Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Патогенетические и клинические параллели острого калькулезного пиелонефрита

КИЕВСКИ И НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ УРОЛОГИИ И НЕФРОЛОГИИ

На правах рукописи ШОДМОНОВА Зебунисо Рахимовна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ ОСТРОГО КАЛЬКУЛЕЗНОГО ПИЕЛОНЕФРИТА

14.00.40 — урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Киев —1991

Работа выполнена в Киевском государственном институте усовершенствования врачей МЗ СССР.

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор В. В. Жила.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. В. Люлько;

доктор медицинских наук, профессор В. С. Дзюрак.

Ведущее учреждение, дающее отзыв о научно-практической ценности диссертации — Московский центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей.

Защита состоится «_»_199 г. в_часов на заседании специализированного совета (Д.088.17.01) при Киевском научно-исследовательском институте урологии и нефрологии по адресу: 252053, г. Киев, ул. Коцюбинского, 9а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан «_»_199 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Н. И. БОЙКО

- —

Аздугльяость irpotor-ii.

!:с;рол.1т:;зз и его о ело таз к ».я составляет1 проблему чрезвычайкой as.HiK'o-cJíianor.'í'íCOíKi't и соцга-т^яoit ветхости. Это обусловлено тая,что больные пэчечнэхеьзниэЯ болезнью в настояпэе зремя составляют 6о-70% всего контячгсгста урологических стапцсиароа к число их ра-тет с ют-дам годэи/Лйлы-со A.B. к ссазт., 1389, Лопаткж H.A., Цугачэп А.Г., ISS0, .¿т~.7П1 А.Т.. teso, gttidrer*. в. J a¿, 1984;4'iínr J.t Zkçrom. Ш1/. В ICO/j случаев нвфралатяаз гслгоадяется пиелонефритом. Острый Ш'.елонефркт является самым частим я грозным осложнением нефролатяаза, который в ряхе случаев прздетгзляэт угрозу для иски больного. вриводеп? :: тязалшл исходам. У одной трети папкеятоз, страцеввкх острим паолзнзфрятсм, развилеттся гнойы-э i¡opv.H заболевания /Лопатка H.A., .1932, Чкк A.C., Шлотсплч B.C., TSS3, У те генов' Я. 1987, aJJn^ûuâi,iifj's Р., ISS2/. Известно, что более 50» всех оперативны? вмешательств на почках проводятся по поьэду острого кальку-легкого пиелонефрита а его гнойных Форм /Валвапатов Р.З., 1978, Зойяэ-Ясзезскяй A.M.i ъгг. Бгадзин З.Л., ТЬЗО,Айвазян A.B.. Зо»ко-Ясеша-шй АЛ'., ТУR5. 'è'~rkKCus IS-«.'lí. *.¿ £¿,1983/.

Клияичесме найлюдз.чзя убеядаэт, что в поояегт.~ годы, на Фоне экологического неблагополучия, чэтко вырисовывается тенденция к увз-ллчзшш частота заболеван>:я острим калькулезш»' пиелонефритом.Данные-лятературн свидетельствуя?, чт.о таи этом превалируют гнойные Ъормы зеболезанля с атигсичниу, проявлением я тякедам течением, влакущаи за собой рост яязалидкзащш, сcade нио с^здя молодого контингента боль-1!ну. Этим самым обусловлена нес Зход/мость раякей диагностики заболевания в начальные его стадиях с тем, чтобы определять характер'течения и тактику лечения. Следовательно, проблема острого каяькулезно-го пиелонефрита требует более глубокого изуч° шя вопросов законоглер-яоотел его возяикноБечяя, развития и течения с тем, чтобы ка основании птах данных определять тактику и адекватнее лечение больных.

Цель работа.

На ссноврла? современных методов исследования изучать уело-ля возникновения, особенности развития а характер течения острого каль-кулезисга пиелонефрита и разработать критерии его диагностики &ля повышения эф^ектизяоетк существую®го лачения этого контингента больных. Задача.«.«, реализующими эту цель, являотся:

I. Изучить условия зозник^ования острого калькулзз'ксго cse.to-.¡йфрэта.

- г -

2. Изучить особенности развития к характер течения острого калькулезного пиелонефрита.

3. Изучить особенности клинического дрояэлешш заболевали в соответствии а характером вс'спалитольяого'прсцоссв в почке.

4. Определить, клинические парилела в соответствии со сгрук-турно-фунпошальншш изменениями з почке при остром ^альнулезнса шелоиэфрите.

- 5. -Разработать и спрэде^лть деагносплеокяэ кригерм перехода серозной "базы воспанекгя в гнойную при остро:»-, пиелонефрите,

6. Определить осяавы тектикн и показания ржиего оперативного лечения больных ос?теы кальку легши авелонеЗрятои.

Научная ногжзнг результатов исследования.

Впервые, с взмощыз современных методов кселсдоаашя, комплексно изучены осоЗешюстк структурно-функциональных нарушений почт у больше: острим кяяькудэзти. щелоне^ратои. Зияыккн закошкерностк к да-наыика нарушения крозообрагзкпя почет и пгссаг мочй ■ у больных пра разных яшниеегих фордах острого воспалительного процесса, -характера его тччаипя к перехода серозного шелс лзфрита в тонкую форшу заболеавкая.

■ Разработан рацкональккй объем и этадноот:. •Есслздованпй.здаагно-стккс острого паэлонефрита у больных лефролютазок в заЕисвлозта от обезгз состоялтак, характера соцутствувтаг заболеваний к акологачео-ких условий. Определена ведущая роль неивввзхвних кетодоэ диагностики в оценке струкгурго-фуккцйонального состояния почек е верхних аочеваг путай больных острым каяькулвзкым пиелонефритом.

На основания полученных дгшшх создана акала критериев определения характера воспадЁтелького дренесса ь почке л лиффзренциальноЯ диагностики разных клинических форм острого кадькулезкого пиело:1зЗ>-рита. Обоснована необходимость преимущества раннего оперативного лечения больных острый коль кула зщм пиелонефритом в серозной фазе воспаления. Доказано преимущество раннего лрзккровангл почек й верхние мочевых путей больных остри кальк^лазк^л ггайлочефрктом с целью Босотанаалеакя оптимального п^сса^а азчк и нормализации вчутрипочяч-яой хшадинаивки. Одновременно обоснованы необходимость при наличии йОЕутстьуэдак натологичесш: процессов проведения соотштстзужях ксррзигоузугас спарацсй на почках я верхних путях, с целью

Еошалвьгьаа ах гзмо- и тродансакз.

