Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация прогноза в неотложной хирургии новообразований желудочно-кишечного тракта

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ „ _ „ л„ УНИВЕРСИТЕТ

р г б о-а-

На правах рукописи

АЛИПОВ Владимир Владимирович

УДК 616.33/34-006.06.089.197.4-071(04)

ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОГНОЗА В НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ

НОВООБРАЗОВАНИЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

14.00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Саратов -1997

Диссертация выполнена в Саратовском государственном медицинском университете (СГМУ)

Научные консультанты : доктор медицинских наук,профессор С.С.Слесаренко академик МАНВШ и МАЭИН, доктор медицинских наук, профессор В.Ф.Киричук

Официальные оппоненты : Лауреат Государственной премии доктор медицинских наук, профессор Н.М.Кузин

доктор медицинских наук, профессор М.И.Давыдов чл.-корр.РЭА, доктор медицинских наук, профессор А.И.Темников

Ведущее учереждение - Российский государственный медицинский университет

Защита состоится 1997 г.

на заседании специализированного Ученого Совета Д 0843702 Саратовского государственного медицинского университета, 410710, Саратов,Театральная пл.,5.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке СГМУ Автореферат разослан ¡#/7......./..у?.......1997 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук,профессор Ю.А.Неклюдов

.ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Два последних десятилетия были периодом значительных достижений в неотложной хирургии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), являющегося наиболее универсальной областью хирургической практики. Однако, по-прежнему, актуальными остаются вопросы оказания неотложной помощи при таких острых состояниях как перитонит,профузное кровотечение и острая механическая непроходимость ЖКТ. Проблема неотложного лечения указанных острых осложнений при новообразованиях ЖКТ справедливо считается нерешенной и наиболее драматичной проблемой онкохирургии. Так, 15% больных раком желудка и толстой кишки госпитализируются по неотложным показаниям в общехирургические стационары,при этом общая летальность в данной группе пациентов достигает 34%(Мышкин К.И. и соавт.,1988).

Особенно высокой (до 80-90%) является летальность при перфорации рака с развитием разлитого перитонита, при послеоперационном перитоните, а также при перитоните,протекающем с явлениями эндотоксического шока (Шалимов A.A.,1988, Кулибаба Д.М.и соавт.,1995, Koperna Th., Schulz F.,1996) и полиорганной недостаточности (Кузин М.И. и соавт.1995).

Основное место среди причин смерти при остром перитоните принадлежит прогрессирующему развитию эндотоксикоза, при этом приоритетное значение имеет изучение и внедрение эффективных способов диагностики и лечения интоксикационного синдрома (Савельев B.C.,1989, Александров Д.А.,1995, Шалыгин В.А. и соавт.,1996 и др.).

Особую актуальность приобретает значение эндотоксикоза при раке ЖКТ,осложненном гнойным перитонитом,кровотечением и механической непроходимостью (Слесаренко С.С.и соавт.,1995). Главными среди причин коагулопатических нарушений, связанных с развитием синдромов локального и диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, считаются генерализованные инфекции (Баркаган З.С.,1992), некроз и распад опухолей с явлениями острого перитонита и непроходимости ЖКТ (Балуда В.П. и соавт.,1992, Киричук В.Ф.и соавт.,1996). Несомненная патогенетическая зависимость интоксикационного синдрома, который при осложненном раке ЖКТ носит многокомпонентный характер, и нарушений в системе гемостаза не нашла,пока,достойного места в обосновании рациональной диагностики и комплексного лечения. Между тем, обьективная оценка степени многокомпонентного интоксикационного синдрома (МИС) и его своевременная коррекция являются эффективной профилактикой тромбогеморрагических осложнений при опухолевом процессе ЖКТ.

Другими, наиболее частыми причинами внутрисосудистого свертывания крови в ургентных онкохирургических ситуациях, оказываются геморрагический шок,массивное переливание крови и травматичное вмешательство при распространенной опухоли (Баркаган 3.С.,1988,1992, Лычев В.Г., 1993), атакже

острые кровотечения из опухоли (Ярбро Дж.У., 1985, Воробьев П.А.,1994). Изменения реологических свойств крови и прогрессирующая с увеличением обьема кровопотери коагулопатия потребления, могут привести к острому диссеминированному внутрисосудистому свертыванию (ДВС-синдрому) крови, причем при наличии гнойно-воспалительных осложнений возможно развитие смертельных послеоперационных кровотечений (Толстокорое А.С. и соавт.,1995, HonnoH.etal.1992).

ДДЗербино, Л.Л.Лукасевич (1989), А.И.Грицюк и соавт.(1994) выделяют локальное (локализованное) внутрисосудистое свертывание крови.понимая под этим тромбоз любой локализации, который клинически проявляется развитием ишемии или инфаркта органа. Однако, аргументированных доказательств значения локализованного внутрисосудистого свертывания крови в патогенезе развития острых осложнений рака в литературе нет. Отсюда и отсутствие четких, патогенетически обусловленных, установок по комплексной хирургической коррекции тромбогеморрагических осложнений при новообразованиях ЖКТ.

Острые осложнения опухолей ЖКТ усугубляют течение основного заболевания,приводят к значительным метаболическим и иммунологическим изменениям (Гешелин С.А.,1988). Пока четко не определены диагностические критерии и экспресс-методы, позволяющие достоверно оценить тяжесть состояния больного и степень нарушений гомеостаза, состояние перекисного окисления липидов и неспецифической резистентности организма при раке ЖКТ и его осложнениях. Назрела необходимость разработки и внедрения математической оценки интегрированных показателей, позволяющих дать не только качественную,но и количественную характеристику многокомпонентного интоксикационного синдрома при осложненной онкохирургической патологии ЖКТ, а также определить фазу синдрома внутрисосудистого свертывания крови и прогноз выздоровления больного.

Комплекс лечения неотложных состояний у онкологических больных предусматривает проведение интенсивной (реанимационной) терапии, адекватного оперативного пособия и эффективной послеоперационной терапии. Практически важным представляется определение сроков и характера предоперационной подготовки, оптимальной тактики при выборе радикального и паллиативного хирургического лечения, внедрение экстракорпоральных методов детоксикации, изучение возможностей использования гипербараоксигенации (ГБО-терапии) и парентеральной иммуностимулирующей терапии в комплексной послеоперационной коррекции осложненных новообразований ЖКТ. По сути, все перечисленные этапы лечения, в определенной мере, направлены на коррекцию синдромов интоксикации и внутрисосудистого свертывания крови, причем исход лечения в равной степени зависит от адекватности как реанимационных мероприятий,так и обьема хирургической операции в сочетании с рациональной детоксикацией, профилактикой и коррекцией локализованного или распространенного внутрисосудистого свертывания крови. Допуская различные варианты в

указанной лечебной тактике.целесообразно принятие единой ургентной доктрины, обеспечивающей преемственность в лечении больных с осложненной онкохирургической патологией ЖКТ.

Цель исследования. Целью настоящего исследования является улучшение результатов неотложного хирургического лечения осложненных новообразований ЖКТ за счет оптимизации диагностики, определения рациональной хирургической тактики, профилактики и комплексной патогенетической коррекции синдромов интоксикации и внутрисосудистого свертывания крови на всех этапах лечения, математического обоснования эффективности лечения и ближайшего прогноза выздоровления больного.

Задачи исследования: 1. Определить основные причины летальных исходов в неотложной онкохирургии ЖКТ.

2. Выявить патогенетическую зависимость нарушений в системе гемостаза от тяжести многокомпонентного интоксикационного синдрома при раке ЖКТ и его острых осложнениях.

3. Провести клинико-лабораторые и инструментальные исследования,оценивающие степень тяжести многокомпонентного интоксикационного синдрома и фазу внутрисосудистого свертывания крови при различной осложненной онкохирургической патологии ЖКТ.

4. Создать математически обоснованную схему оценки состояния системы гемостаза,способную индивидуализировать диагностику,методы комплексной коррекции внутрисосудистого свертывания крови и прогнозировать ближайший исход лечения осложненных новообразований ЖКТ.

5. Определить способы коррекции эндотоксикоза и нарушений в системе гемостаза больных раком ЖКТ на всех этапах комплексного хирургического лечения.

6. Обосновать рациональную тактику неотложного хирургического лечения больных с осложненным раком и предраковыми заболеваниями ЖКТ в зависимости от распространенности опухолевого процесса, тяжести эндотоксикоза, фазы внутрисосудистого свертывания крови и состояния противоинфекционной защиты организма.

7. Изучить особенности течения раннего послеоперационного периода, определить роль и место различных способов детоксикации,профилактики и коррекции внутрисосудистого свертывания крови в неотложной онкохирургии ЖКТ.

8. Разработать проект единой ургентной онкохирургической доктрины,обеспечивающей преемственность лечения острых осложнений рака и предраковых заболеваний ЖКТ.

Научная новизна. Работа является первым исследованием, в котором в обобщенном виде представлена структура острых осложнений новообразований ЖКТ, дана характеристика современных методов диагностики и комплексной коррекции их в условиях оказания неотложной хирургической помощи.

-6В данной работе впервые, основываясь на специфических клинико-лабораторных показателях, оценивается степень тяжести многокомпонентного интоксикационного синдрома при распространенном и осложненном ракеЖКТ, а также прогноз лечения эндотоксикоза. Новым в определении тяжести интоксикации явилось изучение уровня осмотически активных метаболитов, интенсивности свободнорадикального перекисного окисления липидов и определение токсичности перитонеальной жидкости по содержанию в ней молекул средней массы.

Научной новизной отличается исследование системы гемостаза при осложненной онкохирургической патологии ЖКТ (перфорации и перитоните,профузном кровотечении и механической непроходимости ЖКТ), при этом был сделан важный вывод о патогенетической зависимости коагулопатических нарушений от распространенности и характера осложнений опухолевого процесса.

