Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Психовегетативные нарушения у ветеранов боевых действий: клинико-электроэнцефалографическая характеристика и лечение

005536877

На правах рукописи

Голоков Владислав Алексеевич

ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ У ВЕТЕРАНОВ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ: КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

з 1 ОКТ 1№

Красноярск — 2013

005536877

Работа выполнена на кафедре неврологии и психиатрии медицинского института в Федеральном государственном автономном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Восточный федеральный университет имени М. К. Аммосова» Министерства образования и науки Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук Николаева Татьяна Яковлевна

Официальные оппоненты:

Шнайдер Наталья Алексеевна - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра медицинской генетики и ' клинической нейрофизиологии института последипломного образования, заведующий кафедрой Стародубцев Анатолий Васильевич - кандидат медицинских наук, доцент, Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра неврологии и нейрохирургии, доцент кафедры

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « г. в 10:00 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.037.03 при ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России

Автореферат разослан » ^^^ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, професс бач Наталья Андреевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования. Психовегетативные нарушения (ПВН), включающие в себя комплекс полисистемных, перманентных и/или пароксизмальных вегетативных и тревожных расстройств, являются одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем (Вейн А. М. и др., 2003; Воробьева О. В., 2007; Viaud-Delmon I. et al., 2006). У лиц, перенесших легкую черепно-мозговую травму (ЧМТ), ПВН наблюдаются от 11 до 55% случаев (Купцова Н. О., 2007; Данилов А. Б., Дюкова Г. М., 2010; AhmedS. et al., 2009). Клиника ПЕЙ обладает выраженным полиморфизмом и требует длительных по времени и материальным средствам затрат на своевременную диагностику, а затем адекватную коррекцию, вызывая множество дискуссий среди широкого круга специалистов (Кочукова И. В., 2008; Левин Я. И., Молдовану И. В., 2010; Lenze Е. J. et al. 2005).

Среди сотрудников органов внутренних дел (ОВД), участвующих в локальных вооруженных конфликтах и перенесших боевую ЧМТ, острые и хронические стрессы, ПВН встречаются в 30-50% случаев, являясь частой причиной временной нетрудоспособности (Шерман М. А. и др., 2006; Бальберт А. А., 2010; Reeves R. R. et al., 2005). В последние 5 лет этот показатель имеет неуклонную тенденцию к росту (Корчагина Е. В., 2008; Малашенко О. И. и др., 2009; Karen Н. et al., 2012).

В настоящее время в России не уделяется должного внимания исследованию особенностей клиники, диагностики и лечения ПВН у лиц, перенесших в анамнезе легкую ЧМТ (Левин О. С., Слизкова Ю. Б., 2007; Смольянинов С. В. и др., 2008; Вознесенская Т. Г., 2010).

Программа развития новых инновационных отечественных биотехнологий в медицине требует, с целью коррекции ПВН, использовать в повседневной практике такие препараты, которые были бы доступны, эффективны и не оказывали бы негативного влияния на оперативные и

функциональные способности сотрудников ОВД при несении службы (Морозов Д. В., 2006; Мягких Н. И., 2008). Одним из примеров отечественных разработок является выпущенный ИБПК СО РАН биофармпрепарат из пантов северного оленя, обладающий адаптогенным, стресс-регулирующим и антиастеническим действием (Векслер Н. Д., 2002; Кершенгольц Б. М. и др., 2008). Актуальность темы определила необходимость проведения настоящего исследования.

Цель исследования: изучить клинические и электроэнцефалографические особенности психовегетативных нарушений у ветеранов боевых действий и оценить эффективность их комплексной терапии.

Задачи исследования:

1. Выявить частоту встречаемости психовегетативных нарушений у сотрудников органов внутренних дел трудоспособного возраста.

2. Изучить особенности клиники психовегетативных нарушений у ветеранов боевых действий с легкой черепно-мозговой травмой в анамнезе и без нее.

3. Проанализировать электроэнцефалографические паттерны психовегетативных нарушений у ветеранов боевых действий.

4. Определить эффективность комплексного лечения психовегетативных нарушений у ветеранов боевых действий с легкой черепно-мозговой травмой в анамнезе.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное клинико-электроэнцефалографическое (ЭЭГ) исследование ПВН у сотрудников ОВД Республики Саха (Якутия), принимавших участие в боевых действиях. Дана характеристика уровней здоровья с выделением группы пациентов с ПВН после легкой ЧМТ. Изучена частота встречаемости ПВН, выявлены клинические и ЭЭГ-особенности у сотрудников, принимавших и не принимавших участие в боевых действиях.

Теоретическая и практическая значимость работы. Впервые научно обоснованы методы, позволяющие улучшить диагностику ПВН у ветеранов боевых действий и контролировать эффективность проводимой комплексной терапии. Исследование клинических и электроэнцефалографических особенностей ПВН и их коррекция с применением отечественного биофармпрепарата эпсорин послужили научным обоснованием для разработки новой методики комплексной коррекции ПВН у ветеранов боевых действий и внедрения ее в практическое здравоохранение на базе Федерального казенного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть России по Республике Саха (Якутия)» (акт внедрения от 22.05.12). Для улучшения оказания лечебно-диагностической помощи сотрудникам ОВД Республики Саха (Якутия), страдающим психовегетативными нарушениями, предложены мероприятия структурно-функционального характера (акт внедрения от 21.11.11). Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре неврологии и психиатрии медицинского института ФГАОУ ВПО СВФУ им. М. К. Аммосова Минобрнауки России (акт внедрения от 22.01.13).

