Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Дифференцированный подход к лечению плацентарной недостаточности при гиперпролактинемии

На правах рукописи

003485091 ТРЕГУБОВА МАРИЯ ВЛАДИМИРОВНА

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИИ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 НОЯ 2009

Волгоград - 2009

003485091

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Зильбер Марина Юрьевна

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор,

Михельсои Александр Феликсович

доктор медицинских наук, профессор Кулавский Василий Агеевич

Ведущее учреждение ГУ Московский областной научно-

исследовательский институт акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения Московской области

Защита диссертации состоится _ 2009 года в _часов на

заседании диссертационного совета Д 208.008.05 при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» (400131,г. Вологоград, пл.Павших борцов, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет»

Автореферат разослан_2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Селихова Марина Сергеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Интерес к проблеме гиперпролактинемии обусловлен ее распространенностью. Количество больных с синдромом гиперпролактинемии достигает 2 миллионов человек, у женщин в 7 раз чаще, чем у мужчин. Гиперпролактинемия наблюдается при опухолях гипофиза до 45% от их общего количества, до 40% - в идиопатическом варианте. Не исключается определенное влияние на частоту этой патологии неблагоприятной экологической обстановки (Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Романцова Т.И., 2004). К тому же, отмечается увеличение частоты гипотиреоза у женщин репродуктивного возраста до 4-5%, как одного из основных факторов развития симптоматической гиперпролактинемии (Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., 2003).

Вместе с тем, стойкое повышение уровня пролактина обусловлено секретирующими аденомами гипофиза и приводит к формированию гипогонадизма, сексуальной дисфункции, нарушений психо-эмоционалыюй сферы и при значительных размерах - симптомов объемного процесса хиазмально-селлярной области. Также, гиперпролактинемия сохраняет лидирующие позиции в структуре женского бесплодия: до 40% случаев (Сидельникова В.М., 2007). Несмотря на достигнутые успехи в терапии гиперпролактинемии, вопрос о необходимости консервативного и оперативного лечения, лучевой поддержки в ряде случаев остается открытым, являясь направлением клинических исследований, особенно у беременных.

Проблема гиперпролактинемии при беременности: в 80% случаев рассматриваемый синдром приходится па долю молодых женщин в возрасте 25-40 лет (КаоЫ Найоп, 2003). Особенно значимы современные работы, посвященные изучению влияния избытка пролактина на нарушения иммунного статуса (ЛеЬег Р.М.,1993; Серебрянский О.Ю., Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2004). И, наконец, сочетание гиперпролактинемии с сахарным диабетом, гипотиреозом, гиперандрогенией усугубляют фето-плацентарные взаимоотношения. В настоящее время отсутствуют исследования, посвященные изучению данного вопроса.

Повышение частоты, комбинированность гиперпролактинемии, многообразие эффектов ее воздействия на органы репродуктивной системы требуют разработки научно-обоснованных, дифференцированных подходов к ведению беременности, родов и послеродового периода у пациенток с данной патологией и определяют цель нашей работы.

Цель исследования

Разработать дифференцированный подход к лечению плацентарной недостаточности при гиперпролактинемии у беременных.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с гиперпролакгинемией.

2. Проанализировать состояние плода и новорожденного от беременных с гиперпролакгинемией.

3. Сопоставить функциональные и гормональные показатели фетопладентарного комплекса с морфологическими изменениями плаценты у беременных.

4. Разработать метод дифференцированной терапии плацентарной недостаточности в зависимости от варианта гаперпролактинсмии.

5. Оценить эффективность оптимизированного алгоритма ведения беременных с гиперпролактинемией с позиции характеристики и тяжести перинатальных исходов.

Научная новизна

В работе выявлены особенности течения беременности, родов и послеродового периода с различными вариантами гиперпролактинемии. Показана роль сочетанной эндокринной патологии в развитии осложнений беременности, перинатальных исходов. Изучены особенности формирования плацентарной недостаточности у беременных с гиперпролактинемией и влияние на состояние плода и новорожденного. Обоснованы современные подходы к организации медицинской помощи беременным с гиперпролакгинемией.

Разработана дифференцированная схема терапии, направленная на уменьшение расстройств в фетоплацентарном комплексе и улучшении перинатальных исходов.

Практическая значимость

Полученные результаты дополняют представления о возможностях вынашивания беременности у женщин с различными вариантами гиперпролактинемии. Разработана тактика диспансеризации беременных женщин с гиперпролактинемией. Предложены патогенетически обоснованные лечебно-профилактические мероприятия для улучшения плацентарной функции и перинатальных исходов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Наличие гиперпролактинемии у беременных приводит к увеличению частоты осложнений ге стации, родов, послеродового периода. Ведущим осложнением беременности при гиперпролактнемии является плацентарная недостаточность, связанная с клинической и этиопатогсиетической гетерогенностью заболевания, формирующая группу риска беременных по ее развитию.

2. Выделение беременных с синдромом гиперпролакшнемии в группу риска по развитию хронической плацентарной недостаточности, дшаует необходимость динамического исследования гормональных параметров фето-плаценгарного комплекса в сопоставлении с инструментальными методами диагностики для своевременной коррекции выявленных нарушений.

3. Дифференцированный подход к лечению плацентарной недостаточности, основанный на индивидуальном назначении гестагенной коррекции, курсов метаболической терапии, гормонотерапии улучшает перинатальные исходы.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы исследования и вытекающие из них рекомендации по вопросам организации диспансерного наблюдения за беременными, с различными вариантами гиперпролактинемии внедрены в лабораторную диагностику и клиническую практику специализированных акушерских отделений ГКБ №40, Городского клинико-диагностического центра, Екатеринбургского консультативно - диагностического центра, акушерско - гинекологической службы МУ ЦГКБ №24 г. Екатеринбурга.

Основные положения исследований используются в практической работе клиники и в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» г. Екатеринбурга, в лекционном курсе и на семинарских занятиях со студентами, интернами, клиническими ординаторами.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована 06.10.2009 г. на расширенном заседании кафедр акушерства и гинекологии лечебно - профилактического и педиатрического факультетов ГОУ ВПО УГМА. В обсуждении проблемы принимали участие практические врачи женских консультаций и клиник г. Екатеринбурга. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межотделенческой научной конференции, итоговой конференции молодых ученых с международным участием в 2007,2008, 2009гг.; на расширенном заседании кафедр акушерства и гинекологии лечебно - профилактического и педиатрического факультетов ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» и проблемной комиссии ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» (г. Екатеринбург 2006,2009гг.), Городской научно-практической конференции, посвященной юбилею МУ ЦГКБ №24 г. Екатеринбурга (г. Екатеринбург, 2007).

Публикации результатов работы

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ: в областных, региональных и республиканских журналах, из них 3 в журналах, реферируемых ВАК РФ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 129 страницах компьютерного текста в текстовом редакторе Microsoft Word и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав собственных

исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиография включает 141 источник, в том числе 80 - отечественных и 61 зарубежных авторов. Работа проиллюстрирована 21 таблицами и 20 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы и исследования

В основу работы положено проведенное нами за период 2002-2009 гг. комплексное обследование 125 беременных и их новорожденных. Исследовано 45 плацент родильниц с эндокринной патологией. Обследованные контингента и объем выборки представлен на рис. 1.

