Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Патогенетические особенности глаукомы с низким внутриглазным давлением и ее лечение

г- г:;:*;

МИНСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

УДК 617.7-007.681-08

НАУМЕНКО

Валерия Ивановна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГЛАУКОМЫ С НИЗКИМ ВНУТРИГЛАЗНЫМ ДАВЛЕНИЕМ И ЕГ ТЕЧЕНИЕ

14.00.08 - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Минск - 1996

Работа выполнена в Минском Ордена Трудового Красного Знамени государственном медицинском институте

Кафедра глазных болезней

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Т.А. Бирич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.Т. Парамей

кандидат медицинских наук, А.П. Потеенко

Оппонирующая организация:

Белорусский государственный институт усовершенствования врачей

Защита состоится 1996 г. в /^"^^асов на

заседании Совета по защите диссертаций (Д 03.18.02 при Минском государственном медицинском институте, 220798, г. Минск, пр. Дзержинского, 83).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Минского государственного медицинского института.

Автореферат разослан '

1996

г.

Ученый секретарь совета по защите диссертаций, кандидат медицинских наук, доцент

А.С. Ластовка

Общая характеристика работы Актуальность темы

В структуре всех типов глауком глаукома с низким внутриглазным давлением (ГНД) составляет по данным различных авторов от 3,5% до 68% (Shioss J. (1982), Demailly P. et all. (1984), King D. et all. (1986)).

До настоящего времени в литературе нет единого мнения о механизмах патогенеза этого заболевания.

ГНД является в настоящее время наименее изученной формой заболевания^ Дающей высокий процент необратимой слепоты и представляющей собой социально значимую проблему.

Связь работы с крупными научными темами

Работа проводилась в соответствии с планом научных исследований кафедры глазных болезней МГМИ по теме: «Сравнительная оценка и разработка компьютерных методов диагностики, лечения глаукомы и оптических структур глаза» /госрегистрация темы НИР № 19943205/.

Цель исследования — улучшение результатов консервативного и хирургического лечения ГНД на основах числовых показателей компьютерной реоэнцефало-графии сосудов головного мозга и гидродинамики глаз, состояния антиоксидантной защиты организма, применения фисгулизирующих и реваскуляризирующих операций.

Для реализации данной цели были определены следующие задачи:

1. Дать диагностическую оценку функционального состояния сосудов головного мозга у больных ГНД по двухкомпонентному анализу компьютерной реоэнце-фалографии и назначить на ее основе адекватное лечение.

2. Уточнить числовые значения показателей гидродинамики глаз, характерные для ГНД и, в зависимости от них, решить вопрос о целесообразности и видах хирургического лечения.

3. Оценить преимущества предложенньгх методов хирургических вмешательств на основе результатов наблюдения.

4. Получить данные о состоянии антиоксидантной защиты организма у больных ГНД и влиянии дополнительного введения антиоксидантов на показатели периферического зрения.

Научная новизна полученных результатов

1. Изучены особенности мозговой гемодинамики при ГНД.

2. Получены данные о состоянии антиоксидантной системы организма при ГНД.

3. Выявлены преимущества сочетания фисгулизирующих и реваскуляризирующих операций при ГНД.

4. Предложены пути рационального консервативного лечения.

Практическая значимость

1. Предложены для внедрения в широкую клиническую практику лечения ГНД препараты нифедипина.

2. Обоснована целесообразность дополнительного введения антиоксидантов.

3. Синустрабекулэктомия в сочетании с реваскуляризацией хориоидеи улучшают показатель минутного объема водянистой влаги.

Экономическая значимость

Экономическая значимость работы в случае раннего выявления, диагностики и лечения ГНД большая, так как направлена на предупреждение слепоты и инвалидности по зрению.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. При анализе мозговой гемодинамики, проведенной с помощью компьютерной реоэнцефалографии установлено, что у больных ГНД преобладает ангиоспасги-ческий (ишемический) тип нарушения мозгового кровообращения.

2. Минутный объем водянистой влаги при ГНД существенно снижен, что имеет большое значение в понимании патогенетических механизмов.

3. Особенностью проводимых операции при ГНД является уменьшение ВГД на 4—5 мм.рт.ст. (15%—18%) по сравнению с таковым до операции.

4. При ГНД отмечается гиповитаминозное состояние (недостаточность витаминов А и £), что поддается коррекции естественными и синтетическими ангиокси-дантами.

Личный вклад соискателя

Автором работы лично выполнены исследования зрительных функций, тоно-графических показателей глаз, осмотр угла передней камеры, глазного дна, взятие проб крови, а также хирургические вмешательства. Биохимические исследования были выполнены на кафедре биохимии МГМИ при участии д.м.н., проф. Т.С. Морозкиной и в институте радиационной медицины к.м.н. В А. Зайцевым. Состояние мозговой гемодинамики по программе «Корона» БелНИИ кардиологии у больных ГНД было исследовано на базе 3-й клинической больницы им. Е.В. Клумова г. Минска.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на заседании Республиканского общества офтальмологов в г. Минске в марте 1990 г., мае 1995 г., сентябре 1996 г., а также на областной научно-практической конференции офтальмологов в г. Бресте в марте 1996 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 работы.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 119 страницах компьютерного текста и состоит из оглавления, перечня условных обозначений, введения, общей характеристики работы, обзора литературы, главы изложения общей методики и основных методов исследования, трех глав собственных наблюдений, выводов, списка использованных источников, включающего 48 отечественных и 126 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 31 таблицей, 8 рисунками.

