Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Патогенетические аспекты лечения хронической сердечной недостаточности у больных с кардиопульмональной патологией
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.05
Автореферат диссертации по медицине на тему Патогенетические аспекты лечения хронической сердечной недостаточности у больных с кардиопульмональной патологией
На правах рукописи
УДК: 616.12-073.96-08:616.24
004608211
Клевцова Наталья Юрьевна
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С КАРДИОПУЛЬМОНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
14.01.05 - «Кардиология»
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
2 Д КЮН 2010
Москва-2010
004608211
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»
Научный руководитель:
Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Евдокимова Анна Григорьевна
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Барт Борис Яковлевич Доктор медицинских наук, профессор Кириченко Людмила Леонидовна
Ведущая организация:
ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского МЗ Московской области
на заседании диссертационного совета Д 208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул.Вутечича, д. 10а)
Защита состоится
2010 года в
часов
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор
Ющук Е.Н.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем являются одной из самых важных причин заболеваемости, смертности и инвалидизации во всем мире (Оганов Р.Г., 2004).
Рост заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС) и, особенно, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) в сочетании со старением популяции, наличием общих факторов риска создает предпосылки для увеличения сочетанной патологии. Согласно эпидемиологическим исследованиям сочетание ИБС и ХОБЛ в структуре заболеваемости старших возрастных групп составляет 60-65% и число больных продолжает расти (Карпов P.C. и соавт., 2004, Чучалин А.Г., 2007).
Конечным этапом кардиопульмональной патологии является развитие ХСН, которое встречается не менее чем у 5% населения и уровень смертности составляет более 50% (Овчаренко С.И. и соавт., 2006; Авдеев С.Н., Баймаканова Г.Б., 2007; Huiart L et al, 2005).
Международные рекомендации по ведению больных чаще всего
посвящаются отдельно взятой проблеме, так как они основываются на исследованиях пациентов, отобранных по принципу «отсутствие клинически значимой патологии». Поэтому ведение больных с кардиопульмональной патологией и ХСН до настоящего времени является предметом дискуссий.
Известно, что основными звеньями патогенеза при сочетанной кардиопульмональной патологии является гипоксия, приводящая к активации симпато-адреналовой (САС) и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем (РААС) с развитием системной легочной гипертензии, влияющей на структурно-функциональные изменения сердца (Беленков Ю.Н., 2002; Задионченко B.C. и соавт., 2007; Струтынский A.B. и соавт., 2007; Hansell et al, 2003). Таким образом, применение игибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) и бета-адреноблокаторов (БАБ) в данной ситуации при развитии ХСН является патогенетически обоснованным и клиническая эффективность этой группы препаратов доказана крупномасштабными
исследованиями (CONSENSUS, CIBIS-2, MERIT-HF, COMET, SENIORS, SOLVD, VAL-HEFT и др.). Однако благодаря ингибированию АПФ возможно замедление деградации брадикинина и накопление его в тканях, что в ряде случаев может приводить к усилению степени бронхообструкции у больных ХОБЛ (Бабак С.Л. и соавт., 1999г; Овчаренко С.И. и соавт, 2006).
Применение БАБ при ХОБЛ также может быть ограничено из-за возможности развития бронхоспазма. Результаты немногочисленных исследований весьма противоречивы. Так, по данным одних авторов, применение кардиоселективных БАБ существенно не ухудшает функцию внешнего дыхания и не увеличивает кратность приема короткодействующих Р2-адреномиметиков при отсутствии бронхореактивности (Salpetr S et al, 2003; Евдокимова А.Г. и соавт, 2004; Терещенко С.Н. и соавт., 2006; Федотов П.А. и соавт, 2006; Овчаренко С.И. и соавт., 2006).
По мнению других авторов (Козлова Л.И. и соавт., 2008, Hanneke J et al 2005) применение этой группы препаратов небезопасно у больных с сочетанной сердечно-сосудистой патологией и ХОБЛ.
Поэтому применение иАПФ эналаприла и высокоселективного БАБ III поколения небиволола, обладающего способностью модулировать синтез оксида азота с последующей физиологической вазодилатацией требует уточнения и может быть предметом для изучения у больных ХСН с кардиопульмональной патологией.
Цель работы. Комплексное изучение клинической эффективности применения эналаприла и небиволола в составе комбинированной терапии, оценка влияния на качество жизни, показатели внутрисердечной гемодинамики, тромбоцитарный гемостаз, реологические свойства крови, липидный спектр, функцию внешнего дыхания и легочную гипертензию у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких, осложненной хронической сердечной недостаточностью.
Для достижения поставленной цели сформированы следующие задачи исследования:
1. Изучить клиническую эффективность комбинированной терапии эналаприлом и небивололом, оценить качество жизни и толерантность к физической нагрузке у больных хронической сердечной недостаточностью II-III функциональных классов с ишемической болезнью сердца в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких среднетяжелого и тяжелого течения.
2. Провести комплексную оценку показателей суточного мониторирования артериального давления с одновременной регистрацией ЭКГ и динамики количества и продолжительности эпизодов ишемии миокарда на фоне проводимой терапии.
3. Исследовать влияние эналаприла и небиволола на показатели внутрисердечной гемодинамики, функциональное состояние миокарда, давление в легочной артерии.
4. Уточнить влияние эналаприла и небиволола на показатели бронхиальной проходимости на фоне базисной терапии хронической обструктивной болезни легких.
5. Исследовать влияние эналаприла и небиволола в составе комплексной терапии на тромбоцитарное звено гемостаза, реологические свойства крови у исследуемой группы больных.
6. Изучить динамику показателей липидного спектра крови у больных с кардиопульмональной патологией на фоне проводимой терапии.
Научная новизна исследования. Впервые была разработана оптимальная схема лечения больных ХСН П-ШФК с ИБС в сочетании с ХОБЛ II-III стадии с применением эналаприла и небиволола в комплексной терапии, включающей тиотропиум бромид, ингаляционные кортикостероиды в низких дозах, сердечные гликозиды и нитраты (по показаниям), диуретики, дезагреганты.
Проведенная работа продемонстрировала клиническую эффективность эналаприла с небивололом. Выявлено положительное влияние указанной терапии на качество жизни, толерантность к физической нагрузке, уменьшение
количества и продолжительности эпизодов ББИМ у больных с кардиопульмональной патологией, осложненной ХСН.
Установлено, что добавление эналаприла и небиволола в состав комплексной терапии благоприятно влияет на систолическую функцию левого желудочка, препятствует прогрессированию процессов ремоделирования миокарда левого и правого желудочков, уменьшает легочную гипертензию, не ухудшая бронхолегочную обструкцию по результатам функции внешнего дыхания у больных ХСН ишемического генеза в сочетании с ХОБЛ II-III стадии.
Впервые изучено влияние и показано корригирующее воздействие эналаприла и небиволола в составе комбинированной терапии на функциональное состояние тромбоцитов и реологические свойства крови у больных ХСН и ХОБЛ. Впервые исследовано воздействие комплексной терапии с включением эналаприла и небиволола на показатели липидного спектра крови больных, страдающих ХСН на фоне кардиопульмональной патологии.
Практическая значимость работы. Показано, что для оптимизации лечения ХСН И-ШФК у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ II-III стадии необходимо использовать эналаприл и небиволол в структуре комплексной терапии, включающей диуретики, сердечные гликозиды и нитраты по показаниям, тиотропиум бромид, ингаляционные глюкокортикостероиды по показаниям. У больных ИБС и ХОБЛ при выявлении нарушений структурно-функциональных показателей сердца целесообразно использовать комбинацию эналаприла и небиволола.
При наличии клиники стенокардии, эпизодов ББИМ, исходно нарушенных коагулогических, реологических показателей крови и липидного профиля крови предпочтительно использовать эналаприл и небиволол в комплексной терапии ХСН ишемического генеза и ХОБЛ.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Применение эналаприла и небиволола приводит к улучшению клинического состояния, качества жизни, показателей внутрисердечной гемодинамики у больных с хронической сердечной недостаточностью II-III функционального класса ишемического генеза и хронической обструктивной болезнью легких.
2. Включение эналаприла и небиволола приводит к улучшению функции внешнего дыхания и снижению легочной гипертензии, положительно влияет на реологические, коагулогические свойства крови и липидный спектр крови.
Внедрение результатов работы. Практические рекомендации используются в клинической работе терапевтических и кардиологических отделений городской клинической больницы №52 г.Москвы, районной больнице г.Балашихи Московской области. Полученные результаты внедрены в учебный процесс кафедры терапии №1 ФПДО МГМСУ.
Личный вклад. Автором лично проведено клиническое обследование 80 больных, вошедших в исследование; проводилась оценка качества жизни, толерантности к физической нагрузке, суточное мониторирование артериального давления (СМАД) с одновременной регистрацией ЭКГ, статистическая обработка полученных результатов, формулирование выводов и практических рекомендаций.
Апробация работы. Основные результаты доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 10 октября 2007 года), Московском городском научном обществе терапевтов, секции кардиологов (Москва, 20 марта 2008 года). Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры терапии №1 ФПДО МГМСУ, кафедры внутренних болезней №1 МГМСУ и кафедры клинической фармакологии МГМСУ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 работы, в том числе 1 в издании, рекомендованном ВАК РФ.
Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, 7 глав, включающих: обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных исследований, выводы, практические рекомендации, список литературы, приложения. Материал изложен на 135 страницах машинописного текста, включающего 25 таблиц. Список литературы содержит 236 источников, в том числе 108 отечественных и 128 иностранных.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Характеристика обследованных больных. В исследовании принимали участие 80 больных в возрасте 45-75 лет с ХСН II-III ФК по NYHA на фоне постинфарктного кардиосклероза с фракцией выброса левого желудочка менее 45% в сочетании с ХОБЛ II-III стадии (GOLD-2006), дыхательной недостаточностью 1-Й степени. Легочный процесс был вне обострения.
Включение больных в исследование проходило после подписания информированного согласия.