Положения, выносимые на защиту:

1. В отдаленном восстановительном периоде у ветеранов боевых действий, перенесших легкую черепно-мозговую травму в анамнезе, психовегетативные нарушения умеренной и выраженной степени встречаются с большой частотой.

2. Среди электроэнцефалографических паттернов у ветеранов боевых действий, перенесших легкую черепно-мозговую травму и имеющих психовегетативные нарушения, преобладает гиперсинхронный (моноритмичный) тип электроэнцефалограммы, свидетельствующий о преобладании дисфункции диэнцефапьных отделов головного мозга.

3. При лечении психовегетативных нарушений в отдаленном восстановительном периоде у ветеранов боевых действий, перенесших легкую черепно-мозговую травму в анамнезе в период участия в локальных вооруженных конфликтах, более эффективна комплексная терапия в сочетании с адаптогеном.

Апробация результатов работы. Материалы диссертации обсуждены на II региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения, реабилитации и профилактики заболеваний у ветеранов войн» (Барнаул, 2011); X Всероссийском съезде неврологов с международным участием (Нижний Новгород, 2012); на заседании Проблемной комиссии по неврологии ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России (протокол № 6, от 21.06.2013).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 в научных журналах, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций, 1 методические рекомендации для врачей неврологов, утвержденные учебно-методическим советом ФГАОУ ВПО СВФУ им. М. К. Аммосова Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 114 страницах (без приложения) и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 7 рисунками, 20 таблицами. Библиография: 148 отечественных и 100 зарубежных источников.

Личный вклад автора. Автором проведены анализ отечественной и зарубежной литературы по рассматриваемой проблеме, клиническое неврологическое и электроэнцефалографическое обследование больных, ретроспективный анализ протоколов стандартных психофизиологических

исследований Центра психофизиологической диагностики (ЦПД) МВД России по Республике Саха (Якутия), создана база данных на больных и проведен ее статистический анализ, оценена эффективность комплексного лечения ПВН в сочетании с отечественным биофармпрепаратом, осуществлено внедрение результатов исследования в практику деятельности здравоохранения и в учебный процесс медицинского вуза.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ В главе 1 представлен обзор отечественной и зарубежной литературы по теме работы.

В главе 2 изложены материал и методы исследования. Основная гипотеза исследования - у ветеранов боевых действий, перенесших легкую ЧМТ в анамнезе в период участия в локальных вооруженных конфликтах, сохраняются клинико-электроэнцефалографические симптомы ПВН в отдаленном восстановительном периоде, что требует проведения комплексной терапии с применением вегетотропных препаратов, способствующих повышению эффективности лечения ПВН. Диссертация выполнена на базе кафедры неврологии и психиатрии ФГАОУ ВПО СВФУ имени М. К Аммосова Минздрава России (г. Якутск), ФКУЗ МСЧ МВД РФ по РС (Я) (г. Якутск) в 2008-2012 гг.

Объект исследования - ПВН у сотрудников ОВД. Единица наблюдения - сотрудник ОВД, карта обследования, учетные первичные медицинские документы. Для определения частоты встречаемости у сотрудников ПВН изучены материалы Центра психодиагностики МВД России по РС (Я) за 2009-2011 гг., проведено комплексное психофизиологическое обследование 1043 сотрудников ОВД. Критерии включения: лица мужского пола, возраст от 19 до 45 лет, наличие в анамнезе перенесенной легкой ЧМТ, для ветеранов боевых действий — наличие документальных данных об участии в боевых действиях, наличие ПВН (МКБ-10, Класс VI, блок О 90). Критерии исключения: лица женского пола, возраст до 19 и старше 45

7

лет, наличие в анамнезе перенесенной легкой ЧМТ в остром и промежуточном периодах, ЧМТ средней и тяжелой степени тяжести, для ветеранов боевых действий - отсутствие документальных данных об участии в боевых действиях, наличие психических расстройств и расстройств поведения (МКБ-10, Класс V, блок Р00-Р99), проводимое в анамнезе лечение вследствие алкогольной и другой зависимости, исходя из первичной документации.

Согласно критериям включения и исключения рандомизированы 120 мужчин, разделенных на 4 группы: 1) сотрудники ОВД (основная группа 1, П1=30), принимавшие участие в боевых действиях и перенесшие в анамнезе легкую ЧМТ, связанную с исполнением служебных обязанностей (давность перенесенной травмы относилась на момент исследования, по классификации Л. Б. Лихтермана (1999), к отдаленному периоду); 2) сотрудники ОВД (основная группа 2, п2=30), принимавшие участие в боевых действиях, но без легкой ЧМТ в анамнезе; 3) сотрудники ОВД (группа сравнения 3, п3=30), не принимавшие участие в боевых действиях, но имевшие легкую ЧМТ в анамнезе; 4) сотрудники ОВД (группа контроля 4, П4=30), не принимавшие участие в боевых действиях и без ЧМТ в анамнезе. Источниками информации о распространенности ПВН служили протоколы психофизиологического обследования, выполненные сертифицированными специалистами на базе ЦПД МВД России по РС (Я).

