Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Патогенетические особенности первичного ожирения и его типов у женщин репродуктивного возраста

На правах рукописи

ПИНХАСОВ

Борис Борисович 005000759

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПЕРВИЧНОГО ОЖИРЕНИЯ И ЕГО ТИПОВ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

14.03.03 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 7 НОЯ 2011

НОВОСИБИРСК - 2011

005000759

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения РАМН (Новосибирск)

Научный консультант:

доктор биологических наук, профессор

Селнтмцкая Вера Георгиевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

Николаев Юрий Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор

Поляков Лев Михайлович

доктор медицинских наук, профессор

Душкин Михаил Иванович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава (Новосибирск).

Зашита состоится « 13 » декабря 2011 г. в 10-00 часов на заседании Диссертационного совета Д 001.048.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения РАМН по адресу: ул. Тимакова, 2, Новосибирск, 630117. Тел./факс: 8(383) 333-64-56.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения РАМН

Автореферат диссертации разослан »огЯ^р^ 2011 г. Ученый секретарь

диссертационного совета, доктор биологических наук

Пальчикова II.Л.

Актуальность проблемы

Ожирение, особенно абдоминальное, ассоциировано с наиболее распространенными хроническими неинфекционными заболеваниями человека, такими как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2 типа, неалкогольная жировая дистрофия печени, онкологические заболевания и т.д. (Ожирение..., 2006; Ивашкин В.Т., Маевская М.В., 2010; Zimmet P. et al., 2003; Chlebowski R.T., 2005; LorinczA.M., Sukumar S., 2006; Ritchie S.A., Connell J.M., 2007; Bray G.A. et al., 2008; Alberti K.G.M.M. et al., 2009). С хроническими неинфекционными заболеваниями связана большая часть случаев инвалидизации и смертности населения развитых стран (James W.P.T. et al., 2004; Levvington S. et al., 2007). Ожирение также ассоциировано с нарушениями репродуктивного здоровья у лиц обоего пола (Адамян Л.В., Сухих Г.Т., 2007; Геворкян М.А., 2008; Li Ch et al., 2010), что влечет за собой расстройства половой функции, угнетение физической, сексуальной и эмоциональной активности, снижение качества жизни женщин и мужчин. Нарушения гормональной регуляции при этом негативно влияют на углеводный и жировой обмен, усиливая риск развития сахарного диабета 2 типа, ишемической болезни сердца и других заболеваний (Фролов Д.С. и др., 2011; Pasquali R. et al., 2003; Dhindsa S. et al., 2010).

Исследования последних лет поставили вопрос о причастности жировой ткани к эндокринным органам. Так, показано, что в клетках жировой ткани синтезируются факторы, обладающие эндокринным, паракринным и аутокринным действием (Шварц В., 2009; Kershaw Е.Е., Flier J.S., 2004; Koerner A. et al., 2008). Жировая ткань синтезирует ряд пептидных гормонов, включая лептин, адипонектин, резистин, а также цитокины, факторы роста и другие соединения. Изучают их роль в развитии ожирения, инсулинорезистснтности, воспаления и атерогенеза (Гончаров Н.П., 2009; Шварц В., 2009; Meier U., Gressner A.M., 2004). Жировая ткань является местом метаболизма стероидных гормонов (Tomlinson J.W. et al., 2004; White Р.С., 2005; Dieudonne M.N. et al., 2006). В адипоцитах происходит ароматизация андрогенов, в частности, тестостерона и андростендиона в эстрадиол и эстрон (Wajchenberg B.L., 2000), трансформация кортизола в кортизон (Nieuwenhuizen A G, Rutters F., 2008; Stimson R.H. et al., 2009).

В клинической медицине ожирение рассматривают как полиэтиологическое заболевание, при этом первичное ожирение алиментарно-конституциональной природы является наиболее распространенным и встречается в 70-85 % случаев. Развитие первичного ожирения может быть обусловлено действием как эндогенных (генетических, физиологических, поведенческих), так и экзогенных (образ жизни, неадекватное питание, социальный статус, экономическое благополучие) факторов. Их действие направлено на баланс процессов «энергопотребление - энерготраты». При ожирении этот баланс смещен в сторону абсолютного или относительного превалирования энергопотребления над энерготратами (Дедов И.И., 2004; Вознесенская Т.Г., 2006; Bjomtorp Р., 2001; Bose М. et al., 2009).

Первичное ожирение алиментарно-конституциональной природы включает андроидное (абдоминальное, висцеральное, центральное, верхний тип, форма яблока) и

гипоидное (ягодично-бедренное, подкожное, периферическое, нижний тип, форма груши) ожирение (Ожирение ..., 2006). Соотношение встречаемости андроидного и гиноидного ожирения зависит от пола и возраста. У женщин репродуктивного возраста частота случаев андроидного и гиноидного ожирения приблизительно одинакова (Астраханцева Э.Л. и др., 2004).

Внимание специалистов привлекает в основном андроидное ожирение, поскольку именно оно выступает независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, инсулинорезистентности, сахарного диабета 2 типа, атеросклероза и других состояний, ускоряющих процессы старения организма (Alberti K.Q.M.M. et al., 2005; Ritchie S.A., Connell J.M., 2007). Андроидное ожирение является частой причиной ановуляторного бесплодия и невынашивания беременности (Адамян Л.В., Сухих Г.Т., 2007; Геворкян М.А., 2008).

Гиноидное ожирение рассматривают преимущественно с позиций решения косметических проблем, поскольку на начальных стадиях накопления избыточной массы жировой ткани выраженных нарушений углеводно-жирового обмена у женщин с этим типом ожирения практически не встречается (Heitmann В.L., Frederiksen Р., 2009). Работами последних лет, наоборот, показано, что наличие жировой ткани, определяющей гиноидную фигуру у женщин, может предохранять их от развития метаболических нарушений, хронических неинфекционных заболеваний и поддерживать репродуктивное здоровье (LissnerL. et al., 2001; Heitmann B.L. et al., 2004; Manolopoulos K.N. et al., 2010). Накопление подкожной жировой ткани не только определяет начало и поддержание репродуктивной функции у женщин, но и обеспечивает потребности беременности (Frontini M.G. et al., 2003).

Несмотря на интерес к изучению ассоциации разных типов ожирения с физиологическими и патологическими состояниями, вопросам эндокринно-метаболических и психофизиологических механизмов формирования андроидного и гиноидного типов первичного ожирения алиментарно-конституциональной природы уделяют крайне мало внимания. Это привело к тому, что, несмотря на кажущуюся очевидность в вопросах лечения ожирения, его эффективность остается низкой. В то же время результаты исследований патогенеза ожирения как системного патологического процесса позволят получить новые фундаментальные знания об особенностях механизмов развития и устойчивости к лечению разных типов первичного ожирения, а, следовательно, и разработать подходы к повышению его эффективности.

При разработке лечебных процедур не учитывают также еще один важный момент. В ответ на проводимое лечение, как правило, включающее ограничение поступления энергетических субстратов, в организме развивается комплекс компенсаторно-приспособительных процессов, в основе которых лежит реакция эндокринных систем, участвующих в регуляции энергетического обмена, таких как вагоинсулярная и гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальная. Сведений о реактивности этих эндокринных систем у людей с разными типами ожирения мало, в то же время совершенно

очевидно, что, не учитывая их реактивности на корригирующие воздействия, нельзя предотвратить рецидив патологического процесса. Все сказанное определило цель и задачи диссертационного исследования.

Цель исследования: изучить патогенетические особенности первичного ожирения и его типов у женщин репродуктивного возраста, их связь с нарушениями в сердечнососудистой системе и фертильностью, разработать индивидуализированные программы коррекции массы тела.

Задачи исследования

1. Определить конституциональные особенности, топографию и степень накопления жировой ткани у женщин с первичным ожирением антропометрическими методами; дать сравнительную характеристику андроидному и гиноидному типам ожирения в зависимости от массы тела, конституции, топографии и степени накопления жировой ткани, возраста женщин.

2. Исследовать особенности энергетического обмена по потреблению кислорода с использованием метода непрямой калориметрии у женщин с первичным ожирением и его разными типами.

3. Изучить особенности эндокринной регуляции углеводно-жирового обмена у женщин в зависимости от типа ожирения по реактивности вагоинсулярной и гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной гормональных систем путем измерения в сыворотке крови иммунореактивного инсулина и кортизола в покое и при выполнении нагрузочных тестов (тест с пищевой депривацией и пероральный тест толерантности к глюкозе).

4. Исследовать психоэмоциональный статус и особенности нарушений пищевого поведения, определяющие качественный и количественный состав потребляемой пищи, у женщин с первичным ожирением в зависимости от его степени и типа.

5. Провести сравнительный анализ частоты встречаемости метаболического синдрома и его отдельных компонентов у женщин с андроидным и гиноидным типами первичного ожирения, изучить у них структурно-функциональные характеристики сердца.

6. Исследовать связь избыточного накопления жировой ткани с гинекологической патологией и фертильностью женщин с первичным и вторичным (нейроэндокринным) ожирением в зависимости от возраста, топографии и степени накопления жировой ткани.

7. Провести сравнительный анализ патогенетических особенностей разных типов первичного ожирения и разработать специализированные лечебные мероприятия, направленные на коррекцию массы тела при андроидном и гипоидном типах ожирения.

8. Разработать подходы к повышению эффективности лечения первичного ожирения у женщин репродуктивного возраста.

Научная новизна

Впервые выявлены конституциональные особенности, эндокринно-метаболические и психофизиологические механизмы, лежащие в основе развития разных типов первичного ожирения - гиноидного и андроидного, у женщин репродуктивного возраста.

Впервые показано, что предрасположенность к формированию разных типов первичного ожирения ассоциирована с рядом конституциональных признаков, среди которых наиболее значимы такие как тазогребневый и плечевой диаметры: увеличенный тазогребневый диаметр при гиноидном ожирении предопределяет отложение подкожножировой клетчатки в глютеофеморальной области, а увеличенный плечевой диаметр при андроидном ожирении - накопление висцерального жира в абдоминальных жировых депо.

Впервые показано, что для женщин с гиноидным ожирением свойственны функциональная гиперинсулинемия, повышенная скорость утилизации глюкозы, постпрандиальная гипогликемия, увеличение реактивности гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной системы на пищевую депривацию и гипогликемию. Эндокринно-метаболические параметры организма женщин с гиноидным ожирением значительно отличаются от таковых у женщин с андроидным ожирением, для которых характерны инсулинорезистентность, постпрандиальная гипергликемия, гиперинсулинемия, сниженная скорость утилизации глюкозы, дислипидемии, снижение реактивности гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной системы на пищевую депривацию.

Впервые показано, что при ожирении любого типа нарушены циркадные ритмы углеводного обмена, которые у женщин с должной массой тела характеризуются вечерней физиологической инсулинорезистентностью. У женщин с гиноидным ожирением функциональная гиперинсулинемия и постпрандиальная гипогликемия, а у женщин с андроидным ожирением инсулинорезистентность, постпрандиальная гипергликемия и выраженная гиперинсулинемия, проявляются в нагрузочных тестах вне зависимости от времени суток.

Впервые показано, что у женщин с гиноидным ожирением абсолютное и относительное потребление кислорода ниже, чем у женщин с андроидным ожирением, что позволяет охарактеризовать их энергетический обмен как относительные гипо- и гиперметаболизм, ассоциированные с различной метаболической активностью подкожной и висцеральной жировой ткани соответственно.

Впервые показано, что у женщин репродуктивного возраста с гиноидным ожирением так же, как и у женщин с андроидным ожирением, выявляется метаболический синдром. Несмотря на то, что его частота ниже в два раза (около 30 и 60% соответственно), полученные результаты указывают, что не только женщины с андроидным, но и с гиноидным ожирением, имеют повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, таких как артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца, и сахарного диабета 2 типа.

Впервые показано, что увеличение подкожножировой клетчатки в глютеофеморальной области в результате беременности не снижает фертильности женщин. Накопление висцерального жира в абдоминальных жировых депо в пре- и пубертатном возрастных периодах у женщин репродуктивного возраста ассоциировано с нарушениями репродуктивной функции и повышением скорости биологического старения.

Впервые показано, что особенности энергетического обмена ассоциированы со специфическими для разных типов ожирения нарушениями пищевого поведения. У женщин с гиноидным ожирением преобладает эмоциогенный тип нарушений пищевого поведения, ассоциированный с повышенным потреблением углеводов, в то время как у женщин с андроидным ожирением - экстернальный тип нарушений пищевого поведения с повышенным потреблением жиров.

На основе сравнительного анализа полученных знаний о механизмах патогенеза первичного ожирения и его типов у женщин репродуктивного возраста впервые обоснована необходимость специализации лечебных мероприятий, направленных на коррекцию массы тела при разных типах ожирения; разработаны патогенетические подходы к лечению разных типов первичного ожирения у женщин.

Впервые разработан способ коррекции массы тела, позволяющий повысить интенсивность энергетического обмена организма в условиях гипокалоринного питания.

Научно-практическая значимость исследования

Получены новые фундаментальные знания о патогенетических особенностях первичного ожирения и его типов у женщин репродуктивного возраста. Гиноидное и андроидное ожирение характеризуются преимущественным накоплением подкожной или висцеральной жировой ткани соответственно, спецификой гормональной регуляции использования различных субстратов в энергетическом обмене, характерными особенностями нарушений пищевого поведения и состава потребляемой пищи. Показано, что гиноидное ожирение также повышает риск развития сердечно-сосудистой патологии, как и андроидное ожирение, хотя и в меньшей степени; охарактеризована связь типов ожирения с фертильностью женщин.

Полученные результаты позволили разработать новые патогенетически обоснованные подходы к диагностике и повышению эффективности лечения разных типов первичного ожирения у женщин.

Для оценки антропометрических показателей у женщин с первичным ожирением разработана компьютерная программа по оценке соматотипа и расчету рационов питания «СОМАТОНИК» (Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ №2007614197 от 03.10.2007 г.).

Для оценки уровня физической работоспособности и определения оптимальных двигательных и тренировочных режимов для лиц с ожирением разработана компьютерная программа по индивидуальной оценке физической нагрузки на тредмиле «МАРАФОН» (Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2007611343 от 28.03.2007 г.).

Получены результаты о связи ряда антропометрических параметров с эндок^инно-метаболическими нарушениями у женщин с первичным и вторичным (нейроэндокринным) ожирением, которые послужили основой для разработки способа определения биологического возраста и скорости старения человека (Патент РФ № 2387374 от 27.04.2010

Исследования изменений энергетического обмена в условиях пищевой депривации и гипокалорийного питания легли в основу разработки нового подхода к устойчивому повышению обменных процессов в организме лиц с ожирением или избыточной массой тела, на основе которого предложен новый способ коррекции массы тела человека (Патент РФ №2405427 от 10.12.2010 г.).

Перечисленные методы и способы диагностики и лечения первичного ожирения внедрены в работу Научно-практического центра коррекции эндокринно-метаболических нарушений клиники Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения РАМН (НЦКЭМ СО РАМН).

В 2006 году НЦКЭМ СО РАМН получил Золотую медаль Сибирской ярмарки «МЕДСИБ - 2006» за разработку инновационной программы снижения массы тела.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У женщин репродуктивного возраста охарактеризованы два разных типа первичного ожирения - гиноидное и андроидное, при которых топография и степень накопления жировой ткани ассоциированы с увеличением тазогребневого и плечевого диаметров тела соответственно. При гипоидном ожирении, которое характеризуется увеличением подкожножировой клетчатки преимущественно в глютеофеморапьной области, у женщин выявлены сниженный уровень энергообмена, функциональная гиперинсулинемия, постпрандиальная гипогликемия на углеводную нагрузку, отсутствие в суточном ритме гормональной регуляции углеводного обмена фазы вечерней физиологической инсулинорезистентности, наличие выраженной стрессорной реакции со стороны гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной системы на пищевую депривацию и гипогликемию. Эти особенности обусловливают преимущественно эмоциогенный и компульсивный типы нарушений пищевого поведения и повышение содержания углеводов в пищевом рационе. При андроидном ожирении, которое характеризуется накоплением жировой клетчатки в абдоминальной области, у женщин выявлены повышенный уровень энергообмена, инсулинорезистентность, постпрандиальная гипергликемия на углеводную нагрузку, абсолютная гиперинсулинемия, дислипидемии, повышенный базальный уровень кортизола в крови и отсутствие стрессорной реакции на пищевую депривацию. Эти особенности во многом обусловливают экстернальный тин нарушений пищевого поведения, снижение чувства насыщения и повышение потребления жиров в пищевом рационе.