Практическая значимость работы.

На основании полученных результатов исследований разработаны критерии диагностики заболевания в соответствии со стадийностью течения процесса и Функциональным состоянием мочевой системы, опроявляющие тактику врача в лечении больных о острым колыфлезинм пиелонефритом .

Разработаны практические рекомендации диагностики, &Яективно-го лечения больных с острым калькулезкым пиелонефритом и профилактики развития гнойных форм заболевания.

Обоснованы рекомендации ранней диагностики заболевания и показания радикального оперативного лечения больны? с острым кэлькулез-ннм пиелонефритом еще в оерозной его фазе, что позволяет предупредить развитие гнойных форм заболевания. В -ачестве операционного выбора предложены различный методы дрёййрования почек и мочевыводя-ших путей, а также доказана Необходимость проведения по показаниям коррз'гируждях дперашп! по восстановлен ига гемо- и уродиначики.

Прз адотани рекомендации по раннему выявлению заболевания среди различных контингентов населения с целью опрэделенля групп риска для диспансерного .учета и дальнейшего их эффективного лечения.

Основные тдочинил, выкосяииеся на защиту.

I. Возникновение и развитие острого калькулезного пиелонефрита проходит на почве нарушенной кнтраорганноЯ микроциркуляпия, ве тупим патогенетическим звеном которого является остры:'} уростаз и цели,! ряд рефлюхссов, обусловленных. окклкшругащш конкрементом.

3» Острый воспалительный процесс при обтурационном калькулез-ном пиелонефрите отличается быстрым прогрессирующим течением, хорал-терты чередованием его фаз и наличием существенного критического интервала - перехода серозной формы заболевания в гнойную.

3. В 65-702 случаев существует параллелизм и устойчивая прямая . связь (..ежду опрецэлоннши шишическими проявлениями острого кальку-лэзного пиелонефрита и характером воспалительного процесса в пун-т, внра-чеинэсть которых является ютогнодон«чной для серозной и гнойной форы заболевания.

1. п чиягностика острого кашеулпзного пиэл-зпэГрита существенным является внязлрпиз типичных признаков, я.'.г',а/.г в дайн»*.« ко.*;Ч7 и в кегздои колквзтяоги случае, сзро?нуп шэу;;«шеск:. • ■ ■'>-к:у заболевания, с цель» определения тактики врачп и у.ст>> "•тода лечения больного,

5. 3 комплексе диагностики и определении клинических Форм острого калькулезного пиелонефрита ваягое значение шзет разработанная шкала дийереяциально-диагнэотичеоких критериев.

6. Особенностью лечения больных серозной формой острого каль-кулезного пиелонефрита является использование, консервативного к оперативного методов, включающих срочное устранение острого уроста-за, восстановление уродинамики на стороне поражения /в том числе и при помощи корригирующих опэраци.У и на этой основа, с учетом общего состояния, перенесенных. сопутствующих заболеваний, индивидуальных особенностей Сольного, применение антибактериальных, дет-хсика-. гионнкх и обяеукреплякщкх препаратов.

7. Особенностью лечения больных гнойной формой острого калысу-лезного пиелонефрита является проведение по тазнзнным показаниям' с учетом общего гомеостаза и состояния больного, оперативного вмешательства с выполнением декапсуляции, удаления гнойников, дренирования ..очки и забршинного пространства на фоне применения консервативных средств.

Апробация работы.

Основные материалы диссертации доложены обсуждены на заседаниях кафеяры урологии КГТУВ /1939, 1990 гг./; на 1У конференции урологов и нефрологов Белоруссии /Минск, 1983/; на заседаниях научных медицинских обществ врачей урологов г.Киэва и Киевской области /1989, 1991 гг./; на научно-практических конференциях молодых уче-hotx и специалистов КГИУВ /1у90 г./.

Дихертацая обсуждена на совместном заседании ка{едр урологии, хирургии - I, 2, 3, торако-абдоминальной и сосудистой хирург/t. неотложной и скорой помощи, радиационной медицины КТС/3 23.05.91 г.

Публикации.

По теме- диссертации опубликовано 9 работ и методические рекомендации. Оформлено и получено положительное решение на одно изобретение и 2 рационализаторских предложения.

Объем и структура работы.

Диссертация! изложена на 222 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, содержит 17 таблиц и 34 рисунка. Указатель литературы включает 208 отечественных и 136 зарубежных источников.

:СЖ?ЖАШВ РАБОТЫ материалы н метош.

3 работе использованы результаты исследований 124 больных острым халькулегным пиелонефритом, находившихся на лечении г. усс-лог:1-ческой отдетенж: ЦРКБ X 6 Жовтнзэого райояа с 19аЭ по 19ЭГ г. Леп: них наблюдались женщин - 71, мукчий - 53 в аочрасге о? То до 75 лет. Контрольную группу составили 13 эдороанх лип.

В соотвзтатзии с задачами исолгдовакяя контингент Зольных нами разделен на 2 группы. Первую группу ооетазили 58 больнчу с острым серозным пиелонефритом. С :и- госпитализировались в стационар з усге-нтном тряпке с диагнозом почечная колика. 3 результате исследований выявлено наличие камней мочеточников у 31, камни почек у 27 Зольных, что а прЗ дей?возало развитии острого воспалоталыюго процесса' э лочкэ. Основную группу /45/ составляла Польша а возрасте та Ю лэт,' из них мужчин - 13, женам - 27. У превалирующего болыинстЕа яенгцин /17/ острый кальку лезны,* пиелонефрит уазвался на фоне беременности и патологически подвижной почки. У м>некого контингента / 18/, как правило, он развивался на .фоне нефроуретеролитиаза а аномальных состояния почек и МЗП.

Во вторую группу вошли 66 больных с острым гнойным пиелонефритом а возрасте от 25 до 76 лет. Среди них Зало 36 женщин, 30 мужчин. Основная масса /49/ больных этой группы находилась в возрасте 40-70 лет, причем превалировал мужской контингент /26/. Давность заболевания неФролитиазом среди больных была от 6 месяцев до 10 лэт к более. Камни почек выявлены у 39 больных, из них у 9 наблюдались коралловидные формы нефролитиаза. У 27 пациентов обнаружены камни мочеточника, скклширукдих на разных уровнях. Острый уростаз, на почве определенных этяопатогенетяческях факторов, имевшихся у всех Зольных этоЛ группы, привел к разьития острого гно^ого воспалительного процесса в почке.¿реди исследуемых больных апостематоз выявлен у 45, карбункул почки - 14, абсаессы - у б и некротический папиллит - у I.