Впервые, в ходе интраоперационных исследований особенностей локального внутрисосудистого свертывания крови, использовались электрокоагулографические и биохимические показатели крови, оттекающей от органа с осложненной опухолью. Разработана окклюзионная проба, которая позволила оценить состояние антитромбогенной активности сосудистой стенки в зоне патологического очага и предположить наличие локального или диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови с помощью значительно усовершенствованного метода электрокоагулографии.

С целью совершенствования надежности паллиативных хирургических вмешательств разработаны и внедрены новые технические варианты операций: использование круглой связки печени при перфоративном раке желудка и фибринового кпея " Тахокомб " при распаде и кровотечении из опухоли.

Предложена новая схема комплексной детоксикации, коррекции и профилактики коагулопатических нарушений на всех этапах лечения рака ЖКТ. В частности, использована новая методика программированной регионарной перфузии брюшной полости при перитонитах. Разработанный способ проведения плазмафереза в сочетании с ГБО-терапией больным с осложненной патологией ЖКТ явился перспективной методикой послеоперационной коррекции эндотоксикоза и нарушений в системе гемостаза.

Впервые оценено состояние неспецифической антиинфекционной защиты организма для назначения парентеральной иммуностимулирующей и направленной антибактериальной терапии в послеоперационном периоде лечения гнойно-воспалительных осложнений при новообразованиях ЖКТ.

В итоге работы сформулировано понятие и предложена классификация внутрисосудистого свертывания крови, пригодные для использования в неотложной онкохирургии. Разработана единая ургентная онкохирургическая доктрина, способствующая преемственности диагностики и лечения осложненного рака и предраковых заболеваний ЖКТ.

Практическая значимость. Настоящая работа является одним из первых

широких исследований, предназначенных для практического использования в ургентной хирургии, в первую очередь хирургам, онкологам и реаниматологам при оказании неотложной помощи больным с онкологической патологией ЖКТ.

При оказании специализированной помощи использован алгоритм, позволяющий определить тяжесть эндотоксикоза при распространенном раке ЖКТ,осложнен ном гнойным перитонитом. На основе разработанных классификаций предложена и внедрена рациональная хирургическая тактика и корригирующая терапия при перитонитах, механической непроходимости ЖКТ и кровотечении опухолевого генеза в зависимости от тяжести многокомпонентного интоксикационного синдрома.

Практическую ценность имеют оценка состояния системы гемостаза,предложенные способы профилактики и коррекции синдрома внутрисосудистого свертывания крови при лечении больных раком и предраковыми заболеваниями ЖКТ. Установлены диагностические критерии и прогностический алгоритм, позволяющие распознавать синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови с точностью до 98%. В практику здравоохранения внедрен метод динамической электрокоагулографии, позволяющий проводить экспресс-диагностику системы гемостаза в неотложной онкохирургии, в том числе и в ходе оперативного вмешательства.

Представленная работа является практическим руководством по выбору рациональной хирургической тактики в неотложной онкохирургии ЖКТ. Принципиальным в проведенном исследовании является заключение о целесообразности выполнения радикальных хирургических вмешательств по устранению очагов некроза и тканевого распада, являющихся ДВС-опасными факторами.

Практическую значимость имеет схема коррекции интоксикационного синдрома внутрисосудистого свертывания крови на всех этапах лечения осложненной онкохирургической патологии ЖКТ. Обосновываются практическая целесообразность парентеральной гипералиментации, показания для назначения гепаринотерапии, плазмафереза и ГБО-терапии как с профилактической,так и лечебной целью.

Общий практический вывод работы заключается в целесообразности проведения постоянного мониторинга за системой гемостаза,выполнения радикальных оперативных вмешательств и комплексной детоксикации, воздействующих на опухоль ЖКТ и ее осложнения,как на единый патологический процесс.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При острых осложнениях новообразований ЖКТ у больных развивается многокомпонентный интоксикационный синдром, приводящий к выраженным нарушениям в системе гемостаза, вплоть до возникновения диссеминированного

внутрисосудистога свертывания крови, имеющего первоначально локальный характер.

2. Использование при лечении больных раком ЖКТ диагностичесих алгоритмов.оценивающихтяжесть синдромов интоксикации и внутрисосудистого свертывания крови, позволяет своевременно начать комплекс профилактических мероприятий и корригирующей терапии, а также определить ближайший прогноз лечения.

3. Общее обезболивание и паллиативное хирургическое вмешательство у больных с осложненным раком ЖКТ способствуют развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, в связи с чем принципиальным условием хирургического лечения является выполнение операции,направленной на радикальное устранение очагов некроза и тканевого распада.

4. В послеоперационном периоде у больных с осложненными новообразованиями ЖКТ сохраняются эндогенная интоксикация и нарушения в системе гемостаза,поэтому следует продолжать мониторинг за системой гемостаза.проводить комплексную детоксикацию, профилактику и коррекцию коагулопатических сдвигов в зависимости от фазы синдрома внутрисосудистого свертывания крови.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в факультетских хирургических клиникахлечебного и педиатрического факультетов СГМУ,клинике анестезиологии и реаниматологии СГМУ, в Клинической больнице N 3 г.Саратова, онкологическом диспансере пСаратова, Саратовском областном центре клинической гемостазиологии.

По результатам исследования изданы учебное пособие " Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в хирургии и онкологии " и 2 методических рекомендаций,которые предназначены для субординаторов,интернов, курсантов-хирургов, онкологов, анестезиологов-реаниматологов факультета последипломного образования.

Основные положения исследования используются в лекциях и практических занятиях по хирургии и онкологии на лечебном и педиатрическом факультетах,факультете последипломного образования врачей Саратовского государственного медицинского университета, а также лечебных учреждениях г.Саратова и области.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Всероссийской конференции хирургов в г.Туле (1984), Всесоюзной конференции хирургов (Донецк, 1985), Пленуме хирургов России (Омск,1986), научно-практических конференциях хирургов в гг.Пензе(1986,1989,1990), Тюмени (1990),Краснодаре (1992),Волгограде (1993), Всесоюзном и Международном симпозиумах (Москва, 1988,1990), Первом Московском Международном Конгрессехирургов(1995),Сьезде хирургов России (1995), 14-м Международном Конгрессе по тромбозам (Монтпеллье.Франция, (1996), III Всероссийском сьезде эндокринологов (Москва, 1996), Всероссийском симпозиуме по хирургической

эндокринологии (Ульяновск, 1996), I Российском Конгрессе по парентеральнрому питанию (Москва, 1996), Второй Российской гастроэнтерологической Неделе (Москва, 1996), заседаниях хирургического и онкологического общества г.Саратова (1986,1992,1994,1996),итоговой научно-практической конференции,посвященной памяти проф. К.И.Мышкина (Саратов, 1996).

Выводы диссертации одобрены на заседаниях общества хирургов и онкологов (1997) и совместном заседании кафедр факультетской хирургии лечебного факультета, госпитальной хирургии педиатрического факультета, хирургии факультета последипломного образования врачей и нормальной физиологии Саратовского государственного медицинского университета (1997).

Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в журналах "Вестник хирургии им.И.И.Грекова"(1981, 1982, 1985, 1988, 1997), "Хирургия"(1997), "Клиническая хирургия" (1989, 1989, 1992),"Вопросы онкологии" (1996), сборниках научных трудов (Москва, 1990, Санкт-Петербург; 1995, Пенза, 1986,1990,1992, Саратов,1986,1994,1995,1996). По теме работы получены удостоверения на 10 рационализаторских предложений, выпущено 2 методических пособия (1991,1996) и 2 методических рекомендаций (1996). В соавторстве с К.И.Мышкиным опубликована монография" Неотложная хирургия рака желудочно-кишечного тракта" (1988). Всего опубликовано 50 научных работ, из них 39 в центральной и 5 в зарубежной печати.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 194 отечественных и 149 зарубежных источников. Диссертация изложена на 276 страницах машинописного текста и иллюстрирована 41 таблицей и 33 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ОБЬЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика клинического материала

В основу работы положен анализ наблюдений за 567 больными с осложненной хирургической патологией ЖКТ, лечившимися за последние 15 лет в клиниках факультетской хирургии лечебного факультета им.С.Р.Миротворцева и факультетской хирургии педиатрического факультета Саратовского государственного медицинского университета.

В группу наблюдения включены: 100 больных неосложненным раком и доброкачественными опухолями ЖКТ (полипы.лейомиомы,ворсинчатые опухоли и т.д.); 367 больных с острыми осложнениями рака желудка и толстой кишки (гнойным перитонитом,острым кровотечением и механической непроходимостью ЖКТ); 100 пациентов с подобными осложнениями язв и доброкачественных опухолей ЖКТ.

Наиболее частым осложнением в группе больных раком и предраковыми заболеваниями ЖКТ было развитие обтурационной непроходимости

привратника (78 пациентов имели непроходимость ракового генеза) и острая обтурационная толстокишечная непроходимость на почве рака (110 больных). [ Табл.1]. По поводу гнойного перитонита наблюдались 133 пациента,из них у 95 больных диагностирован перитонит раковой этиологии. Из 114 наблюдений острого желудочно-кишечного кровотечения у 84 больных причиной его была опухоль ЖКТ, причем в 79 наблюдениях источником кровотечения была раковая опухоль желудка.

Таблица 1

Количество больных с осложненной патологией ЖКТ.

Характер осложнений > Рак ЖКТ Предрак ЖКТ . Всего

(п=367) (п=100) больных

(л=467)

Острая механическая

непроходимость 188 32 220

Гнойный перитонит 95 38 133

Острое кровотечение 84 30 114

Возраст наблюдаемых нами 367 больных осложненным раком ЖКТ колебался от 30 до 88 лет, причем средний возраст мужчин был 53+0,5 года ,а женщин - 63+0,7 года. Что касается пациентов с осложненным течением язв желудка, то 87% из них находились в зрелом трудоспособном возрасте - средний возраст 43+1,2 года.

