Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клиническая характеристика психовегетативного синдрома, связанного с профессиональной деятельностью врача

На правах/рукописи

МАЛЬЦЕВА Анастасия Петровна

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПСИХОВЕГЕТАТИВНОГО СИНДРОМА, СВЯЗАННОГО С ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ ВРАЧА

14.00.13.-нервные болезни 14.00.05.-внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь-2008

003454155

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Шестаков Владимир Васильевич доктор медицинских наук, профессор Малютина Наталья Николаевна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Бейн Борис Николаевич доктор медицинских наук, профессор Смирнова Елена Николаевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Ижевская медицинская академия Росздрава»

Защита состоится « 2008 г. в ^¡^часов на заседании

диссертационного Совета Д 208.067.01 при ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава (614990, г. Пермь, ул. Куйбышева,39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава (614000, г. Пермь, ул. Коммунистическая,26) и с авторефератом на сайте академии www.psma.ru

Автореферат разослан «

2008.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор O.A. Мудрова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Актуальность проблемы развития, течения психовегетативного синдрома, связанного с профессиональной деятельностью врача определяется его широкой распространенностью и взаимосвязью патогенетических механизмов.

Воздействие неблагоприятных условий труда, обусловленных интенсивными эмоциональными, информационными, интеллектуальными перегрузками, может проявляться различными феноменами дезадаптации, повышением частоты и отягощением общесоматической патологии, ухудшением качества жизни, увеличением смертности. Дестабилизируются межличностные отношения врачей как с пациентами, так и с коллегами по работе (Сибурина Т.А., Г.Н.Барскова,1997; Maslach, С. & Jackson, S.E., 1981, 1997; Ramsey R.D., 1999), что отрицательно сказывается на профессиональном развитии личности специалиста. При отсутствии соответствующего отдыха и профилактических мер продолжающиеся интенсивные нервно-психологические нагрузки могут привести к состоянию перенапряжения, а в последующем к производственно обусловленным заболеваниям (Матюхин В.В, 2001; Лозовская Т.Д., 2004). У медицинских работников нетрудоспособность почти в половине случаев связана со стрессом (King, 1992, Grainger, 1994), который с современных позиций рассматривается как состояние напряжения механизмов адаптации (Скугаревская М.М.,2002). Оценка адаптационных возможностей организма рассматривается как один из важных критериев здоровья (Акарачкова Е.С.,2006). Адаптация организма к эмоциональным напряжениям протекает индивидуально и зависит от регулирующей деятельности вегетативной нервной системы. Существенным элементом процесса психической адаптации является тревога (Березин Ф.Б., 1988). Ее соматической облигатной особенностью выступает полисистемный характер нарушений, свидетельствующий о заинтересованности других органов и систем организма в виде функционального вегетативного дисбаланса. Имеющиеся в этом направлении исследования не затрагивают

особенностей вегетативного реагирования у на фоне пролонгированных (хронических) стрессовых ситуаций у врачей- терапевтов, хирургов, реаниматологов и не дают полного представления о формировании профессионально обусловленной патологии у этого контингента.

В 1966г. W. Thiele описан психовегетативный синдром (ПВС)-психофизиологическое расстройство с превалированием вегетативных нарушений в ответ на эмоциональное напряжение, что сочетается со срывом вегетативной регуляции внутренних органов, при этом подразумевается психическое возникновение соматических феноменов (Гиндикин В.Я.,2000; Гойденко B.C., Комарова И.Б., 2003-fopdeee С.А.,2004;Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986). В 1974г. американский психиатр Френденбергер описал «синдром эмоционального выгорания- СЭВ (Трунов ДЛ, 1998;Freudenberger, 1975,1981,1986; Capoto, Janette S. Phoenix, 1992;Oryx Press, 1991), который определяется как синдром физического и эмоционального истощения, включая развитие отрицательной самооценки, отрицательного отношения к работе, утрату понимания и сочувствия по отношению к клиентам или пациентам (Форматок Т.В., 1994;Maslach, С. & Jackson, SJE.,1986,1997;Maslach, С., Schaufeli, W. & Leiter, 2001).

В Международной классификации болезней (МКБ-Х) СЭВ отнесен к рубрике Z73-«Crpecc, связанный с трудностями поддержания нормального образа жизни». СЭВ рассматривается как результат неблагоприятного разрешения стресса на рабочем месте {Сидоров П., 2005; Миронов П.И.с соавт.,2004), и наиболее изучен в сфере психического здоровья: у врачей-психиатров, психотерапевтов, психиатров-наркологов, у медицинских сестер психиатрических отделений (Козлов В.Н., 1995), отделений реанимации и интенсивной терапии (Федоровский Н.М, Григорьева О.М., 2004).

Нерешенными остаются проявления хронического стресса, снижающего качество жизни и ухудшающего выполнение профессиональных функций у представителей наиболее распространенных врачебных профессий -участковых терапевтов, хирургов, врачей- реаниматологов. Работа данных

специалистов предъявляет на сегодняшний день жесткие требования к их психофизиологическим особенностям. Имеется несколько регламентирующих приказов: № 90 от 14.03.1996 г. о проведении декретированных медицинских осмотров и № 83 от 16.08.2004 МЗ и Социального развития РФ «Об уточнении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядке проведения этих обследований». К сожалению, участковые терапевты и врачи- хирурги не вошли в перечень профессий, подлежащих ежегодному осмотру. Проводимые на поликлиническом приеме стандартные методы обследования не диагностируют ПВС и СЭВ, и, следовательно, не позволяют проводить своевременное адекватное лечение возникшей индуцированной стрессом патологии, компенсировать нарушенные физиологические функции, улучшить качество жизни медицинских работников. Безусловно, все это требует научно обоснованных методов ранней диагностики дезадаптивных нарушений (к которым относятся ПВС и СЭВ), возникших вследствие действия хронического психоэмоционального стресса.

Цель работы: Изучить влияние хронических стресс- факторов врачебной деятельности на состояние здоровья участковых терапевтов, хирургов, реаниматологов, выделить и обосновать критерии ранней диагностики психовегетативного синдрома и синдрома эмоционального выгорания.

Задачи исследования:

1.Проанализировать состояние здоровья и выявить специфику заболеваемости в отдельных группах медицинских работников (участковые терапевты, хирурги, реаниматологи, врачи лечебной физкультуры).

2.0ценить функциональное состояние вегетативной нервной системы, когнитивные функции и нейропсихологические особенности в исследуемых группах как диагностическую триаду хронического психоэмоционального стресса.

3.Исследовать характер взаимоотношений соматический заболеваемости, психоэмоциональных и вегетативных изменений, а также их связь с профессиональной деятельностью врача.

