Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Патогенетическое обоснование лечения и профилактики воспалительных заболеваний лор-органов у беременных

'I 119?

ВОЕННО МЕДИЦИНСКАЯ ОРДЕНА ЛЕНИНА КРАСНОЗНАМЕННАЯ АКАДЕМИЯ имепн С. М. КИРОВА

На правах рукописи

ДЖАББАРОВ КАРИМБАЙ

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

И ПРОФИЛАКТИКИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛОР-ОРГАНОВ У БЕРЕМЕННЫХ

14.00.04 — Болезни уха, горда и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1992

Работа выполнена во Втором Ташкентском медицинском институте.

Научный консультант:

доктор медицинских паук, профессор МУМИНОВ АКРАМ. ИБРАГИМОВИЧ.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских паук, доцент В. П. РУДЕНКР, доктор медицинских наук, профессор М. Я. КОЗЛОВ, доктор медицинских наук, доцент В. Е. КОРЮКИН.

Ведущая организация — Центральный институт усовершенствования врачей.

Защита диссертации состоится »У/ 1992 г.

в часов на заседании специализированного совета

Д 106.03.02 при Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии имени С. М. Кирова (г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова.

Автореферат разослан > ^ 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета профессор

А. С. КИСЕЛЕВ

~ ' ■ характемсша' работы

Актуальность проблемы. Гнойно-воспалительные заболевания уха я верхних дыхательных пугай занимают одно яз ведущих шот в структуре патологии ЛОР-органоя. Постоянный рост количества больных хроническими формами гнойного поражения уха, глотка и кооа, увеличение числа случаев патология беременности а неблагоприятного дохода послздней (недонашивание, уродства, мергвороядавмость. смертность новороззденнш: а матерей) с дазних лор является одной пз центральных проблем медицинской науки (Агаааа Н.М., 1974; Бшскзр 0,М.» I97S; Воропаева С .Д., 1983; Мшшйлонко М.И. а соавт., 1989; Алиыоаа Х.А., 1990).

Изучение клиника и лзчоная некоторых ДОР-зоболэваядй в паря-од беременности а условиях Узбекистана - регионе о высоким уроа-нем рождаемости,, является актуальной проблемой в связи с тем, что ' значительный удельный вес занимают повторно- и шогорояавшао, у которых репродуктивный период продддваетоя до 40-45 лат. К этому возрастному периоду увеличивается потенциальная яозмояаосяь возникновения различных экстрагеняталышх заболеваний г ревматизма, пороков сердца, пиелонефрита,.хронического бронхита- в др. (Фролова О.Г., Николаева Е.И., 1978), являюаахоя, кек правило, олйдот-вяем гнойко-аоспалптольн'с: дроцасоов верхних вдаатвльнж путай."

На сегодняшний день отсутствует информация относительно распространенности заболеваний ДОР-органов среда беременных, частоты и характера поражений уха, носа и глотки с учетом нозологии и мы заболевания, а также сопутствующих доратояий других органов а енотом. Данные литературы свидетельствуют, что при фзшходагачаокй протекающей беременности происходят определенные изменения ЛОр-оргапов (Довяэнко Г.И., 1956; Леонова В.И., 1958; Фотин А,В.,-1966; Альман А.В., 1975; Агаева Н.М., 1974).

Несмотря на достигнутые успехи в оториноларингологии, особенности кланачеокого течения гнойных оредаях отлтов, а таю® заболеваний окояонооовш: пазух, глотка' и гортани в период беремен-нсготя осталась недостаточно язучешш (Агееве Н.М., 1974; Хлыстов ЮД., Юдаева В.М., 1980; Агаэва Н.Х., Султанова О.М.,- 1935; Гербер В Д., 1986; Чх&штов Л.Н. а соавт., 1990; Höing r., Seltzer I>., 1988). '

Одной из кшых дрнчян, вызывающи: патологи; Л0?~оргалоа, является бактериальное обсеменение (Преобра&еногаШ H.A. и com1., 1932; Заболотшй Д.И., IS33; сассЗлЪие р. ot ai., 1989). Однако soapoo характера какрофлоры зева и нооа у беременных яра заболеваниях IOP-оргаксв остался не освещенным. Постоянная смене видового состава фгора гнойных очагов s сторону довшеишг яатогеннооти л вирулентности штшлов, возникновение антЕбаотякорезнотентных §ор;л,' обладание рядом антибиотиков тератогенным действием, а какао повшеяня уровня сенсибализацш организма к болкшшкгву анти-бяотнков значительно усложняют дальнейшув модернизации лекарствен- • шх препаратов и обусловливают поиск способов антибактериальной теранш в сераод беременности, ... •

Не решен вопроо о целесообразности проведения -профилактических мер. ара заболеваниях Юр-органов у беременных. Вместе е тем установлено, что многие воспалительные заболевания нооа, околоко-созик назух (Дайняк Л.Б.,'1280; Тарасова Г.Д., 1983; Адалов М.М., IS39; Ерасан В.Г., Каоымоэ К., X98S) и гдотка (Поллияг S.B., 1976; Горбачевский BJi., 1979; Мельников О.Ф., ISQI, 1984; Соддатоз И.Б, и ооавт,, 1984; ПооаВ.А., 1984, ISS5; Каборт Р.В., 1990) сопровождаются йзшнешшиа иммунной сиотеш.

Известно mrae, что физиологическое течение беременности обусловлено пароогройкой иммунной' систеаа (Савельева Г.М., IS3I;

Булиенко С.Д. я сойвг,, 1981; Маягаева Н.К. я соавт., 1986; Фогел П.И., 1987 и др.). В'то же время отсутствуют сведения о характера иммунологических сдвигов у беременных, страдающих ЛОР-заболева-нилма. Эти данные вагшы для.разработка рациональных лечебно-профилактических мероприятий при ЛОР-пагологии у жвшт в период беременности о целью предупреждения осложнений основного заболевания, а также гестационного периода.

По вопросу терапии ЛОР-заболеваний у беременных Шлемся единичные публикации. Так, для лечения воспалительных заболеваний уха, горла, носа и околоносовых пазух у беременных была предлозд-на яафтаяанотерапия (Агазва Н.М., 1974) и введение пелоидана пра Пункции верхнечелюстной пазухи (Хлыотов H.A., Юдаева В.М., IS80). Отрицательное влияние гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов на течение беременности и исход родов определяет необходимость дальнейшего поиска средств наиболее эффективного воздействия на воспалительный процесс, неоказыващах отрицательного влияния на плод.

Цель я задачи исследования. Целью яаогояшэго исследования явилась разработка системы лечебно-профилактических.мероприятий при воспалительных ЛОР-заболеванийх в период беременности, направленных на оохранение здоровья матера я ребенка.

Для.достижения указанно! цели были определены следутае задачи: '

1. Определить частоту и структуру ДОР-заболевашШ среда беременных в Ташкенте.

2. Изучить изменения ДОР-органов пра фазиологачзокв яротэкагь щей беременности а выявить особенности клинического течения воопа-яительных заболеваний уха, носа я горла в гесгадиояяом периоде.

3. Выявить характер микрофлоры зева у беременных о хроквче-

скиы тонзиллитом,

4. Уотанозить особенности дадуяного статуса аа основании изучения кдатоэдих и гуморальных звеньев иьадуштета у беременных, страдающих ДОР-латологией»

5. Определить степень яшдаой яароксядоции а эндогенной интоксикации ара наличии хроничеоках гнойных очагов инфекции в небных давдаланах в их роль в развитии осложнений беременности. , •

6. Изучать изменения костной проводимости сосцевидных отростков у здоровых беременных а больных хроническим гнойным средам отитом с помощью ультразвуковой остеометрии.

7. Разработать систему лечебно-профилактических мероприятий при воспалительных заболеваниях ДОР-органов на основе изучения ядшто-биохадчоских, бактериологических и иммунологических показателей о учетом влияния ах да течение, .беременности л плод, определить эффективность этих мероприятий.

Научная ковизяа работа. Впервые изучена частота и структура ДОР-забоддваний среда трах контингенхоа беременных: а) обратившихся в женские консультация, б) находившихся на лечении в акушерском стационаре а в) госпитализированных в ДОР-клинику,

Впервые дана,характеристика маярофдррн зева у.беременных, страдающих хроническим тонзиллитом. Установлено, что значительны!! удвлышй вес в этиологии этого заболевания составляет зеленящий стрептококк и стафилококк (золотистый а эдидармалышй), штамш которых оказались резиотентными к антибиотикам, на'обладающим те-рато- а эмбриотокоическам эффектом. Научно обоснована необходимость языокания новых способов антимикробной санации зева, у беременных.