Среди пациентов с острыми осложнениями рака ЖКТ было 57% мужчин; осложнения рака толстой кишки чаще диагностировались у женщин (63%). По нашим наблюдениям,у мужчин наиболее часто наступала перфорация доброкачественных язв (76% случаев), а частота перфорации злокачественной патологии ЖКТ у женщин составила около 67% наблюдений.

У большинства больных осложненным раком ЖКТ заболевание (по системе ТЫМ) находилось в 111-IV стадии (78%). Первая клиническая стадия диагностирована лишь у 11 пациентов, причем все пациенты госпитализированы в связи с предполагаемой осложненной язвой желудка. Вторая клиническая стадия констатирована у 70 пациентов, третья - у 172, а четвертая - у 114.

По тяжести многокомпонентного интоксикационного синдрома (МИС) обследованные нами 137 пациентов с различными осложнениями заболеваний ЖКТ составили 3 группы: 1 (легкая степень МИС)- 37 больных; 2 (средняя степень МИС)- 57; 3 (тяжелая степень МИС)- 43 пациента. У 17 пациентов,с целью детоксикации и выведения продуктов паракоагуляции, (при отсутствии анемии и диспротеинемии) провели сеансы плазмафереза (ПФ). ПФ осуществляли дискретным способом в соответствии с рекомендациями А.М.Сазонова (1985). При послеоперационном лечении 147 больных с различной онкохирургической патологией ЖКТ использовали ГБО-терапию. Больные, получавшие ГБО-терапию, разделены на 2 группы: первая-74 пациента с

неосложненной патологией ЖКТ; вторая-63 больных с острыми осложнениями новообразований ЖКТ. Пациентам первой группы назначали 5-8 сеансов ГБО-терапии с давлением 1,4-1,6 ата, а пациентам второй группы 3-5 сенсов гепероксии с давлением 1,25-1,5 ата. С целью усиления антиагрегантной активности сосудистой стенки и тромбоцитов назначали введение антиагрегантов,ингибиторов протеаз, парентеральную иммуностимулирующую терапию.

Основным в лечении рака ЖКТ,осложненного острой непроходимостью,перитонитом и профузным кровотечением, были оперативные вмешательства,которые оказались необходимыми 333 пациентам (90,7%). В неотложных хирургических вмешательствах нуждались 55,8% больных с острыми осложнениями рака ЖКТ. Проведение интенсивной терапии позволило подготовить к отсроченным и ранним оперативным вмешательствам 36% больных,а 8,2% пациентов лечились консервативно, так как у них были абсолютные противопоказания к оперативному вмешательству (Рис.1)

Оперированные больные (333 человека) условно разделены на две группы (Рис.2). В первую группу включены 157 пациентов, которым были выполнены радикальные оперативные вмешательства, причем у 100 больных этой группы операции были паллиативными в онкологическом плане, а у 57 - радикальными как по отношению к осложнению, так и опухолевому процессу. Во вторую группу вошли пациенты (176 человек), которым выполнены операции паллиативного характера.

Анализируя исходы различных операций, выяснилось, что они во многом зависят от стремления хирурга выполнить вмешательство, направленное на унесение источника осложнения (опухоль). По нашим данным, из 157 радикальных операций умерли 24 пациента (15,2%) [Табл.2]. После 176 паллиативных вмешательств умерли 47 пациентов (26,7%). Из 34 неоперированных от прогрессирования тех или иных осложнений умерли 28 пациентов (82,3%).

В раннем послеоперационном периоде из 333 оперированных больных у 189 отмечены различные осложнения (56,7%). Наиболее часто послеоперационный период сопровождался распространением гнойно-воспалительных осложнений, связанных с развитием разлитого гнойного перитонита и прогрессированием тяжелого МИС. Так,из 72 пациентов с явлениями разлитого гнойного перитонита в ранние сроки послеоперационного периода умерли 26 больных. У 34 больных, находившихся в IV стадии основного заболевания, с явлениями кахексии.тяжелыми нарушениями гомеостаза и угнетения неспецифической резистентности организма, констатировано нарастание раковой интоксикации,приведшей к смерти в течение 5-7 суток послеоперационного периода 20 пациентов (Табл.3).

Рис. 1 Общая характеристика видов лечения осложнений ракаЖКТ.

Рис. 2 Радикальность устранения осложнений при ракеЖКТ (п=333)

Особо следует отметить тяжелые тромбогеморрагические осложнения,которые были следствием неостановленного кровотечения или неадекватной антикоагулянтной (тромболитической) терапии в ходе операции и послеоперационном периоде. В первые 2-3 суток после операции от геморрагического шока умерли 12 больных,а в связи с развитием острого Д8С-синдрома погибли 7 пациентов. У 3 больных причиной смерти стала тромбоэмболия легочной артерии,а всего тромбогеморрагические осложнения послужили причиной смерти 21% больных (Рис.3). Среди других причин смерти были острая сердечно-сосудистая недостаточность,острая пневмония,инфаркт миокарда. Таким образом, летальность после оперативных вмешательств в наших наблюдениях составила 21,6%.

Таблица 2

Операции и исходы при острых осложнениях рака ЖКТ

Операции Острая Острый Острое Всего

механическая г перитонит кровотечение г

непроходимость:

РАДИКАЛЬНЫЕ:

Гастрэктомия 2(1) - 1 3(1)

Резекция желудка 51(6) 12(2) 39(5) 101(13)

Гемикопонэетомия 12(2) 2(1) - 14(3)

Резекция кишки 4(1) 1(1) 2 7(2)

Операция Гаргмана 22(3) 10(2) 1 33(5)

ПАЛЛИАТИВНЫЕ:

Гастроэнтероанастомоз 19(3) 2(1) 3(1) 24(5)

Обходной кишечный

анастомоз 23(3) - 1 24(3)

Кишечная стома 39(5) 11(3) 1 51(8)

Ушивание перфорации,

дренирование брюшной

полости - 48(15) - 48(15)

Перевязка сосудов

желудка, прошивание

опухоли,

диагермокоагуляция - - 14(6) 14(6)

применение

фиброклеев

Зксплоративная

папаротомия 1(1) 2(2) 12(8) 15(11)

¿V. 173(25) >vi88(27)*::f ¿'ё ^ 72(20) 333(72)

Примечание: в скобках указано количество умерших

Рис. 3 Причины летальных исходов после операций по поводу

рака ЖКТ

Таблица 3

Послеоперационные осложнения после радикальных и паллиативных операций по поводу острых осложнений рака ЖКТ

;Ксгаичеа®о радикальных Количество пашишюных -

:операций операций

Послеоперационные осложнения :: Число -- : Число ! Чисна : ; ' : Число ..

осложнений умерших осложнений унерщнх

П ерит оиит 18 12 16 14

Рашьая иктоксикадия^сахексия 3 г 20 9

Пневмония 9 3 10 3

Геморрагический шок 8 2 14 10

Острая гердечно-легсчяая

и сосудистая недостаточность 1 1 1 1

Острый инфаркт миокарда 2 - 1 1

Тромбоэмболия легочной артерии 1 1 2 2

Параколостсыическне пгонники г 1 6 2

Кишечные аодцидахексия 1 1 5 2

Послеоперационная

непроходимость 6 1 1 1

Анасгомозит 5 - - -

Абсцессы брюшной полости I 3 2

Нагаоение раны 12 - 18 -

ИТОГО: ' 79 24 87

Методы исследования

По нашим данным, достаточно информативными оказались эндоскопические исследования: фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) с разрешающей способностью 89%, ректороманоскопия и колоноскопия - 96%. Весьма перспективными являются мониторная лапароскопия и динамическое ультразвуковое (УЗИ) исследования, позволившие уточнить характер основного заболевания и острого осложнения соответственно в 98% и 87% наблюдений.

При осложненной онкохирургической патологии ЖКТ интенсивность кровотечения оценивали по уровню артериального давления и частоте пульса. Тяжесть кровопотери определяли по содержанию гемоглобина и количеству эритроцитов в перифирической крови. Дефицит циркулирующей крови при остром кровотечении устанавливали по формуле.основанной на определении вязкости крови и гематокритной величины или мониторным методом (Мышкин К. И. и соавт.,1988).

Анализ лабораторных показателей, оценивающих МИС и состояние гомеостаза проводили до операции, на 1,3-5,и 7-10 сутки после операции. Общелабораторные исследования крови,мочи и кала, а также биохимические исследования крови проводили по рутинным методикам.

О выраженности зндотоксикоза судили по следующим показателям: лейкоцитарному индексу интоксикации (ЛИИ), уровню молекул средней массы (МСМ изучали скрининг-методом в плазме крови, так и в перитонеальном выпоте и асцитической жидкости), уровню осмотически активных метаболитов (Адамович Г.А.,1987), перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной защиты (Стальная И.Д.,1977, Fried R.,1975).

Динамику состояния неспецифической резистентности организма оценивали по бактерицидной активности сыворотки крови (БАСК) [ Смирнова О.В.,1966 ], содержанию в крови циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) [ Барановский П.В.,1983 ], альбуминов и лимфоцитов.

Изучение состояния системы гемостаза провели у 137 больных с различной острой онкохирургической патологией ЖКТ. Исследования проводились в гемостазиологических лабораториях клиник факультетской хирургии л/ф и п/ф СГМУ при консультативном руководстве академика МАНВШ и РАТМН В.Ф.Киричука.

Изучение системы гемостаза проводили пробирочным методом, а также с помощью планшетных наборов для экспресс-диагностики до операции, во время различных этапов вмешательства и в первые 5-7 суток послеоперационного периода. Сосудисто-тромбоцитарное звено СГ оценивали по количеству тромбоцитов в перифирической крови и их агрегационной способности на агрегометре фирмы CHRONOLOG (США). Для исследования коагуляционного гемостаза использовали общие коагуляционныетесты: время свертывания крови по Ли-Уайту(1913), протромбиновый индекс, активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), с помощью которого контролировали герапинотерапию. Биохимическими методами определеляли содержание в плазме фибриногена,растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК),

продукты деградации фибриноген-фибрина (ПДФ), активность антитромбина-III (АТ-Ш)[Балуда В.П.,1980].

