Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Патогенетические механизмы психовегетативных дисфункций при воздействии хронического профессионального стресса у врачей поликлинических учреждений

На правах рукописи

ЛЫ МАРЕН КО Валерий Михайлович,

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫХ ДИСФУНКЦИЙ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ХРОНИЧЕСКОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО СТРЕССА У ВРАЧЕЙ ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

14.03.03 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 ФЕВ 2013

Санкт-Петербург - 2013

005049333

Работа выполнена в ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Леонтьев Олег Валентинович

Официальные оппоненты; Васильев Андрей Глебович

доктор медицинских наук профессор СПб ГБУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет», заведующий кафедрой патологической физиологии

Колчев Александр Иванович

доктор медицинских наук профессор СПб ГБУЗ «Психоневрологический диспансер №1», заместитель главного врача по клинической работе

Ведущая организация:

ФГБУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова» МЗ России.

Защита диссертации состоится 19 февраля 2013 года в 10 часов на заседании совета по защите диссертации на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 215.002.03 на базе ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени СМ. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан _января 2013 г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Дергунов Анатолий Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Значительные профессиональные психоэмоциональные и физические нагрузки испытывают врачи поликлинических учреждений. Они работают в режиме «тревожного ожидания» или хронического стресса (Космолинский, Ф.П., 1976; Ма?1асЬ С., 1982; Юрьева Л.Н., 2004).

Хронический профессиональный стресс умеренной интенсивности способствует формированию у врачей поликлинических отделений психоэмоционального напряжения, как компонента синдрома профессионального выгорания. Проведенные ранее исследования показывают, что он может развиваться у 30-50 % врачей (Водопьянова Н.Е., 2000; Юрьева Л.Н., 2004; Лукьянов В.В., 2007; и др.).

Основываясь на данных научной литературы, мы рассматриваем синдром профессионального выгорания как проявление психовегетативных дисфункций при длительном воздействии хронического профессионального стресса.

Всемирная организация здравоохранения определяет «синдром выгорания» как физическое, эмоциональное или мотивационное истощение, характеризующееся нарушением продуктивности в работе, усталостью, бессонницей, повышенной подверженностью к соматическим заболеваниям. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) «синдром выгорания» отнесен в диагностический таксон Ъ 1Ъ - «Проблемы, связанные с трудностями управления своей жизнью» и шифруется Ъ 73.0 - «выгорание».

Системный анализ проблемы предполагает рассматривать синдром профессионального выгорания в совокупности всех его проявлений: на психоэмоциональном, когнитивном, мотивационном, поведенческом и соматическом уровнях.

В научной литературе обнаруживаются противоречивые данные о связи профессионального стресса с такими факторами, как пол, возраст медицинских работников, стаж работы, специальность.

Отсутствие четкой картины взаимосвязей этих факторов с хроническим стрессом затрудняет выбор адекватных путей профилактики и коррекции профессионального стресса у разных категорий врачей.

Цель исследования.

Определить механизмы изменений медико-социальных и патофизиологических показателей функционального состояния врачебного персонала поликлинических учреждений, характеризующие психовегетативные дисфункции при воздействии хронического профессионального стресса и разработать рекомендации по их профилактике и коррекции для повышения профессионального долголетия.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности воздействия профессионального стресса на врачей по данным литературы.

2. Изучить влияние хронического профессионального стресса врачебной деятельности на состояние здоровья врачей амбулаторно-поликлинических учреждений общей сети, выделить и обосновать информативные критерии ранней диагностики психовегетативных дисфункций в ходе ежегодных профилактических медицинских осмотров.

3. Определить особенности социально-психологического и психовегетативного статуса у врачей поликлинических учреждений в период реформирования системы здравоохранения.

4. Исследовать характер взаимоотношений психоэмоциональных и вегетативных изменений, а также их связь с профессиональной деятельностью врача.

5. На основе изучения патогенетических механизмов психовегетативных дисфункций у врачебного персонала разработать комплекс профилактических и коррекционных мероприятий.

Научная новизна.

В исследовании впервые определены особенности структуры профессионального выгорания у врачей поликлинических учреждений, возникающего при воздействии хронического профессионального стресса. Показано, что выраженность синдрома профессионального выгорания зависит от социально-психологических особенностей деятельности и наличия психовегетативных дисфункций. Данный процесс рассматриваем как профессиональный кризис, связанный с социальным, психологическим и физиологическим статусом врача. Определены патофизиологические механизмы формирования психовегетативных дисфункций. На основе полученных сведений обоснованы предложения по профилактической и коррекционной работе.

Доказано, что наиболее ранним и ведущим симптомом синдрома профессионального выгорания является дизрегуляция со стороны вегетативной нервной системы, проявляющаяся достоверными изменениями исходного вегетативного тонуса в сторону симпатикотонии и снижением эффективности профессиональной деятельности. Определена взаимосвязь функциональных расстройств и воздействия профессионального стресса в процессе деятельности у врачей различных специальностей. Установлено, что перечисленные нарушения патогенетически связаны с развитием дезадаптации, выражением чего является формирование синдрома профессионального выгорания. Установлено, что именно формирование психовегетативных дисфункций определяет особенности состояния здоровья и качество жизни лиц, занятых врачебной деятельностью.

Практическая значимость.

Впервые выделены общедоступные информативные критерии ранней диагностики психовегетативных дисфункций у врачей различных специальностей.

Исследованные дезадаптивные нарушения, вследствие воздействия хронических стресс-факторов у врачей, указывают на целесообразность проведения комплексного ежегодного углублённого диспансерного обследования медицинских работников, дополненного нашими рекомендациями.

Выявленные изменения психологического и соматического статуса позволяют своевременно диагностировать психовегетативные дисфункции и прогнозировать нарушение состояния здоровья у врачей различных специальностей.

Применение методов исследования патофизиологических механизмов в формировании профессионального выгорания позволяет выявить неустойчивые группы лиц к психоэмоциональному напряжению профессиональной деятельности.

Выявленные закономерности дают возможность совершенствовать профессиональную административную работу руководителей медицинских учреждений и применять предложенные профилактические и коррекционные мероприятия для врачебного персонала.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Профессиональная деятельность врачебного персонала поликлинических учреждений общей сети, как деятельность протекающая со значительным психоэмоциональным напряжением, способствует развитию хронического профессионального стресса и формированию психовегетативных дисфункций. Степень выраженности психовегетативных дисфункций связана со спецификой работы медицинского персонала и индивидуальна для ряда врачебных специальностей. Патофизиологические механизмы возникновения дисфункций необходимо учитывать при организации труда для продления профессионального долголетия.

2. Применение маркерных методов ранней диагностики вегетативных дисфункции и выявление: высокого уровня показателей «эмоционального истощения», «деперсонализации» и «редукции личностных достижений» (по методу М. МавксЬ (МВ1); доминирующего симптома неадекватного избирательного эмоционального реагирования и сложившихся симптомов эмоционально-нравственной дезориентации и расширения сферы экономии эмоций (по методу В.В. Бойко); жалоб астенического характера, лабильной тахикардии, повышения АД и признаков метаболических нарушений на ЭКГ, позволяет сформировать «группы риска» возникновения психовегетативных дисфункций при проведении ежегодных профилактических осмотров медицинских работников.

3. Предложенная нами программа коррекции синдрома профессионального выгорания, используемая для патогенетической коррекции состояния здоровья врачебного персонала и состоящая из компонентов снятия явлений хронического профессионального стресса, снижает степень выраженности психовегетативных дисфункций до 28% (по методу В.В. Бойко).

Апробация и реализация результатов исследования.

Материалы диссертационного исследования докладывались и обсуждались на Евразийском международном научном форуме «Евразийская экономическая интеграция: становление и развитие» (Санкт-Петербург, 2012 г.), У-ой Юбилейной Всероссийской ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики в общемедицинской практике» (Казань, 2012 г.), межвузовской научно-практической конференции с международным участием: «Психологические проблемы современного общества» (Санкт-Петербург, 2011 г.), межвузовской научно-практической конференции: «Актуальные проблемы экстремальной физиологии и психологии» (Санкт-Петербург, 2012 г.), совещаниях руководителей медицинских учреждений Невского района Санкт-Петербурга в 20092012 годах, кафедре психофизиологии НОУ ВПО «Межрегиональный институт экономики и права» 2009-2012 годах, кафедре патологической физиологии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ в 2011-2012 годах.

Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на заседании Санкт-Петербургского общества терапевтов имени С.П. Боткина, секция интегративной медицины. Ведущие положения и выводы исследования опубликованы в 15 печатных работах, в том числе 2 — в журналах рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертационного исследования, 2 - в материалах международных конференций, 1 - в материалах Всероссийской конференции.

Все основные проведенные исследования (анкетирование медицинских работников, исследование состояния вегетативной нервной системы, анализ данных) проводились лично автором на базе поликлинических медицинских отделений Невского района Санкт-Петербурга. Подготовлены и утверждены методические

рекомендации «Программа коррекции синдрома профессионального выгорания медицинских работников» (Санкт-Петербург, 2012 г.).

Структура и объем диссертации.

Основное содержание диссертации изложено на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 237 источников, в том числе 82 -иностранных источника. Работа иллюстрирована 71 рисунком и 43 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

В основу работы положен принцип комплексного методологического подхода к изучению патофизиологических механизмов хронического профессионального стресса у медицинских работников, базирующийся на анализе медико-социальной, патофизиологической и клинико-физиологической характеристики персонала медицинских учреждений, в том числе с включением в программу новых и эффективных методов коррекции.

Определена дисфункция вегетативной нервной системы в рамках ежегодных диспансерных обследований на основе исследования вегетативного тонуса сердечнососудистой системы.

Исследование проводилось с января 2008 года по май 2012 года. Объектом исследования являлись штатные врачи поликлинических отделений Невского района города Санкт-Петербурга численностью 814 человек.

На подготовительном этапе, с целью создания однородной группы обследуемых врачей, проведена оценка интегральной характеристики физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека, основанная на его субъективном восприятии, по методике исследования качества жизни (КЖ), с помощью Российской версии общего опросника здоровья - Medical Outcomes Study-Short Form (MOS SF-36) (Новик A.A., 2002).

Программа исследования состояла из нескольких этапов (табл. 1): диагностический, исследование характера профессиональной деятельности и работоспособности медицинских работников разных специальностей, исследование и оценка наличия СПВ, исследование патофизиологических механизмов вегетативных дисфункций и анализ вегетативного тонуса сердечно-сосудистой системы, профилактический и коррекционный этап и оценка изменений СПВ после проведения профилактики.

В каждом из этапов представлено несколько блоков вопросов, посвященных различным сторонам проблемы.

Систематизированы данные о возрастном, социальном и половом составе исследуемого контингента. Учитывался стаж работы специалиста.

Профилактический и коррекционный этап проводился на организационном, межличностном и индивидуальном уровене.

Первый этап исследований, основанный на методе анкетирования медицинских работников, позволил выявить определенные комплексы факторов, ведущие к повышенной напряженности деятельности каждой профессиональной специализации. Он проводился в амбулаторно-поликлинических учреждениях общей сети Невского района города Санкт-Петербурга с врачами разных специальностей.

Таблица I.

