Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Патогенетические особенности тяжелых форм острого вирусного гепатита В и клинико-экспериментальное обоснование применения перфоторуглеродных соединений в комплексной интенсивной терапии больных

На правах рукописи

КОВЕЛЕНОВ Алексей Юрьевич

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ОСТРОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В И КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ПЕРФТОРУГЛЕРОДНЫХ СОЕДИНЕНИЙ В КОМПЛЕКСНОЙ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ

14.00.10 - инфекционные болезни 14.00.20 - токсикология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2002

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Ю.В. Лобзин, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор H.H. Плужников.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Т.В. Антонова, доктор медицинских наук, профессор А.Т. Журкин, доктор медицинских наук, профессор В.В. Шилов.

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечкикова.

Защита диссертации состоится « » 2002 года в часов на

заседании специализированного совета Д.215.002.01 в Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан « » 2002 года.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор Ю.И.Ляшенко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В последнее время заболеваемость вирусными гепатитами в мире приобретает чрезвычайный характер. Считается, что на сегодня почти треть населения Земли инфицирована вирусом гепатита В. По темпам прироста и масштабам распространенности гепатит В значительно превосходит заболеваемость СПИДом и туберкулезом. Ежегодно в мире гепатитом В заболевает около 50 млн. человек, а умирает от него до 2 млн. человек (Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я., 1999, Лобзин Ю.В., 2000).

В Российской Федерации уровень заболеваемости вирусными гепатитами свидетельствует о том, что эти инфекции приобрели катастрофические масштабы и представляют реальную угрозу для здоровья нации. Так, в России насчитывается от 3 до 5 млн. человек, являющихся носителями вирусов гепатитов В и С. Уровень заболеваемости гепатитом В за последние 10 лет вырос почти в 2,5 раза, а его доля среди других вирусных гепатитов увеличилась на 46,6%. Рост заболеваемости гепатитом В происходит за счет двух возрастных, категорий: 15-19 и 20-29 лет, вовлекаемых в неупорядоченные половые связи и внутривенное введение наркотиков. Показатели заболеваемости гепатитом В и микст-гепатитами у этих категорий граждан составляют от 200 до 500 на 100 тыс. населения. Поскольку данные возрастные категории попадают в разряд призывных, проблема гемоконтактных вирусных гепатитов приобретает существенное военно-медицинское значение (Карниз А.Ф., 2001).

Параллельно с повышением уровня заболеваемости и распространением наркомании увеличивается число тяжелых форм вирусных гепатитов и летальность. Это связано с увеличением количества случаев заболеваний, вызванных двумя-тремя вирусами (микст-гепатитов), сочетанных поражений печени (вирусных+токсических), а также с развитием заболевания на фоне извращенной иммунореактивности макроорганизма (Антонова Т.В., 1998). Так, по данным Г.Г.Онищенко и соавт. (2001) ежегодно в стране от острого вирусного гепатита В умирает около 800 больных. В Вооруженных Силах РФ летальность от вирусных гепатитов в последние годы занимает первое место в структуре летальности от инфекционных заболеваний (Карниз А.Ф., 2001).

Развитие массивного некроза печени при тяжелых формах острого ВГВ в подавляющем большинстве случаев объясняется чрезмерным гипериммунным ответом макроорганизма на внедрение возбудителя в гепатоциты (Соринсон С.Н., 1998). Однако патогенетические механизмы развития тяжелых форм ВГВ остаются раскрытыми не до конца.

Поскольку эффективность этиотропной противовирусной терапии острых вирусных гепатитов остается недоказанной, а трансплантация печени при фульминантной печеночной недостаточности в РФ не разработана, основным методом терапии данной категории больных остается

патогенетический (Лобзин Ю.В., 1997; Антонова Т.В., 2000; Малеев В.В., 2000).

Длительные сроки лечения, сохраняющаяся последние годы на неизменном уровне летальность требуют поиска новых патогенетических подходов в терапии больных данной категории (Рахманова А.Г, и соавт., 1998; Сологуб Т.В. и соавт., 2000).

В этом свете обращают на себя внимание своими биологическими свойствами перфторуглеродные соединения. Эти вещества известны как основа для создания препаратов-кровезаменителей с газотранспортной функцией, благодаря способности растворять в себе большие объемы газов (Белоярцев Ф.Ф., 1980; Ohyanagi Н. et al., 1980). В Российской Федерации с 1996 года разрешено применение одного из препаратов этой группы — перфторуглеродной эмульсии «Перфторан».

Перфторан (ПФ) обладает рядом свойств, которые могут благоприятно отразиться на течении инфекционного процесса, в том числе при вирусных гепатитах. К этим свойствам относятся: газотранспортное, антигипоксическое, дезинтоксикационное, мембраностабилизирующее, антиоксидантное (Плужников H.H., 1995; Иваницкий Г.Р., 2001). Имеются сведения об иммуномодулирующих эффектах и влиянии перфторорганических эмульсий на функциональное состояние системы мононуклеарных фагоцитов (Войтенков Б.О. и соавт., 2001).

Таким образом, перфторан обладает комплексом свойств, с помощью которых имеется возможность воздействовать на различные звенья патологического процесса при вирусных гепатитах и существенно повлиять на течение и исходы заболевания при включении этого препарата в схемы терапии больных тяжелыми формами ВГВ в качестве патогенетического средства. -.. !-■■<;-. <•;,!

- Цель исследования; установление патогенетических особенностей тяжелых форм острого ВГВ, а также осуществление клинико-экспериментального обоснования применения эмульсий на основе перфторуглеродных соединений в комплексной интенсивной терапии больных с данной нозологией. :

, Основные задачи исследования: ¡-,

на основании.', исследования показателей неспецифической резистентности, иммунного,- ответа организма, состояния перекисного окисления липидов, антиоксидантной; системы,, реологических ,свойств эритроцитов, маркеров эндогенной токсемии изучить; патогенетические особенности течения тяжелых форм острого, ВГВ в сравнении, с формами легкой и средней степени тяжести;

• - выделить лабораторные критерии прогноза развития острой печеночной недостаточности у больных с тяжелым течением ВГВ;

- на различных моделях исследовать влияние ПФ на реактивность системы мононуклеарных фагоцитов и течение экспериментального гепатита;

- изучить переносимость и клиническую эффективность ПФ у больных тяжелыми формами острого ВГВ;

- исследовать влияние ПФ на некоторые показатели неспецифической резистентности и иммунного ответа, состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, реологические свойства эритроцитов, содержание маркеров эндогенной токсемии у больных данной категории;

- разработать показания и противопоказания к назначению ПФ, схемы терапии и оптимальные дозы ПФ при тяжелых формах ВГВ.

Научная новизна работы заключается в установлении патогенетических особенностей тяжелых форм вирусного гепатита В, экспериментально-теоретическом обосновании применения перфторуглеродной эмульсии «Перфторан» для лечения тяжелых форм вирусного гепатита В и исследовании терапевтической эффективности препарата в клинической практике у больных данной категории.

Установлено, что тяжелые формы вирусного гепатита В характеризуются неадекватным гипериммунным ответом на внедрение вируса со стороны макроорганизма по смешанному клеточно-гуморальному типу, что проявляется развитием дисбаланса субпопуляций Т-лимфоцитов, значительным увеличением числа Т-клеток с «активационными маркерами» (С025, НЬА- ОЯ); возрастанием функциональной активности макрофагов и лимфоцитов с гиперпродукцией провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-I, ИЛ-8); выраженностью в иммунном ответе гуморальной составляющей (повышенное количество в крови В-лимфоцитов, высокие концентрации ИЛ-6, иммуноглобулинов, ЦИК, снижение содержания СЗ-компонента комплемента) и аутоиммунного компонента (снижение количества натуральных киллеров, высокие концентрации ЦИК в крови пациентов).

Вышеуказанные иммунные нарушения становятся причиной активизации процессов липопероксидации, повреждения клеточных мембран, нарушения реологических свойств эритроцитов, накопления эндогенных токсинов.

Впервые получены данные, объясняющие механизмы лечебного действия перфторана при тяжелых формах вирусных гепатитов. На экспериментальных моделях показано, что перфторан обладает иммуномодулирующими свойствами. Иммуномодуляция опосредуется влиянием ПФ на реактивность системы мононуклеарных фагоцитов. Препарат оказывает двухфазное влияние на функциональную активность макрофагов: временная блокада, затем стимуляция. Этот эффект дозозависим.

Обнаружено, что перфторан при введении животным с экспериментальным гепатитом способен сокращать сроки их восстановления за счет уменьшения интенсивности процессов липопероксидации и цитолиза в печени.

Впервые кровезаменитель перфторан применен при лечении тяжелых форм вирусного гепатита В в качестве полифункционального терапевтического средства. Установлены иммуномодулируюшие, антиоксидантные, мембраностабилизирующие и дезинтоксикационные свойства препарата, выразившиеся в более быстрой нормализации иммунологических показателей, параметров перекисного окисления липидов, антиперекисной защиты, реологических свойств эритроцитов и снижении уровня эндогенной токсемии у больных, которым вводился препарат. В конечном итоге получен клинический эффект применения перфторана, который выразился в снижении тяжести течения вирусного гепатита, сокращении сроков выздоровления бол ьных.

Научно-практическая значимость работы.

Полученные данные расширяют представления о лечебной эффективности кровезаменителей на основе перфторуглеродных соединений и демонстрируют возможности практического применения этих препаратов для иммуномодуляции при состояниях, требующих коррекции функциональной активности клеток макрофагальиого ряда.

