 %)

Всего больных 91 12

Язвенная болезнь, осложненная стенозом

Рецидивы, число (%) 5 (21,7%) 2 (33,3%)

Средняя продолжительность ремиссии (мес) 4,8+0,7 5,5+2,5

' Оперировано 3 2

Другие осложнения (кровотечение) 1 -

Диспепсические жалобы, чел (%) 5 (21,7%) 6 (100%)

Всего больных 23 6

У больных с длительно незаживающей или часто рецидивирующей язвой полученные результаты послужили в подавляющем большинстве случаев причиной отказа от плановых операций. При язвенной болезни, осложненной кровотечением, сочетание противоязвенной терапии с дифференцированным применением методов эндоскопического гемостаза позволило добиться не только надежной остановки кровотечения у большей части больных, но и длительной ремиссии заболевания с хорошими отдаленными результатами. Даже при язвенной болезни, осложненной стенозом, предложенное нами лечение приводило к заживлению язвы, исчезновению воспалительного отека, восстановлению проходимости пилородуоденального канала и нормализации сократительной активности и эвакуаторной функции желудка у большинства больных.

Сравнение динамики интегрального показателя качества жизни (ИПКЖ) при различных вариантах язвенной болезни показывает, что максимальные его отклонения от аналогичного показателя у здоровых лиц во время обострения наблюдались у больных с обычным или часто рецидивирующим течением заболевания (рис. 8). При язвенных кровотечениях или стенозах эти отклонения были выражены в меньшей степени. По достижении ремиссии или в отдаленные сроки, напротив, наблюдались обратные соотношения. Отдаленные результаты оперированных больных были аналогичны результатам лечения пациентов с неосложненным или часто рецидивирующим течением заболевания.

75,0 ИПКЖ 70,0

65,0

60,0

55,0

50,0

45,0

40,0

—• Неосложненная - в- Часто рецидивирующая

—А- -Кровоточащая —X— Стеноз

Ж Ваготомия с дренир. опер-и • Прошивание язвы

1 ' Здоровые

Рис. 8. Сравнительная динамика ИПКЖ при различных вариантах течения язвенной болезни и в послеоперационном периоде.

Предложенный комплекс лечебных мероприятий дает возможность добиться хороших функциональных показателей и улучшить качество жизни пациентов при любом варианте течения заболевания. Достижение стойкой ремиссии стирает различия между больными неосложненной язвенной болезнью и

Обострение Ремиссия Отдаленные результаты

теми, у которых развились ее осложнения. Полученные результаты явились основанием для сужения показаний к оперативному лечению дуоденальной язвы и расширению использования консервативного лечения при ее осложнениях.

Индивидуализированное, проведенное в полном объеме лечение длительно незаживающей или часто рецидивирующей язвы, как правило, позволяет добиться стойкой ремиссии заболевания. Отсутствие рубцевания язвы при подобной терапии (не менее 2 мес), частые рецидивы со значительным ухудшением качества жизни пациента на фоне приема антисекреторных препаратов (блока-торов протонной помпы или Н2-гистаминоблокаторов 3-5 поколения), позволяют признать консервативное лечение неэффективным. В этом случае, а также при невозможности проведения терапии в полном объеме (по экономическим, социальным и другим причинам) больному показана плановая операция.

Существующая хирургическая тактика при кровоточащей дуоденальной язве основана на прогнозировании развития рецидива кровотечения. Вместе с тем, современные прогностические системы рассчитывают риск рецидива без учета влияния противоязвенной терапии, чем и обусловлена высокая оперативная активность при этом осложнении. Для оценки влияния лечебных воздействий на частоту рецидивов кровотечений нами было проведено ретроспективное изучение 329 из 432 историй болезни пациентов с язвенными кровотечениями, поступившими в различные стационары города. Из исследования были исключены 28 историй больных, которые лечились консервативно, т.к. в них отсутствовали все необходимые для анализа данные и 75 историй больных, которые были оперированы спустя 2 и более суток без признаков рецидива кровотечения. На основании полученных данных нами было осуществлено математическое моделирование влияния различных лечебных факторов на риск рецидива кровотечения с применением логистического регрессионного анализа. Решение задачи логистического регрессионного анализа реализовывали с помощью процедуры Logistic Regression ППП Statistica. Полученные результаты представлены в табл. 10.

