Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Патогенетические механизмы сексуальных расстройств и их коррекция при функциональной гиперпролактинемии у женщин

. > О ип

1 1 ШБ

11и1шстерств0 здрав00храненя Р«иШ1

иосковскиз областной научно-исследовательский институт

акушерства и гинекологии

На правах рукописи

терешинд людшла александровна патогенетические механизмы сексуальных расстройств и их коррекция пи1 функционально!) гйлерпролактинешш у женщин

14.00.01.- Акуперство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученоЯ степени кандидата медицинсчких наук

Москва , 1996

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом

институте им. Н.А.Семаико.

Научный руководитель: член-корросп. РАИН, профессор В.Н.Серов

Научный консультант: доктор медицинских наук, про!>оссор Г.С.ВАСИЛЬЧЕНКО

0$ициальные оппоненты: доктор модицинских наук, прсЯюссор И.Б.Манухин доктор медицинских наук В.В.Чбрная

Ведуаее учреждении - Российский государственный медицинский унивеситет

Задита диссертации состоится "_" _1996 г.

в 14 часов на заседании диссертационного Соиета по присуддению учбной степени кандидата медицинских наук 8К 084.44,01/ при Московском областном научно-исследовательском институте акуверства и гинекологии ЛЗ и ЫП РФ /101000, Москва, ул. Покровка, д. 22-а/.

С диссертацией мохно ознакомиться в библиотеке ЫОНИИАГ.

Авторе{«рот разослан "_" _._ 1996 г.

Учёный секроть

специализированного Совета, кандидат медицинских наук

А.А.ДУРОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время проблема бесплодного брака и сексуально.! дезадаптации приобретает но только медиво-био-логичоскоо, но и социально-экономическое значение в связи с формированием в супружеской паре синдрома психоэмоционального напряхе-ния, комплекса репродуктивной несостоятельности (Г.С.Ва'сильчонко. 1973-198?; Н.В.Лоныч, 1985; Л.ЯЛернова, 1995; В.Н.Соров и солит., 1995). Несфориированность репродуктологии супружеской пари - частпл иотивация разводов, супруяеских измен, формирования дезадаптишшх сенсуальных отношения (К.Иыелинский, 1985; С.Кратохвил, 1936, 1991). Чей больие функционально-интегрированных систем семьи повреждено, теы чаще формируются сексологические наруаения в семейной паре, теы больаему риску распада подвергается супруязская пара.

Частота бесплодного брака по данным исследователей (Р.Полперел, 1986; Т.Я.Паеничникова, 1991) составляет 13-203!. Как причина з сг руктура бесплодия у яенцин гиперпролактинеиия занимает 40% )Т.В.Овсянникова, 1990; Т.Я.Пэеничнинова, 1991; В.Н.Серов и соавт., 1995) Литературные данные. (Р.В.Овсянниоква, 1990; Н.М.Побединский и соавт., 1988; Т.Я.Пшеничникова, 1991) указывают, что функциональная гиперпролактинеыип (<г'ГП), т.е. не свяэащая с органической патоло-•гией гипофиза, выявляется в 30% случаев у пациенток с регулярным ритмом менструаций. В результате комплексной терапии пациенток с синдромом гиперпролактинемии, частота восстановления репродуктивной - функции составляет 79% (Г.А.Мельниченко, 1990; Т.В.Овсянникова, 1990; В.Н.Прилепская, 1989). В то же время восстановление репродуктивной функции при бесплодии и ФГП на фоне применения различных агонистов дофамина составляет лишь 22% (Н.М.Побединский и соавт., 1988; Т.Я.Пшеничникова, 1991; В.Н.Сероа и соавт., 1995). По-види-' мому, столь низкая эф$ективность бромкриптина с целью восстановления репродуктивной Функции у данного контингента больных объясняет

ся отсутствием истинных причин бесплодия р этой группе больных.

Остаются спорными и окончательно на выясненными этиологические факторы и патогенетические механизмы сексологических нарушений у хонцин при »ндокриннто бесплодии, в связи с чем в настоящее время клиника не располагает достоверней рекомендациями по лечению сексуальных расстройств у больных с ФГП с учётом патогенеза основ-, ного заболевания. Дискутабельность изучаемого вопроса осложняется ' . разними методологическими подходами в изучении влияния эндокринных 1оры бесплодия на сексуальную функцию и неполнотой лечебно-реабили-тгцлончых мероприятий при данной патологии.

В связи с вышеизложенный, представляет значительный интерес изучение отиопатогснетических механизмов и особенностей клинико-иатогенетичвеких вариантов соксуальных расстройств у женщин, с ФГП, а полученные даиныо, возможно, позволят наметить наиболее адекват-; ную патогенетически обоснованную коррекцию данной группы больных. • Наиболее адекватный для решения и коррекции поставленных вопросов является системно-структурный анализ (Г.С.Васильченко, 1977-1983)..

Цель и задачи исследования.Цель настоящего исследования - на основании системного подхода выявить клинико-патогенотические зако' номерности Формирования сексуальных расстройств и разработать инте< гративну» коррекцию сексологических расстройств у женщин с ФГП. •

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить патогенетические механизмы и клиникз-патогенетичео' кие варианты сексуальных расстройств у женщин с ФГП.

2. Цыявить динамику психосексуального..£>азвития и соматобиоло-гичоскио особенности у женщин с ФГП с сексологическими расстройст-1 ваий.

3. Изучить клинико-гормональные параметры, вегетологическое, генитосегментарноо-обеспечение копулятивного цикла с видеоассоциативной (функциональной) нагрузкой, краниографическне изменения, со состояние симпаткко-адреналовой системы, свёртывающей системы кро

ви у женщин с ФГП с сексологическими нарушениями.

4. Оценить клинико-функциональное соотояние различных увеньев репродуктивной и сексуальной функций у жонцин с ФГП на основании функциональных (фармакологических) проб.

5. Опираясь на оистемно-структурный подход, выявить функциональные взаимоотношения сторхневых и сопутствующих синдрачов различных составляющих копулятивного цикла, показать коррелятивные рзли-моотношения степени концентрации пролактина СПРЛ) в сыворотке иро-» ви от тяжести сексопатологической симптоматики.

6. Разработать алгоритм обследования пациенток с оосплодиеи и сексологическими нарушениями при ФГП.