Использование электрокоагулографии (ЭКоГ) экспресс-методом на отечественном аппарате Н-334 позволяло за 15-20 мин оценить скорость свертывания крови,плотность сгустка,начало ретракции и фибринолиза. Применяли манжеточную пробу с определением индексов антиагрегационной.антикоагулянтной и фибринолитической активности [Балуда В.П.и соавт.,1992]. По разработанным нами окклюзионным пробам проводили исследованиегемостатического потенциала крови, оттекающей непосредственно от патологического очага, и определение антитромбогенной активности стенки сосудов желудка.

Нами проведена обработка полученного цифрового материала у 137 больных с осложненной онкохирургической патологией ЖКТ. Полученные данные подвергнуты многомерному статистическому анализу на IBM с использованием программы "Statgraphics". Производился расчет минимальных и максимальных отклонений, средних, дисперсии, мощности выборки. Статистическая обработка материала проводилась по Стьюденту (сравнение средних) и по Фишеру (сравнение дисперсий). Выводы базировались только на статистически достоверных различиях.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Клинико-биохимические особенности эндотоксикоза и нарушений в системе гемостаза при осложненных новообразованиях желудка и толстой кишки

Проведенная обработка данных с помощью регрессионно-корреляционного и многомерного статистического анализа позволила определить наиболее значимые показатели, способные оценить уровень эндотоксикоза. Диагностическими критериями тяжести эндотоксикоза при распространенном опухолевом процессе ЖКТ являлись следующие клинические проявления: признаки энцефалопатии и гемодинамические сдвиги, нарушения водно-электролитного обмена с дефицитом воды, электролитов и белка. Об ослаблении неспецифической иммунологической защиты свидетельствовало снижение бактерицидной активности сыворотки крови. Кроме того, судить о глубине нарушений гомеостаза позволяли некоторые лабораторные показатели крови: уровень альбуминов, лимфоцитов и осмотически активных метаболитов. Косвенными показателями интоксикации признаны: показатель гематокрита, активность аланинаминотрансферазы, суточный (почасовой) диурез. Достоверно оценивали и дифференцировали тяжесть эндотоксикоза следующие специфические показатели: лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), концентрация молекул средней массы (МСМ) и содержание малонового диальдегида (МДА) в крови.

Присоединение острых осложнений рака значительно усугубляло клиническое течение основного заболевания и тяжесть эндотоксикоза. При острой

непроходимости ЖКТ и гнойно-септических осложнениях у больных с распространенным опухолевым процессом ЖКТ проявления эндотоксикоза носили многокомпонентный характер, что позволило нам выделить их в многокомпонентный интоксикационный синдром (МИС). Значительное влияние на его течение при непроходимости ЖКТ оказывали обезвоживание за счет голодания и потери жидкости, а также дефицит энергопотребностей организма. Указанные нарушения при острой толстокишечной непроходимости усиливались за счет токсичного геморрагического или мутного перитонеального выпота и всасывания токсинов из просвета кишечника.

При деструкции опухолей ЖКТ наблюдалось накопление в крови малонового диальдегида (до 9 ммоль/л) и снижение активности супероксиддисмутазы (до 350 ммоль/л). Наиболее яркие клинические и лабораторные признаки МИС наблюдались при гнойном перитоните ракового генеза. Так, у 37 больных с токсической фазой разлитого гнойного перитонита, протекавшего атипично, диагностированы признаки энцефалопатии, дефицит содержания жидкости до 10% массы тела,повышение уровней МСМ в крови (до 0,65усл.ед.), показателя ЛИИ (до 7 усл.ед.),накопление в крови осмотически активных метаболитов при низкой бактерицидной активности сыворотки крови.

На оснавании представленных критериев, как в дооперационном периоде, так и после операции по поводу гнойно-септических осложнений новообразований ЖКТ, нами использованы математические методы определения тяжести МИС с помощью алгоритмической системы APACHE ill (Knaus W.A.,1991),a также уравнения, прогнозирующего течение заболевания и перспективу выздоровления больного. В прогностическом уравнении в качестве ретроспективного показателя тяжести МИС был использован фактор времени (Т), оценивались 7 наиболее характерных показателей степени эндотоксикоза: возраст (В), уровень мочевины крови (М), число альбуминов (А) и лимфоцитов (Л), осмолярность плазмы (Ос),ЛИИ,МСМ.

[ Прогноз= 5,980 - 0,0197 + В + 0,000907 х М - 0,0185 х Л - 0,00836 х Ос -0,00276 х П - ЛИИ - 0,00273 х МСМ - 0,22 х А ]. При сумме весовых значений больше +0,3 - вероятен благоприятный прогноз; при прогнозе меньше -0,3 - с 90% вероятностью заболевание приведет к смерти. В диапазоне от-0,3 до + 0,3 прогноз считали неопределенным. В соответствии с полученными результатами оказалось возможным с высокой степенью надежности (75-90%) предсказать исход перитонита и определить рациональный лечебный алгоритм.

У большинства больных с неотложной онкохирургической патологией ЖКТ диагностированы выраженные нарушения в системе гемостаза, связанные, в первую очередь, с тяжестью эндотоксикоза, кровотечения и распространенностью опухолевого процесса. Установлена четкая корреляция нарушения функциональных свойств тромбоцитов и антитромбогенной активности стенки сосудов со степенью тяжести МИС. Усугубляющим моментом нарушения тромбоцитарной активности было нарастание гипоксии и ацидоза за счет срыва компенсации при эндотоксикозе.

Присоединение непроходимости ЖКТ и воспалительных осложнений рака

выражалось развитием второй фазы синдрома внутрисосудистого свертывания крови с активацией фибринолиза. При тяжелом МИС в связи с разлитым гнойным перитонитом, при снижении показателя АПТВ ниже 30 сек, возникала угроза развития гипокогуляции и тромбогеморрагических осложнений. Другим подтверждением этой опасности являлось нарастание продуктов паракоагуляции (РФМК и ПДФ), снижение активности АТ-Ш. При исследовании фибринолитического звена гемостаза у этой группы больных диагностировано как повышение фибринолитической активности крови, так и резкое угнетение фибринолиза.

Появление в крови продуктов паракоагуляции,даже незначительных количеств РФМК, являлось ранним критерием деструкции или инфильтрации слизистой ЖКТ. Присутствие в крови РФМК, а позже и ПДФ у больных с хронической язвой, опухолями и другими деструктивными процессами ЖКТ являлось ранними признаками развивающегося эндотоксикоза, а показатели РФМК и АТ-Ш использовались в качестве маркеров эндотоксикоза,еще задолго до появления в крови эндотоксина.

Если при проведении оценки эндотоксикоза у больных с кровотечениями из ЖКТ нам не удалось установить четких критериев тяжести МИС,то коагулологические показатели у пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями "работали" достаточно достоверно. При компенсированной степени кровопотери диагностировались незначительные признаки гиперкоагуляции,увеличение содержания РФМК при снижении активности АТ-III. Дефицит циркулирующей крови 1000 мл и более способствовал стойкому снижению количества тромбоцитов в крови при нарастании активности А тромбоцитароного фактора. Концентрация фибриногена снижалась при росте количества РФМК и фибринолитической активности (фаза коагулопатии потребления). Кровопотеря более 2500 мл вызывала резкое снижение тромбопластино- и фибринообразования, афибриногенемию, критическое снижение АПТВ и активности АТ-Ш.

Особенностью при распространенных опухолях ЖКТ было снижение антитромбогенной активности стенки сосудов. Разлитой перитонит, запущенная непроходимость и профузное кровотечение при новообразованиях ЖКТ приводили к полному истощению антиагрегационной, антикоагулянтной и фибринолитической активности сосудистой стенки.

Показатели ЭКоГ у больных с различной степенью тяжести гнойно-воспалительных осложнений рака ЖКТ свидетельствовали как о гиперкоагуляции у 87% пациентов с неустойчивой компенсацией эндотоксикоза при обтурационной непроходимости, так и гипокоагуляции с угнетением фибринолиза при гнойном перитоните. ЭКоГ-картина при желудочных кровотечениях особенно наглядно помогала дифференцировать различные фазы ДВС-синдрома, причем установлена достоверная связь выявленных нарушений с тяжестью кровотечения и величиной кровопотери, независимо от этиологической причины кровотечения. Характерно, что при кровоточащем раке быстрее наступал срыв компенсаторной защиты и сокращалось время от

развития гиперкоагуляции до гипокоагулопатии. Чем острее протекал ДВС-синдром, тем кратковременное была фаза гиперкоагуляции и тяжелее фаза гипокоагуляции.

Проводя параллель между алгоритмами, полученными при диагностике ДВС-синдрома с помощью инструментальных (ЭКоГ-зкспресс-диагностика) и биохимических методов, в 78% наблюдений мы констатировали их одинаковое синдромальное значение. Более того, в ряде наблюдений, при ЭКоГ диагностировались нарушения в системе гемостаза раньше, чем биохимические и клинические изменения в системе свертывания крови и фибринолиза. Таким образом,представленные данные позволяют высоко оценить возможности динамической экспресс-диагностики коагулопатических нарушений с помощью ЭКоГ и рекомендовать использовать этот метод с первого этапа предоперационной подготовки.

