Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Патогенетические особенности течения инфильтративного туберкулеза легких у больных в Якутии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТУБЕРКУЛЕЗА

л

' п

" -К На правах рукописи

ВАЛЬ НАТАЛЬЯ СЕМЕНОВНА

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИНФИЛЬТРАТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ В ЯКУТИИ

14.00.26-фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1995

\, ,

■ ■ . ( ■ (?

■ )

Работа выполнена в Российском НИИ фтизиопульмоно гии МЗ и МП РФ (директор - профессор А.А. Приймак ) НПО "Фтизиатрия" МЗ РС (Якутия)

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор АА. Приймак кандидат биологических наук Н.И. Ацдржеюк

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Е.В. Старостенко кандидат медицинских наук, доцент И.В."Богадельникова

Ведущее учреждение - Центральный НИИ туберкуле РАМН

Защита состоится "_"_ 1995 г. в_ часов :

заседании специализированного Совета К 084.01.01 при Рс сийском научно-исследовательском институте фтизиопульмон логии Минздравмеддрома Российской Федерации / 103030, Москва, ул. Достоевского, 4 /.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНИИ Минздравмедпрома РФ. *

Автореферат разослан «¿¿-¿^ 1995 г.

Ученый секретарь

специализированного Совета

доктор медицинских наук,

профессор И.П. Соловьева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема туберкулеза на современном этапе обостряет-и характеризуется ухудшением эпидемиологической ситуации в различных регионах Г ( А.Г. Хоменко, 1994 ). Развитию локальной туберкулезной эпидемии на Севере собствуют тяжелые социально-экономические, климатические условия жизни ( A.B. ильев, 1984; 1992; В.Б. Галкин и соавт., 1992; 1994; Г.Я. Степанова, 1991 ). чительный резервуар инфекции, высокая заболеваемость и смертность представля-туберкулез легких как одну из ведущих проблем краевой патологии Якутии (М.А. (ылгин, 1989; 1990; 1992). Анализ многолетних исследований эпидемиологии туберку-. в Якутии свидетельствует о тенденции закономерного изменения структуры впер-выявленного туберкулеза легких в сторону повышения удельного веса инфиль--ивных, деструктивных форм за период с 1975 г. по 1988 г. с 30,2% до 50,9% ( к. Тырылгин, 1990 ). В настоящее время инфильтративный туберкулез легких занял фующее положение среди прочих форм специфического процесса, составляя 71,6% 1анным В.П.Николаева и соавт. (1992).

Современный подход в решении многих проблем во фтизиатрии доказывает необхо-эсть учета специфических особенностей региона для разработки эффективных органи-онно-лечебных мероприятий противотуберкулезной помощи.

Динамичность, особенности проявлений патоморфоза туберкулезного процесса в еменных социально-экономических условиях на фоне изменяющегося традицион-| северного уклада жизни и неблагоприятных климато-географических условий вы-,ют необходимость изучения вопросов компенсаторно-приспособительных реакций низма, которым в настоящее время придается большое значение в эффективном из-нии больного. Используемые во фтизиатрии методы их определения базируются, как ило, на изучении биохимических параметров, отражающих состояние гипоталамо-физарно-надпочечниковой системы, комплекса окислительного метаболизма и других 1яторных механизмов на стресс, обусловленный заболеванием (И.Г.Гурьева и Гтаростенко, 1970; И.Г.Гурьева, 1974; И.Г.Гурьева и соавт.,1988; Е.В.Старостенко.

1988; 1993; Н.И.Андржеюк и соавт., 1982: 1989; М.Д.Сафарян и соавт.. 1990: Сруглова,1991 и др.). На основании полученных результатов исследования были разра-

ботаны методы индивидуализации патогенетической терапии с применением антиоксида тов (И.Г. Гурьева и соавт., 1982; 1986; 1988; Е.Г.Старостенко, 1987; 1988; 19< А.М.Салпагаров, 1991).

В Якутии, учитывая крайне неблагоприятные эпидемиологические условия, пре ставляется актуальным поиск адекватных показателей биохимических основ характе течения туберкулезного процесса, что явилось бы теоретической основой для определен риска возникновения туберкулеза, прогнозирования его течения и для обоснования рани го дифференцированного подхода к проведению рациональной этиопатогенетической т рапии.

Это обстоятельство определило цель данного исследования-, оценить особенности пр явления и течения инфильтративного туберкулеза легких у жителей Якутии на основан! изучения некоторых механизмов развития заболевания.

Для реализации цели были поставлены следующие задачи:

1. Выяснить особенности течения инфильтративного туберкулеза легких у жителей Якутии. Определить диагностическую значимость исследования градиента малонового диальдегида дня уточнения характера течения инфильтративного туберку леза легких.

2. Установить роль генетических вариантов гаптоглобина в формировании особенностей течения инфильтративного туберкулеза легких.

3. Изучить динамику показателей системы перекисного окисления липидов и анп оксидантной защиты, гаптоглобина и фракций оксипролина у больных инфшп тративным туберкулезом легких под влиянием комплексной терапии с применен! ем а-токоферола.

4. Оценить клиническую эффективность применения препарата антиоксидантного де{ ствия а-токоферола в комплексной терапии больных впервые выявленным И! фильтративным туберкулезом легких.

Научная новизна. Изучены характеристики некоторых биохимических механизмо! определяющих особенности клинического течения и инволюции инфильтративного т) беркулеза легких у жителей Якутии в современных условиях. Впервые установлен взаимосвязь генетически детерминированных вариантов гаптоглобина и инфильтра тивного туберкулеза легких у лиц коренной национальности, а также представлен!

актеристики фенотипов гаптоглобина, ассоциированных с некоторыми кли-ескими проявлениями специфического процесса. Установленные особенности в сине антиоксидантной защиты у больных инфильтративным туберкулезом легких ко-ной национальности явились основанием для включения в комплекс лечебных ме-риятий а-токоферола в дозе 300 мг в сутки.

Практическая значимость работы. Результаты проведенного исследования позво-и разработать комплекс реальных и информативных биохимических методов для оцен^ сарактера тканевых реакций и контроля за эффективностью проводимого лечения у ьных коренной национальности Якутии, страдающих инфильтративным туберкулезом сих. Впервые в лечении больных туберкулезом применена методика дифференцирован-э использования основного антиоксидантного средства - а-токоферола, позволяющая ысить эффективность комплексной химиотерапии в условиях Якутии. Положения, выносимые на защиту.

Инфильтративный туберкулез легких у больных коренной национальности характеризуется увеличением числа пациентов с распространенными, двусторонними инфильтратами, сопровождающимися патологией желудочно-кишечного тракта и ХНЗЛ по сравнению с группой пациентов из числа приезжего населения. Клини-ко-рентгенологические признаки у больных впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких не позволяют в ряде случаев дифференцировать характер тканевых реакций и индивидуализировать лечебные мероприятия. Определение градиента малонового диальдегида целесообразно использовать как диагностический и прогностический тест во фтизиатрической клинике. Фенотип гаптоглобина не является генетическим маркером того или иного типа течения туберкулезного процесса. Фенотип Нр 2-2 преобладает у больных коренной национальности и ассоциируется с неблагоприятным течением специфического процесса и требует назначения средств патогенетической терапии. Впервые выявленный инфильтративный туберкулез у лиц коренной националь ности сопровождается более выраженным дисбалансом в системе ПОЛ-АО по сравнению с пациентами из числа приезжего населения. Применение а-токоферола в дозе 300 мг в сут в комплексной терапии у больных инфильтративным туберкулезом легких способствовало положительной динамике показате-

лей системы ПОЛ-АО, гаптоглобина, фракций оксипролина и повышению эффе тивности лечения.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены на научн практической конференции фтизиатров Сибири и Дальнего Востока в г. Якутске (199: на ученом совете НПО "Фтизиатрия" МЗ РС (Я) в апреле 1994 г, на заседаниях респ бликанского общества фтизиатров.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 3 статьи, 3 статьи приняты к печат 1 информационное письмо, подано 1 рац. предложение "Способ диагностики типа течеш инфильтративного туберкулеза легких.

Внедрение. Способ уточнения типа течения инфильтративного туберкулеза лепа методом исследования градиента малонового диальдегнда внедрен в терапевтическое отд ление НПО "Фтизиатрия" МЗ РС (Я), применение витамина "Е" в комплексном лечени больных коренной национальности, страдающих инфильтративным туберкулезом легки используется в стационаре НПО "Фтизиатрия".

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 131 странице мацп нописного текста и состоит из введения, обзора литературы, б-ти глав и 3-х подгла! выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы состоит из перечня 19 отечественных и 58 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована S рисункг ми и 18 таблицами.

Материалы и методы исследований. Для решения поставленных задач обследован! и проведено лечение 113 больных впервые выявленным инфильтративным туберкулезо! легких (ИТЛ), находившихся в терапевтическом отделении НПО "Фтизиатрия" с за пери од с 1991 г. по 1994 г. Среди обследованных 73 человека - коренные жители, больны туберкулезом. К коренному населению, наряду с якутами, звенками, эвенами и юкаги рами отнесены потомки переселенцев - лица, которые родились и постоянно проживали i Якутии (И.И.Винокуров, 1994). Приезжее население составили 40 пациентов, заболевши: туберкулезом легких в первые 5-10 лет пребывания на Севере.

