Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинические проявления и показатели перекисного окисления липидов у детей с синдромом туретта

РГ 5 од

На правах рукописи

2 4 ЛОР Й55

Д Ж А Н У М О В А Г А Л И II А МИХАЙЛОВНА

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ПОКАЗАТЕЛИ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ У ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ ТУРЕТТА.

14. 00. 13 - трюк болезни

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертация И) сомсинне ученой степени кандидата медицинских наук

V

МОСКВА ■ 1995

Робота Еьтплнена на кафедре детской невропатологии Российской Медицинской Акаэемии последиплонжмо обраюганна врачей.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Е.С.Бо1шаренко

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Е.В.Малкова

Доктор медицинских наук . И.А.Скворцов

Ведущая организация: Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова Зашита состоится "_"_1995 г.

на заседании диссертационного совета К 053.22.07 в Российском университете дружбы народов (Москва, ул.Вавилова, 61, Клиническая больница N 64).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке

Российского университета дружбы народов ( 117198, г. Москва, ул. Миклухо - Мили, д. 6).

Автореферат разослан "_"_ 1995 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

ВХАльпидовский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Тики - один из наиболее часто встречающихся в л (леном возрасте гиперккнеюв, имеющих большой удельный вес в структуре заболеваний нервной системы у детей. Синдром Туретта заиимзет особое место среди гиперкинез ических расстройств у детей в святи с своеобразием его клинических проявлений и окуктнмем * общепринятых представлений о патошное. Начинаясь в детском возрасте, ^бчлеслшс протсхмгг с ремиссиями н рецидивами, вплоть до периода подового софенашм. а шьида и дольше. В большинстве случаев синдрому Турегга присуще упорное течение, и а.лнию часто, резистентность к терапии. Большой вклад в изучении нанленса и лечении синдрома Туретта у детей бил сделан Е.С.Бондаренко и Ю.И.Малышевым. Вифасниошпй шггерес в последнее время к синдрому Туретта вызван относительным увеличением числа пышентов с этим радом патологии.

В современной литературе преобладает мнение о гиперфункции дофшнисршческих Систем мозга при синдроме Туретта. Такое представление базируется на данных клинической пен-хофлрмаколоши: на высокой терапевтической зффектинносги нейрочешиков ( ь перную очередь галоперндола и пцмотнда), окаидвгкчцих выраженное антидофдм.инояое дет-1 вне, м на нроропнруюшем дейстыш фенамшкмюдобных стимуляторов <д!>фзмином.имеТ|:коз;. В кгстоизе« грена при лечении сшигром* Турепа наиболее ¿ффекгикныкн япляьнея неи,'«!-,т_:ли1Н, блокирующие дофашшогые репе!гтеры типа Д - 2 : (алоперидач, ыпьлнд. фспхзип .

Однако, несмотря Н1 ггметную ^¡с^ехтныюсп,, нснольюьанне нейролептиков не реш;и>'.> проблему лечения батгиш. По данным Г.Г.Шшщо при назначении ГАлонерпдолэ часто (60Л*ЗЬ случк») Нйст^пазот ранние ослоянем;« в виде синдрома пхркинсо'.щзчв, днстоническнх н гнеккнетическнх нарушгш'-й, психомоторного но<&ужаеч>и. !3 ней садт. выестг с Iглоперндолои тшгмт корректоры - кшииаркшкччшчеехке срелтм. всего цнклодол. По иснальх.еание корректоров лишь уиении-ю шлраженткмь л'.^ча-пеняй н моасет гызадть различные сомзто - BeieuriiKHi.ii; нарушения и длас п;нх<.':,'. клшелыюм приеме нейролептиков (6 - Я месяцев) нередко тншимч П'-зднне ос'Р'ЖНеом« в виде скованности, пшеркниетоя типа тмрснонкей дистопии, болей а ашкне, оАнреши, 1ви1а1е.тышш возбуждении, чупстм тремот и страх». В к> же рр':ч», некоторые

указишцог на высокую резистентность больных с синдромом Туретга к терапии ■ а'шисрилшюм.

Таким обратом, недостаточная эффективность существующих методов лечения детей с синдромом Турстта, наличие существенных осложнений при применении нейролептиков, кроме 1(>ю, имеющие место побочные эффекты их применения, диктуют необходимость поиска новых методов комплексной терапии данного вида патологии.

Работами последних лет показано, что обмен апетнлхолина и фосфаггидилхолина, кате-холамннов и ДОФА связан с перекисным окислением липидов (ПОЛ). Большое значение ПОЛ играет в процессах торможения и возбуждения ЦНС. Некоторые авторы указывают па существенную зависимость между составом фосфолипидов синапгическнх мембран, интенсивностью процессов ПОП в них и функциональной активностью ряда пей-ромедиаторных систем : холинергической, серотонинергической. Медиаторы постоянно контактируют с мембранами клеток на протяжении жизни, кроме своего специфического реиепторного действия могут оказывать н неспецифическое: антиоксидантное и нрооксидантное действие. Имеются литературные данные о том, что в патогенезе хорсоподобного гиперкинеза лежит нарушение тормозных ГАМК-ергических механизмов, приводящие к накоплению продуктов пероксидации в нсостриатуис, причем па высоте развития патологического процесса оба указанных элемента представляются равнозначными.

