Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Патогенетические методы ранней диагностики и лечения острого гематогенного остеомиелита у детей

На правах рукописи

СТРЕЛКОВ Николай Сергеевич Р Г Б Ой

- !\ НОВ ШЗ

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА У ДЕТЕЙ

14.00.35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Уфа 1999

Работа выполнена в Ижевской государственной медицинской академии.

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор Бушмелев В.А.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Рошаль JI.M. доктор медицинских наук, профессор Гумеров A.A. доктор медицинских наук Миронов П.И.

Ведущая организация: Московский областной научно- исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится <J?*7>> 1999 г. в « I Q>"часов на заседании

диссертационного совета Д 084.35.02 при Башкирском государственном медицинском университете (450000 г. Уфа ул. Ленина,3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Башкирского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «<?-S» ¿j 1999 года

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор В.Ш. Вагапова

рчьъ.ЧЪСт. *

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В структуре заболеваемости детей одно из ведущих мест занимают гнойно-воспалительные заболевания. Среди них по частоте, трудностям ранней диагностики, разнообразным осложнениям и неблагоприятным исходам лечения, особенно в регионах с континентальным климатом (Урал, Сибирь, Казахстан и др.), выделяют острый гематогенный остеомиелит (Кать ко В.А., 1996; Юлдашев М.Д. и соавт., 1997; Бушмелев В.А. и соавт., 1998; Jells, 1992; Laughlin et al., 1995). По мнению И.В. Нерсесянц (1984), П.Ф. Забродского (1988), в зависимости от расположения местности и климата остеомиелит протекает различно и в разных формах.

Несмотря на большое количество исследований, в современном представлении о патогенезе острого гематогенного остеомиелита (ОГО) остается много нерешенных задач. Невозможность их решения клиническим путем побуждает исследователей идти по пути экспериментирования на животных с целью получить модель остеомиелита, которая соответствовала бы закономерностям получения, клиническим формам заболевания и обеспечивала возможность изучения механизма ее развития (Мусса М.Н., Руцкий В.В, 1977; Переслыцких П.Ф.,1991; Spagnolo et al., 1993; Howanel et al, 1994; Hi-enz et al, 1995). Вместе с тем, анализ известных способов воспроизведения остеомиелита свидетельствует о том, что ни один из них не отражает начального механизма изменений в кости и окружающих тканях.

Морфология остеомиелита по исследованиям материала погибших от запущенного и тяжелого поражения костного мозга подробно описана С.М. Дерижановым (1940); А.В. Смольянниковым (1962); Н.Ф. Вечеровским (1967); Walter, Israel (1987); Robbins, Kumar (1987) и др. Благодаря внедрению метода раннего оперативного вмешательства на кости, И.В. Нерсесянц и Л.Б. Захаровой (1981) изучены морфологические признаки остеомиелита у детей. Однако изучение морфологической картины остеомиелита, как правило, начинается только с 3-их суток болезни. При этом исследователи единодушно отмечают ведущее значение в возникновении и развитии остеомиелита сосудистых нарушений. Вместе с тем, результаты исследования различных авторов по вопросам сосудистых расстройств противоречивы. Так, М.В. Гринев (1977), П.Г. Сягайло и соавт. (1984) большое значение придают тромбозу :осудов, а И.В. Венгеровский (1964), П.Ф. Переслыцких (1993), П.А. Ревелл '1993) ведущую роль отводят геморрагиям. Более того, механизм, морфология и динамика сосудистых нарушений в кости и их связь с формированием юспаления и деструкции костной ткани изучены недостаточно полно.

Воспалительный процесс в кости вызывает нарушения многих функций скелета, а также приводит к разносторонней и глубокой перестройке ее обмена. Известно, что костная ткань - это особый, специфический вид соединительной ткани. Известно также и то, что общие законы обмена веществ присущи и для костной ткани (Пеастон Р, Любимова Н.В., 1997; Тиц Н.,1997; Muller., 1977). В то же время, несмотря на то, что существует обширная информация о структуре, химии, биологии и метаболизме других видов соединительной ткани и их роли в патогенезе многих заболеваний, костная ткань изучена далеко недостаточно, а работ по исследованию метаболизма костной ткани при остеомиелите в доступной литературе мы не встретили.

С целью улучшения диагностики ОГО в последние годы предложены новые методы исследований: ультразвуковая эхолокация, термометрия, транскутанная оксигемометрия, термография, тепловидение, электрорентгенография, денситометрия, остеофлебография, сцинтиграфия, компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс. Однако эти методы не всегда достаточно специфичны, информативны и достоверны, требуют сложной, дорогостоящем аппаратуры, работы вспомогательных служб, что делает невозможным их применение в экстренной хирургии большинства больниц. Поэтому чрезвычайно важным является поиск и разработка наиболее эффективных тестов ранней диагностики ОГО, доступных для любого лечебного учреждения.

В последние десятилетия в хирургическом лечении больных с ОГО наметилась тенденция к применению принципов декомпрессивной остеоперфо-рации, санации воспалительного очага с созданием высоких концентраций антибиотиков в костно-мозговом канале. Вместе с тем среди специалистов нет единого мнения о характере и объеме хирургического вмешательства на патологическом очаге. Применяемые в настоящее время методы оперативного лечениж не всегда патогенетически обоснованы. Многие из них ведут к излишней травматизации костного мозга, кости и мягких тканей. В связи с этим возникает целесообразность разработки патогенетически обоснованных и щадящих методов лечения больных с ОГО.

Неблагоприятные исходы лечения больных с ОГО в значительной мере обусловлены несовершенством организационно-методической помощи (Ша-рипов М.й. и соавт., 1996; Миронов П.И. и соавт., 1997; Ченцова JI.H. и со-авт., 1998). Это побуждает заняться решением поставленных задач не только в медицижком, но и в организационно-методических аспектах.

Таким образом, актуальность проводимой работы определяется необходимостью разработки и широкого внедрения в практику лечебных учреждений научно обоснованных способов ранней диагностики и патогенетических методов комплексной терапии, направленных на улучшение результатов лечения больных ОГО.

Цель исследования. Совершенствование методов ранней диагностики и улучшение результатов лечения больных с острым гематогенным остеомиелитом путем разработки патогенетически обоснованного комплексного лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить заболеваемость и особенности клинического течения острого гематогенного остеомиелита у детей в регионе Удмуртской Республики.

2. Разработать экспериментальную модель остеомиелита на животных и выявить основополагающие факторы, определяющие патогенез заболевания.

3. Изучить в эксперименте и клинике патоморфологию сосудистых расстройств в костно-мозговом канале, кости и окружающих мягких тканях.

4. Исследовать в эксперименте и клинике метаболизм биополимеров костной ткани. Дать оценку количественным и качественным нарушениям показателей обмена костной ткани в диагностике, определении тяжести гнойного процесса и прогнозировании характера течения болезни.

5. Разработать устройство и метод щадящей остеоперфорации с целью ранней и объективной оценки воспалительного процесса в костно-мозговом канале.

6. Изучить биомеханику остеоперфораций.

7. Разработать и патогенетически обосновать рациональные методы хирургической санации гнойного очага пораженной кости в зависимости от фазы острого остеомиелита.

8. Разработать и внедрить адаптированную территориальную систему организации лечения детей с острым гематогенным остеомиелитом в регионе Удмуртской Республики.

9. Определить эффективность разработанных мер, направленных на раннюю диагностику, использование патогенетических и щадящих методов хирургического лечения больных с острым гематогенным остеомиелитом.

Научная новизна. На большом клиническом материале выявлен па-томорфоз острого гематогенного остеомиелита у детей в регионе Удмуртской Республики, что следует учитывать в диагностике заболевания.

Получена модель гнойного остеомиелита на животных, которая обеспечила проведение комплекса клинических, лабораторных, биохимических, морфологических, рентгенологических и др. исследований в первые трое суток болезни и в последующем в динамике развития патологического процесса в кости.

На основе экспериментальных и клинических исследований научно доказана ведущая роль в патогенезе остеомиелита сосудистых нарушений, выражающихся в расширении сосудов микроциркуляторного русла с депонированием в них крови, повышении проницаемости сосудистой стенки, которые приводят к резкому отеку костного мозга и развитию воспаления.

Впервые в эксперименте и клинике получены новые данные о характере нарушений обмена биополимеров костной ткани в биологических жидкостях (кровь, моча, слюна) и кости при остеомиелите, что позволяет использовать данные тесты для уточнения диагноза, оценки тяжести течения и прогнозе болезни.

Разработан и внедрен в клинику инструмент для длительной внутрико-стной инфузии (а.с. 976972) в виде иглы-шурупа, позволяющий осуществлять щадящую остеоперфорацию и постоянный контроль за состоянием и динамикой воспалительного процесса в кости, проводить санацию гнойного очага. Путем изучения биомеханики остеоперфораций научно доказана наименьшая травматизация кости предложенным устройством в сравнении с известными инструментами и иглами.

Выявленные в эксперименте и клинике особенности сосудистых расстройств в кости позволили разработать и патогенетически обосновать рациональные, щадящие способы хирургического вмешательства на патологическом очаге в зависимости от фазы остеомиелита.

Впервые на большом клиническом материале научно установлено, что остеоперфорации и внутрикостные инфузии антибиотиков нормализуют регионарный кровоток, прерывают фазность патологического процесса.

Дано научное социально-экономическое обоснование разработанной и внедренной программы территориальной организации хирургического лечения детей с ОГО в регионе Удмуртской Республики.

Практическая ценность работы заключается во внедрении в клинику комплекса новых методов ранней диагностики, патогенетически обоснованной щадящей хирургической тактики в зависимости от фазы ОГО.

Предложен метод комплексного обследования детей с предположением на ОГО, включающий исследование регионарного кровотока и продуктов

метаболизма биополимеров костной ткани в биологических жидкостях. Использование данного метода позволяет улучшить диагностику болезни и установить фазу остеомиелитического процесса еще до оперативного вмешательства, что чрезвычайно важно в выборе способа хирургической санации патологического очага.