Как видно из табл. 10, изолированное применение эндоскопических методов остановки кровотечения является лишь временной манипуляцией и позволяет снизить риск рецидива до приемлемых значений (19,3%) только при полном восполнении кровопотери и стабилизации гемодинамики. Действие Нг гистаминоблокаторов и цитопротекторов более значимо, поскольку оно направлено на устранение причины, приведшей к кровотечению. Их применение в монотерапии достоверно уменьшает риск повторного кровотечения. Однако этого недостаточно при тяжелой кровопотере и достижении устойчивого гемостаза (риск рецидива кровотечения при использовании Нг-гистаимноблокаторов составляет 73,5%, цитопротекторов - 77,7%). Недостаточно этого также и после проведения эндоскопического гемостаза (при продолжающемся кровотечении - это достижение признаков неустойчивого гемостаза) при кровопотере средней степени тяжести (риск рецидива 40,6% и 46,3% соответственно). Их изолированное использование может быть обосновано лишь при восполненной кровопотере, стабильных гемодинамических показателях и после выполнения эндоскопического гемостаза,

как при продолжающемся (риск рецидива 11,3% и 13,8% соответственно), так и при ненадежно остановившемся кровотечении (риск рецидива 3,1 % и 3,8%).

Таблица 10.

Риск рецидива кровотечения (в %) при различных лечебных воздействиях

Вид кровотечения и гемостаза Эндоскопический гемостаз Фармакотерапия

Н2-блокаторы Цитопротекто-ры Н2-блокаторы и цитопротекто-ры

Без восполнения тяжелой кровопотери и при наличии постгеморрагического шока

Профузное 99,9 99,5 99,6 96.8

Капельное 99,7 97,8 98,3 88,2

Неустойчивый 98,9 91,8 93,3 65.0

Устойчивый 95,4 73,5 77,7 31,7

В процессе восполнения кровопотери и проведения противошоковых мероприятий (соответствует кровопотере средней степени)

Профузное 98,8 91,7 93,3 64,8

Капельное 95,4 73,3 77,6 31,4

Неустойчивый 83,8 40,6 46,3 10,3

Устойчивый 56,2 14,6 17,7 2,8

При восстановленной кровопотере и стабильной гемодинамике (соответствует легкой степени)

Профузное 93,9 67,3 72,1 25,5

Капельное 79,4 33,9 39,2 7,9

Неустойчивый 49,0 11,3 13,8 2,1

Устойчивый 19,3 3,1 3,8 0,5

Вместе с тем, раннее совместное применение Н2-гистаминоблокаторов и цитопротекторов позволяет снизить риск рецидива при кровопотере тяжелой степени и после эндоскопического гемостаза при продолжающемся кровотечении до 65,0%, или при ненадежно остановившемся кровотечении - до 31,7%. Это дает выигрыш во времени для проведения противошоковых мероприятий и восполнения кровопотери. Риск повторного кровотечения еще больше снижается после выведения больного из шока (10,3% при неустойчивом гемостазе и 2,8% - при устойчивом) и достигает минимальных значений после восполнения кровопотери (2,1% и 0,5% соответственно). Возможность целенаправленного лечебного воздействия, приводящего к прогнозируемому уменьшению риска повторного кровотечения, позволяет по-новому оценить существующую хирургическую тактику при данном осложнении.

На основе изложенных выше данных нами был предложен следующий алгоритм действий при кровоточащих дуоденальных язвах. 1. Неотложная ФГДС всем больным.

2. Эндоскопический гемостаз (при необходимости).

3. Постановка контрольного зонда в двенадцатиперстную кишку.

4. Фармакотерапия кровопотери и язвенной болезни в полном объеме.

5. Наблюдение в отделении интенсивной терапии при тяжелой степени кровопотери.

6. Контрольное эндоскопическое обследование через 6-12 часов. При появлении признаков устойчивого гемостаза - продолжение консервативного лечения.

