Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Патогенетические основы первичногонефротического синдрома и лечения егостероидрезистентных вариантов у детей

На правах рукописи

РГ6 од

- 8 ОКТ 1996

Цыгшг Алексей Николаевич

Патогенетические основы первичного нефротического синдрома и лечения его стероидрезистентных вариантов у детей.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

14.00.09 - Педиатрия

Москва, 1996

Работа выполнена в Ордена Ленина и Ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте педиатрии Российской академии медицинских наук.

11аучныс консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор! В.И .Наумова! доктор медицинских наук В.Г.Пннепис

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор М.С.Игнатова Доктор медицинских наук, профессор Л.Т.Теблоева Доктор медицинских наук, профессор ВА.Пстеркова

Ведущая организация: Российская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ.

Защита диссертации состоится 1996 г.

I! "'/у часов на заседании диссертационного совета Д001.24.01 н НИИ педиатрии РАМН по адресу: 117963, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии РАМН

Автореферат разослан ^Лб^^т^-^г \ 996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Р.Н .Рылеева

Актуальность проблемы. Одной из важнейших проблем современной нефрологии является исследование механизмов развития гло-мерулонефрита (ГН) и нефротического синдрома (НС) и выработка патогенетически обоснованных терапевтических подходов. Существовавший длительное время унифицированный взгляд на ГН как на заболевание иммунокомплексной или аутоиммунной природы, в настоящее время с появлением новых экспериментальных и клинических данных претерпевает изменения [R.Glassock et а1.,1991]. Особое внимание уделяется наиболее распространенному у детей варианту НС с минимальными морфологическими изменениями (НСМИ), при котором отсутствие воспалительных изменений и иммунных депозитов в почках не позволяет в полной мере отнести его к разряду ГН. Согласно современной концепции [R.J.Schalhoub, 1974; H.W.Schnaper, 1986) он рассматривается как следствие дисфункции лимфоцитов, опосредованно приводящей к повреждению гломерулярного фильтра за счет изменения химических и зарядных свойств гломерулярной базальной мембраны (ГБМ). Отсутствует окончательная ясность в патогенезе и стероидрезистентных форм ГН, несмотря на признание иммуноком-плексного механизма развития большинства из них [C.Wilson, 1991]. Много внимания уделяется исследователями изучению патогенетической роли различных циркулирующих факторов цитокиновой природы и локально образующихся биологически активных субстанций.

С клинических позиций наиболее значимым в практическом плане является подразделение НС на стероидчувствительный и стероидре-зистентный. Как правило, этому делению соответствует определенная морфологическая основа патологического процесса с характерным для нее патогенетическим механизмом [R.Glassock et al.,1991; R.Habib,

1993]. Нам представляется обоснованным изучение ГН и НС именно с этих позиций.

Наряду с исследованием патогенеза отдельных вариантов ГН, представляется важным поиск эффективных терапевтических мероприятий, способных решить проблему стероидрезистентности и повлиять на прогрессирование заболевания [И.Е.Тареева, 1996].

Исходя из этого, была сформулирована цель нашего исследования: установить системные и локальные патогенетические факторы нефротического синдрома при первичном ГН у детей применительно к эффекту кортикостероидпой терапии и разработать терапевтические методы преодоления стерондрезнстснтностн.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1) исследовать пролиферативную активность лимфоцитов у детей с ГН, проявляющимся НС,

2) определить влияние сывороточных факторов на бласттранс-формацию лимфоцитов у детей с НС в зависимости от его клинико-морфологичсского варианта,

3) изучить роль почечных вазоактивных субстанций как медиаторов протеинурии при отдельных вариантах НС,

4) исследовать клиническую эффективность пульс-терапии мс-тилпреднизолоном при стероидрезистентных формах ГН,

5) установить эффективность ингибиторов ангиотензинконвер-тирующего фермента как антинротеинурического средства у стероидрезистентных больных с НС,

6) разработать терапевтическую тактику при стероидрезистентных вариантах ГН, проявляющегося НС.

Научная новизна: На основании исследования влияния сывороточных факторов на функцию лимфоцитов сформулирована новая концепция патогенеза НС. Впервые установлена связь повышения сы-

вороточного уровня растворимого рецептора к интерлейкину-2 (з1Ь-211) и снижения концентрации фактора некроза опухоли-а (ТИР-а) с развитием дисфункции лимфоцитов, лежащей в основе стероидчув-ствительного НС. Определены особенности гиперлипидемии при НС у детей, сопровождающейся повышением атерогенного аполипопротеи-на В (аро В). Впервые в клинических условиях продемонстрирована связь последнего с наличием антибластогенных свойств сыворотки стероидчувствительных больных.

Впервые установлены отличия влияния на функцию лимфоцитов сывороток крови стероидчувствительных и стероидрезистентных больных НС, заключающиеся в подавлении пролиферации у первых и ее активации у вторых. На основе выявленных особенностей регулирующего влияния аутосыворотки на бласттрансформацию лимфоцитов и факторов, обуславливающих это влияние, а также связи этих показателей с активностью заболевания сформирована оригинальная концепция патогенеза идиопатического стероидчувствительного НС, показаны его отличия от патогенеза пролиферативно-воспалительных стероидрезистентных вариантов.

Впервые продемонстрирована роль повышенной продукции ва-зоконстрикторного простаноида - тромбоксана А2 как интрареналь-ного медиатора протеинурии при стероидчувствительиом НС.

Впервые проведено комплексное изучение эффективности включения пульс-терапии метилпреднизолоном в схему лечения стероидрезистентных форм ГН, проявляющегося НС. Продемонстрирована ее эффективность в более чем 50% случаев. Установлена лучшая эффективность пульс-терапии при меньшей длительности заболевания, отсутствии нарушения ренальных функций и артериальной гипертензии и при морфологических изменениях в виде минимальных, фокально-сегментарного гломерулосклероза и мезангиопролиферативного ГН.

Исследованы побочные эффекты пульс-терагши метилпреднизолоном, в том числе впервые - ее влияние на параметры агрегации тромбоцитов, обнаружено их транзиторное повышение. Выработаны показания и схема применения данного способа лечения ГН.

Установлен антипротеинурический эффект ингибиторов ангио-тензинконвертирующего фермента (ИАКФ) у детей со стероидрези-стентным НС, способствующий замедлению прогрессирования заболевания и уменьшению признаков его активности. Обосновано применение препаратов данной группы.

Практическая ценность работы состоит в открытии новых прогностических маркеров стероидчувствительности при НС у детей, к каковым относятся сочетание повышения сывороточного з1Ь-211 со снижением ТОТ-а и повышенная экскреция с мочой тромбоксана В2.

Разработана схема применения пульс-терапии метилпреднизолоном в комплексном лечении различных клинико-морфологических вариантов нефротического синдрома у детей.

Определены показания и схема применения ингибиторов ангио-тензинконвертирующего фермента (каптоприла, эналаприла) как альтернативного вида лечения стероидрезистентного НС в детском возрасте. ,

Внедрение результатов исследования. Для практического внедрения были рекомендованы и применены в Институте педиатрии РАМН и Институте морфологии человека РАМН методы определения бласт-трансформации лимфоцитов в присутствии аутосыворотки у детей с НС. В Институте педиатрии РАМН внедрены методы иммунофер-ментного анализа для исследования аполипопротеинов, и ТИР-

а в сыворотке крови, радиоиммунологический метод исследования антидиуретического гормона, активности ренина плазмы и экскреции

простаноидов с мочой, метод изучения параметров агрегации тромбоцитов с помощью двухканального лазерного агрегометра.

Схемы использования пульс-терапии метилпреднизолоном и ингибиторов ангиотензинконвертирующего фермента внедрены в Институте педиатрии РАМН, Институте педиатрии и дегской хирургии МЗМП РФ, московской детской больнице №9 им. Г.Н.Сперанского, Тульской областной детской больнице, Чукотской окружной больнице.

Основные положения диссертации обсуждены на Первом съезде нефрологов России (Казань, 1994), Первом съезде детских нефрологов России (Санкт-Петербург, 1996), III Ежегодном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре (1995), Конгрессах Международной Ассоциации педиатрической нефрологии: VIII (Торонто, 1989), IX (Иерусалим, 1992), Европейского общества педиатрической нефрологии (Гейдельбёрг, 1993), II и III Российских национальных конгрессах "Человек и лекарство" (1995-96 гг.), конференции "Проблемы нефро-тического синдрома и интерстициального нефрита у детей" (Винница, 1990), научно-практической конференции "Многопрофильная клиническая больница: организация, диагностика, лечение, реабилитация" (Москва, 1995), III и IV Международных конференциях "Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей" (Дубна, 1994; Москва, 1996), Российской научно-практической конференции и рабочем совещании главных нефрологов и урологов России (Оренбург, 1995), II Педиатрическом конгрессе (Берлин, 1996), нефро-логической секции Московского городского общества детских врачей (1995), XIII Дунайском симпозиуме по нефрологии (Краков, 1996).