Экспериментально обоснована и клинически подтверждена целесообразность применения препарата перфторан для лечения больных тяжелыми формами вирусного гепатита В.

Разработаны показания и противопоказания, схемы интенсивной терапии пациентов вышеуказанной категории с применением препарата перфторан.

Положения, выносимые на защиту.

1. Патогенетическими особенностями тяжелых форм вирусного гепатита В являются: гипериммунный ответ макроорганизма на внедрение вируса, чрезмерная интенсификация процессов перекисного окисления липидов с развитием недостаточности антиоксидантной системы и избыточным накоплением в крови продуктов липопероксидации, нарушение реологических свойств эритроцитов, высокий уровень эндогенной токсемии. Установленные особенности тяжелых форм ВГВ определяют пути повышения эффективности терапии больных с данной нозологией.

2. Экспериментальное применение перфторана при инфекционной интоксикации позволяет модулировать активность печеночных макрофагов, благоприятно влияет на течение токсического гепатита у животных за счет предотвращения гиперактивации макрофагов и антиоксидантных свойств препарата.

3. Клиническое использование перфторана у больных тяжелыми формами вирусного гепатита В повышает эффективность комплексной интенсивной терапии больных с данной нозологией за счет его иммуномодулирующих, антиоксидантных, мембраностабилизирующих и дезинтоксикационных свойств. Лечебные эффекты препарата выражаются в снижении тяжести течения заболевания и сокращении сроков лечения больных в стационаре.

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 1995), Юбилейной научной конференции, посвященной 100-летию первой в России кафедры инфекционных болезней «Инфектология. Достижения и перспективы» (1996), Международных симпозиумах по изучению перфторуглеродных соединений в биологии и медицине «РегПиогосагЬоп» (Пущино, 1994, 1997), Всеармейской научной конференции «.Физиологически активные вещества на основе перфторуглеродов в военной медицине» (1997), научно-практической конференции «Инфекционные болезни на рубеже XXI века» (Москва, 2000), 4 симпозиуме гепатологов Беларуси (Гродно, 2000), VI Российско-Итальянской конференции «Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика» (Санкт-Петербург, 2000), Всероссийской научной конференции «Физиологически активные вещества на основе перфторуглеродов в экспериментальной и клинической медицине» (Санкт-Петербург, 2001), Всероссийской научной конференции «Клинические перспективы в инфектологии» (Санкт-Петербург, 2001), Республиканской научно-практической конференции инфекционистов и эпидемиологов «Эпидемиология, диагностика, патогенез, лечение и профилактика инфекционных заболеваний» (Гомель, 2001), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы раннего постцитостатического периода при проведении химиотерапии различной интенсивности» (Москва, 2002). Всего по теме настоящего исследования опубликовано 16 работ.

Реализация результатов исследования.

Результаты работы использовались при подготовке приказа начальника Главного военно-медицинского управления МО РФ № 314 от 26 июня 1998 года «О принятии на снабжение медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации плазмозамещающего средства с газотранспортной функцией в лекарственной форме - эмульсия для инфузий».

Полученные в ходе исследования данные послужили обоснованием для применения перфторана в качестве полифункционалыюго средства интенсивной терапии больных тяжелыми формами вирусных гепатитов. Результаты проведенных исследований используются в лечебной и научной работе, учебном процессе на кафедре инфекционных болезней Военно-медицинской академии, инфекционном центре 442 Окружного военного клинического госпиталя, Санкт-Петербургском городском гепатологическом центре, городской инфекционной больнице № 30 им. С.П.Боткина г. Санкт-Петербурга, республиканской инфекционной клинической больнице г. Ижевска.

Оформлена заявка на изобретение и получена приоритетная справка № 2000109642/20 от 17.04.2000 г. «Средство для лечения тяжелых форм вирусного гепатита В и микст-гепатитов».

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, приложения и библиографического указателя. Работа изложена на 279 страницах машинописного текста, содержит 40 таблиц и 23 рисунка. Список литературы состоит из 457 источников, из них 313 отечественных и 144 иностранных авторов.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

. Для достижения цели и решения поставленных задач работа проводилась по двум основным направлениям: экспериментальному и клиническому.

Экспериментальное направление включало два раздела: 1) исследование активности фагоцитоза после введения животным ПФ; 2) влияние препарата на течение экспериментального гепатита.

В клинике изучали патогенетические особенности течения тяжелых форм ВГВ в сравнении с легкими и среднетяжелыми и исследовали эффективность ПФ в комплексной терапии больных с тяжелым течением заболевания.

Экспериментальный раздел работы выполнен на 490 белых беспородных мышах-самцах массой 18-20 г, 125 белых беспородных крысах-самцах массой 160-200 г разводки питомника «Рапполово».

Проведены три серии экспериментов.

В первой серии изучали влияние ПФ на токсичность брюшнотифозного эндотоксина для белых мышей (240 животных).

Брюшнотифозный эндотоксин (ty-4446, серии 158, производства Санкт-Петербургского НИИ вакцин и сывороток) вводили внутрибрюшинно в нарастающих дозах от 2 до 80 мг/кг массы тела в 0,9% растворе натрия хлорида через 1 час, 1, 3 и 6 сут после внутрибрюшинного введения перфторана в дозе 10 мл/кг. Животным контрольной группы вместо ПФ вводился такой же объем 0,9% раствора натрия хлорида. Наблюдение за животными осуществляли в течение 3-х суток. За это время часть животных погибала. Величину среднесмертельной дозы эндотоксина (ЛД50) рассчитывали методом наименьших квадратов (Иванов Ю.И., Погорелюк О.Н., 1986).

Во второй серии экспериментов на мышах (250 животных) изучалось влияние ПФ па клиренс частичек туши в различные сроки после введения эмульсии.

Водный раствор канцелярской туши в дозе 0,01 мл вводили мышам внутривенно через 1 час, 1, 3 и 6 сут после внутривенного введения ПФ в дозе 10 мл/кг. На каждую точку использовано по 4-5 животных. В течение 15 мин с интервалом 2 мин после инъекции туши брали 0,025 мл крови из ретроорбитального пространства. Пробы крови помещали в 2,0 мл 0,1%

раствора натрия карбоната. После гемолиза определяли наличие туши в пробах калориметрически при длине волны 675 нм. Полученные данные выражали в виде величины клиренса туши Кт в усл.ед.:

lgC, - lgC2

Кт=--

Т2-Т,

где Ci и С2 - концентрации туши при первом (Т)) и последнем (Т2) измерении (Штельцнер А., 1987).

Третья серия опытов была посвящена изучению влияния ПФ на течение экспериментального гепатита. Эксперименты проведены на крысах (125 животных). Острый гепатит воспроизводили последовательным внутривенным введением крысам вначале 1 мл взвеси Propyonibacterium acnes (10 клеток/1 мл 0,9% раствора натрия хлорида), убитой нагреванием, а через 6 суток - брюшнотифозного эндотоксина в дозе 1,5 мг/кг - модель вирусного гепатита В, предложенная J.Ferluga, A.C.Allison (1978) в модификации И.Г.Бондаренко (1988).

Все животные были разделены на шесть групп по 18 особей в каждой. Опытной группе №1 ПФ (в дозе 10 мл/кг) вводили за 1 сут до воздействия токсином. Опытной группе №2 - через 1 сут после него. Опытной группе №3 - трехкратно: через 1, 2 и 3 сут после затравки токсином. Животным контрольных групп №1, №2 и №3 в те же сроки вводили идентичные дозы реополиглюкина. ПФ и реополиглюкин вводили в хвостовую вену.

Забой животных осуществляли под легким гексеналовым наркозом путем декапитации через 2, 4 и 6 сут после затравки токсином.

Для исследований у животных забирались смешанная кровь и печень. Определяли весовой коэффициент печени путем деления массы печени в миллиграммах на массу животного в граммах.

Печень перфузировали охлажденным 0,1 М фосфатным буфером, измельчали и гомогенизировали в пятикратном объеме охлажденного 0,05 М трис-НС1-буфера, pH 7,5.

Эффективность ПФ оценивали по динамике активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) в сыворотке крови, некоторым параметрам перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной системы (АОС) в печени животных.

Активность АЛТ определяли с помощью автоматизированной диагностической системы "Spectrum" (США).

Активность ксантиноксидазы (КСО) в ткани печени оценивали спектрофотометрически по изменению концентрации мочевой кислоты в инкубационной среде (метод U.A.S.Al-Khalidi, Т. Chaglassian, 1965 в модификации И.Г.Бондаренко, 1988). Единица измерения - мкМ мочевой кислоты /мг белка в 1 мин.

Активность миелопероксидазы (МП) определяли гистохимическим методом в криостатных (-20°С) срезах печени толщиной 15 мкм (Roéis F. et al., 1973) и оценивали в условных единицах.

Активность каталазы (К) измеряли по методу R.F.Beers, J.W.Sizer (1952) спектрофотометрически по убыли перекиси водорода в единицах измерения мкМ Н2О2/МГ белка в 1 мин.

Исследование активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (ГФДГ) проводили также спектрофотометрически по изменению содержания НАДФ-Н в среде при длине волны 340 нм, как описано в работе И.Г.Бондаренко (1988). Единица измерения мкМ НАДФ'Н/мг белка в 1 мин.