В исследование не включались больные, имевшие ХСН IV ФК по NYHA, острый инфаркт миокарда в течение 6 месяцев, предшествовавших включению в исследование, пороки сердца (врожденные и приобретенные), дилатационную и гипертрофическую кардиомиопатию, артериальную гипотонию с систолическим АД менее 90 мм рт.ст., обострение ХОБЛ, стеноз почечных артерий, тяжелую почечную и печеночную недостаточность.
Для количественной оценки выраженности дыхательной недостаточности использовалась шкала одышки Medical Research Council (MRC) - модификация шкалы Флетчера.
Исследование проводилось в несколько этапов. На первом этапе, проходившем в условиях стационара, достигалась стабилизация состояния больных: прекращались приступы сердечной астмы, уменьшались одышка и отеки, достигался положительный диурез и появлялась возможность активной ингаляционной и пероральной терапии.
Затем больные распределялись в две группы методом случайной выборки.
Больные обеих групп получали базисную терапию ХСН с использованием диуретических средств, пролонгированных нитратов, дезагрегантов, сердечных гликозидов (в случае наличия тахисистолической формы мерцательной аритмии) и ХОБЛ - тиотропиум бромид, малые дозы ингаляционных кортикостероидов (по показаниям), муколитики. Тиотропиум бромид (Спирива, Берлингер-Ингельхайм) назначался в стандартной дозе 18 мкг/сут через ингалятор Handihaler.
Первую группу составили 38 больных (25 мужчин и 13 женщин), средний возраст 61,3±4,5 лет, из них 30 (73%) - курящие. Пациенты этой группы в дополнение к указанной терапии получали эналаприл (Берлиприл, BerlinChemie AG/Menarini Group) в средней дозе 8,4±2,1 мг в сутки. Сердечные гликозиды назначались 13 (34,2%) больным. Стенокардия напряжения П-ШФК имелись у 12 (31,6%) пациентов. Ингаляционные кортикостероиды получали 8 (21%) больных с тяжелым течением ХОБЛ в стабильно низких дозах.
Вторая группа состояла из 42 больных (28 мужчин и 14 женщин), средний возраст 61,6±4,7 лет, из них 34 (82%) были курящими. Все пациенты этой группы дополнительно к проводимой терапии получали эналаприл в средней дозе 7,4±1,3 мг/сут и небиволол (небилет, Berlin-Chemie AG/Menarini Group), в средней дозе 4,5±1,2 мг/сут. Сердечные гликозиды назначались 17 (40%) больным с тахисистолической формой мерцательной аритмии. Стенокардия напряжения П-ШФК имелась у 15 (35,7%) больных. Ингаляционные глюкокортикостероиды применяли 8 (19%) пациентов.
Группы наблюдений исходно не отличались по основным клиническим характеристикам, что позволило сравнивать их в дальнейшем.
Подбор дозы препаратов проводился методом титрования. Начальная доза эналаприла составила 2,5мг, в случае исходной артериальной гипотонии -1,25 мг/сут. Начальная доза небиволола составляла 1,25 мг/сут. Этапы титрования составляли не менее двух недель. При этом оценивалось клиническое состояние больного, выраженность одышки, отеков, слабости, утомляемости, суточный диурез, кратность приема диуретиков, контроль АД и
ЧСС, показатели ФВД. После назначения первой дозы препаратов больные наблюдались в стационаре не менее недели. В дальнейшем, при стабильном состоянии, больные выписывались и наблюдались амбулаторно. Контрольные визиты больных во время подбора терапии проводились каждые 2 недели, в дальнейшем - 1раз в месяц. В процессе титрования достигалась наибольшая переносимая доза, при этом целевой была для эналаприла 10-20 мг/сут, небиволола - 5мг/сут. Больные наблюдались в течение 6 месяцев. После окончания исследования больные, нуждавшиеся в госпитализации, проходили обследования в стационаре, остальные - в амбулаторных условиях.
Методы исследования. Всем больным проводили комплексное клинико-инструментальное обследование. Оценку клинической эффективности терапии проводили по динамике симптомов ХСН и ХОБЛ, с определением наличия и степени выраженности застойных явлений по малому и большому кругам кровообращения, явлений бронхообструкции. Ключевыми моментами в оценке клинического состояния было определение ФК ХСН (NYHA), степени выраженности одышки по MRC, степени выраженности ХОБЛ. Толерантность к физической нагрузке изучали с помощью пробы с 6-минутной ходьбой. Оценка качества жизни пациентов проводилась с использованием опросников Миннесотского Университета (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ)) для больных с ХСН, шкалы оценки клинического состояния (ШОКС) в модификации В.Ю.Мареева и респираторного опросника госпиталя Св.Георгия (St.George Respiratory Questionnaire (SGRQ)). Исследование параметров внутрисердечной гемодинамики, функционального состояния миокарда, степени легочной гипертензии оценивали с помощью ЭХОКГ с применением допплерографии по стандартной методике.
Исследование ФВД проводили на спирометре открытого типа. Для оценки профиля артериального давления (АД) и выявления эпизодов ишемии миокарда применяли суточное мониторирование АД (СМАД) с одновременной регистрацией ЭКГ.
Определялись спонтанная и индуцированная агрегация тромбоцитов по методу Борна в модификации В.Г.Лычева с вычислением суммарного индекса по Ховарду (В.П.Балуда, 1980). В качестве индуктора агрегации использовали аденозиндифосфат (АДФ) в конечной концентрации 2 мкМ. Исследование проводили на фотоэлектроколориметре КФК-2МП (Россия). Реологические свойства крови определяли с использованием вискозиметра ротационного типа АРР-2. Исследование липидного спектра крови проводили ферментативным методом с использованием реактивов фирмы «Boehinger Mannheim». Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ «Statistika 6.0» (StatSoft, США).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
Клиническая эффективность разных схем терапии ХСН ишемического генеза и ХОБЛ.
На фоне проводимой терапии, включавшей эналаприл (1 группа) или эналаприл и небиволол (2 группа) у всех больных отмечалось улучшение клинического течения заболевания, что выражалось в уменьшении ФК ХСН, степени выраженности одышки, увеличении толерантности к физической нагрузке и улучшении качества жизни.
При сравнении динамики средней величины ФК ХСН, средней величины одышки и среднего балла качества жизни по ШОКС нами получены статистически значимые различия между группами (р<0,05). Различия между изменениями среднего балла качества жизни по MLHFQ, пробы с 6-минутной ходьбой носили высоко достоверный характер (р<0,01).
Таким образом, во 2 группе наблюдения, пациенты которой получали в составе комплексной терапии эналаприл и небиволол, отмечалось более выраженное улучшение всех клинических показателей, по сравнению с больными, получавшими только традиционную терапию ХСН с эналаприлом, что объясняется положительным влиянием сочетанного применения иАПФ и БАБ на исследуемые параметры. Максимальное уменьшение одышки также было отмечено у больных второй группы наблюдения, по-видимому, не только
благодаря применению базисной терапии ХОБЛ тиотропиум бромидом, но и благодаря вазопротективным эффектам небиволола, приводящим к уменьшению эндотелиальной дисфункции и дополнительному вазодилатирующему эффекту высокоселективного БАБ со способностью модулировать оксид азота (динамика изучаемых показателей представлена в таблице 1).
Таблица 1
Динамика клинических показателей у больных ХСН П-ШФК в сочетании с ХОБЛ на фоне различных схем комплексной терапии (Д%).
Показатели Группа 1 Группа 2 pl-2
(п=38) (п=42)
Средняя величина ФК ХСН -21,5* -28* <0,05
Средняя величина одышки (МЯС) -13,0 -18,4* <0,05
Проба с 6-минутной ходьбой +27,5* +35,1** <0,01
Средний балл по МЬНРО -28,9* - 38,9** <0,01
Средний балл по ШОКС -40,3** -47,1** <0,05
Средний балл по 8011(3: -11,2 -8,5 >0,05
- «симптомы» -9,3 -6,2 >0,05
-«активность» -22,6* -22,1* >0,05
- «влияние» -8,2 -4,5 >0,05
* - р<0,05, **- р<0,01 - достоверность относительно исходных значений
В конечном итоге это приводит не только к уменьшению холинергического тонуса дыхательной мускулатуры, но и благоприятной реакции со стороны сердечно-сосудистой системы, проявляющейся в уменьшении одышки, повышении толерантности к физической нагрузке и качества жизни больных ХСН с кардиопульмональной патологией. При этом следует отметить, что в обеих группах динамика качества жизни по опроснику SGRQ у больных, имеющих ХСН в сочетании с ХОБЛ II-III стадии, по средним данным имела тенденцию к улучшению. Так, прирост качества жизни составил в первой и второй группах 11,2% и 8,5% соответственно (р>0,05), а с отдельной
оценкой трех разделов: «симптомы», «влияние» и «активность», нами получены следующие результаты. Частота и тяжесть проявлений со стороны дыхательной системы (раздел «симптомы»), а также социальные, функциональные и психологические нарушения, возникающие из-за заболевания (раздел «влияние») на фоне проводимой терапии не ухудшались и имелась тенденция к улучшению. Существенного различия по этим разделам между исследуемыми группами не было (р>0,05). Что касается физической активности, которая может вызвать одышку (раздел «активность»),нами получено достоверное увеличение ее объема в обеих группах наблюдения (р<0,05) без статистически значимых различий между ними (р>0,05).
Таким образом, применение эналаприла и небиволола в комплексной терапии ХСН П-ШФК существенно улучшает клиническое состояние, переносимость физической нагрузки и качество жизни у больных с кардиопульмональной патологией.
Изменение частоты приступов стенокардии через 6 месяцев лечения представлены в таблице 2.
Таблица 2.
Изменение частоты ангинозных приступов, потребности в сублингвальном нитроглицерине через 6 месяцев лечения больных ИБС с ХСН в сочетании с ХОБЛ (Д%).
Показатель 1 группа (п=12) 2 группа (п=15) р1-2
Количество приступов стенокардии за неделю -18,6* -43** <0,01
Количество таблеток нитроглицерина в неделю -16,5* -38** <0,01
* - р<0,05, **- р<0,01 - достоверность относительно исходных значений
Динамика показателей СМАД с одновременной регистрацией ЭКГ на фоне различных схем терапии ХСН у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ.
