Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Нефротический синдром у детей: оптимизация лечения на разных этапах наблюдения (стационар, поликлиника)

На правах рукописи

Базранова Юлия Юрьевна

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ У ДЕТЕЙ: ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ НА РАЗНЫХ ЭТАПАХ НАБЛЮДЕНИЯ (СТАЦИОНАР, ПОЛИКЛИНИКА)

14 00 09 -педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САМАРА, 2007

003060456

Работа выполнена на кафедре госпитальной педиатрии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель- ЗД.Н РФ,

доктор медицинских наук, профессор Маковецкая Галина Андреевна

Официальные оппоненты. доктор медицинских наук, профессор

Кельцев Владимир Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор Вялкова Альбина Александровна

Ведущая организация ГОУ ВПО «Башкирский государственный

Медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится <<££>> 2007 года в /g' часов на

заседании диссертационного совета К208 085 01 ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 443079, г. Самара, пр К Маркса, 165 Б

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарского государственной медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443001, г Самара, ул Арцыбушевская, д 171)

Автореферат разослан «¿У» ъ* 2007г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор ^¡^ с/ ^ И Захарова

Актуальность проблемы Нефротический синдром у детей и подростков вызывает пристальный интерес врачей в основном стационарного звена Заболеваемость первичным нефротическим синдромом составляет 2-13 случаев на 100 000 детей в возрасте до 10 лет (А А Баранов, 2005), но увеличивается число пациентов с прогрессирующим течением заболевания (М С Игнатова, 2004, 2006) Классические признаки этой патологии заболевания хорошо известны, разработаны протоколы лечения (Н А Коровина и соавт, 2000, ТВ Сергеева, 2002, АН Цыган и соавт, 2004-2005, НД Савенкова, 2004, 2006, Catron DC et al, 1999, Ch Holmberg, 2004, JHEhrich, 2004 и др) Вместе с тем, развившийся нефротический синдром нередко рецидивирует, становится резистентным к терапии, а больные получают статус инвалида Их судьба недостаточно контролируема обществом Остаются актуальными клинические вопросы - как следует предупредить рецидивы болезни, и каким путем повысить эффективность лечения не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях Необходимость совершенствования медицинской помощи детям и подросткам с нефротическим синдромом на всех этапах пребывания ребенка в социуме, в том числе и на амбулаторном этапе согласуется с европейским принципом улучшения качества лечения и национальным проектом «Здоровье» Это порождает необходимость анализа действительно проводимого лечения пациентов с различными заболеваниями в амбулаторных условиях с учетом современных критериев качества жизни По мнению экспертов Международного центра исследования качества жизни необходимо расширение объема диагностической информации о ребенке за счет включения в перечень первичных диагностических данных показателей его физического, психологического состояния и социального функционирования с учетом современных критериев и норм качества жизни (Wehler М. et al., 2004 и др )

Цель исследования: на основе комплексной клинико-метаболической и функциональной оценки лечебной помощи детям и подросткам с нефротическим синдромом, а так же элементов качества их жизни разработать системный подход к повышению эффективности лечения и социальной адаптации пациентов

Задачи исследования:

1 Проанализировать особенности клинического течения, динамику метаболических параметров, включая функциональное состояние сывороточного альбумина, минеральной плотности костной ткани, функции почек у детей с нефротическим синдромом

2 Провести систематизацию вариантов лечения больных, в том числе с применением сандиммуна, и оценить влияние лечения на клинико-метаболические показатели и параметры иммунной системы с использованием математического моделирования

3 Провести анализ препаратов, действительно применяемых у пациентов на амбулаторном этапе наблюдения

/

4 По данным анкетирования родителей, детей и подростков с нефротическим синдромом оценить организацию медицинской помощи больным с нефротическим синдромом и особенности медико-социального статуса пациента

5 На основе проведенных исследований предложить системный подход к повышению эффективности медицинской помощи детям и подросткам с нефротическим синдромом с учетом этапа наблюдения

Научная новизна работы. На основе проспективных исследований и катамнеза дана оценка современному течению нефротического синдрома у детей с использованием клинических, метаболических, иммунологических функциональных характеристик

Установлена диагностическая значимость параметров, характеризующих функциональное состояние альбумина и белковых фракций сыворотки крови как наиболее информативных тестов в оценке наступления и стабилизации ремиссии

С учетом метаболических, иммунологических показателей первого уровня дана оценка эффективности лечения, в том числе и с применением сандиммуна Уточнены показания к назначению сандиммуна

Разработаны математические многофакгорные модели изменений иммунного статуса в процессе лечения с использованием различных схем иммуносупрессии

По данным анкетирования проведен анализ оказания медицинской помощи больным с нефротическим синдромом при разных условиях проживания (город, село), особенности медико-социального статуса ребенка (элемента качества жизни)

Впервые проанализирована практика назначения симптоматической терапии на амбулаторном этапе.

Предложен системный подход к лечению и реабилитации детей с нефротическим синдромом на разных этапах наблюдения

Практическая значимость В результате систематизации и оценки эффективности 4-х вариантов лечения нефротического синдрома уточнены показания к назначению каждого из них, в том числе и с применением сандиммуна, который может быть альтернативой 4-х компонентной схеме иммуносупрессии

Разработаны рекомендации по применению симптоматических препаратов на амбулаторном этапе, позволяющие избежать полипрогмазии

На основе анализа элементов качества жизни расширены представления о медико-социальные проблемах и возможных путях коррекции у детей с нефротическим синдромом

Даны рекомендации по использованию метода денситометрии минеральной плотности костной ткани в качестве контроля за течением болезни и для предупреждения осложнений (остеопении, остеопороза)

Предложен системный подход к организации специализированной помощи детям с нефротическим синдромом

Разработана программа «нефрошколы» для детей и родителей, имеющих ребенка с нефротическим синдромом

Разработаны оригинальные анкеты для оценки организации медицинской помощи детям с нефротическим синдромом, а так же элементов качества жизни

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение ступенчатого подхода к лечению нефротического синдрома позволяет увеличить число пациентов, длительно сохраняющих клинико-лабораторную ремиссию, изменить характер рецидива, стабилизировать почечную функцию

2 Возникающие на разных этапах развития и течения нефротического синдрома у детей изменения функционального состояния альбумина, белкового спектра крови, минерализации костной ткани взаимосвязаны с базовой терапией, длительностью течения, состоянием почечных функций, возрастом ребенка

3. На основе анкетирования детей и/или их родителей с включением элементов качества жизни выявлена необходимость междисциплинарного подхода к решению специфических психосоциальных проблем в семье в связи с заболеванием ребенка

4. Повышение эффективности лечения и сохранения более длительной ремиссии, оптимального уровня медико-социальной адаптации возможно за счет рациональной организации медицинской помощи детям и подросткам с нефротическим синдромом на разных этапах наблюдения

Апробация работы, материалов диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на III Конгрессе педиатров-нефрологов России (С-Петербург, 2003), III Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004), IX, X, XI Конгрессах педиатров России (Москва, 2004, 2006, 2007), VI съезде научного общества нефрологов России (Москва, 2005), X съезде педиатров России (Москва, 2005), на II Региональной научно-практической конференции Приволжского федерального округа (Казань, 2005), на конференции «Региональные особенности развития и охраны здоровья детей и подростков (Уфа, 2005), конференции педиатров-нефрологов, урологов Северо-западного федерального округа (С-Петербург, 2006), V Российском конгрессе по детской нефрологии (Воронеж, 2006), на научно-практической конференции, посвященной 90-летию педиатрической стационарной службы Самарской области и 15-летию ее работы в составе СОКБ им М И Калинина (Самара, 2005); на областных научно-практических конференциях «День нефролога» (Самара, 2004-2005), на врачебных конференциях в СОКБ им М И Калинина (Самара, 2000-2006)