?. Выработать патогенетически обоснованную коррекции бесплодия й сексуальных расстройств, изучить отдалённые результаты лечебно-реабилитационных мероприятий сексуальных функций у женщин с ФГП.

Цаучная новизна. Выявлены этиопатогенетические механизмы развития сексуальных расстройств у женщин с ФГП, нейроэндокринные взаимоотношения у больных с ФГП с сексологическими нарушениями, зависимость степени выраженности сексуальной патологии от степени ПРЛ в сыворотке крови, гипоталамо-рипофизарного комплекса и длительности эндокринных Форм бесплодия, патогенетическая терапия нарушений репродуктивной и сексуальной функций у больных ФГП, преимущество из которой было отдано эндоскопическим и рефлекторным методам воздействия. На основании комплексного подхода разработаны вопросы дифференцированной диагностики различных клинических форм заболевания, у пациенток с ФГП с нарушением репродуктивной и сексуальных функций.

Новым в работе является также системно-структурный подход к изучаемой патологии с:'учётом социальных, психологических, сексу- .

ально-.чоноденческих и физиологических факторов в регуляции специфических 1ункциП женского организма. Показана зависимость развития сексуальной дисгармонии супружеской пары от нейрогуиорального и психического статуса и уровня социально-психологической и сексуально-эротической адаптации супругов.

Анализ полученных данных показал, что сексуальные расстройства у ж«.чиин с 1П1 ииоит сложный генез и носят полисиндромный и по-лисизтеичий характер. Патогенное действие ФГП на сексуальние функции проявляется в первую очередь у жензин с ослабленной половой конституцией, измен'мшыии обеспечением нейрогуморальной и психической составляющих копулятивного цикла, наруаенных межличностных от-нозенинх в супружеской паре. Разработаны и внедрены в клиническую практику диКсроицированннэ схемы обследования и коррекции нарупе-ний репродуктивной и сексуальной функций у жензин с СГП.

Практическая значимость работы состоит в выявлонии нарушений в иейрззндзкринной системе, веготологическои обоспечонии, свбртыва-к-^ей системе кропи, органах иалоГо таза у больных ФГП с сексологический« нарувенняии. Разработаны доступные для практического здра-, воохранення диМерснц.тльно-диагностическио параметры обследоадния •женщин с нарушением репродуктивной и сексуальной функций при ФГП, предложен алгоритм обследования данного контингента больных. Разра" ботанныо и использованное методики диагностики, лечения способствовали выделению осноьных клннико-патогснотических форм сексуальной патологии■ выбору интсгратипноЯ системы патогенетически обоснован-' ной тораг:;»; у данного контингента больных.

Положения, пнносимио на защиту:

I. Патогенез сексуальных расстройств у женщин с 4ГП связан с нейрэгумэрчл! ныни, вегетативно-сосудистыми, пенхоошциональныии нарушениями, изменением гемодинамики органов «алого таза, ослабленной половой конституцией.

2. Нарушение репродуктивной и сексуальной Функций у хомдин в , 97,7% случаев обусловлено сопутствующими заболеваниями органов ма-

. лого таза.

3. Выраженность клинической симптоматики сексуальнчх расстройств зависит от степени сочатанного поражения нейрогуморальной, психической и генитосегментарной составляющих копулятивного цикла,

'длительности эндокринных Форм бесплодия, сопровождающихся *П!.

4. Повывонный уровень ПРЛ при сохраненном ритме менструаций у подавлявшего большинства больных является своеобразным маркером нл-

. благополучия в репродуктивной и сексуальной функциях.

5. Основными принципами патогенетической терапии сексуальных

. ! расстройста у больных ЗГП явлнатся комплексность, отаг.нэсть поэдей-* ствня на ликвидацию анатомо-функциональных изменений в органах чалого таза, психоэмоциональных, вегетологических, нейроаидокринных наруиений, реабилитация сексуально-коммуникативных взаимосвязей з супружеской пара. Назначение парлодела для лечения данного контингента больных показано только при исключении сопутствующих (факторов нарушения репродуктивной и сексуальной функций. Эффективность комплексной поэтапной дифференцированной коррекции нарушений репро-' дуктивной функции составляет 75,95$, сексуальной - 80,5%.

Апробация работы. Материалы диссертации доложена на краевом ■ ' обществе акушеров-гинекологоэ в 1993-1395 гг., краевых обществах психиатроз, невропатологов, рефлзксчотерзпевгсы в 1993-1995 гг., конференциях молодых учёных в г. Пятигорске С19Э2-1995 гг.), опуб-' ликовано II научных работ, из них - 3 - монографии.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 193 страни-о

цих машинописи, состоит из введения, обзора литературы, объёма и методов исследования? собственных исследований, включающих в себя!* подглав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических

'рекомендаций, указателя литературы; содаржит 37 таблиц и х риСуно"

Iii>'.:.!> литературы включает 190 источников, из них 113 - отечественных и 77 ' иностранных авторов.

Реализация результатов исследования. Все предложения и выводы диссертации внедрен» в практику медико-санитарной части г.Минеральный Налы, г. Лермонтова, «некой консультации г. Минеральные Воды, . г, Пятигорска, г. Ессентуки, г. Кисловодска, поликлинического объединения г, Пятигорска , г. Жол^зноводска, г.Кисловодска, кабинету "Срак и семья" Г.Пятигорска, Г.Кисловодска, г. Ессентуки, г.Москва-бо.ииици fiü, i64 г. Москзы. Материала диссертации используются на.

л

аиузорстьа и гг.нокологии, психотерапии, сексопатологии, «¡i;i;o.r>rx;t, •рефлексотерапии Иослолиплонной российской Академии Мз-диц.ш^ких Наук, для студентов в лекционных материалах на кафедрах ПФА, им. Н.Л.Сеч-лпно.

qch0pu0e содержании работы . материалы и иктодо исследования;

I

Для выполнения поставленных задач проведено клиника-сексоло-гичозкоо обследование 18? женщин,- из низ 87 больных с ФГП с сексе-' йогичзскиии нарузениями и 100 здоровых женадк с нормальный сексо- : логическим функционирование« {контрольная группа). Диагноз ФГП : ставился на основании двукратного определения повышенного уровня""" ПРЛ в плазме крови и после исключения органической патологии гипофиза по данным краниограимы и комьютериой томографии головы.1 '

»

Соксологическоо обследование проводили по карте сексопогичес-^ лого обследования ханааны" с определением индексов половой консти»-туции (по И.Л.Ботневой, 1983), Обследование начинали с того, что " •пациентка заполняла модифицированную нами карту СФН (сексуальная формула СФЕ), ^модифицированную нами "Карту эрогенных зон женщины". Неврологическое, гинекологическое, психиатричесукое, вегатологичес-ко0, антропометрическое обследования проводились катодами, приняты ни в клинической сексопатологии.