Проспективное исследование (п=125)

1а подгруппа -

без сочеташой '•'

эндокринной

патолопш(о=30)

16 подгруппа- с

солетанной эндокринной патологией (п=20)

Основная труппа - беременные миюоадаиомой гипо<Ьиза in^SO")

Рис. 1 . Дизайн исследования.

Для решения поставленных задач исследование проводилось по двум направлениям. В рамках первого направления для обоснования разработки дифференцированного алгоритма ведения проводилось проспективное исследование, в ходе которого проведена оценка исходной клинической характеристики, особенностей течения гестационного периода, родов, послеродового периода, перинатальных исходов у 125 женщин, разделенных на три группы.

На 2 этапе исследования проводился проспективный рандомизированный анализ эффективности разработанного дифференцированного подхода к терапии плацентарной недостаточности. Для обеспечения рандомизации исследуемые группы подбирались «слепым» методом. Осуществлен анализ прегравидарного фона, особенностей течения беременности, родов, послеродового периода, состояния новорожденных. Общая численность обследуемых составила 50 беременных и 50 новорожденных, выделенных из групп с гиперпролактинемией равной численностью в группы с проведенным дифференцированным лечением.

Основная группа представлена 50 беременными с микроаденомой гипофиза. Из них в 1а подгруппу вошли 30 беременных без сочетанной

эндокринной патологии, в 16 подгруппу - 20 беременных с сочетанной эндокринной патологией (гипотиреоз, гипотиреоз в исходе аутоиммунного тиреоидита - АИТ, гестационпый сахарный диабет - ГСД, гиперандрогения). Вторая группа сравнения представлена 45 беременными с гиперпролактинемией неопухолевого генеза. Из них во 2а подгруппу были включены 25 беременных без сочетанной эндокринной патологии, во 26 подгруппу - 20 беременных с сочетанной эндокринной патологией. Группа контроля включила 30 беременных без эндокринных заболеваний

Тщательный подбор пациенток в основную, группу сравнения и контрольную группы, в частности, по таким параметрам, как возраст, уровень образования, семейное и социальное положение, паритет, количество беременностей позволил нам считать группы сопоставимыми, а полученные результаты обследования достоверными.

Клиническая оценка акушерской ситуации, течения и исхода беременности проведена с учетом специальных методов обследования включающих: ультразвуковое исследование плода и плаценты при помощи аппарата "Aloka SSD -630", "Aloka SSD - 680" с использованием конвекспош датчика с частотой 3,5 МГц. Для определения струюуры плаценш учитывали степень ее зрелости на основании общепринятой классификации (Grannum Р.А. et al., 1979). Толщину плаценты измеряли в средней ее части, при оценке околоплодных вод по объему выделяли наблюдения с нормальным их количеством, многоводием, маловодием. Определение маточно-плаценгарного и плодово-плацентарного кровотока проводилось в маточных артериях, артериях пуповины, средней мозговой артерии плода при помощи ультразвуковых сканеров "Aloka SSD - 1200", с использование трансабдоминальных датчиков частотой 3,5 МГц. Для оценки кривых скоростей кровотока рассчитывались такие показатели как: индекс резистентности , систолодиастолическое отношение и пульсационный индекс. Кардиотокографию у беременных проводили при помощи приборов Colometrics - 145 (США), Analogic Fetalgard - 2000 (США), Air Shields 1200 в течение 20 - 30 минут в положении на спине и на боку.

Гормональная функция фетоплаценгарного комплекса оценивалась по уровню содержания эстриола, хориоиического гонадотропина человека (ХГЧ), трофобластическош бета-тобулина (ТБГ), прогестерона, плацентарного лактогена (ПЛ) в плазме периферической крови. Для интерпретации гормональных показателей применялась иммунохемолюминисцентная технология "Амерлайн" (Великобритания), с использованием реакгавов фирмы "Джонсон и Джонсон", серии В-107, определение уровня эстриола с использованием иммуноферменгных наборов «VEDA.LAB", полученные результаты сравнивались с прилагаемыми нормами).

Состояние новорожденных оценивалось по параметрам антропометрических показателей ребенка при рождении, по шкале Апгар, динамике массы тела ребенка, аномалии развития, показателям адаптации, заболеваемости, мертворождениям, смертности в раннем неонатальном периоде.

Математико-статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета прикладных программ MS Excel для Windows Vista, «Statistica 8.0». Некоторые данные представлены в виде средней величины и стандартного отклонения (М±т). Достоверность различий между группами оценивалась критерием Манна-Уитни. Взаимосвязь между параметрами оценивалась с помощью корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Спирмена (г). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуиодение

Гиперпролакгинемия наряду с другими эндокринными синдромами приводит к метаболическим, гормональным расстройствам и изменению иммунного статуса. К тому же гиперпролакшнемия отягощает акушерско-пшекологический анамнез, вызывая осложнения беременности, рассматривающиеся в рамках ведущих причин плацентарной недостаточности (ПН). Именно сложность указанных взаимосвязей определила наш интерес к детальному анализу развития ПН у беременных с шперпролактинемией различного генеза.

Средний возраст беременных существенно не различался по группам и составил в основной группе - 28,5±2,56 года, в группе сравнения 27,6 ±2,69, в группе контроля - 27,1±2,42 года (р>0,05). При этом прослеживается тенденция большего количества женщин старше 30 лет в основной группе - 16 (32%) человек по сравнению с - 10 (22,2%) во второй группе (р>0,05).

Особенностью анамнестического обследования беременных с гиперпродавсшнемией явилось наличие в клинической картине синдрома галактореи - в первой группе в 36 (72%) случаях, во второй группе - в 28 (62,2%) случаях (р>0,05). Жалобы на головную боль, повышенную тревожность, слабость были отмечены у пациенток всех групп и не носили специфического характера.

Средняя длительность заболевания до беременности у женщин основной группы составила 4,23±0,53 года, у женщин группы сравнения - 2,77±0,38 года (р<0,05), что определило большую длительность существования дисфункции гигогаламо-гипофизарно-яичниковой системы и менее благоприяшый фон для вынашивания беременности в основной группе.

На прегестационном этапе анализ уровня пролактина (ПРЛ) по группам выявил достоверные различия в исходном уровне (р<0,05). В основной группе до лечения - 2510 ±256,1 мМЕ/л, на фоне лечения - 559±51,2 мМЕ/л; в группе сравнения - 1779±183,2 мМЕ/л и 444±39,8 мМЕ/л соответственно.

Динамика изменений уровня пролактина по триместрам представлена на рисунке 2, из которого видно, что концентрация ПРЛ в сыворотке крови возрастала у пациенток всех групп.

6007

3007 ■ «г

......... «22

4007 ■ ......^356

3007 ■ ^¡¿¿^—' Н43

2007 ■ Щ7бЗ ..... • - " 2324±298

1007 ■ ......