Разработанные методики применения пульс-терапии метилпреднизолоном и антипротеинурической терапии ингибиторами ангиотензинконвертирующего фермента в комплексном лечении нефротическо-

го синдрома рекомендуются к использованию в детских стационарах. Материалы диссертации целесообразно включить в учебный курс педиатрических факультетов ВУЗов и курсов повышения квалификации педиатров-нефрологов.

Объем н структура диссертации. Работа выполнена на ^^страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 8 рисунками. Библиографический указатель содержит 43 источника отечественной и 397 иностранной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Объем и методы исследования.

Результаты исследований базируются на данных, полученных у 205 детей с ГН и НС. В соответствии с Винницкой (1977 г.) классификацией ГН у детей, среди обследованных выделялись нефротическая и смешанная форма ГН. Распределение но формам и клиническая характеристика больных подробно излагаются в соответствующих главах, посвященных специальным разделам работы. При описании клинического статуса больных опирались на общепринятые критерии активности заболевания: показатели протеинурии, гематурии и лейкоциту-рии в пробе Адциса, клинический анализ крови с определением гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, тромбоцитов, скорости оседания эритроцитов (клинико-гематологическая лаборатория, зав.- проф. Р.П.Нарциссов), биохимические показатели сыворотки крови: холестерин, креатинин, мочевина, электролиты, печеночные ферменты, протеинограмма (лаб. биохимии, зав.-проф. М.И.Баканов). Функции почек исследовались с помощью определения клиренса эндогенного креатинина ( нормальный уровень 80-120

мл/мин) и максимальной относительной плотности мочи в пробе с 36-часовой водной депривацией (в норме не ниже 1028). Всем детям проводилось ультразвуковое исследование и при необходимости - рентге-ноурологическое исследование (зав.отд. - проф. И.В.Дворяковский).

Нефробиопсия полуоткрытым методом производилась сотрудниками урологического отделения (зав.- проф.А.П.Ерохин). Иммуно-морфологическое исследование нефробиоптата проводилось в лаборатории патоморфологии НИИ педиатрии РАМН (зав.- проф. Ю.Г. Алексеевских).

Исследование пролиферативной активности лимфоцитов производилось к.м.н. О.П.Рябчиковым в лаборатории иммуногенеза Института морфологии человека РАМН. Экскреция простаноидов, активность ренина плазмы (АРП) и уровень антидиуретического гормона (АДГ) исследовались в лаборатории патофизиологии (зав.- проф. Х.М.Марков) НИИ педиатрии РАМН. Содержание цитокинов в сыворотке определялось в лаборатории микробиологии и иммунологии (зав.- проф.В.В.Ботвиньева) при непосредственном участии д.м.н. Т.Б.Сенцовой. Исследование параметров агрегации тромбоцитов с помощью двухканального лазерного анализатора агрегации проводилось в лаборатории мембранологии (зав.- д.м.н. В.Г.Пинелис).

Показатели бластгрансформации лимфоцитов (БТЛ) периферической венозной крови исследовались у 26 больных методом определения интенсивности захвата 3Н-тимидина культурой лимфоцитов, выделенных способом градиента плотности на фиккол-пак. В качайтве митогена использовался фитогемагглютинин (ФГА). Лимфоциты культивировались в течение 48-72 часов в нескольких лунках 96-луночной планшеты, в часть лунок добавлялась сыворотка крови больных для исследования ее влияния на БТЛ. По окончании инкубации клетки аспирировались на стекловолоконные фильтры и прово-

дился подсчет радиоактивности. По отношению БТЛ в среде с аутосы-вороткой к БТЛ в бессывороточной среде вычислялся индекс стимуляции (ИС) сыворотки на БТЛ.

Определение в сыворотке крови растворимого рецептора к ин-терлейкину-2 (sIL-2R) и фактора некроза опухоли-а (TNF-а) проводилось у 45 больных методом иммуноферментного анализа, основанного на связывании исследуемого антигена с иммобилизованными моно-клональными антителами, последующим отмыванием нссвязавшихся протеинов и добавлением поликлональных антител, связанных с хро-могенным энзимом, субстрата к нему и определением концентрации антигена по интенсивности окрашивания [А. Voller & D.E.Bidwell,1980]. Использовались коммерческие наборы фирм Т Cell Diagnostics и R & D Systems (США).

Содержание аполипопротеинов в сыворотке 86 больных также проводилось методом иммуноферментного анализа.

Исследование уровней АДГ и АРП, а также экскреции простано-идов тромбоксана В2 (ТхВ2) и стабильного метаболита простацикли-на 6-keto-PGFl-a у 26 больных осуществлялось методом радиоиммунологического анализа (Т.Чард, 1981) с использованием в качестве связывающего агента специфических антисывороток, а в качестве ли-гандов - определенное количество меченого и немеченого (в пробе) антигена, конкурентно взаимодействовавших за связывание. После удаления несвязавшегося антигена, по радиоактивности супернатанта определялась концентрация исследуемого антигена.

Изучение параметров агрегации тромбоцитов на фоне пульс-терапии метилпреднизолоном (МП) проводилось у 10 детей, получавших пульс-тсрапию метилпреднизолоном, с помощью отечественного двухканального лазерного анализатора, в основе работы которого лежит метод Борна/О'Браена, заключающийся в фиксации изменений

светопропускания образца богатой тромбоцитами плазмы при образовании в нем тромбоцитарных агрегатов [З.А.Габбасов и соавт., 1989]. Прибором фиксировались флуктуации светопропускания, на основании изменений которых определялись средние размеры агрегатов в единицах, равных размеру непроагрегировавшего тромбоцита. Степень агрегации вычислялась как максимальное процентное увеличение светопропускания после добавления индуктора. Скорость агрегации определялась по максимальному наклону кривой светопропускания и измерялась в процентах в минуту. В качестве индукторов агрегации использовались аденозиндифосфат в концентрациях 0.1, 0.5 и 5 мкмоль в пробе и фактор активации тромбоцитов (ФЛТ) 0.01 мкмоль.

Клиническая эффективность пульс-терапии метилпреднизолоном изучена у 49 детей, а антипротеинурический эффект ингибиторов ан-гиотензинконвертирующего фермента - у 13 больных.

Результаты исследований.

Результаты наших исследований пролиферативной активности лимфоцитов у больных НС, а также изучение влияния аутосыворотки на эти показатели свидетельствуют о нормальном ответе на ФГА лимфоцитов стероидчувствительных больных в бессывороточной среде как в активной стадии заболевания, так и в период ремиссии (Табл.1).

Таблица 1.

Показатели БТЛ у детей с нефритическим синдромом в различных

условиях стимуляции.

ФГА ( српГ Спонтан- Спонтан- ФГА+ ау- ИС х 103) пая (ерт х пая + ау- тосыв. 102) тосыв. (ерт х1(?

Здоровые (п=12) 19.6+3.86 7.6+1.34 9.0+2.13 29.1±7.20 1.53+0.34

Ст.чувств 17.3+4.02 6.7+3.37 5.1 + 1.31 14.6+4.31* 0.65+0.12*

ительные, акт. стадия (п=14)

Ст.чувств ительные, ст.ремисси и(п=14) 16.1 + 3.25 11.7+4.57 11.0+4.57 28.4+5.85 2.07+0.43

Ст.резист. (п=12) 10.4+2.47* 10.9+3.13 13.4+4.73 18.9+4.72 2.^+0.37*

*р<0.05 по сравнению с контролем

В то же время, добавление к культуре лимфоцитов, выделенных в период активности стероидчувствительного НС аутосыворотки неф-ротических больных вызывает выраженное подавление стимулированной ФГА БТЛ, отображающееся снижением ИС. Нам удалось показать связь иммуносупрессивного эффекта сыворотки стероидчув-ствительных больных с выраженностью НС. Это вытекает из обратной корреляции ИС с основными признаками НС - протеинурией (г=-0.374; р<0.05) и гиперхолестеринемией (г—0.322; р<0.05) и прямой корреляции (г=0.507; р<0.05) с уровнем альбумина в сыворотке. О главенствующей роли сывороточных факторов подавления пролиферации лимфоцитов над клеточными свидетельствует также нормальный ответ на ФГА лимфоцитов больных в присутствии гетерологичной нормальной сыворотки.

Период ремиссии НС сопровождался достоверным увеличением ИС, не отличавшимся более от нормальных значений, что свидетельствует об исчезновении антибластогенных свойств сыворотки и подтверждает их патогенетическое значение, согласуясь с данными других авторов [М.С.Веа1е е1 а1.,1980, Б.ТаиЬс е1 а!.,1981, КЛпоис е1 а1.,1981]. При этом показатели стимулированной ФГА БТЛ в бессывороточной среде оставались неизменными.