Клиническая картина острого пиелонефрита у всех исследуемых . * больных была выражена в различной степени, разнообразие проявления остоого калькулезного пиелонефрита в основном обусловливалось величиной, 'формой мочевого камня, его местом расположения, а также степенью нарушения гемо- а уродинамики. Характер проявления заболевания у исследуемых нами больных асецело отразился на сроках госпита-

- о -

лизации больных в стационар. 3 первые 1-3 сутки заболевания госпитализированы 55 /45,К/ больных, у котгркх проявления острого пиелочег фрита были выраженными с четкой клинической характеристикой на 'фене течения кефролитиаза. Значительная масса/29, 23,42/ больных доставлены в стационар в период от 3 до 15 суток, что указывает ш. очень позднюю их госпитализацию. Нарялу с этим, 23 /18,5%/ пациентов направлялись в стационар после 15 суток. Следовательно, 53 /54, больных с гнойно-воспалительными процессами на почве калькулеза долгое врем находились на амбулаторном лечении, которое оказалось неэффективным. Кроме, того, нерациональное лечение больных в амбулатоо-нгх условиях приводило к снижению выраженности клинической картины острого пиелонефрита, что являлось причиной поздней диагностики заболевания и госпитализации их в стационар.

Комплексное исследование больных включало общеклинические, биохимические, эндоскопические, рентгенораядонуклндные и электрофизические методы диагностики. Однако, важное значение в кс-сизксном изучении больных придавалось данным анамнеза и физикальным исследованиям. При этом получали сведения о начале заболевания, его течении и исходе. 'Уточнялись сведения о сопутствующих и перенесенных заболеваниях.

Клиническое проявление острого пиелонефрита у больных первой группы характеризовалось слабой выраженность:« основных сш/.птомов-заболевания. Гю наавку мнению характер этих проявлзний, соответствовал периоду серозной фазы воспаления. В то время, как выраженные болевые ощущения, температурная реакция с потрясающими ознобами, патологическими изменениями в крови к в моче, калрякзние мышц соответствующе;! поясничной области с положительным феноменом Пастернац-кого, свидетельствовали о гнойном характере острого- пиелонефрита.

Изучение гемограмм показало, что цля больных острым калькулез-ным пиелонефритом характерным является лейкоцитоз за счет нейтрофа-лэв со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повытакзе скорости оседания эритроцитов /СОЭ/ и анзозинофилия. У некоторых больных, особенно в запущенных стадиях заболевания, отмечалась- и анемия с пой-кклоцитозом и акизоцитозом, в редких случаях и тромбоцитопения.

Изменения гемограмм заключались в повышении лейкоцитоза у 114 /\РЛ/ больных, сдвиг лейкоцитарной -формулы - у 40 /32,•%%/, повышение СОЭ - у 107 /86,2«/, анемия - у 23 /18,52/, диспротеинэмия - у 84 /67,72/, гиглразэтемия - у 85 /68,5%/. В большинстве случаев

/■33-T'JJ лайкошяез яаблэдалоя з щивэлах и лить

у 36 /29,3V (Зольных он изменялся в значительных пределах: 3 общих анализах ыочя у IC6 /S3«/ гсследузмых больных лгсь, различной степени выраженности, лейкоциту рия, бактеряурия - у 97 /78,2?./, эритроцитурия - у 119 /95,93/, протеинурия - у 79 /63,72/

С целью оценки характера гемодинамики почек у 109 больных кс-пользовался метод реорэнографил /РНУ. предложенный проф. Г.Ф.Колесниковым и соавт. /1969/ с модификацией 3.3.Жилы с соавт. /1986/. Получаемая кривая подвергалась качественному и количественному анализу. Основные значения имели показатели: амплитуда рэографической волны /А, Ом/, реографичеекиЗ коэффициент /?К, %/, минутный объем пульсового кровотока /У ч, см3/мги/ - характеризующие состояние артериального оэхтсра и дикротичзсняЗ /WJ и дяастолосистологлчесяий индексы /ДСИ/ - указкваюлиз на состояние венозного сектора почки.

Сояографичесяие асслэдования производились 124 Зольным на ультразвуковом диагностическом аппарат^ сложного сканирования "АЛО-КА" ССД - 120 /Япония/. Регистрация изображения осуществлялась с помощью фотосъемки.

С целью получения информации о локализации патологического процесса, площади его распространения у исследуемых больных использовалось тепловидение /аппарат тепловизор- ATA - 780М, Швеция/.

Радионуклидные исследования выполняли на гамма-камере ФО-ТУ /США/, сопряженной с отечественной автоматизированной системой обработки радионуклищюй информации /СА0Р1М1/ после внутривенного введения 370 МБк "^Тс-фосфона в 3 этапа: I- ангионефросцинтиграфия /з теч. 35 сек/, II - динамическая реносциятиграфия /в тзч. 25 мин/, III - статическая кефросшнтиграфия /спустя 3 часа/. По компьютерным ангиоциркулограммам, построенным из зон интереса обеих почек и аорты, оценивали кровенаполнение почки и венозный отток из органа. Артериальная фаза оценивалась по показателям времени почечного кровотока /ВПК/, константы кровенаполнения /КХ/. Зремя артериальной >разы ВПК от начала подъема ангиоциркулограг^^ы до ее максимума^ КК характеризует степень кровенаполнения почки и рассчитывается как соотношение максимальных скоростей счета в брэсноя аорте л в почке.

Венозный отто;г лз почки характеризовала период полувдаодонкп РЖ в венозную фазу /Ti/2bs./, а такжз, преклоиенг^ яачк показатель >?фектиБНост1' веногног-з оттока /ПЗЗО/, котсркЗ пскязкшт

- s -

процент сброса крови в ренозяул фазу ко отношения к мгкагдаяьноиу уровню кровенаполнения иэчке. .