Состояние процессов пероксидации у детей с синдромом Туретга не изучалось. Исследование механизмов развития генерализованных гиперкинезов, а также изучение способов их коррекции имеет большое значение для научно • обоснованных рекомендаций по применению и рациональной комбинации нейротропных препаратов, с целью предотвраше-и"я ьоможных побочных я олений и осложнений, что и определяет актуальность данного исследования.

ЦЕЛЬ исследования: применение актио&сидшггной терапии в комплексном лечении синдрома Турстта у детей для предупреждения возможных побочных явлений и осложнений, на основе определения роли процессов пероксидации в патогенезе данной патологии

Были поставлены следующие 1АЦАЧИ:

1 .Изучить клиническую, эдектрофизиилогическую характеристики и динамику клинической картины синдрома Туретга у детей.

2. Отработать комплекс биохимических методов, характеризующих состояние процессов пероксидаии у детей с синдромом Туретта.

3. Определить характер и выраженность процессов псроксидацни в комплексном лечении синдрома Туретта у детей.

4. Определить эффективность антиоксидантной коррекции процессов псроксидацни в комплексном лечении синдрома Туретта у детей.

5. Определить эффективность лаэеротерапии в коррекции процессов пероксндапии при комплексном лечении синдрома Туретта у детей.

6. Разработать схему комплексной терапии синдрома Туретга у детей с учетом коррекции. Степень НАУЧНОЙ НОМПНЫ работы заключается в том, что впервые выявлены

процессы пероксидашш липидов, а также показана паипенегнческая роль свободно -радикального окисления при синдроме Туретта у детей. Впервые показана эффективность медикаментозной и лазерной коррекции процессов пероксидации в комплексной терапии синдрома Туретта у детей.

ПРА КТИЧЕСКАЯ И НАУЧНАЯ ЦЕННОСТИ работы заключается в практических рекомендациях по применению никотинамида и лазеротерапии в качестве ат иоксиданюч я комплексном лечении синдрома Туретта у детей, с целью предотвращения возможных осложнений и побочных явлений. Простота метода определения показателей ПОЛ в плазме крови позволяет использовать данный метод для контроля за состоянием процессов пероксидацни липидов в организме детей с синдромом Туретта в условиях стационара и поликлинических условиях.

ВНЕДРЕНИЕ. Результаты исследования внедрены в практическую работу неврологической* и психоневрологическош отделений детской клинической больницы N 9 юрода Мое* вы. АППРОЕАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены на Совместной научной конференции кафедры детской невропатологии (зав. кафедрой доктор медицинских наук, профессор Е.С.Бонларенко) Российской Медицинской Академии последипломною образования ( рекТ1>р - доктор медицинских наук, профессор Л.К.Мошегова) , лаборанцжн

патолоши обмена веществ (лав. лабораторией доктор медицинских наук, профессор Юр1«на Э.А.) МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ России ( директор - заслуженный деятель Российской Федерации, академик РАМН, член постоянного комитета Международной Ассоциации педиатров, профессор Ю.ЕВельтищев) , неврологического и психоневрологического отделений детской клинической больницы N9 г. Москвы (ь.овный врач П.П.Продеус), а также слушателей цикла усовершенствования врачей "Неврология детского возраста "( 18.04.94).

ОПЪЕМ РАБОТЫ. Диссертационная работа изложена на 108 страницах машинописного текста по стандартному варианту и состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материалы и методы, собственные наблюдения, лечение), заключения, выводов и списка цитируемой литературы, содержащего 207 источников (137 отечественной и 70 зарубежной Л1гтературы). Работа илюстрирована 4 рисунками, содержит 16 графиков, 8 таблиц и 1 схему.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Под клиническим наблюдением находился 71 ребенок с синдромом Туретта . Возраст больных на момент поступления в клинику был от 3 до 15 лет. Больные наблюдались с 1991 по 1994 годы в клиниках кафедры детской невропатологии Российской Медицинской Академии последипломного образования ( неврологическое и психоневрологическое отделения детской клинической больницы N9 г.Москвы.)