Нам не представляется возможным сделать вывод о причинной роли гипоальбуминемии и гиперхолестеринемии per se, как факторов, обуславливающих антипролиферативные свойства сыворотки стеро-идчувствительных больных, так как наличие этих признаков НС у сте-роидрезистентных не сопровождалось подавлением БТЛ их аутосы-вороткой. Вероятнее всего, связь снижения ИС с гипоальбуминемией и гиперхолестеринемией отображает лишь зависимость активности заболевания от содержания иного сывороточного фактора, который может принадлежать к классу цитокинов [H.W.Schnaper, 1986].

В отличие от стероидчувствительных, у стероидрезистентных больных активная стадия НС сопровождалась низкими показателями БТЛ с ФГА в бессывороточной среде, что можно отчасти связать с применявшейся ранее у большинства из них цитотоксической терапией. В то же время, добавление аутосыворотки стероидрезистентных к культуре их лимфоцитов оказывало существенный бластогенный эффект, отображавшийся более высоким показателем ИС чем в контроле и у стероидчувствительных. Подобная картина, вероятно, может быть объяснена наличием у большинства стероидрезистентных больных иммунокомплексного ГН, сопровождающегося активацией иммунной системы с присутствием в сыворотке цитокинов, стимулирующих клеточные реакции, принимающие участие в формировании иммунных комплексов [C.Wilson , 1991]. Это косвенно подтверждается обнаруженными нами высокими показателями ИС у больных с мезангиока-пиллярным ГН (МКГН).

Таким образом, для стероидчувствительных больных НС, основой которого в абсолютном большинстве случаев являются минимальные изменения в клубочках, характерно наличие подавляющего эффекта сыворотки на пролиферацию лимфоцитов, связанного с присутствием в ней некого фактора/факторов, образующегося в активной

стадии болезни. По-видимому, данный фактор/факторы способен также вызывать повышение проницаемости клубочкового фильтра для белка. Терапия преднизолоном приводит к элиминации этого фактора, что позволяет предполагать его цитокиновую природу.

Стероидрезистентные варианты НС, связанные преимущественно с иммунокомплексным ГН, напротив сопровождаются наличием стимулирующего воздействия аутосыворотки на БТЛ, что позволяет с определенной долей вероятности расценивать антипролиферативный ее эффект как прогностический маркер стероидчувствительности.

Для исследования роли нарушения состава аполипопротеинов сыворотки крови при ГН у детей нами были рассмотрены соответствующие показатели в группах больных с наличием различных вариантов НС и без НС. Полученные данные (Табл.2) позволили установить, что при "НС наряду с общеизвестными нарушениями липидного гомеостаза происходят изменения баланса аполипопротеинов, выражающиеся в повышении аро В, являющегося транспортной формой липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), при нормальном уровне ano AI (главного анопротеина для липопротеинов высокой плотности (ЛВП). Соответственно, происходит нарастание отношения аро В к ano AI. При гематурической форме ГН изменений со стороны данных параметров не выявлено.

Источником повышения ЛПОНП при НС служит увеличение их печеночного синтеза [Anderson et al.,1991]. Уровень гиперлипидемии при этом коррелирует с выраженностью гипоальбуминемии . На основании обнаружения обратной корреляции показателей сывороточного альбумина и аро В (г=-0.56; р<0.05) нам удалось продемонстрировать справедливость данного положения в отношении аро В, являющегося таким образом объективным маркером активности НС. Последнее

подтверждается его снижением в период ремиссии заболевания. Отсутствие в ряде случаев полной нормализации аро В и холестерина при ликвидации протеипурии и гипоальбуминемии согласуется с данными ряда авторов [U.Querfeld et al.,1988, G.Zilleruelo et al.,1984], наблюдавших гиперлипидемию в относительно отдаленные сроки после достижения ремиссии НС.

В основе механизма повышения аро В и общих липидов при НС может лежать снижение активности липопротеинлипазы (ЛПЛ), ответственной за гидролиз ЛПОНП [Anderson et al.;1991; D.W.Garber et al.,1984, M.K.Chan et al.,1984].

Одним из стимуляторов ЛПЛ является гепаран сульфат, который при НС теряется с мочой в числе прочих гликозаминогликанов [I.Staprans et al.,1981].

Синтез ЛПВП стимулируется лецитин-холестерол ацил трансфе-разой (ЛХАТ)". Этот процесс направлен на удаление холестерина из циркуляции и его транспорт в печень для последующего катаболизма. При НС происходит снижение активности ЛХАТ, связанное с повышенным уровнем ее ингибитора лизолецитина [G.A.Kaysen et al.,1986; L.Cohen et al.,1980] в ответ на гипоальбуминемию, что также приводит к дислипопротеинемии. Несмотря на это, данные об уровне ЛПВП при НС противоречивы [G.W.Appel et al.,1985, E.Muls et al.,1985, C.D.Short et a!„ 1986].

Таблица 2.

Показатели анолипопротеинов сыворотки крови у детей с

различными клиническими формами ГН.

апо В (мг%) апо AI (мг%) К (anoB/anoAI)

Здоровые(п=12) 0.74+0.04 1.4+0.046 0.55+0.035

Острый ГН с НС

КАктивн.стадия 2.0+0.3* 1.34+0.18 1.77+0.3*

(п=6)

2.Ст.ремиссии (п=5) 1.35+0.16 1.7+0.08* 0.9+0.05

Острый ГН, затяжное

течение нефр.форма

1 .Активн.стадия 1.49+0.27* 1.4+0.17 1.12+0.2*

(п=7)

2.Ст.ремиссии (п=9) 1.24+0.1 1.56+0.15 0.9+0.15

Хронический ГН

нефротич.форма

1 .Активная ст. (п=23) 1.47+0.18* 1.34+0.07 1.08+0.13*

2.Частичная ремис- 1.05+0.06 1.52+0.06 0.7+0.05

сия (п=23)

3.Полная ремиссия 0.75+0.07 1.37+0.09 0.57+0.07

(п=9)

Смешанная ф. ак- 1.05+0.09* 1.39+0.07 0.85+0.04*

тивн. ст.(п=14)

Гематурическая 0.69+0.06 1.30+0.09 0.52+0.04

форма (п=10)

*р«3.05 по сравнению со здоровыми

Нам не удалось выявить отклонений в уровне ano AI в активной стадии НС (Табл.2, Рис.1). Это, а также тенденция к повышению ano AI с наступлением ремиссии по всей видимости служит компенсаторным фактором, направленным на протекцию сосудистых и почечных структур от атерогенного и просклеротического эффекта повышенных концентраций аро В [Anderson et al.,1991].

Уровни ароВ н ароЛ I (Mrti) у детей с НС.

1-»доровие И ПФ.иктиян Ш НФ ремне !\'-смеш ф V -гемлгур.ф.

["71 зроВ

I Н III fV V I II III IV V Ш ИГ«А1

Рис.1

Длительное сохранение нсфротической гиперлипидемии способно приводить к отложению циркулирующих липидов в гломерулярных структурах и прогрессированию клубочкового повреждения [Meyer et al., 1991, P.G.Schmitz et al.,1989, W.F.Keane et al., 1988]. В основе развития гломерулосклероза при этом предполагается участие механизма, сходного с таковым при атеросклерозе [J.R.Diamond et а1.,1988]. Эта теоретическая предпосылка, вероятно, может служить объяснением отмеченному нами факту более высоких показателей аро В у стеро-идрезистентных больных с наличием ФСГС (1.63 + 0.2 мг%) и фибро-пластического ГН (1.56 + 0.4 мг%) по сравнению с МКГН без фибро-пластической трансформации (1.08 + 0.12 мг%; р<0.05). Исходя из этого, можно предположить, что аро В является одним из факторов про-грессирования заболевания при длительно персистирующем стеро-идрезистентном НС.

Как уже упоминалось, в основе развития НСМИ лежит дисфункция Т-лимфоцитов, сопровождающаяся приобретением сывороткой больных антибластогенных свойств, подтвержденных нами. Большинство авторов относит данный феномен на счет выработки лимфоцитами иммуносупрессивных цитокинов [H.W.Schnaper, 1990]. Однако, C.Lenorsky et al.(1982) высказали предположение о связи ингибирую-

щего эффекта сыворотки больных НС с гиперлипидемией, и соответственно, о снижении сопротивляемости к инфекции за счет этого.

Найденная нами корреляционная связь повышения аро В со степенью ингибирующего влияния сыворотки, стероидчувствительных больных на стимулированную ФГА БТЛ (г—0.68; р<0.01) не только подтверждает данное предположение, но и отводит аро В роль одного из возможных агентов, подавляющих пролиферацию лимфоцитов при НСМИ. Безусловно, он не является инициирующим, но в условиях активности НС, вероятно способствует поддержанию патогенетических реакций. Настоящее предположение о патогенетической роли аро В при идиопатическом НС согласуется с результатами исследования J.Menchaca & S.Lefkowitz (1980), обнаруживших торможение стимулированной ФГА БТЛ при инкубации лимфоцитов больных НС с нормальной сывороткой, к которой были добавлены ЛПОНП. Нельзя также исключить значения гиперлипидемии и, в частности, повышения аро В в наслоении фокально-сегментарного гломерулосклероза (ФСГС) на НСМИ.