Нскгьатерпай обработка фазы дазиакичзскоа реиосдаталэафик включала покадровый просмотр изображаят, вцбор зон интереса /зона тканевого фона к кдиреасов крови в обекг , построим до. льете -рннх рзнограмм л их количественную обработку. Эснознькк количествек-намв показателями' были время максимального накопления Pili почкой /Т¡J, время полувыведекия /у^/. при его отсутствии вследствии нарушенного оттока, -процент выведенного ив почка РОП к концу исследования - к 25-й минуте /$%/. Рассчитывался сумкаряий корено F<-¡1 раз-д-лъно для каждой почки по специальным программам, разработанным ня кафедре радиационной йздицкнн КГКУВ /зав. каЪедро/, Т.П.Зквачзкко/, не требутацих исследования крови к мочи. Сравнивался он с возрастной величиной должной клубочковой фильтрации /ДКФ/, и клиренс фосфатных соединений мы считали адекватным величине клубочковой фильтрации /КФ/. ДК5 вычисляли по формуле О.Швка /1181/. ДКФ - 15°,2 - 0,í?S х возраст.

Третий этап исследования пациентов, 'заверяагощий, заключался в получении картины распределения РФП в почках в отсроченный п-риод -через 3 ч'йса после его введения. Он основан на принципе позитивней визуализации в связи с накоплением фосфатных еоеяянени.! в очаге острого воспаления. ЯМ дифференциации истинной гипзрфиксац?.и РК1 от фиксации его, связанной С нарушением оттока из почки, статическую нефросшятиграфюз выполняли после стимуляции диуреза внутривенным введением 0,5 мг/кг ;.азикса. При этом степень гиперфиксгции фосфатов характеризовал коэффициент дифференциального накопления /КИН/. Рассчитывался он го соотношению скорости счета в прэеЯ?ии и в поясничном отделе позвоночника с нормировкой на ячейку1 мг.трицы.

У части пациентов /35/ выполнены реносцинткграфия с ~э"Тс-ДТПА в сочетании с ангиографическэХ фазой и радионуклидная ренография /2LV. Значение радиокуклидных показателей у лиц контрольной группы представлены в таблице I.

'полипа I

Показателя садшонукляаны* изследоваяяй / у лкз ж>нтро.й>йол группы /л «49/

Яока.аОТ---Значения 5 , Гравая

почка г почка

'^ктаоне^ооцчнтаграфия

Время точечного кровотока ВПК 7,58^0,55 7,85^0:51

Константа крозеьаволчения КК 0,38^0,11 0,40-0,12 Время подувыэгцзная Р5Я » зеяознуа

разу Тл/2вен , 10,5-1,21 10.4-1,11 Показатель * й-Ьехтивй0о?й вейвэкого

оттека ПЗВО . О,47-0,15 О,46«0,14

Время максимального йакэяленид ?ФП Т,л 4,7-0,28 4,?~0,24

ЛерйОД йолувывецзния Р?П Т1/3 " 15,7-1,32 Гй, 1-1,^1

Показатель экскрегда Эй ' 0,25^0,09 0,27^0.1

Клубочковая фильтрация КФ отклонение от долкной К-5-1Ш

Коэффициент диффзрёнци&чьяого . .

накопления ХЩ 0,66-0,18 0,5^0,19

нзудьтлта ксагасвлш к их обсхшнив

Проведенное комплексное исследование 124 больных острым кальку-лезным пиелонефритом позволяло изучить основные патогенетические Факторы этого заболевания у яга, страдаталг нефроуретеролктиазом, характерные клинико-лабораторнне проявления, сснограрические, тепло— вязионные и рентгенорадиологичзские признаки.

Еыло установлено, что острый пиелонефрит у лиц, страдающих не-фроуретеролнтиазом, развивается на фоне нарушенного огтокн л.очн из верхних мочевых, путей, обусловленного как конкрементом, так я л ру-гюлк факторами - аномалия, патологическая подзэтность почки, беременность я т.д.

Результаты изучения данных анамнеза, хлинхчес :ого проявления заболевания, а такае признаков фнзикальник г результатов лабораторных исследований, пеззодяэт определить критерии острого сероэ.чогз я

гкойаого ¿•.алькулазиого цацявиефта. Так, ¿ж ос с.::», оеурьш я^зигм лиеяонефрйтсм в серозной оосдш$гк& яил^огзя

ншн сл'-Оая зцракзнность клияйчзсгшх сейпгоиов и, чещз асзгс, ахс-пичаое гзченае заболевания с покьавпаей тешюратури тела 2 З7,530-Зу,0°с. отсутствием ознобе» как редами ш\шаоливаиая»е, ^узко вкрасонкюля приступообразными болами, лвйкогштозок .ко 1Э,0"Ю*т/л, СОЭ то 25 ?а:/чао, -зритроцитурией 25-40 зр. в п/зр, лейкоциту ркэй. 20-40 в п/зр. В отличие от первой группы, для больнах с гнойной -формой заболевания, является характерным резкая выразенность общих и местных клинических симптомов: гипертермия, потрясаззщиз ознобг, потливость, резкая общая слабость, постоянная резкая боль, напряжение ышц соответствующей поясничной области и передней брюшной стенки, положительный симптом Пастернацюго, выраженный лейкоцитоз до 40" 10" г/л и более с изменением лэикошатарной формулы влево, повышенная СОЭ, анемия, гиперазстемкя, пиурия, эритроцит и протеинурия.

/анкые исследований свидетельствуют, что в возникновении и развитии острого калькулезного пиелонефрита важную роль играют перенесенные и сопутствующие заболевания, которые наб.гадались у 82/66,1«/ больных. Выявлены перенесенные гнойно-воспалительные не специфические /аппендицит, ангина, отит, гайморит,аднексит и т.д./ и сопутствующие /язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки, гепатит, сахар-нкй диабет, нейрогенные расстройства' заболевания других органов и систем, которь"! с болью/, вероятностью нанесли глубокий след и обусловили соответствующие заболевания почек.

Проведенные исследования выявили серззнуп форму воспаления у 58 больнь'х, з у 66 - гнойнув. Характерные рентгенологическими признаками острого калькулезного пиелонефрита явились наличие тзн^ конкремента в проекции почек или ыочевыэодящих путей /103/, поясничныя сколиоз /72/ и "псоас" - симгоы /82/. 3 6£ случаях на обзорной рентгенография определялись увеличение размеров почки с измененными контурам.

