Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Патогенетические особенности начальных стадий простой и пролиферирующей диабетической ретинопатии и дифференцированный подход к их лечению

(V'

а и-

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УССР ОДЕССКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ И ТКАНЕВОЙ ТЕРАПИИ ИМ. АКАД. В; П. ФИЛАТОВА

На правах рукописи САЛДАН Иосиф Романович

УДК 617.375+616 379-008.641-07-085.849.19

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

НАЧАЛЬНЫХ СТАДИЙ ПРОСТОЙ И ПРОЛИФЕРИРУЮЩЕЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ИХ ЛЕЧЕНИЮ

14.00.08 — Глазные болезни

Авторефер ат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

"'"V / ОДЕССА 1989

/ - О Л/ ' -

Работа выполнена в Одесском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте глазных болезней и тканевой терапии им. акад. В. П. Филатова.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Л. А. Линник, доктор медицинских наук Я. И. Глиичук, доктор медицинских наук Т. И. Форофонова

Ведущее учреждение: Второй Московский медицинский институт им. Н. И. Пирогова.

Защита диссертации состоится « £ » №

_часов на заседании специализированного совета по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук (Д 088.05.01) при Одесском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте глазных болезней и тканевой терапии имени акад. В. П. Филатова (270061, Одесса-61, Пролетарский бульвар, 49/51).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « »_1

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук

С. А. ЯКИМЕНКО

'' •«.:..» i

. , 3

. »i. J3t*r.£

;тдел ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

:ертаци.й

Твстуачьность проблемы. В перспзгаивных планах развития народного хозяйстза СССР цо 2000 года.Оорьба о эндокринными заболеваниями стоит в ряду важнейших ыедико-биологичэских задач. Среди эндокринных заболеваний наибольшее распространение имеет сахарный диабет (СД), частота которого колеблется от I до 3 % случаев. Камне 10 лет в экономически развитых ctj; шах число больных диабетом увеличивается вдвое (A.C. Ефимов, IS89).

В структуре заболеваемости органа зрения на почва СД одно из ведущих мест отводится диабетической ретинопатии (ДР), которая является причиной необратимой слепоты (H.A. Пучковская к соавт., 1978; Л.К. Дудникева, 1982; Я.И. Глинчух и соавт., 1986,

IS88; F. L'£sporaпсе,ml; iiLitttе, евз; B.KCqiii et аС, isss).

Вместе с тем вопросы патогенеза ДР изучены недостаточно, -чем и объясн :ется ниэкал эффективность лечения. В литература недостаточно сведений о том, что способствует развитию пролкфорл-рующих изменений в одних случаях и торпидному течению ДР в других случаях. Неясна рель иммунных комплексов (Ж), циркулирующих б крови больных СД, в повреждении сосудистой стенки, а также гемодинамике ских и гемомякроцирну;лторных (ТМЦ) изме: зний в глазу при становлении ДР. Б работах отечественных и зарубежных исследо-■ вателей отражена лишь отдельные аспекты этой проблемы (Л.К. Дуд-никова, 1980-1985; Т.Е. Деггяренко, 1982; А.И. Данилова, I9GQ-1980; Л.Т. Кашкцева, 1975-1989; Л.А. Кацнелъоон я соавт., 19791988; А.Д. Семенов и соавт., IS78-I987; М.й. Беляева,.1579-1985; VAltUe, i9B3;J.Cunh-Vaz,i9B6;E.0kun е1а{.,тэ).

Хотя поражение сосудов глаза при СД предстйвдяэт собой местное проявление обдей микроангиотатпк (Ма), но из-за особенностей глаза чак эабаръерного органа для иммунной системы изменения, сетчатой оболочки имеют свою специфику (H.A. Пучковскач а соазт.,

Полшлор$изя и выраженность сосудистых и дисгрсфячаскхх изменений при СД, тесное переплетение изменений глаза с сосудистой патологией всего организма, многообразие и неясность этяопатогчз-нетических механизмов самого сахарного дягбэга привело я тому, что л на сегодняшмА дань не существует едином мнения о патогенезе ДР, а следовательно, и кет ее рациональной -терапии (Доклад

исслед, группы "03, 1987).

Обычно клинические форыи проявления диабетической ретинопатии - простую и пролиферагивную - принято рассматривать как последовательные стадии одной патологии с общим пусковым механизмом (М.Л. Краснов, М.Г. Марголис, 1966; Б.П. Ивериели, Э.А.Чко-ния, 1978, 1980; I.A. Кацкельосн, 1979). Однако, еда в 1958 г. Т.Котегир высказал мнение, что продиферирующая ДР может представлять собой самостоятельную ф>рму. Такого же мнения придерживается Д.Т. Кашинцева (1978, IS8Q), что отражено в предложенной ею классификация изменений глазного дна у больных СД. Ряд офтальмологов (И.Н. Хикнякова, 1978; Л.Н. Балашевич, Г.Н, Авербах, I98I; F.Fi scher, 1974, IS76) также отмечали, что простая ДР обязательно переходах в пролкс$ерирущую.

Несмотря на то, что фотокоагуляционной терапия ДР посвяде-. но значительное количество работ как в отечественной, так и в зарубекной литературе, однако до сих пор продолжается д1.зкуссии о показаниях к этому виду лечения и сроках его проведения (П.К. Сапрыкин и соавт., IS74, 1988; Л.А. Лголик и соавт., 1977; А.Д. Семенов и соавт., I978-I988; М.й. Беляева, I97S-I988; Ь'.РгеуСгг, I976;H.LittCe , ISB5;l.Mobiar, 1987).

, Б литературе до сих пор не ставился вопрос об особенностях патогенеза простой и пролиферирунцой ДР. Неясна роль ПК, циркулирующих ъ крови (Зольных сахарным диабетом, в поврикаении сосудистой стенки, гемодияашческих я гемоыикроциркулягорннх изменений в глазу при становлении различных форм ДР, Недостаточно изучены гемореологические нарушения, а такие ляилдный обмен, иммунологическая реактивность организма при различных проявлениях диабетической ретинопатии.

Цель работы. Целью настоящего исследования явилось выяснение патогенетических особенностей ранних стадий простой и прсяи-ферирующей ДР л повышение эффективности лечения больных.

З'адачи исследования:

1. Определить частоту ДР в различных регионах УССР и выяснить основные причины слабовидения и слепоты у больных сахарным диабетом.

2. Исследовать гемодинамику и гемомикроциркуляцяю глаза у больных с начальными стадиями простой и пролиферирующей ДР,

а также определить патоморуологическце эквиваленты микроцирку-

ляторньгх нар/ионий в тканях глаза у больных СД при простой и прол генерирующей ДР на основании сяотовой и электронной микроскопии.

3. Изучить клинические особенности течения простой и проли-ферируюцей дР; разработать классификацию изменений макулярной облаетл у больных СД и предложить методики раннего выявления изменений желтого пятна.

4. Определить роль дифференцированного (медикаментозное, фо~ то- и лааеркоагулявдя) лечения с цель» сохранения зрительных функций У больных с начальными проявлениями простой и пролифори-рующеЯ ДР. . .

5. Разработать способ хирургического лечения катаракты с целью реабилитации больных.

Научная новизна. Б настоящей работе установлены различия е патогенезе простой и прсяифорирующей ДР. Показано, что при простой ДР в основном страдает сосудистая стойка, наблюдается ео склерозирование, а при пралифарируюцей ДР преобладают тг'ОИбоэмбо-лическио нарушения, приводящие к образованию обширных зон анеми-зацик в сетчатке с последующей неоваскуляризацией.

Впервые доказано, что при пролиферадпещей ДР наблюдается от-локение иммуноглобулинов класса & в сосудистой стенко.

Предложены: гипотеза развития неоваскуляризадпи в глазу; ■ классификация изменений макулярной области у больных сахарным ' диабетом; технология экстракции катаракты. .

Обоснована патогенетически направленная дифференцированная терапия диабетических изменений глазного дна. • .

Нами разработаны:

I. Электронный тонометр (а.с. № 1x38110 от 08.10.1984 г".).

Новая операция хирургического лечения катаракты (положительное решение по заявке й 4345630/14).

3. Аграшатичаский пинцет (а.с. й 1263235 от 15.06.1986 г.).

Практическая значимость. На основании изучения патогенеза диабетической.ретинопатии разработана комплексная дифференцирован ноя как медикаментозная, так и фото- лазерная терапия ДР, что дает возможность целенаправленно и более эффективно лечить таких больных. Дифференцированная терапия на самых ранних стадиях процесса является профилактикой развития тяжелых форм диабетической ретинопатия.

В работе пс'.азано, что диспансеризация больных сзхарнш диабетом, улучшение ранней цкагиостикк и комплексного лечения его глазных проявлений повидает эф^откзностъ лечения, социальную v. трудовую иоабилитацию больных.

• В процессе шполнешш исследований с примененном метода йтаюресценткоИ ангиографии внедрены следующие усовершенствования (рац. прадяожэяия № 70, 118, 150, 210, 604) данной методики:

Метод пр-лкгзнашгаго измерения просвета кровевоенцх сосудов сетчатой оболочки.

,Способ освсцсзпия локтевой ямки при внутривенном введения йдхюресцопна.

Способ определения зонн вослатита^ьного отека на дне глаза.

Сдюоросцсштнал кяноангиогра^ля глазного дна.

■ Устройство для широфотосъемки переднего отдела глаза.

Для изучения диабетических изменений а их топографии предложены:

Няачк-схема глазного дна (рац. проолоконио & 547).

Способ определения структурных изменеш;?. на дкэ глаза (рац. предложение .'Г; 5S7).

