Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Гемокоагуляционные факторы риска при лапароскопических вмешательствах на органах брюшной полости и малого таза

На правах рукописи

АЯРИ СОФИАН БЕН ЭЗЕДЩИН

ГЕМОКОАГУЛЯЦИОННЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И МАЛОГО ТАЗА

14.00.27-ХИРУРГИЯ 14.00.01 - АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Рязань 2005

Работа выполнена в ГОУ В ПО « Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.ГШавлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Пучков Константин Викторович доктор медицинских наук, профессор Чикин Владимир Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Андрей Владимирович Федосеев доктор медицинских наук, Александр Анатольевич Попов

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «__»_2005 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.084.04+ при ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 390026, г.Рязань, ул. Высоковольтная, 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «РязГМУ Росздрава» по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Шевченко, 34.

Автореферат разослан 2005 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

А.В.Соколов

ОБШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Возможности современного медицинского приборостроения привели к необходимости пересмотра многих аспектов лечебного процесса практически при всех заболеваниях (В .Д. Федоров, 1996, 1999,2003; Адамян Л.В., 1997, 1999,2001,2003; Кулаков В.И., 2002).

Успешное решение любой медицинской проблемы в рамках новых технологий неразрывно связано не только с реализацией вопросов диагностического и лечебного порядка. Важной задачей является исследование физиологических механизмов формирования ответной реакции организма, возникающей на оперативное вмешательство. Одним из важнейших звеньев адаптации организма к хирургическому стрессу является система гемостаза.

Исследование защитно-компенсаторных механизмов, в аспекте эволюции хирургических технологий, несет в себе не только теоретическую задачу познания фундаментального базиса, но и является ключом поиска дискуссионного и доказательного подхода к выяснению допустимых границ, рациональности применения современных технологий, разработке определенной унифицированной концепции, способной направить клиническую практику в необходимое русло и раскрыть диапазон возможностей и пути совершенствования и развития хирургии. Клинической реализацией нарушений в системе гемостаза могут быть такие фатальные проявления, как тромбоэмболия ветвей легочной артерии или развернутый синдром ДВС крови, но более часто эти изменения реализуются в нарушении микроциркуляторного звена с развитием дисфункции органов, и прежде всего сердечно-сосудистой системы. Если первому моменту посвящено значительное количество научных исследований, то второй аспект данной проблемы является недостаточно исследованным. Актуальность проблемы проведения рациональной

инфузионной терапии в клинической медицине ни у кого не вызывает сомнений. Одной из первых систем организма, реагирующих на внутривенную инфузию, является система гемокоагуляции. Недостаток исследований, освящающих проблему протективного влияния современных плазмоэспандеров на основе

гидроксиэтилированного крахмала, а также их совместное применение низкомолекулярными гепаринами, на индуцированные хирургическим вмешательством изменения системы гемостаза также определяют новизну и научный интерес подобного рода исследований. При планировании проведения любого хирургического вмешательства всегда главным вопросом является безопасность его выполнения. При обсуждении операции практически всегдана первый план выходят не аспекты технических погрешностей и возможностей врачебной бригады, а периоперационный риск развития осложнений, прежде всего сердечно-сосудистых, одним из ведущих звеньев в патогенезе которых является состояние системы гемостаза. Анализ информации, получаемой с помощью различных коагулометрических методов, должен иметь как диагностическую, так и прогностическую ценность, формирующую комплексную систему и алгоритм периоперационного формирования ведения больных группы риска тромбогеморрагических осложнений. Таким образом формирование методологического подхода и дифференциальный выбор консервативных и оперативных методов лечения, с учетом закономерно возникающих изменений в системе гемостаза, в проблеме оказания лечебно-диагностического процесса у больных с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и малого таза является актуальной научно-практической задачей.

Цель исследования.

Улучшение непосредственных результатов хирургического лечения больных с заболеваниями органов брюшной полости и малого таза путем изучения состояния системы гемостаза и разработкой методов прогнозирования, патогенетически обоснованных средств профилактики тромбогеморрагических осложнений.

Задачи исследования.

1. Изучить состояние ключевых звеньев системы гемостаза у пациентов с хирургическими и гинекологическими заболеваниями, требующих

оперативной коррекции и их динамику в процессе комплексного лечения.

2. Исследовать регионарную гемодинамику при лечении пациентов с использованием традиционных и лапароскопических технологий.

3. Провести анализ корреляционных взаимоотношений интраоперационной гемодинамики, адаптационных резервов и реакций системы гемостаза при хирургических вмешательствах с использованием различных видов доступа.

4. Выполнить оценку влияния плазмоэспандеров на основе гидроксиэтилированного крахмала, препаратов низкомолекулярных гепаринов и комплексной метаболической терапии на индуцированные хирургическим стрессом изменения системы гемостаза.

5. Выявить информативные факторы риска развития периоперационных осложнений, на основании которых разработать алгоритм ведения пациентов и систему прогнозирования и профилактики системных проявлений , возникающих вследствие нарушений системы гемостаза.

Положения, выносимые на защиту.

1. Выполнение оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза сопровождаются неспецифическими тромбофилическими изменениями, причем эти изменения выражены в меньшей степени и быстрее корригируются гомеостатическими механизмами при использовании лапароскопического доступа. Выполнение минимальноинвазивных симультанных вмешательств характеризуется сходными по выраженности и продолжительности изменениями системы гемостаза.

2. Изменения венозной гемодинамики нижних конечностей, превышают физиологические границы, при наложении пневмоперитонеума выше 9 мм. рт ст. Наличие у пациентов системной метаболической ' эндотелиальной дисфункции (метаболический синдром, диабетическая ангиопатия, распространенный атеросклероз), синдрома системной

соединительнотканной дисплазии (в том числе с варикозной болезни) или системного воспалительного поражения сосудистой стенки является дополнительным фактором риска тромбоэмболических осложнений.

3. Уровень компенсации физиологических функций в условиях хирургического стресса определяет степень изменений звеньев системы гемостаза, как в месте выполнения оперативного приема, так и в магистральном кровотоке, кроме того, выраженность протективного эффекта средств фармакологической коррекции активности свертывающей системы крови зависит от исходного уровня адаптационного потенциала противосвертывающей системы.

4. Плазмоэспандеры на основе гидроксиэтилированного крахмала, низкомолекулярные гепарины обладают выраженными протективными свойствами в отношении индуцированными хирургическим вмешательством изменений системы гемостаза. Однако у ряда пациентов с метаболическим синдромом функциональные резервы противосвертывающей системы не позволяют адекватно проводить профилактику тромбофилических изменений, что определяет периоперационное применение разработанной схемы метаболической терапии у данного контингента больных.

6. Анализ комплексного функционального состояния организма позволил выявить четкие информативные критерии формирования групп больных высокого риска тромбогеморрагических осложнений, на основании чего проводить адекватную периоперационную профилактику.

Научная новизна исследования.

1. Впервые проведено детальное исследование ключевых звеньев системы гемостаза у пациентов, оперированных на органах брюшной полости и малого таза с применением различного вида хирургического доступа, как в магистральном кровотоке, так и в месте выполнения оперативного приема.

2. В контексте адаптационной стратегии организма проведено исследование регионарной гемодинамики при оперативных вмешательствах лапароскопическим доступом.