Впервые выявлены существенные изменения клеточного и гуморального звеньев иммунитета при хроническом тонзиллита, гайморитах и

хроничзоких гнойных орецдаах отитах у беременных и обосновала необходимость включения иымунокорригируших прэпаратов в комплекс лечебных мероприятий.

Впервые определена степень плотности височных костей о поыо- ■ щыо диагностических параметров УЗ-остеометрии сосцевидного отростка у здоровых беременных а при хронических заболеваниях среднего уха.

Впервые показана эффективность и возможность применения ш-мунокорригирущей терапии при наиболее распространенных хронических заболеваниях ЛОР-органов (тонзиллиты, гаймориты, отиты) у беременных.

Впервые предложены и разработаны новые способы леченая хронического тонзиллита декошенсированной формы во время бероменноота. Комплексное изучение клинических, бактериологических, ищунологи-чейких, биохимических и электрофизаологаческих показателей у беременных, страдающих воспалительными заболеваниями ЛОР-органов, позволило! • ' ■

а) раоширить яредставйения о сдвигах, происходящих в иммунной системе и химическом гомеостазе организма беременных; .

б) установить наличие связи глезду степенью эндогенной интоксикации, активизацией липадной лероксидациа, глубиной относительного Т-клеточного иммунодефицита у беременных с бактериальной об-сешненностью зева и цервикального канала, а также с клиническими проявлениями декомпансированной формы хронического тонзиллита /ХТ/ и неблагополучным течением беременности;

в) обосновать необходимость использования в комплексе лечебных мероприятий санацию очагов инфекции ЛОР-органов в период бере-мэнности, ищунокорригируюшей терапии, а также препаратов, обладаю-щах антиоксидантным и дотоксшдируюшим действием;

- 5 -

г) предложить систему организационных, лечебных и профилактических мероприятий, позволяющих снизать частоту обострений хронических воспалительных процессов уха, горла, нося и сопряженных о ниш заболеваний, а также уменьшать их отрицательное влияние на беременность а внутриутробный плод.

Практическая значимость работы. Доказана необходимость организации оторпноларингологической помощи беременным, состоящим на-учете в канокой консультации, а также находящимся в акушерских стационарах.

Предложен метод илшунокорригирущай тарахтя у беременных о ЛОР-патологЕой, осковашшй на применении спленша и тимогена, Разработана методика ультразвуковой остеоматрш сосцевидных отростков и вкарше определены его параметры при хронических гнойных средних отитах вне к во время беременности.

Впервые в комплекса лечения ЛОР-патологш у беременных с успехом црамснвны такие нвшдосашвтозныв метода терапия, 'кек обраг ботка мицдвден злектроаетавированкыкк растворам!, тр&азолановой мазью, воздействие лазером, электромагнитным полем, позволение сократить сроки лечения а сказать частоту осложнений борвмвщюстя.

' Квдш предложения да органазацаи ЛОР-доыоща -девочкам дошкольного и школьного возраста, включая подростковый период, реализованы в приказах Минздрава республика:

1) № 149 от I0.03.IS92 г. "О состоянии и развитии гинекологической помощи детям и подросткам",

2) № 302 от 2?.05.1932 г. "О создании подростковых поликлиник (отделений, кабинетов), а бервшннш женщинам с ЛОР-патологи-вй а приказе до организации оториколарянгологической службы в республика.

Реализация работы. Разработанные методы диагностики и лечения внедрены з ЛОР-клинике Первого Ташкентского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского' института, в родильном доме и ЛОР-клинике Второго ТашГосМН, в республиканской больнице # I республики Каракалпакиотан, ЯОР-отдолезшях Хорезмской, Ддазак-сяой я Снрдзрьинсвой областных бажвтц, родильном доме W 5, женской консультации городской больницы Д> I я поликлиник й 6 д 34 Ташкента. Материалы диссертации включены з учебный курс для слушателей. Ташкентского института усовершенствования врачей и студентов Ташкентских медицинских институтов.

Изданы методические рекомендация "Лечение а профилактика ЛОР-заболаваиий у беременных", утверзденяыз Минздравом республика Узбекистан (Ташкент, 1991), информационное письмо "Лечебно-профилактические мероприятия при воспалительных ЛОР-заболеваниях у берекон-ных" за № II-2/I86I от 31.10.91 г. Получены удостоверения на 3 рационализаторских предложения. По теш диссертация опубликовано 20 научных статей в центральных и республиканских научных г^урналах и сборниках. •

* Апробация работы. Основные положения диссертации долоаены я обсуждены на заседаниях Узбекского научного обиэотва оториноларингологов (1982, 1989, 1990, 1991 гг.), на Ш съезде акуаеров'и гинекологов Узбекистана (1990 р.), Республиканской научно-практической конференции оториноларингологов (Ургенч, 1990 г.). Диссертация апробирована на объединенной научной конференции етфздр ЛОР-болезней Первого и Второго ТашГосШ, ЦНИДа, кафедр акушерства я гинекологии Второго ТашГосШ. ' ' .

Основные пологшния, вннооимыо на защиту: I, С-реда беременных отмечается высокая степень распространенности ЛОР-зоболевашЁ, достигающая 40%.

- ? -

2. Бактериальная флора зева при хрсническоы тонзиллите у беременных имеет свои особенности; характерна высокая частота сопряженности хронического тонзиллита с латологаей почек и гениталий, что необходимо учитывать при проведении антибактериальной терапии.

3. При гнойно-воспалительных заболеваниях ЛОР-органов в различные сроки беременности происходит дисфункция манной системы, которая может быть корригирована сдлешяом и тимогеном.

4. Разработанная система организационных, лечебных й профилактических мероприятий при восналительных заболеваниях ЛОР-органов у беременных направлена на сшшаняе акушерской патологии, оздоровление матери и ребенка и шжзт быть рекомендована для широкого применения в условиях стационара и поликлиники.

Выполнение настоящего исследования запланировано кафадрама ЛОР-бол&зней, акуверства я гинекология J# I Второго ТашГосШ,

"Работа зарегистрирована в Государственном информационном центре (01860057062).

Структура и объем диссертации, Диссертация излоаена не 245 страницах машинописи и состоит из введения, 6 глав» 'заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа ижшострирована 12 рисунками и 32 таблицами. Список литературы содеркит.наименования работ 275 отечественных и SB зарубежных авторов. .

СОДЕЕШИЕ РАБОТЫ. МАТЕРИМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач было предпринято углубленное •, обследование П39 беременных, на основании которого установлена-частота и структура патологии уха, горда и носа среда контингента беременных женских консультаций, акушерского п'ЛОР-стационаров.

Изменения ЛОР-органов при физиологически протекающей .беременности изучены у 150 практически здоровых аендщл.

Особенности течения ЛОР-заболеваний в гостециошюы периоде ' ! - 8 -

установлены на основании наблюдения 510 больных, из них патология носа а параназальных синусов была диагностирована у 139, заболеваний глотка и гортани - у 278 и патология уха - у S3 пациенток.

Лсчебшэ и профилактические мероприятия проведаны у 330 бо-раызпзых с воспалительными заболеваниями ЛОР-органов.

Обтаклиначеское обследование включало изучение показателей гемограммы, анализов мочи, биохимических показателей крови. Состояние дочек, срок бзреиэапоста и состояние плода уточнялись с пвискв&ю ультразвукового ясслодовааия на аппарате формы "Тоааба". £аагкоз ХОР-зяболеваняй устэгал.'Яэался на основания samó, анамнеза, общеклиначзсвого обследования больных с учетом давности заболевания, возмозекх яргййи.рззЕХтяя бслазяи, сопутствующих заболеваний, изучения состояеоя ЛСР-органов.

Специальное обследование завлзчалос& в осмотре уха я верг-ишх дыхателышх путей. Всем береавйшы выполнялась обычная эндоскопия носа, уха, глотка и гортани. В зависимости от формы их поражения при необходимости производилось углубленное исследование.

Все беременные были консультированы акушером, терапевтом; стоматологом и при необходимости другими специалистами (гематологом, окулистом). Обследование больных беременных в стационаре осуществлялось при поступлении и в динамике проводимого лечения кагдае 7-г-Ю даей для оценки его эффективности.

Факторы гуморального иммунитета изучали цутем определения уровня иммуноглобулинов (ig ) классов А, M,g методом простой радиальной имодноди^фузял в агаре по о.Иапоini st al. (1965). Относительное содержание В-лимфоцитов определяли путем комплементарного ЕАС-роззткообразовашш по методу ir.F.ííenaes et ai. (1973) с дополнениями Р.В.Петрова и соавт. (IS7S).