ж 102Ш31

1 триместр 11 триместр III триместр

■ -♦■ - контроль ......"И.....сравнения —л— основная

Рисунок 2. Динамика изменений пролактина (мМЕ/л) по триместрам (р<0,05 при сравнении с группой контроля)

Средние показатели ПРЛ составили в основной группе в I триместре 2146±241,3 мМЕ/л, во II триместре 3915±367,8 мМЕ/л, в III триместре 4222±391,3 мМЕ/л, в группе сравнения в I триместре - 2168±237,2 мМЕ/л, во II триместре - 4443±470,4 мМЕ/л, в начале III триместра - 4841±369,5 мМЕ/л, что статистически значимо по сравнению с группой контроля (р<0,05).

Распространенность сочетанной эндокринной патологии в подгруппах основной группы и группы сравнения представлена в таблице 1 и согласуется с данными литературы о выявлении и роли гиперпролактинемии при большом числе аутоиммунных заболеваний (Зильбер Н.А., 2008; Я. \У.МсМиггау, 1994; М.В1апк ег а1.,1990; ЯеЬег Р.М.,1993).

Таблица 1.

Распространенность сочетанной эндокринной патологии (р>0,05).

Эндокринный синдром 16 подгруппа 26 подгруппа

N=20 % N=20 %

Гипотиреоз 6 30 3 15

АИТ 6 40 5 25

ГОД 2 10 1 5

гииерацарогегам 10 50 11 55

В основной группе отмечена большая распространенность сопутствующих эндокринных синдромов - гипотиреоза (30%, уя 15% во второй группе), АИТ ( 40%, уб 25% во второй группе), ГСД (10%,уя 5% во второй группе). При этом в основной группе отмечено 6 (30%) случаев одновременного сочетания пшерпролакшнемии, гипотиреоза и гиперандрогении, тогда как во второй группе таких комбинаций нет.

В процессе проведения исследования у женщин исследуемых групп еще до наступления настоящей беременности была установлена высокая отягощенность соматическими и гинекологическими заболеваниями. Частота детских инфекционных заболеваний (скарлатина, паротит, грипп, корь,

краснуха и др.) у 27(54%) пациенток основной группы, у 19 (42,2% ) группы сравнения, и у 6 (20%) контрольной (р| к<0,01, р2.*<0,05). Эти данные согласуются с представлениями о роли респираторных инфекций в повреждении диэнцефальной области с последующей дезинтеграцией деятельности гипоталамо-гипофизарного-гонадного комплекса (Коколина В.Ф., 2001; Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А., 2001). Патология органов кровообращения (вегето-сосудистая дистония, гипертоническая болезнь) преобладала в группах беременных с гиперпролактинемией и составила в основной группе - 18 (36%) случаев, в группе сравнения - 14 (31,1%) и в группе контроля - 5 (16,6%) (р>0,05). Отмечена высокая частота заболеваний печет и системы пищеварения, которая была выявлена у 28 (56%) женщин основной группы, у 15 (33,3%) женщин группы сравнения и у 6 (20%) контрольной группы (р|:к<0,01). Заболевания почек и мочевыделительной системы выявлены - у 17(34%) женщин основной группы, у 9 (20%) основной группы и у 3 (9,9%) группы контроля (р1;ж<0,05). При этом достоверны различия (р1а::1б<0,05) в распространенности заболеваний печени в подгруппе с сочетанной эндокринной патологией (75%, уэ 43,3% в подгруппе без сочетанной эндокринной патологии), что определяет более выраженные метаболические сдвиги в условиях сочетанной патологии.

Особенностью беременных основной группы явился множественный характер сопутствующей экстрагенитальной патологии, так 3 заболевания и более были отмечены в 26 (52%) случаях в основной и в 15 (33,3%) случаях во второй группе (р>0,05), что, возможно, указывает на срабатывание органо-органных механизмов при наличии опухолевого субстрата развития гиперпролактинемии.

Анализ нарушений менструального цикла на протяжении года перед зачатием представлен в таблице 2.

Таблица 2.

Характеристика менструальной функции у пациенток с гипотиреозом __различного генеза._

1а подгруппа 16 подгруппа 2а подгруппа 2бпод|руппа кошршь

п=30 % п=20 % п=25 % п=20 % п=30 %

Нарушения менструального цикла (аменорея, опсоменорея) 9 30Л 8 40* 7 28л 9 45* 1 33

Рауиярный ЦИК/! 21 70л 12 60* 18 72л 10 50* 29 96,7

л - различия статистически значимы при сравнении с группой контроля (р<0,01) * - различия статистически значимы при сравнении с группой контроля (р<0,001)

В соответствии с представленными данными, у беременных с сочетанной эндокринной патологией прослеживается тенденция к большей распространенности нарушений менструального цикла. Распространенность дисменореи составила в основной группе 22 (44%) случая, в группе сравнения -17 (37,8%), в группе контроля - 4 (13,3%) (р1:к<0,01, р2:к<0,05). Сходную распространенность опсоменореи и дисменореи в группах с

гиперпролактинемией можно объяснить меньшим стажем заболевания и высокой выявляемостыо патологии (20 (44%) случаев) в предшествующий беременности год во второй группе. Гинекологический анамнез во всех группах с гиперпролактинемией был отягощен по бесплодию. Распространенность бесплодия в основной группе составила 12 (24%) случаев, в группе сравнения - 18 (40%) случаев, в группе контроля - 2 (6,6%) случая (р1:к<0,05; р2:к<0,01). Средний стаж бесплодия в исследуемых подгруппах составил: в основной группе - 4,63±0,74 года, в группе сравнения - 3,43±0,61 года, в группе контроля - 2,45±0,54 года (р<0,05). Превышение частоты бесплодия во второй группе (р>0,05) связано с тем, что у пациенток данной группы бесплодие выступает в дебюте заболевания чаще, в то время как у пациенток с микроаденомой гипофиза первой причиной обращения к врачу являются нарушения менструального цикла. Частота гинекологических заболеваний (миома матки, эндометриоз, хронический аднексит, эктопия шейки матки) в подгруппах с гиперпролактинемией достоверно выше, чем в группе контроля - 34 (68%), 28 (62,2%) и 11 (36,6%) случаев соответственно (р1:к<0,01, р2:к<0,05). Удельный вес отягощенного акушерско-гинекологическош анамнеза в подгруппах беремепных с гиперпролактинемией статистически значимо выше, чем в группе контроля, что согласуется с данными других авторов (Фадеева Н.И. и соавт., 1999; КиррегетМ М. Е1 а1., 1994; А-М.!^ й а1., 1995). Число медицинских абортов в анамнезе пациенток всех групп находилось примерно на одном уровне (р>0,05). Однако, частота синдрома потери беременности в анамнезе у женщин с гиперпролактинемией статистически значимо выше в основной группе 16 (32%) случаев по сравнению с 3 (10%) случаями в группе контроля (р<0,05). В струюуре синдрома потери плода регрессирующая беременность была отмечена в основной группе - в 8 (16%) случаях, во второй группе - в 5 (11,1%), в группе контроля-в 1 (3,3%) (р<0,05)

Как видно, уже на предварительном этапе анализа анамнестических данных беременные с гиперпролакшнемией вошли в группу высокого риска по развитию осложнений гестационнош периода.