Основное содержание работы Материалы и методы исследования

Материалом для настоящей диссертационной работы послужили исследования, проведенные у 62 больных ГНД обратившихся в консультативный глаукомный кабинет. Среди них было 27 мужчин (48%) и 35 женщин (52%). Средний возраст пациентов 63,6 года. Динамическое наблюдение за больными проводилось в сроки от 1 года до 6 лет.

Контрольную группу составили практически здоровые лица, 15 человек в возрасте 47—72 года, обратившиеся по поводу патологии век и 17 больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) в стадиях заболевания, аналогичных больным

ГНД

Помимо визометрии применялись стандартная кинетическая периметрия с подсчетом суммы градусов по 8 меридианам, селективная статическая периметрия по Аппа1у (1969)—Огапсе (1975), прямая и обратная офтальмоскопии, гониоскопия, электротонография.

Методы исследования общего статуса больных

Компьютерная реоэнцефадофафия (РЭГ) выполнялась в положении «лежа» во фронтомастоидальном отведении. с записью сигналов левого и правого полушарий мозга. Непосредственно перед исследованием больным выполнялось поле эре-

ния. Объективная диагностика производилась путем анализа следующих показателей мозгового кровообращения:

• по артериальной компоненте А оценивалась интенсивность кровоснабжения артериального русла;

• по показателю В/А оценивалась величина периферического сопротивления артериальных и артериолярных сосудов;

• по показателю ВО — результаты возврата крови из венозного русла исследуемой области в сердце;

• показатель ВВ характеризовал тонус венозного русла;

• по показателю F оценивалась скорость объемного кровотока как характеристика гемодинамических условий транскапиллярного обмена;

• показатель ДО (диасголическое отношение) условно характеризовал диасголиче-скую напряженность миокарда.

Биохимические методы исследования. Определяли содержание конечного продукта перекисного окисления липидов (ПОЛ) — малонового диальдегида (МДА) и витаминов-антиоксидантов Е и А в сыворотке крови по методу (Placer С .A. et all., 1966), и (Taylor S.L., 1976).

В главе 3 дано распределение больных ГНД по стадиям заболевания, приведены результаты офтальмоскопии, биомикроскопии, гониоскопии, а также результаты стандартной кинетической периметрии и селективной статической периметрии.

Сравнение полей зрения основной и контрольной групп при одинаковых стадиях процесса показало:

• при ГНД имеют место выпадение нижних половин поля зрения, что редко наблюдается при ПОУГ;

• при ГНД и ПОУГ во всех стадиях процесса наблюдается выпадение в верхненосовом квадранте и очень редко в нижне-височном квадранте;

• при ГНД и ПОУГ скотомы локализовались чаще всего между 10°—20° от центра;

При оценке глубины скотом выявлено следующее:

• самые глубокие скотомы наблюдаются при ГНД;

• скотомы при ПОУГ менее глубоки, чем при ГНД;

• при ГНД уже в ранних стадиях заболевания имеют место очень глубокие скотомы;

• при ГНД по мере прогрессирования процесса увеличение поверхности и глубины скотомы происходит одновременно, но при этом преобладает распространение скотом по ширине.

Тонометрия и электротонография при ГНД и в группе контроля

В группе больных ГНД величина тонометрического ВГД составляла 19,69 мм.рт.ст. Топографические показатели были следующими: истинные ВГД (ро)— 14,95 мм.рт.ст., коэффициент легкости оттока (с)— 0,13 мм^/мин/мм.рт.ст., показатель минутного объема водянистой влаги (/г)~ 0,58 мм'/мин, коэффициент Мертенса (рох^9,27, коэффициент Беккера (ро/с)—

145,52.

Полученные данные сравнивались с показателями гидродинамики здоровых лиц. В этой группе рд равнялась 14,14 мм^яхт., с — 0,44 мм^/мин/мм-рт-сг., Р — 2,11 мм'/мин, коэффициент Мертенса — 31,06, коэффициент Беккера — 34,82.

По всем вышеназванным показателям получены статистически достоверные различия (табл. 1).

Таблица 1

Критерии Стьюдекга достоверности тонометрического давления и показателей гидродинамики основной и контрольной групп

ВГД тюномегрическо( (мм.рт.ст.) Электротонография

Р0 с ро/С РО*?