' При исследовании саартыгляцоЛ системы крови опр'-концентрацию фибриногена в плазме по Рутбергу, активиронтжюо чп-тичное тромбиновое время (ЛЧТЗ), актинировачкоо проч.'« рчкальци!;«-кации плазмы (АВР), протромбинэвый индекс (ПТИ), поод/ятк дограг.а-ции фибрина и Фибриногена( )ПДХ-1). Тромбоэдастрграфия цельной ярч-ви проводилась на аппарате "Тромб-г".

I

Состояние гемодинамики п органах малого таза изучалиь методом реографии, состояние ЦНС - методом электроэнцефалографии (РОГ). Состояние молочных желёз оценивалось по данным фияикчльнсго иссло-дования, результатам бесконтрастной маммографии. Для оценки анатомического состояния органов малого таза попользовалась лапяроско-. пня гто обчепринягой методике."

Краниограымц и томограммы турецкого седла проводили при бокой укладка головы. Кожно-болевал чувствительность (альгззиметрия) изучалась в зонах метеыерноП иннервации придатков матки.

Гистологическое исследование эндометрия проводили за 10-12

дней до ожидаемой менструации. Гормональный профиль оценивался по тсстам функциональной диагностики (ТФД), определения в суточной моча 17-КС и дегидроэпиандростерона (ДЭА), радиоиммунологичсского определения в крови концентрации ПРЛ, лятеиниэируюцого СЛГ), фоллику-лостимулируюцего (ФСГ), тиреотропного (ТТГ) гормогнов', эстрадиола '(Е2), прогестерона (П), кортизола (К), тестостерона (Т), тироксина (Тд), трийодтиронина (Т^) с помощью наборов фирмы (франция) на ^-счётчике "Ли1еаг Скйе^О " фирмы "ДАДЗ" (С!ЗА). ' Циркадианный ритм ПРЛ определяли у 7 пациенток. Забор крови осуществляли о 4-х часовые интервалом в 15-20-24-4-8-12 час с помощью постоянного внутривенного катетера Фирмы "^йМоя я (анг-' лня). Результата исследований оценивали а абсолютных значениях и по величине прироста (Д %) концентрации ПРЛ в период наиболее глубокого засыпания, по сравнении с базальным уровнем гормона, а также по сохранение пролонгированного ночного пика ПРЛ в период пробу

жлон;;я - В чдс утра. Проба с ТР." (Фирма3toekit , Германия) проведана 13 пзщк>нткам. Крозь для определения ПРЛ брат из локтевой йот до и чороз 30-50 мин после внутривенного введения 200 мкг ТРГ Поведение уровня ПГЛ на 50% к более расценивали как положительную просу. Проба с НКП (фирма fenaphbim , Германия) проведена

I-'. ачционгкам. Кровь дл.1 исследования ПРЛ, ЛГ, ФОР брала до и с ин-тпргаллии 30 и 45 «им после ьнутривенного введения 10 мг препарата ; ПроСу оценикдлп как положительную при подъеме уровня ПРЛ болое чей пч Г;0\. Янсудииовуы ¡И) проС.у проводили 5 пациенткам. Кровь для оп-•¡ ЯРЯ, КТГ, л брали до н через 30-50 мин после внутривенно-'

г;1 вм-'я>1;ш 'Л из ртчета 0,1 ЕД/xr vacsu тола. Пробу оценивали как полэ^т-л-.ьнуй при подъема уровня ПРЛ ма 50? и более.

¡¡синологическое •.•.сслеяоканис личности больных и межличностных' ' cr>ic.c¡i,!ü г. проводилось по тосту Т.Лпри. Для диагностической :

оценки орачного союза и межличностных отношений супругов пользова- ; днгг. методикЛ нлги брачных Факторов (5-БФ). Обследосанио пациентов' тзролияо с достаточной полнотой всестороннее оценить состояние -сс-% ксуальной функции и провести систеино-етруктуркый анализ с учбтом , сохранности или по раяоняя НГС, ПС и ГСС составляющих.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ и их ОБСУНДЕНИЕ . - ' -

■ЛиссертацночниА чатериал осноплн на обследовании 87 больных • ФГЛ, страдами« сексологическими нарунзнияма, и 100 здоровых'женад^ч (контрольная группа). " ' ' "

. ' ПСГ возрасту, образовательному цензу, роду занятий обследован-л

низ но имцлн существенных отличий.' - .....- .....

Анализ психосексуального развития выявил, что в неполных,, кон--. фликтных семьзх и при неблагоприятных материально-бытовых условиях . воспитывалось в 4,8 раза бользе хендин о ФГП, чем в контрольной группе. У 62,IX женщин с ФГ11 выявлены акцентуации характера: застенчивость, мнительность, сонсктивность; у 31% из них имелись явле ния психического инфантилизма, сочетающиеся снижением инициативы и

творчества, низки« уровнем самокритики, попорхн гной оценкой ситуаций. Воспитание в духе отрицательного отношения и сексучлмюЛ г? тивяости получили 24 (27,59%) яон'дин с ОГП, что несомненно отразилось п психосексуальном развитии личности.

Средний возраст менархе Гзолышх СГП - 14,32+0,13 лот, п контрольной группе - 13,43+0,16, нарушения в становлении менструальной

*

Функции имелись у >19,3% аенщин £ГП. Мастурбация и петтинг у болыи:: СГП отмечались в 0-8,5 раза роао, чем d контрольной группе. Pqccim трипзя мпотурбацию и петтинг как инициал шм Формы проявления псио-сексуяльпого становления, ¡¡озно сделать вывод, что у больэннстпа больных СГП по сравнению с обследовашнык контрольной группы ичелч сь рдтард.чция психосексуального развития. У 29,89^5 больных ФГП выявлена ретардация становления стадий либидо на 3-3,5 года. Сродннй вээраст вступления о .брак составил для больных ?ГП 22,28+1,6, для контрольной группы - 20,18+!,2 лет, т.о. здоровые кен^ины вступали рдньаз v супруиссу.но отношения по сравнонм;» о большлш "П1. У 62 471,862) покипи с.СГП дебют сексуальной июни носил ноподготоалон-ин8 и двзинЭДтц'лоинпй характер. Отмечена аадерака Формирования 0ргаз!-:.я: 62,03% зднцин о >ЗГП мервкэ испытали оргазц спуотл год от начала регулярной лол.овоП кизни, 18,АХ - спустя 3-5 лет, 19",-сообг.о но нспнтнпагл оргаэка. Явнциин контрольной группы ислитива-ерг^ам- о 80:': случаен ухо поело 1-0 ?:ос супружеской'лизни.

