Клинико-эпидемиологическая характеристика вирусного гепатита А у военнослужащих в условиях боевых действий

Поломеев, Юрий Григорьевич

Диссертации по медицине → Эпидемиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Клинико-эпидемиологическая характеристика вирусного гепатита А у военнослужащих в условиях боевых действий

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Поломеев, Юрий Григорьевич Омск 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.30

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-эпидемиологическая характеристика вирусного гепатита А у военнослужащих в условиях боевых действий

На правах рукописи

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА А У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ В УСЛОВИЯХ

БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ

14.00.30 - эпидемиология 14.00.10 -инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2004

Работа выполнена в Томском военно-медицинском институте, Сибирском государственном медицинском университете и во Владикавказском военном госпитале.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Помогаева Альбина Петровна Научный консультант:

профессор, генерал-майор медицинской службы Жаткин Олег Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Дроздов Виктор Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Ефимов Евгений Игоревич Ведущая организация:

Военно-медицинский институт Федеральной службы безопасности Российской Федерации (г. Нижний Новгород)

Защита состоится « ¿^¿-с?//^ 2004 года в « » часов на

заседании диссертационного совета Д 208.065.03 при Омской государственной медицинской академии (644099, г. Омск, ул. Ленина 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Омской государственной медицинской академии (644099, г. Омск, ул. Ленина 12).

Автореферат разослан « __2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Р.Н. Готвальд

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одной из самых сложных проблем инфекционных болезней традиционно остаются острые вирусные гепатиты. Они характеризуются стабильно высоким уровнем заболеваемости и повсеместным распространением (Лобзин Ю.В. и соавт., 2002 ), при этом не усматривается тенденция к их снижению (Огарков П.И. и соавт., 1996). Острыми вирусными гепатитами ежегодно заболевают десятки миллионов людей, а экономические потери, наносимые обществу, измеряются миллиардами долларов (Шаханина И.Л., 1999).

В этиологической структуре острых вирусных гепатитов в Российской Федерации в последние годы доля ВГА остается высокой и составляет от 30% до 50% (Шахгильдян И.В., 2002). Уровень заболеваемости, за последние годы, регистрируется в пределах от 0,4 до 0,8%о.

Уровень заболеваемости ВГА военнослужащих ВС РФ колеблется от 3,0 до 8,0%о (Лобзин Ю.В., 2002; Белов А.Б., Огарков П.И., 2002). Отмечая социально-экономическую и военно-эпидемиологическую значимость ВГА, следует подчеркнуть, что по расчетным данным (показатель неэффективности использования личного состава) с 1999 по 2002 гг. в ВС РФ ежедневно в течении года не участвовали в боевой подготовке по причине заболевания ВГА около 300-700 военнослужащих (Мельниченко П.И. и соавт., 2002). Во время вооруженных конфликтов и локальных войн значение острых вирусных гепатитов резко возрастает. Удельный вес числа больных ВГА военнослужащих Федеральных войск в ЧР выше аналогичных показателей других регионов. Около 50% всех случаев заболеваний ВГА в ВС РФ приходится на долю ОГВ в Северо-Кавказском регионе (Мельниченко П.И. и соавт., 2002).

В доступной литературе недостаточно данных по клинике и лечению ВГА у военнослужащих в условиях боевых действий.

В последние годы в лечении больных ВГА с учетом тяжести инфекционного процесса рекомендуется применять в качестве этиотропных препаратов рекомбинантные интерфероны. Высокая с их ши-

рокого применения. Используют индукторы интерферона, биологические стимуляторы и другие препараты. Применению отечественного биологического стимулятора пирогенала в комплексном лечении вирусных гепатитов посвящено ряд работ (Богуцкий М.И., 1978; Зейгермахер Г.А., 1980), однако большинство авторов при его назначении не дифференцировали гепатиты, применяли у детей и взрослых при долечивании заболевания, при затяжном варианте, при тяжелой степени острого вирусного гепатита. Всё вышеизложенное определило цель и задачи исследования.

Цель исследования. Оптимизация системы комплекса профилактических и лечебных мероприятий в отношении ВГА у военнослужащих в условиях боевых действий.

Задачи исследования. 1 .Характеризовать санитарно-эпидемиологическую обстановку по ВГА у военнослужащих в условиях боевых действий.

2.Выявить факторы риска, определяющие заболеваемость ВГА у военнослужащих в условиях боевых действий.

3.Выделить клинические особенности ВГА у военнослужащих в условиях боевых действий.

4.0ценить эффективность применения биостимулятора пирогенала в терапии ВГА у военнослужащих в условиях боевых действий.

Научная новизна. Впервые в условиях боевых действий проведена оценка эпидемиологической ситуации, вариантов течения ВГА в остром периоде болезни у военнослужащих на фоне применения биостимулятора пирогенала и без него.

Практическая значимость работы. Показана целесообразность включения пирогенала в комплекс средств патогенетической терапии военнослужащих, заболевших ВГА в условиях боевых действий и необходимость проведения вакцинации.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В условиях боевых действий формируется комплекс факторов, определяющих повышенную заболеваемость военнослужащих ВГА: дефекты во-

доснабжения и размещения, отсутствие условий,для соблюдения правил личной гигиены, высокая и длительная физическая нагрузка, стрессовые состояния. Ведущим фактором в распространении возбудителя является водный. Заболеваемости ВГА свойственны осенне-зимняя сезонность, формирование множественных очагов, обусловленных действием общего фактора. Особенность эпидемического процесса - одномоментное заражение возбудителями острых кишечных инфекций и ВГА с дальнейшим поэтапным возникновением манифестных форм заболеваний острых кишечных инфекций и ВГА у одних и тех же лиц.

2. ВГА у военнослужащих в условиях боевых действий характеризуется преобладанием до 80% больных со среднетяжелой формой болезни, вследствие снижения неспецифической резистентности организма под воздействием переутомления, стрессовых ситуаций; условий высокогорья, удлинения сроков начала лечения из-за поздней, по объективным причинам, эвакуации больных.

3. Система профилактических и противоэпидемических мероприятий в частях и подразделениях, участвующих в боевых действиях, должна предусматривать устранение ведущего фактора, определяющего заболеваемость ВГА военнослужащих. Эти мероприятия должны сводиться к организации безопасного водопользования, повышению требовательности командиров к соблюдению правил личной гигиены подчинёнными, обязательная сплошная вакцинопрофилактика военнослужащих в условиях боевых действий.

4. Включение препарата пирогенала в комплекс средств патогенетической терапии больных ВГА сокращает продолжительность симптомов болезни, длительность пребывания в стационаре и восстановление боеспособности военнослужащих.

Апробация работы. Основные положения работы были представлены на: - седьмой научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (г.Новосибирск, 1997 г.);

- научно-практических конференциях Томского военно-медицинского института «Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск, подготовки и усовершенствования военно-медицинских кадров» (г. Томск, 2003 г., 2004 г.);

- VI Российском съезде врачей-инфекционистов (г.Санкт-Петербург, 2003 г.).

В завершенном виде диссертационная работа апробирована на заседании проблемной комиссии ««Клиническая гастроэнтерология, инфекционные болезни и паразитология» Сибирского государственного медицинского университета 10 марта 2004 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав, содержащих описание материалов и методов исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (240 источников, в том числе 40 иностранных). Работа иллюстрирована 17 рисунками, 12 таблицами и 2 выписками из историй болезни.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАВНИЯ

Под наблюдением находилось 194 военнослужащих, больных ВГА, в возрасте от 18 до 26 лет, госпитализированных во Владикавказский военный госпиталь (начальник госпиталя полковник медицинской службы А.Н. Ершов), который относился к первому эшелону специализированной медицинской помощи (Девяткин А.Е., 2003).

Клиническое обследование больных в динамике выполнялось в инфекционном отделении (начальник отделения подполковник медицинской службы С.С. Кануков) Владикавказского военного госпиталя, лабораторное обследование в лабораториях (клинической, биохимической, бактериологической) указанного госпиталя. Диагноз ВГА устанавливали по клинико-эпидемиологическим данным в соответствии с классификацией, учитывающей нозологическую форму (вирусный гепатит А), клиническую форму (желтушная, безжелтушная, инаппарантная), степень тяжести (легкая, средняя,

тяжелая) и характер течения (острое циклическое, острое затяжное, хроническое). Важная роль принадлежала эпидемиологическому анализу. Использовались эпидемиологические методы исследования: описательно-оценочные - учётные и отчётные материалы представленные в публикациях главных специалистов и работы лечебного учреждения, а так же результаты выборочных исследований; аналитические - оценивались факторы риска, порождающие высокую заболеваемость ВГА у военнослужащих в условиях боевых действий и определялись направления профилактики в соотвествии с территорией, группой, временем и факторами риска; экспериментальные -применялось рандомизированное контролируемое исследование, когда проводилось искусственное вмешательство в естественный ход эпидемического процесса и формирование равноценных групп наблюдения, различающихся только по использованию в лечении пирогенала. Сравнивались показатели трудопотерь в выделенных группах, что приводило к сокращению числа источника инфекции. Прогноз заболеваемости рассчитывался методом прямолинейного выравнивания динамического ряда (метод наименьших квадратов).

Эпидемиологическими критериями установления диагноза являлись: эпидемический сезон повышения заболеваемости ВГА, недостатки в организация водоснабжения и питания военнослужащих, неудовлетворительное обустройство мест дислокации частей и подразделений на территории ЧР, при сохранении основной роли воды как ведущего фактора передачи возбудителя. Диагноз ВГА у 73 (37,6%) больных был верифицирован на основании высоких значений титра антител IgM к ВГА в сыворотке крови, у остальных больных диагноз ВГА обосновывался наличием одного итого же фактора передачи - воды и результатов клинических и лабораторных наблюдений (общий анализ крови и мочи, показатели билирубина, активность ферментов и другие). Все больные наблюдались в динамике до выписки из госпиталя. Клиническое наблюдение проводилось ежедневным осмотром больных. Лабораторное исследование включало общий анализ крови, мочи, определение активности АлАТ, АсАТ, тимоловой пробы, билирубина и его фракций, ще-

лочной фосфотазы, протромбинового индекса в крови при поступлении, перед выпиской и при необходимости в динамике болезни.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на компьютере с использованием прикладных статистических программ Excel 7,0 и Statistika 5,5.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Средний возраст больных ВГА составил 19,0 ± 0,13 лет. Все обследованные лица мужского пола. Выбор контингента обследованных с учетом пола и возраста определялся тем, что, в основном, участие в боевых действиях принимали здоровые молодые люди мужского пола. Все обследованные находились в одинаковых условиях боевых действий, питания и быта. Активное раннее выявление больных ВГА в эпидемических очагах ОГВ в ЧР осуществлялось по разработанной методике (Хохлов Д.Т., 1985). В этиологической структуре вирусных гепатитов, поступивших на лечение больных, преобладал ВГА, достигающий 99,0%.

Подавляющее большинство больных прибыли в район боевых действий из Уральского (25,5%), Центрального (16,3%), Северо-Кавказского (17,2%) и Поволжского (13,0%) регионов. По данным П.И. Мельниченко (2003) эпидемиологическая - ситуация по ВГА в Приволжско-Уральском и СевероКавказском военных округах была и остается, неблагополучной. Таким образом, более половины заболевших военнослужащих (55,7%) были из указанных округов (рис. 1).

