Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Оптимизация метода лечения заболеваний пародонта у больных бронхиальной астмой

На правах рукописи

САФИНА АЛЬБИНА ВАЛЕНТИНОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

14.00.21 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Самара -2002

Работа выполнена в Башкирском государственном, медицинском университете.

Научный руководитель: Заслуженный врач РФ и РБ, доктор медицинских

наук, профессор Мингазов Г.Г.

Научный консультант: Главный аллерголог МЗ РБ, доктор медицинских

наук, профессор Ганцева Х.Х.

>

!

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук,

профессор Бережной В.П. Доктор медицинских наук, профессор Миронова В .В. '

Ведущая организация: Казанский государственный медицинский

университет.

Защита диссертации состоится "_"_2002 г. в "_" часов на заседании диссертационного совета_при Самарском Государственном медицинском университете (443079, г. Самара, Московское шоссе, 26). |

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке университета.

Автореферат разослан"_"_2002 г. ,

Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор: Л.Н. Аськова

р ч/а.. 1оя, - б'Я.. о

Введение t

Актуальность исследования. Проблема взаимосвязи патологических процессов органов дыхания и полости рта является одной из наиболее сложных в клинической медицине (Кирсанов А.И. 1991; Лазарева И.М. 1995; Михайлов П.И. 1998). По данным Чучалина А.Г. (1998) бронхиальной астмой (БА) страдает 5% взрослого населения. Чаще болеют лица наиболее трудоспособного возраста, особенно женщины 30-50 лет. Современные противоастматические средства применяются в основном в ингаляционной форме и оказывают воздействие на твёрдые ткани зубов и ткани пародонта (Михайлов П.И. 1998; Караев З.О., Федосеев Г.Б. 1999; Малышева Н.Н. 2000).

Известно, что ротовая полость содержит более 300 видов микроорганизмов, которые в норме находятся в сбалансированном с организмом состоянии. Длительная лекарственная терапия при бронхиальной астме может изменить местный биоциноз полости рта (Леонтьев В.К. 1991; Борисов Л.Б. 1994; Puhicker Р. 1991; Liaconi N. 1997).

Не вызывает сомнения, что в развитии воспалительных процессов в паро-донте имеет место нарушение баланса микрофлоры в полости рта, с одной стороны, с другой - ослабление функций местных и общих механизмов защиты организма (Балашов А.Н. 1992; Загнат Р.Ф. 1992; LoeH. 1995).

По данным Овруцкого Г.Д. (1990), Кузнецова О. Ю. (1997), Barom G. (1996), Kleinberg I. (1997) основную причину поражения тканей пародонта видят в изменениях функций различных органов и систем организма. Патогенетическими и этиологическими звеньями при этом считают элементы нарушения иммунитета.

В связи с этим особенно актуальным для клиницистов становится поиск закономерности между тяжестью воспалительно-дистрофических процессов в па-родонте и характером местного иммунного реагирования в соотношении с тяжестью течения бронхиальной астмы. Это позволило бы, на наш взгляд эффективнее контролировать проводимое лечение.

Комплексное лечение заболеваний пародонта предусматривает применение различных методов и средств, воздействующих на ткани пародонта, включающие терапевтические, хирургические, ортопедические и физиотерапевтические мероприятия.

Медикаментозная терапия при лечении заболеваний пародонта не способна ликвидировать пародонтальный карман. Но она необходима для ликвидации

воспалительных проявлений и подготовки больного к хирургическому лечению, а также в тех случаях, когда по тем или иным причинам хирургические вмешательства в тканях пародонта не могут быть произведены.

Изменение чувствительности возбудителей к действию лекарственных препаратов, наличие побочных эффектов ставят перед стоматологами такие задачи, как изучение и применение новых лекарственных средств терапии заболеваний пародонта при бронхиальной астме. В доступной литературе нет указаний на дифференцированный подход к лечению заболеваний пародонта у больных бронхиальной астмой, что указывает на необходимость комплексной оценки стоматологического статуса и разработки оптимального метода лечения этой категории больных.

Цель настоящего исследования - повысить эффективность лечения заболеваний пародонта у больных бронхиальной астмой различной степени тяжести.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клиники и характер течения заболевания твёрдых тканей зубов и тканей пародонта у больных БА различной степени тяжести.

2. Определить состояние местного иммунитета полости рта у больных БА при заболеваниях пародонта.

3. Изучить цитограммы мазков содержимого пародонтальных карманов при заболеваниях пародонта у больных БА.

4.Разработать методику комплексного лечения заболевания тканей пародонта у больных бронхиальной астмой различной степени тяжести с применением раствора Йокса.

Научная новизна исследования

Впервые изучены особенности изменения твёрдых тканей зубов и тканей пародонта в процессе базисной терапии больных бронхиальной астмой.

Впервые установлена взаимосвязь между степенью тяжести бронхиальной астмы и характером поражения твёрдых тканей зубов и тканей пародонта.

Выявлена возможность использования показателей цитограмм (соотношение эпителиальных клеток, нейтрофилов, мононуклеаров) и содержания иммуноглобулинов в слюне, как метода оценки степени тяжести патологических процессов в пародонте и контроля эффективности его лечения у больных бронхиальной астмой.

Впервые разработана методика применения раствора Йокса в комплексном лечении заболеваний пародонта у больных бронхиальной астмой различной степени тяжести и дана оценка его эффективности.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных в зависимости от степени тяжести течения Б А существенно различается состояние тканей пародонта и твёрдых тканей зубов.

2. Изменение клеточного состава содержимого пародонтального кармана (соотношение эпителиальных клеток, нейтрофилов, мононуклеаров) и концентрация иммуноглобулинов в слюне является объективным критерием в контроле адекватности лечения заболеваний пародонта у больных бронхиальной астмой.

3. Полная терапевтическая санация с применением раствора Йокса и обеспечение профессиональной гигиены позволяет повысить чувствительность микрофлоры к воздействию антибиотиков.