2. Типы первичного ожирения у женщин определяют различную степень риска развития сердечно-сосудистой патологии и сахарного диабета 2 типа. У женщин с андроидным ожирением по сравнению с гиноидным ожирением в два раза чаще встречается метаболический синдром (около 60 и 30% соответственно), в структуре которого у них доминирует такой его компонент как артериальная гипертензия, что ассоциировано с большей выраженностью изменений структурно-функциональных показателей миокарда.

3. Первичное ожирение у женщин ассоциировано с осуществлением репродуктивной функции и беременность с различными вариантами её исходов является ведущим фактором накопления подкожной жировой ткани преимущественно в глютеофеморальной области, что не снижает фертильности женщин. Андроидное ожирение, формирующееся в пре- и пубертатные периоды онтогенеза, имеет нейроэндокринную природу, ассоциировано с нарушениями фертильности, выраженным накоплением висцерального жира, метаболическими нарушениями, свойственными женщинам периода завершения репродуктивной деятельности, и ускоряет процессы старения организма.

4. На основе сравнительного анализа патогенетических особенностей разных типов первичного ожирения определены специализированные лечебные мероприятия, направленные на коррекцию массы тела при андроидном и гипоидном типах ожирения. Разработан способ повышения интенсивности энергетического обмена организма в условиях гипокалориного питания, применение которого позволило повысить эффективность снижения массы тела в 1,6 раза, массы жировой ткани в 1,2 раза.

Апробация результатов исследования

Результаты, полученные при выполнении диссертационного исследования, обсуждены на: XI World Congress of Psychiatry «Psychiatry on New Thresholds» (Hamburg, Germany, 1999); Второй Сибирской конференции эндокринологов, посвященной 50-летию эндокринологической службы Красноярского края (Красноярск, 2003); VIII International Congress of Behavioral Medicine «Integrated social and behavioral sciences with medicine and public health» (Mainz, Germany, 2004); Второй Всероссийской конференции «Компенсаторно-приспособительные процессы: Фундаментальные, экологические и клинические аспекты» (Новосибирск, 2004); Третьей Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов» (Новосибирск, 2007); VI Сибирском физиологическом съезде (Барнаул, 2008); Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 10-летию Научных центров ВСНЦ СО РАМН «Человек: здоровье и экология» (Новосибирск, 2008); III Сибирском съезде эндокринологов с международным участием «Эндокринология Сибири» (Красноярск, 2009); Четвертой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов» (Новосибирск, 2009); II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Вопросы патогенеза типовых патологических процессов» (Новосибирск, 2010); II Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2010); III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Вопросы патогенеза типовых патологических процессов» (Новосибирск, 2011); Четвертой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов» (Новосибирск, 2011); Всероссийской научно-практической

конференции «Новые технологии в перинатологии, репродуктивной медицине и педиатрии» (Новосибирск, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 41 научная работа, из них 15 статей в журналах из списка ВАК (11 в отечественных рецензируемых журналах и 4 в зарубежных журналах); 2 свидетельства об официальной регистрации программ для ЭВМ и 2 патента РФ на изобретения.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материала и методов исследования, семи глав собственных результатов, обсуждения, выводов и списка цитированной литературы. Материал диссертации изложен на 288 страницах машинописного текста, содержит 44 таблицы и 20 рисунков. Список цитированной литературы включает 121 отечественных и 361 иностранных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследованы женщины (п=619), госпитализированные в клинику НЦКЭМ СО РАМН (г. Новосибирск) по поводу лечения ожирения на базе Научно-практического центра коррекции эндокринно-метаболических нарушений. Исследование одобрено локальным Комитетом по биомедицинской этике и соответствует этическим стандартам и принципам Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилам клинической практики в Российской Федерации», утвержденным Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. N»266. Предварительно с пациентками проводили беседу, объясняющую цели и задачи исследования, от всех женщин было получено информированное согласие на проведение необходимых обследований и лечение.

Из общего числа обследованных женщин в соответствии с критериями ВОЗ (1997) 177-имели избыточную массу тела (предожирение); 322-ожирение различной степени выраженности; 119-должную массу тела (группа сравнения). Первичное ожирение алиментарно-конституциональной природы диагностировали у 264 женщин, вторичное нейроэндокринное ожирение у 58 женщин.

Клиническое обследование пациенток и разгрузочно-диетическое лечение осуществляли совместно с врачами клиники НЦКЭМ СО РАМН. Все измерения биохимических и гормональных показателей осуществляли на базе клинико-биохимической лаборатории клиники и лаборатории эндокринологии НЦКЭМ СО РАМН.

Клиническое обследование включало сбор анамнеза заболевания: начало, длительность, результаты ранее проводимого обследования и лечения, выявление наследственной предрасположенности и факторов риска по набору веса. Всем пациенткам выполняли стандартное общеклиническое обследование: измеряли артериальное давление,

записывали ЭКГ в 12 отведениях, проводили термометрию, УЗИ сердца, УЗИ внутренних органов и органов малого таза; выполняли лабораторные анализы, необходимые для подтверждения сопутствующей патологии, а также для выявления противопоказаний к проведению тех или иных лечебных мероприятий.

Антропометрическое обследование включало измерение массы тела (МТ), роста (РСТ), обхватов груди (ОГ), талии (ОТ) и бедер (ОБ), плечевого диаметра, тазогребневого диаметра, толщины кожно-жировых складок (ТКЖС). Абсолютное и относительное содержание жира в организме измеряли методом импедансометрии с применением прибора фирмы «OMRON» (Япония), использующего встроенную программу расчёта. По данным антропометрии рассчитывали ряд индексов: индекс массы тела, ИМТ = МТ(кг)/РСТ(м)2, соотношение обхвата талии к обхвату бедер, ОТ(см)/ОБ(см). Для определения соматигипа женщин использовали методику, предложенную Никитюком Б.А. и Козловым А.И. (1990). Первичные антропометрические данные обрабатывали с использованием разработанной нами программы «Соматоник» (свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ Per. № 2007614197 от 03.10.2007 г.).

Расчет биологического возраста (БВ) и коэффициента скорости старения (КСС) проводили на основании формул:

ОТ*МТ

КСС =______>

ОБ*РСТ1 »(14,7 + 0,26* РЛ + 0,001* PJ11)

где ОТ-окружность талии (см), МТ-масса тела (кг), ОБ - окружность бедер (см), РСТ-рост (м), KB - календарный возраст, РЛ-разница лет между календарным возрастом и возрастом онтогенетической нормы. При величине КСС больше 0,95, но меньше 1,05, делают заключение о соответствии скорости старения норме, при величине КСС меньше 0,95 - о замедлении старения, а больше 1,05 - об ускорении старения.

Биологический возраст определяли по формуле:

БВ = КСС*(КВ-Щ+\&

Биохимическое исследование включало определение содержания в сыворотке крови триглицеридов (ТГ), общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой (ХСЛПВП) и низкой плотности (ХС ЛПНП), которые измеряли ферментативными и колориметрическими • методами на автоматическом биохимическом анализаторе «Konelab 30i», Thermo Electron Corp. (Финляндия). Содержание глюкозы определяли в крови с использованием ферментативного метода на анализаторе «Photometer 5010», Boehringer Mannheim (Германия). В аликвотах сыворотки измеряли концентрацию свободных жирных кислот (СЖК) (Itaya, Ui, 1965), экстрагируя их хлороформом.

Для выявления особенностей регуляции гликемии проводили стандартный пероральный тест толерантности к глюкозе (ПТТГ). Обследуемые принимали натощак раствор, содержащий 75 г глюкозы в воде, подкисленной лимонным соком. В капиллярной крови, взятой до (0) и через 60 и 120 мин после нагрузки глюкозой определяли содержание глюкозы и иммунореактивного инсулина (ИРИ). Проведению ПТТГ предшествовал 12 часовой период воздержания от пищи.

Гормональное исследование включало определение в сыворотке крови иммунореактивного инсулина (ИРИ), кортизола, ß-эндорфина, лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), пролактина, дегидроэпиандростерон сульфата (ДГЭАС), тестостерона. Для измерения гормонов использовали коммерческие наборы для радиоиммунного и иммуноферментного анализов. Рассчитывали индекс инсулинорезистентности НОМА по формуле: [инсулин плазмы натощак (ME/мл) * глюкоза плазмы натощак (ммоль/л)] / 22,5.

Для определения энергообмена в состояние покоя использовали метод непрямой калориметрии - оксиспирографию, на аппарате СГ -IM (Россия). Уровень потребления кислорода (П02, мл/мин) в состоянии покоя определяли по стандартной методике. Должные значения потребления кислорода (ДПК) рассчитывали по формуле:

ДПК = 0,32*РСТ+1,42»ДМТ+0,44*МТ-0,82*В+114,89 ,

где: ДМТ - должная масса тела (кг); МТ - масса тела (кг); РСТ - рост (см); В -возраст (лет).

На основании результатов рассчитывали потребление кислорода относительно должного в % (П02%). Потребление на кг массы тела (метаболическая единица, МЕТ) рассчитывали как отношение П02 (мл/мин) /МТ (кг).

Нагрузочное тестирование включало: велоэргометрию (ВЭМ-тест) и тредмил-тест. Определение толерантности к нагрузке в тредмил-тесте проводили с использованием разработанной нами программы индивидуальной оценки физической нагрузки на тредмиле «МАРАФОН», Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ Рег.№ 2007611343 от 28.03.2007 г.

Психологическое тестирование включало оценку депрессивного состояния с использованием шкалы депрессии Гамильтона (HDRS) (Hamilton М., 1967) и тревожности с помощью опросника Спилбергера-Ханина. Для выявления нарушений пищевого поведения использовали опросник DEBQ (Ожирение..., 2006; Van Strein Т. et al., 1986).

Исследование пищевого рациона проводили на основании пищевых дневников, содержащих сведения о фактическом питании больных в домашних условиях. Данные анализировали с использованием специализированной компьютерной программы «СОМАТОНИК» (см. выше). Оценка характера питания пациента включала: регулярность приема пищи, количество принятой пищи, количество и процентное соотношение основных пищевых ингредиентов, а также минорных соединений в каждом из приемов пищи и суммарно за сутки.

Воздействия светом проводили стационарно в соответствие с рекомендациями (Даниленко К В., 1994; Wirz-Justice А., Anderson J.L., 1990). В качестве источника яркого света использовали светильник со средней длиной волны излучаемого света 540 нм (полноспектральный белый свет). Светильник устанавливали на подставке напротив беговой дорожки, расстояние от светильника до глаз составляло 60 - 80 см, при этом интенсивность света у глаз составляла 2000 - 2500 люкс, что не превышает освещенности

жилых и общественных зданий согласно СанПиН 2.2.1/2.1.1.1278-03. Длительность воздействия светом соответствовала длительности хождения по дорожке.

Психофизиологические воздействия в рамках «Школы для больных с ожирением» на групповых и индивидуальных занятиях были направлены на коррекцию пищевого поведения и сопряжены с выработкой адекватных диетических привычек у пациента.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакета статистических программ Statistica 6,0 (StatSoft, США). Множественное сравнение проводили с помощью дисперсионного анализа Краскела-Уоллиса. Значимость различий вариационных рядов в несвязанных выборках оценивали с помощью критерия Манна-Уитни, в связанных попарно выборках - критерия Вилкоксона. Для сравнения качественных признаков в группах использовали критерий %2 Пирсона (для двух групп с поправкой Йейтса). Корреляционный анализ проводили с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмана (г). Вероятность справедливости нулевой гипотезы (р) принимали при 5% уровне значимости (р<0,05). Величины параметров в таблицах и на рисунках представлены как средняя величина признака (М) ± стандартное отклонение (SD) или как %.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Выявление и шдокриино-мстаболическая характеристика вариантов первичпого

ожирения у женщин

Для оценки степени жироотложения и характера распределения жировой ткани проводили углубленное комплексное морфометрическое обследование женщин в возрасте от 17 до 66 лет. Антропометрические характеристики женщин из групп с должной массой тела (ДМТ), предожирением и первичным ожирением 1-3 степеней представлены в таблице 1. По мере роста степени ожирения выявляли увеличение поперечных костных диаметров - плечевого и тазогребневого, а также количества жировой массы в абсолютном выражении с 15 кг при ДМТ до 56 кг при 3-й степени ожирения. В процентном выражении жировая ткань составляла около 25 % при ДМТ, а при ожирении - достигала 47 % массы тела (см. табл. 1).

Закономерным образом увеличивалась масса подкожного жира, о чем свидетельствовало достоверное увеличение толщины кожно-жировых складок в разных областях тела и все обхватные размеры - окружность грудной клетки, талии и бедер, с достоверными различиями между группами. О накоплении жира в абдоминальной области свидетельствовало увеличение соотношения ОТ/ОБ.

По мере нарастания жировой ткани изменялись и биохимические показатели углеводно-жирового обмена (см. табл. 1). Однако проведенный анализ практически не выявил различия в величинах биохимических показателей в группах женщин с 1 - 3 степенями ожирения. Различия были выявлены лишь с группами женщин, имеющими ДМТ и предожирение.

Таблица 1

Результаты антропометрического и биохимического обследования, а также непрямой калориметрии у женщин в зависимости от величины индекса массы тела (М±БР)_

Показатель ГРУППЫ ЖЕНЩИН Р

1 2 3 4 5

Должная масса тела Пред-ожирение Ожирение

1 степень 2 степень 3 степень

п=94 п=152 п=126 п=66 п=58

Возраст, лет 31,3±8,1 37,0±9,9 40,4±9,5 40,8± 10,5 40,6±10,7 1-2,3,4,5 <0,001

ИМТ, кг/м2 22,4±1,6 27,3±1,4 32,3±1,4 37,1±1,3 44,6±4,6 1-2-3-4-5 <0,001

ОТ/ОБ, у.е. 0,74±0,05 0,78±0,06 0,83±0,06 0,85±0,08 0,87±0,07 1-2-3,4,5 <0,001 3-5<0,001

Жир, кг 15,б±3,6 24,9±3,2 33,1±3,4 41,5±4,7 55,9±10,3 1-2-3-4-5 <0,001

Жир, % 25,2±4,1 33,5±3,0 38,6±2,4 42,8±2,4 46,9±2,4 1-2-3-4-5 <0,001

Плечевой диаметр, см 37,5±2,0 38,5±2,4 39,2+1,9 39,8±2,1 41,7±2,6 1-2-3,4-5 <0,001 3-4<0,05

Тазогребневый диаметр, см 29,3±3,4 30,6±3,2 32,0±3,4 32,7±3,9 35,1 ±4,8 1-2-3,4-5 <0,001

Глюкоза, ммоль/л 3,98±0,50 4,25±0,48 4,50±0,75 4,72±0,90 4,75±0,56 1-2 <0,05 1,2-3,4,5 <0,001

Триглицериды, ммоль/л 0,90±0,38 1,27±0,68 1,37±0,76 1,69±0,66 1,54±0,69 1-2,3,4,5 <0,001 2-4 <0,05

хс лпвп, ммоль/л 1,69±0,38 1,53±0,38 1,40±0,34 1,23±0,30 1,17±0,38 1-3,4,5 <0,001 2-4,5 <0,001

ПО; мл/мин 222+28 236+26 256+33 271+30 279+35 1-2 <0,05 1,2-3,4,5 <0,001

ПО:, % 94+11 88+9 91 + 10 94±9 95±Ю 1-2 <0,005

МЕТ, мл/мин*кг 3,8+0,5 3,3±0,4 3,1±0,4 2,8+0,3 2,5±0,3 1-2-3,4,5 <0,005 3-4 <0,05 3-5 <0,001

Оценка энергетического обмена по данным непрямой калориметрии показала, что абсолютный уровень потребления кислорода (П02) в группах женщин с ожирением разных степеней также не различался между собой. Несмотря на то, что уровень П02 в этих группах достоверно выше, чем в группах женщин с ДМТ и предожирением, относительный уровень потребления кислорода (П02%), не выявил различий у женщин с ожирением 1 - 3 степени и у женщин с ДМТ (см. табл. 1). При этом по мере накопления жировой ткани количество П02 в расчете на килограмм массы тела - метаболическая единица (МЕТ) снижался (см. табл. 1), достигая 2,5 мл/мин*кг у лиц с 3 степенью ожирения, в то время как в норме МЕТ соответствует 3,5 мл/мин*кг (Тавровская Т.В., 2007), что указывает на наличие признаков энергодефицита у лиц с ожирением в состояние покоя.