У 50 больных проводилось суточное мониторирование АД с целью оценки суточного ритма АД и выявления эпизодов безболевой ишемии миокарда (ББИМ), характерных для кардиопульмональной патологии (таблица
3).
Таблица 3.
Динамика показателей СМАД с одновременной регистрацией ЭКГ на фоне различных схем терапии больных ХСН Н-ШФК и ХОБЛ (Д%).
Признак 1 группа(25 2 группа(25 р1-2
больных) больных)
Среднесуточное АД -7,7*/ -11,4*/ >0,05
(САД/ДАД), Д% -6,5 -11,6* >0,05
Среднесуточная ЧСС -8,7* -19,7** <0,05
Временной гипертонический индекс (САД/ДАД) -42,3**/ -50,5* -54,2*/ -59,4** <0,05 >0,05
Суточный индекс -3,9*/ -5,4/ >0,05
(САД/ДАД) -6,7 -10,3 >0,05
Вариабельность АД -3,4*/ -12,6**/ <0,05
(САД/ДАД) -7,1* -16,5** >0,05
Пациенты с ББИМ, Д% -20* -45* <0,05
Число эпизодов ББИМ -28,2* -43,4** <0,05
Длительность эпизодов ББИМ -32,8* -46,8** <0,05
* - р<0,05, **- р<0,01 - достоверность относительно исходных значений Особо следует отметить, что у больных обеих групп наблюдения частота регистраций ББИМ исходно достигала значимых величин. Так, в первой группе у 30 больных (79%) количество эпизодов ББИМ составило от 5 до 24 (в среднем - 14,2±7,1) в сутки, общей длительностью от 8 до 50 минут (в среднем
28,5±13,5 минут). Во второй группе у 35 больных (83%) наблюдались от 6 до 26 эпизодов ББИМ (в среднем 14,7±6,4), общей длительностью от 10 до 55 минут (в среднем 32,5±12,8) в течение суток. Динамика частоты и длительности безболевой ишемии миокарда представлена на рисунке 1.
?% о -ю -20 -30 -40 -50 -60
□ 1 группа В 2 группа Рисунок 1. Динамика частоты и длительности эпизодов безболевой ишемии миокарда на фоне различных схем терапии.
К концу наблюдения средние значения АД не выходили за пределы нормальных показателей, что особенно важно у больных с ХСН, склонных к гипотонии. Также отмечены улучшение профиля АД в обеих группах, нормализация вариабельности АД, снижение среднесуточной ЧСС (на 8,7% в первой (р<0,05) и на 19,7% во второй группах (р<0,05), т.е. получен более выраженный урежающий ЧСС эффект при применении небиволола), что является важным в прогнозе ведения больных с ХСН.
При сравнении динамики среднесуточного значения САД/ДАД, ЧСС, временного гипертонического индекса САД/ДАД и вариабельности САД/ДАД в первой и второй группах статистически значимых различий не было отмечено. Разница динамики частоты и длительности эпизодов ББИМ была достоверной (р<0,05).
Уменьшение частоты и длительности эпизодов ишемии миокарда, более выраженные во второй группе, можно расценить как проявление антиишемического действия небиволола благодаря его высокой кардиоселективности и способности увеличивать образование оксида азота,
обладающего вазодилатирующим, антипролиферативным, антиоксидантным и антитромботическим действиями.
Изменения показателей внутрисердечной гемодинамики в процессе лечения больных ХСН с ИБС в сочетании с ХОБЛ.
По результатам ЭХОКГ-исследований можно констатировать, что у больных исходно наблюдались выраженные процессы дезадаптивного ремоделирования обоих желудочков. Отмечена дилатация полости ЛЖ, о чем свидетельствовали повышенные показатели конечно-систолического (КСР) до 5,2±0,2см и конечно-диастолического размеров (КДР) до 6,6±0,3см, а также индексов конечно-систолического (ИКСО), составившего в среднем 84,2±7,1мл/м2, и конечно-диастолического объемов (ИКДО), составившего в среднем 122,3±8 мл/м2.
Фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) была исходно низкой, колеблясь от 26% до 45%, в среднем составив 35,5±4,5%. При прогрессировании ХСН у больных с кардиопульмональной патологией еще больше возрастает нагрузка на сердце, обусловленная повышением общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), сопротивления легочных и коронарных сосудов, что приводит к дальнейшей гипертрофии миокарда. Кроме того, прогрессирующая альвеолярная гипоксия выступает как самостоятельный фактор формирования легочной гипертензии. Нами наблюдалось повышение значения ОПСС в среднем до 1418±72,4 дин*с*см-5; индекс массы миокарда (ИММ) в среднем до 136,2±7,8 г/м2; среднее давление в легочной артерии составило 25,4±3,8 мм рт.ст. (разброс величин от 17,5 до 32 мм рт.ст.), что указывало на исходную легочную гипертензию. После окончания 6-месячного периода наблюдения положительные изменения внутрисердечной гемодинамики произошли в обеих группах наблюдения, которые представлены в таблице 4.
Таблица 4.
Изменение показателей внутрисердечной гемодинамики на фоне различных схем терапии ХСН у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ (Д%).
Показатель 1 группа (п=38) 2 группа (п=42) р1-2
ЛП, см -4,8 -6,1 >0,05
КДР, см -9,8 -9,2 >0,05
КСР, см -7,7 -8,2 >0,05
ИКДО, мл/м2 -9,5* -15,2* <0,05
ИКСО, мл/м2 -13,1* -19,8** <0,05
ФВ, % +14,1* +22,9** <0,05
ИММЛЖ, г/м2 -9,1* -10,4* >0,05
ПЖ, см -7,2* -7,3* >0,05
СрДЛА, мм рт.ст. -9,2* -18,3* <0,05
ОПСС, дин*с*см"5 -12,1* -14,2* >0,05
* - р<0,05, **- р<0,01 - достоверность относительно исходных значений Как видно из таблицы 4, проводимая терапия способствовала уменьшению размеров левого предсердия (ЛП) и правого желудочка (ПЖ), снижению ИММ и степени легочной гипертензии.
Более выраженное и достоверное увеличение гемодинамических параметров отмечено во второй группе наблюдения, что свидетельствует о способности небиволола и эналаприла влиять на структурно-фунциональное состояние сердца. При этом наиболее выраженная динамика касается ФВЛЖ, как интегрального показателя сократительной способности миокарда ЛЖ, которая увеличилась в первой группе на 14,1%, во второй - на 22,9% (р<0,05), на фоне снижения среднего давления в легочной артерии на 9,2% и 18,3% (р<0,05) и уменьшения ОПСС на 12,1% и 14,2% (р>0,05) - соответственно, что указывает на уменьшение сопротивления сердечному выбросу и уменьшению нагрузки на миокард.
Изменение параметров ФВД у больных ХСН в сочетании с ХОБЛ на фоне различных схем комплексной терапии.
Нарушение ФВД закономерно наблюдалось у всех 80 обследованных больных. Отмечалось значительное снижение ОФВ1 (в среднем до 49,2±3,2 с разбросом от 43,4% до 56%), что свидетельствовало о наличии хронического ограничения воздушного потока. Наблюдалось снижение ФЖЕЛ в среднем до 68,5±3,8% (разброс от 64,5% до 72%), что может быть обусловлено рестриктивными процессами в легких.
У всех больных были исходно резко снижены и мгновенные объемные скорости выдоха (МОС), что свидетельствует об обструкции как центральных, так и периферических дыхательных путей. Максимальное уменьшение МОС в точке выдоха 75% ЖЕЛ свидетельствует о преимущественном поражении мелких дыхательных путей, что наиболее характерно для ХОБЛ.
Изменение параметров ФВД в первой и второй группах наблюдения представлены в таблице 5.
Таблица 5.
Изменения скоростных параметров функции внешнего дыхания через 6 месяцев терапии у больных ХСН И-ШФК и ХОБЛ.
Показатели Группа 1 (п=38) Группа (п=42) р1-2
ФЖЕЛ +8,5 +6,8 >0,05
ОФВ1 +12,3* +9,5 >0,05
МОС25 +9,2 +12,5 >0,05
МОС50 +8,7 +17,4* <0,05
МОС75 +34,1** +34,4** >0,05
ОФВ1/ФЖЕЛ +8,1 +10,1 >0,05
* - р<0,05, **- р<0,01 — достоверность относительно исходных значений
Как видно из таблицы 5, однонаправленные положительные изменения ФВД отмечались у всех больных, получавших эналаприл (1 группа) и эналаприл с небивололом (2 группа) в составе комплексной терапии,
включающей тиотропиум бромид. Положительная динамика параметров ФВД может быть обусловлена снижением легочной гипертензии, уменьшением застойных явлений в малом круге кровообращения, что способствует улучшению альвеолярно-капиллярных взаимоотношений и повышению эластичности бронхолегочной ткани. Особенно положительный бронхолитический эффект проводимой терапии проявляется в приросте МОС75, отражающем состояние мелких бронхов.
Однако ни в одной из групп наблюдения величины ФЖЕЛ и ОФВ1 не достигли нормальных значений, что свидетельствует о необратимых изменениях бронхолегочной системы у больных ХОБЛ.
Динамика агрегационных свойств тромбоцитов и реологических свойств крови у больных ХСН П-ШФК на фоне ИБС и ХОБЛ при различных схемах терапии.
Было обследовано 60 больных. При оценке исходных показателей отмечалось повышение спонтанной и АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов. В среднем уровень спонтанной агрегации составил 28,8±3,1%, - в первой группе и 27,3±1,2 - во второй; АДФ-индуцированной агрегации составил 92,4±2,4 - в первой группе и 96,9±2,1 - во второй. К завершению наблюдения в обеих группах произошло достоврное снижение агрегационной активности тромбоцитов. Уменьшение спонтанной и индуцированной АДФ агрегации тромбоцитов составило 32,6% (р<0,05) и 20,4%(р<0,05) - в первой группе, 46,4% (р<0,01) и 35,5% (р<0,01) - во второй группе, соответственно. Результаты изменений агрегационной активности тромбоцитов представлены в таблице 6. При этом различия в динамике вышеуказанных показателей у больных первой и второй группы были достоверными (р<0,05).
