Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Патогенетические аспекты и принципы хирургической тактики в профилактике несостоятельности кишечных швов анастомозов (клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукописи

ргб од 1 5 .'.".',;] ¡'Ц

Мильдзнхов Георгий Увызикоевич

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ В ПРОФИЛАКТИКЕ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ КИШЕЧНЫХ ШВОВ АНАСТОМОЗОВ

(клинико-экспериментальное исследование)

14.00.27 - хирургия 14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Нальчик - 2002

Работа выполнена на кафедрах онкохирургин Харьковской медицинской академии последипломного образования и факультетской хирургии Се-веро-Осетинской государственной медицинской академии

Научные консультанты -

доктор медицинских наук, профессор

заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты -

член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

ЮЛ. Шальков

В.И. Оноприсв

А.Ф. Черноусое A.C. Шапошников

Л.Б Канцалиев

Ведущее учреждение - Российский онкологический научный центр

им. H.H. Блохина РАМН, Москва.

Защита состоится "

2002 г. в

часов на заседа-

нии диссертационного совета Д.212.076.06 в Кабардино-Балкарском государственном университете (360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке медицинского факультета КБГУ (360004, г. Нальчик, ул. И. Арманд, 1).

Автореферат разослан "_"_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат мед. наук, доцент М.Р. Иванова

рт.

и

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Список сокращений

ДПБ - длительная перидуральная блокада ИПС - индекс периферического сопротивления МЦ - микроциркуляция МОК - минутный объем крови

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов

РДИ - реографический диастолический индекс

РСИ - реографический систолический индекс

РГ-реографическая гемодинамика

УО — ударный объем

ЦГ- центральная гемодинамика

МДГ - малатдегидрогеназа

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

СДГ - сукцинатдегидрогеназа

ЦО - цитохромоксидаза

Г-6- ФДГ- глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа

НФ - неорганический фосфор

ОФ - органический фосфор

КФ - креатинфосфат

АТФ - аденозинтрифосфат

ПОЛ - перекисное окисление липидов

Актуальность проблемы Одной из трудных и нерешенных проблем, как в плановой, так и в экстренной хирургии, остается несостоятельность кишечных швов анастомозов. Несмотря на определенные успехи, достигнутые в профилактике и лечении осложнения, частота его возникновения колеблется в широких пределах: 0,51,7% при вмешательствах на тонкой кишке и желудке (А.Г.Земляной и соавт., 1988; Н.Н.Каншин и соавт., 1992; С.А.Алиев и соавт., 1996; А.Т.Шес1е, 1998;

V.Mickley и соавт., 1991), значительно выше при операциях на толстой кишке -до 18,4% (В.И.Кныш и соавт., 1988; П.Г.Брюсов и соавт., В.И.Воробьев и соавт.,1986; S.Biondo и соавт.,1997; W.L.Law и соавт., 1999), и еще выше при наложении пищеводных анастомозов - 5,4-25% (Г.И.Брехов и соавт., 1998; А.А.Клименков и соавт., 1989; А.Ф.Черноусов и соавт., 1991; S.C.Chund, 1990) и сопровождается летальным исходом более чем в 50% случаев (О.К.Скобелкин и соавт., 1986; В.Ф.Саенко и соавт., 1987; Б.М.Даценко и соавт., 1994).

Причины и негативные факторы, способствующие несостоятельности кишечных швов, достаточно полно проанализированы в научной литературе: нарушения общего гомеостаза (Е.П.Отурин, 1990; В.И.Корепанов, 1995), внутрикишечная гипертензия и колостаз (С.В.Лохвицкий, 1992; И.А.Салихов и соавт., 1989; Г.А.Султанов и соавт., 1996; J.Serra и соавт., 1991), инфицирование брюшной полости (А.А.Запорожец, 1974; C.A.Royle, 1993), нарушения кровотока в тканях анастомоза (М.З.Сигал и соавт., 1993; Н.М.Карякин и соавт., 1998; М.Р.Рамазанов, 1986).

Тем не менее, генез осложнения остается выясненным не до конца, ибо целенаправленное устранение "главных" из приведенных причин не позволяет исключить осложнение.

Особое место в развитии несостоятельности анастомозов занимают дефекты хирургической техники. Остается дискутабельным вопрос выбора самого шва. Известно более 300 его видов, однако периодически появляются новые модификации и разработки. Доказываются преимущества обвивных, непрерывных, крестообразных, восьмиобразных и т.д. швов. Действительно, перечисленные кишечные швы хорошо адаптируют однородные ткани, но в тоже время, создавая иллюзию герметичности и быстроты выполнения, в большей степени усугубляют кровоток и деформируют анастомоз.

