Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Клинико-экспериментальное обоснование участия иммунной системы в формировании кохлеовестибулярной патологии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЭДСЙИЙСШЬ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

2 О СЕН 1993

На правах рукописи

ШУБИН Максим Николаевич

УДК 616.281(283-092:612.017.1)—036.1-07

КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ УЧАСТИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ В ФОРМИРОВАНИИ КОХЛЕОВЕСТИБУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ

14.00.04 — БОЛЕЗНИ УХА, ГОРЛА И НОСА 14.00.36 —АЛЛЕРГОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Москва — 1993

/

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В. Т. Пальчун,

доктор медицинских наук М. А. Стенина

Официальные оппоненты:

доктор медицинских паук, ч.т.-корр. РАМН В. Я. А р и о н, доктор медицинских наук, профессор А. Н. Петровская

Ведущее научное у ч р с ж д е н и е: Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей.

' и

Зашита диссертации состоится « » У 1993 г.

в « 1ч > час. на заседании специализированного совета К.084.14.01 Российского государственного медицинского университета по адресу: 117437, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « » 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор А. П. Чадаев.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В структуре обцей заболеваемости ЛОР-органов доля кегнойной патологии ушного лабиринта достаточно высока. По да.чньш ряда авторов (Никитина Ю.М., 1970; Хечэнашвили С.Н., 1973; Кузнецов B.C., Морозов А .Б., 1979; Курилин *М.'А. и соавт., 1982; Рычша.Ы.А.», Хря-кова H.U., 1983 и др.) поражение ззуковооприниаавцего аппарата обнаруживается у 1% лад о патологией слуха. В литературе накоплен достаточно большой теоретический л практический интервал, касающийся вопросов этиологии а патогенеза лабиринтных нарушения. Непрерывно растет арсенал лекарственных препаратов и кеиедикакантозкых . средств лечения этой категории бодт-ных (Пальчук.В.Х.' и соавт., 1978, 1986; Шидловская Т.Д., 1982, I9S4; Сагалович Б.М., 1980,1988; Hurata, 197S) Suruka, Schukneoht, 1ЭвЗ» Holeat, 1958).

Направления разработки принципоз диагностики и лечения лабиринтной патологии, основывающиеся на определенных патогенетических механизмах ев возникновения, весьма многочисленны, что, очевидно, свидетельствует о недостаточной разработанности этой актуальной для отиатрии проблемы.

В последнее врёия новые для отиатрии яерспективы открывается на ее стыке с клинической ямиуиоаогией. Проведенный нами анализ литературы (Arnold V. , 1988; Harris Y.P.,1933;Кавк-Апдегзеп Я. Stable I., 1980) позволяет высказать тезис о том, что во внутренней ухе лиифоидная тцааь в совокупности с зпиталиец образует на иу-ти присутствуодадс в зндолиафе аутодоГичкых и экзогенных антигенов, инвертированный, обращенный эпителием а эздолинфу, активно функционирующий лимфоэлителиальный барьер, аналогичный в определенной степени дшфоаоителиальвш! барьерам легких, кишечника, а также таких ЮР-органов, как гортань, полость носа, придаточные пазухи. Подобные представления, вклвчаизде внутреннее ухо в структуру общей ии-куиной систеш слизистых оболочек, с одной сторойы, обосновывают целесообразность участи» иммунологов в разработке ироблеи, связанных с патологией внутреннего уха, о другой стороны, намечаит пути анализа вклада лшиунной емстеш в возникновение и прогрессированке таких заболеваний. .

Исследования, проведенные на евгодапаний день в атом направлении ограничены отсутствием методов изучения самого димфоэпителиаль-нога барьер а арешдествекао конвдатрнруют внимавадна такой книу-

нспатологаческоы механизме, как возникновение на фоне нарушений пр ницаеиости барьера состояния сенсибилизации иммунной системы к антигенам ушного лабиринта. Это состояние можно регистрировать на оо новании тестировании лимфоцитов., циркулирующих в крови ( Ио.СаЪе, 1979; Hughea ,t »1. , 1988).

О этих позиций от клинической иммунологии моксно ядать ответа на 3 ваккых вопросе :

1. Какие, признаки з клинико-либораторнзй картине заболеваний с поражением периферического отдела кохлеовестибулярного анализатора могут свидетельствовать о сенсибилизации иммунной системы к антигенам внутреннего уха?

с. Какоза диагностическая значимость сведений о состоянии: се* сибшшзацни к антигенам уиного лабиринта?

3. Каково место шшунотропной терапии в комплексе стандартны: методов лечэния кохлеовестибулярной патсюгии?

S нашей работе эти важные проблемы нашли следующее преломление в формулировке целей и задач исследования.

Цели и задачи исследования

Цель наиего исследования -'выявить иммунологические феномены сопряженные с патологией внутреннего уха, осрвделить доля участия иммунной системы в патогенезе кохлеовестибулярных нарушений. Разрг ботетьяа этой основе новые диагностические тесты и новые пути ко] рекции изменений слуховой и вестибулярной функций. £ыли доставлен! сведущие конкретные задачи: .

Исследование феномена митогенного действия белкового экстракта из мембрановных структур внутреннего уха морской свинки на лимфоциты человека, как модели для'регистрации состояния свкснвш зации иммунной системы к антигенам ушного лабиринта.

2. Решение диагностической задачи использования показателя ы тенсивяоста митогенного действия антигенов из тканей ушного лабир; та на лимфоциты человека для дифференциальной диагностики лабирин' ных поражений.