7. Неотложная операция показана при:

- невозможности достижения эндоскопического гемостаза;

- рецидиве кровотечения на фоне проводимой терапии;

- отсутствии признаков устойчивого гемостаза на фоне проводимого лечения при контрольной эндоскопии через 6-12 часов.

Безусловно, подобный дифференцированный подход к определению показаний к операции возможен только при наличии в стационаре неотложной эндоскопической службы и возможности проведения комплексной терапии не только кровопотери, но и язвенной болезни, в том числе и с использованием лечебной эндоскопии.

В настоящее время наличие язвенного стеноза с нарушением эвакуаторной функции является абсолютным показанием к оперативному вмешательству. Вместе с тем, говоря о лечении язвенных стенозов на современном уровне необходимо четко разграничивать два основных фактора, которые приводят к развитию этого осложнения:

1. Выраженные длительные отек и воспаление слизистой оболочки, вызывающие нарушение эвакуаторной функции и, как правило, сочетающиеся с наличием длительно незаживающего язвенного дефекта.

2. Сформировавшийся грубый рубец, приводящий к стенозированию при незначительно выраженных воспалительных изменениях.

В первом случае, подавление избыточной кислотопродукции, устранение воспалительного отека, восстановление проходимости пилородуоденального канала, нормализация эвакуаторной функции желудка и достижение стойкой ремиссии позволяют надеяться на успех консервативного лечения. Во втором -эффективным будет только оперативное вмешательство. Поэтому достоверная дифференциальная диагностика выраженности воспалительных и рубцовых изменений в области сужения с применением УЗИ позволяет определить дальнейшую лечебную тактику. Гипоэхогенное утолщение стенки двенадцатиперстной кишки с исчезновением характерного разделения на слои, вызванное отеком слизистой оболочки, наличие активных перистальтических сокращений желудка являются прогностически благоприятными признаками. Гиперэхоген-ное уплотнение деформированных стенок двенадцатиперстной кишки, сочетающееся с истончением стенки желудка, его атония свидетельствуют о бесперспективности проведения консервативной терапии.

Возможности современной фармакотерапии язвенной болезни в составе комплекса лечебных мероприятий, как показывают приведенные выше результаты исследований, позволяют добиться стойкой ремиссии заболевания и нор-

мализации функционального состояния желудка в лечении больных с язвенными стенозами. Консервативному лечению, при этом, подлежат больные, у которых развитие стеноза обусловлено длительно существующим отеком и воспалением слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Плановое оперативное вмешательство пациентам с компенсированным или субкомпенси-рованным стенозом должно выполняться только при отсутствии эффекта от проводимой терапии либо при наличии прогностически неблагоприятных признаков. При наличии декомпенсированного стеноза основной задачей консервативного лечения является перевод оперативного вмешательства, по возможности, в разряд планового, которое выполняется после нормализации гомеостаза.

Обобщив результаты проведенных исследований, в настоящее время мы придерживаемся следующих показаний к оперативному и консервативному лечению осложненной язвенной болезни.

Неотложные оперативные вмешательства.

1. Перфоративная язва.

2. Язвенные кровотечения:

• продолжающееся профузное кровотечение;

• рецидив кровотечения в стационаре на фоне проводимой противоязвенной, инфузионной и гемостатической терапии;

• капельное кровотечение или диффузное подтекание крови, остановленное с помощью эндоскопических методов, или спонтанно остановившееся кровотечение, с высоким риском рецидива при отсутствии эффекта от консервативной терапии (сохранение признаков неустойчивого гемостаза при контрольной эндоскопии через 6-12 часов).

Плановые оперативные вмешательства.

1. Неэффективность проводимой консервативной терапии:

• отсутствие рубцевания язвенного дефекта на фоне проводимой терапии (не менее 2 мес) или частые рецидивы со значительным ухудшением качества жизни пациента;

• повторные кровотечения после успешно проведенной эрадикационной терапии;

• невозможность проведения терапии в полном объеме (по экономическим, социальным и другим причинам).

2. Субкомпенсированный и декомпенсированный стеноз, который обусловлен сформировавшимся грубым рубцом или неподдающейся консервативному лечению язвой.

Консервативное лечение.