Внедрение результатов в практику. Результаты работы, по диагностике и лечению детей и подростков с нефротическим синдромом с использованием новых технологий (применение сандиммуна) внедрены в работу уронефрологического центра Самарской областной клинической больницы им М И Калинина В качестве контроля за лечением детей с нефротическим синдромом внедрено денситометрическое исследование минеральной плотности костной ткани К выписному эпикризу разработана и внедрена памятка для детей и родителей по самоконтролю за стабильностью ремиссии (мониторинг протеинурии, в том числе с помощью тест-полосок, а так же алгоритм поведения при стабилизации и нарастании протеинурии). Разработана программа «нефрошкола» для обучения детей и их родителей В учебный процесс Самарского государственного медицинского университета (кафедра госпитальной педиатрии) внедрены материалы диссертации по лечению детей с нефротическим синдромом с использованием современных технологий и реабилитации на амбулаторном этапе Разработаны и внедрены оригинальные анкеты-опросники, позволяющие оценить организацию специализированной помощи детям с нефротическим синдромом на амбулаторном этапе, проживающим в городе и селе Материалы, полученные на основе анализа анкет, включены в проект приказа МЗ и СР СО «О совершенствовании амбулаторной помощи детям с патологией почек Самарской области»

Работа выполнена в рамках федеральной целевой программы «Дети России», национального проекта «Здоровье» (пункт 8 - «Диспансеризация»), а так же в качестве фрагмента двух комплексной НИР СамГМУ «Системный подход к сохранению здоровья детей в изменившихся условиях среды» и «Хроническая почечная недостаточность у детей, истоки формирования, профилактика»

Объем и структура диссертации:

Диссертация включает 162 страницы машинописного текста, содержит 18 рисунков, 19 таблиц, 4 схемы Состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав результатов собственного исследований, заключения, выводов, рекомендаций для внедрения в практику здравоохранения Указатель литературы состоит и из 176 источников, из которых 113 отечественных, 74 иностранных авторов

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование было проведено на базе областного детского нефрологического отделения Самарской областной клинической больницы им МИ Калинина (главный врач - доцент, кмн ГН Гридасов) По дизайну проводимое исследование было клиническим По соотношению времени изучения интересующих нас явлений к моменту их развития -ретроспективными и проспективными Нами были использован случайный метод отбора больных анализировались все случаи нефротического синдрома за период 2000-2006 гг

Всего под нашим наблюдением было 115 больных с нефротическим синдромом в возрасте от 3 мес до 17 лет с длительностью заболевания от 1 мес до 14 лет

Особенности формирования групп наблюдения детей с нефротическим синдромом с учетом проводимого варианта лечения представлены на схеме 1

Схема 1 Особенности формирования групп наблюдения детей с нефротическим синдромом и исходы разных вариантов лечения

Практически все дети на первоначальном этапе стационарного лечения получили 3-х компонентную терапию (115 детей) В дальнейшем в связи с рецидивирующим течением заболевания или с развитием гормонорезисгентности или гормонозависимости наблюдаемые нами дети были сформированы в новые группы лечения с переходом от 3-х компонентной к 4-х компонентной (59 детей) и далее с применением пульс-терапии циклофосфаном (37), а затем в группу лечения сандиммуна (24) Среди этих детей 3-е с врожденным нефротическим синдромом умерли, в связи с развитием хронической почечной недостаточности, один ребенок умер от амилоидоза, выраженных метаболичесгагх нарушений Мы обозначили особенности формирования групп наблюдения как ступенчатый подход к терапии

Мы использовали следующие критерии включения пациента с нефротическим синдромом в исследование по изучению эффективности применения

сандиммуна (согласно требованиям многоцентрового исследования по изучению эффективности сандиммуна)

1 Резистентность к терапии кортикостероидами и ее возможные осложнения (системный остеопороз, психозы, сахарный диабет, рецидивирующие бактериальные инфекции, артериальная гипертензия),

2 Резистентность к терапии алкилирующими агентами и ее возможные осложнения (рецидивирующие вирусные инфекции, угнетение кроветворения, альвеолит),

3 Частые рецидивы нефротического синдрома (2 и более за 6 месяцев, 3 и более за 12 месяцев), гормонозависимость;

4. Наличие противопоказаний к назначению кортикостероидов при ранее не леченном нефротическом синдроме

При формирован™ этой группы учитывали противопоказания к

назначению сандиммуна неорала. Критериями исключения были

1 Нефротический синдром не уточненной этиологии,

2 Уровень сывороточного креатинина более 130 мкм/л,

3 Неконтролируемая артериальная гипертензия,

4 Выраженные сосудистые или интерстициальные склеротические изменения на предшествующей биопсии почек;

5 Острые инфекционные заболевания,

6 Указание на новообразование в анамнезе,

7 Нарушения печеночных проб

Наблюдения проводились в остром периоде (острый гломерулонефрит или обострение хронического процесса) в стадии полной или частичной клинико-лабораторной ремиссии. На каждый анализируемый случай заполнялась формализированная карта с указанием возраста пациента, анамнеза жизни ребенка (до и во время заболевания), нефрологического анамнеза (с указанием возраста к началу заболевания, длительности наблюдения), наследственности, акушерского анамнеза, клинического диагноза, осложнений и сопутствующей патологии, ведущих клинических проявлений, лабораторно-инструментальных исследований, проводимой терапии, как в стационарных условиях, так и на амбулаторном этапе

В соответствии со стандартами обследования всем детям было проведено полное клинико-лабораторное обследование общие клинические анализы крови и мочи, определялась суточная протеинурия, на биохимическом анализаторе Architect проводились биохимические исследования крови определялись общий белок и белковые фракции, мочевина и креатинин, холестерин, p-липопротеиды, калий, натрий, кальций, ионизированный кальций, фосфор, хлориды. Функциональное состояние почек изучалось с

помощью клинико-биохимических тестов, клиренса эндогенного креатинина, а так же определялась ph мочи, экскреции титруемых кислот и аммиака, проба по Зимницкому

Всем детям проводили УЗИ почек на аппарате: Sonolme G50, Acusón 128хР/4 Биопсия почек проведена 19 больным

Иммунологические методы включали обследование и изучение основных показателей клеточного и гуморального иммунитета Идентификацию лимфоцитов и их субпопуляций осуществляли стандартным методом иммунофлюоресцентного анализа с использованием моноклинальных антител к их поверхностным антигенам (CD) (определялись CD3+, CD4+, CD8+) Среди показателей гуморального звена иммунитета изучались уровни основных классов иммуноглобулинов в сыворотке крови М, A, G, (методом радиальной имчунодиффузии в агаровом теле по Манчини (1965) Содержание ЦИК рассчитывали по формуле ЦИК=(Дк-До) х 100% Дк.