Среди больных коренной национальности преобладали лица молодого возраста - о-18 до 29 лет ( 56,3 % ) и от 30 до 40 лет ( 35,6 % ), число больных, старше 40 лет соста вило лишь 8,1%. Тогда как приезжее население заболевает в зрелом возрасте 31-40 ле-(42,5% ) и старше 40 лет ( 35 % ). Среди больных коренной национальности преобладал!

пцины (59,8 %), а в группе больных из числа приезжего населения большинство сосга-и мужчины (77,5%).

Помимо обследования больных по общепринятой схеме, принятой во фтизиат-[, пациентам при поступлении, через 2,4,6 мес от начала лечения и при выписке прово-ось изучение биохимических показателей: об интенсивности ПОЛ судили по содер-гию в крови малонового диальдегида (МДА) (Satoh, 1978), антиоксидантной защите-экоферолу, который исследовали в сыворотке крови по Biery (1964) в модификации I. Кисилевич, С.И.Скварко (1972) спектрофотометрическим методом. Биохимическим ■ом на активность специфического воспаления служил уровень гаптоглобина, который еделяли риваноловым методом (Korinek I., 1963) в модификации З.Я.Прохуровской, .Мовшович (1972). Для характеристики репаративных процессов исследовали содержа-фракций оксипролнна; свободного ( СОП ) и пептидовязанного ( ПОП) в крови по эду Т.П.Кузнецовой и соавт. (1982). Фенотипирование гаптоглобина ( Hp ) проводи, однократно, в первые дни после поступления в клинику, методом дискового электро-еза в полиакриламидном геле в модификации Н.А.Осиной (1982). Границы нормы вышеперечисленных биохимических показателей установлены нами обследовании практически здоровых доноров коренной национальности в возрасте от [о 35 лет (табл. 1).

Таблица 1

Показатели оксипролина крови, малонового диальдегида, а-токоферола, гаптоглобина практически здоровых людей коренной национальности.

»иохимические МДА а-токоферол Гаптоглобин Оксипролин мкг/мл

показатели нмоль/мл ммоль/л г/л Свободный Пептид освяз.

1исло доноров 25 30 25 15 15

М±ш 1.29 ±0.01 23.77 ± 0.86 1.03 ±0.07 1.48 ±0.01 0.57 ±0.03

енотип гаптоглобина определялся у 160 здоровых лиц, из них 100 - коренные жители. 1риезжие. Среди коренных жителей гомозиготный фенотип Нр 2-2 установлен в 42 % . -I - в 4 % случаев, а гетерозиготный фенотип Нр 2-1 определен в 54, %. Среди при-го населения - носители фенотипа Нр 2-2 составили 33,3° о и Нр 2-1 -66,7"«. ш течения инфильтративного туберкулеза легких устанавливался методом исследова-радиента малонового диальдегида ( Д МДА ) , методика определения которого

разработана в биохимической лаборатории Московского НИИ туберкулеза Минздравме, прома Российской Федерации (М.В.Поюровский, С.Е. Наровлянская и соавт.,1986 Принцип определения Д МДА заключается в наличии двух типов изменения показат ля МДА между двухкратным взятием крови путем укола в палец, что в данном случг создает модель стрессорного воздействия. Методика проводится следующим образом: п О.З мл крови берется из пальца в пробирку с гепарином (1 капля) дважды с интервалом 15 мин. Далее в О.З мл крови добавляют 3 мл 30 % трихлоруксусной кислоты, I м 0,65 % раствора тиобарбитуровой кислоты и 0,25 мл 0.05М раствора сернокислог натрия. Реакция проводится в кислой среде при кипячении в течение 15 мин. Пробы цент рифугируют. В надосадочной жидкости определяется уровень малонового диальдегида н "спектрофотометре при длине волны 532 нм. Результат выражают в нмоль/мл. Величин МДА, определенную в 1-й пробе принимают за ЮО% и по отношению к не рассчитывают относительное содержание МДА во 2-й пробе. Таким образом устанавл* вается два типа изменения МДА между взятием крови. Для больных с 1-м типо: течения процесса характерно увеличение или положительное значение Д МДА, а дл больных со 2 -м типом течения - уменьшение, при этом Д МДА может быть равен нуш или имеет отрицательное значение.

При определении сроков биохимических исследований в динамике, мы руководстве вались данными литературы, свидетельствующими, что частичное рассасывание инфиль тративных изменений и нормализация основных клинических показателей в процесс антибактериальной терапии происходят, как правило, в первые 2 мес. В то же время к 5-' мес у большинства больных достигается негативация мокроты, перестает определятьс деструкция в легочной ткани ( В.Н.Адамович, 1970; Ю.Л. Гамперис и соавт.,1983 Д.О.Саин, 1989; А.Е.Дорошенкова и соавт.,1990).

При оценке пневмофиброзных изменений пользовались критериями, рекомендованны ми В.Л.Эйнис (1973) и М.П.Петруниной (1973), считающими, что выраженный фибро означает склероз всего пораженного туберкулезом участка легкого (сегмент, доля) уменьшением его объема и бронхоэктатической деформацией бронхов. Ограниченные п< протяженности фиброзные изменения по сравнению с первоначальной распрост раненностью туберкулезного процесса без заметного уменьшения объема пораженного от дела и с незначительной деформацией бронхов расценивали как "умеренно выраженньм

|броз". Незначительные склеротические изменения, не сопровождающиеся деформаци-бронхов 1-3 порядка, отнесены к "маловыраженному фиброзу".

В зависимости от определения показателя Л МДА все 113 больных были разделены две группы. Первая группа - это больные, у которых заболевание протекало с преиму-ственно экссудативными тканевыми реакциями (1-й тип). Данная группа наблюдения едсгавлена 37 больными коренной национальности и 20 - из числа приезжего населения.

второй группе наблюдались пациенты, у которых инфильтративная форма процесса зявилась преимущественно продуктивными тканевыми реакциями (2-й тип). Среди них пациентов коренной национальности и 20-приезжих.

Е1яя исследования эффективности применения а-токоферола проведено лечение и на-одение за 91 пациентом, которые и составили основную группу. Основная группа на-одения представлена 45 больными с 1-м типом специфического процесса и 46 - со 2-м юм. У данных больных в комплексном лечении применялся а-токоферол, как патогене-еское средство (Метод, рекомендации от 1990 г.). Контрольную группу составили 22 ;иента коренной национальности, в лечении которых использованы антибактериальная апия, не включающая антиоксиданты согласно методическим рекомен-дациям (1979). годика использования а-токоферола заключалась в пероральном приеме в капсулах дневно- При 1-м типе течения процесса а-токоферол назначали с начала специ-[еского лечения в течение 4 мес, при 2-м типе - через 2 мес от начала лечения АБП :очетании с внутримышечным введением лидазы 64 ед. в течение 30 дней ¡.Старостенко и соавт., 1988).

: основе антиоксидантной недостаточности у населения северных территорий стра-немаловажное значение имеет широкое распространение хронической патологии удочно-кишечного тракта - предрасполагающего фактора развития дефицита эндо-юго антиоксиданта - витамина Е. У здоровых доноров коренной национальности новлен довольно низкий уровень а-токоферола ( 23,77 ± 0,86 ммоль/л ) по сравне-с показателями, определенными в биохимической лаборатории РНИИФ - 34,02 ± 1моль/л. Мы провели исследование сравнительной эффективности применения а->ферола в дозе 100 мг в сут, рекомендованной сотрудниками РНИИФ ( 1991 ) и мг в сут для жителей Европейского Севера и Новосибирска (Р.И.Данилова и Заеко. 1987: И.Д.Сафронов, 1994).

/

Разделение больных по течению инфильтративного туберкулеза на два типа, выбор режим применения а-токоферола в качестве антиоксидантной терапии был обоснова данными И.Г. Гурьевой и Е.В.Старостенко (1970); И.Г.Гурьевой и соавт. (1988); Е.1 Старостенко ( 1989; 1993 ); A.M. Саппагаровым (1992), установившими дефицит с токоферола в организме больных легочным туберкулезом.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась по методик Е.В.Гублер,1970; В.Ю.Урбах,1975, с использованием стандартного программног обеспечения для IBM PC.

Содержание работы. У 113 больных был установлен тип течения впервые выявленног инфильтративного туберкулеза легких на основе проведения клинико-лабораторных иссле дований, включающих определение Л МДА в крови, так как указанный показатель со стояния ПОЛ более доступен в отражении изменений реактивности организма н стресс, обусловленный заболеванием.

1-й тип течения специфического процесса ( преимущественно экссудативный ) бьи установлен у 57 больных, из них 37 больных - коренные жители и 20 - приезжие. Данная категория больных составила 1-ю группу наблюдения.