С целью устранения ослокяешй после íctc- v. лазеркоагуляцпн раеработаны:

Медикаментозный способ устранения синехкЯ panyy«o¡í оболочки (рад. предложение i? 602).

Способ окраски переднего отдела глаза (рац. продюжеииз J6 683).'

Основные положения работ«, вииооимце на зец:т?т:

1. Для простой ДР хараэтерко: сглерозированлэ артериолярной сосудистой сета глаза, последующая оййитьрздг'л и запустение ка-валляров, образование микроаневризм, экссудатов а геморрагии. Этому преетествуют нарушение лппвдного обмена и снижение иммунной защиты. Б связи с тем, что aKit/гоз ионике изменения развеваются на протяженш длительного времени, сетчатая оболочка успераег адаптироваться к гипоксия и поэтому неоваккулярпзат'ия не происходит.

2. Иролхфэрирувцую ДР характеризуют тромбо-эмболэтоекг.е изменения сосудов глаза, которые развиваются из-за выраженного сни-аекяя иммунной реактивности организма, нарушения реолсппэскж свойств крови, перокнекого скясдеакк дкгглдое к огло-'-.еняя далуч-нах комплексов в сосудистой стенке.

3. Установлено снижение ¿Гунгашоналъких воз.иотаостей г.елто-го пятна у большее СД, без признаков диабетической ретинопатии.

4. Предложена схема раннего, дифференцированного и комплексного лечения (медикаментозного и фэто-, лазеркоагуледии) при на- ' чалышх стадиях ДР с целью сохранения зрительных фикций и профилактики тпгмлых iop.t ретинопатии.

5. Новые предложения:

- патогенетическая классификация изменений !.. окулярной области у больных сахарным диабетом;

- гипотеза развития неоваскулярнзации на дне глаза;

- технология хирургического лечения катаракты у больных. CJI.

Апробация работы. Основные положения диссертация доложены на межобластной конференции офтальмологов УССР (Сумы, 1978; Черновик, 1981; Черкассы, 1989); на 1У съезде офт&тьмологов УССР (Одесса, 1978!»; на П и Ш республикан ских конференциях офгалыг-логов МССР (Кишинев, 1981, 1985); на I Всесоюзной конференции по офгальмоэндокряяологии (Одесса, 1578); на международной конференции офальмологов -городов-побратимов (Одесса, IS8I, ÏS39);. на выездных семинарах (Алма-Ата, 1982; Тернополь, 1984); на республиканской конференции по применению тканевых препаратов (Одесса, 1983); на П Всесоюзной конференции "Поражение сосудис-г той стенки и гемостаз" (Минск, 1983); на 17 Всесоюзной конференции "Оптика лазеров" (Ленинград, 1983); на Ш и 17-съездах эндокринологов /ССР (Винница, 1932; Львов, IS87); на конференция о участием иностранных специалистов по реабилитации "Эффективные . методы диагностики и лечения тяжелой патологии органа-зрения" • (Одесса, 1985); на совместном заседании научного общества офтальмологов и эндокринологов (Николаев, 19ГЗ); на заседаниях Одесского научного, общества офтальмологов (Одесса, 1986, 1988) и эндокринологов (Одесса, 1985, 1987); на заседании ученого совета Одесского ш'л глазных болезней и тканевой торалии ям. акад. В.П. Филатова (1589).

Материал.' диссертации включены в учебную программу моното-матлчаскях циклов по офгальмоэндокрикодогия, глаукоме, микрохирургии глаза, амбулаторным методам диагностики к других циклах, проводимых з Одассчм НИИ глазных болезней я тканевой терапии' им. акад. В.П. Филатова.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 33 научные работы, получено 2 авторских свидетельства, I положительное решение на выдачу авторского свидетельства, 9 рационализаторски:: предложений.

Структура tí объем работы. Диссертация изложена на 250 страницах'машинописи, состоит из введения, обзора литературы, описания методов и объема исследований, изложения результатов собственных исследований и их обсуждения (две главы), заключения, выводов н указателя литературы, включающего 372 источника, из них 152 зарубежных,

Иллюстративный материал представлен 23 таблицами и 43 рисунками.

Работа выполнена в Одесском НИИ глазных болезней и тканевой терапии им, акад. В.П. Филатова, является частью KÍP плана эко-•номического и социального развития УССР (шлфр PH.69.21.03Л5, № гос, регистрации 01.86.п044020, руководитель НИР - доктор мед. наук, профессор Я,Т. Кашинцева).

Внедрение в практику. По материалам наше;, работы изданы методические рекомендации: "Раннее выявление, клиника к лечение диабетической ретилопатии"(1981); "Течение больных с. диабетическими изменениями глазного дна" (1988); "В^яигение и лечение больных с начальными стадиями диабетической ретинопатии" (1989).

Кроме клипического отделения глаукомы у. о$тельмозндокряно-логаи, лаборатории глаукома, поликлиники.Одесоксго ордена Трудового Красного Знамени НИИ глазных болезней и ткекевсЛ терапии им. акад. Б.П, Филатова, материалы диссертации внедрены в учебный и лечебный процесс Алма-Атинского К1Л глазных болезней, кафедр глазных болезней Борошшовоградского, Винницкого, Запорокс-кого, Одесского мед"цияских институтов, в облает них глазных отделениях всех с^частей УССР, а такхе глазных поликлиниках городов Киева, Львова, Одессы, Севастополя.

СОДЕРЖАНИЕ РАШГЫ Методы и объем исследований

Решение поставленных задач осуществлено путем изучения распространенности ДР у больных сахарным диабетом в УССР - проведено обследование, боз специального отбора, 2000 больных в

10 областях различных регионов республики. Основные причины слабовк дения и слепоты определены на основании анализа 1000 амбулаторных карт к историй болезней лиц, лучший глаз которых шел зрение не выше 0,08.

Особенности клиники начальных стадий ДР изучена у 740 больных СД. Применялись методики: прямая офтальмоскопия с помощью • световодного офтальмоскопа и офгальмохромоскопа Водовозова, биомикроскопия, электронная топография, офггальмороография, фотографирование дна глаза на цветные слайды, зарисовка изменений дна глаза на "бланк-схемах", флюоресдентная ангиография переднего отдела в дна глаза, крупномасштабная капиллярография со суд? в л даба, ' тонометрия, гониоекопия.

Исследование гемодинамика и гемомикроциркуляции проведено у Т80 больных с начальными стадиями простой и пролиферирующей ДР, иммунологическая реактивность организма изучена у 165, количество циркулирующих в крови иммунных комплексов у 48, состояние липид-кого обмена и коагулирующих свойств крови у 158, перекасного-окисления липкдов у 80 больных.

Гистоморфологическке исследования сетчатой оболочки выполнены на 100 глазах от 50 лиц, болевших при жизни сахарным диабетом и различными формами ДР,

Электронно-микроскопические и иммунноморфологичвские исследования проведены на 28 биоптатах (конъюнктива, раду.иная оболочка), удаленных во время операций по поводу вторичной глаукомы, осложненной катаракты. " .

Проведена оценка эффективности дифференцированного, лечения начальные стадий ДР дезагрегантами и ангиопротекторами (180 боль-" ных), иммунокорректорами (80 больных), антяоксидантами и др. медикаментами (126 больных), а также фото- и лазерксагуляции в комплексном лечении (540 больных). Апробирован новый способ экстракция катаракты (106 больных).

Ш.шунологячэогао исследования выполнены нами совместно с канд. мед.наук A.Á. Вакэткиным и Т.В. Дегтяренко, гистоморфояога-ческиа - с канд. мед. наук А.В, Артемов™, биохимические - с младшим науч. сотр. И.Н. Михейцевой. При выполнения электронно-микроскопических исследований пользовались коксультадгями доктора-мэд. наук, профессора ДД. Зербшо. (заведующий -кафедрой патологической анатомии Львовского медицинского института) и доктора цед.

наук, старшего науч. согоуднкка ¡1.2. Думбровой (зав. лаборато- . рией электронной микроскопии НИИ глазных болезнен и ^кансво;. терапии-им. акад. В.П. Фплатла)'.

РЕЗУЛЬТАТУ.СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

■ Распространенность диабетической ретинопатии среди больных сахарным диабетом в УССР

Исследования мы начали с изучения распространенности ДР в различных регионах УССР. С этой целью проведено исследование глазного дна у болыгых СД в 10 областях-, занимающих различное геог. а-фическое расположение. В кахдой области обследовано по 200 бэль-ных СД баз специального отбора.

В процессе проведения пройг/лакг'ческих осмотров нами пролло- . йена и апробирована новая организационная форма. заключавшаяся в следу, дем.' Предварительно обученная медсестра или фельдшер в кабинете доврачебного осмотра в поликлинике определяет остроту'зрения, измеряет внутриглазное давление 'НПО и при нормальных его величинах расширяет «Зольному зрачки (I % раствор мезатона либо атазила). Подготовленный таким образом больной направляется к окулисту для детального исследования -глазного дна. Расширение функций среднего медперсонала в кабинете доврачебг го ^следования, позволяет повысить производительность труда врача-о£тальмс~о-га на 40-50 %.

'Knof.'.e того, предложен, ой нами электронный бескрасочный тонометр (а.с. -т 08.10,64 г., Jé I'ISIID) позволяет устранить раздражающее действие краски .¿а'ткани переднего отдела глаза, а танке в 2 раза сократить 'время измерен..я ВГД.