Радиоизотопные методы исследования включали динамическую и статическую нефросцинтиграфию с радиофармпрепаратам 99мТс-пентотех

Определялось функциональное состояние сывороточного альбумина флуоресцентным методом Оценку изменений свойств связывающих центров сывороточного альбумина проводили с использованием флюоресцентного зонда К-35 Изучали интенсивность флюоресценции К-35 в сыворотке крови, выраженную в единицах концентрации (г/л) и так называемой «эффективной концентрации альбумина» (ЭКА) Кроме того, использовали два расчетных показателя ЭКА/ОКА х 100% и индекс токсичности ИТ =ОКА/ЭКА- 1

Контроль за минерализацией костной ткани при лечении детей с нефротическим синдромом проведен с помощью высокочувствительного метода двухэнергетической рентгеновской абсорбционометрии (DEXA - dual energy x-ray absorbtionometry) на денситометре «Lexxos» (Франция)

Для изучения организационных вопросов и условий оказания медицинской помощи детям с нефротическим синдромом на догоспитальном этапе, на последующем амбулаторном этапе, а также для исследования элементов качества жизни по Е Н Лукьяновой (2002) мы применили метод анкетирования

Для координирования лекарственных средств патогенетической группы использовали АТХ-кпассификацию (анатомическая/терапевтическая), химическая - Anatomical Therapeutic Clinical (АТС), специально разработанную для проведения исследований по лекарственным статистике и используемой в качестве принятого стандарта в лекарственной фармакоэпидемиологической практике (М, 1996)

Статистическую обработку данных выполняли с использованием персональном компьютере JBM РС-р-500 Celeron в среде Windows ХР с помощью прикладного пакета программ Microsoft Office ХР, Excel 2002 Полученные количественные результаты исследований обработаны методом вариационной статистики Рассчитаны статистические показатели, характеризующие выборку исследований средняя арифметическая (М),

среднее квадратичное отклонение (б), ошибка средней величины (т), коэффициенты корреляции (г) Достоверность различий средних величин оценивали при помощи критерия Стьюдента-Фишера с использованием параметрических и непараметрических тестов и оценкой достоверности показателей (р) Различие оценивалось как достоверное при р меньшем 0,05 (вероятность ошибки менее 5 %) Определяли средние величины результатов (М) ошибку их репрезентативности (м) Достоверность различий оценивали с помощью критерия Стьюдента. Различие считалось достоверным при значении р<0,05. Далее с помощью системного многофакторного анализа количественных характеристик, прошедших статистическую обработку, получили математические модели течения нефротического синдрома в зависимости от схемы иммуносупрессивной терапии Многомерные количественные характеристики (параметры иммунитета, метаболические и функциональные показатели) приводились в сопоставимые путем вычисления относительной разности каждого из параметров и параметров, принятых за норму, вычислялся коэффициент влияния (Р1) каждого из полученных параметров во всех группировках По полученным данным вычислялось взвешенное среднее (МВ) — величина, характеризующая в относительных единицах всю группировку и характеризующие в целом процесс течения болезни По результатам строились графические зависимости взвешенных средних от временного процесса, от стадий или других факторов, что представляло собой интегральную зависимость или математическую модель изучаемого процесса

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Мы отметили, что нефротический синдром чаще встречается у мальчиков (55,7%), у 37% детей дебют синдрома ассоциирован с возрастом до 3-х лет и у 28,4% возрастом от 3-х до 7 лет Следовательно, начало заболевания наиболее часто в раннем и дошкольном возрасте

Исследование анамнеза показало, что заболевания носоглотки были у 30% детей, у 33% - была отягощена наследственность в отношении заболеваний почек.

Начало заболевания или обострение хронического процесса были связаны с ОРВИ - 32% пациентов, бактериальной инфекцией - 13%, переохлаждением -10%, без явной причины 29% и другими факторами - 16%

Все дети поступали в стационар в тяжелом состоянии или средней тяжести с жалобами на слабость, тошноту, появление отеков на лице, голенях, животе, снижение диуреза В подавляющем большинстве случаев началу обострения заболевания предшествовали острые респираторные вирусные инфекции, ангины и переохлаждение

В общем анализе крови у всех пациентов отмечалось ускоренние СОЭ В биохимических анализах крови отмечено снижение общего белка и альбумина, гиперлипидемия (повышение содержания холестерина и липопротеидов) Мочевой синдром характеризовался выраженной

протеинурией от 0,165 до 15,9 г/л. Содержание креатинина, мочевины в сыворотке крови практически у всех больных не выходили за пределы нормы за исключением детей с вторичным иефротическим синдромом Тубулярные функции почек были сохранены (концентрационная, реабсорбционная), отмечено некоторое снижение экскреции аммиака с мочой, титруемых кислот В отдаленные сроки болезни - через 3-5-10 лет и более клиренс эндогенного креатинина оставался сниженным у единичных больных (на 10-15%) При проведении динамической сцинтиграфии в 30% случаев были выявлены отклонения функций почек (секреторной, экскреторной), иногда с одной стороны На биопсии почек у большинства детей был обнаружен мезангиопролиферативный гломерулонефрит

При исследовании состояния минеральной плотности костной ткани у больных с иефротическим синдромом выявлен остеопороз (28%), остеопения -у 41% больных Выявлена патогенетическая роль в формировании нарушений минерализации костной ткани длительного применения глюкокортикоидов, значение возраста ребенка к началу болезни (ранний дошкольный) на пик образования костной ткани, характера питания (особенности потребления кальция), плохого контроля за течением болезни, низкого уровня физической активности

Проспективное наблюдение и ретроспективный анализ позволил выявить преобладание рецидивирующего течения болезни (75%)

Прогрессирующее течение отмечено при врожденном нефротическом синдроме с развитием терминальной ХПН и летальным исходом в возрасте от 4-х месяцев и до 2-х лет 8 мес (3 ребенка), в том числе двое было из одной семьи Развитие ХПН отмечено у 2-х детей с гломерулонефритом

В состояние стойкой ремиссии после нескольких этапов ступенчатого лечения вышло 96 детей Из них у 78 ремиссии удалось достичь сразу после первых 1-2 протоколов лечения с использованием трех-, четырех-компонентной схемы Остальные дети «выходили» в продолжительную ремиссию после изменения тактики лечения сприменением цитостатиков в виде пульсов и с применением сандиммуна, в зависимости от установления гормонорезистентности, гормонозависимости.

Анализировалось влияние всех вариантов терапии на динамику клинических проявлений и показатели периферической крови, метаболические параметры сыворотки крови (альбумин, фракции глобулинов), общий белок и липиды (холестерин, р-липопротеоды), креатинин, клиренс эндогенного креатинина, канальцевую реабсорбцию, а так же на показатели клеточного и гуморального иммунитета с идентификацией лимфоцитов и их субпопуляций, титр комплемента Нами отмечено, что применяемая терапия, не зависимо от вариантов лечения почти однонаправлено влияет на такие показатели как гемоглобин и количество эритроцитов, лейкоцитов в периферической крови, СОЭ При почти равных исходных показателей периферической крови, в метаболического профиля крови «выравнивания» отклоненных показателей ближе к норме происходит к достижению клинико-лабораторной ремиссии (через 6 недель)

Моделирование состояния системы иммунитета у детей с нефротическим синдромом, в зависимости от метода иммуносупрессивной терапии, показало что наибольшая иммуносупрессия наблюдается при применении 3-х компонентной схемы (МВ = -0,44 через 2 неделя после начала терапии и М8 = -1,76 через 6 недель от начала терапии). Увеличение степени им м у но депрессии в процессе лечения, связано с выраженным системным неселективным иммунодепрессиьном эффектом стероидов. Модель и м муносул рессии при применении алкнлируюшие агентов в режиме ежедневного приема отражает особенности действия этих препаратов. Когда через две недели после начала терапии и мму но депрессия уменьшается (МВ = 0,13), а через 6 недель незначительно повышается (МВ = -0,04). Меньший супрессивный эффект при терапии циклофосфаном по сравнению с длительной кортикостероидной терапией и алюиирующдаи агентами (М8 соответственно -0,034, -0,06,-0,07) Наименьший супрессивный эффект отмечен при использовании селективного иммунодепрессанта - сандиммуна. Сандиммун более предпочггителен в терапии, но возможно развитие циклоспоринзавис и м ости в связи с его отменой. Циклоспорин А (сандиммун) действует на лимфоциты обратимо, избирательно. Механизм действия связан с подавлением продукции Ил-2 Т-хелперами. Циклоспорин тормозит транскрипцию гена Ил-2. Этот эффект обусловлен связыванием препарата с представителями высоко гетерогенного семейства тканевых неспецифических цитозольных рецепторов ЦИклофилинов. Циклоспорин не угнетает гемопоэз и не влияет на фагоцитарные клетки. Модель иммуносупрессии, основанная на показателях иммунограммы первого порядка, показывает незначительные отклонения от нормы, с чем связано, гю всей видимости, отсутствие осложнений (рисунок 1).