Таким образом, гиперлипидемия у детей с НС сопровождается нарушением баланса аполипопротеинов с повышением сывороточного уровня аро В, зависящим от степенни активности заболевания и ги-поальбуминемии, что является возможным элементом патогенеза заболевания и его прогрессирования.

При исследовании содержания цитокинов в сыворотке установлено, что у детей с первичным ГН, проявляющимся НС, в активной стадии последнего происходит повышение образования sIL-2R лимфоцитами независимо от типа заболевания в отношении стероидчув-ствительности. В ряде работ [M.Mandreoli et al.,1992] подобные результаты были получены в отношении НСМИ. Однако, N.Yorioka el

а1.(1990) продемонстрировали повышение з1Ь-2Я при МезПГН, МГН и 1дА-нефропатии, .ЬЬаШ е1 а1.(1992) -при волчаночном нефрите, Б,-А.Никоп - при НСМИ и ФСГС, В.Ногу е1 а1. - у больных на гемодиализе, в том числе и с ГН.

Таблица 3.

Уровни 51Ь-2К и ТМ^-а в сыворотке крови детей с нефротическим синдромом.

УЯ.-2Д (Ед/мл) ТИР-а (пг/мч)

Контроль (п= 12) 990.8+98.3 882.1+24.2

Стероидчувствительн. 1372.0+169.2* 462.3+62.3*

активн.ст. (п=18)

Стероидчувствительн. 911.8+83.1** 550.7+78.7

ст.ремиссии (п-17)

Стероидрезистентные 1413.3+123.7* 824.2+36.3

активн.ст. (п=18)

*р<0.05 по сравнению с контролем

**р<0.01 по сравнению с активной стадией

Нами повышение сывороточного $11,-211 обнаружено не только при стероидчувствитсльном НС, но и в смешанной группе стероидре-зистентных больных, в которую входили дети с мезангиопролифера-тивным ГН (МезПГН), МКГН и ФСГС. У стероидчувствительных больных удалось продемонстрировать связь повышения сывороточного з1Ь-211 с активностью заболевания на основании его нормализации в стадии ремиссии НС (Табл.3).

При НСМИ происходит повышение не только $11.-211, но и экспрессии 1Ь-211 на лимфоцитах [Б.-А.НиНоп, 1994, Я/Горами е1 а1, 1994], хотя данных о повышении образования 1Ь-2 при НСМИ получено не было, а Р.НтоБЬИа е1 а1. (1990) выявили его снижение. Исходя

из этого, выявленное нами повышение sIL-2R в активной стадии сте-роидчувствительного НСМИ может рассматриваться как маркер дисфункции Т-лимфоцитов.

Высокая концентрация циркулирующего sIL-2R приводит к связыванию им циркулирующего IL-2, количество которого скорее всего не повышено, что предотвращает возможность его связывания с локализованными на лимфоцитах специфическими рецепторами IL-2R. Данный факт может лежать в основе обнаруженного нами снижения БТЛ в активной стадии стероидчувствительного НС. По всей вероятности, с подобным супрессированным состоянием клеточного звена иммунитета можно в немалой степени связать повышенную восприимчивость нсфротических больных к инфекции.

Остается неясной роль sIL-2R в повышении проницаемости ГБМ для белка при НСМИ. Однако, логично предположить, что увеличение его концентрации происходит параллельно с повышением специфического цитокина/цитокинов, приводящих к нарушению гломерулярно-го фильтра [H.W.Schnaper, 1990; E.H.Garin, 1995].

Терапия преднизолоном может способствовать нормализации уровня sIL-2R за счет влияния на состав субпопуляций лимфоцитов [A.S.Fauci et al.,1975; J.D.Slade, 1983], а также за счет подавления продукции IL-2 [D.T.Boumpas et al., 1991].

При стероидрезистентном НС повышение sIL-2R не сопровождается ингибирующим действием аутосыворотки на БТЛ. Вероятно, это связано со стимуляцией их пролиферативной активности иными цитокинами. Согласно полученным нами данным, претендентом на эту роль может быть TNF-a, как один из регуляторов Т-клеточной функции. Его концентрация при стероидрезистентном НС оказалась нормальной. Вместе с тем, K.Matsumoto (1993) установлено повышенное образование TNF-a моноцитами больных ГН. Скорее всего, обна-

руженное нами отсутствие его повышения в сыворотке связано с повышенной потерей ТОТ-ос с мочой.

У детей со стероидчувствительным НС в активной стадии концентрация ТЫР-а оказалась сниженной, что согласуется с ингиби-рующим влиянием их аутосыворотки на БТЛ, связанным с высокой концентрацией 51Ь-2Я, не компенсируемой достаточным уровнем Т№-а. Нормализация ТИР-а в стадии ремиссии по-видимому происходит вследствие прекращения его потери с мочой и сопровождается восстановлением иммуностимулирующих свойств аутосыворотки.

Различия содержания сывороточного ТЫР-а при стероидрези-стентном и стероидчувствительном НС соотносимы с его провоспали-тельным действием [1.Ь.Вогиа е1 а1., 1991; К.Ма15ито1о, 1993]. Стеро-идчувствительный вариант проявляется в основном НСМИ, для которого не характерны воспалительные изменения в почках (ХВеп^ет & С.Ес1е1тапп, 1982]. Стероидрезистентному же НС присущи главным образом пролиферативные воспалительные изменения в почках ^.Б.Сашегоп & Я.Окгзоск, 1988]. Представляется логичныым, что их развитию способствует обнаруженная нами относительно более высокая концентрация 'ГЫР-а.

Таким образом, при стероидчувствительном варианте НС в патогенезе заболевания принимает участие повышенное образование лимфоцитами б1Ь-2К, являющегося одним из факторов возникновения антипролиферативных свойств сыворотки крови больных. Низкий уровень ТЫИ-а при этом также способствует подавляющему действию сыворотки на БТЛ.

При стероидрезистентном НС несмотря на повышение сывороточного 51Ь-2Я подавления БТЛ не происходит, чему, вероятно, способствует относительно более высокая концентрация ТИР-а, которая

также является одним из причинных факторов развития воспалительных изменений в почках.

Низкий уровень TNF-a в сочетании с повышением в сыворотке sIL-2R может служить прогностическим критерием стероидчувстви-тельности при НС.

Результаты наших исследований позволили установить значение системных циркулирующих факторов - sIL-2R, TNF-a и аполипопро-теинов в развитии идиопатического НС. Однако, в современной нефрологии отсутствует ясность в вопросе являются ли они медиаторами протеинурии per se или опосредуют ее через определенные интраре-нальные медиаторы, влияющие на локальную гемодинамику и проницаемость гломерулярного фильтра. Для уточнения этого вопроса нами предпринято исследование экскреции почечных простаноидов в сопоставлении с вазоактивными факторами, регулирующими их биосинтез.

Значение вазоактивных субстанций в развитии в патогенезе НС и ГН установлено в многочисленных экспериментальных [G.Remuzzi et al.,1985; K.Kaizu et al., 1985] и клинических [ E.A.Lianos, 1984; T.Niwa et al., 1987] исследованиях. Присущие HC гиповолемия и задержка натрия в организме сопровождаются активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и повышением продукции АДГ [W.Rascher et al., 1987]. Данный феномен опосредован действием ре-цепторных механизмов регуляции водно-электролитного и объемного гомеостаза и онтогенетически направлен на сохранение сосудистого тонуса, перфузии почек и коррекцию гипоосмотического статуса. Вместе с тем, в силу физиологических эффектов ангиотензина II это приводит к усилению констрикторного воздействия на клубочковые артериолы. Поскольку наиболее подвержена действию ангиотензина II постгломерулярная артериола, ее констрикция выражена в большей степени, что ведет к развитию внутриклубочковой гипертензии и уси-

лению проницаемости стенки клубочковых капилляров для белка, что является одним из патогенетических факторов развития ГН [К.Ка1ги еС а1„ 1985].

Как уже было сказано, ангиотензин II является одним из основных пептидных стимуляторов продукции простаноидов. В норме синтез последних отличается балансом образования вазодилататорных и вазоконстрикторных типов, обеспечивающим наряду с другими вазо-активными субстанциями локальный сосудистый тонус.

В наших исследованиях удалось продемонстрировать активацию РААС как у стероидчувствительных, так и у стероидрезистентных больных НС (Табл.4), степень которой была практически эквивалентной. Исходя из этого, логично предположить, что сила стимулирующего воздействия ангиотензина II на синтез простаноидов в обеих группах больных не различалась по интенсивности. При этом повышение уровня АДГ у стероидчувствительных могло быть косвенным признаком гиповолемии, а также одним из факторов стимуляции продукции простаноидов, хотя в большей степени данный пептид стимулирует продукцию простагландина Е2 (РСЕ2).