S. Выделение форм ¡шхлеовестибуляркых нарушеииЗ с приоритете: иммунных механизмов а патогенезе.

Исследование влияния «мнунотроавой терапии на состояние ci сибилизации к ьвтигензм виутренЕвго уха у Сольных с кохлеовестабу лярной пагэдогиеЙ.

В ряде рвоот »исследующих роль юиуиной систры в патологии вцутре'кнзге ухе,часто ислохьзуотсн термины "аутоиммунная туадхос (хормоноавлиаимья isrojioctx. lia. j свое й pa боге арозодшшкошше

нов исследование функций варенного уха. Изолированная оценка слуховой и вестибулярной пункций на лабиринтной уровне, в связи с кх анатомический единством и обоадныи пораженной при периферической дисфункции, цетодологкчвски не обоснована (Пальчун В.Т., Булаоз Ю.О., 1985).

Новизна исследования

Впервые проведена систематическая клиническая и экспериментальная разработка проблемы участия иммунной системы а негнойной патологии упного лабиринта.

Зарегистрировано наличие у лимфоцитов периферической крови больных с кохлеовестибулярной патологией способности отвечать деле-ниеи на действие белкового препарата из иеиОранозкых структур внутреннего уха морской свинки.

Продемонстрирована связь феномена кигогекного действий этого препарата с наличие» состояния сенсибилизации иммунной систоми к антигенам внутреннего уха.

Предложены клинико-иыиунологические критерии выявления !£орм кохлеовестибулярной патологии с высокой вероятностью участия иммунных механизмов в их возникновении и лрогресоировании.

Исследовано влияние ииыунотропной терапии на состояние слуховой и вестибулярной функции у больных с болоаньп Неньера и кохлео-вестнбулярными нарушениями при ревматоидном артрите.

Практическая /значимость.

Белковый препарат из ыембранозных структур внутреннего уха морской свинки иояет быть использован в клинической лаборатории а качестве диагностику^ для выявления состояния сенсибилиачции км-иунной системы к антигенам ушного лабиринта»

Для более патогенетически направленной терапии целесообразно выделять среди больных с признаками патологии внутреннего уха формы

приоритетом иммунных механизмов в патогенезе, у которых можко ожидать эффекта от иммунотропиой терапии.

Трентал можно рекомендовать больным с негнойной лабиринтной патологией не только для нормализации реологических характеристик крови, но и в качестве средства, снимавдаго состояние сенсибилизации к антигенац внутреннего уха.

Внедрение в практика

Разработанный метод выявления состояния сенсибилизация иммунной системы к антигенам уааого лабиринта у больных о кохлеовестибулярной патологией апробирован в используется з клинике ЛОР-болев-

ней I Городской клинической сольниды иа.Н.И.Пирогова.

Апробация работы. ^

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры ЛОР-Солеэлей лечебного фа культе га РШ, НИЛ "Патологии ушного лабиринта", врачей I Городской клинической больницу Чш.Н.И.Пирогога г.Иоскбы (иарт 1993 г.)-

Публикации. По гаке диссертации опубликовано 2 работы.

ОСъви к структура работы. Диссертация изложена на стран» ц иашинописи и состоит из введения, обзора литературы, трех гла! обсуждения полненных результатов, выводов, практических рекоиенда диЁ, указателя литературы, сосгавляадего наименований отечаоз венных и зарубежных азтороз.» Диссертация иллюстрирована

рисуикаии, таблицами в тексте диссертации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ХАРАКТКРИСТШ'К.«НИЧЕСШ'НАБЛаДКНИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАН

I. Характеристика состояния сл.уховой и востиб.улярной функций в группах обелодованных' ,

В соответствии с целяан и задачами настоящей работа клиаико-ишгунологическое обследование провадоно у 70 больных с кохлеовеск булярной патологией различного геаоза. Сюда вошли больные с болезнью Меньера - 32 человека (I группа), пациенты с кохлеовестибу-лярныш нарушенилыи на фоке изменений церебральной гемодинамики вследствие нарушения сосудистого тоьуса - 12 человек (Л группа). Обследуемые находились на стационарной лечении в сурдологическом отделении ЛОР-клиники РГЛУ. В 12 груш.у обследозаиного контингента вошли 26 пациентов с кохлеозестибулярной патологией, не фоне- ревматоидного артрита, соответствующего критерия« АРА (1987 г.). Такие больные на ыоиент аудиовесгибулологнческого обследования проходили курс лечения по поводу основного заболевания-в клинике пропедевтики внутренних болезней 1ЫСИ. Распределение всех больных по полу, г расту, давности заболевания, этиологический факторам представлено в таблице I. Контрольную группу составили II здоровых лиц в возрас те от 20 до150 лет с нормальным слухои и нормальной оюског^ическоС картиной (без вестибулярных нарушений в анамнезе).

Исследование слуха проводила в звукоизолиро! лной капере с уровнем фонового сука менее 30 ¿Б. Оно включало тональнуа дороговз

I ti *g

l~t о нчХО

о

W4 Ь

I 0> VO «Í

IA И

I <U l-t 4

Mg 82

с s о

2 "S

3

и t>

с » .

и

щ as

S a

« Pi О

СП

g.

(VI

03

ЧЛ

•Л O cr>

I

' M

ri

• vo in

<V M eu n

o»

M

1Л

о

О

Я й

o\ <v Л1 «г

(о сэ

M * »

PI <л <VI (Л

i*

s

• л

-в -

и надпороговуп аудиометрию, речевую аудиометрию, определение чувс: Бцтельносги к ультразвуку по методике Б.И.Оагаловича и К.П.Покрыва ловой (196^) к его порог.