Критерий Стью-денга 1 0,4204 0,7102 -2,4961 -5,6203 33,3169 -20,3444

Уровень значимое™ 0,0001 0,0001 0.0001 0,0001 0,0002 0,0002

Состояние мозговой гемодинамики

Анализ показателей мозгового кровообращения выявил следующие характеристики функционального состояния сосудов головного мозга:

• у всех больных ГНД отмечены достоверно низкие значения артериальной компоненты А (р = 0,001), свидетельствующие о недостаточности сердечного выброса в полушария мозга, что характерно для повышенного гидродинамического сопротивления и высокого тонуса артериального русла;

• установлен достоверно высокий тонус мозгового периферического кровотока В/А (р = 0,002), что говорит о повышенной величине его гидродинамического сопротивления в обоих полушариях мозга и соответствует высокому тонусу (гипертонии) сосудов мозгового периферического кровотока;

• выявлена недостаточная мощность диастолической активности миокарда и затруднение венозного оттока при нормальном тонусе вен (р=0,001);

• достоверно увеличена скорость объемного кровотока по сравнению с контролем (р=0,001) за счет усиления сисголи>-ческой деятельности миокарда с увеличением сердечного выброса в полушария мозга;

• фаза отдыха миокарда в нормальном состояшш (р=0,001) (табл. 2).

Таблица 2

Функциональное состояние сосудов головного мозга у бшьных основной и кокгра\ьнои групп

Показатель Левое полушарие мозга Правое полушарие мозга

Контроль Больные Контроль Больные

А, Ом 0,11 ±0,03 0,12 ±0,0008 0,11 ±0,03 0.12 ±0,01

В/А. % 76,05 ±0,01 118,9 ±0,2 76,28 ±0,01 115,49 ±0,01

ВО, % 15,21 ±0,01 22,63 ±0,03 15,70 ±0,02 20,23 ±1,67

ВВ. Ом 0.0022 0,0013 ±0,001 0,0031 ±0,0003 0,001Ч±0,01

л Ом/с 0.23 ±0,01 0,260 ±0.005 0.23 ±0,01 0,27 ±0,11

до, % 65,73 ±0,02 65,43 ±0,09 65,86 ±0,01 65,950 ±0,002-

Критерии Стыоденга достоверности результатов основной и контрольной груш

Левая сгорсна Правая сгораа

В/А % ВО. % ВВ. Ом А Ом Р. Ом/с ДО. % В/А % ВО. % ВВ. Ом А Ом Р. Ом/с ДО. %

^рлерм Згсюаентг / 11.02 4,349 -0,067 0ДО23 0.2069 Д1 10,19 2,764 -0,099 0,076 02482 0,032

/роем, мимостмр 0,002 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0.002 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001

Проведенное исследование установило следующую комбинацию показателей в группе ГНД'высокое В/А, затруднено ВО, ВВ=0 — норма, что характерно для ангиоспасгического (ишемического) типа нарушения мозговой гемодинамики, свидетельствующего об изменениях реактивности сосудистой стенки в полушариях мозга.

В главе 4 приведены результаты изучения состояния антиоксидантной защиты организма у исследуемых лиц и влияния дополнительного введения естественных и синтетических анпкжсидантов на показатели периферического зрения при ГНД в див-нении с курсом базисной терапии. Здесь же имеется раздел, посвященный влиянию антагонистов кальция (препарате» нифедипина) на зрительные функции при ГНД

1. Перекисное окисление липидов при ГНД и влияние антиоксидантной терапии при этой патологии

Всего обследовано 26 пациентов. I группу составили больные ГНД имеющие развитую и далекозашедшую стадии заболевания по полю зрения (1а). Эти больные получили курс антиоксидантной терапии (1б) препаратом «АК» (антиоксидантный комплекс витаминов Е, А, С в дозировках: Е — 600 мг, А — 100000 МЕ, С — 1,0—2,0 г в (утки один раз после еды). Прием «АК» осуществлялся через день как монотерапия в течение трех недель. II группу составили больные ПОУГ с компенсированным мистиком ВГД Контролем служили практически здоровые лица. Результаты исследования содержания МДА и витаминов £ и Л в сыворотке крови представлены в табл. 3.

Таблица 3

Содержание МДА и витамине» Е и Л а сыворотке крови исследуемых ба\ьных

Группа больных п Виг. £, (мг/мл) Вот. А. (мг/мл) МДА, (нма\ь/мл)

I Больные ГНД а) до лечения б) после лечения «АК» 12 15.4 ±2,4 26.8 +4,45* 1.26 ±0,21 Z84 ±0,41* 8,28 ±0.93 5,87 ±0,46*

II Больные ПОУГ 6 28,9 ±4.7 3,12 ±0.82** 6,5 ±1,04

III Здоровые лица 8 27,6 ±4,6* 1,88 ±0,31 5,94 ±0,83

Примечания: 1. — р^ < 0,05; 2. — ринииа с контролем достоверна при р < 0,05

После проведения антиоксидантной терапии в сыворотке крови больных ГНД отмечено снижение уровня МДА на 41% (р<0,05), возрастание содержания витамина А в 2,2 раза (р< 0,001) и токоферола в 1,7 раза (р<0,05). Параллельно с этим наблюдалось расширение границ периферического зрения правого глаза на 54°, левого — на 54,75° и уменьшение числа парацентральных скотом (р < 0,0001).