С помощью экскреторной и инфузиокнои урограФии у 55 больных сзрзснои 'формой острого пиелонефрита установлено наличие сужения воронок чапечек, их деформация к снижение степени контрастирования и уродинамики на стороне поражения. Одновременно у 64 больных с ■гнойной формой заболевания выявлены в почках изменения структурно-функционального характера. В этих случаях наблзцалэсь резкое снижение накопления контрастного вещества в лоряже.чном органе от некото-

р:;х учасъ<о;; скосязйгя контрастного вещества вплоть до полного его "•тоутствия а создтпя впечатления "некой" почки. Аналоптчннс изкене-структурно-Ф^нкцисналхногс характера зывзленн на контрлатеральной стстгане ,у 52 пациентов. Эти изменения, тлк правило, наступали после астзпгния 5-5 суток с? начала заболевания. Малая пидв;г-:иость почек установлена у 19 пациентов, патологическая подвижность определена у У к дистопия органа - у I. Кроме того, с помои.» зкскрэторной урографик выявлены 15 рентгенонегатизных конкрементов за счет дополнительного контрастирования и создания .феномена "дефекта наполнения". О псмо:цыо ретроградной уретеропиелографии у 12 больн.-.х уточнены уровень, величина и форма конкремента, а также получены сведения о характере и строении чашечко-лоханочной системы. Эти данные широко использовались в случаях вкполненкя оперативных вмешательств.

Анализ полученных эхограшл у больных с серозным калысулезнш пиелонефритом свидетельствует, что при этой форме воспалэния изменена? и расширение полостной системы почки зависит не столько от воспалительного процесса, сколько от степени нарушения урог :намики ; обусловленной конкрементом. Установлен., чт^ полостная система почки у больных серозной 'формой воспаления изменяется незначи. эльно. В то время, кач утолщение паренхимы почки в серозной йазе является зая-нш диагностическим зхопризнако:.:. При исследовании это выявлено у всех 58 больных с серозной формой воспаления и величина утолщения паренхимы почки не превышала 5,0^0,4 см. Увеличение же в .эх. размеров почки у это Л части Зольны было незначительным /12,5x7,5 см/ и статистическая разница величин оказалась недостоверно;! /Р>0,05/. Таким образом, ведущими эхолризнакамк острого серозного пиелонефрита является погыяеикая очаговая .ила диффузная гидройлльность паренхимы почек с незначительным ее утолщением и слабой тенденцией увеличения размеров органа.

Данные зхосканирования у ¿6 Зольных с гнойной формой заболевания значительно отличались от показателей сонографии предыдущей группы. Эти признаки у них характеризовались оольнз Л выраженностью качественных изменений и увеличением числовых параметров э-'олокацйг Для больных остры.'.: гнойшм калькулезным пиелонефритом характерными явились: увеличение размеров почки до 16,0хВ,5 см с изменением эхо-геннои структуры, очаговое утолленяе паренхимы до 5,5-6,5 см с пониженной эхогенностью, деформируюизе полостную систему или контур) почек и расширение полостной системы и наличие плотных э/оструктур,

оорлс-'яег.с за codo а а/.с/стк'шс.чук1 дорояку;

Ляаявз полученных данных ультразвукового сиитфовдош у Золь-ükx острим гнойным пиелонефритом позволяет с 57,5.' злучасз определять типичные эхощшнаки, своАствйянда каждой ал-.яичеекоЛ форде этого заболевания. Зги данные подтверждены во вре:,ая проводимых оаз» рацкй всем йольныы по поводу острого гно ¡inoro пиелоне фрита. Прово»' даже ультразвуковые исследования 45 больным до операции, наряду с умеренно расширенной полостно4 састемоп почки к плотных эхострук-í^pi дашх акустическую тень, ваязлено увеличение размзрэз' оочки о ÍOOS случаев. Увеличение почки достигало по сравнения с контрлатеральной в среднем 15.5x3,7 см. Кроме того,у отой части сольных на Фонз общего увеличения почки определялось ди^узное повкг.зназ гидрофлльно-сти с очагаыа пониженной зхогенности. При этом нарушался пэчзчно-яаронхиыатозяый индекс и в среднем разнялся 3,5:1, Утолщение яарен-;:ялщ почек выявлено у всех исследуемых больных, величина его достигал-;; 5,7-0,52 см. Во время оперативных вмешательств у этих 45 больных зкявлзн апсстеыатозныл нефрит с соотватствувавша изменениями з паренхиме почек и забршинном прг зтранстве.

. У Л исследуемнх нами больных с помощью ультрасонография обнаружено значительное расширение полостной системы почки с измзнений-ми зхоструктуры паренхимы с пониженной эхогенностью, преимумэствен-но треугольной формы, основания которой направлены к поверхности контура почки. Увеличение размера почки было незначительным и ста-тистическг недостоверным /?>Э,05/. Однако дафоркаШШ дргача 2 пояи-.дадошедош кзюнениями контуров наблюдалась во зйбХ случаях /14/. Величина утолще..ия паренхимы почки в очагэ поражения достигала 5,7-0,89 см. Изменение почечно-паренхиыатозкого индекса соответствовало 2,5:1. Выполненные операции у этой группы больных установила-наличие гсар'бункулеза почек. ЗхограТшеское исследование позволяло у 6 болышх определять наличие абсцесса почки. При этом на сонограм-Biax обнаружен:: эхонегативнке очаги различных размеров овальной формы с четкими контурами, плавно , сформирующие контур и полостную систему почки. УтоЛщеняе паренхимы достигало 2,7-3,2 см. Почочно-паренхиматозный индекс нарушался и составлял 1,7: Г."

.3 случае некротического папиллита cjhobhkmh эхогргфичзскими признаками были увеличение размеров почки с расширением полостной системы и наличие эхопозктизных образований без акустической тени. При эта/., толпщна паренхимы почки увеличивалась незначительно, а

гг -

аочогпо-варекхЕмьтозкай ввдвнс разнялся 1:1,

Таким образом» с гоадью соногрзфяа, а высокой степень;:; доото-ззряозтз /Р¿0,001/ в 935 случаев оар-гчзляякь харакгеркш пр/зкаки, свойственные качпой клинической форме острого калькулезкого пизлонс-f-pKts. Кардинальная эхопрйзнаками являлись увеличение р«з?«ров псч-Щ1, утолшеняэ ее паренхимы, расширение полостной системы, нарушение ПЛИ :: изменение эхоструктурн паренхимы за счет очагов с пониженной эхогенностыз.