Результаты профилактических осмотров органа зрения у 20С0 больных СД показали высокую частоту изменений глазного дна - . 50.Г-П % (в среднем 54,5 %). Из них.18,3 % составляет апгиопа- . тия, 36,2 % пртаодктся га. ретинопатии, причем в 8 % случаев наблюдалась пролифорирующая- форма. Относительно низкий процент про-лнферативной ДР можно объяснить тем, что среди обследованных,больных I тип СД, при-котором в основное развивается эта форма ДР, наблюдался у 180 человек из 2000 обследованных,

Исследования показали, что час-гота ДР нэ существенных

различий в различных регионах УССР« Средняя частота измене;. Ш глазного .дна (54,5 %) близка к сводным данным многих отечествен-

них »'. зарубежных f торов, изучавших этот вопрос - 52 % (A.C. Ефимов, 1989). Од:лко при длительном существовании СД (до 30 лег и больше) ДР наблюдается у 90 ■% W.Littíe, i9b3¡HMe¿ti, 1985).

С цолко вияененпя вопроса об основных причинах слабовидонйя и необратимой лепоты памп проведен анализ 1000 амбулаторных карт п историй болезней больных СД, имевших зрение не' виза 0,08 на лучшем глазу.

Результаты анализа показан«, что причиной, снижения зрения и кеобратимой слепоты бкди следующие финальные состояния сосудистой патологии глаза:

1. Диабетическая макулопатия в 80 %, ■

2. Тракционная отслойка сетчатой оболочки-в 10,2 %.

3. Глаукома - вторичная неоваскулярная в 5,6 %, первичная в

2 %.

4. ÁTpoísüi зрительного нерва в 2,2 %.

Таг. . образом, зрите, -¿ные функции у больных СД наиболее часто разрушаются из-за поражения макулярной области, что в основном наблюдается при простой ДР. -Пр ал итерирующая ДР в основном приводит к тракционной отслойке сетчатой оболочки и вторичной »"оваскулярной глаукоме. Нами впервые на большом статистическом матери:получены данные о конкретных причинах слабоввдения л, . неизлечимой слепоты у больных СД. В отечественной и зарубежной • литературе отмечается, что р**ск развития слепоты у рольных СД в • II раз выио, чем в общей популяции. При наличии ДР'этот риск увеличивается в 29 раз (R.KCüin., 198").

Учитывай приведенные шла данные, мы задались целью' изучить патогенетические особегности простой и прояиферирующей ДР.на ранних стадиях юс становления. " •.

Особенности гемодинамики я гемомикрод ркуляции ' • • на ранние стадиях простой и -прояиферирующей ДР

Исследования проводили в сравнительном аспекте. Изучали гемодинамику и гемомикроцпркуляцию (ГМЦ) у здоровых лиц,- а также больных СД о различными формами ДР методами Г ографии, флэорес- • ценгной ангиографии и крупномасштабной кашллщгаграфия.

Комплексное обследование проведено 180 человек. Исследования показали, что у всех больных имеется дефицит кровоснабжения глаза,- нарастающий ßo мере увеличения давности заболевания^ .

а такке в зависимости Ьт степени и характера изменений глазного . дна. При простой начальной и выраженной ДР роографический коэффициент достоверно ниже, чем при аягиоаатии (р ¿. 0,01 и р и 0,01, соответственно). При пролиферирувдей ДР в сравнении с простой, ; ■нровенаполнэюю глаза рщэ более нарушено (РК = 1,94 + 0,08 против 2,13 + 0,07, р с. 0,01).

По данным флюоресцентной ангиограммы для доклинических изменений сетчатки характерно следующее? увеличение времени венозного кровотока, расширение и извитость макулярных Еэнул, повышение •их проницаемости, расширение аваскулярной зоны желтого пятна, нарушение перфузия хориоидеи. Следует отметить, что изменения капилляров лимба выявляются раньше изменений на дне глаза.

Нарушения ГМЦ глаза имеются у всех больных СД. Однако эти нарушения при простой и проднфэрирукцей ДР несколько различны. Для простой ДР более характерны склеротические гсшешшш сосудов глаза, в то время как при прачкерярующих изменениях превалируют тромбозмболкческие нарушения в сосудах, что приводит к обширным зонам-авемизации сетчатки по типу ее "инфарктов", Нами установлено, что чем больше площадь акемкзапди сетчатки, тем более вырааека неоваскуляризацил в области днска зрительного нерва. Мы такад, как иЙ.Ра!з .. (1980-1987), наблюдали, что развитию пршшферирувдих изменений предшествовало образование обширных полей анемизации сетчатка.

Комплексные исследования кровообращения глаза различными методами (реография, флюоресцентная ангиография и кашшироско- . пня) у сан их и тех яе вольных указывают на четкий параллелизм и однонаправленности изменений кроЕообраканчя в различных сосудистых системах глаза и их отличия при простой и пролиферирующей Др.

Для подтверждения результатов, подученных клиническими методами, были проведены гистоморфологаческкз исследования, направленные ка выяснение особенностей простой и промферлруюцей ДР. С этой целью изучены глаза от 50 -да, болевших при кязни СД и различишь! формами ДР, а такхэ не имевших изменений на глазном дне. Кроме того, проведены элекгронаошкроскошгеэские и иммунно-морфологические исследования на 28 бисптатах (конъюнктива, радук-наа оболочка).

Гистолорфологичеокне изменения сетчатой оболочки при простой и цралрфзрирутощей ДР

, Хотя поражение сосудов глаза и, в частности, сетчатки при СД является проявлением системной микроангиопагии, однако, в связи с акатомо- га ототар^ологич ескжч особенностями сетчатки этот, лроцесо в глазу таоет свою специфику. Так, следует учитывать существование двух типов сосудистых систем - эмбриональную (а.^айЧ^еа ) и посткатальпу» (центральная аргеркя сетчатки). Но обход;:;,ю отметить также отсутствие внутренней эластической мембраны в роткналышх артерлолах, меньшую толщину и компактность-балалъпоП мембраны капилляров сетчатки (А'ЛЛЛсп, 1903)'.-

В глазах бальных простой ДР в сосудах конъюнктивы, рацужки, хориоидеи'отмечались прэимуществвтю склеротические изменения, утолщение баэальной мембраны капилляров, сугазкие их просвета, дистрофические изменения андотелкоцатов, накоклеше ЦИК-поло жи-■ тельного материала в стенкех сосудов.

В сетчатой оболочке,, наряду с описанными выше изменениями, отмечены нарушения, связанные со структурными изменениями в ее • ткани: экссудаты различной протяженности и плотности, кистевидный отёк преимущественно в слое Гекле с распространением на ма-куляркую область, мелкие кровоизлияния в слое нервных волокон.' В капиллярах сетчатки отмечена потеря перицитов, образование микро аневризм. '• Д

Мягкие экссудаты морфологически представляли собой микроинфаркт в слое нервных волокон. В набухших и расчлененных аксонах нервных волокон обнаруживались вдетоядные тельца, которые бл.оки-' ровали ток аксоплазми. В позднем периоде шемического инфаркта внутренние слои сетчатки превращались в гомогенную бесклеточную массу, глиальные клетки гибли вместе с нейронами, образуя зоны ккстовидной дегенерации с глиозом по периферии.

При пролиферирукщвй ДР в когшонотиев и радукной оболочке отмечались преимущественно тромбоэмболитичегкие нарушения, которые захватывали не только капилляры, ной артвриолы,-венулы'. Они проявлялись в так называемом сладж-феноыене. Нами установлены последовательные■стадии этого процесса,, которые выглядели следующим образом. Вначале происходит изменение' эндот «шальной выстилки сосудов, проявляющееся в дистрофии

эндоталкапьнкх клеток и .".х дееквамацни. В последующем в этих участках наблюдаюсь прилипанме тромбоцитов, а затем агрегация эритроцитов и обструкция капилляров клеточным детритом.

Деструктквно-дисгросНпескле изменения эндотелия и капилляр-•ной стекки приводят к иачуненш проницаемости с выходом.плазмы и форменных элементов в окрукающу» стрелу. В отдельных капиллярах наблюдалось сладзировалие эритроцитов с выпадением фибрина по типу ДВС-спндрома (диссеминированное внутрксосудистоэ свертывание) .

Этот деструктивный процесс, сопровокдаадийся освобождением большого количества белково-липицншс компонентов, приводит, по-видимому, к проявлению аутоиммунных реакций, что подтверждается отложением пшенных комплексов (иммуноглобулины класса G > в сосудистой стенке и показано нами впервые для сосудов глаза с помощью прямого метода Кунса.

Нами отмечено, что рост новообразованных сосудов происходит в рыхлой волокнистой ткани, расположенной по ходу сосудистых аркад и в Клохветовом канале, то есть по ходу сокдиннтельнотканикх элементов бывшей эмбриональной сосудистой сета. В связи с этим была выдвинута гипотеза, о шоваскуляркзэдак сетчатки, закяючаодаяся ^ следующем. Нарушение целостности сосудистой, стенки сопровождается выходом элементов крови, часть из которых в гшоксичной я анемизированной тканях превращаются в апгиобласты. Поврежденный сосуд является источником пролиферации эндотелкальнчх клеток, которые- с ангиобластамп, в измененном метаболическом окружения, дают новообразованные капиллярные побеги и сплетения (И,Р. С ал- , дан, A.B. Артемов, 1987).