Концентрацию восстановленного глутатиона (GSH) устанавливали фотоколориметрически по методу R.R.Grunert, P.H.Phillips (1951), который основан на восстановлении нитропруссида натрия глутатионом в щелочной среде с образованием окрашенного соединения. Единица измерения - мкМ GSH/ 1 г ткани печени.

Содержание белка в печени определяли по методу O.H.Lowry et al.,

1951.

Клинические исследования выполнялись в период с 1997 по 2001 гг. на следующих клинических базах: 442 Окружной военный клинический госпиталь им. З.П.Соловьева (начальник госпиталя - полковник медицинской службы Х.А.Кутуев), Санкт-Петербургский городской гепатологический центр (главный врач центра - доктор медицинских наук Е.Н.Виноградова), Городская инфекционная больница №30, г.Санкт-Петербург (главный врач -доктор медицинских наук, профессор А.А.Яковлев), Республиканская инфекционная больница, г. Ижевск (главный врач - В.Б.Михайлов).

Клиническое применение препарата «Перфторан» проводилось в соответствии с постановлением Фармакологического комитета МЗ РФ (протокол №11 от 25.06.92 г.) и инструкцией к приказу МЗ РФ №50 от 13.02.96 г. о разрешении медицинского применения.

Обследовано 220 больных (137 мужчин, 83 женщины) острым вирусным гепатитом В. Диагноз устанавливался на основании анамнеза, клинических, эпидемиологических данных, результатов лабораторного и инструментального обследования.

Все больные, поступавшие в стационар, обследовались на маркеры гепатитов А, В, и С методом ИФА. Верификация вирусного гепатита В проводилась на основании обнаружения в крови маркеров ВГВ: в основном HBs Ag и HBcAb IgM. В случае тяжелого течения ВГВ проводилось дополнительное обследование на HBeAg, НВеАЬ, антитела к вирусу гепатита D - HDVAb, а также ПНР диагностика для обнаружения ДНК или РНК гепатитных вирусов: HBV, HCV, HDV. При этом у 48 больных с тяжелым ВГВ методом ИФА верифицированы маркеры гепатита В и С (HBsAg и HCVAb). Однако при ПЦР диагностике репликация вируса подтверждена только для HBV. В этих случаях основным диагнозом выставлялся: острый

вирусный гепатит В, а сопутствующим - хронический вирусный гепатит С, латентная фаза.

Обследованные больные были преимущественно молодого возраста: от 16 до 47 лет, средний возраст составил 23,3±2,8 года.

Оценка формы тяжести заболевания и диагностика ОПН проводились на основании общепринятых критериев..

Обследовано 30 больных легкой, 33 среднетяжелой и 157 тяжелой формой ВГВ. В 38 случаях тяжелая форма осложнилась развитием ОПН, в 9 случаях - печеночной комой, закончившейся летально. У одного больного причиной летального исхода стал сепсис.

Больные тяжелой формой заболевания переводились из инфекционных отделений в отделение или блок интенсивной терапии и реанимации (ОРИТ). Показаниями к переводу в ОРИТ были билирубинемия выше 300 мкмоль/л при высоком цитолизе, снижение уровня протромбинового индекса (ПТИ) ниже 50%, появление клинических признаков геморрагического синдрома, энцефалопатии, независимо от уровня билирубина и ПТИ. В среднем больные попадали в ОРИТ на 5,2 ± 3,0 сутки пребывания в стационаре.

В ОРИТ методом рандомизации больные разделялись на две группы. Группа №1 - сравнения (78 человек) - получала терапию согласно существующим схемам интенсивной терапии больных с тяжелым течением ВГВ.

Группа №2 - изучения (79 человек) - дополнительно к традиционной терапии получала внутривенные инфузии перфторуглеродной эмульсии «Перфторан» в дозе: по 400 мл 1-2 раза в сутки в течение 2-6 дней, от 800 до 2400 мл на курс (13 - 800 мл, 35 - 1200 мл, 15 -1600 мл, 13 - 2000 мл, 3 -2400 мл). Препарат назначался с 1-2 дня пребывания больных в ОРИТ.

Больным группы сравнения в те же сроки и в тех же дозах вводился плазмозаменитель «Реополиглюкин» (препарат сравнения).

Группы были однородны по полу, возрасту больных, объему проводимой традиционной терапии.

Кроме того, была обследована группа здоровых мужчин молодого возраста в количестве 31 человека для определения значений нормы специальных лабораторных показателей.

Клиническое наблюдение за больными легкой и средней тяжести ВГВ продолжалось в течение 20 дней от момента госпитализации. Лабораторное обследование данной категории больных осуществляли на 1-3 день пребывания в стационаре, что в большинстве случаев соответствовало разгару заболевания, и через 11-13 дней после первого обследования, в стадии угасания клинических проявлений болезни.

Клиническое наблюдение за больными с тяжелой формой ВГВ продолжалось от момента поступления в ОРИТ до окончательного исхода заболевания. Лабораторное обследование проводилось в следующем ритме: рутинные биохимические исследования ежедневно в период пребывания в ОРИТ; специальные лабораторные исследования (в зависимости от рода

исследований) на 1, 3, 6 и 12 или 1-3 и 11-13 сутки от момента поступления в ОРИТ.

Исследования стандартных (рутинных) лабораторных показателей осуществлялись в следующем объеме: клинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови на: билирубин, АЛТ, протромбиновый индекс, фибриноген, общий белок и его фракции, тимоловую пробу. При возникновении холестатического синдрома дополнительно на: щелочную фосфатазу, холестерин. При явлениях почечной недостаточности на: креатинин, мочевину.

Исследования биохимических показателей выполнялись вручную или на автоматизированной диагностической системе «Spectrum» (США).

Иммунологические исследования крови проводились в научно-исследовательской лаборатории СПИД и инфекционных заболеваний в ВС РФ ВМедА под руководством старшего научного сотрудника кандидата медицинских наук А.Н.Михальцова. В иммунологический комплекс входили следующие показатели: абсолютное и относительное количество лимфоцитов и их субпопуляций - CD3 - Т-лимфоциты, CD4 - Т-хелперы, CD8 -цитотоксические Т-лимфоциты, соотношение CD4/CD8, CD20 - В-лимфоциты, CD25 и HLA-DR - "активационные маркеры" на Т-лимфоцитах; CD 16 - естественные киллеры методом прямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител фирмы Becton Dickinson (США); функциональная активность лимфоцитов по реакции торможения миграции лейкоцитов с фитогемагглютинином (ФГА) и конканавалин А (КонА); сывороточные концентрации цитокинов - интерлейкина-1 (3 (ИЛ-1(3), интерлейкина-6 (ИЛ-6), интерлейкина-8 (ИЛ-8), фактора некроза опухолей (ФНО-а) в ИФА с применением отечественных тест-систем (НПО «Протеиновый контур», Санкт-Петербург); содержание неспецифических иммуноглобулинов классов М, G, А, СЗ-компонента комплемента в сыворотке крови методом простой радиальной иммунодиффузии по G.Mancini et al. (1965); содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) по методу, предложенному Ю.А.Гриневичем и А.Н.Алферовым (1981).

Интенсивность ПОЛ и состояние АОС у больных ВГВ оценивали по следующим показателям: концентрации малонового диальдегида (МДА) в сыворотке крови по методу M.Uchiyama, M.Michara (1978) в модификации Л.И.Андреевой и соавт. (1988); активности миелопероксидазы (МП) в нейтрофильных гранулоцитах крови гистохимическим методом путем инкубации мазков крови в среде, содержащей диаминобензидин (Roéis F. et al., 1973), измеряли в условных единицах; активности каталазы (К) в эритроцитах по методу R.F.Beers, J.W.Sizer (1952) спектрофотометрически по изменению концентрации перекиси водорода в среде, единицы измерения -мМ Н2О2/Г Hb-мин; активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (ГФДГ) в эритроцитах спектрофотометрически по изменению содержания НАДФ'Н в

среде, как описано в работе И.Г.Бондаренко (1988), единица измерения - мкМ НЛДФ-Н/г НЬ в 1 мин; активности глутатионредуктазы (ГР) в эритроцитах по методу Ф.Е.Путилиной (1982), единица измерения мкМ//г Нв-мин; активности глутатионпероксмдазы (ГП) в эритороцитах по изменению содержания восстановленного глутатиона в среде, как описано в работе И.Г.Бондаренко, единица измерения мкМ/г Нв-мин; концентрации восстановленного глутатиона (GSH) в эритроцитах фотоколориметрически по методу R.R.Grunert, P.H.Phillips (1951), единица измерения - мкМ GSH /г НЬ; перекисному гемолизу по методу Н.В.Сыромятниковой и соавт. (1984).

Реологические свойства эритроцитов оценивали по изменению деформируемости и вязкости эритроцитов. Исследования проводили по методике З.Д.Федоровой и соавт. (1989) с использованием стандартных фильтров «Filtrak-388».

Принцип метода определения деформируемости эритроцитов состоит во времени растекания на бумажном фильтре 0,85% раствора натрия хлорида и взвеси исследуемых эритроцитов. Отношение величин этих отрезков времени является количественным показателем степени деформируемости клеток, который получил название - индекс деформируемости эритроцитов

(ИДЭ).

Принцип исследования вязкостных характеристик эритроцитов основан на определении среднего диаметра растекания капли исследуемой взвеси эритроцитов, суспендированной в 0,85% растворе натрия хлорида, по поверхности бумажного фильтра. Отношение этой величины к диаметру пятна от капли дистиллированной воды составляет коэффициент вязкости эритроцитов (КВЭ), который используется для учета результатов исследования.