Применение предложенного устройства в виде иглы-шурупа для ос-теопункции дает возможность произвести щадящую остеоперфорацию, измерить внутрикостное давление, взять пунктат из костно-мозгового канала для экспресс-цитологического, бактериологического и биохимического исследований и с учетом данных физиологических методов исследования регионарного кровообращения в кратчайшие сроки получить достаточно полную информацию о состоянии кости и костно-мозгового канала, тем самым верифицировать диагноз.

С учетом выявленных нарушений регионарной гемодинамики при ОГО у детей предложена патогенетически обоснованная ранняя декомпрессивная остеоперфорация иглами-шурупами и внутрикостные инфузии антибиотиков в комплексном лечении болезни, которая является наиболее щадящей и эффективной по сравнению с применяемыми в настоящее время. Разработаны объемы хирургического вмешательства на патологическом очаге и воздействие на него в послеоперационном периоде в зависимости от фазы воспалительного процесса в кости.

В регионе Удмуртской Республики разработана и внедрена система оказания хирургической помощи больным с острым геоматогенным остеомиелитом..

Основные положения, выносимые на защиту. Ведущую роль в патогенезе острого гематогенного остеомиелита играют сосудистые расстройства, выражающиеся в расширении сосудов микроциркуляторного русла с депонированием в них крови, повышении проницаемости сосудистой стенки, которые приводят к резкому отеку костного мозга и развитию воспаления.

Острый гематогенный остеомиелит сопровождается значительными нарушениями метаболизма биополимеров костной ткани, характер и направленность которых объективно отражают динамику развития воспалительного процесса.

Оптимальные конструктивные параметры игл-шурупов позволяют произвести щадящую остеоперфорацию, измерить внутрикостное давление и при подтверждении диагноза острого гематогенного остеомиелита присту-

пить к комплексному лечению, объем и характер которого зависят от фазы воспалительного процесса в кости.

Внедрение в практику. Методы ранней диагностики и патогенетические, щадящие способы хирургического лечения ОГО внедрены в городской детской клинической больнице №2, республиканской клинической больнице №1 г. Ижевска, хирургических отделениях лечебно - профилактических учреждений г.г. Глазова, Воткинска, Можги, Сарапула и Дебесской, Завьялов-ской, Игринской, Камбарский, Кезской, Кизнерской, Красногорской, Киясов-ской, Селтинской, Шарканской, Юкаменской центральных районных больниц Удмуртской республики, а также ряда детских больниц г.г. Архангельска, Агрыза, Барнаула, Владивостока, Владикавказа, Иркутска, Екатеринбурга, Кирова, Набережных Челнов, Смоленска, Сыктывкара, Челябинска, Уфы, Ухты, Ярославля.

Новые методы определения маркеров состояния обмена биополимеров костной ткани используют в клинико-биохимических лабораториях Республиканской клинической больницы №1, Республиканской детской клинической больницы, МСЧ "Ижмаш", МСЧ №3 г. Ижевска.

Основные положения исследования включены в учебные курсы для студентов, интернов, клинических ординаторов и курсантов Ижевской государственной медицинской академии, а также в преподавание специальности «приборы интроскопии в медицине» в Ижевском техническом университете.

Материалы диссертации защищены авторским свидетельством "Игла для длительной внутрикостной инфузии" - а.с. 976972. В процессе работы зарегистрировано 12 рацпредложений, в том числе одно отраслевого значения. По материалам исследования изданы методические рекомендации "Диагностика и лечебная тактика при остром гематогенном остеомиелите у детей в условиях ЦРБ" (МЗ УР, Устинов, 1985), информационное письмо "Игла-шуруп: для измерения внутрикостного давления и внутрикостных инфузий" (МЗ УР, Ижевск, 1988), справочное пособие "Диагностическое значение лабораторных показателей в педиатрии" (Ижевск, 1998), учебно-методическое пособие "Острый гематогенный остеомиелит у детей" (Ижевск, 1998), монография "Хирургические доступы и заживление операционных ран у детей (Ижевск, 1993).

Разработана техническая документация на иглу для длительной внутрикостной инфузии и на одном из промышленных предприятий налажено ее производство. Игла-шуруп продемонстрирована на выставке Уральского региона "Медицина и здоровье" (Ижевск, 1998).

Апробация работы. Результаты диссертационной работы обсуждены на 14-м Эстонском педиатрическом конгрессе (Тарту, 1994), региональных (угро-финских народов) конференциях «Актуальные вопросы детской хирургии и пограничных областей» (Ижевск, 1994, 1998), республиканской научно-практической конференции «Дети Удмуртии» (Ижевск, 1995). Всероссийском симпозиуме «Неинвазивные методы диагностики» (Москва, 1995), Всероссийской конференции детских хирургов (Ярославль, 1996), Всероссийской юбилейной конференции, посвященной 100-летию С.Д. Терновского (Москва, 1996), Всероссийских конференциях «Методы эфферентной и квантовой терапии в клинической практике» (Ижевск, 1995, 1998), региональной конференции травматологов - ортопедов (Ижевск, 1998), Всероссийском симпозиуме детских травматологов - ортопедов (Ижевск, 1998), IV Всероссийском съезде морфологов (Ижевск, 1999), на заседаниях научных обществ и ассоциаций хирургов, педиатров и морфологов Удмуртской республики (1990, 1995,1996,1998, 1999).

Публикации. По материалам исследования опубликованы 42 печатные работы, внедрено 12 рационализаторских предложений. Получено авторское свидетельство на изобретение № 976972

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Изложена на 270 страницах машинописи, иллюстрирована 42 таблицами и 72 рисунками. Указатель литературы включает 284 отечественных и 74 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. Работа состоит из двух частей: экспериментальной и клинической.

Экспериментальные исследования проведены на 93-х крольчатах обоего пола с массой тела 1200-1600 гр, в возрасте 3-4 месяцев.

Модель остеомиелита вызывали по разработанной нами методике1. Картина развития воспалительного процесса в кости соответствовала клиническому и морфологическому течению остеомиелита, наблюдаемому у большинства больных в стационаре. Постепенное развитие патологического процесса дало возможность провести клинические, рентгенологические, лабораторные, биохимические, морфологические и др. исследования.

Способ моделирования экспериментального остеомиелита. Удостоверение на рацпредложение № 12.99 от 02.03.99г, выданное Ижевской государственной медицинской академией. Соавторы П.Н. Шараев, И.В. Вольхина.

Травматизацию животных осуществляли в соответствии с методическими рекомендациями «Обезболивание животных в эксперименте» (М. 1985).

Контролем в эксперименте служили 20 интакгных крольчат соответствующего веса, возраста и, как правило, одного приплода. В этой группе животных произведены исследования всех показателей, которые мы определяли в своей работе у экспериментальных животных.

На 5-е, 14-16-е, 40-45-е, 60-65-е, 90-95-е сутки опыта из ушной вены экспериментальных животных брали кровь в количестве 5 мл для проведения биохимических анализов. В крови определяли содержание свободного (СОП), пептидносвязанного (ПСО) и белоксвязанного (БСО) гидрооксипро-лина, фукозы, серомукоидов, гексозаминов, а также концентрацию свободных (ССК), олигомерсвязанных (ОССК) и белковосвязанных (БСК) сиаловых кислот.

27 кроликов были выведены из опыта в ранние сроки развития патологического процесса с целью изучения морфологической картины кости и окружающих мягких тканей (12 животных), а также исследования коллагена костной ткани пораженной и интактной конечностей (15 животных). Экспериментальных животных выводили из опыта под кратковременным эфирным наркозом путем воздушной эмболии.

Клинические наблюдения основаны на стационарном обследовании и лечении 422 больных с ОГО в возрасте от 1 месяца до 15 лет на базе детской городской клинической больницы №2 г. Ижевска за период с 1988 по 1997 годы. Контрольную группу составили 728 детей, леченных в период с 1975 по 1987 годы в этом же стационаре. Отбор больных проводили сплошным методом. Единицей наблюдения был ребенок с верифицированным диагнозом ОГО. Дети поступали со всего региона Удмуртской Республики и в том числе из прилегающих территорий Кировской, Пермской областей, Башкортостана и Татарстана.

За 23- летний период наблюдений мы отмечаем определенную цикличность частоты заболеваемости через каждые 5-7 лет, которая совпадала с происходящими погодно- климатическими изменениями в регионе Удмуртской Республики. В годы с холодным и дождливым летом число больных с ОГО увеличивалось.

В то же время отмечено заметное уменьшение числа поступивших в хирургическое отделение больных. Если в предыдущие годы в среднем еже-

годно в клинику поступало 66 больных, то в 1988- 1997 гг. их число снизилось до 42.

В последние 10 лет изменилась сезонность заболеваемости ОГО. По нашим данным, наибольшая частота заболеваемости ОГО наблюдается в летне-осенний период года - 59,9%.

Частота ОГО в зависимости от возраста представлена в таблице 1. Как видно из таблицы 1, чаще болели дети старше 4 лет. В основной группе детей старше 4 лет было 343 (81,3%) в контрольной - 548 (75,3%).

Таблица 1

Распределение больных ОГО по возрасту в 1975 - 1997 гг.

Периоды наблюдения Возраст

До 1 года 1-3 года 4-7 лет 8-11 лет Старше 12 лет Всего

абс. % абс % абс. % абс. % абс. % абс. %

1975-1987 78 10,7 102 14,0 143 19,6 219 30,1 186 25,6 728 100

1988-1997 28 6,6 51 12,1 73 ПЗ 129 30,6 141 33,4 422 100

Итого: 106 9,2 153 13,3 216 18,8 348 зоз 327 28,4 1150 100

Мальчиков в основной группе было 61,1% (258 больных), девочек -38,9% (164 больных). Причем, если еще в 1994 г. соотношение частоты заболеваемости среди мальчиков и девочек составляло, соответственно 2,5:1, а в 1995 г. уже было 1,6:1, то в 1996 г. это соотношение стало 1:1,2.