Рис. 1. Структура прибывших из различных регионов военнослужащих, заболевших ВГА (%).

55,7%

28,0

□Уральский ■ Поволжский D Северо-Кавказский Е) Центральный О Другие_

Начало сезонного подъема заболеваемости ВГА приходилось на сентябрь месяц. Наибольшее количество поступивших больных отмечалось (рис. 2) в осенне-зимний сезон (с октября по февраль).

Рис. 2. Сезонность заболеваемости ВГА госпитализированных больных.

Условия жизни больных военнослужащих по призыву и по контракту оценивались как неудовлетворительные - размещение в палатках, в автомобилях и в бронетехнике. Связано это было с частыми перемещениями и переносом вопросов обустройства быта на последний план. Каких либо особенностей о перенесенных до службы в армии заболеваниях не выявлено. Зависимость заболеваемости ВГА от места жительства до призыва в ВС не установлена. В структуре больных ВГА 176 (90,8%) составляли военнослужащие, проходящие службу по призыву, и только 18 (9,2%) военнослужащие по контракту. Доля военнослужащих по контракту в подразделениях, участвующих в боевых действиях, примерно соответствует структуре больных ВГА. Длительность военной службы до болезни у военнослужащих по призыву составляла до 6 месяцев у 21,6%, до 12 месяцев у 58,8%, до 18 месяцев у 12,9% и до 24 месяцев у 6,7%; у военнослужащих по контракту до 12 месяцев у 16,6%, до 24 месяцев у 16,6%, до 3 лет у 27,8%, до 4 лет у 33,3% и до 6 лет у 5,7%. Преобладание больных военнослужащих по призыву (рис. 3), прослуживших от 6 до 12 месяцев, возможно, объясняется преобладанием этой категории среди участников боевых действий. Воинская специальность не оказывала существенного влияния на риск заражения.

Военнослужащие по призыву

0% 10% 20% 30%. 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

■ до 6 нес.

□до 12 мес.

(В до 18 мес.

□ до 24 мес.

Рис.3. Длительность военной службы до болезни военнослужащих

по призыву.

Более половины из числа больных отмечали, что 2-2,5 месяца назад в части или в подразделении, где они проходили службу, регистрировались случаи острых кишечных инфекций. Все заболевшие указывали, что за 15-30 дней, предшествовавших заболеванию, в подразделениях выявлялись больные ВГА. Такие больные были как во время ведения боевых действий - совместного нахождения в группе на выполнении задания или на блокпосту, так и в пунктах постоянной дислокации воинских частей в пределах границ ЧР. Заболеваемость ВГА регистрировалась постоянно во всех подразделениях. Пораженность подразделений ВГА составляла от 10 до 17%. Прививки против ВГА никому не проводились.

Основное внимание обращалось на оценку эпидемиологической значимости водного и пищевого путей передачи. Вопросы санитарно-гигиенического обеспечения водоснабжения и питания решались не на должном уровне. Так 62,5% исследуемых больных регулярно пили сырую воду из колодцев, систем отопления, открытых водоемов в связи с нахождением на боевых заданиях в полной изоляции. Остальные больные употребляли, в основном, кипяченую воду и лишь крайне редко необеззараженную. В пунктах дислокации воинских частей водоснабжение осуществлялось привозной водой. Эта вода сливалась для накопления и дальнейшего использования для приготовления пищи, питья, мытья посуды, умывания, стирки белья в различные ёмкости (цистерны, термоса и другая приспособленная для этих целей тара). Её объема для нужд часто было недостаточно. Все опрошенные боль-

ные подтвердили использование сырой воды для умывания и чистки зубов, а так же употребление пищи на полевых пунктах питания или сухого пайка с использование индивидуальных котелков. Условия для мытья и обработки котелков и ложек отсутствовали. Данная посуда или совсем не мылась или мытьё её осуществлялось необеззараженной водой. На боевые задания военнослужащим выдавался только сухой паек, однако, отсутствовали условия для выполнения правил личной гигиены (умывание и мытьё рук осуществлялось из любых источников, имеющих воду). Для оценки микробиологического качества проводился анализ санитарно-бактериологических показателей питьевой воды в гарнизонах, дислоцированных в ЧР. В летний период года до 30% проб питьевой воды имели коли-индекс от 6 до 18, что в 2-6 раз выше нормативного уровня. В сентябре удельный вес числа нестандартных по микробиологическим показателям проб воды повышался до 60%, а коли-индекс возростал до 60. Хлорирование воды в цистернах и емкостях препаратом ДТС ГК проводилось нерегулярно и не всегда качественно. Вывоз пищевых и бытовых отходов из мест дислокации не осуществлялся, утилизация их проводилась в непосредственной близости от расположения. Это было связано с непродолжительным нахождением части или подразделения на одном месте, опасностью обстрела или подрыва при вывозе отходов.

Основными причинами заболеваемости военнослужащих ВГА, по нашим данным, являлись: неудовлетворительное качество питьевой воды, недостатки в организации водоснабжения и очистки мест дислокации; низкое качество мытья посуды; нарушение правил личной гигиены.

Влияние экстремальных факторов в исследуемых группах (боевые действия, скученность личного состава, высокогорье) было одинаковым.

Все заболевшие военнослужащие поступали на стационарное лечение на 5-6 день болезни. Это объясняется проведением мероприятий в подразделениях по выявлению, изоляции и эвакуации (в основном воздушным транспортом) больных. Такой срок от начала заболевания и до госпитализации был объективно вынужденным в связи с накоплением данной категории больных

в местах эвакуации и наличием условий (метео-, ведение боевых действий, наличие транспорта) для ее проведения. Преджелтушный период исследованных пациентов колебался в пределах от 2 до 8 дней и симптоматика его выявлялась в ходе опроса. Средняя длительность преджелтушного периода составила 5,8 ± 0,3 дней.

У 43,1% больных был диспепсический вариант преджелтушного периода. Гриппоподобный вариант регистрировался у 31,0% больных. У 25,9% больных наблюдался смешанный вариант преджелтушного периода. Артрал-гический вариант отсутствовал у всех больных.

Частота основных симптомов преджелтушного периода больных отражена на рисунке 4. Такие симптомы, как потеря аппетита, повышение температуры тела, тяжесть в правом подреберье наблюдались у всех больных.

Рис. 4. Частота клинических симптомов у больных ВГА средней степени тяжести в преджелтушном периоде (%)

Преджелтушный период, а также переход к желтушному у всех больных протекали до поступления в стационар. Переход к желтушному периоду определялся по окрашиванию склер и кожи. Все больные отмечали при этом улучшение самочувствия. Интенсивность желтушного окрашивания кожи нарастала быстро. В большинстве случаев уже в ближайшую неделю она достигала своего максимума. С появлением желтушного окрашивания кожи больных реже беспокоили повышение температуры тела, головная боль, чувство першения в горле, затруднение при глотании, неприятные ощущения в носу, кашель, насморк. Преобладали жалобы на потерю аппетита, утомляемость, тошноту, боли в эпигастральной области, тяжесть в правом подреберье (рис. 5).

Рис. 5. Частота клинических симптомов у больных ВГА средней степени тяжести в желтушном периоде (%). Цвет мочи становился все более темным, а испражнения - обесцвеченными. Умеренно выраженный катаральный синдром сохранялся лишь у 20,0% больных. В легких выслушивалось везикулярное дыхание. Частота

пульса регистрировалась в пределах 54 ± 0,5 ударов в одну минуту. Артериальное давление отмечалось на уровне 115 ± 0,6/75 ± 0,5 мм.рт.ст. Первый тон сердца на верхушке у 62,6% больных был ослаблен. При обследовании у всех больных выявлялось увеличение печени до 3 см по передней подмышечной, среднеключичной и окологрудинной линиям, уплотнение и повышение чувствительности её края в сочетании с обложенным языком. Положительный симптом Ортнера устанавливался у всех больных. В положении на правом боку у 22,7% исследуемых пальпировался край селезенки.

При гематологическом исследовании у 58,5% больных в желтушном периоде отмечалась лейкопения (количество лейкоцитов 5,18 ± 0,22 х 107л), нормальное число клеток белой крови было у 39,1% больных и лишь у 2,4% больных лейкоцитоз (выше 8,0х109/л). Лейкоцитоз регистрировался у больных с сопутствующими заболеваниями верхних дыхательных путей (бронхит, трахеит). У 47,2% больных ВГА в желтушном периоде установлен лимфоци-тоз.

Результаты биохимических показателей свидетельствовали о нарушении функциональной активности печени. Так, уровень общего билирубина в сыворотке крови равнялся 126,0 ± 0,6 мкмоль/л, прямого 82,1 ± 0,4 мкмоль/л; непрямого 39,2 ±1,6 мкмоль/л. Это указывало на преимущественное нарушение желчевыделительной функции печени. При исследовании ферментов отмечалось закономерное повышение активности аланинаминотрансферазы до 3,71 ±0,1 ммоль/(чл), а содержание аспартатаминотрансферазы равнялось 0,99 ± 0,06 ммоль/(чл). Коэффициент Де Ритиса (АлАТ/АсАТ)в начале заболевания составил 0,6 ± 0,05. Активность ЩФ определялась на уровне 3,5 ± 0,02 ммоль/ч-л, что подтверждало наличие острого процесса. Снижение про-тромбинового индекса до указывало на среднетяжелую форму за-

болевания. Дальнейшего снижения показателя замечено не было.

Из осадочных проб в желтушном периоде ВГА у больных регистрировалось повышение тимоловой пробы до 33,4 ± 2,08 ЕД. Максимальное повы-

шение тимоловой пробы было выражено в ранние сроки желтушного периода на цень желтушного периода.

Методом случайной выборки больные были распределены на две группы: первая - 74 больных, лечение которых осуществлялось с включением в комплекс средств патогенетической терапии отечественнго биостимулятора пирогенала, вторая - 120 больных, получивших базисную и инфузионную терапию. Оценка терапевтической эффективности пирогенала проводилась по результатам рандомизированного контролируемого клинико-эпидемиологического испытания. Пациенты обеих групп были осведомлены об участии в исследованиях. Пирогенал вводили внутримышечно, в дозе 5 мкг один раз в день. Инъекции проводили через день с увеличением дозы на 5 мкг. Всего на курс лечения 6-8 инъекций. Выбор пирогенала обусловлен невысокой ценой препарата и его доступностью. Включение пирогенала в комплекс обычной патогенетической терапии больных среднетяжелой степени вирусного гепатита уже после трех-четырех внутримышечных инъекций вызывал значительный перелом в течение болезни. При последующем применении продолжался ускоренный процесс обратного развития болезни, нормализация размеров печени, ее функциональных проб. Инъекции пирогенала больные переносили хорошо.

Продолжительность основных симптомов больных первой и второй групп представлена в таблице 1. У больных первой группы назначение пиро-генала достоверно сократило продолжительность желтушного периода, восстановления размеров печени, окраски мочи, стула, гипербилирубинемии и в целом длительность болезни.