Прогноз при лечении осложненного рака ЖКТ во многом зависел от фазы развития внутрисосудистого свертывания крови на различных этапах лечения. В наших наблюдениях неосложненного рака довольно редко встречались проявления "истинного" диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, т.е.синдрома,имеющего геморрагические проявления. Синдром внутрисосудистого свертывания крови при раке ЖКТ, как правило, проявлялся локализованной окклюзией микроциркуляторного русла в зоне опухолевого очага или пораженного органа. Проведение локальной окклюзионной пробы выявило критическое истощение антитромбогенной активности сосудистой стенки у 67% больных осложненным раком желудка на фоне увеличения содержания продуктов паракоагуляции в крови как на органном уровне, так и в периферическом кровотоке. Эти изменения свидетельствовали о развитии локального внутрисосудистого свертывания крови (ЛВС), проявляющегося деструкцией или некрозом опухоли с перфорацией,распадом и кровотечением или недостаточностью того или иного органа. Именно это обстоятельство, с учетом интраоперационной ситуации, являлось показанием для выполнения радикальной операции с унесением зоны деструкции.

Достаточно оснований полагать, что практически во всех случаях ЛВС проявлялось гиперкоагуляционным состояниям и являлось первой фазой генерализованного ДВС-синдрома. Своеобразной "почвой" для диссеминации коагулопатических сдвигов были ярко выраженные клинические проявления эндотоксикоза,имеющего степень неустойчивой компенсации и декомпенсации,либо кровопотеря более 2000 мл. Основанием для заключения о ДВС-синдроме являлось наличие коагулопатии потребления,т.е.развитие гипокоагуляции с тромбогеморрагическими проявлениями. Однако, нами установлены и случаи развития ДВС-синдрома без четких локальных деструкции и некрозов опухоли. Наиболее обьяснимой причиной данных осложнений мы считали влияние наркоза и травматичность выполненной операции, особенно в условиях некорригированной гипоксии и ацидоза. Неадекватно выполненное, как правило, паллиативное оперативное вмешательство, усугубляло эндотоксикоз и способствовало переходу МИС в декомпенсированную степень,

появлению тромбогеморрагических осложнений.

По нашим данным, алгоритм острого ДВС-синдрома крови составляют: тромбоцитопения, удлинение ВСК и АПТВ, гипофибриногенемия, повышение ПДФ и РФМК, снижение активности АТ-Ш; по данным ЗКоГ - гиперкоагуляция с активацией фибринолиза или,чаще, гипокоагуляция. Наличие указанных лабораторно-инструментальных данных, при характерных клинических признаках заболевания, является 100%-ным подтверждением острого ДВС-синдрома (Таблица 4).

Таблица 4

Показатели активности гемокоагуляции при локальном и диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови у онкохирургических больных

ЛВС- СИНДрОМ>' '¿к*:. ДВС-СИНДРОМ

Эпекхрокоагупограмма Структурная и хронометри- Гиперкоагупяция с

ческая гиперкоагупяция активацией фибри-

нолиза или гипо -

коагуляция

-1исло тромбоцитов Нормальное или повышеное Чаще пониженное

Активированное пар-

циальное тромбоплас-

гиновое время Уменьшено Увеличено

Содержание

фибриногена Нормальное или повышенное Чаще пониженное

Содержание раство-

зимых фибрин-мономер-

ах комплексов Повышенное Повышенное

Содержание продуктов

деградации фибрина Чаще отсутствуют Чаще повышенное

Активность анти -

громбина-Ш Нормальная или Сниженная

сниженная

Стремление оптимизировать достоверность распознавания синдрома внутрисосудистого свертывания крови привело нас к применению диагностических алгоритмов. Высокая достоверность в диагностике 1-И фаз синдрома обеспечивалась за счет определения как в перифирической крови,так и в крови,оттекающей от пораженного органа, растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК). В целом диагностика ДВС-синдрома осуществлялась в соответствии с усовершенствованным алгоритмом путем последовательного анализа свидетельства класса А,В и С (В.Г.Лычев.,1993). Заключение о вероятности наличия ДВС строили на оснавании суммарной оценки,включающей все отмеченные выше комплексы свидетельств по их мере доверия (МД).

МДх= МД(А)+МД(В).[1 -МД(А)]; МД(ДВС)= МДх+(1-МДх).МД(С).

Совокупность свидетельств любой пары рассматриваемых классов (А+В;А+С;С+В) давало полную уверенность в правильности поставленного диагноза. Точность диагностики,проведенной нами по представленному алгоритму,доходила до 95-98% (при полученных значениях 0,95-0,98).

2.Принципы профилактики и комплексной коррекции осложненных новообразований желудочно-кишечного такта

В результате проведенного исследования определены базисные задачи, включающие 3 этапа коррекции МИС и нарушений системы гемостаза при онкохирургической патологии ЖКТ: профилактика нарушений гомеостаза и системы гемостаза в ходе предоперационной подготовки, своевременная адекватная хирургическая операция и комплексная послеоперационная корригирующая терапия (Таблица 5).

Основными неспецифическими методами профилактики тромбогеморрагических осложнений были: эластичное бинтование нижних конечностей, коррекция гомеостаза и раннее оперативное вмешательство. Специфическая профилактика коагулопатических нарушений при раке ЖКТ включала применение гепаринотерапии (по 25-100 ед.на 1 кг массы тела) под контролем АПТВ в комплексе с назначением декстранов для гемодилюции при гиперкоагуляционных состояниях, введение антикоагулянтов, антиагрегантов, ингибиторов протеаз, свежезамороженной плазмы и альбумина.

Из 137 наблюдаемых больных с осложненными новообразованиями ЖКТ в проведении интенсивной предоперационной подготовки нуждались пациенты, имеющие эндотоксикоз средней степени тяжести (57 пациентов) и тяжелой степени (43 пациента). Обязательным на дооперационном этапе лечения, с целью детоксикации и гемодилюции, было назначение парентеральной инфузионно-трансфузионной терапии, гипералиметации, а при гнойно-септических осложнениях - направленной антибактериальной терапии. При назначении антибактериальной терапии до определения чувствительности к ним возбудителя, предпочтение отдавали антибиотику ТИЕНАМ. В ходе работы нами были определены показания и противопоказания для проведения плазмафереза как с профилактической, так и лечебной целью у больных с онкохирургической патологией ЖКТ.

Основным в лечении осложненных новообразований ЖКТ был хирургический метод. При наличии соответствующихусловий главным тактическим принципом было стремление к выполнению радикальных (резекционных) вмешательств. Эти операции, не являясь иногда радикальными в онкологическом плане, надежно устраняли причину острого осложнения - опухоль.

Таблица 5

Этапы коррекции синдрома внутрисосудистого свертывания крови_

Базисные задачи лечения Методы коррекции

1 ЭТАП-ДООПЕРАЦИОННЫЙ 1иквидация гиповолемии. Кор-эекция метаболических нарушений. Борьба с инфекцион-■ю-токсическим шоком /синение антикоагупянтной ак-гивности,лизиса тромбов Усиление антиагрегантной активности,борьба с гипоксией Зыведение продуктов паракоагу-тяциидетоксикация Инфузионно-трансфузионная терапия -(нормоволемическая гемодилюция) -Антибактериальная терапия, антистафилококковый гамма-глобулин, гормонотерапия. Введение гепарина,свежезамороженной плазмы(СЗП) Введение антиагрегантов; пентоксифилпин (трентал), курантил.апьфа-токофероп и др -Плазмаферез(1 сеанс),переливание СЗП, эритроцитов, тромбоцитов,введение -ингибиторов протеаз (контрикал, трасилол и др.)

г ЭТАП-ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ /даление очагов инфекции и гканевого распада Санация гнойно-воспалительных юлостей(детоксикация) эорьба с инфекционно-токсичес-ким шоком Экстренная операция - резекция органа с удалением осложненной опухоли. Промывание брюшной полости антисептиками, удаление очагов деструкции. Назогастроинтестмнальная интубация (сорбция), дренирование брюшной полости 2-3 просветными дренажами, программированная перфузия брюшной полости, активная аспирация. Внутрибрюшинное и внутривенное введение антибиотиков

3 ЭТАП-ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ <оррекция водно-электролитных 1 белковых нарушений, иммуно-соррекция Прекращение спонтанного ЦВС-синдрома. Восстановление эгрегационных свойств тромбоцитов,антиагрегационной спо-;обности сосудистой стенки Профилактика тромбозов Детоксикация.выведение продуктов паракоагуляции Чапраапениая антибактериальная терапия Парентеральная гипералимента-ция,( парентеральное питание) левамизол.ретаболил,бактериофаги. -Введение гепарина(при отсутствии тромбоцитопении), СЗП(АТ-Ш).Введение трен-тала, аспирина, дипиридамола, сеансы ГБО-терапии Тиклопидин.дифибротид Плазмаферез(5-7 сеансов), программированная перфузия брюшной полости. Внутривенное (эндолимфатичес-кое) введение антибиотиков, чувствительных к патогенной флоре больного

По-поводу механической непроходимости ЖКТ были оперированы 173 пациента, причем 91 из них (52,6%) произведены резекции органа с обтурирующей опухолью (послеоперационная летальность 14,2%). Противопоказаниями для одномоментного лечения являлись: наличие мутного выпота в животе или запущенного перитонита, техническая невозможность ликвидации опухоли, крайне тяжелое общее состояние с резкими нарушениями гемодинамики. Определенное тактическое и прогностическое значение имели полученные нами данные о токсичности выпота из брюшной полости, причем наибольшей токсичностью обладал мутный выпот при механической непроходимости и перитоните на почве патологии левой половины толстой кишки,независимо от этиологической причины осложнения. Местную детоксикацию осуществляли путем тщательного осушивания и адекватного дренирования брюшной полости, проведения назогастроинтестинальной интубации.