3. Впервые выполнены исследования корреляций между выраженностью изменений ключевых звеньев системы гемостаза, гемодинамики и адаптационными резервами организма.

4. Впервые показаны возможности современных плазмоэспандеров на основе гидроксиэтилированного крахмала, препаратов низкомолекулярных гепаринов и комплексной метаболической терапии на выраженность и продолжительность изменений основных звеньев системы гемостаза при оперативных вмешательствах с использованием различного вида доступа.

5. Разработаны информативные критерии, на основании которых предложен и внедрен в клиническую практику алгоритм оценки степени риска системных проявлений гемостазиологических изменений, методы индивидуальной профилактики на всех этапах комплексного хирургического лечения.

Практическая ценность работы.

1. Разработаны информативные критерии формирования групп больных высокого риска периоперационного развития тромбгеморрагических осложнений.

2. Внедрена в клиническую практику комплексная терапия, способствующая повышению адаптационного потенциала противосвертывающей системы, и снижению выраженности изменений системы гемостаза при выполнении оперативных вмешательств.

3. На основании объективных показателей и созданного алгоритма обоснована необходимость, длительность и вид пред- и послеоперационной терапии, оптимальный вид и сроки оперативного вмешательства.

4. Опубликованы методические рекомендации для широкого использования разработанных методик в лечебно-профилактических учреждениях.

Реализация работы. Результаты диссертационного исследования опубликованы в 9 научных работах. Создана экспериментальная модель изучения в условиях in vitro изменений системы гемостаза в месте выполнения оперативного приема (Оформлен патент на изобретение: «Способ коррекции, стресс-индуцированных изменении системы гемостаза при операционных вмешательствах у пациентов с метаболическим синдромом»; (регистрационный № 2005116610). Материалы исследования внедрены в практику работы гинекологического отделения, хирургического отделения №2 (отделения лапароскопической хирургии и гинекологии) Рязанской областной клинической больницы, эндоскопического отделения Городской клинической больницы №8, гинекологического отделения Городской клинической больницы №10, женской консультации областной клинической больницы. Диссертационная работа является частью целевой научной программы Рязанского государственного университета им. акад. И.ГШавлова (№ государственной регистрации 012001 19321).

Апробация работы. Основные результаты доложены на:

- Заседании Областного общества акушеров-гинекологов, г. Рязань, 2003, 2004; 2005г.

- Научно-практической конференции "Эндоскопия в оперативной гинекологии", г. Рязань, 2003;

- конференции " Актуальные вопросы проблемы хирургии органов таза " (г. Москва, 2003г.);

- научно-практическая конференция " Диагностика и лечение хирургических заболеваний органов дыхания, брюшной полости и опорно-двигательного аппарата " (г. Рязань, май, 2004).

- - научно-практической конференции молодых исследователей. — Рязань: РязГМУ, 2005.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на страницах машинопрописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов. Работа иллюстрирована 13 рисунками, 23 таблицами, 1 алгоритм. Указатель литературы включает в себя 85 работ российских и 63 работы иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

В диссертационном исследовании проанализированы результаты комплексного обследования и лечения 400 больных оперированных по поводу различных хирургических и гинекологических заболеваний на органах брюшной полости и малого таза.

Оперативные вмешательства на органах малого таза, в основном, были обусловлены гинекологическими заболеваниями и выполнены у 229 (51,25%) пациенток. По поводу хирургических заболеваний, требующих оперативной коррекции, было пролечено 111 (42,15%) больной. Лапароскопическим доступом выполнено 288 операций (12%), из них симультанных 38 (9,5%), лапаротомным 112 операций (28%).

Для оценки динамики состояния больных до и после операции проводилась наблюдение за клиническим состоянием, показателями свертывающей, противосвертывающей, фибринолитической систем крови и функциональной активности тромбоцитов (использовались стандартные наборы реактивов, согласно унифицированным коагулометрическим методикам; Баркаган З.С., Балуда В.П., 1998 г.), параллельно проводилось динамическое электрокардиографическое исследование с оценкой степени активности регуляторных систем по P.M. Баевскому. Состояние активности . гуморального звена стрессорной реакции изучали путем определения экскреции адреналина и норадреналина с мочой по методике А. М. Бару,

концентрации в сыворотке крови кортизола, инсулина, С-пептида, гормонов щитовидной железы (111, ТЗ, Т4) методами ИФА, Уровень АКТГ определяли радиоиммунологическим методом, 17-ОН-кортикостероидов (17-ОКС) мочи методом разделения на тонком слое силикагеля КСК, а также ЯМР И ЭПР-спектроскопии (исследование выполнено совместно с институтом химической физики им. Н.Н. Семенова РАН).

Изучение линейной скорости кровотока и диаметра вен нижних конечностей проведены у 74 пациентов в предоперационном периоде (в вертикальном и горизонтальном положении больного, при пробе Вальсальвы), интраоперационно, и в раннем послеоперационном периоде методом цветового допплеровского кодирования и спектрального анализа на аппарате Logic-400 General Electric конвексным датчиком с частотой 5 МГц.

Результаты исследования и их обсуждение.

Для воспроизведения изменений, происходящих в месте выполнения оперативного приема, была разработана экспериментальная модель. Для этого исследованы образцы крови и биологических тканей (жировая ткань подкожной клетчатки и большого сальника), взятые у 146 больных. Образцы ткани подвергались механическому диспергированию в фосфатном буфере (рН 7,4), при весовом соотношении 1/1, с последующей ультразвуковой кавитацией и центрифугированием в течение 30 мин при 400g. Суспернатант, в основном состоящий из фрагментов тканевого матрикса и мицеллярных структур, содержащих триглицериды и фосфолипиды имел близкие морфологические, биохимические свойства с тканевым детритом, образующимся в месте выполнения оперативного приема. Использование различных соотношений кровь - суспернатант (жировая аутоэмульсия) (0,1; 0,05 и 0,05 мл/1мл крови, инкубация в течение 30 мин, при t=370C) позволило выявить градиентность физиологических реакций. Исследования 25 образцов крови полученных при катетеризации вен (использовались v. epigastrica inf. при выполнении абдоминопластик и реконструкций передней брюшной

стенки) показали, что ряд коагулометрических показателей in vivo, достоверно не отличаются от моделируемых изменений в условиях in vitro, т.е. была показана достоверность и аутологичность воспроизводимых экспериментально нарушений системы гемостаза в регионарном бассейне места выполнения оперативного приема. Также особенностью данного исследования является использование аутожировой эмульсии, что исключает все аспекты гистосовместимости и иммуннозависимых изменений в системах комплимента и гемостаза. Забор крови и образца жировой ткани в начале и в конце оперативного вмешательства позволяет исследовать стрессовые изменения гемостаза и активности тромбоцитов в условиях максимально приближенным к естественным.