Рис.1 Графические изображения многофакторных моделей иммуносупрессии при различных схемах терапии первичного НС у детей

Нами также проведено многофакторное моделирование развития и течения НС в целом у детей в зависимости от схемы иммуносупрессивной терапии, на основе анализа клинических, лабораторных, метаболических и функциональных показателей (таблица 1).

Таблица 1

Результаты системного многофакторного анализа течения НС у детей в динамике заболевания в зависимости от схемы иммуносупрессивной терапии

Схема иммуносупрессивной терапии МВ

Острый период КЛР

3-х компонентная +0,51 +0,06

4-х компонентная +0,54 0,00

Пульс-терапия +0,36 +0,02

Санди ммун +0,21 -0,01

Графические изображения многофакторных моделей течения НС у детей в зависимости от схемы терапии приведены на рисунке 2.

Рис. 2 Графическое изображение многофакторных моделей течения НС у детей в зависимости от схемы иммуносупрессивной терапии

При применении 3-х компонентной схемы характерно выраженное нарастание патологических изменений в остром периоде болезни (МВ=+0,51), что связано, по всей видимости, с разнородностью группы, куда вошли дети с различными исходами, в том числе с быстрым выходом в ремиссию. Применение данной схемы привело к снижению отклонений интегрального показателя (МВ = +0,06), однако полной нормализации не происходило, так как в данной группе оставалось значительный процент не вышедших в ремиссию. Группа детей с НС, которым применяли 4-х компонентную схему, состояла в основном из пациентов со стероидорезистностью, высокой активностью процесса, что отражает значимое отклонение интегрального показателя в остром периоде (МВ = +0,54). Исход терапии был лучшим, так как отклонения взвешенного среднего нивелировачось до нормы (МВ=0,00), что отражает клинические наблюдения. Сценарий развития событий при применении пульс-терапии и сандиммуна был сходным. Активность процесса в остром периоде была ниже, чем в первых группах (МВ=+0,36 и МВ=+0,21 соответственно), что

связано с формированием групп из пациентов, которые лечились в течение длительного времени иммуносупрессорами Последнее привело к трансформации классического рецидива в неполный с меньшей активностью, о чем свидетельствовали наши клинические наблюдения В данных группах были пациенты как с гормонорезистенгностью, так и с гормонозависимостью. Результаты лечения можно считать удовлетворительными в обеих группах с некоторым преимуществом при применении сандиммуна (МВ=-0,01 по сравнению с МВ=+0,02 при применении пульс-терапии)

На основе личного опыта и путем участия в многоцентровом исследовании по применению сандиммуна выработаны показания к его назначению. Препарат показан для консолидации ремиссии при стихании процесса, но недостаточной эффективности кортикостероидов (кортикозависимости или

кортикорезистентности). Он может быть препаратом альтернативой 4-х компонентной схемы лечения при использовании циклофосфана в виде пульс-терапии

Отрицательные результаты при применении сандиммуна отмечены у подростка 16 лет с гормонорезистентным нефротическим синдромом с гематурией и нарушением функций почек

У наблюдаемых больных были единичные случаи побочных эффекты при применении сандиммуна. гипертрихоз (5), гиперплазия десен (2), повышение артериального давления (2), парестезии (1), головная боль (2) У 10,5% пациентов развился рецидив заболевания При применении сандиммуна быстрее исчезали проявления гормонотоксичности

По результатам анализа 4 вариантов лечения нами разработана алгоритм оптимизация выбора вида терапии нефротического синдрома (схема 1)

Схема 1 Оптимизация выбора схемы лечения у детей с нефротическим синдромом (первичным, вторичным, врожденным)

Мы провели анализ оказания медицинской помощи наблюдаемым детям, в том числе и специализированной на амбулаторном этапе. Методом анкетирования изучена практика назначения симптоматической терапии, а так же элементы качества жизни ребенка (по типу социологического исследования) Консультативную и методическую помощь семье с ребенком, страдающим гломерулярной патологией, оказывает врач-нефролог областного детского нефрологического центра, городов Самарской области (70%) Однако повседневный контроль и диспансеризацию пациента осуществляет участковый (районный педиатр). В отдаленных поселках помощь оказывает и фельдшер (медицинская сестра) Связь с нефрологом областного центра из сельской местности дети имеют возможность осуществить только путем плановых консультаций не чаще 1-2 раза в год по направлению из райцентра, реже 1 раз в год, а также путем общения по телефону с лечащим врачом стационара Практически все дети с нефротическим синдромом (до определенного времени) имели статус ребенка-инвалида Практически в 100% случаев родители при первых признаков еще нераспознанного заболевания почек обращаются к педиатру городской поликлиники, центральной районной больницы или участковой больницы При уже установленном диагнозе и первых признаках обострения болезни более половины пациентов предпочитают обращаться непосредственно к нефрологу, если таковой имеется на территории или непосредственно в консультативную поликлинику или советуются с лечащим врачом по телефону Обычно родители посещают участкового врача при развитии интеркуррентного заболевания, получения больничного листа, для выписки бесплатного лечения (например, глюкокортикоидов, сандиммуна и других препаратов). Коррекции лечения участковый педиатр, как правило, не проводит Основные трудности с их точки зрения имели материальный характер и психологический, в связи с тревогой о судьбе ребенка, возможных осложнениях самого заболевания и применяемой патогенетической терапии (преднизолона, цитостатиков)

Вызывает опасение, что в домашних условиях до 75% детей получают в качестве поддерживающей терапии глюкокортикоиды, цитостатики (азатиоприн, сандиммун), с индивидуальной программой поддерживающей терапии у каждого ребенка Общим является только альтернирующий способ введения Поддерживающее лечение продолжается не менее 4-6 месяцев и даже до 1,5-2 лет Среди дефектов ведения мы выявили, что у части опрошенных пациентов родители самостоятельно принимали решение об отмене препаратов; не все дети получали симптоматическую терапию 45% пациентов принимают 3 и более препаратов Сложилось мнение, что данная симптоматическая терапия носит вспомогательный характер и на прогноз в отношении рецидива достоверно не влияет

Далее, используя метод анкетирования с включениями элементов качества жизни, мы проанализировали особенности медико-социального статуса ребенка с нефротическим синдромом

Среднебальная оценка элементов качества жизни у детей 24,4 Состояние физической активности половина респондентов оценили как «ничем не

отличающееся от сверстников», вторая половина - как ограничение физической активности, связанное только с рекомендациями врача-педиатра Свою жизненную активность (в противовес усталости) 50% больных определили как достаточную - считают себя энергичными, с интересом относятся к окружающим событиям, активно в них участвуют, у половины больных жизненная активность снижена Вероятнее всего, дети не дооценивают тяжесть своего состояния. Положительные эмоции - высокая самооценка отмечалась так же у половины больных У 45% респондентов - отмечена эмоциональная недостаточность в связи с ограничениями, связанными с болезнью У единичных пациентов (15%) имело место выраженная реактивная тревожность и агрессивность При анализе уровня самостоятельности (независимости), будничной активности, выполнения повседневных дел отмечено, то 80% пациентов оценивают этот показатель высоко. Способность к будничной активности при условии приема лекарств, их необходимость отмечена у 20% детей.