Обоснованием принципов указанной хирургической тактики при перфоративной карциноме желудка являются следующие соображения. Даже при определенном риске выполнения резекции, как бы малы ни были шансы на успех радикальной "операции отчаяния", они все же перспективней безнадежных попыток ушить дефект в распадающейся опухолевой ткани. При резекции желудка с перфорировавшей опухолью значительно уменьшалась иммуннодепрессия за счет влияния опухоли на организм, а также вероятность развития ДВС-синдрома за счет ликвидации очага деструкции и тканевого распада. Другой важной причиной, обосновывающей стремление к онкологически радикальным вмешательствам, были тактические ошибки при выборе обьема оперативного вмешательства. По нашим наблюдениям,из 36 больных,которым были выполнены органосохраняющие вмешательства по поводу перфорации предполагаемой язвы желудка, у 8 пациентов, при гистологической верификации диагноза, установлен перфоративный рак желудка. Подобные ошибки интраоперационной диагностики характера осложненной патологии отмечены и после выполнения 112 онкологически нерадикальных резекций по поводу предполагаемой осложненной язвыжелука - в 29 наблюдениях патоморфологами установлены признаки рака.

При перфорации рака желудка II-III стадии, относительно удовлетворительном состоянии пациента и отграниченном перитоните давностью не более 12 часов, 12 больным выполнены субтотальные резекции с наложением терминолатерального гастродуоденального анастомоза (умерли 2 больных). После 25 паллиативных операций, ввиду несосоятельности швов ушитого перфоративного отверстия и прогрессирования перитонита, умерли 9 пациентов. Определенные надежды на улучшение результатов паллиативного хирургического лечения рака желудка появились в связи с успешным применением предложенного нами способа герметичного закрытия дефектов при перфоративных осложнениях опухоли желудка с использованием круглой связки печени в качестве тампонирующего перфоративный дефект материала.

Не возникло осложнений и при двухэтапном хирургическом лечении пациентов с лерфоративным раком желудка. Кроме того, надежность паллиативных вмешательств была повышена за счет применения фиброклея "ТАХОКОМБ" с целью гемостаза и коррекции деструктивных и перфоративных осложнений.

При раке толстой кишки, осложненном перитонитом, радикальные операции удалось выполнить в 4 раза реже,чем паллиативные. Так, при перфорации раковой опухоли правой половины ободочной кишки выполнены всего 3 резекционных вмешательства, а при раке левой половины из 40 операций только 11 оказались радикальными по отношению к острому осложнению (в 10 случаях произведена операция Гартмана).

При остром желудочно-кишечном кровотечении опухолевой этиологии, в связи с угрозой развития геморрагического шока и острого ДВС-синдрома, использована следующая хирургическая тактика: при кровопотере 500 мл и более и продолжающемся желудочном кровотечении выполняли экстренное хирургическое вмешательство. Выполнено 40 радикальных вмешательств (умерли 5 больных) и 44 паллиативных операции (умерли 26 пациентов). После 5 отсроченных операций по поводу кровоточащего рака толстой кишки выполнены 3 радикальные операции без летальных исходов.

Проведенное в ходе вмешательства ЭКоГ- исследование выявило активацию внутрисосудистой гемокоагуляции, которая возникала в результате влияния наркоза и операционной травмы. Интраоперационное изучение состояния функциональной активности стенки сосудов в зоне патологического очага,проведенное с помощью окклюзионной пробы, подтвердило концепцию о развитии локального внутрисосудистого свертывания крови. Это обстоятельство также свидетельствовало о целесообразности использования тактики радикального хирургического лечения онкохирургической патологии ЖКГ.

В программе комплексной коррекции осложненной онкохирургической патологии ЖКТ, помимо инфуэионно-трансфузионной терапии, проводили парентеральную гипералиментацию, обладающую иммуностимулирующим эффектом. Нормализация антиинфекционной защиты наблюдалась в группе радикально оперированных пациентов раком ЖКТ, не имеющих гнойно-септических осложнений. После паллиативного лечения гнойного перитонита на почве опухолей ЖКТ показатели противоинфекционной защиты не восстанавливались до 10-12 суток, даже при проведении иммуностимулирующей терапии. Это обстоятельство являлось плохим прогнозом для выздоровления-умерли 34,2% больных данной группы. У всех больных с осложненной гнойно-септической патологией ЖКТ на 1-3 сутки после операции отмечено нарастание эндотоксикоза и нарушения в системе гемостаза. При определении степени МИС по динамике токсичности экссудата установлено,что у 36% больных после проведения программированной перфузии брюшной полости сохранялся высокий уровень эндотоксикоза до 5-х послеоперационных суток. У этих больных имелась некорригированная гиперкоагулоемия с высоким содержанием продуктов паракоагуляции.

Решение этой проблемы осуществляли путем сочетанного использования местной детоксикации с плазмаферезом и ГБО-терапией, которые назначали с 1-2 суток послеоперационного лечения осложненной перитонитом патологии ЖКТ. Стабилизация клинических и лабораторных показателей МИС наступала к 7-9 суткам применения плазмафереза и ГБО после адекватно выполненной операции: содержание МСМ снизилось на 30%, осмотически активных метаболитов в 3,5 раза, малоновогадиальдегидадоЗ,5ммоль/л, у 50% больных не выявлено РФМК в крови. Применение ГБО-терапии способствовало нормализации индекса антикоагулянтной активности и повышению индекса антиагрегационной активности стенки сосудов до 1,17 ед, увеличению фибринолитической активности и активности АТ-Ш. Практическое использование указанной тактики лечения при гнойно-воспалительных осложнениях новообразований ЖКТ позволило в 1,5 раза сократить летальность в данной тяжелой группе больных.

Анализируя результаты хирургического лечения осложненных новообразований ЖКТ нами отмечено, что после выполнения радикальных операций 84,8% больных в удовлетворительном состоянии были выписаны в домашние условия. После паллиативных операций, несмотря на интенсивную комплексную послеоперационную терапию, умерли 26,7% больных. Консервативное лечение данной патологии, по нашим данным, бесперспективно: летальность составила 82,3%.

Во многом прогноз заболевания зависел от сроков, прошедших с момента возникновения острого осложнения. В экстренном порядке оперированы лишь 38% больных (летальность 24,2% ), позже суток от начала заболевания-24%(летальность 31,7%). Благодаря проведению комплексной детоксикации и разработанной нами хирургической тактике удалось снизить летальность при остром гнойном перитоните ракового генеза до 33,3%. При этом.летальность при лечении тяжелых форм перитонита с явлениями токсико-септического шока снижена с 52% до 36,3%.

Профилактика, ранняя диагностика и рациональная коррекция ДВС-синдрома, в соответствии с предложенной программой способствовали снижению числа тромбогеморрагических осложнений на всех этапах лечения осложненного рака ЖКТ и летальности при данном осложнении до 21%. Практическое применение изложенной тактики хирургического и медикаментозного лечения осложненного рака ЖКТ позволило снизить общую послеоперационную летальность до 21,6%, а смертность от развившихся осложнений с 57% до 27,7%.

В изложенном подходе к острой онкохирургической патологии ЖКТ рассмотрена лишь часть программы, которая обеспечивает единую доктрину оказания комплексного и комбинированного лечения данной тяжелой патологии. Обеспечение преемственности действий хирургов, реаниматологов-анестезиологов, онкологов, а в последствии химиотерапевтов, радиологов, специалистов по реабилитации является реальным шагом к оптимизации прогноза выздоровления больных с осложненными новообразованиями ЖКТ.

выводы

1. В связи с развитием острых осложнений заболевания, каждый шестой больной с онкохирургической патологией желудка и толстой кишки нуждается в проведении неотложной операции и комплексной интенсивной корригирующей терапии.

2. Основными причинами летальных исходов при лечении осложненного рака ЖКГ являются: многокомпонентный интоксикационный синдром (63% больных) и тромбогеморрагические осложнения (у 21% пациентов).

3. Прогрессирование опухолевого процесса и присоединение гнойно-септических осложнений приводит к развитию многокомпонентного интоксикационного синдрома. Степень тяжести эндотоксикоза (компенсированная, неустойчивой компенсации и декомпенсированная ) при раке ЖКТ зависит, прежде всего, от характера острого осложнения, распространенности опухолевого процесса и состояния антиинфекционной защиты организма. С целью определения степени компенсации и прогноза при эндотоксикозе на почве осложненной онкохирургической патологии ЖКТ целесообразно, в динамике, исследовать лейкоцитарный индекс интоксикации,содержание молекул средней массы и бактерицидную активность сыворотки крови, а также другие показатели гомеостаза, составляющие прогностический алгоритм.

4. Существует патогенетическая зависимость нарушений в системе гемостаза от распространенности опухоли. Деструктивные и некротические процессы в опухоли связаны с развитием локального внутрисосудистого свертывания крови (ЛВС), которое характеризуется гиперкоагуляцией и приводит к развитию недостаточности пораженного органа. Достоверными диагностическими критериями локального микротромбоза являются электрокоагулографические и биохимические показатели крови, оттекающей от органа с осложненной опухолью, а также появление в крови растворимых фибрин-мономерных комплексов.

5. Присоединение тяжелого эндотоксикоза,связанного с перфоративным гнойным перитонитом,и острого кровотечения из распадающейся опухоли является причиной развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. При ДВС-синдроме состояние гиперкоагуляции переходит в фазу коагулопатии потребления и гипокоагуляции с последующей полиорганной недостаточностью. Использование диагностического алгоритма,построенного на оценке мер доверия, при наличии продуктов деградации фибриноген-фибрина в крови, позволяет диагностировать ДВС-синдром с точностью до 95-98%.

6. Ведущими факторами,определяющими положительный результат лечения онкохирургической патологии ЖКТ являются меры профилактики эндотоксикоза и коагулопатических нарушений: применение эластического

бинтования.гепаринотерапии малыми дозами в комплексе с переливанием свежезамороженной плазмы и назначением декстранов для гемодилюции, антиагрегантов,ингибиторов протеаз, своевременная коррекция нарушений гомеостаза и проведение раннего оперативного вмешательства. Наличие неустойчивой степени компенсации многокомпонентного интоксикационного синдрома при раке ЖКТ является показанием для проведения сеанса плазмафереза с профилактической целью.