Корреляционный анализ величин показателей, полученных при антропометрическом обследовании женщин, показал, что в целом по выборке с возрастом достоверно увеличиваются как обхватные размеры, так и показатели компонентного состава тела, что, в свою очередь, отражается и на увеличении антропометрических индексов. Наиболее высокие положительные величины коэффициентов корреляции были выявлены между возрастом и относительным содержанием жировой ткани (г=0,47, р<0,0001), а также соотношением ОТ/ОБ (г=0,42, р<0,0001), которое характеризует абдоминальное жировое депо. Следовательно, одним из наиболее чувствительных антропометрических параметров, сцепленных с возрастом является соотношение ОТ/ОБ, что закономерно, поскольку по мере угасания репродуктивной функции у всех женщин в той или иной мере определяется абдоминальное ожирение (Дильман В.М., 1987).

Корреляционный анализ величин возраста с биохимическими показателями: глюкозой крови (г=0,26, р<0,0001) и триглицеридами (ТГ) (г=0,27, р<0,0001), подтверждает существенное влияние данного фактора на изменения углеводно-жирового обмена. О снижении уровня П02 с возрастом свидетельствует отрицательная корреляционная связь (г=-0,17, р<0,05). В связи с полученными результатами для исключения влияния возрастных особенностей накопления жировой ткани при исследовании эндокринно-метаболических механизмов первичного ожирения алиментарно-конституциональной природы из общей выборки были отобраны женщины моложе 18 и старше 43 лет, т.е. до периода завершения формирования органов и систем организма, и с наступлением перименопаузы.

Анализ антропометрических показателей женщин репродуктивного возраста, имеющих разную степень ожирения, выявил их выраженную гетерогенность по топографии жироотложения, в связи с чем на основании величины соотношения ОТ/ОБ (ВОЗ, 1999) женщин разделили на группы с гипоидным и андроидным типами ожирения (табл. 2).

При выявлении особенностей конституции было показано, что у женщин с андроидным типом ожирения проявляется тенденция к увеличению плечевого диаметра, что отражает определенную мужественность морфотипа, в то время как женщины с

гиноидным типом ожирения имеют достоверно более высокие показатели тазогребневого диаметра, что в большей степени характеризует их женственность. Корреляционная связь величины плечевого диаметра с соотношением ОТ/ОБ прямая (г=0,27 р<0,01), а тазогребневого с соотношением ОТ/ОБ - обратная (г=-0,15 р<0,1).

Таблица 2

Результаты антропометрического и биохимического обследования, а также непрямой калориметрии у женщин в зависимости от типа ожирения (М±8О)

Показатель Ожирение Р

Гиноидный тип Андроидный тип

п=90 п=59

Возраст, лет 33,5±7,1 34,9±б,7

ИМТ, кг/м2 33,9±2,5 34,5±2,7 -

ОТ, см 94,0±7,9 106,8±12,2 <0,001

ОБ, см 121,5±9,0 118,1±10,1 <0,05

ОТ/ОБ, у.е. 0,78±0,04 0,90+0,05 <0,001

Жир, кг 37,8±9,2 38,4±8,9 -

Жир, % 38,9±4,1 39,3±4,3 -

Плечевой диаметр, см 39,6±2,1 40,2±2,6 -

Тазогребневый диаметр, см 34,2±4,3 32,2±3,9 <0,01

Глюкоза, ммоль/л 4,40±0,45 4,67±0,91 <0,05

Триглицериды, ммоль/л 1,17±0,55 1,61+0,85 <0,001

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,39±0,29 1,27+0,27 <0,05

П02 мл/мин 248,2+30,2 279,2+27,3 <0,001

по2, % 87,9±8,9 97,8+8,2 <0,001

МЕТ, мл/мин*кг 2,87+0,35 . 3,14+0,29 <0,001

Увеличение абдоминальных жировых депо у женщин с андроидным типом ожирения ассоциировано с более выраженными изменениями показателей углеводно-жирового обмена, что проявляется в повышенных величинах содержания глюкозы и триглицеридов в сыворотке крови и пониженной концентрации холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП). В тоже время уровень П02 в состоянии покоя как абсолютный, так и относительный был достоверно ниже у женщин с гиноидным типом ожирения.

Можно предположить, что у женщин с гиноидным типом ожирения подкожножировые депо выполняют роль «ловушки» для жира, защищая тем самым кровяное русло от избыточно поступающих липидов, а организм в целом - от развития метаболического синдрома. Это предположение согласуется с литературными сведениями о том, что наличие жировой ткани, определяющее гиноидную фигуру, может предохранять женщин от развития метаболических нарушений, развития хронических неинфекционных заболеваний и поддерживает их репродуктивное здоровье (Heitmann B.L., Frederiksen Р. et

а!., 2004; Мапо1орои1<к К.1М. й а!., 2010). Следовательно, выраженность нарушений углеводно-жирового обмена у женщин с ожирением определяются не столько количеством жировой ткани, сколько топографией жироотложения, обусловленной различной метаболической активностью жировых депо.

Для выявления преимущественного использования того или иного энергетического субстрата в обмене у женщин с гипоидным и андроидным типами ожирения были проведены нагрузочные тесты. Тест трехсуточной пищевой депривации подразумевал ограничение поступления в организм пищевых субстратов, а пероральный тест толерантности к глюкозе (ПТТГ), наоборот, состоял в том, что организм нагружали избытком одного из основных энергетических субстратов - глюкозой.

Анализ содержания в сыворотке крови глюкозы и СЖК в тесте с пищевой депривацией показал, что исходно у женщин с андроидным типом выше содержание глюкозы (0) и ниже СЖК (0) по сравнению с женщинами, имеющими гипоидный тип ожирения (рис. 1).

- СЖК ГпномдныП шн

- Глюкта ГмюшшыН I

Чсрс» 3 суп» - СЖК Aii.ipon.l4

Рис 1. Содержание глюкозы и свободных жирных кислот в крови в динамике пищевой депривации у женщин с разными типами ожирения.

Примечание. * - р<0,05 статистически значимые различия исходных показателей

# - р<0,05 статистически значимые изменения показателей в динамике пищевой депривации

После 3-х суточной пищевой депривации в обеих группах отмечено снижение уровня глюкозы крови (3) и повышение уровня СЖК (3), при этом чем больше снижался уровень глюкозы, тем больше увеличивался уровень СЖК. Снижение содержания глюкозы в сыворотке крови у женщин с гипоидным типом ожирения составило 19%, а у женщин с андроидным типом - 30,4%; содержание СЖК в сыворотке крови женщин этих групп увеличилось на 35,8% и 109,2% соответственно (см. рис. 1).

Полученные результаты свидетельствуют, что для обеспечения.энергией процессов жизнедеятельности у женщин с гиноидным типом ожирения преимущественно

используется глюкоза, в то время как у женщин с андроидным типом ожирения - СЖК. Это заключение подтверждается более высокими показателями индекса НОМА у женщин с андроидным типом ожирения по сравнению у женщин с гиноидным типом ожирения: 3,07±1,5 у.е. и 1,42±0,9 у.е. соответственно, (р<0,05), что свидетельствует об инсулинорезистенгности и снижении утилизации глюкозы при андроидном типе ожирения.

Анализ исходного (0) содержания инсулина и кортизола в сыворотке крови выявил их достоверно более высокие величины у женщин с андроидным типом ожирения, что, подтверждает наличие инсулинорезистентности (рис. 2).

Я1М1

i

■ 7IKI " б НО |

I

41Ю

■ 300 20(1 пш

Рис. 2. Содержание инсулина и кортизола -в крови в динамике пищевой депривации у женщин с разными типами ожирения. Примечание. * - р<0.05 статистически значимые различия исходных показателей

и - р<0,05 статистически значимые изменения показателей в динамике пищевой депривации

После 3-х суточной пищевой депривации уровень инсулина (3) в сыворотке крови женщин обеих групп снизился относительно исходных величин, при этом содержание гормона в сыворотке крови женщин с андроидным типом ожирения сохранялось на более высоком уровне. Уровень кортизола (3) в сыворотке крови женщин также претерпел существенные изменения (см. рис. 2). У женщин с гиноидным типом ожирения величина содержания кортизола увеличилась на 59,1%, а у женщин с андроидным типом она снизилась почти на 27,2%, что позволяет говорить о разнонаправленном ответе со стороны гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной системы (ГГАКС) на ограничение поступления пищевых субстратов у женщин с разными типами ожирения.

Изменения содержания в крови гормонов, принимающих участие в регуляции углеводно-жирового обмена, в ходе пищевой депривации подтвердило высказанное выше предположение, что при гиноидном типе ожирения в энергообмене используются в

большей мере углеводы, в то время как при гидроидном типе ожирения - липиды. Повышение уровня кортизола в крови у женщин с гиноидным типом ожирения в ответ на пищевую депривацию может быть обусловлено снижением доступности предпочитаемого субстрата окисления - глюкозы. Эта стрессорная реакция направлена на стимуляцию глюконеогенеза для поддержания достаточного уровня глюкозы в крови. Для женщин с андроидным типом ожирения ограничение питания не является выраженным стрессовым стимулом так как их энергообмен опирается на использование липидов, о чем говорит двукратное увеличение уровня СЖК, которые через цикл Рендла препятствуют поглощению глюкозы и ее утилизации в мышечной ткани, тем самым, сохраняя этот энергетический субстрат для его использования клетками центральной нервной системы.

В ПТТГ исследовали особенности утилизации глюкозы и реактивность инсулярного аппарата поджелудочной железы на нагрузку. Для выяснения циркадных особенностей углеводного обмена ПТТГ проводили в утреннее (начало теста 8.30 часов) и вечернее (начало теста 20.30 часов) время. Группу сравнения составили женщины с ДМТ.

Гннокянмй тип Лидроияный ТИП Донат* масс« Тел» -О—Утро —■ ' Вочср

Рис. 3. Содержание глюкозы в крови в динамике утреннего и вечернего перорального теста толерантности к глюкозе у женщин с разными типами ожирения и должной массой тела.

Примечание. * - р<0,05 статистически значимые внутригрупповые различия между утренним и вечерним тестом

Из данных, представленных на рисунке 3, видно, что исходные уровни глюкозы крови при проведении .ПТТГ утром не отличались у женщин выделенных групп. Через 60 мин после нагрузки в крови женщин всех групп наблюдали достоверное увеличение содержания в крови глюкозы (р<0,0001 для всех групп), а через 120 минут величина этого показателя относительно 60 минуты снижалась (р<0,0001 для всех групп). У женщин с ДМТ уровень глюкозы снизился до исходной величины, в группе женщин с андроидным

типом ожирения - до величин выше исходных значений, а в группе женщин с ганоидным типом ожирения - ниже исходных значений (р<0,05). Постпрандиальная гипогликемия у женщин с гиноидным типом ожирения сопровождалась эмоциональным дискомфортом, головной болью и чувством голода.

В вечернем исследовании исходные величины содержания глюкозы в крови у женщин в разных группах также не различались между собой, однако у женщин в группе с ДМТ уровень глюкозы вечером был выше, чем утром (см. рис 3). В ответ на нагрузку (через 60 мин) также наблюдали увеличение содержания глюкозы в крови у женщин всех групп (р<0,0001 для всех групп), но уровень глюкозы в крови женщин с андроидным типом ожирения и ДМТ был достоверно выше, чем у женщин с гиноидным типом ожирения (р<0,05). Следует отметить, что подъем содержания глюкозы в крови на 60 мин ПТТГ в вечернее время во всех группах был выражен в большей степени, чем в утреннее время. Через 120 минут ПТТГ уровень глюкозы крови снижался, но до исходных величин он опустился только у женщин в группе с гиноидным типом ожирения. У женщин в группах с андроидным типом ожирения и ДМТ величина этого показателя оставалась достоверно выше исходных значений (р<0,0005), что можно трактовать как нарушение толерантности к глюкозе в вечернее время. Об этом же говорит тот факт, что величины содержания глюкозы на 120 мин ПТТГ в вечернее время были существенно выше, чем в утреннее время у женщин с андроидным типом ожирения и ДМТ. Однако если у женщин с андроидным типом ожирения нарушение толерантности к глюкозе определяли как утром, так и вечером, то у женщин с ДМТ его выявили лишь в вечернем тесте.

Результаты определения содержания иммуиореактивного инсулина (ИРИ) в крови при проведении ПТТГ в утреннее время выявили его наиболее высокий уровень у женщин в группе с андроидным типом ожирения, промежуточный - у женщин в группе с гиноидным типом ожирения, а наиболее низкий уровень был у женщин в группе с ДМТ (рис. 4).

В ответ на нагрузку через 60 мин у женщин во всех группах наблюдали достоверное увеличение уровня ИРИ в крови, при этом выявлена прямая зависимость величины подъема от содержания гормона в 0 точке. К 120 минуте исследования у женщин всех групп уровень ИРИ в крови снизился, но в разной степени, и у женщин с андроидным типом ожирения его уровень остался наиболее высоким. Динамика содержания ИРИ в крови у женщин с гиноидным типом ожирения в ПТТГ была одинаковой как в утреннее, так и в вечернее время. У женщин в группе с андроидным типом ожирения на 60 минуте выявлена тенденция к снижению его уровня в вечернее время относительно утреннего. На 120 минуте ПТТГ содержание ИРИ в крови как вечером, так и утром было достоверно выше исходных значений (см. рис. 4). У женщин в группе с ДМТ уровень ИРИ в вечернем тесте во всех точках был достоверно выше, чем в утреннем тесте, при этом и уровень гликемии был также выше с замедлением снижения величины показателя к 120 минуте теста.

—с-Утро —■ ' Нсчср

Рис. 4. Содержание иммунореактивного инсулина в сыворотке крови в динамике утреннего и вечернего перорального теста толерантности к глюкозе у женщин с разными типами ожирения и должной массой тела.

Примечание. * - р<0,05 статистически значимые внутригрупповые различия между утренним и вечерним тестом

Полученные результаты позволяют говорить о следующем. У женщин с ДМТ в утреннее время суток углеводы являются основным энергетическим субстратом, а в вечернее время энергетический обмен у них переключается на преимущественное использование жиров, что вызывает снижение скорости утилизации глюкозы в периферических тканях (физиологическая инсулинорезистентность). В основе этого явления лежит механизм регуляции преимущественного использования того или иного субстрата в энергетическом обмене в разное время суток, который обусловлен меньшей реактивностью ß-клеток поджелудочной железы к глюкозе в вечернее время. Значение переключения на жировой обмен во второй фазе суточного цикла состоит в необходимости восстановления структуры и функции соматических клеток, избавления их от излишних запасов жира, риска липотоксикоза и жировой дегенерации (Toledo F.G.S., Kelley D.E., 2005).

У женщин с гиноидным типом ожирения выявлена функциональная гиперинсулинемия, которая в условиях углеводной нагрузки провоцирует постпрандиальную гипогликемию за счет повышенной утилизации глюкозы инсулинзависимыми тканями. Причинами этого могут быть повышенная реактивность вагоинсулярной системы, неврозоподобные состояния, вызывающие повышенную стимуляцию продуцирующих инсулин ß-клеток островков Лангерганса через блуждающий нерв, гипоталамические расстройства (синдром) с вовлечением в процесс вегетативных центров, регулирующих углеводный обмен и др. (Ожирение ..., 2006). Повышенная утилизация глюкозы тканями у женщин с гиноидным типом ожирения приводит к тому,

что глюкоза становится не только доминирующим субстратом энергетического обмена, как в светлое, так и в темное время суток, но и субстратом липогенеза в жировой ткани, способствуя увеличению жировых депо. При этом, несмотря на энергетическое изобилие в инсулинозависимых тканях, в крови формируется гипогликемия, которая, как правило, провоцирует избыточный прием пищи, следствием чего является усугубление накопления жировой ткани.