Программа вестибулоаетричоского исследования включала в себя оценку статики больных, походки с открытыми и закрытыми глазами, исследованиям позе Ромбэрга, фланговой походки, координации да иже яий. Определяли наличие скрытого спонтанного нистагма как вкзуаль* так и с помощью электронистагиографии (ЭНГ), которая, иопольаовалас сри проведении дозированных вращательных проб и калоризации воздухом X 24°С. Всем больным выполнялось охонеарологическое обследовании по кзтодяке Ь.С.ЕдаговаденскоЙ (1990 г.).

Исследование церебральной 'гемодинамики (реознцефалографип) проводили по методике Х.Х.Ярулина' (1967). -

В I и Д набранные нами клинические группы водлй пациенты с разным уровнем поражения кохлеовестибулярного анализатора: лабиринтные нарушения, представленные болезнью меньера и ретрокохдеар-ный тип поражений, атиовогически обусловленный дисциркуляторными изменениями. ~

Группа больиых с изменениями слуховой и вестибулярной функци! на фоне ревматоидного артрита была выделена нами как модель патологического процесса ер внутреннем ухе о вероятным приоритетом аутоиммунных механизмов а его патогенезе.

В целом в данной группе обследованных обнаруживалась клиничес кая картина периферического типа поражения кохлеовестибулярного а> лизатора. Выявленные нарушения зависели от степени активности ревматоидного артрита. Длительность заболевания, стадия рентгенологических изменений не оказывали достоверного влияния на степень выя] ляекых нарушений слуховой и вестибулярной функций. Не было достоверных различий между серонэгатквныии и серолозитивныму. больными, с системными проявлениями-ревматоидного артрита, и без таковых.

II. Методы иммунологического анализа

а) Оценка сенсибилизации лимфоцитов-к антигенам внутреннего уха в реакции бластной трансформации.

Оценку лролифеиатизной активности лимфоцитов проводили в реа! цаи бдасхной. трансформации и определяли по включению меченого изотопом ародзестаейцика синтеза ДЮС,?Н-тимвдина,.в лимфоциты, кулыч вир^емыь % или 120 часов з стандартных идаишета; для иммунологического исследования в присутствии белкового препарата, полученного кама-из мембраноаных структур вк-утреназхо уха .морской свинки .

или неспецифического сигнала-к делению, каким является конканава-пин А.

Мононуклеарные клетки крови Сольных с кохлеоэестибулярной патологией различного генеаа, здоровых доноров, а также морской свинки выделяли центрифугированной крови в градиенте плотности фиколл-верографин (р«1,078 г/л). Выделанные клетки росуслензировали в среде 199, дополненной эмбриональной телячьей сывороткой (5£), глута-кикои ( ), антибиотиками и помечали в ячейки яланиата а количестве ОД мл (IxIO6 .лимф/ил). Для стимуляции пролиферации к клеткам добавляли 0,02 мл раствора белкового препарата или конкаиавалиаа А (фирма "Pharoaoiu" ) s конечной концентрации 2,5,10,20 нкг/мл.

Для исследования шмуиотропного действия трентала (фирмы "Hoechst" ) препарат, разведенный до нужной концентрации, вводили в ячейки иммунологического планшета одновременно о антигеном. Яролиферативный ответ лимфоцитов в присутствии трентала учитывали на . 5 сутки.

б).Получение и характеристика о'елкового препарат! из мейбра-нозных структур внутреннего уха морской овинки ("белка"), используемого как стимулятор в реакции бластной трансформации •

При выборе источника антигенного материала мы учитывали данные Sollnan a.m. (1987), показавшего, что ткань нгдекальцинирозанн'ой морской свинки.реагирует с сызорогками больных с прогрессирующей нейросенсорной тугоухостью, содергащими антитела к структурам умного лабиринта. ' ,

Для получение антигенного материала из иембранЪзных структур внутреннего уха были использованы 25 морских свинок породе Шиншилла, массой до 300 г, с выраженным рефлексом Лрейера, без видимых приз-, наков заболеваний наружного и среднего уха. При взятии интересующих нас тканевых структур мы руководствовались методой прижизненной ..золяили перепончатого лабиринта (Зкнников Я.А», Титова Л.К.,1959) и работами Аничина В.Ф. (1965,,1980). После гомогенизации и центрифугирования в фосфатном буфере (300 s ) выделенных перепончатых лабиринтов, полученный гомогенат 'фильтровали <Гервз шшшпоровые фильтры с диаметром'лор 0,23 мкм. Концентрация балка, определяемая по Доури и соавт*.(1951), составила 800 мкг/ил. Препарат разливали по ампулам а хранили в замороженном виде до использования.

Состав препарата (рис'Л), полученного из аембранозннх структур внутреннего уха морской свивки ("белка"), бал исследован.методом

I

со I

I I , « ~ г I I

14 кЯа 20 кДр 30 йа 43 хДа б? кДа 94 кДа - маргери

с£-лактальбуыии ингибитор трипсина карбоангидраэа овальбумип БСА фосфорвлаЭа В,

Рисунок I. Денситограмма*белкового препарата водно-солевого экстракта из мембранозннх структур внутреннего уха морской свинки.