Диапюз основывался на совокупности анамнестических и клинических данных с учетом объема, интенсивности, частоты, сложности тикозных гиперкинезов, а также наличия вокальных тиков. У всех наблюдаемых больных детей тщательно анализировались анамнез, [епсалотя, преморбндный фон. В невролотческом статусе особое внимание уделялось состоянию мышечного тонуса; объему, частоте, интенсивности, а также сложности тикозных гиперкинезов; состоянию психического статуса и эмоционально - волевой сферы. Проводились также дополнительные методы исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, кранио1рафня черепа, электроэнцефалография, эхоэнцефалоскопия, реоэнпефалографня с компьютерной обработкой и построением решо-

нарных карт кровенаполнения по программе ЦВК "Реограф", офтальмоскопическое исследование.

С целью выявления дополнительных механизмов развития гиперкинезе, а также изучения способов их коррекции проводились специальные биохимические исследования покание-лей перекисного окисления липидов. Методами выбора были: 1. Определение активности ксантиноксидазы (КО) в сыворотке крови по методу Э.А.Юрьевой и Н.В.Алексесной. ^Определение уровня активности суцероксидднсмутазы (СОД) крови по методу В.И.Чумаком и Л.Ф.Ссинской. З.Определение обшей ненасыщенности липидов (уровня двойных связей - ДР.

Принцип определения содержания ксантиноксидазы в сыворотке крови заключается в определении количества отщепленного ксантиноксидазой от субстрата (ксантин) водорода но цветной реакции с нитрозолевым синим: окрашивается продукт реакции диформашн. Метод является прямим, специфичным критерием активации перскисного окисления липидов. Принцип метода определения супероксидцисмутазы основам на использовании в качестве индикатора - ннтротетразолпя хлористого (НТХ), восстановленная форма которою растворяется в ацетоне.

Принцип метода определения обшей ненасыщенности линидов (двойных связей) основан на способности непредельных органических соединений бистро присоединять озон по месту расположения в молекуле двойных связей ( одна молекула на одну двойную связь). Скорость взаимодействия озона с двойными связями на несколько порядков превышает скорость взаимодействия с другими функциональными группами, что обеспечивает селективность данного метода. Определение про золили на анализаторе двойных связей (ДВ) производства Советско - Голландскою предприятия "Алнмо".

Нами обследован 71 ребенок с синдромом Туретта. В качестве пока отелей процессов пероксидашш определялся уровень одного и« наиболее мощных акзикашров свободно -радикальною окисления липидов клеточных мембран, лиюсомальшчи фермента ксишип-оксидазы (КО). Степень активности этою фермента отражает итснснвность наносит пероксидацни в организме. Определялся также уровень Триста супсроксиддисму|аш (СОД), осуществляющею "защиту тканей" чузем активации процесс«» свашвания сво-

бодиых радикалов и перевода их в нетоксичные конечные продукты. Уровень двойных связей ( общей испасышсниости липидов) также свидетельствует об интснсификаци процессов нерекисного окисления липидов. Контрольную группу составили практичеки здоровые дети. однородные по полу и по возрасту, с исследуемой группой.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием критериев Сгьюдента - Фишера. За достоверность различий принималось значение р < 0,03, тем самым минимальная достоверность различий составляла 95%. Проводилось также исследование церебрального кровообращения по данным реоэнцефалограмм с компьютерной обработкой и построением регионарных карт кровенаполнения по программе ЦВК "Реограф".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ. Из 71 больного, находившегося под нашим наблюдением 86% (61 ребенок) составили мальчики и 14% ( 10 детей) составили девочки. Среди наблюдаемых больных преобладали дети в возрасте от 4 до 7 лет, причем больше чем у половины детей заболевание дебютировало именно в этом возрасте, т.е. в период, копи происходит усиленное созревание гипоталамо - гипофизарной системы, характеризующейся повышенной концентрацией глюкокортикоидов и к атехол аминов. Анализ анамнестических данных свидетельствует о неблагополучии в течении перинатального, интранаталыюго периодов у детей с синдромом Туретта. Причем, наиболее часто была отмечена патологически протекавшая беременность: токсикозы беременности, нефропатия, угроза выкидыша. В интранат&льном периоде особо нужно отметить слабость родовой деятельности, длительный безводный период, наложение акушерских типцов, вакуум - экстракция, обвитые пуповиной, реже кесарево сечение. В раннем постнаталыюм периоде часто отмечались признаки повышенной нервно -рефлекторной возбудимости. Наиболее чаше разрешающим или провоцирующим фактором р ра.^пии синдрома Туретта были респираторные заболевания и различного рода стрессовые ситуации, при которых как указывается во многих литературных источниках, происходит интенсификация процессов перекисного окисления липидов. Несомненная роль генетических факторов в возникновении синдрома Туретта подтверждается наличием тикозных гиперкинезов у родственников, а также случай синдрома Туретта у обследованных нами однояйцовых близнецов.