Характеристика этапов и методов исследования._

Этапы исследования Численно сть исследуе мых Методики исследования Методы профилактики и коррекции

Подготовительный. Исследование КЖ врачебного персонала. 1116 Анкетирование, опросник MOS SF-36 (J.E. Ware, C.D. Sherbourne, 1993) Нет

I. Исследование характера профессиональной деятельности и работоспособности медицинских работников разных специальностей. Сформированы 4 группы врачей. 814 Анкетирование, экспертные оценки адаптации. Профессиограмма по методике В.А. Бодрова Нет

II. Исследование показателей синдрома профессионального выгорания у врачей каждой группы. 814 Психологические тесты (Maslach Burnout Inventor (MBI), Опросник B.B. Бойко Нет

III. Исследование патофизиологических механизмов вегетативных дисфункций. 337 Клинико- физиологические методы: 1. ЧСС, АД, ЭКГ, вопросник для выявления ПВД, схема исследования для выявления ПВД по А. Вейну, 2003 2. Методика РКГ по Н.И. Саповой, 1992 Нет

IV. Проведение психопрофилактических и реабилитационных мероприятий у врачей с признаками СПВ. 814 1. Психологические тесты [Maslach Burnout Inventor (MBI), Опросник B.B. Бойко 2. Методика РКГ по Н.И. Саповой, 1992 1 .Профилактические методы (научная организация труда, медицинские осмотры, эежим труда и отдыха и др) 2.Коррекционные методы (информирование, беседы, тренинги и пр.)

Проведено профессиографическое исследование, исследование напряженности трудового процесса и дана экспертная оценка степени адаптации врачебного персонала учреждений.

В работе проводился анализ изучаемых характеристик в выделенных группах медицинских работников отличающихся по возрасту, полу, профессии и стажу работы.

Изучение психовегетативного статуса проводилось по схеме предложенной А. Вейном (2003), включающей исследование вегетативного тонуса сердечнососудистой системы по ЧСС, систолическому артериальному давлению (АД), данным

электрокардиограммы (ЭКГ).

Для оценки вегетативных показателей использовался расчет вегетативного индекса (ВИ) Кердо.

В исследовании применялась качественная и количественная оценка ритмокардиограммы (Сапова Н.И., 1992) с регистрацией амплитудных, временных и интегральных показателей.

На основании данных, полученных в ходе исследования, с учётом патогенеза психовегетативных дисфункций, был разработан комплекс мероприятий по профилактике и коррекции хронического профессионального стресса у медицинских работников с учетом вклада тех или иных факторов — «Программа коррекции синдрома профессионального выгорания медицинских работников» , основанная на сгресс-прививочной терапии.

В процессе консультаций врачебный персонал настраивался на проблему хронического профессионального стресса, ее осознание и поиск путей ее преодоления.

Для статистической обработки была сформирована база данных, включающая каждого обследованного. Параметрические критерии использованы при исследовании интервальных шкал в выборках с нормальным распределением. Различия оценивали с помощью t-критерия Стьюдента и считали их статистически достоверными при уровне значимости р<0,05 (Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2005).

Проведён корреляционный анализ результатов, полученных в ходе исследований.

Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использованием пакетов прикладных программ Stat Soft, Inc. (2008). STATISTICA (data analysis system) version 8.0 www.statsoft. com.

Результаты исследования и их обсуждение.

Полученные данные по возрастному критерию оценки свидетельствуют о том, что в Невском районе Санкт-Петербурга работают преимущественно врачи с большим стажем работы (71,4%) и около половины специалистов работает в возрасте свыше 50 лет (43%). Молодых специалистов в возрасте до 30 лет работает всего 16,1%.

Возрастная структура обследованных групп врачей является однородной, однако отмечается, что врачи отделений скорой помощи и врачи-травматологи работают в поликлинических учреждениях более молодого возраста, а в возрастной категории свыше 50 лет их в 1,5 раза меньше, чем врачей специализированной медицинской помощи.

Полученные результаты по половому различию подтверждают данные научной литературы о том, что удельный вес женщин, работающих в медицинских учреждениях существенно выше, чем мужчин. В Невском районе Санкт-Петербурга из числа принявших участие в исследовании - женщин также преобладающее количество - 80,1%. Но распределение в группах врачей имеют существенные различия: врачи отделений скорой помощи и врачи-травматологи - преимущественно мужчины, а в группе врачей участковой службы и врачей специализированной медицинской помощи преобладают специалисты женского пола

Основная часть специалистов в наших исследованиях с учетом специальности -врачи, оказывающие специализированную помощь населению (кардиологи, гастроэнтерологи, невропатологи, эндокринологи, фтизиатры, стоматологи, JlOP-врачи, урологи, гинекологи и др.)—69%(рис. 1).

Ш Травматолог

□ Участковый терапевт (педиатр)

и Врач скорой помощи

□ Врач-специалист

Рисунок 1. Распределение врачебного персонала с учетом специальности (%).

ЕЛ 1-3 а з-5

□ 5-10

□ более 10

Важную роль в возникновении хронического профессионального стресса имеет стаж работы специалиста, который непосредственно взаимосвязан с адаптацией медицинского работника. В Невском районе Санкт-Петербурга работают преимущественно опытные врачи со стажем работы свыше 10 лет (71,4%) (рис. 2).

Рисунок 2. Распределение врачебного персонала с учетом стажа работы (%).

По состоянию здоровья в сравниваемых группах заметны различия: группы обследованных врачей участковой службы и врачей специализированной медицинской помощи больше страдают хроническими заболеваниями (соответственно 63,1% и 61,0%), а группы врачей травматологов и врачей отделений скорой медицинской помощи меньше (соответственно 12.2% и 25.0%).

Выраженность риск-факторов для здоровья во всех группах врачей высокая. Более 52% опрошенных врачей курят. В группе врачей отделений скорой помощи 69% курильщиков. Употребляют алкогольные напитки чаще, чем один раз в неделю, более половины опрошенных (55%).

Со стороны использования различных форм активного отдыха, включая занятия спортом, представители всех групп показали сходные результаты - около 62% регулярно не занимаются спортом (от 54% - врачи травматологи, до 71% - врачи специализированной медицинской помощи).

Установлено, что психовегетативные дисфункции связаны с напряжением функциональных систем организма при истощении регуляторных и энергетических резервов. Для этого в исследовании проведена оценка психовегетативной регуляции у врачебного персонала медицинских учреждений. Выявлены профессиональные стресс-факторы и наличие дизадаптации у обследованных.

Полученные результаты по субъективной оценке удовлетворённости своим трудом свидетельствуют о том, что в работоспособном возрасте адаптированных больше в возрастной группе 51-60 лет (85,8%), а менее всего адаптирован врачебный персонал в возрастной группе 41-50 лет (57,3%). Возрастные группы 24-30 лет (79,4%) и 31 -40 лет (66,4%) занимают промежуточное положение.

При анализе полученных данных по субъективной оценке адаптации к профессиональной деятельности, выявлено, что в исследованных группах показатель выше у женщин (80,1%) чем у мужчин (72,2%).

Среди специалистов разных медицинских специальностей наблюдаются достоверные различия в адаптированности: у врачей специализированной медицинской помощи (85,3%), врачей участковой службы (74,4%), врачей травматологов (66,7%) и врачей отделений скорой медицинской помощи (63,2%) (рис. 3).

90 85 80 75 70 65 60

Участковый терапевт (педиатр)

Врач шорой помощи

Рисунок 3. Субъективная оценка удовлетворённости трудом с учетом специальности (%).

Врач-специалист

Существенных различий обобщённых показателей в адаптации к профессиональной деятельности специалистов с различным стажем работы исследования не выявили.

Исследованиями установлено, что повышенные нагрузки в деятельности, сверхурочная работа стимулируют развитие хронического профессионального стресса.

Наличие связей между этой группой факторов и СПВ объясняется не только действенным их влиянием на данный феномен, но и их объективным содержанием, возможностью количественного измерения и однозначного понимания.

В процессе проведения исследований выявлено, что, несмотря на общность трех основных блоков требований к врачам (ведение больного, работа с документацией, организация труда младшего медицинского персонала), они различаются спецификой содержания конкретных трудовых задач и условий их реализации у разных категорий обследованных врачей. Это является причинами приводящими к различиям в формировании профессионального стресса и его выраженности, характерном для разных видов врачебной деятельности. Для каждой профессиональной специализации были выявлены определенные комплексы факторов, ведущие к повышенной напряженности деятельности.

Для врачей скорой помощи наиболее характерны следующие причины появления стресса: интенсивность трудовых нагрузок, разнообразие задач, сложность и автономия их выполнения, контроль за выполнением. Основные симптомы профессионального стресса у этой категории врачей: снижение общего самочувствия, появление тревоги и депрессии.

Для врачей-травматологов характерно несколько иное сочетание причин стресса: высокая интенсивность трудовых нагрузок, степень организованности труда, отсутствие разнообразия задач, сложность и автономия их выполнения, жесткий контроль за выполнением. Основная симптоматика профессионального стресса у врачей-травматологов включает: снижение общего самочувствия, появление тревоги и агрессии.

Для врачей терапевтического профиля характерны следующие причины стресса: степень организованности труда, отсутствие автономии исполнения задач и обратной связи. К основным симптомам профессионального стресса у врачей терапевтического профиля относятся: снижение общего самочувствия, нарастание тревоги и депрессии.

В ходе сравнительного анализа были выявлены следующие общие закономерности в проявлениях ПС, типичные для врачей всех рассмотренных специализаций:

• недостаточная автономия при исполнении функциональных обязанностей, которая выражается в ощущении отсутствия свободы выбора при решении трудовых задач, невозможности реализации творческого потенциала, невостребованность новаторства и невозможность проявить инициативу;

• недостаточная оплата труда;

• ухудшение общего самочувствия (появление вялости, слабости, плохого настроения и др.);

• стойкие проявлений хронического стресса, а именно - высокий уровень тревоги;

• формирование устойчивых комплексов личностных и поведенческих деформаций, развитие синдрома выгорания.

Экспертные оценки показывают, что руководителей учреждений больше удовлетворяет труд медицинских специалистов в возрастной группе 51-60 лет (85,3%).

Анализ полученных данных степени адаптации врачей по половому признаку показал, что значимых различий в Невском районе Санкт-Петербурга, по оценке экспертов, между женщинами и мужчинами нет.

Среди специалистов различных медицинских специальностей наблюдаются достоверные различия в степени адаптации врачей (рис. 4). Наибольшая она у врачей специализированной медицинской помощи (88,5%), а наименьшая - у врачей отделений скорой медицинской помощи (70,6%).

I- 12,2 I

I

Рисунок 4. Оценка степени адаптации врачей с учетом специальности (%).

Травматолог Участковый терапевт Врач шорой помощи Врач-слециалист (педиатр)

Руководителей больше удовлетворяет труд специалистов имеющих профессиональный стаж 1-3 года - 85,1%, а менее всего удовлетворяет труд специалистов, имеющих профессиональный стаж 5-10 лет - 73,8%. Полученные данные отражают стремление молодых специалистов овладеть специальностью и наличие «эффекта снисхождения» у экспертов. А у специалистов при стаже работы 5-10 лет снижается мотивация, растёт амбиционность, что приводит к нарушениям трудовой дисциплины.

Комплексная экспертная оценка профессиональной эффективности труда, с учетом результатов объёма и качества выполненных медицинских услуг для населения, показала относительную схожесть результатов с данными по субъективной оценке удовлетворённости своим трудом самим работником при выполнении профессиональной деятельности.

Исследование напряжённости труда и работоспособности врачебного персонала позволило сформировать 4 однородные группы врачей со схожими признаками для дальнейших исследований: I группа - врачи-травматологи (36 чел.), II группа врачи-участковые терапевты (педиатры) (172 чел.), III группа - врачи отделений скорой медицинской помощи (68 чел.) и IV группа - все врачи специализированной медицинской помощи (556 чел.).