Стимуляция • зрительных функции после курса базисного лечения (ФиБС 1,0 мл №15—16 подкожно, 1% р-р никотиновой кислоты 0,5 мл в кожу виска с обеих сторон по №7, 1% р-р рибофлавина-мононуклеотида 0,5 мл в чередовании с р-ром АТФ 0,3 мл по №7 под конъюнктиву каждого глаза, 5% р-р вит. С 3,0 мл №10 внутримышечно, декамевит 1 драже 3 раза в день) была более эффективной в группе ПОУГ. Поле зрения обоих глаз расширилось на 44,17°. В группе больных ГНД аналогичный курс базисной терапии обнаружил увеличение границ периферического зрения на 15,29° для правого глаза и 16,83° для левого (р = 0,0001).

Нами также было изучено влияние синтетического антиоксид антного класса пиридина эмоксипина на функциональные показатели больных ГНД в зависимости от способа применения.

Как оказалось синтетический антиоксидант эмоксипин в виде инъекций обладает положительным влиянием на функциональные показатели при ГНД. При этом, более эффективными на фоне базисной терапии оказались субконмонктиваль-ные инъекции препарата. Так, при этом способе применения острота зрения стала выше на 0,1923 для правого глаза и на 0,1846 — для левого. Суммарные границы поля зрения расширились на 29,23°—30°. Сочетание курса базисного лечения и па-рабульбарных инъекций эцоксипина сопровождалось повышением остроты зрения на 0,1000 правого глаза и на 0,09323 — для левого. Границы поля зрения стали шире на 20°—21,15°.

При оценке значимости различий обеих групп до и после лечения получены статистически достоверные значения р=0,001.

2. Влияние антагонистов кальция на зрительные функции больных ГНД

Согласно Casser Р. (1991) ангмссгаэм является не только патогенетическим фактором ГНД, но также играет важную роль в образовании дефектов в поле зрения.

С целью улучшения кровоснабжения глаза у бальных ГНД нами проведено лечение препаратами нифедипина — ксрдафеном и адалатом, перорально в дозе 30 мг в сутки в условиях монотерапии 23 пациентам в развитой и далекозашедшей стадиях процесса.

Перед применением препарата и через 40—60 минут после его приема больным проверяли поле зрения на проекционном универсальном периграфе (ППУ) и оценивали его суммарно по 8 меридианам.

В последующем курсе лечения антагонистами кальция составлял 2 месяца, после чего больным повторно исследовали поле зрения. За период наблюдения за больными ГНД было проведено 3 курса лечения.

Контрольную группу составляли 17 больных ПОУГ в аналогичных стадиях заболевания.

С учетом более низкой эффективности при приеме внутрь кордафена и адала-та в краткосрочном наблюдении при ПОУГ контрольная группа, получавшая эти препараты в течение 2 месяцев была сокращена до 10 человек.

Лечение кордафеном

Результаты терапии кордафеном отражены в табл. 4—7.

Таблица 4 Таблица 5

Динамика паля зрения больных ГНД да приема кордафена, через 40—60 минут после приема и через 2 месяца

До приема Через 40—60 минут До лечения Через 2 месяца

Правый глаз Левый глаз Правый глаз Левый глаз Правый глаз Левый глаз Правый глаз Левый глаз

406,24° 400,52° 444,83° 430.26° 405.87° 400,22° 451,52° 444.57°

Табичща 6 Динамика поля зрения больных ПОУГ (контрольная группа) до приема кордафена, через 40-60 минут после приема и через 2 месяца Таблиц а 7

До приема Через 40—60 минут До лечения Через 2 месяца

Правый глаз Левый глаз Правый глаз Левый глаз Правый глаз Левый глаз Правый глаз Левый глаз

403.50° 40Z88" 420.26° 417.29° 402,00° 411,00° 419.50° 417,50°

Различия в результатах лечения кордафеном больных глаукомой основной и контрольной групп были достоверными (р=0,001) (табл. 8, 9).

Таблица 8 Таблица 9

Критерии Стьадденга достоверности значений результатов лечения кордафеном бздьных основной и контра\ьной групп

До приема Мере» 40-60 минут

Правый гл&а Леши глад Правый гл&а Левый пли

Критерии 1 0.4254980* -0,36832574 3,684037532 3,163311438

Уровень р 0,001 0.001 0.001 0,001

До лечения 4epej 2 местца

Правде глаз Левый глал Правый глаз Левый глаа

Критерии t 030778253 -141/3951 4,02003807: 3,41913899

Уровень р 0,001 0,001 0,001 0.001

Способность кордафена положительно воздействовать на поле зрения при ГНД подтвердилась непосредственно после его приема и на протяжении 2-х месяцев. Моно терапия кордафеном в контрольной группе была менее эффективной.

Лечение адалатом

Пероральный прием адалата оказал еще более выраженное терапевтическое воздействие на зрительные функции при ГНД (табл. 10).