Лимфоциты крови выделяли по методу А.в'дуит (1968). Систему

клеточного иммунитета оценивали с помощью изучения относительного количества Т-лимфоцатов путем спонтанного В-розеткообразовання о эритроцитами барана по методу u.jondai et al. (1972) с дополнениями Р.В.Петрова и соавт. (1976). Субаопуляцаа Т-лиыфоцитов; • хелперы и супрессоры определяли по чувствительности и резистентности Т-розеткообразуших клеток к теофшшшу (и. Do oh et al., 1979). Уровень цяркулдрушах "нулевых" шкшуклеарных клеток, не несущих маркеров Т-а В-яимфоцитов, определяли косвенным методом (s.s.Ero-laaá, j.B.Hatvig, IS79) путем вычитания от 100% суши относительных показателей Т- и В-клеток индивидуально у кацдой обследованной, получая процентное содержание нулевых лимфоцитов в цирку-" лщии. Цирлуларушаие нмкушыз комплексы (ЦИК)-в сыворотке крова определяли ДО методу J.HajBcoya et ai. (1978), основании,г/ на преципитации Иммунных ко;,шлаке он раствором полизтиленглюкодя в полиыеразушзм буфере с последующим фотометрированиеы. Определяли тага® фагоцитарную активность аейтрофалов,. комплементарную активность сыворотки крова и титр гетерофильных агглютининов в крови.

С целью выяснения состояния иммунной системы клинико-иммуно-логическому. обследованию подвергнуты 174 женщины, в том числе до. и после лечения -.148 беременных, страдающих воспалительными заболеваниями ЛОР-органов: 100 больных хроническим тонзиллитом де-компеисированной 26 - хроническими ринитами и гайморитами,

22 - хрошчеокам гнойным 'средним отитом. Контрольную группу составили 26 здоровых беременных.

Сорбциоануш способность эритроцитов определяли по методу А.А.Тагайбаева и соавт. (1288), содержание молекул средней массы в плазма крови - по методу Н.И.Габриэяяня (1981).

Гидроперекись липидов определяли методом В.Б.Гаврилова и М.Н.Кшикорудаой (1983), содержание малонового диальдегида в ллаз-

ме крови- по мотоду Л.И.Андрвевой и соавт. (1988).

Дли выяснения сгопвни эндогенной интоксикации и ляпидной пероксндации организма проведены биохимические исследования у 146 женщин: у 23 непеременных, у 61 здоровой беременной, у 47 беременных с хроническим тонзиллитом и у 15 - с.хроническим гной-га гайморитом.

Бактериологическому обследованию подвергнуто 109 беременных, страдающих хроническим тонзиллитом. Для идентификации микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам забирались мазки аз зова с поверхности миндалин я из цервикального канала. Кроме того, осуществлен бактериологический контроль о целью определения эффективности санации зева электроактавироваинша растворами а мазы» траазолшш у 50 больных. '

Для вирусологического исследования использован яммуиофлуо-ресцентный катод диагностики острых респираторных заболеваний, позволявший обяарукать и идентифицировать возбудителя инфекции непосредственно в материала больного в течение первых суток. Материал от больных брада однократно до качала лечения из области среднего носового хода пли зева. Вирусологические исследования проведены у IC5 больных'с заболевавшая. верхних дыхательных путей.

*Ддя выяснения состояния височной костя у беременных проведена ультразвуковая оотеомотряя у 102 гсошиц, в том число у 30 здоровых непеременных женинн, у 31 нсберекэнной с заболеваниями уха,. , у 20 здоровых беременных и у 21 беременной с патологией уха. Сущность методики ультразвуковой остеометраа заключается в определения скорости распространения ультразвука 'в костях беременных. Скорость рассматривается как функция плотности кости я степом ее минераяизацаи.

Для ультразвуковой диагностика применен серийно выпускаемый - II -

отечественной лромишдвнноошэ меднцашкцй apjJop *'5лсоотвоьатр

Э0М-01-Д", Скорость распространения ультразвука измзряла в сосц-з

видном отростке обеих височных костей цо форщреэ: v ----•

Т - Ю-6

где:У - скорость расдростракания.УЗ Од/с), Е - длина сосцевидного отростка (м), Т - показатель датчика.

Исход беременности проанализирован у 210 лочвних я 180 нелеченых больных с заболеваниями ЛОР-органов. Основные разделы материала обработаны методом вариационной статистики (Ойвин И.А., I960) на шии-ШМ "Правец-8".

Исследования проводились на кафедрах ЛОР-болезней I и П Тащ Ш (зав, - проф. А.И.ЭДушяов, зав. - проф. К.Д.Миразизов),на ка-1 фздре акушерства и гинекологии Второго Tarn.® (зав. - проф. JJ.K^ Джаббарова), в отделе иммунологии, микробиологии, биохймии ЦКИй Второго ТашЩ (зав. - о.н.с. 3.3. Хаки-лов), в вирусологической л борагории республиканского патрлого-анатомаческого центра .(зав. проф. М.С.Абдуллаходааева), в отделе ультразвуковой.диагностики НИИ онкологии, рентгенологии я радиологии Минздрава Республики • Узбекистан (зав, -.с.и.о. ф.Л.Аяяш), в кеноккх консультациях р( дильных домов 1,5, 7 и поликлиниках И 6,' 34 Ташкента, a та* лее в ЛОР- и акушерском от делениях, клиники Второго ТашМИ.

Выражаем глубокую признательность за консультирование и помощь при выполнении иммунологического раздела работы доктору медицинских наук.профессору Фирузу Юсуловичу Гарябу и за консультирование акушерской части работы заолуаанному деятелю науки Pecnyt лики Узбекистан доктору медицинских наук профессору Асалат Азизо! не Кадыровой.

На основании проведенных исследований и с учетом данных литературы разработан комплекс лвчвбао-пдофалактпчаоках мероприятий

шшочахсай повш методы лэча:шя ЛОР-заболевашШ у беременных: ям-г^укотерашио, магнитотерапии, лазеротерапию, санацию лебиих миндалин 2ВР - элоктроактавароншннм водным раствором 0,85$ хлористого натрия а глазью триазолина.

' Для коррекция иммунного статуса применонп сплошш и тимоген. Спленин - вытяжке из селезенки крупного рогатого скота, применяется а акушерской практике для, лечения рвоты беременных. В последние года препарат стал применяться как ишуномодулятор (Абдуллаэв Н.Х., Ли Л.1., 1909).

Тимоген - синтетический пептид тимуса, выделен из природного препарата тимуса тималшш, является шлуномодулятором, биостимулятором и регулятором клеточного иммунитета, повышает иммунобиологическую сопротивляемость, стимулирует процессы регенерации. Тимоген применяют у взрослых и детей в качестве иимуномодулятора а биостимулятора яри состояниях и заболеваниях, сопровождающихся, сникением клеточного иммунитета, а тамга о целью профилактика бак-тэриалышх'и вирусных инфекций, угнетения иммунитета, кроветворения, для стимуляции процессов регенерации в поозтрашатическои я послеоперационном периоде», в процессе проведения лучевой терапия дли химиотерапии, при использовании массивных доз антибиотиков.

." Препарат вводили ежедневно по 50-100 глг внутримышечно или интршазально (2-5 капель)-в течение'5-5 дней.

Тимоген совместим практически со веема препаратами различных фармакологических груш, не имеет индивидуальных противопоказаний. В отличие от других-иммуномодуляторов, тимоген разрешен для применения у беременных. , -

Мы впервые применили магнитотврашш у беременных, большие хроническим тонзиллитом, зоспалитолышш заболеваниями уха, носа ц верхнечзлюотной яазухи. Магватоторапап осуществляли при помощи

- 13 - .

прибора "Полюс" при следующих параметрах: чаотоха 50 Гц, рвхкм доля кзпрерыв'шй, напряжакность 230 арстад. Индух;тсры у<нсанавлаве-> лись на расстоянии В ш над поверхностью тела пациент гл. Продо легальность процедур 6-10 шнут, курс лачздия Б-6 сеансов. Ыагнито-терашш проводили при сроках беременности болез 12 недель. Оценка степени проникавдзй способности магнитного доля с помощью датчика "Холла" показала, что поля на уровне поверхности небных миндалин-и на наконечниках ыагнитодровода прибора были практически одинаков;

Поиск ноинаааивных немедикаментозных методов лечения.де оказы-вавдах вредного влияния на плод, привел нас к мысли о возможности приызнания у беременных для лечения воспалительных заболеваний ДОР-органол низко интенсивного непрерывного лазерного излучения. Экспериментальным«! и. клиническими исследовашшк доказано отсутствие какого-либо вредного влияния лучей гелий-неонового лазера на организм беременной и развивающийся плод.