Анализ настоящей беременности свидетельствовал о том, что ее течение у большинства женщин имело ряд особенностей, что не противоречит данным литературы (рис.3) (Прилепская В.Н.,1986; Бархатова Т.П. и соавт., 1994). В нашем исследовании развитие токсикоза I половины беременности (в клинической форме рвота беременных) наблюдалось в основной группе в 21 (42%) случае, в 17 (37,7%) - во второй группе; в 6 (20%) - в группе контроля (р1:к<0,05), во всех группах преобладала легкая форма. Высокая распространенность токсикоза I половины беременности у беременных с гиперпролактинемией отражает общность патогенетических механизмов у этого осложнения гестации и гиперпролактинемии - дисфункцию в диэнцефальной области. При этом в подгруппах с сочетанной эндокринной патологией была отмечена тенденция к большей распространенности токсикоза I половины беременности, но без достоверных различий.

Часто встречающимся осложнением являлась анемия беременных: в основной группе - 24 (48%) случаев, в группе сравнения - 21(46,6%), в группе контроля - в 10 (33,3%) случаях (р>0,05). Случаев анемии тяжелой степени не было отмечено.

- , Ц

2 5

е а

3& 1

- э 5. 5 1 Э | 1 1 I I

§ * 1

С

□ основная группа (п=50) В группа сравнения (п=45) ■ контроль (п-=30)

* - различия стагастачески значимы

Рис. 3. Осложнения гестации у беременных исследуемых групп

Особенностью гестационного процесса в группах с

гиперпролактинемией явилась высокая частота угрожающих выкидышей и преждевременных родов. Угрожающий выкидыш был отмечен в основной группе - в 28 (56%) случаях, во второй группе - в 23 (51,1%) по сравнению с группой контроля - в 6 (20%) случаях (р<0,01). При этом в подгруппах с сочетанной эндокринной патологией была отмечена тенденция к более высоким показателям, но без достоверных различий при сравнении с подгруппами без сочетанной эндокринной патологии. Частота встречаемости угрожающих преждевременных родов была выше в основной группе (44%,уз 20% в группе сравнения (р<0,05), что статистически значимо при сравнении с группой контроля - 2 (6,6%) случая (р1:к<0,001, р2:к<0,05). Истмико-цервикальная недостаточность, как одна из причин невынашивания беременности, в исследуемых группах была отмечена только в грушах с гиперпролактинемией: в основной группе - 3 (6%) случая, в группе сравнения - 2 (4,4%).

Мы проанализировали взаимосвязь угрозы невынашивания беременности в сроке до 12 недель с назначением гестагенов при установлении факта беременности. Для этого мы рассмотрели 16 подгруппу, в которой доля беременных с ранним началом приема гестагенов статистически не отличалась от доли беременных без раннего приема гестагенов: 9 (45%) и 11 (55%) соответственно. Частота угрожающих выкидышей у этих беременных составила - 2 (22,2%) и 10 (90,9%) случаев соответственно. Полученные данные свидетельствует о ведущей роли дефицита прогестерона в патогенезе угрожающих состояний у обследуемых беременных и о высокой эффективности гестагенной

коррекции, которая позволила снизить частоту угрожающего выкидыша в 4,1 раза.

Частота встречаемости гестоза (преимущественно в виде отеков беременных) в группах с гиперпролактинемией была достоверно выше, чем в группе контроля: в основной группе - 32 (64%) случая, в группе сравнения -31 (68,8%) по сравнению с 12 (40%) в группе контроля (р<0,05). Во всех исследуемых группах преобладала легкая форма гестоза. Нами констатировано раннее проявление признаков гестоза в группах с гиперпролактинемией по сравнению с группой контроля: в сроке 22-27 недель беременности в основной группе было выявлено 13 (26%) случаев, в группе сравнения - 13 (28,8%) по сравнению с 3 (10%) случаями в группе контроля (р<0,05).

В исследуемых группах была отмечена высокая частота развития ПН: в основной группе - 44 (88%) случаев, во второй группе - 38 (84,4%) по сравнению с 5 (16,6%) - в группе контроля (р<0,001).

Диагностика ПН при проведении ультразвукового исследования в сроке 22-24 недели составила в основной группе - 9 (20,5%) случаев, в группе сравнения - 12 (31,6%). К маркерам первичной ПН относят аномалии предлежания и прикрепления плаценты (Сидорова И.С, Макаров И.О., 2005). Из этой группы маркеров в нашем исследовании имела место низкая плацентация, которая встречалась в основной группе в 7 (15,9%), во второй группе - в 5 (13,6%) (р1:к<0,05). Анализ количества околоплодных вод у беременных с плацентарной недостаточностью выявил большую частоту маловодия в основной группе (15,9%, vs 7,9% во второй группе (р>0,05). Увеличение толщины плаценты относительно сроков гестации было отмечено в основной группе 25 (50%) случаях, во второй группе - в 22 (48,9%), по сравнению с 1 (3,3%) в группе контроля (р<0,001). Уменьшение толщины плаценты было выявлено в основной группе в 6 (12%) случаях, во второй группе - в 2 (4,4%) (р1:к<0,05). При ультразвуковом исследовании признаки преждевременного созревания плаценты на 1-2 недели были отмечены в основной группе - в 21 (47,7%) случае, во второй группе - в 18 (47,4%) по сравнению с 1 (3,3%) - в группе контроля (р<0,001). Во всех случаях преобладала компенсированная форма ПН. Частота встречаемости субкомпенсированной формы составила - 13 (26%) случаев в основной группе, 12 (26,7%) - во второй группе, 1 (3,3%) - в группе контроля (р<0,01). В подгруппах с сочетанной эндокринной патологией была отмечена тенденция к боле тяжелому течению ПН.

По оценке показателей допгшерометрии маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока снижение маточно-плаценгарного кровотока IА степени (М.ВМедведев, 1996) у беременных основной группы было отмечено в 3 (6%) случаях, в группе сравнения - в 2 (4,4%) (р>0,05) (рис.4).

Нарушение СЗРП КТГ менее 8 б ФПК

□ основная группа (п=50) О группа сравнения (п=45) ■ контроль (п=Э0)

* - различия статистически значимые с группой контроля Рис. 4. Сравнительная характеристика маркеров ПН у беременных по группам

Сивдром задержки развития плода был диагностирован у всех женщин с субкомпенсировагшой плацентарной недостаточностью. Во всех случаях была выявлена первая степень тяжести синдрома задержки развития плода (СЗРП) по ассиметричному типу. Наиболее часто СЗРП был отмечен в основной группе (14%, уэ 6,6% во второй группе).

Начальные признаки страдания плода по результатам КТГ установлены в основной группе в 15 (30%) случаях, в группе сравнения - в 12 (26,6%) по сравнению с группой контроля - 2 (6,6%) (р<0,05).

Исходя из вышеизложенного, во всех группах с гиперпролактинемией наблюдается высокий уровень осложнений гестации, что статистически значимо при сравнении с группой контроля. При сравнительном анализе было установлено, что распространенность и степень выраженности осложнений гестации зависит как от генеза гиперпролакхинемии, так и от наличия сочетанной эндокринной патологии.