Таблица 10

Динамика поля зрения бальных ГНД до приема адалата, через -40—60 минут после приема и через 2 месяца

До лечения Через 40—60 минут Через 2 месяца

Правый плаз Левый глаз Правый глаз Левый глаз Правый глаз Левый глаз

497,00° 465,00° 555,00° 521.50° 564,00° 529,50°

Менее эффективным было влияние адалата на зрительные функции в контрольной группе больных ПОУГ (табл. И, 12)

Таблица 11 Таблица 12

Динамика поля зрения бальных ПОУГ (контрольная группа) до приема адалата. через 40-60 минут после приема и через 2 месяца

До приема Через 40—60 минут

Правый глаз Левый глаз Правый глаз Левый глаз

403,24° 402,65° 422,65° 418,53°

До лечения Через 2 месяца

Правый глаз Левый глаз Правый глаз Левый глаз

402,00° 401,00° 426,50° 421,00°

Оценка значимости различий двух средних арифметических по критерию I Стьюдента выявила уровень значимости р=0,001 (табл. 13).

Таблица 13

Критерий Стьюдента достоверности результатов до лечения и после 2-х месячного лечения адалатом больных основной и контрольной групп

Правый глаз Левый глаз

Критерии t 0.3568 0.4536

Уровень р 0.001 0.001

Лечение плацебо

Для контроля терапевтического эффекта антагонистов кальция 10 больным ГНД проведено лечение плацебо с последующим контролем изменения периферического зрения. Анализ результатов, представленных в табл. 14 показал, что применение плацебо существенно не изменило границы полей зрения при ГНД.

Таблица 14

Динамика поля зрения у больных ГНД гид влиянием плацебо через 2 месяца после лечения

До лечения Через 2 месяца

Правый глаз Левый глаз Правый глаз Левый глаз

408,50° 403,50° 409,00° 408.00°

Различия в полученных результатах -лечения кордафеном, адалатом и плацебо больных ГНД были статистически достоверными (табл. 15).

Таблица 15

Критерии Стаоденга достоверности результатов после 2-х месячного лечения больных ГНД кордафеном. адалатом и аицебо

После приема кордафена После приема адалата После приема 11лацеоо

Правый глаз Левый глаз Правый глаз Левый глаз Правый глаз Левый глаз

Критерии 1 0,85693 0,47896 0,245689 0.35689 0,42569 0,23569

Уровень р 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001

В главе 5 приводится анализ результатов операций при ГНД — синусграбе-кулэктомии (СТЭ) в сочетании с реваскуляризацией хориоидеи (PBX).

Показанием к хирургическому лечению у наших бальных служило ухудшение полей зрения с тенденцией резкого падения центрального зрения при уровне ВГД 17—21 мм.рт.ст. В качестве критериев успеха оперативного вмешательства нами использовались тонографические показатели и суммарные границы периферического зрения.

Определение толерантного ВГД при ГНД

В ходе проводимых операции мы стремились достичь снижения ВГД до толерантного, которое определяли с помощью пробы с глицероаскорбатом (АМ. Водовозов и др., 1983).

Согласно полученным данным, среднее тонометрическое ВГД до операции составило 19,6 мм.рт.ст., толерантное ВГД — 14,06 мм.рт.ст. Отмечено суммарное расширение поля зрения после проведения пробы с глицероаскорбатом на 25,67°. Критерии Стъюдента, равный 3,572326312 определяет достоверную значимость различий (р=0,0001) до и после пробы.

и

Определение уровня ретенции внутриглазной жидкости при ГНД

Уро8вНЬ ретенции влаги передней камеры определяли тестом на ретроградное заполнение шлеммова канала кровью (Н.Х. Хасанова, 1974). Результаты исследования представлены в табл. 16.

Таблица 16

Результаты ретроградного заполнения шлеммова канала кровью у бальных ГНД и здоровых лиц

Количество глаз Положительная Слабоположительная Отрицательная

Всего 54 проба проба проба

Бальные ГНД

абсолютное: л=24 2 5 17

в % : 100 8.33 20.83 70,83

Контрольная групги

абсолютное: п=30 28 2 —

в % : 100 93,3 6,7 —

В случае ГНД в 20,83% проба была слабоположительной, что косвенно позволяет судить о поражении не только тргбекул, но и шлеммова канала с системой шгтрасклеральных коллекторов. В 70,83% больных ГНД кровь в шлеммовом канале не появилась вообще. Таким образом, преобладание в гониоскопической картине больных ГНД указаний на интрасклеральную ретенцию считается показанием для проведения хирургического вмешательства на дренажной зоне.

Эффективность СТЭ у больных ГНД

У всех оперированных больных ГНД угол передней камеры был открытым. Пигментация зон практически отсутствовала. Значения показателей гидродинамики и суммарных границ поля зрения до и после операции см. в табл. 17.

СТЭ при ГНД позволяет достичь толерантного для глаза ВГД, что благоприятно сказывается на коэффициенте легкости оттока (с) и коэффициенте Бекке-ра. Улучшение вышеназванных показателей гидродинамики сопровождалось стабилизацией и улучшением периферического зрения как в ранние, так и поздние сроки послеоперационного наблюдения больных. Однако, проведенная СТЭ при ГНД не оказывает существенного влияния на показатель минутного объема камерной влаги (F).