В настоящее время многие авторы (AP^tz, 1980, IS84, 1988; Р.HenkiiiißyiB, 1984) связывают процесс неоваскуляризащи с выработкой ангиогенного фактора в пшоксичной сетчатке, Нз отрицая его значения, полагаем, что непосредственно пр'.ганой неоваскуля-ризации является нарушение целостности (разрыв) сосудистой стенки, морфологические и биохимические изменения сетчатой оболочки. ■Если бы дело заключалось только в гипсксическом факторе, то нео-васкуляризация имела бы место во всех слоях сетчатки. Очевидно,. контактная организация клэточных элементов сетчатки препятствует миграции и пролиферации эидотелиаяышх клеток. Эти прсшссы наблюдаются в преретинальних слоях, на диске зрительного нерва и в Клокветовом канале, гдо-неяная сеть коллагеношх волокон слуяит

естественной анатом/леской основой для ангиобластической пролиферации.

Таким образом, морфологические исследования показали, что при простой ДР преобладают склеротические изменения сосудистой стенки, а при пролиферирующей - виракэнные тромбомлболические и шшунокомплекскые нарушения, приводящие к иммунному васкулпту, обширным зонам анемизацип сетчатки, нарушению целостности сосудистой стенки с последующей неоваскуляризацняй.

Учитывая полученные данные о фиксации шмунных комплексов в сосудистой стенке и о сопричастности га к процессам неоваскуляри-зацня. мы сочли необходимым изучить количество циркулирующих иммунных комплексов в крови больных СД при простой и пред итерирующей ДР, а также состояние им ;лу н с л о г м ч е с к о й реактивности у этих больных.

Иммунологическая реактивность организма у больных

при простой и пролиферируэдей ДР -

Исследования иммунологической реактивности организма и- сенсибилизации к тканям глаза и инсулину проведены у 165 больных СД, а количество циркулирующих ИК изучено у 48 больных СД.

Из 165 больных у 95 диагностирована простая ДР, у 70 - про-лиферируятцая. Диабет I типа был у 105, Д типа - у 60 человек. •

Результаты проведенных исследований показали, что иммунологическая реактивность больных СД в сравнении со здоровыми лицами понижена.• Это проявляется в депрессии клеточных и активации гуморальных звеньев иммунного ответа, а также в повкшении сенсибилизации организма к антигенам глаза и к инсулину. Изменения белее - . выражены у больных с продлфорирувдей ДР и I тшгем СД. При продиферирующей ДР по сравнению с простой достоверно внражзн дефицит _ Т-популяции иммунокомдатентных клеток, более значительно снижен индекс йласттрансфюрмации на ФАГ (р и 0,001 и р ¿.0,001). Такта ■ .отмечено, что у больных с пролиферирующей ДР достоверно выше уро-зень спонтанной йда'сттрансфориации на антигены сетчатой, сосудистой оболочек глаза и инсулин. Сходные данные были получены'и другими авторами "(С.Е. Схукалов, 1975; Т.В. Дегтяренко, 1982).

Нами, одновременно с изучением иммунологического статуса организма, определялось количество циркулирующих ИК у 48 больных' СД, у которых простая Д? диагностирована у 30 и яредифорируэдая -у 18 человек. Диабет протекал по I типу у 18 е по П типу - у 30 па-

ловвк (рис. I).

I

■ Рис. I, Изменения количества цчркулируюзшх ИК у Сольных СД в зависимости от различных факторов.

1 - контроль (здоровые лица),

2 - больше СД с простой ДР,

3-е пролиферирующей ДР, 4 - I тип СД, 5 - П тип СД, 6 - длительность JJI, до 10 лот, 7 - СД 11-15 лет, 3 - СД более 16 лет, 9 — СД выявлен до 30 лет, 10 - СД выявлен поело 30 лет.

Уровень ИК у больных с даабетич-сюшц поражениями сетчатки более чем в 2 раза превышал таковой у здоровых лиц. Установлено, что у больных с проли^ерируящей ДР уровень ИК значительно више, чем у больных о простой ДР (110,69 +• 7,76 против 85,19 + 8,3S ед, 'р^-0,05).

На основании получанных нами данных мояно полагать, что высокий уровень ИК играет важную .роль в развитии сосудистых поражений, наблюдаемых при Gfl, и, в частности, диабетических изменений

в сетчатой оболочке. Нарушение Т-оупрессявного иммунологического контроля л увеличенное содержание в крови Щ способствуют отложению их в микроцнркуляторном русле, что приводит к развитию ауто-иммуннюс васкулптов и, в частности, пролиферируэдсй ДР.

Однако, я'я.унокомллекспал патология не единственная причина сосудистых повреждений пр:< сахарком диабете. Исврездение сосудистой стенки мотет быть такг.е связано с нарушением дипядного обмена и активацией перекисного окисления липидоз, продукты которых, как известно., пргаодяг к изменению проницаемости н структуры биологических мембран, влияют на развитие гиперкоагуляционкого синдрома (О.Н, Воскресенский, В.А. Туманов, 1982; Л.К. Старосель-цева и соавг., 1986).

Изменения липидного обмена у больных с простой и пролиферяругаяей ДР

С целью выяснения особенностей лгагадного обмена при различных проявлениях ДР нами проведено обследование 158 больных., -у 48 из которых был ï тип СД и у ПО - П тип. Одновременно у этих же (Зольных проведена тромбоэластографая (ТЭГ), а у 70. человек исследованы продукты перекисного окисления липадов.

У наблюдаемых больных были различные изменения глазного дна: диабетическая ангиопатия у 30 человек, простая начальна! ДР у. 30,' простая выраженная ДР у 36, прел итерирующая у 34^ комбинированная ДР у 28 чатовек.

Выбокий уропэнь холестерина к /чтюпротеидов выявлен у" больных о изменениями глазного дна по типу простой начальной , выраженной и, комбинированной ДР, • '

При пролифврирующей ДР уровень холестерина и J> -лшопротоидов незначительно превышал данные контроля (pi- 0,05) и бил достоверно шике, чем у больных с простой и комбинированной ДР (р'^- 0,001, PÎ_ 0,001). ... .

Дсякче ТЗГ. по которым можно судить о реологических свойст--вах крови н общей направленности процесса свертывания, показали, что у . больных с прсишферярующей ДР более выражена сг'лотосуъ к гиперкоагуляции по сравнению с больными с простой ДР (р ¿-0,001). .Кроме того, у больных с проляферагивными измзноите'лп глазного дна отмечены значительные нарушения перекисного ою.слэгая лилх-дов. Об этом свидетельствует высокое со дергание- х плазме крови болыет малонового диальдогида и диековнх коныэгатоз (р^- C.G5

к

и р^-0,001 соответственно).

Схема патогенеза диабетических изменений сетчатки у больных сахарным диабетом

' • ■ .Обобщая випоизложепноэ, можно сделать вывод о том, что по- • ранение сетчатой ободочки при сахарном диабете обусловлено действием не одного какого-то фактора. Логично допустить последовательное или одновременное включение нескольких патогенетических звс.сьев: метаболического, иммунологического, генореологического, микроцкркул/лорного и др.

Ка оснозании полученных дамнкх могно представить схему патогенеза дпаботичесюЬс изменений в сетчатой оболочке следующим образом. Патологические процессы, протекающие при наличии в организме ПК, связшы с фиксацией их клетками имкучноГ: системы. Соепчкение ИК с лейкоцитами, макрофагами и тромбоцитами осуществляется при помощи клеточных рецепторов. Вазиактивные ауты, высвобождающиеся из базофилов и тромбоцитов,.вызывают расипренпе' сосудов, что приводит к расхождению эндотеянальних клеток и ведет к повышению сосудистой проницаемости, Кроме того, сенсибилизация ИК тромбоцитов при участии кининсз активирует свертывающую ристему крови, что вк'ывает появление микротромбозов и геморрагий.

Крупные ИК прикрепляются .к стенке сосуда, тогда как мелкие'-проходят сквозь нее и депонируется в блйзлежадрех к поракенному сосуду участках. Увеличегче сосудистой проницаемости под воздействием .Ж и'"5ет, по нашему мнению,- большое значение в патогенезе ДР, так как это привг ит к нарушен;® кроворзтинального барьера. .Последний, являясь одним из гегчтоофяальмических барьеров, ста-, не штся открыты?" для атаки иммунной системой антигенов сетчатой оболочки.

Нарупения липидного обмен„ обуславливают склс ютичесхиё из-' менення сосудов, приводят к сужению их просвета, понижению кровоснабжения тканей глаза. Эти изменения характерны для простой ДР. Так как окклюзия сосудов, особенно капилляров, происходит постепенно, то сетчатка успевает адаптироваться к пониженному крове снабжению и гипоксии, поэтому неоваскуляризацая не г ввивается.

При пролиферирующей ДР окютзз ионные лроце-сы захватывают не' только капши^яры, но артариолы в венулы сетчатки. Сосудистая стенка, повреждаясь иммунными комплексами, I шобретает повышенную проницаемость, легко разрывается. Увеличение продуктов перз-

кисного окисления лилвдсв также отрицательно действует на сосу-листую стенку и, кроме того, способствует развитию гиперкоагулп-ционного синдрома.

Cinsoiw -.илунологической реактивности организма у больннх с пролиферирующей ДР способствует развитию иммунокомплексной патологии, так .как понижается элиминация иммунных комплексов из ' фгаиизма. .

Не отрицая роли фактора гипоксии, мы придаем значение в развитии прелиферирующей ДР, нарушению целостности сосудистой стенки с последующей пролиферацией эндотелиалышх клеток в морфологически и биохимически измененной сетчатой. 061..¡очке. С.'ому способствует выраженная иммунокомплексная патология, гемореологические нарушенич и повреждение сосудистых стенок продуктами перекисей липидов.

Таким образом,. благодаря комплексным исследованиям, нами • впервые выявлены гемодннэдические, i момикроциркуляторные, морфологические, иммунологические, метаболические (по липидному .обмену)- и гемореологические отличия простой и пролиферирующей ДР.