По среднему возрасту группы наблюдения статистически значимо между собой не различались: 34,13±4,68; 32,63±5,05; 34,3±5,18 и 32,4±4,81 года соответственно (р>0,05).

Для сравнительной характеристики клинических особенностей ПВН на обследуемых сотрудников ОВД (п=120) заполнялась индивидуальная карта, содержащая анамнестические, клинические и инструментальные данные, разработанная в соответствии с целью и задачами настоящего исследования.

Диагноз ПВН устанавливался на основании МКБ-10 (1995) и отечественной классификации вегетативных нарушений (Вейн А. М., 1999): церебральные, надсегментарные вегето-эмоциональные первичные и вторичные нарушения, класс VI, блок в 90 (в 90.8, в 90.9). Согласно действующего на период проведения настоящего исследования с 2009 г. по 2011 г. нормативного правового акта (приказ МВД России «О порядке отбора граждан на службу (работу) в органы внутренних дел Российской Федерации» от 19.05.2009 г. № 386), обследуемые распределились по 4 категориям уровней здоровья: категория «рекомендуются в первую очередь», с нормальными показателями в состоянии здоровья, нет ПВН; категория «рекомендуются во вторую очередь», с неспецифическими изменениями, признаками легких ПВН (нервно-психическое напряжение, временное снижение функциональных резервов, напряжение механизмов адаптации); категория «временно не рекомендуются», с предболезненными изменениями, соответствующими умеренным ПВН (хроническое нервно-психическое перенапряжение и утомление, умеренное снижение функциональных резервов, неудовлетворительная адаптация); категория «не рекомендуются», с болезненными изменениями, соответствующими выраженным ПВН.

Проводилось стандартизированное неврологическое обследование с акцентом на состояние вегетативной нервной системы. Исходный вегетативный тонус оценивали с использованием малой шкалы вегетативных исследований (Вейн А. М., 1971), вегетативные расстройства - по вопроснику для выявления признаков вегетативных изменений (2003), тревожные расстройства оценивались совместно с психологом ЦПД на основании личностной шкалы проявлений тревоги Д. Тейлора (адаптация Т. А. Немчина, 1966) и шкалы ситуативной тревожности Ч. Д. Спилбергера (адаптация Ю. Л. Ханина, 1976).

Компьютерная ЭЭГ проведена в отделении функциональной диагностики ГБУ PC (Я) «Республиканская больница №2 - Центр экстренной медицинской помощи» (г. Якутск) на отечественном диагностическом оборудовании «Энцефапан-131-03» (г.Таганрог) и «Нейрон-спектр-4/ВПМ» (г. Иваново) в состоянии пассивного бодрствования, включая запись фоновой корковой ритмики и нагрузочных проб, по стандартной методике (согласно приказа Минздрава Российской Федерации «О совершенствовании службы функциональной диагностики в учреждениях здравоохранения Российской Федерации» от 30.11.1993 г. №283, приложение №7). Визуальный анализ биоэлектрической активности

головного мозга проведен с использованием классификации

s

Е. А. Жирмунской и В. С. Лосева (1994): тип I - организованный, тип II -гиперсинхронный, тип III - десинхронный, тип IV - дезорганизованный с преобладанием а-активности, тип V - дезорганизованный с преобладанием 9- и Д-активности.

Статистическая обработка полученных данных выполнялась при помощи программы SPSS, версии 13.0. Описательная статистика результатов для качественных признаков проводилась в виде процентных долей и их стандартных ошибок, для количественных - в виде средних арифметических (М) и стандартных отклонений средних (о). Проверка нормальности распределения признаков в группах - по критерию Шапиро-Уилкса. Учитывая отсутствие нормального распределения для переменных и наличие 4-х независимых выборок, оценку значимости различий между группами проводили по критерию Краскела-Уолеса. Сравнение переменных попарно - по критерию Манна-Уитни. Оценку статистической значимости различий изменения признаков в динамике по непараметрическому критерию Вилкоксона. При частоте встречаемости признака 5 и менее при анализе в таблицах 2x2, сравнение качественных и

порядковых признаков - по критерию Фишера. Различия во всех случаях оценивали, как статистически значимые при р<0,05.

В главе 3 представлены результаты частоты встречаемости ПВН у сотрудников ОВД по РС (Якутия) за период с 2009 г. по 2011г. в 4 группах: участвующих и не участвующих в боевых действиях, перенесших и не перенесших легкую ЧМТ.

Сравнительный анализ частоты встречаемости ПВН на основе исследования психофизиологических функций у сотрудников ОВД (рисунок 1) показал, что легкие ПВН (неспецифические пограничные отклонения в состоянии здоровья) встречались в 3-й (56,7±9,0%, 17 чел.) и 4-й группах (46,7±9,1%, 14 чел.), а среди ветеранов боевых действий -в 1-й (43,3±9,0%, 13 чел.) и во 2-й (40,0±8,9%, 12 чел.) группах.