Эффективность СТЭ+РВХ у больных ГНД

Вазогенная недостаточность в патомеханизме возникновения ГНД принимается во внимание многими исследователями. Ухудшение кровоснабжения цилиарного тела при ГНД доказано (Chion G.C.Y, Chion Р.Y., 1983; Truckenbrodt С., Klein S.U.1990). В последние годы в литературе появляются сообщения о положительном влиянии PBX на зрительные функции при глаукоме (Т.Н. Бобкова, Н.Г. Налимова, 1987).

Таблица 17

Результаты классической слнустрабекулэктомии у больных глаукомой с низким ВПА

Д о операции Через 1 месяц после операции Через 12 месяцев после операции

Поле Электрогонография Поле Электрсггонография Пале Элеетротонография

зрения Р0 с F роЛ P0xF зрения Р0 с ^ роЛ рох^ зрешя Р0 с F роЛ РО*/7

405 15.4 0.1 0,54 154 8,316 435 13 0,15 0.5 86,6667 6,5 445 8.3 0,14 0,94 59,2857 7.802

390 17,3 0,1 0,73 173 12.629 410 12 0,15 0,37 80 4.44 425 12 0,17 0.94 70,5882 11,28

420 15.4 0,06 0,32 256,6667 4,928 450 12 0,2 0.45 60 5,4 425 7 0,15 0,94 46,6667 6.58

425 15,4 0,1 0,54 154 8.316 440 13 0.15 0.5 86,6667 6,5 450 И 0,19 0,23 57,8947 2.53

390 17.3 0.1 0,73 173 12.629 405 15 0,25 1,2 60 18 415 15 0.25 1.2 60 18

405 19 0.12 1.1 158,3333 20,9 425 16 0,21 1.1 76,1905 17,6 430 16 0,21 1.1 76,1905 17,6

405 15,4 0,1 0,54 154 8,316 425 13 0,15 0,5 86,6667 6.5 425 12 0,18 0.4 66,6667 4.8

415 15.4 0.1 0,54 154 8,316 440 13 0,15 0,5 86,6667 6,5 445 14 0,22 0,88 63.6364 12.32

400 15.4 0.04 0,16 385 2,464 435 13 0,15 0.5 86.6667 6,5 425 13 0,17 0.51 76,4706 6.63

Средне* 406.11 16,2 0,09 0,58 195,7778 9,646 429,44 13 0.17 0,62 78,8360 8,66 431,66 12.0 0,19 0,79 64,1555 9,727

В связи с этим на 6 глазах больных ГНД в далекозашедшей стадии помимо СТЭ нами была выполнена PBX с трепанацией под склеральным лоскутом (О.А. Джалиашвили, Г.С. Бойков, 1988).

Значения показателей гидродинамики и суммарных границ периферического зрения до и после операции представлены в табл. 18.

Как видно из табл. 18 СТЭ+РВХ благоприятно воздействуют на показатели гидродинамики оперированных глаз и способствуют расширению периферических границ поля зрения (р=0,001, табл. 19).

Таблица 18

Результаты классической сннустрабекулэктомии+реваскулдризацня хориоидеи у больных глаукомой с низким ВГД

До операции Через 1 месяц после операции Через 12 месяцев после операции

Поле Элеетрстонография Поле Электрогонография Поле Электрото* югра<{>ия

зрения Р0 с Г РО/с ро*Р зрения РО с Г Ро/с Р0 зрения Р0 с F роЛ РохР

535 14,6 0,07 0,32 208,5714 4,672 550 12 0.15 0,37 80 4,44 560 13 0,47 1.6 27,6596 20,8

535 19 0,1 0.9 190 17.1 560 17 0.16 1,17 106,25 19,89 560 15 0,36 1,94 41.6667 29,1

405 17 0,12 0.38 141,6667 6,46 420 14 0,22 0,88 63,6364 12.32 435 12 0,32 1,15 37.5 13,8

405 16 0,08 0,54 200 8,64 425 7 0.15 0,88 46,6667 6,16 425 7 0.15 1.15 46,6667 8,05

40 14,6 0,07 0,32 208,5714 4,672 45 7 0,15 0,88 46,6667 6,16 50 И 0,57 1,3 19,2982 14,3

40 18,3 0,12 1,6 152,5 29,28 50 17,4 0,16 1.17 108,75 20,358 60 15 0,52 2,81 28,8462 42.15

Среднее 326,67 16,6 0,09 0,68 183,5516 11,80 341,67 12.4 0,17 0,89 75,3283 11,55 348,33 12,0 0.4 1,66 33,6062 21.37

Таблица 19

Критерий Стьюдента достоверности результатов показателей гидродинамики глаз больных ГНД до н после проведения синустрабекулэктомин в сравнении с сннустрабекулэктомией в сочетании с реваскуляризацией хориоидеи

До операции Через 1 месяц после операции Через 12 месяцев после операции

Поле зрения Электротонография Поле зрения Электрогга юграфия Поле зрения Электротонография

Р0 с РоЛ ро*Р Р0 с И роЛ ро*Р Р0 с F ро/с

Критерии / 0,590 0,459 0,266 0,125 0,236 0,570 0,570 0,427 0,265 0,200 0,257 0,569 0,548 0,479 0,326 0,195 0,279 0,659

Уровень р 0.001 0,001 0,001 0.001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0.001

Выводы

1. Данные компьютерной диагностики мозговой гемодинамики при ГНД, свидетельствуют о наличии ангиоспастического (ишемического) типа нарушения кровообращения в сочетании с типичными глаукомными дефектами полей зрения и говорят о необходимости отнесения ангиоспазма к числу факторов риска.