Таблица 4.

Уровень антидиуретического гормона (АДГ) и активность ренина

плазмы (АРП) у детей с НС.

АДГ (пг/м) АРП (иг/мл/час)

Контрольная группа (п=17) 6.57+0.6 2.74+0.21

Стероидчувствительные 9.17+0.78* 5.90+0.56*

(п=14)

Стероидрезистентные (п=12) 7.00+0.98 5:46+0.74*

*р<0.05 по сравнению с контролем

Наряду с этим обнаружено, что в условиях приблизительно равнозначной степени пептидной стимуляции и однотипных клинических

проявлений заболевания, различия в продукции основных типов вазо-активных простаноидов, оцененной по экскреции их стабильных метаболитов, сводились к повышению образования вазоконстрикторно-го и проагрегантного ТхА2 у стероидчувствительных больных с НС при снижении в обеих группах синтеза простациклина (по экскреции стабильного метаболита 6-кеЮ-РОР1-а), обладающего антагонистическим по отношению к ТхА2 действием (Таблица 5.).

Таблица 5.

Экскреция ТхВ2 и 6-ке1о-РСГ1-а с мочой у детей с

нефротическнм синдромом (НС).

ТхВ2 6-ке1о-РСР1-а

Контрольная группа(п=17) 63.9+13.0 109.9+11.9

Стероидчувствительные (п=14) 152.1+22.0* 57.2+4.1 *

Стероидрезистентные (п=12) 63.5+12.1 63.2+11.3*

НС в стадии ремиссии (п=12) 44.2+12.2 63.0+11.3*

р<0.05 по сравнению с контролем

Подобная картина согласуется с экспериментальными данными О.Летигг! е1 а1. (1986), свидетельствующими о патогенетической роли ТхА2 в патогенезе адриамицинового нефроза, являющегося моделью НСМИ. Очевидно, у стероидчувствительных больных с НС ТхА2 является интраренальным медиатором протеинурии, независимым от состояния РААС и действующим наряду с иммуносупрессивными ци-токинами, а возможно, опосредующим их эффект на уровне почек. Подобная роль ТхА2 косвенно подтверждается снижением его образования у стероидчувствительных больных в стадии ремиссии НС.

Исходя из этого, логично предположить, что терапевтический эффект КС терапии связан при идиопатическом НС, в числе прочих

механизмов, с подавлением внутрипочечного образования простанои-дов, в том числе иТхА2 (С.В1аск\уе11 е1 а1., 1983).

При стероидрезистентных вариантах НС вероятно задействованы иные терапевтические механизмы преднизолона, связанные большей частью с воздействием на иммунные процессы. Однако, нельзя полностью исключить и значения механизма, аналогичного таковому при стероидчувствительном НСМИ, хотя он в данной ситуации, по-видимому, недостаточен для подавления патологического процесса, в котором задействованы очень многие иммунные и неиммунные факторы.

Активация РААС, продемонстрированная нами и большинством других исследователей НС [И.М.Кутырина и соавт., 1986], является основанием для применения, терапевтических средств, направленных на устранение негативного воздействия ангиотензина 11. Данный эффект мог бы способствовать и опосредованному снижению синтеза ТхА2. К таковым средствам относятся блокаторы АКФ, результаты применения которых рассматриваются далее настоящей работе.

Суммировав описанные выше результаты, мы пришли к созданию концепции патогенеза идиопатического НС, согласно которой развитие его стероидчувствительных вариантов является следствием дисфункции лимфоцитов, сопровождающейся снижением их пролифе-ративной активности, опосредованной появлением в сыворотке ан-тибластогенных факторов. На роль последних претендуют з1Ь-2Я и аро В, что не исключает значения иных иммуносупрессивных цитоки-нов. Низкой пролиферативной активности лимфоцитов способствует снижение сывороточного уровня 'ШР-а, являющегося активатором функции Т-клеток, по-видимому происходящее отчасти вследствие его повышенной потери с мочой. На интраренальном уровне медиатором

протеинурии при стероидчувствительном НС может являться ТхА2, образующийся в повышенных количествах по сравнению со стеро-идрезистентными вариантами в условиях приблизительно одинаковой стимуляции со стороны пептидов РААС, что не исключает связи его биосинтеза с активностью цитокинов. Длительная персистенция повышенного уровня аро В является одним из факторов склерозирования с развитием ФСГС и прогрессирования заболевания.

При стероидрезистентных формах ГН, как правило сопровождающихся воспалительными и пролиферативными изменениями в почках, отсутствие ингибирующего действия аутосыворотки на БТЛ свидетельствует в пользу активации лимфоцитов, приводящей к запуску процесса синтеза антител, принимающих участие в образовании циркулирующих иммунных комплексов. Порвышенный уровень сывороточного б1Ь-2К при этом является маркером активации Т-клеток, пролиферация которых может поддерживаться за счет достаточно высокого уровня Т№-а. Последний принимает участие в развитии воспалительных изменений в почках, действуя как провоспалительный цитокин.

Нам представляется вероятным, что терапевтическое действие кортикостероидов при идиопатическом НС заключается в угнетении продукции иммуносупрессивных цитокинов, появляющихся вследствие лежащей в основе патогенеза дисфункции лимфоцитов, а также в ингибиции синтеза почечных простаноидов, в частности ТхА2, способного медиировать нротеинурию на интраренальном уровне. При стероидрезистентных вариантах НС существуют иные патогенетические факторы, либо не подверженные влиянию стандартных режимов КС-терапии, либо носящие необратимый характер.

В качестве прогностических маркеров стероидчувствительности при НС могут быть использованы наличие антибластогенных свойств

сыворотки крови больного, сочетание повышенного сывороточного з1Ь-2Я со снижением ТЫР-а и повышенная экскреция ТхВ2 с мочой.

Проблема лечения стероидрезистентных вариантов НС является одной из самых актуальных в современной нефрологии. Применение цитотоксических препаратов является лишь частичным ее решением, так как они эффективны в основном как пролонгаторы ремиссии у часторецидивирующих и стероидзависимых больных. По мнению Б.КогЬй (1992) и С.РопНсеШ (1995), ситуации когда не наблюдается эффекта от иммуносупрессивной терапии при ФСГС и других типах заболевания, резистентных к стандартной пероральной терапии пред-низолоном, требуют более длительного и агрессивного лечения КС в достаточно высоких дозах. Одним из перспективных способов воздействия на таких больных является пульс-терапия МП. Ее преимуществами являются большая эффективность специфических эффектов, связанная с более интенсивным проникновением препарата в клетки и связыванием с цитозольными рецепторами, а также относительная кратковременность этого воздействия, что предотвращает побочные эффекты, связанные с кумуляцией препарата. При этом происходит подавление синтеза иммунных комплексов и свободных радикалов, цитокинов, факторов роста, стабилизация мембран за счет модификации их химического состава, снижение проницаемости ГБМ для белка и ряд других явлений, опосредующих терапевтический эффект.

Эффективность пульс-терапии метилпредшоолоном при НС.

Частич.ремиссия, 26.5%

Рис.2

В наших исследованиях .включение нульс-терапии МП в комплексное лечение стероидрезистентных форм НС у детей оказалось эффективным в 63% случаев, в том числе у 37% больных привело к полной ремиссии и у 26% - к частичной (Рис.2). Несмотря на отсутствие ремиссии в период ближайшего наблюдения у 37% детей, у многих из них была достигнута стабилизация течения болезни с увеличением диурезов и улучшением ренальных функций. Ни в одном случае не отмечалось клинического ухудшения.

Анализ исходного статуса больных (Табл.6) показал, что наибольший эффект применения пульс-терапии МП достигается при меньшей длительности заболевания, отсутствии нарушений почечных функций и артериальной гипертензии (АГ), что по-видимому коррелирует с меньшей выраженностью таких морфологических проявлений заболевания, как склероз почечной ткани и тубулярная дистрофия. Следует также отметить, что в группе резистентных больных наблюдался исходно более низкий, хотя и не подтвержденный статиста-

ческой достоверностью, уровень альбумина в сыворотке крови. Исходя из этого факта, представляется обоснованным проведение коррекции гипоальбуминемии с помощью внутривенного введения 20%-го раствора альбумина перед началом пульс-терапии МП.

Таблица 6.

Клинические особенности больных с различной эффективностью пульс-

терапии МП.