100 * 80-

5

I 60-

Я У

V

е- 40 -

и й я

ё 20 ■

о

53,3

56,7

16,7

10

ЛЬ

43,3

40

46,7

16,7

В Группа 1 ЕЛ Группа 2

□ Группа 3

□ Группа 4

10

6,7

Норма

ЛПВН УПВН

Психовегетативные нарушения

впвн

Рисунок 1 - Частота встречаемости психовегетативных нарушений у сотрудников ОВД в 4 группах (п=120), в % Примечание: * - статистически значимые различия в сопоставимых группах по сравнению с контролем, " - между 1 и 2 группами по критерию Краскела-Уолеса,

(р<0,05)

Частота умеренных ПВН (предболезненные изменения в состоянии здоровья) составила: в 1-й группе - 40,0±8,9% (12 чел.), во 2-й - 33,3±8,6% (10 чел.), в 3-й - 26,7±8,1% (8 чел.), в 4-й группе - не выявлены. Выраженные ПВН (болезненные изменения в состоянии здоровья) составили: в 1-й группе - 16,7±6,8% (5 чел.), во 2-й - 10,0±5,5% (3 чел.), в 3-й - 6,7±4,6% (2 чел.), в 4-й группе - не выявлены.

В 1-й группе по сравнению со 2-й и 4-й группами статистически значимо реже встречались нормальные психофизиологические показатели (на 16,7% и 53,3% соответственно, р<0,05). В группах 1-й, 2-й и 3-й по сравнению с 4-й статистически значимо чаще встречались умеренные ПВН (на 40,0%, 33,3% и 26,7% соответственно, р<0,05).

Таким образом, умеренные и выраженные ПВН статистически значимо чаще встречались у сотрудников ОВД - ветеранов боевых действий с легкой ЧМТ в анамнезе по сравнению с сотрудниками, не участвовавшими в боевых действиях, без ЧМТ (на 40,0% и 16,7% соответственно).

В главе 4 представлена клиническая характеристика ПВН в группах сравнения. Среди факторов, играющих роль в развитии ПВН, в 1-й и 2-й группах статистически значимо превалировал хронический стресс (100,0% и 96,7±3,3% соответственно) и перенесенный острый боевой стресс (100,0% и 90,0±5,5% соответственно, р<0,05). Оценивая факторы риска ПВН, можно сказать, что в 1-й (50,0 ± 9,1%) и 2-й (56,7 ± 9,0%) группах по сравнению с 3-й (3,3 ± 3,3%) и 4-й (0,0 ± 0,0%) группами обследуемые употребляли большее количество алкоголя в дозе 10 у.е. (р<0,05), что согласуется с частотой хронического стресса в этих группах наблюдения.

Из сопутствующей патологии нейросенсорная тугоухость чаще встречалась в 1-й и 2-й группах (40,0±8,9% и 20,0±7,3% соответственно) по сравнению с 3-й и 4-й (0,0±0,0% и 0,0±0,0% соответственно) группами

(р<0,05), что не исключает ранее перенесенную минно-взрывную травму во время участия обследуемых в боевых действиях.

Из анамнеза следует (таблица 1), что врачебная комиссия с выплатой по страховому случаю после ЧМТ в 1-й группе (ветераны боевых действий, перенесшие легкую ЧМТ) проводилась статистически значимо чаще, чем в 3-й группе (сотрудники, перенесшие в анамнезе ЧМТ, но не принимавшие участие в боевых действиях) - 66,7±8,6% против 23,3±7,7%, О<0,05).

Таблица 1 - Сравнительные данные анамнеза у пациентов с диагнозом отдаленные последствия легкой ЧМТ (в %)

Данные анамнеза по легкой ЧМТ Гр.1 (п,=30) Гр.З (пз=30) Р

Прохождение ВК с выплатой страховки по ЧМТ 66,7±8,6 23,3±7,7 р*< 0,05

Ударно-противоударный механизм ЧМТ 43,3±9,0 76,7±7,7 />*<0,05

Ускорения-замедления механизм ЧМТ 26,7±8,1 6,7±4,6 р*<0,05

Смешанный механизм ЧМТ 30,0±8,4 16,7±9,1 />">0,05

Лечение в остром периоде ЧМТ в госпитале 20,0±7,3 26,7±8,1 />*<0,05

Лечение в остром периоде ЧМТ в военно-полевых условиях 16,7±6,8 0,0±0,0 р"<0,05

Лечение в острой ЧМТ в поликлинике / амбулатории 53,3±9,1 73,3±8,1 р*<0,05

Примечание, р - статистические различия между группами по критериям *Краскела-Уолеса, "Фишера

По механизму перенесенной легкой ЧМТ в 1 -й группе статистически значимо преобладало ускорение-замедление по сравнению с 3-й группой (26,7±8,1% против 6,7±4,6%, р<0,05), а в 3-й группе ударно-противоударный механизм ЧМТ (76,7±7,7%) встречался значительно чаще, чем в 1-й группе (43,3±9,0%),/?<0,05.