Cp,-;:;f! болышх ФГП первичное бесплодие было в 72,41%, вторичное - »/ 27,6555 случаях; первичное бесплодие встречалось в 2,63 pasa чщя пторичного. У пациенток с <5РП наиболее часто встречались езнопроизгоиыто аберти n I тримостра бсрсиошюсти (20,692), своев рекешШо роди (13,79%) и нскусственниа сборто (I2,GW.

Для генцин с ФГП.харзктзрнц аноргаотичЬскиз расстройства (аб.-солотизя'аноргаьмия- п 85,00!*), относительная аиоргазмня - в 14,94% •сниг.спио частот» пологнх актов (100/$), гипо- П алибидемия (100%), генаталгическиЯ синдром (77,01%).

При анализе данных ранее проводимого лечения выявлено, что 95,4Х пациенток с ФГП на протяжении 1-7 (в средней 2,8+1,4) лет не прерывно получали различные виды гормональной и негорыокал&ной терапии. У 81 <93,IX) больной индекс Брокь был в пределах нормы С19-25). Избыток массы тола был выявлен у 7 (6,9*) больных, У 29 (33,33*) больных индекс Ферримана-Голлвея был в сродном 5,7+0,2, у 37 (42,531) индекс Форркмана-Голлввк бил 9,9+0,2 . у 21 (24.14Х) индекс Форримана-Голлвея составил 15,6+0,7 баллов. Менструальная функция по типу полименореи, олигоыенореи, алыодисменорви была ка-руаена у 41 (47.13Х) больной, из них на долю олигомвнореи выпадало 35.СЗХ.

Гинекологическое исследование позволило выявить у 83,9Х больных со:ц'тству»?5ио патолэгачЬские изменения органов малого таза, срадн которых наиболее часто (36.78Х) встречались спаечные процесс** органов малого таза. .

В результате трансвагинальной эхографии у 21 (24,1Ш больних Ш1 выявлены признаки син&мма полякистозных яичников (СПКЯ), которые характеризовались уьеличениоы размером, наличном плотной капсулы с множественными эхогенныыи ыиюченшши размерами от 0.5 до 1,0 см. причем псе эти пациентки имели наругеимв менструального цикла по типу олигомакорои. Субсорозная миома иатки диагностирована у 9 (10.34Х). признаки спаечного процесса в малом тазу - у II (12.,64Х) полипы пндомстрия - у & (5,751).

Лянмы« гигтеросалыишгографии свидетельствовали о непроходимости одной трубы у 3 )3.35Х>, у И С 12.64*) - обоих маточных труб. ; Признаки спаечного процесса в налом тазу выявлены у 32 (36.78Х) бо " лмшх. Результаты компьютерной томографии черепа указывали на отсу-тстпие «икрзадеиом гипофиза у всех обследованных больних. Проведенные крзнногрзфическио исследовании позволили у части больных выявить изменения дистрэфиченского характера, которые связываем со сдвигами в неПроэндокри.чюЯ регуляции, преимущественно на рипоталамо-пшофизарнэм уровне.

Лапароскопические исследования у пациенток с ФГП выявили пз: тологическиэ изменения органов «алого таза в 97,'. . случаев: в 41,4? - наружный ганнтальныЯ эндомвтриоз, в 41,S8X - спаечный процесо в органах палого таза, в 14,13* - СПКЯ, 8,05% - субоерозная миома. Убедительно показано, что эндокринный фактор (73,31%) наиболее характерен для больных с ФГП. Гистероскопические исследования покази-ваит, что у 47,13% больних ФГП слизистая эндометрия соответствовало, фаза менструального цикла: слизистая секреции у 47,13%, слизистая пролиферации - у 13,39%. Среди различных патологических изменений, 'кото еыявлялись: железисто-кистознал гиперплазия эндометрия (10,34%), счзгоецЯ аденоиатоз (6,9%), полипы эндометрия (10,35%). Подазлта^еэ больпинстпо больних с полипами эндометрия, хронический сидо.ч9?р:!то!л, очаговцц адзноыатозоа имели клинических проявлений заболэБанкя, хотя по ТФД у них определялась НЛФ. Гиперполакти-umv.ui у оСсдедовакнцх зеиздн составила в средней 1396,83*113,21

/ця (в контроле - 213,64+36,27 tdiS/нл). Уровень ЛГ у пациенток ; *ГЯ п?;!Л(?!! з I фзэу (0,14+0,27 ДЕ/ыл) по сравнению о нормативна:! дзкйши (3,75+1,23 1!Е/л), з овуляционную и дятеиновуя фазы . (32,0-1*2,2-3 и 3,26+0,82 НЕ/л соответственно) цикла не отличается от :icpvH (42,33+2,34 и 8,21+0,86 ЫЕ/л). Содержание ССГ не отличалось э I фазу цикла (11,75+1,19 ИВ/л) от нормы (11,28+1,33 МЕ/л), в .рвуяяцпонную ¡f латоинозую Фззц цикла енизено(13,92+1,16 и 3,44+ j.0,93 HZ/л) по сравнения с контрольной группой (22,81+1,Зб!?В/л со ответственно).'

У псэ:< больных на протяжении всего цикла наблюдается гипозст рогенил: коиц^атрацтит S2 в сыворотке крови резко снижена (57,16+ +13,81, 5-1,31+12,42, 43,29+11,87 пмоль/л) по сравнению с контрольной нруппоП (143,72+34,91, 512,38+92,45, 196,89+23,37 пмолб/л со ответственно). По мера увеличения стевени гиперпролактинемии гона -дотропная функция гипрофйа снижалась.