Таблица 6
Изменение спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов у больных ХСН с ИБС и ХОБЛ (Д%).
Показатель 1 группа (п=28) 2 группа (п=32) pl-2
Спонтанная агрегация -32,6** -46,4** <0,05
АДФ-индуцированная агрегация (2мкМ) -20,4* -35,5** <0,05
* - р<0,05, **- р<0,01 - достоверность относительно исходных значений Выявленные изменения, по-видимому, связаны как с улучшением гемодинамических показателей, так и с антиагрегационным эффектом изучаемых препаратов. Более выраженный положительный эффект во второй группе обусловлен применением небиволола, который связан с дальнейшим антиагрегационным действием высвобождаемого оксида азота.
Кроме того, образующийся эндотелиальный N0 предупреждает агрегацию тромбоцитов и противодействует вазоконстрикторному эффекту тромбоксана-А2 и серотонина, которые продуцируются тромбоцитами (Kader К. N., 2000).
Через 6 месяцев лечения в обеих группах наблюдения отмечалась благоприятная динамика исходно нарушенных реологических свойств крови. У всех больных уменьшилась вязкость крови при 200 об/с, 100 об/с и 20 об/с на 11,5% (р<0,05), 12,3% (р<0,05) и 24,1% (р<0,05) - в первой группе и на 21,7% (р<0,05), 22,3% (р<0,05) и 25,2% (р<0,05) - во второй, соответственно, однако, не достигнув нормальных значений во всех случаях.
Индекс деформируемости эритроцитов увеличился на 4,9% (р<0,05) и 5,5% (р<0,05), индекс агрегации эритроцитов уменьшился на 10,4% (р<0,05) и 12,4% (р<0,05), соответственно, в первой и второй группах. Различия между группами наблюдения по данным параметрам носили достоверный характер (р<0,05). Изменения реологических свойств крови в группах наблюдения, на наш взгляд, можно связать как с улучшением показателей внутрисердечной
гемодинамики и увеличением скорости кровотока, так и снижением агрегации эритроцитов, а у больных принимавших небиволол (2 группа), кроме того и с улучшением вязкостноэластических свойств мембран эритроцитов, что увеличивает их деформируемость и способствует улучшению кровообращения в микроциркуляторном русле.
Изменение липидного спектра на фоне различных схем комплексной терапии ХСН и ХОБЛ.
Известно, что БАБ и диуретики снижают чувствительность к инсулину и усугубляют дислипидемию. Это особенно актуально у больных ХСН, которые вынуждены регулярно применять диуретики. Однако исследования последних лет показали, что иАПФ и БАБ III поколения с вазодилатирующим эффектом либо не влияют, либо улучшают липидный профиль (Jacob S., 1996; Аронов Д.М., 2005). Поэтому для нас особенно интересно было посмотреть изменения липидного спектра крови на фоне проводимой терапии.
У 64 больных (80%) были исходно нарушены липидные показатели крови в виде повышения уровня холестерина плазмы (ХС), триглицеридов (ТГ), липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), значительного повышения липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и снижения липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). При этом отмечалось значительное повышение индекса атерогенности (ИА).
15
ю
5 о -5 -10 -15 -20
□ 1 группа @ 2 группа
Рисунок 2. Изменение показателей липидного спектра крови у больных ХСН И-ШФК и ХОБЛ на фоне различных схем терапии.
6-месячная терапия эналаприлом и небивололом способствовала более выраженному снижению общего ХС на 12,2%, атерогеной фракции - ЛПНП -на 11,3%, увеличению ЛПВП на 9,5%, что привело к снижению ИА на 16,7%.
Таким образом, добавление небиволола к проводимой терапии ХСН у больных с кардиопульмональной патологией оказывает не только метаболически нейтральное действие, но и способствует улучшению профиля липидного обмена благодаря вазопротективному, антиоксидантному эффектам, обусловленным дополнительной модуляцией синтеза N0 и синергизмом с иАПФ.
ВЫВОДЫ
1. Включение эналаприла и небиволола в состав комплексной терапии ХСН П-ШФК на фоне ИБС и ХОБЛ II-III стадии повышает эффективность лечения, улучшая клиническое состояние, достоверно уменьшая ФК ХСН и степень выраженности одышки, снижая количество приступов стенокардии, увеличивая толерантность к физической нагрузке и улучшая качество жизни больных.
2. Применение эналаприла с небивололом достоверно уменьшает длительность (на 46,8%) и частоту (на 43,4%) эпизодов безболевой ишемии миокарда, нормализует суточный профиль артериального давления, уменьшает его вариабельность, не приводя к развитию гипотонии.
3. Сочетанное применение эналаприла и небиволола у больных с кардиопульмональной патологией достоверно урежает ЧСС на 19,7%, улучшает параметры внутрисердечной гемодинамики: уменьшая ИКДО на 15,2%, ИКСО на 18,8%, СрДЛА на 18,3%.
4. Назначение эналаприла с небивололом у больных ХСН положительно влияет на состояние бронхолегочной системы при условии применения базисной терапии ХОБЛ.
5. Применение эналаприла и небиволола способствует улучшению показателей тромбоцитарного звена гемостаза и реологических свойств крови, достоверно улучшая спонтанную и индуцированную АДФ агрегацию
тромбоцитов, показатели вязкости крови и вязкостноэластические свойства мембран эритроцитов, повышая эффективность комплексной терапии.
6. Включение эналаприла и небиволола в составе комбинированной терапии у исследуемой группы больных не оказывает негативного влияния на исходно измененные показатели липидного спектра крови.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У больных ХСН П-ШФК с ИБС и ХОБЛ с целью патогенетического лечения могут применяться эналаприл в средней дозе 8,4±2,1 мг в сутки и небиволол в средней дозе 4,5±1,2 мг в сутки, в сочетании с тиотропиумом бромидом 18 мкг ингапяционно однократно в сутки, что приводит к улучшению клинического течения заболевания, уменьшению ФК ХСН, выраженности одышки, повышению толерантности к физической нагрузке, качества жизни.
2. Для назначения небиволола необходима стабилизация клинического состояния больного. Подбор дозы препарата должен проводиться путем медленного титрования до индивидуально эффективной дозы.
3. При наличии клиники стенокардии, выявление прогностически опасных эпизодов ишемии миокарда, исходно нарушенных коагулогических и реологических показателей крови и липидного спектра предпочтительнее использовать эналаприл с небивололом в комплексной терапии ХСН и ХОБЛ.
4. При выраженных нарушениях структурно-функциональных показателей сердца рекомендуется прием эналаприла в сочетании с небивололом.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Евдокимова А.Г., Евдокимов В.В., Золотарева Е.В., Клевцова Н.Ю. Возможности применения небиволола у больных с артериальной гипертензией и ее осложнениями// Трудный пациент. - 2008. - №7. - с.5-8
2. Евдокимова А.Г., Радзевич А.Э., Терещенко О.И., Коваленко Е.В., Ложкина М.В., Евдокимов В.В., Золотарева Е.В., Клевцова Н.Ю. Оценка влияния эналаприла и небиволола на клинико-функциональные показатели
больных с кардио-пульмональной патологией.//Сборник научных трудов III национального конгресса терапевтов, М.-2008.-С 75
3. Евдокимова А.Г., Радзевич А.Э., Терещенко О.И., Коваленко Е.В., Ложкина М.В., Евдокимов В.В., Золотарева Е.В., Клевцова Н.Ю., Чуркина Н.В. Возможности патогенетической терапии хронической сердечной недостаточности у больных с кардиопульмональной патологией// Сборник научных трудов 18 национального конгресса по болезням органов дыхания. Екатеринбург.-2008.-с.15
4. Евдокимова А.Г., Радзевич А.Э., Коваленко Е.В., Клевцова Н.Ю., Золотарева Е.В., Евдокимов В.В. Оптимизация лечения больных хронической сердечной недостаточностью с кардиопульмональной патологией// Антибиотики и химиотерапия.- 2009,- №11-12,- т.54.- с.32-38
Формат А5
Бумага офсетная №1-80 г/м2 Усл. Печ. л.0,87. Тираж 100 экз. Заказ N 343
Отпечатано в РИО МГМ< Изд. Лицензия ИД№04993 от 04.06.2001 года Москва, 127473 Делегатская ул., д. 20, стр.
Оглавление диссертации Клевцова, Наталья Юрьевна :: 2010 :: Москва
Список сокращений
Введение
Введение диссертации по теме "Кардиология", Клевцова, Наталья Юрьевна, автореферат
Цель исследования 10
Задачи исследования 11
Научная новизна 11
Практическая значимость 12
Личный вклад 13
Внедрение результатов работы 13
Заключение диссертационного исследования на тему "Патогенетические аспекты лечения хронической сердечной недостаточности у больных с кардиопульмональной патологией"
ВЫВОДЫ
1. Включение эналаприла и небиволола в состав комплексной терапии ХСН П-ШФК на фоне ИБС и ХОБЛ II-III стадии повышает эффективность лечения, улучшая клиническое состояние, достоверно уменьшая ФК ХСН и степень выраженности одышки, снижая количество приступов стенокардии, увеличивая толерантность к физической нагрузке и улучшая качество жизни больных.
2. Применение эналаприла с небивололом достоверно уменьшает длительность (на 46,8%) и частоту (на 43,4%) эпизодов безболевой ишемии миокарда, нормализует суточный профиль артериального давления, уменьшает его вариабельность, не приводя к развитию гипотонии.
3. Сочетанное применение эналаприла и небиволола у больных с кардиопульмональной патологией достоверно урежает ЧСС на 19,7%, улучшает параметры внутрисердечной гемодинамики: уменьшая ИКДО на 15,2%, ИКСО на 18,8%, СрДЛА на 18,3%.
4. Назначение эналаприла с небивололом у больных ХСН положительно влияет на состояние бронхолегочной системы при условии применения базисной терапии ХОБЛ.