Оценивая социальное функционирование (общественную жизнь), мы, прежде всего, учитывали форму обучения (в школе, на дому, по индивидуальной программе), контакты со сверстниками У половины пациентов этот показатель высокий и соответствует социальному статусу ребенка Однако у второй половины детей есть определенные ограничения с учетом рекомендаций медицинских работников, родителей, (обучение на дому, ограничение контактов со сверстниками) Это касалось в основном тех детей, которые длительно получали глюкокортикоидную терапию, были подвержены ОРВИ

Большинство родителей придерживались рекомендаций по лечебному питанию Однако в 20% случаев, чаще в бедных или асоциальных семьях или не защищенных питание было неполноценное, без учета советов врача.

Наше исследование по изучению медикосоциальных аспектов жизни позволяет отойти от преобладающего формального подхода к больному нефротическим синдромом и сделать акцент не только на кяинико-лабораторных признаках, но и на индивидуальных особенностях ребенка с данным заболеванием, его ощущениях собственного «я», которому пришлось перейти на новый в качественном отношении уровень жизни

Это потребовало организации «нефрошколы» для детей и родителей, имеющих ребенка с патологией почек, а так же психологической поддержке семьи.

На схеме 2 предоставлены пути взаимодействия семьи, имеющей ребенка с нефротическим синдромом, и лечебно-профилактическими учреждениями

Нами разработан системный подход по оптимизации лечения детей с нефротическим синдромом, представленный в таблице 2

По результатам работы нами предложен системный подход к организации лечебной и реабилитационной помощи детям с нефротическим синдромом

Повышение эффективности лечения начинается с выбора оптимального варианта иммуносупрессии при частых рецидивах (2 и более в течение года),

Схема 2 Схема взаимодействия между семьей, имеющей ребенка нефротическим синдромом и лечебными, профилактическими, социальными учреждениями

развитии гормонорезистентности, гормонозависимости, токсичности препаратов первого выбора При достижении клинико-лабораторной ремиссии (полной, неполной) целесообразно использовать симптоматическую терапию (наряду с патогенетическим поддерживающим лечением), влияющую на улучшение микроциркуляции (курантил, трентал), препаратов, способных тормозить протеинурию (ингибиторы АПФ), энерготропных средств (янтарная кислота, элькар), витаминотерапию Для предупреждения и профилактики остеопении и остеопороза необходимо включать препараты кальция, ксидифон и витамин Дз

Для избежание полипрогмазии, которая отмечается у 45 % наших пациентов на амбулаторном этапе мы рекомендуем ограничить одновременным использованием не более 2 симптоматических препаратов Однако

симптоматическая терапия может быть продолжена и в последующем со сменой препаратов и учетом их механизма воздействия (иммуномодуляторы, гипотензивные и др). На таблице 2 представлен системный подход к организации специализированной помощи детям с нефротическим синдромом

Таблица 2

Системный подход к организации специализированной помощи детям с нефротическим синдромом

I этап - обеспечение лечебно-диагностической и реабилитационной помощи детям с нефротическим синдромом

Уронефрологический центр 1 Поликлиника

Специализированные отделения (нефрологическое, урологическое) Консультативная Поликлиника Участковый врач поликлиники, ЦРБ, фельдшер

1 Лечебно-диагностическая функция

1 1Экстренная и плановая госпитализация проведение комплекса лечебных и диагностических мероприятий для купирования дебюта, рецидива заболевания

1 2 Уточнение характера нарушений (метаболические, иммунологические, определение функции почек), а так же осложнений самого заболевания и лечения, изменений со стороны костной системы (денситометрня)

1 1 Диспансеризация детей с нефротическим синдромом затенением заболевания, ремиссией, коррекция

поддерживающего и

симптоматического

лечения

1 2 Контроль за выполнением рекомендаций, данных участковому врачу, семье

1 1 Диспансеризация по стандартам принятым на данной территории, в том числе мониторинг за АД, протеинурией, организация и контроль за питанием, поддерживающей и симптоматической терапией, фототерапией

1 2 Раннее выявление рецидивов и направление в стационар 1 ЗЛечение и профилактика интеркуррентных заболеваний, сопутствующей патологии, санация хронических очагов инфекции,

физиотерапевтическое лечение, ЛФК

2 Методическая функция

2 Разработка индивидуального плана режима, питания, поддерживающей и симптоматической терапии в помощь участковому врачу

2 1 Работа с семьей для повышения ответственности семьи и ее медицинской активности в лечении и реабилитации ребенка

2 1 Оформление документов для медико-социальной экспертизы

2 2 Обеспечение бесплатными лекарственными препаратами детей-инвалидов

2 3 Оформление детей в санаторий 2 4 Рекомендации по форме обучения (в школе, домашнее обучение)__

3 Обучающая функция

3 1 «Школа нефролога» для родителей и детей старшего возраста (обучение самоконтролю)

3 Юбучение родителей наблюдению за ребенком с патологией почек

4 Аналитическая функция

4 1 Анализ элементов качества жизни на основе анкетирования родителей и детей старшего возраста_

II этап - повышение профессиональных знаний врачей - педиатров в области детской

нефрологии

1 Проведение специализированных приемов в консультативной поликлинике

2 Организация нефрологических конференций, клинических разборов на областном, городском уровне (конференции, «День нефролога»), разбор диагностически трудных случаев из практики нефролога на базе Самарской областной больницы им М И Калинина (детский сектор)_

3 Предложения по проведению специализированных циклов усовершенствования по детской нефрологии для врачей-педиатров на базе Самарского государственного медицинского университета включены в проект приказа МЗ и СРСО «О совершенствовании амбулаторной нефрологической помощи детям»____

В заключение следует отметить, что методы лечения нефротического синдрома, в том числе и с применением сандиммуна, не решают все проблемы, связанные с нефротическим синдромом, но применение дает возможность индивидуализировать подход к терапии, особенно при рецидивирующем первичном нефротическом синдроме и вторичном нефротическом синдроме, «вывести в продолжительную ремиссию большую часть пациентов

Изучение элементов качества его жизни должно помочь семье, имеющей ребенка с нефротическим синдромом, на амбулаторном этапе социальной адаптации в социуме.

Органичным включением в оптимизацию нефрологической помощи детям с нефротическим синдромом является преемственность и последовательность взаимодействия лечебно-профилактических и социальных структур на всех этапах пребывания ребенка

ВЫВОДЫ

1. Первичный нефротический синдром имеет преимущественно рецидивирующее течение (75 % детей) с превалированием протеинурии в клинике рецидива Варианты с одним эпизодом и дальнейшей стойкой длительной ремиссией, и с персистирующим течением составили 20% и 5% соответственно

2 У всех больных с нефротическим синдромом в активную стадию выявлено снижение общей и эффективной концентрации сывороточного альбумина (до -19,24 ± 1,29 г/л и 24,5 ± -1,3 г/л соответственно) и уменьшает его

экранирующую способность, что нарушает транспортную функцию и детоксикационную функцию плазмы крови Отмечено снижение и эффективной концентрации альбумина В стадии ремиссии показатели нормализуются

3 Сравнительный анализ иммуносупрессии при применении различных схем терапии (четырех вариантов) методом математического моделирования показал неселекгивную выраженную иммунодепрессию при применении стероидов и алкилирующих агентов в режиме ежедневного приема (МВ=-0,06 и МВ=-0,034 вследствие кратковременности воздействия и сандиммуна (МВ =0,02;-0,03) за счет избирательности

4 Моделирование развития и течения нефротического синдрома у детей в зависимости от схемы иммуносупрессивной терапии показало преимущество применения сандиммуна в качестве альтернативной схемы 4-х компонентной схемы лечения при использовании циклофосфана в виде пульс-терапии

5 На основе нашего опыта и путем участия в многоценгровом исследовании по применению сандиммуна уточнены показания к его назначению. Сандиммун показан при стихании активности процесса, но недостаточной эффективности только кортикостерондов, при развитии кортикорезистс! ггности или гормонозависимости - для индукции и консолидации ремиссии

6 К факторам риска развития остеопении и остеопороза у больных с нефротическим синдромом следует отнести, начало заболевания в раннем возрасте с нарушением приходится на формирования пиковой костной массы, длительное применение глюкокортикоидов, плохой контроль симптомов заболевания, гиподинамию, возможное снижение функций почек.