1. Язвенные кровотечения:

• остановившееся кровотечение с низким риском рецидива (устойчивый гемостаз).

• остановившееся кровотечение, с высоким риском рецидива при эффективности консервативной терапии (появление признаков устойчивого гемостаза при контрольной эндоскопии через 6-12 часов).

• остановившееся кровотечение, с высоким риском оперативного вмешательства. .

2. .Язвенный стеноз, обусловленный воспалительным отеком слизистой оболочки при наличии положительного эффекта от проводимой противоязвенной терапии.

ВЫВОДЫ.

1. Отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (частые рецидивы, длительное рубцевание язвы, повторные кровотечения, прогрессирование язвенного стеноза) в большинстве случаев обусловлено недостатками диагностики, направленной только на обнаружение язвенного дефекта без детализации имеющихся морфо-функциональных нарушений, нерациональной антисекреторной и антибактериальной терапией, проводимой без учета особенностей осложненного течения заболевания, отсутствием консолидирующего и противорецидивного лечения.

2. Для каждого вида осложнения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки характерен определенный набор патоморфологических и патофизиологических признаков: характер, выраженность и длительность воспалительной реакции слизистой оболочки, в том числе и на колонизацию Н.ру1оп, уровень секреции соляной кислоты, состояние нейтрализующей функции антрального отдела, нарушение двигательной активности желудка и двенадцатиперстной кишки. Каждый из клинических вариантов отличается индивидуальным сочетанием нарушений указанных функций.

3. Инфекционный процесс, вызываемый Н.ру1оп при наличии хирургических осложнений язвенной болезни, характеризуется устойчивым, часто рецидивирующим течением. Эти его особенности обусловлены не только зависимостью действия антибиотиков от стойкого повышения рН желудочного содержимого, быстрое достижение которого при наличии осложнений не всегда возможно, но и способностью Н.ру1оп выживать внутри фагоцитов и проникать в слизистую оболочку с образованием вакуолей, что снижает эффективность проводимой антибактериальной терапии.

4. Ни один из общепринятых методов обследования больного язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (эндоскопия, рентгеноскопия, исследование желудочной секреции, диагностика Н.ру1оп) не дает максимально полной и достаточной для индивидуализации лечения информации. Поэтому традиционные инструментальные и лабораторные методы диагностики должны применяться в комплексе и направлены не только на обнаружение заболевания и его осложнений, но и на определение выраженности и длительности имеющихся у больного морфофункциональных нарушений, выявляемых в процессе лечения и динамического наблюдения.

5. Ультразвуковое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки мало информативно для обнаружения: язвенного дефекта. Однако этот метод дает возможность дифференцировать выраженность воспалительного и рубцо-вого компонентов в генезе язвенных стенозов и позволяет быстро и точно оце-

нить нарушения двигательной и эвакуаторной функции желудка в физиологических условиях и в реальном времени.

6. Консервативное лечение язвенной болезни должно быть дифференцированным в зависимости от вида осложнения и периода течения заболевания. Добиться рубцевания язвенного дефекта в большинстве случаев удается при адекватном подавлении кислотопродукции. Эрадикация Н.ру1оп приводит к уменьшению частоты рецидивов заболевания и, соответственно, повторных осложнений. Иммуномодулиругощая терапия циклофероном повышает эффективность применяемых антибиотиков и препятствует повторному инфицированию. Эндоскопическое введение ронколейкина ускоряет рубцевание язвенного дефекта и уменьшает воспалительный отек слизистой оболочки. Цитопротекто-ры и прокинетики способствуют нормализации имеющихся патофизиологических нарушений на этапе консолидирующего и противорецидивного лечения. Подобная фармакотерапия язвенной болезни приводит к стойкой ремиссии у 82,1% пациентов при часто рецидивирующем течении заболевания и является основой при наличии других осложнений.