Уровень эндогенной токсемии оценивали по концентрации в плазме, на эритроцитах венозной крови и в моче среднемолекулярных пептидов (СМП) по методу М.Я.Малаховой (1995). Суть метода сводится к осаждению крупномолекулярных белков плазмы крови 15% трихлоруксусной кислотой и регистрации спектральной характеристики водного раствора супернатанта в зоне длин волн от 180 до 310 нм на спектрофотометре. Конечные результаты выражались в условных единицах площади фигуры, ограниченной кривой графика и осью абсцисс в диапазоне длин волн 138-300 нм.

Протоколы экспериментальных исследований регистрировались в специальном журнале.

Для сбора информации при клинических исследованиях была разработана карта обследования больного, в которой фиксировались все клинико-лабораторные данные.

Полученные данные депонировались и подвергались статистической обработке на персональном компьютере с применением оригинального пакета прикладных программ Statistics 5.0 for Windows (фирмы StatSoft Inc.,USA). При этом использовался ряд статистических методик: расчет числовых характеристик переменных, оценка значимости различий средних

значений показателей с помощью (-критерия Стъюдента, пошаговый дискриминантный анализ. Разницу между средними значениями показателей считали достоверной с вероятностью 95% и выше.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В экспериментальных исследованиях влияния ПФ на активность печеночных макрофагов установлено, что через 1 час после введения ПФ чувствительность животных к эндотоксину возрастала и сохранялась в таком состоянии в течение 3 сут. При этом максимальное снижение ЛДз0 отмечено через сутки после введения препарата (до 8,2±1,7 мг/кг при 30,7±3,4 мг/кг в контроле, р < 0,05). На 7 сутки после введения ПФ наблюдалась обратная картина: чувствительность животных к эндотоксину значительно снижалась, ЛД50 токсина резко возрастала (более чем в 10 раз).

Таким образом, выявлена фазность влияния ПФ на резистентность мышей к ЛПС. В течение 3 сут после его введения наблюдается ее снижение, затем - повышение. По нашему мнению это обусловлено влиянием препарата на захват эндотоксина клетками Купфера и эндотелиоцитами в печени. Предварительное введение ПФ приводит к загрузке печеночных макрофагов частицами эмульсии и/или изменению их рецепторного аппарата. В результате клетки Купфера временно теряют способность к фагоцитозу молекул липополисахарида. Эндотоксин, минуя печеночный барьер, проникает в общий кровоток, вызывая генерализованные токсические поражения и смерть животного. Продолжительность периода угнетения фагоцитарной активности связана, по-видимому, со временем, необходимым для поступления в печень на смену «загруженным» эмульсией фагоцитов новой свободной партии клеток.

Во второй серии экспериментов получены результаты идентичные по своей динамике данным предыдущей серии. Однако следует отметить, что блокада СМФ при внутривенном введении ПФ была менее длительной. К третьим суткам после введения ПФ показатель клиренса туши практически сравнивался с контрольной величиной (0,158±0,020 и 0,172±0,021 соответственно, р > 0,05). Далее процесс выведения туши ускорялся. Максимальные значения клиренса приходились, по-видимому, на 4-5 сутки. К 6 суткам начиналось возвращение показателей к нормальным, хотя в этой точке они еще достоверно превышали (0,280±0,057, р < 0,05) соответствующие показатели в контрольной группе животных.

Данные, полученные во второй серии экспериментов с применением прямых методов регистрации активности фагоцитоза, подтвердили фазное влияние ПФ на этот процесс. Внутривенное введение препарата, подобное тому, какое предполагалось при клинических исследованиях, также вызывало вначале угнетение, а затем стимуляцию фагоцитоза. Однако эти периоды менее длительны по сравнению с внутрибрюшинным введением. По

нашему мнению это связано с тем, что при введении препарата в вену меньшая его часть достигает печени.

При исследовании влияния ПФ на течение экспериментального гепатита установлено, что у животных с профилактическим введением ПФ (за одни сутки до эндотоксина), течение гепатита было значительно менее тяжелым. Активность АЛТ на пике гепатита (через 2 сут после введения токсина) была почти в два раза ниже, чем в контроле. Через 4 суток показатель ее активности уже не отличался от нормы.

Лечебный эффект от однократного введения ПФ был менее выраженным. На 2 сутки течения гепатита активность АЛТ достоверно не различалась с таковой в контрольной группе. Однако в последующие дни нормализация этого показателя происходила быстрее, и к б суткам наблюдения он не отличался от нормы.

В группе животных с трехкратным введением ПФ восстановление активности АЛТ происходило еще более быстрыми темпами, чем с однократным.

Разгар гепатита у крыс характеризовался значительным повышением активности прооксидантных ферментов в печеночных макрофагах: КСО -более чем в 3 раза, МП - в 2,5 раза по сравнению со здоровыми животными. Под влиянием ПФ наблюдалась достоверно более быстрая нормализация показателей активности этих- ферментов уже с 4 суток течения патологического процесса, причем в группе с трехкратным введением ПФ эффект препарата был выражен сильнее.

Обратная картина наблюдалась со стороны динамики биоантиокислителей. В разгар гепатита у животных отмечалось достоверное снижение в печени активности К и ГФДГ, а также содержания вБИ. С течением времени наблюдалось постепенное восстановление данных показателей.

ПФ оказал определенное влияние на процесс восстановления сниженных показателей АОС в печени животных при экспериментальном гепатите. На 2 и 4 сутки течения гепатита не отмечено достоверных различий уровней антиоксидантов в группах сравнения, хотя имелась отчетливая тенденция к их более быстрому восстановлению в группе животных, «леченных» ПФ. К 6 суткам в группах животных, получавших ПФ, отмечен отчетливый рост всех показателей. Различия становились достоверными не только в группах сравнения, но и по некоторым показателям между опытной группой и здоровыми животными.

Таким образом, выявлено регулирующее влияние ПФ как на активность прооксидантных ферментов печеночных макрофагов, так и на антиоксидантные системы гепатоцитов. По времени эти эффекты были разделены. Ингибирующее влияние препарата на прооксидантную активность клеток Купфера начинало проявляться непосредственно сразу после его введения, и связано, по-видимому, с фагоцитарной блокадой, развивающейся в результате фагоцитоза частиц эмульсии. Воздействие ПФ

на факторы антиоксидантной системы проявлялось несколько позже, отчетливо - только к 6 суткам после его введения.

На основании проведенных экспериментальных исследований и анализа полученных результатов было сделаны следующие выводы:

1) перфторуглеродная эмульсия «Перфторан» при введении ее животным оказывает фазное влияние на состояние фагоцитарной активности печеночных макрофагов. В первые 3 сут после введения препарата в дозе 10 мл/кг отмечается ее угнетение, затем стимуляция (до 6 сут) с последующим возвращением к норме;

2) ПФ при введении его крысам с тяжелым гепатитом не вызывает ухудшения его течения, т.е. фагоцитоз частичек эмульсии препарата макрофагами печени не сопровождается усилением выброса ими провоспалительных реагентов и повреждения гепатоцитов;

3) предварительная блокада клеток Купфера частицами эмульсии, по-видимому, предотвращает развитие их гиперактивации в ответ на инъекцию эндотоксина, а введение препарата в периоде разгара гепатита ослабляет повреждающее воздействие чрезмерно активированных макрофагов на гепатоциты;

4) при повторных введениях Г1Ф с интервалом через сутки лечебный эффект препарата усиливается;

5) ПФ проявляет антиоксидантными свойства при экспериментальном гепатите.

Исследования, проведенные на животных, послужили экспериментальным обоснованием клинических испытаний терапевтической эффективности препарата у больных тяжелыми формами острого вирусного гепатита В.

При клиническом исследовании получены следующие результаты.

Иммунологическое обследование показало, что в разгаре заболевания (2-5 день желтушного периода) тяжелые формы ВГВ отличались от нетяжелых наиболее выраженным снижением относительных показателей количества Т-лимфоцитов и их основных субпопуляций (CD3, CD4, CD8) в периферической крови. При этом индекс дифференцировки - CD4/CD8 увеличивался до 1,51, преимущественно за счет более выраженного уменьшения количества цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8). Аналогично изменялись показатели количества натуральных киллеров (CD 16).

При всех формах ВГВ, кроме легкой, отмечено увеличение количества CD25 и HLA-DR - Т-лимфоцитов с «активационными маркерами», наиболее выраженное у больных тяжелой формой заболевания.

Абсолютное количество B-лимфоцитов (CD20) в случаях легкого и среднетяжелого течения ВГВ не отличалось от нормального. При тяжелой форме количество B-лимфоцитов достоверно повышалось.

Повторное обследование через 11-13 дней обнаружило тенденцию к нормализации относительного и абсолютного количества CD3, CD4 и CD8-лимфоцитов у больных легкой и среднетяжелой формой ВГВ. Тогда как у

тяжелых больных эти показатели сохранялись на низком уровне, достоверно различаясь не только с нормальными, но и с соответствующими показателями у нетяжелых больных. При этом индекс дифференцировки оставался достоверно повышенным.

