Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Патогенетические особенности и иммунокорригирующая терапия при вирусном гепатите В у детей

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР

ОРДЕНА ЛЕНИНА Я ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ

На правах рухопаоа

ЙДРИСОВА Радов Салимовяа

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ИММУШЖОРРКГИРЛЖАЯ ТЕРАПИЯ ОРИ ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ В У ДЕТЕЙ

(14.00.09 - Педиатрия)

- Автореферат даооертадмш ва соиоканае учено* отелем доктора ивдициаоки яаух

Ноома, 1990

1 <'0

Работа выполнена » Алиа-Аттокои институте уооверввнопо-вания врачеВ ИЗ СССР.

Ковоушлантш доктор медицинских наук, профвсоор В.Ф.УЧАЙКИН

доктор ыедвцивомх ваук , профеооор Н.Г.ЦОЙ

• »

Официальные опповвити: доктор иедициноюк наук, профвсоор -' З.М.ЫИХШйВА доктор медициной« нву», профеооор, чяен-яорр, AUH СССР В.Н. НИКИФОРОВ доктор медицинских вауя А.М.ЗАПРУДНОВ

Водуяая организация - 1-1 Московски! ивдшишский институт им. И.И.Сеченова t

Защите диссертации состоится *%/) * l'f¿ÍL- 199¡) г. в / ^чаооа на ааоеданив специализированного Совета Д 001.24,01 при НИИ педиатрии АМН СССР (РСП-1, 11796J, Уооква, Лоионооовски! проопект,

?/бг).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии АНН СССР.

Автореферат раэоолав fíPJLl/j 1ээ{/ р.

Ученый секретарь

специализированного Совета, ■

кандидат медицинских наук .Р.Н.Рылеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕЙ1СП1КА РАБОТЫ

Актуальность рробламы вирусных гепатитов на совреметгом этапе определяется тптьм Армированном неблагоприятных исходов и в первую очередь затяжных, а также хронических форм болезни.

Но даннш большинства авторов, затяхное течение ела дуэт считать характерна* для вирусного гепатита В, оно нлблплаотся, по данным Й,И.Нисевкч (1981), в 6,2% случаев, В.С:1ШблевоЯ (1987) - в 9,32, А.Ф.Блигера (1988) - я 10;?. Наиболее часто развитие затяжного гепатита отмечается в исходе безгвлтушшх форм болезни (И.В.Гользанл я др., 1981)« Кроме того, по мнении многих авторов, нередким исходом еатяжного гепатита бывает хронические гепатит (Т.А Ломинов, 1906). В то хэ время, высказывается мнение, что вирусный гепатит В обычно имеет острое, цикличное течение (вогго1о«о, 1386).

В клинических классификациях вирусного го па гита затяжной 1ппа-тит занимает как бв промежуточное половдкио «ожду острым я хрокнчео-кимя формами болезни. Согласно методическим указаниям 1С СССР (1989), затяхнш кли пролонгировании! называет острый гепатит, характеризующиеся стойкостью клинических, биохимических п морфологических признаков активного процесса а печени, длительностью евдае 3, но не более 6 месяцев. Следует однако сказать, что такие критерии весьма условии, они на раскрывает сувдость патологического процесса и не отвечает на главный вопрос - какие причини предопределяв* {ормлрова-ние затяжного гепатита. Частично эти вопросы освещались в работах С.И.Соринсона (1987), ТЛ-Дамкнова (1986). Показано, что затякноЯ гепатит отличают временные критерия и своеобразное иммунологическое реагирование. Эти ялйяодекия, во-порпьос, единичные, а, зо-вторых, не исследовались вопросы целесообразности иммунокоррш'мруищиД терапии, что имеет принципиальное значение, поскольку успешное лечение затяжных фор« может уменьшить частоту формирования хронического ге-

(штата в открывает новые перспективы их леченая

Цел^, исследование - изучить датогснетаческае оообенноота аа-тяжного ■ хронического гепатита В j детей для совершенствования их дифференцированного леченая.

В овяаа о втам предстояло решать следующие ща31:

X. Изучать юинило-лавораторные оообекяоста затяжного гепатита В I детей в сопоставлении е остро! а хронической формами заболевания. '

2. Определить характер нарушений оаотемы вммунатета на cyö-популяцнонном уровне о учетом с ос то/шил клеточной иквоиорегулл-цаа. харусо- в неченочноспецафаческой оенсабалазаова у больных острим, затяжным в хроническим гепатитами.

3. Определить клинико-ошбораторкые а иммунологические «собеи-ноота хронического гепатита В о дельта-инфиохией.

4. Разработать методы дифференцированного 1ю*унекорригирусце-го леченая Сальных аатяжным а хровжчеоким гепатитом В.

6. Изучать аффектавнооть лечения болышх аатяжным а хроначео-kim гепататом методами рефлексотерапии о аопольасваяаеи лучей лазера, иглоукалывания а точечного массажа,

6. Создать математвческуо модель прогноза исходов различных форм вируоноге гепатита В.

Научная новизна рабртм. Впервые проведено изучение наруненвй оистемы иммунитета на субпопулядаышом уровне о учетом опецвфа~ чеоких имцунологвчеоках реакций при различных формах вирусного гепатита В у детей, . Установлено, что затяжной гецатат является оамоотоятельной форме! заболевания в по характеру иммунологических карувгкай es-нвмае* промежуточное положение мааду острым а хроначеокнм гепатитам«. Течение затяжного гепатита может Сыть перовотирущим а

элнообразным. Для персиотирувдего характерны дефицит Т-хелперов, хнжение ГЗТ к кввАв , волнообразный затяжной гепатит отличаетоя япосупресооргой направленностью иммунологического дисбаланса.

Впервые усгавовлены у детей ыинико-лабораторные особенности характер иммунологичеоких изменений при оочетаями хронического ярусного гепатита В ■ дельта-инфекции, что проявляется в выражея-остш к длительности нарушений имунвога статуса о постоянны* снятием специфической сенсибилизации к нбяа8 я наличием кмму-опатояогичвского компонента.

Разработан« принципы дифференцированного лечения различных эры вирусного гепатита В у детей о учетом характера иммунологи-»ских нарушений.

Научно обоснована целесообразное™ применения различных етодов рефлекоотерапяя для лечения больных затяжным я хроничес-им гепатитом умеренной активности.

Создана математическая моде» прогноза различных форм ге-атита.

Практическая значимость работы. Изучение нарушений системы ммунятетана субпопулнадонном уровне, во 1заимоовяай о клеточ-ой иммунорегуляцие», вируоо я печеночпоопецифической сеяоибыш-ацяей у больных различными формами вирусного гепатита, являет-я необходимым для назначения дифференцированной иммунокорригя-ухцей тврапям.

Для лечения персмстирдоего варианта затяжного гепатита редложена схема лечения пирогеналои в сочетанхм о витамином В, ря волнообразвом варианта рекомендовало назначение леввмизола нуклеинатом натрия, а также Т-аитивкиа. Методом выбора может ыть применение рефлеоотерапия лучами лазера по специально раз-аботаяным схемам.

Для лечения хронического гепатита умеренной активности адек ватный методом лечения является назначение пирогенала в сочетании с витамином Е и применение рефлексотерапии лучами лазера. В случаях хронического гепатита В высокой активности, особенно в оочетании о дельта-инфекцией, показано сочетанное назначение Т-активниа в лредиизолона в малых дозах.

Определена значимость количественных характеристик реогепа-тограмм, выявлен существенный признак - ув - скорость быстрого наполнения, по изменение которого моано достоверно судить о кровообращении в печени и объективно контролировать эффективность лечения.

Внедрение результатов работы в практику. Равработанные реке иендации по оценке иимунного статуса и дифференцированной имиунс коррекции внедрены в инфекционных отделениях детской клиничеакой боаышцы № I г.Алма-Аты, в областных детских инфекционных больш дах г.Алма-Аты, г.Кзыл-Орды, г.Гурьева, г.Семипалатинска.

Сведения об изменениях в характере нарушений иммунитета пр* различных формах вирусного гепатита В и назначении дифференцированной иммунокоррекции включены в учебные курсы для студентов ш диатрического факультета АПШ и для слушателей кафедры детских инфекций Алма-Атинского института усовершенствования врачей.

Фрагменты диссертации легли в основу методических рекомендс ■ ций "Клинико-лабораторная диагностика острой гепатодистрофии у детей, больных вирусный гепатитом" (ИЗ Каг.ССР, 1978), "Ранняя диагностика, клиника и лечение вирусного гепатита у детей" (МЗ Кае.ССР, 1980), "Клиника, диагностика, особенности течения и лечения затяжного вирусного гепатита В у детей" (ИЗ Каа.ССР, 1988 "Информативность тестов оценки иммунного статуса прк инфекционных и аллергических заболеваниях" (ИЗ Каэ.ССР, 1983).

Получено положительное решение на изобретение "СпоооС опрв'

вления Т-лим$оцвтов человека" (И 4420931Д4(069687) от 23.01.89).

Ооновные положения диссертации обеднели на заседания кафед-а детских инфекций я проблемной лаборатории по вирусным гепа-ятам П МЖМИ (Москва, 1982), Л Всесоюзной конференции по кли-ичеокоЯ биохимии, морфологии я илкунологии инфекционных болезней Ряга,1983), П Республиканском съевле детских врачей Казахстана Алма-Ата,1984), заседании Всесоюзной проблемной комисоия '"Инфея-[яонные болезни у детей" (Москва,1985), ТТ Республиканском съезде пидемиологов, микробиологов, гигиенистов, паразитологов я инфекционистов Казахстана (Алиа-Ата,1985), П Всесоюзной сгеэде янфек-си он потов (Ташкент,1985), 1У Республиканском съезде педиатров Ка-»ахотаяа (Алма-Ата, 1989).

Изучение иммунологического статуса о учетом специфической сен-)вбилнзации и дифференцированную иот^нокоррекцию следуот в даль-»ейшеи внедрить в работу гепатологических отдалений детских инфек-ионних больниц ■ гепатолог*ческ*х центров.

вком языке; она включает введение, обзор литератур», 3 главы о результатам* исследований, обсуждение полученных результатов, вы-' вод», практические рекомендация в приложение.

Работа изложена на 55й страницах машинописного теката, иллюстрирована в? таблицами, 56 рисунками а выписками вэ историй болезни. В указателе использованной литература 430 источников, в том числе 249 отечественных в 181 иностранных авторов.

Автор выражает яокреюимс благодарность завкафедрой детских кн4«кцнй П ИОЛГМИ ям.Н.И.Пярогова, докт.мед.каук, вроф.ВЖУчаЯ-кину и рук.лаборатории клинической и чунологии Инотятута'региональных проблем питания Ш СССР, докт.мед.яяук,проф-.И„Г.Цою за кояоулътатввно-методвческое руководство при выполнении настояпдай работ«.