4.Местное применение раствора Йокса обеспечивает купирование воспалительных процессов пародонта у больных бронхиальной астмой в более короткие сроки и удлиняет сроки ремиссии.

Практическая значимость

Получены данные о зависимости состояния твёрдых тканей зубов и тканей пародонта от степени тяжести бронхиальной астмы и проводимой базисной терапии. Определены необходимые диагностические мероприятия для оценки состояния тканей пародонта при БА различной степени тяжести. В практику здравоохранения внедрена комплексная методика лечения заболеваний пародонта у больных бронхиальной астмой различной степени тяжести с использованием раствора Йокса, позволяющая сократить сроки лечения и увеличить сроки ремиссии.

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из глав: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 185 источников, из них - 112 источников на русском языке и 73 - на иностранных языках. Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста, иллюстрирована 7 рисунками и 12 таблицами.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на совещании кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ИПО БГМУ и кафедры детской стоматологии БГМУ (октябрь, 2001); на Республиканской конференции челюст-но-лицевых хирургов и отоларингологов Башкортостана (июнь, 2001); Республиканской научно-практической конференции стоматологов (май, 2001); Апробация проведена на межкафедральной стоматологической конференции в Самарском медицинском университете (ноябрь, 2001).

Материалы исследования использованы при подготовке учебно-методического пособия для врачей, стоматологов и курсантов ИПО «Оптимизация комплексного метода лечения заболеваний пародонта у больных бронхиальной астмой различной степени тяжести с применением раствора Йокса».

Результаты исследования внедрены в практику и применяются в Белебеев-ской городской стоматологической поликлинике РБ, стоматологическом отделении Бижбулякской и Белебеевской ЦРБ, в стоматологическом поликлинике №2 г. Уфы.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, получен патент на способ лечения заболеваний пародонта.

Регистрационный номер 2001104983 от 23 февраля 2001 г.

СОДЕРЖАНИЕ

Материал и методы исследования. Работа выполнена на базе Приютов-ской медико-санитарной части нефтегазодобывающего управления «Аксаков-нефть» имени А.Г. Гайнуллина Республики Башкортостан.

Отбор больных проводили по терапевтическим участкам поликлиники: ранее состоявшие на диспансерном учёте по бронхиальной астме и по регистру впервые выявленных больных (приложение к годовому отчёту) в динамике нескольких лет (с 1998 по 2000).

Нами осмотрено 129 больных бронхиальной астмой различной степени тяжести. 27 пациентов не имели изменений в тканях пародонта.

Для расчёта эффективности проводимого лечения мы проанализировали данные обследования 100 больных бронхиальной астмой, имеющих сопутствующие заболевания пародонта различной степени тяжести, которые были раз-

делены на 2 группы. Больные 1 группы принимали лечение по традиционной, схеме (50 человек), а пациентам 2 группы (50 человек) в схему лечения ввели раствор Иокса.

Методы исследования. Разработали индивидуальную карту, куда включали паспортные данные, анамнестические сведения, результаты исследований. Обследование больных проводили по единой схеме. Начинали с изучения жалоб больного. Затем выявляли профессию, сопутствующие заболевания, гигиенические навыки, вредные привычки, анамнез жизни и заболевания. Всем пациентам, находящимся под наблюдением, по единому плану проводили клиническое, микробиологическое, иммунологическое и рентгенологическое обследования.

В работе использовали классификацию болезней пародонта, утверждённую на XVI Пленуме Всесоюзного общества стоматологов (ноябрь, 1983).

Изучение стоматологического статуса начинали с клинического осмотра: отмечали зубную формулу, состояние прикуса, твёрдых тканей зубов, наличие тяжей, уздечек, травматической окклюзии, изменение цвета слизистой оболочки десны (гиперемия, цианоз), гипертрофию десневого края, наличие и характер экссудата пародонтальных карманов, наличие кровоточивости дёсен, патологической подвижности зубов, мягкого зубного налёта, над- и поддесневых зубных отложений, результаты предшествующего стоматологического лечения. Устанавливали регулярность гигиены полости рта, наличие вредных привычек (курение, употребление алкоголя).

При объективном исследовании для оценки состояния тканей пародонта исходно, в процессе наблюдения и лечения, устанавливали и использовали следующие показатели: гигиенический индекс (ИГ), степень кровоточивости дёсен, глубину пародонтальных карманов, степень патологической подвижности зубов, пародонтальный индекс (ПИ), папиллярно - маргинально - альвеолярный индекс (РМА), индекс CPITN, стойкость капилляров десны по Кулаженко, рентгенологическое исследование зубочелюстной системы.

Методы иммунологического исследования. У 100 больных бронхиальной астмой и имевших патологические изменения в тканях пародонта провели 369 иммунологических исследований. Состояние местного иммунитета ротовой полости и пародонтальных карманов оценивали по:

1. Содержанию иммуноглобулинов IgA, S-IgA, IgG в ротовой жидкости. Исследованию подвергалась не стимулированная смешанная слюна, выделенная от обследованных натощак больных и собранная путём сплёвывания в пробир-

ки. До постановки реакции слюну сохраняли в морозильной камере при температуре минус 20 по Цельсию. Уровень иммуноглобулинов определяли с помощью метода простой радиальной диффузии в агаре с использованием моноспецифических стандартных антисывороток против исследуемых классов иммуноглобулинов. Метод позволяет определить концентрацию иммуноглобулинов с точностью до 0,003 г/л. 2. Результатам цитологического исследования материала пародонтальных карманов (определение соотношения эпителиальных клеток, нейтрофилов, мо-нонуклеаров) 16, 12, 11, 23, 24, 36, 31, 43, 44 зубов. Забор десневой жидкости производили с помощью микрошприца. Затем материал центрифугировали и делали мазок, который фиксировали этанолом, окрашивали по Романовско-му-Гимзе. Дальнейшие исследования проводили методом микроскопии.