электрофореза в 10% помакриламвдноа геле (ДДС-а ПА А Г). Мы можем определенно утверждать, что наш препарат в отличие от многих препаратов подобного рода достаточно гомогенен и содержит относительно небольшое число бэлнов. Нак видно из приведенных данных, наибольшую дола в исследуемой смеси составляют белки с молекулярной массой 19 кДа (2?,1%), 22 кДа (12£), 5а кДа (9,3$). а также группа белков со средний значением ыочекулярнаК кассы 92 кДа 312,9^). Иопользуе-лый нами препарат, судя по результатам электрофореза в геле,не содержит нативных молекул коллагена "П типа, молекулярная иасса которого 285 кДа. Именно у этого коллагена.«оказано наличие митогенной

аКТИВНОСТИ В ОТИОШеНИИ ЛйафОЦИТОВ бОЛЬЙЫК С ТУГОУХОСТЬЮ ( Berger et al.j 1989; Huches et ul.,1988), но мы не uoseu полностью исключить в составе "белка" полипе лтиднюс цепей коллагена и более мелких фрагментов молекулы, образовавшихся в процессе работы с тканью перепончатого лабиринта.

в) Экспериментальная модель индукции сенсибилизации иммунной системы к антигенам внутреннего уха

В экспериментальной модели на лабораторных животных состояние сенсибилизации иммунной системы к антигенам "внутреннего уха индуцировали» обеспечивая поступление этих антигенов в системную циркуля-цио при хирургической деструкции ушного лабиринта. Операции под гек-сеналовыы наркозом были подвергнуты 20 иорских»свинок порода Шиншилла, восou до 300 г, с выраженный рефлексом Прейера, без признаков заболеваний наружного и среднего уха. У одних и тех же животных до операции и на 5-й день после нее оценивали способность лимфоцитов, выделяемых из крови, полученной при внутрисердечной пункции, проли-ферировать в ответ на стимуляции "белкой".

Качественную оценку нарушений слуховой и вестибулярной функции проводил» по изменению реакции животного на звук (рефлекс Прейера) (Böhmer a. IS88) и нарушению статики. Ло окончании эксперимента (повторный забор крови) производили забой животных и контроль характера разрушений на аутопсии. '

Статистическая обработка результатов исследований проводилась на персонально« компьютера 1BU PC по программе "Statgraph",0Ka включала методы корреляционного« дисперсионного и регрессивного анализов, использование параметрических и кегараыетричесхих критериев статномши.

• РЕЗУЛЬТАТЫ КССадОВАНИй И ИХ ОБОТШЕШЕ, '

Исследование реагирования иммунной системы больных о кохлео-

вестибулярио'й патологией различного гене за' на антигены внутреннего уха

I. Белковый препарат из иеыбронозных структур внутреннего уха морской свинки как активатор деления лимфоцитов.

3 первой фрагменте, работы .мы испытали белковый препарат-, выделенный наии из мекбранозных структур внутреннего уха поре.кой свинки как активатор в реакции бластной трансформации лимфоцитов.'Были использованы лимфоциты 3 видов докороь: бол!НМх с кохлеовос'тибулярной патологией■различного генеза, здоровых лиц, а теикс лимфоциты морской свинки.

На основании произведенного исследования мы можем утверждать, что при. действии на диифовдты больных с кохлеовестибулярной патологией полученный препарат оказывает отчетливое митогзнное действие, переводя клетки из соотояния покоя в состояние деления (рис.2). Уроьеаь пролиферации индуцированной "белкоа" (40 ыкг/ыл) достоверно превышал уровень спонтанной пролиферации при болезни Меиьера (р«г 0,01) при ревматоидном артрите (р*Ю,01). Лри ретрокохлеаркых каруде-ииях и з группе здоровых доноров различие спонтанной и индуцированной "белкой" пролиферации не были статистически знйчшы.

Мы достаточно подробно изучили обнаруженный феномен актогеннэ-го действия нашего препарата ("оелка"). Было выявлено следующее:

а) «итогецное дейстзие "белка" отчетливо зависело от его дог.л (рис.2), а характер кривой "доза-эффект" был аналогичен кривым, ио-лучазмым. при стимуляции лимфоцитов стандартными «игогенани: после достижения какого-то уровня пролиферации дальнейшее увеличение дозы не приводит к возрастанию пролифератявиого ответа; , "

б) при активации лимфоцитов "белкой" одновременно с лектинои с хорошо известным митогенныи действием (конка павалином' А) мы наблюдали. снижение пролиферативного ответа по сравнению с ответомц индуци-роваиныч однии конканавалинои; ''.■'.•

в) мы зарегистрировала феномен ииюгенного действия "белка" не 4ои«о путей непосредственного измерения вклачекия иеченого предшественника синтеза ДНК в клетку, но и путей анализа кривой "вреця-эффект". Б последнем случае о митогеньам действии "белка" у больных с болезнь» Меньера к ревматоидным артритом свидетельствовало достоверное увеличение показателя так^ называемой ^скорости выхода лимфоцитов в пролиферацию1'/оцениваемой до величине п, проста включения изотопа в клетки с четвертых на пятые сутки.кулыивировааил ' (хгбч.2); . •-■-,•.;.-■. -- -л'-.

Рисунок 2 иитогенянЯ эффект белкового препарата из аеибра-иозных структур внутреннего уха ыорскоЯ свинки при действии на лимфоциты бо.лышх с бэлезньо Меньера (I), с решатоидикм артритом (2), с ретролабмриктнын типоч кохлеовестибулярпых расстройств (3); здоровых доноров (<0 на ч (А) и 5 (В) сутки культивирования.