. Диосертация яялясаиа па рус-'

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы я методы. Под наблвданаем находилось 479 детей, в той числе с острый гепатитом - 107, затяхнш - 136, хроническим -246. До X года было 30 детай, от 3 года до 3 лет - 86, от 3 до 7 агат - 229, от 7 до 14 лет - 124. Преобладали мальчики - 322 (63/0, девочек било 157 (37?!).

Зарахешю адруснш гепатитом В происходило у 310 больных при парентеральных вмешательствах, у 50 - при проведении профпрививох или взятии клшшческшс анализов, остальные, вероятнее всего, были инфицирована ада перолнэанин крови и плазмы.

Наблюдение в клинике за больнши осуществлялось в течение 2-8 лат. Проводился комплекс клюшко-биохлмичаскнх, иммунологических я функциональных методов исследования. Этиология вирусного гепатита В основывалась ыа обнаружении в сыворотке крови маркеров: HBsi«, ангина а , iffliAe методами ВИЗ®, TOFITAj ИФЛ • Кроме того, определяли антитела к дальта-варусу.

Оценка иммунного статуса включала тесты на состояние клеточно-одосредованного иммунитета: уровень Г-лимфоцитов в Е-ГОК (ВасЬ ot «а., 1968; Jonia, 1972, в модификации А.Н.Чаредеева, 1976), других основных оубиопуляпий: Д-, 0- и В-клаток (Т.И.Гришина, С .ГЛгллар, 1977), "активных" Е-РОК (Felaburg, idelisea, 1976), "тариостабилышх" Е-РОК (Wenebrougb-Jonee etai,, 1979), аутороэеткообразующих (Sendi-

et ai., 1975), регуляторных субпопуляциЯ: Т-хеливров и Т-оупрео-соров (shore et «а., 1978), реакции тормохения шгращи лимфоцитов к HBeAg к пачаночносгюциническому антигену (Boborg, Bendixea, 1963, в модификация Д.К.Новикова, В „И .Новикова, 1976), уровень основных suae cos сывороточных иммуноглобулинов (Manc.lni et «а., 1964), функциональную активное«, MX- и К-клвхок (Ь.И.Зиыин и др., 1988). Кроме того, определялись билирубин я его фракции, активность АлАТ, АсАГ,

лховы» фракции, сулемовая я толовая пробы, а также применялись шрументальные методы: многомерная эхография печояи я реогепато-афия. Для лечения больных вирусшж гепатитом В исяользовалиоь гра-щионяне средства: витамины, толпегодные, спазмолитики, момбрапоэа-тньга, составляйте гак называемую базисную терапию, Использовал* мунокорригируюише препараты: декарис (левамизол), нуклеипат натрия, гроге нал о шгаыинои Е, Тактгаин, предшгаолоя, а такта методы 1Коотвршшж (РТ) воздействием лучами лазера, иглотерапией я то чач-м массажем.

К подбору рецептуры РТ подходили индивидуально, учитывая сопут-!вущую патологию, и в качество диагностического грггеряя использо-ига тест Л кабане о Для оценки объективности проводимой терапии снима-I реогепатограшу о помощь» аппарата РГ-4 до ж после курса лечэния.

Использовали две различные схемы терапия для лачокия двух варите затяжного гепатита, которые вклзчалл точки общего я региошып»->го воздействия, максимально 5-6 точек.

Для лечения лучами лазора применял! ту ко методику воздействия

1 биологически активные точки, что и при проведении иглотерапии и

)чечного массажа. Использовали отечественный лазер терапевтического

о

зЯствия ЛГ-75, модностью на выходе 20 мВт, с длиной волин 6328 А. кспозиция воздействия на I точку составила 1-2 мин. общая эксяозя-йЯ - 5-6 ияв, курс - Ю сеансов (при необходимости - 12).

Наблвдение и обследование болышх вирусным гепатитом Б осудоств-ялось совмостмо о сотрудниками кафодры детских инфекций АЛПЗ, га штатного отделения детской инфекционной шшничвекой болыпщн * I,. ругаш клинической иммунология 1&И эпидемиологии, микробиологии и ифекциоиных болезней ИЗ КазССР (зав. - д.м.я. И.Г.Цой), лаборатория апатита НИИ вирусологии им«Д.И.Ивановского АМН СССР (о.н.о- д.м.н. .И Михайлов), ка^одры теории управления КазГУ им .С .М.Кирова .(доавнт

- ю

Ш ЛДйтпанов). Больные вирусным гепатитом В обследовались многократно при стационарном к кагамнестическом цаблвдешя. Полученные данш* обработаны до годом вариационной статистики, математическая модель рассчитана на ЗШ ЕС-1022 с использованием диалогового иошгеора ркдгиб и алгоритмического языка.

Клиника х особенности иммунологического реагирования при затяжном вирусном гепатите В .

Среди наблюдавшихся 136 больных затяжным гепатитом В детей в возрасте до 3 лет било 43, от 3 до 7 лот - 51, старшо 7 дат - 42. В качестве сопутствующих заболевания у 53 был хронический тонзиллит, у 30 - гастродуоденит, у 6 - хроническая патология почек, у 5 - аллергические заболевания кола и брошеолегочной системы.

У 67 больных течение затяжного гепатита бьио пероиотирущим, у 69 - волнообразным. Иерсистирущий вариант характеризовался длвтель-н ш увеличением разив ров печет, реже - селезенки, непостоянной слабо выраженной интоксикацией (у трети бальных), стойкой птерфермен-тацией, НЕв-антигенемией. Общая продолжительность болезни составила 115-145 дней.

Волнообразный вариант протекал с симптомами интоксикации: вялостью, апатией, снижением аппетита, значительный увеличением неченз нередко - селезенки (25$). В отдельных случаях отмечался геморрагический синдром в виде "синячхов" на голенях. Заболевание протекало с периодическими обострениями. В 9 случаях последние имели желтушнИ характер о интоксикацией, значительной геаато- и соленоыегалией. Наслоение дельта-гепатита в данной клинической группе исключалось отрицательными результатами исследования сыворотки крови на анти-дальта-алтигела, а гепатит А - на основании отсутствия характерных клшигео-апидвмиологичвеких данных, то есть обострения являлись характерной особенность!) НВ-вирусной инфекции,. Средняя длительность

Л9ЭНН составила 114-130 дней*

В ходе тщательного срав1свтального изучения кликкко-биохимкчос-г данных было установлено, что основное отличив затякного гопатитп острого на в характере и частоте основных клинических симптомов, в длительности тачания. Заболевание, кап и при остром гопатитп, чикалось постепенно (в 90£), характеризовалось обпютоксичоскймя 75/5 детей), дискептическими симптомами (у 87,6^) в разгаре болеэ-, увеличением печени (у 100^) и селезенки (у 25,»).

Нами не выявлено существенных различий и в направленности ^тик-овальных проб печени. Следует отметить лишь различную вирагогаюсть казателей, характеризующих мезвнхииально-воспаяктолышЯ старом, к, при затяяиом гепатите сулемовая, тимоловая пробы и ^ -г лоб уливая фракция составили в разгаре болезни ооотвогстванно 1,2+0,01 ЕД, ,813,4 ЕИ и 23,5+0,79^ против 1,6+0,1 ВД, 12,7+_1,5 КД и 22,1+2,4* . случаях острого гепатита.

В полном соответствии с характером розввртыпания патологического юцасса находятся я результаты иммунологических асс-юловшгей. При ом следует подчеркнуть, что уте в острой период о характер тических сдвигов а степонъ их выраженности суглствонно различались я затяжном и остром гепатитах (табл.1). Соотноаонио циркулирует периферической крова основных субпощшгиЯ лимонитов при остри* и [Тяхных формах, хотя и характеризовалось Т-лим1«лониой и повшениов лячаства В-клоток, но индекс соотношения Е-РОК/Ё^С-РОК при остром шатате В составил 7,7+0,1, тогда как при затяжном - 3,8*1,2, У юровых детей - Содержало »{докторов повыаонной чувства-

лыюсти занодленного типа (Еакт-РОК), отратагщюс споциЗичосху» им-тюлогичоскух) перестройку организма, в разгаре болезни бнло снитоно л при остром, так я затяжном гепатитах. Однако в периоде реконва-юцжцяи оти показатели достоверно повышались у больных остром ге-

Таблица I

динамика количественное показателей основных субпояуляций лимфоцитов при различные вариантах затяхного гепатгта

Баркан-; Исход ¡Периоды;, те ВТ ; ¡обелвдо;

» шша. 1

1акт-Р0К

"Г

ЗЕТ (я-63)

о"

£ I МЮГ|

-РОК

Дто-^РД

АГР?-^

;з I шег \ % ¡в I нкл \ % I та

ЗПГ

благоприятный

(п= 51)

острый 12,5+6,Г* 5001101 затяг. 21,2+2,8 522+100 рекон. 22,8+5,2 577+138

Нвбла- острый 21+5,8 588+19 • отшГ затяг- 2(йз,4 570^21 (в= 10) рехов. 20,8+5,2 577+138

благо- острый 23+5,9 Щ®1*- затяг. 22+2,1 (а= 54) рекон. 29,5+4,1

430+43*

560+22

591+125

небла- острый 17,6+3,7* 545+206 ^Р2^- затяг. 16,0+2,1* 658+200 (а- 9) рекон. 12,7+3,2* 616+81

39+0,9* 965+23* 7,5+21* 233+21* 3,8+2,1* 161+52*

40+5,6* 938+1,1* 7,8+1,1* 248+22* 4.0^2,1* 129+21*

43+6,0* 1037+2X6*7,9+1,7* 257+73* 4,7+0,6* 138+21*

41+22,1* 998^21* 7,4+2,1* 221+73* 4,0+0,9* 132+21*

42Д+22Л*ЮЦ+33* 7,8+2,2* 238+29* 4,2^2,1* 144^22*

40.8+6,7*937+216* 7,9+1,7* 237+73* 4,7+0,6* 13&21*

36+6,1* 1001+21* 15,1+2,1*270+21* 44+2,1* 140+22*

35,1+5,1*1008+22* 160+4,2* 279+22* ^4,4+2,1* 139^21*

35,6+5,2*1007+57* 16,6+е,4*26оГх0* 4,8+0,9* 138+30*

41,3+4,9*1031+525*9,9+2,8* 390+156* 3,5+0,6* 135+47*

30,1+2,8*788+25* 9,0*2,Г 442^5Г* 3,0+0,2* П0+42*

29,4+3,4*642Д{4Д 8,2+3,4* 448+95* 2,7+6,89*107+36*

ю I

Здоров® (контроль) 23,3+1,1 591+52 64,1+2,3 2404+85 3,2+0,5 98+¿,6 1,5+0,4 41+12 -24,4+4,5 -873+42

атитом и оставались сниженными при затяжном.