Количество клеток, несущих маркеры С025, НЬЛ-БИ и СБ1 б, а также количество В-лимфоцитов при легкой и среднетяжелой форме ВГВ имеет тенденцию к возрастанию в динамике заболевания. Однако достоверные различия по сравнению с нормальными получены лишь в отношении СЭ25 при форме средней тяжести. Тяжелая форма характеризуется обратной картиной: в процессе заболевания отмечается снижение этих показателей.

Количество клеток, несущих маркеры С025, НГЛ-ОЯ и СЭ16, а также количество В-лимфоцитов при легкой и среднетяжелой форме ВГВ достоверно не изменялось в динамике заболевания за исключением количества С025-клеток у больных средней степени тяжести, достоверно превышавшего нормальные величины. Тяжелая форма характеризовалась снижением этих показателей. Причем абсолютное количество В-лимфоцитов падало ниже нормы, НЬА-ОЯ — до нормального, а С025 - оставалось достоверно повышенным. Количество натуральных киллеров (СБ 16), напротив, после снижения вначале заболевания возрастало.

Наиболее выраженное падение количества, иммунных клеток в крови наблюдалось в случаях развития у больных острой печеночной недостаточности (ОПН).

Исследование функциональной активности лимфоцитов в реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) с ФГА и конканавалином А КонА показали, что функциональная активность лимфоцитов у больных легкой и среднетяжелой формой гепатита сохранялась в пределах нормальных значений. При тяжелом течении заболевания отмечен ее подъем, выходящий за рамки нормальных величин.

Изучение динамики сывороточных концентраций клеточных цитокинов у больных различными формами тяжести ВГВ выявило то обстоятельство, что тяжесть течения гепатита прямо пропорциональна концентрации в сыворотке крови провоспалительных цитокинов -. ИЛ-1(3, ИЛ-8, ФНО-а. Если при легкой форме наблюдалось лишь незначительное увеличение содержания в крови ИЛ-1Р в разгаре заболевания, то при более тяжелом течении заболевания концентрации и ИЛ-1 р, и ИЛ-8, и ФНО-а значительно превышали нормальные. При повторном исследовании через 1113 сут содержание этих цитокинов в крови снижалось у всех больных, за исключением тяжелых, у которых концентрации цитокинов сохранялись на прежнем высоком уровне.

Концентрация в сыворотке крови ИЛ-6 у больных легкой и средней степени тяжести повышалась незначительно. В процессе заболевания возрастала. При тяжелой форме наблюдалась обратная динамика: максимальные уровни цитокина при первом исследовании сменялись на более низкие - при повторном.

Результаты исследования факторов гуморального звена иммунитета у больных с различными формами тяжести ВГВ показало, что в динамике заболевания происходило увеличение сывороточных концентраций иммуноглобулинов М, G и А. Уже с первых дней желтушного периода можно было отметить достоверное повышение содержания IgM и А у больных со среднетяжелыми и тяжелыми формами заболевания. Причем у больных тяжелой формой их концентрации была достоверно выше, чем при среднетяжелой. Содержание IgG имело тенденцию к возрастанию в динамике заболевания. Достоверных различий в его концентрации у больных тяжелой и среднетяжелой формами ВГВ не получено.

Сывороточная концентрация СЗ-компонента комплемента при легких и среднетяжелых формах гепатита находилась в пределах физиологической нормы, тогда как при тяжелой - достоверно снижалась.

Обратная динамика установлена в отношении концентрации в крови циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). С увеличением степени тяжести ВГВ регистрировались более высокие уровни их содержания. Содержание ЦИК в крови больных тяжелой формой ВГВ было достоверно выше, чем среднетяжелой.

Таким образом, у больных тяжелой формой ВГВ выявлены следующие особенности иммунного ответа:

1) существенное снижение относительного и абсолютного количества Т-лимфоцитов и их субпопуляций в периферической крови, особенно цитотоксических клеток (CD8) в динамике заболевания. Количество натуральных киллеров (CD 16) достоверно снижалось уже с первых дней заболевания;

2) значительное увеличение в крови Т-клеток с «активационными маркерами» (CD25, HLA-DR);

3) повышение функциональной активности Т-лимфоцитов (по данным PTMJI) и макрофагов (по увеличению сывороточных концентраций цитокинов макрофагалыюй природы: ИЛ-1, ИЛ-8, ФНО-а);

4) выраженность в иммунном ответе гуморальной "составляющей (повышенное количество В-лимфоцитов, высокие концентрации ИЛ-6, иммуноглобулинов, ЦИК, достоверное снижение содержания СЗ-компонента комплемента в крови в разгаре заболевания) и аутоиммунного компонента (снижение количества натуральных киллеров CD16, высокие значения ЦИК).

Выявленные особенности динамики иммунологических показателей у больных тяжелыми формами ВГВ обусловлены, по нашему мнению, гипериммунным ответом на внедрение вируса, который протекает у них по смешанному клеточно-гуморальному типу.

Известно, что процессы липопероксидации и антиоксидантной защиты, протекающие в печени, определяют выраженность цитолитического синдрома при вирусных гепатитах (Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н, 1988; Бондаренко И.Г., 1988; Антонова Т.В., 1993; Сафонов А.Д., 1998; Feher J. et al„ 1998).

Поскольку прижизненное исследование гепатобиоптатов у больных острыми вирусными гепатитами не показано, состояние перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной системы (АОС) у больных с различными формами тяжести ВГВ оценивали косвенными методами, ориентируясь на данные И.Г.Бондаренко, доказавшего, что при острых вирусных гепатитах А и В динамика прооксидантных систем нейтрофильных гранулоцитов отражает таковую клеток Купфера, а динамика антиоксидантных факторов эритроцитов в целом соответствует таковой в гепатоцитах.

Активность МП в группе здоровых доноров составила 0,452±0,023 ед. В разгаре гепатита отмечено ее достоверное повышение у больных со среднетяжелыми и тяжелыми формами заболевания, наиболее выраженное у тяжелых больных (0,522±0,041 и 0,678±0,057 ед. соответственно, р < 0,05). В динамике болезни активность МП у среднетяжелых больных возвращалась к норме, при тяжелом течении сохранялась повышенной.

Исследование факторов АОС в эритроцитах выявило следующие закономерности. Активность К при первичном обследовании имела тенденцию к повышению в направлении от легких форм к более тяжелым, однако достоверно различалась с нормой только у тяжелых больных -42,8±4,2 мМ/г НЬ-мин против 35,7±3,0 в контроле (р < 0,05). Остальные показатели: ГФДГ, ГР, ГП, СБН имели противоположную направленность изменений. Утяжеление течения болезни сопровождалось их снижением. При среднетяжелой форме достоверно снижались показатели ГФДГ и ГП, а при тяжелой - все перечисленные. Наиболее выраженным было падение содержания в эритроцитах восстановленного глутатиона. У особо тяжелых больных он иногда вообще не определялся.

Во время повторного обследования в среднем через 12 дней после первичного наблюдали возвращение к норме измененных показателей в группе среднетяжелых больных. Тогда как при тяжелой форме выявлено значительное (почти в 2 раза) падение активности каталазы и некоторое повышение показателей активности ГФДГ, ГР, ГП, содержания вБИ, которые при этом не достигали нормальных величин.

Исследования концентрации МДА в сыворотке крови у больных различными формами тяжести ВГВ обнаружило достоверное увеличение сывороточной концентрации МДА во всех группах больных. Однако максимальные величины этого показателя, значимо отличающиеся от аналогичных при среднетяжелом течении заболевания, выявлены у больных тяжелой формой. Концентрация МДА в сыворотке крови больных в разгаре заболевания составила в среднем 14,81±2,42 мкМ/л - при легкой, 18,12±2,55 - при среднетяжелой и 27,62±3,12 у больных тяжелой формой заболевания (величина данного показателя у здоровых доноров - 5,30±0,37 мкМ/л).

У больных легкой формой ВГВ не выявлено достоверных изменений стойкости эритроцитов к перекисному гемолизу. При первичном обследовании в группах больных средней и тяжелой степени этот показатель

существенно превышал норму. При тяжелой форме процент гемолизированных эритроцитов был больше, чем при форме средней степени тяжести (46,9±4,8 и 26,8±3,3% соответственно, при норме - 13,8±1,5%, р < 0,05).

Повторное исследование МДА показало снижение его концентраций в динамике заболевания у больных легкой и средней степени тяжести и отсутствие выраженных изменений у тяжелобольных. Несмотря на снижение, показатели содержания в крови МДА на 11-13 день наблюдения еще не достигали нормальных.

Показатели ПГ у среднетяжелых больных возвращались к норме, а у тяжелых - оставались достоверно повышенными.

Таким образом, исследование параметров ПОЛ и АОС у больных с различными формами тяжести ВГВ выявило следующую картину.

Больные легкими формами ВГВ практически не имели каких-либо существенных сдвигов в системе оксидантно-антиоксидантного равновесия, за исключением незначительного накопления в крови МДА.

У больных средней степени тяжести в ответ на повышение активности прооксидантного фермента МП возрастала активность каталазы и умеренно снижались показатели активности ГФДГ и ГП. Уровень активности ГР и содержание вБН сохранялись в пределах нормы. При этом отмечалось более выраженное, чем при легкой форме, накопление в крови МДА и достоверное увеличение показателя ПГ эритроцитов. В динамике заболевания концентрация МДА быстро снижалась, а стойкость эритроцитов к перекисному гемолизу возвращалась к норме.