У больных первой группы остаточных явлений перед выпиской из стационара мы не наблюдали. У 6,5% больных второй группы отмечались остаточные явления в форме постгепатитного астеновегетативного синдрома: быстрая утомляемость при незначительной физической нагрузке, незначительная слабость; у 1,6% больных этой же группы сохранялось повышенное содержание билирубина в сыворотке крови до 30 мкмоль/л. Среди военнослу-

Таблица 1

Продолжительность основных симптомов и болезни у больных ВГА средней степени тяжести в сопоставимых

группах (М ± т) в днях.

Показатели Первая группа Вторая группа Критерий Стьюдента -1 (коэффициент достоверности) Оценка достоверности результатов

Интоксикация: - головная боль 6 ± 0,9 6 ± 1,1 0 не достоверно

- снижение аппетита 15 ± 0,3 18 ± 0,9 3,3 достоверно

- рвота 12 ± 0,3 14 ± 0,2 5,0 достоверно

Желтушность кожи 16 ± 0,2 22 ± 1,2 4,3 достоверно

Гепатомегалия 26 ± 0,3 35 ± 1,1 6,0 достоверно

Изменение окраски мочи 9,5 + 0,3 13 ± 1,1 2,3 достоверно

Изменение окраски стула 9,7 ± 0,3 14 ± 1,0 3,1 достоверно

Гипербилирубинемия 15 ± 0,4 26 ± 1,1 9,2 достоверно

Длительность болезни 32,8 ± 0,5 41 ± 1,1 6,8 достоверно

достоверность (< 0,05)

жащих ВС РФ (Лобзин Ю.В., 2003; Волжанин В.М. и соавт., 1999) легкие формы ВГА отмечаются у 70,0-80,0% больных, среднетяжелые - у 20,030,0%, тяжелые - у 2,0-3,0%. Мы наблюдали в условиях боевых действий лёгкие формы ВГА у 10,0-15,0% больных военнослужащих, среднетяжелые -у 80,0-90,0%, тяжёлые у 4,0-5,0%.

Высокая заболеваемость военнослужащих ВГА отражается как на боеспособности воинского контингента, так и на материальных затратах на лечение и их реабилитацию. Экономические затраты в связи с ранением и заболеванием складываются из многих показателей. Общая стоимость лечения ВГА средней степени тяжести в 2003 г. в клиниках Томского военно-медицинского института за 30 дней составляла около 8900 руб. Стоимость 1 койкодня -297,0 руб. Стоимость пирогенала, используемого в комплексном лечении ВГА составляет на настоящее время в пределах 100 рублей за одну упаковку (5 мкг. № 10). Применялось до 85 мкг. - затраты на лечение пирогеналом будут около 170 рублей на 1 больного.

Продолжительность лечения одного больного ВГА средней степени тяжести первой группы была в среднем 33 дня. Стоимость лечения одного больного без применения пирогенала составила 9 801 руб, применение пиро-генала удорожает лечение на 170 руб и общая сумма составляет 9 971 руб. Продолжительность лечения одного больного второй группы составила 41 день. За счет увеличения пребывания в стационаре стоимость лечения его составила 12 177 руб.

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость ВГА военнослужащих в условиях боевых действий отличается высоким уровнем от 3,0 до 8,0 %о, значительно превышающая уровень заболеваемости гражданского населения (0,4 - 0,8%о) по Российской Федерации. В условиях боевых действий формируется комплекс факторов, определяющих повышенную заболеваемость военнослужащих ВГА: дефекты водоснабжения и размещения, отсутствие условий для соблюдения

правил личной гигиены, высокая и длительная физическая нагрузка, стрессовые состояния.

2. Ведущую роль в распространении возбудителя заболевания ВГА играет водный путь передачи. Кроме того, определённую роль играет пищевой и контактно-бытовой пути передачи. Заболеваемость имеет обычную осенне-зимнюю сезонность и характеризуется формированием множественных очагов, обусловленных действием общего фактора.

3. Особенностями эпидемического процесса ВГА у военнослужащих в условиях ведения боевых действий выступают одномоментное заражение возбудителями острых кишечных инфекций и ВГА с дальнейшим поэтапным, из-за разной длительности инкубационных периодов, возникновением манифестных форм заболеваний острых кишечных инфекций и ВГА у одних и тех же лиц. Водный путь передачи характеризуется многофакторностью и использованием, как правило, для питья и приготовления пищи воды (колодцы, системы отопления, открытые водоёмы) с несоответствующими микробиологическими показателями.

4. Особенностью клиники ВГА у военнослужащих в условиях боевых действий является преобладание среднетяжелой формы болезни до 80,0% от всех заболевших, что выше среднеармейских ( 20,0 - 30,0%) и среднероссийских (10,0% - 15,0%) показателей. Это следствие снижения неспецифической резистентности организма под воздействием переутомления, стрессовых ситуаций, условий высокогорья и удлинение сроков начала лечения, в связи с созданием условий для эвакуации больных.

5. Включение пирогенала в комплексную терапию больных ВГА среднетя-желой формой в условиях боевых действий сокращает продолжительность симптомов болезни, длительность пребывания больных военнослужащих в стационаре и сроки возвращения боеспособных военнослужащих в строй.

ВГА военнослужащих. Эти мероприятия должны сводиться к организации безопасного водопользования, повышению требовательности командиров к соблюдению правил личной гигиены подчинёнными, обязательная сплошная вакцинопрофилактика военнослужащих в условиях боевых действий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для профилактики ВГА в условиях боевых действий необходимо обеспечение военнослужащих доброкачественной водой или индивидуальными средствами обеззараживания воды. Для приготовления пищи необходимо использовать воду, отвечающую требованиям микробиологической безопасности. Обеспечивать военнослужащих в условиях боевых действий разовыми средствами личной гигиены. Проводить обязательную вакцинацию против ВГА контингенту войск, участвующих в боевых действиях, на территориях, не имеющих гарантированных источников водоснабжения

2.В комплексном лечении вирусного гепатита А у военнослужащих в условиях боевых действий применять отечественный биостимулятор - пиро-генал по схеме: назначать в первый день поступления больных, не дожидаясь результатов лабораторных исследований, внутримышечно, один раз в день. Начальная доза 5 мкг. Инъекции проводить через день с увеличением каждой последующей дозы на 5 мкг. Курс лечения 6-8 инъекций. Повышение температуры рассматривать как защитную реакцию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Поломеев Ю.Г. Ассоциированная инфекция - вирусный гепатит А и ши-геллёз у военнослужащего в условиях боевых действий / Ю.Г.Поломеев, А.А. Яшанин // VI Российский съезд врачей-инфекционистов. Материалы съезда. - СПб., ВмедА. - 2003 г. - С.305-306.

2. Поломеев Ю.Г. Клиника вирусного гепатита А у военнослужащих в условиях вооруженного конфликта / Ю.Г.Поломеев, А.А. Яшанин // Актуальные проблемы медицины и биологии. Сборник научных работ. - Томск, СибГМУ. -2003 г. - С.221-222.

3. Поломеев Ю.Г. Клинико-эпидемиологическая характеристика вирусного гепатита А у военнослужащих в условиях боевых действий / Ю.Г. Поломеев // Бюллетень сибирской медицины. - 2004. №1. - С. 99-103.

4. Поломеев Ю.Г. Опыт применения пирогенала в лечении больных вирусным гепатитом А в экстремальных условиях / Ю.Г. Поломеев // Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск, подготовки и усовершенствования военно-медицинских кадров. Материалы научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава Томского военно-медицинского института. - Томск, ТВМедИ. - 2003 г. - С. 134.

5. Поломеев Ю.Г. Особенности клинического течения острого вирусного гепатита А у военнослужащего, получившего боевую механическую травму / Ю.Г. Поломеев // Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск, подготовки и усовершенствования военно-медицинских кадров. Материалы научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава Томского военно-медицинского института. - Томск, ТВМедИ. -2004 г.-С. 44-45.

6. Поломеев Ю.Г. Случай острой печеночной энцефалопатии у больного вирусным гепатитом А / Ю.Г. Поломеев // Актуальные вопросы современной медицины. Том 2. Тезисы докладов седьмой научно-практической конференции врачей. - Новосибирск, НМИ. - 1997 г. — С. 336-337.

АлАТ - аланинаминотрансфераза; ОГВ - объединенная группировка АсАТ - аспартатаминотрансфераза; войск;

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВГА - вирусный гепатит А; ВС - вооруженные силы;

РФ - Российская Федерация; ЧР - Чеченская Республика;

ДТС ГК - дветретиосновная соль ги- ЩФ - щелочная фосфотаза;

похлорита кальция;

- иммуноглобулины класса М.

Подписано к печати 20.05.04. Формат 60x84/16. Бумага «Классика». Печать RISO. Усл.печ.л. - 1. Тираж 100 экз. Заказ №275. НИРИО ТВМедИ. 634041, Томск, пр.Кирова, 49

На правах рукописи

Поломеев Юрий Григорьевич

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА А У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ В УСЛОВИЯХ

БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ

14.00.30 - эпидемиология 14.00.10 -инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск -2004

1113822

Оглавление диссертации Поломеев, Юрий Григорьевич :: 2004 :: Омск

Список сокращений.

Введение.

Глава I. Обзор литературы.

1.1. Эпидемиологическая характеристика вирусного гепатита А в Российской Федерации и зарубежных странах.

1.2. Современные представления о этиологии, патогенезе и клинике вирусного гепатита А.

1.3. Фармакокинетика и фармакодинамика пирогенала.

Глава II. Объект и методы исследования.

II. 1. Объект исследования.

11.2. Лабораторное обследование.

11.3. Серологические методы диагностики.

11.4. Эпидемиологические методы исследования.

11.5. Статистические методы.

Глава III. Общая эпидемиологическая характеристика заболеваемости военнослужащих вирусным гепатитом А.

Глава IV. Общая клиническая характеристика исследованных больных вирусным гепатитом А, находившихся под наблюдением.

IV. 1. Динамика симптомов и лабораторных показателей у больных первой группы, получивших базисную, инфузионную терапию и пирогенал.

IV.2. Динамика симптомов и лабораторных показателей у больных второй группы, получивших базисную и инфузионную терапию.

Глава V. Обсуждение результатов исследований.

Выводы.

Введение диссертации по теме "Эпидемиология", Поломеев, Юрий Григорьевич, автореферат

Актуальность проблемы

Одной из самых сложных проблем инфекционных болезней традиционно остаются вирусные гепатиты. Они характеризуются стабильно высоким уровнем заболеваемости'и повсеместным распространением [31, 126, 130, 178], при этом не усматривается тенденция к их снижению [50, 84, 113, 195]. Вирусными гепатитами ежегодно заболевают десятки миллионов людей, а экономические потери, наносимые обществу, измеряется миллиардами долларов [111, 187]. В структуре суммарного экономического ущерба от инфекционных болезней (без гриппа и ОРВИ) доля потерь в связи с заболеваемостью ВГА всегда наибольшая и превышает 20,0% [187].