Состояние большинства больных при поступлении было расценено как средней тяжести. Соматический статус особых нарушений не выявил. В неврологическом статусе помимо тикозных гаперкинезов, регистрировалась рассеянная нсвролошчсская микросимпгоматика. Наиболее часто синдром Туретта дебютировал с тиков в лицевых мышцах, особенно в виде учащенного моргания. В редких случаях в качестве первого симптома выступал изолированный вокальный тик. В дальнейшем гиперкинеш распространялись чаше в цефалокаудальном направлении на различные мышечные группы. Причем у дсчей с перинатальной патологией ЦНС в анамнезе, гиперкинезы были (Я>лее сложные и быстрее распространялись на другие мышечные группы. Особо нужо отметить беспокойное поведение, невнимательность, неконтролируемые вспышки шрессии, сложные межличностные взаимоотношения, неадекват1юе сексуальное поведение.

Исследование кровенаполнения сосудов головного мозга осуществлялось методом перебро -васкулярного картирования показателей реоэнцефалограым с компьютерной обработкой, которое выявило некоторое снижение норм величин кровенаполнения в бассейне ал'еПеЬга-[¡8, в бассейне а-ссагоси эти величины не выходили за нижние границы нормы. У б»шь-шипстеа детей выявлена асимметрия кровенаполнения, причем у 25% детей пока до ель асиииетрни был достаточно высоким.

Уровень ксатгтинокслдазы (КО), суперокснддисыутазы (СОД) и двойных свяк-й <ДС) у обследуемых нами детей с синдромом Туретта предез анлеи на графике N1.

ГРАФИК N1

УРОВЕНЬ КСЛИТИНОКСИДАЗЫ (КО). СУПЕРОКСИДДИСМУГЛЗЫ (СОД). ДВОЙНЫХ СВЯЗЕЙ У ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ П'РЕТТА.

«5ПО Г

300 - ' !

200 К.- '

100 Г

0 -..........

КО

сод

дс

ИЯ Норма

Р*1 Синдром Турина

Как видно m графика уровень ксантиноксидазы более, чем в 5 раз превышал норму у обследуемых больных и составил 562,4+-8ЭмкМ/лсек.,величина статистической достоверности различий показателей у больных и здоровых детей составил р < 0,001. Показатель уровня супероксиддисмутазы (СОД) достоверно был ниже нормы в 2,1 раз и составил 0.41+-0.2 ед.акт. (р < 0,02). Результаты исследования двойных связей у детей с синдромом Туретта, позволили установить, что этот показатель изменяется как в сторону уменьшения, так и в сторону увеличения относительно нормы (85,7+- 35,8ед.акт. при норме 80+-10), и поэтому покашели уровня двойных связей были не достоверны.

Таким образом, у детей с синдромом Туретта выявлено значительное повышение активности основного "пускового" фермогта свободно - радикального окисления липидов - ксантин-оксидазы. Патологическое действие указанного фермента усугубляется снижением активности супероксиддисмутазы (СОД) - одного из ферментов антиоксидалтной защиты, что косвенно свидетельствует о наличии у детей с синдромом Туретта мембрано - деструктивного процесса. Процессы пероксидации вызывают напряжение ангиоксидантной системы, появление больших количеств катехоламинов, характерных для стрессовых ситуаций, что видимо приводит к накоплению продуктов их окисления, которые в свою очередь будут способствовать окислительной модификации биосубстратов и истошепию антиокси-дантной системы. Таким образом, синдром Туретта необходимо рассматривать с точки зрения позиций клинической мембранопатологии и одним из мехашгзмов формирования данных изменений является расбалалсировка системы: свободно - радикальное окисление ' 'т-т антиоксшшггная система. Эта расбалансировка в организме может происходить при действии на организм различных химических, физических, инфекционных и иных стрессовых факторов, в результате чего реакции перокендации резко усиливаются. Для восстановления структуры липидного слоя необходима коррегирующая терапия антиоксидшггами.

ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ ТУРЕТТА НЕЙРОЛЕПТИКАМИ, НЕЙРОЛЕПТИКАМИ И НИКОТИНАМИДОМ, НЕЙРОЛЕПТИКАМИ И ЛАЗЕРОТЕРАПИЕЙ.

Для лечения синдрома Туретта использовались нейролептики - галоиеридол и оран. Как ухе отмечалось выше, при приеме нейролептиков могут возникать ранние и поздние осложнения, что требует назначения корректоров - антинаркинсоиических средств ( чаще всего пиклодол), который лишь уменьшает выраженность осложнений, давая рашпчпме сомато - вегетативные нарушения и иногда психозы. Кроме этого, в процессе длительного применения нейролептиков наступает толерантность к этим препаратам и возникают так называемые медикаментозно - резистентные состояния, вызванные сенсибилитнией постсинаптических дофаминергических рецепторов и синапсов. Все вышесказанное даег возможность успешно лечить синдром Туретта у 25 - 3(№ больных.

