Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Диагностика и терапия нарушений репродуктивной и сексуальных функций у женщин с функциональной гиперпролактинемией



На правах рукописи

Котенко Константин Валентинович

ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ НАРУШЕНИЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ И СЕКСУАЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ У ЖЕНЩИН С ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЕЙ

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва-2002 г.

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии

Научный руководитель: доктор медицинских наук

А.Т.Терёшин

Официальные оппоненты:

акад. РАМН, доктор медицинских наук,

профессор

доктор медицинских наук

В.Н.Серов Н.А.Щукина

Ведущая организация - Университет Дружбы народов им. Патриса

нии диссертационного совета Д 208.048.01 в Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии по адресу: 101000, г. Москва, ул. Покровка, 22-а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии по адресу: г. Москва, ул. Покровка, 22-а.

Автореферат разослан « » 2002 г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук О.Ф.Серова

Лумумбы

Защита состоится « »

2002 г. в часов на заседа-

Г/,? Я-зг ?

у-

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время проблема бесплодного брака и сексуальной дезадаптации приобретают не только медико-биологическое, но и социально-психологическое значение в связи с формированием в супружеской паре синдрома психоэмоционального напряжения, комплекса репродуктивной несостоятельности (Г.С.Васильченко, 1977-1990; Н.В.Лоныч, 1985; Л.Я.Жерновая, 1995; В.Н.Серов и соавт., 2000). Несформированность репродуктологии супружеской пары - частая мотивация разводов, супружеских измен, формирования дезадаптивных сексуальных отношений (К.Имелинский, 1985; С.Кратохвил, 1986,1991).

Частота бесплодного брака по данным исследователей (Р.Пепперел, 1986; Т.Я.Пшеничникова, 1991) составляет 13-20%. Как причина в структуре бесплодия у женщин гиперпролактинемия занимает 40% (Т.В.Овсянникова, 1990; Т.Я.Пшеничникова, 1991; В.Н.Серов и соавт., 1995). Литературные данные (Т.В.Овсянникова, 1990; Н.М.Побединский и соавт., 1988; ТЛ.Пшеничникова, 1991) указывают, что функциональная гиперпролактинемия (ФГП) выявляется в 30% случаев у пациенток с регулярным ритмом менструаций. В результате комплексной терапии у пациенток с синдромом гиперпролактинемии частота восстановления репродуктивной функции составляет 80% (Г.А.Мельниченко, 1990; Т.В.Овсянникова, 1990; В.Н.Прилепская, 1989). В то же время восстановление репродуктивной функции при функциональной гиперпролактинемии у женщин с бесплодием на фоне применения различных агонистов дофамина составляет лишь 22% (Н.М.Побединский и соавт., 1988; Т.Я.Пшеничникова, 1991; В.Н.Серов и соавт., 1995). По-видимому, столь низкая эффективность бромкриптина с целью восстановления репродуктивной функции у данного контингента больных объясняется не выясненными причинами бесплодия в этой группе больных (А.Т.Терёшин, 1997).

Ряд исследователей (А.И.Кулавский и соавт., 1986; Я.И.Жерновая, 1995; В.Н.Серов и соавт., 1995) указывают, что сексологические нарушения сопровождают 80-90% бесплодных супружеских пар. Наиболее часто сексологические нарушения отмечены у пациенток, страдающих эндокринными формами бесплодия (З.В.Рожановская, 1979; У.Р.Хамадьянов, 1986; В.В.Лоныч, 1989;

Я.И.Жерновая, 1995). Коррелятивная взаимосвязь сексологических нарушений с нейроэндокринной патологией изучена крайне недостаточно (В.Н.Серов и соавт., 1995,2000; Я.И.Жерновая, 1995).

Остаются спорными и окончательно не выясненными этиопато-генетические механизмы сексологических нарушений у женщин с ФГП, в связи с чем в настоящее время клиника не располагает достоверными рекомендациями по лечению сексуальных расстройств у данного контингента больных. Дискутабельность изучаемого вопроса осложняется разными методологическими подходами в изучении влияния ФГП на репродуктивную и сексуальные функции и неполнотой лечебно-реабилитационных мероприятий при данной патологии.

В связи с вышеизложенным, представляет значительный интерес изучение этиопатогенетических механизмов сексуальных расстройств у женщин с бесплодием при ФГП, а полученные данные позволят наметить адекватную патогенетически обоснованную коррекцию бесплодия в данной группе больных. Наиболее адекватным для решения и коррекции поставленных вопросов является системно-структурный анализ сексуальных расстройств (Г.СВасильченко, 1977-1990).

Цель исследования - оптимизация диагностики и коррекции нарушений репродуктивной и сексуальных функций у больных с ФГП.

Дня достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Определить патогенетические механизмы сексуальных расстройств у женщин с ФГП.

21 Выявить динамику психосексуального развития и соматобио-логические особенности у женщин с ФГП с сексологическими расстройствами.

3. Изучить клинико-гормональные параметры, вегетологическое, гекитосегментарное обеспечение копулятивного цикла, краниографиче-ские изменения, состояние симпато-адреналовой системы у женщин с ФГП с нарушением репродуктивной и сексуальных функций.

4. Оценить клинико-функциональное состояние различных звеньев репродуктивной и сексуальной функций у женщин с ФГП на основании функциональных (фармакологических) проб.

5. Разработать патогенетически обоснованную коррекцию бесплодия и сексуальных расстройств, изучить отдалённые результаты лечебно-реабилитационных мероприятий сексуальных функций у женщин с ФГП.

Научная новизна. Выявлены этиопатогенетические механизмы развития сексуальных расстройств и нейроэндокринные взаимоотношения у женщин при ФГП с сексологическими нарушениями и бесплодием, зависимость степени выраженности сексуальной патологии от концентрации пролактина (ПРЛ) в сыворотке крови, функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и длительности бесплодия.

На основании комплексного подхода разработаны вопросы дифференцированной диагностики различных клинических форм заболевания у пациенток с ФГП с нарушением репродуктивной и сексуальных функций.

Разработана патогенетически обоснованная терапия нарушений репродуктивной и сексуальных функций у больных ФГП, преимущество из которой было отдано эндоскопическим и рефлекторным методам воздействия.