Для установления последовательности и тяжести нарушения функции плаценты и плода нами было проведено определение плацентарных гормонов (хорионического гонадотропина человека - ХГЧ, плацентарного лактогена -ПЛ, прогестерона), эстриола, трофобластического бета-гликопротеина - ТБГ.

При сравнении ПЛ группы контроля с группами беременных с гиперпролактинемией были отмечены следующие изменения. У беременных основной группы в I триместре было выявлено снижение показателей с достоверной разницей при сравнении с группой контроля (р<0,05). Статистически значимое превышение показателей ПЛ было отмечено во II триместре в первой и второй группах, что свидетельствовало об активации компенсаторно-приспособительных механизмов фетоплацентарного комплекса. Но к 33 неделе - в основной группе были отмечены уже более низкие показатели ПЛ, чем в группе сравнения и группе контроля (р<0,05): в основной группе 4,29±0,49 мг/л, в группе сравнения 7,47±0,71 мг/л, в группе контроля - 5,65±0,58 мг/л (р<0,05). К концу беременности показатели ПЛ

были достоверно ниже в обеих группах с гиперпролактинемией (р<0,05).При сопоставлении показателей ХГЧ по группам нами не было выявлено достоверных различий (р>0,05), концентрация этого гормона во всех группах была в пределах нормативных показателей. Исследования уровня прогестерона показали плавный постоянный прирост прогестерона во всех группах, но в группах с гиперпролактинемией показатели были смещены к нижней границе нормативного уровня, что было статистически значимо при сравнении с группой контроля (р<0,05). Мы считаем, что истинные цифры прогестерона в I триместре значительно ниже определяемых в виду проведения анализов на фоне гестагенной коррекции. Анализ показателей ТБГ не выявил достоверных различий в I и II триместрах, в 26-28 недель было отмечено статистически значимое превышение показателя ТБГ в группе сравнения 137,02±14„2 мг/л относительно группы контроля 100,12+11,2 мг/л (р<0,05), что можно расценить как «напряжение» плацентарной функции. Уровень эстриола в труппах с гиперпролактинемией не выходил за рамки допустимых значений, но с 22-24 педель прирост показателей был меньшим, чем в группе контроля. К 37 неделям показатели эстриола у беременных с гиперпролактинемией были достоверно ниже показателей группы контроля и составили в основной группе 4,89±0,56 нг/мл, в группе сравнения 5,34±0,59 нг/мл, в группе контроля - 8,31+0,73 нг/мл (р<0,05).

Раннее снижение ПЛ, прогестерона у беременных с гиперпролактинемией дают основания для предположения о раннем развитии плацентарной недостаточности, а замедление прироста ПЛ к 32 неделе в основной группе указывает на более раннее снижение функции плаценты относительно группы сравнения.

Согласно нашим наблюдениям, оперативное вмешательство в плановом или экстренном порядке осуществлялось по сочетанным показаниям. Необходимо подчеркнуть, что только наличие гиперпролактинемии, даже опухолевого генеза не может являться самостоятельным показанием к проведению данного вида акушерской операции. Нами была выявлена высокая частота оперативного родоразрешения в основной группе (80%, ув 40% во второй группе), что было в 30% случаях обусловлено рекомендациями нейрохирурга. При сравнительном анализе в группе с неопухолевым генезом гиперпролактинемии частота оперативных родов в подгруппе с сочетанной эндокринной патологией была достоверно выше - 60% в сравнении с 24% (р<0,05), что было определено большей частотой осложнений гестации, развитием аномалий родовой деятельности.

1 период родов был осложнен развитием аномалий родовой деятельности достоверно чаще в группах с гиперпролактинемией - в 17 (60,7%) случаях в основной группе, в 14 (42,4%) случаях во второй группе по сравнению с 17,2% (р<0,001) - в группе контроля, что определило пересмотр тактики родоразрешения в родах в 18,9% случаях (р1:к<0,001; р2:к<0,05). (рис. 5).

□ контроль (n=29) Я группа сравнения (п=33) Ш основная группа (п=28)

35,7%»

0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00%

* - различия статистически достоверны по сравнению с группой контроля; СДР -слабость родовой деятельности, ДРД -- дискоординация родовой деятельности

Рис. 5. Характеристика осложнений родов в исследуемых группах

Обращает внимание более высокие показатели развития аномалий родовой деятельности в подгруппах с сочетанной эндокринной патологией: несвоевременное излитие околоплодных вод - 50%, vs 38,7% в подгруппе без сочетанной эндокринной патологии; дискоординация родовой деятельности - 20%, vs 15,4% соответственно (р<0,05).

Ш период родов осложнился гипотоническим кровотечением в 3 (15%) случаях в 16 подгруппе с сочетанной эндокринной патологией, что превышает показатели в 1а подгруппе - 1 (3,3%) (р>0,05). Послеродовый период осложнился в группе с сочетанной эндокринной патшогаей развитием гемагометры - в 3 (15%) случаях (pía: 1б<0,05), эндометрита - в 2 (10%) случаях.

При динамическом наблюдении через 6-8 недель после родов признаков роста микроаденомы по результатам МР-исследования, определения уровня пролактина не было отмечено.

Исследованы 45 плацент, беременных с гиперпролактинемией - 25 с микроаденомой гипофиза, 20 - с идиопатической гиперпролактинемией и 20 плацент беременных без эндокринной патологии, которые были сопоставимы по возрасту и характеру осложнений беременности. Данные морфологического исследования представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Морфологические параметры плаценты при гиперпролактинемии различного

генеза (М±т)

Параметры плаценты Основная Сравнения Контроль

Масса, г 589,3±53,7 575,3± 51,7 546,5± 43,1

Диаметр, см 19,2± 1,5 18,1 ±1,6 17,9± 1,7

Объем, см3 751,5±37,6 717±24,7 687,3± 19,9

Площадь материнской части, ммг 282,3± 17,5 277,8 ±15,9 266,2± 13,8

Плодово-плацентарный коэффициент (ПГЖ) 0,147±0,004 0,151± 0,002 0,159± 0,005

Анализ морфометрических показателей выявил тенденцию в группах с гиперпролактинемией к увеличению массы плаценты, объема и площади

материнской части при сравнении с показателями контрольной группы без достоверных различий. Эта данные сопоставимы с УЗ-морфометрией плаценты, которая выявила превышение толщины плаценты в основной группе в 50% случаев, в группе сравнения - в 48,8%. Показатели плодово-плацентарного коэффициента находились в пределах нормы (Цирельников Н.И., 1980]. Микроскопическое исследование плаценты при гиперпролахинемии выявило следующие структурные изменения в группах с гаперпролактанемией - склерозирование стромы ворсин, ангаомахоз терминальпых ворсин, появление очагов псевдоинфарктов и избыточного кальциноза. Наряду с морфологическими признаками плацентарной недостаточности отмечены компенсаторно-приспособительные реакции плаценты, такие как увеличение числа синнцишальных узелков, увеличение площади сшщиишо-кашшпярных мембран. Отличительной особенностью гистологического строения плацент при гестационном сахарном диабете является торможение созревания плаценты с преобладанием виллезного дерева промежуточных и незрелых ворсин, расширение стромальных каналов и увеличение клеток Кащенко-Гофбауэра в строме персисшрующих незрелых ворсин, гиперпрлазия капилляров незрелых ворсин. Гистограмма плацент при гипотиреозе дополнительно выявила нарушение дифференцировки ворсинчатого хориона по типу хаотического склерозирования.