Следующий этап исследования позволил определить степень выраженности основных составляющих и оценить общий показатель профессионального выгорания.

Бальная оценка СПВ и показатели личностных искажений, а также уровень выгорания по методике МВ1 по всем группам врачей представлены на рис. 5.

Эмоциональное Редукция личностный

истощение Деперсонализация достижений

Рисунок 5. Уровень выраженности основных составляющих СПВ у врачебного персонала учреждений (%).

Показатель «эмоциональное истощение» у молодых врачей 24-30 лет характеризуется, в основном, низким уровнем признаков СПВ (89%), а показатели «деперсонализации» и «редукция личностных достижений» характеризуются средними уровнями признаков СПВ, 57% и 46% соответственно.

Деперсонализация — расстройство самовосприятия. При деперсонализации собственные действия воспринимаются как бы со стороны и сопровождаются ощущением невозможности управлять ими, это часто сопровождается явлениями дереализации.

Анализ данных показателей среди молодых специалистов 24-30 лет выявил, что развитие фаз СПВ у них входит в допустимую норму. Начинающий врач старается приобрести навыки профессиональной деятельности, стремится расширить круг своих профессиональных знаний, активно общается с коллегами, с сочувствием относится к пациентам.

В группе врачей 31-40 лет по сравнению с группой врачей в возрасте 24-30 лет увеличиваются средние уровни признаков СПВ с 8% до 27% (+19%) и высокие уровни признаков СПВ с 3% до 16% (+13%) показателя «эмоциональное истощение». Нарастают высокие уровни признаков СПВ показателей «деперсонализация» с 9% до 21% (+12%) и «редукция личностных достижений» с 17% до 25% (+8%).

У обследованных врачей 41-50 лет уровень формирования СПВ является самым высоким из всех возрастных групп. Для показателя «эмоциональное истощение» СПВ характеризуется средним (33%) и высоким (38%) уровнями признаков, а для показателей «деперсонализация» и «редукция личностных достижений» СПВ характеризуется высоким уровнем признаков. Деперсонализация по высокому уровню составляет 71%, а редукция личностных достижений на высоком уровне составляет 59%.

Структура показателей СПВ у врачей в возрасте 51-60 лет отличается от показателей у медицинских работников в возрасте 41-50 лет в сторону улучшения по уровню формирования СПВ: уменьшается высокий уровень признаков СПВ показателя «эмоциональное истощение» с 38% до 7% (-31%) за счёт увеличения

низкого с 29% до 50% (+21%) и среднего с 33% до 43% (+10%) уровней признаков СПВ и снижается высокий уровень признаков СПВ показателя «деперсонализация» с 71% до 54% (-17%) и высокий уровень признаков СПВ показателя «редукция личностных достижений» с 59% до 31% (-28%).

Исследования выявили, что показатели формирования СПВ у медицинских работников отличаются в зависимости от половой принадлежности. В группе врачей женского пола показатель «эмоциональное истощение» имеет уровень признаков СПВ значительно меньше (на 22%), меньше высокий уровень признаков СПВ показателей «деперсонализация» (на 27%) и «редукция личностных достижений» (на 23%) по сравнению с врачами мужского пола.

Проведённый анализ результатов исследования показал, что среди специалистов различных медицинских специальностей наблюдаются достоверные различия в показателях формирования СПВ:

- в группе врачей травматологов показатель «эмоциональное истощение» характеризуется в основном низким уровнем признаков СПВ (67%). Показатель «деперсонализация» характеризуется высоким уровнем признаков СПВ (61%). А показатель «редукция личностных достижений» характеризуется средним (39%) и высоким (33%) уровнем признаков СПВ;

в группе врачей участковых терапевтов (педиатров) показатель «эмоциональное истощение» характеризуется в основном низким уровнем признаков СПВ (51%) и средним уровнем признаков СПВ (34%). Показатель «деперсонализация» характеризуется высоким (40%) уровнем признаков СПВ и средним (48%) уровнем признаков СПВ. А показатель «редукция личностных достижений» характеризуется средним (50%) уровнем признаков СПВ и высоким (30%) уровнем признаков СПВ;

- в группе врачей отделений скорой медицинской помощи показатель «эмоциональное истощение» характеризуется в основном низким (50%) уровнем признаков СПВ и средним (38%) уровнем признаков СПВ. Показатель «деперсонализация» также характеризуется низким (37%) и средним (42%) уровнем признаков СПВ. А редукция личностных достижений имеет низкий (34%) уровень признаков СПВ и средний (40%) уровнень признаков СПВ;

- в группе врачей специализированной медицинской помощи показатель «эмоциональное истощение» характеризуется в основном низким (54%) и средним (31%) уровнем признаков СПВ. Показатель «деперсонализация» характеризуется высоким (44%) и средним (47%) уровнем признаков СПВ. А показатель «редукция личностных достижений» характеризуется средним (45%) и высоким (36%) уровнем признаков СПВ.

На второй этапе исследования, с помощью методики «Диагностика профессионального выгорания» В.В. Бойко были выявлены: уровень сформированное™ СПВ и ведущие симптомы СПВ у врачей в процессе выполнения профессиональной деятельности.

Анализ данных показал, что в фазе «напряжение» преобладает симптом «переживание психотравмирующих обстоятельств» (35%). Врачи в настоящее время испытывают воздействие психотравмирующих факторов, нарастает напряжение, которое выливается в негодование и может приводить к отчаянию. Неразрешимость ситуации приводит к развитию явлений профессионального выгорания.

Остальные симптомы выражены или слабо или незначительно. Это привело к тому, что в целом фаза «напряжения» сформировалась у 14% всех обследованных врачей, находится в стадии формирования у 18%, и не сформировалась у 68% (рис. 6).

Фаза напряжения

Фаза резистентности

Фаза истощения

Ш фаза не сформировалась

□ фаза формируется

■ фаза

сформировалась

Рисунок 6. Уровень выраженности СПВ в фазах по всем группам врачей (%).

В фазе «резистенции» медицинский персонал поликлинических учреждений Невского района Санкт-Петербурга показал высокие бальные значения по всем симптомам: неадекватное избирательное эмоциональное реагирование (88%), эмоционально-нравственная дезориентация (51%), расширение сферы экономии эмоций (45%), редукция профессиональных обязанностей (85%).

Симптом «неадекватного эмоционального реагирования», означает, что врач-профессионал перестаёт понимать разницу между двумя принципиально отличающимися явлениями: проявлением эмоций и адекватностью психоэмоционального реагирования. Это ведёт к поиску возможностей облегчения или сокращения функциональных обязанностей, которые требуют психоэмоциональных затрат. Неадекватная «экономия» эмоций ограничивает психоэмоциональную отдачу за счет выборочного реагирования в ходе рабочих контактов. При этом медицинский работник считает, что он поступает допустимым образом, а пациент фиксирует при этом иное - эмоциональную черствость, равнодушие и неуважение к личности.

Следующим по степени выраженности является симптом «редукции профессиональных обязанностей». Этот симптом сложился у 85% врачей. Симптом означает, что у данных медицинских работников проявляются попытки облегчить или сократить обязанности, которые требуют психоэмоциональных затрат. Одним из примеров такого упрощения является недостаток элементарного внимания к пациентам и коллегам.

Симптом «эмоционально-нравственной дезориентации» (51%) означает, что для медицинских работников настроения и субъективные предпочтения влияют на выполнение профессиональных обязанностей. Врач пытается решать проблемы пациентов по собственному выбору, определяет терапию без учёта стандартов лечения, выделяет тех пациентов, которые требуют более глубокой диагностики и внимательной корректирующей терапии и тех, кому достаточно выписать рецепт.

В итоге фаза «резистенция» сформировалась у 72% всех обследованных врачей, находится в стадии формирования у 19%, и не сформировалась у 13% (рис. 6).

В фазе «истощения» обследованный медицинский персонал показал значимые бальные значения по 2 симптомам: психосоматические и психовегетативные нарушения (23%) и эмоциональная отстранённость (21%).

Симптом «психосоматические и психовегетативные нарушения» - означает, что у обследованных врачей имелись признаки заболеваний или вегетативных дисфункций.

Симптом «эмоциональная отстранённость» показывает, что обследованные врачи обеднены эмоционально при осуществлении профессиональной деятельности. Их не волнуют, не вызывают психоэмоционального отклика ни позитивные обстоятельства, ни негативные.

Сформированность СПВ по опроснику В.В. Бойко отмечается у 18% всех обследованных медицинских работников, фазы напряжения - у 14%, фазы резистенции - у 72% (рис. 6). Определены высокие положительные корреляционные связи (г = 0,52; р < 0,05) между количеством сформированных симптомов и общей оценкой опросника.

По методике опросника В.В. Бойко у всего обследованного контингента врачей Невского района Санкт-Петербурга выявлена невысокая степень выраженности СПВ: 45±0,4 баллов. Структура сформированности отдельных симптомов СПВ представлена на рис. 7.

При суммарном посимптомном анализе получены следующие результаты: по фазе напряжения - 42±0,4 балла, по фазе резистенции - 49±0,1 балла.

Рисунок 7. Структура сформированности симптомов СПВ по всем группам врачей.

Н-1 Н-2 Н-3 Н-4 Р-1 Р-2 Р-3 Р-4 И-1 И-2 И-3 И-Д

Симптомы: Н-1 - переживание психотравмирующих обстоятельств; Н-2 - неудовлетворенность собой; Н-3 - «загнанность в клетку»; Н-4 - тревога и депрессия; Р-1 - неадекватное избирательное эмоциональное реагирование; Р-2 - эмоционально-нравственная дезориентация; Р-3 - расширение сферы экономии эмоций; Р-4 -редукция профессиональных обязанностей; И-1 - эмоциональный дефицит; И-2 - эмоциональная отстраненность; И-3 - личностная отстраненность или деперсонализация; И-4 - психосоматические и психовегетативные нарушения; Н-1-Н-1 - напряжение; Р1-Р4 - резистенция, И1-И4 - истощение.

Выявлено, что у медицинских работников наиболее частыми доминирующими симптомами являются Р-1 и Р-4, сложившимися являются Р-2 и Р-3, а складывающимися симптомами являются Н-1, Н-2, И-1, И-2, И-3, И-4.

Результаты сформированности СПВ, полученные в исследованиях по опроснику В.В. Бойко у врачей различных возрастов, демонстрируют рост показателей от молодого к старшему возрасту и снижение после 50 лет (рис. 8). Данные исследований по сформированности фазы резистенции и фазы истощения на графике имеют параллельное движение с ростом показателей от молодого возраста к старшему, и снижением их в возрастной категории после 50 лет.

Сравнительный анализ сформированности СПВ в группах врачей мужского и женского пола показывает, что в фазах напряжения и истощения у женщин-врачей явления синдрома профессионального выгорания менее выражены, но имеют преобладающее значение в фазе резистенции. Это даёт основание говорить о том, что женщины раньше мужчин начинают испытывать явления хронического профессионального стресса, но успешнее с ним борятся.

23-30 31-40 41-50 51-60

Рисунок 8. Динамика сформированное™ СПВ по показателям личностных искажений у врачей разных возрастов (%).

Результаты сформированности СПВ полученные в исследованиях по опроснику В.В. Бойко у врачей С различным стажем работы демонстрируют рост показателей в зависимости от стажа работы. Отмечается небольшое снижение при стаже от 5 до 10 лет и затем продолжение роста с установившимся ускорением (рис. 9). Данные исследований по сформированности фазы напряжения и фазы истощения на графике имеют схожие значения.