7 В домашних условиях до 79% детей получают в качестве поддерживающей терапии глюкокортикоиды, реже цитостатики (азатиоприн, сандиммун), назначенные нефрологом У части опрошенных пациентов родители принимали решение об отмене препаратов самостоятельно

8 На основе проведенных исследований предложен системный подход к повышению эффективности медицинской помощи детям и подросткам с нефротическим синдромом на стационарном, амбулаторном этапе наблюдения с учетом данных социологического исследования

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Применение современных иммунодепрессантов общего (циклофосфан в виде пульсов) и селективного действия (сандиммун-неорала) при различных вариантах нефротического синдром, связанного с гломерулонефритом, способствует положительной динамике заболевания, развитию клинико-лабораторной ремиссии На основе нашего опыта и путем участия в многоцентровом исследовании по применению сандиммуна уточнены показания к его назначению Сандиммун показан при стихании активности процесса, но недостаточной эффективности только кортикостероидов, развитии кортикорезистентности, гормонозависимости - для индукции и консолидации ремиссии Сандиммун может быть препаратом выбора между 4-х компонентной схемой лечения и пульс-терапией циклофосфаном Продолжительность приема сандиммуна для оценки его эффективности не менее 6 месяцев Общая продолжительность терапии сандиммуном от года и до 1,5 лет Пациенты, получающие сандиммун, в меньшей степени повержены инфекции, чем при других иммунодепрессивных препаратах Однако развитие нового рецидива после отмены сандиммуна возможно, у единичных больных Сандиммун использовался в лечении волчаночного нефрита.

2 Для оптимизации ведения ребенка с нефротическим синдром на амбулаторном этапе необходимо усилить контроль и самоконтроль, а так же контроль со стороны родителей за предикторами прогрессирования -протеинурией, гипертензией, нарушением функций почек Необходимо внедрять образовательные программы «нефрошкола» для обучения детей и их родителей не только на базе нефрологического отделения областной клинической больницы им М И Калинина, но и в поликлиниках, ЦРБ

3 К факторам риска развития остеопении и остеопороза у больных с нефротическим синдромом следует отнести начало заболевания в раннем детском возрасте, когда формируется пиковая костная масса, длительное применение глюкокортикоидов, плохой контроль других симптомов заболевания и частые госпитализации, гиподинамия, возможное снижете функций почек Поэтому необходим контроль за минерализацией костной ткани в ранние сроки заболевания, особенно у детей младшего возраста с помощью денситометрического метода

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Базранова Ю Ю Редкий случай наследственного синдрома Салдина-Нуанав в нефрологической клинике/ В А Болтовский, Ю Ю. Базранова, Е С Ратникова, Л С, Исаева, Г А Маковецкая, В А, Жирнов, О В Борисова/ЛН Конгресс педиатров-нефрологов России, С-Пеггербург, 2003,С 98

2. Базранова Ю Ю Анализ этиологической структуры хронической почечной недостаточности (ХПН) у детей как основа для разработки системы профилакгики/Г А Маковецкая, Н И Куликова, Л С Исаева,

В Н Баринов, Ю Ю Базранова, В А. Болтовский, Е В Ратникова// Материалы IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» Москва, 2004, С. 267

3 Базранова Ю Ю Большие почечные синдромы у детей первого года жизни, диагностика, прогноз/ Г А Маковецкая, Н И Куликова, Л С Исаева, В.А Болтовский, Ю Ю. Базранова, Е В Ратникова// Материалы IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» Москва, 2004, С. 268-269.

4 Базранова Ю Ю. Врожденный нефротический синдром у детей /ГА Маковецкая, Н И Куликова, Л С Исаева, Ю Ю Базранова, В А Болтовский, Е В. Ратникова, Л В. Малышева, Г И, Шифрин// Материалы III Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Москва, 2004, С 282

5 Базранова Ю Ю К вопросу о качестве жизни детей с патологией почек/ Г А Маковецкая, Л И Мазур, Ю Ю Базранова, В А Болтовский// Сборник материалов X Съезда педиатров России. Москва, 2005, С 322

6 Базранова ЮЮ Фармокоэпидемиологический анализ применяемого медикаментозного лечения больных с нефротическим синдромом на амбулаторном этапе/ Г А Маковецкая, Л С Исаева, Ю Ю Базранова, В А Болтовский, Е.В Ратникова// Сборник материалов X Съезда педиатров России Москва, 2005, С 323

7 Базранова Ю Ю Регионарные особенности детской инвалидности вследствие заболевания органов мочевой системы// Г А. Маковецкая, Л Г Матиеску, Н И. Куликова, Ю Ю Базранова, В А Болтовский// Сборник материалов X Съезда педиатров России Москва, 2005, С 323

8 Базранова Ю.Ю /ГА Маковецкая, Л И Мазур, Н И Куликова, Л С Исаева, Ю Ю Базранова, В А Болтовский, В Н Баринов// Сборник тезисов VI съезда научного общества нефрологов России Москва, 2005, С 36-37.

9 Базранова Ю Ю Индивидуальный анализ эффективности сандиммуна у детей с нефротическим синдромом/ ГА Маковецкая, НИ Куликова, Е С Гасилина, Л.С Исаева, В А Болтовский, Ю Ю Базранова, Е В Ратникова// Сборник тезисов VI съезда научного общества нефрологов России Москва, 2005, С. 35

10 Базранова Ю Ю Почечная недостаточность у детей и подростков региональные особенности/ Г.А Маковецкая, Н И Куликова, Л С Исаева, Ю Ю Базранова// Материалы II региональной научно-практической конференции Приволжского Федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе», Казанский медицинский журнал, Казань, 2005, т ЬХХХУ1, С 23-26

11 Базранова Ю.Ю Региональные особенности нефрологической патологии у детей и подростков Самарской области/ Г А Маковецкая, Л И Мазур, Н И Куликова, Л С. Исаева, Ю Ю Базранова, В А. Болтовский, Е В Ратникова, В Н. Баринов// Сборник научных работ «Регинальные

особенности развития и охраны здоровья детей и подростков» Уфа, 2005, С 175-179

12 Базранова ЮЮ Современные воросы детской нефрологии и их практическое решение/ Г А Маковецкая, Л И Мазур, Н И. Куликова, Л С Исаева, В Н. Баринов, Ю Ю Базранова, В А Болтовский, Е.В Ратникова// Материалы научно-практической конференции, посвященной 90-летию педиатрической стационарной службы Самарской области и 15-летию ее работы в составе СОКБ им М.И Калинина Самара, 2005, С 85-90

13 Базранова ЮЮ Характеристика наследственных нефропатий по данным Самарского областного нефрологического центра/ Материалы конференции педиатров-нефрологов, урологов Северо-западного федерального округа С-Петербург, 2006, С 60-61

14 Базранова Ю Ю Значение денстиметрического контроля состояния костной ткани в лечении детей с гломерулярной патологией/ Г.А Маковецкая, Л С Исаева, Ю.Ю Базранова, В.А Болтовский, ЕВ Ратникова// Сборник материалов X Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» Москва, 2005, С 748-747

15 Базранова ЮЮ Повышение качества оказания амбулаторной помощи детям с нефрологической патологией на основе разработки региональных требований/ Г А Маковецкая, Л.С Исаева, Ю Ю Базранова, В А Болтовский, Е В Ратникова// Сборник материалов X Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» Москва, 2006, С 747

16 Базранова Ю Ю Трудности диагностики врожденного нефротического синдрома / Г.А Маковецкая, Л И Мазур, Н И Куликова, Л С Исаева, Ю Ю Базранова, В А Болтовский, Е В Ратникова, Л В Малышева, Г.И Шифрин// «Нефрология и диализ» С- Петербург, 2006, 8,3, С 279-282.