В 1-й группе лечение легкой ЧМТ в остром периоде проводилось в поликлинике статистически значимо реже, чем в 3-й группе (53,3±9,1% против 73,3±8,1%, /КО,05), а в военно-полевых условиях - в 16,7±6,8% случаев. Частота госпитализации в 1-й и 3-й группах составила 20,0±7,3% и 26,7±8,1% соответственно (р<0,05).

Субъективная оценка самочувствия обследуемыми показала, что все ветераны боевых действий, перенесшие легкую ЧМТ (1-я группа), предъявляют жалобы на изменение в самочувствии (100%). Сотрудники ОВД, принимавшие участие в боевых действиях, но без легкой ЧМТ в анамнезе (2-я группа), жалобы предъявляют в 86,7±6,1% случаев. Сотрудники ОВД (3-я группа), не принимавшие участие в боевых действиях, но имевшие легкую ЧМТ в анамнезе, жаловались на изменение в самочувствии в 63,4±8,7% случаев. В группе контроля (4-я группа) жалобы отмечались в 6,7±4,6% случаев, /КО,05.

Анализ жалоб обследуемых показал, что 1-я и 2-я группы статистически значимо различались по частоте встречаемости головной боли напряжения (40,0 ±8,9% против 10,0 ± 5,5%,/КО,05). Также в 1-й группе чаще выявлялись: головокружение (40,0 ± 8,9% против 10,0 ± 5,5%, р<0,05), раздражительная слабость (76,7 ±7,7% против 50,0 ±9,1%, /КО,05), нарушение циркадного ритма сна (96,7 ± 3,3% против 80,0 ± 7,3%, /К0,05).

В 1-й группе по сравнению с 3-й чаще встречались: нарушение сна (96,7 ±3,3% против 16,7 ±6,8%, р<0,05), раздражительная слабость(76,7 ± 7,7% против 13,3 ±6,2%, р<0,05), дистальный гипергидроз (76,7 ±7,7% против 36,7 ±8,8%, /КО,05), головная боль напряжения (40,0 ± 8,9% против 3,3 ± 3,3%, /К0,05), шум в голове (43,3 ± 9,0% против 13,3 ±6,2%, /КО,05), сердцебиение (43,3 ±9,0% против 10,0 ±5,5%, /КО,05), снижение памяти (43,3 ±9,0% против 13,3 ±6,2%, /КО,05), снижение слуха (30,0 ± 8,4% против 0,0 ± 0,0%, /><0,05), головокружение

(40,0 ± 8,9% против 13,3 ± 6,2%, р<0,05), тревожность (40,0 ± 8,9% против 16,7 ±6,8%, р<0,05), нехватка воздуха (20,0 ±7,3 против 3,3 ±3,3%, /КО,05). В 1-й группе по сравнению с 4-й статистически значимые различия отмечались по всем жалобам (р<0,05).

Таким образом, у ветеранов боевых действий, перенесших в анамнезе легкую ЧМТ по сравнению с остальными группами сотрудников ОВД, статистически значимо доминировали основные субъективные вегетативные симптомы.

Данные по неврологическому статусу сотрудников представлены в таблице 2.

Таблица 2 — Объективная неврологическая симптоматика у сотрудников

(в%)

Неврологический статус Гр.1 (п,=30) Гр.2 (п2=30) Гр.З (п3=30) Гр.4 (а,=30) Р

Повышение сухожильных рефлексов 20,0±7,3 26,7±8,1 10,0±5,5 0,0±0,0 0,05 рг-р,"< 0,05

Субкортикальные рефлексы 30,0±8,4 13,3±6,2 13,3±6,2 0,0±0,0 р,-р,"<0,05

Общий гипергидроз 6,7±4,6 10,0±5,5 10,0±5,5 0,0±0,0 р">0,05

Дистальный гипергидроз 73,3±8,1 76,7±7,7 50,0±9,1 50,0±9,1 р,-р4*<0,05 р2-р,-< 0,05 р*-р,*<0,05

Красный дермографизм 43,3±9,0 26,7±8,1 30,0±8,4 13,3±6,2 р,-р.*<0,05

Неустойчивость в функциональной позе Ромберга 26,7±8,1 6,7±4,6 6,7±4,6 0,0±0,0 р,-р,'< 0,05 Р.-Р;*<0,05 Р.-Р4П<0,05

Анизорефлексия 13,3±6,2 10,0±5,5 3,3±3,3 0,0±0,0 р">0,05

Примечание, р - статистические различия между группами по критериям *Краскела-Уолеса, "Фишера

В неврологическом статусе у обследуемых 1-й группы (ветераны боевых действий, перенесшие легкую ЧМТ) статистически значимо чаще регистрировалась неустойчивость в функциональной позе Ромберга по сравнению со 2-й группой (ветераны без ЧМТ) - на 20,0%, (/><0,05), с 3-й

15

(сотрудники ОВД с ЧМТ, не ветераны) - на 20,0%, (р<0,05); с 4-й группой (сотрудники ОВД без ЧМТ, не ветераны) - на 26,7%, (р<0,05). Также в 1-й группе при сравнении с 4-й группой чаще встречались повышение сухожильных рефлексов (на 20,0%), субкортикальные рефлексы (на 30,0%), дистальный гипергидроз (на 23,3%), красный дермографизм (на 30,0%) (р<0,05).