В основном, ИТЛ у больных коренной национальности проявлялся в виде лобита ■ 35,1%, облаковидный инфильтрат диагностирован в 29,7% случаев, казеозная пневмонш и изолированное поражение нижней доли - 19,0% и 16,2% соответственно. При бронхоло-гическом обследовании специфическое поражение бронхов удалось диагностировать у больных в 16,2% наблюдений. В 97,2% наблюдений ИТЛ был выявлен в фазе распада, у

48,6% из них - с бронхогенным обсеменением. Бактериовыделители составили 97,2%. *

Причем массивное бактериовыделение определялось в 59,5% случаев. Этот факт свидетельствует не только об увеличении частоты бактериовьщеления, но и об учащения его массивности у больных коренной национальности с впервые выявленным ИТЛ. Первичная устойчивость микобактерий туберкулеза к различным химиопрепаратам обнаружена у 21,6% из числа бактериовыделителей. В процессе химиотерапии устойчивость микобактерий туберкулеза (МБТ) к антибактериальным препаратам (АБП) развилась в 13,5% случаев. Симптомы интоксикации различной степени выраженности имели место практически у всех наблюдаемых больных инфильтративным туберкулезом легких, более чем в половине случаев (65,6%) они носили выраженный характер. В 91,0% наблюдений

влялись различные отклонения при физикальных методах обследования, чаще всего ли место влажные и сухие хрипы - 71,6%. Среди осложнений основного процесса наи-ге часто встречались кровохарканье и легочные кровотечения, они составили 16,2%. >ба Манту с 2ТЕ ППД-Л оказалась гиперергической в 40,5%, нормергической - в 48,6% гаев. У 29,7% больных отмечен отягощенный аллергологический анамнез (кожная ь, отек Квинке, бронхоспазм). Наличие семейного контакта в анамнезе установлено в % наблюдений. В детстве состояли на учете по поводу виража и клинических форм чного процесса - 32,4% больных. Посгтуберкулезные изменения первичного периода ьцинаты во внутригрудных лимфоузлах и легких, ограниченный пневмосклероз) от-:н у 37,8% пациентов. Сопутствующие туберкулезу заболевания диагностировались в , Уо наблюдений.- Из них пребладали болезни желудочно-кишечного тракта (72,4%) и ецифические поражения органов дыхания соответсвенно составили 48,3%. В 33,2% аев констатированы социальные отягощающие факторы. Среди наблюдаемых боль-29,7% страдали хроническим алкоголизмом и бытовым пьянством. Результаты анали-жазали, что в 43,2% случаев отмечалось острое начало заболевание, в 56,8% оно было стрым. Большинство больных (91,9%) обратилось за врачебной помощью по поводу ичных проявлений болезни за 2-8 мес до установления диагноза. Из них 48,6% боль-лечились в терапевтических стационарах по поводу неспецифической пневмонии, а е ОРЗ, бронхита, трахеита (24,3%). Следовательно, мы констатировали позднее выше инфильтративного туберкулеза легких, что подтверждалось клинической и рентге-гической картиной заболевания к моменту поступления больных в клинику. \ тип течения ИТЛ установлен также у 20 больных из числа приезжего населения. В иинстве случаев заболевание выявлено по обращаемости. Но время от момента гения первых признаков заболевания до выявления туберкулеза легких у данной ка-|ии больных, значительно короче по сравнению с коренными жителями - от 3 недель > месяцев. В 60 % случаев диагностирован облаковидный инфильтрат, в 30 % - побит, 4 пришлось на выявление казеозной пневмонии и изолированного поражения ниж-оли. В 85,0% наблюдений инфильтративный процесс был выявлен в фазе распада, из в 40,0% - с бронхогенным обсеменением. Бактериовыделители составили 90.0%. шная устойчивость МБТ к АБП обнаружена в 30,0% случаев. Установлено, что нты до болезни находились в контакте с больными активным туберкулезом, это по-

зволило предположить роль экзогенной суперинфекции в возникновении заболеванн Симптомы интоксикации наблюдались почти у всех обследованных больных. Отмечен что у больных из числа приезжего населения, среди сопутствующих заболеваний прео ладапи ХНЗЛ (70%). Причем 45 % из них впервые заболели, переехав на Север. Щ бронхоскопическом исследовании в 75% случаев выявлены катаральный эндобронх! (КЭБ) и диффузный КЭБ различной степени. У 1\3 обследуемых из числа приезжего нас ления установлено влияние на возникновение процесса различных неблагоприятных фа торов: резкое нарушение привычного образа жизни, психические нагрузки, напряженны физический труд в течение продолжительного периода, и, конечно, переохлаждение.

Таким образом, 1-й тип течения ИТЛ был установлен у 57 обследуемых (табл. 2). У <■ больных данный тип заболевания диагностирован на основании клинике рентгенологической картины, характерной для преимущественно экссудативного тиг течения специфического процесса и положительного значения Д МДА. В 9 случаях 1-йти течения определен только на основании положительного значения градиента МДА, та как клиническая картина интоксикационной и респираторной симптоматики была малс выраженной, рентгенологически был диагностирован облаковидный инфильтрат, коте рый локализовался в пределах 2-х и редко 3-х сегментов с небольшими деструктивными из менениями. У 2-х больных полости распада не обнаружены, у 3-х - бактериовыделение н отмечалось. Диагностическая достоверность А МДА у данной категории больных под тверждалась не только быстрым рассасыванием инфильтрации, но и скоростью заживлени. полостей распада и очаговых изменений, нормализацией гемограмм, содержания сум марного гаптоглобина и фракций оксипролина.

2-й тип течения процесса установлен у 56 больных, из них 36 - коренной националь ности и 20 - приезжие. Данная категория пациентов составила 2-ю группу наблюдения. 'Ь этих лиц клинико-рентгенологическая картина инфильтративной формы заболевания про явилась преимущественно продуктивной тканевой реакцией в легких, а показатель / МДА имел отрицательное значение. Среди больных данной группы преобладали лицг более старшего возраста по сравнению с больными с 1-м типом течения процесса.

У больных коренной национальности в 33,4 % случаев диагностировано лобулярное проявление ИТЛ, округлый инфильтрат наблюдался в 27,8%, частота выявления обла-ковидного инфильтрата и перисциссурита составила соответственно по 19,4%. В 70,3%

1блк>дений при рентгенологическом исследовании было обнаружено, что инфильтра-!вные изменения в легких располагались на фоне реакций со стороны плевры с формиро-нием плевро-пульмональных тяжей различной интенсивности. Деструктивные измене-[я выявлены у 29 больных ( 80,6 % ), из них в 19,4% случаев - с бронхогенным обсемене-¡ем. Остаточные изменения перенесенного первичного туберкулеза легких имели 16 льных (44,4%). В данной группе бактериовыделители составили 72,2%, причем массиве бактериовыделение определялось лишь у 4-х человек (15,4%). Первичная устойчивость БТ к различным АБП выявлена в 30,8% случаев. У 5 больных (13,9%) коренной нацио-льности в детстве диагностировался туберкулез легких в тубдиспансере. Туберкулиновая 1кция гиперергического характера определялась в 16,7% наблюдений. В 19,4% случаев елись указания на наличие аллергических реакций с невыраженными клиническими ^явлениями. В 11,1% случаев больные страдали хроническим алкоголизмом и бытовым шсгвом. В 22,2% наблюдений констатированы социальные отягощающие факторы. В >й группе больных под наблюдением находились 4 женщины, заболевшие в первые 6-8 после родов и аборта. Туберкулезные изменения в легких в 38,9% случаев выявлены I профилактических обследованиях: по поводу родов у жены - 1 человек, при устройстве работу - 6, по поводу виража у ребенка - 3, при поступлении на учебу - 4. В 27,8% на-одений заболевание выявлено при плановых ФЛГ обследованиях, но при наличии начительных клинических симптомов. Во всех случаях в анамнезе зафиксированы пе-есенные "респираторные заболевания" в течение предыдущих 3-6 мес с удовлетвори-ьным клиническим эффектом от проведенного неспецифического противовоспалитель-

0 лечения при сохраняющейся умеренной слабости, плохом аппетите, утомляемости, ливости. По обращаемости заболевание выявлено в 12 наблюдениях (33,3%).

1 приезжих больных превалировали округлые инфильтраты - 50%, облаковидные и ло-ярные инфильтраты диагностировались в равном числе случаев - по 20%. Доля перис-суритов составила Ю%. В 85,0% наблюдений выявлены полости распада. Особен-гью рентгенологической картины в легких у больных из числа приезжего населения тось отсутствие следов ранее перенесенного процесса - в 95 % случаев. Бактериовы-:ние определялось у 14 человек (70,0%), первичная устойчивость МБТ к АБП уста-тена у 3-х пациентов. В данной группе пациентов преобладало выявление специ-еского процесса по обращаемости (50,0%). Вероятно, это связано с тем, что в период

адаптации эти лица страдали различными недугами, что приводило к врачу. В 4 случае (20,0%) изменения в легких выявлены при плановых ФЛГ осмотрах на фоне клиническо] благополучия. В 30,0% наблюдений патология в легких обнаружена при ФЛГ обслед* вании на фоне "малых" клинических симптомов.

V пациентов со 2-м типом течения ИТЛ независимо от национальной принадлеэ кости наблюдалась довольно умеренная интоксикационная и респираторная картина з; болевания.

Таким образом, 2-й тип течения заболевания установлен в 56 случаях. У 50 больны данный тип диагностирован на основании характерной для продуктивного процесса кш ннко-рентгенологической картины и отрицательного значения А МДА. В 6 наблюдениях : й тип определен только по отрицательному показателю Д МДА. Из них у 2 больных вьш лен перисциссурит, у 3 - облаховидный инфильтрат и у 1 - округлый инфильтрат. Процес по протяженности занимал 2-3 сегмента с очагами обсеменения, клинически опредего лись четкие интоксикационные и респираторные признаки болезни. У 3-х больных опред! лялось массивное бактериовыделение. Диагностическое значение А МДА в этих случая подтвердилось замедленной рентгенологической динамикой легочного процесса. В пс следующем 6 пациентов были оперированы по поводу сформировавшихся туберкула на 6-7 мес лечения.