7. Предоперационная подготовка при осложненном раке ЖКТ,сроки которой зависят от степени'устойчивости" показателей гомео- и гемостаза, заключается в проведении адекватной инфузионно-трансфузионной терапии,направленной на коррекцию дефицита воды, электролитов и белков, борьбу с гиповолемией, гипоксией и ацидозом, усилении антикоагулянтной и антиагрегантной активности,выведении продуктов паракоагуляции, назначении направленной антибактериальной и иммуностимулирующей терапии.

8. Основным методом лечения осложненной онкохирургической патологии ЖКТ является хирургический. Применение интраоперационного исследования уровня эндотоксикоза и апектрокоагулографии в ходе наркоза и операции свидетельствует о нарастании интоксикационного синдрома и внутрисосудистой коагуляции, вплоть до срыва компенсации и развития ДВС-синдрома. Принципиальным положением в тактике хирургического лечения является выполнение радикальных (резекционных) хирургических вмешательств, надежно устраняющих причины острого осложнения - опухоль, очаги некроза и тканевого распада.

9. После операции по поводу осложненного рака ЖКТ сохраняются эндогенная интоксикация, угнетение антиинфекционной защиты организма и выраженные нарушения в системе гемостаза. При гнойно-септических и тромбогеморрагических нарушениях с 1-2 послеоперационого дня показано проведение комплексной корригирующей иммуностимулирующей терапии, программированной перфузии брюшной полости, лечебного плазмафереза и ГБО-терапии.

10. Выполнение радикальных операций в сочетании с комплексной корригирующей терапией при осложненной онкохирургической патологии ЖКТ позволило в удовлетворительном состоянии выписать из стационара 84,8% больных. После паллиативных операций.несмотря на интенсивную послеоперационную иммуностимулирующую терапию,умерли 26,7% пациентов. Консервативное лечение данной патологии бесперспективно: летальность составила 82,3%.

11. Использование рациональной хирургической тактики и комплексной корригирующей терапии позволило снизить число тромбогеморрагических осложнений на всех этапах лечения осложненной патологии ЖКТ в 1,5 раза,а летальность-до 21%. Профилактика, раннее радикальное вмешательство и активная детоксикация способствовали снижению послеоперационной летальности при перитоните до 33,3%, а смертность от токсико-септического

шока снизить с 52% до 36,3%. В итоге общая послеоперационная летальность при лечении осложненной онкохирургической патологии ЖКТ была снижена до 21,6%.

12. Оптимизация прогноза выздоровления болных с осложненными опухолями ЖКТ связана с использованием единой доктрины, основанной на совершенной экспресс-диагностике,своевременной и адекватной операции, а также рациональной комплексной послеоперационной коррекции, воздействующих на основное заболевание и его осложнения как на единый патологический процесс.

Практические рекомендации

1. Оказание неотложной медицинской помощи больным с острой онкохирургической патологией ЖКТ должно осуществляться в условиях специализированного общехирургического или онкологического стационара с использованием доктрины, основанной на рациональной экспресс-диагностике, адекватной хирургической операции и комплексной коррекции синдромов интоксикации и внутрисосудистого свертывания крови.

2. Экспресс-диагностика осложненного рака ЖКТ предусматривает.помимо общепринятых клинических инструментальных и лабораторных методов, определение степени компенсации многокомпонентного интоксикационного синдрома (МИС). Судить о динамике МИС в неотложной хирургии ЖКТ следует по основным клинико-лабораторным показателям: признакам энцефалопатии, гемодинамическим сдвигам, водно-электролитным и белковым нарушениям, состоянию антиинфекционной защиты организма. Достоверно оценивают МИС специфические показатели эндотоксикоза: лейкоцитарный индекс интоксикации, содержание молекул средней массы в крови и перитонеальной жидкости, уровень осмотически активных метаболитов и малонового диальдегида в крови.

3. Ввиду четкой зависимости нарушений в системе гемостаза при раке ЖКТ оттяжести МИС, необходима своевременная диагностика и коррекция синдрома внутрисосудистого свертывания крови, который носит локальный характер, а при осложненном течении заболевания и воздействии операционной травмы нередко становится синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания и полиорганной недостаточности. В диагностике внутрисосудистого свертывания крови следует использовать динамическую элекгрокоагулографию и широко пользоваться алгоритмом, основанном на анализе биохимических и коагулологических тестов. Коррекция синдромов интоксикации и внутрисосудистого свертывания крови должна осуществляться комплексно.

4. В комплекс предоперационной подготовки при осложненной онкохирургической патологии ЖКТ должны включаться меры профилактики МИС и ДВС-синдрома с использованием, по показаниям, гепаринотерапии и плазмафереза с переливанием свежезамороженной плазмы. В ходе предоперационной инфузионно-трансфузионной коррекции осложнений рака

ЖКТ следует восполнить дефицит воды и белков, проводить детоксикацию с выведением токсинов и продуктов паракоагуляции, направленную антибактериальную терапию, воздействовать на проявления гипоксии и ацидоза. Сроки подготовки к операции зависят от степени компенсации МИС и состояния системы гемостаза.

5. Оперативное вмешательство является основным методом лечения острых осложнений рака и предраковой патологии ЖКТ (гнойного перитонита,профузного кровотечения,острой непроходимтости и др). Принципиальным положением в хирургической тактике является стремление к выполнению радикальных вмешательств, направленных на ликвидацию причины острого осложнения - опухоль или язву с очагами некроза и тканевого распада. При наличии соответствующих условий, при раке ЖКТ предпочтение следует отдавать резекционным вмешательствам (резекциям желудка или толстой кишки,операции Гартмана и т.д.), которые не всегда радикальны в онкологическом плане, но всегда надежно устраняют острое осложнение. При ушивании перфорации опухоли желудка возможно использовать круглую связку печени, а при распадающейся и кровоточащей опухоли применять фибриновый клей "Тахокомб". При перитонитах целесообразно использование активных трехканальных дренажей с последующей перфузией брюшной полости.

6. В комплексе послеоперационной корригирующей терапии осложненной онкохирургической патологии ЖКТ, в зависимости от степени компенсации МИС и фазы синдрома внутрисосудистого свертывания крови, целесообразно применение парентеральной гипералиментации, иммуностимулирующей и направленной антибактериальной терапии, сеансов лечебного плазмафереза в сочетании с гипербарической оксигенацией крови, назначение антиагрегантов и антиоксидантов, проведение профилактики ДВС-синдрома и тромбоэмболических осложнений. Контроль эффективности проводимой детоксикации осуществляется с помощью алгоритма, основанного на динамическом исследовании показателей эндотоксикоза в крови и перитонеальной жидкости. Применение диагностического алгоритма при нарушениях в системе гемостаза позволяет проводить патогенетическую коррекцию их в зависимости от фазы синдрома внутрисосудистого свертывания крови.

7. Прогноз лечения осложненной раковой и предраковой патологии ЖКТ зависит,прежде всего, от характера возникшего осложнения, стадии основного заболевания, состояния иммунологической защиты организма больного и определяется успешностью воздействия на основное заболевание и его осложнения как на единый патологический процесс. С помощью применения прогностических алгоритмов можно оценить эффективность коррекции нарушений гомео- и гемостаза и определить перспективу выздоровления больного.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Осложненные формы рака ЖКТ в неотложной хирургии //Вестн.хирургии,-1981,- N 4.- С.45 - 49 (совместно с К.И.Мышкиным).

2. Лечение рака выходного отдела желудка,осложненного его непроходимостью //Клин.хирургия- 1982.- N 5,- С.56.

3. Лечение рака желудка, осложненного острым кровотечением И Вестн.хирургии.- 1982,- N 12,- С.31 - 36 (совместно с А.К.Мышкиной).

4. Лечение рака толстой кишки, осложненного острой непроходимостью И Тезисы Всероссийской конф. хирургов.- Тула, 18-19 октября 1984,- С.57 - 58 (совместно с КИ.Мышкиным и ПАБеляевым).

5. Прогнозирование исходов лечения рака толстой кишки по состоянию неспецифической защиты организма /Хирургическая реабилитация больных,оперированных на толстой кишке,вопросы диспансеризации: Тезиы докладов Всесоюзной конференции.- Донецк, 1985.-С. 171 - 172 (совместно с А.К.Мышкиной и ПАБеляевым).

6. Диагностика и лечение острой кишечной непроходимости при раке толстой кишки //Вестн.хирургии,- 1985.- N 8.- С.44 - 48.

7. Лечение острой обтурационной непроходимости толстой кишки /Тезисы докладов межобластной научно-практической конференции,-Пенза,-1986,-С. 19 - 20 (совместно с КИ.Мышкиным и А.И.Темниковым).

8. Коррекция антиинфекционной защиты при перитоните у больных перфоративным раком ЖКГ:Тезисы докладов Пленума хирургов РСФСР- Омск,-1986.-С.54-55 (совместно с П.А.Беляевым,А.К.Мышкиной,Т.Н.Агурковой).

9. Диагностические критерии при раке ЖКТ /Здоровье населения и окружающая среда: Научно-тематический сборник- Саратов, 1986.- С.124 -128 (совместно с Т.Н.Агурковой).

10. Диагностика и лечение острой кишечной непроходимости и перитонита при раке толстой кишки /Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний органов брюшной полости: Сб.науч.трудов НИИ Скорой мед.помощи .-Ленинград, 1988,- С.77 - 83 (совместно с КИ.Мышкиным).

11. Парентеральное питание при осложненном раке ЖКТ /Актуальные вопросы искусственного питания в онкологии: Материалы Всесоюзного симпозиума, Москва, 17-18 марта 1988.- С.24 -26.

12. Особенности перитонита при раке ЖКТ //Вестн.хирургии,- 1988,- N 2.-С.40-43.

13. Неотложная хирургия рака желудочно-кишечного тракта /Изд-во Сарат.ун-та,1988.- 144 с. (совместно с КИ.Мышкиным).

14. Послеоперационная санация брюшной полости при перитоните // Клиническая хирургия.- 1989.- N 1,- С.87 - 89 (совместно К.И.Мышкиным и МАКоссовичем).