Впервые применён системно-структурный подход к изучаемой патологии с учётом социальных, психологических, сексуально-поведенческих и физиологических факторов в регуляции специфических функций женского организма. Показана зависимость развития сексуальной дисгармонии супружеской пары от нейрогуморального и психического статуса и уровня социально-психологической и сексуально-эротической адаптации супругов.

Практическая значимость работы состоит в выявлении нарушений в нейроэндокринной системе, вегетологическом обеспечении, органах малого таза у больных с бесплодием при ФГП с сексологическими нарушениями, разработаны доступные для практического здравоохранения диагностические методы обследования женщин с нарушением репродуктивной и сексуальной функций при ФГП. Разработанные методы диагностики, лечения способствовали выделению основных клинико-патогенетических форм сексуальной патологии, выбору интегративной системы патогенетически обоснованной терапии у данного контингента больных.

Доказана роль сексуальной патологии в нарушении репродуктивной функции, что позволило улучшить результаты лечения нарушений репродуктивной функции у женщин с ФГП.

Разработаны и внедрены в клиническую практику дифференцированные схемы коррекции нарушений сексуальных функций у женщин с бесплодием при ФГП.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Патогенез сексуальных расстройств у женщин с ФГП связан с нейрогуморальными, вегетативно-сосудистыми, психоэмоциональными нарушениями, изменением гемодинамики органов малого таза, ослабленной половой конституцией.

2. Нарушение репродуктивной и сексуальных функций у женщин с ФГП в 97,7% случаев обусловлено сопутствующими заболеваниями органов малого таза.

3. Выраженность клинической симптоматики сексуальных расстройств зависит от степени сочеганного поражения нейрогуморальной, психической и генитосегментарной составляющих копулятивного цикла, длительности бесплодия, сопровождающихся ФГП.

4. Повышенный уровень ПРЛ при сохранённом ритме менструаций у подавляющего большинства больных является своеобразным маркером неблагополучия в репродуктивной и сексуальных функциях.

5. Основными принципами патогенетической терапии сексуальных расстройств и бесплодия у больных ФГП являются комплексность, этапность воздействия на ликвидацию анатомо-функциональных изменений в органах малого таза, психоэмоциональных, вегето-сосудистых, нейроэндокринных нарушений, реабилитации сексуально-коммуникативных взаимосвязей в супружеской паре. Эффективность комплексной поэтапной дифференцированной коррекции нарушений репродуктивной функции составляет 75,9%, сексуальной - 80,5%.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на краевых обществах акушеров-гинекологов в 1998-2001 гг., краевых обществах психиатров, невропатологов, рефлексотерапевтов в 19972001 гг., конференциях молодых учёных в Пятигорской государственной фармацевтической академии (1998, 2001 гг.). Опубликовано 6 научных работ.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, включающих в себя 6 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы; иллюстрирована 33 таблицами. Указатель литературы включает 200 отечественных и 112 зарубежных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для выполнения поставленных задач проведено сексологическое обследование 187 женщин, из них 87 больных с ФГП с бесплодием и сексологическими нарушениями и 100 здоровых женщин с нормальными репродуктивной и сексуальными функциями (контрольная группа). Диагноз ФГП ставился на основании двукратного определения повышенного уровня ПРЛ в плазме крови и после исключения органической патологии гипофиза по данным краниограммы и компьютерной томографии головы (КТГ).

Сексологическое обследование проводили по «Карте сексологического обследования женщины» с определением индексов половой конституции (ИЛБотнева, 1990), заполнения карты СФЖ (сексуальная формула женщины), «Карты эрогенных зон женщины», межличностных отношений в браке по методике Т.Лири и пяти брачных факторов (5-БФ). Неврологическое, гинекологическое, психиатрическое, вегетоло-гическое, антропометрическое обследования проводились методами, принятыми в клинической сексопатологии.

Состояние гемодинамики органов малого таза изучалось методом реографии, состояние ЦНС - методом электроэнцефалографии (ЭЭГ). Состояние молочных желёз оценивалось по данным физикаль-ного исследования, результатам бесконтрастной маммографии. Для оценки анатомического состояния органов малого таза использовалась эндоскопия по общепринятой методике. Краниограммы и томограммы турецкого седла проводили при боковой укладке головы. КТГ проводили по общепринятой методике.

Гистологическое исследование эндометрия проводили за 10-12 дней до ожидаемой менструации. Гормональный профиль оценивался по тестам функциональной диагностики (ТФД), экскреции с мочой 17-КС, дегидроэпиандростерона (ДЭА), концентрации в плазме крови пролактина (ПРЛ), лютеинизирующего (ЛГ), фолликулостимули-рующего (ФСГ), тиреотропного (ТТГ), адренокортикотропного (АКТГ) гормонов, трийодтиронина (ТЗ), тироксина (Т4), эстрадиола (Е2), тестостерона (Т), кортизола (К) на 5-7-й, прогестерона (П) - на 20-21-й день менструального цикла. Определение содержания в плазме крови ПРЛ, тропных и стероидных гормонов проводили унифицированными радиоиммунологическими методами, предло-

женными ВОЗ; I'll', ТЗ, Т4 - с помощью коммерческих наборов. Содержание адреналина (А), норадреналина (НА), дофамина (ДА), диоксифенилаланина (ДОФА) определяли в суточной моче по методу В.М.Матлиной и соавт. (1985).

Циркадианный ритм ПРЛ определяли у 7 пациенток. Забор крови осуществляли с 4-х часовым интервалом в16 -20-24- 4- 8-12 час с помощью постоянного внутривенного катетера фирмы "Dickton" (Англия). Результаты исследований оценивали в абсолютных значениях и по величине прироста (А %) концентрации ПРЛ в период наиболее глубокого засыпания, по сравнению с базальным уровнем гормона, а также по сохранению пролонгированного ночного пика ПРЛ в период пробуждения - 8 час утра. Проба с ТРГ (фирма "Jenapharm", Германия) проведена 13 пациенткам. Кровь для определения концентрации ПРЛ в сыворотке крови брали из локтевой вены до и через 30-50 мин после внутривенного введения 200 мкг ТРГ. Повышение уровня ПРЛ в сыворотке крови на 50% и более расценивали как положительную пробу. Проба с метоклопрамидом (МКП) проведена 14 пациенткам. Кровь для исследования ПРЛ, ЛГ, ФСГ брали до и с интервалами 30 и 45 мин после внутривенного введения 10 мг МКП. Пробу оценивали как положительную при подъёме уровня ПРЛ более чем на 50%. Инсули-новую (И) пробу проводили 5 пациенткам. Кровь для определения ПРД СТГ, К брали до и через 30-60 мин после внутривенного введения И из расчёта 0,1 ЕД/кг массы тела. Пробу оценивали как положительную при подъёме уровня ПРЛ на 50% и более.