Сроки поступления больных в стационар с момента заболевания были различными, (табл. 2). Обращает на себя внимание позднее поступление больных в контрольной группе. Так, в первые трое суток, наиболее благоприятные для лечения, поступило лишь 109 детей (27,8%). В то же время 157 детей (40,0%) были доставлены в стационар через 7 суток и более после начала заболевания.

Таблица 2.

Сроки поступления больных с ОГО в стационар в 1975 - 1997 гг.

Период наблюдения Сроки поступления

1 сутки 1 -3 сутки 4-7 сутки более 7 суток Всего

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

1975-1987 39 5,4 202 27,8 192 26,3 295 40,5 728 100

1988-1997 71 16,8 160 37,9 135 32,0 56 13,3 422 100

Из костей скелета чаще всего были поражены длинные трубчатые кости. Наиболее часто из них были поражены бедренная, большеберцовая, малоберцовая и плечевая кости. На их долю пришлось 494 (67,9%) локализаций гнойного очага в контрольной группе и 285 (67,5%) - в основной. Эпифизар-ный остеомиелит детей первого года жизни уменьшился со 111 (15,3%) в 1975-1987 гг. до 27 (6,4%) в 1988-1997 гг. В то же время процент поражения плоских , мелких и коротких костей за этот же период времени возрос соответственно с 13,7% (100 больных из 728) до 20,4% (86 больных из 422).

Клиническая картина болезни у наблюдаемых пациентов имела разнообразные общие и местные признаки, зависящие от многих причин: возраста больного, локализации остеомиелитного очага, длительности заболевания, предшествующего лечения, формы болезни и др. Исходя из применяемой в клинике классификации острого остеомиелита, предложенной Т.П. Красно-баевым (1939), различаем три формы заболевания: 1 - токсическую (адина-мическую); 2 - септикопиемическую и 3 - местноочаговую.

Токсическая форма болезни была у 3 детей контрольной группы (табл. 3). С септикопиемической формой заболевания было 309 больных контрольной группы и 96 пациентов основной группы. Локальная форма остеомиелита отмечена у 416 детей контрольной группы и 326 детей основной группы. С 1977 г. мы не видели ни одного случая токсической формы ОГО.

Таблица 3.

Частота клинических форм ОШ у детей госпитализированных в 1975-1997 гг.

Период наблюдения Сроки поступления

Токсическая Септикопие-мическая Локализованная Всего

абс. % абс. % абс. % абс. %

1975-1987 3 0,4 309 42,4 416 57,2 728 100

1988-1997 - - 96 22,7 326 77,3 422 100

Итого: 3 0,4 405 35,2 742 64,5 1150 100

В последующие 10 лет значительно уменьшилось число септикопиеми-ческих форм, в то же время возросло количество местных, локализованных форм болезни.

Таким образом, под нашим наблюдением находились дети с острым гематогенным остеомиелитом в возрасте до 15 лет с преимущественным поражением трубчатых костей, имеющих локальную и септикопиемическую формы заболевания.

При сравнительной оценке клинического течения ОГО в периоды 1975 - 1987 гг. и 1988 гг. в регионе Удмуртской Республики выявлено изменение клинической картины болезни - так называемый патоморфоз заболевания. Так в последние годы снизилось общее число заболевших ОГО детей. Заболевание стало протекать клинически легче, чаще поражаются короткие и мелкие кости, уменьшилось число больных с первично- хроническими формами ОГО. Однако увеличилось поражение губчатых костей в виде локализованной формы, чаще ОГО стали болеть девочки. Изложенное необходимо учитывать в процессе диагностики ОГО у детей.

В клиническое исследование больных включали анамнестические данные, обращали внимание на общее состояние больного ребенка, внешний вид, поведение, характер, цвет кожных покровов и слизистых оболочек, функцию пораженной конечности. В обязательном порядке проводили физи-кальное исследование всех органов и систем больного. Особое внимание уделяли активному, целенаправленному выявлению общих и местных признаков остеомиелита. Всем детям при поступлении в хирургическое отделение производили рентгенографию пораженной конечности в двух проекциях с захватом смежных суставов, проводили общие анализы крови и мочи, определяли белок и белковые фракции, С-реактивный белок, гематокрит.

Больным с септикопиемической формой острого гематогенного остеомиелита исследовали кислотно- щелочное состояние крови, водно- электролитный обмен, показатели системы гемостаза: время свертываемости крови по Бюркеру, концентрацию фибриногена, количество тромбоцитов, толерантность плазмы к гепарину, протромбиновый индекс. По показанижм назначали гемокоагулографию.

При наличии признаков эндотоксикоза подсчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации по Я.Я. Кальф-Калифу (1940), гемолитический показатель интоксикации. В плазме крови определяли содержание «средних молекул» по В.В. Николайчику и соавт.(1991), циркулирующих иммунные комплексов, лизоцима. По показаниям проводили и другие клинические н биохимические анализы.

Содержание СОП, ПСО и БСО в биологических жидкостях (кровь, моча, слюна) и костной ткани экспериментальных животных и больных определяли по методам П.Н. Шараева и соавт. (1976), П.Н. Шараева (1990). Уровень фракций гидрооксипролина выражали в мкмолях/л биологической жидкости и мкмолях/г сухой ткани.

Для оценки состояния сиалосодержащих соединений в сыворотке крови в эксперименте и клинике определяли содержание ССК, ОССК и БСК с использованием тиобарбутаровой кислоты (Шараев П.Н. и соавт., 1993). Активность сиалидазы определяли по методу Н.В. Цветковой и А.Б. Козиной (1968) в модификации П.Н. Шараева и соавт. (1993).

Фукозу в биологических жидкостях ранее определяли суммарно (Ана-сашвили А.Ц., 1968; Муравьева Л.А., Волкова Е.Е. 1989) Однократные методы не позволяли дифференцировать долю фукозы, которая отщеплена от гликопротеидов. К тому же в известных методах определения фукозы используется значительное количество концентрированной серной кислоты на один анализ, что нерационально и небезопасно для персонала.

Нами предложен метод, позволяющий выявить несвязанную с белками (гликопротеинами) фукозу (ФНБ) в биологических жидкостях путем предварительного осаждения всех белков 80-81% холодным этанолом .

Белковосвязанную фукозу (БСФ) в сыворотке крови определяли по методу П.Д. Рабиновича и соавт. (1972).

О состоянии обмена гликозаминогликанов экспериментальных животных и пациентов судили по их уровню и гиалуронидазной активности (ГА) в биологических жидкостях. Уровень гликозамингликанов в сыворотке крови и моче исследовали карбазальным методом (Слуцкий Л.И., 1969; Шараев П.Н. и соавт., 1987).

Гиалуронвдазную активность определяли, используя принцип инкубации ферментосодержащей биологической жидкости с гиалуроновой кислотой с последующим определением продуктов еераспада с карбаюльным реактивом . Для гистологического исследования у 12 экспериментальных животных брали большеберцовую кость с окружающими мягкими тканями в сроки 30 мин., 6 час., 12 час., 24 часа, 48 часов и 60 часов от начала эксперимента. После макроскопического изучения из кости выпиливали фрагменты в продольном или поперечном направлениях на уровне эпифиза, метафиза и диафиза.

Способ определения фукозы несвязанной с белками. Рацпредложение. Удостоверение №12.96 от 10.02.97. Выдано Ижевской государственной медицинской академией. Соавторы: Шараев П.Н., Кильдиярова P.P., Лекомцева О.И.

Способ определения гиалуронидазной активности в сыворотке крови. Рацпредложение. Удостоверение №11.95 от 04.12.95. Выдано Ижевской государственной медицинской академией. Соавторы: Шараев П.Н.

Материалом для патологоанатомического исследования служили фрагменты кости (кортикальный слой, губчатое вещество кости, костный мозг), а также мягкие ткани вокруг кости, полученные во время оперативных вмешательств, проведенных в сроки от 1 суток до 2 недель от начала болезни у 20 больных в возрасте от 1 года до 14 лет с поражением длинных трубчатых костей.

Фрагменты костной ткани и костного мозга после фиксации в нейтральном 12% формалине подвергали декальцинации и заливали в парафин. Мягкие ткани после фиксации в формалине также заливали в парафин. Срезы толщиной 5-10 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином. Ставили ШИК реакцию и проводили морфометрическое исследование.

Для трансмиссионной электронной микроскопии кусочки кости фиксировали в параформальдегид - глютаральдегиде в течение 3-5 час. При температуре +4С° с последующей промывкой в фосфатном буфере и дофиксацией в четырехокиси осмия. После обезвоживания материал заливали в эпон или аралдит. Полутонкие и ультратонкие срезы изготавливали на ультрамикротоме «Nova» фирмы LKB (Швеция). Полутонкие срезы окрашивали реактивом Шиффа (Шик - реакция) и метиленовым синим. Ультратонкие срезы контрастировали уранилацетатом и цитратом свинца. Исследования образцов осуществляли в электронном микроскопе «JEM - 100В» (Япония) при ускоряющем напряжении 80 киловольт и увеличении 3000-60000.

Для сканирующей электронной микроскопии фрагменты костной ткани готовили по методу, предложенному Ю.М. Ирьяновым (1990). Материал подвергали параформальдегид - глютаральдегид - осмиевой фиксации и заливали в аралдит. После дозированного удаления с поверхности блока заливочной смолы насыщенным раствором этиолята калия образцы изучали в электронном микроскопе «JSM — 840» (Япония).

По завершении исследований материал подвергали систематизации, анализу и сопоставлению. На основании этого проводили микрофотосъемку отдельных объектов, изготавливали рисунки, таблицы, облегчающие как ведение обоснованной трактовки результатов работы, так и документацию последних.

С целью изучения регионарного кровообращения нами применены следующие методы: реовазография, тахоосциллография, электротермометрия и измерение внутрикостного давления.