Таблица 2

Соотношение клинико-рентгенологической картины и показателей

Группы Тип Число Соответствие кли- Несоответствие кли-

наблюдения течения больных ническойкартины и по- нической картины и

процесса казателем Д МДА показателем Д МДА

Коренные I 37 31 6

II 36 34 2

Приезжие I 20 17 3

II 20 16 4

Таким образом, 2-й тип течения заболевания установлен в 56 случаях. У 50 больны: данный тип диагностирован на основании характерной для продуктивного процесса кли нико-рентгенологической картины и отрицательного значения Д МДА. В 6 наблюдениях 2 й тип определен только по отрицательному показателю Д МДА. Из них у 2 больных выяв лен перисциссурит, у 3 - облаковидный инфильтрат и у I - округлый инфильтрат. Процео

протяженности занимал 2-3 сегмента с очагами обсеменения, клинически определялись гкие интоксикационные и респираторные признаки болезни. У 3-х больных определялось ссивное бактериовыделение. Диагностическое значение Д МДА в этих случаях подтвер-тось замедленной рентгенологической динамикой легочного процесса. В последую-м 6 пациентов были оперированы по поводу сформировавшихся туберкулем на 6-7 :лечения.

Цля подтверждения правильности установления типа течения ИТЛ проводилось чение содержания гаптоглобина в крови в динамике ( Е.В.Старостенко и со-.,1988), на фоне проведения химиотерапии с применением сс-токоферола в дозе 300 в сут. Исходный уровень гаптоглобина превышал нормальные величины у 87,7% об-цованных больных впервые выявленным ИТЛ. Как видно из содержания таблицы 3, ациентов коренной национальности основной группы, содержание гаптоглобина до ала лечения составило при 1-м типе течения процесса 2.90 ± 0,12 г/л, Рн < 0,001; [ 2-м типе - 1,95 ± 0,05 г/л, Рн < 0,001 ( норма 1,03±0,07 г/л ). У больных кон-льной группы - соответственно 2,96 ± О,Об г/л, Рн<0,001 и 1,98±0,10 г/л, Ю,001. При 1-м типе течения заболевания у больных коренной национальности ез 4-4,5 мес лечения, содержание гаптоглобина достоверно снизилось до нормы у ьных основной группы (1,16 ± 0,06 г/л, Р]> 0,05); в контрольной группе наблюда-> более замедленная динамика изучаемого показателя. Через 4-4,5 мес химиотерапии применения а-токоферола, хотя и отмечалось понижение уровня гаптоглобина (1,61 + 8 г/л, Р| < 0,001), но нормализация данного показателя наступала лишь к 6 мес-± 0,09 г/л (Рн>0,05). При проведении рентгенологического контроля, после 4-х мес :ния у большинства больных основной группы отмечено значительное рассасывание ильтративных изменений. В контрольной группе инволюция воспалительных и репа-(вных процессов была замедленной.

ри 2-м типе течения процесса у больных коренной национальности основной группы :оединение а-токоферола в дозе 300 мг в сут хотя и не привело к нормализации дан) показателя к 2-2,5 мес, но отмечалось существенное снижение при сравнении с |дным уровнем (1,23+0,05 г\л, Р| < 0,001). К 4 мес лечения значение гаптоглобина 1чательно нормализовалось - 1,10+0,03 г/л, Рн > 0,05. В контрольной группе при 2-м через 2-2,5 мес также отмечалось некоторое снижение уровня гаптоглобина по срав-

нению с исходным показателем (1,49±0,11 г/л, Р| < 0,05), нормализация значения гаг тоглобина достигнута к 4 мес (1,15±0,09 г/л, Рн > 0,05). При рентгенологическом об следовании, проведенном через 2-2,5 мес от начала лечения, у больных основной групш отмечалось более активное по сравнении с контрольной группой рассасывание воспали тельных изменений и уменьшение размеров инфильтративных фокусов к 4 мес.

У больных из числа приезжего населения содержание гаптоглобина до начала лечен и: при 1-м типе специфического процесса составило 2,68 ± О.Ю г/л, Рн< 0,001; при 2 -м тип> - 2,04 ± 0,02 г/л, Рн < 0,001 (табл. 5). В процессе комплексного лечения с применением а токоферола у больных с 1-м типом течения заболевания через 2-2,5 мес от начала терапи» наблюдалось снижение уровня гаптоглобина (1,53 ± 0,05 г/л, Р| < 0,001), в такие ж< сроки при 2-м типе отмечена нормализация значения гаптоглобина (1,14 ± 0,03 г/л, Рн > 0,05). При 1-м типе данный показатель определялся в пределах нормальных значений (Рн > 0,05) к 4-5 мес лечения.

Таким образом, при сравнении величины и сроков динамического изменения уровня гаптоглобина у больных коренной- национальности и из числа приезжего населения, существенных отличий не выявлено. Следует отметить, что уровень гаптоглобина в крови отражает выраженность специфического процесса и подтверждает существование достоверных различий между типами течения ИТЛ (Р5>0,05 ). Однако диагностическая значимость гаптоглобина в определении типа течения специфического процесса снижалась из-за наличия сопутствующей патологии, а характер его динамики определялся интенсивностью проведения АБТ, способами применения таких бактерицидных средств, как рифампицин и все чаще применяемый во фтизиатрической практике - таривид. Кроме того, замедленное снижение значения гаптоглобина на фоне лечения позволяет рассматривать этот показатель как прогностический критерий неблагоприятного исхода как при 1-м, так и при 2-м типах течения процесса, а также определения сроков хирургического вмешательства при формировании туберкулем, как отмечено в исследованиях И.И.Черкашиной ( 1992).

У 113 больных определяли фенотип гаптоглобина для выявления взаимосвязи с типами течения ИТЛ.

Наличие гомозиготного Нр 2-2 в целом доминирует у больных коренной национальности при 1-м типе течения ИТЛ (68,0%), а при 2-м типе состовляет 37,0%. У паци-

ов из числа приезжего населения данный тип Нр установлен в 35,0% случаев при 1-м ie и в 15,0% - при 2-м. Частота встречаемости фенотипа Нр 2-1 у больных коренной [иональности составляла 27,0% при 1-м типе течения процесса и 60,0% - при 2-м типе; тветственно у приезжих - 65,0% и 80,0%. Фенотип Нр 1-1 встречался в 5% при 1-м е течения ИТЛ и в 3 % при 2-м типе у больных коренной национальности, у при-их - в 0 % и 5 % соответственно.

1ри 1-м типе течения ИТЛ фенотип Нр 2-2 выявлен у 25 из 37 больных коренной нацио-ьности. У данных пациентов с Нр 2-2 определялось наиболее тяжелое течение туберку-t: у 12 больных диагностирован лобит, у 7 - казеозная пневмония. Среди носителей "О типа гаптощобина отмечен самый большой уровень массивности бактериовыделе--17 человек из 25. Первичная устойчивость МВТ к химиопрепаратам установлена в 6 1аях из 25. На носителей фенотипа Нр 2-2 приходится наибольшее число хирур-5ских вмешательств по поводу наличия остаточных фиброзных, очаговых и полост-изменений (6 из 25 больных). Выраженные фиброзные изменения в легких к концу :ния отмечались у 7 больных из 25. В процессе исследования установлено, что у паци->в с 1-м типом течения процесса - носителей Нр 2-1 (Ю человек) отмечено более бла-)иятное течение заболевания. В конце курса лечения в данной группе преобладали >енный и маловыраженный фиброз легочной ткани.

реди больных со 2-м типом течения ИТЛ носители гетерозиготного типа Нр 2-1 соста-[ большинство обследуемых (60,0%). В то же время у пациентов с данным типом ния заболевания отмечен довольно высокий процент фенотипа Нр 2-2 (37,0%). У нолей Нр 2-2 в данной группе диагностирован перисциссурит, округлые инфильтраты .шого размера с распадом, с очагами обсеменения на фоне фиброзных изменений, цией со стороны плевры. Массивное бактериовыделение обнаружено только у носил Нр 2-2 в данной группе больных. Как правило, эти пациенты были из семейного акта, в детстве состояли на диспансерном учете. В последующем 7 больным со 2-м ти-течения процесса с Нр 2-2 проведено хирургическое удаление крупных казеом в i с неэффективным консервативным лечением. Таким образом, полученные результаты асходятся с данными литературы о взаимосвязи фенотипа Нр 2-2 с более тяжелым )ием туберкулеза легких: с массивным бактериовыделением. обширным полидеструк-ым поражением легочной ткани (Г.О.Каминская и соавт., 1986; 1989; А.С.Садык-ов,

Динамика биохимических показателей у больных ИТЛ (коренной национальности) основной и контрольной групп с I типом течения процесса.

Показатели, единицы измерения

Сроки лечения Основная группа Контрольная группа

МДА нмоль/мл а-токофе-рол, моль/мл Гаптогло-бин ,г/л Оксипролин, мхг/мл МДА нмольЛал о-токофе рол, ммоль/л Гаптогло-бин, г/л Оксипролин, мкг/мл

Свободный Пептидосв. Свободный Пспгкдосв.