Анализ результатов, касающихся секреции СТГ, ТТГ и тиреоидных гормонов у паипенток с ФГП как в целом по группе, так и в зависим

иооти от характера пторпролактннеини ко выявил достоверных различий по сравнению с контрольной группой. Секреция П в I и овуллтор-кув фазы цикла превышала (2,84+0,09 и 1,14+0,19 нмоль/л) норматив--кыо данное (2,48*0,32 и 0,78+0,09 нмоль/л соответственно), во П фа эу - снижена (4,12+0,13 нмоль/л) по сравнению с контролем (22,34^ +2,80 нмоль/л. Концентрация К и сиворотио крови соответствовала нормативный данный, независимо от форнн нарушений менструальной Фу нкиии. Обращало на собя внимавние то, что у 823> больных с 4>ГП концентрация К в сыворотке нровй была на верхней границе нормы. Содержание ДЭА в суточной моче било повышено (2,53+0.14 икиоль) по сравнение с контролем (1,93+0,21 мкиоль). Концентрация Т в сыворотке кропи пронизала (2,34+0,17 нмоль/л) нормативные данныо (1,87+0,07

I

нмоль/л). Данные экскреции с мочой 17-КС но выявили различий иохду . пациентками *ГП с различными формами нарушений менструальной функции С различными показателями гнрсуткого числа. Согласно пазим дан. ним, у бсох обследованных больных ФГП соотношение показателей гор-изнального и инднФСорситного числа было изменено за счйт увеличения гормонального числа, что является свидетельство!} гормонального дисбаланса, присущего данному контингенту жсндин.

Выявлено 2 типа цирхадианного ритма ПРЛ у больных 1-П1. Положительный ритм - у 3 (42.66%) из 7 яонзнн.^Х ночного прироста концентрации ПРЛ составляла у них 80,98+4.9 (р-г: 0.05) по сравнению с исходный уровнем и слзбополокитольиый суточный ритм у 4 (57,14%) пациенток с^Л. Ночного прироста концентрации ПРЛ 27,1+1,33 (Р-с О.ОУ по сравнению с исхлдным уровнен)..

С цель» исключения органического поранения лактотрогсов и вняс-яония. их Функционального состояния у больных СГ11 проведены ряд функциональных тостов. Проба с ТРГ проведена у 13 пациентов, при которой Сил установлен прирост концентрации Л)РЛ 401,2+11,0451, на 30 «пнуто проведения пробы. Результаты пробы с ТРГ позылили отмстить сохранению нормально!) чувствительности лактуг;>з::ов к стимуларуш.'эч

су действии ТРР у 13 пациенток, что явилось свидетельством отсутствия их органического поражения. Проба с МКП проведена 14 пациенткам с <И"П, при которой было выделено 3 реакции: нормозргическая -у 8 (57,14%), гипооргичоскал - у 3 (21,43%), гиперэргическал - у 3 {21,>Ш). При анализе данных, характеризующих особенности ответной реакции ПРЛ в пробе с МКП была выявлена только положительная реакция ПРЛ, которая свидетельствовала о сохраненной функциональной способности лактотропов и отсутствии их органического поражения. Учитывая наличие у пациенток с ФГП гипорергической ответной реакции ПРЛ на введение МКП и принимая во внимание, что ПРЛ является стрессовый гормоном, ми расценили данный тип реакции как проявление вирагенной степени психоэмоциональной и вегетативно-сосудистой лабильности.

Таким образом, с одной стороны, полученные данные евкдетельет вупт о сохраненной розервной способности лактотропов у всех обсле-' дуемых пациенток, а с другой - гиперэргическал реакция лактотропйв в стрессовых ситуациях может быть причиной неадекватного ответа ги-поталамо-гипофизарной оси и в конечном счете явиться причиной рас-' стройства овуляции и снижения фсртнльности. Слодует отметить, что наиболее неблагоприятными я плано прогноза возможного нарушения менструально-репродуктншюй Функции были пациентки с гипоэргически-характером ответной реакции ПРЛ. На наа взгляд, именно' эти пациентки с СТП ногут представлять группу риска .в плане прогрессирования заболевания и возникновения и дальнейшем органического поражения гипофиза. Этим пациенткам безусловно показано лечение препаратами агонисташ! допамина и тщательного диспансерное наблюдение/.

Нагрузка с Я прозодена б пациенткам ФГ11, которая выявила 2 типа ответной реакции ПРЛ на введение И: положительная - у 2 (33,33%) отрицательная - у 4 (66,67Л). Проведение нагрузки с II позволило вы-язлть нарушения в системе гипоталамус - гипофиз - кора надпочечнике!:!, кясаивкпся не только регуляции ПРЛ, но, по-видимому, пангипо-.

физарного характера (извращённая реакция СТГ, К) у части больных. Причём, эти изменения выявлены только"на фоне нагрузк , которая ведёт к напряжению адаптационных сисуем, на фоне нормальных исходных значений соответствующих гормонов. Отрицательная ответная реакция ПРЛ и СТГ на Фоне инсулиновой гипогликемической реакции указывай? на снижение чувствительности рацепторного аппарата гипофиза и моя» свидетельствовать о возможности дальнейшего развития органической патологии гипофиза. На наа взгляд, для оценки функциональной актив кости лактотропов у пациентов с ФГП целесообразнее проводить пробу с МКП, которая даёт бо'лез выраженную и чёткую реакция активизации лактотропов и наиболее проста в использовании. По данный СП1, ПРД и К в ответ на введение И судят о состоянии гипоталаыо-гипофкзарныя взаимоотношений. Кроме того," нагрузку о И следует всчпояьзоьать дед. дифференциальной диагностики органических поражений гипофиза, т. к. на ранних стадиях развития опухояэД первый полет измзняться уроаон секреции СТГ. ,

:: СФИ больных £ГП; 2,31-1,53-Х,53/1,31-1,52-1,53/1,53-1,52-]:,92 1,23г1,72-1,31/2,32-3,21-0.82/ - 5,34/4,36/4,97/4,26/6,35/ 25,31 (нормативный рардакт СФЗ - .47,92). При квантификационноЯ оцэнк© . клинико-функцлонального состояния составлявших кояулятиЕного цикла у женцин с ФГП Еыяалдется средняя степень их поражения (9-18 баллов) ч В периферическом нейрорецзпторном аппарате зон иатамзрной иннервации придатков тела ыатки снидена коано-боловая чуйствктзлыог сть в 2-3 раса по сравнению со здоровыми женщинами-(¡.1=3,4+0,72, рг, ¿0,05 во всех зонах), что свидетельствует о нарушении периферического нейрорецепторного-аппарата в зонах ыдтамерной иннервации яичников.