15. Случай перфорации пищевода //Клиническая хирургия.- 1989 . - N 10.C.I 04 (совместно с А.С.Волчковым).

16. Ошибки диагностики перитонита у онкологических больных //Пензенское здравоохранение: Сб.тезисов науных докладов,- 1989,- Пенза,- С.90 - 92

(совместно с П.А. Беляевым).

17. Скрининг-диагностика дуодено-билиарного синдрома //Тезисы докладов научной конференции хирургов .- Тюмень,- 1990.- С. 289-290 (совместно с П.А.Беляевым,А С.Толстокоровым и В.А.Борисовым).

18. Парентеральная коррекция эндогенной интоксикации при перитонитах/ /Материалы Всесоюзного симпозиума с международным участием "Актуальные проблемы исскуственного питания в хирургии",- Москва.- 1990.- С.100 - 102 (совместно с П.А.Беляевым и А.С.Толстокоровым).

19. Коррекция метаболических нарушений у больных с пипородуоденальными стенозами //Там же,- С.183 - 185 (совместно с К.И.Мышкиным и А.С.Толстокоровым).

20. Тактическая схема лечения осложнений рака ЖКТ //Курс факультетской хирургии в таблицах и схемах: Учебно-методическое пособие к самостоятельной работе студентов,- Саратову 991,- 286 с,

21. Программированная регионарная перфузия брюшной полости при лечении острого перитонита //Новые технические решения в диагностике и лечении патологии детского возраста:Тезисы Кубанской межрегионарной отраслевой научно-практической конференции.- Краснодар.- 1992.- С.67-70 (совместно с П.А.Беляевым и А.С.Толстокоровым).

22. Прогнозирование исхода перитонита при раке ЖКТ /Новое в хирургии:Тезисы докладов научно-практической конеференции.-Пенза.-1992.-С.43-44 (совместно с ПАБеляевым).

23. Коррекция эндогенной интоксикации при перитонитах у больных с опухолями желудка и толстой кишки //Клиническая хирургия,- 1992.- N5,- С.6-9 (совместно с П.А.Беляевым).

24. Антибактериальная терапия у больных с гастродуоденальными язвами / /Материалы Всероссийской научно-практической конференции хирургов.-Волгоград.- 1993,- С.43 - 44 (совместно с П.А.Беляевым, М.И.Боровским и А.С.Толстокоровым).

25. Хирургическое лечение язвенных кровотечений у детей //Там же.- С.48-50 (совместно с ПАБеляевым, М.И.Боровским, А.С.Толстокоровым).

26. Комплексная детоксикация в неотложной хирургии рака ЖКТ/ Современные проблемы медицинской науки: Материалы научно-практической конференции по законченным научным исследованиям.-Саратов,1994,- С.80-82.

27. Особенности хирургического лечения язвенной болезни желудка // Избранные вопросы хирургии и военно-полевой хирургии: Тезисы научных работ. -Саратов,1995.- С. 195 - 196 (совместно с А.С.Толстокоровым).

28. Особенности системы гемостаза и антиинфекционной защиты при кровоточащем раке желудка //Кровотечения при заболеваниях ЖКТ:сборник научных работ,- Саратов, 1995,- С.75-78 (совместно с А.С.Толстокоровым).

29. Диагностика и лечение кровоточащего рака ЖКТ //Там же. - С.58 - 61 (совместно с С.С.Слесаренко.М.В.Пригородовым и Н.А.Сединой).

-3230. Коррекция острого ДВС-синдрома при раке ЖКТ, осложненном гнойным перитонитом//Материалы Первого Московского Международного Конгресса хирургов.- Москва,1995.- С.126-127 (совместно с А.С.Толстокоровым).

31. Индивидуальный подход к лечению язв 12-перстной кишки //Сьезд хирургов России: Тезисы докладов.-1995,- С.134. (совместно с С.С.Слесаренко и А.С.Толстокоровым).

32. Надпривратниковые резекции желудка у больных с медиагастральными язвами //Материалы научной конференции.-Саратов,1996,- С.45-46 (совместно с А.С.Толстокоровым)

33. Электрокоагулография в неотложной хирургии рака ЖКТ // Инструментальные методы исследования во врачебной практике: Сб.науч.работ,- Саратов, 1995,- С.183 - 184.

34. Оценка факторов агрессии и защиты у больных с гастродуоденальными язвами //Там же.- С.228 - 229 (совместно с А.С.Толстокоровым и Е.М.Гоч).

35. Анестезия при радикальных операциях на толстой кишке у больных сахарным диабетом //Хирургия эндокринных желез: Материалы V-ro (VII) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии.- Ульяновск, 1996,-С.171 -172 (совместно с С.В.Додиным, М.В. Пригородовым, В.В.Щуковским).

36. Анестезиологическое обеспечение у больных сахарным диабетом и опухолями различного генеза//Тезисы III Всероссийского сьезда эндокринологов.-Москва,4-7 июня 1996.-С.9 (совместно с С.С.Слесаренко, М.В.Пригородовым, Т.Б.Дубошиной).

37. Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств у онкологических больных с сопутсвующим тиреотоксикозом //Там же.- С. 164 (совместно с С.С.Слесаренко, М.В.Пригородовым, В.Л.Мещеряковым).

38. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в хирургии и онкологии: Учебное пособие - Саратов,- 1996,- 20 с. (совместно с В.В.Щуковским).

39. Диагностика и оценка ДВС-синдрома в хирургической клинике: Учебно-методические рекомендации.- Саратов.- 1996.- 11 с. (совместно с В.В.Щуковским).

40. Профилактика и коррекция ДВС-синдрома в хирургической кпинике,-Саратов,-1996,-12 с. (совместно с В.В.Щуковским).

41. Парентеральное питание в неотложной хирургии рака ЖКТ // Парентеральное и энтеральное питание в гастроэнтерологии: Материалы 1-го Российского конгресса,- Москва.- 27-29 ноября 1996,- С.2 (совместно с В.В.Щуковским, М.В.Пригородовым, Б.С.Харитоновым, А.Б.Гришко, НАСкудиной, A.B.Волковым).

42. Интраоперационная коррекция энерготрат при экстирпации прямой кишки //Там же,- С.55 (совместно с М.В.Пригородовым, С.В.Додиным, В.В.Щуковским).

43. Локальный сосудистый тромбоз как причина острых осложнений рака желудка //Материалы Второй Гастроэнтерологической недели.- Москва,9-13 декабря 1996,- С.89 (совместно с В.В.Щуковским, М.В.Пригородовым, Б.С.Харитоновым).

44. Platelet hemostasis with cancer of the stomach and large intestine //14-th

International Congress on Trombos¡s:Abstract form.- Montpellier (France),October 14-19,1996,- P.1243 (with V.F.Kirichuk, V.Shchukovsky, M.Prigorodov).

45. Hemostasis In Different forms of Mechanicical Jaundice //14-th International Congress on Trombosis: Abstract N 6483-T.- Montpellier (France).October 14-19,1996 (with S.S.SIesarenko,V.Fedorov,B.Charitonov,M.Lagun).

46. Коррекция ДВС-синдрома при раке ЖКТ, осложненном гнойным перитонитом //Основные направления хирургической школы профессора К.И.Мышкина:Сб.научных работ.- Саратов.- 1996.- С.6 -11.

47. Состояние системы гемостаза при осложненном раке ЖКТ //Вопросы онкологии,- 1996.- N 3,- С.15 - 21 (совместно с В.Ф.Киричуком).

48. Диагностика и клиническая оценка ДВС-синдрома при осложненном раке ЖКТ //Вестн.хирургии, 1997,- (совместно с В.Ф.Киричуком, В.В. Щуковским) -принята в печать.

49. Коррекция ДВС-синдрома в неотложной хирургии рака ЖКТ // Вестн.хирургии,- 1997,- №1.- С. 97-100 (совместно с С.С.Слесаренко, В.В.Щуковским, М.В. Пригородовым, НАСкудиной).

50. Коррекция нарушений системы гемостаза в хирургии рака ЖКТ // Хирургия, 1997. (совместно с В.Ф.Киричуком и М.В.Пригородовым). - принята в печать.

Рационализаторские предложения:

1. Описание способа определения лечебной тактики при осложненном раке ЖКТ. Удостоверение на рационализаторское предложение N 558, выданное СМИ 27.04.81 г. (совместно с К.Й.Мышкиным).

2. Устройство для исследования глубокой аутофлоры кожи. Удостоверение на рационализаторское предложение N 629,выданное СМИ 18.01.82 г.

3. Способ стерилизации бакпечаток однократного применения. Удостоверение на рационализаторское предложение N 630, выданное СМИ 18.01.82 г.

4. Способ динамического определения уровня интоксикации при перитоните. Удостоверение на рационализаторское предложение N 1485, выданное СМИ 9.12.87 г(совместно с М.А.Коссовичем).

5. Устройство для сбора перитонеального выпота. Удостоверение на рационализаторское предложение N 1486,выданноеСМИ 14.12.87 г.(совместно с М.А Коссовичем).

6. Способ выбора режима плазмафереза. Удостоверение на рационализаторское предложение N 1460, выданное СМИ 14.12.87 г.

7. Способ динамического определения уровня интоксикации при перитоните. Удостоверение на рационализаторское предложение N 1485, выданное СМИ 14.12.87 г. (совместно с М.А.Коссовичем).

8. Способ закрытия дефекта перфоративного рака желудка. Удостоверение на рационализаторское предложение N 2159, выданное СГМУ 21.03.96 г

9. Способ определения антитромбогенной активности стенки сосудов ЖКТ. Удостоверение на рационализаторское предложение N 2160, выданное СГМУ 21.03.96 г.

10. Способ интаоперационной экспресс-диагностики ДВС-синдрома. Удостоверение на рационализаторское предложение N 2161, выданное СГМУ 21.03.96 г.