Статистическая обработка полученных результатов проведена на компьютере типа IBM PC/AT с использованием пакета программного обеспечения статистического анализа "Statgraph".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Гиперпролактинемия у 87 больных расценивалась как функциональная при двукратном определении повышения уровня ПРЛ в плазме крови (1280,2 - 1512,9 мМЕ/мл) при исключении органической патологии гипофиза по данным краниограммы и КТГ.

Возраст обследованных колебался от 20 до 36 лет (в среднем 28,6±0,7 лет). Длительность бесплодия составляла в среднем 5,8±0,7 лет при колебаниях от 1 до 12 лет, а длительность заболевания 6,3±1,2 года при колебаниях от 2 до 9 лет. По возрасту, образовательному

цензу, роду занятий обследованные двух групп не имели существенных отличий.

Анализ психосексуального развития выявил, что в неполных, конфликтных семьях и при неблагоприятных материально-бытовых условиях воспитывалось в 4,8 раза больше женщин с ФГП, чем в контрольной группе. У 62,1 % больных выявлены акцентуации характера: застенчивость, мнительность, сенситивность, у 31% из них имелись явления психического инфантилизма, который выражался в снижении инициативы и творчества, в низком уровне самокритики, поверхностной оценке ситуаций. Воспитание в духе отрицательного отношения к сексуальной активности получили 24 (27,6 %) женщины с ФГП, что в определённой степени отразилось как в психосексуальном развитии, так и развитии личности в целом (личностном преморбиде).

Средний возраст менархе больных ФГП составил 14,32±0,18 лет (в контрольной группе -13,43+0,16 лет). У больных отмечены нарушения в становлении менструальной функции: нерегулярные менструации в течение 2-3 лет - у 17,2%, ювенильные кровотечения -у 8,1%, альгодисменорея - у 33,3%.

Анализ сексуальных проявлений в допубертатном и пубертатном возрасте показал задержку их у большинства больных ФГП по сравнению с контрольной группой. Так, мастурбация и петтинг у больных ФПГ отмечались в 5 и 8,5 раз соответственно реже, чем в контрольной группе. Рассматривая мастурбацию и петтинг как инициальные формы проявления психосексуального становления, можно сделать вывод, что у большинства больных по сравнению с контрольной группой имелась ретардация психосексуального развития в процессе становления сексуальности. У 29,9% больных выявлена задержка становления стадий либидо на 3-3,5 года. Среди больных добрачные половые связи были у 14,9%, в контрольной группе - у 28%. Отсюда следует, что здоровые женщины в большем проценте случаев располагали гетеросексуальным коммуникативным тренингом по сравнению с больными.

Средний возраст вступления в брак составил для больных 22,3±1,6 лет, для контрольной группы - 20,2±1,2 года, т. е. здоровые женщины вступали раньше в брачно-семейные отношения по сравнению с больными. У 62 (71,3 %) больных дебют сексуальной жизни носил неподготовленный и дезинформационный характер. Отмечена задержка формирования оргазма: 62,1% больных впервые испытали

оргазм спустя год от начала регулярной половой жизни, 18,4% - спустя 3-5 лет, 19,5% - вообще не испытывали оргазма, среди женщин контрольной группы 80% испытывали оргазм уже после 1- 6 мес супружеской жизни.

Среди больных ФГП первичное бесплодие было выявлено в 72,4%, вторичное - в 27,6% случаях. Частота первичного и вторичного бесплодия у больных с ФПГ не зависела от характера менструальной функции, причём первичное бесплодие встречалось в 2,6 - 3 раза чаще, чем вторичное. У пациенток наиболее часто встречались самопроизвольные аборты в I триместре беременности (20,7%), своевременные роды (13,8%) и искусственные аборты (12,6%).

Таким образом, углублённый сексологический анамнез показал, что у больных ФГП выявлено множество факторов, отягощающих и задерживающих соматобиологическое и психосексуальное развитие по сравнению с контрольной группой.

Сексологическое обследование показало, что для женщин с ФГП характерны аноргастические расстройства (абсолютная аноргаз-мия - в 85%, относительная аноргазмия различных степеней - 14,9%), снижение частоты половых актов (100%), гипо- и алибидемия (100%), гениталгический синдром (77%), гипосекреция при прелюдии (82,8%), сужение «диапазона приемлемости» (66,7%), дизритмия сна (64,4%), гиподинамия (64,4%), головные боли (67,8%), снижение работоспособности (73,6%), раздражительность, вспыльчивость (64,4%), головокружения (50,6%), боли в пояснично-крестцовой области (48,3%).

95,4% пациенток с ФГП на протяжении 1-7 лет (в среднем 2,8±1,4 года) непрерывно получали различные виды гормональной и негормональной терапии. У 81 (93,1%) больной индекс Брока был в пределах нормы и колебался от 19 до 25. Избыток массы тела выявлен у 7 (6,9%) больных. У 29 (33,3 %) больных индекс Ферримана-Голлвея составлял в среднем 5,7±0,2, у 37(42,5%) - 9,9±0,2, у 21 (24,1%) -15,6±0,7 балла.

У 20 (23%) больных ФГП установлен регулярный менструальный цикл, у 14 (16,1%) - полименорея, у 24 (27,6%) - олигоменорея, у 29 (33,3%) - алыодисменорея.

Результаты гинекологического обследования у 83,9% больных выявили патологические изменения органов малого таза, среди которых наиболее часто (36,8%) встречался спаечный процесс. Галакторея

I степени выявлена у 59 (67,8%) больных с ФГП.

В результате трансвагинальной эхографии у 24% больных выявлены признаки синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), у 10,3% -субсерозной миомы матки, у 12,6% - спаечного процесса в малом тазу, у 5,8% - полипов эндометрия.