По вопроснику для выявления признаков вегетативных изменений 1-я группа статистически значимо различалась со 2-й, 3-й и 4-й группами (28,73±8,86; 21,23±10,72; 10,0±9,14; 2,5±4,32 баллов соответственно, Н=0,021, р<0,05,). Статистически значимые различия отмечены при анализе результатов анкетирования: по личностной шкале проявлений тревоги Д. Тейлора (адаптация Т. А. Немчина, 1966) (16,06±6,12; 13,13±8,18; 4,3±2,13; 3,13±1,13 баллов соответственно, Н=0,034, р<0,05), а также по шкале ситуативной тревожности Ч. Д. Спилбергера (адаптация Ю. Л. Ханина (1976) (38,33±5,99, 32,63±9,61, 21,13±6,46, 19,0±5,53 баллов соответственно, Н= 0,024,/КО,05).

Таким образом, основными клиническими проявлениями ПВН у ветеранов боевых действий с легкой ЧМТ в период боевых действий в анамнезе являлись: выраженные вегетативные нарушения (более 25 баллов), средний с тенденцией к высокому уровень личностной (15-25 баллов) и умеренной ситуативной тревожности (21-45 баллов). Превалировали симптомы нарушения циркадного ритма сна, головной боли напряжения и раздражительной слабости.

В главе 5 изложена эдеюроэнцефалографическая характеристика психовегетативных нарушений у сотрудников органов внутренних дел. Общая оценка изменений ЭЭГ (рисунок 2) дана по классификации Е. А. Жирмунской и В. С. Лосева (1994). В 1-й группе по сравнению со 2-й статистически значимо чаще встречался II (гиперсинхронный) тип (на 33,3%) (р<0,05) и статистически значимо реже выявлялся IV

(дезорганизованный с преобладанием а-активности) тип (на 26,7%) (р<0,05).

Тип ЭЭГ

Рисунок 2 - Частота встречаемости типов ЭЭГ в 4 группах наблюдения, в % (по классификации Б. А. Жирмунской и В. С. Лосева,

1994)

Примечание. * - статистически значимые различия в сопоставимых ¡руипах по сравнению с контролем, " -между 1 и 2, л - 1 и 3, #-2иЗ группами по критериям Краскела-Уолеса, Фишера (р<0,05).

В 1-й по сравнению с 3-й группой значимо чаще встречался II (гиперсинхронный) тип (на 60,0%) и статистически значимо реже - I (организованный) тип (на 43,3%) (р<0,05), в 1-й группе по сравнению с 4-й группой статистически значимо чаще встречался II тип (на 76,7%) и значимо реже -1 тип ЭЭГ (на 86,7%) (/КО,05).

Во 2-й группе по сравнению с 3-й статистически значимо чаще встречался II тип (на 26,7%) и значимо реже - I тип (на 33,3%), во 2-й группе по сравнению с 4-й статистически значимо чаще встречался II тип (на 43,3%) и IV тип (на 30,0%), и значимо реже выявлялся I тип ЭЭГ (на 76,7%) (р<0,05). В 3-й группе по сравнению с 4-й статистически значимо реже встречался I тип (на 43,4%) (р<0,05).

Таким образом, в 1-й 1руппе по сравнению со 2-й, 3-й и 4-й группами статистически значимо чаще встречался II (гиперсинхронный) тип ЭЭГ,

что свидетельствовало о дисфункции диэнцефальных отделов головного мозга и согласуется с субъективной и объективной неврологической симптоматикой ПВН у ветеранов боевых действий, перенесших в анамнезе" легкую ЧМТ.

В главе 6 представлены результаты исследования эффективности комплексного лечения психовегетативных нарушений у пациентов. Проводился сравнительный анализ их традиционного лечения и с применением адаптогена эпсорина. Из 1-й и 2-й групп обследованных ветеранов боевых действий с ЧМТ и без ЧМТ в анамнезе соответственно были рандомизированы, согласно критериям включения и исключения пациенты с ПВН и разделены методом случайной независимой выборки на две подгруппы: основную (ОГ, П1=25) и контрольную (КГ, п2=25). Пациенты ОГ получали перорально препараты: таблетки кавингон 10 мг три раза в день, сублингвально таблетки глицин 100 мг три раза в день и эпсорин в виде 50%-ной водно-этанольной смеси по 15 капель два раза в день. Пациенты КГ получали стандартную терапию ПВН: кавинтон и глицин без эпсорина (согласно приказа МВД России «Об утверждении положения об организации медицинского обслуживания и санаторно-курортного лечения в медицинских учреждениях системы МВД России» от 8.11.2006 г. № 895, приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Об утверждении перечня лекарственных препаратов, назначаемых по решению врачебной комиссии лечебно-профилактических учреждений, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг» от 10.11.2011 г. № 1340н). Длительность наблюдения составила 30 дней с тремя визитами к неврологу (первичный визит, вторичный визит через 2 недели от начала терапии и третий, заключительный, визит через 30 дней от начала лечения).