Как показали наши исследования выполнение любого абдоминального оперативного вмешательства ведет к увеличению уровня фибриногена и растворимых фибринмономерных клмплексов (РФМК). Это закономерная, защитная реакция является показателем и уровня повреждающего фактора, и защитно-компенсаторной реакции, причем нами впервые показано, что данная динамика в большей степени зависит от характера доступа и степени напряжения компенсаторно-приспособительных механизмов. Следует отметить, что операции, сопровождаемые значительным выбросом тканевого тромбопластина (иссечение, коагуляция очагов эндометриоз, гистерэктомия), закономерно сопровождаются более высоким ростом фибриногена и РФМК. Выполнение симультанного оперативного приема практически не отражается на степени повышения данных показателей. Исходный уровень фибриногена мало влияет на гиперфибриногенэмию и уровень РФМК, как в интаоперационном, так и в раннем послеоперационном периоде. Выполнение симультанных вмешательств как у пациентов с высоким, так и низким предоперационным уровнем фибриногена приводит к сходным послеоперационным изменениям. Неспецифичность и определенный порог изменений показывает взаимосвязь травматичного этапа (стресс + выброс тромбопластина) и компенсаторно-приспособительной реакции. Проведение

многофакторного корреляционного анализа выявило сильную связь данных показателей со степенью выраженности хирургического стресса определяемого как функциональным методом (состояние системных неспецифических механизмов адаптации, ), так и по уровню

стрессовых гормонов (АКТТ, г=+0,65; пролактин г=+0,7; 17-ОКС, г=+0,7).

При изучении динамики активности фибриназы в раннем послеоперационном периоде, выявлено, что активность данного фактора находится в сильной корреляционной зависимости от степени напряженности нейро-гуморальной регуляции и адаптационных резервов организма. В тоже время длительность, характер вмешательства, возраст и наличие соматических заболеваний не влияет на изменение активности данного фактора.

Наряду с увеличением содержания фибриногена закономерно отмечаются изменения в показателях активации коагуляции по внутреннему и внешнему контурам свертывания крови, причем степень этих изменений меньше при использовании лапароскопического доступа, по сравнению с лапаротомным.

Важнейшую роль в поддержании жидкого состояния крови играет группа первичных физиологических антикоагулянтов: антитромбина - III, гепарина, кофактора гепарина II, ингибитор тканевого пути свертывания (TFPI), «контактные ингибиторы», антитромбопластины (а 1-антитрипсин, <х2-макроглобулин), ингибитор комплемента 1 (анти-С1), ингибиторы полимеризации фибрин-мономеров. Уровень антитромбина—Ш при лапароскопических вмешательствах снижается в среднем на 16,4±4,1%, при лапаротомных вмешательствах это снижение более значительно и у 86% пациентов составляет более 20% от исходного. Следует отметить, что нормализация данного показателя при лапароскопическом доступе отмечается к 3-5 суткам послеоперационного периода, в то время у пациентов перенесших лапаротомные вмешательства в первые 3-5 суток отмечается дальнейшее снижение концентрации антитромбина-Ш.

Концентрация антитромбина-Ш при выполнении лапароскопических вмешательств с высоким уровнем поступления тканевого тромбопластина в кровь (например гистерэктомия) снижается ступенчато с максимальной скоростью в момент выполнения оперативного приема. При традиционных вмешательствах это снижение начинается с момента оперативного доступа с максимумом к концу вторых-третьих суток послеоперационного периода.

В условиях эксперимента показано, что на местном уровне происходят значительные изменения в каскадной системе свертывания. Конечным итогом этого является уменьшение активности по внешнему и внутреннему механизмам свертывания, снижается способность переводить фибрин-мономер в нерастворимый фибрин-полимер (фибриназная активность) и депрессия фибринолиза. Таким образом, взаимодействие с компонентами жировой эмульсии на местном уровне приводит к гипофибриногенэмии, снижению коагуляционного потенциала на фоне нарушенного фибриногенеза. Патогенетически это объясняется абсорбцией фибриногена на компонентах соединительной ткани; взаимодействием ферментных систем с липидными комплексами и группами; ингибирование тромбина фосфолипидными компонентами биомембран, прежде всего фосфатидилсерином и фосфатидилинозитолом, конкордатные изменения ферментных систем на гипофибриногенэмию. В случае астенизации регуляторных систем или срыве адаптации системная гиперкоагуляция не компенсирует местных изменений. При срыве адаптации явления декомпенсации затрагивают все уровни регулирования и функционирования системы гемостаза. Следует отметить, что в ходе исследования нами впервые показана биологическая гетерогенность жировой ткани: висцеральный жир (ткань большого сальника) оказывает значительно меньшее местное гипокоагуляционное воздействие, чем соматический.

Тромбоцитарное звено гемостаза также задействовано в системном ответе на операционную травму. В магистральном кровотоке отмечается увеличение функциональной активности тромбоцитов (как спонтанной, так и

индуцированной АДФ, ристомицином) в ходе вмешательства. На местном уровне выявлен феномен «липидной депрессии», который носит четкий дозозависимый характер, и во многом обусловлен степенью активации регуляторных систем. При срыве адаптации или астенизации регуляторных систем отмечается феномен тахифилаксии к адекватному и физиологическому стимулятору агрегации тромбоцитов - адреналину.

Таблица 1. Изменение диаметра и скорости кровотока по бедренной вене на различных этапах лапароскопической холецистэктомии.

Диаметр Скорость Относительное Относительное

Этапы операции вены (мм) кровотока (см/с) изменение диаметра (%) изменение скорости кровотока (%)

До операции 7,3±1,1 29,5±3,2 — —

ИВЛ 7,4±1,1 29,3±3,1 |1,3±0,5% 10,59±0,3%

1-3 мм рт.ст. 7,9±1,2 29,1±2,8 |8,1±1,2% 11,2±0,2%

4-6 мм рт.ст. 8,9±1,4 18,7±2,6 |21,7±5,8% |35,4±5,4%

и 7-9 мм рт.ст. 9,7±1,5 12,2±1,б ТЗЗ, 1-19,3% |56,7±8,5%

пп^пп^п 10-12 мм рт.ст. 12,6-1-2,1 Т72,4±10,1% 174,6-19,1%

неума 13-15 мм рт.ст. 15,2+2,8 0,8±0,3 |107,8±10,8% |95,7±10,2%

Придание положения Фовлера 30' 14,7±2,4 3,7±0,4 |Ю1,4±10,5% 186,8±9,6%

30 мин операции 12,8±1,7 8,8±1,3 Т74,9±8,7% |68,8±5,4%

60 мин операции 12,9±1,8 8,7±и Т 76,1 ±9,4% |69,9±6,2%

Десуффляция 8,7±1,4 54±4,3 Т18,8±2,1% 179,8±8,2%

10 мин без пнешоперитонеума 7,4±1,1 28,9±3,4 Т1,3±0,4% |3,0±0,9%

Примечание: увеличение показателя; 1- уменьшение показателя; ПП - пневмоперитонеум.

Интраоперационная допплерометрия показала, что повышение внутрибрюшного давления до 9 мм рт. ст. оказывало влияние на венозную гемодинамику в нижних конечностях, внося изменения в скорость кровотока (он снижался на 60,5+5,6%) по бедренной вене и ее притокам, без изменения его характера - фазности с дыханием). Начиная с уровня внутрибрюшного давления 9-10 мм рт. ст. кровоток становился монофазным, скорость его прогрессивно уменьшалась на 75% от исходного, с одновременным увеличением диаметра бедренной вены до 70,5+10,5%. При уровне внутрибрюшного давления 15 мм рт. ст. отмечали почти двукратное увеличение диаметра вены с падением скорости кровотока, у 70% пациентов

отмечали стаз крови в бедренной вене: кровоток картировался, но в цифровом значении не определялся. В последующие 5-15 мин кровоток в вене частично восстанавливался, наблюдался поток, не синхронизированный с дыханием, скорость его составляла около 30% от исходной. При снятии пневмоперитонеума ток крови по бедренной вене возрастал с одновременным уменьшением ее диаметра, табл. 1.