Тяжелые формы ВГВ отличались следующими особенностями:

1) максимальной активностью МП нейтрофильных гранулоцитов в течение всего срока лабораторного обследования больных;

2) падением активности эритроцитарной каталазы в динамике заболевания ниже нормы при сохраняющейся высокой активности МП;

3) существенным и длительным снижением активности ГФДГ, ферментов глутатионового цикла (ГП, менее ГР) и содержания восстановленного глутатиона в эритроцитах;

4) значительным накоплением в сыворотке крови вторичного продукта ПОЛ - МДА и резким снижением стойкости эритроцитов к перекисному гемолизу.

Нарушение прооксидантно-оксидантного равновесия в системе клеточных биомембран при ВГВ не может не сказываться на реологических свойствах эритроцитов крови, в первую очередь вязкости и деформируемости их биомембран.

В наших исследованиях изменения показателей деформируемости (ИДЭ) и вязкости (КВЭ) коррелировали с тяжестью гепатита. Так, при легких формах данные показатели не выходили за пределы нормальных (в норме ИДЭ составил 2,38±0,05, КВЭ - 1,52±0,03 усл.ед.). У больных средней степени тяжести в разгаре заболевания отмечено достоверное уменьшение

индекса деформируемости и увеличение коэффициента вязкости (1,75±0,06 и 1,86±0,05 усл.ед. соответственно), которые возвращались к норме при повторном обследовании. Тяжелые формы характеризовались максимальными изменениями данных показателей в разгаре заболевания (1,22±0,09 и 2,37±0,18 усл.ед.). Через 12 дней они все еще оставались достоверно измененными.

Таким образом, при легких формах ВГВ реологические свойства эритроцитов сохранялись неизменными. У больных средней степени тяжести в разгаре заболевания отмечалось кратковременное уменьшение деформируемости и увеличение вязкости эритроцитов. Тяжелые формы характеризовались существенными и длительными изменениями данных показателей, что явилось отражением значительного дисбаланса прооксидантно-оксидантного равновесия, развивающегося у данной категории больных.

Отражается на состоянии реологических свойств эритроцитов и развивающаяся в процессе заболевания эндогенная токсемия, поскольку эритроцитарная мембрана при этом выступает в роли сорбента токсических веществ.

Исследование содержания среднемолекулярных пептидов (СМП) -неспецифического маркера эндогенной токсемии - в плазме крови, на эритроцитах и моче показало, что легкие формы ВГВ протекают без существенного накопления СМП в биологических объектах организма. У больных среднетяжелыми формами зарегистрировано достоверное повышение содержания СМП на мембранах эритроцитов в разгаре заболевания (38,6±2,9 при норме 31,2±2,2 усл.ед.). Разгар тяжелых форм гепатита характеризовались значимым повышением концентрации СМП в плазме и моче, максимальным накоплением этих веществ на мембранах эритроцитов (23,8±2,2, 52,8±5,3 и 45,9±4,1 соответственно). Все показатели достоверно превышали соответствующие у больных средней степени тяжести.

Повторное обследование при среднетяжелых формах гепатита показало некоторое нарастание содержания СМП в плазме и моче больных и нормализацию их присутствия на эритроцитах. При тяжелых формах ВГВ отмечена иная картина. Значимое нарастание концентрации СМП в плазме и моче сменилось падением их содержания в эритроцитах. Особенно выраженное снижение эритроцитарного пула СМП при максимальных показателях присутствия этих веществ в плазме крови наблюдалось у больных на стадии ОПН. На основании классификации эндогенной токсемии по биохимическим фазам (Малахова М.Я., 1995; Карпищенко А.И., 1997) уровень токсемии при тяжелых формах ВГВ соответствовал четвертой (предпоследней) фазе - несостоятельности систем гомеостаза организма.

Снижение присутствия СМП на эритроцитах при тяжелых формах ВГВ связано, по-видимому, с повреждением их мембран. В качестве повреждающих факторов могут выступать токсичные вещества различной

природы, накапливающиеся в крови в результате нарушения антитоксической функции печени, высокой интенсивности ПОЛ, недостаточности АОС, гипоксии и пр.

Таким образом, на основании исследования объективных показателей -СМП в биологических средах организма - тяжелые формы ВГВ характеризовались максимальным уровнем эндогенной токсемии, значительно превышающим уровень интоксикации у больных менее тяжелыми формами заболевания. На высоте интоксикации наблюдалось повреждение мембран эритроцитов токсичными продуктами различной природы вследствие запредельного накопления их в крови.

Предсказать развитие ОПН у больных с тяжелым течением ВГВ на основании результатов традиционного клинико-биохимического обследования весьма сложно, и точность этого прогноза невысока.

В своей работе мы посчитали важным попытаться установить критерии прогноза развития ОПН на основании комплекса специальных лабораторных исследований.

С этой целью проведен пошаговый дискриминантный анализ результатов первичного лабораторного обследования (по 38 признакам) 60 больных, которым при поступлении в стационар выставлен диагноз тяжелой формы ВГВ. У 30 больных из этой группы в последующие 2-6 дней течение заболевания осложнилось ОПН, а у второй половины - протекало без осложнений.

В итоге получили многомерную модель дискриминантного анализа, статистически значимую для данной выборки, включающую в себя 3 наиболее информативных прогностических признака. Ими явились: сывороточные концентрации ИЛ-6 и ФНО-а, содержание среднемолекулярных пептидов (СМП) в эритроцитах периферической крови.

Результаты проведенного анализа позволили на основании этих трех показателей предсказывать развитие ОПН у больных с тяжелыми формами ВГВ более чем с 90% точностью. Порогом принятия решения явились следующие значения показателей: концентрация в сыворотке крови ИЛ-6 выше 100 пг/мл, ФНО-а - выше 120 пг/мл, содержание СМП в эритроцитах -более 45 усл.ед.

Исходя из патологического каскада развития тяжелой формы ВГВ, определены необходимые направления патогенетической терапии больных с данной нозологией и в качестве полифункционального терапевтического средства применен кровезаменитель «Перфторан».

Препарат был применен в комплексной интенсивной терапии 79 больных (группа №2) с диагнозом тяжелой формы ВГВ. Введение перфторана осуществлялось внутривенно в дозе 400 мл 1-2 раза в сут, в течение 2-6 дней (800-2400 мл на курс). Группу сравнения составили 78 больных с тем же диагнозом (группа №1), которым вместо ПФ вводился плазмозаменитель реополиглюкин в те же сроки и в тех же дозах. Группы

были сопоставимы по возрасту, полу и объему проводимой традиционной терапии. Препараты назначались по принципу «через одного».

Были разработаны клинические и специальные лабораторные показания к назначению ПФ, которыми явились: 1) подъем содержания билирубина в сыворотке крови выше 300 мкмоль/л при нарастающем цитолизе; 2) снижение протромбинового индекса (ПТИ) ниже 50%, независимо от уровня билирубина; 3) появление клинических признаков геморрагического синдрома или энцефалопатии, независимо от уровня билирубина и ПТИ.

В подавляющем большинстве случаев появление этих же признаков служило обоснованием для перевода больного в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

По тяжести состояния больных, при которой начиналась интенсивная терапия, в т.ч. с применением ПФ, больные в группах распределились следующим образом: в группе №1 67 больных поступили в ОРИТ без клинических признаков ОПН, 10 - с явлениями прекомы I и 1 — в состоянии прекома II. В группе №2 эти показатели составили соответственно - 66, 12 и 1.

Эффективность препарата оценивали, сравнивая клинические и рутинные биохимические показатели в обеих группах. С этой же целью по 33 больных из каждой группы подверглись специальному комплексному лабораторному обследованию по разработанному нами алгоритму. В группе №1 по данному алгоритму обследовано 18 больных без признаков ОПН и 15 с развитием ОПН (из них 3 с летальным исходом). В группе №2 соответственно 20,13 (1).

Сравнительное иммунологическое обследование в группах больных не выявило достоверного влияния ПФ на такие иммунологические показатели, как количество иммунокомпетентных клеток в крови, функциональную активность лимфоцитов по данным РТМЛ, содержание в сыворотке крови иммуноглобулинов, ЦИК, СЗ-компонента комплемента.

Следует отметить, что вышеперечисленые показатели весьма инертны. Значительное их изменение наблюдается только в случаях грубой иммунной патологии: первичные иммунодефицита, СПИД, агранулоцитозы и пр.

Более тонкими индикаторами состояния иммунного процесса являются клеточные медиаторы-цитокины.

ПФ оказал существенное влияние на динамику всех исследованных цитокинов. Получены достоверные различия концентрации ИЛ-1)3 на 3-е и 6-е, ИЛ-6 и ИЛ-8 - на 3-й, ФНО-а - на 3-й 12-и сут наблюдения в группах обследованных больных.

На основании полученных данных можно было утверждать, что ПФ способствовал более быстрому снижению концентрации провоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных с тяжелым течением ВГВ. Учитывая, что основными продуцентами данных цитокинов являются макрофаги,

эффект препарата связан, по-видимому, с его влиянием на функциональную активность макрофагов.

В то же время известно, что ФНО-а является индуктором клеточного иммунитета, а ИЛ-6 - гуморального. Снижение их секреции макрофагами под влиянием ПФ должно ослабить чрезмерную интенсивность иммунного ответа у больных с тяжелым течением ВГВ.

Результаты исследования влияния ПФ на активность прооксидантного фермента - миелопероксидазы (МП) в нейтрофильных гранулоцитах больных с тяжелым течением ВГВ показало, что под влиянием ПФ происходило более быстрое снижение активности МП в динамике заболевания. На 3-й и 6-е сут наблюдения активность фермента была достоверно ниже в группе больных, получавших ПФ.