Содержания рогуля-горних Т-клоток характеризовалось преобладдяи-и Т-супрессороо. При атом коэффициент соотношения Т-хелперн/Т-суп-ессорм у большое затяжными формами бал 1,3+0,8, при остром гопагя-о - 2,1+0,8, у здоровых - 4,7+1,2.

Показатели специфической сенсибилизация по данным РТШ к ШаАе шш менее виражекнши в случаях затячтого гепатита (0,8+0,09) по равнению о остра« (0,72+0,14), в контроле - 0,91+0,02.

Определонио содержания основных классов сывороточных имиупогло-улинов показало общую тенденцию к сшсюки» индекса соотноавпия 5 ы/1е Ж (0,38+0,01) у боль» 1а затяхнш гепатитом с нокоторш повывшем в пориоде рококвалосцвнции.

Таким образом, щлводвшша нами исследования позволили выявить воеобразную направленность иммунологического реагирования при за- . яжном гепатите Б у детой. Прежде всего, ужо в начальном периода за-олевакия имел место низкий уровень эжекторов повязанной чувства-' ельнооти замедленного типа при обдам дофяцят® Т-югетсх, доштирова-ие Г-супрессоров я сниженный уровень ГЗГ к те А«. 1

Представленные даннад позволяет считать, что в патогенезе зцгяж-

ыс форм гепатита В играет важную роль слабое имцушое реагирование '

I

а кваАв • Последнее не исключает развития на рашотх стадиях или в альнейшем шдунопатологяческого аутоаллоргичэского компонента и па-ехода затяжного гепатита в хронический.

Анализ динамики основных симптомов болезни нами проводился с чатом исходов: выздоровление или формирование хротгюского гопати-а. Выздорошгонио наступало в течогае 3-4 месяцев в ВС% у больных ИГ я 84^ - в случаях ЗВГ. Показало, что благоприятна исход иасту-ал при активности АлАТ о разгара болезни почти а 2-4 раза превдааю- ; ей ей в случаях с последующи переходом в хропачаеккй гепатит. '

Состояние шмунологичаской реактивности, так же как и функциональные изменения, исследовалось в течение 3-х периодов болезни: острый, затягивание и реконвалесцвнции. Выявлено, что перепетирующий вариант возникал на фоне дефицита Т-хелперов, снижения ГЭТ к Ifflaig, отсутствия иммунопатологического компонента к ткани паче ни и характеризовался высоким титром ква-антигенемии.

Волнообразный вариант затяжного гепатита проявлялся одним или. двумя обострениями с соответствующим усилением в этот период НВв-

I

антигенемшг о ииерсупрассорным соотношением Т-лимфоцитов в остром периоде со сменой на гниооупрвссорннй в случаях выздоровления на фоне более значительной сенсибилизации к HBaAg.

Полученные данные свидетельствуют о том, что затяжной вирусный гепатит В у детей необходимо рассматривать как самостоятельную форму болезни, занимающую промежуточное положение между острым и хроническим гепатитами, имеющую вариангность в течении, обусловленную < особенностями иммунопатогенеза.

Клиника и особенности иммунологического реагирования при хроническом гепатите В

Под наблюдением находилось 246 детей, больных хроническим гепатитом В,

Диагноз заболевания выставлялся на основании общепринятых критериев и подтверждался данными многомерной ахо- г реогепатограмм, По виявленнш марка рнш профилям больные распределялись следующим образом: у всех больных обнаруживался ifflaAg, у 56 больных - HBeig в сочетании с HBeig. У 86 больных, то есть в 35$ случаев, кроме маркеров гепатита Ь, обнаруживались антитела к дельта-антигену, что давало основание в етих случаях диагностировать хронический гепатит $<зочв-ташш о дельта-инфекцией, •

Этиологическая связь с остра* вирусным гепатитом В при формировании хронического гепатита установлена у 2/3 наблюдавшихся больных, причем в 96$ случаев вто были иналпараипшв и стертна формы болезни, в 1/3 случаен указания на перенесенный гепатит отсутствовали. Большинство детей (189) были дошкольного возраста.'

Хронический гепатит проявлялся асгвноаагетативнши и диспепти-часкими (в 92%) симптомами, увеличением размера печвки (край выступал на 2-6 см ниже реберной дуги), селезенки (в 44,геморрагическим синдромом (в 35%) о носовыми кровогечвниями (в 46?). Сооудис-тна звездочки наблюдались в одной трети случаев. 7 67 детей быта желтуха и зуд кожи, сопровождавшиеся повишеиввм билирубина за счет прямой фракции. В 3-10 раз повивалась активность АлАТ, у всех наЗлюдаэ-мнх имели место диспротеинемия, повышение тимоловой и снижение сулемовой проб.

По степени выраженности клинических я биохимических данных у всех больных мы могли диагностировать хронический активный гепатит, но учитывая, что у наблпдавпихея нами детей не проводилась пункцион-ная биопсия пвчвни, сочли возможным не пользоваться термином "хронический активный гепатит", а с учетом различной выраженности клит,ло-биохимических данных ввделить две группы больных: с хроническим гепатитом умеренной и высокой активности.

К хроническому гепатиту умеренной активности относили случаи заболевания, при которых активность АлАТ в течение 3-6 месяцев просыпала нормальные величины не более, чем в 3-5 раз, явления дяспротеи-нении хотя и были выражены, но содержание ¿'-глобулинов не преваяаяо 22,113,5^.

Критериями для выделения хронического гепатита высокой активности бит: стойкое повдавкиз активности АлАТ более, чем в 5 раз, я уровень ^ -глобулянемии, достигающий 22,1+3,5#.

В соответствии о иршштдаи критериями у 154 больных бия диагностировал ХГ умеренной активности, ^92 - высокой.

Анализ течания Х£Г В умеренной н высокое активности был проведан раздельно в зависимости от определения или отсутствия антител к дальта-вирусу.

Поводом к такому анализу послужило уваааше на то, что наиболее часто! иричшоЁ хроннзащш и прогроссирования хронического гепатита В является либо одновременное заражение больных вирусами В я дельта, лябо суперин&ицировашю последним лиц о наличием ШИТ (ВЛ. Жданов, 1986; А.Ф.Блвгер, 1989; А.И.КуперштеЙи, 1990).

Из 154 больных с диагнозом ХВГ В умеренной активности у 22 (в 14,3$) определялись антитела к лельта-анрусу. При атом в 19 из 22 случаев заболевание имело все чарты, свойственные ХГ умеренной активности, у 3 больных бшш выявлены нерезко выраженные обостренна желтушного характера. Эти дети с последующем иоблвдадись ках больны» с ХГ высокой активности и наличием дальта-мнфвюда.

Из 92 больных с ХГ высокой активности у 64 (в 67,5£) обнаруживались антитела к дельта-антигену. У 2/3 больных "чистым" ХГ умеренной активности наблюдалось 1-2 обострения безжалтушного характера, у 1/3 больные - но 2-3. В большинстве случаев ХГ умеренной аитивноо-тн в сочетании с дельта-инфекцией регистрировалось 3-4 обострения по безжелтушиому типу и только у 3 - были умеренно выраженные желтушные обострения.

Количество обострений у детей "чистш" ХГ высокой активности бшю в большинстве случаев от 3 до 4, по базжалтушному типу, а в случаях сочетаемого шокирования - вод обострения бцяи тяжелит желтуишшн и наблюдались от 4 до 5 раз и более.

Как было уае указано, у всех наблаздаваихся » крови определялся нввАв; Раздельный анализ уровней титров №аь% щщ двух вариантах

ШГ В в зависимости от определения антител х дельта-вирус; выявил следующие показатели твтрои в ВИЗ». У больных "частый" ХВГ В гиеренной активности - г* 2,8*0,5, при ХВГ В умеренной активноо-гп * дельта-вируо - ig 1,6*0,15. 3 больных ХВГ В высоко! актив-вооти - соответственно ig 1,2+0,2 и jg 0,^0,1. Следовательно, при сочетании обоях вирусов титр нвв/g был ниже, чем у больных о мовоинфекцией. Эти данные согласуется о результатами А.Ф.Бло-pepa (1989).

ХГ умеренной актввяоотя характеризовался нерезко выраженной интоксикацией в виде утоиляеиостя, раздражительное™, нвруиепяя она. Постоянных симптомом было увеличение печени, сопровождавдее-оя спленояегалией у 25 больных. Край печени пальпировался яа 2-4 ом ниже реберной дугя, чаяе плотноватой консистенция, селезенка -соответственно на 0,5-3 си. Слвдувними по частоте сяиптоиами были нерезко выраженные кожные геморрагические проявления в виде синяков, иногда сочетающихся о повторными необильными кровотечениями. Отеки я асцит отсутствовали.

Пря ХГ высоко! актквнооти общее состояние страдало бодьяе: у яа 92 имела место желтуха, чаяв наблодалясь геиоррагичвокив проявления (у 41), более значительно* к чаяе была гепатоспленоие-галжя я выраженные внепеченочные знаки - телеангяэктазия (у 45), пальмарная эритема (у 65).

Раздельный аналяя выраженности основных клинических проявлений у больных ХГ умеренной я «ыоокой активнооти в зависимости от определения антител к дельта-вирусу показал, что сочетанная инфекция утяжеляла течение хронического гепатита.

Так, у больных ХГ умеренно! акти^ости а сочетании о дельта-инфекцией по сравнение о чистым ХВГ В чаще наблюдалась интоксикация (в 59tI0,4)t против 3I,8i4,OJt), дяспептячеокяй синдром (в 22,7$8,951

против 15,2+2,9%), уввяячеяне оеяеаенкя (в 22,7*8,931 против 15,ti 5,15).

геморрагический синдром (в 28,8+3,956 против 31,6^9,956) и выепе-ченочные знаки.

Лишь у 3 из 22 больных ХГ умеренной активности с сочетаний инфекцией (НВУ - л -вирус) были жедтушиые обострения умеренно выраженного характера, то есть сочетанная инфекция может протекать и в безжелтушной форме. Причем умеренный характер обострения свидетельствует, скорее всего, о возможности одновременного заражения НВМ и дельта-вирусом.

Проведенный анализ клинической симптоматики периода обострения в зависимости от отсутствия или наслоения дельта-инфекции у больных ХВГ В высокой активности выявил аначительно более тяжелое течение обострений у детей с сочетанной инфекцией« Так, у 64 из 92 больных была выраженная желтуха, причем у всех этих детей определялись антитела дельта-вирусу. Кроне того, достоверно чаще наблюдались выраженная интоксикация, диспептический синдроы, спленомегалия, геморрагический синдром и внепеченочные знаки.