5. Применение эналаприла и небиволола способствует улучшению показателей тромбоцитарного звена гемостаза и реологических свойств крови, достоверно улучшая спонтанную и индуцированную АДФ агрегацию тромбоцитов, показатели вязкости крови и вязкостноэластические свойства мембран эритроцитов, повышая эффективность комплексной терапии.
6. Включение эналаприла и небиволола в составе комбинированной терапии у исследуемой группы больных не оказывает негативного влияния на исходно измененные показатели липидного спектра крови.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У больных ХСН П-ШФК с ИБС и ХОБЛ с целью патогенетического лечения могут применяться эналаприл в средней дозе 8,4±2,1 мг в сутки и небиволол в средней дозе 4,5±1,2 мг в сутки, в сочетании с тиотропиумом бромидом 18 мкг ингаляционно однократно в сутки, что приводит к улучшению клинического течения заболевания, уменьшению ФК ХСН, выраженности одышки, повышению толерантности к физической нагрузке, качества жизни.
2. Для назначения небиволола необходима стабилизация клинического состояния больного. Подбор дозы препарата должен проводиться путем медленного титрования до индивидуально эффективной дозы.
3. При наличии клиники стенокардии, выявлении прогностически опасных эпизодов ишемии миокарда, исходно нарушенных коагулогических и реологических показателей крови и липидного спектра предпочтительнее использовать эналаприл с небивололом в комплексной терапии ХСН и ХОБЛ.
4. При выраженных нарушениях структурно-функциональных показателей сердца рекомендуется прием эналаприла в сочетании с небивололом.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Клевцова, Наталья Юрьевна
1. Абдуллаев Р.Я., Соболь Ю.С., Шиллер Н.Б., Фостер Э. Современная эхокардиография. Харьков.: Фортуна-Пресс, 1998.- 248 с.
2. Авдеев С.Н. Хроническая обструктивная болезнь легких. Карманное руководство для практикующих врачей,- Издательство Атмосфера.-М.2006.- с. 119
3. Авдеев С.Н., Баймаканова Г.Е.Стратегия ведения кардиологического пациента, страдающего ХОБЛ. Кардио-пульмональные взаимоотношения// Сердце.- 2007.- №6.- т.6.- с.305-309
4. Авдеев С.Н., Баймаканова Г.Е. Сердечно-сосудистые заболевания у больных ХОБЛ: проблемы выбора лекарственных средств // Пульмонология и аллергология.- 2008.- т2.- с.3-8
5. Авдеев С.Н., Баймаканова Г.Е. Результаты глобального исследования UPLIFT: влияние тиотропия на течение хронической обструктивной болезни легких // Consilium Medicum.- 2008.- № 9.- с.26-31.
6. Авдеева Е.В., Ковальская Е.А., Вострикова О.Г. Факторы риска ишемической болезни сердца и показатели липидного обмена при кардиореспираторных заболеваниях // Клинич. медицина. 2000. - №3. - С. 25-28.
7. Агеев Ф.Т. Роль эндотелиальной дисфункции в развитии и прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний // Сердечная недостаточность.- 2003.- № 1.- С. 22.
8. Алмазов В.А., Петрищев H.H., Шляхто Е.В., Леонтьева Н.В. Клиническая патофизиология. М.: ВУНМЦ, 1999. - 464 с.
9. Ю.Арутюнов Г.П. Блокаторы и сердечная недостаточность// Сердечная недостаточность.- 2002.- №1.- с.27-28
10. П.Арутюнов Г.П. Возможны ли новые подходы к неотложной терапии декомпенсации ХСН? Сложность оценки конечных точек// Сердечная недостаточность.- 2009.- №5.- №10.- с.254-258.
11. Балуда В.П., Баркаган З.С., Гольдберг Е.Д. и др. Лабораторные методы исследования системы гемостаза /Под ред. проф. Е.Д. Голдберга.- Томск, 1980.- С.83-90.
12. Белевский А.С. Влияние тиотропия бромида на некоторые показатели здоровья у больных хронической обструктивной болезнью легких //Consilium Medicum.-2004.-№5.-T.6.
13. Беленков Ю.Н, Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Эндотелиальная дисфункция при сердечной недостаточности: возможности терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента // Кардиология.- 2001.- Т. 41.- №5.-С. 100-104.
14. Беленков Ю.Н. Больные с хронической сердечной недостаточностью в российской амбулаторной практике: особенности контингента, диагностики и лечения (по материалам исследования ЭПОХА-О-ХСН) // Сердечная недостаточность. -2004,- № 1.- С. 4-7.
15. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Хроническая сердечная недостаточность. Избранные лекции по кардиологии.- М.: ГЭОТАР-Медиа.-2006.- 432с.
16. Беленков Ю.Н. Хроническая сердечная недостаточность в России опыт 25 лет: где мы находимся и куда должны идти? // Сердечная недостаточность. -2003. -№ 1.- С. 9 -11.
17. Бойцов С.А. Центральные и периферические механизмы патогенеза хронической сердечной недостаточности // Сердечная недостаточнсоть. -2005.- т.6.- №30.- с.78-83
18. Ванин В.А. Оксид азота в биомедицинских исследованиях // Вести. РАМН. 2000. - №4. - С. 3-5.
19. Василенко Г.П., Верещагина Г.Н., Долганова Д.Н., Моржцева Н.М., Попова С.С. Эффективность эналаприла при хроническом легочном сердце // Клиническая медицина.-1999.- №10.- С.45-47.
20. Васюк Ю.А. Клиническое и прогностическое значение различных методик стресс-эхокардиографии у больных ИБС / Труды Первого международного форума «Кардиология-99»; 28-31 января.- М.-1999.- С. 163-169.
21. Васюк Ю.А. Возможности и ограничения эхокардиографического исследования в оценке ремоделирования левого желудочка при ХСН// Сердечная недостаточность,- 2003.- №4(2).- с. 107-110
22. Верткин A.JL, Мартынов И.В., Гасилин B.C. и др. Безболевая ишемия миокарда.-М: Тетрафарм, -1995.-c.103.
23. Вёрткин А.Л., Талибов О.Б. Ингибиторы АПФ от тепротида к фозиноприлу // Трудный пациент.-2007.-№3.
24. Гендлин Г.Е., Самсонова Е.В., Бухало О.В., Сторожаков Г.И. Методики исследования качества жизни у больных хронической недостаточностью кровообращения // Сердечная недостаточность.- 2000.- Т.1.- №2.- С.74-80.
25. Гиляревский С.Р. Двадцать лет спустя: эналаприл остается «золотым стандартом» лечения сердечно-сосудистых заболеваний// Трудный пациент.- 2006.-№1.
26. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких. Пересмотр 2006 / Пер. с англ.-М.'.Атмосфера.- 2007.- 95с.
27. Голиков А.П., Абдрахманов В.Р., Закин A.M. Дыхательная недостаточность в неотложной кардиологии.- М.: Медицина, 1979. 208 с.
28. Гуревич М.А. Бета-адреноблокаторы в лечении ХСН// Российский кардиологический журнал.- 2004.- №2.- с.5-10
29. Гриппи М. (ред.) (Grippi М.) (ed.) Патофизиология легких: Пер. с англ. М.: БИНОМ; СПб.: Невский диалект, 1999. - 344с.
30. Даниелян М.О. Прогноз и лечение хронической сердечной недостаточности (данные 20-летнего наблюдения). Автореферат диссертации кандидатамедицинских наук.- М.2001.
31. Дворецкий Л.И. Ведение пожилого больного ХОБЛ. М.: Лихтера, 2005.
32. Демихова О.В., Дегтярева С.А., Серебряная Б.А. Эффективность длительного применения эналаприла в комбинированной терапии хронического легочного сердца // Клиническая медицина. -2003. -№ 7 (81).-С. 32-36.
33. Добровольский H.A., Лопухин Ю.М., Парфенов A.C., Пешков A.B. Анализатор вязкости крови // Реологические исследования в медицине: Сб. науч. тр./- М., 1997.- С.45-51.
34. Евдокимова А.Г., Радзевич А.Э., Терещенко О.И., Коваленко Е.В., Ложкина М.В., Комиссарова Т.А., Евдокимов В.В. Опвт применения небиволола в комплексной терапии ХСН у больных ИБС с ХОБЛ// Российский кардиологический журнал.- 2007.- №1.- с.41-44
35. Ершов А.И., Евстафьев Ю.А. Хроническое легочное сердце // Проблемы туберкулеза.- 1997.- №5.-С.47-49.
36. Жуйко E.H., Герцен М.А., Состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем у больных ХСН с сопутствующей ХОБЛ в зависимости от функции эндотелия// Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2008.- №7(6).-с.139
37. Карпов P.C., Дудко В.А., Кляшев С.М. Сердце-легкие.-Томск, 2004, 605 с.
38. Карпов Ю.А. Роль нейрогуморальных систем в развитии и прогрессировании хронической сердечной недостаточности: эндотелиальные факторы// Сердечная недостаточность.- 2002. -№ 1.- С. 22— 24.
39. Карпов Ю.А., Шубина А.Т. Бета-блокаторы сегодня: на передовых рубежах в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями.// Русский медицинский журнал.- 2004.- т. 12.- №15.- с.901-904.
40. Коваленко Е.В. Применение небиволола в комплексной терапии больных хронической сердечной недостаточностью// Автореферат. М., 2004-25с.
41. Козлова Л.И., Айсанов З.Р., Чучалин А.Г. В чем опасность длительного применения бета-блокаторов у больных ИБС с сопутствующим ХОБЛ// Терапевтический архив.—2005.-№3 .-с. 18-29
42. Коломиец В.В., Бобрышев К.А., Гринь В.К. Влияние берлиприла на почечную гемодинамику при хронической сердечной недостаточности // Украинский медицинский вестник. -2002. -№ 1. -С. 121-125.
43. Кириченко A.A. Место эналаприла при лечении ХСН// Трудный пациент.-2006.- №3.-т.4.-с.3-6
44. Кириченко A.A. ХСН и бета-адреноблокаторы// Болезни сердца и сосудов.2008.- №4.- с.59-63.