Заболеваемость ВГА преобладает в структуре вирусных гепатитов несмотря на то, что в последние годы заметно растет удельный вес числа больных ВГС и больных вирусными гепатитами смешанной этиологии. Разработка и внедрение в практику методов этиологической диагностики вирусных гепатитов обеспечили возможность на основании объективных критериев четко и достоверно отграничивать ВГА от других вирусных гепатитов: ВГВ, ВГС, ВГД, ВГЕ.

По СНГ за последние годы заболеваемость ВГА держится на уровне 100-250 на 100 ООО жителей с колебаниями от нескольких десятков в Европейской части до 1000 и выше в Среднеазиатском регионе [43, 199]. В этиологической структуре острых вирусных гепатитов в Российской Федерации в последние годы доля ВГА остается высокой и составляет от 30,0% до 50,0% [188]. Уровень заболеваемости, за последние годы, регистрируется в пределах от 0,4 до 0,8%о.

Антропонозы с фекально-оральным механизмом передачи возбудителей среди военнослужащих Российской армии занимают по своей значимости третье место после аэрозольных антропонозов и кожных инфекций. В эту группу инфекций входит ВГА. В целом ущерб в ВС РФ от кишечных инфекций меньше, чем при аэрозольных антропонозах, однако значительный эпидемический потенциал водных и пищевых вспышек, длительное течение заболеваний (например ВГА) заставляют считать эту группу весьма актуальной. Необходимо учитывать невысокую потенциальную эффективность мероприятий, средств и методов, используемых медицинской службой, а также недостаточность усилий командования и служб тылового обеспечения по рациональной организации питания, водоснабжения, очистки территории военных городков. Во время вооруженных конфликтов и локальных войн значение вирусных гепатитов резко возрастает. В период войны в Афганистане они занимали первое место в структуре инфекционной заболеваемости военнослужащих ограниченного контингента советских войск. По официальным данным доля инфекционной заболеваемости в 40-й армии составила более 60,0% от общего количества санитарных потерь, обусловленных больными [12]. При этом в структуре инфекционной заболеваемости до 70,0% приходилось на фекально-оральные антропонозы, среди которых доминировали вирусные гепатиты (более 40%) [129, 164]. Сходная структура инфекционной патологии наблюдалась у военнослужащих федеральных войск в ЧР: вирусные гепатиты существенно превышали частоту шигеллезов и энтероколитов

Удельный вес числа больных ВГА в структуре гепатитов в объединенной группировке войск в ЧР существенно выше аналогичных показателей других регионов и в том числе Южного. Принципиально важным являлось решение вопроса о месте заражения: в целом не менее 97,7% больных ВГА были инфицированы в период пребывания их на территории Чечни и лишь 2,3% могли заразиться за её пределами и прибывали к месту назначения уже во время инкубационного периода [195].

Уровень заболеваемости военнослужащих ВГА колеблется от 3,0 до 8,0%о [12]. П.И. Мельниченко и соавт. (2002) отмечают, что заболеваемость ВГА военнослужащих ВС РФ по призыву составляла в 1998 году — 3,0%о, в 1999 - 3,8%о, в 2000 - 7,26%о, в 2001 - 7,94%,, в 2002 - 6,9%. В 1999 году по сравнению с 1998 число заболевших военнослужащих по призыву увеличилось на 20,0%, а в Северо-Кавказском военном округе - на 87,0%. В 2000 году произошло увеличение числа военнослужащих по призыву, заболевших ВГА на 91,0%), а с 2000 по 2002 года заболеваемость оставалась примерно на одном уровне. Динамика заболеваемости военнослужащих ВГА по контракту составляет: 1998 год - 0,8%о, 1999 - 0,7%о, 2000 - 1,83%, 2001 - 0,73%о, 2002 - 0,68%о. Отмечался рост заболеваемости в 2000 году более чем в 2 раза (активизация боевых действий в ЧР). Около 50% всех заболевших ВГА приходилось на долю Объединенной группировки войск (сил) в Северо-Кавказском регионе.

В динамике заболеваемости ВГА военнослужащих ВС РФ в течение последних пяти лет явного снижения заболеваемости не отмечается, в тоже время в 2001 году отмечалось снижение заболеваемости у военнослужащих по контракту.

В доступной литературе недостаточно данных по клинике и лечению ВГА у военнослужащих в условиях боевых действий. Спорным является преобладающее в последнее время мнение, что ВГА всегда имеет доброкачественное нетяжелое течение и острый процесс обязательно заканчивается выздоровлением [60, 76, 78, 178].

В последние годы в лечении больных ВГА с учетом тяжести инфекционного процесса рекомендуется применять в качестве этиотропных препаратов рекомбинантные интерфероны. Однако высокая стоимость не допускает их широкого применения. Используют индукторы интерферона, биологические стимуляторы и другие препараты. Применению отечественного биологического стимулятора пирогенала в комплексном лечении вирусных гепатитов посвящено ряд работ [16, 56, 57, 181]. При этом большинство авторов при его назначении не дифференцировали гепатиты, применяли его у детей и взрослых при долечивании заболевания, при затяжном варианте, при тяжелой степени острого вирусного гепатита. Анализ данных литературы позволил предположить, что использование пирогенала в лечении острого ВГА у военнослужащих в экстремальных условиях уменьшит продолжительность болезни, снизит экономические затраты на все виды содержания больных, возвратит в строй раньше установленных сроков боеспособных солдат. Всё вышеизложенное определило цель и задачи исследования.

Цель исследования оптимизация системы комплекса профилактических и лечебных мероприятий в отношении ВГА у военнослужащих в условиях боевых действий.

Задачи исследования

1 .Характеризовать санитарно-эпидемиологическую обстановку по ВГА у военнослужащих в условиях боевых действий.

2.Выявить факторы риска, определяющие заболеваемость ВГА у военнослужащих в условиях боевых действий.

3.Выделить клинические особенности ВГА у военнослужащих в условиях боевых действий.

Научная новизна

Впервые в условиях боевых действий проведена оценка эпидемиологической ситуации, вариантов течения ВГА в остром периоде болезни у военнослужащих на фоне применения биостимулятора пирогенала и без него.

Практическая значимость работы

Показана целесообразность включения пирогенала в комплекс средств патогенетической терапии военнослужащих, заболевших ВГА в условиях боевых действий и необходимость проведения вакцинации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В условиях боевых действий формируется комплекс факторов, определяющих повышенную заболеваемость военнослужащих ВГА: дефекты водоснабжения и размещения, отсутствие условий для соблюдения правил личной гигиены, высокая и длительная физическая нагрузка, стрессовые состояния. Ведущим фактором в распространении возбудителя является водный. Заболеваемости ВГА свойственны осенне-зимняя сезонность, формирование множественных очагов, обусловленных действием общего фактора. Особенность эпидемического процесса - одномоментное заражение возбудителями острых кишечных инфекций и ВГА с дальнейшим поэтапным возникновением манифестных форм заболеваний острых кишечных инфекций и ВГА у одних и тех же лиц.

2. ВГА у военнослужащих в условиях боевых действий характеризуется преобладанием до 80% больных со среднетяжелой формой болезни, вследствие снижения неспецифической резистентности организма под воздействием переутомления, стрессовых ситуаций, условий высокогорья, удлинения сроков начала лечения из-за поздней, по объективным причинам, эвакуации больных.

Апробация работы

Основные положения работы обсуждены и доложены на:

Научно-практических конференциях Томского военно-медицинского института «Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск, подготовки и усовершенствования военно-медицинских кадров» (г. Томск, 2003 г., 2004 г.).

VI Российском съезде врачей-инфекционистов (г.Санкт-Петербург, 2003 г.);

Внедрение результатов исследований.

Результаты исследований внедрены в практику работы двух госпиталей СибВО и клиник ТВМедИ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав, содержащих результаты собственных исследований и их обсуждение, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 17 рисунками, 12 таблицами и 2 выписками из историй болезни.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-эпидемиологическая характеристика вирусного гепатита А у военнослужащих в условиях боевых действий"

выводы

6. Система профилактических и противоэпидемических мероприятий в частях и подразделениях, участвующих в боевых действиях, должна предусматривать устранение ведущего фактора, определяющего заболеваемость ВГА военнослужащих. Эти мероприятия должны сводиться к организации безопасного водопользования, повышению требовательности командиров к соблюдению правил личной гигиены подчинёнными, обязательная сплошная вакцинопрофилактика военнослужащих в условиях боевых действий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для профилактики ВГА в условиях боевых действий необходимо обеспечение военнослужащих доброкачественной водой или индивидуальными средствами обеззараживания воды. Для приготовления пищи необходимо использовать воду, отвечающую требованиям микробиологической безопасности. Обеспечивать военнослужащих в условиях боевых действий разовыми средствами личной гигиены. Проводить обязательную вакцинацию против ВГА контингенту войск, участвующих в боевых действиях, на территориях, не имеющих гарантированных источников водоснабжения

2. В комплексном лечении вирусного гепатита А у военнослужащих в условиях боевых действий применять отечественный биостимулятор - пирогенал по схеме: назначать в первый день поступления больных, не дожидаясь результатов лабораторных исследований, внутримышечно, один раз в день. Начальная доза 5 мкг. Инъекции проводить через день с увеличением каждой последующей дозы на 5 мкг. Курс лечения 6-8 инъекций. Повышение температуры рассматривать как защитную реакцию.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Поломеев, Юрий Григорьевич

1. Актуальные проблемы профилактики вирусных гепатитов в вооруженных силах / П.И. Мельниченко, П.И. Огарков, А.В. Смирнов и др. // Актуальные проблемы гепатологии: эпидемиология вирусных гепатитов. — М.: Воениздат, 2002. С.21-34.

2. Алагэзян Д.С. К вопросу о гуморальном иммунитете у больных острыми вирусными гепатитами / Д.С. Алагэзян, М.П. Писанец // Иммунология. — 1988.-№ 5.-С. 71-73.

3. Алыпами А.А. Диагностика затяжного течения вирусного гепатита А и лечение больных продигиозаном / А.А. Алыпами // Всероссийский съезд инфекционистов. Кемерово: КМИ, 1983. - С.447-449.

4. Амброзайтис А.К. Сравнительная характеристика исходов вирусных гепатитов А и В: Автореф. дисс. . канд. мед. наук / А.К. Амброзайтис. М., 1981.-24 с.

5. Андрейчин М.А. Применение интерфероногенов и реаферона в комплексной терапии острого вирусного гепатита В / М.А. Андрейчин, А.С. Руд-чик, В.Ф. Борак // Тер. архив. 1988. -Т.60, №11. - С.29-32.

6. Андрейчин М.А. Энтеросорбция в комплексном лечении инфекционных больных / М.А. Андрейчин, О.Л. Ивахив // Клин. мед. -1994. №6. - С.11-14.

7. Аплевич В.А. Этиологическая иммунодиагностика актуальных инфекционных заболеваний в лечебных учреждениях МО РФ при локальных вооруженных конфликтах: Автореф. дис. . канд. мед. наук / В.А. Аплевич. -СПб., 2002. 23 с.

8. Балаян М.С. Нетипичные формы и исходы вирусного гепатита А / М.С. Балаян, Ю.В. Каретный // Клин. мед. -1987. № 3. - С.43.