Тепловизионкые исследования 58 больных серозным- калькулезкнм пиелонефритом определяли местную температурную реакцию полон теной . области на стороне поражения и контрлатепальзо. При этоу. и;язл~чная термоаскмметрия, превкшащая 0,5°С, указывала наняличие воспалительного процесса в одной из тачек. Так»/ образом, у исследуемых больных серозным пиелонефритом в 762 случаев определялась гиазртерг/ичеекая реакциялТ составляла 0,8-0,068°^. У остальных 243S больных имел место гипотермичвекпй тяп тепловоз реакции. Определение термической реакции у 66 больных гнойным пиелонефритом в 97% случаев р.гистрирова-лось наличие теркоасимиетрии в поясничной ооласт.: на стороне пораяе-ния с распространением на. грудную клетку и в ряде случаев на поясни-чно-крестцовул ооласть.У этих больных максимальный градиент температуры регистрировался в соответствующей области и равнялся t°-2,8--3e£+0,035°G. По натим данным тепловизионный метод в диагностике формы острого пиелонефрита обладает достаточно высокой информативностью.

Анализ результатов р^орексграфии у 51 /872/ больных острым серозным пиелонефритом показал, что кровенаполнение органа при этом не нарушается у показатель величины амплитуды реограФической волны /А/, минутный объем пульсового кровотока /Умин/ и географический коэффициент /РК/ находились в.пределах нормы и равнялись соответственно 0,063^0,03 0м, 7,01-0,26 см3/мин, 21.02-0,8'Л. 3 это время имело место достоверное нарушение показателей, характерияуюжх венозный сектор почки /Р/-О.ОЭ1/, о чем свидетельствует увеличение дикротиче-ского /ЛИ/ и диастола^систолического индекса /ДОИ/ соответственно -0,44^0,031 отн.ед.' и 0,53^0,031 отн.ед. У остальных 7 /130/ больны: показатели реорениграмь. отражали, с высокой степенью достоверности, /Р-¿.0,001/ характерные изменения как в артериальном, так и в венозном русле. Пои этом наблюдалось уменьшение величины амплитуды рео-графической'волны /&/ в яре телах до 0,062-0,006 ^м, показатель peo графического коэффициента /?К/ увеличивался до 252, а миьутныа

объем пульсового кровотока почки /У}т/ зник&лся до 6,2-0,ЭЗсм3/мик. Наряду с этим, в значительной степени изменялись параметры, характеризующие венозный сектор почки. Так, значения дикротического /XV к диастола-систолического индексов /ДСИ/ находились соответственно в пределах 0,48^0,038 а 0,62-0,038 отн.ец.

Изучение гемоциркуляции пораженной почки гнойным пиелонефрите« у об больных показало значительные изменения сосудистого русла органа, которые в известной степени отражали глубину структурно-Функциональных нарушений. Об'этом свидетельствуот качественные и количественные изменения показателей реоренограмы, которые относятся к артериальному и венозному секторам. Установлено, что при остром гнойном тзадессэ в почке отмечается достоверное /Е'<с 0,001/ умэньше-низ величины амплитуды /А/ до 0,046 Ом с наличием дополнительных волн, пологого подъема и спуска реографическоЯ волны. Наряду с этим, значительно увеличивается РК до 32-Т',27£; а Умин уменьшается до 3,76 см3/мин. Одновременно имеет место выраженная венная гипер-тензия, характерная для острого гнойного калькулезного пиелонефрита, на что указывает достоверное /Р4.С.001/ увеличение ЛИ до 0,69 отн.ед. и ДСИ до 0,81 отн.ед. Следовательно, изучение гемоциркуляцяи пораженного органа с помощью реоренографии у больных острим калькулззным пиелонефритом вносит определенные информативные данные в диагностике заболевания.

Анализ результатов радионуклидных исследований позволяет определить признаки, свойственные отдельным формам - острого калькулезно-Го пиелонефрита. Отличительными особенностям острого калькулезного пиелонефрита является нарушение оттока мочи из почки, снижение фильтрационной способности ее, как правило,-в пределах до умеренной степени, а также нарушение гемоциркуляшш органа. В серозной форме заболевания "нарушение внупипочечнел гемодинамики выявлялись в основном я венозном русле. При этом, навидались, различно» степени интенсивности, нарушения венозного оттока из пораженной почки, от незначи-• • тельного вплоть до венозного стааа. В то время артериальный сектор почки у большинства больных оставался в пределах нормальных величин ули в редких- случаях изменялся лишь в незначительной степени, что статистически недостоверно /?> 0,005/. Г;.- даннъм' дина\ пческой сшш-тиграфки V больных этой группы выявлено накопление РФП з очаге воспаления. Прг этом КЯК равнялся 1.5^0,66»

Ланнке исследования свидетельствует, ч:о у больных с гнойной формой пиелонефрита резко снижается почечный кровоток я наполнение органа артериальной кровью. Одновременно выявлена закономерность снижения на это« фоне КФ, что, з сзон очерець, обуславливает усугу-блениэ заболевания, возникновение осло~нениЛ и необратимых процессов. Нарушение' венозного оттока имело место во всех случаях гнойного процесса, который обусловлен, как правило, нарушением уродинами-ки и одновременно сопровождается выраженный лимФоотазом. 3 результате изучения данных рекограг-л-, нами установ. 5на прелая связь между фильтрационной способностью почек л их гемодинамикой. Следовательно, у бол» чнх с острмл гкз^нки калькулезным п':злоне!рито„1, в отличие от больных 1-ой клинической группы, изменение кровообрадения установлено в обоих секторах гемодинамики. Одновременно в это;: группе больных тлелись аналогичные нарушения гемодинамики и в противоположной почке.

Анализ данных сциятигра^-ии, выполнении':! с ^Тс-Фосфоном, показывает, что через 3 часа пэ1ле его введения повнч;еиноэ накопление его наблюдается в гнойном очаге, а теккэ чатечно-лоханоч<.о;: систе...~ При это;/. КДН у этой группы больных был высоким и отражал деструктивные изменения в почке. Это подтверждала фармакодиуретическая проба, которая во всех случаях была положительной. Сравнительна и анализ панкьтх гакмадиркулограмм устанавливает выраженную закономерность пэве. эния КЛН Р«П для больных с гнойной формой воспаления. Следовательно, определение этого показагеля, • его заявление имеет важное значение в диагностике различных клинических 'форм гтгрого кальку-лезного пиелонефрита.- На основании дачных исследовании разработана-и предлагается шкала дифференциальной зда-нэстяки острого калысу-лэзного пиелонефрита /табл.2/.

Таблица 2

Критерии комплексной диагностики острого калькулезного пиелонефрита

Клинические Форш

острого пиелонефрита ОерозныА Гнойный

Методы

диагностики__.______

__1_;_2____3___

Рентгенова- Наличие конкремента, ско- Наличие конкремента, деЬор-гностика . лиоз, нечеткость контура метил контуров почки и ЧЛС.