Полученные данные подтверждают развитие хронической плацентарной недостаточности компенсированной и субнэмпенсированной формы у беременных с гиперпролактинемией, что во время гестации было выявлено с помощью методов функциональной и гормональной диагностики (ЦинзерлингВА. исоавт., 1998).

Всего родилось живыми 125 детей. При этом в основной группе 49 (98%) детей были доношенными, 1 (3,3%) - недоношенным; в груше сравнения - 44 (97,8%) детей были доношенными, 1 (2,2%) - недоношенным. Неудовлетворительное состояние новорожденных при рождении достоверно чаще было отмечено в группах с гиперпролактинемией по сравнению с группой контроля (р<0,05), при этом в подгруппах с сочетанной эндокринной патологией частота низкой оценки по Апгар была выше (таб.4). Задержка развития по гипотрофическому варианту чаще встречалась в основной группе - 6 (12%) случаев, по сравнешпо с 3 (6,6%) случаями во второй группе (р>0,05).

Таблица 4.

Характеристика состояния здоровья новорожденных от матерей исследуемых

групп

Исследуемые группы/состояние новорожденных основная сравнения контроль

п=50 % п-45 % п=30 %

Средняя оценки по шкале Апгар На 1 мин На 5 мин 6,66±0,59 7,46±0,69 6,61±0,62 7,71 ±0,71 6,81±0,64 8,44±0,71

Оценка менее 7 баллов на 1 мин 12 24* 12 26,7* 2 6,7

СЗРП (гипотофический вариант) 6 12 3 6,6 1 3,3

Церебральная ишемия I степень II степень 25 12 50** 24* 17 9 37,7 20* 6 1 20 3,3

* -Различия статистически значимы при сравнении с группой контроля р<0,05; ** - различия статистичеси значимы при сравнении с группой контроля р<0,01

Респираторный дистресс-синдром был отмечен в 1а подгруппе в 1 (3,3%) случае, в 16 подгруппе-в 2 (10%) случаях.

В настоящее время ранний неонатальный период характеризуется ростом частоты церебральных нарушений у новорожденных - до 80%, которые в дальнейшем приводят к неврологическим и соматическим расстройствам, инвалидизации, социальной дезадаптации. В качестве ведущей причины перинатального поражения центральной нервной системы рассматривают гшюксическую вследствие плацентарной недостаточности. Мы провели анализ особенностей адаптации новорожденных от родильниц с гаперпролактинеимией. Исследование патологии центральной нервной системы у новорожденных от матерей с гиперпролактинемией было проведено методами клинического и инструментального обследования. Частота встречаемости церебральной ишемии, по данным ультразвукового сканирования, в основной группе составила 37 (74%) случаев, во второй группе -25 (55,6%), в группе контроля - 6 (20%) случаях (р1 :к<0,001, р2:к<0,01). При этом была выявлена тенденция к большей встречаемости этого состояния в основной группе, в подгруппах с сочетанной эндокринной патологией.

В неврологическом статусе в группах новорожденных такие синдромы, как синдром двигательных нарушений в виде пирамидной недостаточности, гипоксически-гидроцефальный, вегето-висцеральной дисфункции. Данные представлены на рисунке 6.

синдром двигательных нарушений

гипертензионный синдром

вегето-сосудистая дисфункция

0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0

"-различия статистически достоверны при сравнении с группой контроля Рис. 6. Неврологический статус новорожденных с гапоксически-ишемическим повреждением ЦНС

Нами была выявлена достоверная большая распространенность патологических синдромов в группах с гиперпролактинемией по сравнению с группой контроля (р<0,01), что, возможно является следствием не только гипоксии, но и наследственно обусловленного дисбаланса между дофаминергическими и серотонинергическими системами (Kidd P.M., 2000). Также была отмена

тенденция к более высокой частоте встречаемости данных синдромов в подгруппах с сочетанной эндокринной патологией.

На основании многолетнего наблюдения и лечения беременных с эндокринной патологией нами был разработан алгоритм ведения беременных пригиперпролактинемии и сочетанной эндокринной патологии, предусматривающий III основных этапа: периконцепционную профилактику, гестационный мониторинг и послеродовую реабилитацию.

I этап включал проведение следующих мероприятий - диагностика и лечение гиперпролактинемии; обследование у нейрохирурга, офтальмолога (поля зрения, глазное дно), эндокринолога; диагностический поиск на сочетанную эндокринную патологию; санация очагов хронической инфекции; назначение гестагенов в течение 3-6 циклов перед планируемой беременностью.

Гестационный мониторинг осуществлялся на протяжении всей беременности и предусматривал совместное наблюдение акушером-гинекологом и эндокринологом 1 раз в 2 недели при отсутствии осложнений в I, II триместрах беременности и 1 раз в неделю в III триместре. Однако основным идеологическим принципом построения алгоритма явился принцип дифференцировки ведения и лечения в зависимости от генеза гиперпролактинемии, от выявления ранних «индикаторов» развития дисфункции в фетоплацентарном комплексе (ранние угрожающие выкидыши, патология прикрепления хориона и плаценты, отклонения в уровне плацентарных гормонов и эстриола) и комбинированности патологии. При первом обращении у всех беременных осуществлялась госпитализация с целью определения риска на невынашивание. Дополнительно к скриноговым срокам проведения УЗИ - проведение исследования состояния шейки матки в сроке 16 недель для диагностики ИНН. Основными положениями предложенной схемы лечения явилось - гестагенная коррекция с ранних сроков беременности; проведение курсов метаболической терапии (поляризующая смесь, акговегин, эссенциале, вобэнзим, витаминные комплексы) в критические сроки гестации - 6-7 недель, 16-18 недель, 26-28 недель, 35-36 педель всем беременным с гиперпролакгинемией, назначение препаратов, улучшающих кровоток в сосудах системы мать-плацента-плод (курантил, трентал, фраксипарин в 24-26 недель курсом 5 дней), курсы сапазмолитической терапии (папаверин,магне-Вб, гинипрал). При этом беременные с микроаденомой гипофиза, с сочетанной эндокринной патологией требуют более длительного и интенсивного лечения; коррекция нарушений при сочетанной эндокринной патологии; психологическая коррекция во время беременности; профилактика аномалий родовой деятельности.

Послеродовая реабилитация заключалась в разрешении лактации всем беременным с решением вопроса о продолжении через 6-8 недель после родов при определении уровня пролактина, МРТ-исследования головного мозга, обследовании у офтальмолога. При выявлении гиперпролактинемии -прекращение лактации и возобновление приема дофаминомиметиков,

надежная послеродовая барьерная контрацепция в сочетании со спермицидами.

Для оценки эффективности разработанной акушерской тактики был проведен анализ прегравидарного фона, особенностей течения, родов, послеродового периода, состояния плодов и новорожденных у 50 беременных с гиперпролактинемией, распределенных в 2 группы. Основная группа 1 представлена 25 беременными с рассматриваемой эндокринной патологией, которым был проведен полный комплекс клинико-лабораторного обследования и лечения по разработанному алгоритму. Группа 2 (сравнения)

- 25 беременных, находившихся под наблюдением с конца II триместра и не прошедших полного курса реабилитации. Исходная клиническая картина беременных обеих групп достоверных различий по всем параметрам не имела, т.е. группы идентичны.