У женщин с андроидным типом ожирения в утреннем тесте практически нормальная сахарная кривая обеспечивается за счет компенсаторной гиперинсулинемии, а повышенный уровень инсулина в конце тесте свидетельствует об инсулинорезистентности. В вечернем тесте нарушение толерантности к глюкозе проявляется уже в характере самой глюкозной кривой. Тот факт, что в вечернее время подъем уровня глюкозы в крови у них на 60 минуте ПТТГ выше, а инсулина - ниже, чем в утреннее время, позволяет говорить о развивающемся функциональном истощении инсулярной системы поджелудочной железы. Эти изменения в дальнейшем влекут за собой нарушения углеводного обмена и выступают фактором риска развития сахарного диабета 2 типа (Butler А.Е. et al., 2003; Hamilton М.Т. et al., 2007).

Исследование психоэмоциональной сферы выявило высокий уровень аффективных расстройств у женщин с ожирением. Это были легкие формы атипично протекающих депрессивных расстройств с превалированием в симптоматике апатии и соматических жалоб. Депрессивная симптоматика подтверждалась низким содержанием ß - эндорфина в крови. Его уровень у женщин с ожирением составил 7,2±0,8 пмоль/л в то время как у женщин без ожирения 9,8±1,2 пмоль/л (р<0,05).

Другим наиболее часто встречающимся психоэмоциональным отклонением явилась тревожность. Диагностически значимая (более 30 баллов) реактивная тревожность выявлялась достоверно чаще у женщин с ожирением ' в 60,5% случаев, против 25,8% случаев у женщин без ожирения (х2 = 8,52; р<0,005). Уровень личностной тревожности был одинаково высок в обеих группах, составляя 83,3% и 97,4% случаев соответственно. Можно предположить, что высокая личностная тревожность у женщин без ожирения подталкивает их на различного рода мероприятия (диеты, физические нагрузки, физиопроцедуры) по контролю за массой тела.

Отклонения в психоэмоциональном состояние у женщин с ожирением отразились и на пищевом поведении. Эмоциогенное пищевое поведение с гиперфагической реакцией на эмоциональный дискомфорт встречалось среди женщин с ожирением в 43% случаев по сравнению с 14% случаев среди женщин без ожирения ('/2 = 9,75; р<0,05). У большинства женщин с ожирением эмоциогенное пищевое поведение выражалось в виде его пароксизмальной формы - компульсивного пищевого поведения (35% случаев по сравнению с 14% случаев в группе без ожирения, хг = 5,44; р<0,05), при котором больной ест гораздо больше и быстрее обычного, часто теряя контроль за приемом пищи. Частота случаев экстернального пищевого поведения, при котором характерной реакцией является прием пищи в ответ не на эндогенные физиологические стимулы, а на внешние, такие как

вид еды, составила 48% среди женщин с ожирением и 43% среди женщин без ожирения. У женщин с ожирением достаточно часто встречались сочетания различных типов нарушений пищевого поведения. Так, сочетание эмоциогенного и экстернального пищевых поведений встречалось в 20% случаев среди женщин с ожирением и в 5% без ожирения (х2 = 4,73; р<0,05).

Анализ нарушений пищевого поведения в зависимости от типа ожирения показал, что у женщин с гиноидным типом ожирения эмоциогенные и компульсивные нарушения пищевого поведения выражены в большей степени и преобладают среди прочих вариантов нарушений. В результате большинство психоэмоциональных стрессовых ситуаций у женщин с гиноидным типом ожирения проявляется в переедании, причем неконтролируемом (рис. 5). В то время как у женщин с андроидным типом ожирения в структуре нарушений пищевого поведения преобладают экстернальные нарушения.

Эмоииогсиные Компульсивпые

□ Г нноилнми гни

(iipann4iiicjii.tn.it

□ Л|Шр<жЛ'<>

Рис. 5. Выраженность нарушений пищевого поведения у женщин с гиноидным и андроидным типом ожирения.

Примечание. * - р < 0,05, статистически значимые различия между группами

У женщин с гиноидным типом ожирения такие антропометрические показатели, как ОТ (г = 0,41), ОБ (г = 0,50), масса тела (г = 0,47), относительное (г = 0,44) и абсолютное (г = 0,47) количество жировой ткани были достоверно (р<0,05) связаны с потреблением углеводов. У женщин с андроидным типом ожирения для указанных антропометрических показателей проявлялась тенденция к прямой зависимости их величины от потребления жиров. Можно предполагать, что увеличение жировых депо в глютеофеморальной области, особенно в молодом возрасте, может быть связано с повышенным потреблением углеводов, из которых, как известно, в организме могут синтезироваться жиры. В случаях.

когда у женщин ожирение начинает прогрессировать по андроидному типу, корреляционные связи с потреблением углеводов ослабевают, а связи с потреблением жиров увеличиваются.

Полученные данные свидетельствуют, что особенности эндокринно-метаболической регуляции у женщин с гиноидным и андроидным типами ожирения, выявленные в нагрузочных тестах, проявляются в преобладании различных видов нарушений пищевого поведения. Это, в свою очередь, ассоциировано с разными пищевыми привычками и пристрастиями, определяющими особенности нутриентного состава и количество потребляемой пищи у женщин с гиноидным и андроидным типами ожирения.

Ассоциация типов ожирения с метаболическим синдромом и риском развития нарушений в сердечно-сосудистой системе у женщин

Известно, что ожирение сопряжено с высоким риском развития патологии сердечнососудистой системы. В последние годы эта связь рассматривается в рамках метаболического синдрома (МС) (Cheal K.L. et al., 2004; Dekker M. et al„ 2005; Alberti K.G.M.M. et al., 2009). Одним из ключевых компонентов МС, по которому ведется активная дискуссия, является абдоминальное ожирение (АО). Согласно сведениям Международной Федерации диабета (IDF), АО учитывают в случае, если обхват талии у женщин превышает 80 см. По данным американских экспертов Национальной образовательной программы по холестерину NCEP-ATP III в модификации 2005 года АО учитывают в случае, если обхват талии у женщин превышает 88 см. Для других четырех компонентов: гипертриглицеридемии, гипоальфахолестеринемии, гипергликемии, артериальной гипертензии, граничные значения равнозначны.

Для проверки предположения о том, что частота формирования МС у женщин с ожирением зависит от типа ожирения, нами было проведено исследование, направленное на выявление МС у женщин с использованием критериев IDF и NCEP-ATP-II1 2005. Соотношение числа женщин с гиноидным и андроидным типами ожирения в исследуемой выборке составило 48,3:51,7. В таблице 3 представлены результаты определения частоты компонентов МС в группах женщин с разными типами ожирения.

Поскольку у всех женщин с ожирением по системе критериев IDF было выявлено абдоминальное ожирение (см. табл. 3), то и в группах женщин с гиноидным и андроидным типами ожирения частота выявления этого компонента МС по системе критериев IDF составила 100%. По системе критериев NCEP-ATP III частота абдоминального ожирения у женщин с андроидным типом ожирения также составила 100%, а у женщин с гиноидным типом - 80,6%. В группе женщин с гиноидным типом ожирения у половины обследованных женщин был выявлен низкий уровень ХС ЛПВП, более чем у 30% -артериальная гипертензия, а у 20% - гипертриглицеридемия. Гипергликемия была обнаружена только у одной женщины. В итоге частота МС составила в этой подгруппе женщин 30,5% по системе IDF и 29,2% - по системе NCEP-ATP III.

В группе женщин с андроидным типом ожирения с наибольшей частотой была выявлена артериальная гипертензия (почти в два раза чаще, чем в группе с гиноидным типом ожирения). На следующих местах по частоте были низкий уровень ХС ЛПВП (выявлен практически с такой же частотой, как и у женщин с гиноидным типом ожирения) и гипертриглицеридемия (также в два раза чаше, чем у женщин с гиноидным типом ожирения). В группе с андроидным типом ожирения были выявлены 6 женщин с гипергликемисй. В итоге частота МС среди женщин с андроидным типом ожирения составила 57,1% вне зависимости от использованной системы критериев МС, т.е. в два раза выше, чем у женщин с гиноидным типом ожирения.

Таблица 3

Встречаемость компонентов МС в группах женщин с гиноидным и андроидным типами ожирения - п (%)

Показатель Гипоидный тип (п=72) Андроидный тип (п=77) Х2 P

1DF NCEP-ATP III 1DF NCEP-ATP III

Абдоминальное ожирение 72(100) 58 (80,6) 77(100) 77(100)

Гипертриглицеридемия 15(20,8) 33 (42,9) 7,29 0,008

Низкий уровень ХС-ЛПВП 37(51,4) 43 (55,8) 0,14 0,764 •

Гипергликемия 1 (1,4) 6(7,8) 2,13 0,120

Артериальная гипертензия 24 (33,3) 50 (64,9) 7,57 j 0,007

Метаболический синдром 22 (30,5) 21 (29,2) 44 (57,1) 44 (57,1) IDF -9,61 NCEP-ATP III-10,73 0,002 0,001

Примечание. Уровень значимости различий между группами женщин по частоте встречаемости отдельных компонентов МС, а также МС, по системам 1DF и NCEP-ATP Ш рассчитывали с использованием критерия х2 Пирсона с поправкой Йейтса (число степеней свободы = 1).

Учитывая тот факт, что у женщин с андроидным типом ожирения среди компонентов МС доминировала артериальная гипертензия (АГ), был проведен сравнительный анализ выраженности нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы у женщин с андроидным и гиноидным типами ожирения. Уровень систолического артериального давления у женщин с гиноидным типом ожирения составил !27,0± 14,8 мм.рт.ст., в то время как у женщин с андроидным типом - 137,7 ± 20,5 мм.рт.ст (р < 0,005), а диастолического артериального давления 83,5 ± 10,0 и 88,6 ± 10,1 мм.рт.ст. (р < 0,005), соответственно.

Для оценки влияния избыточной массы тела на структуру и функцию миокарда проводили эхокардиографию сердца. Было выявлено, что у женщин с андроидным типом ожирения в большей степени увеличены показатели, характеризующие структурные параметры миокарда, а именно размеры аорты, предсердий, толщина миокарда задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки (табл. 4). Следовательно, специфические эндокринно-метаболические последствия накопления жировой ткани в абдоминальной области существенно влияют на гемодинамические условия функционирования сердечно-сосудистой системы.

Таблица 4 •

Эхокардиографические показатели у женщин с должной массой тела, гипоидным и андроидным типами ожирения (М±БО)

Тип ожирения:

Показатель Гиноидное Андроидное Р

Аорта, см 2,82±0,16 2,88±0,18 <0,05

Левое предсердие, поперечный размер, см 3,9±0,17 3,97±0,21 <0,05

Правое предсердие, поперечный размер, см 3,48±0,27 3,55±0,28 -

Толщина задней стенки левого желудочка, см 1,03±0,12 1,13±0,13 <0,001

Толщина межжелудочковой перегородки, см 1,08±0,17 1,24±0;19 <0,001

Считается, что инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия играют важную роль в развитии АГ у лиц с андроидным ожирением. Гиперинсулинемия усиливает задержку натрия почками, что способствует дальнейшему росту объема циркулирующей крови. Повышается активность симпатической нервной системы и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (В1оотзаг(1еп 2., 2002). Кроме того, жировая ткань активно секретирует большое количество гормонов и цитокинов, таких как ангиотензиноген, ангеотензин 1!, интерлейкины, ФНО-а, которые влияют на сосудистый тонус. Имеются данные, что и лептин стимулирует гиперсимпатикотонию, а также способствует повышению уровня АКТГ, кортизола и альдостерона (Кио .1. et а1., 2003).

Ожирение, фертильность и процессы старения у женщин

Показано, что одной из причин набора массы тела у женщин репродуктивного возраста является беременность, которая характеризуется накоплением жировой ткани преимущественно в глютеофеморальной области. Этот жир имеет важное физиологическое значение, поскольку он играет защитную роль и обеспечивает энергетику процессов вынашивания и кормления ребенка (Оипс1ег50п Е.Р., 2009; Ыепко I., ^¡епзка б., 2009). С другой стороны известно, что ожирение снижает репродуктивные возможности

женщин, в связи с этим встал вопрос о связи избыточной массы тела, накопленной в результате беременности, с фертильностыо женщин.

Был проведен ретроспективный анализ репродуктивного анамнеза обследованных женщин с первичным ожирением в зависимости от величины ИМТ (табл. 5).

Таблица 5

Репродуктивный анамнез женщин в зависимости от величины индекса массы тела (\liSD)

Показатель ГРУППА ЖЕНЩИН Р

1 2 ! 3 | 4

Должная масса тела Пред- | Ожирение ожирение I 1 степени Ожирение 2 и 3 степени

п=18 п=27 1 п=16 п=18

Количество беременностей 2,5±1,8 4,1±3,1 I 4,3±3,7 5,2±3,8 1-2,4<0,05

Количество родов 1,0±0,8 1,4±1,1 | 1,7±0,7 1,4±0,5 1-3,4<0,05

Количество медицинских абортов 1,2±1,1 2,6±2,8 | 2,5±3,0 3,6±3,5* 1-40,05

Количество других исходов беременностей 0,3±0,8 0,1 ±0,4 | 0,1±0,4 0,2±0,6

Примечание. * - р<0,05 статистически значимые различия между количеством родов и медицинских абортов.

Показано, что существует прямая корреляционная связь величины ИМТ с количеством беременностей (г=0,31; р<0,002). Из данных, представленных в таблице 5, видно, что у женщин в группах с предожирением и ожирением 2 и 3 степени количество беременностей достоверно выше, чем у женщин с ДМТ. При этом и число беременностей, закончившихся родами, и число абортов у женщин с ожирением также достоверно выше. Следовательно, фертильность женщин с первичным ожирением не снижалась. У большинства женщин, набиравших избыточную массу тела в результате беременностей, репродуктивная функция не страдала, и они имели последующие беременности без специализированного лечения, а увеличение жировой массы явилось результатом их репродуктивной деятельности, что отражает процесс формирования энергетических депо, связанных с репродуктивной функцией женщины.

Накопление жировой ткани в организме женщин ассоциировано не только с осуществлением репродуктивной функции, но и с ее становлением и угасанием. При этом увеличение массы жировых депо носит не линейный, а периодический характер. Можно выделить следующие периоды более интенсивного накопления жировой ткани: пре- и

пубертатный, активной репродуктивной деятельности (беременность с различными вариантами исходов) и менопаузы.

Пре- и пубертатный периоды онтогенеза характеризуются вариабельностью параметров гомеостаза, без которой невозможны как дальнейшие процессы роста и развития самого женского организма, так и осуществления им репродуктивной функции (Прилепская В.Н., ГогаеваЕ.В., 2002). В норме у девушек отмечается накопление подкожного жира и формирование гиноидного фенотипа, а в энергетическом метаболизме доминирует окисление углеводов. В эти периоды нейроэндокринная регуляция наиболее чувствительна к различным стрессовым, инфекционным, токсическим факторам, воздействия которых могут изменять функционирование систем поддержания гомеостаза, что, в свою очередь, будет способствовать чрезмерному накоплению жировой ткани и вызывать нарушения в формирующейся репродуктивной системе (Геворкян М.А., 2008).

Нейроэндокринная форма ожирения, развивающаяся в пубертатном периоде онтогенеза, в последующем часто сочетается с такой патологией репродуктивной системы, как бесплодие и нарушения менструального цикла. При этом избыточное накопление жировой ткани у них сочетается с изменением целого ряда гормонально-метаболических параметров. К примеру, инсулинорезистентность у таких женщин выявляется в 2-3 раза чаще, чем в общей популяции (Чернуха Г.Е., и др., 2007), а ожирение носит характер равномерного или андроидного (Ра5С]иаН Я., ОатЫпсп А., 2006).

Период менопаузы также сопровождается у женщин накоплением жировой ткани, но преимущественно в висцеральных жировых депо. Следовательно, можно было предположить, что изменение топографии жироотложения (с подкожного на висцеральный тип накопления жира) и переключение с углеводного на жировой тип энергетического обмена ассоциированы у женщин с угасанием репродуктивной функции.

Согласно онтогенетической модели развития болезней, предложенной В.М. Дильманом, возрастное ожирение формируется закономерно и является следствием того, что программа развития организма трансформируется в механизм старения и появления определенных болезней (Дильман В.М., 1987). Старение, в свою очередь, рассматривается как зависимое от возраста снижение способности индивидуума к размножению и выживанию (Москалёв А.А., 2010). Все сказанное позволило нам выдвинуть гипотезу о том, что раннее развитие висцерального ожирения, сочетающегося с нарушениями репродуктивной функции, может быть ассоциировано с повышением скорости старения у молодых женщин.