При изучении биомеханики остеоперфораций величины прилагаемых аксиальных сил при различном механизме перфорации кости устанавливали

по показаниям ручного плоскопружинного динамометра ДТП - 120 (гост 22224+85 в даН (Стрелков Н.С. и соавт., 1998).

Для проведения гистологического исследования препараты кости после декальцинации промывали в проточной воде, 4-х кратно обезвоживали в спиртах »осходящей концентрации, смеси спирта с эфиром, хлороформом, после чего заключали в парафиновые блоки. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином.

Площадь пластичной деформации устанавливали с помощью компенсационного окуляра с сеткой К-10. Величины микротрещин измеряли винтовым микрометром МОВ-1-15. Морфологические и морфометрические исследования проводили по методике Г.Г. Автандилова (1980).

Статистическую обработку полученных экспериментальных и клинических результатов исследования осуществляли методами альтернативного, вариационного и корреляционного анализа. При оценке достоверности между парными показателями использовали разностный метод нахождения критерия t. Различия принимались достоверными при р<0,05.

Системологический анализ диагностических признаков ОГО проводили по Юпфу (1990).

Лижйные тренды тенденций маркеров метаболизма костной ткани в биологических жидкостях у больных ОГО определяли по методике С.А. Саркисяна, Л .В. Голованова (1975) и Е.М. Четыркина (1977).

Для регистрации полученных материалов использовали программную среду «Paiadox 4.0».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ результатов экспериментальных исследований наглядно и убедительно показал начальные признаки формирования патологических изменений в кюсти. При изучении морфологической картины у экспериментальных животных выявлено, что после введения микроорганизмов в костномозговой канал последние интенсивно размножались и количество их стремительно нарастало в течение первых 6-12 часов. Действие микроорганизмов и их токсинов уже на 30-й минуте эксперимента приводило к дегрануляции тучных клеток с выделением биологически активных веществ, которые вызывали сосудистую реакцию в виде паралитического расширения сосудов МЦР, стаза и сладж-феномена. Формирование микротромбов в сосудах МЦР было наиболее характерно для 2-3 суток опытов, однако регистрировали их не во всех наблюдениях. Одновременно в стенках сосудов появлялись и бы-

стро нарастали деструктивные процессы, обусловленные как действием токсинов, так и усиленным выделением биологически активных веществ, продуктов распада тканей. Эти деструктивные процессы в виде мукондного и фибриноидного набухания завершались некрозом стенок сосудов, что в значительной степени обуславливало их высокую проницаемость и соправожда-лось выходом в окружающие ткани жидкой части крови с формированием резчайшего отека, который регистрировали уже в течение первых суток эксперимента. В последующем в костно- мозговых полостях начинал формироваться серозный и серознофибринозный экссудат, который уже к концу первых суток опытов становился гнойным. Таким образом, формирование воспаления в костном мозге можно рассматривать как динамический процесс, в котором серозный экссудат трансформируется в фибринозный и затем -гнойный с формированием типичной зональной структуры.

Наряду с деструктивными процессами в стенках сосудов ко вторым суткам эксперимента регистрировали процессы разрушения строиальных клеток костного мозга. Однако признаков деструкции остеоцитов или остеобластов мы не наблюдали. Вместе с тем, со вторых суток и в большей степени в третьи сутки опытов в остеобластах и фибриобластах отчетливо выявляли репаративные процессы, что на наш взгляд следует рассматривать как реактивную защитно-приспособительную реакцию организма экспериментальных животных.

Морфологическая картина ОГО у детей отличалась большим разнообразием, что было обусловлено различными сроками развития воспаления в кости. Даже в одном и том же наблюдении спектр морфологических изменений оказывался столь широким, что создавал своеобразную "мозаичность" и свидетельствовал не только о стадийности развития воспалительного процесса, но и о своеобразном его волнообразном течении. При всем разнообразии структурных изменений в костной ткани на первый план выступали выраженные сосудистые расстройства и воспалительные изменения. Нарушения сосудов МЦР характеризовались тяжелыми проявлениями в виде стаза, микротромбов и геморрагии, иногда очень обширных. Стенки сосудов, как правило, были резко набухшие, эндотелий был частично разрушен, нередко регистрировали разрывы стенок сосудов. Эти изменения прогрессировали по мере увеличения давности заболевания. Воспалительные изменения до конца 2-х - начала 3-х суток от начала болезни, как правило, характеризовались накоплением серозно-гнойного экссудата, который располагался в костно- мозговой полости. Однако с третьих суток характер воспаления у всех больных

становился гнойным. Гной содержал большое количество разрушенных НПЯЛ («гнойные тельца»), последние склеивались в однородную гомогенную массу нередко с наличием колоний микробов, и распространялся за пределы костно- мозгового канала.

Следует отметить, что изучение образцов мягких тканей около кости также выявило наличие признаков сосудистых и воспалительных изменений в большей или меньшей степени выраженности.

В клиническом материале наряду с признаками нарастающей деструкции костной ткани, усиления сосудистых и воспалительных явлений, наблюдали начальные признаки репаративных процессов. Последние характеризовались формированием островков пролиферации фибробластов с небольшими фокусами разрастания коллагеновых волокон, которые постепенно замещают гнойный экссудат сначала на небольших участках. Эти первые пролиферативные проявления фиксировали далеко не во всех наблюдениях и, по-видимому, они могут служить признаками благоприятного течения болезни.

Таким образом, представленные данные убедительно доказали ведущую роль сосудистых расстройств в патогенезе ранних стадий ОГО, которые связаны с активацией тучных клеток и значительным повышением проницаемости сосудистой стенки. Это сначала приводило к резкому отеку костного мозга и мягких тканей вокруг кости. Лишь спустя 1-2 суток присоединялись явления тромбоза и геморрагий. Воспаление в кости носило динамический характер и эволюционировало от серозного до гнойного. Процесс разрушения костной ткани достигал максимальных проявлений в фазу гнойного воспаления и был представлен преимущественно процессами гладкой резорбции. Репаративные процессы в костной ткани развивались уже на 2 - 3 сутки и проявлялись усилием процессов биосинтеза белка, пролиферацией фибробластов и остеобластов.

Исследование динамики показателей метаболизма костной ткани при экспериментальном остеомиелите позволило получить новые данные о характере и направленности обменных процессов.

В динамике развития экспериментального остеомиелита на 5-6 сутки опыта резко увеличивалось количество СОП и БСО, а на 10-12 сутки - ПСО. Затем, к 38-40 суткам эксперимента, данные показатели обмена коллагена приближались к соответствующим показателям интактных животных. Причем, анализ исследуемых показателей метаболизма коллагена костной ткани и сыворотки крови свидетельствовал об их одинаковой направленности.

Поскольку уровень СОП в крови отражает интенсивность распада коллагена, а количество ПСО - интенсивность биологического оборота коллагена, необходимо отметить, что при остром остеомиелите на 5-6 сутки опыта преобладал процесс распада коллагена кости. Интенсивность же обмена данного полимера костной ткани была наиболее выражена на 10-12 сутки эксперимента. Отмеченная закономерность подтверждалась результатами исследования костной ткани, в том числе суммарным содержанием оксипроли-на, отражающим общее содержание коллагена в кости.

Установлено, что в ходе развития остеомиелита содержание ССК повышалось лишь в острую фазу воспаления, а уровень ОССК оставался повышенным в течение всего периода наблюдения за развитием остеомиелита. Концентрация БСК, отражающая суммарное содержание сиалогликопротеи-нов в сыворотке крови, резко возрастала к 5-6 дню после заражения крольчат инфекцией. Повышенный уровень этого показателя сохранялся до 24-25 дней опыта, что соответствовало периоду перехода развития изучаемой патологии у экспериментальных животных в подострую стадию.

Уровень серомукоидов в сыворотке животных изучали по величине белков и гексозаминов, которые содержатся в них. В острую фазу остеомиелита оба эти показателя возрастали. При этом о качественных изменениях серомукоидов судили по отношению концентрации белков и гексозаминов. Этот показатель серомукоидов в сыворотке крови интактных крольчат достигал максимальных величин к 14-25 дню эксперимента.

Активность сиалидазы в сыворотке крови интактных животных обнаруживали лишь в виде следов. В динамике развития остеомиелита она четко определялась до 24-25 дня опыта, достигая максимальной величины на 5-6 сутки эксперимента.

Известно, что серомукоиды, а также большинство сиалогликопротеи-нов относятся к числу острофазных белков. Следовательно, найденные сдвиги содержания этих белков в крови в условиях наших опытов адекватно отражали активность изучаемого воспалительного процесса в кости. Устойчивое повышение содержания ОСК в сыворотке крови, а также снижение количества гексозаминов в составе серомукоидов при остеомиелите могут служить индикатором для прогнозирования тяжести этого воспалительного процесса, что особенно важно для клинической прктики.

Содержание фукозы несвязанной с белками, как показали исследования, на всех сроках эксперимента было значительно выше, чем у интактных

животных. Наибольшее ее количество констатировано на 24-25 и 40-45 сутки опыта.

Повышение содержания ФНБ в сыворотке крови, на наш взгляд, связанно с разрушением клеток и ускорением деградации фукогликопротеинов, что имеет место при воспалительном процессе в кости.

Гиалуронидазная активность сыворотки крови экспериментальных животных повышалась в 2 раза и более на 8-10 сутки опыта, что следует связать с общей реакцией организма на патологический процесс в кости.

Чрезвычайно важные с теоретической и практической точки зрения результаты получены при исследовании показателей метаболитов биополимеров костной ткани в биологических жидкостях у детей с ОГО при поступлении в хирургический стационар и в динамике развития болезни.