Провели 94 микроскопических исследования соскоба с поверхности языка в нативном мазке для определения нитей мицелия дрожжеподобных грибов рода Candida.

Для выявления динамики процесса в процессе комплексного лечения патологии тканей пародонта провели 197 исследований микроорганизмов полости рта на чувствительность к ряду наиболее широко используемых антибиотиков (оксациллин, линкомицин, цефалексим, тетрациклин, ампициллин, гентамицин, левомицетин, канамицин, эритромицин, пенициллин, стрептомицин) и Иоксу. Первый посев проводили до начала всех процедур, второй после окончания санации полости рта и проведённого лечения тканей пародонта.

Методы лечения. Основное лечение больных бронхиальной астмой (БА) проводится путём обеспечения ежедневной базисной терапии с включением ингаляционных и энтеральных противовоспалительных средств адекватно степени тяжести бронхиальной астмы. Нами была проведена попытка комплексного лечения тканей пародонта у больных БА, которое предусматривает совместное применение различных методов и средств, воздействующих на ткани пародонта, включающие терапевтические, хирургические, ортопедические и физиотерапевтические мероприятия. Лечение проводили во внеприступном периоде.

Одним из важнейших методов являлось проведение контролируемой гигиены полости рта с рекомендацией соответствующих зубных паст. Такое обучение проводили многократно на протяжении всего курса лечения заболевания тканей пародонта.

Местное лечение начинали с санации полости рта (лечение осложнённых и неосложнённых форм кариеса, замена некачественных пломб, сошлифовывание острых краёв зубов, удаление нависающих пломб, создание полноценных контактных пунктов, устранение повышения прикуса на пломбах путём сошлифо-вывания, удаление разрушенных кариесом зубов и зубов с подвижностью IV степени, удаление назубных отложений). Под аппликационным обезболиванием удаляли зубные отложения аппаратом «Ультрастом» с последующей полировкой поверхности зубов полировочной пастой. В случаях травматической окклюзии или при функциональной перегрузке и подвижности зубов проводили избирательное пришлифовывание зубов с последующей флюоризацией, временное шинирование, рациональное протезирование зубов. Проводили коррекцию патологии прикуса ортодонтическим лечением. Были использованы наиболее распространённые хирургические методы (закрытый кюретаж, открытый кюретаж, лоскутные операции). Широко применяли физиотерапевтические методы лечения (Д" Арсоваль, ультразвук, электрофорез дёсен, УВЧ-терапию).

Тщательно собирали аллергологический анамнез. В группе сравнения (50 человек) после полной терапевтической и хирургической санации полости рта, снятия зубных отложений в целях уменьшения отрицательного влияния микрофлоры на ткани пародонта, для ликвидации воспалительных проявлений и подготовки больного к хирургическому лечению проводили местную антибактериальную терапию традиционными средствами.

В основной группе (50 человек) местное лечение проводили с использованием Йокса, который применялся по разработанной методике.

Йокс - выпускается в растворе фирмой ГАЛЕНА ОПАВА (Чехия) и разрешён для применения МЗ РФ. Препарат обладает широким антибактериальным спектром, высокой бактерицидной активностью.

Основным активным веществом Йокса является ПОЛИВИДОН-ЙОД, который оказывает бактерицидное действие на грамположительные и грамотрица-тельные кокки, бациллы, грибы рода Candida и некоторые вирусы. Аллонтоин, содержащийся в составе Йокса, обладает противовоспалительным действием, что увеличивает терапевтическую ценность препарата.

Кроме того, йод является необходимым микроэлементом, основной источник которого - питьевая вода. Оптимальной концентрацией содержания йода в воде считается 100-220 мкг на литр. Башкортостан находится в эндемичной зоне. В питьевой воде посёлка Приютово содержание йода составляет 32 мкг на литр

(исследование проведено в лаборатории ЦНИИПР НГДУ "АКСАКОВНЕФТЬ" 18 ноября 1999 года).

Противопоказанием к применению препарата является повышенная чувствительность к йоду, гипертиреоидизм. Препарат противопоказан детям до 8 лет и его нельзя применять одновременно с перекисью водорода и другими дезинфицирующими средствами.

Йокс применяли по разработанной нами методике. Рыхлые ватные турунды, пропитанные раствором Йокса, разведённом дистиллированной водой 1:20, вводили с помощью зонда во все пародонтальные карманы и оставляли на 10 минут. При наличии глубоких карманов и упорном гноетечении турунды меняли 2-3 раза в течение сеанса. Сеансы проводили ежедневно, в течение 5-10 дней в зависимости от степени тяжести заболевания пародонта.

Все исходные показатели клинического, иммунологического, цитологического исследований фиксировали до начала лечения (в первое посещение) и после проведённого лечения.

Статистическая обработка материала. Статистическую обработку фактического материала и графическое изображение проводили на ПЭВМ с использованием средств MS Excel 97, MS Word 98. Математическую обработку данных лабораторных исследований проводили на микрокалькуляторе методом вариационной статистики (103). В оценку брали средние арифметические значения и на их основе вычислялись: средняя арифметическая - М, ошибка средней ариф-метической-m. Достоверность полученных данных оценивали с помощью критерия достоверности - t (критерий Стьюдента). Различие считалось достоверным при р < 0,05.

Результаты исследований. Проблема своевременной диагностики БА актуальна: современные противоастматические средства применяются, в основном, в ингаляционной форме и оказывают воздействие на твёрдые ткани зубов и ткани пародонта.

Терапия больных с заболеваниями пародонта при бронхиальной астме должна проводиться комплексно, целенаправленно и индивидуально. Она включает местное и общее лечение, эффективные консервативные, хирургические, ортопедические и физиотерапевтические мероприятия в условиях диспансерного наблюдения.

Следует помнить, что местное лечение понятие условное. Устранение местных травмирующих факторов, воспалительного процесса имеет и обще-

оздоровительное значение, так же как улучшение общего состояния, рациональное лечение фоновой патологии обеспечивает в более короткий срок эффективность местной терапии заболеваний пародонта. Напротив, ухудшение общего состояния ведёт к обострению патологического процесса в тканях пародонта.