Исходя из оценки жалоб, эффект после лечения у пациентов в ОГ по сравнению с КГ был статистически значим по регрессу тревожности 0,0 ±0,0% против 28,0 ±9,0%; и=0,016, р<0,05), нарушения сна 36,0 ±9,6% против 64,0 ±9,6%; и=Ф,017, /г<0,05), головной боли напряжения 0,0 ±0,0% против 24,0 ± 8,5%; и=0,013, р<0,05), головокружения (0,0 ±0,0% против 24,0 ±8,5%; и=0,013, р<0,05) и функциональной кардиалгии 0,0 ± 0,0% против 20,0 ± 8,0%; и=0,03, р<0,05).

При сравнении основных симптомов в неврологическом статусе в ОГ по сравнению с КГ после лечения отмечалось статистически значимое различие по регрессу дистального гипергидроза 40,0 ± 9,8% против 72,0 ± 9,0% и = 0,01, р< 0,05).

При исследовании но вопроснику для выявления признаков вегетативных изменений после лечения (рисунок 3) в ОГ и КГ отмечалось статистически значимое различие по регрессу симптоматики ПВН в средних баллах (в ОГ с 30,12±8,93 до 8,96±3,8; КГ - с 25,68±6,9 до 18,72±3,8; и = 0,023, р<0,05).

40

4 зо -I

«

¡3 20 -

3 ю ■

са

о

30,12

8,96

25,68 18,7

О До

лечения О После лечения

Основная группа

Контрольная группа

Группы

Рисунок 3 Степень изменения показателей вегетативной дисфункции в ОГ и КГ пациентов до и после лечения (в баллах) Примечание. * - статистически значимые различия между ОГ и КГ после лечения (р<0,05) по критериям Манна-Уитни, Вилкоксона

При анализе результатов по личностной шкале проявлений тревоги по Д. Тейлору (адаптация Т. А. Немчина, 1966) в ОГ и КГ также

19

отмечалось статистически значимое различие по регрессу симптоматики ПВН в средних баллах (в ОГ - с 17,50±4,95 до 5,12±1,23; КГ - с 14,64±3,9 до 10,96±5,03; и = 0,036; р<0,05), а также по шкале ситуативной тревожности по Ч. Д. Спилбергеру (адаптация Ю. Л. Ханина, 1976) (ОГ - с 39,32±3,10 до 19,9±2,74; КГ - с 38,60±3,93 до 32,76±5,81; И= 0,009; /?<0,05) до и после лечения соответственно.

Оценка изменений ЭЭГ по классификации Е. А. Жирмунской и В. С. Лосева (рисунок 4) показала, что в основной группе после лечения наблюдалось статистически значимое снижение частоты встречаемости IV (дезорганизованного) типа на 16,0% (11= 0,041; р<0,05) и увеличение частоты I (организованного) типа ЭЭГ на 32,0% от исходных показателей до лечения (и= 0,011; р<0,05). В контрольной группе - статистически значимых различий не отмечено (р>0,05).

100 -1 80 ■ 60 -40 -20 -

я V

о

84

64

32

яке

□ Основная

группа

ШЗ Контрольная группа

Тип I

Тип II

Тип IV

Тип ЭЭГ

Рисунок 4 - Частота встречаемости типов ЭЭГ (по классификации Е. А. Жирмунской и В. С. Лосева, 1994) после лечения в основной и контрольной группах (в %) Примечание. * - статистически значимые различия после лечения между ОГ и КГ (р<0,05) по критериям Манна-Уитни

При сравнении частоты встречаемости основных типов ЭЭГ после лечения в ОГ по сравнению с КГ отмечалось статистически значимо большая представленность частоты встречаемости I (организованного) типа (на 28,0%, и= 0,016; р<0,05) и меньшая II (гиперсинхронного) типа (на 20,0%, и= 0,03; р<0,05).

Таким образом, сравнение частоты встречаемости основных типов ЭЭГ после лечения демонстрирует значимое преобладание I (организованного) типа в пользу пациентов, получающих комплексное лечение с применением эпсорина, и II (гиперсинхронного) типа - у пациентов, без его применения, что свидетельствует о снижении дисфункции диэнцефальных отделов головного мозга при лечении стандартной схемой терапии ПВН в сочетании с адаптогеном эпсорином и согласуется с данными субъективной и объективной вегетативной симптоматики.

ВЫВОДЫ

1. Умеренные (40,0±8,9%) и выраженные (16,7±6,8%) психовегетативные нарушения чаще встречались у сотрудников органов внутренних дел (ветеранов боевых действий с легкой черепно-мозговой травмой в анамнезе) по сравнению с сотрудниками, не участвовавшими в боевых действиях, без черепно-мозговой травмы (0,0±0,0% и 0,0±0,0%).

2. Основными клиническими проявлениями психовегетативных нарушений у ветеранов боевых действий с легкой черепно-мозговой травмой в анамнезе являлись выраженные вегетативные нарушения (28,73 ± 8,86 баллов), средний с тенденцией к высокому уровень личностной (16,06 ±6,12 баллов) и умеренной ситуативной (38,33 ±5,99 баллов) тревожности. Превалировали симптомы нарушения циркадного ритма сна (96,7±8,9%), раздражительной слабости (76,7±7,7%), головной боли напряжения (40,0±8,9%).