ВЭГ исследования позволили установить функциональные нарушения

-. - л

диайцефальнсй области и коры головного мозга у 17,24%, пшоталамо-

/

гипофизарные нарушения - у 37,93% женцин с ФГП. Качественный аналиа реограмм больных ФГП показал нарушения гемодинамики в органах мало

го таза: снижение кровенаполнения, нарушение притона и оттока кро-

J

ви, неустойчивость сосуяситого тонуса, снижение эластичности и рао-;тякимости сосудистой стенки. У 40 (45,97?) больных ФГП выявлена фи-брозно-кистозиая иастопатия, у 28 (32,18Х) - инволптивно-жировал трансформация. Изучаниз состояния молочных желёз у 87 пациенток с . ФГП указывало на наличие гиперпластическия процессов в молочных железах (45,97%) и высокую частоту галактореи (67,82?), которая не ■зависела ни от характера менструального цикла, ни от степени гипер-,пролактинеиии. Оценивая результаты исследований, нельзя не отметить, что дясгормональные гиперплазии молочных желёз являются фактором риска онкологической патологии. Полученные данные дают основание отнести больных ФГП к группе риска по возникновению дисгормона , льных гиперплазнй молочных желёз.

Таким образом, ФГП включает ряд неоднородных сексопатологических клинических синдромов, отличающихся друг от друга сексопатологической симптоматикой, причем степень нарупенил секреции ПРЛ д'манифестации и клиническом варианта сексопатологического синдрома иг рает первостепенную роль.

У 19,54% женаин сексуальные нарупения бигмеце до обращения к специалисту по поводу бесплодия в сулруяеской пярэ, но у 80,46? они развились после длительности бесплодия а сулруяеских парах свыае 2 лет. Исследования психического статуса больных я еяаляз выявленной невротической симптоматики показал следующее. Акцептуации характег ра, т. о-черты своеобразия в структура личности, не выходящие за . : пределу нормы и затрудиявяио отношения с округлкщиьш в определенных условиях, имелись у 48.28* обследуемхх женщин, НеврсзояоДобние син дремы, имеющие в своём генезе соматогоннум обусловленность, выявлены у 29,89% больных с ФГП, среди них:Чшохоедричеекий вариант - у II (12,64?), тревояно-депрессивиый - у 8 <9,23!), фобический.- у 7 (0.05%). Невроза, а отличие от яеврозоподобных синдромов/ имеющие-

чёткую психогенную обусловленность, и являющиеся следствием ситуационных факторов, выявлены у 20 (29,89%) больных ФГП. По основным формам неврозы распределились: неврастения - у 16 (18,33%), неврозы навязчивых состояний - у 44,6%, истерический новроз - у 6 (0,9!с)-Психогенными факторами, способствующими Формировании неврозов, являлись сексуальные психотравми, длительное бесплодие и частно конфликтные ситуации в семейных отношения::.

■ Слабая половая конституция выявлена у 32 (Зб,78Я) гонщин с ФИ), слабо- средняя - у 35 (40,23%). Как показали клинические я дианми-ческио исследования, у большинства больных течение сексо^огнчоскил нарушений обнаруживало параллелизм с типом половой конституции. Анализ интерперсоналышх отношений в брако по мотодико 5-Бй понизь, их нарушнця в 90,85%: несоответствие по материальному ФАКТОРУ _ J 16,09%, культурному•- у 3,45а, сексуальному - у 42 , 5355, психологи-

часкому - у 42,53%, физическому - у 29,89«, *

, Геиез сексологических расстройств при ФГГ1 предстапляот собой слойное, переплетение ряда факторов: соматогенного, обусловленною гинекологической патологией, личностных особенностей,-, с одной обороны и биологическим преморбпдом - с другой. Всо оти фактори euoij'" павтце как простая сумма вредностей, а .как сложная интеграция, ди-: ••оцая качественно новые, зависимости.

Исследование эрогенных показателей (Э!1) у о'олышх СГН шявш.о их снижение в 2-5 .раза по сравнению, с контрольной группой., Нмоатс-; тесная взаимосвязь мееду 811 и СФН: чем выае показатели СФМ, гем ь,..;-. .те порядковые 8¡i. - .

Анализ полученных данных показал наличие симптоматического синдромологического многообразия нарушении сексуальной функции у женщин с ФГП, свидетельствующих о вовлечении в патологический процесс fie одной, а чаце нескольких составляющих копулятивного цикла. По стермевкм нарушениям составлявших копулятивного цикла больнйо .распределялись следующим ооразом: поражение ИГО имелось у 5I,72Sí;

17 '

ПС - у 41,38& и ГСС - у 6.931 яенщин. Наряду с этим ч^тко -просматривались многоуровневые сочетанны'е поражения нескольких составляю^ в,их копулятивного цикла (табл. .1). Так, сочетанные поражения НГСи' •ГСС выявлены у 5,70% больных, ПС и ГСС - у 14,94%, КГС, ПС, ГСС'-у ,90,81% больных. , •

Роль ФГП в патогенезе составляющих копулятиЕНого цикла можно . ¿представить следующим образом. Стержневое поражение НГС у больных^ "с ФГП обусловлено снижением гормональной функции яичников, расстройствами гипоталамо-гипофизарной системы. При плюригландулярных ^поражениях сексуальные расстройства проявлялись еще до возникновения ФГП, однако, под влиянием последней эти нарушения усугублялись / -1|'а "обрастали" новой сексопатологической симптоматикой.

■ - 1 ■ Поражение ПС у подавляющего большинства больных ФГП чаще обус- ,

уловлено преморбиднкми особенностями личности и психосексуального, 'развития, рядом вариантоп "мнимых" сексуальных расстройств, дисре,-"'" гуляцией интимных отношений, редукцией прелиминарного периода и- '•

■ '^"сворачиванием" техники копулятивнах действий, а также невроткчес--' -«ими расстройствами, неврозоподобной симптоматикой.

■7 Стержйевое поражение ГСС обусловлено грубыми рубцово- спаечными изменениями в органах малого таза,'выраженной болезненностью,'во- : ^лечением в процесс нервных сплетений, снижением эро'тико-дермоидных" механизмов, а также нарушениями гемодинамики органов малого таза--)приводя!циыи к снижению процента оргастйчности и функциональной

/^блокаде либидо). " ''' '"'''•......