После проведённого обследования 129 больных терапевтом и аллергологом, 76 больным был выставлен диагноз "бронхиальная астма лёгкой степени". Эти пациенты составили первую группу наблюдения. В этой группе симптомы бронхиальной астмы появляются при экспозиции триггера (например, пыльцы или шерсти животных) или обусловлены физической нагрузкой. Постоянная терапия противовоспалительными препаратами таким больным не показана. Лечение включает профилактический приём лекарств перед вероятным воздействием триггера. В этой группе 24 пациента не имели изменений в тканях пародонта, у 36 больных выявлены изменения лёгкой степени, у 14-средней, у 2 пациентов - изменения в тканях пародонта тяжёлой степени (рис. 1а).

8070 i 601 50 j 40 j 30J 201 10i 0 -

47,4

□ нет изменений в пародонтэ

■ заболевания пародонта лёгкой степени

□ заболевания пародонта средней степени тяжести

□ заболевания пародонта тяжёлой степени

Рис. 1а. Бронхиальная астма лёгкой степени

Вторую группу наблюдения составили 28 пациентов с диагнозом «бронхиальная астма средней степени тяжести». Согласно международному консенсусу по БА больным средней степени тяжести требуется ежедневный превентивный приём ингаляционных противовоспалительных препаратов для обеспечения контроля над астмой. Доза ингаляционных кортикостероидов должна составлять 800 - 2000 мкг беклометазона дипропионата или его эквивалента в сутки.

В этой группе не установлены изменения в тканях пародонта у 1 больного, изменения лёгкой степени имели место у 4 пациентов, средней степени тяжести

- у 18, тяжёлые изменения в тканях пародонта - у 4 больных (рис. 16). Наблюдалась потребность в проведении процедуры закрытого и открытого гаоретажа у 13 человек (47,8%).

□ нет изменений в пародонте

■ заболевания пародонта лёгкой степени О заболевания пародонта средней степени тяжести

□ заболевания пародонта тяжёлой степени

Рис. 16. Бронхиальная астма средней степени тяжести

25 пациентов находились на инвалидности с диагнозом бронхиальной астмы (третья группа наблюдения). Известно, что больных бронхиальной астмой тяжёлой степени заболевание не всегда поддаётся контролю. В связи с этим, целью лечения становится контроль астмы - минимальная выраженность симптомов, минимальная частота приступов. Лечение обычно проводится с помощью сочетания большого количества препаратов, контролирующих течение бронхиальной астмы. Первичное лечение по рекомендации ВОЗ включает ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах (от 800 до 2000 мкг в день). Тяжёлая форма бронхиальной астмы - гормонозависимая.

Все больные в этой группе имели патологические изменения в тканях пародонта различной степени тяжести. При этом, заболевание пародонта лёгкой степени выявлено у 1 пациента, средней степени тяжести - у 7, тяжёлой степени - у 17 больных (рис. 1в).

Характерно повышение прироста индекса КПУ от 2,1 ± 0,8 при БА средней степени тяжести и до 3,1 ± 1,2 - при тяжёлой степени Б А.

При БА средней степени тяжести для 85,1% больных характерны дефекты твёрдых тканей зубов в виде эрозии и некроза эмали. При тяжёлой форме БА у 100% пациентов выявлены некротические поражения эмали, чаще в виде соче-танных форм.

□ нет изменений в пародонте

■ заболевания пародонта легкой степени

□ заболевания пародонта средней степени тяжести

□ заболевания пародонта тяжёлой степени__|

Рис. 1в. Бронхиальная астма тяжёлой степени

Рис. 1 (а, б, в). Соотношение степени тяжести изменений в пародонте у больных бронхиальной астмой

Показатель индекса гигиены при бронхиальной астме лёгкой степени тяжести составлял в среднем 1,8±0,5; при средней степени тяжести-2,58±0,6; при тяжёлой степени-3,17±0,9 (р > 0,05). Индекс РМА соответственно - 22,2±0,8; 59,37±0,6; 72,9±0,8. Пародонтальный индекс (ПИ) соответственно-1,8±0,9; 3,9±0,4; 6,97±0,6. Индекс CPITN-1,94±0,8; 3,3±0,8; 4,2±0,5 (р>0,05). Проба Ку-лаженко у практически здоровых людей колеблется от 60 до 80 секунд. В первой группе среднее значение этой пробы равнялось 36,43±0,8 сек, во второй группе -24,16±0,8 сек, в третьей - 14,69±0,6 сек (р< 0,02).

Анализируя данные индексов (гигиенического, ПМА, ПИ, CPITN) можно отметить, что у больных БА средней степени тяжести выявлены повышение этих значений по сравнению с таковыми у больных БА лёгкой степени тяжести. А наиболее высокие значения этих индексов у больных БА тяжёлой степени.

Вышеизложенное указывает, что с утяжелением бронхиальной астмы усиливаются воспалительные процессы в пародонте, повышаются значения паро-донтальных индексов: Green-Wermillion, ПМА, ПИ, CPITN.