Результаты исследования некоторых параметров АОС в эритроцитах периферической крови у больных тяжелым ВГВ выявили существенное влияние ПФ на динамику некоторых из исследованных показателей. Так, в группе больных №1 активность К после кратковременного периода повышения падала ниже нормы, в то время как в группе исследования оставалась на повышенных цифрах весь период наблюдения (различия показателей в группах больных достоверны на 6-е и 12-е сут лечения).

Активность ГФДГ достоверно не различалась в группах, хотя имела отчетливую тенденцию к более быстрому восстановлению в группе больных, получавших инфузии ПФ. Активность ферментов глутатионового цикла - ГР и ГП также быстрее приходила к норме под влиянием препарата. Показатели активности этих ферментов были достоверно выше на 6-е сут наблюдения у больных группы №2. В результате в этой группе больных отмечено опережающий прирост содержания восстановленного глутатиона (ОБН) в эритроцитах крови.

Таким образом, ПФ проявил свои антиоксидантные свойства как посредством снижения активности прооксидантных факторов. Суммируясь, антиоксидантные эффекты ПФ выразились в достоверном снижении сывороточных концентраций МДА и повышении стойкости эритроцитов к перекисному гемолизу у больных ВГВ, которым вводился препарат.

Под влиянием ПФ отмечены значимые изменения деформируемости и вязкости эритроцитов на 3 и 6 сут лечения больных. Увеличение деформируемости и уменьшение вязкости эритроциов говорит об улучшении реологических свойств крови под влиянием ПФ. Наиболее выраженный эффект наблюдался на фоне введения препарата (3-й сут наблюдения), однако значимое влияние сохранялось на протяжении всего времени циркуляции эмульсии в кровеносном русле (до 6 сут).

Интересные данные были получены при исследовании влияния ПФ на маркеры эндогенной токсемии - содержание СМП в биологических средах: плазме крови, эритроцитах, моче обследованных больных.

Через 3 суток от начала лечения в группе больных, получавших инфузии ПФ (группа №2), было отмечено достоверное увеличение

концентрации СМП в плазме крови и моче параллельно со снижением их содержания на мембранах эритроцитов. В дальнейшем отмечалась четкая тенденция более быстрого удаления СМП из плазмы крови и эритроцитов вместе с уменьшением выделения олигопептидов с мочой в группе больных №2.

Полученные результаты, по нашему мнению, явились следствием взаимодействия эмульсии ПФ с биомембранами эритроцитов. Внедрение перфторуглеродных компонентов эмульсии в фосфолипидный слой клеточной мембраны способствовал вытеснению из нее молекул СМП. В результате «разгрузки» эритроцитов увеличивалась концентрация СМП в плазме и выделение их с мочой. Очищение мембран эритроцитов от СМП под влиянием ПФ благотворно сказывалось, вероятно, и на их реологических свойствах.

Таким образом, в наших исследованиях были установлены факты иммуномодулирующего, антиоксидантного, реологического и дезинтоксикационного действия ПФ у больных с тяжелым течением ВГВ, которые не могли не отразиться на клиническом течении и исходах заболевания.

ПФ оказал определенное влияние в плане профилактики развития ОПН у больных тяжелой формой ВГВ. При равных стартовых условиях терапии в группе больных, получавших препарат, из 66 больных, поступивших в ОРИТ без явлений ОПН, ее развитие наблюдали только в 2 случаях (3,0%), тогда как в группе сравнения из 67 у 12 (17,9%) (различия значимы). Летальных исходов в группе №1 зарегистрировано 6 из 23 случаев, осложнившихся развитием ОПН (26,1%), тогда как в группе №2 - 3 из 15 (20,0%).

Включение ПФ в комплексную терапию больных тяжелыми формами ВГВ, не осложненных ОПН, сказалось на достоверном сокращении продолжительности основных синдромов заболевания: интоксикации — с 13,7±1,3 до 9,5±1,2 сут, желтухи — с 28,7±2,8 до 40,4±2,0 сут, гепатомегалии с 33,1±3,4 до 48,1±2,7 сут соответственно в группах №1 и №2 (р < 0,05).

У больных с ОПН под влиянием препарата значительно реже развивались нарушение сознания, уменьшение размеров печени, лихорадка, анорексия и рвота.

Изучение динамики рутинных биохимических показателей показало, что ПФ оказал существенное влияние на снижение содержания билирубина и активности АЛТ в сыворотке крови больных, получавших инфузии препарата.

В конечном итоге включение ПФ в схему интенсивной терапии больных с тяжелыми формами ВГВ позволило достоверно сократить длительность лечения больных в ОРИТ и стационаре: с 12,2±2,2 до 7,2±1,4 сут и с 52,3±5,4 до 37,1—3,5 соответственно, р < 0,05.

Не отмечено эффекта ПФ у больных с холестатическими формами заболевания. По нашему мнению назначение препарата в этих случаях патогенетически не обосновано.

Побочные реакции на введение перфторана зарегистрированы у 5 (6,3%) больных. Реакции заключались в появлении кожного зуда, элементов крапивницы, покраснения лица, чувства затруднения дыхания, нехватки воздуха, возникавших при введении первых капель препарата. При появлении реакции прекращали введение эмульсии на несколько минут, затем продолжали введение в более медленном темпе. Во всех случаях отмены препарата не потребовалось. Реакции через несколько минут проходили самостоятельно.

Таким образом, эмульсии на основе перфторуглеродных соединений способны существенно повысить эффективность схем интенсивной терапии больных тяжелыми формами вирусного гепатита В, а возможно и вирусных гепатитов другой этиологии по нескольким направлениям. Проведенные исследования показали возможность управлять с помощью препаратов данной группы активностью мононуклеарных фагоцитов при состояниях, сопровождающихся их гиперактивацией, оказывая тем самым опосредованный иммуномодулирующий эффект. Обладая при этом антиоксидантными, мембраностабилизирующими и дезинтоксикационными свойствами, перфторуглеродные эмульсии являются перспективными полифункциональными средствами терапии тяжелых форм вирусных гепатитов и других инфекционных заболеваний.

Результаты работы позволили заключить, что применение инфузионных препаратов на основе перфторуглеродных соединений является новым перспективным направлением патогенетической терапии инфекционных заболеваний.

ВЫВОДЫ

1. Инфекционный процесс у больных тяжелыми формами ВГВ характеризуется гипериммунным ответом макроорганизма на внедрение вируса по смешанному клеточно-гуморалыюму типу. Об этом свидетельствуют: максимально выраженное снижение в крови количества Т-лимфоцитов и их субпопуляций (CD3, CD4, CD8), в особенности цитотоксических лимфоцитов (CD8); достоверное повышение индекса дифференцировки (до 1,51±0,09); значимое увеличение в крови количества клеток с «активационными маркерами» (CD25, HLA II); возрастание функциональной активности Т-лимфоцитов (по данным PTMJ1); достоверное повышение в крови количества В-лимфоцитов (CD20); сывороточной концентрации ИЛ-6 (до 81,0±6,3 пг/мл); иммуноглобулинов, ЦИК, падение содержания СЗ-компонента комплемента (до 0,44±0,05 г/л). Вместе с этим отмечается активация макрофагов, регистрируемая по существенному увеличению сывороточных концентраций цитокинов макрофагальной природы (ИЛ-1, ИЛ-8, ФНО-сс).

2. Течение тяжелых форм ВГВ характеризуется максимальной интенсивностью процессов ПОЛ, определяемой по наивысшей активности миелопероксидазы нейтрофильных гранулоцитов (0,678±0,057 ед.),

значительному повышению в сыворотке крови концентрации МДА (до 27,62±3,12 мкМ/л) и снижению стойкости эритроцитов к перекисному гемолизу. В то же время у обследованных больных отмечается недостаточность антиоксидантного ответа, проявляемая падением активности каталазы, ГФДГ, ферментов глутатионового цикла (ГР и ГП), содержания восстановленного глутатиона в эритроцитах (до 7,3±1,2 мкМ/г НЬ).

3. Тяжелые формы ВГВ отличаются от менее тяжелых существенным нарушением реологических свойств эритроцитов, минимальными показателями их деформируемости (1,22±0,09 усл.ед.) и максимальными -вязкости (2,37±0,18 усл.ед.); наиболее высоким уровнем эндогенной токсемии с максимальной концентрацией маркеров токсемии (СМП) в плазме крови и моче наряду со снижением их присутствия на мембранах эритроцитов.

4. В эксперименте перфторан оказывает двухфазное воздействие на систему мононуклеарных фагоцитов (СМФ). В интервале 1 час - 3 сут после введения препарата в дозе 10 мл/кг наблюдается снижение ЛД5о брюшнотифозного эндотоксина для белых мышей с 30,7 мг/кг в контроле до 8,2 мг/кг в опыте и замедление более чем в три раза клиренса частичек туши из крови животных, что является проявлением фазы блокады СМФ. Вторая фаза, которая наступает спустя 3 сут после введения перфторана, характеризуется стимуляцией фагоцитарной системы, что подтверждается возрастанием ЛД50 брюшнотифозного эндотоксина для белых мышей более чем в 10 раз по сравнению с контролем и ускорением выведения частичек туши из кровотока (Кт0,172 усл.ед. - в контроле; 0,280 — в опыте).