В последнее время выявлена способность транквилизаторов и нейролептиков - препаратов, эффективных при лечении синдрома Туретта, изменять интенсивность перекисни! о окисления липндов, а также наличие у антиоксидантов транквилизирующих свойств. Выявлена также модуляция эффектов нейролептиков и транквилизаторов под влиянием антиоксидантов. Исходя из этих предпосылок, в натоящей работе проведен анализ эффективности антиоксидантов в составе комплексной терапии синдрома Туретта у детей. В качестве анти-окендшггных средств применялись никотинамид и лазеротерапия. Использование никотин -амида в качестве акгиоксиданта диктовалось следующими причинами. Во - первых нкко-тинамид, входящий в систему ентиоксидантной защити. является ингибитором кешшшок-сидазы, катализатора образования кислородных радикалов, в 5 раз, превышающею норму у обследованных нами больных. Во - вторых, в литературе имеются многочисленные указания на нейротронные свойства ннкегтинамида, а именно ею седагивиые, антиэпилептическис свойства. Г.Н.Крыжалойскин с согвт. предлагает иснильювль никотинамид при лечении нейропатолотческих синдромов, харак1ери<ук>шил1.я гиперактивностью систем, обусловленных нарушением тормозных механизмов н еоилшем генераторов патологически усиленного возбуждения. Лазеротерапия в комплексном лечении синдрома Туретта была выбрана в связи с тем, что в литературе имеются укашмия

на один ит механизмов лазерного облучения крови - это усиление синтеза и выброса антиоксшшнтных соединений, которые препятствуют накоплению в организме токсичных иерскнсных соединений, актнви шруюших мембрано - деструктивные и воспалительные процессы. Уровень супсроксиддисмутазы ( СОД) у обследованных нами больных был достоверно снижен в 2,1 раз. Кроме этого, лазерная терапия позволяет восстааовнть системное равновесие безболезненно и неинвазивно, что позволяет избежать лишние стрессовые ситуации, играющие основную провоцирующую роль в возникновении синдрома Туретта.

Обследованные нами дети с синдромом Туретта (61 ребенок) были разделены на 3 группы, однородные но полу и возрасту.

1-м группа (20 детей) получали классическое лечение нейролептиками (галоперидол - 8 детей и орал - 12 детей). Среди детей 1-ой группы было 16 мальчиков и 4 девочки. Уровень кешгтипоксидазы (КО) и супсроксиддисмутазы (СОД) соответственно до к после лечения у больных 1-ой группы представлен на трафиках N2 и N3.

ГРАФИК N2

УРОВЕНЬ КСАНТИНОКСИДЛЗЫ У ДЕТЕЙ, ПОЛУЧАВШИХ НЕЙРОЛЕПТИКИ ( ДО И ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ.)

600.

до лечения после лечения норма

■ КО (мкМ.л-1сек-1) БЗ норма КО

ГРАФИК N3

УРОВЕНЬ СУПЕРОКСИДДИСМУТЛЗЫ У ДЕТЕЙ, ПОЛУЧАВШИХ НЕЙРОЛЕПТИКИ (ДО И ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ).

1.0 о.е 0,6 0.4 0,2 0.0

до печения после лечения норма

ШШ СОД (ед. акт.) НЯ норма

Как. видно из графиков N2 и N3 уровень ксаитиноксидазы в процессе лечения снизился (до лечения - 502 +-100 мкМ/л сек, после лечения - 3584-39 мкМ/л сек.). Этот показатель имел тенденцию к достоверному снижению (р < 0,1). Уровень супероксидцисмутазы в процессе лечения достоверно не различался ( до лечения 0,52 +- 0,1 ед.акт., после лечения 0,74 +- 0.07 ед.акт.).

Подбор доз нейролептиков производился строго индивидуально, начальная суточная доза галоперидола составила 0,75 иг. Препарат сначала принимался двухкратно. В связи с тем, что постоянный уровень препарата в крови устанавливается на 4-е сутки, дальнейшее наращивание дозы проводилось на 5-е сутки при отсутствии эффекта, за счет увеличения дозы и кратности приема. Средняя максимальная суточная доза галоперидола составила 6,5 мг. В качестве корректора побочных эффектов использовался циклодол, в дозе 0,5 -1,0 мг в сутки. Галоперидал назначался чаше в тех случаях, когда тикозные гиперкинезы сопровождались выраженной расторможенностыо ребенка ( возбудимый тип синдрома Туретта).

Дота орапа подбиралась также строго индивидуально, начальная доза его состааляла 0.5 мг в сутки и в дальнейшем наращивалась по 0,5 мг в 5 - 7 дней (с учетом того, что постоянный уровень орапа в крови устанавливается на 5 - 7 сутки). В связи с тем, что орал имеет длительный период полувыведення, т.е. обладает кумулятивными свойствами, кратность приема препарата составила 2 раза в сутки. Коррекция нихлодилом побочных

эффектов от приема орана использовался реже, чем при приеме ¡алоперидола. Максимальная суточная доза орала у бальных этой группы составила в среднем 8 мг. 2-й группа (20 детей) получали комплексное лечение: нейролегггики и никотинамид. Среди больных 2-ой группы было 17 мальчиков и 3 девочки. Никотинамид назначался по 0,003 - 0,01 2 раза в сутки в течении 3-х недель. Нейролептики назначались по той хе схеме, что и больным 1-ой группы сторон) индивидуально, с постепнным наращиванием дозы.