Таблица 1

Значения тестов состояния пародонта у больных бронхиальной астмой до начала лечения

Группы ИГ (Green-Vermillion) ПМА (%) (Parma G.) ГШ (Russel A.) СРГПЧ (ВОЗ)

M±m P M±m P M±m P M±m P

НОРМА 1.1±0.1 <0.05 10.1±0.1 >0.05 0.44±0,6 >0.05 0.95±0.2 >0.05

1 группа п=40 1.8±0.5 >0.05 22.2±0.8 >0.05 1.8±0.9 >0.05 1.94±0.8 >0.05

2 группа п=38 2.58±0.6 >0.05 59.37±0.6 >0.05 3.9±0.4 >0.05 3.3±0.8 >0.05

3 группа п=22 3.17±0.9 >0.05 72.9±0.8 >0.05 6.97±0.6 >0.05 4.2±0.5 >0.05

Кроме того, мы проанализировали состояние твёрдых тканей полости рта и тканей пародонта, разделив больных на 2 группы по продолжительности БА: более 5 лет и менее 5 лет. Оказалось, что при продолжительности бронхиальной астмы более 5 лет повышается индекс КПУ до 96-100 %, менее 5 лет - 79,6 %. Если в группе болеющих БА более 5 лет некариозные поражения эмали имели 45,3 % больных, в группе болеющих менее 5 лет - 9,3 % пациентов. Изучение индекса СРГШ выявило, что 89,4 % больных БА более 5 лет, нуждались в лечении болезней пародонта (менее 5 лет - 65,6 %). Выявили, что при тяжёлой степени БА 100% больных нуждаются в санации и профессиональной гигиене полости рта, тогда как при лёгкой степени БА - 75% больных нуждались в санации, 58,9% - в профессиональной гигиене. При БА средней степени тяжести 81,2% больным была необходима санация и 85,1% - профессиональная гигиена.

Это подтверждает необходимость в диспансерном наблюдении больных бронхиальной астмой.

В ходе анкетирования выявили, что в обеих группах 36 % больных регулярно чистят зубы 2 раза в день и знакомы с правильной методикой чистки зубов, остальные чистят зубы нерегулярно (52%) или не чистят вообще (12%).

В графе «Причина потери зубов» 53% больных указали на боязнь лечения и только 14% регулярно посещали стоматолога. Остальные больные отметили, что предшествующее лечение у стоматолога было вынужденным из-за болей.

Анализ полученных данных результатов лечения больных с применением раствора Йокса показал, что уже после проведения 2-3 сеансов больные отмечали улучшение. Это выражалось в исчезновении болей и чувства жжения в области дёсен, кровоточивости, запаха изо рта. В то время как у больных 1 группы, без применения раствора Иокса, эти субъективные ощущения исчезали только после 4-5 процедур.

При введении схемы использования раствора Йокса у больных лёгкой степени заболеваний пародонта (20 человек) воспалительные изменения были ликвидированы или значительно уменьшены уже после 2 посещения. Десневой край и межзубные сосочки уплотнялись, не кровоточили при зондировании, менялся цвет десны до бледно- розового. После завершения курса лечения у больных лёгкой степени заболеваний пародонта был получен выраженный клинический эффект. Полную ликвидацию воспалительных изменений наблюдали у 16 (82.3%) пациентов. При лечении с использованием раствора Йокса отмечалось значительное снижение индексов: гигиенического - на 0,12 ± 0,1 единицы; РМА - на 10,65 % ± 0,2; CPITN - на 0,85±1,0; ПИ - на 0,88+0,9 единицы (р < 0,02).

18 больным со средней степенью тяжести патологических изменений пародонта лечение проводили по этой же схеме. При объективном исследовании пациентов со средней степенью тяжести заболеваний пародонта было отмечено улучшение местного статуса: уменьшилась гиперемия и отёчность десны и межзубных десневых сосочков, ткани десны стали плотнее, уменьшилась кровоточивость, выделение экссудата из пародонтальных карманов. У И (61.1%) больных этой группы применение препарата позволило купировать воспалительные изменения, у 29,1% - значительно уменьшить.

Средние значения индексов уменьшились: гигиены на - 0,14±0,1 единицы; РМА - на 21,9% ± 0,8; ПИ - на 2,56 ± 1,0 единицы; CPITN - на 2,8 ± 0,5 единицы (р < 0.02). Показатели пробы Кулаженко уменьшились с 21,2 ± 0.9 до 32,0 ± 0.9 сек ( р < 0.05).

Пациентам этой группы проведено хирургическое лечение (6 - открытый кюретаж, 9-закрытый кюретаж, 3 - лоскутная операция).

Третью группу составили 12 больных с тяжелой степенью заболеваний пародонта. Под действием проводимой комплексной терапии с использованием раствора Йокса наступало заметное улучшение через 3-5 посещений. Больные отмечали уменьшение кровоточивости и болезненности. Объективно отмечалось уменьшение отёчности, гиперемии дёсен и серозно-гнойного отделяемого из пародонтальных карманов. Полная ликвидация воспаления наступала через 8 -10 посещений и была выявлена у 7 человек (62.3%). Десневой край приобретал более плотную консистенцию. У 4 (37.6%) пациентов купирование воспалительного процесса было недостаточно полным, сохранялись отёчность и гиперемия дёсен.

Анализируя данные исследований, можно отметить, что при применении раствора Йокса индекс CPITN уменьшился на 2,9 ± 0,2; гигиенический индекс снизился на 0,38 ± 0,3 единицы; индекс РМА уменьшился на 30,48% ± 0,9; ПИ уменьшился на 3,85 ± 0,5; ( р < 0.02 ). Среднее значение пробы Кулаженко у пациентов 3 группы повысилось на 8,2 ±0,9секунды (р < 0.02).

В то же время в группе сравнения, где лечение проводили традиционными средствами, динамика основных стоматологических параметров была ниже: при лёгкой форме заболеваний пародонта индекс гигиены снизился на 0,09±0,1; ПМА - на 5,27±0,5; ПИ - на 0,43±0,6; CPITN-на 0,45±0,7. При средней степени тяжести - ИГ уменьшился на 0,11±0,1; ПМА - на 19,9±0,2; ПИ - на 1,5±0,8; CPITN- на 2,13±0,9. При тяжёлой степени - ИГ уменьшился на 0,26±0,4; ПМА -на 26,15±0,1; ПИ на2,67±0,8; CPITN-на2,4±1,6.

Средние сроки курса лечения с полной санацией, проведением профессиональной гигиены полости рта и комплексным лечением с применением раствора Йокса составили для больных 1 группы -11 ± 4.7 дня, 2 группы - 16 ± 5.4 дня, 3 группы - 20. I ± 7.3 дня.