До лечения 3,66 ±0,13 Рн< 0,001 15,66 ±0,57 Рн< 0,001 2,90 ±0,12 Рн< 0,001 2,04 ±0,038 Рн< 0,001 0,91 ±0,033 Рн< 0,001 3,99 ±0,19 Рн < 0,001 14,11 ±0,68 - Рн< 0,001 2,96 ± 0,06 Рн< 0,001 2,10 ±0,06 Рн< 0,001 0,93 ±0,034 Рн< 0,001

2-3 мес 2,34 ±0,11 Р„< 0,001 Р[< 0,001 17,39 ±0,44 Рн <0,001 Р, <0,01 1,84 ±0,08 Рн< 0,001 Р( <0,001 1,72 ±0,028 Рн< 0,001 Р, <0,001 0,74 ± 0,027 Рн< 0,001 Р1 <0,001 2,96 ±0,15 Рн< 0,001 Р! <0,001 Р4< 0,001 15,90 ±0,47 Рн< 0,001 Р} <0,001 Р4 < 0,05 1,95 ±0,12 Рн< 0,001 Р5 <0,001 Р4 > 0,05 1,95 ±0,042 Рн< 0,001 Р, < 0,05 Р4< 0,001 0,80 ± 0,029 Ри < 0,001 Р! <0,01 Р4 > 0,05

4-5 мес 1,63 ±0,06 Рн > 0,05 Р, <0,001 Р2< 0,001 19,80 ±0,48 Рн<0,01 Р, <0,001 Р2< 0,001 1,16 ±0,06 Рн > 0,05 Р] <0,001 Р2< 0,001 1,44 ±0,015 Рн < 0,05 Р! <0,001 Р2< 0,001 0,63 ±0,02 Рн < 0,05 Р, <0,001 Р2< 0,001 2,01 ±0,13 Рн< 0,001 Р, <0,001 Р2< 0,001 Р4 < 0,01 17,82 ±0,55 Рн< 0,001 Р, <0,001 Р2<0,01 Р4 < 0,01 1,61 ±0,08 Рн< 0,001 Р, <0,001 Р2 < 0,05 Р4 < 0,001 1,70 ±0,044 Рн< 0,001 Р, <0,001 Р2< 0,001 Р4< 0,001 0,64 ±0,019 Рн<0,01 Р, <0,001 Р2< 0,001 Р4 > 0,05

6-8 мес 1,31 ±0,05 Рн > 0,05 Р, <0,001 Р3< 0,001 21,14 ± 0,51 Рн< 0,001 Р, <0,001 Р3 < 0,05 1,12 ±0,04 Рн > 0,05 Р, <0,001 Р3 > 0,05 1,32 ±0,024 Р„< 0,001 Р, <0,001 Р3 < 0,001 0,52 ±0,024 Рн > 0,05 Р, <0,001 Р3< 0,001 1,79 ±0,15 Рн< 0,001 Р, <0,001 Р3 > 0,05 Р4< 0,001 18,60 ±0,51 Р„< 0,001 Р, <0,001 Р3 > 0,05 Р4< 0,001 1,17 ±0,09 Рн > 0,05 Р, <0,001 Р3< 0,001 Р4 * 0,05 1,63 ±0,025 Рн< 0,001 Р, <0,001 Р3 > 0,05 Р4< 0,001 0,65 ±0,03 Рн < 0,05 Р, <0,001 Р3 > 0,05 Р4< 0,001

С\

Рн - достоверность различий при сравнении с нормой ;

Р( - достоверность различий при сравнении с исходным уровнем;

Р2 • достоверность различий между данными через 2 и 4 месяца лечения;

Р3 - достоверность различий между данными через 4 и 6 месяца лечения ;

Р^ - достоверность различий при сравнении данных между группами.

Таблица 4

Динамика биохимических показателей у больных ИТЛ (коренной национальности) основной и контрольной групп с II типом течения процесса.

Сроки лечения Показатели, единицы измерения ^

Основная группа Контрольная группа

МДА нмоль/мл а-токофе-рол, моль/мл Гаптогло-бин ,г/л Оксипролин, мкг/мл МДА нмоль/мл а-токофе рол, ммоль/л Гаптогло-бин, г/л Оксипролин, мкг/мл

Свободный Петггидосв. Свободный Петггидосв.

До лечения 2,17 ±0,14 Рн < 0,001 Р5< 0,001 16,95 ±0,47 Рн< 0,001 1,95 ±0,05 Рн< 0,001 Р5< 0,001 1,67 ±0,031 Р„ < 0,001 Р5< 0,001 0,69 ±0,028 Рн < 0,001 Р5 < 0,001 2,29 ±0,16 Рн < 0,001 Р5< 0,001 15,23 ±0,39 Рн < 0,001 Р4< 0,001 1,98 ±0,10 Рн < 0,001 Р5 < 0,001 1,61 ±0,041 Р„< 0,001 Р5 < 0,001 0,63 ± 0,036 Рн > 0,05 Р5 < 0,001

2-3 мес 1,68 ±0,07 Рн < 0,001 Р[<0,001 18,93 ±0,46 Рн< 0,001 Р1 <0,001 1,23 ±0,05 Рн < 0,05 Р! <0,001 1,54 ±0,027 Рн < 0,05 Р, <0,001 0,60 ±0,024 Р„ > 0,05 Р, <0,01 1,97 ±0,17 Р„< 0,001 Р! > 0,05 Р4 > 0,05 17,05 ±0,40 Р„< 0,001 Р, < 0,001 Р4< 0,001 1,49 ±0,11 Рн< 0,001 Р1 <0,001 Р4 < 0,05 1,58 ±0,029 Рн< 0,001 Р! > 0,05 Р4 > 0,05 0,66 ±0,019 Рн< 0,001 Р, > 0,05 Р4 < 0,05

4-5 мес 1,37 ±0,05 Рн > 0,05 Р, <0,001 Р2< 0,001 21,03 ±0,46 Рн< 0,001 Р, <0,001 Р2< 0,001 1,10 ±0,03 Р„ > 0,05 Р, <0,001 Р2<0,05 1,48 ±0,018 Рн > 0,05 Р! <0,001 ?2 < 0,05 0,58 ±0,015 Рн > 0,05 Р, <0,001 Р2 > 0,05 1,66 ±0,07 Рн < 0,001 Р1 <0,001 Р2 > 0,05 Р4 < 0,01 18,60 ±0,41 Рн < 0,001 Р! < 0,001 Р2<0,01 Р4< 0,001 1,15 ±0,09 Рн > 0,05 Р, <0,001 Р2 < 0,05 Р4 > 0,05 1,58 ±0,033 Рн< 0,001 Р! > 0,05 Р2 > 0,05 Р4 < 0,01 0,62 ±0,03 Рн > 0,05 Р1 > 0,05 Р2 > 0,05 Р4 > 0,05

6-8 мес 1,24 ±0,03 Рн > 0,05 Р, <0,001 Р3 < 0,05 22,68 ± 0,45 Рн < 0,05 Р, <0,001 Р3 < 0,01 1,02 ±0,04 Рн > 0,05 Р, <0,001 Р3 > 0,05 1,39 ±0,018 Рн< 0,001 Р, <0,001 Р3 <0,001 0,58 ±0,015 Рн > 0,05 Р, <0,001 Р3 > 0,05 1,44 ±0,05 Ря< 0,001 Р| < 0,001 Р3 < 0,05 Р4< 0,001 20,43 ±0,17 Ри< 0,001 Р, <0,001 Р3 < 0,001 Р4< 0,001 1,14 ± 0,04 Рн>0,05 Р, <0,001 Р3 > 0,05 Р4 < 0,05 1,51 ±0,035 Р„ > 0,05 Р] < 0,05 Р3 > 0,05 Р4< 0,001 0,62 ±0,02 Рн > 0,05 Р, > 0,05 Р3 > 0,05 Р4 > 0,05

Р„ - достоверность различий при сравнении с нормой ;

Р| ■ достоверность различий при сравнении с исходным уровнем ;

Р2 - достоверность различий между данными через 2 и 4 месяца лечения ;

Р3 - достоверность различий между данными через 4 и б месяца лечения ;

Р4 • достоверность различий при сравнении данных между группами.

Р5 - достоверность различий при сравнении данных между группами.

Динамика биохимических показателей у больных ИТЛ при I и II типе процесса (приезжие)

Сроки лечения Показатели, единицы измерения

I тип процесса II тип процесса

МДА нмоль/мл а-токоферол ммоль/л Гаптоглобин г/л МДА нмоль/мл а-токоферол ммоль/л Гаптоглобин г/л

До лечения 2,41 ±0,14 Рн< 0,001 19,77 ±0,79 Рн < 0,001 2,68 ±0,10 Рн< 0,001 1,99 ±0,06 Рн< 0,001 Р5 < 0,01 20,93 ± 0,87 Рн< 0,001 2,04 ± 0,02 Рн< 0,001 Р5< 0,001

2-3 мес 1,81 ±0,06 Рн< 0,001 Р,< 0,001 22,50 ±0,76 Рн < 0,005 Р, <0,01 1,53 ±0,05 Рн< 0,001 Р, <0,001 1,39 ±0,08 Рн < 0,005 Р, < 0,001 23,92 ±0,14 Рн < 0,005 Р, <0,05 1,14 ±0,03 Рн > 0,05 Р, <0,001

4-5 мес 1,21 ±0,06 Рн > 0,05 Р, <0,001 Р2< 0,001 24,91 ±0,72 Рн < 0,01 Р, <0,001 Р2 < 0,05 1,12 ±0,03 Рн > 0,05 Р, <0,001 1,19 ±0,05 Рн > 0,05 Р,< 0,001 Р2 < 0,05 27,09 ±0,71 Рн < 0,05 Р,< 0,001 Р2 < 0,005 0,99 ± 0,02 Рн > 0,05 Р, <0,001

6-8 мес 1,17 ± 0,05 Рн > 0,05 Р, <0,001 Р3 > 0,05 27,59 ±0,89 Рн<0,01 Р, <0,001 Р2 < 0,05 1,04 ±0,03 Рн > 0,05 Р, < 0,001 Р3 < 0,01 29,02 ±0,64 Рн > 0,05 Р, < 0,001 Р3 < 0,05

00

Рн - достоверность различий при сравнении с нормой;

Р | • достоверность различий при сравнении с исходным уровнем;

Р2 ■ достоверность различий между данными через 2 и 4 месяца лечения;

Р3 • достоверность различий между данными через 4 и б месяца лечения;

Р5 - достоверность различий при сравнении данных при I и II типом течения процесса.