3. У обследуемых ветеранов боевых действий, перенесших в этот период легкую черепно-мозговую травму, при наличии психовегетативных нарушений в отдаленном восстановительном периоде, преобладал гиперсинхронный (90,0±5,5%) тип электроэнцефалограммы, что свидетельствовало о дисфункции диэнцефальных отделов головного мозга и согласовано с субъективной и объективной неврологической симптоматикой. У ветеранов боевых действий без легкой черепно-мозговой травмы частота встречаемости гиперсинхронного типа электроэнцефалограммы была значительно ниже (56,7±9,0%).

4. Комплексная терапия психовегетативных нарушений с применением адаптогена у ветеранов боевых действий, перенесших. легкую черепно-мозговую травму, была более эффективной и привела к регрессу признаков вегетативных изменений (с 30,12±8,93 до 8,96±3,8 баллов), личностной (с 17,50±4,95 до 5,12±1,23 баллов) и ситуативной (с39,32±3,10 до 19,9±2,74 баллов) тревожности, улучшению показателей биоэлектрической активности головного мозга в виде снижения частоты встречаемости IV (дезорганизованного) типа электроэнцефалограммы (на 16,0 %) и увеличению частоты I (организованного) типа электроэнцефалограммы (на 32,0%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Центру психофизиологической диагностики МСЧ МВД по РС (Якутия): учесть целесообразность использования и включить в стандарты диагностических исследований вопросник для выявления признаков вегетативных изменений, личностную шкалу проявлений тревоги Д. Тейлора (адаптация Т. А. Немчина, 1966) и шкалу ситуативной тревожности Ч. Д. Спилбергера (адаптация Ю. Л. Ханина, 1976) для оценки тяжести психовегетативых нарушений у сотрудников органов внутренних дел.

2. Врачам-неврологам ведомственных госпиталей: кроме клинических стандартных вегетативных и тревожных шкал использовать в работе для контроля лечения психовегетативных нарушений электроэнцефалографический метод исследования.

3. Врачам-неврологам амбулаторно-поликлинического звена: для профилактики и лечения I1BH у сотрудников, перенесших боевую ЧМТ, использовать стандартную схему терапии в сочетании с адаптогеном.

4. На уровне последипломного образования неврологов, врачей функциональной диагностики, общей практики, психиатров и участковых терапевтов Республики Саха (Якутия): включить в педагогический процесс вопросы профилактики, диагностики, лечения и диспансерного наблюдения больных, страдающих психовегетативными нарушениями.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Голоков, В. А. О состоянии здоровья сотрудников ОВД, выполняющих служебные задачи в особых условиях Северо-Кавказского региона / В.А. Голоков, Т.Я. Николаева, С.А. Сергеев, A.A. Жуковский // Якутский мед. журн. - 2010. - № 1. - С. 29-32.

2. Голоков, В. А. Применение биофарпрепарата эпсорин в лечении психовегетативного синдрома / В. А. Голоков // Актуальные вопросы лечения, реабилитации и профилактики заболеваний у ветеранов войн: материалы второй региональн. науч.-практ. конф. - Барнаул, 2011. -С. 43-45.

3. Голоков, В. А. Применение эпсорина в комплексном лечении психовегетативных расстройств / В. А. Голоков, Т. Я. Николаева, Б. М. Кершенгольц // Дальневост. мед. журн. - 2012. - № 3. - С. 60-63.

4. Голоков, В. А. Психофизиологическое состояние сотрудников органов внутренних дел, перенесших легкую черепно-мозговую травму /

В. А. Голоков // Вестник Северо-Восточного федерального университета имени М. К. Аммосова. - 2012. - Т 9. - № 4. - С. 126-133.

5. Голоков, В. А. Применение препаратов из местного сырья при лечении психовегетативных последствий легкой черепно-мозговой травмы / В. А. Голоков // Травматические повреждения головного и спинного мозга: материалы X Всеросс. съезда с междунар. участ. - Нижний Новгород, 2012. - С. 589.

6. Голоков, В. А. Психовегетативные расстройства: клиника, диагностика и лечение: методические рекомендации / сост.: В. А. Голоков, Т. Я. Николаева, Б. М. Кершенгольц; Мин-во науки и проф. образования Респ. Саха (Якутия), Сев.-Вост. федер. ун-т им. М. К. Аммосова. - Якутск, 2013.-36 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В РАБОТЕ

ВПВН — выраженные психовегетативные нарушения

ИБПК - Институт биологических проблем криолитозоны СО РАН

КГ — контрольная группа

ЛПВН — легкие психовегетативные нарушения

меч - медико-санитарная часть

ОВД - органы внутренних дел

ОГ — основная группа

РС(Я) - Республика Саха (Якутия)

ЦОД — центр психофизиологической диагностики

ээг — электроэнцефалограмма

Заказ Кг/уТ^Гираж 100 экз.

Отпечатано: ООО «Новые компьютерные технологии» 660049 г. Красноярск, ул. КМаркса, 62, офис 120 тел.: (391) 226-31-31,226-31-11