Раздельный анализ изменений функциональных проб печени в зависимости от наличия антител к дельта-вирусу у больных ХВГ В показал отрицательное влияние дельта-инфекции на течение болезни. Так, у больны* ХГ умеренной активности в олучаях "чистого" процесса ак-тивнооть АлАТ была 5,2*0,6 кмояь/л против 6,1+2 ымоль/л при ооче-танной инфекции. Средние показатели сулемовой и тимоловой проб были 1,4+0,06 и 11,4*1,0 ЕД против 1,310,07 и 12,5+0,9, содержание альбуминов - 50,1*0,9% против 47,4+0,^ -глобулинасоставили 21,510,651 и 22,6*0,8$ соответственно.

.У детей с ХВГ В высокой активности в случаях отсутствия дельта-инфекции не наблюдалось повышения уровня билирубина, в то время как в случаях оочетанной инфекции средние цифры уровня билирубина бия*.98,9*0,9 мкмодь/я,прямая фракция составила'85,6*б,6мкыоль/л.Сс

этвэтстнвшо были выявлены и болыяие различия в сторону утяжелояия по другим биохимическим показателям. Особо следует отметить сурожайность показателей АлАТ (15,7+3,2 ммоль/л), АсАТ (4,0+1,6 ммоль/л), а также сулемовой (1,2+0,1) и тимоловой проб (15,4+1,8)..

Таким образом, наслоение л -инфекции на хронический гепатит В утяжеляло течение болезни. Процесс принимал высокоактивный характер, проявлялся выраженной клинической симптоматикой, глубокими нарушений-ми функции печени. Прячем сочетание нвт о А -инфекцией может протекать в желтушной и базжелгушной формах. ХГ, не отягощенный дельта-инфекцией, отличался более мягким течением.

Изучение количественных и функциональных параметров различных субпопуляций лимфоцитов при Двух вариантах ХГ в зависимости от определения или отсутствия дельта-инфекции в сравнения с затяжным гепатитом проводилось для выявления глубины юс дисбаланса и направлен- ■ нооти иммунологического реагирования.

* I

Содержание циркулирующих в крова клеток характеризовалось значительной Т-лимфопенией, более выраженной при сочетании о дельта-вирусом. Индексы соотношения Е-РОК/ЕАС-РОК при ХГ умеренной активности составили 3,4+2,4 я 2,9+1,6 (соответственно яри отсутствии дельта-инфекции и во наличии) , при ХГ высокой активности - 2,5+1,2 и 1,61 1,0, у больных ЗГ - 3,8+1,3, у здоровас - 3,8+1,8. В периоде ремиссии указанная тенденция сохранялась. Относительное количество "активных" Б-РОК было снижено во всех клинических грушах с достоверным двухкратным снижением у больных ХГ высокой активности в сочетании о дельта-инфекцией. По нашим данным, било стойкое и достоверное нарастание количества "термостабшаняс" Е-РОК (Етс-РОК), особенно по их абсолютным значениям, более выражонноо в случаях "чистых" форм ХГ. Этот показатель, как известно, отражает уровень интенсивности иммунного ответа на антиген. Аналогичная тенденция отмечена нами и по

Тайшща 2

Содержание основных субпопуотшй Т-лкыфоцитов, регуляторных Т-клетох я Б-клеток у Сольных хроакчаскш гепатитом В, ассоциированный с *>■ -инфекцией и ватяхшос гепатитом В в периода! обострения и острой фазы (М+а )

ХГ высокой актгвностг

Змытаодо-: ЗГ таврённой активности ^^¿ХВГ Б (п ==93) ;ХНГ Б + дедь-_!22Г В (в- 28)

_1._111

{ХНГ в +

| та-вк^гс

дель> с

.{ Затяжной ; гепатит В ; (а - 136)

Здоровые ^контроль)

Б-ВЖ 40,4+3,6 115+200 32,8+4,7 750*90 39,6+4,0 1244+232 31 ,о±у> ,3* 1222+164 46.5+3,9 1625+493 64,1+2,6 2404+85

2ает-КЖ 18,9+7,3 ¿93+135 17,8+3,2 466+62 17,7+2,8 455+155 13,1+3,5* 18+1,7 23,3+1,1 091+52

ЗТс-РОК •6,6+2,3 200+96 8,6+2,0 10,2+4,0 347+97 5+1,1 154+54 8,25+5,2 3,2+0,5

Дуто-РОК 3,5+0,7" 95+20 3,4+0,6* 73+10 3,6+0,5* 133+30 4,7+1,1* 148+60 4,2+0,6* П0+.31 1,5+0,4 41+12

Зтфр-РОК 23,6+3,0 530^103 16.2+1,4* 395173 20,2+0,4* 906+£&2 18,5+0 * 456+574 22,8+6.7 67 Ъ&Ь" 34,8+2

Зтфч-РОК 6,5+10 334+172 15,4+2,4 465+81 9,7+0,4* 12,6+0,6* 465+12 12,6+0,6 433+524 16,7+1,7 392+31

Шй 4,4+3,0 1,0+0.6 2,0+1,0 1.3+0.1 1,5+0,8 4,7+1,1

Б-КЛ0ТКК 16,0±2,6 334+81 12,6+1.7 256+3? 1742,9 489+190 Ш 12,5+3.5 . 2^5' ' 14,7±1,2 " • 226+Ь'

Примечание : • - достоверные различая по сравнению показатели {в %), в знаменателе - с контролем; в числителе -абсолюте (в I ют). относительниэ

О

одержаний ауторозеткообразувдих клеток (относительных и абсолютна) с достоверным превшением контрольных значений.

Определена регуляторшк Т-лимфоцитов с помощью теофиллинового еота выявило недостоверное спитание Етфр-РОК при двух.вариантах ХГ случаях отсутствия дельта-инфекции и почти двухкратное снижение случаях наличия последней.

Индексы соотношения регуляторнта Т-клаток били сдвинуты в сто-ону доминирования супрэссоров, кроыо группа болышх ХГ уморенной ктивноств без дельта-вируса. В периоде ремиссии указанная тенден-М сохранялась, за исключением ХВГ В высокой активности в сочетании ! дельта-вирусом, где имелось увеличение регуляторного индекса).

0 всех случаях отмечалась ГЗТ к нввЛе.

При обоих вариантах ХГ был выражен иммунопатологический кошю-!вкг. В результате раздельного анализа в зависимости от наличия или • »тоутствяя дельта-инфекции было выявлено усиление данного компонента гра сочэтанной инфекции и соответственно высокой активности воспалительного процесса.

Определение показателей специфической иммунологической перестройки, по данным стимулирующего эффекта «Беде на субпопуляпии Т-лим-[оцитоа, показало тенденцию к возрастанию экспрессии Е-рецепторов

1 эритроцитам барана на Г-лимфоцитах после кратковременного контак-га последних о НВеАг у больных о "чистым" ХВГ В и отсутствие таковой ¡г больных ХВГ В, ассоциированным с дельта-инфекцией.

Таким образом, нами бшш выявлены существенные изменения в состоянии основных юшшко-лабораторнах показателей и тестов иммунологического реагирования не только при двух вариантах хронического го-затита, но и а зависимости от наличия дельта-инфекции.

Таким образом, среди больных ХГ умеренной активности сочетанное инфицирование встречалось гораздо реже, чем в случаях ХГ высокой

активности (соответственно в 14,3$ и 67,5$), причем у больных ХВГ Б умеренной активности с дельта-инфекцией обострения выели преимущественно безжалтушный характер. У всех больных ХГ высокой активности а сочетании о дельта-инфекцией обостренна имели выраженную тяжесть, сопровождающуюся желтухой. У этих же больных был констатирован более НИЗКИЙ ТИТР НВ8Д£ .

Дефицит циркулирующие Г-клзток регистрировался у всех больных хроническим гепатитом с наибольшей выраженностью в случаях высокой активности, особенно при сочетании с дельта-инфекцией. Имевший место во всех клинических грушах дефицит эффекторов поваленной чувствительности (Еакт-РОК) был особенно четким у Сольных о сочетанием ХВГ В высокой активности и д -инфекции.

У больных с сочетаннш инфицированием, независимо от активности хронического гепатита В, наблвдалась супрессорная направленность в количественном соотношении регуляторннх Т-клеток и отсутствие усиления экспрессии Е-рецзпторов к эритроцитам барана на Т-лимфоюты после их кратковременной инкубации о НВвАв.

ХГ высокой активности сопровождался более высокими уровнями специфической сенсибилизации к ывв^ и иммунопатологического компонента, по сравнению с ХГ умеренной активности, причем в случаях со-чатанного инфицирования ети изменения били более выракеннши.

Отмоченные сдвиги по своей направленности принципиально не отличались от таковых при затяжном гепатита В, однако они были более выраяашоми, а, главное, характеризовались отойкоотью, без существенной динамики к улучшению на протяжении всего периода наблюдения (2-в де»),

Динамика симптомов при затяжном гепатите в условиях . ' иммунокорригнрувдей терашш

Выявленные нами нарушения в ишунологичаском реагировании при

)атяшом гепатите В послужили основанием для назначения иммунокорри-тирущей терапии. За основу был взят подход, предусматривающий воздействие на отдельные звонья иммунной система, особенно на рогулятор-IH9 субпопуляции лимфоцитов с избирательные подавлением или ахтиваци->й их функций (Р.В.Иетров, 1979). В связи с гетерогенностью клинико-1ммунологических данных при ЗГ, отсутствием однозначного эффекта при грименении нммунокорректоров, были использованы различные сочетания [репаратов, обладавших известными разнонаправленными свойствами. |ценка эффективности осуществлялась по ближайшему исходу и результа-:ам хатамнвстического наблюдения; учитывали результаты в соответст-|ущих группах сравнения, подобранных по методу рандомизации. Конт-юльная группа состояла из бальных с аналогичной тяжестью поражения [еченн, не получавших иммуномодулируадяе препараты'и находившихся на 1аз иеной терапии.

Лвваыизол с кттеинатом яаттая. У 23 больных затяжным гепатитом I в целях итунокоррекшя применяли левамиэол с нуялеинатом натрия, еваыизол, по даянии виврвоп, IaíI (1976), восстанавливает уровень Т-леток, усиливает супрессориую и иоиерку® функцию лимфоцитов, а так-:е способствует повшенню продукция лямфокинов (Liebennan, НаиЛ'.'б). [уклекнат натрия обладает интерфероногеююй активностью, устраняет оличвегвенный дефицит по Т- я В-клеткам, уровням сывороточных иммуноглобулинов (ВДЦЗемсков, 1981).