1-3 3-5 5-10 >10

Рисунок 9. Динамика сформированности СПВ по показателям личностных искажений у врачей с различным стажем работы (%).

Сравнительный анализ показателей сформированности СПВ в группах врачей разных специальностей показывает, что особенности работы врачей отделений скорой медицинской помощи наиболее неблагоприятны, так как эта группа врачей испытывает явления хронического профессионального стресса во всех фазах.

На третьем этапе исследований, на основе анализа данных медицинской документации была произведена оценка функционального состояния сердечнососудистой системы пациентов, в которой учитывались наличие или отсутствие жалоб, а также результаты объективных медицинских обследований. Основным критерием отбора врачей для дальнейших исследований являлось отсутствие заболеваний сердечно-сосудистой системы по данным анамнеза и заключений специалистов, проведенным в предшествующие годы и оформленным в диспансерных картах кабинетов профилактики учреждений. Все специалисты были разделены на 2 группы: I группа - имеющие сформировавшийся и формирующийся СПВ (п=94) и II группа - не имеющие признаков СПВ (п=243).

У врачебного персонала I группы получены достоверно высокие показатели (р < 0,05) тахикардии, лабильной тахикардии, повышения систолического АД, жалобам на сердцебиение, чувство давления, «колотья», сжимающие боли в области

сердца, усиления функций автоматизма, проводимости, сократимости, возбудимости.

Характеристика показателей АД у мужчин в возрасте 41-50 лет в группах I и II представлена в табл. 2.

Характеристика показателей артериального давления

Таблица 2.

Показатели I Группа II группа

САД 141,2±0,6* 127,1±0,8

ДАД 86,3±0,4 83,3±0,5

Примечание: * - р < 0,05 - различия достоверны

У врачебного персонала I группы мужчин в возрасте 41-50 лет получены достоверно высокие показатели (р < 0,05) на 11% по повышению систолического АД по длительности зубца Ри-ш « комплекса (ЗЯБ при сравнении с мужчинами в возрасте 41-50 лет II группы (табл. 2, табл. 3).

При анализе таблиц особое внимание уделялось интегративным показателям различных функциональных систем, например артериальному давлению (АД), изменению ЭКГ и т. д.

Таблица 3.

Характеристика показателей ЭКГ

Показатели I группа II группа

Зубец Ри-ш (сек.) 0,09±0,004* 0,07±0,003

Интервал Р-<3 (сек.) 0,17±0,008 0,15±0,005

Комплекс (}118(сек.) 0,09±0,005* 0,07±0,003

Интервал 5-Т(сек.) 0,07±0,007 0,08±0,006

Зубец Т(сек.) 0,016±0,008 0,015±0,003

Примечание: * - р < 0,05 - различия достоверны

Анализ данных полученных в результате ежегодных диспансерных обследований у «практически здоровых» врачей I и II групп выявил у 74% врачей I группы и у 31% врачей II группы наличие психовегетативного дисбаланса.

Установлено, что психовегетативный дисбаланс, имевший место у обследуемых, был обусловлен преобладанием симпатических влияний. Дисбаланс проявлялся в виде жалоб астенического характера, лабильной тахикардии, повышением АД, повышением зубца Р во II-III отведениях, смещением интервала S-T ниже изолинии, уплощённым зубцом Т и другими признаками метаболических нарушений.

Чтобы исключить неопределенность в оценке психовегетативного дисбаланса расчёты проводились по предложенным A.M. Вейном (2003) формулам. Результаты вычислений показывают, что вероятность преобладания симпатических проявлений Рс= от 52% до 61% (р < 0,05), а вероятность преобладания парасимпатических проявлений Рп= от 39% до 48% (р < 0,05).

Вегетативного индекс Кердо показал, что в 100% случаев обследований у врачей I и II групп вегетативный индекс был выше нулевого значения. Этот результат

демонстрирует преобладание симпатических влияний у медицинских работников, участвовавших в исследованиях.

На основании данных полученных в ходе исследования, был разработан комплекс практических мероприятий по профилактике и коррекции хронического профессионального стресса у медицинских работников с учетом вклада тех или иных факторов в виде «Программы коррекции синдрома профессионального выгорания медицинских работников» (Санкт-Петербург, 2012 г.).

Таблица 4.

Основные направления практической работы при явлениях хронического профессионального стресса _

Факторы профессионального стресса ] Направления работы

;1. Факторы, связанные с содержанием и спецификой труда (высокое психоэмоциональное напряжение,

высокая интенсивность труда, насыщенность действий, Снижение рабочей нагрузки,

интеллектуальные нагрузки, необходимость »бучение навыкам управления интенсивного восприятия, переработка и интерпретация стрессом, саморегуляции,

больших объемов информации, принятие решений в ¡релаксации и т.п.

Неопределенных ситуациях с повышенной ]

ответственностью). ]

2. Организационные факторы (рабочие перегрузки, Оптимизация организации труда -Дефицит времени, нечеткая организация и планирование равномерное распределение рабочей

труда, недостаточность необходимых средств, нагрузки, четкая регламентация

недостаток автономности и чрезмерный контроль, труда, предоставление достаточной

ролевая конфликтность и/или неопределенность, ¡степени автономности,

нечеткая или неравномерно распределенная ^положительные оценки,

ответственность, недостаточность признания и ¡возможность профессионального

положительной оценки, отсутствие возможностей роста и развития, улучшение

профессионального роста и развития и др. ¡материально-технической базы и др.

3. Индивидуальные факторы (эмоциональная I.

, ' * г 4 , Коррекция личностных

возбудимость, чувствительность, неуверенность в себе, : Г

1 „ особенностей, мотивационнои

низкая самооценка, низкии уровень эмпатии, .

сферы. Коррекция

авторитаризм, чрезмерно сильные помогающие мотивы 1 т г

г ' „ нереалистических ожидании в

или мотивы достижении, нереалистические I

, . соответствии с реальностью,

представления о работе, трудоголизм, и др.) !

4. Социально-психологические факторы (негативный и -

* г Оптимизация взаимоотношений в

социально-психологическии климат, наличие !

„ , 1 „ коллективе и с руководством,

напряжённости и конфликтов в профессиональной среде, »

; „ улучшение социально-

как в системе «руководитель — подчиненный», так и г '

. Психологического климата,

между коллегами, необходимость выстраивать ■__„

■ 1 ¡предоставление социальной

межличностные взаимоотношения с психологически I

. поддержки сотрудникам,

трудным контингентом). Г г Г1

Из анализа полученных данных теста МВ1 следует, что у обследованных врачей уровень формирования СПВ изменился после проведённой профилактики и коррекции профессионального стресса. Для показателя "деперсонализация" высокий уровень признаков СПВ уменьшился на 21% (был 42%, стал 21%). Для показателя "редукция личностных достижений" высокий уровень признаков СПВ уменьшился на 7% (был 32%, стал 25%). Приведённые данные показывают, что программы личностного роста (рис. 10) на повышение адаптационных возможностей личности и

создание условий для самоизменения, раскрытия потенциальных возможностей и ценностного отношения к своему здоровью работают и дают положительные результаты.

Эмоциональное истощение

Деперсонализация

Редукция личностный достижений

В низкий

■ средний

□ высокий

Рисунок 10. Уровень выраженности основных составляющихСПВ у врачей после проведённой профилактики и коррекции (%).

По методике опросника В.В. Бойко у всего обследованного контингента врачей Невского района Санкт-Петербурга после проведённой профилактики и коррекции профессионального стресса выявлена невысокая степень выраженности СПВ: 40±0,5 баллов. Степень выраженности СПВ уменьшилась на 5 баллов. Структура сформированности отдельных симптомов СПВ представлена на рис. 11.

При суммарном посимптомном анализе также отмечается уменьшение средних показателей , в результате по фазе напряжения уменьшение на 5 баллов (37±0,4), по фазе резистенции на 13 баллов (66±0,7).

Н-1 Н-2 Н-З Н-4 Р-1 Р-2 Р-3 Р-» И-1 И-2 И-3 И-4

Рисунок 11. Структура сформированности симптомов СПВ по всем группам врачей после проведённой профилактики и коррекции.

Симптомы: Н-1 - переживание психогравмирующих обстоятельств; Н-2 - неудовлетворенность собой, Н-З -«загнанность в клетку»; Н-4 - тревога и депрессия; Р-1 - неадекватное избирательное эмоциональное реагирование, Р-2 -эмоционально-нравственная дезориентация; Р-3 - расширение сферы экономии эмоций; Р-4 - редукция профессиональных обязанностей; И-1 - эмоциональный дефицит; И-2 - эмоциональная отстраненность; И-3 - личностная отстраненность или деперсонализация; И-4 - психосоматические и психовегетативные нарушения; Н-1 -Н-1 - напряжение; Р1-Р4 - резистенция; И1 -И4 - истощение.

Выявлено, что у медицинских работников после проведённой профилактики и коррекции профессионального стресса остаётся доминирующим симптомом Р-1, сложившимся является Р-4, а складывающиеся симптомы: Н-1, Н-2, Р-1, Р-3, И-2 и И-4.

Сформированность СПВ по опроснику В.В. Бойко после проведённой профилактики и коррекции профессионального стресса уменьшилась на 3% и

отмечается у 14% всех обследованных медицинских работников, фаза напряжения уменьшилась на 4% и остаётся у 9%, фазы резистенции уменьшилась на 15% и остаётся - у 51% (рис. 12). Определены высокие положительные корреляционные связи (г = 0,58; р < 0,05) между количеством сформированных симптомов и общей оценкой опросника.

Сформированная фаза «истощения» уменьшилась на 3% (с 17% до 14%) у обследованных врачей и уменьшился показатель на 5% в стадии формирования фазы «истощения» (с 25% до 20%) (рис. 12).

О фаз а не сформировалась

□ фаза формируется

■ фаза

сформировалась

Рисунок 12. Уровень выраженности СПВ в фазах по всем группам врачей после проведённой профилактики и коррекции (%).

Фаза напряжения

Фаза резистентности

Фаза истощения

Выделеная группа врачей в количестве 32 человек для коррекционной работы по снижению степени выраженности стресса с участием психотерапевта и проведением стресс-прививочной терапии, с последующим исследованием и оценкой изменений психовегетативного баланса, в том числе и методикой РКГ по Саповой Н.И. (1992), показала максимально эффективный результат (рис. 13). Сформированностъ СПВ уменьшилась на 28% (с 34% до 6%) у обследованных врачей женского пола 41-50 лет. Фаза «резистенция» уменьшилась на 19% (с 78% до 59%). Определены высокие положительные корреляционные связи (г = 0,53; р < 0,05) между количеством сформированных симптомов и общей оценкой опросника В В. Бойко.

Рисунок 13.Уровень выраженности СПВ в фазах у врачей женского пола 41-50 лет после проведения профилактики и коррекции (%)

Результаты изменений психовегетативного статуса у врачей группы I показывают нормализацию вегетативных взаимовлияний при количественной и качественной оценке методом РКГ (табл. 5), о чем свидетельствует уменьшение ЧССл с 65 до 60 уд/мин , ЧССс с 86 до 81 уд./мин.

Фаза резистенции

Фаза напряжения

Фаза истощения

в фаза не

сформировалась

□ фаза

формируется

■ фаза

сформировалась

Таблица 5.