с эффектом (п-31) без эффекта (п=18)

Возраст (лет) 9.41+0.80 9.31+0.78

Давность заболевания 2.03+0.41 4.00+0.70*

(лет)

К-во инфузий МП 5.90+0.72 7.81+0.83*

Ограничение функции 9/31 11/18*

почек

Артериальная 8/31 9/18*

гипертензия

*р<0.05

Как и следовало ожидать, эффективность пульс-терапии МП имела выраженную зависимость от морфологического варианта заболевания (Табл.7). Ремиссия была достигнута во всех случаях НСМИ, что согласуется с данными С.РопПсеШ (1993). С нашей точки зрения, при установлении резистентности к 8-недельному курсу преднизолона в дозе 2 мг/кг у ребенка с впервые выявленным НС оправдано проведение пульс-терапии МП. Лишь в случае неэффективности последней должно быть сделано заключение о стероидрезистентности. Если же основой заболевания в данном случае служат минимальные изменения в клубочках, вероятность достижения ремиссии весьма велика, что позволит избежать назначения цитотоксических препаратов и связанных с ними побочных эффектов. В противном случае обосновано выполнение нефробиопсии для установления морфологического типа ГН и ре-

шения вопроса о продолжении пульс-терапии МП и присоединении цитостатиков.

Таблица 7.

Эффективность пульс-терапии МП у детей с НС в зависимости от мор _фологического варианта ГН._

с эффектом без эффекта

НСМИ 2 0

ФСГС 6 2

МезПГН 4 4

МКГН 2 5

МГН 1 4

Наши результаты применения пульс-терапии МП у детей с ФСГС согласуются с данными S.Mendoza et al.(1990) и даже превосходят их, что возможно связано с более ранним (с третьей недели) назначением нами алкилирующих агентов. Ремиссия была достигнута нами в 75% случаев, причем в дальнейшем отмечалось появление стероид-чувствительности. Вместе с тем, следует подчеркнуть необходимость длительного, до года, продления пульс-тсрапии с увеличивающимися интервалами между введениями при наличии ФСГС. Одновременно продлевается и лечение преднизолоном в альтернирующем режиме в дозе 0.5-1.5 мг/кг. Данный факт необходимости длительной КС терапии в различных ее формах объясняется тем, что ФСГС, по мнению S.Korbet (1992), отличается не стероидрезистентностью, как таковой, а "неподатливостью" (reluctance) к КС терапии. Возможными причинами резистентности ФСГС к пульс-терапии МП могут быть большая (более 50% клубочков) распространенность гломерулярных поражений и наслоение ФСГС на МезПГН.

У больных с МезПГН ремиссия была достигнута в 50% случаев. Данная форма ГН характеризуется резистентностью к стандартному курсу лечения преднизолоном в 50% случаев (R.Glassock et al., 1991), однако нами эффект был получен в половине случаев именно среди

стероидрезистентных. Отсутствие положительного результата при МезПГН в наших исследованиях можно было связать с наличием экстракапиллярных изменений и ТИК [М.Я.Ратнср, 1991].

МКГН по нашим данным отличается высокой резистентностью к пульс-терапии МП. Ремиссия была достигнута нами лишь у 2 из7 больных, что соответствует представлению о данной форме ГН как о резистентной к иммуносупрессивной теарпии (С.D.West, 1992, R.Glassock et al.,1991), особенно при наличии фибропластических изменений и ТИК, что проявилось и у наших больных. Несмотря на то, что J.Bergstein & S.Andreoli (1995) были получены данные о положительном эффекте пульс-терапии МП у детей с МКГН, методом выбора при данном морфологическом варианте должна являться длительная альтернирующая терапия иреднизолоном (P.Tarshish et al., 1993), а пульс-терапия использоваться в качестве инициирующего момента. Данный терапевтический подход привел к ремиссии заболевания в более отдаленные сроки у 1 из наших больных.

При мембранозном ГН (МГН) включение пульс-терапии МП в комплексное лечение не оправдало ожиданий, основанных на выводах C.Ponticelli (1991). Достижение ремиссии лишь у 1 из 5 больных не отличается по частоте от частоты развития спонтанных ремиссий (J.S.Cameron, 1992). По-видимому обоснованной является точка зрения R.Glassock (1991) и других нефрологов, считающих, что при МГН у детей следует ограничиваться симптоматической терапией. Несмотря на это, пульс-терапия МП может рассматриваться как резервное средство, т.к. по мнению М.Я.Ратнер (1990) начало иммуносупрессивной теарпии при МГН обосновано при прогрессировании заболевания до снижения ренальных функций.

Применение пульс-терапии МП в наших исследованиях сопровождалось низкой частотой потенциально опасных побочных явлений (Табл.8).

Таблица 8.

Частота побочных эффектов при применении пульс-терапии МП у детей с ГН и НС.

Побочный эффект Частота (%)

"Металлический" привкус во вре- >50%

мя инфузии

Тошнота/рвота 38.3%

Кратковременное повышение АД 34.0%

Головная боль 19.1%

Чувство жара, гиперемия 14.9%

Тахикардия 8.5%

Невротические реакции 4.1%

Гнойные инфекции 4.1%

Тем не менее, следует признать необходимым тщательный контроль АД, электоролитного состава сыворотки, показателей периферической крови, неврологического статуса и возможности присоединения инфекций. Наблюдавшиеся горький привкус во рту, тошнота, рвота и повышение АД носили транзиторный характер и не приводили к ухудшению общего статуса больных.

Нами впервые были получены данные о динамике параметров агрегации тромбоцитов у детей на фоне пульс-терапии МП. Выявлено достоверное нарастание числа тромбоцитов, размеров их агрегатов и скорости агрегации через два часа после введения МП (Рис.3). Через 48 часов, то есть к моменту следующей инфузии МП, указанные параметры не отличались от исходных. При этом нами не наблюдалось каких-либо тромботических осложнений. Тем не менее, наличие даже кратковременной активации тромбоцитарного звена гемостаза в ближайшие сроки после введения МП требует тщательной оценки исход-

ного состояния гсмокоагуляции и его динамического контроля. При наличии у больного НС склонности к гиперкоагуляции и тромбозу пульс-терапия МП должна сочетаться с профилактическим назначением антикоагулянтов и антиагрегантов.

Параметры агрегации тромбоцитов на фоне пульс-терапии МП 60 . (Индукция 0.5 мкмоль АДФ) .

0 48 час. 2 часа 0 48 час.

2 часа 0 48 час. 2 часа :

Рис.3

Размер агрегатов Степень агрегации % Скорость агрегации

Таким образом, пульс-терапия МП является эффективным методом лечения стероидрезистентных форм ГН и НС и способствует достижению ремиссии более чем в половине случаев. Наибольшая вероятность положительного результата лечения имеет место при небольшой давности заболевания, отсутствии нарушения почечных функций и АГ. Пульс-терапия МП может с успехом применяться при НСМИ, ФСГС и МезПГН. Ее эффективность ограничена при МКГН й МГН.

Отсутствие эффекта интенсивных патогенетически направленных методов лечения у значительного процента стероидрезистентных больных диктует необходимость поиска альтернативных терапевтических подходов, направленных на снижение протеинурии, являющейся одним из основных факторов прогрессирования. С этой цблью мы ис-

следовали антипротеинурическое действие препаратов из группы ИАКФ у стероидрезистентных больных.

В данной серии наблюдений нам удалось продемонстрировать, что назначение ИАКФ (каптоприла или эналаприла) детям со стеро-идрезистентным НС приводит к существенному уменьшению признаков активности последнего, а именно к снижению протеинурии, сывороточного холестерина и к повышению уровня альбумина в сыворотке (Табл.9). Наши данные согласуются с результатами исследований H.Trachtman & B.Gauthier, 1988; D.Fitzwater et al, 1990; Milliner & B.Morgenstern, 1991.

Таблица 9.

Влияние терапии ИАКФ на показатели активности

нефротического синдрома у стероидрезистентных больных.

Протеинурия Альбуминемия Холестеринемия

г/сут г/л лшоль/л

До лечения 3.0+0.43 21.5+2.1 9.04+1.62

На лечении 1.21+0.24* 25.5+3.03* 7.8+1.37*

р<0.05

Снижение протеинурии было достигнуто без сопутствующего падения клубочковой фильтрации, о чем свидетельствовало сохранение нормального или нормализация повышенного уровня сывороточного креатинина. Антипротеинурический эффект наблюдался независимо от исходного уровня АД и был примерно эквивалентным у ги-пертензивных и нормотензивных больных, из чего следует, что он не связан с коррекцией системной артериальной гипертензии, а опосредован на интраренальном уровне. Данный эффект вероятнее всего, является следствием устранения прессорного влияния ангиотензина II на уровне клубочковых артериол и улучшения гломсрулярной гемодинамики [\V.Keane с! а1., 1989]. Вместе с тем, существуют экспериментальные данные в пользу уменьшения под действием ИАКФ не только

протеинурии, но и выраженности морфологических признаков ГН [H.Trachtman et а1.,1990]. Для проверки этого положения необходимо продолжительное наблюдение за больными и после отмены ИАКФ, а также повторные нефробиопсии. Равным образом, требуется более длительное контролируемое исследование для определения нефропро-текторного действия ИАКФ, то есть предотвращения прогрессирова-ния заболевания и падения почечных функций. Тем не менее, обнаруженное нами снижение протеинурии, поддерживающей гиперфильтрацию в сохранных нефронах, а также уменьшение гиперхолестерине-мии, создающей риск поражения сосудистых структур по типу атеро-склеротических могут быть расценены как позитивные факторы, уменьшающие скорость прогрессирования заболевания. Особенно важно данное положение для больных, у которых НС сопровождается артериальной гипертензией, также являющейся важной причиной прогрессирования" поражения почек у нефрологических больных [Meyer et al„ 1991].