Выявленные наш значительное снижение уровня Т-клеток, уменьше-ие иммунологического индекса В-РОК/ЙАС-РОК, дисбалаяо регуляторных убпопуляций явились показанием к применению левамизола для лечения ольных затяжнш гепатитом В* Крою того, яашвга наблюдениями показа-о, что при затяжном гепатите имеет - poto снижение функции клеток, аркируемое низким содержанием иммуноглобулинов основных классов, изныла ниэм индекса соотношения le xAs А до 0,3 (в норме 0,7)1''Эти

- ¿л -

данные явшшаь основанием для сочатайного назначения больным затяжным гепатитом иухлеината натрия и лавамизола. Левашзол давали в дозе 1,5 мг/кг тарез день в течение 5 дней, нуклеина? натрия - по 0,01-0,04 г для детей первых лет жизни и по 0,05-0,1 г детям 4-14 лет 3 раза в день в течение 10 днай.

Как показали исследования, у больных затяжным гепатитом о волнообразным течением длительность гепатомегвлии била 77,5+5,0 дней, тогда как в группе сравнения - 110,5+9,9, при втом возрос показател! 'ишунорогуляцш с 1,7 до 4,9, усилилась специфическая сенсибилизации к НБаАв с 0,9+12 до 0,62+0,07, снизился титр НВв1£ о 1,0 до 0,5, Полное выздоровление наступило у всех детей. В группе детей о затяжным гепатитом В персистирущего течения лечение было элективным у 9 больных. В этих случаях отмечалось умеренное увеличение уро) ня Т-клаток, отсутствовала динамика со стороны еф^акторов повышенной чувствительности, усиливалась супрэссорная направленность в регуляции Т-клеток (вддахс Етфр-РОК/Етфч-РОК уменьшился с 3,4^.1,9 до 1,4+0,6), отмечалась слабая динамика ПЧЗТ к ШвАе .

Цррогенал о витамином В применялся у 15 детей, больных затяжны гепатитом (у 7 - ЗУГ, у 8 - ЗНГ). Иирогенал является средством на-специфкчзской отимулирующай терашш. Он повшаат фагоцитарнуо актив ность макрофагов (Г.¡I.Кондратенко, 1979), стимулирует иммунный отве к различным антигенам (И.Я. Учите ль, 1965).

< поскольку в ваших исследованиях было отмечено снижение иммунно го ответа при затяжном гепатите, проявляющееся уменьшением специфической сенсибилизации хШв^в, ышжениаи ксшгчаотва гф|екторов по-втенной чувствительности, особенно в случаях перепетирующего течения, можно считать патогенетически обоснованна! применение гарогеш ла для лечения больных затяжным гепатитом.

Витамин 8, будучи природнш антаоксадантом,'предотвращает гиш

активацию фагоцитов, которая может быть вызвала пирогеналом. Лечение пирогеналом у детей младое 10 лет начинали о 15 МВД, старше 10 лет - с 25 ЩЦ. При хорошей переносимости разовые дозировки через день увеличивали на 10,15, 25 ЫГЩ, на курс - 7-10 инъекций. Как правило, такая схема вызывала повышение температуры тела до 37,2-37,4°0 в. первые часы поело инъекции. Витамин Е давали через день внутрь по 10-15-20 мг в сутки, в зависимости от возраста.

Эффективность терапии оирштали по блихайшаму результату и при катамнестичоскои наблвдешш.

Хороший э©ект получэн только у бальных затяжным гепатитом пэр--систврующего течения» В этих случаях длительность гелатомвгалин составила 48,8+11,5 дня против 87,1+1,9 при лечении базисной терапией, продолжительность антигенемии сократилась в 1,6-2 раза, повысился уровень сенсибилизации к нвахе по данным Р1ВД о 0,65+0,05 до 0,41^ 0,11, отмечалось снижение рагуляторного индекса с 3,2+1до 1,3+ 0,2, что указывает на повышенна доли Т-супрассороа.

Обращало на себя вяшадда отрицатаяыюе влияние оирогенала, даже в сочетании о виташшои К, на клиническое течение затяжного гепатита волнообразного течения. Таи, средние показатели синдрома цитолиза к окончанию курса лзчвшя остались повышенными, у 3 детой наблюдалось желтушное обострение.

Иммунологические показатели изменялись незначительно: сохранялся Т-клеточный дефицит (Е-ЁОК до лачания 40,а+о,9^, после лечения ~ 44,8+6,2'|), отсутствовало влияние на дисбалано регуляторных Т-кло-тов (индекс ишунорегуляиии до лечения - 2,4+0,6, после лечения -2.0^,1,2), уменьшилась сенсибилизация к ЛВеАв о 0,54^0,Ш до 0,710,11,

Такны образом, сочетанноа лечание пирогеш 5м с витамином К леоообразно проводить у больных затязшш персястирущны гшшнгтаи 3 и противопоказано для больных с затяжным волнообразным гепатином.

— ISO —

Уоктивин получали II детей затяжным гепатитом (у 5 - ЗПГ, у 6 ' -ЗВГ).

Главный фармакологическим эффектом Тактивина является стимуляция созревания и дифференцировки претимоцитов в Т-клэтки (Goldetein et el., 1978).

Поскольку при затяжном вирусном гепатите В наблюдается Т-кле-точнмй дефицит, мы сочли патогенетически оправданным назначение Так-тивина из следующего расчета: детям до 3 лет по 25 мкг, от 3 до 7 лет - 50 мкг и старте 7 лет - 100 миг на I инъекцию. Курс состоя« из 6 подкожных инъекций. Нервна 2 делались ежедневно, 3-я - на 4, 4-я - на 6, 5-я - на 8, 6-я - на 10 дни.

После курса лечения отмечалась заметная разница между уровнем E-РОК я их субпопуляций у больных волнообразннм я персистирующям аатяжнш гепатитом.

При ЗВГ увеличивалось содержание Т-клеток с 34,2+1до 49¿ 7,0^, их "активной" субпоиулянии - с 113 в I ыкл до 664 в I мкл» вырос рогуляторянй индекс с 1,2+1 ,0 до 5,3+0,9, усилилась ГЗТ к HBeig, снизился титр HBBig.

У детей, <кзлышх 311Г, достоверного нарастания Т-клоток отмочено не било, имело место снижение "активной" субпопулягии Е-РОК, отсутствовала положительная динамика РШД к нвадк. Титр нввдв изменялся незначительно.

Следовательно, по нашим данном, назначение Тактивина тлвсооб-разное при затяжном волнообразном гепатите.

Клинико-иыцунолбгичаская вффактивнооть лечения затяжного гепатита воздействием на биологически активные точки

Малая эффективность ох традиционных методов лечения при вирусных гепатитах явилась поводом я изнсканию новых подходов нх терапии. Одним из таких способов является рефлекторная терапия (РТ). В по о-

едние годы этот метод все чаще привлекает внимание врачей и полу-авт вое большее развитие в педиатрии (В.П.Бисярина и др.. 1982). зваотно, что рефлекторные методы лечения оказывают универсальное

I 1

ормализующее влияние на функциональные системы организма, в первую череда, на центральную и вегетативную нервные системы (Ф.Г.Иортнов, 982). По мнению ряда исследователей (В .А .Мшцонко, 1976), длительное ре обладание у больных вируснда гепатитом ваготоничаских процессов 1трнцательно сказывается на течении и исходах заболевания. Кроме то-•о, известно, что рефлексотерапия оказывает поло.тательное влияние й иммуногенез, особенно при иымунодвфищтншс состояниях (А.А.Васи-юнко, 1985). Выявленные в наших исследованиях у больных затяжным 'апатитом нарушения иммуногенеза в виде Т-клеточного дефицита, снижения э#екторных процессов и специфической сенсибилизации о измене-шем соотношения регуляторицх Т-клеток явились патогенетическим обос-юваниеы к назначении рефлексотерапии. Использовали традтаюшфэ нг-юрефлексотерапшо (ИРГ), точечный массах (ЯМ) и лучи лазера.

К подбору рецептуры подходили индивидуально, учитывая сопутст-зуицую патологию, и в качестве диагностического критерия использова-и тест Акабане, срюость которого заключается в регистрировании со-«ундомером времени, в течение которого тепло от горящей палочки, по гловам больного, превращается в жар. Низкие значения (потканная чувствительность) указывают на недостаток внергии и требуют стимула-дай на данном меридиане, а по виненные значения указывают на её избц гок. Для оценки объективности проводимой терапии использовали роога-патогра^ию • которую проводили аппаратом РГ-4. У части детей реогепатограЛге снимали до н после сеанса, у других - до и после курса лечения.

Лечение.проводилось ежедневно, курс составил 10 процедур (при необходимости - 12-14). Начинали о точек обпго воздействия, эатеи

"рисоедийяли регионарные точки. Максимально использовали 5-6 точек за сеанс. Комбинация их зависела от клинических проявлений болезни. Схемы лечения 311Г и ЗВГ быта различными. Приводим примерную схему лечебного курса ЗПГ.

Примерная схема лечебного курса ЗПГ

1-й день: Е-36-цзу-сань-ли, в1-4-Хэ-гу, ^1-11-цюй -Чи;

2-й день: Р-14-ци-мэнь, у-П-га-оу, т-18-гань-шу;

3-й день: У-19-дань-шу, У-20-гэ-иу, Нр-6-сань-инЬ-цзяо;

4-й день: У-З-тай-чунь, Р-б-ли-гоу;

5-й день* У-14-однлэкь, 7-18-гаяь-шу, в1-П-цтай-ти;

6-й день: У-13~тао-дяо, Т-2-син-Цзянь;

7-й день: т-ю-тянь-чжу, У-И-да-чжу;

8-й день: Р-Н-шао-тан, б1-4-хе-гу, в1-1-шап-ян;

9-й день: Р-14-ц»-мэнь, Уе-14-да-чжу0, 1Гб-23-шан-син, в1-20-ин~сян;

10-й день:Е-36-хру-сан-ли, в!-4-хэ-гу, б1-11-цюй-чи.

Примерная схема лечебного курса ЗВГ

1-й день: МС-6-нэй-гуань, МС-9~чжун~Чун, У-4-гунь-сунь, НР-6-сянь-

инь-цяяо;

2-й день: у-2-синь-терянь, Р-З-тай-чун, т-17-гань-<пу;

3-й день: У-б-ли-гоу, У-20-пи-шу5

4-й день: ТВ-43-ся-си, УВ-34-ян-лян-цуань;

5-Й день: Ув-39-сшнь-чжун.^ .У-19-данг-шу

6-й день: Уе-^З-тао-дао, ?-2~сия-цэянь;

7-Й день: Т-Ю-тянь-чжу, т-П-да-чжу;

8-й день: Р-П-шао-шань, в1-4-хэ-гу, в!-1-шан-ян{

9-Я день*. Г-14-ци-мэнь, Ув-14-да-чжуй, Уе-ЗЗ-иан-син;

10-й день:Е-35- дэу-сан-ли, е!-4-хэ-гу, е1-Н-цюй-ги.