Показатели ритмокардиографии при ортостатической пробе у женщин 41-50 лет

Показатели, единицы измерения До коррекции После коррекции

ВО,с 71,2 ±4,1 72,4 ± 4,5

ПРО, у. е. 10,7 ±0,5 11,6 ±0,5

Р0,уд/мин 21,2 ± 1,1 20,7 ± 1,1

Р1, уд/мин 17,1 ± 1,1 13,9 ± 1,4

Р2,уд/мин 9,3 ± 1,0 8,1 ±0,9

ЧССл,уд/мин 65,1 ± 1,1 60,3 ± 1,0*

ЧССс, уд/мин. 86,5 ±1,0 80,9 ± 1,0*

Примечание:*-различия достоверны, р<0,05.

У женщин 41-50 лет группы I после коррекции с применением сеансов психотерапии получены достоверное снижение показателей (р < 0,05) частоты сердечных сокращений стоя и лёжа по сравнению с показателями до коррекции (табл. 5).

ВЫВОДЫ

1. Общими факторами повышенной напряженности в деятельности врачей являются: наличие конфликта между регламентом и реальными условиями исполнения работы, чрезмерная продолжительность рабочего дня (превышающая 8 часов в день), жесткая регламентация процесса работы, субъективно низкая оплата труда. Специфичными факторами напряженности в разных видах врачебной деятельности являются: регулярная работа в ночные часы и частые дежурства в выходные дни у врачей скорой помощи и врачей-травматологов, слабая материально-техническая база у врачей-травматологов, высокая степень моральной и юридической ответственности у врачей терапевтического профиля.

2. Специализация врача и содержательный контекст деятельности являются главными факторами, влияющими на степень выраженности и качественное своеобразие симптомов синдрома профессионального выгорания обуславливающих развитие психовегетативных дисфункций. Максимальный уровень проявлений синдрома профессионального выгорания был выявлен у врачей скорой помощи, для которых наиболее стрессогенными факторами являются: условия и организация труда, социальные отношения, субъективно заниженное вознаграждение за труд. Высокий уровень стресса, который развивается под воздействием высокой сложности и новизны трудовых задач, решение которых требует нестандартного подхода определён у врачей-травматологов. Для врачей специализированной медицинской помощи характерен выраженный уровень синдрома профессионального выгорания, на формирование которого оказывает влияние субъективно заниженная оценка значимости труда.

3. У врачей мужского пола синдром профессионального выгорания проявляется в более выраженных переживаниях интенсивности рабочих нагрузок и однообразия труда, и чаще приводит к фиксации неадекватных форм реагирования на стрессовые

ситуации, чем у врачей женского пола.

4. Фактор возраста не оказывает прямого влияния на структуру синдрома профессионального выгорания. Его воздействие опосредовано продолжительностью стажа работы врача по специальности, что соотносится со стадиями профессионального развития специалистов и кризисами профессионального становления.

5. Динамика развития хронического профессионального стресса характеризуется увеличением числа и качественного разнообразия симптомов на уровне выраженных, высоких и предельно высоких степеней развития синдром профессионального выгорания, в котором отражается тенденция к генерализации проявлений и накоплению устойчивых негативных последствий стресса. Начальные стадии развития профессионального выгорания активизируют механизмы мобилизации внутренних ресурсов обследованных врачей в ответ на воспринимаемые затруднения в работе.

6. Психовегетативный дисбаланс у врачебного персонала с признаками хронического профессионального стресса обусловлен преобладанием симпатических влияний и проявляется в виде жалоб астенического характера, лабильной тахикардии, повышением систолического АД, увеличением длительности зубца Р, смещением интервала Б-Т ниже изолинии, уплощённым зубцом Т и другими признаками метаболических нарушений.

7. При обследовании медицинских работников выявлен высокий уровень признаков показателей «эмоциональное истощение», «деперсонализация» и «редукция личностных достижений», доминирующие симптомы неадекватного избирательного эмоционального реагирования и редукции профессиональных обязанностей и сложившиеся симптомы эмоционально-нравственной дезориентации и расширения сферы экономии эмоций, что свидетельствует о наличии синдрома профессионального выгорания, который проявляется у них неадекватным реагированием на пациентов и своих коллег, отсутствием эмоциональной вовлеченности в результаты деятельности, утратой способности к сопереживанию пациентам, усталостью, ведущей к редукции профессиональных обязанностей.

8. Общие закономерности в проявлениях синдрома профессионального выгорания, типичные для врачей всех рассмотренных специальностей являются: недостаточная автономия при исполнении трудовых задач, которая выражается в ощущении отсутствия свободы выбора при их решении, невозможности реализации творческого потенциала, невостребованности новаторства и невозможности проявить инициативу; ухудшение общего самочувствия (появление вялости, слабости, плохого настроения и др.); стойкие проявления тревожности, а именно - высокий уровень тревоги; формирование устойчивых комплексов личностных и поведенческих деформаций.

9. Ежегодные профилактические осмотры врачебного персонала, с учетом предложенной нами схемы, позволяют выявить наличие психовегетативных дисфункций и определить "группу риска" их возникновения на основе комплексной диагностики синдрома профессионального выгорания.

10. Программа по профилактике и коррекции стресса у врачей учитывает профессионально-специфические требования и конкретные формы оптимизационной работы в разных видах врачебной деятельности, что приводит к снижению психоэмоционального напряжения до 28%. Система мероприятий по профилактике и коррекции стресса у врачей имеет наибольшую эффективность при одновременной организации работы на всех уровнях: организационном, межличностном и индивидуальном.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В рамках проводимых ежегодных профилактических осмотров врачебного персонала необходимо выявление показателей вегетативной регуляции и формирования «группы риска» возникновения психовегетативного дисбаланса:

А) Проведение анализа оценки состояния тонуса вегетативной нервной системы на основе жалоб астенического характера, лабильной тахикардии, повышения АД, повышения зубца Р во II-III отведениях, смещения интервала S-T ниже изолинии, уплощения зубца Т и других признаков метаболических нарушений.

Б) Использование маркерных методов ранней диагностики основных составляющих СПВ (по методу М. Maslach (MBI) и оценка общего показателя профессионального выгорания (по методу В.В. Бойко). Определение уровня признаков показателей «эмоцион&тьного истощения», «деперсонализации» и «редукции личностных достижений» при использовании метода М. Maslach (MBI) и выявление доминирующих симптомов Р-1 и Р-4 (неадекватное избирательное эмоциональное реагирование и редукция профессиональных обязанностей), а также сложившихся симптомов Р-2 и Р-3 (эмоционально-нравственная дезориентация и расширение сферы экономии эмоций) по методу В.В. Бойко.

2. На основе полученных диагностических данных рекомендуем разработанную нами программу, содержащую три основных компонента:

Компонент 1. Основная цель — снятие напряжения со стороны воздействия объективных стресс-факторов профессиональной среды, таких как условия, формы организации и планирования труда, интенсивность трудовых нагрузок, текущие организационные изменения, отчетность.

Компонент 2. Основная цель — видоизменение негативного субъективного образа профессиональной ситуации в плане повышенного разнообразия, сложности трудовых задач и низкой автономии исполнения.

Компонент 3. Основная цель — снятие эффектов хронического стресса (эмоциональная и когнитивная напряженность, общее снижение самочувствия) и профилактика формирования устойчивых форм личностно-поведенческих деформаций, связанных с выраженной склонностью к типу А поведения у врачей и упрочнением неадекватных форм купирования стресса, таких как употребление алкоголя и курение.

Профилактика и коррекция профессионального выгорания должна идти на 2-х уровнях - индивидуальной психокоррекционной работе непосредственно с «группой риска» и на организационном уровне (рациональный режим труда и отдыха, управленческие решения, индивидуальная кадровая работа).

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лымаренко, В.М. Психофизиологические качества / В.М. Лымаренко // Психологический практикум (сборник психологических тестов), часть 1. - СПб.: МИЭП, 2008.-С. 87-91.

2. Лымаренко, В.М. Диагностика психических состояний и свойств личности / В.М. Лымаренко // Психологический практикум (сборник психологических тестов), часть 2. - СПб.: МИЭП, 2009. - С. 3-15.

3. Лымаренко, В.М. Психодиагностика профессионального выгорания и других личностных деформаций / В.М. Лымаренко, О.ВЛеонтьев, В.С.Чёрный. -СПб.: МИЭП, 2012. - 56 с.

4. Лымаренко, В.М. Профессиональное выгорание у медицинских работников поликлинических учреждений как предпосылка психосоматической патологии / В.М. Лымаренко // Сборник матер, межвуз. науч. - практ. конф. с междунар. участ. 27-28 декабря 2011г.: «Психологические проблемы современного общества». - СПб.: МИЭП, 2011. - С. 89-97.

5. Лымаренко, В.М. Синдром профессионального выгорания у врачей травматологических отделений Невского района Санкт-Петербурга / В.М. Лымаренко // Сборник матер, межвуз. науч. - практ. конф. с междунар. участ. 27-28 декабря 2011г.: «Психологические проблемы современного общества». - СПб.: МИЭП, 2012. -С. 97-105.

6. Лымаренко, В.М. Синдром профессионального выгорания у врачей, как предпосылка развития хронического профессионального стресса / В.М. Лымаренко, О.В.Леонтьев // Сборник матер, межвуз. науч. - практ. конф. 13-14 июня 2012г.: «Актуальные проблемы экстремальной физиологии и психологии». — СПб.: МИЭП, 2012. - С. 32-36.

7. Лымаренко, В.М. Алгоритм самокоррекции профессионального стресса у врачей / В.М. Лымаренко, А.В.Дергунов // Сборник матер, межвуз. науч. - практ. конф. 13-14 июня 2012г.: «Актуальные проблемы экстремальной физиологии и психологии». - СПб.: МИЭП, 2012. - С. 36-39.

8. Лымаренко, В.М. Хронический профессиональный стресс у медицинских работников / В.М. Лымаренко // Сборник матер, межвуз. науч. - практ. конф. 13-14 июня 2012г.: «Актуальные проблемы экстремальной физиологии и психологии». -СПб.: МИЭП, 2012. - С. 39-42.

9. Лымаренко, В.М. Особенности профессионального стресса у врачей разных специальностей / В.М. Лымаренко // Сборник матер, межвуз. науч. - практ. конф. 13-14 июня 2012г.: «Актуальные проблемы экстремальной физиологии и психологии». - СПб.: МИЭП, 2012. - С. 42-50.

10. Лымаренко, В.М. Исследование хронического профессионального стресса у врачей отделений скорой медицинской помощи Невского района Санкт-Петербурга / В.М. Лымаренко, В.Я. Апчел, О.В. Леонтьев, A.B. Дергунов // Вестник Российской военно-медицинской академии - СПб.: ВМедА, 2012. — № 4 (39)-С. 39-46.

11. Лымаренко, В.М. Исследование хронического профессионального стресса у врачей терапевтов участковой поликлинической медицинской помощи Невского района Санкт-Петербурга / В.М. Лымаренко, A.B. Гордиенко, В.А. Сидоренко, C.B. Лейчинский, Н.В. Сорокин // V-я юбил. всерос. ежегод. науч.-практич. конф.

«Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики в общемедицинской практике» 19-20 октября 2012 г. // Вестник современной клинической медицины -Казань, 2012. - том 5, прил. 1.-С. 68-75.

12. Лымаренко, В.М. Аспекты изучения проблемы стресса / В.М. Лымаренко // Сборник матер. Евразийск. науч. форума 21-23 ноября 2012г.: «Психолого-педагогические проблемы формирования единого Евразийского пространства». -СПб.: МИЭП, 2012. - С. 54-65.

13. Лымаренко, В.М. Исследование хронического профессионального стресса у врачей-терапевтов: социально-психологические аспекты / В.М. Лымаренко // Сборник матер. Евразийск. науч. форума 21-23 ноября 2012г.: «Психолого-педагогические проблемы формирования единого Евразийского пространства». -СПб.: МИЭП, 2012. - С. 65-76.