Монохроматический красный свет, длиной волнц 0,632 ыкм гелий-неонового лазера подавался с помощью аппарата ЛГ-75, 'плотность moi ностд излучения составляла 20 мэт/сifi. Поочередно обучали локаль но пораженный орган: каадю миндалину, или .каждую ноздри, или нар ный слуховой проход. Экспозиция облучения 5 мину? на каздый объек Куро лечения 6-7 сеансов. Метод отличается том, что действует toî ко маетно на глубине 25-35 мм. .

Многие года идут,поиска высокоэффективных а относительно бе: вредных медикаментозных средств для лечения хронического тонзилл! та. Существующие методы консервативного лечения дяитольше и над статочно эффективные. В связи с этим представляется днтересным и перспективным применение электроактивировашшх водных растворов (ШР) о лечебной целью при хроническом тонзиллите.

Работа проводилась на аппарата "Зсперо-1". В качестве водне

- 14 -

показатели степени анцогеиной тттгытации и липидной перонсицации у беременных с /ЮР патологией

ссэ

50 -

СМИ УС15Л.

МДА 1ШШШ/Ш.

АГЛ

Л

\

N

I - ЭДОРЗВЫЕ ЯШРШНШШЕ Ж"- ЗДОРОВЫЕ ЕШМЕЗШЕ •

Ж - до ЕЧЕзая IV- ЮСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ

I д и

-.шничшаа гайморит ляеотсйш ттшит

раманности до 0,705+0,06 Д 233 мл плазш (Pj^CO.CS) а 2,345+ 0,132 нмоль/мл (P-j_2^0,05). Полученные результата согласуются о данными И.М.Абдуллаходкаевой и соавт. (1988) и ДДбдуллаевой (1989) . В то же время у беременных, стралаших хроническим воспалением небных мивдалан, отмечается значительное увеличение АГП - в 3,2 и 2,7 раза по сравнен о аналогичными показателями здоровых беременных. Получааные наш результаты свидетельствуют о том, чтб одной из причин активация ГО1 является наличие очага инфекции. Повышение активности процесса ПОД у обследованных больных могло быть обусловлено также а дефицитом штиокоиданта - витамина Е, концентрация которого во время беремешюсти прогрессивно сшшется (Исраллова А.Р., ISB2; Хмелева О.Г., ISB9; jagadoeoan V., Ргагш к.. i960).

Под влиянием продуктов ПОЛ происходит нарушение эритродатар-нах мембран, что споооботпуёт гемолизу эритроцитов и накоплению свободных радикалов (GuUerld^e S.K.Q., Blard Л.P.C., 1983; Sho-fcet S.B., 1880), на основании чего можно предположить, что при наличия хронической инфекции ЦТ) у беременных в-патогенеза анемии важное анячзяаа имеет но только дефицит железа, но и повыше-, нив степени пврокоидацаи липадов.

Хронические воопаления небных миндалин, оказывая патологическое воздействие на организм, вызывает интоксикацию я сенсибилизацию, нарушение функция различных органов и систем (Пальчун В.Т., 1977). В связи с указанным, мы оценили степень эндогенной интоксикации у беременных, страдшцях ХТ (ряс. I). При изучаемой патологии в декомпенсированной форме наблюдается повшеша степени синдрома эндогенной интоксикации, которая нарастает по мерз увеличения срока беременности. Сорбционная способность эритроцитов (ССЭ) возрастает на 52,6$ по сравнению с аналогичными показателями у но' - 20 -

беременных и т 15% яо аравненяи о таковым у беременных. При этом уровень средних молекулярных пептидов (СШ) увеличивается о 0,225+ 0,07 уоя.ед. до 0,351+0,034 уол.ед. В механизме развития синдрома эндогенной интоксикации лежит усиление лйпидной пероксидации при одновременном снияении антиоксядантной системы оргажзма (Саядка-риев Б.К. и соавг., 1990? Каришев X.K., 1991). Таким образом, у беременных с XI клинические проявления.интоксикации хорошо коррелируют о бйохишчеокими изменениями.

Активация процесса перекисного окисления липидов о образованием свободных радикалов приводит к повреждению не только эритроцитов, но й иммунокомпетентяых клеток (Ллецитный К.Д. и соавт., 1989). .

Снижение оодержамя Г-лимфоцитов во время нормально протекающей беременности отмечают многие авторы, в том число В.И.Ашурова (1988), Д.А.%саходасаева (1992) а др. Считают, что вынашивания беременности содействуют иммунная и эндокринная сиотсмы, при участии которых создается соотояниа иммунологической толерантности (Трунова Л.А. а соавт., 1979; Говалло В.И.,1987 и др.).

' В последние годы появилось много исследований, посвященных вопросам иммунопатологии ЛОР-органов. Нарушонао ¡¡¡.гутой системы выявлено при инфекционпо-аллергячёском ранпте0 синуситах (Тарасова Г.Д., 1982; Адилов М.М., 1989), хронических гнойных средних отитах (Сливко А.Б. и соавт., 1987; Ярлыков O.A. и соавт., 1987), а также при хроническом тонзиллите (Солдатов И.Б. и соавт., 1984; Попа В.А., Козлш A.C., 1985; Киборг Р.В., 1990 и др.)„ Однако состояние иммунной сиотемы при ЛОР-патологии в период беременности осталось вне доля зрения оториноларингологов.

При декомпенсировакном хроническом тонзиллите у беременных происходит угнетение клеточного звена иммунитета, о чем свидетель- 21 -

отвуег достоверное снижение общего количества Т-лам&оцлтов (57,4+ 1,255), Т-хелиеров (42,3+1,0$), при. неизмененно:,! ч^алэ Т-супрессо-ров (9,6+0,6$) а В-лшфвдтов (12,0+СМ£). Наблюдается адкжа они-шниэ фагоцитарной актавностй нейтронов в 1,3. раза (? •¿.0,001) по сравнении с гястрольщыа дрзазмгзляаа..' Еояео глубока сдвиги в вммушой оаоткм'' ¡рагаотраруяйгоя у берсмошшх, больных хроническим тонзиллитов, оопряздншсд с хроническим пиелонефритом. При этом . • происходит ояагзнаа числа по только Г-лам$одатов (45,3+2,0$) а Т-хелперов (32,6+1,9^, Р/С 0,001), но а количества В-лим$оцитов (11,0 1,025, Р£0,01){ отмечается достоверное повышенна концентрации Хба и 1еЫ (соответственно"2,39+0,3 мг/л ¿1,69+0,1 мг/л, Р^. 0,001). Полученные результаты свидетельствуют о .глубоком .дисбалансе иммунной систещ, который увеличивается при сочетанной патологии.

.: Выявленные И}£.?уЁологйчеа№а, гематологЕЧбсше и биохимические изменения коррзяаровзла с кланячаскима данными, у больных ХТ отмечалось значительное число сслоанзщщ беременности. Так, угроза ' прерывания береманиоотя наблюдалась у 32,, анемия лёгкой степени - у 29,5$, ансьмя средаей степени тяхюотп - у 9,2$, давычное ие-вычащашше,,- у 5,8$ больща. Выкида,произошел у 7,2$ нелеченых . больных ХТ. . ... , . ' . • •

. Механизм воздействия, ХГ дзкошенсироБанной формы на йерамен-ность нам представляется следующим образом (рис. 2).

Хронический очаг условно-патогенной микрофлоры небных миндалин во время берзмзнности, способствует усилению липидной перокои-дации организма. Развивающийся во время беременности дефицит вита. цинов к, С, Е дасет обусловить снижение активности антиоксидантноц системы защиты. '-■.-■'

Образующиеся продукты ПОЛ . в коночном счете оказывают повра-здающее действие на клетку и мембранную структуру (Раа-боае с.е.,

! ~ 22 -

Влияние хронического тонзиллита

ДЕКШПЕНСИРОВАННОЙ ФОШЫ НА БЕРЕМЕННОСТЬ

- ИНФЕКЦИЯ. НЕБНЫК МИНДАЛИН{

Угнетение

АНТИО&СИДАНТМО.Й, СИСТЕМЫ \ .