При назначении РТ различными способами воздействия исходили из некоторых их различий, что имеет принципиальное значение. Имея мног общего в механизмах действия, ИГТ, ТМ и лучи лазера отличаются, прежде всего, тем, например, что при ТМ предусмотренные ощущения мэ нее болезненные, чам при ИРТ. Дети гораздо спокойнее воспртшмаот ТМ, чем ИРТ, и совершенно не боятся назначения лучей лазера.

Лучи лазера обладают многими положитальнши вффектами в связи

| наличием свойств когерентности и монохроматичности. Красная часть

шактра, в которой работает терапевтические установки гелий-неоново-

■о лазера с длиной волны 6328 обладают способностью наибольшего

(роникновения в ткань, так как имеют интенсивные полосы поглощения

санного спектра кровь» и клеточными структурами тканей (Вгш»а,19?5).

о

Лечебный аффект лазерного излучения длиной волны 6328 А, малой штеноишости основан на активации процессов регенерации тканей, по-шшенля проводимости нервных волокон и усилении клеточного мэтабо-газма.'Существует достаточное количество исследований, где подчеркивается ишуиорегулирующэе действие лучей лазера при различных за-Золеваниях.

Для лечения лучами лазера использовали ту же методику воэдейот вия на биологически активные точки, что и при проведении ИРТ и *Ш. Применяли отечественный лазер ЛГ-75 мощностью на выходе 25 мВт о длиной волны 6328 X. Экспозиция облучения на I точку составила 1-й мин, общая экспозиция - 6-6 мин, куро - 10 .сеансов (при необходимости до 12). Критерии эффективности.были те же, что и при назначении иммунокорригирующюс препаратов,

Для оценки эффективности различных методов РТ при затяжном гепатита проводили сравнительный анализ с базисной терапией. Кроме то го, в связи о тем, что по своим главным эффектам 'Ш и ИРТ близки ыеаду собой, а также тем, что детям до 3-5 лет ИРТ противопоказана, анализ результатов при этих двух способах воздействия проводили совместно.

Деление на лечебные группы проводили методом рандомизации по слепому алфайггному признаку. Превде всего, следует отметить, что у всех детей, леченных РТ, уменьшились выраженность или полностью иочазали аотеновегетативные нарушения: у них улучшился эмоцнонать

нИ тонус, восстанавливался аппетит, сон, исчезали раздражительность и плаксивость. У всех наблюдавшихся детей о ЗГ лечение РТ начинали через 2 месяца ат начала болезни при сохраняющихся тех или иных признаках незаконченного процесса, после безуспешной базисной терапии. Лечение лучами лазера получил 21 ребенок (у 9 - ЗПГ, у 12 -8НГ). Точечный массаж и иглотерапию - 16 больных (8 - с ЗПГ, 8 - о ЗВГ).

После проведенных курсов лечения нормализовались клин юго-лабораторные данные у всех детей, леченных лучами лазера независимо от варианта болезни и у 14 детей из 16 при лечении ИРГ и Ш.

Для более четкого суждения о влиянии методов РТ нами про во дилос дополнительно исследование количественных параметров реограмм у боль ных затяжнш гепатитом, лечвнных традиционной терапией в сравнении с базисной. Известно, что данный бескровный метод исследования систем» кровообращения регистрирует электрическое сопротивление во время сердечного цикла, в момент пропускания через них переменного тока (М.Осколкова, 1988). Анализу были подвергнуты основные количественные характеристики реогращ печени, из которых при дисперсионном методе обследования 50 здоровых детей бил выявлен существенный признан для раограммы Ьечвни - средняя скорость быстрого наполнения (та), которая отражает величину ударного объема сердца, состояние сосудистой стенки (Д .8 .Фролышс, Г .В.Борисова, 1975).

Нами было выявлено достоверное нарастание существенного признака - скорости быстрого наполнения (чъ) У всех детей, леченных луча-га лазера, с 0,32+0,1 до 0,84+0,2, Р< 0,001 и отсутствие измонений этого показателя в группе, леченной иглотерапией и точечным массажем (до лечения - 0,26+0,07, после лечения - 0,29+0,1). В контрольной - было снижение с 0,32+0,07 до 0,29+0,06. То есть, лучи лазера значительно лучше влияют на кровоток, чем другие методы лечения.

Положительный клинический результат воздействия лучей лазера по дологически активным точкам сочотался с отчетливым корригирующим и ишруюи,им действием этого вида терапии у больных затяжнш гепатитом, аблюдалось умоньшо'нме дефицита общих Е-РОК, возрастало содержание активной" субпопуллции, при обоих вариантах усиливалась ГЗТ к Ва&е (о 0,69+0,09 до 0,58 у больных ЗВГ и с 0,7+0,01 до 0,510,02 больных ЗГ1Г). Соответственно отжался уровень тнтра ШаАв.

Применение иглотерапии и точечного массажа не соггровдвдаиось аким отчетливым корригирующим эффектом, хотя у больных ЗВГ увеличи-адся уровень "активных" Е-РОК, а в случаях ЗПГ нарастало количество бщих Е-РОК с 1102+240 в I мкл до 1235+453 в1ш, усиления ГЗТ к ВвАг не наблюдалось.

Таким образом, лечение лучами лазера по биологически активным •очкам сопровождается клинико-лабораторнш аффектом за счет реологи-юского и иммунокорригирующего действия, что приводит к снижению уровня НВвА® и способствует выздоровлению.

Иглотерапия и точечный массаж обладает определенным терапевтическим положительным влиянием у больных аагяжньм гепатитом, что спо-гобствует выздоровлаюш больных в 86% случаев.

Результаты лечения хронического гепатита В умеренной активности ишунокорригируюциш пропаратами

. 14 детей получали лечение левамизолом в сочетании о нуклеинатоц натрия по в ыиэописанной схеме.

Показанием к назначении указанных препаратов было четко устанои ленное в наших исследованиях у больных хроническим гепатитом наличия дефицита клеточного иммунитета о дисбалансом вффвхгоров иоттшюА чувствительности, снижением уровня рвгуляторнк, субаопуляций, наличие сниженной сенсибилизации к НВвАв и иммунопатологического дамгю-нента.

Ближайший положительный результат был получен у 9 из 14 детей, в контроле - у12 из 22. Положительная динамика сопровождалась нарао танием Т-клеток о 1688+90 в I мкл до 3720^234, вдвое снижались показатели содержания "термостабкльных" Е-РОК с 10,0+2,7? до 4,8^,43; увеличивалось содержание Т-хелперов о 24,9^5,9/5 до 32,4+5,42, что привело к возрастании индекса регуляции о 6,0^2,3 до 1413,4. Корригирующий эффект сказался на четком снижении титра кввАе с 1Д до 0,7 <Р*0,05)<

У 31 больного ХГ умеренной активности проводили лечение пироге налом в сочетании с витамином Е по вышеописанной схеме. Ближайший положительный результат был получэн у 21 больного из 31, в груше сравнения - у 8 из 22. Патогенетическим обоснованием для назначения указанной терапии явились, прежде ¿сего, выявленный низкий иммунный ответ на нввАв* проявляющийся сниженным уровнем иммуноглобулинов оо яовных классов и низкой ГОТ к нвв1£, длительные персистированием ви руса, а также незначительно выраженный иммунопатологический компонент. Положительная динамика сопровождалась не только сокращением сроков гепатомегалии, но а значительным нарастанием "активных" Б-РОК, сдвигом регуляторного индекса в сторону доминирования Т-супрео соров с 2,7+0,08 до 1,59+0,09 и усилением ГЗТ к НВе1в. Из 16 больных, леченных Тактивином, у 9 имел место ближайший положительный ре зультат, который был получен у детей при относительно более высоких показателях синдрома цитолиза по даннш АлАТ (6,2^2,14 ммоль/л против 3,6+0,26} при прочих малоотличннх других функциональных пробах. Во всех случаях регистрировалась иымунокоррокция, более четкая в случаях положительного эффекта. Наблюдалось нарастание Т-клеток о 26,6+5,4% до 40,4+5,4?! (Р< 0,001), увеличивалось абсолютное содержание ау-то-РОК с 116,6130,4 в I мкл до 156^37,0, при малой динамике

- "термоотаблльных" Е-РОК и тенденции к нормализации регуляторного индекса.

Определялось сшившие титра нввАв с 1в 1,1 до 0,7.

Таким образом, для лечения больных хроническим вирусным гепактом умеренной активности ыы рекомендуем применение гагроганала с

4

итамином Е. Методом выбора может быть назначение левамизола о нук-винатом натрия и Тактишгоа.

Клшико-иммунологическая эффективность лечения хронического гепатита умеренной активности по биологически активным

точкам

46 детей получали лечзние но биологически активнш точкам воздействием лучей лазера (20), иглотерапии и точвчнш массажем (26), ('равнение проводили с группой детей (22), находившихся на базисной :ерашш.

Как уже указывалось, эти методы имеют насколько патогенетичео-{их аффектов, которые позволяют предполагать гх положительное влияйте при хроничаоком гепатита умеренной активности. К ним'относятся нормализующее воздействие на гемодинамику и иммунологические нарушения (А.Ы.Васияьчйнко, 1985). Еьша подобран^ специальная схема лечения, которая включала в себя точки общего воздействия о последующим присоединением регионарных (см.схему лечения ЗЯГ).

Анализ влияния лучей лазера, иглотерапии и точечного массака ' выявил наличие положительного эффекта у ХЗ из 20 больных, леченных лучами лазера, у 14 из 26, получавших иглотерапию и точечный массаж, в контрольной группе - у 8 нз 22.

Положительный результат был получен у детей с исходно более низким уровнем цитолиза незавиоимо от методов воздействия. Клинический эффект сопровождался значительным улучшением показателей гемодинамики в группе больных, леченных лучами лазера, где та - скорость быстрого наполнения, существенный признак реогепатограммы, возрос в 2 раза (о 0,6^,0,1 до 1,1+0,3, Р<0,001) ь превысил его значение

у здоровых детей (0,7+0,06), Р<0,05, в то время как лечение иглот рапиэй и Т0Ч9Ч1ШМ. массажем, а также базисной практически его не ме няли. Корригирующий эффект у больных в группе лазеротерапии достигался за счет нарастания общих циркулирующих В-РОК с 769 в I мкл д 1215 (Р< 0,001), со снижением уровня иммунопатологического компоне та и нарастанием сенсибилизации к нвел«.