5. При экспериментальном токсическом гепатите у белых крыс профилактическое внутривенное введение препарата в дозе 10 мл/кг практически предотвращает развитие тяжелого гепатита и значительно ослабляет цитолиз гепатоцитов при его лечебном применении. Повторные введения с интервалом через сутки усиливают лечебный эффект эмульсии. Перфторан способствует снижению чрезмерной активности прооксидантных ферментов клеток Купфера (ксантиноксидазы и миелопероксидазы) и стимулирует антиоксидантный ответ гепатоцитов (достоверное повышение активности каталазы, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, содержания восстановленного глутатиона в печени) у животных с экспериментальным гепатитом.

6. Клиническое применение перфторана у больных тяжелыми формами вирусного гепатита В обнаруживает отчетливый иммуномодулирующий эффект препарата, который проявляется в регистрации достоверно более низких концентраций провослалительных цитокинов: ИЛ-1Р - на 3-й и 6-й, ИЛ-6 - на 3-й, ИЛ-8 - на 3-й, ФНО-а - на 3-й и 12-й день лечения в сыворотке крови больных, получавших инфузии препарата.

7. Антиоксидантные свойства перфторана проявляются в его тормозящем влиянии на чрезмерную активность миелопероксидазы

нейтрофильных гранулоцитов и стимуляции антиоксидантного ответа организма: значимом увеличении активности каталазы (27,2±3,3 и 40,6±4,0 мМ/г НЬ-мин, р < 0,05), ферментов глутатионового цикла, содержания восстановленного глутатиона в эритроцитах (7,1±0,9 и 10,5±1,7 мкМ/г НЬ, р < 0,05), снижении концентрации малонового диальдегида в сыворотке крови (29,44±3,55 и 20,48±3,41 мкМ/л, р < 0,05). Мембраностабилизирующие свойства перфторана объективизируются существенным возрастанием стойкости эритроцитов к перекисному гемолизу, увеличением деформируемости (1,33±0,12 и 1,69±0,13 усл.ед., р < 0,05) и уменьшением вязкости (2,37±0,20 и 1,84±0,18 усл.ед., р < 0,05) эритроцитарных мембран.

8. Дезинтоксикационные свойства эмульсии проявляются в вытеснении под влиянием препарата среднемолекулярных пептидов из мембран эритроцитов (содержание СМП в эритроцитах под влиянием препарата снижается с 44,8±4,2 до 35,3±4,1 усл.ед. на 3-й день лечения) и ускорении их выведения с мочой.

9. Перфторан оказывает существенное влияние на сокращение продолжительности и частоты проявления основных клинико-биохимических синдромов (интоксикации, желтухи, гепатомегалии, цитолиза) у больных тяжелыми формами ВГВ. Своевременное назначение препарата позволяет значимо уменьшить вероятность развития острой печеночной недостаточности у данной категории больных (с 17,9 до 3,0 % в группе больных, получавших инфузии перфторана). Введение перфторана в схемы интенсивной терапии больных тяжелыми формами ВГВ способствует существенному сокращению длительности их пребывания в отделении интенсивной терапии и стационарного периода в целом (средний койко-день в группе больных, получавших лечение препаратом, составил: в ОРИТ -7,2±1,4, в стационаре - 37,1±3,5 сут, в группе сравнения - 12,2±2,2 и 52,3±5,4 сут соответственно, р < 0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно в схемы лабораторного обследования больных тяжелыми формами вирусного гепатита В включить следующие исследования: определение сывороточных концентраций ИЛ-6 и ФНО-а, содержания среднемолекулярных пептидов (СМП) в эритроцитах периферической крови. При концентрации в сыворотке крови ИЛ-6 выше 100 пг/мл, ФНО-а выше 120 пг/мл, содержании СМП в эритроцитах более 45 усл.ед. возможно прогнозирование развития у больных ОПН с точностью более, чем 90%.

2. Диагностирование у больного острым вирусным гепатитом В тяжелого состояния на основании традиционных клинико-биохимических критериев и/или данных специальных лабораторных исследований, таких как концентрация в сыворотке крови ИЛ-6, ФНО-а, содержание СМП в

эритроцитах является показанием к назначению перфторуглеродной эмульсии «Перфторан».

3. Применение препарата «Перфторан» в комплексной интенсивной терапии больных тяжелыми формами острого вирусного гепатита В рекомендуется по следующей программе: внутривенно 400 мл 1-2 раза в сут, в течение 2-6 дней (800-2400 мл на курс),

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Об иммунологических эффектах перфторана //Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения.- СПб;ВМедА, 1995.- С. 259 (соавт. Железкова Е.В., Михальцов А.Н.).

2. О влиянии перфторана на иммунную и гемопоэтическую системы в эксперименте //Физиологическая активность фторсодержащих соединений /Сборник научн.трудов ИТЭБ РАН.-Пущино, 1995.- С.144-148 (соавт. Иванов К.С., Софронов Г.А., Плужников H.H., Железкова Е.В., Михальцов А.Н.).

3. Влияние перфторана на течение экспериментального токсического гепатита// Инфектология. Достижения и перспективы / Тез. докл. юбилейной науч. конф,, посвящ. 100-летию первой в России кафедры инфекционных болезней (ред. Ю.В.Лобзин).- СПб, 1996,- С.121-122 (соавт. Уманский А.Н.).

4. Экспериментальное обоснование применения перфторана при инфекционных заболеваниях// Инфектология. Достижения и перспективы / Тез. докл. юбилейной науч. конф., посвящ. 100-летию первой в России кафедры инфекционных болезней (ред. Ю.В.Лобзин): - СПб, 1996.- С.172-173 (соавт. Плужников H.H., Лобзин Ю.В., Гусев Д.А.). • > , .

5. Влияние, , перфторана. на. ' течение экспериментальных иммунодефицитов // Перфторорганические, соединения в биологии и медицине /Сборник научн.трудов ИТЭБ РАН.- ,Пущино, \991.- С.52:61 (соавт. Плужников H.H., Лобзин Ю.В., Железкова Е.В-). ' .,

6. Опыт клинического применения перфторана при тяжелых формах вирусного гепатита // Физиологически . активные вещества на основе перфторуглеродов в военной медицине / Материалы Всеармейской научн. конф,- Спб;ВмедА, 1997,- С.55-56 (соавт. Лобзин Ю.В., Яковлей A.A., Виноградова E.H., Стуков Б.В., Никитенко О.И.)., . > .

, 7. Иммунологические эффекты перфторана, //, Эксперим. и клин, фармакол.- 1998,- Т.61, №5,- С.34-36 (соавт, Плужников H.H., Лобзин Ю.В., Железкова Е.В., Гусев Д.А.).

8. Эффективность перфторана при лечении тяжелых форм вирусного гепатита В и микст-гепатитов //Инфекционные болезни на рубеже XXI века /Материалы научногпрактической конференции, часть I,- М., 2000,- С.54-55 (соавт. Лобзин Ю.В., Виноградова E.H.', Никитенко О.И.).

9. Применение перфторуглеродной эмульсии перфторан при лечении больных тяжелыми формами вирусного гепатита В и микст-гепатитов //Актуальные вопросы гепатологии /Тезисы докладов 4-го симпозиума

гепатологов Беларуси,- Гродно, 2000,- СЛ00 (соавт. Лобзин Ю.В., Виноградова E.H., Никитенко О.И.).

10. Перспективы применения перфторана в инфекционной патологии //Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика /Тезисы докладов VI Российско-Итальянской конференции.- СПб, 2000,- С.113.

11. Применение перфторана в комплексной терапии тяжелых форм вирусного гепатита В //Перфторорганические соединения в биологии и медицине.- Пущино, 2001,- С.192-199 (соавт. Лобзин Ю.В., Плужников H.H., Виноградова E.H., Никитенко О.И.).

12. Применение перфторана в комплексной интенсивной терапии больных тяжелыми формами вирусного гепатита В и микст-гепатитов //Физиологически активные вещества на основе перфторуглеродов в экспериментальной и клинической медицине /Тезисы докладов Всероссийской научной конференции,- СПб, 2001,- С.23-24 (соавт. Светлов В.Н., Никитенко О.И.).

13. Патогенетические особенности тяжелых форм острого вирусного гепатита В //Клинические перспективы в инфектологии /Тезисы докладов Всероссийской научной конференции.- СПб, 2001,- С.98-99.

14. Перфторуглеродная эмульсия перфторан в качестве средства патогенетической терапии тяжелых форм вирусного гепатита В // Клинические перспективы в инфектологии /Тезисы докладов Всероссийской научной конференции.- СПб, 2001,- С.99-100 (соавт. Светлов В.Н., Никитенко О.И.).

15. Патогенетическая терапия тяжелых форм острого вирусного гепатита В и микст-гепатитов с использованием кровезаменителя «Перфторан» //Эпидемиология, диагностика, патогенез, лечение и профилактика инфекционных заболеваний,- Мозырь, 2001.- С. 139-140 (соавт. Светлов В.Н., Никитенко О.И., Михальцов А.Н., Малков А.Н.).

16. Влияние кровезаменителя "Перфторан" на течение экспериментальных иммунодефицитов //Проблемы раннего постцитостатического периода при проведении химиотерапии различной интенсивности /Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием.- М., 2002,- С. 45-46 (соавт. Михальцов А.Н., Железкова Е.В.).

Подписано в печать 20ö£öZt. Объем п.л.

Типография ВМедА

Формат 60х84/1( Заказ №37С