Мы проанализировали соотношение интраоперационной дилатации связанной с положением тела на операционном столе, созданием пневмоперитонеума и диаметром вены при пробе Вальсальвы в положении стоя (коэффициент дилатации). Как показали наши исследования при создании пневмоперитонеума в 9-10 мм рт. ст., значения коэффициента менее 0,8 отмечается только у 22% больных. При анализе результатов выявлено, что большие изменения данного показателя отмечаются у следующих групп пациентов:

1. Пациенты с системной метаболической эндотелиальной дисфункцией (метаболический синдром, диабетическая ангиопатия, распространенный атеросклероз).

2. Пациенты с синдромом системной соединительнотканной дисплазии (в том числе с варикозной болезнью).

3. Пациенты с системным воспалительным поражением сосудистой стенки.

Степень нарушения объемного кровотока при планировании симультанного вмешательства на различных этажах брюшной полости, причем как на протяжении всей операции, так и в определенные дискретные моменты (например, в стадию «больших», «малых» гемодинамических нарушений и периодов венозного стаза) мы изучили, используя метод интегрального исчисления и математического моделирования. Предложенный методологический подход можно использовать и для прогнозирования изменений венозной гемодинамики, используя для этого соотношение функций изменений пиковой скорости кровотока и диаметра

бедренной вены при ортостатической нагрузке и пробе Вальсальвы в предоперационном периоде. Как показали результаты исследования худшие средние гемодинамические изменения наблюдаются при выполнении на первом этапе вмешательства на органах малого таза с последующим изменением положения тела пациента в положение Фовлера. При планировании этапности выполнения оперативных приемов симультанного вмешательства на различных этажах брюшной полости лапароскопическим доступом, следует наряду с принципами асептики, абластики, техники и позиционирования, учитывать и фактор гемодинамических нарушений.

В коррекции интраоперационных гемодинамических нарушений (прежде всего волемических) в настоящее время широко применяются плазмоэспандеры на основе гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК). Клинические и экспериментальные исследования показали, что снижение определяемого уровня фибриногена сопровождается конкордатным уменьшением фибринолитической активности и активности фибриназы, причем отмечаемые изменения носят дозозависимый характер, а все ферментные системы реагируют только на концентрацию препарата 1,0 мл/10 мл крови. Противосвертывающая система адекватно реагирует снижением активности на происходящие изменения в цепи фибриноген — фибрин (мономер) - фибрин (полимер). Выявлено также протективное влияние ГЭК на функцию тромбоцитов при их совместной инкубации с аутожировой эмульсией. При сравнительной оценке показано, что препараты ГЭК обладают более физиологическими свойствами в отношении коррекции интраоперационной гиперкоагуляции по сравнению с растворами декстранов.

Оперативные вмешательства, активизируя систему гемостаза, повышают опасность развития тромботических осложнений в послеоперационном периоде. Для профилактики послеоперационных венозных тромбозов и ТЭЛА широко низкомолекулярные гепарины (НМГ), или НМГ в сочетании с низкомолекулярными декстранами, антиагрегантами. В выполненном

исследовании достаточно четко продемонстрирована важная роль превентивного применения гепарина, и преимущества низкомолекулярных форм. Клинические исследования показали, что протективный эффект НМГ проявляется в большей степени при назначении адекватных доз не менее 2 часов перед выполнением оперативного вмешательства. Следует отметить, что воздействие на гиперкоагуляцию, как интраоперационно, так и в раннем послеоперационном периоде НМГ, ГЭК, оказывают, по результатам нашего исследования, в среднем у 87,5% пациентов. Таким образом, у 12,5 % пациентов назначение оптимальных доз и схем гепаринотерапии не оказывает никакого влияния на послеоперационные тромбофилические изменения, и тем самым не повышают безопасность вмешательства.

При анализе и более углубленном исследовании этих случаев, выявлено, что все пациенты имеют специфические биохимические маркеры метаболического синдрома и перенесли оперативные вмешательства, сопровождающиеся высоким выбросом в кровь тканевого тромбопластина.

Учитывая данные факты, в клинике разработана схема патогенетической профилактики стресс-индуцированных изменений системы гемостаза при выполнении оперативных абдоминальных вмешательств у пациентов с метаболическим синдромом. В предоперационном периоде с целью коррекции инсулинрезистентности и связанным с этим рядом метаболических изменений у 50 пациенток перед гистерэктомией применяли терапию метформином в дозе 500 мг/сут. Для коррекции активности симпато-адреналовой системы использовали препарат «Небилет» в дозе 5 мг/сут, который кроме активности 0-блокатора, обладает еще достаточно выраженным воздействием на систему закиси азота в стенках сосудов. Контрольную группу составили 50 женщин не получавших данного комплекса по каким-либо причинам. Напряженное функционирование нейроэндокринной системы перед назначением разработанного курса терапии было связано с дисадаптационным влиянием основного заболевания, эмоциональным напряжением перед предстоящей операцией и в значительной степени определялось симпатикотонией, как

компонента метаболического синдрома. В 1-е сутки после операции у больных контрольной группы происходила резкая активация симпатико-адреналовой системы и коры надпочечников с увеличением экскреции адреналина и норадреналина с мочой на 290,6+10,9 и 215,5+15,4% соответственно, уровня кортизола в крови на 109,6+12,4%. Отмечалась повышение уровня Тз на 44,2+8,5%, сахара на 182,4+19,5%, С-пептида на 128,5+15,2% и инсулина на 95,4+11,6%. Содержание катехоламинов оставалось достоверно повышенным до 8-х суток на 241,1+15,1 и 96,1+10,5% соответственно. Преобладало повышение активности симпатического звена вегетативной нервной системы с увеличением коэффициента норадреналин/адреналин в первые дни после операции до 2,49+0,5 (4-е сутки). До 5-х суток включительно оставался повышенным уровень кортизола в крови на 71+8,5%. Уровень глюкозы оставался повышенным в 1-5-е сутки на 91,5-37,9%. Длительная гиперкортизолемия и гипергликемия способствовали увеличению содержания С-пептида и инсулина до 10-х суток на 121,5-73,5 и 99,8- 53,7% соответственно (кроме 7-х суток для С-пептида; р<0,1). Таким образом, гиперреакция нейроэндокринной системы у пациентов с метаболическим синдромом, возникшая в дооперационном периоде, продолжала усиливаться в течение 5-7 сут после операции, и сохранялась до 10-х суток. У больных, получавших в предоперационном периоде разработанный курс терапии, концентрация норадреналина повышалась на 100,5+10,2% на 2-е сутки после операции. Уровень адреналина превышал норму на 2-6-е сутки на 119+10,5%, что было значительно меньше (р<0,05), чем в группе контроля. По коэффициенту норадреналин/адреналин преобладало адреналовое звено симпатической нервной системы. Концентрация кортизола возвращалась к норме на 3-й сутки, максимальное увеличение уровня глюкокортикоидов (на 50,5+8,5%) отмечалось к концу операции и в 1-е сутки после нее. Концентрация С-пептида превышала норму (на 21,1+5,3%) лишь к концу операции, инсулина — к концу операции и в 1-е сутки (на 26,8+6,5%).