У женщин с нарушениями репродуктивной функции невоспалительного генеза были изучены антропометрические и метаболические параметры организма (табл. 6) и оценена скорость старения (табл. 7) в сопоставлении с женщинами разных возрастных групп, на момент обследования уже реализовавшими свои репродуктивные возможности. Общая

выборка женщин в зависимости от возраста и состояния репродуктивной функции была распределена на 4 группы. В 1-ю группу были включены женщины с бесплодием (синдром поликистозных яичников, хроническая ановуляция и другие нарушения репродуктивной функции невоспалительного генеза) в возрасте 25,5±4,0 года, во 2-ю группу - женщины в возрасте 26,3±2,8 года, в 3-ю группу - женщины в возрасте 39,5±3,9 года, в 4-ю группу -женщины в возрасте 49,4±3,4 года (перименопауза и менопауза). Все женщины во 2, 3 и 4 группах имели на протяжении репродуктивного периода беременности.

Методом анкетирования было определено, что в детстве частота встречаемости избыточной массы тела среди обследованных женщин в 2-ой, 3-ей и 4-ой группах составляла 13,0 %, 15,4% и 12,8% соответственно, в то время как в 1-ой группе лишний вес в детстве отмечали 45,5% женщин. Далее, в период полового развития, частота выраженного увеличения массы тела в 2-ой, 3-ей и 4-ой группах составила 17,4%, 19,2% и 10,3% соответственно, а в 1-ой группе резкое увеличение массы тела отмечали 54,5% женщин. Следовательно, у большей части женщин 1-ой группы накопление жировой ткани было отмечено уже в детском и подростковом периодах онтогенеза.

Таблица 6

Сравнительная характеристика антропометрических и биохимических показателей у женщин с бесплодием относительно имевших беременности женщин разных возрастных групп (М±5В)

Показатель ГРУППЫ ЖЕНЩИН

1 2 1 3 4 Р

20-32 лет с бесплодием 20-32 лет 1 33-45 лет 46-56 лет

п=22 п=24 1 п=52 п=40

Индекс массы тела, кг/м2 35,1±8,9 25,7±3,3 | 32,2±6,2 32,6±5,3 2-1,3,4<0,001

ОТ/ОБ, у. е. 0,82±0,06 0,75±0,06 0,82±0,07 0,85±0,07 2-1,3,4<0,001

Жир, кг 40,1±16,0 21,3±6,5 33,4±12,4 34,б±9,2 2-1,3,4<0,001 1-2,3<0,05

Жир, % 39,1±5,6 28,9±5,4 | 37,5±6,3 39,9±4,7 2-1,3,4<0,001

Глюкоза, ммоль/л 4,61±1,19 4,00±0,38 | 4,43±0,47 4,55±0,68 2-1,3,4<0,01

Триглицериды, ммоль/л 1,54±0,38 1,19±0,82 | 1,47±0,70 1,73±0,95 2-1,3,4<0,05 ■ ■ —

Холестерин ЛПВП, ммоль/л 1,31±0,42 1,48±0,28 1,31 ±0,37 1,22±0,36 2-1,3<0,05 2-4<0,01

Проведенный анализ показал, что женщины с патологией репродуктивной функции имели более высокие величины антропометрических показателей, характеризующих накопление жировой ткани в организме, по сравнению со своими сверстницами из 2-ой группы, а средняя величина ИМТ у них соответствовала выраженному ожирению (см.

табл. 6). Для этих женщин характерно равномерное нарастание подкожножировой клетчатки как на верхней, так и на нижней половине туловища. При этом наибольшая величина обхвата талии и более высокие значения индекса ОТ/ОБ свидетельствовали, о накоплении у них жира и в висцеральных жировых депо.

Выраженное накопление жировых депо у женщин с бесплодием сопровождалось и значительными изменениями в биохимической картине крови. По величинам содержания в сыворотке крови глюкозы и триглицеридов эти женщины достоверно отличались от своих сверстниц из 2-ой группы, что можно расценить как дебют метаболических нарушений в молодом возрасте. Таким образом, у женщин с бесплодием за счет выраженного накопления жировых депо, не только подкожного, но и в большей степени висцерального, уже в молодом возрасте начинают формироваться метаболические нарушения, свойственные женщинам периода завершения репродуктивной деятельности.

У женщин 1-ой группы по сравнению со своими сверстницами из 2-ой группы выявлены более высокие уровни ДГЭАС: 4,1±2,2 ммоль/л и 2,5±1,2 ммоль/л (р<0,01), и тестостерона в сыворотке крови: 3,3±1,8 ммоль/л и 2,3±0,7 ммоль/л (р<0,05) соответственно, что указывает на гиперандрогению. Гормональная дисфункции в 70% случаев у женщин с бесплодием сочеталась с нарушениями менструального цикла, которые проявлялись в виде аменореи, олигоменореи, маточных кровотечений. Средняя продолжительность цикла в группе женщин с бесплодием составила 35,5±17,1, а в группе репродуктивно здоровых женщин 28,3±2,4 дня (р<0,05).

Для определения возможной ассоциации ожирения, особенно андроидного, с повышенной скоростью процессов старения организма, была проведена оценка биологического возраста (БВ) и скорости старения у женщин в выделенных группах.

Из результатов, представленных в таблице 7, видно, что БВ у женщин 1, 3 и 4 групп существенно опережал паспортный возраст - на 5,6±3,9; 5,8±6,9 и 5,2±7,7 года соответственно.

Таблица 7

Расчетные показатели биологического возраста у женщин с бесплодием

относительно имевших беременности женщин разных возрастных групп (М±БО)

ГРУППЫ ЖЕНЩИН Р

Показатель 1 1 2 3 4

20-32 лет с , ,, , 1 20-32 лет бесплодием 33-45 лет 46-56 лет

Возраст, лет 25,6±4,1 | 26,3±2,8 39,6±3,9 49,4±3,4 1,2-3,40,001 3-4 <0,001

Биологический возраст, лет 31,7±6,9 | 27,8±2,9 45,9±8,2 55,2±8,9 1-2<0,01 2-3,4<0,001

Обращает на себя внимание тот факт, что женщины в 1-ой группе имели самый высокий КСС, статистически значимо отличающийся от величины соответствующего показателя в других группах женщин (рис. 6). При наличии такого высокого КСС

одинаковую разницу между паспортным и биологическим возрастом у женщин в 1-ой группе по сравнению с женщинами 3-ей и 4-ой групп можно объяснить повышенной у них скоростью старения при значительно меньшем паспортном возрасте.

2(1-32 к-г 33-15 .тег 46-5С, 2Н-32 им с Ггсси. юднгм

Рис. 6. Величина коэффициента скорости старения у женщин с бесплодием относительно имевших беременности женщин разных возрастных групп

Примечание. * - р<0,05 статистически значимые различия по сравнению с женщинами, имевшими беременности

Таким образом, проведенное исследование показало, что одним из наиболее чувствительных антропометрических параметров, связанных с онтогенетическими механизмами старения, является отношение ОТ/ОБ. увеличение которого с возрастом свидетельствует о накоплении висцерального жира, сопровождается угасанием репродуктивных возможностей и отклонениями в параметрах энергетического обмена, характерными для метаболического синдрома. В то же время указанные отклонения могут встречаться и у молодых женщин с нарушениями репродуктивной функции невоспалительного генеза, у которых существенно выше величина коэффициента скорости старения. Можно предположить, что нарушения нейроэндокринных механизмов развития организма в пре- и пубертатный периоды задают ускоренный темп последующему онтогенезу, быстрому накоплению висцерального жира, что, как следствие, негативно влияет на фертильность женщин и увеличивает скорость старения.

Патогенетические особенности типов первичного ожирения у женщин

Выявленные и охарактеризованные в ходе выполнения диссертационного исследования конституциональные, эндокринно-метаболические и психофизиологические особенности гиноидного и андроидного типов первичного ожирения у женщин репродуктивного возраста дают основания рассматривать эти типы как два разных с патогенетической точки зрения варианта ожирения (рис. 7).

Основные звенья эндокринно-метаболнческой регуляции при гиноидном и андроидном типах первичного

ожирения

Соматотип

I иноидное ожирение (полн-ожное)

Вагоинеулярная система

- N инсулин

' Т реактивность на /нафузку углеводами, функциональная гиперинсулинемия

от времени суток

- отсутствие вечерней фазы физиологической

ГГЛКГС

Андроидное ожирение"* (висцералыюе)

Иагашсрярп^ система:

- | инсулин

- инсулинорезистентность мышечной и жировой ткани, ' постпрандиальная\ гипергликемия и гиперинсулинемия вне зависимости ГИПЕРМЕТАБОЛИЗМ 0т времени суток

В проведенном исследовании показано, что гипоидное ожирение с накоплением подкожножировой клетчатки в глютеофеморалыюй области, как правило, сочетается с более низким уровнем энергетического обмена, а особенности гормональной регуляции обмена проявляются ' в виде функциональной гиперинсулинемии, способствующей преимущественному использованию углеводов не только в качестве субстрата энергетического обмена, но и субстрата липогенеза. Даже в случаях выраженного ожирения у женщин с подкожным ожирением нарушения параметров углеводно-жирового обмена выявляют редко.

Особенности метаболизма у женщин с гипоидным ожирением ассоциированы с изменениями пищевого поведения и, как следствие, с предпочитаемыми рационами питания. У них достоверно чаще выявляют эмоциогенные и компульсивные нарушения пищевого поведения, то есть эпизоды неконтролируемого переедания возникают в ответ на эмоциональную стрессовую нагрузку; они плохо переносят состояние голода, даже небольшое снижение уровня глюкозы крови вызывает у них выраженную стрессорную реакцию. Для нормализации эмоционального фона женщины с гипоидным ожирением включают в рацион преимущественно легкоусвояемые углеводы, потребление которых сопровождается уменьшением тревоги, улучшением настроения, чувством спокойствия и наслаждения. Такая ситуация нередко закрепляется в виде патологической компенсаторной реакции.

Даже в случаях выраженного ожирения у женщин с гипоидным ожирением фертильность у них, как правило, не страдает, и при желании они могут иметь достаточное количество беременностей, а отсутствие нарушений углеводио-жирового обмена снижает риск развития сердечно-сосудистой патологии и сахарного диабета 2 типа.

У женщин с андроидным ожирением, у которых отмечено нарастание количества висцерального жира в абдоминальных жировых депо, уровень энергетического обмена находится в пределах нормативных значений или повышен, а в качестве преимущественного субстрата окисления в организме используются липиды. Для них типичны нарушения углеводно-жирового обмена, которые проявляются преимущественно в виде гипертриглицеридемии и гипоальфахолестеринемии. Гипергликемия натощак, особенно на начальных этапах развития висцерального ожирения, выявляется не часто, даже в нагрузочном тесте с глюкозой нарушение толерантности к глюкозе по характеру кривой не всегда удается выявить, что обусловлено гиперинсулинемией. Параллельное определение в крови глюкозы и инсулина в динамике ПТТГ в утреннее и вечернее время позволяет выявить инсулинорезистентность периферических тканей и формирующуюся недостаточность вагоинсулярной системы.

У женщин с андроидным ожирением увеличение абдоминальных жировых депо ассоциировано с преобладанием в рационе жиров. Характерными особенностями пищевого поведения у них являются нарушения режимных моментов, связанных с приемом пищи. Отмечается повышенное потребление пищи в вечернее время, нередко выявляется синдром ночной еды и, как следствие, утренняя анорексия. Они довольно

спокойно переносят состояние голода, связанно это с тем, что энергообмен активно использует липиды, а активный глюконеогенез в печени поддерживает уровень глюкозы крови на достаточном уровне. Увеличение висцеральных жировых депо у них ассоциировано с нарушениями фертильности и высоким риском развития сердечнососудистой патологии

Таким образом, преимущественное формирование того или иного типа ожирения зависит от типа конституции, возраста, особенностей эндокринно-метаболической регуляции углеводно-жирового обмена, общей активности энергетического обмена, характера нарушений пищевого поведения, а также выраженности психоэмоционального напряжения и степени гиподинамии, что определяет необходимость дифференцированных подходов к лечению разных типов первичного ожирения.

Особенности подходов к лечению первичного ожирения у женщин с его разными типами

В основу большинства методов лечения ожирения в качестве основного заложен следующий принцип: изменения в системе «энергопотребление - энерготраты» в сторону уменьшения первого и увеличения второго звена. Однако, несмотря на логику такого подхода, эффективность как лечения, так и профилактических мер по сдерживанию ожирения низкая. Полученные в ходе выполнения диссертационного исследования результаты и сведения научно-медицинской литературы позволили определить основные причины низкой эффективности лечения ожирения, к которым можно отнести следующие:

• отсутствие учета особенностей эндокринно-метаболической регуляции углеводно-жирового обмена, т.е. лечение осуществляют единообразно для всех типов ожирения;

• отсутствие внимания к особенностям перестройки энергообмена при диетотерапии, а именно к снижению уровня энергетического обмена в условиях гипо- и изокалорийного питания:

• развитие хронических стрессорных реакций на проводимое лечение (гипокалорийное питание, неадекватные физические нагрузки), способствующих развитию пищевой депрессии и снижению мотивированности на дальнейшее лечение (в тесте с пищевой депривацией уровень р-эндорфина в сыворотке крови женщин с ожирением снизился на 38% - с 7,7 пмоль/л до 4,45 пмоль/л, р<0,05);

• неправильно сформулированная пациентом цель лечения; у большинства женщин доминирующей целью лечения ожирения является решение косметической проблемы;

• сложность и нежелание пациента к изменению сложившегося образа жизни (рацион питания, двигательная активность, психологическое реагирование на стрессовые факторы) на новый более здоровый образ жизни;

• монотерапевтические подходы к лечению ожирения.

Учитывая эти моменты, в основу разработанной и внедренной в практику работы Научно-практического Центра коррекции эндокринно-метаболических нарушений клиники НЦКЭМ СО РАМН программы лечения ожирения положен принцип управления

процессами трат и восстановления энергии с учетом особенностей энергетического обмена организма (рис. 8). Методология разработанной программы заключается в перестройке процессов энергетического обмена через физиологические механизмы, а именно пищевую, двигательную и психоэмоциональную реакции, подкрепленные при необходимости медикаментозной терапией.

Основные принципы лечения ожирения

Рис. 8. Блок - схема программы коррекции массы тела у женщин

Анализ эффективности лечебных мероприятий в рамках проведения Программы лечения ожирения у женщин с его разными типами ожирения показал следующее (табл. 8).

Таблица 8

Динамика антропометрических показателей в ходе лечения первичного ожирения у женщин с гиноидным и андроидным типами (М±5Ц)

Показатель Гипоидное 1 Андроидиое

п=44 I п=42 Р

ИМТ, кг/м2 36,0±5,6 I 36,4±5,6 0,741

Исходная МТ, кг 95,0±17,1 I 94,6±15,1 0,901

Исходное количество жира, кг 38,9±10,5 | 39,2±9,6 0,889

Изменение МТ, кг - 4,4±1,4 1 -4,8±1,4 0,318

Изменение ОТ, см - 5,1±1,9 1 - 6,7±2,4 0,002

Изменение ОБ, см - 4,2±1,3 1 - 4,2±1,9 0,994

Изменение количества жира, кг - 2,9±1,0 | -3,00±1,0 0,726

В группах женщин с ганоидным и андроидным ожирением динамика показателей практически не различалась. У женщин с андроидным ожирением по сравнению с женщинами с гипоидным ожирением отмечена тенденция к большему снижению массы тела, при этом у них достоверно больше снизился обхват талии.

У женщин с гиноидным ожирением снижение массы жировой ткани в ходе программы коррекции массы затруднено по сравнению с женщинами с андроидным ожирением, поскольку подкожный жир метаболически менее активен, чем висцеральный, и медленнее реагирует на применяемые воздействия. Полученные результаты обосновывают положение о том, что для женщин с различными типами ожирения должна-быть определенная специфика в подходах к снижению массы тела (табл. 9). Различия касаются практически каждого из блоков программы лечения первичного ожирения, что позволяет повысить до сравнимого уровня эффективность лечебных процедур.