89 и др.)- Раздельное изучение частоты генетически детерминированных типов гап-глобина у больных с установленными 2-мя типами течения ИТЛ, позволило получить вольно четкое представление о том, что фенотип Нр не является генетическим маркером го или иного типа течения туберкулезного процесса. Этот показатель является отра-нием определенного типа реактивности организма и резистентности к заболеваниям и мплексу факторов окружающей среды. В то же время гетерозиготный фенотип Нр 2-:е следует считать абсолютным критерием резистентности к заболеванию. Исследование уровня МДА и а-токоферола в сыворотке крови у 91 больного основной гппы и 22 - котрольной выявило у них до начала лечения активацию ПОЛ на фоне сни-ния антиоксидантной защиты, о чем свидетельствовало повышение показателя МДА юниженное содержание эндогенного а-токоферола, независимо от типа течения сценического процесса ( табл. 3,4,5 ). Однако, степень активации ПОЛ у больных к мо-|ту поступления в стационар, была отчетливо взаимосвязана с различными типами ' ения специфического процесса, а также с фазой и распространенностью заболевания. 5 касается АО защиты, то обращает на себя внимание крайне низкая обеспеченность анизма больных коренной национальности основным эндогенным антиоксидантом - а-оферолом.

Наиболее выраженные сдвиги в показателях ПОЛ и АО системы отмечались у больных енной национальности при 1-м типе течения ИТЛ. Так, уровень МДА (3,66 ± 0,13 >ль/мл, Рн<0,001 ) превышал в 2,8 раза средний показатель у здоровых людей ко-ной национальности (1,29 ± О,Ol нмоль/мл), приобретая характер гиперактивации, сочеталось с выраженной недостаточностью антиоксидантной защиты. Содержание огенного а-токоферола при тяжелом течении понижалось в 2,5 раза (до 9,35 нмоль/мл) :равнению со средним показателем у здоровых (23,77 ± 0,86 нмоль/мл). ' 26 больных коренной национальности основной группы с 1-м типом течения про-:а, терапия которых осуществлялась с использованием а-токоферола в дозе 300 мг гт, нормализация уровня МДА наступила спустя 6-7 мес лечения (1,31 ± 0,05 нмоль/мл. > 0,05). Содержание а-токоферола до начала лечения в данной группе больных, сошло 15,66 ± 0,57 ммоль/л ( Рн< 0,001 ). К концу основного курса лечения ( 6-8 мес ) зень его, хотя и не достиг нормальных величин, значительно повысился и соста-21,14 ± 0,51 ммоль/л, Рн< 0,001. У больных контрольной группы ( 12 человек ) в

процессе АБП также отмечено снижение уровня МДА к 6-7 мес лечения, однако, er

\

значение по прежнему превышало норму (1,79 ± 0,15 нмоль/мл, Р„<0,001); в то же врем существенного повышения а-токоферола (18,60 ± 0,51 ммоль/л, Pj < 0,001) по сравн< нию с начальным уровнем - 14,11 ± 0,68 ммоль/л (Р„ < 0,001 ) на фоне химиотерапии н установлено. Анализ результатов этих показателей у больных коренной национальност основной группы ( 25 пациентов ) при 2-м типе течения заболевания свидетельствовал, ч-п у них до начала лечения имело место сравнительно умеренная активация ПОЛ, уровен! МДА составил 2,17 ± 0,14 нмоль/мл (Рн < 0,001 ). В дальнейшем, на фоне применения а токоферола, отмечены более позитивные изменения. Так, нормализация уровня МД/ отмечена уже к 4 мес лечения - 1,37 ± 0,05 нмоль/мл ( Рн> 0,05 ); в то же время у пациен тов контрольной группы (10 человек) хотя и произошло снижение уровня МДА > данному сроку, однако и спустя 6-7 мес его значение по прежнему превышало норму (Рн< О,OOS). Параллельное определение эндогенного а-токоферола показало, что к 6-7 мес лечения уровень его не достиг нормальных величин, хотя установлено достоверное повышение уровня а-токоферола - 22,68 ± 0,45 ммоль/л ( Рн > 0,05 ). В контрольной группе к этому же сроку значение данного показателя составило 20,43 ± 0,17 ммоль/л (Рн< O.OOl).

У 14 пациентов коренной национальности, в комплексном лечении которых использовался а-токоферол в суточной дозе 100 мг, содержание МДА сохранялось на уровне превышающем нормальные показатели в течение всего периода пребывания, больного в стационаре 8-10 мес ( 1,72 ± 0,08 нмоль/мл, Р[ < 0,001). Показатель АО защиты - а-токоферол в процессе лечения практически не отличался от аналогичных данных контрольной группы и составил через 8-10 мес 18,78 ±0,16 ммоль/л (Рн< 0,001).

Сопоставление показателей ПОЛ и АО защиты с характером постгуберкулезных изменений, сформировавшихся в легких в результате проведенного лечения, выявило тесную взаимосвязь этих явлений. Выраженные фиброзные изменения в легочной ткани больных коренной национальности с 1-м типом течения ИТЛ основной группы, в лечении которых использовался витамин Е в дозе 300 мг в сут, сформировались всего в 24,0% случаев. У пациентов контрольной группы выраженные фиброзные изменения в легких сформировались более, чем в половине случаев -58,3%, то есть в 2,4 раза чаще, чем в основной группе.

1ри 2-м типе течения процесса у больных коренной национальности, применение а-оферола в комплексном лечении привело к формированию выраженных фиброзных из-ений в легочной ткани в 46,2 % наблюдений. В контрольной группе аналогичное за-ление составило 70,0% случаев.

[ри использовании в лечении больных коренной национальности а-токофе-рола в : 100 мг в сут, частота формирования выраженных фиброзных изменений не от-шась от подобных показателей в контрольной группе (69,2 %). >веденный анализ показал, что у больных коренной национальности, у которых к ччанию основного курса лечения сформировались маловыраженные изменения в лег-исходно отмечалась умеренная активация ПОЛ на фоне незначительного снижения зня а-токоферола. Умеренно выраженные изменения сформировались у пациентов с |дно более выраженной активацией ПОЛ и более низкой антиоксидантной защитой. В аях, когда инволюция специфического процесса завершилась формированием выра-1ых изменений в легких, до начала лечения была установлена гиперактивация ПОЛ на г выраженной недостаточности антиоксидантной защиты. Необходимо отметить, у части больных как из основных, так и из контрольных групп с выраженными эозными изменениями, признаки активации ПОЛ в виде недостоверного повышения ;ня МДА сохранялись и к окончанию основного курса лечения. Последнее свидетель-вало о возможном сохранении активности специфического процесса в зоне массивных зозных изменений. Наряду с установленными ранее морфологическими особенно-и течения специфического процесса у коренного населения Якутии, выраженный алане в системе ПОЛ-АО, усугубляемый болезнью, может служить предпосылкой для лирования избыточного фиброзирования в легочной ткани в качестве исхода заболе-я.

группе больных ИТЛ из числа приезжего населения, степень активации ПОЛ и еннже-АО защиты оказалась более умеренной, чем у больных коренной национальности [.5). Так, до начала лечения уровень МДА был повышен у больных с 1-ми со 2-м ти-течения процесса (Рн < 0,001). На фоне лечения, понижение значения МДА до нор-тмечено к 4-5 мес как при I -м типе (1,21 + О,Об нмоль/мл, Рн > 0,05 ), так и при 2-м (1,19 ± 0,05 нмоль/мл,Рн > 0,05). Исходное содержание эндогенного а-токоферола в ротке крови обследованных этой категории больных хотя и было пониженным ( Рн <

0,001), однако к концу 6-7 мес комплексной терапии с применением а-токоферола у вень данного показателя достиг нормальных величин: при 1-м типе течения заболеваш до 27,59 ± 0,89 ммоль/л, Рн > 0,05; при 2-м - 29,02 ± 0,64 ммоль\л, Рн > 0,05. Таким разом, у пациентов из числа приезжего населения, нормализация показателей исследуеь системы наступала в более ранние сроки, чем у больных коренной национальности, 1 свидетельствовало о более хороших компенсаторных возможностях организма у при жей категории больных.