При исследовании системы гемостаза выявлено, что отмечаются существенные различия в интраоперационном снижении антитромбина-Ш (61,8+2,3%, р<0,05), повышении фибриногена (41,8+8,1%, р<0,05), и РФМК (51,2+5,1%, р<0,05), изменении АЧТВ (31,8+8,1%, р<0,05). В раннем послеоперационном периоде прослеживаются сходные изменения, как по приведенным выше показателям, так и по уровню D-димера (32,4+5,9%, р<0,05). Причем нормализация показателей у пациенток основной группы отмечалась на 8,3 +1,9 сутки, в контрольной на 18,3 +2,5 сутки.

На основании собственного опыта, наиболее важной проблемой хирургии, является оценка риска развития осложнений ишемической болезни сердца. Не отрицаем, что другие достаточно важные периоперационные осложнения (инсульт, пневмония, печеночная, почечная недостаточность), также заслуживают должного внимания, но ведущим звеном в контексте патофизиологических реакций организма при лапароскопическом вмешательстве является именно состояние сердечно-сосудистой системы.

Выработать практические рекомендации по данному вопросу одной хирургической - клинике, которые бы соответствовали требованиям доказательной медицины, вполне понятно не под силу. Лапароскопические вмешательства, не являются какими-то особенным видом хирургических вмешательств, поэтому основные положения оценки факторов риска, распространяются и на лапароскопические вмешательства. Для реализации поставленной задачи использованы различные базы данных (включая MEDLINE) и библиографические ссылки в выявленных статьях. Для каждого из применяемых диагностических методов рассчитывали значения чувствительности, специфичности и отношений правдоподобия результатов; при этом учитывали уровень доказательности исследований, в которых эти методы применялись. В качестве основных исходов рассматривали частоту развития ишемических изменений на ЭКГ при динамическом дискретном мониторинге. На основании этих положений мы разработали модифицированный индекс риска развития кардиальных инцидентов с

учетом общих, местных, кардиальных, биохимических и интраоперационных факторов риска (приложение 1). Таким образом, на основании комплексного обследования возможно в предоперационном периоде (с интраоперационной коррекцией), выделять группы больных, которые требуют направленных мер не только профилактики тромбоза глубоких вен и ТЭЛА, но и кардиальных инцидентов. На основании этого мы разработали алгоритм ведения пациентов с высоким риском развития выраженных изменений системы гемостаза и кардиальных инцидентов (приложение 2) К группе высокого риска относятся пациенты с суммой баллов более 20, к группе среднего риска - от 11 до 20 баллов, к группе низкого риска — от 0 до 10 баллов. На предоперационном этапе тактику обследования и ведения хирургических больных можно считать успешной, если она позволяет не только выявить и снизить периоперационный (ранний) риск развития сердечно-сосудистых осложнений, но и использовать полученные в этот период данные для оценки отдаленного риска, связанного с наличием соматических заболеваний у конкретного больного. При этом, информация, получаемая с помощью различных методов, согласно данному алгоритму, имеет как диагностическую, так и прогностическую ценность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для коррекции интраоперационной гиповолемии целесообразно использовать препараты ГЭК, которые обладают более выраженными протективными свойствами, по сравнению с растворами декстранов.

2. Низкомолекулярные гепарины имеют ряд преимуществ перед фармакологическими препаратами нефракционированных гепаринов, причем их эффективность максимальна при назначении в адекватной дозе не менее чем за 2 часа до оперативного вмешательства.

3. Пациентам с метаболическим синдромом, за месяц перед планируемым оперативным вмешательством следует назначать курс лечения метформином (в дозе 500 мг/сут) и небилетом (5 мг/сут), что существенно

повышает адаптационные резервы организма и в частности противосвертывающей системы.

4. При планировании травматичных абдоминальных вмешательств, или симультанных операций лапароскопическим доступом, у лиц с отягощенным соматическим анамнезом целесообразно проводить интегральную оценку резерва здоровья. В группе пациентов со значением модифицированного индекса ниже 10 ед., достаточно редко (менее 3%) на ЭКГ фиксируются ишемические изменения в послеоперационном периоде, как после лапароскопических (изолированных и симультанных), так и после лапаротомных вмешательств. Это положение также правомерно и для пациентов с индексом от 11 до 20 ед., но с ограничениями объема вмешательства (не более 2 симультанных оперативных приема на разных этажах брюшной полости) или ограничениями наложения пневмоперитонеума (не более 2 часов, при постоянном внутрибрюшном давлении не более 10 мм рт. ст.). В данной группе больных с учетом комплекса показаний (и противопоказаний) в периоперационном периоде следует использовать низкомолекулярные гепарины, а также селективные р -блокаторы. Перед планированием достаточно объемных вмешательств лапароскопическим доступом у пациентов с индексом от 11 до 20ед., с целью выявления резервных возможностей следует (с учетом клинических показаний) использовать сцинтиграфию миокарда с таллием, стресс-ЭхоКГ или Эхо-КГ в сочетании с УЗАС с абдоминальной компрессией. Наиболее сложными в вопросе выбора оперативного доступа являются пациенты со значением модифицированного индекса выше 20 ед. Если модифицированный индекс риска обусловлен наличием ИБС, то следует определить наличие показаний к реваскуляризации миокарда согласно критериям Американской ассоциации сердца, а также определить последовательность проведения реваскуляризации миокарда и основной абдоминальной операции в зависимости от относительной срочности и предпочтения больного. В случаях, когда риск обусловлен застойной

сердечной недостаточностью, аритмиями, повреждением клапанов и др. корригируемыми факторами, следует также по возможности устранить причину (оперативное или консервативное лечение), а затем снова оценить факторы риска. Высокая степень риска, связанная с наличием у пациента варикозной болезни (или ПТФС), является показанием к ее оперативному лечению и проведении комплексной консервативной терапии. Биохимические изменения, связанные, как правило, с метаболическим синдромом, нуждаются в периоперационной коррекции с использованием всего арсенала средств и методов.

ВЫВОДЫ

1. Оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза сопровождаются унифицированными тромбофилическими изменениями в состоянии сосудисто-тромбоцитарного звена, свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической системах, которые выражены в меньшей степени при использовании лапароскопического доступа. Выполнение симультанных операции, не взывает усилением степени и продолжительности гемостазиологических изменений.

2. Изменения венозной гемодинамики нижних конечностей при наложении пневмоперитонеума до 10 мм.рт.ст. сопровождается изменениями диаметра вен и скорости кровотока, сходными с физиологическими. Однако при этих же условиях более выраженные изменения отмечаются в следующей группа больных :с системной метаболической эндотелиальной дисфункцией, с системным воспалительным поражением сосудистой стенки и с синдромом системной соединительнотканной дисплазии, что является дополнительным фактором риска тромбоэмболических осложнений.

3. Выявленная четкая корреляционная связь между адаптационных потенциалах организма, гемодинамичекими изменениями и реакции системы гемостаза, как на местном уровне, так и в магистральном кровотоке, при выполнением абдоминальных вмешательств различным хирургическим доступом.