Таблица 2. Влияние белкового препарата из иембранозных структур внутреннего уха морской свинки на показатель "скорости выхода лимфоцитов в пролиферацию''

Т "Скорост"1ыходЁ лимфоцитов в'пролйфв рацию"' Жиг !Гогсутствиа—ПГ—Г"цр1^ут6твии "Делка" ' ajcwua ¡белка ITU ииг/ул ; ! ЩГйЩШ~ __________! (спонтанная)____J._____________j__________

Болеаь Ыаньера 22+6,1 81+45х бб.в+ЗЗ**

Р1ртри?ИДЙЫа 62,9+31,3х 73,8+29,1х ,

РнаК11ГТ№0 3+8.8' 28,7+15,6 20,9*15,3

Норма 6,1+2 6,4+4,3 7,5+7

В таблице указаны достоверные отличия средних значений "скорости** в присутствии "белка" от "скорости" спонтанной пролиферации: х - р*0,05; хх - р*0,01. :

г) как и в случае с митогениндуцироваанай пролиферацией, дери ват ксактина(пентохсифиллин), используемый в дозах как близких к терапевтический (36x10.*), так и более высоких (?,2х10~3У), полностью подавлял пролиферацию, акгивируему» "белком".

Таким образом, по всем использованный нами параметрам ответ № "белок" не отличался от ответа на стандартный митоген.

На лимфоциты морской свинки "белок" оказывал влияние.отличное от действия на лимфоциты человека«!-Активирующий пролиферацию зффек отсутствовал. Напротив,на 5-е сутки культивирования по средним цифра»! наблюдалась тенденция к снижению спонтанного уровня лролифе рации лимфоцитов (рио.4).

2. Сравнение больных с кохлеовестибулярной патологией различного гвнеза и здоровых доноров по ответу лимфоцитов на "белок" " .

Для детального анализа иитогенного эффекта "белка" мы исполь-зозали такой показатель, как ко;->фф;1Цг.ен1 митогеннсго действия. .Его вычисляли как отношение разница уровней пролиферации линфоцитов в присутствии "белка" (А) и в его отсутствие (В) к уровню пролиферации в отсутствие данного автогенного стимула. '

Го ео.ть по. сум этот показатель оценивает выраженность изменения

аройУ.ферзтизного ответе под влияние "Сапке". Положительные значения данного коэффициента указывают на актпзирущое пролиферацию действие "белка", отрицательные - соответствуют икгибирующому спонтанную пролиферации эффекту.

Индивидуальное значения коэффямиэнта иитогенного действия варьировали очень широко. £ояи ввести интервал значений коэффициента иитогенного действия, соответствующий ошибку измерения пролиферации (255«), то мы обнаружим, что у вольных болезнью Ыепьера э^гот показатель располагается вне этих границ.. Напротив, согласно этому критерию практически у всех здоровых доноров иЪиеньаия пролиферации в присутствии ''белка", нельзя было считать истинными.

Сравнение ерздних значений коэффициента митогенного действия (рис.3)./5-е сутки культивироваиия/ обнаруживает, что по ответу на "белок" больные о болезнью Меньера и с кохдеовестибулярными нарушениями при ревматоидно« артрите.достоверно отличатся от здоровых доноров и от пациентов о рогрокохлоарныи типом поражения высокими значениями коэффициента. Максимально эта разница проявляется при тестировании лимфоцитов "белкой" в дозе М) ыкг/мл и €0 мкг/ыл (р*0,001; р^0,001). Различия я ответе на "белок" кьд&у пацкентами о болезнью Ионьера и больными, о ревматоидным артритом ни при одной до.зе "белка" не были статистически значимыми. Ответ на "белок" лимфоцитов больных с ретрокохлеарнши нарушениями был несколько выша, чем у здоровых доноров. Эти различия были статистически достоверны только на 5-е сутки'при дозе "салка" <Ю мкг/ыл и 20 нкг/чл <р^0?05; рйЭ,05). То есть кожно утверждать, что феномен иитогенного действия "белка" не проявляется у здоровых доноров к по-раоноиу выражен в группах, у которых можно ожидать в той или иной степени сэнсибилиаа-ци» к антигенам внутреннего уха.

О ¿юмоцьо этого показателя мы также оценивали изиеконие зараженности состояния чувствительности лимфоцитов к мктогенкоку действию "белка" "в Процессе лечения бсльнкх хлорбутином з группе с ревматоидным артритом-и тренгалоа з группа с болезньи (¿зньера.

Согласно данным непираыетрического анализа (критерий Т) достоверно утверждение, чте в процессе лечения больных происходит снижение коэффициента митогэнного действия "белка" не лимфоциты (р£0,01). При этом, однако, в обеих группах леченных больных проводимая терапия не приводит к полному исчезновения у лимфоцитов способности отвечать делением и& антигены из меыбранозных структур внутреннего ■уха.

Рисунок 3. Носффиаиенг интогечяаго действия "белка*.на лиифо-цити больнкс с (.'олескьр 1!еньера (I). с ргхшатокдцыи, артритом (3), с рвгполабкриктным тапок кохлеовесткбуляриых расстройств О); здоровий допоров СО на 4 (А) и 5 (В) сутки куликвиро-ьсяяя-

Концентрация прспаратаСикт/мл)

Средняя величина коэффициента митогеиного действия "балке" на лимфоциты СЮ икр/иа) в процесса" лечения больных с болззныс» Меньора уменьшилась в 1,4 раза, э в группе яьциентов с решпоишш артритом - в 1,6 раза. -

. Инэдкция сенсибилизации иммунной системы к антигенам внутреннего уха э экспзримвнтальной модели

Мы попытались смоделировать, возникновение состояния сенсибилизации, иммунной системы к антигенам внутреннего уха, обеспечив их выход в системную.циркуляцию путем хирургической деструкции ушного лабиринта у морских свинок.