4.Выделить и обосновать критерии ранней диагностики синдрома эмоционального выгорания и психовегетативного синдрома в данных группах обследуемых.

5.Разработать рекомендации, направленные на своевременное выявление психовегетативного синдрома и синдрома эмоционального выгорания.

Научная новизна. Впервые дана характеристика психовегетативного синдрома, обусловленного профессиональной деятельностью врачей-хирургов, реаниматологов, участковых терапевтов. Доказано, что наиболее ранним и ведущим симптомом поражения является дисфункция вегетативной нервной системы. Выявлены характерные для различных групп врачей изменения вегетативной регуляции, проявляющиеся достоверным сдвигом исходного вегетативного тонуса в сторону парасимпатикотонии и нарушениями обеспечения деятельности. Определены варианты соматической патологии, обусловленные воздействием эмоционального стресса в процессе профессиональной деятельности у врачей различных специальностей. Впервые доказаны корреляционные связи заболеваний внутренних органов, ассоциированные с определенными изменениями в психоэмоциональной сфере, и зависимость таких связей от типа профессиональных врачебных нагрузок. Установлено, что перечисленные нарушения патогенетически связаны с развитием дезадаптивного синдрома, клиническим отражением которого является формирование психовегетативного синдрома и синдрома эмоционального выгорания. Подробно охарактеризованы профессиональные и психофизиологические факторы, способствующие дезадаптации. Установлено, что именно формирование дезадаптационного синдрома определяет особенности состояния здоровья и качество жизни лиц, занятых врачебной деятельностью.

Практическая значимость. Полученные результаты позволили впервые выделить критерии ранней диагностики психовегетативного синдрома и синдрома эмоционального выгорания у врачей различных специальностей и рекомендовать их использование при обследовании данного контингента. Выявленные в ходе исследования дезадаптивные нарушения вследствие воздействия хронических стресс-факторов у врачей- хирургов, участковых терапевтов, реаниматологов указывают на целесообразность проведения комплексного обследования медицинских работников. Предложены методы раннего выявления дисфункции вегетативной нервной системы, изменений психологического статуса (повышение уровня тревоги, депрессии, конверсионные проявления), оценки соматического статуса. Их использование позволяет своевременно диагностировать психовегетативный синдром и прогнозировать нарушение состояния здоровья у врачей различных специальностей.

Положения, выносимые на защиту

1.Практическая деятельность участковых терапевтов, хирургов, реаниматологов способствует развитию психовегетативного синдрома и синдрома эмоционального выгорания и формированию соматической заболеваемости.

2.Тип психовегетативного синдрома и синдрома эмоционального выгорания связан со спецификой работы, индивидуален для каждой врачебной специальности, что следует учитывать при обследовании данного контингента.

3.Применение методов ранней диагностики синдрома эмоционального выгорания и психовегетативных нарушений позволит сформировать «группы риска» с целью своевременной коррекции состояния здоровья.

Апробация работы и внедрение в практику. Материалы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях в Г. Перми (2006,2008), на заседании научно- координационного совета с участием кафедр неврологии

лечебного факультета, педиатрического факультета, ФПК и ППС с курсом нейрореабилитации, кафедры профессиональных болезней, промышленной экологии и терапии медико-профилактического факультета с курсом профпатологии ФПК и ППС, кафедры госпитальной терапии № 1 с курсом эндокринологии (2008).

Результаты работы внедрены в практическую деятельность городского центра профессиональных заболеваний г.Перми, а также в работу МУЗ ГКБ № 7 и МУЗ ГП № 3 г. Перми. Материалы диссертации используются в преподавании на кафедре профессиональных болезней, промышленной экологии и терапии медико-профилактического факультета с курсом профпатологии ФПК и ППС и на кафедре неврологии ФПК и ППС с курсом нейрореабилитологии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава». Для практического здравоохранения разработаны методические рекомендации по выявлению психовегетативного синдрома и СЭВ у медицинских работников (Методическое пособие для врачей ФУВ и ФПК,2008), анкета-опросник для оценки состояния здоровья врачей и отношения к нему у представителей врачебных профессий (рац. предложение № 2447 от 6.10.2008).

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Все проведенные исследования (анкетирование, общий осмотр, исследование состояния вегетативное нервной системы) проводились лично автором на базе реанимационных и хирургический отделений, а также участковой поликлинической службы ЛПУ г. Перми- МУЗ ГКБ №2 им.Ф.Х.Граля, Краевой инфекционной больницы, ММУЗ ГП № 6, ГКБ № 4, КМСЧ № 1, Краевой клинической больницы .

Публикации. По материалам опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2-в журнале, рекомендованном ВАК, 4 - в материалах съездов и конгрессов, 1-методические рекомендации, 1-рационализаторское предложение.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Характеристика наблюдений и методы исследования», 5 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на /^'страницах, содержит 56 таблиц, 16 рисунков. Список литературы включает 130 отечественных и 84 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Работа основана на результатах обследования медицинских работников ЛПУ г. Перми за период с 2006 по 2008 год. Объектом наблюдения стали 101 человек: 77 человек составили основную группу (врачи-участковые терапевты, хирурги отделений стационаров, реаниматологи). В группу сравнения вошли врачи и инструкторы лечебной физкультуры (24 человека) (табл. 1).

Таблица 1

Распределение обследуемых лиц основной группы и группы сравнения в

зависимости от возраста и стажа работы

Врачебная специальность N Всего N=101 ПОЛ Возраст (М±а) Стаж (М±о)

мужчины N=41 Женщины N=60

Врачи-хирурги 25 15 10 39,88±7,05 14±7,11

Врачи-реаниматологи 27 19 8 40,37±8,38 14±8,39

Врачи- терапевты 25 1 24 43,24±9,63 16±8,82

Врачи ЛФК 24 6 18 40,20±8,38 13±5,5б

Группы сопоставимы по стажу, возрасту.

Критерии включения: медицинские работники обоих полов, возраст 30-55лет, со стажем работы по основной специальности не менее 5 лет. Критерии исключения: соматические заболевания (сахарный диабет, ИБС, органические поражения головного мозга, ЦВБ и др.), "приобретенные" врачами до принятия их на работу в данное ЛПУ.