м ы

1

Активация пбршсвдого--окиелЕниа дапидрв

I, ■'■■•■

- ,___

Ч1 И>|1Ц'А1МИЦ»1Ц1.Ш,1ММ111ИП11).

| КЛЕТОЧНЫЙ ИММУНОДЕФИЦИТ

АНЕМИЙ

1

«Н'ДОГЕН'НАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ Н,

""поражен и е

ПЕЧЕНИ? ПОЧЕК. 14 ДР. ОРГАНОВ

ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

ïïetd P., 1982; Brucb R.O. .Srayeri W., ' ISS3), особенно чувствительны к нам клетки крова ( эритроциты, лшфцят), ав обладающие ООбсВВеВНЫМ ОЙНТезОМ ЛИШаДОВ (Shoheí Б.В., 1980; GuUeridge j.m.c. et ai., 1233). Следовательно, в результате активации ГОЕ мокэт разваьсл аиашя и Крот того, при довшаниЕ отела-

•аа ииздкой церокейдацщ; рзако возрастает эндогенная интоксикация. Очевидно, ; что в результата сложного мйоз?остороиаего воздействия дахсдаах развивается интоксикация, геми-

ческоя ï^eiatf а^шаа'авивршшюоаь, кото-

рые wsjs 'Ьедванедай''<1враившоохи (наш-

нщшзанае, гдооксия здода й до*) ,: Iíókho яолагать,: чао хронические очага Енфекции,. особшщо ара обоотрааиЕ заболевания, могут недо-. средса'и-лшо агшять на плод» сдссабстауя нренагальному двфицирова-йпа. Воздайатхаа на беражзнвость kosoï происходить в через сопряженные. с зЕболааадад;«; Следуeï коладать, -что вгшюе значение в разадтяа- эндогенной антошгкедщ шд врздайстааем активация ШЛ/ ыэаэт вю оавгзвпа дагЬ^иодруаазй футдац печена,

Таким образом;'ÓTpáiíáT¿j¿EOé воздействие инфекционного очага а швдалшиазс ьлаваы а шдрооторошшм.

; ; ^tíóácqüsáas"jçîîo»,- %'ввиуойв -вавимазя второе место к ' в ' отщяд'уре ДОР-яатодагзя удельщЩ.sao j&^mô^Ïsî! «^-¥-.2' раза; чащ, чем среда популист - BÜT. и соавт», 1932). '•;'. •

' Иаабодвз часто, цохраг:адйсь порааоцие полости шее - 42Й„ при cTOii острый pju¿i2 ОКЙЛЙКЩ. у ' ;£а,тщторЕО-®лл&ргичгскШ& ра-

¿шт - у jfêeàliaâe» ¿дкартачо^х фор.м ú,tsor->-

ШШ- (19SS-). и М.А.Адалова

' tissâ). : -

.. ; • - В4 — -.

Среди воопалдтшшшх процоосов око лоно зусй синусов наиболее часто диагностировалось поражение верхнечелюстной пазуха (33,8$ больных). -- ■

Большая роль в развитии воспалительных. лорааэшй окодонооовцх пазух принадлзетт искризлзаяям носовой перегородка, которые нарушают вэнтйляцконно-дренажнуа функцию нЬоа. Эта патология диагностирована у 33,9$ больных, причем у большинства из них впервые. Такая высокая частота деформации полости иооо, йб-вадйяф* "а являемся основной причиной высокой,заболеваемости.не'^озп&о носа, 'но З гет-' ки, и уха у обследованного коитшгевта больных. Надо юдатять, 'что заболевания носа и околоносозшсшззух могли способстювсть $Ьаняк-новэниа отитов среднего уха ,у 17,3%, а такяе иронического тонзиллита - у 21,6% беременных. , . . , ■

Обращает на себя внимание вноокая частота выязжэнПя 'у, ЛОР- • • больных патология.других органов!, анеша - у '.^качвоййго пиелонефрита - у 12,2$, ревматизма - у 1,А% и бронхиальной сотиы -'у 1,4% больных, ■ что,, возможно, могло'быть обусловлено наличием хронических очагов инфекции в ворхидх дыхательных путях.

Беременные с патологией носа предъявляли в основного ясалобы на затруднеме носового дыхания, появление слизистого отделяемого из носа и заложенность в ушах. Риноскопически определялась картина ложного гипертрофического ринита. Эти. изменения уоугубляотся в Ш триместре беременности в ором» 28-32 недели, что совпадает о периодом выраженных изменений гомоостаза беременных неншин.

Клиника острого гайморита у беременных была несколько стерта, заболевание протекало без вирахгашюй температурной реакции, в анализах крови не отмечалось лейкоцитоза, что, по-видимому, обусловлено изменением иммунологичеокой реактивности организма в период беременности.

. Клашка хронического гнойного гайморита ó нажнем пролифа-ративного процесса к баз наго содровоадалаоь обычной стнйЬматякоа. При лабораторном наследований кроаи характерно! особенностью была анемия, гапОЕро^вдаегшя а'выршсевная гапоальбушкемая. ЗГ; больных установлено пбдасшае,отепзки эндогенной интоксикации (рис. I); сорбцйонйгш способность 'а ритроцатов увеличивалась на 10$, а уровень срадашмахакулярных; пептидов возрастал в 3,5 раза (Р¿.0,01)'; ^Шмляейв^' 'joiütáap процесса парзкнсного окио-

ления лидздов по уведачзйаз оодз ранил Щ-А а АШ. Следует отмотать, что атй процессы ¿orné^шра^ничдра гйЬШом поракзшш верхне-чолюстных пазух 'тёщввршш, о ;^догачныма - показателями больных, страдавших Щ - в i,3 вша яри '

^шчвохш''.зав.даание;оЬотевф'отфэт клиника; -.так, бонде ¿фюадаов'}ф)твВ9;'еоомйнйв беременных - быстрая утомляемость» слабоать,' раздрагштодьяость, головные бола - от-шчалось яря гкоййшг гайыорзтал, чемпри хротчеоко^'тоявшлшта^

Jl^pífiiáé - lüjeto^soió " ssâàà^ ' 'шшхваве относи-

тельного содаряада ^¿ш^эдйтрз С 59,3+3, £¡2) у .больных о вазомо-торно-аллергйчеокцм ринитом. -Коашесгвэ В-яамфсцитов и Т-оупрессо-. pos-, a такзд с'одераааав Иш^шгдафешоа бяло стабильный а не отличалось oí .ßtytoaams изменения • цроисхо'дйг'' ■ г ' более1 выражено сшяение числа £¿0,001) и повышение яодоюодог '^'щзгШщ «йфвдотоа вЯЛ'раза; соотно-: юани* «рае показателей здоро-вйх tvatw^bábaoM дисбалансе. . в Çjjs.'.iœsj^to ШоЙиа воопалшжа верхнечелюстной nasyxß, a ïeses рините пройсхбдаг резкое ' угнатенае TiîKorij'¿вдгора ага^нш^й'-задагы, как,фагоцитоз. Показа- ,

-■"' : ."'-"Л" ' -Л." ■.■■'■'.

нет ого в среднем равнялись 39,2+6,5$ и 41,7+3,6$, что нияе контрольных данных - 61,4+2,5$ (РЛ.0,001).

■ Выявленные яммуяобиохимичаские изменения в гощостазе больных с патологией полости носа и околоносовых пазух четко коррелировали с ослояненным течением беременности:у 28,9$ больных беременность протекала с признакам! прерывания беременности и у 5,8$ - с явленият® гипоксии плода. Эти осложнения беременности могли быть ' обусловлены хронической инфекцией в верхних дыхательных путях, анемией, кислородной недостаточностью, эндогенной интоксикацией, нарушениями в иммунной системе.-Видимо, мояно предположить, что яа определенном этапа в развитии этих нарушений может иметь значение активация процессов ПОД и снижение антиоксидантной системы зашиты.

Заболевания уха среда беременных встречались довольно редко и составили 4,9$; .в структуре ЛОР-латологии уделы-шй вес. пх равен 12%. По наблюдениям А.И.Бикбаавой, Н.А.Арефьевой (1375), больные 'с воспалительными процессами среднего уха составляют 28$ от числа всех больных с оториноларингологичеокой патологией. По нашим данным, в ЛОР-стационаре беременные с заболеваниями среднего уха составили 37,4$ от числа беременных с ЛОР-патологией.

Среда поражений уха у беременных чаще всего диагностировали • хронический гнойный средний отит и его обострения - 66$. Клиника среднего отита характеризовалась стертостью симптоматика, субфвб-рильным течением, снижением слуха преимущественно по воздушной проводимости, вялим длительным течением я склонностью к возникновению отогенных внутричерепных осяокнекий.

У больных с хроническим гнойным средним отитом параллельно с прогрессированием беременности происходит снижение слуха по смешанному типу, которое после родов полностью не восстанавливается

- 27 -

до исходного уровня,' Это объясняется присоединением к воспалительно*^ процессу гинокальцадша, наблюдаемой, как правило, в период беременности.. .Проведенные в атом плене исследования содержания кальция в крош а результаты ультразвуковой оотеоивтрш» височных костей. у беременная с хроническим отдам подтверждают вышесказанное. Так,' установлено/ что у.больных хроническим гнойным сродним отшом вне бервмецаосш сбаяруаававтся достоверное уаелаченвв скорости распространения ультразвука в сосцеввдшх отростках, прова-нгаюкац данные здоровых зэнщая в средне!.! аа 23$. Во Ц грнмэстро беременности у больных оиаташ показатели УЗ-остеоматрид возрастают на 35$ по сравнена® с дашшш здоровых нвберзмонних к на 13% - по ершюнй» с шювша едоровш: беремшх. Яолучешше результата озддетеяьсавуиг о сяикэдии плотности оосдовадаых отростков я вдра-¡зднной гацо»;дн9рздцзацш1 шеочнше косевй ер* ^рошчеохаис гно&щх процессах среднего уда, юиорыо усугуйдагте« в гесгадоошш лераоде.