Как показали наши исследования, содержание СОП в биологических жидкостях при поступлении больных в стационар было достоверно (р<0,05) повышено. В сыворотке крови количество СОП составило 34,6±4,6 мк моль/л, н моче - 64,8+13,5 мк моль/л, слюне - 18,4±2,1 при соответствющих показателях у практически здоровых детей соответственно 29,3±5,4 мк моль/л, 39,6±3,4 мк моль/л и 15,6±1,6 мк моль/л. В эти же сроки у больных ОГО выявлено существенное повышение количества ПСО и БСО в сыворотке крови, моче и снижение показателей ПСО и БСО в слюне.

Направленность количественных изменений СОП, ПСО и БСО в биологических жидкостях имела одинаковый характер, что свидетельствовало о повышетой скорости распада коллагена костной ткани (катаболическая реакция) в день поступления больных с ОГО в хирургическое отделение и первые двое суток комплексного лечения. В дальнейшем в динамике болезни происходало постепенное снижение показателей метаболизма биополимеров костной ткани, что свидетельствовало об анаболической реакции обменных процессов в исследуемой ткани и совпадало с данными, полученными при экспериментальном остеомиелите.

Для установления степени преобладания процессов синтеза коллагена над его распадом при ОГО нами предложено определять величину отношения пептндносвязанного гидрооксипролина и свободного гидрооксипролина - ПСО/СОП. Анализируя полученные результаты, следует отметить, что увеличение «еличины ПСО/СОП при повышенном содержании СОП является показателем активации фибриллогенеза в костной ткани, что наблюдали уже на вторые сутки с моменты поступления больных. Последнее подтверждается и нашими экспериментальными исследованиями.

Выявлено увеличение содержания ССК, ОССК и БСК в биологических жидкостях больных ОГО при поступлении в стационар. В динамике болезни содержание ССК, ОССК и БСК в биологических жидкостяк больных ОГО постепенно уменьшается, хотя в течение 3- месячного срока наблюдения эти показатели обмена биополимеров костной ткани превышают таковые у практически здоровых детей.

Количественное определение суммарного содержания глиюозаминог-ликанов в биологических жидкостях у больных ОГО выявило их достоверное повышение в сыворотке крови и моче особенно при поступлении в хирургическое отделение и в первую неделю лечения в стационаре.

К третьему месяцу лечения больных ОГО содержание глюкшаминог-ликанов (р<0,05) в сыворотке крови, моче и слюне постепенно приходит к таковым показателям у практически здоровых детей.

Анализ полученных количественных величин меток биополимеров костной ткани позволил получить линейные тренды, демонстрирующие тенденции биохимических показателей костной ткани в биологических жидкостях пациентов в динамике болезни. Следует подчеркнуть, по нашему мнению, заключается в том, что они дают возможность прогнозировать течение остеомиелита задолго до появления признаков хронизации воспалительного процесса, что чрезвычайно важно для практической хирургии.

Таким образом, результаты проведенного экспериментального и клинического исследования свидетельствуют о том, что острый гематогенный остеомиелит сопровождается значительными нарушениями метаболизма костной ткани. Показатели маркеров биополимеров костной ткани объективно отражают динамику развития остеомиелита, точно информируют о глубине и степени поражения костной ткани. Следовательно, определение количественных показателей маркеров биополимеров костной ткани в биологических жидкостях может быть использовано в клинической практике в диагностике, определении тяжести и прогнозировании течения этой патологии.

Успех лечения детей с ОГО во многом определяется своевременной диагностикой болезни. В постановке диагноза ОГО решающую роль придавали тщательно собранному анамнезу и целенаправленному физикальному исследованию ребенка, позволяющему выявить общие и местные проявления болезни.

С целью установления наиболее типичных признаков ОГО у детей мы провели системологический анализ диагностических симптомов болезни с использованием методики универсального решателя системных задан (Клир,

1990). Для этого проведен ретроспективный анализ 100 историй болезни детей с ОГО, при котором выявлено 16 наиболее часто встречаемых признаков болезни (табл. 4).

Таблица 4.

Наиболее частые признаки ОГО у наблюдаемых нами детей

Параметр 0 1 2 3 4

1 Возраст (в годах) <1 1-3 4-7 8-11 12-15

2 Давность заболевания (в днях) <1 1-3 4-7 >7

3 Тип кости трубчатая плоская смеш.

4 Травма конечности нет да

5 Светлый промежуток нет да

6 Температура тела °С норма <38 >38

7 Состояние больного удовл. ср. тяж. тяж.

8 Боль в конечности нет слаб. умер. сильн.

9 Вынужденное положение конечности нет да

10 Ограничение активных и пассивных движений нет да

11 Болезненность при локальной пальпации нет да

12 Болезненность при локальной перкуссии нет да

13 Переход в хрон. стадию нет да

14 Осложнения нет да

15 Форма заболевания локализ. септикопие-мическая

16 Продолжительность болезни (в днях) <20 20-39 >40

После вычисления функции поведения системы решали задачу реконструкции. Задачу реконструкции формулировали следующим образом: дана система с поведением и описываемой функцией, рассматриваемая как обобщенная система. Требуется определить, какие наборы ее подсистем (каждый набор рассматривается как гипотетическая реконструкция), подходят для реконструкции заданной системы с заданной точностью. Реконструкцию производили только по той информации, что содержалась в этих подсистемах. В результате математических расчетов получены данные о том, что ¡для реконструкции исходной системы наиболее соответствуют параметры 1, 2, 3, 4, 5 табл. 5, соответствующим параметрам 3, 6, 8,10,11, табл. 4.

Таблица 5.

Функция поведения параметров_

Уровень уточнения Структуры

1 7.522391Е-04 1234/ 1235/ 1245/ 1345/ 2345

2 7.522391Е-04 1234/ 1235/ 1245/ 1345

3 7.522391Е-04 345/ 1234/ 1235/ 1245

4 7.522391Е-04 145/ 245/ 345/ 1234/ 1235

5 7.522391Е-04 145/ 245/ 1234/ 1235

6 . 1.103659Е-03 145/ 1234/ 1235

7 1.440181Е-03 45/ 1234/ 1235

8 1.440181Е-03 1234/ 1235

9 2.072640Е-03 125/ 135/ 235/ 1234

10 2.370397Е-03 125/ 235/ 1234

11 2.656867Е-03 15/ 235/ 1234

12 3.198832Е-03 15/ 25/ 35/ 1234

13 3.943154Е-03 15/ 25/ 1234

14 4.893450Е-03 15/ 25/ 123/ 124/ 1341' 234

15 5.120005Е-03 15/ 25/ 123/ 124/ 134

16 6.523848Е-03 15/ 123/ 124/ 134

17 8.114259Е-03 5/ 123/ 124/ 134

18 9.595982Е-03 51 34/ 123/ 124

19 1.037381Е-02 5/ 123/ 124

20 1.380775Е-02 5/ 14/ 24/ 123

21 1.438235Е-02 5/ 14/ 123

22 1.639952Е-02 4/ 5/ 123

23 2.030176Е-02 4/ 5/ 12/ 13/ 23

24 2.347083Е-02 4/ 5/ 13/ 23

25 2.960503Е-02 1/ 4/ 5/ 23

26 3.883349Е-02 1/ 2/ 3/ 4/ 5

Из таблицы 5 видно, что наиболее уточненной является система 145\ 245\ 1234\ 1235 и она же лучше всего подходит для реконструкции исходной системы. Чаще всего в структурах встречается тип кости, что указывает на большую важность учета этого параметра. Четвертый и пятый уровни уточнения имеют одинаковое информационное расстояние - 7,52x1с"4,

но реконструкция четвертого уровня содержит дополнительную структуру \345\. Это означает, что эти параметры являются взаимосвязанными. Переход на шестой уровень уточнения связан с отбрасыванием структуры \245\ и с увеличением информационного расстояния до £>(У,/А) = 1,1><10"3. Это означает, что температуру пациента необходимо учитывать совместно с болевым признаком. Для постановки диагноза применение таблицы 5 позволяет установить наиболее важные признаки болезни: поражение трубчатых костей, гипертермию, боль в области локализации воспалительного процесса, ограничение активных и пассивных движений, болезненность при пальпации в зоне патологического очага. Следовательно, выявление перечисленных выше симптомов имеет первостепенное значение в диагностике ОГО.

Таким образом, тщательное физикальное исследование больного ребенка играет решающую роль в постановке диагноза ОГО. Наличие указанных клинических проявлений болезни дает достаточно оснований для того, чтобы в ближайшие 2-3 часа после поступления больного в стационар подтвердить или отвергнуть диагноз ОГО, используя объективные тесты.

В экспериментальной части нашей работы доказано, что начальные стадии воспалительного процесса разыгрываются в костных сосудах. Наиболее выраженные изменения регистрируются в микроциркуляторном русле. При этом сруктурно-функциональные нарушения сосудов МЦР приводят в начале патологического процесса к активной, а затем пассивной гиперемии, сопровождающейся повышением температуры тканей. Выход жидкой части крови во внесосудистое русло ведет к отеку, что в условиях ригидной костномозговой полости вызывает значительное повышение внутрикостного давления. Следовательно, исходя из патогенеза ОГО, ранними объективными признаками начавшегося воспалительного процесса в кости являются сосудистые нарушения, локальная гипертермия и повышенное внутрикостное давление.

С целью регистрации указанных ранних признаков болезни произведено исследование кровообращения пораженного остеомиелитом и контрала-терального сегмента интактной конечности больных с ОГО при помощи тет-

раполярной реовазографии, тахоосциллографии, измерения локальной температуры и определения внутрикостного давления.

Считаем целесообразным различать интра- и экстрамедуллярную фазы ОГО. Как показали наши морфологические исследования, в первой фазе процесса воспалительный эксудат находится еще в костно- мозговом канале. Клинически она характеризуется тяжелым течением, интоксикацией организма, обусловленной всасыванием бактериальных токсинов и продуктов распада тканей, нервнорефлекторной реакцией, гипертермией.