Методы исследования. В соответствии с целью работы и ее задачами в исследовании использованы следующие методы:

Клиническое обследование включало опрос обследуемого, сбор анамнеза, общеклинический (измерение АД, оценка пульса, аускультация сердца, сосудов и др.) и неврологический осмотр. В качестве эквивалента первичной медицинской документации применялась анкета-опросник для оценки состояния здоровья врачей и отношения к нему у представителей врачебных профессий (рац. предложение №2447, 2008г.). Диагностика СЭВ проводилась по методике В.В.Бойко (1999). С целью выявления и оценки невротических состояний использовался клинический опросник (К.К.Яхин, Д.М.Менделевич, 1998). Качество жизни оценивалось по методике «SF-Зб HEALTH STATUS SURVEY» (J.Ware, США, 1992). Для выявления когнитивных нарушений применяли тест Mini Mental State Examination, 1975. С целью исследования состояния вегетативной нервной системы использовалось определение достоверного индекса Кердо (ИК) (при ИК ±15), исследование вегетативного обеспечения деятельности проводилось в классическом варианте ортоклиностатической пробы (W.Birkmayer, 1976г.). Наличие синдрома вегетативной дистонии определялось с помощью вопросника и схемы Вейна (1984).

Статистическая обработка данных. Материалы исследования подвергнуты математической обработке с помощью пакетов статистических программ Statistica for Windows, версия 6.О., и компьютерной программы Excel Microsoft Windows ХР- 2003. Числовые данные представлены в таблицах в виде среднего и стандартного отклонения (М±а). Для анализа взаимосвязи признаков использовался метод составления корреляционных матриц исследуемых групп, анализ зависимостей проводился с применением коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Достоверность различия количественных переменных в двух группах определялась с использованием критерия Манна-Уитни. Для проверки гипотезы о равенстве средних использовался критерий Стьюдента. Для сравнения двух связанных (зависимых) групп по количественному или качественному признаку применялся непараметрический критерий Вилкоксона. Сравнение групп по

качественному признаку поводилось с использованием критерия Фишера. Статистически значимыми считались различия при уровне значимости р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

Исследование показало, что у врачей основных групп регистрируется рост общесоматической патологии. Причем врачи-терапевты в силу специфики работы лучше информированы о состоянии своего здоровья и в структуре их заболеваемости представлено больше нозологических форм. При этом, по сравнению со специалистами лечебной физкультуры, у врачей-хирургов и участковых терапевтов выявлено достоверное преобладание патологии со стороны желудочно-кишечного тракта (р<0,001), в структуре которой лидирует хроническая патология (хр. гастрит, хр. панкреатит, хр. холецистит), также регистрируются язвенная болезнь ДПК (у 8% хирургов и 8% терапевтов) и дискинезии желчевыводящих путей (у 12%) терапевтов, в этиологии которых большая роль отводится стрессовому фактору. Также у этих специалистов чаще выявляется (особенно у терапевтов (р<0,01)) патология со стороны костно-мышечной системы в структуре которой преобладают дорсопатии. Кроме того, у врачей-реаниматологов регистрируется большая патология (р<0,05) со стороны дыхательной системы (в 88,88% случаев хронический бронхит курильщика), а у хирургов- со стороны сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия) (рис.1). В ходе исследования выявлено, что для всех специалистов характерно, особенно для хирургов, отсутствие должного контроля уровня своего артериального давления. Причем у лиц с установленным диагнозом «гипертоническая болезнь», он также недостаточный. При этом определяется низкая комплаентность к патогенетической терапии (рис.2, рис. 3). В группе врачей-реаниматологов выявлено расхождение данных объективного осмотра с той информацией, которую они указали в анкете (рис.4).

£ §

X г

X л

о. 5

& 1

го *

й I

3 8

X У

5 1

£ 3 2

вид патологии

о.

0

1

о £

5 5 ■8 2 й а

В хирурги а реаниматологи ■ терапевты □ ЛФК

Рис. 1. Сравнение соматической заболеваемости в исследуемых группах

ве,е|| 7

36.36 И ЩэЛ

□ хирурги ■ реаниматологи

В терапевты ЕЭ ЛФК

3 хирурги Итарапевты и Л*РК|

Рис. 2. Контроль уровня своего АД в исследуемых группах

Рис.3. Контроль АД и приверженность к гипотензивной терапии у лиц с диагнозом «гипертоническая болезнь»

Структура сердечно-сосудистой патологии

Хирурги Терапевты

я лфк

Реаниматологи

НЦД ГБ

кризы

ИБС ОНМК

Анкетные данные

Зафиксированное повышенное АД при осмотре

Рис. 4. Структура сердечно-сосудистой патологии в исследуемых группах

12

Исследование показало, что повышение артериального давления (АД) у терапевтов прямо коррелирует с возрастом (старше 40 лет, р<0,05) и обратно с симптомом «неадекватного избирательного эмоционального реагирования»(р<0,01), что подтверждает роль отрицательных эмоций в генезе гипертонической болезни. АД у хирургов коррелирует с уровнем тревоги (р<0,05) и депрессии (р<0,01), конверсионными проявлениями (р<0,05), с выраженностью СЭВ, с количеством дежурств и операций (р<0,05). У реаниматологов выявлена достоверная связь повышения АД и количества выкуриваемых сигарет (р<0,001).

В основных группах наблюдается увеличение жалоб на вегетативную дисфункцию, достоверно более выраженное у терапевтов (р<0,01). В структуре жалоб лидируют респираторные нарушения (в виде гипервентиляционного синдрома), цефалгический синдром и кожные вегетативные реакции.

Изучение функционального состояния вегетативной нервной системы выявило статистически значимый сдвиг исходного вегетативного тонуса у специалистов основной группы (р=0,047), достоверно регистрируемый у хирургов. При этом отмечается преобладание его парасимпатической направленности (табл.2).

Таблица 2

Состояние исходного вегетативного тонуса в исследуемых группах

N ИК (М±ст) ИК±15 СТ ПсТ Критерий Вилкоксона

Врачи ЛФК 24 0,36+-0,57 29,17% 0 29,17%

Хирурги 25 0,64+-0,56 64%* 8% 56% 2=2,044; р=0,04

Реаниматологи 27 0,64+-0,49 59,26% 7,41 % 51,85% 2=1,71; р=0,08

Терапевты 25 0,564-0,5 56% В% 48% г=1,59; р=0,11

Примечание: ИК—индекс Кердо; СТ-симпатикотония; ПсТ-парасимпатикотония

Нарушения вегетативного обеспечения деятельности более характерны для специалистов основных групп (р=0,019). При этом у реаниматологов они регистрируются, по сравнению с врачами ЛФК, достоверно чаще (р<0,05), и в структуре нарушений преобладают реакции избыточного вегетативного обеспечения (р<0,05) (табл.3).

Таблица 3

Оценка нарушений вегетативного обеспечения деятельности в исследуемых ___группах__

Специалисты Нарушения вегетативного обеспечения Критерий

Всего 1 2 3 4 Вилкоксона

Врачи ЛФК 20% 4,17 8,33 4,17 4,17

Хирурги 52% 4 8 20 20 2р1,12; р=0,26

Реаниматологи 59,26 % * 14,81 3,7 29,63* 11,11 г=2,04; р=0,04

Терапевты 28% 4 8 12 4 2=0,63; р=0,52

Примечание: *- достоверные различия с группой сравнения;!- тахикардитическое регуляторное нарушение; 2-недостаточное вегетативное обеспечение; 3-избыточное вегетативное обеспечение; 4-гипотоническое нарушение деятельности

Анализ оценки психологического статуса в исследуемых группах выявил достоверные различия между группами по выраженности уровня невротизации (табл.4).