9. Балаян М.С. Энциклопедический словарь вирусные гепатиты. - 2-е изд., перераб. и доп. / М.С. Балаян, М.И. Михайлов. - М.: Амипресс, 1999. -304 с.

10. Ю.Башенин В.А. Современное состояние эпидемиологии болезни Боткина /

11. Белов А.Б. Механизм развития и проявления эпидемического процесса в войсках (на флоте): Учеб. пособие / А.Б. Белов, П.И. Огарков. СПб.: ВМедА, 2002. - 69 с.

12. З.Беляков В.Д. Эпидемиологические дифференциально-диагностические признаки вирусного гепатита А и вирусного гепатита В / В.Д. Беляков, А.Х. Хожимирзаев, А.О. Овезов // Журн. микробиолог, эпидем. и иммунолог. 1991. - № 8. - С.36-37.

13. М.Блюгер А.Ф. Вирусный гепатит / А.Ф. Блюгер. Рига: Звайгзне, 1978. -398 с.

14. Богданов И.Л. О путях изучения инфекционного гепатита / И.Л. Богданов // Вестник АМН СССР. 1962. - № 2, - С.23-32.

15. Богуцкий М.И. Применение пирогенала в комплексной терапии больных вирусным гепатитом / М.И. Богуцкий // Здравоохранение Белоруссии. -1978. №5. - С.58-60.

16. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / Под ред. В.Т. Ивашкина. -М.: ООО «Издат.дом. «М-Вести», 2002. -416 с.

17. Боткин С.П. Острый инфекционный катар желчных протоков / С.П. Боткин // «Еженедельная клиническая газета Боткина». -1888, №37-38. -С.795-803.

18. Бутягина А.П. Эпидемический гепатит (болезнь Боткина) у детей при серопрофилактике / А.П. Бутягина // Острый гепатит. М., 1950. - С.99-109.

19. Васильев B.C. Клинико-патогенетическое обоснование применения пирогенала и преднизолона в комплексной терапии вирусных гепатитов: Авто-реф. дис. . д-ра мед. наук / B.C. Васильев. JL, 1981.-44 с.

20. Васильева В.И. Применение иммуноферментного метода в эпидемиологических исследованиях для выявления маркеров вируса гепатита А / В.И. Васильева, С.Г. Марданян, Т.Н. Рыбалкина // Вирусные гепатиты : нере-шен. пробл. вирус, гепатитов. -М., 1984. С.36-42.

21. Векслер Х.М. Иммунный ответ и динамика синдрома цитолиза при вирусном гепатите А и В / Х.М. Векслер, Н.А. Осна, Н.И. Новицкий // Тер. архив. 1986. - Т.58, № 10. - С.27-28.

22. Вирусные гепатиты / Ю.В. Лобзин, К.В. Жданов, В.М. Волжанин, Д.А. Гусев. СПб.: ФОЛИАНТ, 2003. - 183 с.

23. Вирусные гепатиты А и В у раненых / Ю.И. Ляшенко, И.Г. Ляшенко, А.Н. Братийчук, К.В. Жданов // Воен.-мед. журн. 1996. - №11.- С.49-52.

24. Вирусные гепатиты. Клиника, диагностика, лечение: Метод, рекомендации / Ющук Н.Д., Блохина Н.П., Знойко О.О. и др. М.: Медицина, 2000. -68 с.

25. Вирусные гепатиты. Клиника, диагностика, лечение: Методические рекомендации / МЗ РФ. М.: Медицина, 2000. - 132 с.

26. Вирусные гепатиты. Материалы международного симпозиума. (Итоги науки и техники. Серия «Вирусология»).-М.: ВИНИТИ, 1990. Т.22. - 170 с.

27. Вирусные гепатиты: диагностика, профилактика, лечение: Методические рекомендации / ГВМУ МО РФ; Под общ.ред. A.J1. Ракова. М.: Воениз-дат, 1997.-32 с.

28. Вирусные гепатиты: история вопроса / A.J1. Раков, Ю.В. Лобзин, В.В. Горбаков и др. // Актуальные проблемы гепатологии: эпидемиология вирусных гепатитов. М.: Воениздат, 2002. - С.21-34.

29. Вирусные гепатиты: Указания по диагностике, лечению и профилактике в Вооруженных Силах Российской Федерации / В.М. Волжанин, К.В. Жданов, Е.Б. Жибурт и др. М.: Воениздат, 1999. - 168 с.

30. Вирусные гепатиты: Указания по профилактике, диагностике и лечению в Вооруженных силах Российской федерации / О.И. Кошиль, Ю.В. Лобзин, В.М. Волжанин и др. М.: Воениздат, 1993, - 203 с.

31. Вирусный гепатит, сходный по клинике и эпидемиологии с гепатитом А, но отличающийся от него этиологически / М.С. Балаян, В.И. Агафонов,

32. A.Г. Анджапаридзе и др. // Журн. микробиол. -1982. № 8. - С.79.

33. Влияние синтетического пептида тимуса (тимогена) на экспериментальный инфекционный процесс / В.Х. Хавинсон, В.Г. Морозов, А.В. Пруган-ский и др. // Е.Д.Н.К. -Л., 1988. - С. 92-93.

34. Возианова Ж.И. Уточнение этиологии вирусных гепатитов при помощи иммунорадиометрических методов / Ж.И. Возианова, Н.М. Пунцева, Л.Н. Самоварова // Врачеб. дело. 1988. - №9. - С. 19-22.

35. Волчек В.П. Использование препаратов тимуса при вирусном гепатите А /

36. B.П. Волчек , В.П. Жижин // Иммунология при инфекционной патологии. -Л., 1988.-С.18.

37. Гипербарическая оксигенация при острых вирусных гепатитах / В.Н. Никифоров, А.Ю. Аксельрод, А.Д. Генкин и др. // Сов. мед. -1988. -№5.1. C.92-94.

38. Гуров А.И. Экономика медицинского обеспечивания / А.И. Гуров, Ю.Л.

39. Шевченко. М.: Медицина, 1998. - 152 с.i

40. Детекция геномной РНК вируса гепатита А в клинических образцах с помощью метода точечной гибридизации / И.В. Неклюев, Н.В. Дорошенко,

41. B.М. Стаханова и др. // Молек. генетика, микробиол., вирусол. 1987. -№6. - С.195-201.

42. Динстаг Дж. Острый вирусный гепатит / Дж. Динстаг, К. Иссельбахер // Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону: 2-й т.: Пер. с англ. Под ред. Э. Фаучи, Ю. Браунвальда, К. Иссельбахера и др. М.: Практика, 2002.1. C. 2019-2035.

43. Дифференциальная лабораторная иммунодиагностика вирусных гепатитов: Метод, рекомендации / А.А. Новик, В.Н. Цыган, В.Ю. Никитин и др. М.: Медицина, 2002. - 78 с.

44. Долин Р. Принципы противовирусной химиотерапии / Р. Долин // Внутренние болезни: Пер. с англ.: В 10 кн. М.: Практика, 1994. - Кн.4. — С.27-37.

45. Дорошенко Н.В. Радиоиммунологический метод определения специфических маркеров гепатита А: Автореф. дис.канд. мед. наук / Н.В. Дорошенко.-М., 1980.-25 с.

46. Дубинина И.Г. Использование метода полимеразной цепной реакции в клинико-диагностических лабораториях / И.Г. Дубинина // Лаборатория. -1996. № 4. - С.3-6.

47. Ершов Ф.И. Лечение вирусных инфекций / Ф.И. Ершов, Н.П. Чижов // Клин, фармакол. и тер. 1995. - Т. 4, - № 4. - С. 75-78.

48. Ершов Ф.И. Противовирусные средства / Ф.И. Ершов // Клин, фармакол. и тер. 1995. - Т. 4, - № 4. - С.72-75.

49. Жданов В.М. Вирусные гепатиты / В.М. Жданов, B.JI. Ананьев, В.М. Стаханова. М.: Медицина, 1986. -256 с.

50. Зак М.Р. Оценка роли водного фактора в сезонности гепатита А / М.Р. Зак, А.П. Римку . // Гигиена и санитария. 1988. - №8. -С.77.

51. Иванов К.Н. О тяжелых и затяжных формах вирусного гепатита А / К.Н. Иванов, В.Н. Корягин // Материалы съезда врачей инфекционистов, г. Суздаль, 14-16 сент. 1992 г.-Москва-Киров, 1992.-Т.1. -С.154-155.

52. Ивашкин В.Т. Эволюция проблемы вирусных гепатитов: К 50-летию открытия вирусных гепатитов А и В / В.Т. Ивашкин // Рос. журн. гастроэн-терол., гепатол.,колопроктол. 1995. - №2. -С.6-9.

53. Иммунодиагностика вирусного гепатита А / Э.М. Кожинская, Б.Х. Вафа-кулов, И.К. Мусабаев и др. // Мед. журн. Узбекистана. 1988. - №2. -С.17-18.

54. Иммунокоррелирующая терапия больных вирусным гепатитом А, проживающих в условиях неблагоприятного промышленного региона / В.М. Фролов, Н.А. Пересадин, Ю.Г. Пустовой, С.М. Дорофеев // Врач. дело. — 1991.- №8.- С.77-79.

55. Иммуномодулирующее действие тимолина при вирусном гепатите / К.С. Иванов, И.Н. Бойко, О.И. Кошиль и др. // Иммунокоррекция при инфекционной патологии. -JL: ВМедА, 1988. -С.36.

56. Интерферон при вирусном гепатите / Н.А. Фарбер, Е.С. Кетиладзе, Ф.И. Ермов и др. // Тез. докл. на втором Всеросийском съезде инфекционистов, г. Москва г. Кемерово, 14-16 декабря 1983 г. - Кемерово, 1983. - С.226-228.

57. Инфекционные болезни у детей. Справочник в вопросах и ответах / Э.М. Симованьян, А.Д. Плескачев, Л.Ф. Бовтало и др. Ростов н/Д: «Феникс», 2002. -800 с.

58. Инфекционные болезни: Учебник для студентов медицинских вузов / Ред. Ю.В. Лобзин. -СПб.: Спецлит, 2001. -543 с.

59. Инфекционные болезни: Учебник для студентов медицинских высших учебных заведений / Е.П. Шувалова, Е.С. Белозеров, Т.В. Беляева, Е.И. Змушко. Ред. Е.И. Шувалова. -Ростов н/Д: Феникс, 2001. 960 с.

60. Каира А.Н. Водная вспышка гепатита А на территории Московской области / А.Н. Каира // Эпидем. и инф. болезни: -2002. №4. - С.11-13.

61. Карниз А.Ф. О государственной политике по предупреждению распространения в России вирусных гепатитов / А.Ф. Карниз // Воен.-мед. журн. -2001. -Т.322, №5. -С.46-51.

62. Карпищенко А.И. Медицинская лабораторная диагностика / А.И. Карпи-щенко. СПб.: ВМедА, 1997. - 165 с.

63. Карцев А.Д. Цикличность и сезонность заболеваемости вирусным гепатитом А / А.Д. Карцев, К.В. Блохин // Эпидем. и инф. болезни. 2001. - №6. - С.26-30.