Повторная обращаемость в поликлинику по поводу жалоб на боли, кровоточивость дёсен в течение 3 месяцев составила: в lrpynne - 1.1%, во 2 rpyrtne -2.9%, в 3 группе - 3.7%.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что после проведённого комплекса лечебных мероприятий с применением раствора ЙОКСА во всех группах наблюдали существенное улучшение состояния тканей пародонта.

При исследовании содержимого пародонтальных карманов в цитограммах больных выявлено наличие признаков воспалительной реакции разной степени выраженности. Содержание полиморфно-ядерных лейкоцитов в содержимом пародонтальных карманов была приблизительно равной при всех степенях тяжести заболевания (77 %, 69 %, 65%), доля эпителиальных клеток незначительно снижалась по мере утяжеления процесса (16,5 %; 12 %; 9 %) с параллельным возрастанием содержания мононуклеарных клеток (6,5 %; 10 %; 11%).

При лёгкой степени заболеваний пародонта преобладали целые клетки (71,3 % ±2,1), а при средней и тяжёлой степенях - увеличилось содержание разрушенных клеток (24% ±2,2; 20%±2,1 при р <0.05%). (таб.2)

Таким образом, цитологические показатели содержимого пародонтальных карманов у больных бронхиальной астмой при всех степенях тяжести заболеваний пародонта характеризуются одинаковым содержанием полиморфно-ядерных лейкоцитов и мононуклеаров, свидетельствующих о наличии воспали-тельно-экссудативных процессов. Количество разрушенных клеток возрастает по мере утяжеления воспалительного процесса в пародонте (табл. 2).

Полученные данные свидетельствуют о том, что состав и соотношение клеток, мигрирующих в десневую жидкость (ПМЯЛ и мононуклеары) могут свидетельствовать о наличии воспаления, но данный показатель не пригоден- для оценки степени тяжести пародонтита у больных БА.

В то же время, изменение удельного содержания разрушенных клеток в сравнении с целыми позволяет ориентироваться в степени тяжести поражения пародонта данного больного.

В процессе лечения больных с применением раствора Йокса динамика изменения клеточного состава характеризовалась увеличением доли эпителиальных клеток, которая составила 16.5±1.5% до лечения и 56,1 ±3.1% (р< 0.05) после лечения. Среди эпителиальных клеток существенно увеличивалось количество целых, при трехкратном снижении разрушенных (целые клетки составляли 71.3%±2.1 до и 79.9%±1.7 после лечения; ядра - соответственно 9.7%±1.0 и 14.6 %±1.4; разрушенные клетки - 19 %±2.0 и 5.5%±0.6), (р < 0,05). Содержание полиморфно-ядерных лейкоцитов и мононуклеаров снижалось в процессе лечения у всех пациентов (рис. 2,3).

Таблица 2.

Исходный уровень реактивности содержимого пародонтальных карманов у больных бронхиальной астмой (М±т%)

Показатели Иммунной реактивности Лёгкая форма Средняя форма Тяжёлая форма

Клетки Экссудата Целые 71,3±2,1 65,5±0,9 47±1,0

Ядра 9,7±1,0 24±1,5 21±1,5

Разрушенные 19±2,0 24±2,2 20±2,1

Состав клеток Эпителиальные 1б,5±1,5 12±1,5 9±1,5

ПМЯЛ (нейтрофилы и эозинофилы) 77±1,5 69±1,0 65±1,3

Мононуклеары (лимфоциты и моноциты) 6,5±0,7 10±0,5 11±0,5

различие между группами достоверно при р<0.05

Эпителиальные

ПМЯЛ

Мононуклеары

Я до лечения

□ после лечения

Рис 2. Динамика соотношения состава клеток экссудата пародонтального кармана у больных БА в процессе лечения с применением раствора Йокса

Целые Ядра Разрушенные

_Идо лечения_□ после лечения_

Рис 3. Динамика целостности клеток экссудата пародонтального кармана у больных БА в процессе лечения с применением раствора Йокса

В группе сравнения, где лечение тканей пародонта проводилось традиционными препаратами, в цитограммах содержимого пародонтальных карманов наблюдалась та же позитивная динамика, но существенно увеличивались сроки лечения (в первой группе с использованием раствора Йокса - 5,8+ 3.7 дня, во второй группы при лечении традиционными средствами - 11 ± 3.4 дня).

Предлагаемый метод комплексного лечения с использованием раствора Йокса позволяет сократить сроки лечения, улучшить клинические параметры, коррелируемые с изменениями цитологической картины содержимого пародонтального кармана. Наряду с противомикробным и противовоспалительным эффектом у ряда больных обеспечивается коррекция местных механизмов иммунной резистентности.

В связи с изменением чувствительности возбудителей к действию лекарственных препаратов, для выявления динамики процесса нами было проведено исследование чувствительности микрофлоры полости рта к ряду наиболее широко используемых антибиотиков до санации полости рта и после проведённого курса лечения (оксациллин, линкомицин, цефалексин, тетрациклин, ампициллин, гентамицин, левомицитин, эритромицин, канамицин, пенициллин).

Результаты свидетельствуют о том, что более активными в сравнении с другими антибиотиками этого ряда оказались: оксацилин в отношении штаммов

стрептококков и стафилококков, линкомицин - стрептококков, гентамицин и ле-вомицитин - стафилококков, цефаликсин - эшерихий, клебсиелл, протей и других. Следует отметить что тетрациклин, ампициллин мало эффективны, а кана-мицин, пенициллин чаще резистентны по отношению ко всем штаммам микроорганизмов.

Раствор Йокса эффективен в отношении грамположительных кокков (ста-филлококки, стрептококки), грамотрицательных кокков (менингококки, актино-бактерии), анаэробных бактерий (клостридии), а также в отношении условно-патогенных грибов рода Candida.