Огкьваявщ кз йшореактаьнооа'ь бояша с Еосоаяэниякя уха мойв® быта связана с азыен.ешхки а &щто& оиогеме беременных: уста-шаашо ожкздаав. колмерюм- Т-яии$ск$шиз с параллельным увеличением адсла щттш ¿¡легок, ¿г. гакжв дяедролорщш регулягорных илаток р результате еаглэная'уровня У-хеашеров; При хроническом гиойаоп отаге выявляются авывамша.а шгкх звеньев иммунитета - кощаенав • урода: глтра даркуяарушаах адаушаа комплексов в 3 раза.

Мз ослодааваД беремешкдо .хаз наблюдала угрозу аевнаваяваняя у 23% большое, в цатеденозе которого, авда®, одао из ведущие мест коаег бить' отведено хроцдчеавоб Лщзшаа а диспропорция.! в яимун-ноа оиогвве больнюс о вабодезашмаа уха.

На оснований проведанный дйойЕчаскиЯ, клшшко-лабораторнйх, 6дож\ичоскех, шщвояехятшх я другие йосдааозашш да разработала патогевбзьчоекк. обосновашу» састшау ивчебно-профалактачоекпх

мероприятий при воспалительных зяболевэшшх ЛОР-органов в период беременности, включающую следующие принципы; установление характера микрофлоры л проведение антибактериальной тегяшш; санация-или ликвидация гнойного очага инфекции; восстановление носового дыхания; витаминотерапия; иммунокоррекция; устранение дефицита железа; десенсибилизирующая герапая; избрание наименее травматического метода лечения; максимальное обезболивание проводимых манипуляций; проведение мероприятий, направленных.на сохранение беременности; выбор методов лечения, неоказываюаШх отрицательного влияния на плод.

Установление характера макроДяорц я проведение антибактериальной терапии. Как показали наш исследования, в верхних дыхательных путях обнаруживаются условнопатогвняке шцфооргашзмн у 38,5$ беременных, больных ХТ„ Преобладали Str.viridons (50$), St. aurena И _ St.epiderraidls (26,2$), а также E.coXi (9,5$). В цер-викалзном канале условнопатогенпая микрофлора присутствовала у '60,6$ беременных, причем чаша высевалась s.coli (43,9$), в таком же количества стафилококки (28,75$) и реяе всего str.virideua (7,6$). Макрофлора зева и цорвякалъного .канала совпадала только у I кешшш (1,4$). Из этого следует, что у больных хроническим тонзиллитом и воспалительными заболеваниями гениталий миндалины не являются источником условнодатохенннх штаммов, контагиааруюаих в цервякальном канале. ХроничеоюШ тонзиллит часто'.коррелируем с воспалительными заболеваниями гениталий, но при звдд из половых органов выделяются представители кишечной микрофлоры- (блииайший источник потенциально-патогенных бактерий), сопряженность же этих гнойно-воспалительных заболеваний отражает серьезные нарушения п иммунной система у беременных. Штаммы внсояшшх культур обладала . множественной устойчивостью к антибиотикам от 46 до 81$ случаев,

- 23 -

а в остальных случаях оказались чувствительным к антибиотикам, обладающим эмбриотоксаческим и ототоксическщл свойствами (тетрад.::, дин, геитамицин, левомицетин, канамицин, полишкоин). В связи с указанным, для профилактики активации скрытых и явных очагов хронической инфекции'в период беременности рекомендуется использовать антибиотики пенщилланового ряда (Венедиктов и.И. и соавт., 1983; КатсонМ.Д., 1983; Кярющенков Д.П., Тараховский М.Л., IS90; Haller Н. st al., 1980;'Krauer Б. et al., 1984; Kuemrnsrle H., Brendel к., IS84). Однако, как показали наши исследования, к цолусин-татаческпш пенициллинам оказался чувствительным только str.viri-dena, являющийся нормальным представителем шкробяоценоза зева.

Санация и ликвидация гнойного очага ЛОР-органов. Подученные данные обусловила доаск новых вариантов нетрадиционных методов лрогдвомакробной терапии у беременных. На фоне санации миндалин (даоксидаком, раствором фурацалина) применены местно лазеро- и магнатотерашя. После лечения носительство стафилококков составило 19$, которое на фоне угнетения Г-кяеточного Иммунитета у беременных является фактором высокого' риска развития послеродовых гнойно-септических заболеваний матери; и новорожденного. В связи с этим в качестве антисептика и стимулятора для санации зева наш использованы каталшш и аналиты алактроактивированного физиологического раствора хлористого натрия. Наилучший эффект получен при использовании элзктролитов для промывания лакун в сочетании со смазыванием 0,5$ трвазодановай казыо. Бактериологический контроль подтвердил эффективность проводимой терапии. Под влиянием ЗВР уменьшалась количест-аенная сбсемэяевность зева staph.aureus и стрептококками, имзкь шпш большую потенциальную датогеннооть, с 61,9$ до 9,5$. Применение мази триазолша эффективно ври обнаружении' в звве коринобакте-ркй, обладающих гемолитическими свойствами.

- 30 -

Пра гнойном гайморите у 30 беременных производено шунтирование верхнечелюстной пазухи о последующим промыванием раствором даоксидина, хлорофаллипта и введением антибиотиков. Этот метод переносится беременными легко, является более щадодши по сравнении о многократным лушстированием я позволяет значительно сократить сроки лечения, может проводиться в любом сроке беременности.

При наличии пролиферативиого процесса (поляпоз, гиперплазия слизистой, нагноившаяся, каста) у 8 беременных произведена гайморо-томая. Учитывая, что одним из.ближайших осложнений послеоперационного периода может явиться спонтанное прерывание беременности, до и после операции проводила терапию, направленную на сохранение беременности (витамин Е, прогестерон/ внутрягщшечио ила туравал ■ до I табл. 3 раза в день, но-шпа, папаверин подокно).

Гаморотошя проводалаоь в сроки беременности от 16 до 30 недоль и чораз 2-3 месяца после родов. Яри наличии признаков орбитальных и внутричерепных осложнений по ЕИзненннм показаниям производилось оперативное- вмешательство независимо от сроков беременности. Если вышеуказанные ооложнёнвя, хирургическое вмешательство, . наркоз, совпадали о критическим периодом развития плода (до 12 недель бервменнооти), а также в случаях применения .антибиотиков, обладающих тератогенным действием, ставили показания для прерывания -беременности в сроки до 26-28 недель.

При острых отитах, осложненным мастоидитом, проводилась антро-томая, а при обострзнид хронического кариозного гнойного среднего отита, эпитимланита - радикальная операция. При наличии признаков отогенных внутричерепных осложнений по жизненным показаниям производилась основная операция по ликвидации очага инфекция с широким обнажением соответствующие' черепных яглок, вскрытием и дренированием абсцессов мозга и мозжечка,

Восстановление' носового дыхания имеет важное значение у беременных, так как способствует устранению гипоксии, является профилактикой обострений воспалительных заболеваний ЮР-органов. Ддя этой цели назначали сбаудосуживавщие капли' а нос. Прй отсутствии еф^екга от консервативной герад&к пра'яадшой гипертрофии кикшгх носовых, раковин у. 22 берашшшх и при вазомоторно-аллергическом рините у 10 ботжх арЬвэдена ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин. : '

. Витаминизацию ооуеаатвддо путем назначения оожорутина по 0,03 г или гендеавда- по Г драда-З.раза в-день; "или раствора аскорбиновой кислота S ш с глюкозой -внутривенно в течение 5-7 дней; аавит ила витамин Е цо I ::а:зуло 3 разе Е-деньилк' 10$ раствора I 'мл внутримышечно через день/'в'.'теченяз 10-15 дней. При этом мы учитывали, что витамины А'и Е оказквазш;акгио1юида11Тное действие.