■ Выявив ряд патогенетических особенностей простой и прод парирующей ДР, ш сосредоточили свое внимаш ) на начадьных клини- ' ■-¡ескях -проявлениях диабетических изменений и возмокностях медикаментозной и фотокоагуляционной терапии при этих состояниях. .

Дифференцированное лечение больных сахарйш, диабетом . с учетом патогенетических и клинических особенностей • пролифеоиру..лей и простой ДР -

Принимая во внимание нарушение кровоснабжения глаз, изменения реологических сво^тгв крови, мы провели лечение 180 больных СД медикаментозными средствами, обладающими ангиопротекторными свойствши и влиялцимя'на реологические свойства крови. В'зависит-мости от исходного состояния (данных ТЭГ, темомякроциркулящ«, картины глазного дна) больные были разделены на три группы.

Дезагреганты (курантил или трентал в сочетании с малыми дозами аош;;ина'0,5 г"раз в три дня) назначали- тем больным, у коте рых при исследовании ГМЦ глаза отмечалось з. ледленле кровотока,' агрегация эритроцитов, а при ТЯГ 'выявлялась склонность гипор-коагул<щии. Доксиум в сочетании с аскорутином назначали больным/ у которых определялась повышение : проницаемость сосудов глаза.

Лечение проводилось амбулаторло в течение 30-45 дней.

Лечебный эффект, проявившийся в улучшении гемоммкроцнркуля-дии, показателей ТЯГ и повшвшш зрительных функций, был белее заметный у больных с начальными изменениями глазного дна -аягиопатией и простой начальной ДР.

Поскольку в патогенезе ДР существенную роль играют наруше-'ния ишо'наиогичсского статуса организма (ослабление механизмов Т-супрессивного контроля), обоснованные является применение им-

• муннокеррвглрующей терапил. С этой целью мы применили лозамизол (декарис), который назначали болыши в рекомендуемых для имыуно-модулирующего лечения дозах (на курс 1350 мг). Показанием &ля назначения препарата служило ейикение абсолютного количества Т-лимфоцктов (меше 800 кл/мм3), а также сн.таоние Т-супрессоров (ниже 20 %) и повышение содержания им.унных комплексов.

Проведено лечониэ 80 больных СД с различными изменениями глазного туга: диабетической ангкепатией (12 больных), простой начальной ДР (24 больных), простой выраженной ДР (30 больных), пролиферирующэй Д? (14 болыпк).

Эффект иидзунокорригирующего действия легамизола обмечался до 2-3 месяцев и вкракался в достоверном повышении абсолютного количества л/л;сц!,тоб к Т-поп/лядип лямфолдных клеток. Через 3 месяца после применения левылизола абсолютное количество г.щ^н-ьокомпетентних клеток снижалось до исходного уровня.

Лечебный эффект применения левямиасша выразился в следующем: острота'зрения в 33,75 % случаях повысилась, сохранилась прежней в 57,5 % и снизилась в 8,75 % случаев. Наиболее вырахйпний лечебный эфаект палучэн у больных с простой начальной ДР. Он был менее значимым прл простой выраженной и прешй^рирукдей ДР.

Таким образом, левамизол показан при снижении ккл^унологичес-кой реактивности организма у бслышх СД. Применять препарат необходимо повторными курсами, не реже о.'чого в квартал,- включая его и в комплексы общей медика\;онгознсй терапии больных,с диабеткчес-

• кой ретинопатией.

Принимая во внимание тот факт, что у больных СД о изменениями глазного дна выявлены значительные нарушения ляписного обмена и побыыен.уровень перекисей лкпвдов в креви, нами проведена терапия 123 больных.

Лечение проводили - 1 группа - таблетками пкрвдоксапгфэс&а-

та в сочетании с капсулами аевита в течение 30 дно};, TT—ой группе назначать гомосорбпнт СКН-ЗМ пнутрь, а тайлсткп глл;;итона по 100 мг х 3 раза в течение 30 днсЦ - III—olí группе большое.

Отмечено достоверное снт:оние уровня обита л:шипол и свобод-них радикалов перекисей лппидов и крови большее I и П группа. Это отразилось на гемодинамике глаза - улучшилось его кровоснабжение, по сравнен;®) с исходник (p¿— 0,05), а у боль:шх о простой начальной ДР отмечено тч 3ri >> случаев повышение острот» зрешп.

У большое с пролгкГсиярувдсй начальной Д? под лхгаипем 1*ера-пии достозорно снизился уровень kohwihvx продуктов JIGS, улучшилось кровоснабжение глаз. Однако изменение зрительных С/упкций варьировало: на 7 глазах отмечено тювкког.пе остроте зронкя, а на 3 - снижение.

Под елпянирм кавхнтона отмечено улучшение кровоснабжения глаз при диаботической ангаопатип, простой начальной и выраженной ДР, что шразклось в достоверном повикении реогра^хческого коэффициента в сравнении с исходным 0,001, p¿_ 0,001, p¿_ 0,01 соответственно). В то se врем под де*:с.вк<зм кавинтона у бсльнкх с пролиХерирутацей начальной Д? не от.ме .ано достоверного улучшения кровоснабжения глаз (р-i.0,05).

Несмотря на повторные курсы лечошл с применением вшиепри-ззоденнкх лекарственных средств, а таж:о тканевых трепаратоп (фя<jz 1,0 ¡i 20 или торфот 1,0 я 30, укс-граот пладеьтн 2,0 i? 3), поливитаминов, кофарментов и анаболических степоидов, пклтаемих по показаниям и комплексную терапии, в раде случаев отмечалось прогроссированлэ изменений на дне глаз - Особенно часто это наблюдалось пр;; пролйферирукхцеГ. ДР.

Из факторов, слособ^твухзцих прогросслровани» лрелифорлрую-щей ДР, следуст отметить: ая;гге?:ьную декомпенсации углеводного обмена, вьгракавщуюся в вксском уровне гликемии и частик гтао-глпкегичсокях состояниях, наличие гипертонической болезни, невропатии.

Учитывая пегысокую эфЪзкг/зность медикаментозной терапии при проляферпуйцей ДР, мы включили в комплексное лечение тактх бадькых фото- лазерковгуяяцию сетчатки.

Под наблюдением в течение 3-6 лет находилось 220 больных СД о различной степень» ьыраконносгл л. ^эЕаонуляртноди (HD). У IIS больных СД был I .ипа, у 104 - П типа. Средний возраст,

в котором была диагностирована ьродиферативная ДР, у больных с I с том ОД равнялся 24,5 + 3,4 года, а сред"<ш продолжительность диабета составила 16,4 + 4,1; ^ода. У больных СД П типа пролифе-. риругивиа изменения в основном развились на <Тюно простой ДР (т.е. имела место комбинированная ДР). Средний ь^зраст больных составил 56,4 + 6,6 лет, а средняя продолжительность заболевания рав-пяласг 70,6 + " 2 года.

Hduiитеративные изменения на дне ~лаз у наблюдаемых больных ■ бати 1;аз„элоны на 7 групп в зависимости от вида неовас'куляриза-ции. Ми д01. лнили классификацию неоваскуляризащщ сетчатки . F.L'Esp¿галсе , (1975) и рс. лг али ело дующие ее' виды г 1)эшта-пиллярнух, 2) порипапдоярную, 3) папилловитроалькуго, 4) ретино-витрейг*ную, 5) преретпнлльнуга, 6) соч танио эпипапиллярной : • ретиновигреалы.юй, 7) "очетание опипапиллярной и преретинальной.

Наблюдения показали, что независимо от начала пролиферации ' новообразованные сосуды проходят опр. деленный цикл развития или ■ созревания. В этом процессе мы разграть-ш: 3 стадии: , ■Гормн )Бание обнаженных новообразований' сос/дов. Созревание ripe иферации ч^рез 1-2 '/ода. Образование локальных отслоек сетчатки* Эволюция прояифэративг чх изменений тесно связана "с состоянием стекловидного тела, Первая стадия НВ обычно .ie сопровождается отслойкой стекловидного тела. Во второй стадии начинается, а в третьей - заверяется отслоение стекловидного тела. В этот период наиболее часто происходят кровоизлияния из новообразованных сосудов и локальные или обширные тракционн^ отслойки сетчатой оболочки, что отмечали и другие исследователи (С.Н. Федоров, Я.И. Глшгчук, 1984, IS85).

'<ы проводили <*"ito- и лазеркоагуляцшо до раззития тракцион-ной отслойки сетчатки, при прозрачных средах глаза.

При I, 2 и сочетании 1+4 и 1+5 видов пролиферации проводили паиретинальную лазераргонкоагуляцшо. Обычно за 3-6 -сеансов наносили от 1200 до 3000 ашликаций' (диаметр светового пятка 50-5СС -км). ' ■

При 3, 4 и 5. видах неоваскуляризации х^именяли фокальную и дкссолншировадную коагуляцию с помощью ксенонового фотокоахулято-ра фирмы "Оптон". Сочетаннос применение аргонлазеркоагуляции и ксеноговой фотокоагуляиди проведено у части больных со 2 и 3 видами неоваскуляризации.

Особенностью фотокоагуляцлончой терапии было то, ч.о антон-сиеность очагов подбиралась иидявидуадьно у юкдого больного и в первый сеан^ проводил:« аппликации темлзральнее макулы, ограничивая по^чэднюю широким баррагеч, и прододчили коагуляции по ходу сосудистых аркад. Во второй сеанс коагулировали пернпаи.ииярную зону вило.:» до'края диска зрительного норва я один или цбя квадранта глазного дна.