Снижение признаков активности НС на фоне терапии ИАКФ не сопровождалось побочными явлениями, что позволяет рассматривать данный вид лечения как безопасный и эффективный. Однако, следует подчеркнуть значение предварительного исследования ренальиых функций, ионного гомеостаза и картины периферической крови с их последующим контролем во избежания возможных гиперкалиемии, повышения креатинина и мочевины и лейкопении. Особенно важно исключить возможность у больного билатерального стеноза почечных артерий при котором применение ИАКФ чревато развитием острой почечной недостаточности (ОПН) [B.Jackson et al., 1984].

Таким образом, нам представляется целесообразным использование эналаприла в качестве антипротеинурического средства у больных со стероидрезистентным НС, позволяющим снизить выражен-

ность симптомов болезни и способствующим замедлению ее прогрес-сирования.

ВЫВОДЫ.

1. В основе патогенеза стероидчувствительного идиопатического неф-ротического синдрома лежит дисфункция лимфоцитов, отражающаяся снижением их пролиферативной активности в присутствии аутосыво-ротки и сопровождающаяся появлением в сыворотке крови антиблас-тогенных иммуносупрессивных факторов.

2. Причиной снижения пролиферативной активности лимфоцитов при стероидчувствитсльном идиопатическом нефротическом синдроме может служить "высокий сывороточный уровень растворимого рецеп-тра к интерлейкину-2 ($1Ь-2Б1) при снижении содержания фактора некроза опухоли-а (Т№-а).

3. Активная стадия нефротического синдрома у детей сопровождается гипер- и дислипидемией с повышением сывороточного уровня аполи-поиротеина В (аро В), обладающего атерогенным потенциалом, при нормальном уровне аполипопротеина А1. Высокий уровень сывороточного аро В способствует сохранению и усилению антибластоген-ных свойств сыворотки больных и поддержанию активности патогенетических процессов при идиопатическом стероидчувствительном нефротическом синдроме.

4. При идиопатическом стероидчувствительном нефротическом синдроме происходит повышение почечного биосинтеза тромбоксана А2

(ТхА2), который может являться интраренальным медиатором про-теинурии при отсутствии пролиферативных и воспалительных изменений в почках.

5. Стероидрезистентный нефротический синдром у детей сопровождается стимулирующим влиянием аутосыворотки на пролифера-тивную активность лимфоцитов, что сопоставимо с активацией клеточного и гуморального звеньев иммунитета при иммунокомплексной природе большинства случаев данного варианта заболевания.

6. ТЫР-а является одним из медиаторов воспалительных изменений в почках при стероидрезистентном нефротическом синдроме и активатором функции лимфоцитов.Нормальный сывороточный уровень TNF-a у стероидрезистентных больных может сопровождаться повышением его продукции, с одновременной высокой потерей данного цитокина с мочой.

7. Прогностическими маркерами стероидчувствительности могут служить сочетание высокого сывороточного уровня 51Ь-2Я с низким ТИИ-а и повышенная экскреция ТхВ2 с мочой у больных с нефротиче-ским синдромом.

8. При стероидрезистентных формах гломерулонефрита, проявляющегося нефротическим синдромом, целесообразно использование пульс-терапии метилпреднкзолоном в сочетании с альтернирующим пероральным преднизолоном и алкилирующими агентами. Данная схема способствует достижению полной ремиссии у 37% и частичной ремиссии у 26% больных.

9. Эффективность включения пульс-терапии метилпреднизолоном в комплексное лечение стероидрезистентных больных более высока при меньшей ( до 2 лет) давности нефротического синдрома, отсутствии нарушений почечных функций и артериальной гипертензии, морфологических вариантах в виде минимальных изменений, фокально-сегментарного гломерулосклероза и мезангиопролиферативного гло-мерулонефрита.

10. Применение пульс-терапии метилпреднизолоном обычно не сопровождается угрожающими побочными эффектами. Отмеченное транзи-торное повышение агрегационных свойств тромбоцитов требует контроля показателей гемокоагуляции и профилактического назначения антикоагулянтов и антиагрегантов при отсутствии противопоказаний к ним.

11. Использование при стероидрезистентном нефротическом синдроме ингибиторов ангиотензинконвертирующего фермента способствует снижению протеинурии на 40-60 % и уменьшению признаков активности заболевания - гипоальбуминемии и гиперхолестеринемии.

12. Терапевтическая тактика при стероидрезистентном нефротическом синдроме у детей основывается на результатах нефробиопсии и состоять в раннем использовании пульс-терапии метилпреднизолоном в сочетании с альтернирующим режимом перорального преднизолона и цитотоксическим препаратом. При неэффективности иммуносупрес-сивной терапии и наличии противопоказаний к ней препаратами выбора должны явиться ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента, обладающие антипротеинурическим эффектом-.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В качестве вспомогательных методов прогнозирования стеро-идчувствительности при нефротическом синдроме могут быть использованы показатели влияния аутосыворотки больных на БТЛ, а также содержание в сыворотке з1Ь-2!1 и ТИР-а и экскреция тромбоксана.

2. Для практического использования рекомендуется применение пульс-терапии метилпреднизолоном внутривенно в дозе 30 мг/кг (до 1000 мг) через день в течение 1-3 недель у детей с первичным гломеру-лонефритом, проявляющимся нефротическим синдромом, резистентным к стандартному пероральному режиму преднизолона. 3. Определенными показаниями к данному виду лечения является длительность заболевания, не превышающая двух лет, отсутствие артериальной гипертензии и нарушения почечных функций, а также морфологические изменения в виде минимальных, фокально-сегментарного гло-мерулосклероза и мезангиопролиферативного гломерулонефрита. В иных случаях эффект пульс-терапии на выраженность нефротического синдрома сомнителен, хотя она может способствовать улучшению ре-нальных функций.

4. Пульс-терапия метилпреднизолоном должна сопровождаться назначением перорального преднизолона в альтернирующем режиме (до 1.5-2 мг/кг через день) и цитотоксических препаратов в стандартных дозах длительностью до 2 месяцев. При отсутствии эффекта возможно продление пульс-терапии в урежающемся режиме до 3-6 месяцев. Для предотвращения тромботических осложнений пульс-терапии рекомендуется сочстанное использование антикоагулянтов и ан-тиагрегантов.

5. При резистентности нефротического синдрома к иммуносу-прессивной терапии, включая пульс-терапию метилпреднизолоном и цитостатики, а также при наличии противопоказаний к стероидной и

цитотоксической терапии, как альтернативный метод лечения рекомендуются ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента -каптоприл (1 мг/кг в день) или эналаприл (до 10 мг в день) в сочетании с низконагриевой диетой. Данный вид терапии способствует гемоди-намически опосредованному снижению протеинурии и выраженности нефротического синдрома, замедляя тем самым прогрессирование заболевания. При наличии артериальной гипертензии, перед назначением препаратов данной группы следует исключить стеноз почечных артерий. В динамике необходим контроль сывороточных уровней креа-тинина и калия.

Список работ, опубликованных по теме дисертации.

1. 1.Простагландиновая система почек при нефрологической патологии.//Педиатрия.- 1989 - №3,-с.97-101

2. 2.Почечные простагландины при гломерулонефрите у детей.//Сб." Актуальные вопросы педиат-рин".-Кишинев.-1988.- с.156-157-

3. 3.Вазоактивные субстанции почек в условиях гипонатриевой диеты у детей с нефротической

• формой гломерулонефрита.//Тез.Всесоюзн.конференции по патофизиологии почек,- Калуга.-1989.- с. 140

4. Почечные простагландины и регуляторы волно-солсвого обмена у детей с нефротической формой гломерулонефрита.//Тез. VIII Всесоюзн.конф. по физиологии почек и водно-солевого обме-Ha.-XapbKOB.-I9S9.- с.130-131 (соавт.Наумова В.И).

5. Эндогенные вазоактивные факторы при нсфротическом синдроме у детей.// "Проблемы нефротического синдрома и интсрстициального нефрита у детей",- Винница,- 1990,- с.7-(соавт. А.Г.Кучеренко, Х.М.Марков)

6. б.Эндогенныс вазоактивные факторы в развитии гломерулонефрита у детей.//Тез.Респ.Конф. по проблемам гломерулонефрита,- Донецк,-1990,- с,- (соавт. Кучеренко А.Г., Марков Х.М.)