Клинико-вегетологические исследования показали, что у 85,1% больных выявлена симпатикотония, у 9,2% - парасимпатикотония, у 6,7% - нормотония. Функциональные вегетологические пробы показывают преобладание возбудимости симпатического отдела вегетативной нервной системы при повышении тонуса обоих её отделов, при которых в одних случаях наблюдается ирритация вегетативных функций, в других - их угнетение, а также диссоциированный характер нарушений вегетативных функций, что связано с дисфункцией вегетативных структур лимбико-ретикулярного комплекса. Коэффициент Хильдебранта, отражающий деятельность межсистемных отношений, свидетельствует о более выраженной степени рассогласованности в деятельности отдельных висцеральных систем у больных ФГП, чем в контрольной группе. По нашему мнению, у этих больных рассогласование в деятельности отдельных висцеральных систем при психоэмоциональной и физической нагрузке (в качестве которых может выступать и копулятивный цикл) проявляется вегето-сосудистыми кризами, «паническими атаками», метеотропностью, вегетативным дискомфортом после полового акта (дистимический синдром).

ЭЭГ исследования установили функциональные нарушения ди-энцефальной области и коры головного мозга у 17,24%, гипоталамо-гипофизарные нарушения - у 37,9% больных.

РОМТ показали снижение кровенаполнения, нарушение притока и оттока крови, неустойчивость сосудистого тонуса, снижение эластичности и растяжимости сосудистой стенки.

При маммографическом исследовании у 40 (46 %) больных ФГП выявлена фиброзно-кистозная мастопатия, у 28 (32,2 %) - инволютив-но-жировая трансформация. Изучение состояния молочных желез у 46% больных указывало на наличие гиперпластических процессов в молочных железах и у 67,8% - на высокую частоту галактореи, которая не зависела ни от характера менструального цикла, ни от степени гиперпролактинемии. Полученные данные дают основание отнести больных ФГП к группе риска по возникновению дисгормональных

гиперплазий молочных желез. Таким образом, обнаруженные при ФГП умеренно выраженные гиперпластические процессы молочных желез, по-видимому, поддерживаются за счёт сохранения менструальной функции яичников в группе пациенток с наличием овуляции при НЛФ, в то время как инволютивные изменения молочных желез преобладают у пациенток с ановуляцией на фоне гипоэстрогении. По мнению Л.М.Бурдиной (1990), в генезе заболеваний молочных желез у пациенток с гиперпролактинемий играет роль не столько повышенный уровень ПРЛ, сколько снижение функции яичников, индуцированное через центральные механизмы регуляции гонадотро-пинов. Нами не выявлено взаимосвязи между уровнем ПРЛ, частотой галактореи, характером менструального цикла и рентгенологической картиной молочных желез у пациенток с ФГП.

Краниографические исследования позволили у 47 (54%) больных выявить изменения дистрофического характера, которые связываем со сдвигами в нейроэндокринной регуляции, преимущественно на гипоталамо-гипофизарном уровне. Мы считаем, что, если возникли костные изменения в черепе, то, вероятно, манифестация нейроэндокринной патологии началась ещё в ранние периоды жизни, когда происходило формирование костных анатомических структур черепа. При анализе краниограмм было выявлено, что у женщин с усилением "пальцевых вдавлений" и усилением сосудистого рисунка свода черепа наблюдалась резко выраженная избыточная пневматиза-ция воздухоносных полостей черепа и прежде всего основного синуса в сторону полости черепа. При этом турецкое седло оказывается высоко расположенным относительно основания черепа, а так как оно расположено в непосредственной близости от третьего желудочка мозга, возможно, возникает затруднение ликворной динамики, что вызывает у больных головные боли, повышение АД и др. (А.М.Вейн и др., 1990).

Лапароскопические исследования у пациенток с ФГП позволили выявить патологические изменения органов малого таза в 97,7% случаев: в 41,4% - наружный генитальный эндометриоз, в 41,4% -спаечный процесс органов малого таза, в 24,1% - СПКЯ, в 8,1% - субсерозная миома матки. Таким образом, эндокринный фактор (79,3%) наиболее характерен для больных с ФГП. Данные хромогидробации свидетельствовали о непроходимости одной трубы у 3,4%, у 12,6% больных — обеих маточных труб. Гистероскопические исследования

показывают, что у 47,1% больных слизистая эндометрия соответствовала фазе секреции, у 18,4% - фазе пролиферации. Среди патологических изменений эндометрия наиболее часто выявлялись: железисто-кистозная гиперплазия эндометрия (10,3%), очаговый аде-номатоз (6,9%), полипы эндометрия (10,4%), хронический эндометрит (4,6%). Обращает на себя внимание, что подавляющее большинство больных с полипами эндометрия, очаговым аденоматозом, хроническим эндометритом не имели клинических проявлений заболевания, хотя по ТФД у них определялась НЛФ.

По ТФД у 56 (64,4%) больных ФГП выявлена ановуляция, у 22 (25,2%) - чередование ановуляторных циклов с НЛФ, у 11,5% - НЛФ.

Концентрация ПРЛ в крови составила в среднем 1396,83±113,21 мМЕ/мл (в контрольной группе - 213,64±36,27 мМЕ/мл). Уровень ЛГ у пациенток повышен в I фазу (6,14+0,27 МЕ/мл) по сравнению с нормой (3,75±1,28 МЕ/мл), в овуляционную и лютеиновую фазы (42,94±2,86 и 8,26±0,82 МЕ/л соответственно) не отличается от нормы (42,83±2,84 и 8,21±0,86 МЕ/л соответственно). Содержание ФСГ не отличалось в I фазу (11,7 6±1,19 МЕ/л) от нормы (11,28±1,33 МЕ/л), в овуляционную и лютеиновую фазы было снижено (13,92±1,16 и 3,44±0,93 МЕ/л) по сравнению с контрольной группой (22,81±1,86 и 6,71+1,19 МЕ/л соответственно). У больных с олигоменореей возникало повышение индекса ЛГ/ФСГ в фолликулиновую фазу в среднем до 3,1±0,06.