Иь осложнений во время (Того- и лазеркоахуляции на 31 (7,6 %) глазу отмечены кровоизлияния. На 25 глазах они были небольшими и рассосались в течение L,-25 дней. Более крупные кровоизлияния имоли место на 3 глазах. 3 этих случаях вокруг кре 5излияния и по его поверхности наносили лазералпликации. Рассасывал« их от. эчено в течение 20-50 дней. На двух глазах наблюдали ькс су дативную отслойку сетчатой оболочки по заднего полюсу, что привело в итоге-к значительному понкгени остроты зрения.

Анализ результатов лечения в отдаленный период (чс; з 3 года) показал, что достичь регресса НВ и стабилизации процесса на дне глаза реже предста^.хялось возможным при 3 виде НВ. 2с.ш при всех остальных вицах КВ отмечено сохранение зрительных Функций и стабилизация или регресс НВ т 55,5 % до 89,4 % случаев, то при 3 виде НВ это наблюдалось только в 46,2-50 % случаеэ (табл.1).

Наблюдавшийся до начала фотокоагухоцюнной терапии руйеоз радужной оболочки в 21,3 % случаев, остался через -3 года только в 5,3 % случаях. .

Оцс.ивая в целом результаты фото-тазеркоагуляции при всех чидах НВ, следует отметить, что острота зрения сохранилась на прежнем уровне (через 3 года) в-76,6 % - ухудажлась в 23,4 % случаев у больных СД I типа и в 66,9 $ п 33,1 % случаев соответственно у больных СД JT типа.

Сльдует отметить, что у 32 больных фотокоагуляция трочзво-дилась на единственно г.ячем глазу и у всех зрительные Функция сохранились.

Паяная потеря зрения через три года от начала наблюдения отмечена на 17 (4,2 %) глазах. Причиной слепо'" ч были "вторичная ноовает^улярная. глаукома (-1 глаз) и• тракционная отслойка сетчатки V6 глаз).

Анализ причин прогрессировать! прсяпферирующей ДР показал, что наиболее часто это иаблю, ur-сь при 3 виде НВ с исходной

Таблица I

Измене :ше остроги зрения через три года после $огс- а лазерхоагуляция больных СД I и П типа с различными видами ызоваскулярязаг^и

Вид неоваску-лярияацкя и ее сочетания

Больные СД I тала

Количество глаз • {%)

-I----

До ле-; Острота зрения после лечения

чэния }-1-1-

. } без ; повиси-; понизи-перемен ; лась ( лась

Еслькке СД И типа

Количество глаз (2)

До ле-; Острота зрения после лечения

ч6ш1я }—-!--1-

I 003

1 перемен

; познсл-; пондзе-; лась ; лась

1

2 3 4. 5

. 1+4

1+5

33 24 40 52 38 20 ' е

30 (79) К (12,5) 18 (45,0) 36 (73,0) 29 (76,3)-12 (60,0)

2 (5,3)

3 (12,5)

2 (5,0)

4 (7,7)

3 (7,0)

4 (20,0)

о (15,7) 5 (20,8) 20 (50,0) 10 (19,2) 5 (15,8) 4 (20,0)

4 (66,7) 2 (33,3)

26 29 54 44 20 8 9

18 (69,2) 3 (11,5)

20 (69,0) 2 (5,9)

20 ( 37,0 ) 4 (7,4)

34 (77,3) 2 (4,5)

12 (60,0) 3 (15,0)

4 (50,0)

5 (55,5)

(1Э,2) (29,1) (55,6) СВ,8) 5 (25,0) 4 (50,0) 4 (44,5)

м

Всего

218 147 (67,2) 20 (9,2) 51 (23,4)

190 ИЗ (59,5) 14 (7,4) 63 (33,1)

пролиферацией ъ стекловидное тело прэвнпевшей 4-6 диоптрий, а тэклсе у больных страдавших гипертонической белезтил, нефропа-тлей и лабильным течением сахарного диабата.

После пянрзт'яналыюй лазеркоагуляцик отмечалось оутгоим по-риферпчэских граг. ц поля зрения на 15-25 б среднем на 20 При этом отмоталась закономерность - чем большее количество лазерных аппликаций бкло нанесено на глазное дно, тем бслыле су кались порифзричео;:ив границы поля зрешя, что отмечалось и другими-исследователями СЛ.А. Кацнельсон и ссизт., 156Н).

Поскольку зрение при просто}': ДБ больные терятт вследствие поражения макулярной области, мы детально изучили ее изменения у 740 больных, находившихся под наблюдением в точение 3-Э лет.

На основании данных прямой С([я-альмоокошш, офтальмохромо-скопии, биомгорозкопаи с кснтэ-ктгай линзой л флюоресцентной ангиография нами предложена классификация изменений макулярной области у больных ОД. В ней учтены также данные гистоморфологии.

. Классификация изменений макулярной об дети у больных сахэрнчм диабетом

1. Дистрофия пигментного эпителия к прилежащих к кэму структур,

2. Облитерация нерифовеальной сосудистой о. .и с развитием мотковядных знпячяваняй капилляров к г/икро&чзвркзк.

3. Оте.ч макулярной области (включая и китовидный) с наличием в ее зоне тверды?; экссудатов л гоморрагаЯ или без лих. Отек обусловлен:

а) серозной или геморрагической отслойкой нейрозпите-лия '.НЭ) й'Т пигментного эпителия (ПЭ) с наличием или без суб- и прервтиналькой ноозаекуляряэ&цаи;

б) повышенной проницаемостьк перифзвеаяънкх сосудов

с насячием тая без интра- и иреротинольной наовас-кулярвзадга ;

и) трембоэмбодичеокчмл изменениями сосудов .сетчатой оболочки;

г) воздействием на мат<уляркую область со стороны стек-■ лозидяого тела и мпгчкэй1 операционной травмы на проницаемость пери^овегиькык сосудов (синдром Ирвин-Гасса);

д) комоинрцисй ректоров "а", "б", "в", "г".

4. Исход отека макуляркой области - хориоретинальная дистрофия различной отоп*ки вырата!кости.

5. Витреорегиналькая фиброплазия ма^улярной области.

6. Иотон'гсчш, пллоть до истинного разрыва, желтого пятна.

7. Эктопия макуляркой области вследствие тракций со стороны сетчатой оболочки или стекловидного тела (комбинация этих факторов).

С. Сочетание вышеперечисленных состояний в различных комбинациях ,

На основании клиники, данных функциональных методов иссле-дсв:шия л флюоресцентной ангиографии кц впервые- выделили пять видов диабетической какулопатьи: I, премакулопатия, 2. зкссуда-тивная, 3. ккстоБадн&я, 4. (Тональная, 5. шомкчиская.

У больных СД Oos офтальмоскопических признаков патологии пекулярной области выявляются ее функциональные изменения. При обследовании 34 человек с нормальной остротой зрения и неизмененном при офтальмоскопии келтом пятке, нами на йакулотестере в 75 % выявлены нарушения по 'феномену Гайдингера. и в 100 % при исследовании ос ротн зрения ка гк. iyавтоматическом адаптометра в изменяющихся условиях, освещенности. Только 15 $ больных показали остроту зрения 0.05-0,1 (при норме 1,0) в фотопнчееккх условиях освещенности. В отлично от данных Г.И. Архангельской (1974), Llacsy , Й Jaccßs (1983), пр-ченявша фотостресс т.ест для исследования функции желтого пятна у бальных CR, методика определения острсты зрения в различных условиях освещенности ка полуавтоматическое регистрирующая адаптометре является более ккфор-.уативьей х, кроме того, она строго стандартизирована.

Несмотря на хороший контроль сахарного диабета, повторные курсы медикаментозной терапии, в ряде случаев, через различный период времени, наблюдалось прогреосированио изменений на дне глаза. Прк угрозе отека махуляркой области и егг< наличии, в комплексную тзралпш больных, включали фото- и лаз ерко агу.яяз-то сетчатки.

Состояние предотока какулярной области имело «вето на 86 глаза;:, а различные виды макулопатпи - на 540 глазах у 320 больных. .

Пии предотекс ма^лярной области я невыраженном отеке лад-

него полюса впервыо иароко применила лэзеррубинкоглулящю ii помощью отечественного прибора 0К-"Цвет", разработанного сотрудниками Оцзсского НИИ глазных болезней им. акад. В.II. фигатога в содружество с физиками АН БССР (а.с. № 11429,29 от 01.11.84). Импульс рубинового лазера в нем пролонгирован, что позволяет безопасно коагулировать сетчатку вблизи :-;:злтого пятно (Л.А. Лин-ник и соавт., 1980; B.C. Рзпях, 19С5). В настоящее время еходны-ми свойствами обладает лишь криптоновый лазер (Л.Л. лацнельсон, Т.Н. Форофонова, I98S, I98G; л.А. Донник и соавт., 1987). Ь случаях экссудативной v. кистозной мэдулопатии проводили лазер-аргонкоег/лядию или фотокоагулянлч п помощью ксеноносой лампы.

Применяли различше варианты и технику барраха мацулярной зоны, коагуляции по ходу сосудистых аркад, поотапную коагуляцию по море стихания отека на заднем полюсе, фокальную коагуляцию.

За период наблюдения (средний срок 4 года) коагулянте неоднократно повторяли в случаях появления•новых мнкроановрнзм, ге-моррагий, очагов экссудации, сосудов с повышенной нроницремостъв.

Анализ результатов лечения в отдаленные сроки наблюдения (через 4 года) показал, что исходная высокая ос .юта зрения сохранялась: при предотеко i,'.акулы в 33 %, фокально." макулепатии в 84 экссудативной в 71 %, ниемической - 33 % к кистозной маку-лопатия з 23 % случаев.