Аналогичная, но менее выраженная динамика была получена у больных, леченных иглотерапией и точечным массажем.

Полученные результаты позволяют считать, что методы лечения го биологически активным точкам воздействием лучей лазера, иглотерапи и точечный массаж являются патогенетически обоснованными для терапии хронического гепатита умеренной активности. Более эффективным является применение лучей лазера по разработанной нами схомэ.

Результаты лечения хронического гепатита В высокой активности иммунокорригирухящщи препаратами

Описанные в наших исследованиях иммунологические нарушения у больных ХГ высокой активности в виде значительного и стойкого дефи цита Т-клеток, со снижением эффекторов повышенной чувствительности дисбалансом в иммунорегуляции, высоким уровнем иммунопатологическо го компонента и умеренной сенсибилизацией к нвеДв послужили патогв нетическим обоснованием к сочетайному применению иммунокорригирую-щих препаратов, при которых используется корригирующий эффект каждого из них, если их фармакологическое действие совпадает с направ ленностью нарушений иммунопатогенеза.

В качестве комбинированных сочетаний использовали левамизол о нуклеинатом натрия и пред низолоном, Тактинин с предннзолоном. Срав нение проводили с ионотерапией дэ кари сом, преднизолоном и Тактиш-ном. Контролем было базисное лечение.

В наших наблюдениях показано, что наибольшее число ближайших

'ложительных эффектов (у 7 из 9) было в группе больных, леченных 1КТИВШОИ с цреднизолоном. ГГричац в этой груше бшш дети о жалтуш-аш обострениями, у всех в крови определялись высокий уровень 1вАв в ВИЭФ и антитела к дельта-антигену.

Датогенатичэская целесообразность сочетания Тактавина и предаш->лона базируется на известных эффектах каждого из препаратов. Тайшет является стимулятором Т-системн иммунитета (0о1йвъе1п, 1976), рвднизолон, по данным Н.Нелиус (1986), уменьшает содержание Т-хел-зров, обладает иммуносупрессивныы влиянием и мощным противовоспали-аяьвым'действием. Следовательно, сочетание Тактивина о преднизоло-эм нивелирует отрицательное влияние последнего с сохранением его зложительных свойств. Это обстоятельство обусловило и высокий проект положительных результатов при лечении.

Корригирующий аффект достигался уменьшением Т-клаточного дефи-ита (Т-клетки в Е-РОК 1267+277 в I мхл против 1094+272),-воостанов-ением иммунорегуляции (4^1,5 против 2,0+0,9), уменьшением иммуно-атологичаского компонента о 0,5+0,1 до 0,86+0,1 ири малой динамико Ш к Шв/а.

Нами не получено достоверно четких положительных; результатов у юльных ХГ выраженной активности, леченных моноторашюй ТактивнНом [ли преднизалоном. В группах, леченных Тактивином, ближайший положительный результат оппечан у 4 из 14, а в груше леченных лраднизоло-юм - у 6 из 12,

Следует отметить, что полное отсутствие положительного дейст-зия было в группе больных, леченных декарясом и нуклеинатом натрия з течение 10 дней, в то время как ионотерапия декарисом прерывно-гш курсом по 2,5 мг/кг приводила к эффекту у 1 лд 16 больных, а зочетание двцариса с предниэолоном - у 4 из 14,

Полученные результаты свидетельствуют с недостаточной порога

Таблица 3

Математические модели прогноза исхода заболевания Уравнение модели: I » хз 2(11)м1 - э^) + з^зу -

—( , I (-1 1 ■ - 111 ............- ■ )■

.'"."¡Фор,¡а бо-роказахелн {, Значения пао&чаУтгов модели_¡Результаты ыоделиро-

пп; лвзнв {___! ! ! ! ! ! }_вания

I ! , ' , 1 ! 1 I I •-г I

! I хт ; ! тэ ; ат ит ; 5Т ! а_ ; и ' ! кол-во ¡прав, ¡точность _>_1; 1 ? ~ !_' 1 ? 1 ! 1 ? ~ ! 2 ;болья.1йаошв?прогноза

I ОГ (б/ж) острая (газа Лимф* Е-РОК 0,2059 акт. 2,2204 10000 0,3117 0,7506 1000 0,5611 32 25 782

2 ОТ (тал) острая НАС % . ауто 0,4235 -0,6962 10 0,5560 -1,2865 10 0,4318 22 18 82?

3 3.1 острая (¿аза Вконтр. Тимол. 0,0 0,9393 1000 0,8600 1,1327 10 0,9378 13 П 852

4 ЗаГ острая фаза соэ Тимол. 0,3о36 0,7854 10 0,9333 4,3254 100 0,1261 15 13 872

5 £1Г обост-ЗАС ранив Ттюл.0,1176 0,6906 1000 0,4101 0,3644 10 1,0909 42 29 692

о ХАГ обострение 1Р0К СОЭ -0,1852 -0,7062 100 0,9506 0,4695 10 1,0657 10 8 802

дующем действии воротного сочетаниого куроа декариоа и нуклеина-га натрия, ингиРирущеи влиянии предниэолона в комбинации о дека-рисом, аогда как ионотерапия декариоои длительным курсом приводит в онижениё титра НВ'вА8 о 18 1,3 до1^ 0,8 и в случаев к стойкой ремиссии*

Обоснование прогнозирования исходов вирусного гепатита В у детей (по данным математического моделирования) Особую сложность представляет прогноз исходов болезни. Нами создана формула математической модели, дли выведения которой ио-польаовались биохимические и иммунологические данные, обработанные на ЭВМ марки ЕС-1022 о диалоговым монитором.

Полученное уравнение модели у ■ та ♦ в(х1/и1 - з1)+й2(х2/м2-82) ' • где *2 - значения наиболее существенных показателей, определенных на основе диспероного анализа; значения чиоло-вых параметров уа » я1 « и^ » з2 ( н2я2 « з2 распечатаны программой и даны в таблице 3, обладает точностью прогноза в 76% и 82$ при атипичном и типичном острой гепатитах, в 86% и 87$ - при двух вариантах затяжного гепатита н в 69% и 80% в случаях хронического гепатита умеренной к выраженной активности,

ВЫВОДЫ

1. Затяжкой гепатит В у детей являетоя клинически самостоятельной формой заболевания, наблюдается у больных о НВ-вируо-ной инфекцией, как правило, развивается после Сезжелтушной острой фазы, характеризуется длительной гэпатоиегалией, гиперферменте-мией, мевенхимально-воопалительной реакцией, Ш -антигенемией. По направленности я выраженности дисбаланса гнунологичвских на-руиений занимает промежуточное положение между острым и хроническим гепатитом.

2. Затяжной гепатит В формируется при длительном дефиците Т~ клеток, нарушении соотяовения иммунорегуляторных субполяций,о)

яснии функция эффекторов повышенной чувствительности замедленного типа, наличии аутоаллергических реакций и уменьшении специфической сенсибилизации к НВвАв .

3. Течение затяжного гепатита может быть пероиотирябцю* и волнообразный. Для персистирувдего варианта характерны дефицит Т-хел-перов, значительное снижение гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) к НВвАв , усиление аутоаллергического компонента при неблагоприятной течении«

Волнообразный вариант заболевания отличается гипосупреооорной направленностью иммунологического дисбаланса о уменьшением при неблагоприятном исходе выраженности ГЗТ к НВвАви усилением иммунопатологического КОИПОНвНТво

4. Своеобразие иммунологического реагирования у больных хроническим гепатиток состой? в выраженности я длительности иммунологических нарушений, проявлявшихся дефицитом Т-лимфоцитов, уменьшением содержания имяунорегуляторных субпопуляций о дисбалансом иммунорв-гуляции, постоянный снижением специфической оеиоибилиаации к НВвАв в усилением иммунопатологического компонента у больных хроническим гепатитом высокой актявнооти, особенно в случаях суперинфицирования дельта-вирусом.

5. Выявленные разнонаправленные отклонения в клеточном я гуморальном иммунитете у больных затяжным и хроническим вирусным гепатитом В патогенетически обосновывают целесообразность дифференцированного подхода к назначению гашунокорригирувщих препаратов.

При 8атяжноы и хроническом гепатите -умеренной активности показана стимуляция Т-иммунитета, тогда как при хроничеоком гепатите высокой активности - сочетанное воздействие иммуностимулирующей л иммуносупрессивной терапии.

6. Назначение пирогенала в комбинации с витамином Е у больных затяжным пероистирующим гепатитом и хроническим гепатитом умеренной активности уменьшает Т-клеточний дефицит, восстанавливаем уровень т-лиифоцитов с хелперным фенотипом, способствует уси

ieнив ГЗТ к HBeÀg и снижении титра HBsAg .

7. Применение левамиаола в сочетании о нуклеинами натрия у Зольных затяжным волнообразный гепатитом способствует повышению уровня Т-лиыфоцитов', уменьшению дисбаланса их регуЛяторных оуб-гсоляций, увеличению специфической сенсибилизации, что приводит

к выздоровлению у всех детей, тогда как в группе сравнения - у B3S6.

8. Бааисное лечение о использованием биологически активных точек лучами лазера, точечным пассажем и иглотерапией у больных затяжным гепатиток и хроническим гепатитом умеренной активности приводит к увеличению содержания Т-клеток, уменьшению дисбаланса иииунорегудяторных субполяций, усилению ГЗТ к HBeAg и улучшению показателей реогепатогракм, способствует выздоровлению соответственно лечебным группам в 100$ 87,5/1, тогда как в группах: сравнения » 73 и 69,

9. Сочетанноа назначение Т-активина и преднизолона способствует наосуплени» ремиссии у 90% больных хроническим гепатиток высокой активности, тогда как ионотерапия декарисом, Т-активином, предниэолоном бывает эффективна лишь у половины больных.

10. Выявление отклонений в системе иммунитета, определение содержания Т-клзток, их субпопуляций, оценка ооогояния иммуноре-гуляцни, вирусо- и печеночноспецифической сенсибилизации могут олужить индивидуальным показанием к назначению имиунокорригиру^

щей терапии больных затяжными и хроническими формами вирусного гепатита В у детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Для оценки иммунного статуса больных ь-ляшши и хроническим ! гепатитом В рекомендуется определять оодеркание Т-клеток, их субпопуляций, имкунорегуляторных Т-клеток о у этой специфической сенсибилизации к HBeAg и печеночному антигену.

2. Для лечения затяжного гепатита пврсиотирутоего течения (ЗПГ)

а хронического гепатита умеренной активности рекомендуется применять пирогена^ в сочетании с* витамином Е. Лечение пирогеналом у детей ' младше 10 лет начинается о 15 М1Д, отарше 10 лет - с 25 МПД. При хорошей переносимости разовые дозировки через день увеличиваются на 10,15,25 МЦД. Курс 7-10 инъекций. Такая охема вызывает повышение температуры тела до 37,2-37,4° в первые 3 часа пооле инъекции. Витамин Е вводят через внутрь по 10-15-20 кг в сутки, в зависимости от возраога.