поясничной мышцы, измене- Спазм воронок, ампутация

-То-

нне контуров и увеличение чакчех, снлкениз накопле-разыеров почки. Уменьшение ния и заме тление выветеная накопления рентгенконтра- контрастного велвства из стаого вещества. Нззначи- поразсеняэ,; почки. ОграниЧб-тельная дзтормапия и уме- низ подвижности почки ньшение площади ЧЛО

Тешгвиде- Гипертермия гояимчиой ние области на стотзсне пора-

жения, дТ>0,5°0. Тер-моасш/.метрия 0, в- 0,63°:;

По-ытение температуры кожи поясничной области на стоио не поражения с распюстоане-ниек по периферии, лт >1°С. 7ешоасиди.атрая 2,8-0.0Э5°С.

Ультрас ¡о- Увеличение размеров почки гравия без изменения ее эхостэу-ктуры, утолдениз паренхимы до 3 см. Очаговая или диФпу зная гидро ркльность паоенхиь;ы пзчк::, звзличе-ние ;Ш >2 см, наличие акустической дорокки

Увеличение размероз почки с изад нением зуострукту ры. Значительное рас:п;гоение по-лостнод системы т ее дсЬор-кааия. утолдзние паренхимы почки > 3 са, наличие диффузного ига очагового пони-некил эхоструктуры, да'ояей алогическую дорожу. Изменения [цд > 3 см

Реорено- Отсутствие изменения в графия артериатьном секторе почечного кровотока, нарушение венозного оттоке, увеличение ДИ до 0,43 и ДСИ до 0,61 отн.ец.

Нарушение кровенаполнения почки со снижением амплиту.г® реогра'мяеекок А=0,04б Ом и минутного объела пульсового кровотока почки лин. до 3,76 ы&т,увеличение РК до 322. Значительное снижение венозного оттока, ЛИ до 0,69 а ЛСЯ до 0,81 отн.ед.

Радионук- Перемещающийся острый лидная дк- уростаз, снижение КФ до агностика 702 должного. Отсутствие изменений ) артериальном секторз, наругание венозного оттока и увеличением Т1/2вен до 40,0 и

■ ШШ до 1,1, а также- сии« желив ПЭВО до 0,32

Стожил уростаз, снижение КФ до 43,ЗЖ. Снижение почечного кзоьотока, увеличение ыШ до 2,7 раза, сникзние КК до 0,23 раза. Увеличение

т1/2вен 34 раоа' Умеяьгае-низ"пЭ30 до 0,21. Очаговая гипзрфиксапия РИ1; при атом КДН 2,37. Положительная фар-макодиурзтическая проба.

Комплексное лечение больных острнм калькулезнш пиелонефритом осуществлялось в соответствия со степенью развитая воспалительного процесса в почке, клинической формой нефролктиаза, с учетом сопутствующих заболеваний:, общего состояние и индивидуальны/ особенностей

Зольного, в трех направлениях: ликвидация острого уростаза, восстановление нормально:: уродинамики и ликвидация острого воспалительного процеисэ в почке и мочевнводядих путях,'с целью предупреждения развития гчойных Форм заболевания. 3 связи с этим больным назначались болеутоляшие и спазмолитические средства, медикаменты, улучшающие микропиркуляциа и Функциональную способность почек'и усиливающие диурез, а такчо-антибактериальные препараты.

Оперативное лечение по поводу острого серозного пиелоне}<рита проводилось 37 пациентам, в том числе внпол-ено пиелолитзсгомий с уретеролизом - у 20, уретеролитотомий - у 14, уретеролитоэкотракция -у 3 больных.

Особенностью лечения 66 больных гнойной формой калькулезного пиелонефрита является выполнение опзраиип по жизненным показаниям, осуществление негроаизлостомии, декапсуляция почки, удаления гнойников и дренирование забрлчинного пространства. Существенным моментом для наполнения оперативного вмешательства у данного контингента больных являются определение границ и степени риска, уча. состояния общего гомеостаза и уровень сердечно-сосудистой „/¡ятельности.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что возникновение и развитие острого кальку-лезного пиелонефрита проходит на почве нарушенной интрао; ганной микроциркулям;'., ведущим "атзгенвтичзскик звеном которого является острей уростаз и гамма рефлвксов, обусловленных окдлюзирушим конкрементом.

2. Острый воспалительные процесс при обтурачлонном калькулез-ном пиелонефрите отличается быстры..! прэгрессируч'дал течением, характерным чередованием его фаз и наличием существенного критического интервала перехода серозной формы заболевания в гнойную.

3. Установлено, что б 65-70? случаев существует параллелизм и устойчивая прямая свя:-,-ь между определенными клиническими проявлениями острого калъкуяезного пиелонефрита и характером воспалительного процесса в почке, степень выраженности которых является патогномо-ничным для серозной и гнойной форм заболевания.

I. 3 диагностике острого калькулезного пиелонефрита существенным является, на основании выявленных типичных признаков, установление имеющегося в данный млмент. в каждом конкретном случае, серо-

зной или гнойной клинической формы заболевания с целью определения тактики врача и использования метода лечения Зольного.

5. В определении клинических 'форм острого калькулезного пиело-недоита наряду с хляняко-лабораторяыми данными ватаое значение имеет разработанная на основания сравнительной оценки результатов использования рентгенорадиологического и электрофизического методбв шкала дифференциально-диагностических критериев.

6. Особенностью лечения вольных серозной формой острого калЬ»

. кулезного пиелонефрита является, с использованием консервативного й оперативного методов, срочное устраненле острого уростаза, восстановление уродиналики на стороне поражения и на это* основе, с учетом обдзго состояния, перенесенных, сопутствующих заболеваний, индивидуальных особенностей больного, применение антибактериальных детоксякаронянх и обззеукрепляадих препаратов.

7. Особенностью лечения больных гнойной формой острого калькулезного пиелонефрита является проведения по ¡адзкснным показаниям,

с учетом общего гомеостаза и состояния больного', оперативного вмешательства с выполнением де капсул ци'л,. удаления гнойников, драгирования почки я эабркгшшого пространства.

ВНЗДРЗКИЕ

Материалы диссертации виелрзнг в работу клинических больниц 6, 25 г.Киева, клинику урологии Самаркандского государственного медицинского института к Самаркандской областной больницы I.