Течение настоящей беременности у данных контингентов беременных имело существенные различия - наибольшее число осложнений беременности имели пациентки 2 группы: токсикоз I половины беременности (40%, Ув 16% в основной группе - р<0,05), гестоз (80%, уэ 48% в основной группе - р<0,05); плацентарная недостаточность (96%, уэ 68% в основной группе - р<0,05); ПН в субкомпепсированной форме (36%, уэ 12% в основной группе - р<0,05). СЗРП был выявлен во второй группе в 4 (16%) случаях по сравнению с 1 (4%) случаем в первой группе (р<0,05), начальные признаки нарушения плода по КТГ 9 (36%) и 3 (12%) соответственно (р<0,05).

Аномалии родовой деятельности встречались чаще в группе сравнения

- 8 (32%), но без достоверных различий с осповной группой - 6 (24%) (р>0,05).

Оценка эффективности проведенных для плода мероприятий проанализирована нами также в сравнении по группам у 50 детей: 1 группа (п=25) 0 новорожденные от матерей с гиперпролактинемией с проведенным полным курсом лечебных мероприятий; 2 группа (п=25) - новорожденные от матерей с гиперпролактинемией с неполным курсом лечебных мероприятий.

Характеристика состояния новорожденных представлена в таблице 5.

Таблица 5.

Характеристика состояния здоровья новорожденных от матерей исследуемых

групп

Исследуемые группы/состояние новорожденных основная сравнения Р

п=25 % п=25 %

Оценка менее 7 баллов на 1 мин 3 12 9 36 <0,05

СЗРП (гипотофический вариант) 1 4 4 16 <0,05

Церебральная ишемия 11 44 21 84 >0,05

I степень 8 32 13 52 >0,05

II степень 3 12 8 32 <0,05

* - различия статистически значимы

Приведенные данные показывают тенденцию к большей частоте неблагоприятных перинатальных исходов во второй группе по сравнению с основной группой.

Показательна и структура патологических синдромов у новорожденных, представленных в таблице 6.

Таблица 6.

Сравнительная характеристика синдромов адаптации у новорожденных исследуемых групп.____

Синдромы адаптации 1 группа 2 группа Р

п % п %

Синдром двигательных нарушений 12 48 20 80 0,0184*

Гипертензионный синдром 6 20 14 36 0,0209

Вегего-сосуаистая дисфункция 3 12 8 32 0,0878

* - различия статистически значимы при р<0,05

Частота развития патологических синдромов адаптации во второй группе достоверно выше по сравнению с основной группой.

Патологическая убыль массы тела в основной группе была отмечена реже 1 группе - в 2 (8%) случаях по сравнению с 5 (20%) случаями во второй группе, что отражает более высокий уровень катаболических процессов в организме у новорожденных группы сравнения.

Таким образом, использование дифференцированной схемы терапии плацентарной недостаточности при гиперпролактинсмии позволило: снизить развитие токсикоза I половины беременности в 2,5 раза; гестоза - 1,7 раза; состояние угрожающего выкидаша в 1,4 раза; плацентарной недостаточности в 1,3 раза; субкомпенсированной формы плацентарной недостаточности - в 2,3 раза. При оценке перинатальных исходов было отмечено уменьшение доли детей, рожденных в неудовлетворительном состоянии в 2 развитие церебральной ишемии в 1,9 раз, II степени тяжести ишемии в 2,7 раза, патологической убыли массы тела в 2,5 раза.

ВЫВОДЫ

1. Течение беременности при гиперпролактинемии различного генеза осложняется: токсикозом I половины беременности 42% случая в основной группе и в 37,7% во второй группе; угрожающим выкидышем - в 56% и 51% случаях соответственно, угрожающими преждевременными родами в 44% и 20% соответственно; гестозом - в 64% и 69% соответственно, плацентарной недостаточностью в 88% и 84% (в субкомпенсированной форме - в 26% и 26,6% соответственно).

2. Особенностью родов у женщин с гиперпролакгинемией явилась высокая частота оперативного родоразрешения - в 80% случаях в основной группе (из них 30% - по показаниям нейрохирурга) и в 40% - в группе сравнения; высокая частота аномалий родовой деятельности - в 60,7% и в 42,4% случаях соответственно. Развитие гипотонического кровотечения в подгруппе с сочетанной эндокринной патологией было отаечено в 15% случаях по сравнению с 3,3% случаями в подгруппе без сочетшшой эндокринной патологии. Послеродовый период в группе с сочетанной эндокринной патологией осложнился развитием гематометры в 15% случаях, эндометрита - в 5% случаях.

3. Среди новорожденных от матерей с гиперпролактинемией задержка развития по гипотрофическому варианту определена в 2 раза чаще в основной группе, чем в группе сравнения; в гипоксии родилось на 3 % детей больше в группе сравнения; церебральная ишемия была отмечена в основной группе на 20% чаще, чем в группе сравнения.

4. В результате сопоставления гормональных и функциональных параметров с морфологическими характеристиками плацент выявлены: положительная корреляционная связь между увеличением толщины плаценты при УЗ-плацентометрии с морфометрическими показателями (+г=0,55); между снижением уровня плацентарных гормонов и развитием признаков компенсированной и субкомпенсированной плацептарной недостаточности (+г=0,52).

5. Разработанный оптимизированный алгоритм ведения беременных с гиперпролактинемией и сочетанной эндокринной патологией позволил: снизить развитие токсикоза I половины беременности в 2,5 раза; состояние угрожающего выкидыша - в 1,4 раза; плацентарной недостаточности - в 1,3 раза; субкомпенсированной формы плацентарной недостаточности - в 2,3 раза. При оценке перинатальных исходов было отмечено уменьшение доли детей, рожденных в неудовлетворительном состоянии - в 2 раза, развитие церебральной ишемии - в 1,9 раза, II степепи тяжести церебральной ишемии - в 2,7 раза, патологической убыли массы тела - в 2,5 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Мероприятия по профилактике материнских и перинатальных осложнений у женщин с гиперпролактинемией необходимо начинать до наступления беременности; они должны включать не только нормализацию показателей пролактина, но и ликвидацию всех сопутствующих нарушений в репродуктивной системе.

2. Всех беременных с синдромом гиперпролактинемии следует выделять в группу «высокого риска» по развитию плацептарной недостаточности.

3. Диагностика состояния фетоплацентарного комплекса

• Определение плацентарного лактогена, эстриола, ХГЧ, прогестерона, ТБГ в сроки 10-12 недель, 20 недель, 28 недель, 33 недели, 37 недель и по показаниям

• УЗИ-скрининг в 12-14 недель, 22-24 недель, 32-34 недели. Дополнительное УЗИ в сроке 16 недель для оценки состояния шейки матки, в 36-37 недель;

• Допплерометрия с 18-20 недель беременности

• КТГ с 28 недель для определения сердечной деятельности плода

4. Дифференцированная схема лечения плацентарной недостаточности

включает следующие мероприятия:

1). выявление «индикаторов» нарушений в фетоплацентарном комплексе, наличие сочетанной эндокринной патологии, опухолевый генез

гиперпролактинемии определяют более интенсивные лечебно-профилактические мероприятия в условиях стационара и плановую госпитализацию в критические сроки гестации: 6-7 недель, 16-18 педель, 2628 недель, 35-36 недель.