Таблица 4

Показатели психологического статуса__

Психологические отклонения ВрчиЛФК N=24 Хирурги N=25 Реаниматологи N=27 Терапевты N=25

М±с М±ст М±ст М±а

Тревога 5,18±3,41 2,85±3,42 *Ч 4,43±3,95 3,143,±33**

Депрессия 3,72±3,16 1,1±5,03* 1,61±4,7 1,04±5,17*

Астения 6,26±3,29 3,38±4,4** 4,42±4,13 2,97±4,82*

Конверсии 4,01±2,62 2,97±3,02 2,94±3,5 2,31±4,18*

Фобии 3,33±3,14 2,99±3,29 3,23±3,35 2,48±3,23

Примечание. *- достоверные различия с группой сравнения р<0,05*; р<0,01 ** # -достоверные различия между группами хирурги-реаниматологи

У врачей основной группы регистрируется достоверно более высокий общий уровень тревоги (р=0,03) и депрессии (р=0,039), а также астенических проявлений (р=0,018). В группах терапевтов и хирургов эти различия, по сравнению с врачами ЛФК, достоверны. При этом хирурги являются наиболее тревожными среди обследуемых групп (р<0,01). Для участковых терапевтов также характерен достоверный рост конверсионных нарушений (р<0,05). В группе реаниматологов прослеживается тенденция к повышению уровня депрессивных и конверсионных проявлений, не достигающая степени достоверности (р=0,15 и р=0,4 соответственно).

Анализ вегетативного, психологического и соматического статуса в исследуемых группах позволил говорить о наличии психовегетативного синдрома и его особенностях у разных врачебных специальностей. Общим пусковым моментом формирования психовегетативных реакций у врачей-хирургов, участковых терапевтов и реаниматологов являются повышение уровня тревоги, депрессивные и конверсионные проявления.

В группе участковых терапевтов тревожные и депрессивные жалобы коррелируют с вегетативными нарушениями (жалобами на вегетативную дисфункцию (р<0,01), кожными вегетативными реакциями ((р<0,001)), проявлениями астении (р<0,05 и р<0,001 соответственно), являются причиной снижения баллов по шкале ММБЕ (р<0,01) и оказывают отрицательное влияние на показатели качества жизни (р<0,05) (рис.5). Депрессия чаще регистрируется у терапевтов со стажем работы более 15 лет (р=0,019). Астенические проявления и жалобы на вегетативную дисфункцию при этом также увеличиваются (р<0,05).

Соматические жалобы дорсопатии (депрессия) артериальная гипертензия (хирурги) астроинтестинальные нарушения (депрессия)

СЭВ

ММБЕ

"Тревога

'Депрессия "" Астения

Качество жизни (депрессия) УТ (жизненная активность) МН (психическая активность) ИР (ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием)

ЯЕ (ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием)

Жапобы на вегетативную дисфункцию Сдвиг ИВТ (хирурги, р=0,059)

Рис 5. Структура психовегетативного синдрома у участковых терапевтов и

хирургов

В группе врачей-хирургов выявлены аналогичные взаимодействия тревожных и депрессивных проявлений с вегетативными жалобами (р<0,05), проявлением СЭВ (р<0,05), показателями психического здоровья и

жизненной активности (р<0,01). Корреляция, близкая к достоверной, определяется с изменением исходного вегетативного тонуса (ИВТ) (р=0,059). Тревога и депрессия в этой врачебной группе являются одной из причин формирования сердечно-сосудистой патологии (р=0,047-тревога и р=0,0049-депрессия ). Повышение уровня депрессии чаще выявляется у врачей со стажем работы более 17 лет. При этом достоверно чаще наблюдается сдвиг ИВТ ((р<0,01), регистрируется большая соматическая патология (дорсопатии, гастроинтестинальные нарушения), кожные вегетативные реакции и цефалпгческий синдром (р<0,001).

У реаниматологов прослеживается тенденция к повышению уровня депрессивных, тревожных и конверсионных проявлений, не достигающая степени достоверности по сравнению со специалистами ЛФК (р=0,08;р=0,5;р=0,5 соответственно). При этом выявлена корреляция между наличием отклонений в психоэмоциональном статусе и жалобами на вегетативную дисфункцию (тревога (1=2,16;р=0,04); депрессия (1=2,16; р=0,019)). Повышение уровня депрессии является фактором, ухудшающим такие показатели качества жизни как общее состояние здоровья (ОН) (1=2,58; р=0,01), жизненная активность (УТ) (1=3,85; р=0,0006), психическое здоровье (МЫ) (1=2,57; р=0,011). Высокий уровень тревога отрицательно сказывается на ролевом функционировании, обусловленным эмоциональным состоянием (КЕ) (1=3,38; р=0,002) и физическом функционировании (РР) (1=2,62; р=0,01). В структуре формирования ПВС у врачей-реаниматологов большая роль отводится курению, которое коррелирует с выраженностью конверсионных проявлений у данных специалистов (1=2,34;р=0,03), а увеличение количества выкуриваемых сигарет снижает выраженность тревоги и депрессии (1=-2,15; р=0,04). Вместе с тем, курение является достоверной причиной роста жалоб со стороны вегетативной нервной системы, особенно кардиоаритмического характера, и приводит к формированию сердечно-сосудистой патологии (артериальной пшертензии), причем степень повышения АД находится в прямой зависимости от количества выкуриваемых сигарет (рис.6).

Курение

Депрессия

Тревога

Конверсии

обратная ко

Артериальная гипертензия

Вегетативные нарушениял -рост жалоб на вегетативную дисфункцию

нарушение вегетативного обеспечения деятельности

__Качество

депрессия * тревога

йН -общее состояние здоровья ЯЕ-ролевое функционирование, МН -психическое здоровье обусловленное эмоциональным

УТ -жизненная активность состоянием

РР-физическое функционирование

Рис. 6. Структура психовегетативного синдрома у врачей-реаниматологов У врачей ЛФК специфические проявления психовегетативного синдрома отсутствуют.

Проводя сравнительный анализ выраженности синдрома эмоционального выгорания, следует отметить, что он в разной степени выраженности присутствует во всех исследуемых группах, что является отражением характера производственной деятельности (работа «человек-человек»). При этом значение суммарного балла СЭВ в группе врачей и инструкторов ЛФК достоверно меньше, чем в группе хирургов (г=2,47; р=0,02) и терапевтов (г=2,14;р=0,032)(рис.7).