ймлунокоррекция.-' На: оснований Щшкх. "ймАунояогичвскях исследований в кошдзхссное лечение-азучеешй ЛОР-аабОлзвшшй у бздюмздннх быт штат хШужшщзтощ'msscéa дчдашш. •

Jipa хронических гно&шх. средних отитах'и острых гнойных гайморитах тамоген назначали шкраназально - по 2 капля в каждую ноздрю в „течение 5. дней, uto. сойрбвойаалооЬ нормализацией количества Т- и нулевая лгаф>цагоа', а зюкае Х-хаийров,-и'на влияло на фагоцитоз и показатели гуморального звена Ы-унагета. Учитывая глубокие нарушения в клеточной & Еуйоршшхоч гвзЕвях ишуняой систем у беременных, отрадакдах -г^вачебкиа 'дадаетаом-,. сопряженным о пиелонефритом, щ драёэнила. у-1 одеоб; '««уйМ^удатор «амоген пареитзральао -'ао. ХОД ш ъ- ®отёнае _ S двввг д у другой группы - сиявши: по 2,0 щ в le^eflke'.-f • ливй: .азу^адаачно.» • Установлена, что вод влиянием тимогеза.дродсходет довшевие числа Т-даьфоцатов и В-лим-фоцитов, а такге'Т-хелиароБ,"'увеличение фагоцитарной активности

нсйтрофалоа я уровня Хеа. .

Спленян оказывает аналогичное тимогену воздействие на иммунную систему. Кроме того, отличительной особенностью сшхенина является стимуляция и Т-супроосоркой активности, более.выраженной реакцией фагоцитоза, спляошем повышенной ярбдукцаи г^А-а до уровня нормы, Иммуноцодуляторн оказали положительный клинический эффект.

Для устранения дефицита железа под контролем гематологических показателей назначали фаррвмвд или ферроплако, тардиферон в тзчение одного месяца. Железо является необходимым для синтеза гемоглобина, участвует в огаслительных процессах, оказывает иммуностимулирующее дейотвяз. ...

С целью десенсибилизации назначали, глюконат кальция по 0,5 г 3 раза в день, димедрол ОД на ночь в течение 6-? дне'й.

' Для просйшктдки прерывания беременности кроме витамина Е больные принимал! гестагены: турднал по I табл. в день или проге-'стерон. 1% раствора 1-мл внутримышечно' через день в течение 7-10 дней.'

С цзлыо возмещения дефицита кальция беременным с хронячаским гнойным средним отитом для предупреждения вымывания кальция из костной ткани назначали препараты кальция.

Лечебно-профилактические мероприятия в период беременности у данного контингента ЛОР-больных включали тщательную премедяка-цию, полноценное обезболивание и меры, направленные на сохранено беременности, санацию ила удаление очага инфекции. Курсы профилактического лечения хронических воспалительных заболеваний ЛОР-органов проводила 2-3 раза в срока ю, 20 и 28 недель беременности

Анализ исхода беременности и родов у 222 леченых и 180 нелеченых больных с ЛОР-заболеваниями показал, что проведение комп-

- 33 -

лексной терапии способствует сникали» частоты •невынааванпя в 3 ' раза, гипотрофии и асфиксии новоровденного соответственно в 5 а 2,7 раза. Своевременная а полноценная,санация гнойных очагов ин-факцяи ЛОР-органоа в гестационном периоде явилась мерой профалак-? тика таких серьезных осложнений, как акушарокие кровотечения и послеродовые гнойно-оаптшвсаае заболевания,- что свидетельствует о целесообразности дровадвшя. в период беременности лечебно-профилактических шродраятйй при шойно-восладатрльных заболеваниях уха и верхние дахателъыых .путей. ";. -

Высокая частота ДОР-дагологяя среда беременных (40$) свидетельству от о необходимости. организации углубленного осмотра я при выявлении ЛОР-эаболевашй проведения лечебных и профилактических мероприятий как в амбулаторных условиях, так и в крупных акушерских и терапевтических стационарах,- ВДО кощонтрируются больные беременные. ; ... - ■ ■

Своевременная савдрш гиойянх очагов инфекции ЛОР-адганов у / беременных является изрой дрофаяакшсн одоотрцняй яроничасках воспалений уха, в оса, горда'и'совраг.ешшх с ними заболеваний, а также благоприятствует нЬрадшзОму асходг.беременности-й родов, слу-. жат охране здоровья матера и. ребзйка, Досле. родов больная долгна находиться на дасданаер&йзд''учете у ЛОР-в'рача для наблюдения п ре-пения вопроса необхо;даоетц'радД1«1лькогс удаления очага кафаЕцщ вне беременности. -

, .".'"- ,: -■.•;'.'■., ЩВ.0да ' ,/-...' : ; - ■ I. Частом. ЛОР-забодааашВ у беременных высока , и составляет в среднем 40$. Установлено, .что ■ в, структура ЛОР-патологии первое место занимает хронический- тодзалетб (65,8$)., х-соторый преимущественно обнаруживаема а дзкозщенойровайной форме' у 70$ беременных. Второе место' занимав? забожесания носа и дараназальшх.' синусов

■'■■■•г 34 - ■

(16,3$), среди которых часто отмечаются хронические гнойные воспаления верхнечелюстной пазухи (33,855).

2. При физиологически протекающей беременности изменения ЛОР-органов начинаются с 26-28 недель гестационного- периода, характеризующиеся признаками ложной гидертрофаи раковин носа, сальпииго-отита, отечностью и разрыхлением поверхности миндалин, незначительным снижением слуха, которые носят преходящий характер:

3. Течение хронических воспалительных заболеваний уха, горла и носа у беременных ймоет своя клинические особенности: отсутствие субъективных•жалоб нри наличии значительного распространения хронического гнойного процесса нередко с деструктивными изменениями ЛОР-органов, стертость клиники я симптоматики,1 превалирование об-' них симптомов интоксикации (слабость , недомогание , снижение трудоспособности, безтемпературное течение при обострении процесса), вялое длительное течение и склонность к возникновению огогенннх внутричерепных осложнений..

4'. При хроническом тонзиллите д¿компенсированной формы у беременных выделяются условаопатогенныа штаммы -стафилококков и стрептококков, которые в 6.0-80^ случаев лОлирезистенткы к антибиотикам, необладакши'м змбрио- и тератотоксичэским эффектом. Показана эффективность санации зева при использовании электроактивированных растворов, лазеро-, магнитотеранми и мази триазолина.

5. Ери остром гнойном-гайморите, хроническом тонзиллите, хроническом гнойном среднем отите в гестационном периоде развивается иг.мунодефицитдое'состояние, характоризуяпееся глубоким Т-ялаточным дефицитом о дисбалансом Т-рогуляторных клеток, появлением иммунных комплексов, по сравнению с нормально протекающей беременностью, знижением фагоцитоза. Установлено, что болоо глубокие иммунологический сдвиги происходят у беременных, страдающих хроническим тон- - 35 -

зиллитом в сочетании. о хроническим пиелонефритом.

6. Установленные сдвиги в иммунной системе у беременных больных гнойно-воспалительными заболеваниями ЛОР-органов, саядз-тельствуюг о целесообразности проведения имцунокорригирушвй терапии. Назначение тимогена а спленина в программа терапии способствует нормализации показателей иммунной системы, более быстрому купирований воспалительного процесса, предотвращает рецидивы заболеваний д не оказывает отрицательного влияния на беременность.

■ 7. У беременных, больных хроническим гнойным гайморитом и хроническим тонзиллитом декоьщенсированной $ормы обнаруживается высокая степень эвдогенной интоксикации с параллельным возрастанием процессов перекисного окисления липидов, которые влияют на состояние гомэостаза беременных.

8. Хронический тонзиллит -декошеноированной формы, воспалительные процессы среднего уха, полости носа и околоносовых пазух у беременных сопрововдаются выраженной анемией у 48,7$, гипопро-теинемией» мшоальбумкнешвй, сникением кальция в сыворотке крови, отрицательно влияют на течение беременности, способствуя прерыванию беременности, гипоксии плода, и являются потенциальными источниками возникновения послеродовых гнойно-септических заболеваний матери и новорожденного.

3. Установлено возрастание скорости распространения ультразвука в-сосцевидных отростках у-больных-хроническим гнойным средним отитом, прогрессирушэз во время беременности и свидетельствующее об.уызньшешш плотности а/шнерализацщ-1 височных костей.

10. .Проведение патогенетически обоснованной системы организа-цаоаных и лечебно-профилактических мероприятий при гнойно-воспа-лательных заболеваниях;уха и-верхних дыхательных путей у беременная: сцрса&ящс: сеанезш рацидавов, сроков лечения и акушерских

- ЗБ - -

осжшюний, в том числе самопроизвольного выкидыша в 3, преждевременных родов в 3 и асфиксии новорожденных в 2,7 раза, что подтверждает целесообразность проведения этих мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЖОМЕНДАЦИИ

1. С целью снижения заболеваемости ЛОР-органов среди беременных женщин необходимо охватить оториноларингологической помощью девушек школьного возраста до наступления репродуктивного периода.