64. Квиташвили М.А. Лечение тяжелых форм вирусного гепатита человеческим лейкоцитарным интерфероном для инъекций / М.А. Квиташвили, В.П. Кузнецов, В.И. Покровский // Тер. архив. 1982. - Т.54, №9. - С.28-32.

65. Кетиладзе Е.С. Сравнительная характеристика исходов вирусного гепатита А и В и вопросы диспансеризации / Е.С. Кетиладзе, Н.А. Фарбер, А.К. Амброзайтис // Клин. мед. 1983. - № 8. -С.71-75.

66. Клиника и исходы вирусного гепатита А / В.А. Постовит, К.Н. Иванов, В.Н. Корягин, В.В. Русальчук // Клин. мед. 1995. - №2. - С.41-43.

67. Клинико-иммунологические критерии формирования затяжного вирусного гепатита у детей / С.И. Редечкина, Н.В. Беляева, Т.С. Ягупова и др. // Материалы съезда врачей инфекционистов, г. Суздаль, 14-16 сент. 1992 г. -Москва-Киров, 1992. Т. 1. - С. 154-155.

68. Клинические варианты вирусного гепатита / Б.Л. Угрюмов, Л.Л. Грома-шевская, Н.В. Татьянко, А.Д. Вовк // Врачебное дело. 1994. - №3-4. -С.9-14.

69. Кнорре Д.Г. ДНК и РНК- зонды. Новый метод медицинской диагностики / Д.Г. Кнорре // Тез. докл. VIII Всесоюзного симпозиума по целенаправленному изысканию лекарственных веществ. Компоненты нуклеиновых кислот. Рига, 1989. -С. 10-11.

70. Кожемякин Л.А. Новые возможности в терапии вирусных гепатитов / Л.А. Кожемякин, О.С. Кетлинская, С.Ю. Романова // Лечащий врач. 2001. -№1. - С.34-35.

71. Кокарева Л.Н. Применение реаферона в лечении больных затяжным вирусным гепатитом / Л.Н. Кокарева, А.В. Змызгова, Н.В. Назаренко // Тер. арх. 1994. - Т.66, №2. - С.21-24.

72. Комар В.И. Применение препаратов пантотеновой кислоты в лечении больных вирусным гепатитом А / В.И. Комар // Тер. арх. 1991. — Т.63, №11. -С.58-60.

73. Комплексное эпидемиологическое и вирусологическое изучение распространения вирусного гепатита А в условиях детских коллективов / М.Д. Алейник, М.С. Балаян, С.С. Савинская и др. // Вирусные гепатиты. — М.: Медицина, 1980. С.69-73.

74. Крель П.Е. Интрон А в лечении вирусных гепатитов / П.Е. Крель // Вирусные гепатиты: достижения и перспективы. 1998. - №2 (3). - С.3-8.

75. Кулагина О.И. Клиника вирусных гепатитов А и В с учетом показателей иммуногенеза и профессиональных вредностей: Автореф. дис. . канд. мед. наук / О.И. Кулагина. Новосибирск, 1996. - 20 с.

76. Кучер В.М. Иммунологические показатели при вирусном гепатите А /

77. B.М. Кучер // Клин. мед. 1987. -Т.65, № 8. - С.62-65.

78. Лакиза В.Л. Лечение больных с тяжелыми формами вирусного гепатита А / В.Л. Лакиза, В.И. Тарасов // Воен.-мед. журн. -1985. №8. - С.48-49.

79. Лечение вирусного гепатита тимогеном / Н.Н. Цыбиков, B.C. Едемская // Иммунология при инфекционной патологии. Тез. докл. научной конф. -Л.: Фолиант, 1988. С.96-97.

80. Лобзин Ю.В. Вирусные гепатиты / Ю.В. Лобзин, К.В. Жданов, В.М. Волжанин. СПб.: Фолиант, 1999. - 104 с.

81. Лобзин Ю.В. Инфекции XXI века: проблемы и перспективы / Ю.В. Лобзин // Вестник Российской Военно-медицинской академиии. 2000. - №2. -С. 18-22.

82. Лобзин Ю.В. Клиника, диагностика и лечение актуальных кишечных инфекций / Ю.В. Лобзин, В.М. Волжанин, С.М. Захаренко. СПб.: Фолиант, 1999. - 192 с.

83. Лобзин Ю.В. Современные концепции терапии инфекционных больных / Ю.В. Лобзин // Материалы Санкт-Петербургского мед.- биол. конгресса. -СПб.: Фолиант, 1997. С.56-57.

84. Логинов А.С. Передовые рубежи гепатологии / А.С. Логинов // Тер. архив. 1994. - Т.66, №2. - С.3-6.

85. Львов Д.К. Вирусные гепатиты от А до G и далее / Д.К. Львов // Журн. микробиол. 1997. - № 1. - С.70-77.

86. Ляшенко Ю.И., Иванов А.И. Смешанные инфекции. Л.: Медицина, 1989.1. C.234.

87. Мазырко Э.Д. Опыт применения легалона при вирусном гепатите / Э.Д. Мазырко, Н.Г. Клиновенко, Г.Г. Старцева // Тез. докл. на втором Всеросийском съезде инфекционистов, г. Москва г. Кемерово, 14-16 декабря 1983 г. - Кемерово, 1983. - С.193-195.

88. Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита. Практическое руководство. Пер. с нем. / К.П. Майер. -М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. 432 с.

89. Манне М. Вирусные гепатиты: реалии и перспективы лечения / М. Манне // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрок-тологии. 2001. - Т. 11, №4. - С.47-49.

90. Маркин В.А. Неспецифические противовирусные препараты: надежды и реалии / В.А. Маркин // Воен.-мед. журн. -2000. №8. - С.51-60.

91. Масевич Ц.Г. Клинические, биохимические и морфологические особенности гепатитов различной этиологии / Ц.Г. Масевич, Л.Г. Ермолаева // Тер. архив. 2002. - № 2. - С. 35-37.

92. Махмудов О.С. Использование препаратов плазмы направленного действия в лечении детей с вирусным гепатитом / О.С. Махмудов // Педиатрия. 1980. - №2. - С.51-53.

93. Маянский Д.Н. Новые рубежи гепатологии / Д.Н. Маянский, Э. Виссе, К. Декер. Новосибирск: Наука, 1992. - 264 с.

94. Медицинская лабораторная диагностика (программы и алгоритмы): Справочник.-СПб.: Интермедика, 1997. С. 113-136.

95. Мельник Г.В. Клиническая картина, диагностика и лечение острых вирусных гепатитов с затянувшейся реконвалесценцией и затяжным течением / Г.В. Мельник // Тер. архив. 1991. - Т.63, №11. - С.50-54.

96. Мельниченко П.И. Оценка состояния здоровья личного состава войск -основа планирования мероприятий по профилактике болезней / П.И. Мельниченко // Воен.-мед. журн. 1996. - №8. -С.4-14.

97. Мефодьев В.В. Эпидемиология вирусных гепатитов на юге Тюменской области / В.В. Мефодьев // Эпидем. и инф. болезни. 2002. - №4. — С.13-16.

98. Мукомолов СЛ. Вирусные гепатиты / СЛ. Мукомолов, И.В. Валькова, Н.А. Чайка. СПб.: Институт им. Пастера, 1992. - 95 с.

99. Наркевич М.И. Состояние инфекционной заболеваемости в СССР в 1990 г / М.И. Наркевич, Г.Г. Онищенко // Микроб, эпидем. иммунолог.1991, №12.-С.20.

100. Наумов В.А. Вирусный гепатит А (вопросы клиники, диагностики и лечения). / В.А. Наумов: Автореф. дис. канд. мед. наук. Новосибирск,1992.-22 с.

101. Никонова Т.Н. Проблемные вопросы изучения вирусных гепатитов/ Т.Н. Никонова// Здравоохранение Казахстана. 1986. -№3. - С.29-32.

102. Нисевич Н.И. Тяжелые и злокачественные формы вирусного гепатита у детей / Н.И.Нисевич, В.Ф. Учайнин. М.: Медицина, 1982. - 288 с.

103. О влиянии тимогена на течение затяжных вирусных гепатитов / B.C. Боткевич, P.P. Давыдов, Н.А. Кузовкова и др. // Материалы съезда врачей-инфекционистов, г. Суздаль, 14-16 сент. 1992 г. Москва-Киров, 1992. -Т.1. — С. 175-176.

104. О применении пирогенала при вирусном гепатите / П.С. Мощич, А.Ф. Фролов, Е.А. Клокоцкая, И.В. Дзюблик // Педиатрия. -1986. №5. — С.27-30.

105. Об использовании дибазола для профилактики острых кишечных заболеваний и вирусного гепатита А / Р.С. Рахманов, А.П. Назаров, Н.Г. Пономарева, В.И. Дорофеева // Воен.-мед. журн. -1989. №7. - С.4-14.

106. Огарков П.И. Нерешенные и спорные вопросы эпидемиологии и профилактики вирусных гепатитов / П.И. Огарков // Воен.-мед. журн. — 1994. №1. - С.43-47.

107. Огарков П.И. Специфическая лабораторная диагностика острых вирусных гепатитов в эпидемиологической практике / П.И. Огарков. — СПб.: ВМедА, 1998.-21 с.

108. Огарков П.И. Эпидемиологические особенности вирусных гепатитов А,В,С,Д,Е и обоснование совершенствования их профилактики в войсках: Дис. . .д-ра мед. наук / Огарков П.И. СПб., 1996. - 409 с.

109. Онищенко Г.Г. О государственных мерах по предупреждению распространения в Российской Федерации заболеваемости инфекционными гепатитами / Г.Г. Онищенко // Эпидемиология и инфекц. болезни. 2002. - № 3. - С. 4-8.

110. Онищенко Г.Г. О состоянии заболеваемости вирусными гепатитами в Российской Федерации и неотложных медицинских мерах по ее стабилизации / Г.Г. Онищенко // Вопр. вирусол. 2001. - № 4. - С.4-7.

111. Опыт вакцинопрофилактики в эпидемических очагах вирусного гепатита А / В.В. Рихтер, О.Г. Васильев, P.M. Артюков, И.Л. Шаханина // Воен.-мед. журн. -2001. №8. - С.61-64.

112. Опыт организации квалифицированной и неотложной специализированной хирургической помощи в вооруженных конфликтах на Северном Кавказе / А.Е. Девяткин, В.К. Зуев, В.А. Иванцов и др. // Воен.-мед.журн. 2003. -Т.324, №7. -С.13-20.

113. Опыт применения препарата легалон при вирусных гепатитах у детей /А.П. Рейзис, А.П. Стулов, Н.П. Ананьева и др. // Тез. докл. на втором Всеросийском съезде инфекционистов, г. Москва г. Кемерово, 14-16 декабря 1983 г.-Кемерово, 1983. - С.218-220.

114. Опыт профилактики вирусного гепатита А в войсках СевероКавказского военного округа / П.И. Мельниченко, Ф.В. Музыченко, Н.Б. Эсауленко и др. // Воен.-мед.журн. 2001. - Т. 322, № 6. - С. 49-53.