До сих пор мч утверждали . наличии у "белка", полученного от морских' свинок,• активирующего пролиферацию действия на лимфоциты больных о кохлео£еогийулярной'патологией. У морских свинок без признаков выраженной латологии кохлаоэестиЗулярного анализатора "белок" ¿кгибировал пролиферацию лимфоцитов, то есть ышуннан система иитакт-ных животных не реагировала в данном тесте на аллогенние антигены. По нашкм данным, разрушение, ушного лабиринта ке приводило к появлению яркого стимулирующего эффекта "балка", однако подрост?*» огменят до. его ингибирущее действие 'на лимфоциты (рис.'*). В аналогичных вкспорииентальных-раЗотох непременным уоловвем-достижения соотонкин Сенсибилизации является применение адыовангов, которые самостоятельно способны индуцировать иммунный ответ (Реаггл С.М., 1579). Наша -цодаль более прбликака к физиологическим ситуациям.

.' Для исключения влияния неспецлфического, альтерирующего, несвязанного с выходом ^ циркуляцига-йнгиганов внутреннего уха, зоздей-гтния операции у части животных была удалена одна ¿иная раковине (п*б). Изменений реакции лимфоцитов на "белок" в этой подгруппе животных не наблюдалось.

Дквгкостическоэ значение активируемой "балком1'

' пролиферации лимфоцитов ■ .

Оставаясь на позициях, наличия взаимосвязи мэкду состоянием сек-:йо'илизации иммунной системы к "забарьерным" антигенам и ¡¿'знаменем «явления у лимфоцкгоя чувитьиззльнссти к митогенаону действию бел-сового экстракта, выделяемого из менбранозиых структур внутреннего 1ха иорскбй свинки, вполне оправданной' является попыхка оценить воз-шяйбети использования этого.'фэвомена я"диагностических целях, Перт ^»диагностическую задачу. мы видели в сопоставлении показателей, щевивамцих;состодаиэ•с$нсибняизас1ии''1и1мзна(>й саспмы, с хлиничеакой ¡артяаой' йох«еозас'7ийулярных нару'йвцйЙ.. .-''' '

- 16 -V

Рисунок Коэффициент митогекного действия "бедка* на лимфоциты морских cb'/hqk до и после хирургической деструкции ушного лабиринта у этих жизотннх.

до оРЕРацш

'ШИ^З" ИЗМЕРЕНИЯ 'пРомФЕРаЦдо .

№ ; Д.*!)

доза "бша" (мкг/м/i)

На рисунке 5 представлены результаты дисперсионного анализа влияния ряда факторов, характеризующих картину кохлеовестибулярных нарушений в набранных группах больных, на выраженность мутоте иного эффекта "белка". Из этих данных следует, что на величину показателя ыитоганного -дайствяг "белка" безусловно влияли такие клинические признаки, как наличие ФУНГ, наличие гидропса лабиринта, латерадиаа-ция звука в опьте Вобера, пол. Менее отчетливо прослеживалось влияние таких факторов, как длительность заболевания, наличие тональ-" ао-речезой диссоциации, уровень функциональной активности вестибулярного анализатора. Нигренеподобвые голо.вныв боли, представленные в работе Hughes (1938) специфическим признаков так называемой "аутоиммунной" формы нейросенсорнсй тугоухости, по вашим данный.

Рисунок 5. Вероятность влияния клипжчесгая характеристик кохлсо-вестибулфных нарувеяий на величину хсэффкциенъ'а митогеиного действия "оелка" иа лгмфоцита(5 сутки культивирования, '»О ккг/мя).

100

'й

1

П Г

П1

п

1-1

ь.

Ж к М К (1 И н о

ЛС/МАМИ'

[ А

ДЛИТЕЛМ-ЮСП ЗДБОАЕбЙНМЧ В - РОЗМСТ

в.- пол

Г - ХЙРЙКТЕРИСТККЙ УШНОГО ШУИЙ Д _ СПОНГЛНЙЫЕ БЕСТК&УПАРНЫЕ РЕАКЦИИ .

НЯ1ИЧМЕ 'Т)уиг Ж - ТОНйЛЬНО-РЕЧЕвЯ« ДИССОНИРЦИЗ 3 - ОДНОСТОРОННЕЕ ИЛИ аВЧСТОРОНпЕе ПСРЯЖЕНИЕ и - НДЛиияЕ ГМДРСПСЯ ЛЙБМРИНТЙ К - СТЕПЕНЬ тугоухости /1 _ /ЫТЕРДПМЗЙЦЯ« ЗВУКЙ В ОПЫТЕ 6Е&ЕРД Н _ ВОСПРИЯТИЕ И »ЧЙТЕРДЛИЗСЦЧ? УЛЬТГ(ИеУКР Н - УРОВЕНЬ б£СТМЬУ/1«РНОЙ ВО^БУЛЯг «ОСТИ О - НАЛИЧИЕ МИГРЕНЕПОДОЬНЫХ голсвны:: БОЛЕЙ

ив влияли на величину иммунологического показателя.

11о данным корреляционного анализа, сумме градаций нескольких клинических признаков '(£.'+ Ж + 3 + И+1 + М + Н), рассматриваемая вами как индивидуальная суммарная характеристика клинического состояния больного, бала взаимосвязана с величиной коэффициента чито-гённого действия (г =0,38, р* 0,009). Основываясь на этом иакте, мы для каждого больного вычисляли отношение суммарной клинической характеристики к величине коэффициента митогенного действия "белка". Этот показатель,, обозначаемый впоследствии Кд, сам по себе не шдоет абсолютной диагностической ценности, а лишь позволяет связать воедино у обследованных пациентов целый спектр показателей, оценчвапщюс клинический и иммунологический статус больного.