17 Базранова ЮЮ Пути совершенствования специализированной нефрологической помощи детям с хронической почечной недостаточностью (ХПН) на примере Самарского региона/ ГА Маковецкая, Л И Мазур, Н И Куликова, В Н Баринов, Л С Исаева, В А Болтовский, Ю.Ю Базранова // Сборник тезисов V Российского конгресса по детской нефрологии Воронеж, 2006, С 139-140

18 Базранова Ю.Ю Нефротический синдром у детей и подростков- опыт применения циклоспорина в Самарской области// Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» Москва, 2007, С 45-46

Подписано в печать 23 05 2007 г Заказ №281 Формат 60x84/16 Бумага ксероксная. Печать оперативная Объем 1,5 уел печ л Тираж 100 экз

Отпечатано в типографии «Инсома-пресс» Ул Советской-Армии, 217

Актуальность проблемы

Нефротический синдром у детей и подростков вызывает к себе особенно пристальное внимание врачей. Заболеваемость первичным нефротическим синдромом составляет 2-13 случаев на 100 ООО детей в возрасте до 10 лет (A.A. Баранов, 2005)-. Увеличивается число пациентов с прогрессирующим течением заболевания (Игнатова М.С., 2004, 2006). Классические признаки этого заболевания хорошо известны, разработаны протоколы лечения (Коровина H.A., соавт., 2000; Сергеева Т.А., 2002; Цыгин А.Н., соавт., 2004, 2005; Савенкова Н.Д., 2004, 2006; Cattran D.C. al., 1999; Holmberg Ch., 2004; Ehrich J.H., 2004 и др.). Вместе с тем, развившийся нефротический синдром нередко рецидивирует, становится резистентным к терапии, а больные получают статус инвалида. Их судьба недостаточно контролируема обществом. Остаются актуальными клинические вопросы - как следует предупредить рецидивы болезни, и каким путем повысить эффективность лечения. Следует подчеркнуть, что все внимание клиницистов сосредоточено на госпитальном этапе наблюдения, а в то же время пациент более половины времени лечится амбулаторно. Методические советы нефролога не всегда реализуются на практике. Необходимо отметить, что новый европейский принцип улучшения качества лечения и национальный проект «Здоровье» - это усовершенствование всего процесса оказания помощи пациентам. В нашем понимании - это совершенствование медицинскои помощи детям и подросткам с нефротическим синдромом на всех этапах пребывания ребенка в социуме, в том числе и на амбулаторном этапе. Это порождает необходимость анализа действительно проводимого лечения пациентов с различными заболеваниями в амбулаторных условия, что нашло отражение в работах при других заболеваниях (Леонова М.В., Белоусов Д.Ю., 2000; Раков A.A. соавт., 2003; Магсумова Д.Р., 2003). Изучение качества жизни так же актуальная задача педиатрии (Лукьянова Е.М., 2002; Винарская И.О., 2005). Единых критериев и стандартных норм качества жизни не существует (\УеЫег М. а1., 2004). По мнению экспертов Международного центра исследования качества жизни необходимо расширение объема диагностической информации о ребенке за счет включения в перечень первичных диагностических данных показателей его физического, психологического состояния и социального функционирования.

Цель исследования: на основе комплексной клинико-метаболической и функциональной оценки лечебной помощи детям и подросткам с нефротическим синдромом, а так же элементов качества жизни, разработать системный подход к повышению эффективности лечения и социальной адаптации пациентов.

Для реализации цели поставлены следующие задачи:

1. Проанализировать особенности клинического течения, динамики метаболических параметров, включая функциональное состояние альбумина, минеральной плотности костной ткани, функции почек у детей с нефротическим синдромом.

2. Провести систематизацию вариантов лечения больных, в том числе с применением циклоспорина А и оценить влияние лечения на клинико-метаболические показатели и параметры иммунной системы с использованием математического моделирования.

3. Провести анализ препаратов, действительно применяемых у пациентов на амбулаторном этапе наблюдения.

4. По данным анкетирования родителей, детей и подростков с нефротическим синдромом оценить организацию медицинской помощи больным с нефротическим синдромом и особенности медико-социального статуса пациента.

5. На основе проведенных исследований предложить системный подход к повышению эффективности медицинской помощи детям и подросткам с нефротическим синдромом с учетом этапа наблюдения.

Научная новизна исследования

На основе проспективных исследований и катамнеза дана оценка современному течению нефротического синдрома у детей с использованием клинических, метаболических, иммунологических и функциональных характеристик.

Установлена диагностическая значимость параметров, характеризующих функциональное состояние альбумина и белковых фракций сыворотки крови как наиболее информативных тестов в оценке наступления и стабилизации ремиссии.

С учетом метаболических, иммунологических показателей первого уровня дана оценка эффективности лечения, в том числе и циклоспорина А.

Уточнены показания к назначению циклоспорина А.

Разработаны математические многофакторные модели , изменений иммунного статуса в процессе лечения с использованием различных схем иммуносупрессии.

По данным анкетирования, проведен анализ оказания медицинской помощи больным с нефротическим синдромом при разных условиях проживания (город, село).

Изучены особенности медико-социального статуса ребенка с данной патологией (элемента качества жизни).

Впервые проанализирована практика назначения симптоматической терапии на амбулаторном этапе.

Предложен системный подход к лечению и , реабилитации детей с нефротическим синдромом на разных этапах наблюдения.

Практическая значимость

В результате систематизации и оценки эффективности 4-х вариантов лечения нефротического синдрома уточнены показания к назначению каждого из них, в том числе и циклосрорина А.

Применение циклоспорина А может быть альтернативой 4-х компонентной схеме иммуносупрессии.

Разработаны рекомендации по применению симптоматических препаратов на амбулаторном этапе для избежания полипрогмазии.

На основе анализа элементов качества жизни расширены представления о ребенке с нефротическим синдромом, имеющем медико-социальные проблемы и возможные пути их коррекции.

Даны рекомендации по использованию метода денситометрии минеральной плотнррти,, .костной ткани в качестве контроля за течением болезни и для предупреждения осложнений (остеопении, остеопороза).

Предложен системный подход к организации специализированной помощи детям с нефротическим синдромом.

Разработана программа «нефрошкола» для детей и родителей, имеющих ребенка с нефротическим синдромом.

Разработаны оригинальные анкеты для оценки организации медицинской помощи детям с нефротическим синдромом, а так же элементов качества жизни. .