Баллы

12 3 Суммарный балл

_____Фазы СЭВ

О ЛФК В Реаниматологи ОХирурги О Терапевты I

Рис. 7. Сравнительная характеристика выраженности синдрома эмоционального выгорания в исследуемых группах

Примечание: 1-Фаза «Напряжения»;2-Фаза «Резистентности»;3 -Фаза «Истощения» -достоверные различия с группой сравнения

В табл. 5 отражена структура СЭВ в исследуемых группах в зависимости от возраста и факторов производственного процесса (дежурства, операции).

Таблица 5

Структура СЭВ в исследуемых группах в зависимости от возраста и факторов _производственного процесса (дежурства, операции)_

Фазы СЭВ ЛФК Хирурги Реаниматологи Терапевты

«Напряжения» М±а М±о м±о М±С

возраст 36 39,75±12,5 38,33±10,12 45± 10,44

стаж 10 14,47±9,4 13±8,88 18,3±8,51

дежурства - 7,87±5,3 14,17±3,32 -

операции - 12±8,12 - -

«Резистентности» возраст 45±5,19 41,38±7,б 41,43±9,72 43,85±10,33

стаж 13,4±4,41 15,35±7,9 18,21±9,72 17,77±9,18

дежурства - 6,11±5,26 11.46±4,67 -

операции - 7,2±5,9 - -

«Истощения» возраст - 40,6±7,6 42,4±10,01 41,75±11,87

стаж - 11,7±4,9 18± 10,56 1б,26±11,91

дежурства - 4,2±5,79 11,4±4,09 -

операции - 6,7±5,26 - -

В группе участковых терапевтов отмечается преобладание фазы

«резистентности», которая регистрируется у 52% респондентов в возрасте 43,85±10,33 и стаже работы по специальности-17,77±9,18. При этом на ее формирование влияют тревожные, депрессивные и фобические проявления (р<0,05). Выявленные изменения коррелируют с выраженностью вегетативных жалоб, нарушениями вегетативного обеспечения деятельности, астенией (р<0,05). У врачей этой группы достоверно чаще, по сравнению со специалистами ЛФК в этой же стадии, регистрируются жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта (р<0,01), головные боли (р<0,05), кожные вегетативные реакции (р<0,01). В фазе истощения, несмотря на то, что она достоверно более выражена, чем у врачей ЛФК, не получено связей с показателями невротического симптомокомплекса. Ее возникновение не зависит от возраста врача и стажа работы. Стадия регистрируется у 16% респондентов, имеет раннее (по сравнению с другими фазами СЭВ) начало-возраст 41,75±11,87 лет, стаж 16,26±11,91 лет и можно предположить, что в

данной врачебной группе ее регистрация связана с личностными особенностями исследуемых. В фазе «истощения» наблюдается преобладание патологии со стороны опорно-двигательного аппарата (различные варианты дорсопатий, р<0,05), рост респираторных жалоб (регистрируются только у этой категории обследуемых).

Фаза «резистенции» выявлена у 52% у врачей-хирургов, при этом она характеризуется более выраженными конверсионными нарушениями (р=0,03). Для нее характерен рост гастроинтестинальной патологии, артериальной гипертензии, которые, однако, достоверно не отличаются от других стадий СЭВ в этой группе. Стадия «истощения» наблюдается у 24 % обследуемых в возрасте 40,6±7,6 лет и стаже работы по специальности 11,7±4,9 лет. При этом «истощению» подвержены преимущественно женщины (р=0,011), а у мужчин имеются в анамнезе указания на черепно-мозговую травму (сотрясение головного мозга). В этой фазе выявляется достоверный (по сравнению с другими фазами СЭВ в этой группе, а также по сравнению с врачами-реаниматологами, р<0,05), рост тревожных (р=0,027), конверсионных (р=0,04) и фобических (р=0,022) проявлений, вегетативной дисфункции (р=0,012), когнитивных нарушений (р=0,0001). Как и в группе врачей-терапевтов, регистрируется рост жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата, гастроинтестинальных проявлений, также отмечен рост сердечно-сосудистой патологии (АГ). Для врачей в фазе «истощения» характерно снижение количества дежурств, что следует рассматривать как защитный механизм.

У врачей-реаниматологов фаза «истощения» сопровождается конверсионными появлениями (р=0,02) и вегетативными нарушениями: ростом жалоб вегетативного характера (р=0,02), увеличением частоты нарушений вегетативного обеспечения деятельности (р=0,022). Фаза «резистенции» сопряжена с проявлением депрессии (р=0,01). На рис.8 представлены достоверные различия в выраженности различных синдромов в структуре СЭВ.

ш

о о

3 2

а

а

X

О

психосоматические и лсиховегетэтивные нарушения"

"личностная отстраненность"

эмоциональный дефицит'

"редукция профессиональных обязанностей"

"расширение сферы экономии эмоций"

"неудовлетворенность собой"

"переживание психотравмирующих обстоятельств"

Л терапевты О хирурги Я) реаним И лфк

Рис. 8. Сравнительная характеристика достоверных различий синдромальной структуры синдрома эмоционального выгорания в исследуемых группах -достоверные различия с группой сравнения В структуре СЭВ во всех группах достоверно преобладают

психовегетативные и психосоматические нарушения, а также редукция

профессиональных обязанностей, что отражает формальный подход к

выполнению своей работы. Для хирургов и терапевтов свойственны

проявления личностной отстраненности, а для реаниматологов и хирургов-

эмоционального дефицита. Кроме того, врачи-хирурги склонны к большему

переживанию «психотравмирующих обстоятельств», реаниматологи- чаще

«неудовлетворенны собой», а у терапевтов наблюдается «расширение сферы

экономии эмоций».

Несмотря на влияние вышеупомянутых факторов на показатели качества жизни, достоверных различий между группами не существует. Во всех врачебных группах регистрируется снижение показателей качества жизни по всем шкалам, особенно по шкале социального функционирования (БР), что

свидетельствует об ограничении социальных контактов в связи с наличием утомления (УТ). Характерным также является снижение показателей оценки общего состояния своего здоровья (ОН).

При анализе когнитивных показателей в исследуемых группах достоверных различий между ними не получено, что можно объяснить спецификой работы врачей- необходимостью удерживать в памяти большой объем информации, что оказывает тренирующее влияние на когнитивные процессы.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что в обследуемых группах регистрируется более выраженный невротический комплекс, а также большая соматическая заболеваемость, имеются факторы риска по развитию гипертонической болезни.