Разработанные основные принципы лечебно-реабилитационных меро-. приятий репродуктивной и сексуальной"фикций у больных ФГП 'заключались' 3' комплексности, этапности и последовательности, привлечению. ' 'к лечению сексуального партнёра. Программа лечебно-реабилитационных мероприятий основывалась на системно-структурном анализе всей"' совокупности этиопатогенетических факторов каждой больной, чт^ яви-. '"лЬсб предпосылкой положительных терапевтических-результатов.

Таблица I

Распределение больных по роли этиологических факторов и наличии ■ нозологических формы, отягоцащих течение функциональной гиперпро-лактинемия и способствующих формированию сексуальной патологии

Составляющая Этиологический фактор число %

Нейрогуморальная I. Плюригландулярные пора-

гения 17 19,54

а) задержка пубертата II 12,64

б) дисгармония пубертата . 7 , . 8,05

2. Гипоталачо-гапофизарные

> нарушения 23 26,44

3. Нарушения функции яичников 5 5,75

Итого: 45 51,72

Психическая

I. Психопатологические расстройства с преобладанием конституционально-эндогенных • факторов:

а) акцентуации характера

2.

'3.

4.

5.

ли «олхосексуального развития

Психопатологические расстройства с преобладанием экзогенных •( реактивных, ситуационных) факторов

Неврозоподобные расстройства, обусловленные основной гинекологической патологией Нарушения психогигиены половой жизни

Итого:

17

9 2

ЗГ

Йтого:

5,75 3 45 2,30

3,45

19,54

10,35 2,30 41,38

Генитосегментарная .. .

1. Спаечный процесс органов малого таза • 6 6,93

2. Сальпикгоофорит с патогенетической титуляризацией 4 4,60

3. Экстрасгшнальныэ нарушения 2 2,3

4. СосудиЬтые нарушения 2 6,90

6,90

Вс^го:

87

100,00

; 3 этап лечения начинайся с лапароскопической коррекции выяв ленных сопутствующих изменений органов малого таза с обязательным исследованием биоптатов яичников и эндометрия (эндокоагуляцня эндо ые-фкоидных .гетеротопий., салывфгоовориолиэиз, косервативная миом-эктомия, эндоскопическая биопсийная резекция яичников).

На П этапе лечения включали проведение лечебно-реабилитационных мероприятий (гормональную, рефлекторную или рассасывающув, физиотерапии, направленную на лечение выявленных заболеваний органов' «алого таза и психотерапевтическую коррекцию сексуальной дисгармонии супружеской пары. Назначали терапии данолом и ИРТ у пациенток ^1осле эндокоагуляции эндометриоядных гетеротопий и консервативной 1теомэктомии, рассасывающую терапии и ИРТ у пациенток с трубно-пери-

тонеальным фактором бесплодия. В дальнейием леченко строилось сле-« • ,

душим образок: в группе пациенток с КГЭ, миомой иатки и ФГП. и ги-"яерандрогенией после отмены данола, по показаниям, проводилась те-,-рапия дексамотазоком и кломифеком; при нормальных- показателях секреции андрогенов в течение б мес лечения не назначалось, а в дальнейшем , при отсутствии беременности проводилась терапия нломифеном Ш этап лечения начинался с повторного определения уровня ПРЛ '¿•плазма крови и проведения лечзбно-реабилитадаопных мероприятий ■. ¡репродуктивной и сексуальной функций. 3 том случае, когда после •• ^проводимой терапии уровень ПРЛ оставался повышенным, всем пациент-• т^аи после окончания П этапа лечения назначался парлодел в догё 2,5; > 5,0 мг до нормализации уровня ПРЛ, а в последующем, при отсутствии беременности назначался кломифен. • : / ••"

При выявлении ФГП у пациенток с СПКЯ'и исключения других факторов бесплодия лечение должно начинаться с терапии парлоделом до формализации уровня ПРЛ. Показанием к лапароскопической биопсии (гичников служит отсутствие овуляции или беременности на фоне "норма-, ¡аышх показателей секреции ПРЛ. - . •■•.■•'

Больным с невротическими синдромами назначались транквилизаторы, антидепрессанты. Лечение больных неврозами обосновывалось структурой синдрома. • • -

Приятия во внимание, что 56 (64,38%) пациенток для восстановления репродуктивной и сексуальной функций не требовалось-ле^ния '-.

20 , парлоделом, можно предположить, что ФГП мо?.ет сопровождать различные заболевания" органов'малого' таза; Нормализация уровня ПРЛ у бо ' льшинства больных после лечения сопутствующего заболевания органов малого таза, вероятно, подтверждает данные предположения. .'/--■ В результате комплексной поэтапной терапии общая частота нас-, •гупления беременности в группе пациенток с ФГП составила 75,7%, реабилитация сексуальных функций - у 80,5%.

Следует ртметить> что результаты проведённого исследования по«; зволяют считать, что формирование нарушений репродуктивной и сексу* альных функций при ФГП имеет сложный"этиопатогенез с вовлечением всех звеньев оси гипоталамус - гипофиз - кора надпочечников - яичники. У подавляющего большинства больных эти изменения носят скрытый характер и диагностируются лишь на фоне функциональных нагру-,' зок. Группа женщин с ФГП является крайне гетерогенной по свои» клиническим проявлениям. Высокая частота-(97,7%) сопутствующих заболе "

л

ваний органов малого таза и крайне лабильный характер секреции ПРЛ указывают на то, что диагноз ФГП, кап самостоятельной причины заболевания, можот быть поставлен только после 2-хкратного. определения, уровня ПРЛ в плазыо крови, проведения нагрузки с ЫКП, и исключения^ с 'помощью эндоскопического обследования .других видов сопутствующих -заболеваний органов малого таза.

Профилактика сексуальных расстройств у-женщин вытекает из понимания втиопатогеиетических механизмов их возникновения и предусматривает воздействия медицинского и социально-психологического ха рактера.

вывода

• - I. Группа женщин с нарушением репродуктивной и сексуальной функций при ФГП является крайне гетерогенной по своим клиническим проявлениям. ;

2. Диагноз ФГП, как самостоятельного эндокринологического за-, болевания, ставится под стабильным повышением базального уровня

и положительной пробе с МКП, после исключения органического пораже ния ГГС по данным рентгейологических методов исследования и сопутствующих заболеваний органов малого таза при эндоскопическом обсле довании.