Уровень ксангиноксидазы (КО) и супероксиддимутазы (СОД) до и после комплексного лечения нейролептиками и никотинамидом отображен на графиках N4 и N5.

ГРАФИК N4

УРОВЕНЬ КСАНГИНОКСИДАЗЫ (КО) У ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ ТУРЕТТА. ПОЛУЧАВШИХ НЕЙРОЛЕПТИКИ И НИКОТИНАМИД (ДО И ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ).

500 400 300 200 100 О

295.2

до лечеши иосле лечеши норма

IÜ КО (uiMjl-lcex-1) Ш аорш

ГРАФИК N 5

УРОВЕНЬ СУПЕРОКСИДЦ1ГСМУТАЗЫ (СОД) У ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ ТУРЕТТА, ПОЛУЧАВШИХ НЕЙРОЛЕПТИКИ И НИКОТИНАМИД (ДО И ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ).

1-5 1,0 05 0.0

0.S1

РШ

ша

|»сх лечена OQQ (сл. жт.) I

>tJ(№

imjue

Кал видно из графиков уровень ксантиноксидазы у детей с синдромом Туретта до лечения в 4,4 раза превышал норму ( 484,84-75,7 мкМ/л сек., р < 0,001). В результате проведенного комплексного лечения произошло достоверное снижение уровня ксантиноксидазы в 1,6 раз 295,5 +- 54,3 мкМ/л сек.). Применение в комплексном лечении синдрома Туретза никотннамида оказывало положительное влияние на изменение активности супероксиддисмутазы, величина которой к концу лечения достоверно повысилась, что говорит о стимуляции антиоксидантной зашиты организма (до лечения активность СОД составляла 0,54 +- 0,15 ед.акт., р < 0,001, после лечения - 1,45 +- 0,44 ед.акт., прн норме 0,86 +- 0,02 ед. акт.).

Таким образом, применение никотннамида в комплексном лечении синдрома Туретта позволило снизить интенсивность процессов пероксидации и повысить антиоксидантиую защиту организма у детей. Кроме этого, комплексное лечение с применением никотннамида позвонило купировать гиперкинезы на сниженных дозах нейролептиков. Средняя максимальная суточная доза галоперидола составила 3,75 мг, орала 5 кг. Применение одного никотин амида оказалось неэффективным.

Больные 3-«й группы (21 ребенок), получали комплексное лечение: нейролептики и лазеротерапию. Среди больных этой группы было 3 девочки и 18 мальчиков. Лазеротерапию проводили аппаратом "Милта" с полупровод)гиковым лазерным излучателем. Мощность импульсного лазерного излучения составил 4 вт. Общая мощность световодов - 120 мет. Проводилось облучение крови контактным методом на область локтевой ямки от 3 до 6 минут, число сеансов 8-10.

Уровень ксантиноксидазы (КО) и супероксиддисмутазы (СОД) до и после комплексного лечения нейролептиками и лазеротерапией представлен на графиках N6 и N7.

ГРАФИК N6

УРОВЕНЬ КСАНТИИОКСИДАЗЫ (КО) У ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ ТУРЕТТА. ПОЛУЧАВШИХ НЕЙРОЛЕПТИКИ И ЛАЗЕРОТЕРАПИЮ.

600 500

чоо зоо 200 100 о

510

до лечения

после лечекыя КО (ыкМ л-1сск-1)

ворыа

■орид

ГРАФИК N7

УРОВЕНЬ СУНЕРОКСИДДИСМУТАЗЫ (СОД) У ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ ТУРЕТТА. ПОЛУЧАВШИХ НЕЙРОЛЕПТИКИ И ЛАЗЕРОТЕРАПИЮ.

2.0 1.5 1.0^ 0.5 0.0

0.86 Т'-.ву

- 1-П

..„..«а

ди лечсяяд после лечевшд юрыа

Н СОД (ед.акт.) ВЕЗ «ори»

Анапт дмнаыикы изменения показателей процессов перокснадции в сыворотке крови у детей с синдромом Турсгта, получавших комплексное лечение нейролептикам» с применением лазеротерапии, предстааленныЛ иа графиках N6 и N7 показал снижение уровня ксан-тмшженмш • 1,7 раз (до лечения этот показатель был равен 510 +- 94,5 чк.М/лсек., после леченна активность ксантнмоксндаш составила 275.6 +- 68.2 мкМ/лсск.. р < 0,001). Об/гучеине крови л<пером оказали положительное влияние на изменение активности суисрик£Нддж;иута1Ы, величина коюрой достоьерно повысилась к концу курса ла>еротера-

пин ( до лечеиид активность СОД была равна 0,44 +- 0,8 ед.акт., после лечения активность СОД составила 1,63 +- 0,2 ед.акт., при норме 0,86 +- 0,02 ед. акт.)