У всех больных на протяжении всего цикла наблюдается гипоэ-строгения: концентрация Е2 в сыворотке крови резко снижена (57,16± 13,81, 54,31±12,42, 43,29±11,87 пмоль/л) по сравнению с контрольной группой (143,72±34,91, 512,38±92,45, 196,89±28,37 пмоль/л соответственно). У больных выявлена обратная коррелятивная зависимость между уровнем ПРЛ и гонадотропной активностью гипофиза (для ЛГ г = - 0,84, для ФСГ г = - 0,72) в I фазу цикла при снижении концентрации Е2 в сыворотке крови (56,82±14,43 пмоль/л) в 2-4 раза по сравнению с нормой (143,72±34,91 пмоль/л). Таким образом, по мере увеличения степени гиперпролактинемии гонадотропная функция гипофиза снижалась (р < 0,05). Анализ зависимости секреции Е2 от степени гиперпролактинемии выявил высокую коррелятивную зависимость между этими показателями: для Е2 и ПРЛ г =0,98 (р<0,05).

Анализ секреции ТТГ и тиреоидных гормонов у пациенток с ФГП не выявил достоверных различий по сравнению с контрольной

группой (р > 0,05). Секреция П в фолликулиновую и овуляторную фазы превышала (2,84±0,09 и 1,14±0,19 нмоль/л) нормативные данные (2,48±0,32 и 0,78±0,09 нмоль/л соответственно, р < 0,05), во П фазу -резко снижена (4,12±0,13 нмоль/л) по сравнению с контрольной группой (22,34±2,86 нмоль/л, р < 0,05).

У больных наблюдается повышенная секреция АКТГ (10,52±0,18 мкмоль/мл) по сравнению с контрольной группой (6,83±0,64 мкмоль/мл). Концентрация К в сыворотке крови соответствует нормативным данным, независимо от формы нарушения менструальной функции. Однако, у 82% больных концентрация К в сыворотке крови была на верхней границе нормы. Содержание ДЭА в суточной моче было повышено (2,53±0,14 мкмоль) по сравнению с контрольной группой (1,93±0,21 мкмоль, р < 0,05). Концентрация Т в сыворотке крови превышала (2,34±0,17 нмоль/л) нормативные данные (1,87±0,07 нмоль/л, р < 0,05). Секреция Т имела тенденцию к повышению у больных ФГП при олигоменорее. Коррелятивный анализ показал отсутствие зависимости частоты гирсутизма и гиперандрогении от степени гиперпролактинемии (р > 0,05). Таким образом, при ФГП имеет место усиление кортикотропной функции аденогипофиза и стероидогенной функции коры надпочечников с нарушением отрицательной обратной связи между К и АКТГ. Данные экскреции с мочой 17-КС не выявили различий между пациентками с ФГП с различными формами нарушений менструальной функции и различными показателями гирсутного числа. Согласно нашим данным, у всех больных соотношение показателей гормонального и индифферентного числа было изменено за счёт увеличения гормонального числа, что является свидетельством гормонального дисбаланса.

При исследовании циркадианного ритма секреции ПРЛ выявлено 2 типа суточного ритма ПРЛ. Положительный ритм - у 3(42,9%) женщин с А ночного прироста концентрации ПРЛ 86,87±4,9% (р<0,05 по сравнению с исходным уровнем) и слабоположительный - у 4 (57,1%) с Д ночного прироста концентрации ПРЛ 27,1±1,3% (р<0,05 по сравнению с исходным уровнем).

С целью исключения органического поражения лактотропов и выяснения их функционального состояния у больных ФГП проведён ряд функциональных тестов.

При пробе с ТРГ установлен Д прирост концентрации ПРЛ

401,2±11,04% на 30 мин проведения пробы, что позволило отметить сохранение нормальной чувствительности лактотропов к стимулирующему действию ТРГ и явилось свидетельством отсутствия их органического поражения.

При проба с МКП у больных ФГП было выделено 3 реакции: нормоэргическая - у8(57,1%), гипоэргическая - у 3 (21,4%), гиперэр-гическая - у 3 (21,4%). Проба с МКП выявила положительную реакцию ПРЛ, что свидетельствовало о сохранённой функциональной способности лактотропов и отсутствии их органического поражения. Однако, характер положительной реакции отличался у пациенток с ФГП: так, у 21,4% была выявлена гиперэргическая ответная реакция ПРЛ на введение МКП с Д прироста ПРЛ на 30 мин более 1500%. Учитывая наличие у пациенток с ФГП гиперэргической реакции ПРЛ на введение МКП и принимая во внимание, что ПРЛ является стрессовым гормоном, мы расценили данный тип реакции как проявление выраженной степени психоэмоциональной и вегето-сосудистой лабильности.

Сочетание положительного ответа у данной категории больных в пробе с ТРГ и отрицательного в пробе с МКП наблюдается при нарушениях механизма гипоталамической регуляции ПРЛ (61,8%). Последовательное проведение проб с ТРГ и МКП позволило исключить органический генез гиперпролактинемии у всех пациенток и указать на сохранённую функциональную активность лактотропов.

Таким образом, с одной стороны, полученные данные свидетельствуют о сохранённой резервной способности лактотропов у всех обследуемых пациенток, а с другой - гиперэргическая реакция лактотропов в стрессовых ситуациях может быть причиной неадекватного ответа гипоталамо-гипофизарной оси и в конечном счёте явиться причиной расстройства овуляции. Следует отметить, что наиболее неблагоприятными в плане прогноза возможного нарушения менстру-ально-репродуктивной функции были пациентки с гипоэргическим характером ответной реакции ПРЛ. На наш взгляд, именно эти пациентки с ФГП могут представлять группу риска в плане прогрессирования заболевания и возникновения в дальнейшем органического поражения гипофиза.

Нам не удалось выявить какой-либо корреляции при сопоставлении результатов циркадианного ритма ПРЛ с характером его ответной реакции в пробах с ТРГ и МКП. Мы считаем, что исследо-

вание суточного ритма ПРЛ малоэффективно, т. к. проведение данного исследования в течение суток сопряжено для пациенток со стрессом, что может накладывать свой отпечаток на результаты и изменять секрецию ПРЛ. Мы отдали предпочтение функциональной нагрузке с МКП, которая достаточно проста в исполнении, доступна в амбулаторных условиях и максимально коррелирует с клинической картиной заболевания.