7. Почечные простагландины при гломерулонефрите у детсй.//Педиатрия.-1990.-№9-(соавт.Кучеренко А.Г.)

8. Эндогенные вазоактивные факторы при нефротической синдроме у детей.//Педиатрия.-1991.-№7,- с.30-33-(соавт. Кучеренко А.Г, Марков Х.М.)

9. 9,Urinary prostaglandins, plasma renin activity and antidiuretic hormone in children with glomerulonephrilis.//Symp. of Pediatric Nephrologists ofSoc. Countries.- Warsaw, 1988.-p.29-(coauth. Ch.M.Markov, A.G.Kuchercnko)

10. Urinary thromboxane B2 excretion and corticosteroid responsiveness in children with nephrotic sendrome.// Pediatr.Nephrology.-1989.-#3.-p.I70-(coauth. Markov Ch.M., Kucherenko A.G.)

11. Renal prostanoids, kidney function and sodium balance in glomerulonephritis.//VIl Int.Conf."Prostaglandins and related compounds"- Florence, Italy.-1990,-p.239-(coauth. Markov Ch.M, Kucherenko A.G.)

12. Urinary prostaglandins and kidney function in children with glomerulonephritis and nephrotic syndromeV/Prostaglandins, leucotrienes, lipoxins and PAF.- XI Washington Int.SpringSymp.-1991.-abstr.344- (coauth. Kucherenko A.G.)

13. Increased urinary thromboxane B2 and corticosteroid responsiveness in glomerulonephritis.// Eicosanoids.-1991.- suppl to vol.4.-p.S26

14. Endogenous vasoactive mediators and arterial hypertension in children with giomerulonephritisi/The IX Congress oflPNA, Ierusalem.-1992.-p.CI48- (coauth. Kucherenko A.G.)

15. Influence of prednisolone therapy on scrum immunoregulatory properties and lymphocyte transformation in steroid sensitive nephrotic syndrome//Pediatr.Nephrology.-l993.-v.7.-#5.- p.C28-(coauth. Ryabchikov O.P., Mishina I.I., Pinelis V.G.)

16. Methylprednisolone pulse therapy in children with steroid resistant nephrotic syndrome.// Second European pediatric Congress. Berlin, Germany.-1996-Abstract Book.- abstr.NEP 22- (coauth. Sergeeva T.V., Studenikin M.Ya.)

17. Агрегация тромбоцитов при пульс-терапии метилпреднизолоном у детей с нефротическим синдромом.// Tel. III Международн.конф. "Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей". Дубна,1994.- с.54- (соавт. Гозалишвили Т.В., Пинелис В.Г.,Сторожевых Т.П.)

18. Неиммунные факторы прогрессирования гломерулонефрита у детей.//-Там же,- с.34- (соавт. Бегляров P.O., Гозалишвили Т.В., Раздолькина Т.Н., Сенцова Т.Е., Сергеева Т В.)

19. Пульс-терапия метилпреднизолоном в лечении стероидрезистентных форм гломерулонефрита у детей ЛII Российский Нац.Конгресс "Человек и Лекарство". - Москва, 1995.- с. 177- (соавт. Сергеева Т В., Чумакова О.В., Шелия Н.Ш., Тимофеева А.Г., Сторожевых Т.П., Пинелис В.Г.)

20. Применение пульс-терапии метилпреднизолоном в комплексном лечении стероидрезнстентных форм гломерулонефрита у детей.// Сб.трудоэ III Ежегодн. Санкт-Петербургского нефрологиче-ского семинара.- Спб.-1995.- с.259-260- (соавт. Сергеева Т.В., Гозалишвили Т.В., Пинелис В.Г., Наумова В.И.)

21. Влияние кортикостероидной терапии на патогенетические механизмы идиопатического нефро-тического синдрома. //Тез.юбилейной паучн.-практ.конф. "Многопрофильная клиническая больница: организация, диагностика, лечение, реабилитация".-Москва, 1995,- с. 133-134- (соавт. Шелия Н.Ш., Рябчиков О.II..Туманова Л.А.)

22. Иммукосупрессивная активность сыворотки крови детей со стероидчувствителькым нефротическим синдромом. //Тез. Первого Съезда нефрологов России.- Казань,1994 - с.58-59-(соавт. Мишина И.И., Пинелис В.Г., Рябчиков О.П.)

23.Содержание аполипопротеинов сыворотки крови и властная трансформация лимфоцитов у детей с первичным гломерулонефритом7/Там же,- с.27- (соавт. Мишина И.И., Рябчиков О.П., Пинелис В.Г., Каменева A.M.)

24. Иммунорегулирующие свойства сыворотки крови и властная трансформация лимфоцитов у детей с идиопатиуеским нефротическим синдромом. // Мат. III обл. съезда акушерод-гинекологов, педиатров и терапевтов.-Самара.-1993.-с.38- (соавт.Мишина И.И., Рябчиков О.П., Пинелис В.Г.)

25. Антипротеинурическии эффект эналаприла при резистентном нефротическом синдроме у детей.// HI Российский нац. конгресс "Человек н лекарство".- Москва, 1996,- с.294,- (соавт. Пинелис В.Г., Маткеримов Д.А., Сергеева Т В.)

26. Пульс-терапия метилпреднизолоном в комплексном лечении гломерулонефрита у детей.// Педи-атрия.-1995.-№5.- с.27-29- (соавт. Сторожевых Т.П., Гозалишвили Т.В., Сергеева Т.В., Пинелис В.Г., Наумова В.И.)

27.Терапия и течение первичного гломерулонефрита с нефротическим синдромом// Педиатрия,-1996,-№6,-с.

28. Влияние сывороточных факторов на бластную трансформацию лимфоцитов у детей с идиопа-тическим нефротическим синдромом.//Актуальные проблемы общей и частной патологии.-Сб.трудов Ин-та морфологии человека.- Москва,- 1993,- с.99-102- (соавт. Рябчиков О.П., Мишина И.И., Пинелис В.Г.)

29. Агрегация тромбоцитов и уровень фибронектина в крови у детей с хроническим гломерулонеф-ритом.// Урология и нефрология,- 1995.- №4.- с.17-20- (соавт. Пинелис В.Г., Раздолькина Т.Н., Сергеева Т.В., Сторожевых Т.П.)

30. Пульс-терапия метилпреднизолоном при гломерулонефрите у детсй.//Тез. IV Международн. конференции "Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей",- Москва,- 1995.-с. 95-96- (соавт. Сергеева Т.В.)

31. Иммунорегулирующие свойства сыворотки крови и стероидчувствительность у детей с нефротическим синдромом7/Тез. IV Международн. конференции "Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей",- Москва,- 1995,- с.94-95- (соавт. Мишина И.И., Рябчиков О.И., Пинелис В.Г.)

32. Уровень растворимого рецептора к интсрлейкину-2 и фактора некроза опухоли-a в сыворотке крови детей с нефротическим синдромом.//Педиатрия.-1996-№6,- (соавт. Сенцова Т.Б., Сергеева Т.В., Авдеенко Н,В.,Пинелис В.Г.)

33. Фармакотерапия гломерулонефрита у детей.11 Сб.матерналов I Съезда детских нефрологов России.- Санкт-Петербург, 199634. Значение растворимого рецептора к ннтерлейкину-2 (slL-2R) и фактора некроза опухоли-а

(TNF-а) в патогенезе нефротического синдрома (11С) у детей.-Там же- (соавт. Сергеева

Т.В., Сенцова Т.Е., Авдееико Н.В., Чумакова О.В.)

35. Применение ингибиторов ангиотензинконвертирующего фермента у детей со стероидрезистент-ным нефротнческим синдромом.// Педиатрня.-1996.-№5- (соавт. Зорина В.Г., Чумакова О.В., Устинова Т.С.. Маткеримоа Д.Л.. Сергеева Т.Н.)

36. Methylprednisolone pulse iherapy and alkylating agents in children with steroid resistant nephrotic syndrome.//The 13-th Danube Symposium on Nephrology.- Cracow. Poland - 1996 - abstr. P-096-(coauth. SergeevaT.V., Sharkov S.M.,Pinelis V.G)

37. Иммунорегулирующис свойства липопротеидов сыворотки крови у детей с первичным гломеру-лонефрятом.// Мат.Российскои научн-практ. конференции и рабочего совещания гл. нефрологов и урологов России,- Оренбург,- 1995,- с.78-82- (соавт. Мишина И.И., Рябчиков O.II., Каменева A.M.)

38. Уровень аполипопротегинов и бластная трансформация лимфоцитов у детей со стсроидчувстви-тельным нефротнческим синдромом.// Иммунология.- 1996.-№3.-с.63-64. (соавт. Мишина И.И., Рябчиков О.П., Каменева A.M., Нинелис В.Г., Наумова В.И.)