Исследования показали, что эффективность ксплексной терапии зависит от исходного состояния ма^-лярной области. Низкая эффективность лечения: нами отмечена к тех случаях, когда исходная острота зрения бала ниже С,2, что чаща зеего наблюдалось при ишемической и кистозной маку лс> наги я. Поэтому лазеркпагуляциэ необходимо проводить на чоетпаяс.ь снижения зрения, на что указывает и другие исследователи (Л.А. Липши: и со«вт., 1977; А.Л. Семенов л соавт.,'1968; В.А. Иванпшо и с о/ют., 1588; Л.А. Кацнель-сон, .Т.Н. Форофонова, I938;&LittCft, IS33, 1985).

Таким образом, при каздом вида /лакулопатни показ ел о дифференцированное прямэнениэ источников световой энергии л методик проведения фото- и лазеркошуллция.

Для выяснения еоз.локлости прогнозирования лазерных вмешательств при простой ДР, совместно с B.C. Пономар^к у. В.Е. Рс-шетняк (1984) ш провели элекгрофизиологические исследования. Электрореткногргфпя (ЭРГ) в болом зете и лабильность колбочко-вого аппарата сетчатки j красном свете ис-слодовыш на 6Ь глазах

у 35 больных СД до к поели лазерксагуляции (чергч сутки и па 7-10 день). Ксслодоппнкя показали, что улуч.сениэ электролизиоло-гичсских показателей совпадало с повышением остроты зрения поело лаэеркоагуляцнн. И наоборот, если после лазоркоагуляции ЭРГ не изменялась, то в послодувдем наблюдаюсь прогроссирование диабетических изменений по заднему полюсу и пенияекие остроги' зрения.

Не вдаваясь г. подробней анализ действии фото- и лазерксагу-ллцы при диабетической ретинопатии, о чем наиболее полно.сказал Л.Liltfe (IS83), полагаем, что имеет значение к следующие

момент«. При проли^рдаивных изменениях, когда разрушается значительная ¡¡лещадь оетчато.Ч оболочки (от '20 до 50 %), для оставшейся сетчатки создаются лучшие условия для метаболизма и кровоснабжения. Кром-э того, применяемая нами методика первоначального баррала мшулярноа области, а затем укрепления сосудистых аркад я создания плотных хориоретиналышх рубцов вохд/г диска зрительного нерва предотвращает развитие отека макулярпой области и преп.чтогкует росту новообразованных сосудов из хориоидеи, а также развитие их г рыхлой пререгинаньной тканя, имеющейся по ходу сосудистых аркад и на диске зрительного нерва. По-видимому, имеет вначот-j гак же уменьшена. влияния нэЛропептидных гормонов л медиаторов из-за значительного разрушения {ото- и лазеркоагу-ллц/сй ротино-энцефальннх связей, влияние которых существенно сказывается на состоянии сетчатой оболочки (A.C. Новохатокий, 1967, I9S7).

За время наблюдения (3-9 лет) у части большх развились катаракты. Как известно, неблагоприятное воздейстьиз пнтракэчеуляр-lioä экстракций катаракты на ма^'лярную область (более частое развитие синдрома Ирнин-Гасса) побудило офтальмологов возвратиться к акстракапсуяярному методу удаления хрусталика. Однако, даже при виполнзкии этой опарации с применением современной микрохирургической тэхкики в послеоперационном периоде наблюдается довольно частое развитие астигматизма. Последи!;1.;, дам при самой совершенной микрохирургической технике, диагностируется.в довольно большем проценте (до 58,4 %), причем в значительной степени Ш.М. Краснов, 1937; С.Э. Авегисов и соавт., 1987;, Э.В.Егорова, lVS7ifJxt,IS&?).

Ъ связи с этим нами разрабог та новый способ хирургического

лечения катаракты, который значительно уменьшает частоту развития, а также величину послеоперационного астигматизма (полокк-тельное решение о выдаче а.с. по заявке № 4345630/14).

Суть способа состоит в том, что корнеосклеральный разрэз производится с треугольным изгибом в сэрэдине дуги, Первый шов накладывается на треугольный ькступ и зоршину треугольной впадины, а затем - остальные uro!.', ''.уопа того, для устранения травма-тизацпи породного отдела глаза при снятии швов, что особенно ванн о у больных СД, нами прецложш и апробирован атравматический пинцет (а.с. Jf 1263235 от 15.06.1986). Пинцет от обычных отличается тем, что о целью сокращения времени снятия шва и продуп-рездения травмагизащш глаза, одна губка его снабжена выступом, ачщ'другой - выполнен паз, сопряшшшй с выступом, и на сопри' касающихся при смыкании поверхностях бранш выполнены реющие кромки.

Новая технология "катарактального" разрзза применена при 116 операций у 106,больных (у 5 человек оперированы оба глаза). Среди оперированных било 68 мукчии и 33 женщин. Возраст оперированных колебался в пределах от 20 до 76 лет.

Рефракцию роговицы исследовали о помощью.о^-альмометра в следующие сроки: до операции на 7, 30 и 60 день после нее.

На 20 глазах у 16 бальных: за 1-4 года до развития катаракты • проводилась лазеркоагуляцпя в связи с диаботачос ими изменениями сетчатки. После экстракции катаракты лазеркоахуляция проведена на 26 глазах у 24 больных. Лазоркоагуляцпя до и поело операции производшась в основном для уменьшения или предотвращения маку-лярного отека.

При начальной ДР, о чем момю было судить по картине глазного дна второго глаза, а такяе по предыдущим наблюдениям, на 45 глазах была имплантированы искусственные хрусталики (на 12 глазах модель H.A. Пучтавокой-Е.А. Голубенко, на 30 - Н.М. Саргиеп-ко и на 3 - ирио-клипс-линза Федорова-Захарова).

К концу второго месяца после операции острота зрения у оперированных большое с оптимальной коррекцией была следующей: на 12 (10,3 %) глазах в пределах 0,05-0,1, на 40 (34,5 %) - 0,12-0,2, на 44 ( 37,9 %) - 0,25-0,4, на 20 <17,2 jg) - 0,5-1,0. Низкая острота зрения, л основном, была связана- с диабетичаскши и возрастными изменелиями макулярной облает. .

Через 2 месяца послеоперационный астигматам роговицы был в слоцукэди пр д^лах: на 96 (Р°. 9 %) глазах 6;. изменился на 0,5-О^, ла 16 (13,0 %) - на 1,0-1,5й и на 4 (3,4 1,1азах - бо-г . • лее 1,5®. Следовательно, послеоперационный астигматизм у оперированных нами больныч наблк 'алея реже более чем 2 раза.

Такил- образом, проведенные компле сние исследования обосновали деле юбразьость раннего пате биотического и лиф^еренцяро-ванного :ечения как медикаментозного, так и с помощью фо.то-ла-эеркоагулягиг с целью сохранения зрительных функций' у -'ольных (рхарньм диабетом. Рано начатое 1 мплексное лечение, включающее и ишдунэког^игирующуюте рапию, ямяется одним из путей предупреждения прогрессировали диаб-гической ретинопатии.

Слечовательно, для осуществления научной и прахг 1ческой деятельности в э1-ом социально важном направлении необходимо созда-н"е в стране центров о^яальмоэнцокринологической слукбы.

ВЫВОДЫ

1. Профилактическое обследование органа зрения у больных сахарным пт-абото!, в 10 областях ».'ССР показало, что диабетические изменения на дне глаза выявляется в 5С.5-60 % (в среднем 54,5 %). Из них 1о,3 % составляет ангиопатия, .36,'2 % приходится на ретинопатию, причем ъ В % наблюда 'ся пролитерирующая ев форма.

2. На основании гчализа 1000 историй болезней впервые 'установлен-, что основными причинами слабовиденкя и.неизлечимой слепоты у больных сахарным диабетом являются: диабетическая макуло-патия (80 .?), тракционная отслойка сетчатой болички [10,2 %) , вторичная наоваскулярная глаукома (5,6 $), первччная глаукома' (2,0 %).

3. На основании комплексного исследования сосудистой сис-е-мы глаза (офггальморес 'рафии, флюоресцентной ангиографии и крупномасштабной капиллярографии) впервые установлено, что нарушения кровообращения в сосудистой оболочке и капиллярах переднего отдел? глаза у больных сахарным диабетом диагностируется до развития диабетической ретинопатии. Эти нарушения 'араст'агат по мерз развития патологии на дне глаза и наиболее выраш. 1 при про,-литерирующей диабетической ретинопатии. "

4. Впервые определены качественные различия в патогенезе простой г продиферирующей ДР.

'1.1. Для простой диабетической ретинопатия, п иориод о о развития, харгл-герны собственно сосудистые измен.'нич: склерозирование арторчолярной сосудисто;: сети глаза с послс;пу:о::1ш.' запустением кгчидлчров и дистрофию екг.мг изменениями ь сетчатой оболочк". В виду длительности это:".) процесса, сетчг.тка успевает адаптироваться 1: поникенному .чролонбрздонию и гипоксии, поэтому неоваскуля^ нзация на раз пив-:, от;.

.' 4.2. Становление г.ростс": происходит на .¡оно вкракен-пего нарушения"лппкдного 'обмана.

. 4.3. При прелиГсрирующе!: диабетической ретинопатии в период ее развития на первый план у:ступа»/? е!г/тгисосуд:птмо тромбоз,мболичосг.ие изменения, которые захвагынаот а,,торлолм, капилляры и венули, привогтг к. вира^оиноа анемизацкн глаз", наруие-н._о целостности сосудистих стопок с последующей неовас:уляриза-цпей.