Таким образом, комплексное лечение с применением лазеротерапии дало выраженный положительный эффект: отмечался более быстрый регресс гиперкинеэов, средняя максимальная суточная доза галоперидола составила 2,0 мг, орала 3 мг. На графике N8 показаны средние максимальные суточные дозы нейролептиков, используемых при лечении синдрома Туретга.

ГРАФИК N 8

СРЕДНИЕ МАКСИМАЛЬНЫЕ СУТОЧНЫЕ ДОЗЫ НЕЙРОЛЕПТИКОВ

(ГАЛОПЕРИДОЛА И ОРАПА), ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ СИНДРОМА ТУРЕТТА У ДЕТЕЙ В 3-х ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУППАХ.

-*- орал галолеридол

Как видно из графика, благодаря применению в комплексе с нейролептикам* иикотинами-да и лазеротерапии удалось снизить дозы нейролептиков: у больных 2-ой группы - орала в 1,6 раз, галоперидола в 1,7 раз ,а у больных 3-ей группы - орала в 2,7 раз, галоперидола в 3.3 раз, по сравнению с больными 1-ой группы.

Таким образом, динамика клиннчеких симптомов, биохимических показателей и параклинических исследований синдрома Туретта у детей, получавших анализируемое комплексное лечение, характеризуется более благоприятными показателями. Проведенные наблюдения показали перспективность антиоксидантной терапии у детей с синдромом Туретта. "?го характеризует данный подход как патогенетически значимый.

выводы

1. В большинстве случаев синдром Туретта дебютирует как локальный тик, причем у детей с более выраженной перинатальной патологией ЦНС, гиперкннезы были сложнее и бис-рее генерализовались. Чем в более позднем возрасте появлялись гкперкинезы, тем короче был довокалышй период.

2. Несмотря на заметную эффективность, использование галоперидала и орала не решает проблему лечения синдрома Туретта, ввиду возникновения ранних и поздних осложнений, побочных реакций, резистентных к терапии форм синдрома Туретта, а также сенсибилизации центральных дофамшергическнх структур и образования новых рецепторов и синапсов при хроническом применении нейролептиков.

3. В патогенезе синдрома Туретта у детей доказана достоверная роль процессов пе-ксидации, характеризующихся выраженной гиперактивацией ксантиноксидазы, образующей токсические кислородные радикалы и значительным снижением активности супероксидшсмутазы, нейтрализующей зги радикалы.

4. Доказан положительный лечебный эффект ингибитора ксантиноксидазы - никотин-аыша, включенного в комплексную терапию синдрома Туретта, и позволившего не только снизить активность этого фермента, но и повысить активность супероксид-дисмутазы.

3. Применение умеренных доз лазеротерапии по 8 - 10 сеансов на курс в комплексном лечении синдрома Туретта у детей сопровождалось значительным клиническим улучшением н выражен г , ч аитипероксидным эффектом, выражающимся еще большим по сравнению с имкотинамидом снижением активности ксантиноксидазы и повышением активности суиероксиддисмутазы.

6. Применение иикотннамнаа н, а особенности, лазеротерапии в комплексном лечении синдрома Туретта, позволило значительно снизить до'ш нейролептиков, зачастую шзивающих тяжелый нейротоксичесхнй эффект и осложнения у детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Контроль та активностью процессов пероксидапии с определением уровня ксшгтин-оксидазы (КО) и активности супероксиддисмутазы (СОД) может быть использован в качестве показателя эффективности таких антиоксидантов, как никотинамид и лазеротерапия в комплексном лечении синдрома Туретта у детей.

2. Определение активности ксанпшоксидазы и супероксиддисмутазы в сыворотке крови может быть рекомендовано в качестве диагностического теста для определения тяжести и прогноза течения синдрома Туретта у детей.

3. В качестве дополнительного лечебного фактора при лечении синдрома Туретта у детей рекомендуется применение коротких курсов лазеротерапии (8-10 надвеиных сеансов) или 1-1,5 месячных курсов никотинамида (0,005 - 0,01 2 раза в сутки) в комплексном лечении данного заболевания.

4. При использовании никотинамида или лазеротерапии рекомендуется применять сниженные в 1,5 - 3 раза дозы нейролептиков при лечении синдрома Туретта.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. "Патобиохимические аспекты экстрапирамидных синдромов детского возраста"

// Альманах "Исцеление". - 1993. - с. 166 - 172 .( Соавт. Бондаренко Е.С, Малышев Ю.И, Зыков В.П., Острейко ТЯ., Бабаджанов НД., Мальмберг С.А., Юрьева Э.А., Алексеева Н.В., Воздвиженская Е.С, Швабрина Т.В., Рыбалко 1 V.).