Таблица 9

Специфика подходов к коррекции массы тела у женщин с разными типами ожирения

| Гипоидный тип ожирення Андрондный тип ожирения

1 Психофизиологическая коррекция I (с учетом выявленного типа нарушений пищевого поведения)

| С учетом преобладания эмочиогенных | нарушений пищевого поведения с повышенным | потреблением углеводной пиши и наличием | гиперфагической реакцией на стрессовый | фактор наиболее эффективны занятия в рамках 1 «Школы для пациентов с избыточной массой | тела» с целью обучения методам релаксации С учетом преобладания экстернальных нарушений пищевого поведения наиболее эффективны занятия в рамках «Школы для пациентов с избыточной массой тела», с формированием мотивации к здоровому образу жизни

I Диетотерапия

| На начальном этапе следует использовать | низкоуглеводную (с ограничением углеводов | до 30-50 г/сут) гипокалорийную (1000-1200 | ккал/сут) диету длительностью 2-3 недели с | последующим переходом на низкожировую (с | ограничением жиров до 30-50 г/сут) | гипокалорийную диету. Указанные диеты | назначают на период до достижения целевой | массы тела. Далее назначают изокалорийную | диету с учетом группы труда и уровня 1 двигательной активности На начальном этапе снижения массы тела следует использовать низкожировую (с ограничением жиров до 30-50 г/сут) гипокалорийную диету с ограничением быстроусвояемых углеводов. Указанную диету следует назначать на период до достижения целевой массы тела. Далее переводят на изокалорийную диету с учетом группы труда и уровня двигательной активности

1 Двигательная активность

| Пролонгированные (30-40 минут) физические | нагрузки в аэробном режиме средней 1 интенсивности (ходьба на беговой дорожке, | терренкур, велотренажер) Пролонгированные (40-60 минут) физические нагрузки в аэробном режиме с чередованием режима интенсивности с 2-3 эпизодами ускорения (ходьба на беговой дорожке, терренкур, велотренажер)

! Физиотерапевтические процедуры

| Ванны, обертывания, сауна Души: Шарко, циркулярный, контрастный

Гнноидный тип ожирения Андроидный тип ожирения

Общеукрепляющие мероприятия

Расслабляющий, лимфодренирующий массаж Тонизирующий массаж, электромиостимуляция

Медикаментозная терапия

Препараты, снижающие усвоение углеводов в желудочно-кишечном тракте (например, акарбоза) Препараты, снижающие усвоение жиров в желудочно-кишечном тракте (например, ксеникал)

Разработка нового способа повышения эффективности лечения первичного ожирения

Хорошо известно, что при лечении ожирения на первых этапах масса тела снижается достаточно интенсивно, затем, как правило, темпы снижения существенно замедляются. Одной из причин такого замедления является снижение уровня энергетического обмена в ответ на гипокалорийную диету. Этот эволюционно закрепленный механизм активизируется в ответ на снижение поступления пищи. 13 гипокалорийных условиях организм начинает экономить энергию за счет снижения умственной и физической работоспособности. Так как в современной жизни доля физического труда невелика, то это снижение проявляется не столько в эффективности и качестве выполняемой человеком работы, сколько в снижении умственной работоспособности человека и нарушениях в его психоэмоциональной сфере. Усиливается эмоциональный дискомфорт, появляются раздражительность, тревога, апатия и другие симптомы, характерные для тревожно-депрессивного расстройства. Всё это послужило причиной поиска таких методов и средств лечения ожирения, которые активизируют обменные процессы в организме и сглаживают проявления психоэмоционального напряжения.

Ранее проведенные исследования (Пинхасов Б.Б., 1999) по использованию светотерапии у пациентов с сезонными аффективными расстройствами (САР) показали, что яркий искусственный свет эффективно повышает уровень энергообмена с параллельной редукцией депрессивной симптоматики. Характерно, что при этом у пациентов снижалась выраженность атипичных симптомов, а именно гиперсомнии, тяги к углеводной пище, перееданию и др.

Было проведено исследование влияния полноспектрального света на массу тела в комплексных схемах коррекции ожирения. Сформировали 3 группы женщин с ожирением: группа 1 - 20 женщин с ИМТ 3б,2±1,63 кг/м2, группа 2-30 женщин с ИМТ 35,9±1,63 кг/м2, группа 3-20 женщин с ИМТ 37,7±2,23 кг/м2. Общим в схеме лечения была разгрузочно-диетическая терапия (РДТ): 3-4-х дневная пищевая депривация с последующим 2-х дневным выходом (по 600 мл кефира ежедневно) и переходом на гипокалорийный (около 1000-1200 ккал) рацион питания. Также все пациенты получали одинаковые водные (душ Шарко) и физиотерапевтические процедуры (миостимуляция).

В группе 1 прочих назначений не было. В группах 2 и 3 дополнительно использовали аэробные физические нагрузки (40 минут ходьбы на беговой дорожке и 30

минут занятий в группе лечебной физкультуры), при этом в группе 3 во время ходьбы на дорожке параллельно проводили сеанс воздействия полноспектральным светом.

В результате лечения у женщин в 1 группе отмечено снижение массы тела, величин обхватов талии и бедер, а также массы жировой ткани (табл. 10). Однако в этой группе женщин, наряду с положительными эффектами по изменению величин перечисленных выше параметров, отмечена отрицательная динамика уровня потребления кислорода, что является компенсаторно-приспособительной реакцией организма в ответ на ограничение калорийности рациона.

Таблица 10

Антропометрические показатели и уровень потребления кислорода у женщин до и после лечения ожирения (М±30)

Показатель Группа 1 РДТ (п=26) Группа 2 РДТ и физические нагрузки (п=30) Группа 3 РДТ, физические нагрузки и воздействия светом (п=24) Р

Изменение МТ, кг -3,1±1,1 -4,3±1,2 -4,9±1,1 1-2,3 <0,001 2-3 <0,001

Изменение ОТ, см -5,4±2,3 -5,3±2,3 -5,5±2,3 -

Изменение ОБ, см -3,9±1,7 -3,6±1,4 -4,1±1,7 _

Изменение количества жира, кг -2,3±1,1 -2,6±1,1 -2,8±1,0 1-3 <0,05

Изменение потребления кислорода, мл/мин -16,6±11,4 12,2±18,9 49,0±24,1 1-2,3 <0,001 2-3 <0,001

Изменение величины МЕТ, мл/кг* кг -0,1 ±0,1 0,3±0,2 0,7±0,3 1-2,3 <0,001 2-3 <0,001

Во 2 группе женщин, для которых схема лечения была дополнена физическими нагрузками (занятия на беговой дорожке и лечебная физкультура), также снизились величины массы тела, обхватов талии и бедер, количества жировой ткани, причем снижение массы тела было достоверно больше, чем у женщин 1 группы (см. табл. 10).

Уровень потребления кислорода у женщин 2 группы после лечения повысился относительно исходной величины, что проявилось в положительной динамике уровня потребления кислорода (см. табл. 10). У них также отмечено повышение величины метаболической единицы, т.е. потребления кислорода в расчете на 1 кг массы тела. Следовательно, использование физических нагрузок в комплексной схеме коррекции массы тела способствовало более выраженной динамике снижения массы тела, что соответствует литературным сведениям.

У женщин в 3 группе, где в схему лечения дополнительно были включены сеансы светолечения, динамика снижения массы тела была наиболее выражена. Величина такого

показателя, как изменение массы тела, достоверно отличалась от соответствующих значений в группе 1 в 1,6 раза (см. табл. 10). Величина потери жирового компонента у женщин в 3 группе отличалась в 1,2 раза от величины соответствующего показателя у женщин 1 группы. Кроме того, у женщин в 3 группе уровень потребления кислорода после лечения стал достоверно выше, чем у женшин в группах 1 и 2, и величина МЕТ значительно увеличилась.

Преимущества использования полноспектралыюго света в схемах коррекции ожирения заключаются в том, что этот способ может быть применен у больных с сопутствующими заболеваниями, при которых противопоказаны физиопроцедуры, массаж, интенсивные физические нагрузки. Воздействия светом дают устойчивый эффект снижения массы тела, при этом психологическая коррекция является не обязательной, что немаловажно для пациентов, отказывающихся от психологического воздействия или устойчивых к нему. Использование полноспектрального света может применяться в различных схемах коррекции массы тела и имеет особое значение для жителей северных регионов, где в зимний период времени снижена продолжительность солнечной инсоляции. Результаты проведенного исследования послужили основой для разработки способа коррекции массы тела у человека, на который был получен патент РФ № 2405427 «Способ коррекции массы тела человека» (2010 г.).

ВЫВОДЫ

1. Гиноидный и андроидный типы первичного ожирения у женщин репродуктивного возраста характеризуются конституциональными, эндокринно-метаболическими и психофизиологическими особенностями патогенеза.

2. Гипоидное ожирение у женщин ассоциировано с увеличением тазогребневого диаметра тела и проявляется увеличением подкожножировой клетчатки преимущественно в глютеофеморапьной области, андроидное ожирение ассоциировано с увеличением плечевого диаметра тела и проявляется увеличением жировой клетчатки в абдоминальной области.

3. Для женщин с гипоидным ожирением свойственны низкий уровень потребления кислорода в покое, функциональная гиперинсулинемия, повышенная скорость утилизации глюкозы, постпраидиальная гипогликемия, увеличение реактивности гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной системы на пищевую депривацию и гипогликемию; отсутствие фазы вечерней физиологической инсулинорезистентности в тесте толерантности к глюкозе.

4. Для женщин с андроидным ожирением свойственны инсулинорезистентность, постпраидиальная гипергликемия, гиперинсулинемия, сниженная скорость утилизации глюкозы, которые проявляются в тесте толерантности к глюкозе вне зависимости от времени суток, дислипидемии, снижение реактивности гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной системы на пищевую депривацию.

5. Для женщин с первичным ожирением характерны легкие формы атипично протекающих депрессивных расстройств; у женщин с гиноидным ожирением проявляются преимущественно эмоциогенный и компульсивный типы нарушений пищевого поведения, повышено содержание углеводов в пищевом рационе; у женщин с андроидным ожирением доминирует экстернальный тип нарушений пищевого поведения, снижено чувство насыщения и повышено потребление жиров.

6. Для женщин с андроидным ожирением по сравнению с женщинами с гиноидным ожирением характерна в два раза большая частота встречаемости метаболического синдрома (около 60 и 30% соответственно), в структуре которого у них доминирует такой его компонент как артериальная гипертензия, что ассоциировано с большей выраженностью изменений структурно-функциональных показателей миокарда.

7. Увеличение массы жировой ткани у женщин носит не линейный, а периодический характер, который определяется становлением, осуществлением и завершением репродуктивной функции. Первичное ожирение гиноидного типа у женщин репродуктивного возраста в наибольшей степени ассоциировано с процессом воспроизводства, когда беременность с различными вариантами её исходов является ведущим фактором накопления подкожной жировой ткани преимущественно в глютеофеморальной области, что не снижает фертильности женщин.

8. Ожирение, формирующееся в пре- и пубертатные периоды онтогенеза, имеет нейроэндокринную природу, ассоциировано с гиперандрогенией, нарушениями менструального цикла и фертильности, ему свойственны накопление жировой ткани в абдоминальной области и метаболические нарушения, аналогичные тем, которые выявлены у женщин периода завершения репродуктивной деятельности, что в итоге ускоряет процессы биологического старения организма.

9. Полученные знания об особенностях патогенеза гиноидного и андроидного типов первичного ожирения у женщин репродуктивного возраста позволили разработать дифференцированные подходы к диагностике и повышению эффективности лечения, включающие специфические варианты диетотерапии, психофизиологической коррекции, режимов двигательной активности, физиотерапевтических процедур; направленную медикаментозную терапию, а также способ повышения интенсивности энергетического обмена организма в условиях гипокалориного питания, применение которого позволило повысить эффективность снижения массы тела в 1,6 раза, массы жировой ткани в 1,2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности диагностики и лечения ожирения обязательным является оценка типа ожирения на основе определения величины соотношения обхват талии / обхват бедер.

2. Обоснованным является проведение всем пациентам с ожирением перорального теста толерантности к глюкозе с параллельным определением уровня глюкозы и инсулина для выявления степени нарушений гормональной регуляции углеводного обмена.

3. Лечение пациентов с ожирением должно основываться не только на оценке степени ожирения, но и учитывать особенности эндокринпо-метаболической регуляции, свойственной тому или иному типу ожирения. Подходы к лечению должны быть комплексными и индивидуализированными.

4. Процесс лечения должен быть этапным и длительным с обязательной коррекцией компенсаторно-приспособительных реакций, развивающихся в организме в ответ на проводимые мероприятия.

5. При подборе физических нагрузок в схемах лечения ожирения необходимо учитывать массу тела пациента, так как данный параметр существенно влияет на уровень выполняемых нагрузок. В качестве физических нагрузок наиболее подходящим является ходьба. С учетом региона проживания рекомендуются пролонгированные прогулки в светлое время суток или занятия в спортивных сооружениях с хорошей освещенностью.

6. В процессе лечения пациенту необходима психологическая поддержка, проведение мероприятий по информированию, мотивированию и обучению здоровому образу жизни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи в ведущих рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК

1. Mood and energy regulation in seasonal and non-seasonal depression before and after midday treatment with physical exercise or bright light / B.B. Pinchasov, A.M. Shurgaja, O.V. Grischin, A.A. Putilov // Psychiatry Res. - 2000. - Vol. 94. - P. 29-42.

2. Шорин Ю.П. Суточные колебания углеводно-жирового обмена у здоровых людей/Ю.П. Шорин, Б.Б. Пинхасов, О.И. Кузьминова//Сибирский консилиум. - 2001. -№5 (23). - С. 66-69.

3. Pinchasov B.B. Rate of oxygen consumption in seasonal and non-seasonal depression / B.B. Pinchasov, O.V. Grischin, A.A. Putilov // World J Biol Psychiatry. - 2002. -Vol. 3, №2. - P. 101-104.

4. Пинхасов Б.Б., Оценка физической работоспособности в нагрузочных тестах с учетом массы тела / Б.Б. Пинхасов, Ю.П. Шорин, A.M. Шадрова // Сибирский консилиум. -2004.-№10(40).-С. 25-29.

5. Putilov A.A. Antidepressant effect of mono- and combined non-drug treatments for seasonal and non-seasonal depression / A.A. Putilov, B.B. Pinchasov, E.Y. Poijakova//Biological Rhythm Research. - 2005. - Vol. 36, №5. - P. 405-421.

6. Частота встречаемости компонентов метаболического синдрома у пациентов терапевтической клиники, постоянно проживающих в разных регионах Сибири / Ю.В. Лутов, М.А. Когай, Б.Б. Пинхасов. И.Ю. Кузнецова, В.Г. Селятицкая // Сибирский консилиум. - 2006. - № 3 (50). - С. 63 - 68.

7. Особенности энергетического обмена у женщин с ожирением / Б.Б. Пинхасов, Ю.П. Шорин, Ю.В. Лутов, В.Г. Селятицкая // Сибирский консилиум. - 2006. - № 3 (50). - С. 69 - 72.

8. Метаболический синдром у лиц разного пола с избыточной массой тела и ожирением / М.А. Когай, Ю.В Лутов, Б.Б. Пинхасов, В.Г. Селятицкая, Ю.П. Шорин // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - №3 (131). - С. 82-88.

9. Пинхасов Б.Б. Нарушения пищевого поведения и предпочитаемые рационы питания у женщин с алиментарно-конституциональным ожирением/Б.Б.Пинхасов, Ю.П. Шорин, В.Г. Селятицкая // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. -№1 (52) - С. 80-83.

10. Особенности индивидуальной реактивности организма женщин с различным типом ожирения на пищевую депривацию/Б.Б.Пинхасов, Э.Л. Астраханцева, Ю.П. Шорин, М.А. Когай, В.Г. Селятицкая//Бюллетень СО РАМН. - 2009. - № 3 (137). -С. 10-14.

11. Гинекологическая заболеваемость и репродуктивные возможности женщин с ожирением / Б.Б. Пинхасов, Ю.П. Шорин, Г.А. Скосырева, В.Г. Селятицкая // Вестник НГУ. - 2010. - Т.2, № 2. - С.62-67.

12. Характер ожирения и скорость старения у женщин с нарушениями репродуктивной функции/Б.Б. Пинхасов, Ю.П. Шорин, Г.А. Скосырева, В.Г. Селятицкая // Успехи геронтологии. - 2010. - Т. 23, № 4. - С. 546-569.