115. Острые вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение / Ю.В. Лоб-зин, К.В. Жданов, В.В. Горбаков, Д.А. Гусев. // Актуальные проблемы ге-патологии: эпидемиология вирусных гепатитов. М.: Воениздат, 2002. -С.21-34.

116. Оценка эффективности карсила и эссенциале при лечении больных острыми вирусными гепатитами А и В / Д.Ш. Еналеева, Я.Х. Садекова, А.И. Садекова и др. // Казан, мед. журн. 1990. -Т.71, №4. - С.277-279.

117. Пак С.Г. Клинико-патогенетические особенности течения вирусного гепатита А / С.Г. Пак, Е.В. Волчкова, К.Т. Умбетова // Тер. архив. — 1999. -Т.71, №11. -С.8-10.

118. Пакторис Е.А. Безжелтушные формы эпидемического гепатита и их эпидемиологическое значение / Е.А. Пакторис, И.В. Шахгильдян // Сов. мед.-1962.-№5. -С.71-78.

119. Патеюк В.Г. Лечение тималином инфекционных заболеваний у взрослых и детей / В.Г. Патеюк, Н.П. Белозерцева // Тез. докл. на втором Всеросийском съезде инфекционистов, г. Москва г. Кемерово, 14-16 декабря 1983 г.-Кемерово, 1983. -С.210-212.

120. Патогенетическая терапия больных вирусными гепатитами / М.М. Лысковцев, O.K. Мышкина, Р.Б. Гольбрайх и др. // Тез. докл. на втором Всеросийском съезде инфекционистов, г. Москва г. Кемерово, 14-16 декабря 1983 г.-Кемерово, 1983. - С. 191-193.

121. Подымова С.Д. Болезни печени / С.Д. Подымова. М.: Медицина, 1998.-704 с.

122. Подымова С.Д. Вирусные гепатиты у пожилых пациентов. Особенности эпидемиологии, клинической картины, профилактики и лечения / С.Д. Подымова, А.Т. Азов // Вирусные гепатиты. Достижения и перспективы. -М.: Медицина, 2001. - №1(11). - С.З-12.

123. Показатели коллективного иммунитета к вирусу гепатита А в различных географических районах / С.С. Савинская, М.С. Балаян, Е.И. Вакар и др. // Журнал микробиол. 1986. - №1. - С.55-58.

124. Покровский В.И. Инфекционные болезни: изучая новое не забывать старое / В.И. Покровский // Тер. архив. - 2001. -Т.73, №11. - С.5-6.

125. Покровский В.И. Инфекционные болезни наступают / В.И. Покровский //Тер. архив. 1999.-Т.71, №11.-С.5-7.

126. Покровский В.И. Принципы интенсивной терапии тяжелых форм вирусного гепатита / В.И. Покровский, А.В. Змызгова, А.Л. Мусоров // Тер. архив.- 1986.-№6. -С.141-146.

127. Приказ № 408 Минздрава СССР от 12 июля 1989 г. О мерах по снижению заболеваемости вирусным гепатитом в стране. // М.: МЗ СССР, 1989. -100 с.

128. Приказчиков С.А. Сывороточные антитела к вирусу гепатита А у людей после перенесения инфекции / С.А. Приказчиков // Журнал микро-биол. эпидемиол. и иммунобиол. 1987. - №2. -С.72-75.

129. Применение пирогенала в комплексном лечении затяжных форм вирусного гепатита / Д.И. Игамбердыева, Р.А. Моргунова, А.С. Харатова, М.Н. Доминова // Мед. журн. Узбекистана. 1985. - №3. - С.23-25.

130. Профилактическая эффективность препаратов иммуноглобулина с различным содержанием специфических антител к вирусу гепатита А / B.C. Перепелкин, А.А. Сумароков, М.А. Горбунов и др. // Воен.-мед. журн. -1988. №12. - С.37-39.

131. Рахманов Р.С. Аутомикрофлора человека как показатель его восприимчивости к инфекционным заболеваниям / Р.С.Рахманов // Профилактическая медицина, состояние, перспективы: материалы научной конференции.-М.: Медицина, 1991. С.41-42.

132. Рахманов Р.С. Дисбиотически нарушенный микробиоценоз фактор инфекционного риска военнослужащих / Р.С. Рахманов // Проблемы оценки и прогнозирования здоровья военнослужащих в условиях современной военной реформы. - СПб.: ВМедА, 1995. - С.103-104.

133. Рахманов Р.С. Кисломолочные продукты как средство профилактики ОКИ и вирусных гепатитов / Р.С.Рахманов // Современные проблемы военной гигиены: материалы научной конференции. -СПб.: ВМедА, 1996. -С.28.

134. Рахманов Р.С. Прогнозирование и неспецифическая профилактика аэрозольных и кишечных инфекций у человека в экстремальных условиях: Автореф. дис. .д-ра мед. наук / Р.С. Рахманов. М., 1994. - 45 с.

135. Рахманова А.Г. Вирусные гепатиты / А.Г. Рахманова, В.К. Пригожина, В.А. Неверов. СПб.: Комета, 1995. - 35 с.

136. Реаферон. Генноинженерный человеческий альфа-2-интерферон: Сб. науч. тр. / ВНИИ гриппа; Редкол.: Киселев О.И. (отв. ред.) и др. JL: Медицина, 1988.- 117 с.

137. Результаты серологического изучения больных вирусными гепатитами и здоровых в условиях высокой интенсивности эпидемического процесса гепатита А / А.Х. Хожимирзаев, В.Ф. Розина, Б.И. Ниязматов и др. // Журн. микр. эпидем. и иммунол. -1990. №10. - С.57.

138. Руководство по инфекционным болезням / Под ред. Лобзина Ю.В., Казанцева А.П. СПб.: Комета, 1996. - 720 с.

139. Руководство по инфекционным болезням / Под ред. Ю.В. Лобзина. -СПб.: Фолиант, 2000. 936 с.

140. Савицкий Г.И. Дифференциально-диагностическое значение иммуноглобулинов класса М при вирусных гепатитах А и В / Г.И. Савицкий, О.В. Полякова // Вирусные гепатиты. -М., 1980. -С.54-59.

141. Садекова Я.Х. Исходы вирусного гепатита А и В у взрослых / Я.Х. G-декова//Казанский мед. журнал. 1988. -Т.69, №2. -С. 129-130.

142. Семенов М.В. Динамическая характеристика заболеваемости острыыя кишечными инфекциями и вирусным гепатитом А у военнослужащих/ М.В. Семенов, В.В. Малышев // Военная профилактическая медицина

143. Проблемы и перспективы. 1-й съезд военных врачей медико-профилактического профиля Вооруженных сил Российской Федерации, г. Санкт-Петербург, 26-28 ноября 2002 г. -СПб.: «Бостон-спектр», 2002. — С.165.

144. Семинский И.Ж. Использование полимеразной цепной реакции в диагностике инфекционных болезней / И.Ж. Семинский, И.М. Малов. Иркутск, 1999.-42 с.

145. Синопальников И.В. Санитарные потери Советских войск во время войны в Афганистане / И.В. Синопальников // Воен.-мед. журн. 2000. — Т.321, №9.-С. 4-11.

146. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты / С.Н. Соринсон. СПб.: ТЕЗА, 1998.-306 с.

147. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты А, В, С, Д, Е: Учебно-методическое пособие / С.Н. Соринсон, О.В. Корочкина. -Н. Новгород: НМИ, 1992. 88 с.

148. Специфические иммуноглобулины класса М у больных вирусным гепатитом А (диагностическое и прогностическое значение) / Е.С. Кетилад-зе, И.Л. Алексеева, И.В. Шахгильдян, Д.Е. Мейнард // Вопр. вирусол. -1982. № 3. - С.49-52.

149. Справочник по инфекционным болезням / Под ред. Лобзина Ю.В., Казанцева А.П. -СПб.: Комета, 1997. -736 с.

150. Сравнительная эпидемиологическая и клинико-биохимическая характеристика вирусных гепатитов А, В и ни А ни В / Э.З. Крупникова, Г.Я-Силонова, И.Н. Новицкий и др. // Успехи гепатологии. Рига: Риж. меД-ин-т, 1987.-232 с.

151. Тареев Е.М. Эпидемический гепатит / Е.М. Тареев, E.JI. Назаретян, И.Е. Тареева. М.: Медицина, 1970. - 64 с.

152. Учайкин В.Ф. Диагностика, лечение и профилактика острых и хронических вирусных гепатитов у детей: Пособие для врачей / В.Ф. Учайкин, Т.В. Чередниченко, О.Б. Ковалев. -М.: Медицина, 2002. 23 с.

153. Фарбер Н.А. Вирусные гепатиты у беременных / Н.А. Фарбер, К.А. Мартынов, Б.Л. Гуртовой. М.: Медицина, 1990. - 56 с.

154. Фармакоэкономический анализ терапии альфа-интерфероном хронического гепатита С у пациентов с минимальными гистологическими изменениями в печени / Ю.В. Лобзин, П.Ф. Хвещук, А.В. Рудакова и др. // Эпидем. и инф. болезни. 2002. - №4. - С.30-33.

155. Фролов А.Ф. Неспецифическая и иммунологическая реактивность организма и стимуляция интерферонообразования при вирусном гепатите / А.Ф. Фролов, В.Ф. Борак // Врачеб. дело. -1986. №5. - С. 117-119.

156. Хазанов А.И. Об острых вирусных гепатитах / А.И. Хазанов // Воен.-мед. журн. 1996. - №2.-С. 15-18.

157. Хазанов А.И. Современные проблемы вирусных и алкогольных болезней печени / А.И. Хазанов // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2002. - № 2. - С. 6-15.

158. Хахалин JI.H. Интерфероны / JI.H. Хахалин, Ф.И. Абазова // Мед.-фармац. вестн. 1996. - №1. - С.47-50.

159. Хильманович А.П. Сравнительная эффективность использования пирогенала и продигиозана в комплексной терапии вирусных гепатитов / А.П. Хильманович, С.Б. Юшкевич // Диагностика и лечение острых вирусных гепатитов, -JL: Комета, 1984. С. 90-91.

160. Хохлов Д.Т. Об организации раннего выявления больных вирусным гепатитом А / Д.Т. Хохлов, П.И. Огарков, В.В. Малышев // Воен.-мед. журн. 1985. - №12. - С.37-39.

161. Хохлов Д.Т. Сравнительная оценка методов ранней диагностики вирусного гепатита А в эпидемических очагах / Д.Т. Хохлов, В.В. Малышев, П.И. Огарков // Воен.-мед. журн. 1987. - №5. - С.36-37.

162. Хроническое течение спонтанного и экспериментального гепатита А у макак резусов с персистенцией вируса / З.В. Шевцова, Р.И. Крылова, Б.А. Лаптинидр. // Журн. микроб, эпидем. иммун., 1991. - №6. - С.68-73.

163. Чередниченко Т.В. Терминология, клинические синдромы и вопросы классификации острых и хронических вирусных гепатитов у детей / Т.В. Чередниченко // Детские инфекции. 2000. - № 1. - С. 52-55.