Кроме того, при повторном исследовании после проведённой полной санации полости рта и курса лечения раствором Йокса выявлена тенденция к повышению чувствительности микрофлоры полости рта к воздействию антибиотиков, то есть резистентная микрофлора полости рта переходит в малочувствительную к большему количеству антибиотиков, а малочувствительная в чувствительную.

Больные бронхиальной астмой составляют группу риска в отношении грибов рода кандида, так как получают лечение антибактериальными препаратами и кортикостероидными гормонами. С утяжелением бронходеструктивного процесса в связи с постоянным приёмом сильнодействующих медикаментозных препаратов увеличивается распространённость кандидозных поражений слизистой оболочки полости рта. Если при лёгкой степени БА не наблюдали случаев кандидозного поражения, то при Б А средней степени тяжести в 14 случаях (51,6 %) в нативном мазке выявили дрожжеподобные грибы рода Candida.

Основными симптомами кандидозного поражения были сухость слизистой оболочки полости рта, чувство жжения языка, ощущение увеличения языка в размерах, заеды. При тяжёлой степени БА в 64% (у 14 больных) выявлены грибы рода Candida. Дм этих больных характерны атрофия сосочков языка и десква-мативные формы глосситов.

После проведённого курса лечения традиционными препаратами количество грибов Candida в нативном мазке не уменьшалось, а после местного лечения раствором Йокса у 9 пациентов (64,2%) в нативном мазке оставались единичные дрожжеподобные грибы, что соответствует норме. Однако, при повторном исследовании через 3 месяца, обсеменённость дрожжеподобными грибами возросла у 8 больных (89%), что приближалось к исходному показателю. Это связано с тем, что при длительном приёме антибактериальных и гормональных препара-

тов кандидоз становится системным. В этом случае возникла необходимость проводить лечение совместно с терапевтом, т.е. сочетать местное применение раствора Йокса с общей антимикотической терапией.

При изучении местной резистентности полости рта у больных нами была исследована концентрация в слюне специфических гуморальных факторов иммунитета. Исследовано содержание иммуноглобулинов класса А (с секреторным компонентом), О-в смешанной не стимулированной слюне.

Известно, что у лиц с интактным пародонтом уровень ^А составляет 0.14 ± 0.02 мг/л; Б-^А - 0.53 ± 0.03 мг/л; - 0.08 ± 0.03 мг/л.

Течение пародонтита у больных БА сопровождалось местным возрастанием содержания IgA (при легкой степени тяжести заболеваний пародонта - 0.18 ± 0.05, при средней степени тяжести данной патологии - 0.22 ±0.7, при тяжелой степени заболевания - 0.19±0.05 мг/л) при р>0.05. При этом происходило выраженное снижение Б-^А (при легкой, средней, тяжелой формах изменений в па-родонте соответственно - 0.44±0.1, 0.46±1.7, 0.44±1.5 мг/л; при р>0.05, в норме -0.53±0.03 мг/л) (табл. 3).

Таблица 3.

Значение тестов исходного уровня иммуноглобулинов класса А, в-А, в полости рта

Группы ^А (М±т) 8-1«А (М±т) 1йС(М±ш)

Норма 0.14±0.02 0.53±0.03 0.08±0.03

1 группа (п=40) 0.18±0.05 0.44±0.1 0.25±0.18

2 группа (п=38) 0.22±0.07 0.46±0.17 0.31±0.19

3 группа (п=22) 0.19±0.05 0.44±0.15 0.33±0.023

Р >0,05 >0,05 >0,05

По нашему мнению, эти показатели являются свидетельством нарушения защитной функции слизистой оболочки полости рта. Известно, что 8-1§А обеспечивает резистентность к действию литических факторов, благодаря чему им-

муноглобулины длительно сохраняются на поверхности и обеспечивают эффективную защиту слизистой оболочки полости рта.

При исследовании исходных уровней Б-^А у больных с заболеваниями па-родонта при БА нами отмечено существенное варьирование его уровня у разных пациентов. При сниженном уровне 8-1§А у большинства больных (88%), у меньшей части больных отмечалось его значительное увеличение (11%).

Содержание и в смешанной не стимулированной слюне после лечения уменьшилось (при легкой степени тяжести изменений в пародонте соответственно - от 0.18±0.05 до 0.15±0.05 и от 0.25±0.18 до 0.24±0.17; при средней степени тяжести заболевания от 0.22±0.07 до 0.21±0.08 и от 0.31±0.19 до 0.29±14; при тяжелой степени - от 0.19±0.05 до 0.18±0.05 и от 0.33±0.23 до 0.31±0.18), а А увеличилось от 0,44±0.1 до 0.53±0.24 при легкой, от 0.46±0.17 до 0.49±0.12 - средней, от 0.44±0.15 до 0.49±0.26 - тяжелой степенях заболеваний пародонта (р>0.05).

По нашему мнению, такие изменения являются свидетельством: с одной стороны, купирования воспалительного процесса (снижение 1§А ; с другой стороны - коррекции механизмов гуморальной защиты слизистой оболочки полости рта (увеличение содержания S-IgA).

Таким образом, после применения раствора Йокса в комплексном лечении заболеваний пародонта при бронхиальной астме мы отметили значительное уменьшение или исчезновение клинических проявлений воспаления - кровоточивости, отека и гиперемии десен, гноетечения из пародонтальных карманов, позитивную динамику показателей местного иммунного реагирования. При лечении тканей пародонта традиционными средствами наблюдалась та же позитивная динамика, но существенно удлинялись сроки лечения.

Среднестатистические сроки курсов лечения с полной санацией, проведением профессиональной гигиены полости рта и комплексным лечением с применением раствора Йокса составили в среднем 15,6±5,8 дней, а во второй группе с применением традиционных средств - 27,4±6,8 дней. Повторная обращаемость в течение 3 месяцев в поликлинику по поводу жалоб на боли и кровоточивость дёсен составила в первой группе - 7,7%; во второй (при традиционном лечении)-19,3%.