Внедрение результатов в практику

Результаты работы, по лечению детей и подростков с нефротическим синдромом с использованием новых технологий (с применением циклоспорина А) внедрены в работу уронефрологического центра Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина. В качестве контроля за лечением детей с нефротическим синдромом внедрено денситометрическое исследование минеральной плотности костной ткани. К выписному эпикризу разработана и внедрена памятка для детей и родителей по самоконтролю за стабильностью ремиссии (мониторинг протеинурии, в том числе с помощью тест-полосок, а так же алгоритм поведения при стабилизации и нарастании протеинурии). Разработана программа «нефрошкола» для обучения детей и их родителей. В учебный процесс Самарского государственного медицинского университета (кафедра госпитальной педиатрии) внедрены материалы диссертации по лечению детей с нефротическим синдромом с использованием современных технолошйи реабилитации на амбулаторном этапе. Разработаны и внедрены оригинальные анкеты-опросники, позволяющие оценить организацию специализированной помощи детям с нефротическим синдромом на амбулаторном этапе, проживающих в городе и селе. Материалы, полученные на основе анализа анкет, включены в проект приказа МЗ и СР СО «О совершенствовании амбулаторной помощи детям с патологией почек Самарской области». ,

Работа выполнена в рамках федеральной целевой программы «Дети России», национального проекта «Здоровье», пункт 8 — «Диспансеризация», а так же в качестве фрагмента- двухкомплексной НИР «Синтетический подход к сохранению здоровья детей в изменившихся условиях среды» и «Хроническая почечная недостаточность у детей, истоки формирования, профилактика».

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение ступенчатого подхода к лечению нефротического позволяет увеличить число пациентов, длительно сохраняющих клинико-лабораторную ремиссию, изменить характер рецидива, стабилизировать почечную функцию.

2. Возникающиемна разных этапах развития и течения нефротического синдрома у детей изменения функционального состояния альбумина, белкового спектра крови, минерализации костной ткани, взаимосвязаны с базовой терапией, длительностью течения, состоянием почечных функций, возрастом ребенка.

3. На основе анкетирования, детей и/или их родителей с включением элементов качества жизни выявлена необходимость междисциплинарного подхода к решению специфических психосоциальных проблем в семье в связи с заболеванием ребенка.

4. Повышение эффективности лечения и сохранения более длительной ремиссии, оптимального уровня медико-социальной адаптации возможно за счет рациональной организации медицинской помощи детям и подросткам с нефротическим синдромом на разных этапах наблюдения.

Апробация диссертации

Материалы диссертации представлены и обсуждены на III Конгрессе педиатров-нефрологов России (С-Петербург, 2003); III Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004); IX, X, XI Конгрессе педиатров России (Москва, 2004, 2006, 2007); VI съезде научного общества нефрологов России (Москва, 2005); X съезд педиатров России (Москва, 2005); на II Региональной научно-практической конференции Приволжского федерального округа, Казанский медицинский журнал (Казань, 2005); на конференции- «Региональные особенности развития и охраны здоровья детей и подростков (Уфа, 2005); конференции педиатров-нефрологов, урологов Северо-западного федерального округа (С-Петербург, 2006); V Российском конгрессе по детской нефрологии (Воронеж, 2006); на научно-практической конференции, посвященной 90-летию педиатрической стационарной службы. Самарской области и 15-летию её работы в составе СОКБ им. М.И. Калинина (Самара, 2005); на областных научно-практических конференциях «День нефролога» (Самара, 2004-2005); на врачебных конференциях в СОКБ им. М.И. Калинина (Самара, 2000-2006).

По теме диссертации 'опубликовано 18 печатных работ из них 1 в журнале, рецензируемом ВАК РФ.

140 ВЫВОДЫ

1. Первичный нефротический синдром имеет преимущественно рецидивирующее течение (75 % детей) с превалированием протеинурии в клинике рецидива. У всех больных с нефротическим синдромом в активную стадию выявлено снижение общей и эффективной концентрации сывороточного альбумина (до -19,24 ± 1,29 г/л и 24,5 ± -1,3 г/л соответственно), что уменьшает его экранирующую способность, нарушает транспортную функцию и детоксикационную функцию плазмы крови. В стадии ремиссии показатели нормализуются.

2. К факторам риска развития остеопении и остеопороза у больных с нефротическим синдромом следует отнести: начало заболевания в раннем возрасте в связи с нарушением формирования пиковой костной массы; длительное применение глюкокортикоидов; плохой контроль симптомов заболевания, гиподинамию.

3. Сравнительный анализ иммуносупрессии при применении различных схем терапии (четырех вариантов) методом математического моделирования показал неселективную выраженную иммунодепрессию при применении стероидов и алкилирующих агентов в режиме ежедневного приема (МВ=-0,06 и МВ=-0,034 вследствие кратковременности воздействия и сандиммуна (МВ =0,02;-0,03) за счет избирательности. Моделирование развития и течения нефротического синдрома у детей в зависимости от варианта иммуносупрессивной терапии показало преимущество применения циклоспорина А в качестве альтернативы 4-х компонентной схеме лечения.

4. В домашних условиях до 75% детей получают в качестве поддерживающей терапии глюкокортикоиды, реже цитостатики (азатиоприн, циклоспорин А); а так же симптоматическую терапию, У

45% пациентов выявлено одновременное применение 3 и более симптоматических препаратов.

5. Амбулаторная помощь детям с нефротическим синдромом нуждается в совершенствовании. Повседневный контроль и диспансеризацию пациента осуществляет участковый педиатр (70% в городе, 90% с сельской местности). Необходимое обследование проводится в неполном объеме (не всегда измеряется артериальное давление, контролируются биохимические анализы крови). Среднебалльная оценка элементов качества жизни 22,6 (достаточно высокая), что можно объяснить недооценкой детьми тяжести своего состояния. У половины детей ограничен диапазон физической и социальной активности. Семья и ребенок с нефротическим синдромом нуждаются в психологической поддержке. .

6. На основе проведенного комплекса клинических наблюдений и с учетом данных социологического исследования (анкетирования) предложен системный подход к повышению эффективности специализированной помощи детям и подросткам с нефротическим синдромом на стационарном, амбулаторном этапах наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение современных иммунодепрессантов общего (циклофосфан в виде пульсов) и селективного действия (сандиммун-неорала) при различных вариантах нефротического синдром, связанного с гломерулонефритом, способствует положительной динамике заболевания, развитию клинико-лабораторной ремиссии. На основе нашего опыта и путем участия в многоцентровом исследовании по применению сандиммуна уточнены показания к его назначению. Циклоспорин Апоказан при стихании активности процесса, но недостаточной эффективности только кортикостероидов, развитии кортикорезистентности, гормонозависимости — для индукции и консолидации ремиссии. Циклоспорин Аможет быть препаратом выбора между 4-х компонентной схемой лечения и пульс-терапией циклофосфаном. Продолжительность приема сандиммуна для оценки его эффективности не менее :6 месяцев. Общая продолжительность терапии сандиммуном от года и до 1,5 лет. Пациенты, получающие сандиммун, в меньшей степени повержены инфекции, чем при других иммунодепрессивных препаратах. Однако развитие нового рецидива после отмены сандиммуна возможно, у единичных больных/Циклоспорин А рекомендуется применять в лечении волчаночного нефрита.

2. Необходим контроль за минерализацией костной ткани в ранние сроки заболевания, особенно у детей младшего возраста с помощью денситометрического метода.

3. Для оптимизации ведения ребенка с нефротическим синдром на амбулаторном этапе необходимо усилить контроль и самоконтроль, а так же контроль со стороны родителей за предикторами прогрессирования - протеинурией, гипертензией, нарушением функций почек. Необходимо внедрять образовательные программы «нефрошкола» для обучения детей и их родителей не только на базе нефрологического отделения, но и в поликлиниках, ЦРБ.