2. В основной группе обследованных выявлен достоверный сдвиг исходного вегетативного тонуса (ИВТ) с преобладанием парасимпатикотонии, максимально выраженный у хирургов. При этом отмечается достоверное увеличение частоты встречаемости нарушений вегетативного обеспечения деятельности, наиболее выраженное у реаниматологов, с преобладанием в данной врачебной группе реакций избыточного вегетативного обеспечения.

3. У хирургов, терапевтов и реаниматологов регистрируется психовегетативный синдром, в структуре которого ведущее место занимают тревожные, депрессивные и астенические проявления, приводящие к снижению качества жизни. У реаниматологов отмечается значимый вклад курения в формирование психовегетативных реакций. При этом для всех групп характерны корреляционные связи между выраженностью вегетативных и эмоциональных нарушений и повышением артериального давления, что позволяет рассматривать вегетативную дисфункцию у данных специалистов как предикат артериальной гипертензии.

4. Синдром эмоционального выгорания в разной степени выраженности присутствует во всех исследуемых группах, что является отражением

характера деятельности (работа «человек-человек»). У врачей основных групп достоверно выражена фаза «Истощения», отражающая срыв адаптационных механизмов, причем значение суммарного балла СЭВ у хирургов и терапевтов достоверно выше, чем у специалистов ЛФК.

5. Для всех респондентов характерно снижение показателей оценки общего состояния своего' здоровья, с отграничением социальных контактов вследствие утомления. При этом регистрируется достоверная «редукция профессиональных обязанностей», что отражает формальный подход к выполнению своей работы.

6. Достоверное преобладание «синдрома психосоматических и психовегетативных» нарушений» в основной группе отражает тесную взаимосвязь психо-эмоциональных нарушений и вегетативных изменений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 1 .На основе проведенного исследования рекомендовано учитывать особенности условий труда медицинских работников при проведении углубленных медицинских осмотров и определять объем дополнительного исследования в соответствии с классом 3.1.

2.На этапе периодических и предварительных медицинских осмотров медицинских работников для диагностики донозологических нарушений и формирования «групп риска» применять анкетирование и тестирование.

3.Использовать алгоритм обследования медицинских работников: оценивать психологический статус с применением анкет, опросников и тестов, функциональное состояние вегетативной нервной системы (оценка достоверного значения индекса Кердо, вегетативного обеспечения деятельности).

4.Своевременно формировать группы профессионального риска с учетом развития психовегетативных, психосоматических нарушений и синдрома эмоционального выгорания и проводить коррекцию нарушений в случае их выявления.

5.Целесообразна разработка дополнительных инструкций, определяющих единый стандарт обследования данного контингента. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мальцева А.П. Влияние эмоционального стресса на состояние здоровья медицинских работников//Бюллетень научного совета. Медико-экологические проблемы работающих.-Москва.-2006.- № 4. -С. 54-56.

2. Мальцева А.П., Малютина H.H. Профессиональный стресс как фактор риска врачебной деятельности//Бюллетень научного совета. Медико-экологические проблемы работающих. Москва.- 2006.- № 2. -С. 56-59.

3. Мальцева А.П., Долгих П.П., Малютина H.A., Шестаков В.В. Формирование синдрома эмоционального выгорания и связанных с ним психовегетативных нарушений у медицинских специалистов, работающих в профессионально вредных условиях труда//Сб.научных трудов «90 лет на страже здоровья» (посвящен 90-летию МУЗ ГКБ №2).-Пермь: ГОУ ВПО ПГМА Россздрава.- 2005.-С.112-119.

4. Мальцева А.П., Долгих П.П. Актуальность проблемы эмоционального стресса у медицинских работников/Материалы 9 Съезда неврологов Пермского края .-Пермь,- 2006.-С. 79-83.

5. Мальцева А.П., Малютина H.H. «Профессиональный стресс как фактор риска врачебной деятельности»//Охрана труда и деловое общение, -Пермь, 2006, -№ 6, С.23-25.

6. Мальцева А.П. Синдром эмоционального выгорания // Охрана труда и деловое общение. -Пермь.-2006. -№ 9.- С.25-27.

7. Мальцева А.П., Малютина H.H. Стресс-индуцированные реакции у медицинских работников // Мат. Юбилейной научной сессии 2006 года Т.2.-Клинические науки. -Пермь: ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Вагнера Росздрава.-2006.-С.320-321.

8. Мальцева А.П.Влияние психоэмоциональных факторов на состояние здоровья врачей// Актуальные вопросы клинической медицины ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава. -Пермь.-2008.-С.150-152.

Подписано в печать 06.11.08. Формат 60x84/16.

Набор компьютерный. Бумага ВХИ. Гарнитура Times New Roman. Печать ризограф. Тираж 60 экз. Заказ № 255 Лиц. № 066551 от 12.05.99 г. Печатный салон «Форвард-С». 614990 г. Пермь, ул. Куйбышева, 118, офис 104. Тел. (342) 249-47-20, 249-47-40,249-47-72. E-mail: forward-s@mail.ru

Актуальность проблемы профессионального стресса как фактора риска производственно обусловленной патологии у медицинских работников. Исследование общественного здоровья, как показателя социального благополучия отдельных групп населения проводится как в РФ, так и за рубежом [2,5,54,56].

Здоровье человека является^ интегральным показателем сложного взаимодействия социально-экономических, медико-биологических, демографических и других факторов [57]. Известно, что воздействие неблагоприятных условий- труда на работников, в том числе, нервно-психическое перенапряжение, обусловленное интенсивными' эмоциональными, информационными, интеллектуальными перегрузками, комплексом других стрессовых ситуаций, может проявляться дезадаптационными- феноменами, повышением частоты и отягощением общесоматической патологии, сокращением продолжительности жизни, ранним старением, увеличением смертности [42,28,7,14,25,59,60,67].

Развиваются стресс - индуцированные психовегетативные реакции, формируется психовегетативный синдром, который может трансформироваться в инициальную фазу психосоматического или психического заболевания [4], а также привести к развитию в последующем производственно обусловленных заболеваний [1,22,39,37,57]. Имеется риск возникновения гипертонической болезни, ИБС, психогенных расстройств. Установлено, что в таких ситуациях у мужчин выше процент развития патологии сердечно-сосудистой системы, у женщин - нервной системы [28,16,43,62].

Речь идет о таких заболеваниях, которые связаны именно с работой (work-related-diseases), то есть о производственно обусловленной патологии^ [15,17,23,28]. По данным Федерального центра Госсанэпиднадзора. Минздрава России, профессиональная заболеваемость у медиков имеет тенденцию к росту с темпом 8,8% в год [30,31,51] однако, выявляемость профзаболеваний не превышает 10% от их общего числа. Чаще болеют хирурги; организаторьъздравоохранения* врачи скорой помощи, стоматологи, но самый высокий уровень заболеваемости выявлен у терапевтов [ 11,20,21 ]. Проблема профессионально обусловленных дезадаптивных нарушений: у врачей- терапевтов, хирургов и реаниматологов в современном обществе остается недостаточно изученной [65].