14. Лымаренко, В.М. Исторические аспекты изучения проблемы стресса / В.Я. Апчел, В.М. Лымаренко, О-В. Леонтьев, Н.В. Павлова // Вестник Российской военно-медицинской академии - СПб.: ВМедА, 2012. - № 4 (40) - С. 255-260.

15. Лымаренко, В.М. Методы самокоррекции профессионального стресса /

B.М. Лымаренко, С.А. Парцерняк, В.Д. Кустов, О.В. Леонтьев //Сборник матер, межвуз. науч. - практ. конф. 27 декабря 2012г.: «Психологические, естественнонаучные и философские проблемы современного общества». - СПб.: МИЭП, 2012. -

C. 23-26.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В АВТОРЕФЕРАТЕ

АД ВИ

вне кж

ЛПУ

— артериальное давление

— вегетативного индекса Кердо

— вегетативная нервная система

— качество жизни

— лечебно-профилактическое учреждение

— Международная классификация болезней 10-го

МКБ-10

САД табл. чел.

чсс

ЭКГ

ПС рис. РКГ

сек.

мм рт. ст.

пересмотра

— миллиметры ртутного столба

— профессиональный стресс

— рисунок

— ритмокардиография

— секунда

— систолическое артериальное давление

— таблица

— человек

— частота сердечных сокращений

— электрокардиография

Подписано в печать 15.01.13 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 6

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Актуальность исследования.

Значительные профессиональные психоэмоциональные и физические нагрузки испытывают врачи поликлинических учреждений. Они работают в режиме «тревожного ожидания» или хронического стресса (Космолинский, Ф.П., 1976; Маз1ас11 С., 1982; Юрьева Л.Н., 2004).

Хронический профессиональный стресс умеренной интенсивности способствует формированию у врачей поликлинических отделений психоэмоционального напряжения, как компонента синдрома профессионального выгорания. Проведенные ранее исследования показывают, что он может развиваться у 30-50 % врачей (Водопьянова Н.Е., 2000; Юрьева Л.Н., 2004; Лукьянов В.В., 2007; и др.).

Основываясь на данных научной литературы, мы рассматриваем синдром профессионального выгорания как проявление психовегетативных дисфункций при длительном воздействии хронического профессионального стресса.

Всемирная организация здравоохранения определяет «синдром выгорания» как физическое, эмоциональное или мотивационное истощение, характеризующееся нарушением продуктивности в работе, усталостью, бессонницей, повышенной подверженностью к соматическим заболеваниям и суицидальному поведению. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) «синдром выгорания» отнесен в диагностический таксон Z 73 - «Проблемы, связанные с трудностями управления свой жизнью» и шифруется Ъ 73.0 - «выгорание».

Системный анализ проблемы предполагает рассматривать синдром профессионального выгорания в совокупности всех его проявлений: на психоэмоциональном, когнитивном, мотивационном, поведенческом и соматическом уровнях.

В научной литературе обнаруживаются противоречивые данные о связи профессионального стресса с такими факторами, как пол, возраст медицинских работников, стаж работы, специальность.

Отсутствие четкой картины взаимосвязей этих факторов с хроническим стрессом затрудняет выбор адекватных путей профилактики и коррекции профессионального стресса у разных категорий врачей. Для того, чтобы изучить картину проявлений симптомов стресса в целом, необходимо применение системной стратегии анализа этого сложного феномена, что позволило бы существенно продвинуться вперед в области коррекции и профилактики профессионального стресса в конкретных видах врачебной деятельности.

Используемые многими исследователями методики оценки синдрома профессионального выгорания порой излишне субъективны, рассматриваются вне зависимости от физиологических характеристик организма, не выявляют все факторы риска формирования психовегетативных расстройств у лиц, находящихся в условиях напряженной профессиональной деятельности и подверженных хроническому профессиональному стрессу. Это затрудняет интерпретацию результатов исследования.

Цель исследования:

Определить механизмы изменений медико-социальных и патофизиологических показателей функционального состояния врачебного персонала поликлинических учреждений, характеризующие психовегетативпые дисфункции при воздействии хронического профессионального стресса и разработать рекомендации по Pix профилактике и коррекции для повышения профессионального долголетия.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности воздействия профессионального стресса на врачей по данным литературы.

2. Изучить влияние хронического профессионального стресса врачебной деятельности на состояние здоровья врачей амбулаторно-поликлинических учреждений общей сети, выделить и обосновать информативные критерии ранней диагностики психовегетативных дисфункций в ходе ежегодных профилактических медицинских осмотров.

3. Определить особенности социально-психологического и психовегетативного статуса у врачей поликлинических учреждений в период реформирования системы здравоохранения.

4. Исследовать характер взаимоотношений психоэмоциональных и вегетативных изменений, а также их связь с профессиональной деятельностью врача.

5. На основе изучения патогенетических механизмов психовегетативных дисфункций у врачебного персонала разработать комплекс профилактических и коррекционных мероприятий.

Научная новизна исследования.

В исследовании впервые определены особенности структуры профессионального выгорания у врачей поликлинических учреждений, возникающего при воздействии хронического профессионального стресса. Показано, что выраженность синдрома профессионального выгорания зависит от социально-психологических особенностей деятельности и наличия психовегетативных дисфункций. Данный процесс рассматриваем как профессиональный кризис, связанный с социальным, психологическим и физиологическим статусом врача. Определены патофизиологические механизмы формирования психовегетативных дисфункций. На основе полученных сведений обоснованы предложения по профилактической и коррекционной работе.

Доказано, что наиболее ранним и ведущим симптомом синдрома профессионального выгорания является дизрегуляция со стороны вегетативной нервной системы, проявляющаяся достоверными изменениями исходного вегетативного тонуса в сторону симпатикотонии и снижением эффективности профессиональной деятельности. Определена взаимосвязь функциональных расстройств и воздействия профессионального стресса в процессе деятельности у врачей различных специальностей. Установлено, что перечисленные нарушения патогенетически связаны с развитием дезадаптации, выражением чего является формирование синдрома профессионального выгорания. Установлено, что именно формирование психовегетативных дисфункций определяет особенности состояния здоровья и качество жизни лиц занятых врачебной деятельностью.

Научно-практическая значимость.

Впервые выделены общедоступные информативные критерии ранней диагностики психовегетативпых дисфункций у врачей различных специальностей.

Исследованные дезадаптивные нарушения, вследствие воздействия хронических стресс-факторов у врачей, указывают на целесообразность проведения комплексного ежегодного углублённого диспансерного обследования медицинских работников, дополненного нашими рекомендациями.

Выявленные изменения психологического и соматического статуса позволяют своевременно диагностировать психовегетативные дисфункции и прогнозировать нарушение состояния здоровья у врачей различных специальностей.

Применение методов исследования патофизиологических механизмов в формировании профессионального выгорания позволяет выявить неустойчивые группы лиц к психоэмоциональному напряжению профессиональной деятельности. Выявленные закономерности дают возможность совершенствовать профессиональную административную работу руководителей медицинских учреждений и применять предложенные профилактические и коррекционные мероприятия для врачебного персонала.

Внедрение результатов исследования в практику.

Полученные теоретические и практические данные внедрены в лечебную практику здравоохранения Невского района Санкт-Петербурга, а также используются в ходе учебного процесса и практических занятий по диагностике и профилактике профессионального выгорания у врачей со студентами факультета психологии НОУ ВПО «Межрегиональный институт экономики и права» и кафедры патологической физиологии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ. Для практического здравоохранения и преподавательской деятельности опубликована монография, где представлены методические рекомендации по выявлению синдрома профессионального выгорания у медицинских работников (Психодиагностика профессионального выгорания и других личностных деформаций у медицинских работников, 2012). Созданы алгоритмы структуры вегетативных дисфункций у медицинских работников поликлинических учреждений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Профессиональная деятельность врачебного персонала поликлинических учреждений общей сети, как деятельность протекающая со значительным психоэмоциональным напряжением, способствует развитию хронического профессионального стресса и формированию психовегетативных дисфункций. Степень выраженности психовегетативиых дисфункций связана со спецификой работы медицинского персонала и индивидуальна для ряда врачебных специальностей. Патофизиологические механизмы возникновения дисфункций необходимо учитывать при организации труда для продления профессионального долголетия.

2. Применение маркерных методов ранней диагностики вегетативных дисфункции и выявление: высокого уровня показателей «эмоционального истощения», «деперсонализации» и «редукции личных достижений» (по методу М. Маз1ас11 (МВ1); доминирующего симптома неадекватного избирательного эмоционального реагирования и сложившихся симптомов эмоционально-нравственной дезориентации и расширения сферы экономии эмоций (по методу В.В. Бойко); жалоб астенического характера, лабильной тахикардии, повышения АД и признаков метаболических нарушений на ЭКГ, позволяет сформировать «группы риска» возникновения психовегетативных дисфункций при проведении ежегодных профилактических осмотров медицинских работников.

3. Предложенная нами программа коррекции синдрома профессионального выгорания, используемая для патогенетической коррекции состояния здоровья врачебного персонала и состоящая из компонентов снятия явлений хронического профессионального стресса, снижает степень выраженности психовегетативных дисфункций до 28% (по методу В.В. Бойко).

Личный вклад автора.

Автором разработана и проведена программа комплексного медико-социальиого и клинического исследования определения валидных показателей функционального состояния медицинских работников поликлинических учреждений, отражающих психовегетативные нарушения при синдроме профессионального выгорания. В ходе данного исследования был выполнен сбор научной информации путем анализа данных из первичной медицинской документации в медицинских учреждениях Невского района Санкт-Петербурга, а также проведено клиническое обследование и скрининг-анкетирование исследуемых лиц (участие - 80%). Автор осуществил планирование, обобщение, математический и статистический анализ полученных результатов исследования с компьютерной обработкой (доля участия - до 100%), совместно со специалистами подготовил «Программу коррекции синдрома профессионального выгорания медицинских работников» (Санкт-Петербург, 2012 г.).

Апробация работы.

Материалы диссертационного исследования докладывались и обсуждались на Евразийском международном научном форуме «Евразийская экономическая интеграция: становление и развитие» (Санкт-Петербург, 2012 г.), У-ой Юбилейной Всероссийской ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики в общемедицинской практике» (Казань, 2012 г.), межвузовской научно-практической конференции с международным участием: «Психологические проблемы современного общества» (Санкт-Петербург, 2011 г.), межвузовской научно-практической конференции: «Актуальные проблемы экстремальной физиологии и психологии» (Санкт-Петербург, 2012 г.), совещаниях руководителей медицинских учреждений Невского района Санкт-Петербурга в 2009-2012 годах, кафедре психофизиологии НОУ ВПО «Межрегиональный институт экономики и права» 2009-2012 годах, кафедре патологической физиологии ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ в 2011-2012 годах.

Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на заседании Санкт-Петербургского общества терапевтов имени С.П. Боткина, секция интегративной медицины. Ведущие положения и выводы исследования опубликованы в 15 печатных работах, в том числе 2 - в журналах рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертационного исследования, 2 - в материалах международных конференций, 1 - в материалах Всероссийской конференции.

Объем и структура диссертации.