Изучение показателей коллагенолизиса проводилось по определению фракций ою пролина в крови (СОП и ПОП) у 60 больных коренной национальности, из них пациентов составили основную группу, в лечении которых применялся а-токоферол дозе 300 мг в сут, 22 - контрольную. Анализ показателей СОП и ПОП проведен р; дельно у пациентов с 1-м и со 2-м типом течения процесса (табл. 3, 4). Уров! СОП и ПОП до лечения были достоверно выше у больных с 1-м типом течения з болевания как в основной (соответственно 2,04 ± 0,04 мкг/мл; 0,91 ±0,03 мкг/мл, Р, 0,001), так и в контрольной группе ( 2,10±0,06 мкг/мл; 0,93 ± 0,03 мкг/мл, Рн< 0,001 У больных со 2-м типом течения повышение уровня СОП и ПОП носило менее выраже ный характер по сравнению с пациентами с 1-м типом: соответственно 1,67±0,03 мкг/м 0,69±0,03 мкг/мл ( Р5 < 0,001 ) в основной группе и 1,61±0,04 мкг/мл; 0,63±0,С мкг\мл, ( Р5 > 0,05 ) в контрольной. В процессе химиотерапии с применением : токоферола в дозе 300 мг в сут у больных с 1-м типом течения заболевания основно группы показатели СОП и ПОП начинали снижаться через 2 мес от начала лечения, чт свидетельствовало о торможении катаболических процессов (1,72±0,03 мкг/мл; 0,74 О.ОЗ мкг/мл, Р| < 0,001). Нормализация показателей СОП и ПОП у больных основно группы с 1-м типом процесса отмечена к 4-5 мес (1,44± 0,02 мкг/мл; 0,63±0,02 мкг/мх Рн > 0,05), у больных контрольной группы хотя данные показатели к этому сроку су щественно снизились до 1,70±0,04 мкг/мл; 0,64±0,02 мкг/мл ( Р| <0,01 ), но уровен СОП и ПОП не достиг нормальных показателей ( Рн < 0,001 ). При 2-м типе течени: процесса позитивная динамика наступила ко 2 мес лечения и носила более устойчивук тенденцию к нормализации (в основной группе уровень СОП составил 1,54±0,01 мкг/мл, Рн < 0,05; ПОП - 0,60+0,02 мкг/мл, Рн > 0,05; в контрольной соответствен не 1,58±0,03 мкг/мл; 0,66±0,02 мкг/мл, Рн< 0,005). Таким образом, выраженность пока

лей деградации коллагена зависит от типа течения ИТЛ (Р5 <0,001) Наиболее юкие нарушения репарации с преобладанием коллагенолизиса (повышение уровня 1 и ПОП ) определены при 1-м типе течения процесса, с распространенными ка-ными изменениями в легких. Нормализация данных показателей замедлена в кон-гьной группе, создавая предпосылки для интенсивного фиброзообразования в ле-юй ткани. Определение исходно незначительного или умеренного повышения [ений СОП и ПОП позволяет говорить о более благоприятном течении процесса, звестно, что при наличии в крови исследуемых высоких показателей СОП и ПОП !т место и высокий уровень гаптоглобина в сыворотке крови, свидетельствующий об [вации синтеза коллагена ( A.Vieillard et al.,1974). Глубокий дисбаланс в системе ПОЛ ) у больных туберкулезом легких также может служить предпосылкой для форми-[ния избыточного фиброзирования легочной ткани (И.Г. Гурьева и соавт., 1984; .Саркисян, 1987). Учитывая вышеизложенные данные, мы провели изучение зави->сти между содержанием свободного оксипролина, отражающим выраженность рукции тканей, состоянием процесса ПОЛ и АО защиты, а также значением гап-обина у больных ИТЛ коренной национальности. Наличие корреляции между ука-ыми биохимическими показателями изучено у 36 больных основной группы ( 18 век в 1-й и 18- во 2-й подгруппах), в комплексном лечении которых применялся коферол в дозе 300 мг в сут и у 20 пациентов контрольной группы до начала пни и спустя 4-5 мес лечения. У больных с обоими типами течения заболевания |ачала терапии выявлена сильная прямая корреляция между показателями, харак-зующим интенсивность процесса ПОЛ - МДА и СОП (при 1-м типе р=+0,819 и 2-м - р=+0,749 ). Что касается корреляции между уровнем а-токоферола и ением СОП, то умеренная обратная зависимость имела место только у больных м типом течения процесса ( р=-0,560 ). Наличие умеренной прямой корреляции iy показателями СОП и гаптоглобином установлено у обследуемых с 1-м типом шя заболевания ( р=+0,679 ), при 2-м - корреляция выражена слабо ( р=-0,324 ). В ¡ессе антибактериальной терапии (20 чел) и сочетания ее с применением АО ( 3<S ных) умеренная прямая корреляция была установлена у пациентов контрольной пы между уровнем СОП и значениями МДА и а-ткоферола ( соответственно при гипе р=+0.604, р=-0,510; при 2-м - р=+0,582. р=-0,488 ). В основном группе кор-

реляция между указанными показателями была выражена слабо. Наличие сильн зависимости выявлено между уровнем СОП и содержанием гаптоглобина в контрох ной группе с 1-м типом течения заболевания (р=0,820), в остальных группах набл] дения эта взаимосвязь была выражена слабо. Таким образом, при ИТЛ существу корреляционная зависимость между интенсивностью процесса ПОЛ, уровнем гаптогл бина и показателями коллагенолизиса.

Анализ течения заболевания в сравниваемых группах показал, что клиник рентгенологическая и лабораторная инволюция специфического заболевания в процес лечения у больных коренной национальности и приезжих была неоднозначной как основных, так и в контрольной группах наблюдения.

В результате проведенного лечения у больных коренной национальности с 1-м типе течения процесса проявления туберкулезной интоксикации перестали определяться в осно ной группе в среднем, через 2,2 мес от начала терапии с применением а - токоферола, а контрольной - через 3,1 мес (Р < 0,05). Интоксихация и изменения в гемограмме перестал определяться у больных коренной национальности со 2-м типом течения процесса к 1,8 w в основной группе и к 2,4 - в контрольной. У приезжих пациентов ликвидация симптоме интоксикации была достигнута к 1,5 мес у больных с 1-м типом течения процесса и к 1, мес - со 2-м.

Эффективность терапии изучали по параметрам частоты и сроков прекращен« бактериовыделения, а также заживления полостей распада. При 1-м типе течения прс цесса у больных основной группы, в комплексном лечении которых применялся с токоферол в дозе 300 мг в сут с качала лечения, бактериовыделение прекратилось чере 4,2±0,32 мес, у больных контрольной группы спустя 5,4±0,52 мес (Р| < 0,05). Негативг ция мокроты у пациентов основной группы в 20,8% случаев наступала через 2 мес о начала комплексной химиотерапии с применением а-токоферола, в контрольной- в 8,31 (Р|>0,05). К 4 мес лечения прекращение бактериовыделения установлено у 54,2% больны в основной группе и у 16,7% в контрольной (Р| < 0,01). К концу 8-Ю мес лечения бакте риовыделение продолжало выявляться у 3 больных в контрольной группе.

При 2-м типе течения заболевания бактериовыделение прекратилось в основной и кон трольной группах соответственно в сроки 2,8+0,23 мес и 3,9±0,34 мес (Pj < 0,05). Через : мес от начала терапии прекращение бактериовыделения в основной группе наблюдалось i

9% случаях и 28,6% - в контрольной (Р| < О,ОСИ). Через 4 мес от начала лечения негазация мокроты установлена у 89,5 % больных основной группы и 57,1 % - в кон-эльной (Р, < 0,01).

В то же время назначение а-токоферола в дозе 100 мг в сут у 14 пациентов корен-\ национальности привело к негативации мокроты и заживлению полостей распада роки, отличные по сравнению с группой, принимавшей 300 мг, но равные таковым :онтрольной группе.

У пациентов с 1-м типом течения процесса из числа приезжего населения, на фоне хи-зтерапии с применением а-токоферола в дозе 300 мг в сут, показатели прекращения териовыделения оказались динамичнее. Так, сроки негативации мокроты, в среднем, гавили 2,8 мес, что в 1,5 раза быстрее, чем у больных коренной национальности. В пер: 2 мес от начала лечения прекращение бактериовыделения у больных из группы при-его населения зафиксировано в 66,7% случаев. Среди пациентов данной категории !-м типом течения заболевания, бактериовыдеяение прекратилось к 2,6 мес, что суще-:нно не отличалось от таковых показателей у больных коренной национальности. !роки заживления полостей распада были наименьшими у больных коренной нацио-=>ности с 1-м типом течения процесса в основной группе, принимавших а-токоферол >зе 300 мг в сут, частота закрытия полостей распада составила 91,7%, контрольной-%. Средние сроки закрытия полостей распада у пациентов основной и контрольной [п составили соответственно 5,8±0,38 мес и 7,2Ю,72 мес (Р < 0,05). Через 4 мес ния заживление полостей распада наступило у 33,4% больных основной группы и у |% контрольной ( Р > 0,05 ); через 6 мес соответственно в 50, 0% и 33,4% случаев ( Р > 5 ). Процент закрытия полостей распада у больных контрольной группы к 7- 8 мес ния составил 41,6%.

ри 2-м типе течения процесса в основной группе полости распада перестали опреде-ся к моменту окончания лечения в ЮО% случаев, в контрольной 75,0%. Сроки их за-[ения составили в основной группе 4,6+0,25 мес, в контрольной 5,6+0,46 мес (Р < > ). Через 4 мес лечения заживление полостей распада наблюдалось у 55% больных вной группы и у 12,5 % больных контрольной группы ( Р < 0,001 ); через 6 мес -ветственно 85,0% и 50,0% случаев (Р<0.001).