4. Адекватное применение плазмоэспандеров на основе гидроксиэтилированного крахмала, низкомолекулярных гепаринов оказывает протективное влияние на гемостазиологические показатели. Сниженные адаптационные резервы противосвертывающей системы у пациентов с метаболическим синдромом, возможно, корректировать периоперационным назначением метформина (500 мг/сут.), в сочетании с небилетом (5 мг/сут.).

5. На основании проведенных исследований выявлены информативные факторы риска с больной оценкой вероятности развития системных осложнений и разработана программа профилактики тромбгеморрагических осложнений.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ:

1. Реакция системы гемостаза у пациенток с сопутствующим ожирением при лапароскопической и лапаротомной гистерэктомии // Новые технологии в медицине (морфологические, экспериментальные, клинические и социальные аспекты»: Сб. науч. тр, посвященный 70-летию ВолГМУ. - Волгоград, 2005. - Т.61, Вып.1. - С.228-229 (Совм. с: Пучков К.В., Иванов В.В.).

2. Исследование влияние раствора гидроксиэтилированного крахмала на некоторые показатели коагуляционного гемостаза при оперативных вмешательствах // Новые технологии в медицине (морфологические, экспериментальные, клинические и социальные аспекты»: Сб. науч. тр, посвященный 70-летию ВолГМУ. - Волгоград, 2005. - Т.61, Вып.1. -С.227-228 (Совм. с: Пучков К.В., Иванов В.В.).

3. Исследование изменение венозной гемодинамики нижних конечностей у пациентов с сопутствующим ожирением при лапароскопических операциях // Хирургия минидоступа: Материалы Уральской межрегиональной науч.-практ. конф. - Екатеринбург, 2005. -С.119 (Совм. с: Пучков К.В., Иванов В.В.).

4. Анализ гемостатических изменений у пациенток с сопутствующим

ожирением при лапароскопической и лапаротомной гистерэктомии // Хирургия минидоступа: Материалы Уральской межрегиональной науч.-практ. конф. - Екатеринбург, 2005. - С. 90 (Совм. с: Пучков К.В., Иванов ВВ.).

5. Анализ изменение венозной гемодинамики нижных конечности при выпольнении лапароскопических операциях на органов брюшной полости // Материалы научно-практической конференции молодых исследователей. - Рязань: РязГМУ, 2005. - С.35-36.

6. Стресс протекторной терапии у пациенток при операциях на органах малого таза // Материалы научно-практической конференции молодых исследователей. - Рязань: РязГМУ, 2005. - С.36. (Совм. С: Пучков К.В., Иванов В.В., Чикин В.Г.).

7. Гемокоагуляционные изменения у пациенток с сопутствующим ожирением при гистерэктомии с использованием различных доступов // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: сб. науч. Тр. / под ред. Акад. РАМН, д.м.н., проф В.И. Кулакова, чл.-кор. РАМН, д.м.н., проф. Л.В. Адамян. - М., 2005. - С.110 -111.- (Совм. С: Пучков К.В., Иванов В.В., Чикин В.Г.).

8. Анализ гемостатических изменений у пациенток при лапароскопических операциях // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: сб. науч. Тр. / под ред. Акад. РАМН, д.м.н., проф В.И. Кулакова, чл.-кор. РАМН, д.м.н., проф. Л.В. Адамян. - М., 2005. - С.335-336. - (Совм. С: Пучков К.В., Иванов В.В.).

9. Возможности стресс-протекторной терапии у пациенток с метаболическим синдромом при гистерэктомии // Материалы конференции, посвященной 60 - летаю победы. - Рязань: РязГМУ, 2005. -С.38 - 39. (Совм. С: Иванов В.В., Чикин В.Г.).

Приложение 1

Факторы риска развития периоперационных осложнений у больных оперированных на органах брюшной полости и малого таза.

Общие факторы

Вораст до 40 лет 0,5

Возраст от 41 до 60 лет 1

Возраст от 61 до 70 лет 2

Возраст свыше 71 года 3

Ожирение 2 ст 2

Ожирение 3 ст 3

Ожирение 4 ст_4

Показатель активности регуляторных систем выше 5 ед_1_

Кардиальные факторы_

Стенокардия в анамнезе

1 ф. кл. 2

2 ф. кл. 5 ИМ в анамнезе (<6мес) 15 ИМ в анамнезе (>: 6 мес) 10 Фракция выброса левого желудочка менее 80% 5 Аритмия в анамнезе 5 Биохимические факторы

Фибриноген выше 4,5 г/л 2

Б-димер выше 20% нормального уровня 3

Антитромбин —III, ниже 85% 3

СИАТсАДФ выше 110%_3_

ХС ЛПНП выше 5,1 ммоль/л_2

ХС ЛПВП ниже 0,78 ммоль/л_2

Мочевая кислота выше 0,25 ммоль/л 2

Инсулинрезистентностъ (по данным теста толерантности к 2

глюкозе)

Местные факторы

Посттромбофлебитическая болезнь 3

Варикозная болезнь 1-2 ст. 2

_3-4 ст._3

Увеличение диаметра бедренной вены при пробе Вальсальвы более 2

чем 100% от исходного уровня._

Интраоперационные (планируемые) факторы_

Продолжительность пневмоперитонеума более 2 часов 2

Положение Фовлера (20°), более 2 часов 2

Оперативное вмешательство сопровождающиеся массивным 3

поступлением в кровь тканевого тромбопластина

Интраоперационная кровопотеря более 1 литра 2

Интраоперационное снижение уровня антитромбина-Ш более 40%_2

Интраоперационное повышение уровня фибриногена более 80%_2

Интраоперационное повышение концентрации РФМК более 100% 2

Приложение 2.

Алгоритм оценки степени периоперациониого риска развития кардиальных инцидентов.

Взрослый больной, которому предстоит плановое оперативное вмешательство

тгггтгттда

Собрат» необходимые данные для определения модифицированного индекса риска кардиологических осложнений в соответствии о критериями приложения 1

Класс П (10-20 баллов)

Предстоит абдоминальное вмешательство лапароскопическим доступом

После проведения

стандартного

клинико-

лабораторно-

инструменталького

обследования

направить на

операцию

Предстоит вмешательство на сосудах, надпочечнике, брюшной полости лапаротомным доступом, симультанное вмешательство лапароскопическим доступом

1_

Класс I (до 10 баллов)

Молодой возраст с предстоящей небольшой по объему н сложности операции, без серьезных сопутствующих соматических заболеваний_._

Класс III (более 30 баллов)

В,» ,'Д ицм.

Провести сцинтиграфхю с таллием и дипиридамоловой нагрузкой иди эхокардиографню с добутаминовой нагрузкой

Результаты отрицательные (низкий риск) Оценить возможность периоперациониого использования в-блокаторов

Высокий риск

Определить основную причину высокого раек*

Результаты положительные (высокий риск) Симультанное оперативное вмешательство лапароскопическим доступам возможности только при использовании лифтинговых методик

.»«¡МИК 9« '«»«"¡и чя I ж'-г

После проведения стандартного клинико-лабораторно-инотрументального обследования направить на операцию

Обусловлен наличием ИБС

Определить наличие показаний к реваскуляризации мкокар согласно критериям Американской ассоциации сердца Определить последовательность проведения реваскуляризация миокарда и основной абдоминальной операции в зависимости от относительной срочности и ггоедпочгения больного

Обусловлен застойной сердечной недостаточностью, аритмиями, повреждением клапанов и др корригируемым!' факторами

По возможности устранить причину, а затем снова оцените факторы риска_

Обусловлен местными или биохимическими факторами Решить вопрос об отмене вмешательства, проведении превентивного хирургического лечения варикозной болезш назначения курса консервативной терапии

Обусловлен некорригируемыми факторами

Решить вопрос об отмене вмешательства, или изменения ег

объема

Отпечатано: ООО "Оргтехцентр", Рязань, Первомайский пр-т, 37/1. Заказ № 1810. Тираж 100 экз. Дата печати 22.05.2005г.