13. Пинхасов Б.Б. Метаболический синдром у женщин с разными типами ожирения / Б.Б. Пинхасов, В.Г. Селятицкая, И.В. Обухов//Вестник НГУ. - 2011. -Т.9, № 2. -С. 36-43.

14. Влияние типа ожирения на уровни глюкозы и инсулина в крови при пероральном тесте на толерантность к глюкозе у женщин/Б.Б. Пинхасов, Ю.П. Шорин, Э.Л. Астраханцева, Е В. Ануфриенко, В.Г. Селятицкая // Фундаментальные исследования. -2011. -№9.-С. 279-282.

15. Pinhasov B.B. Nature of obesity and the rate of aging in women with reproductive function disturbances /В.В. Pinhasov, Yu.P. Shorin, G.A. Skosyreva, V.G. Selyatitskaya//Advances in Gerontology. - 2011. - Vol. 1, № 3. - P. 244-248.

Патенты и свидетельства об официальной регистрации программы для ЭВМ

16. Пинхасов Б.Б. Программа индивидуальной оценки физической нагрузки на тредмиле «МАРАФОН» / Б.Б. Пинхасов, A.B. Дурасов // Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ (per. №2007611343) от 28.03.2007.

17. Пинхасов Б.Б. Программа оценки соматотипа и расчета рациона питания «СОМАТОНИК» / Б.Б. Пинхасов, Ю.П. Шорин, A.B. Дурасов//Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ (per. №2007614197) от 03.10.2007.

18. Горелкин А.Г. «Способ определения биологического возраста человека и скорости старения» // А.Г, Горелкин, Б.Б. Пинхасов // Патент РФ № 2387374 от 22.06.2008.

19. Пинхасов Б.Б. Способ коррекции массы тела человека/Б.Б. Пинхасов, Ю.П. Шорин, В.Г. Селятицкая // Патент РФ № 2405427 от 18.03.2009.

Публикации в материалах съездов, конференций и сборниках научных трудов

20. Non-pharmacological treatments: Siberian experiences / A. Putilov, G. Russkikh, V. Palchikov, E. Poljakova, Y. Plusnin, K. Danilenko, B. Pinchasov // Abstracts of the XI World Congress of Psychiatry «Psychiatry on New Thresholds». Germany. -1999. - Vol. 1. - P.440.

21. Шорин Ю.П. Конституциональные признаки связанные с ожирением у женщин / Ю.П. Шорин, Б.Б. Пинхасов, С.В. Одинцов // Современные проблемы общей патологии и экологии человека: Труды НЦКЭМ СО РАМН. - Новосибирск, 2002. - С. 152160.

22. Шорин Ю.П. Циркадные механизмы в патогенезе ожирения / Ю.П. Шорин, Б.Б. Пинхасов//Эндокринология Сибири: Материалы 11 Сибирской конференции эндокринологов, посвященной 50-летию эндокринологической службы Красноярского края. - Красноярск, 2003. - С. 200 - 201.

23. Open trials of mono- and combined non-drug treatments for seasonal and non-seasonal depression: effects of patients expectations / A.A. Putilov, B.B. Pinchasov, K.V. Danilenko, E.Y. Poljakova // The Official Journal of the International Society of Behavioral Medicine. - 2004. - Vol. 11. - P. 282.

24. Пинхасов Б.Б. Нагрузочные методы тестирования больных с сердечнососудистой патологией, имеющих нормальную и избыточную массу тела/Б.Б. Пинхасов,

A.M. Шадрова, Ю.П. Шорин//Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные, экологические и клинические аспекты: Тезисы 11 Всероссийской конференции. - Новосибирск, 2004. - С. 192.

25. Пинхасов Б.Б. Особенности энергетического обмена у женщин, имеющих различную массу тела/Б.Б Пинхасов, Ю.П. Шорин//Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные, экологические и клинические аспекты: Тезисы II Всероссийской конференции. - Новосибирск, 2004. - С. 196.

26. Пинхасов Б.Б. Расстройства пищевого поведения и анализ рациона питания у лиц с ожирением / Б.Б. Пинхасов, Ю.П. Шорин // Сибирский консилиум. - 2007. -№ 7. -С. 128.: Материалы III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов».

27. Когай М.А. Биохимические критерии метаболического синдрома у мужчин и женщин - пациентов терапевтической клиники, с избыточной массой тела и ожирением / М.А. Когай, Б.Б. Пинхасов, В.Г. Селятицкая // Сибирский консилиум. - 2007. -№7. -С. 112.: Материалы III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов».

28. Когай М.А. Биохимические критерии метаболического синдрома у мужчин с различными типами жироотложения / М.А. Когай, Б.Б. Пинхасов,

B.Г. Селятицкая//Сибирский консилиум. - 2007. -№7. -С. 111-112.: Материалы 111 Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов».

29. Метаболический синдром у лиц разного пола с избыточной массой тела и ожирением/М.А. Когай, Б.Б. Пинхасов. Ю.П. Шорин, В.Г. Селятицкая //VI Сибирский физиологический съезд: Тезисы докладов,- Барнаул, 2008. - С. 174-175.

30. Пинхасов Б.Б. Энергетический обмен у женщин с ожирением в динамике разгрузочно-диетической терапии/Б.Б. Пинхасов, Ю.П. Шорин, В.Г. Селятицкая//VI Сибирский физиологический съезд: Тезисы докладов,- Барнаул, 2008. - С. 181. •

31. Особенности метаболического синдрома у мужчин и женщин с избыточной массой тела и ожирением / М.А. Когай, Б.Б. Пинхасов, Ю.П. Шорин,

B.Г. Селятицкая//Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2008. - №2. С. 22-23.: Материалы межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 10-летию Научных центров ВСНЦ СО РАМН «Человек: здоровье и экология».

32. Пинхасов Б.Б. Особенности гормональной регуляции углеводно-жирового обмена у женщин с различными типами ожирения после пищевой депривации / Б.Б. Пинхасов // Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов. Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Новосибирск, 2009. - С. 182-183.

33. Репродуктивная функция женщин как фактор риска избыточной массы тела и ожирения/Б.Б. Пинхасов, Ю.П. Шорин, Г.А. Скосырева, В.Г. Селятицкая //Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов. Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. -Новосибирск. 2009. - С. 183-184.

34. Патогенетические особенности метаболического синдрома у лиц с избыточной массой тела в зависимости от степени её выраженности и пола / Ю.В. Лутон, М.А. Когай, Б.Б. Пинхасов. В.Г. Селятицкая//Эндокринология Сибири. Материалы 111 Сибирского съезда эндокринологов с международным участием. - Красноярск, 2009. -

C.140-142.

35. Шорин Ю.П. Тревожно-депрессивные расстройства у женщин с алиментарно-конституциональным ожирением / Ю.П. Шорин, Б.Б. Пинхасов, М.А. Когай //Эндокринология Сибири: Материалы III Сибирского съезда эндокринологов с международным участием. - Красноярск, 2009. - С. 156-158.

36. Пинхасов Б.Б. Патогенетические варианты первичного ожирения у женщин / Б.Б, Пинхасов И Вопросы патогенеза типовых патологических процессов: Труды II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. -Новосибирск, 2010. - С. 266-270.

37. Связь висцерального ожирения со скоростью старения у женщин / Б.Б. Пинхасов, Ю.П. Шорин, Г.А. Скосырева, В.Г. Селятицкая//11 Съезд терапевтов Сибири и Дальнего Востока. - Новосибирск, 2010. - С. 101-102.

38. Пинхасов Б.Б. Особенности суточного ритма гормональной регуляции углеводного обмена у женщин с разными типами ожирения / Б.Б. Пинхасов // Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов:

Материалы V Всероссийской научно-практической конференции с международным участием.- Новосибирск, 2011. - С. 170-171.

39. Пинхасов Б.Б. Компенсаторно-приспособительные реакции организма женщин при разных схемах лечения ожирения / Б.Б. Пинхасов, Ю.П. Шорин, В.Г. Селятицкая // Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов: Материалы V Всероссийской научно-практической конференции с международным участием.- Новосибирск, 2011. - С. 172-173.

40. Пинхасов Б.Б. Тендерные особенности реакции организма человека на разгрузочно-диетическую терапию ожирения / Б.Б. Пинхасов, Ю.П. Шорин, Н.П. Добровольская В.Г. Селятицкая // Фундамеш-альные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов: Материалы V Всероссийской научно-практической конференции с международным участием,- Новосибирск, 2011. - С. 173-174.

41. Пинхасов Б.Б. Циркадные ритмы углеводного обмена в норме и при ожирении / Б.Б. Пинхасов//Вопросы патогенеза типовых патологических процессов: Труды 111 Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Новосибирск, 2011. - С.204-207.

АГ - артериальная гипертензия АО - абдоминальное ожирение

ГГАКС - гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальная система

ДМТ - должная масса тела

ИМТ - индекс массы тела

МЕТ - метаболическая единица

МС - метаболический синдром

МТ - массы тела

ОБ - обхват бедер

ОТ - обхват талии

П02 - потребление кислорода

ПТТГ - пероральный тест толерантности к глюкозе

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИИ

г

Подписано в печать 20.10.2011г. Формат 60x84 1\16 Усл. печ. л. 2 Объем 32 стр. Тираж 100 экз. Заказ № 205 Отпечатано Омега Принт 630090, г. Новосибирск, лр..Ак.Лаврентьева,6 email: omegap@yandex.ru

Актуальность проблемы

Ожирение, особенно абдоминальное, ассоциировано с наиболее распространенными хроническими неинфекционными заболеваниями человека, такими как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2 типа, неалкогольная жировая дистрофия печени, онкологические заболевания и т.д. (Ожирение., 2006; Ивашкин В.Т., Маевская М.В., 2010; ZimmetP. et al., 2003; Chlebowski R.T., 2005; Lorincz A.M., Sukumar S., 2006; Ritchie S.A., Connell J.M., 2007; Bray G.A. et al., 2008; Alberti K.G.M.M. et al., 2009). С хроническими неинфекционными заболеваниями связана большая часть случаев инвалидизации и смертности населения развитых стран (James W.P.T. et al., 2004; Lewington S. et al., 2007). Ожирение также ассоциировано с нарушениями репродуктивного здоровья у лиц обоего пола (Адамян JI.B., Сухих Г.Т., 2007; Геворкян М.А., 2008; Li Ch et al., 2010), что влечет за собой расстройства половой функции, угнетение физической, сексуальной и эмоциональной активности, снижение качества жизни женщин и мужчин. Нарушения гормональной регуляции при этом негативно влияют на углеводный и жировой обмен, усиливая риск развития сахарного диабета 2 типа, ишемической болезни сердца и других заболеваний (Фролов Д.С. и др., 2011; Pasquali R. et al., 2003; Dhindsa S. et al., 2010).

Исследования последних лет поставили вопрос о причастности жировой ткани к эндокринным органам. Так, показано, что в клетках жировой ткани синтезируются факторы, обладающие эндокринным, паракринным и аутокринным действием (Шварц В., 2009; Kershaw Е.Е., Flier J.S., 2004; Koerner A. et al., 2008). Жировая ткань синтезирует ряд пептидных гормонов, включая лептин, адипонектин, резистин, а также цитокины, факторы роста и другие соединения. Изучают их роль в развитии ожирения, инсулинорезистентности, воспаления и атерогенеза (Гончаров Н.П., 2009; Шварц В., 2009; Meier U., Gressner A.M., 2004). Жировая ткань является местом метаболизма стероидных гормонов

Tomlinson J.W. et al., 2004; White P.C., 2005; Dieudonne M.N. et al., 2006). В адипоцитах происходит ароматизация андрогенов, в частности, тестостерона и андростендиона в эстрадиол и эстрон (Wajchenberg B.L., 2000), трансформация кортизола в кортизон (Nieuwenhuizen A.G, Rutters F., 2008; Stimson R.H. et al., 2009).

В клинической медицине ожирение рассматривают как полиэтиологическое заболевание, при этом первичное ожирение алиментарно-конституциональной природы является наиболее распространенным и встречается в 70-85 % случаев. Развитие первичного ожирения может быть обусловлено действием как эндогенных (генетических, физиологических, поведенческих), так и экзогенных (образ жизни, неадекватное питание, социальный статус, экономическое благополучие) факторов. Их действие направлено на баланс процессов «энергопотребление - энерготраты». При ожирении этот баланс смещен в сторону абсолютного или относительного превалирования энергопотребления над энерготратами (Дедов И.И., 2004; Вознесенская Т.Г., 2006; Bjorntorp Р., 2001; Bose М. et al., 2009).

Первичное ожирение алиментарно-конституциональной природы включает андроидное (абдоминальное, висцеральное, центральное, верхний тип, форма яблока) и гиноидное (ягодично-бедренное, подкожное, периферическое, нижний тип, форма груши) ожирение (Ожирение ., 2006). Соотношение встречаемости андроидного и гиноидного ожирения зависит от пола и возраста. У женщин репродуктивного возраста частота случаев андроидного и гиноидного ожирения приблизительно одинакова (Астраханцева Э.Л. и др., 2004).

Внимание специалистов привлекает в основном андроидное ожирение, поскольку именно оно выступает независимым фактором риска сердечнососудистых заболеваний, инсулинорезистентности, сахарного диабета 2 типа, атеросклероза и других состояний, ускоряющих процессы старения организма (Alberti K.G.M.M. et al., 2005; Ritchie S.A., Connell J.M., 2007).

Андроидное ожирение является частой причиной ановуляторного бесплодия и невынашивания беременности (Адамян J1.B., Сухих Г.Т., 2007; Геворкян М.А., 2008).

Гиноидное ожирение рассматривают преимущественно с позиций решения косметических проблем, поскольку на начальных стадиях накопления избыточной массы жировой ткани выраженных нарушений углеводно-жирового обмена у женщин с этим типом ожирения практически не встречается (Heitmann B.L., Frederiksen Р., 2009). Работами последних лет, наоборот, показано, что наличие жировой ткани, определяющей гиноидную фигуру у женщин, может предохранять их от развития метаболических нарушений, хронических неинфекционных заболеваний и поддерживать репродуктивное здоровье (LissnerL. et al., 2001; Heitmann B.L. et al., 2004; Manolopoulos K.N. et al., 2010). Накопление подкожной жировой ткани не только определяет начало и поддержание репродуктивной функции у женщин, но и обеспечивает потребности беременности (Frontini M.G. et al., 2003).

Несмотря на интерес к изучению ассоциации разных типов ожирения с физиологическими и патологическими состояниями, вопросам эндокринно-метаболических и психофизиологических механизмов формирования андроидного и гиноидного типов первичного ожирения алиментарно-конституциональной природы уделяют крайне мало внимания. Это привело к тому, что, несмотря на кажущуюся очевидность в вопросах лечения ожирения, его эффективность остается низкой. В то же время результаты исследований патогенеза ожирения как системного патологического процесса позволят получить новые фундаментальные знания об особенностях механизмов развития и устойчивости к лечению разных типов первичного ожирения, а, следовательно, и разработать подходы к повышению его эффективности.

При разработке лечебных процедур не учитывают также еще один важный момент. В ответ на проводимое лечение, как правило, включающее ограничение поступления энергетических субстратов, в организме развивается комплекс компенсаторно-приспособительных процессов, в основе которых лежит реакция эндокринных систем, участвующих в регуляции энергетического обмена, таких как вагоинсулярная и гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальная. Сведений о реактивности этих эндокринных систем у людей с разными типами ожирения мало, в то же время совершенно очевидно, что, не учитывая их реактивности на корригирующие воздействия, нельзя предотвратить рецидив патологического процесса. Все сказанное определило цель и задачи диссертационного исследования.

Цель исследования: изучить патогенетические особенности первичного ожирения и его типов у женщин репродуктивного возраста, их связь с нарушениями в сердечно-сосудистой системе и фертильностью, разработать индивидуализированные программы коррекции массы тела.

Задачи исследования

1. Определить конституциональные особенности, топографию и степень накопления жировой ткани у женщин с первичным ожирением антропометрическими методами; дать сравнительную характеристику андроидному и гиноидному типам ожирения в зависимости от массы тела, конституции, топографии и степени накопления жировой ткани, возраста женщин.

2. Исследовать особенности энергетического обмена по потреблению кислорода с использованием метода непрямой калориметрии у женщин с первичным ожирением и его разными типами.