2). - гестагенная коррекция с момента установления факта беременности до 16-18 недель;

3). - проведение курсов метаболической терапии всем беременным с гиперпролактинемией в критические сроки гестации - 6-7 недель, 16-18 недель, 26-28 недель, 35-36 недель

4) назначение курсов антиагрегантов, при выявлении маркеров первичной ПН - фраксипарин

5) - коррекция нарушений при сочетанной эндокринной патологии;

6) - профилактика и лечение железодефицитной анемии;

На 1 этапе профилактического лечения ПН (I триместр) необходимо использовать гестагены ( утрожестан по 100 мг 2 раза в день), магне-Вб по 0,5-1 г 2 раза в день курсами по 14 дней, хофитол — 2 драже 3 раза в день курсами по 3-4 недели, вобэнзим по 3 драже 3 раза в день в течение 1 месяца, спазмолитическая терапия, парентеральное введение поляризующей смеси.

Начиная со П триместра дополнитеотно показано использование курантила (0,025 мг 3 раза в день), трещала 100 мг 3 раза в день до 4-6 недель в качестве антиагрегантов. При выявлении маркеров первичной ПН показано введение фраксипарина 3500МЕ в течение 5 дней в сроке беременности 24-26 недель под ко!пролем показателей протромбшювого индекса и времени свертывания крови.

Для улучшения энергетического, липиднош и белкового обмена - эссенциале форте по 1 капсуле 3 раза в день курсами по 3 недели, акговеган - по 1 драже 2 раза в день курсами по 14 дней. В условиях стационара проводится парентеральное введение растворов актовегина, эссенциале

Для нормализации биоэнергетических и биосинтетических процессов в клетках назначают кофакторы цикла Кребса: кокарбоксилаза - по 100 мг 1 раз в сутки внутримышечно, рибофлавина мононуклеад - по 1.,0 мл внутримышечно, пантенат кальция - по 100 мг 3 раза в день, витамин Е по 100 мг 3 раза в день., рибоксин - по 0,2 мг 3 раза в день, фолиевая кислота по 0,001 г 3 раза в день.

5. Выявленная высокая частота аномалий родовой деятельности указывает на необходимость проведения психологической и медикаментозной профилактики.

6. Выбор способа родоразрешения у женщин с синдромом гиперпролактинемии зависит от тяжести осложнений беременности, от степени страдания плода. Только наличие гиперпролактинемии, даже опухолевого гепеза, не может являться самостоятельным показанием к проведению операции Кесарево сечения.

7. Спустя 6-8 недель после родов необходимо определить уровень пролактина, провести МРТ-исследование (при микроаденоме гипофиза) для решения вопроса о возобновлении приема агонистов дофамина и прекращении лактации.

8. Новорожденных детей (особенно девочек), родившихся от Матерей с гиперпролактинемией, необходимо относить в группу повышенного риска по развитию эндокринной патологии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Трегубова М.В. Роль «индикаторов» фетоплацентарного комплекса в гестационной адаптации при комбинированных вариантах эндокринной патологии/Трегубова М.В., Зильбер М.Ю., Перевозкина О.В.//Уральский медицинский журнал. - Екатеринбург. - 2009.- № 9(63).- С.169-174.

2. Трегубова М.В. Влияние гестационных осложнений на перинатальные исходы при беременности, осложненной сахарным диабетом I и аутоиммунным тиреоидитом/Перевозкина О.В., Зильбер М.Ю., Трегубова М.В.//Уральский медицинский журнал. - Екатеринбург,- 2009.-№9(63).-С.142-145

3. Трегубова М.В. Ведение беременных с различными вариантами повышенной пролакгинсекретирующей функцией гипофиза/Зильбер М.Ю., Трегубова М.В., Перевозкина О.В.// Уральский медицинский журнал. -Екатеринбург.-2008.-№12(52).-С.161-165.

4. Трегубова М.В. Влияние гиперпролактинемии на состояние плода и новорожденного/Трегубова М.В.// Сборник тезисов научно-практической конференции молодых ученых -Санкт-Петербург.- 2006.-С. 136-137.

5. Трегубова М.В., Зильбер М.Ю.Оценка эндокринных причин при гиперпролактинемии у женщин с неразвивающейся беременностью в анамнезе// Сборник тезисов Международного конгресса «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии». - М., 2006.- С. 151152.

6. Трегубова М.В. Состояние плода и новорожденного при гиперпролактинемии у матери/Зильбер М.Ю., Трегубова М.В.// Актуальные вопросы современной диагностики и лечения. Юбилейный сборник научных работ 1951-2006 гг.- Екатеринбург,- 2006.-С.230-233.

7. Трегубова М.В. Структура осложнений беременности при гиперпролактинемии в составе сочетанной эндокринной патологии/Зильбер М.Ю., Трегубова М.В., Перевозкина О.В.// Сборник тезисов III Всероссийского съезда врачей акушеров-гинекологов. - Сашст-Петербург.-2008.-С.101

8. Трегубова М.В. Дифференцированный подход к диагностике плацентарной недостаточности при гиперпролактинемии. /Зильбер М.Ю., Трегубова М.В./ Сборник тезисов IV Съезда акушеров-гинекологов России -Москва.- 2008.-С.176-177

9. Трегубова М.В. Дифферинцированный подход к лечению плацентарной недостаточности при гиперпролактинемии/Зильбер М.Ю., Трегубова М.В.//-Сборник тезисов I Всероссийского педиатрического конгресса. - Екатеринбург.- 2008.-С.55

10. Трегубова М.В. Причины потери беременности в сроке 14-33 недели./Калачева Е.В., Трегубова М.В.//Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: Материалы 64-й всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным

участием. - УГМА. - Екатеринбург.- 2009.- С.25-26.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АИТ -аутоиммунный тиреоидаг АРД- аномалии родовой деятельности ГСД - гесгациопный сахарный диабет КТГ - кардиошкография МРТ - маппггао-резонансная томография ПЛ - плацентарный лактоген ПН - плацентарная недостаточность ПРЛ - пролакпш

СЗРП - синдром задержки развития плода

ТБГ - трофобласгаческий гаикопротеин

ХГЧ - хорионический гонадотропин человека

ТРЕГУБОВА МАРИЯ ВЛАДИМИРОВНА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Дифференцированный подход к лечению плацентарной недостаточности при гиперпролактинемии

ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский

университет»

Федерального агентства по здравоохранению и социальному

развитию

Корректор А.В Лрушш

Подписано в печать 09.11.2009 г. Бумага офсетная 60x84 1/16 Печать оперативная. Гарнитура Тайме. Усл. печ.л 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 931174

Отпечатано в типографии ООО «Арт линия» 400131, Волгоград, ул. Скосырева, 5