Нагрузка с И у больных ФГП выявила 2 типа ответной реакции ПРЛ: положительная - у 2 (33,3%) и отрицательная - у 4(66,7%). Проведение пробы с И позволило выявить нарушения в системе гипоталамус - гипофиз - кора надпочечников, касающиеся не только регуляции ПРЛ, но и, по-видимому, пангипофизарного характера (извращённая реакция СТГ, К) у части обследованных больных. Причём, эти изменения выявлены только на фоне нагрузки, которая ведёт к напряжению функционально-адаптивных систем на фоне нормальных исходных значений соответствующих гормонов. Представляет интерес, что выявленная гиперэргическая реакция К и ПРЛ на фоне инсулиновой нагрузки прямо пропорционально коррелировала с результатами дексаметазоновой пробы, по результатам которой у этих больных был определён надпочечниковый генез гиперандрогении. Отрицательная ответная реакция ПРЛ и СТГ на фоне инсулиновой гипогликемической реакции указывает на снижение чувствительности рецепторного аппарата гипофиза и может свидетельствовать о возможности развития органической патологии гипофиза.

На наш взгляд, для оценки функциональной активности лакто-тропов у пациенток с ФГП целесообразнее проводить пробу с МКП, которая даёт более выраженную и чёткую реакцию активизации лак-тотропов и наиболее проста в использовании. По реакции СТГ, ПРЛ и К в ответ на введение И судят о состоянии гипоталамо-гипофизарных взаимоотношений, которая в ряде случаев может использоваться для дифференциальной диагностики органических поражений гипофиза, т. к. на ранних стадиях развития опухолей первым может изменяться уровень секреции СТГ.

СФЖ больных ФГП представлена в следующем виде: 2,31-1,531,53/1,31-1,52-1,53/1,53-1,52-1,92/1,23-1,72-131/232-3,21-0,82/-5,37/4,36/4,97/4,26/6,35/,-25,31 (нормативный вариант СФЖ - 47,92), т.е. СФЖ больных снижена в 1,9 раза по сравнению с контрольной группой. При оценке клинико-функционального состояния состав-

ляющих копулятивного цикла выявлена средняя степень их поражения (9,04 - 18,12 баллов).

Уровень ПРЛ в плазме крови оказывает значительное влияние на характер течения копулятивного цикла и психосексуальной активности: чем выше концентрация ПРЛ в плазме крови, тем ярче представлена клинико-функциональная блокада сексуальных функций. Наши наблюдения позволяют допустить, что различные клинические варианты ФГП представляют собой стадии единого процесса гиперпролактинемии вследствие изменений в пролактинсекретирующих структурах, последним этапом которого является образование пролактинсекретирующих аденом гипофиза -пролактиномы. Подтверждением этого являются не только клинические наблюдения, при которых удалось отметить утяжеление сексопатологического процесса, ещё большее ухудшение сексуальной функции, её "обрастание" новой сексологической симптоматикой, что вынуждало перемещать пациенток из одной клинической группы в другую.

У больных ФГП содержание А в суточной моче повышено в 1,5 раза по сравнению с контрольной группой (р < 0,05). Содержание НА, ДА и ДОФА в суточной моче снижены соответственно в 2, 4 и 6 раз по сравнению с контрольной группой. Вероятно, диссонанс в катехо-ламинэргической и снижение дофаминэргической регуляции блокируют на различных иерархических уровнях развёртывание копулятивного цикла. Корреляционный анализ установил, что у данных женщин на фоне ФГП наблюдается снижение содержания ДА (г =0,573). По-видимому, ДА угнетает высвобождение ПРЛ ацидофильными клетками гипофиза и при снижении ДА у данных больных повышается уровень ПРЛ. Мы считаем, что дистимический синдром у больных ФГП возникает при дефицитарности функционирования симпато-адреналовой системы при средне-сильной половой конституции. Нами выяснено, что чем выше пролактин-гонадотропный индекс (ПРЛ/ФСГ+ЛГ), тем выше степень как относительной, так и абсолютной аноргазмии (норма пролактин-гонадотропного индекса в фолликулиновую фазу 14,21±1,23).

Таким образом, ФГП включает ряд неоднородных сексопатологических синдромов, отличающихся друг от друга сексопатологической симптоматикой, причём степень нарушения секреции ПРЛ в манифестации и клиническом варианте сексопатоло-

гического синдрома играет первостепенную роль.

У 17 (19,5%) больных сексуальные нарушения были ещё до констатации бесплодия, у 80,5% - развились после длительности бесплодия свыше 2 лет.

Выявлено два типа течения сексологических нарушений у женщин с ФГП:

. 1) волнообразный, характеризуемый улучшением половых функций, иногда под влиянием лишь благоприятно изменившихся условий (отдых, устранение психотравмирующих факторов и т. п.);

2) прогрессирующий, отличающийся непрерывно-прогредиентным течением.

Можно предположить, что волнообразный характер течения сексологических нарушений свидетельствует о способности организма преодолевать, компенсировать патологические сдвиги со стороны половых функций, в то время как прогрессирующий характеризуется недостаточностью компенсаторных механизмов.

Исследования психического статуса больных и анализ выявленной невротической симптоматики показали следующее. Акцентуации характера, т. е. черты своеобразия в структуре личности, не выходящие за пределы нормы и затрудняющие отношения с окружающими в определённых условиях, имелись у 42 (48,3%) женщин. Неврозопо-добные синдромы, имеющие в своём генезе соматогенную обусловленность, выявлены у 26 (29,9%) больных, среди них: ипохондрический вариант - у 11 (12,6%), тревожно-депрессивный - у 8 (9,2%), фобический - у 7 (8,1%).

Неврозы, в отличие от неврозоподобных синдромов, имеющие чёткую психогенную обусловленность и являющиеся следствием ситуационных факторов, выявлены у 26 (29,9%) больных. По основным формам неврозы распределялись: неврастения - у 16 (18,4%), неврозы навязчивых состояний - у 4(4,6%), истерический невроз - у 6 (6,9%). Психогенными факторами, способствующими формированию неврозов, являлись сексуальные психотравмы, длительное бесплодие и частые конфликтные ситуации в семейных отношениях.