7. Изолированное применение эндоскопических методов остановки язвенного кровотечения (фиксация тромба, коагуляция или склерозирование сосуда, введение сосудосуживающих препаратов и др.) является лишь временной манипуляцией и снижает риск рецидива до приемлемых значений только при кровотечении легкой степени или полном восполнении кровопотери и стабилизации гемодинамики. Использование Н2-гистаминоблокаторов или цитопротекто-ров в монотерапии может быть обосновано лишь после выполнения эндоскопического гемостаза у больных с кровопотерей легкой или средней степени тяжести. Вместе с тем, их раннее совместное применение у больных с кровопотерей тяжелой степени существенно снижает риск рецидива после выполнения эндоскопического гемостаза до 31,7%. Это дает существенный выигрыш во времени для проведения противошоковых мероприятий и восполнения кровопотери, что делает риск повторного кровотечения минимальным (10,3% при неустойчивом гемостазе и 2,8% - при устойчивом) и позволяет либо отказаться от неотложной операции, либо перевести оперативное вмешательство в разряд плановых.

8. Основными морфофункциональными изменениями, которые определяют показания к оперативному лечению язвенных стенозов, следует признать не только степень эвакуаторных нарушений, но и грубую рубцовую деформацию луковицы двенадцатиперстной кишки при умеренно выраженном воспалении. При преобладании воспалительного отека дифференцированная противоязвенная терапия приводит к восстановлению проходимости пилородуоденального канала, нормализации функционального состояния желудка и стойкой ремиссии заболевания у 85,7% пациентов. У этой категории больных лечение необходимо начинать с проведения консервативных мероприятий вне зависимости от степени эвакуаторных нарушений.

9. Современные достижения в консервативном лечении язвенной болезни и ее осложнений дают возможность существенно сузить показания, как к неотложным, так и к плановым оперативным вмешательствам, оставляя в разряде

абсолютных лишь такие осложнения как перфорация и профузное кровотечение, которое не удается остановить с помощью эндоскопических методов. В остальных случаях выбор метода лечения необходимо осуществлять с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания и возможности проведения консервативной терапии в конкретном лечебном учреждении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Индивидуализация лечения при осложненном течении дуоденальной язвы (кровотечение, стеноз, перфорация, частые рецидивы) требует всесторонней диагностики характера, выраженности и длительности основных морфофунк-циональных нарушений: воспалительной реакции слизистой оболочки на колонизацию ее H.pylori, уровня секреции соляной кислоты, состояния нейтрализующей функции антрального отдела, нарушений двигательной активности желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Общеклинические методы обследования в сочетании с эндоскопией и биопсией для обнаружения H.pylori являются основными и наиболее информативными в диагностике язвенной болезни и ее осложнений. Для первичного обнаружения Н. pylori может использоваться простой и доступный 3-минутный уреазный тест, позволяющий выявить возбудителя в 85,9%. Для оценки эффективности эрадикационной терапии через 4-6 недель после ее окончания, он должен быть дополнен цитологическим исследованием. Этими методами может ограничиваться диагностика заболевания при отсутствии осложнений или язвенных кровотечениях. При наличии стеноза, перфорации или частом рецидивировании язвы требуется привлечение дополнительных методов обследования.

4. Ультразвуковое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с язвенным стенозом позволяет дифференцировать причину развития эва-куаторных нарушений по наличию гипоэхогенного утолщения стенки двенадцатиперстной кишки (воспалительный отек) или гиперэхогенных включений (рубцовые изменения). УЗИ также может дополнять рентгенологический метод исследования желудка и двенадцатиперстной кишки или являться его альтернативой при оценке степени двигательных и эвакуаторных нарушений, когда проведение рентгеноскопии нежелательно (дети, беременные, амбулаторное обследование и др.)

5. Исследование желудочной секреции любым из доступных методов необходимо для оценки эффективности применяемых антисекреторных средств и для определения длительности поддерживающего лечения. Ее следует выполнять при частых рецидивах заболевания или отсутствии рубцевания язвы после стандартной терапии, а также для определения сроков проведения эрадикационной и консолидирующей терапии при язвенных стенозах и у оперированных больных. С этой целью может быть использован метод реогастрографии (ин-трагастральной многозональной плетизмографии). Он позволяет определить качественным (при гипоацидности) или, в некоторых случаях, полуколичественным (при нормацидности или гиперацидности) методом преобладающий компонент секреторных нарушений - гиперсекрецию соляной кислоты или ослабление нейтрализующей функции антрального отдела желудка.