2. Лечение пациентов ГНД антагонистами кальция (препаратами нифедипина) оказывает положительное влияние на восстановление границ периферического зрения и может бьггь рекомендовано в качестве общего терапевтического подхода при этой патологии.

3. При ГНД отмечается наиболее высокий уровень МДА в сыворотке крови. В сравнении с больными ПОУГ и здоровыми лицами резкое снижение содержания главного антиоксиданта крови — токоферола и витамина А, что имеет важное значение в патогенезе ишемических расстройств.

4. Применение антиоксидантной терапии сопровождается значительным снижением МДА на (р<0,05) в сыворотке крови больных ГНД, увеличением содержания токоферола в 1,7 раза (р<0,05), витамина А в 2,2 раза (р < 0,001). Параллельно с этим на 54—55° расширяются суммарные границы поля зрения и уменьшается количество парацентральных скотом (р=0,0001).

5. Эффективность хирургического лечения ГНД отмечена при снижении ВГД после операции на 4—5 мм.рт.ст. (15—18%) по сравнению с исходными значениями (р = 0,001). Сочетание фистулизирующих и реваскуляризирующих операций благоприятно воздействует на показатели гидродинамики оперированных глаз и создает реальные возможности для длительного сохранения зрительных функций.

Список опубликованных работ

1. Применение антиоксидантов в лечении глаукомы без давления. В.И. Науменко, Т.С. Морозкина, В А. Зайцев, А. Полубинский. Ъесф Акадэми навук Беларуа №4, 1993, (серыя бииапчных кавук), стр. 111-114.

2. Лечение глаукомы с низким внутриглазным давлением антагонистами кальция. В.И. Науменко.

VI съезд офтальмологов России, Москва, 22-24 марта, 1994 г., стр. 240-241.

3. Хирургическое лечение больных глаукомой с низким внутриглазным давлением. В.И. Науменко.

Актуальные проблемы современной медицины (Материалы научной конференции, посвященной 60-летию института). Витебск, 1994, стр. 81-82.

4. Роль вазоспасгического синдрома в генезе глаукомы с низким внутриглазным давлением.

В.И. Науменко, ТА. Бирич. Здравоохранение,— 1996,— №7,— стр. 29-30.

0 У^у^У- ,

Рэзюме

Навуменка Валерыя 1ванауна.

Патагенетычныя асабл1ваар глаукомы з газюм щекам 1 яе лячэнне.

Ключавыя словы: глаукома з изюм 1_рскам, вочны а! ятя спазм, антагамсты кальцьпо, пдрадынамжа вачэй, рэаэнцэфалаграф1Я, пераюснае аюсленне -итдау, ан-тыакаданты, ярурпя.

Мэтай дадзенага даследвання з'яв1лася вьшучэнне няясных мехашзмау патагеназу глаукомы з шзкьм щекам у 62 хворых, а так сама паляпшэнне выткау кансерватыунага 1 xipypriчнaгa лячэння гэтай паталоги на падставе лжавых паказчыкау камп'ютэрнай рэаэнцэфалаграфи, даследвання працэсау перак'кзгага аюслення лйцдау 1 узроуню антыакадантау у сыробатцы крыв!, вызначэння талерантнага тоску вока, вывучэння ста!у гошяскагачнай карцшы I зрокавых функцьш.

У выпадку глаукомы з шзк1М , щекам нам1 упершыню установлен анпяспасгычны (ипэм1Чны) тып парушэння кровазвароту мозгу 1 звязаных з ¡м парушэнняу перыферычнага эроку.

Упершыню вывучаны уплыу антагаистау кальцьпо (прэпараты юфедзтшу) на функцыянальныя паказчык! вока

Пры глаукоме з шзмм щекам мае месца ппавггамшозны стан (недахоп вггамшау А 1 Е), ям суправадгкаецца павышаным накапленнем у сыроватцы крыв1 канчатковых прадуктау перамснага аюслення лиодау. Прымяненне натуральных антыакадантау аказвае патагенетычна. нашраванае уздэеянне, што суправаджаецца паляпшэннем зрокавых функцьш.

Мы атрымал! насгупныя паказчыю пдрадынамии у выпадку глаукомы з тзк1М щекам: ро — 14,95 мм.рт.сл., с — 0,13 мм^/хв/мм.рт.сл„ Р — 0,58 мм'/хв, каэфщыента Бекера — 145,52, каэфщыента Мэртэнса — 9,27, цпо характэрна для рэтэнцьп.