45. Кувырдина Н.О. Применение иАПФ и антихолинергических препаратов в комплексной теарпии ХСН у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ// Автореферат канд.дисс.//2005.-№3.-с. 18-29
46. Кулешов Н.И. Особенности гемодинамики кардиореспираторной системы и коррекции гипертензии малого круга кровообращения у лиц с ХНЗЛ в ассоциации с ИБС: автореферат дисс. к.м.н. -Омск, 1999.
47. Лупанов В.П., Наумов В.Г. Безболевая ишемия миокарда: диагностика и лечение // Сердце. -2002. -№ 6. -С. 276-282.
48. Лупанов В.П. Кардиоселективный бета-адреноблокатор небиволол в лечении больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями// Русский медицинский журнал.-2007.-т. 15.-№20.-с. 1453-1459
49. Мазур H.A. Эффективность нелипофильных ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в лечении сердечно-сосудистых заболеваний // Российский кардиологический журнал.- 2003.-№4 (42).-С. 7679.
50. Маколкин В.И. Бета-адреноблокаторы в начале XXI века (перспективы применения)// Русский медицинский журнал.-2008.-т.16.-№6(316).-с.382-387
51. Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н. Перспективы в лечении хронической сердечной недостаточности // Сердечная недостаточность.-2002.-№3.-с.109-114.
52. Мареев В.Ю., Арболишвили Г.Н. Проблемы и перспективы бета-адреноблокаторов в XXI веке: возможные позиции небиволола// Сердце.-2007.-т.6.-№5.-с.З-10
53. Мартынюк Т.В., Масенко В.П., Чазова И.Е., Беленков Ю.Н. Эндотелиальная дисфункция у больных с легочной гипертензией // Кардиология.-1997.-№10.-С.25-29.
54. Международное руководство по сердечной недостаточности / Под ред. С.Дж.Болла, Р.Ф. Кемпбелла, Г.С. Френсиса.-М.:Медиасфера, 1998.-96 с.
55. Микроциркуляция в кардиологии / Под ред. В.И. Маколкина.- М.: Визарт, 2004.-136 с.
56. Митьков В.В., Сандриков В.А. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике.- М.:Видар, 1998.- 298 с.
57. Мухарлямов Н.М. Болезни сердца и сосудов: Руководство для врачей.-М.:Медицина, 1992.- Т.2.- Хроническая недостаточность кровообращиения.-С.512.
58. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (третий пересмотр)// Сердечная недостаточности.- 2009.- т. 10.- №2.- 64с.
59. Небиеридзе Д.В. Ингибиторы АПФ: метаболические и сосудистые эффекты // Русский медицинский журнал.- 2005.- Т. 13.- № 15.- С. 3-6.
60. Ноников В.Е. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ): диагностика и лечение // Consilium Medicum.-2004.-T.6.-№5.
61. Ньюман Дж., Ллойд Дж. Легочная гипертензия легочное сердце // Клиническая кардиология / Под ред. Р.Шланта, Р. Александера: Пер. с англ.-М.; СПБ.: Бином - Невский диалект, 2000.-С.-303-312.
62. Овчинников А.Г., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. Методические аспекты применения допплер-ЭхоКГ в диагностике диастолической дисфункции левого желудочка// Сердечная недостаточность.- 2000.- №1(2).-с.66-70
63. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.З. Диагностика болезней органов дыхания. М.: Мед. лит., 2000. - 464с.
64. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Т.З, кн.1. Лечение болезней сердца и сосудов.- М.: Мед.лит., 2002.- 464 с.
65. Ольбинская Л.И., Сизова Ж.М. Хроническое легочное сердце. -М.: Реафарм, 2001.- 342 с.
66. Палеев Н.Р., Одинокова В.А., Чирейская Н.К. и др. Морфология миокарда при хроническом обструктивном бронхите, осложненном гипертензией, по результатам эндомиокардиальной биопсии // Кардиология. 1991. - №12. -С. 76-79.
67. Петрищев H.H. Дисфункция эндотелия. Причины и механизмы фармакологической коррекции. // С-П.-2003.-180с.
68. Поливода С.Н., Кривенко В.И., Самура Б.Б., Хмелева A.B. Патогенетические подходы к лечению сердечно-сосудистых расстройств у больных хроническим обструктивным бронхитом // Междунар. мед. журнал. 1998. - №4. - С. 20-23.
69. Постникова С.Л. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента в кардиологической практике // РМЖ.- 2004.- № 7.- С. 18-21.81 .Респираторная медицина. Руководство под редакцией А.Г.Чучалина, 2 тома М: Издательство ГЭОТАР-«Медиа»,- 2007.- 814с.
70. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. "Спящий миокард" и "оглушенный миокард" как особые формы дисфункции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца//Кардиология. 1997. -№2,-С. 98-101.
71. Синопальников А.И. Тиотропиум бромид новый антихолинергический препарат длительного действия // Русский медицинский журнал.- 2003.-Том 11.- № 22 (194).-С. 1256-1261.
72. Соколов Е.И., Попкова A.M., Медведев С.Н. и др. Динамика показателей системы гемостаза у больных хроническим легочным сердцем при хроническом обструктивном бронхите // Кардиология. 1996. -№5. - С. 5962.
73. Старшов A.M., Смирнов И.В. Спирография для профессионалов. Методика и техника исследования функций внешнего дыхания.- М.: Познавательная книга пресс, 2003.- 77 с.
74. Стуров Н.В. Ингибиторы АПФ: опыт наиболее значимых клинических исследований для клинической практики // Трудный пациент.-2006.- №4.
75. Тевс Г. (Thews G.) Легочное дыхание // Физиология человека. В 3 т.: Пер. с англ. / Под ред. Р. Шмидта, Г. Тевса. - М.: Мир, 1996. -Т. 2. - С. 567-604.
76. Терещенко С.Н., Павликова Е.П., Сивков В.И., Моисеев B.C. Применение селективного бета-адреноблокатора бисопролола у больных ОИМ и сопутствующим ХОБЛ// Кардиология.- 2000.-№9.- с.42-44
77. Терещенко С.Н., Ускач Т.М., Кочетов А.Г. Показатели системы гемостаза при декомпенсации хронической сердечной недостаточности до и после терапии эноксипарином// Сердечная недостаточность.- 2002.- т.З.- №6.-с.289-291
78. Федосеев Г.Б., Трофимов В.И. Регуляция бронхиальной проходимости в норме и патологии // Болезни органов дыхания: Рук-во для врачей. В 4 т. / Под ред. Н.Р. Палеева. - М.: Медицина, 1989.-Т. 1. -С. 157-177.
79. Фейгенбаум X. Эхокардиография. Пер. с англ. / Под ред. Митькова В.В.-М.:Видар, 1999.-512 с.
80. Филлипова Е.В., Маев И.В., Вьючнова Е.С. Функция легких при ишемической болезни сердца // Кардиология.-1993.-№2.-С.66-71.
81. Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации / Под ред. А.Г.Чучалина. М.:Атмосфера, 2003.- 168 с.
82. Цветкова O.A. Лечение легочного сердца у больных ХОБЛ в сочетании с ИБС // Русский медицинский журнал.- 2005.- Т. 13.- №7.- С. 425-427.
83. Чазов Е.И. Ишемическая болезнь сердца // Болезни органов кровообращения: Рук-во для врачей / Под ред. Е.И. Чазова. М.: Медицина, 1997.-С. 239-310.
84. Чазова Е.И., Беленков Ю.Н., Борисова Е.О., Гогин Е.Е. и др. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний: руководство для практикующих врачей / под общ. ред. Е.И. Чазова, Ю.Н. Беленкова. М.: Литгерра, 2004. 972 с.
85. Черняев А.А., Самсонова М.В. Патологическая анатомия хронических обструктивных заболеваний легких // Хронические обструктивные болезни легких / Под ред. Чучалина А.Г.- М.: Бином, 1998.- С.366-400.
86. Чичерина Е.Н. Клинико-функциональные особенности состояния миокарда в зависимости от тяжести хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы: автореферат дисс. д.м.н. Пермь, 2006.
87. Чучалин А.Г. Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболевания// Пульмонология.-2008.-№5.-с.5-14.
88. Шойхет Я.Н., Клестер Е.Б. Функциональные нарушения сердечнососудистой системы у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких при ХСН// Пульмонология .-2008.-№2.-с.62-67
89. Шлант Р., Александер Р. (ред.) (Shlant R., Alexander R.) (eds.) Клиническая кардиология: Рук-во для врачей: Пер. с англ. М.: БИНОМ; СПб.: Невский диалект, 2000. - 576 с.
90. Шляхто Е.В., Моисеева О.М., Мясникова Е.А., Виллевальде С.В., Емельянов И.В. Реологические свойства крови и функция эндотелия у больных гипертонической болезнью // Кардиология.-2004;-№44 (4).- С.20-23.
91. Anand I.S., Chandrashekhar Y., Ferrary R. et al. Patogénesis of congestive state in chronic obstructive pulmonary disease // Circulation.-1992.-V.86.-P. 1221.
92. Armstrong W. Hibernating myocardium: a sleep or part dead? // J. Am. Coll. Cardiol. 1998. - Vol. 28. - P. 530-535.
93. Banerjee P., Banerjee Т., Khand A. et al. Diastolic heart failure: neglected or misdiagnosed? // J Am Coll Cardiol 2002.-№39.-P.l38-141.
94. Barnes PJ, Stockley RA. COPD: current therapeutic interventions and future approache // Eur Rroaches. Eur Respir J.- 2005.-№25.-P. 1084-106.
95. Bednareck M., Maciejewski J., Wozniak M., Kuca p., Zielinski J. Prevalance severity and diagnosis of COPD in the primary care setting// Chest.-2007
96. Born G.V.R. Aggregation of blood platelets by adenosin diphosphate and its reversal // Nature (Lond.).- 1962,- Vol.194.- № 4832.- P.9237.
97. Bourassa M.G., Gurne O., Bangdiwah S.I. et al. Natural History and patterns of current practice in heart failure. The Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) Investigators // J. Am. Coll.Cardiol.-1993.-22 (Suppl A).-P. 14A-19A.