. 6. Лечение язвы двенадцатиперстной кишки при отсутствии рубцевания или частых рецидивах необходимо начинать с адекватного подавления желудочной секреции с использованием ингибиторов протонной помпы (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол) и эрадикации Н.ру1оп. В схемах эради-кационной терапии наиболее эффективной является комбинация амоксицилли-на и кларитромицина. При отсутствии эффекта показано дополнительное эндоскопическое введение ронколейкина и проведение лазеротерапии язвенного дефекта и окружающих тканей.

7. При кровотечении основные задачи начального этапа - достижение устойчивого гемостаза и скорейшего рубцевания язвенного дефекта, как возможной причины рецидива кровотечения. Абсолютным показанием к неотложной операции является профузное кровотечение, которое не удалось остановить с помощью эндоскопических методов даже временно. В остальных случаях показания к операции устанавливаются с учетом возможностей проводимой консервативной терапии. Достижение устойчивого гемостаза осуществляется с помощью подавления факторов агрессии, способствующих лизису сформировавшегося тромба (антисекреторные препараты вне зависимости от наличия и степени секреторных нарушений: квамател внутривенно), его защиты (цитопротекторы: вентер, де-нол), коррекции гемодинамических нарушений, обусловленных кро-вопотерей, а также создания условий физиологического покоя (спазмолитики, холинолитики) для желудка и двенадцатиперстной кишки. Лечение следует начинать с момента постановки диагноза и, при положительном эффекте (появление эндоскопических признаков устойчивого гемостаза при контрольной эндоскопии через 6-12 часов), в течение 3 суток. С 4 суток проводится эрадикацион-ная терапия, по окончании которой решается вопрос о плановой операции.

8. Показанием к консервативному лечению язвенных стенозов является наличие выраженного воспалительного отека, приведшего к развитию эвакуатор-ных нарушений. Лечение в этом случае должно начинаться с адекватного подавления кислотопродукции путем внутривенного введения фамотидина (квамате-ла) с последующим длительным (3-6 месяцев) приемом таблетированных форм и уменьшения воспалительного отека тканей двенадцатиперстной кишки, что приводит к улучшению проходимости пилородуоденального канала. При этом подбор дозы антисекреторных препаратов осуществляется индивидуально по результатам исследования желудочной секреции на фоне приема препарата. Уменьшению воспалительного отека в этот период способствует эндоскопическое введение иммуномодулятора ронколейкина и использование лазерного облучения антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки. Антибактериальная терапия для эрадикации Н.ру1оп во время обострения малоэффективна. Ее проводят по достижении устойчивого повышения рН.

9. Основные задачи консолидирующей терапии заключаются в нормализации выявляемых патофизиологических нарушений. При неосложненном течении заболевания и после язвенных кровотечений необходимо назначение цито-протективных или стимулирующих регенерацию слизистой и слизеобразование

средств (мизолростол, сайтотек). Пациентам с повышенной секрецией соляной кислоты назначают антисекреторные препараты (фамотидин).

Применение Н2-гистамшюблокаторов в составе консолидирующей терапии показано при часто рецидивирующем течении или язвенных стенозах. Совместно с Нг-гистаминоблокаторами или цитопротекторами при любом варианте течения заболевания на этом этапе требуется назначение препаратов, регулирующих моторно-эвакуаторную функцию желудка — прокинетиков (мотилиум, циса-прид). При язвенных стенозах критерием начала коррекции моторно-эвакуаторных нарушений является восстановление проходимости пилородуоде-нального канала. В противном случае прокинетики могут ухудшить состояние пациента. При осложненном течении язвенной болезни в состав комплексной терапии целесообразно включить циклоферон, который повышает эффективность антибактериальных средств и снижает риск повторного инфицирования H.pylori.

10. Сроки консолидирующей терапии при неосложненном течении заболевания и после язвенных кровотечений непродолжительны - 2-3 недели. При часто рецидивирующем течении - от 1 до 3 месяцев. Восстановление функционального состояния желудка при стенозах требует более длительного периода лечения - не менее 3-6 месяцев.