Итак, включение а-токоферола в дозе 300 мг в сут в комплекс химиотерапии ускс ряег репаративные процессы у больных с 1-м и 2-м типом - соответственно в 1,6 и 1,3 раз; по сравнению с процессами заживления у пациентов при применении а-токоферола дозе 100 мг в сути контрольных группах (Р < 0,05), при этом отмечалось ускорен« негативации мокроты у больных основной группы с 1-м типом течения в 1,3 раза п сравнению с указанными группами (Р < 0,05).

У больных из числа приезжего населения репаративные процессы протекали эффе1 тивнее. У пациентов с 1-м типом течения заболевания частота закрытия полостей распад составила 94,7%; со 2-м типом - 94,1 %. Средние сроки закрытия полостей распада у бсин ных с 1-м типом течения и со 2-м - составили соответственно 4,39±0,26 мес и 3,54± О.З мес, Р < 0,05, что в 1,3 раза быстрее, чем у больных коренной национальности аналс гичных групп наблюдения. Через 4 мес лечения заживление полостей распада наступило 57,9% больных с 1-м типом течения заболевания и у 47,1% - со 2-м типом. Через 6 мес сс ответственно в 79,0% и 58,9 % случаев ( Р < 0,01 ).

Включение а-токоферола в комплексную терапию значительно снижало частоту разв* тия токсических и токсикоаллергических реакций. При 1-м типе течения специфическог процесса, побочные реакции на проводимую терапию наблюдались в 16,0% наблюдени у больных коренной национальности в основной группе и в 58,3% - в контрольной груг пе. При 2-м типе течения заболевания побочные реакции на проводимое лечения наблк дались в 15,4% случаев в основной группе и в 40,0% - в контрольной.

Таким образом, применение антиоксиданта а-токоферола в дозе 300 мг в сут в хи миотерапии повышало частоту прекращения бактериовыделения на 20,8% и ускоряло за крытие полостей распада на 33,4% у больных коренной национальности с I типо! течения (Р<0,05). У больных со II типом частота закрытия деструкции превысила н 25% соответствующий показатель в контрольной группе (Р<0,05).

Заживление полостей распада через 3-4 мес от начала лечения с применением о токоферола, а также прекращение бактериовыделения в течение 1,8-2,5 мес терапи ИТЛ, позволило утверждать о возможности сокращения продолжительности стационар ного этапа лечения. Так, у большинства больных с I типом течения заболевания продол жительность стационарного этапа лечения составила 6-7 мес,а у больных со II типом 7-мес.

Следовательно, применение антиоксиданта в дозе 300 мг в сут в комплексном [ении больных позволило сократить сроки стационарного лечения на 1,5-2 мес, особенно ех случаях, когда констатировалось прекращение бактериовыделения и закрытия гости распада в сроки 1-2 мес.

ВЫВОДЫ

Янфильтративный туберкулез легких ( ИТЛ ) у жителей Якутии характеризуется юдострым и острым началом заболевания как у больных коренной национальности 86,3 % ), так и у пациентов из числа приезжего населения ( 65,0% ). Специфический фоцесс в легких у больных коренной национальности был распространенным с 1ыраженной деструкцией, массивным бактериовыделением и сопровождался патоло-ией со стороны ЖКТ и ХНЗЛ (82,9% ).

Сопоставление клинико-рентгенологических данных и результатов определения гра-»

[иента МДА позволяют повысить достоверность оценки характера и прогноза ечения заболевания.

омозиготный фенотип гаптоглобина 2-2 чаще встречается у больных инфильтра-ивным туберкулезом легких коренной национальности (64,4 %), чем среди пациен-ов из числа приезжего населения (48,9% ). Показано, что данный фенотип ас-оциируется с неблагоприятным течением ИТЛ у больных, независимо от этической принадлежности. Не установлено зависимости характера течения ИТЛ от ариантов фенотипа гаптоглобина.

' больных коернной национальности, страдающих инфильтративным туберкулезом егких, определянтся более выраженная активация системы ПОЛ и резко сниженная нтиоксидантная защита по сравнению с больными из числа приезжего населения, [аиболее значительный дисбаланс в системе ПОЛ-АО отмечен у больных коренной ациональности с преимущественно экссудативным типом течения инфильтративного ('беркулеза легких.

«

ипы течения инфильтративного туберкулеза легких различаются степенью выра-енности изменений показателей: МДА, гаптоглобина, фракций оксипролина ( СОП и ОП ). Преимущественно экссудативный тип течения ИТЛ как у больных корен-эй национальности, так и среди пациентов из числа приезжего населения характе-13уется более высокими показателями МДА (соответственно 3,66 ± 0,13 нмоль/мл.

Рн< 0,001; 2,41 ± 0,14 нмоль/мл, Рн< 0,001 ), гаптоглобина (2,90 ± 0,12 г/л, Рн< 0,0( 2,68 ±0,10 г/л, Рн< 0,001 ), СОП ( 2,04 ± 0,04 мкг/мл, Рн< 0,001 ) и ПОП ( 0,91 ± 0, мкг/мл, Рн< 0,001 ) по сравнению с больными из группы с преимущественно пр дуктивным течением специфического процесса: МДА ( 2,17 ± 0,14 нмоль/мл, Р4< 0,ОС 1,99 ± 0,06 нмоль/мл, Р4< 0,001 ), гаптоглобина ( 1,95 ± 0,05 г/л, Р4< 0,001; 2,04 ± 0,( г/л, Р4< 0,001 ), СОП С 1,67 ± 0,03 мкг/мл, Р4< 0,001 ) и ПОП ( 0,69 ± 0,03 мкг/мл, Р, 0,001).

6. Включение а-токоферола в комплексную терапию ИТЛ оказывает благоприятнс влияние: снижает уровень МДА, гаптоглобина, СОП и ПОП, повышает антиока дантную защиту организма у больных с различным характером течения процесса

7. Положительные изменения исследованных биохимических показателей в кров больных ИТЛ, наблюдавшихся при использовании в комплексной терапии с токоферола в дозе 300 мг в сут способствует ускорению клинике рентгенологической динамики заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется дифференцировать тип течения инфильтративного туберкулеза легки путгем определения градиента МДА. Это доступное и простое по выполнению биохк мическое исследование позволяет снизить долю субъективизма при индивидуализирс ванной трактовке клинического течения, прогноза специфического процесса.

2. Рекомендуется определение генетически детерминированного фенотипа гаптоглобин для выявления групп риска заболевания туберкулезом у лиц, состоящих в контакт с бактериовыделителем, при наличии у них сопутствующей патологии и отяго щающих социальных факторов. Кроме того, определение фенотипа гаптоглобин; рекомендуется у больных ИТЛ с целью прогнозирования особенностей течения за болевания. При этом учитывается, что Нр 2-2 является наиболее неблагоприятнык фактором в определении тяжести процесса. Эти больные требуют коррекции тера пии на этапах лечения.

3. Патогенетическую терапию больным ИТЛ с применением а-токоферола необходимс •проводить с учетом типа течения процесса. Оптимальной терапевтической дозой а-токоферола для применения его в качестве патогенетического средства у больных коренной национальности является 300 мг в сутки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ : пинические особенности туберкулеза легких в Якутии // 2-й Всесоюзный конгресс > болезням органов дыхания. Челябинск, 1991. - С. 137. (совместно с С.Гаврильевым ).

{фференциация типа течения туберкулеза легких // Социально-эпидемиологические облемы туберкулеза в территориях Крайнего Севера: Тез. докладов межрегион, учн.-практ. конф. - Якутск, 1992. - С. 111-112 (совместно с С.С.Гаврильевым, В Лимоновой ).

¡которые патогенетические механизмы особенностей течения туберкулеза легких у телей Якутии // 4-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - М., >3 - С. 148 ( совместно с Н.И.Андржеюк, Е.Г.Кругловой ).

ПРИНЯТО В ПЕЧАТЬ шмосвязь фенотипов гаптоглобкна с особенностями течения инфильтративного ►еркулеза легких у больных якутской популяции// Проблемы туберкулеза на айнем Севере в новых социально-экономических условиях: Тез. докл. межрегион, ■чн.-практ. конф., посвящ. 45-летию со дня основания ЯНИИТ. - Якутск, 1985. зместно с Н.И.Андржеюк, Е.Г.Кругловой, Т.Б.Кузьминой ).

эеделение состояния неспецифической реактивности организма при туберкулезе «их путем исследования градиента малонового диальдегида // Проблемы туберку-

I на Крайнем Севере в новых социально-экономических условиях: Тез. докл. «

:регион. научн.-практ. конф., посвящ. 45-легию со дня основания ЯНИИТ. -тек, 1985. (совместно с Н.И.Андржеюк, Е.Г.Кругловой),

тояние обмена коллагена у больных инфильтративным туберкулезом легких в [симости от типа тканевой реакции // Проблемы туберкулеза на Крайнем Севере ювых социально-экономических условиях: Тез. докл. межрегион, научн.-практ. }>., посвящ. 45-летию со дня основания ЯНИИТ. - Якутск, 1985. ( совместно с .Приймаком, Н.И.Андржеюк, Е.Г.Кругловой, Т.Б.Кузьминой ).