Вторая фаза - экстрамедуллярная. Гной выходит через гаверсовы каналы под надкостницу и, расплавляя ее, далее в межмышечные пространства. Эта фаза клинически характеризуется временным затишьем (мнимое благополучие). Отмечается некоторое улучшение состояния больного, уменьшается боль в конечности. Однако воспалительный эксудат, расплавляя надкостницу, нарушает кровообращение кости, что ведет к ее некрозу.

Такое дополнение к широко используемой в клинической практике классификации Т.П. Краснобаева (1939) исходит из генеза ОГО, помогает обширному кругу практических врачей полнее разобраться в течении заболевания. Оно диктует необходимость активной тактики: ранней диагностики, срочной госпитализации, своевременного и дифференцированного, в зависимости от фазы воспалительного процесса, хирургического вмешательства на патологическом очаге.

Исследование регионарного кровообращения показало, что наибольшая асимметрия показателей регионарного кровообращения констатирована нами у больных, поступивших в первые трое суток от начала заболевания. Во время оперативных вмешательств у этих больных установлена интрамедул-лярная фаза ОГО. Нарушения регионарного кровообращения в больной конечности в интрамедуллярную фазу ОГО, по данным реовазографии, тахоосциллографии и термометрии, выразились в повышении минимального и среднего артериального давления, а также термоасимметрии.

В экстрамедуллярную фазу ОГО, наблюдаемую у больных обычно к концу третьих-началу четвертых суток, асимметрия показателей кровоснабжения нижних конечностей была не столь значительной по сравнению с показателями больных, поступивших в интрамедуллярную фазу болезни. Нарушения регионарного кровотока в экстрамедуллярную фазу ОГО заключались в снижении минимального, среднего артериального давления и большей, чем в интрамедуллярную фазу термоасимметрии.

Основной причиной нарушения кровообращения больной конечности в фазу внутрикостной локализации воспалительного процесса является рефлекторным спазм сосудов, обусловленный внутрикостной гипертензией. Подтверждением этому является улучшение кровотока после прорыва гноя под надкостницу и в мягкие ткани, ведущее к снижению ВКД, что убедительно подтверждают наши исследования. Вместе с тем, необходимо отметить, что кровоснабжение кости в экстрамедуллярную фазу остеомиелита значительно нарушено вследствие разрушения сосудов надкостницы и мягких тканей, из-за отслоения последних от кости. Кажущееся улучшение показателей кровообращения больной конечности по данным реовазографии, на наш взгляд, обусловлаю как уменьшением спазма сосудов, так и увеличением объема пораженного сегмента конечности за счет отечной внеклеточной жидкости и гноя, являющихся хорошими проводниками электрических импульсов, что меняет электропроводность тканей и искажается характер реовазоргамм.

Такям образом, исследование периферического кровообращения с помощью физиологических методов у больных ОГО при поступлении в стационар позволило выявить значительные нарушения кровотока в зоне патологического очага, степень которых зависела от фазы воспалительного процесса. Наибольшая асимметрия показателей регионарного кровообращения констатирована нами в интрамедуллярную фазу остеомиелита. В меньшей степени эги нарушения имели место при проникновении гноя под надкостницу и в мягкие ткани, т.е. в экстамедуллярную фазу болезни.

Оценка состояния кровообращения пораженной конечности с помощью реовазографии, тахоосциллографии и элекгротермометрии позволила использовать эти методы в комплексе с клиническими признаками как дополнительные объективные тесты в диагностике острого гематогенного остеомиелита. Чрезвычайно важным является возможность определения с помощью указанных методов, особенно реовазографии, фазы острого воспалительного процесса в кости, распознавание которого на основании физикаль-ного исследования чрезвычайно затруднено, а зачастую и невозможно.

Несмотря на высокую информативность результатов проведенных инструментальных методов, все они не являются патогномоничными для ОГО, поэтому окончательный диагноз болезни верифицировали на основании ос-теопункции патологического очага.

Для пункции кости мы предложили инструмент4, который позволяет, измерить внутрикостное давление, взять пунктат костно- мозгового канала для цитологического и бактериологического исследования и при необходимости оставить приспособление в костно- мозговом канале для длительных внутрикостных инфузий лекарственных препаратов.

Инструмент представляет собой устройство (рис. 1) в виде иглы-шурупа (В), сочетающее в себе качества сверла и полой трубки с наружной резьбой.

В

Уа им пулу; <1* ¿-.-з^

Б

Рис. 1. Инструмент для измерения внутрикостного давления и внутрикостных инфузий. Игла- шуруп (ИШ) состоит из мандрена (А), головная часть которого выполнена в виде перового сверла (1). Соосно с мандреном установлена полая игла (Б), на наружной поверхности которой выполнена резьба (2). Хвостовик мандрена (3) и канюля иглы (4) соединены между собой, что обеспечивает возможность их взаимного вращательного движения. В силу цельнометаллической конструкции игла отличается повышенной прочностью, а относительно большой диаметр не позволяет забивать просвет сгустками крови, гноем и детритом. Наружная резьба дает возможность игле находиться в костно- мозговом канале без нарушения герметичности более 2-х недель (Бушмелев В.А. и соавт., 1985, 1989).

С целью изучения травматических повреждений кости при формировании перфоративных отверстий различными инструментами и иглами проведено экспериментальное исследование. Результаты исследования убедительно показали, что формирование остеоперфоративных отверстий с целью диагностики и лечения острого гематогенного остеомиелита целесообразно проводить разработанными нами иглами-шурупами, при этом формируется Игла для длительной внутрикосшой инфузии. ас. 976972. Соавтор Бушмелев В А

винтовая резьба, плотно фиксирующая инструмент в кости на продолжительное время и, что чрезвычайно важно, с минимальной травматизацией кости.

Сопоставляя показатели ВКД с данными реовазографии, тахоосцилло-графии, термометрии, мы установили, что ВКД зависело от фазы острого остеомиелита. Так, внутрикостное давление у больных в интрамедуллярную фазу ОГО составляло 300 мм водного столба и более.

Внутрикостное давление в экстрамедуллярную фазу острого гематогенного остеомелита было значительно снижено по сравнению с таковым у больных, оперированных в интрамедуллярную фазу болезни, и у абсолютного большинства больных ВКД не превышало 300 мм водного столба.

Следует отметить, что сама процедура выполнения остеопункции с помощью иглы-шурупа давала нам дополнительную и важную информацию о состоянии мягких тканей, надкостницы и костного мозга. При наличии воспалительного процесса в костно- мозговой полости мягкие ткани над очагом поражения, как правило, были отечные, обильно сочились на разрезе. Кроме того, путем визуального осмотра становилось возможным определить распространение гноя под надкостницу и в мягких тканях, что невозможно обнаружить при чрезкожной пункции. Получение гноя из костно- мозговой полости явилось абсолютным доказательством острого гематогенного остеомиелита. При получении из костно- мозгового канала крови производили экспресс- микроскопию пунктата.

Таким образом, измерение ВКД и экспресс-микроскопия пунктата костно- мозговой полости, наряду с электротермией, реовазографией и тахоос-циллографией, явились ранними и наиболее информативными методами диагностики ОГО. Наш опыт использования игл-шурупов у 850 больных позволяет констатировать, что остеопункция предложенным инструментом технически легко выполнима, наименее травматична, доступна для любого лечебного учреждения и является методом ранней объективной диагностики острого гематогенного остеомиелита.

При подтверждении диагноза ОГО путем диагностической пункции манипуляцию переводили в оперативное вмешательство с целью хирургической обработки патологического очага.

Первостепенное значение придавали санации гнойного очага. Наличие имеющихся нарушений регионарного кровообращения подтвердили необходимость проведения ранней декомпрессии костно- мозгового канала независимо от возраста и длительности болезни. Остеоперфорации позволили

улучшить кровоснабжение пораженной остеомиелитом кости и обеспечили поступление в очаг достаточных терапевтических концентраций антибактериальных препаратов. Кроме того, определение фазы ОГО дало возможность индивидуализировать объем хирургического вмешательства на патологическом очаге и выработать тактику воздействия на этот очаг в послеоперационном периоде.

Характер воздействия на патологический очаг зависел от распространенности воспалительного процесса. Планировать наиболее рациональный объем хирургического вмешательства позволило определение фаз ОГО путем оценки нарушений регионарного кровообращения в больной конечности.

В интрамедуллярную фазу ОГО через разрезы мягких тканей длиной 24 см в костно- мозговой канал вводили две-три иглы-шурупа. При получении темной крови, повышенном ВКД и воспалительных изменениях в пунктате, определяемых при экспресс-цитологии содержимого костно- мозгового канала, внутрикостно вводили суточную дозу антибиотиков. Наличие гноя в ко-стно- мозговой полости явилось показанием к интраоперационному промыванию патологического очага 0,25% раствором новокаина.

Детям, поступившим в экстрамедуллярную фазу ОГО, вводили три иглы-шурупа: в метафизы и диафиз кости. Во время операции производили промывание костно- мозгового канала 0,25% раствором новокаина до прозрачной жидкости. Субпериостальные и межмышечные гнойники после их вскрытия и опорожнения дренировали силиконовыми перфорированными трубками для проведения в послеоперационном периоде проточного промывания с подключением аппарата для активной аспирации5.

Вторым компонентом комплексного лечения ОГО явилось воздействие на макроорганизм, которое заключалось в мероприятиях по коррекции нарушений водно-солевого и белкового равновесия, снижению интоксикации, десенсибилизации, повышении специфической и неспецифической защищенности организма больного.

Для нормализации регионарного кровообращения в комплексное лечение ОГО включали следующие препараты: ангиотрофин, но-шпу или папаверин, солкосерил, трентал. По показаниям назначали гепарин.

В комплексе лечения больных с септикопиемической формой ОГО проводили внутрисосудистое лазерное облучение крови и дискретный плаз-

морфоз._

5 Аппарат для активной аспирации с постоянным заданным отрицательным давлением. Удостоверение на рацпредложение № 2480 от 3.11.80 г. выданное Ижевским государственным медицинским институтом.