/ ы 4

j ml

11 Ш2ОО54. ít;:::!

Актуальность исследования.

Возможности современного медицинского приборостроения привели к необходимости пересмотра многих аспектов лечебного процесса практически при всех заболеваниях (В.Д. Федоров, 1996, 1999, 2003; Адамян Л.В., 1997, 1999, 2001, 2003; Кулаков В.И., 2002).

Успешное решение любой медицинской проблемы в рамках новых технологий неразрывно связано не только с реализацией вопросов диагностического и лечебного порядка. Важной задачей является исследование физиологических механизмов формирования ответной реакции организма, возникающей на оперативное вмешательство. Одним из важнейших звеньев адаптации организма к хирургическому стрессу является система гемостаза.

Исследование защитно-компенсаторных механизмов, в аспекте эволюции хирургических технологий, несет в себе не только теоретическую задачу познания фундаментального базиса, но и является ключом поиска дискуссионного и доказательного подхода к выяснению допустимых границ, рациональности применения современных технологий, разработке определенной унифицированной концепции, способной направить клиническую практику в необходимое русло и раскрыть диапазон возможностей и пути совершенствования и развития хирургии.

Клинической реализацией нарушений в системе гемостаза могут быть такие фатальные проявления, как тромбоэмболия ветвей легочной артерии или развернутый синдром ДВС крови, но более часто эти изменения реализуются в нарушении микроциркуляторного звена с развитием дисфункции органов, и прежде всего сердечно-сосудистой системы. Если первому моменту посвящено значительное количество научных исследований, то второй аспект данной проблемы является недостаточно исследованным.

Актуальность проблемы проведения рациональной инфузионной терапии в клинической медицине ни у кого не вызывает сомнений. Одной из первых систем организма, реагирующих на внутривенную инфузию, является система гемокоагуляции. Недостаток исследований, освящающих проблему протективного влияния современных плазмоэспандеров на основе гидроксиэтилированного крахмала, а также их совместное применение с низкомолекулярными гепаринами, на индуцированные хирургическим вмешательством изменения системы гемостаза также определяют новизну и научный интерес подобного рода исследований.

При планировании проведения любого хирургического вмешательства всегда главным вопросом является безопасность его выполнения.

При обсуждении операции практически всегда на первый план выходят не аспекты технических погрешностей и возможностей врачебной бригады- а периоперационный риск развития осложнений, прежде всего сердечнососудистых, одним из ведущих звеньев в патогенезе которых является-состояние системы гемостаза.

Анализ информации, получаемой с помощью различных коагулометрических методов, должен иметь как диагностическую, так и прогностическую ценность, формирующую комплексную систему и алгоритм периоперационного формирования ведения больных группы риска тромбгеморрагических осложнений.

Таким образом, формирование методологического подхода и дифференциальный выбор консервативных и оперативных методов лечения, с учетом закономерно возникающих изменений в системе гемостаза, в проблеме оказания лечебно-диагностического процесса у больных с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и малого таза является актуальной научно-практической задачей.

Цель исследования.

Улучшение непосредственных результатов хирургического лечения больных с заболеваниями органов брюшной полости и малого таза путем изучения состояния системы гемостаза и разработкой методов прогнозирования, патогенетически обоснованных средств профилактики тромбогеморрагических осложнений.

Задачи исследования.

1. Изучить состояние ключевых звеньев системы гемостаза у пациентов с хирургическими и гинекологическими заболеваниями, требующих оперативной коррекции и их динамику в процессе комплексного лечения.

2. Исследовать регионарную гемодинамику при лечении пациентов с использованием традиционных и лапароскопических технологий.

3. Провести анализ корреляционных взаимоотношений интраоперационной гемодинамики, адаптационных резервов и реакций системы гемостаза при хирургических вмешательствах с использованием различных видов доступа.

4. Выполнить оценку влияния плазмоэспандеров на основе гидроксиэтилированного крахмала, препаратов низкомолекулярных гепаринов и комплексной метаболической терапии на индуцированные хирургическим стрессом изменения системы гемостаза.

5. Выявить информативные факторы риска развития периоперационных осложнений, на основании которых разработать алгоритм ведения пациентов и систему прогнозирования и профилактики системных проявлений, возникающих вследствие нарушений системы гемостаза.

Научная новизна исследования

1. Впервые проведено детальное исследование ключевых звеньев системы гемостаза у пациентов, оперированных на органах брюшной полости и малого таза с применением различного вида хирургического доступа, как в магистральном кровотоке, так и в месте выполнения оперативного приема.

2. В контексте адаптационной стратегии организма проведено исследование регионарной гемодинамики при оперативных вмешательствах лапароскопическим доступом.

3. Впервые выполнены исследования корреляций между выраженностью изменений ключевых звеньев системы гемостаза, гемодинамики и адаптационными резервами организма.

4. Впервые показаны возможности современных плазмоэспандеров на основе гидроксиэтилированного крахмала, препаратов низкомолекулярных гепаринов и комплексной метаболической терапии на выраженность и продолжительность изменений основных звеньев системы гемостаза при оперативных вмешательствах с использованием различного вида доступа.

5. Разработаны информативные критерии, на основании которых предложен и внедрен в клиническую практику алгоритм оценки степени риска системных проявлений гемостазиологических изменений, методы индивидуальной профилактики на всех этапах комплексного хирургического лечения.

Положения, выносимые на защиту.

1. Выполнение оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза сопровождаются неспецифическими тромбофилическими изменениями, причем эти изменения выражены в меньшей степени и быстрее корригируются гомеостатическими механизмами при использовании лапароскопического доступа. Выполнение минимальноинвазивных симультанных вмешательств характеризуется сходными по выраженности и продолжительности изменениями системы гемостаза.

2. Изменения венозной гемодинамики нижних конечностей, превышают физиологические границы, при наложении пневмоперитонеума выше 9 мм. рт ст. Наличие у пациентов системной метаболической эндотелиальной дисфункции (метаболический синдром, диабетическая ангиопатия, распространенный атеросклероз), синдрома системной соединительнотканной дисплазии (в том числе с варикозной болезни) или системного воспалительного поражения сосудистой стенки является дополнительным фактором риска тромбоэмболических осложнений.

3. Уровень компенсации физиологических функций в условиях хирургического стресса определяет степень изменений звеньев системы гемостаза, как в месте выполнения оперативного приема, так и в магистральном кровотоке, кроме того, выраженность протективного эффекта средств фармакологической коррекции активности свертывающей системы крови зависит от исходного уровня адаптационного потенциала противосвертывающей системы.