Сярэдш танаметрычны щек пры глаукоме з шзк1м щекам — 19,6 мм.рт.сл., еярэдш талерантны щек — 14,06 мм.рт.сл. У гошяскагпчнаи карщне наз1ралася штраскг>ерз,1ЬНМрэтэнцыя.

Хрурпчнае лячэнне глаукомы з шзмм щекам павпша змяншаць дэф!цыт кровазабеспячэння вока, што дасягаецца прымяненнем рэваскулярызуючых аперацый. Асабл1васць фкпулЫруючых аперацый пры дадзенай пата\огн у тым, што неабходна змяншаць щек у воку на 15-18% у параунани з першапачатковым.

Резюме

Науменко Валерия Ивановна.

Патогенетические особенности глаукомы с низким внутриглазным давлением

и ее лечение.

Ключевые слова: глаукома с низким давлением, глазной ангиоспазм, антагонисты кальция, гидродинамика глаз, реоэнцефалография, перекислое окисление липи-дов, антиоксиданты, хирургия.

Целью настоящего исследования явилось изучение неясных механизмов патогенеза глаукомы с низким внутриглазным давлением у 62 больных, а также улучшение результатов консервативного и хирургического лечения этой патологии на основании числовых показателей компьютерной реоэнцэфалографии, электронной то-нографии, исследования процессов пере кислого окисления липидов и уровня антиок-сидантов в сыворотке крови, определения толерантного внутриглазного давления, изучения состояния гониоскопической картины и зрительных функций.

При глаукоме с низким давлением нами впервые установлен ангиоспасгиче-ский (ишемический) тип нарушения мозгового кровообращения и связанные с ним изменения полей зрения.

Впервые изучено влияние антагонистов кальция (производных нифедипина) на функциональные показатели.

При глаукоме с низким внутриглазным давлением отмечается гиповитаминоз-ное состояние (недостаточность витаминов А и £), которое сопровождается повышенным накоплением в сыворотке крови конечных продуктов пере кислого окисления липидов. Применение естественных (антиоксидантный комплекс витаминов) и синтетических (эмоксипин) антиоксидантов оказывает патогенетически направленное воздействие, что сопровождается улучшением зрительных функций.

Нами получены следующие показатели гидродинамики при глаукоме с низким внутриглазным давлением: ро— 14,95 мм.рт.сг., с— 0,13 мм'/мин/мм.рт.сг., ^ — 0,58 мм'/мин, коэффициента Беккера — 145,52, коэффициента Мертенса — 9,27, что характерно для ретенции.

Среднее тонометрическое давление при глаукоме с низким давлением равнялось 19,6 мм.рт.сг., среднее толерантное давление — 14,06 мм.рт.сг. В гониоскопической картине при глаукоме с низким давлением отмечалось преобладание интрЗрклеральнм ретенции.

Хирургическое лечение глаукомы с низким внутриглазным давлением должно устранять дефицит кровоснабжения глаза, что достигается путем применения рева-скуляризирующих операций. Особенностью фиспулизирующих операций при этой патологии является снижение внутриглазного давления на 15—18% по сравнению с исходным.

Resume

Naumenko Valeria Jvanovna

a

Pathogenetic characteristics of low-tension glaucoma and its treatment

Key-words: low-tension glaucoma, ocular vasospasm, calcium antagonists, hydrodynamics of eyes, rheoencephalography, peroxide oxidation of lipids, antioxidants, surgery.

This research seeks investigation of indistinct mechanisrris of a low-tension glaucoma pathogenesis in 62 sick people as well as improvement of a conservative and surgical treatment results of this pathology. The improvement of treatment results is to be based on numeric characteristics of a computer rheoencephalography, electronic tonography as well as on investigation of lipid peroxide oxidation processes and antioxidant level in blood serum and also on estimation of tolerant intraocular tension, on examination of a gonioscopic pattern and ocular functions.

Vasospasmic (ischemic) type of a brain hemocirculation disorder and visual field changes, related to it, under a low-tension glaucoma have been first determined.

Calcium antagonists (nifedipin) influence on functional characteristics has been first examined by us.

Hypovitamin condition ( A and E vitamin deficiency) accompanied by an increased concentration of lipid peroxide oxidation end products in blood serum has been observed under a low-tension glaucoma.

Natural (antioxidant vitamin A and £) and synthetic (emoxipin) antioxidants exert a pathogenetically aimed effect followed by a visual function improvement

The following hydrodynamic characteristics have been obtained for a low-tension glaucoma: : pg — 14,95 mm of mercury column, c — 0,13 mmVmin/mm of mercury

column, F — 0,58 mm^/min, Bekker's ratio — 145,52, Merten's ratio--9,27

(this ratio is characteristic of a retention).

The average tonometric pressure under low-tension glucoma was equal to 19,6 mm of mercury column, the average tolerant pressure was equal to 14,06 mm of mercury column. A gomioscopic pattern showed predominance of an intrascleral retention under a low-tension glaucoma.

Surgical low-tension glaucoma treatment is to remedy an eye blood supply deficit btj means of revascularizing operations.