Важным компонентом комплексного лечения острого гематогенного остеомиелита была антибактериальная терапия, основу которой, несмотря на многочисленные сообщения о высокой резистентности современной микрофлоры, составили антибиотики. Вместе с тем, клинические наблюдения свидетельствуют о том, что даже самые современные антибиотики при рутинном применении не оказывают желаемого эффекта. В соответствии с современными взглядами антибактериальная терапия не должна губительно влиять на нормальную микрофлору ЖКТ и подавлять его колонизационную резистентность. Этому принципу отвечает метод специфической антибактериальной терапии - метод селективной деконтаминации.

Сущность СД заключалась в пероральном назначении антибактериальных препаратов, активных в отношении аэробных микробов кишечника и не подавляющих бесспоровую анаэробную микрофлору, в частности, бифи-дофлору - основной «защитный» микроб кишечника у детей.

Лечение ОГО антибиотиками начинали одним из препаратов, действующих на грамположительную флору- оксациллин, цепорин - для парентерального введения и одновременно назначали СД фузидином или ристоми-цином в сочетании с нистатином. Если клиническая картина болезни и ориентировочный экспресс-метод исследования указывали на грамотрицатель-ного возбудителя болезни, то в схему лечения включали клафоран, карбени-циллин ддя парентерального введения и гентамицин, полимиксин М с нистатином дл! СД. В процессе лечения, особенно после окончания каждого курса антибактериальной терапии, проводили контроль за изменением флоры кишечника.

При ОГО назначали два курса СД по 7-10 дней, так как восстановление собственных защитных механизмов при нем происходит медленно. Преждевременная отмена СД может привести к неудержимому размножению условно-патогенной микрофлоры в ЖКТ больного и подавлению КРК.

При получении антибиотикограммы переходили к антибиотикам в соответствии с установленной к ним чувствительностью возбудителей болезни.

В лечении ОГО большое значение придавали внутрикостному пути введения антибиотиков. Из-за отека и флегмоны костного мозга, нарушенного регионарного кровотока антибиотики ограниченно поступают в очаг поражения или совершенно не проникают в него. При внутрикостном введении антибиотики непосредственно поступают в гнойный очаг, где создаются благоприятные условия их контакта с патогенной микрофлорой.

Мы считаем обязательным вводить один из выбранных антибиотиков в полость костно- мозгового канала. Предпочтение отдаем аминоглюкозидам в возрастной дозировке 2 раза в сутки. В первые 7-10 суток внутрикюстные инсталляции антибиотиков сочетали с их парентеральным введением (внутривенно). После ликвидации септических явлений антибиотки вводили только в очаг поражения через внутрикостные иглы.

Как показали наши клинические наблюдения, игла - шуруп без нарушения герметичности находилась в кости в течение двух-трех недель, что позволило в течение этого времени проводить инсталляции антибиотиков.

Показанием для прекращения внутриочагового введения антибиотиков явилось улучшение общего состояния больных, нормализация температуры тела, снижение внутрикостного давления до нормальных цифр, выравнивание периферического кровотока с билатеральным сегментом конечности. Иглы - шурупы удаляли путем их выкручивания, специально сконструированным для этой цели ключом6.

Анализ клинических наблюдений показал, что организационные вопросы ранней диагностики и лечения на догоспитальном и госпитальном этапе играют ведущую роль в непосредственных и отдаленных исходах ОГО.

Низкий уровень своевременной догоспитальной диагностики, различные диагностические и лечебно-тактические ошибки при лечении детей, несовершенство организации медицинской помощи больным острым остеомиелитом побудило нас заняться решением поставленных задач не только в медицинском, но и в организационно-методическом аспекте.

Для реализации поставленных задач была проведена санитарно- просветительная работа среди населения республики, изданы методические материалы для врачей и студентов, усовершенствована консультативная помощь, выработаны и приняты единые взгляды на диагностику и тактику ведения больных с ОГО во всей медицинской сети Удмуртской Республики.

Отработка преемственности - поликлиника — детская хирургическая клиника, хирургическое отделение центральной районной больницы - детская хирургическая клиника - привела к улучшению диагностики на догос-

Юпоч цельнометаллический для извлечения игл- шурупов из костной ткани после внутрикостных пункций. Удостоверение на рацпредложение №3498 от 24.12.98 г. выданное Ижевской государственной медицинской академией. Соавторы В.А. Осьминкин, В.А. Бушмелев

питальном этапе, сокращению сроков поступления больных в специализированный стационар и, как следствие, улучшению результатов лечения.

Реализация изложенных принципов позволила улучшить диагностику на догоспитальном этапе, что выразилось в уменьшении диагностических ошибок с 58% в контрольной группе больных до 24% - в основной, увеличению числа больных, поступивших в детский хирургический стационар в первые трое суток соответственно с 27,8% до 40%.

Объективным доказательством эффективности применяемых методов ранней диагностики и патогенетически обоснованной лечебной тактики являются непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с ОГО.

По нашим данным, выздоровление наступило у 94,8±1,1% детей основной группы и у 74,6±1,6% детей контрольной группы.

ОГО перешел в хроническую стадию у 24,4±1,6% детей контрольной группы и лишь у 5,2±1,1% детей, наблюдаемых нами в течение последних 10 лет. Летальный исход болезни в контрольной группе детей констатировали у 7 больных, что составило 1,0±0,4% от всех больных остеомиелитом. В основной группе наблюдаемых больных летальных исходов не было. Хорошие и удовлетворительные анатомо- функциональные' результаты получены у 96,5±1,5% пациентов основной группы, в то время как в контрольной лишь в 87,9+2,5% наблюдений (р<0,05).

Исходя из принятой нами концепции о потенциальной опасности перехода процесса про остром остеомиелите в септический, категорически отвергаем динамическое наблюдение в условиях стационара для уточнения диагноза болезни.

В последние десять лет в работу клиники внедрен принцип ранней диагностики ОГО, ограничивая ее 2-3 часами, в течение которых врач должен подтвердить или отвергнуть диагноз этого заболевания, используя доступные и информативные методы диагностики, каковыми, исходя из патогенеза болезни, являются реовазография, тахоосцилография, локальная термометрия и измерение ВКД.

Предлагаемые в работе патогенетические методы ранней диагностики и комплексного лечения больных острым гематогенным остеомиелитом осуществляются без затрат государственных средств. Учитывая эту сторону вопроса, провели расчет экономической эффективности внедренных методов диагностики и лечения. Применение комплекса мер, не требующего дополнительных материальных затрат, дало возможность снизить пребывание

больных в стационаре с 37, 9 койко-дней в 1985 году до 18,4 койко-дней в 1997 году.

За счет сокращения сроков стационарного лечения появилась возможность дополнительно госпитализировать в отделение только за один 1997 год 76 больных, которые без увеличения количества коек дополнительно дали 897 койко-дней.

Как показали расчеты, экономический эффект, полученный в результате сокращения сроков госпитализации при внедрении гагогенешческнх методов диагностики и комплексного лечения больных ОГО только в одном хирургическом отделении на 40 коек и только в одном 1997 году, составил 98661,3 рублей, а от дополнительно госпитализированных еще такую же сумму.

Значительную экономическую эффективность наших методов подтверждает расчет предотвращенного экономического ущерба народному хозяйству при лечении больных ОГО. Сумма предотвращенного ущерба при внедрении в практику разработанных нами методов ранней диагностики и комплексного лечения больных ОГО только в 1997 году составила 119685, 76 рублей, а общая сумма экономии государственных средств за указанный год составила 317007, 82 рублей.

Таким образом, настоящее исследование, направленное на разработку патогенетических методов ранней диагностики и комплексного лечения больных острым гематогенным остеомиелитом, позволяет сократить сроки госпитализации больных, увеличить оборот коечного фонда, уменьшить затраты на лечение и дать существенную экономию государственных средств.

ВЫВОДЫ

1. В структуре заболеваемости детей с ОГО в регионе Удмуртской Республики отмечается ярко выраженный патоморфоз. В последние годы снизилось общее число заболевших ОГО детей. Значительно реже остеомиелитом болеют дети раннего возраста, а число больных школьного возраста увеличилось с 55,7% до 64 %. Чаще поражаются короткие и мелкие кости. Уменьшилось число больных с первично-хроническими формами болезни. Количество тяжелых клинических форм заболевания сократилось с 42,8 до 22,7%. ОГО чаще стали болеть девочки.

2. Разработанная модель экспериментального остеомиелита позволила воспроизвести заболевание у 96,8% животных. Картина развития воспалительного процесса в кости соответствовала клиническому, морфологиче-

скому течению остеомиелита, наблюдаемому у большинства больных в стационаре, и может быть использована для клинических, рентгенологических, лабораторных, биохимических, морфологических и других исследований в первые трое суток болезни и, в последующем, в динамике болезни.

3. В эксперименте и клинике установлено, что в патогенезе острого гематогенного остеомиелита важное значение имеют сосудистые расстройства. Уже в первые часы болезни регистрируются выраженные изменения сосудов микроциркуляторного русла в виде расширения всех его компонентов с депонированием в них крови и повышения проницаемости сосудистой стенки, которые приводят к резкому отеку костного мозга. Спустя 2-3 суток, присоединяются явления тромбоза и геморрагий. Воспалительный процесс носит динамический характер и эволюционирует от серозного до гнойного.

4. Острый гематогенный остеомиелит сопровождается значительными нарушениями метаболизма биополимеров костной ткани. Повышение количественных показателей метаболитов биополимеров костной ткани в биологических жидкостях в первые 5-6 суток болезни в 2 и более раза свидетельствует о преобладании реакции катаболизма. Постепенная их нормализация в последующие сроки болезни указывает на анаболическую направленность метаболизма костной ткани.

5. Характер количественных нарушений метаболизма биополимеров костной ткани ойъективно отражают динамику воспалительного процесса в кости. Определение показателей маркеров биополимеров кости в биологических жидкостях является чувствительным индикатором состояния костной ткани, характера и направленности в ней обменных процессов, что важно в диагностике, определении тяжести болезни и ее прогноза.