11. Основанием для проведения противорецидивного лечения в процессе динамического наблюдения является наличие нарушений морфофункционально-го состояния желудка и двенадцатиперстной кишки. Основу подобных курсов составляют: повторная эрадикация H.pylori (при рецидиве инфекции) и применение регулирующих сократительную активность желудка средств (прокинетики). Цитопротекторы назначают после язвенных кровотечений, а антисекреторные препараты — при наличии стеноза. При неосложненном или часто рецидивирующем течении выбор между двумя последними группами препаратов осуществляют в зависимости от определяемых функциональных нарушений. Только при неэффективности подобного лечения больному показана плановая операция.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ НО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Применение кваматела у больных дуоденальной язвой, осложненной кровотечением // Мат. науч.-практ, конф.: «Применение кваматела в клинической практике».-СПб.,1998.- С.31-32.

2. Опыт использования классификации OMED в практической деятельности врача-эндоскописта // Гастроэнтерологические аспекты врачебной практики: материалы Всерос. науч.-практ- конф - СПб., 1999.- С. 192 (соавт.: Шуленин С.Н., Гончарик С.Б., Солоницын Е.Г., Шабанов А.Е.)

3. Применение Ронколейкина в лечении осложненных форм язвенной болезни луковицы двенадцатиперстной кишки // Социальная медицина и фармация: Материалы науч.-практ,- конф.- СПб., 1999.- С. 26-27.

4. Использование современных компьютерных технологий в практической деятельности врача-эндоскописта Н Клиническая эндоскопия.- 1999,- № 1 (http://www.seaexpress.ru / endoscopy) (соавт.: Шуленин С.Н., Гончарик С.Б., Солоницын Е.Г., Шабанов А.Е.)

5. Индивидуализация фармакотерапии осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Спорные и нерешенные вопросы современной гастроэнтерологии: Материалы первой науч. сессии НИИ гастроэнтерологии и клинической фармакологии СПб ГМА им. И.И.Мечникова и СПб ХФА,- СПб., 2000.- С.37-38.

6. Дифференцированная антисекреторная терапия осложненной дуоденальной язвы // Гедеон Рихтер в СНГ,- 2000,- № 3.- С.24-27.

7. Иммунотерапия осложненной дуоденальной язвы с применением Ронко-лейкина // Дни иммунологии в Санкт-Петербурге. Четвертая науч. конф. с между-нар. участием. - СПб., 2000.- С.40-46 (соавт.: Москалев A.B., Ермолаев И.А.).

8. Функциональные нарушения при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением // Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 25-летию гор. клин, больницы № 26 «Актуальные проблемы клинической медицины»,- СПб., 2000,- С. 30. (соавт.: Уточкин A.A.)

9. Патогенетическая фармакотерапия язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением // Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 25-летию гор. клин, больницы № 26 «Актуальные проблемы клинической медицины»,- СПб., 2000,- С. 30-31. (соавт.: Уточкин A.A.)

10. Место Нз-гистаминоблохаторов в фармакотерапии осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Гастро бюллетень: Материалы 2-й Объед. Всерос. и Всеарм. Науч.-практ. конф. «Санкт-Петербург - Гастро-2000». - СПб., 2000.- №1/2.- С.61.

11. Применение ронколейкина в комплексном лечении часто рецидивирующей язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Достижения и проблемы военно-морской и клинической медицины: Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 285-летию 1-го ВМКГ. - СПб., 2000. - С. 120 (соавт.: Москалев A.B., Ермолаев И.А.).

12. Применение мизопростола (сайтотека) при осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. // Достижения и проблемы военно-морской и клинической медицины: Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 285-летию 1-го ВМКГ. - СПб., 2000. - С. 160-161. (соавт.: Д.В. Самсонов).

13. Современная консервативная терапия кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки // Достижения и проблемы военно-морской и клинической медицины: Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 285-летию 1-го ВМКГ. - СПб., 2000. - С.197. (соавт.: A.A. Уточкин).

14. Стандартизация работы врача-эндоскописта посредством автоматизации рабочего места // Достижения и проблемы военно-морской и клинической медицины: Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 285-летию 1-го ВМКГ. - СПб., 2000. - С. 180. (соавт.: Е.Г. Солоницын, С.Б. Гончарик).