98. Bundkirchen A., Brixius K., Bolck B., Nguyen Q., Schwinger R. Betal-adrenoreceptor selectivity of nebivolol and bisoprolol. A comparison of CGP 12.177 and 1251 iodocyanopindolol binding studies// Eur J Pharm.-2003.-460.-p. 14-26
99. Brutsaert D., Fransen P., Andries L. et al. Cardiac endothelium and myocardial function// Cardiovasc. Res. 1998. - Vol. 38. - P. 281-290.
100. BTS guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease //Ibid, 1997; 5: 1-28.
101. Carlier J. Changes in the drug treatment of chronic congestive heart failure // Acta Cardial (Brux).-1988.-Vol. 43, №5.-P.545-567.
102. Casanova C, Cote C, de Torres JP et al. The inspiratory to total lung capacity ratio predicts mortality in patients with COPD // Am J Respir Crit Care Med.-2005.-№ 171: 591-7.
103. Celli B, ZuWallack R, Wang S, Kesten S. Improvement in resting inspiratory capacity and hyperinflation with tiotropium in COPD patients with increased static lung volumes // Chest 2003.-V. 124.-P. 1743-8.
104. Celli BR, MacNee W, Agusti A, and committee members of ATS/ERS Task Force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper // Eur Respir J 2004.- V. 23.-P. 932-46.
105. Chia T., Ponikovski P., Harrington D et al. The ventilatory response to exercise and its clinical correlates in chronic heart failure // Amer. J. Cardiol. 1996.-Vol. 17.-P. 214-219.
106. Cleland J., McGowan J. Heart failure due to ischemic heart disease // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1999. - Vol. 33 (Suppl.3). - P. 17-29.
107. Cleophas T.J. Experimental evidence of selective antagonistic action of nebivolol on betal-arenergic receptors// J Clin.Med/-1998.-v2.-p.l-8
108. Cooke J.P. The endotelium: a new target for therapy // Vase. Med. 2000.-V. 5.-P. 49-53.
109. Cooper C. Effective reduction of air trapping with pahrmacotherapy. Presented at 14th ERS Annual Congress, Gasgow, September 4-8, 2004.
110. Cowie M.R., Wood D.A., Coast A.J. et al. Incidence and aetiology of heart failure; a population-based study // Eur. Heart J. -1999.- V. 20. -P. 421-428.
111. Creafhorst A.P.M, Vincken W., van Noord J.A. at al. Improvement in perceived dyspnea in COPD patients receiving tiotropium vs ipratropium bromide (atrovent T) // Eur. Respir. J.- 2002.- Vol. 16 (suppl. 31).- P. 54.
112. Cushman D.W., Ondetti M.A. History of the design of Captopril and related inhibitors of angiotensin converting enzyme // Hypertension 1991.- V. 17.- 4.-P.589-592.
113. Dransfield M.T., Rowe S.M., Johnson J.E., Baily W.C., Gerard L.B. Use of beta-blockers and the risk of death in hospitalized patients with acute exacerbation of COPD// Thorax.-2008-v.63-N4.-p.301-305
114. Dart R.A., Gollub S., Lazar J. et al. Treatment of systemic hypertension in patients with pulmonary disease: COPD and Asthma// Chest,-2003.-123.-v.l23(l).-p.222-243
115. Diaz O, Villafranca C, Ghezzo H et al. Breathing pattern and gas exchange at peak exercise in COPD patients with and without tidal flow limitation at rest// Eur Respir J 2001.- V .17.-P. 1120-7.
116. Disse B, Speck GA, Rominger KL, Witek TJ, Jr, Hammer R. Tiotropium (Spiriva™): mechanistical considerations and clinical profile in obstructive lung disease // Life Sei.- 1999.-; V .64.-P.457^64.
117. Di Marco F, Milic-Emili J, Boveri B et al. Effect of inhaled bronchodilators on inspiratory capacity and dyspnoea at rest in COPD// Eur Respir J 2003.- V.21.-P. 86-94.
118. Donohue J.F., van Noord J.A., Bateman E. Et al. A 6-month, placebo-controlled study comparing lung function and health status changes in COPD patients treated with tiotropium or salmeterol // Chest.- 2002.- Vol. 122.- P. 4755.
119. Dupuis J., Stewart D., Cernacek P., Gosselin G. Human pulmonary circulation is an important site for both clearance and production of endotelin-1 //Circulation. 1996. -Vol. 94. -P. 1578-1584.
120. European Respiratory Society / American Thoracic Society (ERS/ATS) Statement on interventional pulmonology // Eur. Respire. J.-2002.-Vol.l9.-P.356-373.
121. Expert consensus document on angiotensin converting enzyme inhibitors in cardiovascular disease // European Heart Journal.- 2004.- V .25.-P. 1454-1470.
122. Faber M.O., Roberts L.R., Weinberger M.N. et al. Abnormalities of sodium and H20 handling in chronic obstructive lung disease // Arch. Inter. Med.- 1982.-V.142.- P.1326-1330.
123. Forth R., Montgomery M. ACE in COPD: a therapeutic target? // Thorax.-2003.-58(7). -p.556-558
124. Furchgott R.F., Zawadzki J.V. The oobligatory role of the endothelial cells in relaxation of altered smooth muscle by acetylcholine // Nature.- I980.-Vol. 288.-P. 373-376.
125. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBIAVHU workshop report.- Publication Number 2701.-April 2001.- P. 1-100.
126. Goldberg D.M. Clinical biochemistry. Reviews. A Wiley Medical Publication John Wiley and Sons, New York. Chichester. Brisbane. Toronto.- 1981.- Vol.2.-443 p.
127. Goldsmith S.R. Interactions between the sympathetic nervous system and the RAAS in heart failure // Curr Heart Fail Rep. -2004 Jul.-l(2).-P.45-50.
128. Gottlieb S., McCarter R., Vogel R.A. Effect of bets-blockade on mortality among high-risk and low-risk patients after myocardial infarction// N Eng J Med.-. 1998.- 379(8).- p.489-497
129. Guan S., Wang B. Effects of fosinopril and valsartan on expressions of ICAM-1 and NO in human umbilical vein endothelial cells// Chin Med J. 2003.- V.-116.-P.923-927.
130. Guazzy M. et al. Exercise ventilation inefficiency and cardiovascular mortality in heart failure: the critical independent prognostic value of the arterial C02 partial pressure // European Heart J.-2005.- Vol. 26.- P. 472-480/
131. Guyatt G.H., Sullivan M.J., Tompson P.J. et al. The 6-minute walk: a new measure of exercise capacity in patients with chronic heart failure // Can. Med. Asssoc. J.- 1985.- Vol.132.- P.919-923.
132. Guyton A. Circulatory physiology: Cardiac output and its regulation. -Philadelphia: Sounders Co., 1963. 472 p.
133. Hanneke J. Vanderwoude, Johan Zaagsma, Dirrjes Postma, Treg H.Wirter, Marius van Hurt, Rene Albers, Detrimantal Effects of B-Blockers in COPD: a concern for nonselective b-blockers// Chest 2005, p818-824
134. Heart Disease and Stroke Statistics-2006 Update // Circulation.- 2006,- V. 113.-P.e85-el51.
135. Hedrich O., Patten R.D., Denofrio D. Current Treatment Options for CHF Management: Focus on the Renin-Angiotensin-Aldosterone System // Curr Treat Options Cardiovasc Med. -2005 May.- V .7(1).-P.3-13.
136. Howard M.A., Samers R.J., Firkin B.G. Platelet aggregation. Effect of adenosine phosphates upon platelet aggregation // Blood.- 1973.- Vol.41.- №5,-P.687-690.
137. Huiart L., Ernst P., Suissa S. Cardiovascular morbility and mortality in COPD//Chest.- 2005.- 128(4).- p.2670-46
138. Lipkin D.P., Sciven A.J., Crake T., Poole-Wilson P.A. Six minute walking test for assessing exercise capacity in chronic heart failure // Br. Med. J.- 1986.-Vol.292.- P.653-655.
139. Lipworth B.J., Dagg K.D. Vasoconstrictor effects of angiotensin II on the pulmonary vascular bed // Chest.-1994.-V. 105.-P. 1360-1364.
140. Litvinova J., Gavrilov J., Ovcharenko S. et al. Using cardioselective beta-blockers in patients with cardiovascular diseases and COPD// Eur Resp J, 2005, V-26.-p.49
141. Lonn E., McKelvie R. Regular review: Drug treatment in heart failure // BMJ.-Apr 2000.- V. 320.-P. 1188-1192.
142. McLay J.S., Clinical pharmacology of nebivolol// Drug Invest.-1991.-V.31-p.31-32
143. Martin J. Learning from vascular remodeling // Clin. Exp. Allergy. -2000. -V. 30. (Suppl.l). -P. 33-36.
144. Mason RJ, Murray JF, Broaddus VC, Nadel JA. Textbook of Respiratory Medicine.- Fourth Edition, Elsevier inc. -USA.- 2005.- 1:1117p.
145. Massaro GD, Radaeva S, Clerch LB, and Massaro D. Lung alveoli: endogenous programmed destruction and regeneration // Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol.- 2002.- V. 283.-P. 305-9.
146. Janssens H.J., van de Lisdonk E.H., Janssen M., et al. Gout, not induced by diuretics? A case-control study from primary care // Ann Rheum Dis 2006.- V .65.-P.1080-1083.
147. Jarvis M. Smocking cessation // Eur. Resp. Rev. 1997. - Vol. 45. -P. 230-234.
148. Jeremy J.Y., Rowe D., Emsley A.M., Newby A.C. Nitric oxide and the proliferation of vascular smooth muscle cells // Cardiovasc. Res.- 1999.- V. 43.-P. 580-594.
149. Jong P., Yusuf S., Rousseau M.F., et al. Effect of enalapril on 12-year survival and life expectancy in patients with left ventricular systolic dysfunction: a follow-up study // Lancet .-2003.-; V .361(9372).-P.1843-1848.
150. Jousilanti P., Solomaa V., Rasi V., Vahtera E. Symptoms of chronic bronchitis, haemostatic factors, and coronary heart disease risk // Atherosclerosis. 1999. -Vol. 142. - P. 403-407.