4. Плазмоэспандеры на основе гидроксиэтилированного крахмала, низкомолекулярные гепарины обладают выраженными протективными свойствами в отношении индуцированными хирургическим вмешательством изменений системы гемостаза. Однако у ряда пациентов с метаболическим синдромом функциональные резервы противосвертывающей системы не позволяют адекватно проводить профилактику тромбофилических изменений, что определяет периоперационное применение разработанной схемы метаболической терапии у данного контингента больных.

6. Анализ комплексного функционального состояния организма позволил выявить четкие информативные критерии формирования групп больных высокого риска тромбогеморрагических осложнений, на основании чего проводить адекватную периоперационную профилактику.

Практическая ценность работы.

1. Разработаны информативные критерии формирования групп больных высокого риска периоперационного развития тромбогеморрагических осложнений.

2. Внедрена в клиническую практику комплексная терапия, способствующая повышению адаптационного потенциала противосвертывающей системы, и снижению выраженности изменений системы гемостаза при выполнении оперативных вмешательств.

3. На основании объективных показателей и созданного алгоритма обоснована необходимость, длительность и вид пред- и послеоперационной терапии, оптимальный вид и сроки оперативного вмешательства.

4. Опубликованы методические рекомендации для широкого использования разработанных методик в лечебно-профилактических учреждениях.

Апробация работы.

Основные результаты доложены на:

- Заседании Областного общества акушеров-гинекологов, г. Рязань, 2003, 2004; 2005г.

- Научно-практической конференции "Эндоскопия в оперативной гинекологии", г. Рязань, 2003;

- конференции " Актуальные вопросы проблемы хирургии органов таза " (г.

Москва, 2003г.);

- научно-практическая конференция " Диагностика и лечение хирургических заболеваний органов дыхания, брюшной полости и опорно-двигательного аппарата " (г. Рязань, май, 2004).

- научно-практической конференции молодых исследователей. — Рязань: РязГМУ, 2005.

Реализация работы.

Результаты диссертационного исследования опубликованы в 9 научных работах. Создана экспериментальная модель изучения в условиях in vitro изменений системы гемостаза в месте выполнения оперативного приема, подана заявка изобретение: «Способ коррекции, стресс-индуцированных изменении системы гемостаза при операционных вмешательствах у пациентов с метаболическим синдромом»; (регистрационный № 2005116610).

Материалы исследования внедрены в практику работы гинекологического отделения, хирургического отделения №2 (отделения лапароскопической хирургии и гинекологии) Рязанской областной клинической больницы, в учебныий процесс кафедры хирургии и ОВП с курсом эндохирургии ФПДО и кафедры акушерства и гинекологии с курсом акушерства и гинекологии ФПДО Рязанского государственного медицинского университета им акад. И.П.Павлова.

Диссертационная работа является частью целевой научной программы Рязанского государственного университета им. акад. И.П.Павлова (№ государственной регистрации 012001 19321).

выводы

1. Оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза сопровождаются унифицированными тромбофилическими изменениями в состоянии сосудисто-тромбоцитарного звена, свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической системах, которые выражены в меньшей степени при использовании лапароскопического доступа. Выполнение симультанных операций не вызывает усиления степени и продолжительности гемостазиологических изменений.

2. Изменение венозной гемодинамики нижних конечностей при наложении пневмоперитонеума до 10 мм.рт.ст. сопровождается изменениями диаметра вен и скорости кровотока, сходными с физиологическими. Однако при этих же условиях более выраженные изменения отмечаются в следующих группах больных: с системной метаболической эндотелиальной дисфункцией, с системным воспалительным поражением сосудистой стенки; с синдромом системной соединительнотканной дисплазии, что является дополнительным фактором риска тромбоэмболических осложнений.

3. Выявлена четкая корреяционная связь между адаптационным потенциалам организма, гемодинамическими изменениями и реакциями системы гемостаза как на местном уровне, так и в магистральном кровотоке при выполнении абдоминальных вмешательств различным хирургическим доступом.

4. Адекватное применение плазмоэспандеров на основе гидроксиэтилированного крахмала, низкомолекулярных гепаринов оказывает протективное влияние на гемостазиологические показатели. Сниженные адаптационные резервы противосвертывающей системы у пациентов с метаболическим синдромом возможно корректировать периоперационным назначением метформина (500 мг/сут.) в сочетании с небилетом (5 мг/сут.).

5. На основании проведенных исследований выявлены информативные факторы риска, разработана таблица бальной оценки вероятности развития системных осложнений, создана программа профилактики периоперационных кардиальных инцидентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для коррекции интраоперационной гиповолемии целесообразно использовать препараты ГЭК, которые обладают более выраженными протективными свойствами, по сравнению с растворами декстранов.

2. Низкомолекулярные гепарины имеют ряд преимуществ перед фармакологическими препаратами нефракционированных гепаринов, причем их эффективность максимальна при назначении в адекватной дозе не менее чем за 2 часа до оперативного вмешательства.

3. Пациентам с метаболическим синдромом, за месяц перед планируемым оперативным вмешательством следует назначать курс лечения метформином (в дозе 500 мг/сут) и небилетом (5 мг/сут), что существенно повышает адаптационные резервы организма и в частности противосвертывающей системы.

4. При планировании травматичных абдоминальных вмешательств, или симультанных операций лапароскопическим доступом, у лиц с отягощенным соматическим анамнезом целесообразно проводить интегральную оценку резерва здоровья. В группе пациентов со значением модифицированного индекса ниже 10 ед., достаточно редко (менее 3%) на ЭКГ фиксируются ишемические изменения в послеоперационном периоде, как после лапароскопических (изолированных и симультанных), так и после лапаротомных вмешательств. Это положение также правомерно и для пациентов с индексом от 11 до 20 ед., но с ограничениями объема вмешательства (не более 2 симультанных оперативных приема на разных этажах брюшной полости) или ограничениями наложения пневмоперитонеума (не более 2 часов, при постоянном внутрибрюшном давлении не более 10 мм рт. ст.). В данной группе больных с учетом комплекса показаний (и противопоказаний) в периоперационном периоде следует использовать низкомолекулярные гепарины, а также селективные (3 -блокаторы. Перед планированием достаточно объемных вмешательств лапароскопическим доступом у пациентов с индексом от 11 до 20ед., с целью выявления резервных возможностей следует (с учетом клинических показаний) использовать сцинтиграфию миокарда с таллием, стресс-ЭхоКГ или Эхо-КГ в сочетании с УЗАС с абдоминальной компрессией. Наиболее сложными в вопросе выбора оперативного доступа являются пациенты со значением модифицированного индекса выше 20 ед. Если модифицированный индекс риска обусловлен наличием ИБС, то следует определить наличие показаний к реваскуляризации миокарда согласно критериям Американской ассоциации сердца, а также определить последовательность проведения реваскуляризации миокарда и основной абдоминальной операции в зависимости от относительной срочности и предпочтения больного. В случаях, когда риск обусловлен застойной сердечной недостаточностью, аритмиями, повреждением клапанов и др. корригируемыми факторами, следует также по возможности устранить причину (оперативное или консервативное лечение), а затем снова оценить факторы риска. Высокая степень риска, связанная с наличием у пациента варикозной болезни (или I ПТФС), является показанием к ее оперативному лечению и проведении комплексной консервативной терапии. Биохимические изменения, связанные, как правило, с метаболическим синдромом, нуждаются в периоперационной коррекции с использованием всего арсенала средств и методов.