15. Лечение длительно нерубцующихся язв желудка с применением ронколейкина // Достижения и проблемы военно-морской и клинической медицины: Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 285-летию 1-го ВМКГ. - СПб., 2000. -С.119. (соавт.: Егорушкин А.З., Москалев A.B.).

16. Лечение длительно незаживающей или часто рецидивирующей язвы двенадцатиперстной кишки // Aqua Vitae.- 2001.- № 1.- С.19-21.

17. Особенности проведения эрадикационной терапии при осложненном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки// Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктолопш. - 2001. - Т. 11, № 2.- Прил. Ks 13. - С. 88-89 (соавт.: Рухляда Н.В., Ермолаев И.А.).

18. Сравнение антрисекреторной активности омепразола, выпускаемого различными производителями // Актуальные вопросы медицинского обеспечения сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих внутренних войск МВД России: Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 70-летию мед. службы ГУВД С.-Петербурга и Ленингр. обл. - СПб., 2001. - С. 173-174 (соавт.: Ермолаев И. А.).

19. Влияние ронколейкина на эффективность эрадикационной терапии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Клинические перспективы в ин-фектологии; Материалы Всерос. науч. конф., посвящ. 125-летию со дня рождения проф. Н.К. Розенберга и 105-летию основания каф. инфекц. болезней BMA. -СПб., 2001. - С. 137-138 (соавт.: Ермолаев И.А.).

20. Современная противоязвенная терапия в комплексном лечении больных с кровоточащей язвой двенадцатиперстной кишки // Мор. мед. журн.- 2001.- Т. 8, № 2. - С. 32-33 (соавт.: Уточкин A.A.).

21. Тактика оказания помощи больным с желудочно-кишечным кровотечением во время автономного плавания // Мор. мед. журн.- 2001.- Т. 8, № 2. - С. 33. (соавт.: Уточкин A.A.)

22. Способ постановки назогастродуоденального зонда для контроля гемостаза у больных с кровоточащей язвой двенадцатиперстной кишки // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: Сб. изобретений и рационализатор, предложений. - СПб, 2001.- Вып. 32. - С. 58 (соавт.: Уточкин A.A.).

23. Фармакотерапия в комплексном лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом // Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении: Материалы V Всерос. науч.-практ. конф,- СПб., 2001.- С.233 (соавт.: Рухляда Н.В., Солоницин Е.Г., Ермолаев И.А.).

24. Влияние противоязвенного лечения на прогноз рецидива кровотечения // Гастро бюллетень: Материалы 3-го Рос. науч. форума «Санкт-Петербург - Гастро-2001» - СПб., 2001.- № 2/3.- С.58 (соавт.: Уточкин A.A.).

25. Прогнозирование риска рецидива кровотечения на фоне проведения противоязвенной фармакотерапии // Материалы ежегодной конф. Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга.- СПб., 2001С.201-203 (соавт.: Рухляда Н.В., Уточкин A.A.).

26. Возможности ультразвукового метода исследования в диагностике язвенных стенозов // Материалы науч. конф. «Новые технологии в медицинской радиологии».- СПб., 2001.- С.45 (соавт.: Рухляда Н.В., Савелло В.Е., Товпич И.Д., Солоницын Е.Г., Ермолаев И.А.).

27. Фармакотерапия в комплексном лечении осложненной дуоденальной язвы.- СПб.: Человек, 2002.- 96 с.

28. Алгоритмы диагностики и принципы базисной фармакотерапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и ее осложнений: Методические рекомендации / Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе,- СПб., 2002.- 18 с. (соавт.: Рухляда Н.В.).

29. Критерии эндоскопической диагностики язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и ее осложнений: Методические рекомендации / Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.- СПб., 2002,- 22 с. (соавт.: Рухляда Н.В.).

30. Эндоскопия пищеварительного тракта. Общие вопросы. - М.: Триада-фарм, 2002. - 192 с. (соавт.: Солдатов А.И., Лобач С.М., Гончарик С.Б., Солоницын Е.Г.).