Основное содержание диссертации изложено на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 237 источников, в том числе 82 - иностранных источника. Работа иллюстрирована 71 рисунком и 43 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Общими факторами повышенной напряженности в деятельности врачей являются: наличие конфликта между регламентом и реальными условиями исполнения работы, чрезмерная продолжительность рабочего дня (превышающая 8 часов в день), жесткая регламентация процесса работы, субъективно низкая оплата труда. Специфичными факторами напряженности в разных видах врачебной деятельности являются: регулярная работа в ночные часы и частые дежурства в выходные дни у врачей скорой помощи и врачей-травматологов, слабая материально-техническая база у врачей-травматологов, высокая степень моральной и юридической ответственности у врачей терапевтического профиля.

2. Специализация врача и содержательный контекст деятельности являются главными факторами, влияющими на степень выраженности и качественное своеобразие симптомов синдрома профессионального выгорания обуславливающих развитие психовегетативных дисфункций. Максимальный уровень проявлений синдрома профессионального выгорания был выявлен у врачей скорой помощи, для которых наиболее стрессогенными факторами являются: условия и организация труда, социальные отношения, субъективно заниженное вознаграждение за труд. Высокий уровень стресса, который развивается под воздействием высокой сложности и новизны трудовых задач, решение которых требует нестандартного подхода определён у врачей-травматологов. Для врачей специализированной медицинской помощи характерен выраженный уровень синдрома профессионального выгорания, на формирование которого оказывает влияние субъективно заниженная оценка значимости труда.

3. У врачей мужского пола синдром профессионального выгорания проявляется в более выраженных переживаниях интенсивности рабочих нагрузок и однообразия труда, и чаще приводит к фиксации неадекватных форм реагирования на стрессовые ситуации, чем у врачей женского пола.

4. Фактор возраста не оказывает прямого влияния на структуру синдрома профессионального выгорания. Его воздействие опосредовано продолжительностью стажа работы врача по специальности, что соотносится со стадиями профессионального развития специалистов и кризисами профессионального становления.

5. Динамика развития хронического профессионального стресса характеризуется увеличением числа и качественного разнообразия симптомов на уровне выраженных, высоких и пр едельно высоких степеней развития синдром профессионального выгорания, в котором отражается тенденция к генерализации проявлений и накоплению устойчивых негативных последствий стресса. Начальные стадии развития профессионального выгорания активизируют механизмы мобилизации внутренних ресурсов обследованных врачей в ответ на воспринимаемые затруднения в работе.

6. Психовегетативпый дисбаланс у врачебного персонала с признаками хронического профессионального стресса обусловлен преобладанием симпатических влияний и проявляется в виде жалоб астенического характера, лабильной тахикардии, повышением систолического АД, увеличением длительности зубца Р, смещением интервала Э-Т ниже изолинии, уплощённым зубцом Т и другими признаками метаболических нарушений.

7. При обследовании медицинских работников выявлен высокий уровень признаков показателей «эмоциональное истощение», «деперсонализация» и «редукция личных достижений», доминирующие симптомы неадекватного избирательного эмоционального реагирования и редукции профессиональных обязанностей и сложившиеся симптомы эмоционально-нравственной дезориентации и расширения сферы экономии эмоций, что свидетельствует о наличии синдрома профессионального выгорания, который проявляется у них неадекватным реагированием на пациентов и своих коллег, отсутствием эмоциональной вовлеченности в результаты деятельности, утратой способности к сопереживанию пациентам, усталостью, ведущей к редукции профессиональных обязанностей.

8. Общие закономерности в проявлениях синдрома профессионального выгорания, типичные для врачей всех рассмотренных специальностей являются: недостаточная автономия при исполнении трудовых задач, которая выражается в ощущении отсутствия свободы выбора при их решении, невозможности реализации творческого потенциала, невостребованности новаторства и невозможности проявить инициативу; ухудшение общего самочувствия (появление вялости, слабости, плохого настроения и др.); стойкие проявления тревожности, а именно - высокий уровень тревоги; формирование устойчивых комплексов личностных и поведенческих деформаций.

9. Ежегодные профилактические осмотры врачебного персонала, с учетом предложенной нами схемы, позволяют выявить наличие психовегетативных дисфункций и определить "группу риска" их возникновения на основе комплексной диагностики синдрома профессионального выгорания.

10. Программа по профилактике и коррекции стресса у врачей учитывает профессионально-специфические требования и конкретные формы оптимизационной работы в разных видах врачебной деятельности, что приводит к снижению психоэмоционального напряжения до 28%. Система мероприятий по профилактике и коррекции стресса у врачей имеет наибольшую эффективность при одновременной организации работы на всех уровнях: организационном, межличностном и индивидуальном.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В рамках проводимых ежегодных профилактических осмотров врачебного персонала необходимо выявление показателей вегетативной регуляции и формирования «группы риска» возникновения психовегетативного дисбаланса:

А) Проведение анализа оценки состояния тонуса вегетативной нервной системы на основе жалоб астенического характера, лабильной тахикардии, повышения АД, повышения зубца Р во II-III отведениях, смещения интервала S-T ниже изолинии, уплощения зубца Т и других признаков метаболических нарушений;

Б) Использование маркерных методов ранней диагностики основных составляющих СПВ (по методу М. Maslach (MBI) и оценка общего показателя профессионального выгорания (по методу В.В. Бойко). Определение уровня признаков показателей «эмоционального истощения», «деперсонализации» и «редукции личных достижений» при использовании метода М. Maslach (MBI) и выявление доминирующих симптомов Р-1 и Р-4 (неадекватное избирательное эмоциональное реагирование и редукция профессиональных обязанностей), а также сложившихся симптомов Р-2 и Р-3 (эмоционально-нравственная дезориентация и расширение сферы экономии эмоций) по методу В.В. Бойко.

2. На основе полученных диагностических данных для врачей поликлинических учреждений разработана программа, содержащая три основных компонента.

Компонент 1. Основная цель - снятие напряжения со стороны воздействия объективных стресс-факторов профессиональной среды, таких как условия, формы организации и планирования труда, интенсивность трудовых нагрузок, текущие организационные изменения, отчетность.

• Проведение сессий, направленных на информирование врачей об организационных изменениях (основная цель изменений, ожидаемые последствия и т.д.);

• Построение «диалога» между администрацией и врачами, готовность воспринять обратную связь относительно того, как происходят эти изменения на конкретных рабочих местах врачей;

• Базовые навыки по планированию, использованию современных средств планирования рабочего времени и отдыха.

Компонент 2. Основная цель - видоизменение негативного субъективного образа профессиональной ситуации в плане повышенного разнообразия, сложности трудовых задач и низкой автономии исполнения.

• Формирование адекватного «образа профессии» на основе выделения его главных структурных компонентов и детального знакомства с факторами повышенной напряженности в деятельности врача как объективного, так и психологического характера;

• Использование специальных обучающих программ, направленных на развитие профессионально важных качеств врача - приобретение навыков эффективного межличностного общения как с пациентом, так и с коллегами, эмоциональной экспрессии;

• Освоение навыков по планированию отдыха.

Компонент 3. Основная цель - снятие эффектов хронического стресса (эмоциональная и когнитивная напряженность, общее снижение самочувствия) и профилактика формирования устойчивых форм личностно-поведенческих деформаций, связанных с выраженной склонностью к типу А поведения у врачей и упрочнением неадекватных форм купирования стресса, таких как употребление алкоголя и курение.

• Введение программы поддержки здорового образа жизни. Подготовка программ по профилактике поведенческих риск-факторов (курение, алкоголь и пр.).

• Обучение базовым навыкам и приемам психологической саморегуляции состояний (овладение техниками нервно-мышечной релаксации, идеомоторной и сенсорно-образной тренировки, аутотренинга) в целях повышения работоспособности и общей стрессоустойчивости.

Профессиональная помощь при СПВ может осуществляться с помощью двух видов терапии: работы с лицами, подверженными выгоранию, и смягчения действия организационного фактора. Помимо этого, важнейшим принципом предотвращения СПВ является соблюдение требований психогигиены самим социальным работником.

Профессиональный и личностный сценарии тесно взаимосвязаны. Карьера - это сознательно выбранный и реализуемый путь профессионального продвижения к намеченному статусу, что обеспечивает профессиональное и социальное самоутверждение в соответствии с уровнем его квалификации.

На карьеру могут влиять и внешние факторы. Профессиональная среда может оказывать влияние на профессиональный рост и карьеру, а организация может способствовать ее типам. Необходимо учитывать неоднозначное влияние среды на свою карьеру и вырабатывать критерии роста, а также сверять собственную самооценку с мнениями и оценками своих коллег-профессионалов.

Для персонала медицинских учреждений важнейшими «требуемыми свойствами» являются здоровье (физическое и психическое), компетентность и профессионализм. Компетентность врача, умение быстро и эффективно решать проблемы пациента - фактор профессионального самосохранения. Поэтому важно повышать медицинским работникам свое мастерство и квалификацию посредством самообразования в ходе практической деятельности, заимствования опыта у коллег, различными формами краткосрочной учебы - курсы, семинары, разовые программы и др. Одним из решающих факторов в повышении компетентности является индивидуальная познавательная мотивация - завтра знать и уметь лучше, чем сегодня.

Главными направлениями, предотвращающими развитие хронического профессионального стресса, являются: развитие знаний, навыков и умений; улучшение условий труда и отдыха; развитие содержания труда; развитие средств труда; развитие мотивации; изменение оплаты труда; социальная защита самих «защищающих»; система психологической разгрузки, снятия напряжения после рабочего дня; система улучшения психологического климата в коллективе;

Существует также немало конкретных способов преградить путь стрессу: культивирование других интересов; внесение разнообразия в свою работу, создание новых проектов и их реализация без ожидания санкционирования со стороны официальных инстанций; поддержание своего здоровья, соблюдение режима сна и питания, овладение техникой медитации; удовлетворяющая социальная жизнь; наличие нескольких друзей (желательно других профессий); стремление к желаемому, без надежды стать победителем во всех случаях, а также умение проигрывать без самоуничижения и агрессии; способность к самооценке без упования только на уважение окружающих; открытость новому опыту; умение не спешить и давать себе достаточно времени для достижения позитивных результатов в работе и в жизни; обдуманные обязательства (например, не следует брать на себя большую ответственность за клиента, чем делает он сам); чтение не только профессиональной, но и другой литературы; участие в семинарах, конференциях, где предоставляется возможность встретиться с новыми людьми и обменяться опытом; периодическая совместная работа с коллегами, значительно отличающимися профессионально и личностно; участие в работе профессиональной группы, дающее возможность обсудить возникшие личные проблемы, связанные с консультативной работой; хобби, доставляющее удовольствие.

Мы считаем, чтобы избежать хронического профессионального стресса и как следсвие - СПВ, человек должен изредка, но обязательно оценивать свою жизнь - живет ли он так, как ему хочется. Если существующая жизнь не удовлетворяет, следует решить, что нужно сделать для положительных сдвигов.

Особое внимание необходимо уделять приему самосохранения, обозначенному как реализация намеченного профессионального плана. Личный профессиональный план является важным регулятором профессионализации личности, обобщая ее представления о целях и перспективах профессиональной деятельности, основных этапах, путях и средствах ее достижения, возможных препятствиях и способах их преодоления. Наличие четкой и осознанной жизненной перспективы дает человеку мощные стимулы к творчеству, рождает оптимистическое мироощущение, формирует интерес к будущему как полю самореализации. В работе по формированию личностно и социально значимых стратегий профессиональной деятельности большое значение имеет использование биографического метода, побуждающего человека к анализу своей жизни, деятельности, планов на будущее, позволяющего корректировать жизненную программу.