Анализ интерперсональных отношений в браке по методике 5-БФ показал их нарушения в 98,9% случаев: несоответствие по материальному фактору - у 16,1%, культурному - у 3,5%, сексуальному - у 42,5%, психологическому - у 42,5%, физическому - у 29,9%.

Слабая половая конституция выявлена у 32 (36,8%) женщин с

ФГП, слабо-средняя - у 35 (40,2%). Как показали клинические и динамические исследования, у подавляющего большинства больных течение сексологических нарушений обнаруживало параллелизм с типом половой конституции.

Генез сексологических расстройств при ФГП представляет собой сложное переплетение ряда факторов: соматогенного, обусловленного гинекологической патологией, личностных особенностей - с одной стороны и биологическим преморбидом - с другой. Все эти факторы выступают не как простая сумма вредностей, а как сложная интеграция, дающая качественно новые зависимости.

Эрогенные показатели (ЭП) у больных ФГП в 1,5-2 раза снижены по сравнению с контрольной группой. Если в контрольной группе ЭП "растут" до 5-6 года супружеской жизни (3,54±0,02), то у больных на 3-4 году супружеской жизни не имеют тенденции к увеличению (2,18±0,03) Таким образом, ЭП по мере продолжительности супружеской жизни начинают ретардировать у больных, что связано с отрицательным влиянием ФГП на развитие ЭП. Имеется тесная взаимосвязь между ЭП и СФЖ: чем выше показатели СФЖ, тем выше порядковые ЭП.

Анализ полученных данных показал наличие симптоматического и синдромологического многообразия нарушений сексуальной функции у женщин с ФГП, свидетельствующих о вовлечении в патологический процесс не одной, а чаще нескольких составляющих копулятивного цикла. По стержневым нарушениям составляющих копулятивного цикла больные распределялись следующим образом: поражение НГС имелось у 51,7%, ПС - у 41,4% и ГСС - у 6,9% женщин (табл. 1). Сочетанные поражения НГС и ГСС выявлены у 5,8% больных, ПС и ГСС - у 14,9%, НГС, ПС, ГСС - у 90,8% больных.

Таблица 1

Этиологические факторы и наличие нозологических форм у женщин с функциональной гиперпролактинемией с сексологическими нарушениями

Составляющая Этиологический фактор Число %

Нейрогумораль- 1. Плюригландулярные поражения 17 19,5

ная А) задержка пубертата 10 11,5

Б) дисгармонии пубертата 7 8,1

2. Гипоталамо-гипофизарные наруше-

ния 23 26,4

3. Нарушения функции яичников 5 5,8

Итого: 45 51,7

Психическая 1. Психопатологические расстройства с

преобладанием конституционально-

эндогенных факторов: 5 5,8

А) акцентуации характера 3 3,5

Б) психопатии 2 2,3

2. Нарушения психосексуального раз-

вития 3 3,5

3. Психопатологические расстройства с

преобладанием экзогенных (реактив-

ных, ситуационных) факторов 17 19,5

4. Неврозоподобные расстройства, обу-

словленные основной гинекологи-

ческой патологией 9 10,4

5. Нарушения психогигиены половой

жизни 2 2,3

Итого: 36 41,4

Генитосегмен- 1. Спаечный процесс органов малого

тарная таза 2 2,3

2. Наружный генитальный эндометриоз 2 2,3

3. Сосудистые нарушения 2 2,3

Итого: 6 6,9

Всего: 87 100,0

Роль ФГП в патогенезе поражений составляющих копулятивно-го цикла можно представить следующим образом. Стержневое поражение НГС у больных с ФГП обусловлено снижением гормональной функции яичников, расстройствами гипоталамо-гипофизарной системы. При плюригландулярных поражениях сексуальные расстройства проявлялись ещё до возникновения ФГП, однако, под влиянием последней эти нарушения усугублялись и "обрастали" новой сексопатологической симптоматикой.

Поражение ПС у больных ФГП чаще обусловлено преморбид-ными особенностями личности и психосексуального развития, невротическими расстройствами, неврозоподобной симптоматикой.

Стержневое поражение ГСС обусловлено рубцово-спаечными изменениями в органах малого таза, выраженной болезненностью, вовлечением в процесс нервных сплетений, нарушениями гемодинамики органов малого таза. Эти нарушения приводят к резкому снижению процента оргастичности и функциональной блокаде либидо.

Разработанные основные принципы лечебно-реабилитационных мероприятий репродуктивной и сексуальных функций у больных ФГП заключались в комплесности, планируемой этапности, привлечению к лечению партнёра. Программа лечебно-реабилитационных мероприятий основывалась на системно-структурном анализе всей совокупности этиопатогенетических факторов каждой больной.

На всех этапах лечения с больными проводилась психотерапевтическая коррекция сексуальной дисгармонии супружеской пары, дифференцированная сексологическая тренинг-терапия.

1 этап лечения начинается с микрохирургической коррекции выявленных изменений органов малого таза в процессе лапароскопии с обязательным исследованием эндометрия (эндокоагуляция эндомет-риоидных гетеротопий, сальпингоовариолизис, консервативная миомэктомия, эндоскопическая биопсийная резекция яичников).

2 этап лечения включает в себя проведение лечебно-реабилитационных мероприятий (гормональной, рефлекторной, рассасывающей терапии), которая направлена на лечение выявленных заболеваний органов малого таза. Назначали терапию данолом и иг-лорефлексотерапию (ИРТ) у пациенток после эндокоагуляции эндометриоидных гетеротопий и консервативной миомэктомимии, рассасывающую терапию и ИРТ у пациенток со спаечным процессом

малого таза. В дальнейшем по показаниям проводилась терапия дек-саметазоном и кломифеном; при нормальных показателях секреции андрогенов в течение 6 мес лечение не назначалось, в дальнейшем при отсутствии беременности проводилась терапия кломифеном.

3 этап лечения начинается с повторного определения уровня ПРЛ в плазме крови и проведением лечебно-реабилитационных мероприятий репродуктивной и сексуальных функций. При повышении уровня ПРЛ всем пациенткам после II этапа лечения назначался пар-лодел в дозе 2,5-5,0 мг до нормализации уровня ПРЛ, в последующем при отсутствии беременности - кломифен.