Олредале.жрм коэффициента йд мы лолыталрсь решить вторую диаг-носгкческую'задачу по дефференциалькой диагностике лабиринтных поражений от ратрокохлуарвых^ фо]ы хохлеовестибулярной патологии.

На ри9унке.б представлено распределение больных по уровни Кд в Ъ-х группах пациентов: с болезнью Меньера, со слуховыии'и вестибулярными нарушениями на фоне' ревматоидного артрита, с ретрокохлеар Ними поражениями, обусловленными церебральной дисциркулнцией.

Сравнение кривых распределения приводит к выводу, что сообразуясь с уровней Кд, нельзя, решить диагностическуу задачу об отнесении конкретного больного к одной из ьыдзлеикых нозологических фор«, поскольку в каждой из групп встречается весь спжтр значений Кд. Однако среди больных с болезнью Меньсра значения этого показателя, не превышающие ?, встречались значительно чаще, чем у пациентов с ретрокохлеарньши 'нарушениями»

Следовательно, оперируя показателем коэффициента митогенного деЧствИй з совокупности с рядом .клинических характеристик, мы можем выделить среди обследованного контингенте подгруппу сольных с высоким уровнем сенсибилизации к антигенам уаного лабиринта и превалиро раниаь паркфаричаского типа поражения кохлеовестибуляркого анализатора. Тс есть'низкие значения Кд являится нообходимым, но, по-види-Ному, недостаточным признаком <£орм кохлео?' .уябулярной латологии приоритетом иммунных механизмов в юс патогенезе. Дальнейший анализ пошел ао пути уточнении клинической и лабораторной.характеристики таких (¿орм. ■

Выявление" клинических форм кохлеовестибуляриой патоло- .

гии с приоритетом иммунных механизмов з их патогенезе

По мнении ряда авторов (Ыо.СаЬв, 1579; нивпвв 1988),

дополнительный критерием для утверждения.об участии иммунной систе-мыв латогеназв поражения внутреннего уха, наряду с наличием факта ее сенсибилизации к антигенам.ушного лабиринта, является определение чувствительности таких больних к иммунотроиной терапии. Нами было выделено 2 группы среди пациентов, получавших лечение. В первой из них иы исследовали динамику выявленных кохлеовестибулярных наруиений у больных'с ревматоидным артритом на фоне базисной шшу-аосупрессиэрой Терапии (все больные получали хлороутии в дозе 510 мг, в сутки, всего на курс 300 мг). Во второй группе был рассмотрен характер клинических изменений у больных с оодезньв Меньера пр> лечении тренталом' .(пектоксифиллинам). По данным литературы, дериваты ксантииа, куда входы и этот препарат, могут быть использованы

Риоунок б. Распределение больяьх с болезнью ИоюераС I ), о рехматсидкни артрит ои( 2 ) и ретропоглеарннмн нарупеия-ямк(З) ш величине I,.

"о 2 4- 3 ~ а 10 42

Риоукок 7. Распределение больных о болезнью Веньера(А) й резыатоиднны артритом(В) по, гликико-тшунологической оффектившети лечения

- клинический эффект,

- иммунологический эффект,.

- отсутствие эффекта.

qo новый иоьазатыи, как имиуномодулирующие средства (Стенина ti.A. « соаьг., 138?; Shapiro г. et al., 1937).

!;ри оценка результатов лечения в выделенных*группах пациентов uu учитывали я первую очередь динамические .изменения клинически показателей. Это обусловлено тем, что нас iipa:iu;e д<сзго интересовал Факт возможного комплексного воздействия проводимой терапии не только на слуховую и вестибулярную фикции, что широко представлено в литературе в очкиении греитала (Аськова Л.Н., I993;Derae P. et «1, 1589), нэ и на ^о^тонние сенсибилизации к антигенам внутреннего уха. Исследование чувствительности имиункей системы к антигонг.м ушного лабиринта, по данныы реакции Оласшой трансформации, проводилось в денных группах пациентов перед началоы и после окончания курса ле- . ченин.

Положительный функциональный эффект яечнния был отмечен у 65% больных, с болезнью Меиьерз и у 55% пациентов с реяаатоидныа артритом. Он выражался в егкхенни интенсивности или исчезновении уиного шуиа, cuiuteinffli noporot тонального слуха, улучшении статики и динамики, a vaiue снизшши частоты головокружений.

Как было сказано ранее, привлечении больных болезнью Меиьера к ровиатоиднын артритом иьшунотропныаи препаратами происходило свидание значений коэффициента иитогенного действия, ве достигающее, однако, нормального уровня. •

За критерий иммунологической неэффективности лечения у конкретного пациента нами было з'зг.то падении величины, вычисляемой как отношение ког^ициекта иитоганкого действия до и после лечения,.ниже уровня 1,3. В 3toj. случее мы могли утверждать, что сдвиг показателя коэффициента митогениого действия, произошедший в процессе лечения» не Сил истинный, т.к. не превышал ошибку измерения пролиферации. Согласно этому критерию лечэние было иммунологически эффективно (происходило снйкение реакции иммунной системы на "белок") у 78% пациентов с ревматоидным артритом и у 50$ больных с болезнью Мень-ера. ''..'-••''.'