2. "Клинико - диагностическое значение показателей антиоксидантной системы у детей с 1нперкине)аыи" //4-ая Всероссийская научно - практическая конференция "Организационные и клинические проблемы детской неврологии и психиатрии": Тезисы докладов. - Самара, 1994. - с. 63 - 64. (Соавт. Алексеева Н.В.. Воздвиженская Е.С.).

3. "Новые подходы к терапии тикозных пшеркинезов* // 3-ья Международная конференция "Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии": Тезисы докладов. - Москва - Видное, 1994. - с. 246 - 24«. ( Соавт. Алексеева Н.В., Юрьева Э.А.).

Galina Mikhailovna Janumova

"CLINICAL MANIFESTATIONS AND PARAMETERS OF THE PEROXIDATION OF LIPIDS IN CHILDREN WITH TOURETTE'S SYNDROME"

Thesis of G.M. Janumova is a topical study in the field of pediatric neurology, because, though markably effective, neuroleptics proved unable to solve the problem of Tourctte's syndrome . treatment in children.

The necessity of developing new methods of complex treatment of this pathology is explained by insufficient effectiveness of existing schemes of treatment for children with Touretle's syndrome, presence of serious complication during neuroleptics administration, as well as adverse effects o{ these preparations.

The aim of present study was to introduce the anti - oxidant therapy in the complex treatment of Tourette's syndrome in children, based on determination of the role of peroxidation processes in pathogenesis of this pathology, with the goal to reduce the adverse reactions and complication of neuroleptics administration.

The author has studied the clinical and electrophysiological characteristics, as well as clinical picture dynamics during Tourette's syndrome in children. It has been also proved, that peroxidation processes with expressed hyperactivation of xanthine oxidase, producing oxygen radicals, and significant lowering in activity of superoxide dismutase, neutralizing these radicals, play a significant role in Tourette's syndrome in children.

The author has proved the existence of positive curative effect of xanthine oxidase inhibitor, nicotinamide, which, while included in complex therapy of Tourette's syndrome, not only lowered the activity of this enzyme, but increased the activity of superoxide dismutase as well. Apart from this, application of moderate doses of laser therapy in the complex treatment of Tourette's syndrome in children led to considerable clinical alleviation and expressed anti - peroxidal effect, manifested in additional, to that of nicotinamide alone, depressing action on xanthine oxidase activity and activating action on superoxide dismutase.

Utilization of nicotinamide and, especially, of laser therapy in the complex treatment of Touret-te'i syndrome in children made it possible to considerably lower the doses of neuroleptics, which often cause grave neurotoxic effect and complications in children.

Галина Михайловна Джанумова

"КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ПОКАЗАТЕЛИ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ У ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ ТУРЕТГА"

Диссертация Джапумовой Г.М. является актуальным исследование» в детской неврологии, поскольку, несмотря на заметную эффективность, использование нейролептиков не решило проблему лечения синдрома Туретта у детей.

Недостаточная эффективность существующих методов лечения детей с синдромом Туретта, наличие существенных осложнений при применении нейролептиков, кроме того, имеющие место побочные эффекты их применения, диктуют необходимость комплексной терапии данного вида патологии.

Целью данного исследования явилось применение антиоксидантной терапии в комплексном лечении синдрома Туретта у детей для предупреждения возможных побочных явлений и осложнений, на основе определения роли процессов нерокендации в патогенезе данной пагшюши.

Автором изучена клиническая, элехтрофизиологическая характеристики и динамика клинической картины синдрома Туретта у детей, а также доказана в патогенезе сшшрома Туретта у детей достоверная роль процессов перокендацнн, характеризующихся выраженной гиперактивацией ксантиноксидаш, образующей кислородные радикалы и значительным снижением активности сунероксиддисмутазы, нейтрализующей эти радикалы.

Автором доказан положительный лечебный эффект ишибитора ксангинохеидззы -никотинамида, включенного в комплексную терапию синдрома Туре-па, и позволившего иг только снизить активность этого фермента, но и повысить активность сунерокснддисмутазы. Кроме тою, применение умеренных доз лазеротерапии s комплексном лечении синдрома Турепа у детей сопровождалось значительным клиническим улучшением и выраженным антинероксидным 'эффектом, выражающимся с те большим по сравнению с никотин амидом снижением активности ксаигиноксидази и повышением активности супероксидднемутазы.

Применение никотинамида i в особенности, лазеротерапии в комплексном лечении синдрома Туретта у детей, позвонило значительно снизить дозы нейролептиков, зачастую вызывающих тяжелый нейротоксический эффект и осложнения у üicfi.

yI.CQ.95r._Объем 1^'Ьгт. л._Тар. 100 L,.-ík. 156_

Tira. ?УаН, Ор^онцяилзе, 3