6. В клинике острого гематогенного остеомиелита, исходя из патогенеза болезни, целесообразно различать 2 фазы: интрамедуллярную и экстрамеду-лярную. Определение фазы ОГО должна основываться на анализе реогра-фической кривой, параметров тахоосцилограммы кожной термометрии и измерения внутрикостного давления. Выделение фаз заболевания позволяет дифференцированно планировать объем хирургического вмешательства на патологическом очаге и проводить общие лечебные мероприятия.

7. Исследование биомеханики остеоперфораций различными инструментами позволило разработать устройство в виде иглы-шурупа с оптимальными конструктивными параметрами, позволяющими произвести перфорацию

кости с наименьшей травматизацией и минимальным приложением аксиальной силы, равной 13,5 даН.

8. Игла-шуруп дает возможность измерить внутрикостное давление, взять пунктат костно- мозговой полости и на основании полученных данных дать объективную оценку о состоянии патологического очага в кости, а в послеоперационном периоде обеспечивает эвакуацию гноя через просвет иглы, внугриочаговую антибиотикотерапию и мониторинг динамики воспалительного процесса в кости.

Внедрение предложенных принципов территориальной организации медицинской помощи детям с острым гематогенным остеомиелитом в регионе Удмуртской Республики заключается в отработке преемственности между амбулаторно-поликлиническим звеном, общехирургическими отделениями лечебных учреждений и специализированным детским хирургическим стационаром. Реализация данного принципа привела к улучшению диагностики на догоспитальном этапе, что выразилось в снижении диагностических ошибок с 58% до 24%, увеличении числа больных, поступивших в стационар в первые трое суток с 27,8% до 40%.

10. Ранняя диагностика и хирургическая тактика в зависимости от фазы воспалительного процесса в кости позволили ликвидировать летальность, уменьшить переход в хроническую стадию с 24,4% до 5,2%, добиться хороших и удовлетворительных результатов в отдаленные сроки наблюдения у 96,5%, снизить пребывание больных в стационаре с 37,9 до 18,4 койко-дней.

[ 1. Общая сумма экономии государственных средств, включая предотвращенный экономический ущерб и средства, полученные от дополнительной госпитализации больных в результате внедрения патогенетических методов ранней диагностики и комплексного лечения в отделении нл 40 коек, за один год составила 317007,82 рублей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ С целью проведения клинических, рентгенологических, лабораторных, би-хических, морфологических исследований в ранние сроки и в динамике развития болезни наиболее эффективной является предложенная модель воспроизведения остеомиелита у кроликов, заключающаяся в введении в костно- мозговой канал экспериментальных животных взвеси золотистого стафилоккока на ацетилированном коллагене.

2. Определение количественных показателей маркеров биополимеров в костной ткани в биологических жидкостях следует использовать в клинической практике для улучшения ранней диагностики, определения тяжести и прогнозирования течения острого гематогенного остеомиелита.

3. Для ранней диагностики острого гематогенного остеомиелита необходимо провести тщательное физикальное исследование больного, направленное на активное выявление общих и местных симптомов болезни.

4. Наиболее значимыми признаками острого гематогенного остеомиелита у детей являются: поражение трубчатых костей, гипертермия, боль в области локализации воспалительного процесса, ограничение активных и пассивных движений, болезненность при пальпации в зоне патологического очага.

5. Для подтверждения диагноза болезни и определения фазы воспалительного процесса в кости в течение 2-3 часов после госпитализации ребенка в стационар следует произвести реовазографию, тахоосциллографию, электротермометрию больной и здоровой конечности, с помощью иглы- шурупа измерить внутрикостное давление и, при наличии нарушений регионарного кровотока, приступить к комплексному лечению.

6. Оперативное вмешательство при остром гематогенном остеомиелите следует проводить в экстренном порядке. Воздействие на патологический очаг в интрамедуллярную фазу ОГО должно заключаться во внутрикост-ных фракционных инфузиях антибиотиков 2-3 раза в сутки через иглы-шурупы. В экстрамедуллярную фазу ОГО необходимо проводить постоянные внутрикостные инфузии через иглы — шурупы в течение 5-7 суток, затем переходить на фракционные введения антибиотиков 2-3 раза в сутки.

7. Комплексное лечение больных острым гематогенным остеомиелитом, кроме оперативного вмешательства и инсталляций антибиотиков в очаг поражения, должно включать общую антибиотикотерапию методам селективной деконтаминации, ликвидацию интоксикации, коррекцию нарушений гомеостаза, устранение сенсибилизации, повышение иммунитета организма ребенка, препараты, улучшающие регионарную гемодинамику и внутрикостный кровоток.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Роль остеоперфорации в комплексном лечении гематогенного остеомиелита у детей // Лечение травм и ортопедических заболеваний у детей: Сб. научных трудов Горьковского НИИТО. - Горький, 1980. - С.70-74 (со-авт.Ворончихин С.И., Бушмелев В.А.).

2. Игла для длительной внутрикостной инфузии // Бюллетень Открытия, изобретения, промышленные образцы и товарные знаки. - 1982. - №44 -С.18 (соавт.Бушмелев В.А.).

3. Выбор метода лечения в зависимости от показаний регионарного кровотока при остром гематогенном остеомиелите у детей: Тезисы У1 Всесоюзной конференции детских хирургов. - М, 1988. - С.106-107.

4. Физиотерапия в комплексном лечении острого гематогенного остеомиелита у детей // Актуальные вопросы грязелечения и физиотерапии: Тезисы докладов научно-практической конференции. - Ижевск, 1989. - С.145-147 (соавт.Тюлькин Е.П.).

5. Диагностика острого гематогенного остеомиелита у детей по данным элекгрофизиологических методов // Молодые ученые науке и народному хозяйству: Тезисы докладов республиканской конференции. - Ижевск, 1989.-С.89.

6. Организационные вопросы ранней диагностики и лечения острого гематогенного остеомиелита у детей // Актуальные вопросы хирургии детского возраста: Третий объединенный съезд акушеров-гинекологов и детских врачей Чувашии. - Чебоксары, 1992. - С.64-65 (соавт.Бушмелев В. А.).

7. Основные принципы ранней диагностики и лечения острого гематогенного остеомиелита // Материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию Ижевского государственного медицинского института. -Ижевск, 1993. - С.123-124 (соавт.В.А.Бушмелев).

8. Значение хирургического доступа в профилактике раневых осложнений у детей // Материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию Ижевского медицинского института. - Ижевск, 1993. - С. 125 (соавт.Бушмелев В.А., Тюлькин Е.П., Поздеев В.В.).

9. Хирургические доступы и заживление операционных ран у детей. -Ижевск, 1993. - 171с.(соавт.Бушмелев В.А.).

10.Эффективность комплексного лечения острого гематогенного остеомиелита с учетом фазы заболевания // Актуальные вопросы детской хирургии и пограничных областей: Тезисы докладов региональной (угро-финских народов) научно-практической конференции. - Ижевск, 1994. - С.74-76.

11.Роль оценки показателей региональной гемодинамике в ранней диагностике фаз острого гематогенного остеомиелита // Актуальные вопросы детской хирургии и пограничных областей: Тезисы докладов региональной (угро-финских народов) научно-практической конференции. - Ижевск, 1994. -С.76-78.

12.Значение физиологических методов исследования периферической гемодинамики при остром гематогенном остеомиелите у детей // Eesti Lastear-stide XIY Kongress. - Tallin, 1994. - P.57-58.

13.Современные методы исследования регионарной гемодинамики и их значение в ранней диагностике острого гематогенного остеомиелита // Актуальные вопросы кардиологии и ангиологии: Статьи и тезисы докладов. -Ижевск, 1994. - Часть 1. - С.81-86.

14.Региотарный кровоток в оценке отдаленных результатов лечения остеомиелита // Актуальные вопросы кардиологии и ангиологии: Статьи и тезисы докладов. - Ижевск, 1994. - Часть 2. - С.220-221.

15.Щадящие методы ранней диагностики и лечения острого гематогенного остеомиелита у детей при применении игл-шурупов // Актуальные проблемы .хирургии детского возраста в Чувашской Республике: Сб.статей. -Чебоксары, 1994 - С. 189-190 (соавт.Бушмелев В.А, Дудина А.Л).

16.Оценка тяжести течения гнойных процессов в эксперименте путем анализа сиалосодержащих соединений И Неинвазивные методы диагностики: Всероссийский симпозиум: Тезисы докладов и стендовых сообщений. -Москва, 1995. - С.55-56 (соавт.Шараев П.Н., Шикалова О.А).

17.Прогназирование тяжести течения остеомиелита у детей по уровню свободного и связанного оксипролина // Неинвазивные методы диагностики: Всероссийский симпозиум: Тезисы докладов и стендовых сообщений. -Москва, 1995, - С.57.

18.Моделирование гнойного остеомиелита в эксперименте: Труды Ижевского медицинского института. - 1995. - Т.ЗЗ, часть 3. - С. 114-115.

19.Некотсрые показатели развития экспериментального остеомиелита // Российские морфологические ведомости. - Москва, 1996. - С.93-95 (соавт.Шараев П.Н., Вольхина Н.В.).

20.Методы клинической оценки метаболизма коллагена // Материалы П съезда терапевтов Удмуртии. - Ижевск,1996. - С.153-155 (соавт.Шараев П.Н., Зюрыгин H.A., Сахабутдинова Е.П., Афсари Ш.В.).

21.Неинвазивные методы определения биохимического статуса соединительной ткани: Труды Ижевской государственной медицинской академии. -Ижевск, 1996. - Т. XXXIV. - С.63-64 (соавт.Шараев П.Н., Бушмелев В.А., Рябов В.И., Вольхина И.В.)

22.Щадящие методы ранней диагностики и лечения острого гематогенного остеомиелита // Материалы юбилейной конференции посвященной 100