3. Для лечения затяжного гепатита волнообразного течения (ЗВГ) рекомендуется применять левамизол из расчета Л,5 мг иа I кг маосы тела череа день в сочетании о нукпеинатом натрия в дозе по 0,010,04 г детям до 4-х лет и по 0,05-0,3 г 4-14 лет. Куро лечения 10дн

4. Лечение затяжного и хронического гепатита умеренной активности рекомендуется проводить по биологически активным точкам по вышеприведенным схемам.

При использовании лучей лазера рекомендуется применять лазер ЛГ-

о

75 с мощностью яя выходе 25 мВт, а длиной волны 6328 Л. Экспозиция облучения на I точку - 1-2 шт., доза за I процедуру - 1,5-20 Дж, куро - 10 сеансов.

5. В качество контроля за эффективностью лечения необходимо использовать реографию печени. Наиболее существенным показателем реограммы печени является нарастание скорости быотрого наполнения.

6. Методом выбора лечения хроничеокого гепатита высокой активности может быть назначение Тактивина в сочетании о преднизалоном. Тактивин назначается : детям до 3 лет - 25 мкг, от 3 до 7 лет - 50 кот и старше 7 лет - 100 мкг на I инъекцию. Куро состоит иа 6 инъекций, введенных подкожно в течение 10 дней: первые 2 инъекции дела' ются ежедневно, 3-я - на ">4 день, 4-я - на 6 день. 5-я - на 8 день,

6-я - ка Юдекь. Предкизолон дается одновременно длительно по 0,50,0 иг/кг.

список РАБОТ, аштовшш НО ТШ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние монохроыатичоского красного света на репарацию печени эксперименте и клинике // Здравоохранение Казахстана. - 1977. -2. - С, 57-59.

2. Воздействие монохроматического поляризованного излучения на апатиты в эксперименте // Средства я методы квантовой электроники

медицине: Тоз.докл.1 Всесоюзн.конф. - Саратов, 1977. - С. 145-147 соавт. ТЛ.Никонова, Ь.М.Иншян).

3. Клинихо-лабораторнал характеристика вирусного гепатита у леей // Медико-биологические проблемы: Сб.тр. - Алма-Ата, 1978. -

, 85-90 (соавт. Г.Н.Никоиова, ЕЛ.Огай). ;

4. Состояние общей иммунологической реактивности у детей, болышх| епатитом, получавших и не получавших гормоны // Там же, - 0. 912 (соавт, О.Ф.Овчинникова).

5. Кяинико-дабораторная диагностика острой гепато дистрофии у ,етейв больных вируоныы гепатитом. Оказание первой помощи / Метод, «коыенд. МЗ КазССР. - Алма-Ата, 1978. - 21 о. (соавт. Т.Н.Никоно-1а, Е.А.0гай).

6о Состояние иммунологической реактивности у детей в различные азы вирусного гепатита // Мат.Ш объед.съезда гигиен.,эпидемиол., 1икробиол.(паразитол. и инфекцион. Казахстана. - Алма-Ата, 1980. -!. 346-349 (соавт. Т.Н.Никонова, Р.Г.Касымбаава, О.С.Конрва|],

7» Клшшко-иммунологичеокая характеристика инфекционного гепати-•а у детей // Вопросы гепатологии: Сб.тр. - Семипалатинск, 1979. -I. 33-35 (соавт, Т.Н.Никонова, Ф.С.Сакова, ЕЛ.Огай).

8. Сравнительные результаты физиолечения больных затяжным гопактом // Здравоохранение Казахстана. - 1979. - № 5. - С. 5Г-53.

9, Изменение показателей реактивности организма у детей с раз-сичной тяжестью вирусного гепатита // Здравоохранение Казахстана.

- 1980. - й 7. » С. 36-37. (соавт. О.Ф.Овчинникова).

10. Ранняя диагностика, клиника и начета вирусного гепатита у детей / Метод.рекоменд. МЗ КазССР. - Алма-Ата, 1980. - 16 с. (соавт Т.Н.Никонова, Е.А,0гай).

11. Диагностика вирусного геаатита по активным точкам ушной раковины // Здравоохранение Казахстана. - 1983. - № 9. - С. 56-68 (соав О .М .Зорина, Н .11 .Томасова).

12. Состояние отдельных субпопулягий лимфоцитов при затяжных фор мах вирусного гепатита // вопросы эпидемиологии, профилактики и диа ностики некоторых кишечньк и капельных инфекций: Сб.тр. КИЭМ. -Алма-Ата, 1983. - Т.26. - С. 119-127 (соавт.И.ГДой, Т.Н.Соломатш1а

13. Влияние лучей лазера на стимуляцию иммуногенеза при вирусных гепатитах // Тез.докл.Н Всесоюзн.конф. по нлштч.биохимии. морфологии и иммунология инфекционных болезней. - Рига, 1983. - С. 365366 (соавт. И.Г.Ц0Й).

14. Лечекиэ детей с тяжелыми формами вирусного гепатита // Виру© ный гепатит: Сб.тр. А1Ш. - Алма-Ата, 1984. - С. 55-69 (соавт. ЕЛ. Огай).

15. Сравнительные результаты лечения левамизолом детей о затяжны в хроническим'точониом вирусного гепатита типа "В" // Там же. -

С. 59-67 (соавт. 2.А.Огай, ИЛГДой).

16. Динамика показателей клеточного иммунитета при различных методиках лечения датей, больных хроническим гепатитом В // Педиатрия

- 1984. - К 8. - С. 16-18 (соавт. И.Г.Цой).

17. Опыт лечения затяжных и хронячэских форм вирусного гепатита Мат Л) съезда детск .врачей Казахстана. - Караганда, 1984. - С. 145146 (соавт. НД'Дой).

18. Юпишко-ШАлунологичаокал эффективность левамизола при затяж-" ных и хронических формах вирусного гепатита типа "В" у детой // Мат

Всесоюзн,съезда инфекционист. - Ташкент, 1965. - 0. 195-196 (со-ат. Т.Н.Соломатина).

19. Состояние различных звеньев иммунитета при инфекционных за-элеваниях // Аллергология и клиническая иммунология: Сб.тр. -лма-Ата, 19В5. - С. 116-123 (соавт. ИЛ.Касаткина, И.Г.Цой).

20. Оценка результатов эффективности лечения детей, больных затяж-ыми и хроническими формами вирусного гепатита // Тоз.доклЛУ объвц, ■ьозда гигиен.,эпвдемиол.,микробиол.,1Шфекционист.Казахстана. -имкант, 1965. -0. 161-162 (соавт. Т.Н.Соломатина, Р.Ш.Аскарова).

21. Применение лучей лазера в практика лечения затяжных и хронн-:еских форм гепатита "В" // Фундаментальные науки медицина: Тез. ;окл.конф. - Алма-Ата: Наука, 1385. - С. 43-45 (соавт. В.М.Инюшш).

22. Клинико-иммунологические варианты затяжного вирусного гепати-•а у детей П Мат .У конф.аллергол.ишунол. Казахстана и Средней ,зии. - Алма-Ата, 1986. - С. 133-134 (соавт. Т.Н.Соломатина, О.И. [рифукс).

23. Загя'шой вирусный гепатит В у детей / Лекция для врачей-кур-;антов. - Алма-Ата, 1987. - 20 с. (соавт. И.Г.Цой).

24. Сопоставление иммунологического дисбаланса затяжного течения 1 хронических форм гепатита у детей // Бопр.охран.ттер.детот. -[967.№ 3. - С. 65-66 (соазт. Т.Н.Соломатина, И.Г.Цой).

25. Лечение затяжного гепатита В у детей // 3 драм охранение Казахстана. - 1988. - К II. - С. 35-38 (соавт. И.Г.Цой, Р.Ш.Аскарова,

Т.Г.Газарьянц, М .И .Чалина).

26» Клиника,, диагностика, особенности течения и лечения затяшш-го вирусного гепатита В у детей / Метод.рекомнд. МЗ КазССР. - Алма-Ата, 1988, -'9 о» (соавт. Г.Н.Соломатана, И.Г.Цой).

27. Клинико-иммунологическая характеристика течения затяжного гепатита и его исходов. - Рук. деп. во Шил1, л Д-154-П от

Г '.05.88 т. (соавт. И.Г.Цой, Т.Н.Соломатина).

28. Варианты тачания и ближайшие исходы затяжного гепатита В у детей // Здравоохранение Казахстана. - 1988. - * I. - С. 32-35 (соавт. Т.Н.Соломатина, И.ГЩой).

29. Сравнительная клинико-имыунологичаекая характеристика отдел них исходов острого и затяжного вирусного гепатита В у детей // Иммунопрофилактика детских инфекций: Сб.тр. КЮМ. - Алма-Ата, 1988

- 0. 107-113 (соавт. Т.Н.Соломатина, ИЛ\Цой).

30. Некоторые факторы, определяющие показатели вирусного иммуно дефицита при инфекционной патологии // Ишунодефгашты и ньл-систем

- Ташкент, 1989. - С. 93-94 (соавт. Ш*Дой, О.И.Крифукс, А.Х^Сан-оарина).

31. Эффективность различных методов иммунокоррекции в зависимое та от вариантов затяжного гепатита В у детей // Вопр.охран.матер, датст. - 1989. - * 2. - С. 16-19 (соавт. Т.Н.Соломатина, ИЛ'Лой).

32. Значение модификации Е-рецепторов на Т-лимфоцитах в оценке иммунного статуса при вторичных иммунодефяцитах инфекционного происхождения //1 Все союза, съезд иммунологов: Тез .докл. - Сочи, 1909.

- Т.2. - С, 300-301 (соавт. И.ГДоЙ, О.И.Крифуко, А.Х.Хансарина).

33. Клинико-иммуиологичвская характеристика различных вариантов затяжного течения гепатита В у детей. - Рук. доп. во Ш.'ИШ, )/ Т-13360. - М., 1976. - 8 с. (соавт. Т.Н.Соломатина, И.ГЛой).

34. Современные подходы к лечению вирусных гепатитов у детей // Здравоохранение Казахстана. - 1989. - /.' 6. - С. 62-63.

35. Значение определения иммунного статуса в диагностике затяжного вирусного гепатита у детей // 1У съезд дотек.врачей Казахстана. - Алма-Ата, 1989. - С. 277-278 (соавт. Н.ГДоЙ).

36. Информативность тестов оценки иммунного статуса при инфекционных и оллоргических заболеваниях / Мотод.рекоменп. МЗ КазССР.