4.4. Развитие проли'^иругадей ДР происходит на (}оне сниженного иммунологического статуса оргшглзма и сопрэво:. ,астся аутоиммунными нарушением;:, увеличением количества циркулирующих в крови• ¡ммуша-—-■ компле..оов •:: их отложением п сосудистих стенках глаза, что обусловливает прогрессирующий характер точения проли-Зорирувдегс процесса.

5. Процло?.она новая пше.еза неоваскуляризации, согласно которой развитие новообразованных сосудов происходит в измененной среде из ондо""!лия сосудов сетчатки после нарушения их аелостнос--ти. Источником для олгиобляств'-оской пролиферации являются такие элементы крови.

6. Разработанная клищ::<о-анатом;:ческая классификация изменений макулярной области у больных- сахарны диабетом позволяет следить за динамикой '.:змене:шй на дне глаза и дифферевдфованпо проводить фото- и лазор^оагуляционнуто т^оалиэ.

7. остановлена возможность доклинического виявлони; изменений желтого, пятна у боли.нх сахарным диабетом. При нормальной "строто зрен;.л и ноизменнг** офтальмоскопической картине желтого пятна в 45-100 % случаев определяется понижение ост^отг зрения после световой дезадаптации. .

Я.' Эффективности (Гото- и лазеркоагуляции при простой диаое-тической ретинопатия зависит от исходного остояния макулярпой области, вида макулопятии, сохранности аолтого пятна и колеблет-

с я б пределах от 23 дс 83 %.

9, Эффективность фото- и лазеркоахуляции при пролиферирую-щей диабетической ретинопатии зависит от вида и степени'выраженности неоваскуляризации на дне глаза, вызывая регресс новообразованных сосудов в 46,2-80,4 % случаев.

10. Разработанная технология экстракапсулярной экстракции кг т арата а дает возможность повысить эффективность операции за счо? уменьшения послеоперационного астигматизма более чем в 2 раза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТШЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности ретшгальной и хориондаяьной микроциркуляции в норме и'при некоторых заболеваниях // Тез. докл, науч. конф.., посвящ,. ГОО-летиго со дня рождения В.П. Филатова. - Одесса, 1975. С. 168.

2. Фотокоагуляция при диабетической ретинопатии // Тез. докл. У1 сьбзда офтальмологов УССР. - Одесса, 1978. - С. 100 (соавт. И.Н. Ганичзнко).

3. Микроциркуляторные нарушения в глазу при сахарном диабете // Офтвльмоэндокринология: Тез. докл, 1-й Бсесоюзн, конф. -Одесса, 1978 - С. 148-150,. . ■

4. Ксеноновая и лазерная коагуляция при .диабетической ретинопатии // Тез. докл, 1-й Всесоюзн. конф. Офгальмоэндокринологщ; Одесса, 1978. - С. 150-151 (соавт. И.Н. Ганитенко).

Б. Дифференцированное применение различных видов световой энергии при диабетической ретинопатии // Актуальные пробл. окопе рим. и клин, эндокринологии: Тез. докл. реол. конф. - Харьков, 1979. - С. К6-П7. ' '

6. Состояние мшроциркулящш у больных сахарным диабетом в возрастном аспекте // Актуальные пробл. эксперим. и ¡айн. эндокринология: Тез. докл. респ. конф. - Харьков, 1979. - С. III (соавт. В.В. Куров)

7. Диагностическая значимость флюоресцентной ангиографии ' глаза // Тез. докл. мэядукар. конф. офтальмол. городов-побратп-мов Одессы. - Одесса, 1581. - С. 95-96 (соавт. К.Г. Драчэнко).

8. Устройство для микрофотосъемки гемомикроциркуляторного русла глаза // Офтальмол. яурн. - 1981.- - & 7. - С. 375-378.. (соаьт, Е.Г. Шаер, К.Г. Драчэнко). ■' :

9. Дкфферешуфовакноо применение различных источников светс

вой энергии в 'сомплэксном лечении диабетической ротанопатии // Тез. дога. 11-й респ. науч.-практ. конф. офталъмсл. МССР. -КПшнев, 3981. - С. 120 (соявг. И.II, Гпниченко).

ТО. Кровоснабжение и гемомикроциркуляция глаза при различных формах и стадиях диабетической ретинопатии // Офтальмол. жури. - 1982. - J" С. - С. 473- 176 (соавт. Л.Б. Козина, Н.В. Бакулева, К.Г. Драченко).

11. Эффективность тканевых препаратов при комплексной терапии больных сахарным диабетом // Врач. дело. - 1982. - !!■ II. -С. 420-433 (ссавт. Е.А. Грузина. Л.Т, Кашицею, И.А. Лершшов).

12. Коррекция гомемикроцлркуляторних нарушений в терапии диабэтической ретинопатии // Пора-кегие сосудистой стекки и гемостаз: Тез. докл. ¡I Всесоязи. "оиф. - М., 1983. - С. I2G-I2I (соавт. Л.В. Козина).

13. Рель фото- и лазеркоагуляци;; в комплексном лечении диабетической ретинопатии // Оптика лазеров: Тез. дога. 1У Бсесоюзн. конф. - J1., 1983. - 0 . 376-377

14. Электроретинография в динамике у больных с диабетической ретинопатией ко и после лаэеркэ?.гул,'щии // Оф/гаяьмал. Щ'рп,-1984. - 1! 2. - С. 79-81 (соавт. Б.С. Пономарчук, З.Б. Решотняк).

15. Зьачение метаболической иммутшосупрссзил в развитии диабетического процесса п глазу // Офталь.мол. журн. - 1983. -Jí 3. - С. 142-145 (соавт. .Т.Т. Ишинцова, Т.В. Догтяренко).

1С. Прпчекчкио пезагрэгантов а лечении диабетической ретинопатии // Офтальмол. жури. - Ш34. - С. 335-397.

17. Тонометр. А.о. К II38II0 о* 08.10 1984 (соавт. il.M. Ви-кулин, В.А. Прохсро", В.А. Сазонов).

1С. Ранние изменения макулясной области у Сольных сахарным диабетом и их классификация // Офтальмол. ^урн. - 1985. - № 4. -С. 203-206.

19. Клинико-морфологшеская характеристика изменений сетчатки у больных сахарным диабэ. ом // Офтальмол. журн. - 1985. -

& 6. - С. 364-367 (соавт. А.В. Артемов).

20. Изменения маку.хярной области у больных сахарным диабетом и их классификация // Актуальные вопросы патан, снт. и сосуд. оболочек глаза: Тез. докл. Ш респ. науч.-практ. конф. офь тальмол. MCC?. - Кишинев, IS85. - С. 31-32.

21. Значение фотокоагу.тяиин в комплексном лечении диабети-

ческой мокулолатил .// Тез. докл. мекдунар. конф. Жективгшс; методы диагностики л лечения при тяжелой патологии органа зрения. СССР. - Одесса, 1985. - С. 333-335.

22. Флюоресцентная анпю графу чу окая л t/.(>pf алогическая ха-рат-теристики изменений сетчатой ободочки у больных сахарным диабетом // Патология глазного дна::.Тез. докл. кон<% с участием rateerp. специалистов. - M., ~SCS. '-'С. 44 (соавт. A.D. Артемов).

23. Цирку лигу nur.'э иммушше комтексн г' кропя' сахарным диабетом // Офтаашол, журк. - I98G. - Г I. - С. 45-47 (соавт. A.A. Вапичкнн, П.11. ЫихеЕцева).

24. Пинцет. A.c. 1203235 от '5.06.1986.

25. Неовлскуляркзацнн сетчато;; оболочки // Офтальмол. курн.

- 1987. - J' I. - С. 58-62 (соавт. A.B. Артемов).

26. Нммупокорригирутощач термин больных диаботической ретинопатией //' ОгГяельмол. кури. - 1937. - Jr 7. - С. 387-391 (соавт. Д.Т. Каишнцева, Т.*Б. Дэгтяренко).

27. Эпидемиология диабетической ретинопатии в УССР // Тез. докл. 1У съезда энцокринол. УССР. - Киев, 1907. - С. 23-24 (соавт. Л.Т. Кашнцова, Н.Б. .Бакулева).

28. Патогенетическое лечение больных диабетической ретинопатией // Тез. докл. ГУ съезда энцокринол. УССР.. - Киев, 1987. -С. ¿37 (соавт. А.Е, Артемов).

29. Катаракта и рьлшопатия у больных сахарным диабетом // Эффективные методы диагностики к лечения катарактц и вопр. ка-тарактогенеза: Тез. докл. конф. с участием иностр. "специалистов.

- Одесса, 1987. - С. 96 (соавт. А.К. Кривицкии, JI.T. Кашшщева, J!.P.. Козина).'

30. Патогенэтичпекке особенности простой и продиферативной диабетической ретинопатии // Офтаиьмол. журн. - 1988. - Jf 4. -С. 193-197 (соазт. Л.Г. Кашннцева, A.B. Артемов, Т.В. Дегтярен-ко).

31. Особенности патогенеза и дифференцированное патогенетически ориентированнее лечение простой и пролитерирующей диабетической ретинопатии // Актуальные вопросы патологии, заднего отдела глаза: Тез. доки. кокф. офтальдеу: с участием иностр. специалистов. - Одесса, 1989. - С. 140-149. (соавт. Д.Т. Кашинцева).

32. Эффективность фзто- и'лазеркоагуляция при начальных стадиях пролидерирующой диабетической ретинопатии // Актуальные