Больным с невротическими синдромами назначались транквилизаторы, антидепрессанты и психостимуляторы. Лечение больных неврозами обосновывалось структурой синдрома. При тревожно-фобических формах с успехом применялись транквилизаторы (седуксен, феназепам). При неврастении с повышенной возбудимостью, раздражительностью, вспыльчивостю назначали препараты тормозного действия (мепробамат, феназепам). Вялость, пассивность, заторможенность редуцировались под действием препаратов стимулирующего действия (сиднокарб, триоксазин, рудотель и др.). Сочетание указанных препаратов с ноотропами способствовало получению более стабильных результатов.

Принимая во внимание, что 56 (64,4%) пациенткам для восстановления репродуктивной и сексуальных функций не требовалось лечение парлоделом, можно предположить, что ФГП мо1уг сопровождать различные заболевания органов малого таза. Нормализация уровня ПРЛ у подавляющего большинства больных после лечения сопутствующего заболевания органов малого таза, вероятно, подтверждает данное предположение.

В результате комплексной поэтапной терапии больных с ФГП реабилитация репродуктивной функции составила 75,7%, реабилитация сексуальных функций - у 80,5%.

Результаты проведённого исследования позволяют считать, что формирование нарушений репродуктивной и сексуальных функций при ФГП имеют сложный этиопатогенез с вовлечением всех звеньев оси гипоталамус - гипофиз - кора надпочечников - яичники. У подавляющего большинства больных эти изменения носят скрытый характер и диагностируются лишь на фоне функциональных нагрузок. Группа женщин с ФГП является крайне гетерогенной по своим

клиническим проявлениям. Высокая частота (97,7%) сопутствующих заболеваний органов малого таза и крайне лабильный характер секреции ПРЛ указывают на то, что диагноз ФГП, как самостоятельной причины заболевания, может быть поставлен только после 2-х кратного определения уровня ПРЛ в плазме крови, проведения нагрузки с МКП и исключения с помощью эндоскопического обследования сопутствующих заболеваний органов малого таза.

ВЫВОДЫ

1. Сексуальная патология у женщин с ФГП имеет сложный ге-нез и носит полисиндромный и полисистемный характер, выраженность которой зависит от степени поражения составляющих копулятивного цикла и их взаимовлияния друг на друга, склонных к «обрастанию» новыми сексопатологическими симптомами по мере длительности сексологического расстройства и бесплодия.

2. Декомпенсация системы сексологического функционирования у женщин с ФГП возникает при поражении двух (9,2%) или трёх (90,8%) составляющих копулятивного цикла.

3. Сексуальные расстройства у женщин с ФГП развиваются при слабой или ослабленно-среднем варианте половой конституции и имеют тенденцию к усугублению по мере степени гиперсекреции ПРЛ. При повышении пролактин-гонадотропного индекса усугубляется степень как относительной, так и абсолютной аноргазмии.

4. Принципы реабилитации сексуальных функций у женщин с ФГП заключаются в этапности, воздействии на стержневой и все сопутствующие синдромы составляющих копулятивного цикла (начиная с лечения органической патолоогии органов малого таза) с привлечением к терапевтическому процессу и обследованию сексуального партнёра. Назначение парлодела у этих больных целесообразно только при сохранении устойчивого повышения уровня ПРЛ.

5. В результате проведённых лечебно-реабилитационных мероприятий восстановление репродуктивной функции наступило у 75,9%, сексуальных функций - у 80,5% женщин с ФГП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Учитывая высокий процент (97,7%) сопутствующих заболеваний органов малого таза у женщин с ФГП с нарушением сексуальных функций, рекомендуется двукратное определение уровня ПРЛ в плазме крови, проведения краниографии, КТГ, пробы с МКП для исключения органического поражения гипофиза. Всем пациенткам с ФГП необходимо эндоскопическое обследование и патоморфологиче-ское исследование эндометрия. При установлении сексуального расстройства и во избежание дальнейшего обрастания его новой сексопатологической симптоматикой больных следует направлять на обследование и лечение к сексопатологу.

Лечебно-реабилитационную программу сексуальных расстройств у женщин с ФГП рекомендуется проводить комплексно, начиная с коррекции анатомо-функционального состояния органов малого таза, с учётом стержневого и всех сопутствующих синдромов различных составляющих копулятивного цикла, предусматривая проведение последовательных мероприятий, направленных на своевременную ликвидацию предрасполагающих, сопутствующих и осложняющих синдромов сексуального нарушения. При лечебно-реабилитационных мероприятиях сексуальной функции у женщин с ФГП к сексологическому и урологическому обследованию следует привлекать сексуального партнёра. Во избежание аллергизации организма и побочных явлений фармакотерапии при коррекции сексуальных функций у больных ФГП следует шире пользоваться дифференцированной иглорефлексотерапией. Парлодел в непрерывном режиме назначают только при устойчивом повышении уровня ПРЛ, не снижающегося после терапии органической патологии органов малого таза.

Разработанные нами практические рекомендации можно использовать в семейных врачебно-психологических и женских консультациях, консультациях "Семья и брак", в санаторно-курортных условиях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сексологическое обследование в гинекологической эндокринологии // Деп. в ГЦНМБ № 35456. - Пятигорск, 2002 (соавт. А.Т.Терёшин).

2. Клинико-идентификационные критерии различных типов мастурбации у женщин // Деп. в ГЦНМБ № 35553. - Пятигорск, 2002 (соавт. А.Т.Терёшин).

3. Системный подход к анализу сексологических нарушений у женщин // Деп. в ГЦНМБ № 34632. - Пятигорск, 2002. - 78 с.

4. Системный подход к сексологическим нарушениям и возможности их коррекции при функциональной гиперпролактинемии у женщин // Деп. в ГЦНМБ №26967. - Пятигорск, 2002. - 38 с.

5. Динамика психосексуальной активности у женщин с сексологическими нарушениями при функциональной гиперпролактинемии // Деп. в ГЦНМБ № 26976. - Пятигорск, 2002. - 48 с.

6. Современные представления об этиопатогенезе, клинике и лечении функциональной гиперпролактинемии у женщин // Деп. в ГЦНМБ № 26972. - Пятигорск, 2002. - 56 с.