Основные п^га.кзкия диссертации включзны к учебны/, процесс 1Ш,— федр урологии Киевского института усоверпекствованзд врачей, Киевского и Самаркандского медицинских институтов. Материала диссертации доложена ка заседаниях каучно-мзлццинского об'дзства враче й-уро-лох'оа г.Киева к Кизнскол области, республиканских научно-медицинских конференциях и конфзрелциях молодых учзних КШВ.

По материалам диссертация утверкденк и изда»ч методические ре-кгмеивдц;^, "внзтреш 2 рационализаторских пречлококкя, опубликовано 9 научных работ.

- 19 -

пр/лсшзснйз шшшщт

I* Бай.»!» не^ролативэси оосганляяг груплу ряока в шегэ: аишговещш а расзития острого гнойяо-Боспалктчль::ого процзсса в почке, они подлежа? комплексному исследовании с цель» оценки гэм>- я уроданаккйи, отряжающей функциональное состоячве почак .. кочевых путей для йффзктшзиой диагностики и рацкскачьного тэчвняя этого контингента болыгах'.

2. Предлагается кокплекс игтодоз к порядок исследования боль-10« пзфсолитказсм, оврзД5ЛйШ!Я в каждом огдальвл^сд/чав гчтраортан-коп гэмздар^датии а уроцанампкк при осложнении острим пхелокефр»-тс.м с целью диагностики ютаякче-нюс фзрм зтого заболевания.

!1зуче:-ш ссоболмостл развития к характер течения острого гао-йо-госпалителького процесса з почке разпивиегося на ■фоне нзфроуре-тэрэдктЕаза к на это/ основе определен:; Д51ффергкш5адьно-д?.згнсстк-чеекзэ гфатзр-д разных клшшчоских -форм острого гезльхулезного ¡из- ' лопзфрита.

4.' Разработана и ярздлогнзка жала критериев двйюрекгяаяьной дкагнссткгск сстрсго' гдкксулззяото ш;елско'трлга, опредаленкя ого серозной дли хиойюй фзраи к тактика лечения больного этим заболеванием.

5, Широкое использование разрзбе танкогс комплекса" исследований способствует раннему енявлзшм у больных кедеоурегеролитяазем угрозы осложнения сст:и пиелонефритсм и определения его клинической фэркн, что создает реальные пзрепзктизы адекватного лечения и более эффективной реабилитации.

г

ШСЗОК РАБОТ, СПУБЙКОВЖШ. НО Т2.2 ШЗЗРТЩК

1. Ижу; I оке р репри остром пиелонефрита //Тезисы У научной конференции км.акад. И.Л.Павлова Самарканд, 1983,с.73 /соавт. У.Б.Бзкмурэтов, С.А.Аллазов/.

2. Особенности воспалительных заболеваний взрхних и нижних .мочевых путей у нзнихн //Тезисы У научной конференции молодых учояпс СамМИ лм.ачад. И.П.Павлсэа Самарканд, 1287, сб /сос?т. :С.л,Аллзгсз/.

3. Критерии диагностик: острого калькулезного пизлетефрка // Тезисы докладе:: 1У конференции урологов а пэфрологез Ейлорусиа ¡.'инск, 1259, С.4&-47 /сот.: 33.57кда, А;С.Хргау!:/.

4. Основа дкзгноег;ися к спсагелсегз таетгкз лзчекия" большаг

острыгл калыгуязгнка шшоЕайийСйЗ //Материала Ш1 научч^^факсг-йсет^ конфер&пщи молоди учзиих и спзакаягстоь КП-ШЗ Киев, К2Э,с.15-17.

5. Опэратизакс вмешательства на почках и мо'-'аточакглх с использованием рвтрсьорз'.'оявоойоиг //Клшечвская хвдргня, -18Й>, 5 12» с.34-35 /соазт.: В.ЗД'чда, 15.П.Рублевский, И.С.Чзрнанкэ/.

ь. Эффективность этиологического лочонпл бсльягх пзчач?,скатанной болезнь» '//Тозвса каучао-щ>акггя;есйа2 ко»$зреяц»а хгрург.!5зс*сл> факультета КШЗ "Лкгуаяькыз вопроси хцг'фгаа" Ккзв, С.20Т-2СЙ

/соат.: З.В.Кяла, А.С.Крш^а, П.СЛзрненет, В.К.Ссзсай, Г.ГГ.Волкоз,' Н.Й.Кравчашсс/.

7. Рациональная анткбакт-зр^ляькач терапи банках паалонефрдтом //Тезиса каучно-прахттаэской: конфараииз хирургического факультета КП5УЗ "Актуальные запросы жрургкЕ" Каев, 1290,

с. ^57-158 /соазт.: Н.1!.Кравчеша, З.В.Зкла, Г.П.Золков. А.С.Крикун, З.И.СалсаЗ, П.СЛериенко, 3.П.Рублевский/.

8. Нефроллтсаз осложнение патологически подзеткой почки // Тезисы научно-практической конференция хирургического факультера_ **Актуальные вопросы хирургии" КПШ КиевЛЬЗО, с,202-204/соавт.: В.З. Нила, З.Ы.Гирач, Г.Л.Водкоа, А.С.Нринул, П.С.Чернзнзо, В.й.Сапсгй, Н.К.Кравченко/.

9. Состояние гшадагмаки лочеа у больных кеззрзуретеролитгагом //Тезиса краснодарской научно-практической конференции ВОЩ? Медицинских работников КраснодарДЭЭ1, с.147-149 /соазт.: З.В.Жта, В.А.Ро-маяенко, А.С.Крикуи, П.ОЛернеяк", Г.П.Волков, З.И.СапссЯ, П.К.Кр^ чекко/.

глцисйшеатсрск1'2 прзиоазнш и и20н=£ггйш

1. Способ диагностика ложного дефекта шетифшваяи шчз. Рационализаторское предложение, удостоверение К 2616 от 17.05,90г.

2. Способ коррекции ложного дефекта ацидгфгкация ¿та. Рационализаторское прехлог°нпе, удостоверена 'Л 2320 от 2D.03.93r.

3. Подана зеязка на азобретелие "Способ прогнозирозакад образования камня в почке" и получеьа приоритетная саразка

& 4816457/14 от 17.04.90г.

Подписано к пгчзтк 2 $./0,9/ Объем 2" ь 'бОХМ'/и. Заказ 14ЛЬ Тира* (ОО Типографии ВА ПВО СП.