164. Чиж И.М. Некоторые итоги и выводы из опыта медицинского обеспечения войск в вооруженных конфликтах / И.М. Чиж // Воен.-мед. журн. -2000. -Т.321, №6.-С 4-15.

165. Шаханина И.Л. Экономический ущерб от гепатита А в Российской Федерации / И.Л. Шаханина, Л.А. Осипова // Эпидем. и инфекц. бол. — 1999. №4. - С.22-24.

166. Шахгильдян И.В. Вирусные гепатиты В и С в России: Эпидемиологическая характеристика и основные направления их профилактики / И.В. Шахгильдян // Актуальные проблемы гепатологии: эпидемиология вирусных гепатитов. М.: Воениздат, 2002. - С. 12-20.

167. Шерлок Ш. Заболевания печени и желчных путей: Практическое руководство: Пер. с англ. / Ш. Шерлок, Дж. Дули. М.: ГЭОТАР Медицина, 1999.-864 с.

168. Шлоссберг Д. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней / Д. Шлоссберг, И.А. Шульман. М. - СПб.: «Бином»-«Невский динамит», 1999.-318 с.

169. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни / Е.П. Шувалова. 5-е изд., пере-раб. и доп. -М.: Медицина, 2001.-720 с.

170. Шувалова Е.П. Ошибки в диагностике инфекционных болезней / Е.П. Шувалова, Т.И. Осипова, Е.И. Змушко. 4-е изд. - Л.: Медицина, 2001. -224 с.

171. Экология и клинико-эпидемиологическая характеристика вирусных кишечных антропонозов в войсках / Ю.В. Лобзин, П.И. Огарков, В.В. Малышев, А.В. Семена // Воен.-мед. журн. 2002. -№11. — С.52-57.

172. Эколого-эпидемиологические, патогенетические аспекты вирусных гепатитов и принципы эффективной безопасной терапии: Пособие для врачей / Ред. Т.В. Сологуб. -М.: Б.и., 2002. 52 с.

173. Эпидемиологическая характеристика и лабораторная диагностика вирусных гепатитов в Федеральных войсках на территории Чеченской Республики / П.И. Огарков, В.В. Малышев, С.А. Цуциев, Н.В. Михайлов // Воен.-мед. журнал. 1996. - Т.317, - №8. - С.48-54.

174. Этиологическая структура вирусных гепатитов на территории • одного из городов Горьковской области / М.Д. Алейник, Т.Н. Быстрова, В.Н. Федотов и др. // Журн. микробиол. 1987. - № 2. - С.23-26.

175. Эффективность применения ферментативного индуктора зиксорина в комплексном лечении больных вирусным гепатитом А / В.Б. Гноевой, В.Р.

176. Максин, В.И. Заика, Ю.Н. Мосичев // Воен.-мед. жури. -1989. №6. — С.38-40.

177. Ющук Н.Д. Лекции по инфекционным болезням / Н.Д. Ющук, Ю.Л. Венгеров. В двух томах. Том 2. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ВУНМПД, 1999.-433 с.

178. Ярош Б.Г. Эффективность гипербарической оксигенации при лечении среднетяжелой тяжелой форм вирусного гепатита А и В / Б.Г. Ярош, Н.И. Дорофеев // Воен.-мед. журн. 2001. -Т.322, №1. - С. 18.

179. Adult infection with hepatitis A despite deslining endemiciti; in favor of adult vaccination / D.Gillis, I. Grotto, D. Mimouni et al. // Vaccine. — 2002. -№5. -P.43-48.

180. Alter M.J. The epidemiologi of viral hepatitis in the United States / M.J. Alter, E.E. Mast // Gastroenterol Clin North Am. -1994. N 23. - P.437-455.

181. An outbreak of hepatitis A during a militari field training exercise / M.V. Rubertone, R.F. DeFraites, V.R. Krauss, C.A. Brandt // Mil.Med. 1993. - №1. - P.37-41.

182. Bader T.F. Hepatis A vaccine / T.F. Bader // Am J. Gastroenterol. — 1996. — N 91. P.217-222.

183. Basic and clinical approaches to virus chemotherapy. Helsinki. -1988. -482 P

184. Biophusical and biochemical characterization of hepatitis A virus / Coulepis A.G., Locarnin S.A., Westaway E.G. et. al. // Intervirologo.- 1982. — Vol. 18, N 3. - P. 107- 127.

185. Biphasic form of hepatitis A virus infection: A freguent variant in Argentina / Hugo Tanna, O.H. Fay, J.A. Rojman, J.Palazzi // Liver. 1988. - Vol.8, N 1. -P.53 -57.

186. Blumberg B. Australia antigen and hepatitis / B. Blumberg, A. Sutnick, W. London //J.A.M.A. 1969. - Vol.207, N 10. - P. 1895-1896.

187. Changes of the Kupfer cell and clinical manifestations in acute hepatitis tipe A / K. Tanikowa, M. Sata, H. Setoyama et al. // Rijswijk. -1986. -P.371-376.

188. Cohen J.I. Hepatitis A virus infection in chimpanzee Duration of viremia and detection of virus in saliva and throat swabs / J.I. Cohen, S. Feinston., R.H. Purcell // J.infect.Dis. 1989. - Vol.160, N 5. - P.887-890.

189. Debord T. Viral hepatitis of enteric origin / T. Debord, Y. Buisson // Bull Soc Pathol Exot. -1998. №91. - P.l-2.

190. Deinhardt F. Viral hepatitis / F. Deinhardt, I.D. Gust //Bull.W.H.O . -1982. -Vol.60, N7. P.661 - 691.

191. Doorduyn J.K. Acute hepatic faieure in hepatitis A / J.K. Doorduyn, P.C. Stuiver // Lanchet. -1989. -Vol.1, N 9639. P.675.

192. Fall in the seroprevalence of hepatitis A in French youth / M. Joussement, J. Depaguit, E. Nicand et al. // Gastroenterol. Clin. Biol. 1999. - №4. -P.47-50.

193. Fengler J.-D. Aktuelle epidemiologische, kloniske und praventive Aspecte der Hepatitis A / J.-D. Fengler, R/ Markus, R. Baumgarten // Z. Arztl. Fortbild -1988. Vol.4, N 8.-P.369-371.

194. Goorsley G. Acute viral hepatitis / G. Goorsley If Med. Int.,-1986. -Vol.2, N 28.-P.1160- 1164.

195. Hess G. Aktive und passive Immunoprophylaxe der Virus- Hepatitiden / G. Hess // Therapiewoche. 1989. -Vol.39, N 23. - P.1665-1674.

196. Hospital outbreak of hepatitis A secondarj to blood exchange in a beby / Seeberg S., Brandereg F., Hermodsson S. et al. // Lancet. 1981. - N 1. -P.1155- 1156.

197. Iliness in Journalists and Relief Workers Involved in International Humanitarian Assistance Efforts in Somalia, 1992-93 / T.W.Sharp, R.F. DeFraites, S.A. Thornton et al. // J. Travel Med. 1995. - N6. - P.70-76.

198. International encyclopedia of pharmacology and therapeuties: Sec. 111. / Viral chemotherapy. N.Y., 1984. - 573 p.

199. Jefferson Т.О. Should British soldiers be vaccinated against hepatitis A? An economik analisis / Т.О. Jefferson, R.H. Behrens, V. Demicheli // Vaccine. -1994. N11. -P.79-83.

200. Mc Cormick J.B. Antiviral therapi of highli pathogenic viral disiases / J.B. Mc Cormick. Geneva. 1987. - 87 p.

201. Peginterferon alfa-2a in patients with chronic hepatitis С / S.Zeuzem, S.V.Feinman, J. Rasenack et. al. // New Engl. J. Med. 2000. -Vol.343, N 23. - P.1666 - 1672.

202. Persistence of immunoglobulin-V antibody to hepatitis A virus and relapse of hepatitis A infection / C. Cornu., M.E. Lamy, A. Geubel, L.Calanti // Eu-rop.J.clin.Microbiol. -1984. Vol. 3, N 2. - P.45-46.

203. Postransfusion hepatitis A in a neonatal intensive cara unit / R.C. Noble, M.A. Kane, S.A. Reeves, I. Roeckel // JAMA. -1984. -Vol.252. P.2711-2715.

204. Posttransfusion hepatitis type A / F.B. Hollinger, N.C. Khan, P.E. Olfingen et al. // JAMA. 1983. -Vol. 250. - P.2313 -2317.

205. Primula R. Analisis of prevention of an epidemic of viral hepatitis A in the Czech armi 1970-1989 / R. Primula, J. Beran, M. Splino // Epidemiol. Microbiol. Imunol. 1994. - №5. -P.67-70.

206. Recombinant interferon alpha-2b alone or in combination with ribavirin forre-treatment of interferon relapse in chronic hepatitis С / G.L. Davis, R. Esteban, V. Rustg et. al. // New Engl. J. Med. 1998. - Vol. 339, N 21. -P.1493-1499.

207. Risk faktors for hepatitis A infektion in France; drinking tap water may be of importance / E. Lagarde, M. Joussemet, J.J.Lataillade, G. Fabre // Eur. J. Epidemiol. 1995. - №4. - P.5-8.

208. Risk of Hepatitis A Infektion among Young Travelers to Developing Countries: The Need for Vaccination. / H. Laurichesse, H. Peigue-Lafeuille, R. Gibert et al. //J. Travel Med. 1997. - №12. - P. 195-196.

209. Serodiagnosis of hepatitis A by a modifiend competitive binding radioimmunoassay for immunoglobulin Manti-hepatitis A virus / D.W. Bradley, H.A. Fields, K.A. Mc.Caustland et al. //J.Clin.microbiol. 1979. - N 9. - P.120-127.

210. Sherertz R.J. Transmission of hepatitis A by transfusion of blood products / R.J. Sherertz, В .A. Russel, P.D. Reuman // Ach.Intern. Med. 1984. - Vol.144. -P.1155-1156.

211. Smith R.A. Clinical application of ribavirin / R.A.Smith, V.Knight, J.A.D.Smith. Orlando, 1984.-222 p.

212. Studies on the transmission viral hepatitis to marmoset mankeys / F.Deinhardt, A. Homes, R. Capps, H. Popper // J.exp. Med. -1967. Vol. 125,-N 4. - P.673- 676.

213. Swenson P.D. Hepatitis viruses / P.D. Swenson // Manual of clinikal microbiology. Washington, 1991. - P.959-983.

214. Taxonomic classification of hepatitis A virus / I.D. Gust, A.G. Coulepis, S.M. Feinstone et al. // Intervirolohy. - 1983. - Vol.20. - P. 1-7.

215. Tilg L. New insights into the mechanismus of interferon alfa: an immu-noregulatori and anti-inflammatori cytokin / L. Tilg // Gastroenterology. -1997.-Vol. 112.-P. 1017-1021.

216. Viral hepatitis in the US Air Force, 1980-1989 / M.D.Parkinson, R.W. Stout, D.R. Mahon et al. // Vacccine. 1993. - N11. - P.6-7.

217. Weigl E. Late prognosis of type -A virus hepatitis / E. Weigl, H. Bach // Acta hepatogastroent. 1977. - Vol.24. - P.355-356.