В. настоящее время особую актуальность обрела проблема «синдрома эмоционального выгорания» - СЭВ. В Международной классификации болезней (МКБ-Х)- СЭВ; отнесен к рубрике Z73-«Crpecc, связанный с трудностями поддержания.нормального образа жизни» [47,34].

СЭВ представляет собой процесс постепенной утраты, эмоциональной;, когнитивной' и физической; энергии, проявляющийся в симптомах; эмоционального, умственного» истощения, . физического утомления, личностной! отстраненности и снижения удовлетворения от исполнения работы. Он рассматривается как результат неудачно разрешенного стресса на; рабочем месте. Как правило, выявляется сочетание психопатологических, психосоматических, соматических симптомов и признаков социальной; дезадаптации:

Среди медицинских специалистов формирование стресс-индуцированных психовегетативных реакций наиболее изучено у специалистов сферы психического здоровья. Врачи-психиатры, психотерапевты, психиатры-наркологи в 80% имеют различной степени выраженности СЭВ, у медицинских сестер психиатрических отделений, отделений реанимации и интенсивной терапии он регистрируется в 62,9% случаях. Данный синдром описан также у врачей-стоматологов [22,32,58,86,]. Однако недостаточно освещены проявления хронического стресса, снижающего качество жизни и ухудшающего выполнение профессиональных функций, у представителей наиболее распространенных профессий - участковых терапевтов, хирургов; врачей- реаниматологов. Проведенные исследования, на наш: взгляд, дают недостаточное представление о формировании профессионально обусловленной патологии у данного контингента работников.- С позиций гигиены труда, изучение синдрома эмоционального выгорания в профессиональной медицинской деятельности особенно актуально» в период проведения реформ, которые приводят к изменению производственных стереотипов и интенсификации профессиональной деятельности, что возможно лишь при высоком потенциале здоровья врачей.

Кроме того, согласно приказу № 90 от 14.03.1996 г. о проведении декретированных медицинских осмотров, и приказу № 83 M3 и социального развития РФ-от 16.08.2004 «Об уточнении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные; и: периодические: медицинские осмотры (обследования),, и порядке проведения' этих обследований»,, участковые терапевты и врачи-хирурги вообще не подлежат ежегодному осмотру [82,83]. Вместе с тем, работа данных специалистов« предъявляет на! сегодняшний; день жесткие требования к их психофизиологическим-особенностям: и, безусловно,требует научно обоснованных методов ранней диагностики, профилактики и лечения СЭВ. Учитывая; что ввиду специфики медицинского трудового процесса, вряд ли удастся: ликвидировать источники психического эмоционального' стресса, особенно актуальным становятся вопросы раннего выявления СЭВ и его профилактики у врачей данных специальностей. Рост заболеваемости, выявляемый, у медицинских работников, свидетельствует о целесообразности оптимизации условий труда и коррекции проводимого в настоящее время объема исследований, направленных на раннюю диагностику изменений в психоэмоциональной и вегетативной сфере, которые, к сожалению, на ранних, еще компенсированных стадиях, практически не выявляются.

Достигнуть: этого можно проведением предварительных медицинских, осмотров при поступлении на работу, ежегодным декретированным; профилактическим осмотром врачей, а также во время прохождения дополнительной ежегодной диспансеризации в рамках национального проекта «Здравоохранение». При этом обязательным должно стать использование методик, направленных на раннюю диагностику психовегетативного синдрома и СЭВ. Все это вместе взятое позволит проводить профилактику и своевременное адекватное лечение возникшей индуцированной стрессом патологии, компенсировать нарушенные физиологические функции, улучшить качество жизни медицинских работников.

Цель исследования

Изучить влияние хронических стресс-факторов врачебной деятельности на состояние здоровья участковых терапевтов, хирургов, врачей-реаниматологов, выделить и обосновать критерии ранней диагностики психовегетативного синдрома и синдрома эмоционального выгорания.

Задачи исследования

1 .Проанализировать состояние здоровья и выявить специфику заболеваемости в отдельных группах медицинских работников (участковые терапевты, хирурги, реаниматологи, врачи лечебной физкультуры).

2.Оценить функциональное состояние вегетативной нервной системы, когнитивные функции и нейропсихологические особенности в исследуемых группах как диагностическую триаду хронического психоэмоционального стресса.

3 .Исследовать характер взаимоотношений соматический заболеваемости, психоэмоциональных и вегетативных изменений, а также их связь с профессиональной деятельностью врача.

4.Выделить и обосновать критерии ранней диагностики синдрома эмоционального выгорания и психовегетативного синдрома в данных группах обследуемых.

5.Разработать рекомендации, направленные на своевременное выявление психовегетативного синдрома и синдрома эмоционального выгорания.

Научная новизна

Впервые; дана характеристика . . : психовегетативного синдрома, обусловленного профессиональной деятельностью врачей-хирургов, реаниматологов, участковых терапевтов. Доказано,, что наиболее ранним и; ведущим симптомом поражения является дисфункция: вегетативной нервной системы. Выявлены- характерные для различных групп врачей изменения вегетативной регуляции, проявляющиеся достоверным сдвигом исходного вегетативного тонуса в сторону парасимпатикотонии и нарушениями обеспечения: деятельности. Определены варианты соматической патологии, обусловленные воздействием эмоционального стресса В; процессе1 профессиональной . деятельности у врачей различных специальностей; Впервые: доказаны корреляционные связи заболеваний внутренних органов, ассоциированные с определенными; изменениями в психоэмоциональной сфере, и зависимость таких связей; от типа профессиональных врачебных нагрузок. Установлено, что перечисленные нарушения: патогенетически;, связаны с развитием дезадаптивного синдрома,: клиническим отражением которого является формирование психовегетативного синдрома и синдрома эмоционального выгорания. Подробно охарактеризованы профессиональные и психофизиологические факторы, способствующие дезадаптации. Установлено^ что именно формирование дезадаптационного синдрома определяет особенности состояния здоровья и качество жизни; лиц, занятых врачебной деятельностью.

Практическая значимость

Полученные результаты позволили впервые выделить информативные критерии ранней диагностики психовегетативного синдрома и синдрома эмоционального выгорания у врачей различных специальностей и; рекомендовать их использование, при обследовании; данного контингента. Выявленные в ходе: исследования- дезадаптивные нарушения вследствие воздействия хронических стресс-факторов у врачей- хирургов, участковых терапевтов, реаниматологов указывают на целесообразность проведения комплексного обследования медицинских работников. Предложены- методы раннего выявления дисфункции вегетативной нервной системы, изменений психологического статуса (повышение уровня тревоги, депрессии, конверсионные проявления), оценки соматического статуса. Их использование позволяет своевременно диагностировать психовегетативный синдром и прогнозировать нарушение состояния здоровья у врачей различных специальностей.