3. Изучить особенности эндокринной регуляции углеводно-жирового обмена у женщин в зависимости от типа ожирения по реактивности вагоинсулярной и гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной гормональных систем путем измерения в сыворотке крови иммунореактивного инсулина и кортизола в покое и при выполнении нагрузочных тестов (тест с пищевой депривацией и пероральный тест толерантности к глюкозе).

4. Исследовать психоэмоциональный статус и особенности нарушений пищевого поведения, определяющие качественный и количественный состав потребляемой пищи, у женщин с первичным ожирением в зависимости от его степени и типа.

5. Провести сравнительный анализ частоты встречаемости метаболического синдрома и его отдельных компонентов у женщин с андроидным и гиноидным типами первичного ожирения, изучить у них I структурно-функциональные характеристики сердца.

6. Исследовать связь избыточного накопления жировой ткани с гинекологической патологией и фертильностью женщин с первичным и вторичным (нейроэндокринным) ожирением в зависимости от возраста, топографии и степени накопления жировой ткани.

7. Провести сравнительный анализ патогенетических особенностей разных типов первичного ожирения и разработать специализированные лечебные мероприятия, направленные на коррекцию массы тела при андроидном и гиноидном типах ожирения.

8. Разработать подходы к повышению эффективности лечения первичного ожирения у женщин репродуктивного возраста.

Научная новизна

Впервые выявлены конституциональные особенности, эндокринно-метаболические и психофизиологические механизмы, лежащие в основе развития разных типов первичного ожирения - гиноидного и андроидного, у женщин репродуктивного возраста.

Впервые показано, что предрасположенность к формированию разных типов первичного ожирения ассоциирована с рядом конституциональных признаков, среди которых наиболее значимы такие как тазогребневый и плечевой диаметры: увеличенный тазогребневый диаметр при гиноидном ожирении предопределяет отложение подкожножировой клетчатки в глютеофеморальной области, а увеличенный плечевой диаметр при андроидном ожирении - накопление висцерального жира в абдоминальных жировых депо.

Впервые показано, что для женщин с гиноидным ожирением свойственны функциональная гиперинсулинемия, повышенная скорость утилизации глюкозы, постпрандиальная гипогликемия, увеличение реактивности гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной системы на пищевую депривацию и гипогликемию. Эндокринно-метаболические параметры организма женщин с гиноидным ожирением значительно отличаются от таковых у женщин с андроидным ожирением, для которых характерны инсулинорезистентность, постпрандиальная гипергликемия, гиперинсулинемия, сниженная скорость утилизации глюкозы, дислипидемии, снижение реактивности гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной системы на пищевую депривацию.

Впервые показано, что при ожирении любого типа нарушены циркадные ритмы углеводного обмена, которые у женщин с должной массой тела характеризуются вечерней физиологической инсулинорезистентностью. У женщин с гиноидным ожирением функциональная гиперинсулинемия и постпрандиальная гипогликемия, а у женщин с андроидным ожирением инсулинорезистентность, постпрандиальная гипергликемия и выраженная гиперинсулинемия, проявляются в нагрузочных тестах вне зависимости от времени суток.

Впервые показано, что у женщин с гиноидным ожирением абсолютное и относительное потребление кислорода ниже, чем у женщин с андроидным ожирением, что позволяет охарактеризовать их энергетический обмен как относительные гипо- и гиперметаболизм, ассоциированные с различной метаболической активностью подкожной и висцеральной жировой ткани соответственно.

Впервые показано, что у женщин репродуктивного возраста с гиноидным ожирением так же, как и у женщин с андроидным ожирением, выявляется метаболический синдром. Несмотря на то, что его частота ниже в два раза (около 30 и 60% соответственно), полученные результаты указывают, что не только женщины с андроидным, но и с гиноидным ожирением, имеют повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, таких как артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца, и сахарного диабета 2 типа.

Впервые показано, что увеличение подкожножировой клетчатки в глютеофеморальной области в результате беременности не снижает фертильности женщин. Накопление висцерального жира в абдоминальных жировых депо в пре- и пубертатном возрастных периодах у женщин репродуктивного возраста ассоциировано с нарушениями репродуктивной функции и повышением скорости биологического старения.

Впервые показано, что особенности энергетического обмена ассоциированы со специфическими для разных типов ожирения нарушениями пищевого поведения. У женщин с гиноидным ожирением преобладает эмоциогенный тип нарушений пищевого поведения, ассоциированный с повышенным потреблением углеводов, в то время как у женщин с андроидным ожирением - экстернальный тип нарушений пищевого поведения с повышенным потреблением жиров.

На основе сравнительного анализа полученных знаний о механизмах патогенеза первичного ожирения и его типов у женщин репродуктивного возраста впервые обоснована необходимость специализации лечебных мероприятий, направленных на коррекцию массы тела при разных типах ожирения; разработаны патогенетические подходы к лечению разных типов первичного ожирения у женщин.

Впервые разработан способ коррекции массы тела, позволяющий повысить интенсивность энергетического обмена организма в условиях гипокалорийного питания.

Научно-практическая значимость исследования

Получены новые фундаментальные знания о патогенетических особенностях первичного ожирения и его типов у женщин репродуктивного возраста. Гиноидное и андроидное ожирение характеризуются преимущественным накоплением подкожной или висцеральной жировой ткани соответственно, спецификой гормональной регуляции использования различных субстратов в энергетическом обмене, характерными особенностями нарушений пищевого поведения и состава потребляемой пищи. Показано, что гиноидное ожирение также повышает риск развития сердечно-сосудистой патологии, как и андроидное ожирение, хотя и в меньшей степени; охарактеризована связь типов ожирения с фертильностью женщин.

Полученные результаты позволили разработать новые патогенетически обоснованные подходы к диагностике и повышению эффективности лечения разных типов первичного ожирения у женщин.

Для оценки антропометрических показателей у женщин с первичным ожирением разработана компьютерная программа по оценке соматотипа и расчету рационов питания «СОМАТОНИК» (Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ №2007614197 от 03.10.2007 г.).

Для оценки уровня физической работоспособности и определения оптимальных двигательных и тренировочных режимов для лиц с ожирением разработана компьютерная программа по индивидуальной оценке физической нагрузки на тредмиле «МАРАФОН» (Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2007611343 от 28.03.2007 г.).

Получены результаты о связи ряда антропометрических параметров с эндокринно-метаболическими нарушениями у женщин с первичным и вторичным (нейроэндокринным) ожирением, которые послужили основой для разработки способа определения биологического возраста и скорости старения человека (Патент РФ № 2387374 от 27.04.2010 г.).

Исследования изменений энергетического обмена в условиях пищевой депривации и гипокалорийного питания легли в основу разработки нового подхода к устойчивому повышению обменных процессов в организме лиц с ожирением или избыточной массой тела, на основе которого предложен новый способ коррекции массы тела человека (Патент РФ № 2405427 от 10.12.2010 г.).

Перечисленные методы и способы диагностики и лечения первичного ожирения внедрены в работу Научно-практического центра коррекции эндокринно-метаболических нарушений клиники Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения РАМН (НЦКЭМ СО РАМН).

В 2006 году НЦКЭМ СО РАМН получил Золотую медаль Сибирской ярмарки «МЕДСИБ - 2006» за разработку инновационной программы снижения массы тела.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У женщин репродуктивного возраста охарактеризованы два разных типа первичного ожирения - гиноидное и андроидное, при которых топография и степень накопления жировой ткани ассоциированы с увеличением тазогребневого и плечевого диаметров тела соответственно. При гиноидном ожирении, которое характеризуется увеличением подкожножировой клетчатки преимущественно в глютеофеморальной области, у женщин выявлены сниженный уровень энергообмена, функциональная гиперинсулинемия, постпрандиальная гипогликемия на углеводную нагрузку, отсутствие в суточном ритме гормональной регуляции углеводного обмена фазы вечерней физиологической инсулинорезистентности, наличие выраженной стрессорной реакции со стороны гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной системы на пищевую депривацию и гипогликемию. Эти особенности обусловливают преимущественно эмоциогенный и компульсивный типы нарушений пищевого поведения и повышение содержания углеводов в пищевом рационе. При андроидном ожирении, которое характеризуется накоплением жировой клетчатки в абдоминальной области, у женщин выявлены повышенный уровень энергообмена, инсулинорезистентность, постпрандиальная гипергликемия на углеводную нагрузку, абсолютная гиперинсулинемия, дислипидемии, повышенный базальный уровень кортизола в крови и отсутствие стрессорной реакции на пищевую депривацию. Эти особенности во многом обусловливают экстернальный тип нарушений пищевого поведения, снижение чувства насыщения и повышение потребления жиров в пищевом рационе.

2. Типы первичного ожирения у женщин определяют различную степень риска развития сердечно-сосудистой патологии и сахарного диабета 2 типа. У женщин с андроидным ожирением по сравнению с гиноидным ожирением в два раза чаще встречается метаболический синдром (около 60 и 30% соответственно), в структуре которого у них доминирует такой его компонент как артериальная гипертензия, что ассоциировано с большей выраженностью изменений структурно-функциональных показателей миокарда.

3. Первичное ожирение у женщин ассоциировано с осуществлением репродуктивной функции и беременность с различными вариантами её исходов является ведущим фактором накопления подкожной жировой ткани преимущественно в глютеофеморальной области, что не снижает фертильности женщин. Андроидное ожирение, формирующееся в пре- и пубертатные периоды онтогенеза, имеет нейроэндокринную природу, ассоциировано с нарушениями фертильности, выраженным накоплением висцерального жира, метаболическими нарушениями, свойственными женщинам периода завершения репродуктивной деятельности, и ускоряет процессы старения организма.

4. На основе сравнительного анализа патогенетических особенностей разных типов первичного ожирения определены специализированные лечебные мероприятия, направленные на коррекцию массы тела при андроидном и гиноидном типах ожирения. Разработан способ повышения интенсивности энергетического обмена организма в условиях гипокалориного питания, применение которого позволило повысить эффективность снижения массы тела в 1,6 раза, массы жировой ткани в 1,2 раза.

Апробация результатов исследования

Результаты, полученные при выполнении диссертационного исследования, обсуждены на: XI World Congress of Psychiatry «Psychiatry on New Thresholds» (Hamburg, Germany, 1999); Второй Сибирской конференции эндокринологов, посвященной 50-летию эндокринологической службы Красноярского края (Красноярск, 2003); VIII International Congress of Behavioral Medicine «Integratind social and behavioral sciences with medicine and public health» (Mainz, Germany, 2004); Второй Всероссийской конференции «Компенсаторно-приспособительные процессы:

Фундаментальные, экологические и клинические аспекты» (Новосибирск, 2004); Третьей Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов» (Новосибирск, 2007); VI Сибирском физиологическом съезде (Барнаул, 2008); Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 10-летию Научных центров ВСНЦ СО РАМН «Человек: здоровье и экология» (Новосибирск, 2008); III Сибирском съезде эндокринологов с международным участием «Эндокринология Сибири» (Красноярск, 2009); Четвертой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов» (Новосибирск, 2009); II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Вопросы патогенеза типовых патологических процессов» (Новосибирск, 2010); II Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2010); III

Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Вопросы патогенеза типовых патологических процессов» (Новосибирск, 2011); Четвертой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов» (Новосибирск, 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в перинатологии, репродуктивной медицине и педиатрии» (Новосибирск, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 41 научная работа, из них 15 статей в журналах из списка ВАК (11 в отечественных рецензируемых журналах и 4 в зарубежных журналах); 2 свидетельства об официальной регистрации программ для ЭВМ и 2 патента РФ на изобретения.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материала и методов исследования, семи глав собственных результатов, обсуждения, выводов и списка цитированной литературы. Материал диссертации изложен на 288 страницах машинописного текста, содержит 44 таблицы и 20 рисунков. Список цитированной литературы включает 121 отечественных и 361 иностранных источников.

выводы

1. Гиноидный и андроидный типы первичного ожирения у женщин репродуктивного возраста характеризуются конституциональными, эндокринно-метаболическими и психофизиологическими особенностями патогенеза.

2. Гиноидное ожирение у женщин ассоциировано с увеличением тазогребневого диаметра тела и проявляется увеличением подкожножировой клетчатки преимущественно в глютеофеморальной области, андроидное ожирение ассоциировано с увеличением плечевого диаметра тела и проявляется увеличением жировой клетчатки в абдоминальной области.

3. Для женщин с гиноидным ожирением свойственны низкий уровень потребления кислорода в покое, функциональная гиперинсулинемия, повышенная скорость утилизации глюкозы, постпрандиальная гипогликемия, увеличение реактивности гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной системы на пищевую депривацию и гипогликемию; отсутствие фазы вечерней физиологической инсулинорезистентности в тесте толерантности к глюкозе.

4. Для женщин с андроидным ожирением свойственны инсулинорезистентность, постпрандиальная гипергликемия, гиперинсулинемия, сниженная скорость утилизации глюкозы, которые проявляются в тесте толерантности к глюкозе вне зависимости от времени суток, дислипидемии, снижение реактивности гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной системы на пищевую депривацию.

5. Для женщин с первичным ожирением характерны легкие формы атипично протекающих депрессивных расстройств; у женщин с гиноидным ожирением проявляются преимущественно эмоциогенный и компульсивный типы нарушений пищевого поведения, повышено содержание углеводов в пищевом рационе; у женщин с андроидным ожирением доминирует экстернальный тип нарушений пищевого поведения, снижено чувство насыщения и повышено потребление жиров.

6. Для женщин с андроидным ожирением по сравнению с женщинами с гиноидным ожирением характерна в два раза большая частота встречаемости метаболического синдрома (около 60 и 30% соответственно), в структуре которого у них доминирует такой его компонент как артериальная гипертензия, что ассоциировано с большей выраженностью изменений структурно-функциональных показателей миокарда.

7. Увеличение массы жировой ткани у женщин носит не линейный, а периодический характер, который определяется становлением, осуществлением и завершением репродуктивной функции. Первичное ожирение гиноидного типа у женщин репродуктивного возраста в наибольшей степени ассоциировано с процессом воспроизводства, когда беременность с различными вариантами её исходов является ведущим фактором накопления подкожной жировой ткани преимущественно в глютеофеморальной области, что не снижает фертильности женщин.

8. Ожирение, формирующееся в пре- и пубертатные периоды онтогенеза, имеет нейроэндокринную природу, ассоциировано с гиперандрогенией, нарушениями менструального цикла и фертильности, ему свойственны накопление жировой ткани в абдоминальной области и метаболические нарушения, аналогичные тем, которые выявлены у женщин периода завершения репродуктивной деятельности, что в итоге ускоряет процессы биологического старения организма.

9. Полученные знания об особенностях патогенеза гиноидного и андроидного типов первичного ожирения у женщин репродуктивного возраста позволили разработать дифференцированные подходы к диагностике и повышению эффективности лечения, включающие специфические варианты диетотерапии, психофизиологической коррекции, режимов двигательной активности, физиотерапевтических процедур; направленную медикаментозную терапию, а также способ повышения интенсивности энергетического обмена организма в условиях гипокалориного питания, применение которого позволило повысить эффективность снижения массы тела в 1,6 раза, массы жировой ткани в 1,2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности диагностики и лечения ожирения обязательным является оценка типа ожирения на основе определения величины соотношения обхват талии / обхват бедер.

2. Обоснованным является проведение всем пациентам с ожирением перорального теста толерантности к глюкозе с параллельным определением уровня глюкозы и инсулина для выявления степени нарушений гормональной регуляции углеводного обмена.

3. Лечение пациентов с ожирением должно основываться не только на оценке степени ожирения, но и учитывать особенности эндокринно-метаболической регуляции, свойственной тому или иному типу ожирения. Подходы к лечению должны быть комплексными и индивидуализированными.

4. Процесс лечения должен быть этапным и длительным с обязательной коррекцией компенсаторно-приспособительных реакций, развивающихся в организме в ответ на проводимые мероприятия.

5. При подборе физических нагрузок в схемах лечения ожирения необходимо учитывать массу тела пациента, так как данный параметр существенно влияет на уровень выполняемых нагрузок. В качестве физических нагрузок наиболее подходящим является ходьба. С учетом региона проживания рекомендуются пролонгированные прогулки в светлое время суток или занятия в спортивных сооружениях с хорошей освещенностью.

6. В процессе лечения пациенту необходима психологическая поддержка, проведение мероприятий по информированию, мотивированию и обучению здоровому образу жизни.