2. Для своевременного выявления ЛОР-заболеваний и проведения вторичной профилактики в гестацяонаом периоде необходимо у всех беременных, состоящих на учете в женских консультациях и поступающих в акушерские я терапевтические стационары, производить осмотр ЛОР-органов.

3. При выявлений хронических гнойных воспалительных процессов уха, горла и носа необходимо в период беременности (в сроки 8-14 недель) провести курс профилактического лечения, включающего определение характера микрофлоры, санацию гнойного очага инфекции, вита-■минотерашю,. десенсибилизирующие препараты, избрание наименее травматических способов леченая,, максимальное обезболивание проводимых манипуляций. В интересах плода необходимо избирать медикаменты,

не оказывающие эмбрио- и.тератотоксическое действие, проводить мероприятия по сохранению беременности.

4. При выявлении хронического тонзиллита декомпенсированной формы проводится санация зева элэктроактивировашшш растворами хлористого натрия 0,85$, иммунокоррекция ишогеном в каплях интра-назально в теченйе 3-5 дней.

При сочетании хронического тонзиллита с хроническим пиелонефритом рекомендуется тимоген по 1,0. мл внутримышечно ежедневно .'5 3 или спленин по 2,0 мл внутримышечно через день 5. Профилактическое лечение при сопряженных заболеваниях проводится 2-3 курса в

- 37 -

печение беременности' (в 8-10 нед., 20 л 23 нед.). . .

5. Оперативное вмешательство в гестационноы периоде проводится при гнойно-дролкфоратнвнше 'формах синуатов и в случаях неэффективности консервативной терапии при вазомоторно-аллергичеекк

. ринитах, ложных.гяхшртрофмеоких ранигах; из заболеваний уха -при мастоидите, и внуи^черэпнш: осяошениях. Наиболее щадящими вмешательствами в период беременности являются метод шунтирования . околоносовшс дазуХ. ультразвуковая-дезинтеграция нижних носовых раковин, аятротамвд. Ояаративнив вмаяательства следует производит: в срокибеременности'болев 14 .недель, -послезавершения периода пладенуацид, Больнце.аодлахат оаерацаи до аазлонаш показаниям в любом сроке ¿ерздашюагйнра.осяокзааянх формах гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов.(абсцесс, флегмона и т.д.).

6. Б случаях• возникновения- острых а обострений хронических воспалительных- процессов ЛОР-органов, а также ара производстве ж рургичаских вмешательств,' приеш наркотических средств, адтибиом: ков и.других препаратов в ранние .срока гестациа (до 8 недель), в период оргаао- и гпстогеаааа, рекомендуется прерывание беременности по модшдааскаы. аокезащш аеодо проведанной терапаи вне пера«

, да обострения до. £0-25 недель,. ' '.- -

7. Проведение йоашшзкоа' иачабао-нрофалакЕИчоских каропраяга: при хрохадоокшс июйшх заболеваниях ЛОР-органов а гестацяояном

. периоде оашш частоту шсуиермшх;ослокавнай: невынашивание в 3,6 раза, тойс4ю,'да>даЧ-в й раза,' способствует оздоровления . -матери, и слуда 1дар0й дрд$адак1'д1а ккфюедяи новорожденных.

8. Посад родов '<^дьшо--с-крошвдокаш .заболеваниями ЛОР-орг . нов дошит йаходеьоя;на даоаашариои учета у ЛО?-врачя. В.гйче-

.ние 1-1,5 года доказано яри аокравлониях носовое перегородки прс извести Еодолизиотую розакцшо носок® перегорода, при хрониче-. ' , . V -.. .33 - '

с ком тонзиллита декомпенсированной формы - тонзиллэкгомзю.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ '

1. Особенности течения и лечения синуситов у беременных женщин // Сб.научных трудов: Репродуктивная функция кешшн,- Ташкент, 1984,- С. 40-43 (соавт. К.Д.Миразизов).

2. Особенности клшшки и лечения острых и хронических отитов у женщин в период беременности // Сб.научных трудов: Репродуктивная функция женщины.- Ташкент, 1984.- С. 19-21.

3. Лечение острых и хронических отитов у беременных // Сб. научных трудов: Беременность и экстрагештальная патология.- Ташкент, 1986.- С. 37-39.

4. Особенности течения и лечения воспалительных заболеваний уха у беременных // Мед.курнал Узбекистана.- Ташкент, 1990.- № I. - Q. 49-51.

5. Частота ЛОР-заболаваний у беременных в женской консультации // Актуальные вопросы оториноларингологии.- Ташкент, 1991«-С. 12-13. '

6. Выявление вирусного поражения ЛОР-органов у беременных// Актуальные вопросы оториноларингологии,- Ташкент, 1991.- С. 14-15 (соавт. Е.Г.Тониянц, Ю.К.Джаббарова).

7. Результаты исследования клеточного Гуморального иммунитета у беременных, страдающих хроническим тонзиллитом // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии,- Ташкент, 1991,- С. 32-33 (соавт. Л.М.Абдуллаева, Р.А.Марданова).

8. Изменения иммунной системы у беременных, страдающих хроническим тонзиллитом // Актуальные вопросы оториноларингологии.-Ташкент, 1991.- С. 16-17 (соавт. А.И.Муминов, Ю.К.Ддазббарова, P.A. Марданова).

9. Лечебно-профилактические мероприятия при воспалительных

- 39 -

ЛОР-заболеваниях у беременных: Информационное 'письмо Минздрава. Ташкент, 1991,- № II-2/I86I от 23.10.1991 г.'

Результаты применения тимогада в' комплексном лечении хронического тонзиллита у беременных // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии,- .Ташкент, 1991,- G. 31-32 (соавт. Л.М.Абдуллаева).

II. Профилактика и лечение воспалительных заболеваний ЛОР- ; органов у беременных! Метод., рекомендации,- Ташкент, 1391,- 10 с.

,12. Коррекция иммунного статуса у беременных, страдающих хроническим тонзиллитом, сопряженным'с хроническим пиелонефритом // Сб. научных трудов Гадшкского мед.института,- Душаебэ, 1992 (соавт, А.И.Мушноа, 2уда Омар и др.).

13. Эндогенная интоксикация у беременных, страдающих хроническим тонзиллитом декошенсированноя формы // Мед. журнал Узбекистана,- 1992.- № 9/10.

14. Противомиаробная терапия и оостояние иммунной системы И микробной флоры зева при хроническом тонзиллите у беременных // / Тез. научно-практической конференции "Новые средства и метода про-ишомикробной терапия в совраменной клинике1'.- Харьков, 1992,-

С. 49 (соавт. Л.М.Абдуллаева, И.Норбаева а др.). ••

. 15. Иммунный статус а цмглунокоррекцая тпгяогеаоы при ЛОР-патс-логщ у беременных // Международный симпозиум.!©, аллергологии и клинической иммунологии: Тезисы.- Алма-Ата, 1992 (соавт. Зуда Омар, РД.Марданова и др.). . '

* 16. Влияние тимогена и сплешна на шмуншй статус беременных, больных хроническим тонзиллитом и пиелонефритом // Ыседународный симпозиум по аллергологии и клинической иммунологии: Тезисы.- Алма-Ата, 1992 (соавт. Й.К.Ддаббарова, Худа (top, Р.А.Марда-КОва). '. / ' . ■

17. .Оцы? лечения некоторых воспалительных заболеваний JE0P-. ■■ : • 40 ' •

органов в период беременности // 06« научных-трудов Иркутского мединститута,- 1992 (соавт. А.Н.Муминов).

18. Частота и отруктура ЛОР-заболаванл'й у беременных // Мед. журнал Узбекистана,- 1992.~ ]& 7.- С. 41-43,

19. Особешости течения и лечения воолалительных заболеваний носа и околоносовых пазух у беременных Л Веотн. оториноларингологии.- 1992.- К 12 (соавт. А.И.Муминов).

20. Характеристика бактериальной флоры у, беременных с заболеваниями глотки // Актуальные вопросы оториноларингологии.- Ташкент, 1992 (соавт. Л.М.Абдуллаева, И„Э.Норбаева, Э.Правочкина).

СШСОК РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПЕЕДОЮЩИЙ

1, Способ лечения некоторых воспалительных заболеваний ЛОР-органов у беременных:'Рад.предложение № 25 от 4,П.1991 г.

2. Способ профилактики и лечения хронического тонзиллита.у беременных с включением иммуномодуляторов: Рацпредложение № 27 от 18.за.1991 г. . ;

3'. Способ лечения хронического тонзиллита у беременных гелий-неоновым лазером: Рацпредложение й 69 от 15.02.1992 г.