151. Juniper E.F., Guyatt G.H., Feme P.J., Griffith L.E. Measuring the quality of life in asthma // Amer Rev Respir. Dis.- 1993.- Vol.147.- P. 822-8.
152. Keam SJ, Keating GM. Tiotropium bromide. A review of its use as maintenance therapy in patients with COPD // Treat Respir Med 2004.- V. 3,-p. 247-68.
153. Kesten S, Jaram, Wentworth Ch., Lanes S. Pooled clinical trial analysis of tiotropium safety// Chest.- 2006.- v.3-p.l695-1703
154. Khalil M.E., Basher A.W., Brown E.J. Jr, Alhaddad I.A. A remarkable medical story: benefits of angiotensin-converting enzyme inhibitors in cardiac patients // J Am Coll Cardiol. -2001 Jun 1.- V.37(7).-P.1757-1764.
155. Kjekshus J., Swedberg K., Snappin S. Effects of enalapril on long-term mortality in severe congestive heart failure// Am. J. Cardiol. 1992.-Vol. 69, №1. P.103-107.
156. Kohama A., Tanouchi J., Masatsugu H., Kitabatake A., Kamada T. Phatologic involvement of the left ventricle in chronic cor pulmonale // Chest.- 1990.- Vol. 98.- P. 794-800.
157. Kotch A., Mejoge S.S., Serby C.W., et al. Nocturnal symptoms and severity of disease in COPD // Am. J. Crit. Care Med.- 2001.- №163 (5).- P 906.
158. Kyriakides ZS, Kremastinos DT, Kolettis TM, et al. Acute endothelin-A receptor antagonism prevents normal reduction of myocardial ischemia on repeated balloon inflations during angioplasty // Circulation.-2000.- V.102.-P.1937-43.
159. Lacourciere Y., Gagne C. Influence of combination of captopril and hydrochlorotiazide on plasma lipids, lipoproteins and apolipoproteins in primary hypertension //J. Hum. Hypertens.- 1993.- Vol.7.- P.149-152.
160. Leonetti G. Comparison of metabolic and hemodinamic effects of hydrochlorothiazide in monotherapy and in association with lisinopril. An Italian multicenter study // Minerva Cardioangiol.- 1995.- Vol.43.- P.189-198.
161. Levin E. Endothelins // N. Engl. J. Med. 1995. - Vol. 10. - P. 356-363.
162. McDonald TA, Holmer S, Raymond I, et al. NT-proBNP anther diagnosis of heart failure: a pooled analysis of three European epidemiological studies // Eur J Heart Fail.- 2004.- V.6.-P. 269-73.
163. McMurray J., Pfeffer M.A. New therapeutic options in congestive heart failure // Circulation 2002.-105:2099-106, 2223.
164. McMurray J., Stewart S. Epidemiology, aetiology and prognosis of heart failure // Heart.-2000. V.- 83.- P. 596-602.
165. McNee W. Oxidants antioxidants and COPD// Chest.- 2000.- Vol.117/- P. 303-317.
166. O'Donnell DE, D'Arsigny C, Fitzpatrick M, Webb KA. Exercise hypercapnia in advanced chronic obstructive pulmonary disease: the role of lung hyperinflation // Am J Respir Crit Care Med.- 2002.- V.166.-P. 663-8.
167. Pfeffer M., Braunwald E. Left ventricular remodeling after acute myocardial infarction: experimental observation and clinical implications // Circulation. -1990. -Vol. 81.-P. 1161-72.
168. Pfeffer M.A., McMurray J.J.V., Velazquez E.J., et al. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both // N Engl J Med .-2003.- V .349.-P. 1893-1906.
169. Piepho R.W. Overview of the angiotensin-converting-enzyme inhibitors // Am J Health Syst Pharm. -2000 Oct 1.- V .57.- Suppl 1.-S3-7.
170. Pitt B. The potential use of angiotensin-converting enzyme inhibitors in patients with hyperlipidemia // Amer. J. Cardiol. 1997. - Vol. 79. -P. 24-28.
171. Postma D.S. Epidemiology of COPD risk factors // COPD: Diagnosis and treatment Execrpta Medica, 1996 17 report. Chronic bronchitis in Great Britain. BMJ, 1961; 12-973.
172. Pulmonary hypertension / Eds E.K. Weeves-N.Y., 1984.
173. Quainter P., Lebowitz M., Gregg I. et al. Peak expiratory flow: conclusions and recommendations of Working Party of the European Respiratory Society // Eur. Respir. J. 1997. - Vol. 10. Suppl. 14. - P. 2S-8S.
174. Rahimtoola S. The hibernating myocardium // Am. Heart J. 1989. -Vol. 117.-P. 211-221.
175. Rahimtoola S. The pharmacologic treatment of chronic congestive heart failure // Circulation. 1989. -Vol. 80. - P. 693-699.
176. Rahman I., Me Nee W. Oxidant-antioxidant imbalance in smokers and COPD // Thorax. 1996. - Vol. 51. - P. 348-350.
177. Rao R.A., Hegde B.M., Bhat E.K. et al. Lipid profile studies in long term thiazide treated hypertensives // Postgrad. Med. J.- 1991.- Vol.67.- P.652-654.
178. Rector Th., Cohn J. Assessment of patient outcome with Heart Failure questionnaire: Reliability and validity during a randomized, double-mind, placebo-controlled trial of pimobendan // Am. Heart. J.- 1992.- Vol.124.- P. 10171024.
179. Redline S. The epidemiology of COPD // In: Cherniack N.S., ed. Chronic obstructive pulmonary disease. Philadelphia: W.B. Sanders.-1991.-P.224-234.
180. Reeves J.T., Voelkel N.F. Mechanisms of chronic pulmonary hypertension: basic considerations. In: Wagenvoort C.A., Denolin H. (eds). Pulmonary circulation: advances and controversies. El seveir.-Amsterdam.-1989.- P.27-39.
181. Repine J., Bast A., Lankhorst I. Oxidative stress in chronic obstructive pulmonary disease // Am. J. Resp. Crit. Care Med. 1997. -Vol. 156. -P. 341357.
182. Rutten F.H., Cramer M.M., Groobee D.E. et al. Unrecognized heart failure in elderly patients with stable chronic obstructive pulmonary disease // European Heart J.- 2005.- Vol. 26.- P 1887-1894.
183. Salpeter., Ormiston T., Salpeter E. Cardioselective beta-blockers forchronic obstructive pulmonary disease: a metaanalyses// Respir Med.-2003.- 97.-p.1094-1101
184. Sandford A., Weir T., Pare P. Genetic risk factors for chronic obstructive pulmonary disease//Eur. Resp. J. 1997. -Vol. 10. - P. 1380-1391.
185. Scharf S.M., Iqbal M., Keller C. et al. Hemodynamic characterization of patients with severe emphysema // Am J Respir Crit Care Med.- 2002.- V. 166.-P. 314-22.
186. Segel N., Harris P., Bishop J.M. The effects of synthetic hypertension on the systemic and pulmonary circulations in men // Clin. Sei.-1960.-V.20.-P.49-61.
187. Shapiro S.D. the pathogenesis of emphysema the elastase-antielastase hypothesis 30 years later // proceedings of Assoc. Amer. Phys.- 1995.- Vol. 107.-P. 346-352.
188. Shapiro SD, Ingenito EP. The Pathogenesis of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Advances in the Past 100 Years // Am J Respir Cell Mol Biol .-2005.-V. 32 (5).-P. 367-72.
189. Shovlin C., Taru F. Salbutamol nebuliser and precipitation of clinical cardiac ischemia (letter) // Lancet.-1990.-Vol.336.-P.1258.
190. Siafakas N.M., Vermeire P., Pride N.B. et al. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). A consensus statement of the European Respiratory Soiety (ERS) // Eur Respir J.- 1995.- Vol. 8.- P. 1398-1420.
191. Simon T., Mary-Krouse M., Funck-Bretano C. et al. Bisoprolol dose-response relationship in patients with congestive heart failure: a subgroup analysis in the cardiac insufficiency bisoprolol study (CIBIS-II)// Eur Heart J.- 2003.- 24.-p.552-559
192. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease ATS statement// Amer. J. Respir. Crit. Care Med.- 1995.-Vol. 152.- P.77-120.
193. Stockley R. New perspective on the protease-antiprotease // Eur. Resp. Rev.-1997.-Vol. 43.-P. 128-130.
194. Swedberg K., Eneroth P., Kjekshus J. Effects of enalapril and neuroendocrine activation on prognosis in severe congestive heart failure (follou-up of the CONSENSUS trial) // Am. J. Cardiol. 1990.-Vol. 66, Suppl.-P.40D-45D.
195. Swedberg K., Eneroth P., Kjekshus J. Hormones regulating cardiovascular function in patients with severe congestive heart failure and their relation to mortality. CONSENSUS Trial Study Group // Circulation.-1990.-Vol.82.-P. 17301736.
196. Sweetman P.M., Thomas H.F., Yamell J.W.G. et al. Fibrinogen, viscosity and the 10-year incidence of ischemic heart disease. The creepily and speedwell studies // Eur. Heart J.- 1996.- Vol.17.- P.1814-1820.
197. Tailor G.J. Основы кардиологии. Перевод с английского под ред. Р.Г.Оганова.- М: «МедПресс-информ».- 2004.- 366с.
198. The COPD guidelines group of the Standards of Care Committe of the BTS. BTS guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease // Thorax.- 1997.- Vol. 52 (suppl. 5).- P. 1-28.
199. The SOLVD Investigattors. Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fractions // N Engl J Med.- 1992.- V .327.-P.685-691.
200. Viegos C.A., Ferrer A., Montserrat J.M., Ventilation -perfusion response after fenoterol in hypoxaernic patients with stable COPD// Chest, 1996.- 110(1).- 7177
201. Voelkel N.F., Vandivier R.W., Tuder R.M. Vascular endothelial growth factor in the lung // Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol.-2006.- V. 290 (2).- L209-21.
202. Winther K., Keysner R., Cuister A., Andersen P.M. Characterisation of human platelet beta-adrenosepters// Thromb Res.- 1985.-v.40.-p.757-767