Все вышеизложенное дает основание рекомендовать местное использование препарата Йокса в комплексном лечении заболеваний пародонта у больны) бронхиальной астмой.

Выводы

1. Тяжесть течения заболеваний твёрдых тканей зубов и тканей пародонта у больных бронхиальной астмой коррелирует с общим состоянием больного, происходит существенное увеличение показателей пародонтальных индексов.

2. Использование раствора Йокса в комплексном лечении заболеваний пародонта у больных бронхиальной астмой обеспечивает коррекцию местных механизмов иммунитета полости рта в более короткие сроки (15,6 ± 5,8 дней с использованием раствора Йокса в комплексном лечении заболеваний пародонта; 27,4 ± 6,8 дней - при лечении традиционными средствами).

3. У больных бронхиальной астмой при всех степенях тяжести заболевания ци-тограмма содержимого пародонтальных карманов характеризуется одинаковым содержанием полиморфно-ядерных лейкоцитов и мононуклеаров, свидетельствующих о наличии воспалительно-экссудагивных процессов; количество разрушенных клеток возрастает по мере утяжеления процессов в паро-донте.

4. Местное применение раствора Йокса в комплексном лечении заболеваний пародонта у больных бронхиальной астмой обеспечивает полное исчезновение или резкое снижение признаков клинического воспаления, уменьшение сроков лечения и удлинение периодов ремиссии. Повторная обращаемость в течение 3 месяцев по поводу жалоб на боли и кровоточивость дёсен при лечении раствором Йокса составила 7,7%, при лечении традиционными средствами -19,3%.

Практические рекомендации

1. В комплексном лечении заболеваний пародонта у больных бронхиальной астмой рекомендуется применять раствор Йокса: развести дистиллированной водой 1 : 20, вводить на турундах в пародонтальные карманы на 10 минут. Курс лечения в течение 5-10 дней ежедневно, в зависимости от степени тяжести заболеваний пародонта.

2. Раствор Йокса эффективен при лечении кандидозных поражений полости рта различной степени тяжести у больных бронхиальной астмой, возникающих при приёме ингаляциошшх кортикостероидов.

3. Для объективной оценки пародонтологического статуса и эффективности проводимого лечения заболеваний пародонта у больных бронхиальной астмой рекомендуется проводить динамический контроль состояния локального иммунитета. До начала и после проведённого местного лечения рекомендуется проводить анализ содержания ^ А, в, А в ротовой жидкости и цитологическое исследование материала пародонтального кармана для определения соотношения эпителиальных клеток, нейтрофилов, мононуклеаров. Позитивная клиническая динамика сопровождается исчезновением или резким снижением количества полиморфно-ядерных лейкоцитов, мононуклеаров и разрушенных клеток, а также увеличением содержания эпителиальных клеток в цитограмме материала пародонтального кармана. При исследовании нестимулированной смешанной слюны при позитивной динамике происходит снижение содержания 1§ А, й и увеличение содержания А.

4. Необходимо диспансерное наблюдение больных бронхиальной астмой у стоматолога с полной санацией и лечением заболеваний пародонта.

Каждый выявленный больной БА должен быть консультирован стоматологом. В процессе диспансерного наблюдения необходимо выделять 2 группы:

- пациенты, имеющие патологические изменения в твёрдых тканях зубов и тканях пародонта и нуждающиеся в активном лечении у стоматолога. В этой группе больные получают полный курс комплексной терапии, включающий терапевтические (с использованием раствора Йокса), хирургические и ортопедические мероприятия.

— пациенты, не имеющие патологических изменений в твёрдых тканях зубов и тканях пародонта. Больные этой группы подвергаются профилактическим осмотрам 2 раза в год (контроль качества чистки зубов, при необходимости назначают профилактические процедуры).

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ Способ лечения воспалительных заболеваний пародонта у больных бронхиальной астмой //Здравоохранение Башкортостана. - 2000. - спец. вып. № 4. -Уфа. - С. 64. - (Соавт: Х.Х. Ганцева, Г.Г. Мингазов). Стоматологический статус больных бронхиальной астмой //Теоретические и клинические вопросы челюстно- лицевой хирургии. - Уфа, 2000. -Т. 3. - С. 113-114. - (Соавт: Г.Г. Мингазов, Х.Х. Ганцева). пидемиология бронхиальной астмы в условиях промышленного посёлка // Теоретические и клинические вопросы челюстно- лицевой хирургии. - Уфа, 2000. -Т.З. - С. 115-116. - (Соавт: Х.Х. Ганцева, Г.Г. Мингазов). Современные подходы к заболеваниям пародонта у больных бронхиальной-астмой // Сборник статей межрегиональной научно- практической конференции челюстно - лицевых хирургов и отоларингологов. РБ. - Уфа, 2001. - С. 5963. - (Соавт: Г.Г. Мингазов, Х.Х. Ганцева). >пыт применения раствора Иокса при лечении заболеваний пародонта у больных бронхиальной астмой - (Г.Г. Мингазов, A.B. Сафина A.B., Х.Х. Ганцева) // Сборник статей научно-практической конференции стоматологов республики Башкортостан. - Уфа, 2001. - С 13-14. - (Соавт: Г.Г. Мингазов, Х.Х. Ганцева).

оптимизация комплексного лечения заболеваний пародонта у больных бронхиальной астмой: Учебно-методическое пособие для врачей - стоматологов и курсантов ИПО. - Уфа, 2002, - 10 с. - (Соавт: Г.Г. Мингазов).

ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ лечения заболеваний пародонта. Патент на изобретение ь 2001104983 от 23 февраля 2001 г. (РБ).

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

14.00.21 - стоматология

Сафина Альбина Валентиновна

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия № 0177 от 10.06.96 г. Подписано к печати 25.01.2002 г. Отпечатано на ризографе. Формат 60x84 '/16. Усл.-печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,3 Тираж 100 экз. Заказ № 189.

450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3, Башкирский государственный медицинский университет