3. Этиопатогенетическими факторами сексуальных расстройств у пенции ФГП являются снижение и дисбаланс нейрогумсрального обеспз-чения, нарупения церебро-корковой нейродинамики, веготологич'еского обеспечения организма, интерперсональных отношений и гемодинамики органов малого таза.

4. Сексуальная патология у женщин с 4ГП имеет сложный генез и .носит полисиндромныП и полисистемный характер, выраженность которо

зависит от степени поражения составляющих копулятивного цикла и их взаимовлияния друг на друга, склонных к "обрастанию" новыми С(?к сопатологнческими симптомами по мере длительности сексологического расстройства и эндокринной формы бесплодия.

5. Декомпенсация системы сексологического функционирования у 'генцин с ФГП возникает при поражении двух (9,2%) или трёх (90,8%) ^составлявших копулятивного цикла.

6. Системно-структурный анализ половых расстройств у больных 5ГП способствует постановке развернутого функционального клинического диагноза и выработке эффективности, стратегии и тактики патогенетической терапии. " .

7. Принципы реабилитации репродуктивной и сексуальной функций у зенцин с ФГП заключаются в комплексности и этапности, воздействия на стержневой и все сопутствуюцие синдромы расстройств состав- ■

1

;лякаих копулятивного цикла (начиная с лечения органической'патологии органов малого таза) с привлечением к терапевтическому процессу и обследованию сексуального партнёра. Назначкение парлодела у

этих больных целесообразно только при сохранении устойчивого повышения уровня ПРЛ.

8. Сексуальные расстройства у женщин с ФГП развиваются при слабой или ослабленно-среднем варианте половой конституции и имеют тенденцию к усугублению по мере степени гиперсекреции ПРЛ. При по- ■ вышении пролактин-гонадотропного индекса усугубляется степень как

относительной, так и абсолютной аноргазмии.

9. В результате проведённых лечебно-реабилитационных ыероПри- .

ятий реабилитация репродуктивной функции наступила у 75,9%, сексуа-^ ной - у 80,5% женщин с ФГП.

' . практические РЕКОМЕНДАЦИИ

Учитывая высокий процент 197,73!) сопутствующих заболеваний ор^ ганов малого таза у женщин с ФГП с нарушением репродуктивной и сексуальной функций, рекомендуется двукратное определение базального уровня ПРЛ в плазме крови, изучение краниограммы, компьютерной то.-ыограммы черепа и турецкого седла, пробу с МКП для исключения орга» ничеокого поражения гипофиза. Всем пациенткам с ФГП при нарушении) репродуктивной.и сексуальной функции необходимо проведение эндоскопического обследования и патоморфологического исследования эндометрия и биоптатов яичников. При установлении сексуального расстройства и во избежание дальнейшего "обрастания" его новой сексопатологи-*ческой симптоматикой больных следует направлять на обследование и лечение к сексопатологу.

' Лечебно-реабилитационную программу сексуальных расстройств у женщин с ФГП рекомендуется проводить комплексно, начиная с коррекции анатоио-функционального состояния органов малого таза,-с учё том стержневого и всех сопутствующих синдромов поражения различных составляющих копулятивного цикла, предусматривая проведение после-вательных мероприятий, направленных на своевременную ликвидацию • предрасполагающих., сопутствующих и осложняющих синдромов сексуаль-

ного нарупеиия. При лечебно-реабилитационных мероприятиях сексуальной функции у женщин с ФГП к сексологическому и урологическому . обследованию следует привлекать сексуального партнёра. Во избежание аллергизации организма и 'побочных явлений фармакотерапии при коррекции репродуктивной и сексуальной функций у больных ФГП следует .шире пользоваться диф$еренцироБанной иглорефлексотерапией. Парлэ-.дел в непрерывном режиме назначают только при устойчивом повышении -уровня ПРЛ, не снимающегося после терапия органической патологии-Морганов малого таза. Разработанные нами практические рекомендации можно использовать в семейных врачебно-психологическнх и женских консультациях.

СПИСОК РАБОРТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕИЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Терёшина-Л.А. Клиническая и гормональная характеристика си-,ндрома проликистозных яичников. - Д-24823.т- М., 1993- - 15 с.

2. Тербшина Л.А., ТерЭиин А.Т. Клинико-патогенетические варианты депрессивных состояний в клинике ленского бесплодДя. - • 'Д-24810. - М., 1993. - 13 с.

3. Терёшина Л.А. Динамика концентрации пролактина в течение .нормального менструального цикла. - Д - 24896. - 1993. --27 с.

4. Терёшина Л.А. Невроэоподобные состояния у яенщиН в клинике сексологических нарушений. - Д-П2671. - М., 1994. -37 с.

5. Терёшина Л.А. Редукция сексуальной активное?!! в генезе ан-

.оргазмии у яенщин: Тез. докл. фармакологов Пятигорск, фармацевт. •■ ин-та. - Пятигорск, 1994. С. 132-134.

6. Терёиина Л.А. Роль функциональной гиперпролактинемии в ге. козе сексуальных расстройств у женщин. -,Д - 126431. - М.,1995. -' 36 с.

7. Терёшина Л.А. Феноменология расстройств оргазма у женщин.-Д - 24825. - М., 1995. - 342 с.

8. Терешина Л.А. Рефлексотерапия в реабилитации репродуктивном и сексуальной функций при гипоталамическом синдроме у женщин. -.Пя

тигорск, 1995. - 10 с. - Д _24822. - 16 с.

9. Терёшина Л.А. Системно-структурный подход к диагностика и коррекции сексуальных расстройств при функциональной гиперпролакти. немии у женцин (обзор)/ Д-32447. - Ы., 1995. - 35 с.

10. Л.А.Терёаина, А.Т.Терёашн. Синдром гиперпролактинеиин з Гинекологической сексопатологии. - Ы., 1995. - 264 с. - Д - 244786

11. Л.А.Терёшина, А.Т.Терёиин. Клиника, диагностика и терапия функциональной гиперпролактинамии у женщин. - П., 1986. - 262 с. -Д- 112431.

Подписано к печати5.2.96 г. Объём 1,0 п.л. Заказ ¿2 Тираж 100. Ротапринт Университета. Друкбы Народов