Положения, выносимые на защиту

1. Практическая деятельность участковых терапевтов, хирургов, реаниматологов способствует развитию психовегетативного * синдрома и синдрома эмоционального выгорания, и формированию соматической заболеваемости.

2.Тип психовегетативного синдрома и синдрома эмоционального выгорания индивидуален для каждой врачебной специальности, что следует учитывать при обследовании данного контингента.

3.Применение методов ранней диагностики синдрома эмоционального выгорания и психовегетативных нарушений позволит сформировать «группы риска» с целью своевременной коррекции состояния здоровья.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практическую деятельность городского центра профессиональных заболеваний г.Перми, а также в работу МУЗ ГКБ № 7 и МУЗ ГП № 3 г. Перми. Материалы диссертации используются в преподавании на кафедре профессиональных болезней, промышленной экологии* и терапии медико-профилактического факультета с курсом профпатологии ФПК и ППС и на кафедре неврологии ФПК и IliiC с курсом нейрореабилитологии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава». Для практического здравоохранения разработаны методические рекомендации по выявлению психовегетативного синдрома и СЭВ у медицинских работников (Методические рекрмендации для врачей ФПК и 1111С, Пермь,2008), анкета-опросник для оценки состояния здоровья врачей и отношения к, нему у представителей врачебных профессий (Рац. предложение от 10.2008№ 2447).

Апробация работы и публикации

Апробация работы проведена 13.10.2008 г. на расширенном заседании научно-координационного совета ill МА им. ак. Е.А. Вагнера с участием кафедры неврологии лечебного факультета, педиатрического факультета, ФПК и ППС с курсом нейрореабилитологии, кафедры профессиональных болезней, промышленной экологии и терапии медико-профилактического факультета с курсом профпатологии ФПК и ППС, кафедры госпитальной терапии№ 1 с курсом эндокринологии.

Материалы доложены и- обсуждены на научно-практических конференциях в Г. Перми (2006, 2008), на заседании научно-координационного совета с участием кафедр неврологии лечебного факультета, педиатрического факультета, ФПК и 1111С с курсом нейрореабилитации, кафедры профессиональных болезней, промышленной экологии и терапии медико-профилактического факультета с курсом профпатологии ФПК и ППС, кафедры госпитальной терапии № 1 с курсом эндокринологии (2008).

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2- в журнале, рекомендованном ВАК, 4 - в материалах съездов и конгрессов, 1-методические рекомендации, 1-рационализаторское предложение.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 169 печатных страницах на русском языке. Состоит из введения, обзора литературы, главы «Характеристика наблюдений и методы исследования», 5 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка литературы, содержащего 217 источников, из них 133 на русском языке и 84

ВЫВОДЫ

1. У врачей основных групп выявлены достоверные эмоционально-поведенческие изменения, проявляющиеся увеличением тревоги, депрессии, конверсии. Регистрируется высокий уровень соматической заболеваемости. Установлено, что у врачей-хирургов и участковых терапевтов преобладают нарушения желудочно-кишечного тракта (р<0,001) и костно-мышечной системы. Для реаниматологов характерно увеличение патологии респираторной системы (р<0,05), в 88,88% случаев представленной хроническим бронхитом курильщика. У хирургов отмечено преобладающее поражение сердечно-сосудистой системы, в частности артериальная гипертензия (р<0,01).

2. В основной группе обследованных выявлен достоверный сдвиг исходного вегетативного тонуса с преобладанием парасимпатикотонии, максимально выраженный у хирургов. При- этом отмечается достоверное увеличение частоты встречаемости нарушений вегетативного обеспечения деятельности, наиболее выраженное у реаниматологов (р<0,05), с преобладанием в данной врачебной группе реакций избыточного вегетативного, обеспечения.

3. У хирургов, терапевтов и реаниматологов доказано наличие психовегетативного синдрома, в структуре которого1 ведущее место занимают тревожные, депрессивные и астенические проявления, ассоциированные с сомато-вегетативными изменениями и приводящие к снижению качества жизни. Нарушения чаще регистрируются у терапевтов со стажем работы более 15 лет, у хирургов в группе со стажем работы более 17 лет. У реаниматологов отмечен вклад курения в формирование психовегетативных реакций. Для всех групп специалистов характерны корреляционные связи между выраженностью вегетативных и эмоциональных нарушений и повышением артериального давления, что позволяет рассматривать вегетативную' дисфункцию у данных специалистов как предикатор артериальной гипертензии.

4. Синдром эмоционального выгорания в разной степени выраженности присутствует во всех врачебных группах. Суммарный балл «выгорания» у хирургов и терапевтов, по сравнению с врачами ЛФК, достоверно выше. В структуре синдрома преобладает стадия «резистентности», ассоциированная у хирургов с конверсионными реакциями, у терапевтов- с повышением уровня тревоги, а у реаниматологов- депрессии. Регистрируется в основных группах достоверно значимая стадия «истощения», отражающая срыв адаптационных механизмов, сопряженная с жалобами со стороны опорно-двигательного аппарата (дорсопатии, р=0,003), гастроинтестинальными нарушениями, увеличением сердечно-сосудистой патологии (артериальной гипертензии).

5. Для всех респондентов характерно снижение показателей оценки общего состояния своего здоровья с ограничением социальных контактов вследствие утомления. Регистрируется достоверная «редукция профессиональных обязанностей», что отражает формальный подход к выполнению своей работы.

6. Доказанное преобладание у специалистов основных групп в структуре эмоционального выгорания «синдрома психосоматических и психовегетативных нарушений» позволяет связать их с профессиональной деятельностью врачей и рассматривать как наиболее значимые клинические проявления «выгорания».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.Ha основе проведенного исследования рекомендовано учитывать особенности условий труда медицинских работников при проведении углубленных медицинских осмотров и определять объем дополнительного исследования в соответствии с классом 3.1.

2.На этапе периодических и предварительных медицинских осмотров медицинских работников для диагностики донозологических нарушений и формирования «групп риска» применять анкетирование и тестирование.

3.Использовать алгоритм обследования медицинских работников: оценивать психологический статус с применением опросников и тестов, функциональное состояние вегетативной нервной системы (оценка достоверного значения индекса Кердо, вегетативного обеспечения деятельности).

4.Своевременно формировать группы профессионального риска с учетом развития психовегетативных, психосоматических нарушений и синдрома эмоционального выгорания и проводить коррекцию нарушений в случае их выявления.

5.Целесообразна разработка дополнительных инструкций, определяющих единый стандарт обследования данного контингента.