Мы считаем, что главной профилактической мерой хронического профессионального стресса, профессиональных деформаций личности должен быть постоянный творческий момент в деятельности, расширение вариантов профессиональных задач, разнообразие круга общения. Во время профессионального обучения необходимо создавать как бы дополнительную степень свободы, не замыкаясь в узких рамках предстоящих профессиональных заданий. Необходимо отметить, что существенные профессиональные деформации отрицательно сказываются не только на других сферах жизни, но и на самой профессиональной деятельности, снижая ее эффективность.

Основными способами защиты от деформации являются: а) рост осознания - через увеличение информации о собственной личности и стоящих перед ней профессиональных проблемах; б) переоценка собственной личности и своего профессионального статуса - через оценку того, что человек думает о себе и своей профессии по отношению к данной проблемной ситуации; в) трансформация когнитивных компонентов коммуникативных установок - через информационно-мотивационное осмысление значимости (коммуникаций в системе повышения квалификации и переподготовки кадров); г) самоосвобождение от когнитивных стереотипов - через презентацию смысла коммуникативной активности; д) освоение новых навыков коммуникативного действия в роли обучающегося через специальный коммуникативно-игровой тренинг.

Целесообразность работ этого направления очевидна в связи с важной ролыо личности в профессиональной деятельности. Особого внимания требуют молодые работники, у которых, наряду с высоким уровнем профессиональных способностей, не сформированы некоторые важные для деятельности личностные черты.

Формирование личности - длительный процесс. Поэтому на начальных этапах деятельности, а лучше - профессионального обучения, целесообразно учитывать индивидуальные особенности личности при построении учебно-тренировочного процесса и постановке профессиональных задач. Например, для лиц с тенденцией к слабости нервной системы, с повышенной тревожностью и неадекватно сниженной самооценкой рекомендуется соблюдение следующих правил:

1) короче задания, чаще перерывы;

2) построение учебно-тренировочного процесса от простого к сложному - переходить к более сложным задачам только после того, как закреплен успех;

3) усиление обратной связи - после каждого задания сообщать о результатах его выполнения;

4) максимальная определенность внешних оценок с акцентом на положительные стороны результата;

5) использование растянутого алгоритма - каждое рабочее задание разбить на составные части, подробно разобрать, дать подводящие упражнения;

6) снижение уровня рабочего напряжения - избегать критики, порицания, но и чрезмерного положительного психоэмоционального подкрепления деятельности;

7) избегание ситуации соревнования, предпочтительнее соревнование с самим собой по принципу «сегодня лучше, чем вчера»;

8) организация работы таким образом, чтобы человек периодически добивался успеха, что способствует повышению уверенности в себе;

9) избегание обучения и работы в группах лиц, существенно превосходящих человека по способностям и профессиональному уровню;

10) создание установки не столько на результат, сколько на процесс, способы и средства выполнения задания;

11) периодическое предложение заданий подчеркнуто гипотетического характера, в которых нет неверных решений.

Для лиц с гиперсильной нервной системой, со сниженной тревожностью, с завышенной самооценкой предпочтительнее другие условия деятельности. Учет индивидуальных особенностей позволяет оптимизировать учебную и профессиональную деятельность, помогает выработке индивидуального стиля деятельности. Но сам по себе он не дает максимальной эффективности и не всегда возможен. Поэтому следует целенаправленно формировать значимые для деятельности свойства личности, а при необходимости одновременно проводить психологическую коррекцию. Эти два процесса в большинстве случаев тесно связаны; однако идеальным является случай, когда можно обойтись без предварительной коррекции. Для этого надо начинать целенаправленное формирование личности как можно раньше, что позволяет избежать закрепления нежелательных черт.

Однако это является лишь одной из составляющих процесса гармоничного становления целостной личности профессионала. Данный процесс не должен ограничиваться рамками работы. Особенно важна возможность творческого самовыражения. Поскольку основной способ бытия личности - развитие, профессиональная деятельность должна постоянно ставить перед человеком новые задачи. Застревание на одном уровне, даже при очень высокой эффективности деятельности, как бы консервирует личность: исчезает один из важнейших стимулов ее развития -противоречие между высокой интегральной оценкой себя как профессионала и более низкой оценкой выполнения отдельных профессиональных задач. В этом случае чаще всего личность встает на путь постепенной профессиональной деформации.

Особое внимание нужно обратить на формирование защитных механизмов у каждого медицинского работника. Как правило, это удается сделать только с помощью серии тренинговых групп, проводимых специалистом в области групповой психотерапии. Основные защитные механизмы формируются при осознании и принятии целей, методов, своей роли (и ее границ), концепции телефонной помощи. Каждый должен ответить на вопрос: «Что я делаю?», «Кто я такой?», «Зачем я помогаю?», «Как?».

Умение справляться с собственными негативными переживаниями, с агрессией, чувством брезгливости, раздражительностью: умение не реагировать эмоционально на открытую провокацию со стороны абонентов, не принимать ее на свой счет - это способности, помогающие предотвратить выгорание.

Следует подчеркнуть, что личность развивается не только под воздействием внешнего мира. Большую роль играют тенденции саморазвития, когда свойства личности формируются, исходя из потребностей самой личности, направленных на достижение определенного уровня самореализации. Здесь особенно важным является признание личностного своеобразия каждого профессионала и его права на самостоятельный поиск своего профессионального пути.

В настоящее время все большее внимание специалистов привлекают новые технологии предупреждения и преодоления хронического профессионального стресса. Некоторые из них направлены на адекватное информирование представителей коммуникативных профессий о ранних признаках выгорания и факторах риска. Наиболее эффективными являются групповые формы работы: специальные занятия в группах профессионального и личностного роста и повышения коммуникативной компетентности. Человек может переносить значительный стресс без повышенного риска развития психических или соматических заболеваний, если он получает адекватную социальную поддержку.

Проведённые в ходе эксперимента профилактические и коррекционные меры при СПВ у медицинских работников поликлинических учреждений Невского района Санкт-Петербурга имели схожесть: то, что защищает от развития данного синдрома, может быть использовано и при терапии уже развившегося профессионального выгорания. Использовались различные подходы: личностно-ориентированные методики, направленные на улучшение способностей личности противостоять стрессу через изменение своего поведения, отношения; меры, направленные на изменение рабочего окружения (предупреждение неблагоприятных обстоятельств).

В первую очередь было обеспечено осознание проблемы и принятие адекватной ответственности па себя за свою работу, свой профессиональный результат, за свои решения, действия, изменение поведения. Подчёркнута необходимость активного участия самого человека в процессе работы. Была предоставлена полная информацию о хроническом профессиональном стрессе и СПВ: основных проявлениях, закономерностях течения, предрасполагающих факторах; о стрессовом процессе и его стадиях в соответствии с учением Г. Селье об общем адаптационном синдроме (1 -реакции тревоги, 2 - стадия резистентности, 3 - стадия истощения); о физических симптомах, наблюдающихся при этом, и о мероприятиях по управлению стрессом. На начальных стадиях синдрома отмечалась необходимость обеспечения хорошего, полноценного отдыха с полной изоляцией от работы.

Медицинскому персоналу даны следующие рекомендации по мерам, препятствующим развитшо СПВ и повышающим стрессоустойчивость организма:

1. Регулярный отдых, баланс «работа — досуг». «Выгорание» усиливается всякий раз, когда границы между работой и домом начинают стираться и работа занимает большую часть жизни. Необходимо иметь свободные вечера и выходные (не брать работу на дом).

2. Регулярные физические упражнения (как минимум 3 раза в неделю по 30 мин). Необходимо объяснить необходимость физических упражнений как пути выхода энергии, накапливающейся в результате стресса. Нужно искать такие виды активности, которые будут нравиться (прогулки, бег, танцы, велосипед, работа в саду, на дачном участке и т.д.), иначе они будут восприниматься как рутинные и избегаться.

3. Адекватный сон как важнейший фактор, редуцирующий стресс. Выяснить, сколько он обычно спит и сколько нужно, чтобы просыпаться отдохнувшими (от 5 до 10 ч, в среднем — 7-8 ч). Если наблюдается недостаточная продолжительность сна, можно порекомендовать ложиться на 30-60 мин раньше и контролировать результат через несколько дней. Сон считается хорошим, когда люди просыпаются отдохнувшими, чувствуют себя энергичными днем и легко пробуждаются утром, когда звонит будильник.

4. Необходимо создание, поддержание «здорового рабочего окружения», когда осуществляется планирование очередности, срочности выполнения дел, управление своим временем и др. Организация своей работы: частые короткие перерывы в работе (например, по 5 мин каждый час), которые более эффективны, чем редкие и длительные. На работу лучше приготовить легкий завтрак, чем голодать весь день и переедать по вечерам. Небольшие физические упражнения полезны для пользователей компьютеров. Несколько глубоких вдохов с медленным выдохом могут противодействовать немедленной стрессовой реакции или панической атаке. Желательно сократить потребление кофеина (кофе, чай, шоколад, кола), так как кофеин является стимулятором, способствующим развитию стрессовой реакции. Примерно через три недели после постепенного сокращения потребления кофеина большинство пациентов отмечают снижение тревоги и беспокойства, изжоги и мышечных болей.

5. Разъяснение необходимости делегировать ответственность (разделять ответственность за результат деятельности с учениками, родителями). Выработка умения говорить «нет». Те люди, которые придерживаются позиции «чтобы что-то было сделано хорошо, надо делать это самому», напрямую идут к «выгоранию».

6. Наличие хобби (спорт, культура, природа). Нужно разъяснить необходимость наличия интересов вне работы, позволяющих снять напряжение, возникающее на работе. Желательно, чтобы хобби давало возможность расслабиться, отдохнуть (например, живопись, а не автогонки).

7. Активная профессиональная позиция, принятие ответственности на себя за свою работу, свой профессиональный результат, за свои решения, действия, изменение поведения. Действия по изменению стрессогенной ситуации.

Мы считаем, что профилактика и коррекция профессионального выгорания может идти на 2-х уровнях - на уроне работы с сотрудниками и на уровне структурных изменений в самой организации.

На уроне работы с сотрудниками можно выделить следующие основные направления практической психологической работы:

- Диагностика уровня выгорания сотрудников, диагностика индивидуально-психологических, социально-психологических и организационных факторов выгорания;

- Просветительская работа в форме лекций и семинарско-практических занятий, направленная на ознакомление с феноменом выгорания, факторами, способствующими его возникновению и возможными способами снижения негативного влияния этого явления на личность и деятельность профессионала;

- Коррекция индивидуально-личностных особенностей и мотивационной сферы выгорающего профессионала, обучение навыкам совладания со стрессом, саморегуляции и релаксации в ходе групповой и индивидуальной работы;

- Обучение сотрудников навыкам эффективной коммуникации, стратегиям поведения в конфликте в ходе тренинговых занятий.

На уроне работы с организацией основными направлениями практической психологической работы являются:

- Диагностика объективного состояния организационных и социально-психологических характеристик профессиональной деятельности;

- Оптимизация организации труда - структурирование работы сотрудников, равномерное распределение рабочей нагрузки, четкая регламентация труда, улучшение материально-технической базы, справедливое стимулирование труда, предоставление сотрудникам возможности повышения квалификации и профессионального роста.

- Улучшение социально-психологического климата, взаимоотношений в коллективе и с руководством, предоставление социальной поддержки сотрудникам.

Разработка и внедрение системы практических мероприятий по профилактике и коррекции хронического профессионального стресса и СПВ с учетом специфики деятельности медицинских организаций Невского района Санкт-Петербурга и вклада тех или иных факторов позволит снизить уровень выгорания медицинских работников и тем самым повысить эффективность профессиональной деятельности здравоохранения района в целом.