На рисунке 7 представлена сосема, отражающая частоту совпадения клинической и иммунологической эффективности "лечения ышуиотропдыми препаратами среди больных с достаточно высоким уровней сенсибилизации кантигенам внутреннего ^ха, регистрируемым по величава Кд. Как следует из полученных давчых, лечение приводило к уменьшению состояния сенсибилизации иммунной системы к антигенам уиного лабиг ринта одновременно с положительным функциональным аффектом только у 23% больных с болезнью Мвиьера и. только у 55% пациентов с кохлео«

вестибулярной патологией на 'фоне ровмитоидного артрита- йиенно эти больные, у которых велика вероятность участия иимуянсй сиитеиы л патогенезе слухоьых и вестибулярных расстройств, доданы стать предметом дальнейшего изучения методами клинической иммунологии. С другой Стороны, среди негнойной патологии внутреннего ухе.целесообразно выделять эти формы с цельи проведения патогенетически обоснованной терапии.

В заключение ыы хотим отиетить следующее: наша работа, несомненно, имеет две плана - ье^вый касаетоя преимущестззнпо иммунологов, поскольку мы «оказали, что ва фоне периферических кохл5овестиб,уляр-ных нарушений происходит отчетливое изменение свойств лимфоцитов и приобретение ими необычной способности вступать з деление дод действием антигенов из мембренозных структур внутреннего уха. С чем связан этот процесс? - с появлением на кленах новях рецепторов, изменением их аффинитета и др., требует дальнейшего исследования иммунологическими специфическими методами. Этот вопрос, несомненно» нуяно рассматривать в контексте имеющихся сведений о появлении у лимфоцитов чувствительности к иитогеккому действию препаратов 1зз согчатки, мозга и др. (ЗиоИп О. , Г'Соапог П- , 1986;Иекег-1е Я. ,1985).

Второй аолект заключается а приложении полученных сведений непосредственно к оториноларингологии. Появление у лимфоцитов больных с кохлеовестибулярной патологией необычной споооиюсти реагировать "а "белок" мы трактовали на основании собственных 1« литературных данных, как состояние сенсибилизации к "забарьернын" в норме антигенам внутреннего уха. С этих позиций мы мокеи предложить простые яркте-^ рии для выделения среда "пациентов с патологией ушного лабиринте форм о приоритетом иммунных механизмов в патогенезе и учат факта их существования при выборе терапии.

В- Ы 3 О Д Ы

' I. Иммунная система больных с негнойной патологией внутреннего уха проявляет безусловную способность реагировать делением,лимфоцитов на выделяемый из мембранозкых структур уяного лабиринта морской свинки препарат, представленный небольшим числом белковых фракций ("белок."). Некоторая степень пролиферагквного ответа на "белок" лимфоцитов пациентов с рвтролабиринтньши нарушениями ыожет быть связана с наличием в данной группе форм, смешанных по уровни поражения кохлеовестибулярного анализатора. Лимфоциты здоровых доноров ареак-тивны в отношении этого препарата.

2.' Феномен активации пролиферации "бедном" обнаруживается -на А-5 сутки культивирования клеток, отчетливо зависит от дозы препарата и дозсзависшм'ым образом подавляется при присутствии в среде культивирования препарата о активностью ингибитора фосфодиастера-зы (аектокгад-иллкна ).

8. Цитогзнное действие "белка" иа лимфоциты больных.с патологией внутреннего уха можно расценить как отражение состояния cejcj билизациа иммунной системы к антигенам уганого лабиринта и учитыва; величину коэффициекта ц/тогенного действия в комплексе с клиническими показателей в диагностике кохлеоьестибулярных расстройств.

Высокий уровень оексабилизац^ш к антигенам внутреннего ух£ и снижение его п процессе ммиунотропной терапии могут бить рассмо: реньт как критерий для выявления больных с приоритетом иммунных ме: ханизыов и патогенезо лабиринтных нарушений. Среди обследованных каин нозологических форм они составили 23$ пациентов с болезнью fiefibôpa и 55$ больных о кбхлеовестибуляркыма нарушениями на фоне ревматоидного артрита.

5. Клинические формы с приоритетом иммунных механизмов в пате генеэе поражения внутреннего уха целесообразно выделять для провез ния патогенетически направленной терапии, вклвчащей и средства воздействия но иммунную систему.

6. do нации данным, при болезни Меньера трентал'(пентоксифюи широко применяемой в комплексной терапии кохлеовестибулярных расстройств в качестве средства, улучшающего микровдркудяцию, снимав: в определенной степени состояние сенсибилизации к антигенам ушногс лабиринта»

ПРАКШЁСШ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Стандартный белковыр препарат, выделяемый путем несложной биохимической обработки из ыеибрвнозных отруктур заутреннего уха морских свинок, можно рекомендовать в качестве диагностикума для лабораторного тестирования наличия сенсибилизации иммунной система к антигенам ушного лабиринта.

2. Среди больных с признаками нарушения функции внутреннего уха целесообразно выделят^ подгруппу пациентов, у которых велика вероятность участия иммунных механизмов в возникновении и течении ааболеваныь Именно этим больным целесообразно назначение иммуно-нодулирувщих средств.

3. Пациентам с преобладанием лабиринтных нарушений применение трентала показано не только как препарата» улучпакцяго реологические свойства нрсзи, но. и как иммунотропного средства, о цельо снятия состояния сенсибилизации к антигенам уакого лабиринта.

У болыГых'с кохлеовестибуляркой ¡шзологией на фоне системных заболеваний с нарушэниши иммунитета (ревиатоидного артрита) возможно эффективное применение иымуносуйрессиыюй терапии для восстановления функций слуха и равновесия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Иимунология внутреннего уха. Новое направление исследований

в патофизиологии уаасго лебиринта//Вестн.оториноларингологии. - 1993. -Й2. - С.12-15.

2. Слуховая и вестибулярная функция у больных ревматоидный артри-тои//Вестк.оториноларингологии. - 1393. -Й Е. - С.15-17.