Проблема несостоятельности соустий, наложенных на желудке и тонкой кишке, практически решена и не вызывает особой тревоги у хирургов, т.к. про-

цент осложнения сравнительно низок. Особое внимание заслуживают пищеводные и колоректальные анастомозы, как трудновыполнимые и наиболее уязвимые. Несмотря на то, что в некоторых центрах проблема несостоятельности вышеуказанных соустий сведена к минимуму (М.И.Давыдов, 2000; В.И.Оноприев, 2001), вместе с тем в общехирургических клиниках процент осложнений в течение двух десятков лет остаётся на уровне 15-18%. На наш взгляд, предупреждение несостоятельности анастомозов должно идти не только в техническом усовершенствовании кишечных швов и анастомозов, но и в устранении других причин, вызывающих осложнение.

Вопросы расстройств микроциркуляции в стенке кишки нашли отражение в исследованиях Ю.Л.Шалькова и соавт. (1878), М.З.Сигала и соавт. (1991, 1993); М.Р.Рамазанова (1996); М.Н.Карякина и соавт. (1995, 1998); А.П.Власова (1992). Однако указанные работы проблему не сняли. Недостаточно обоснованы и пути целенаправленной коррекции расстройств, возникающих на микро-циркуляторном уровне. Суть же регионарных нарушений кровотока в кишечной стенке, их характер и длительность остаются открытыми и требуют дальнейшего изучения. Наряду с этим значительный интерес представляет выяснение влияния фармакологических препаратов на нарушения регионарного кровотока и разработка новых путей их медикаментозной коррекции. Малая эффективность лечебных мероприятий зависит от нерешенности ряда вопросов патогенеза несостоятельности анастомозов, а также от того, что проводимая терапия в большинстве своем направляется только на следственный механизм патофизиологических нарушений, а не на саму причину, вызвавшую их.

Поднимаемая проблема далека от разрешения еще и потому, что многие практические хирурги не в полной мере учитывают предвходящие стороны осложнения и, таким образом, не уделяют должного внимания факторам, ведущим к развитию несостоятельности анастомозов. Вместе с тем даже при соблюдении всех хирургических канонов остаются возможности развития несостоятельности кишечных швов и анастомозов ввиду сохраняющихся "неустра-

нимых" факторов риска (тяжелая сопутствующая патология, старческий воз раст, пол и т.д.), повлиять на которые-не представляется возможным.

Таким образом, высокая летальность при несостоятельности кишсчны> швов, нерешенность многих вопросов патогенеза, в частности роли регионар ной микроциркуляции в зоне анастомоза, отсутствие доступных методов исследования, а также динамических наблюдений за изменениями, происходящими в кишечной стенке, и путей их медикаментозной коррекции доказывают целесообразность научных исследований в этом направлении.

Цель исследования: На основании новых данных по состоянию регионарного кровотока, технического усовершенствования формирования кишечных ран, а также оптимального выбора объема вмешательства разработать многокомпонентный алгоритм лечебных мероприятий, способствующих существенному снижению несостоятельности кишечных швов анастомозов.

Задачи:

1. Предложить качественную характеристику факторов риска несостоятельности ран анастомозов.

2. С учетом количественной характеристики факторов риска разработать оптимальный подход к формированию объема вмешательства и выбора накладываемого соустья.

3. Изучить состояние регионарного кровотока как фактора несостоятельности.

4. Обосновать необходимость коррекции регионарного кровотока в общей схеме лечебных мероприятий.

5. Установить принципиальные причины и их приоритетность в возникновении несостоятельности.

6. Предложить алгоритм мероприятий профилактики несостоятельности по основным видам анастомозов, а также усовершенствовать наложение коло-ректальных соустий.

7. Провести анализ разработанных мероприятий и оценить их значение в достижении непосредственных исходов.

Основные положения, выносн.мые на защиту:

1. К решению проблемы несостоятельности кишечных швов анастомозов обоснованно подходить с учетом определения главных приоритетных причин возникновения осложнения. Разработанный прогностический алгоритм установил основную причину несостоятельности в нарушении хирургической техники оперативного вмешательства (41,46 %).

2. Следующей причиной возникновения осложнения является расстройство регионарного кровотока как результат стрессовой реакции, проявляющейся снижением регионарной перфузии, развитием ишемии и, возможно, деструктивных процессов.

3. Профилактика несостоятельности анастомозов должна быть представлена комплексной программой лечебных мероприятий, главными из которых являются соблюдение принципов формирования соустий, а также выбора объема вмешательства с исключением факторов риска, обусловливающих развитие осложнения.

4. В формировании лечебного алгоритма необходимо предусмотреть мероприятия, направленные на предупреждение и восстановление регионарного кровотока путем назначения соответствующих препаратов.

5. Разработанный алгоритм мероприятий обеспечивает новый подход к решению проблемы и позволяет снизить частоту несостоятельности анастомозов желудочно-кишечного тракта в 3,8 раза.

Научная новизна

1. Осуществлен комплексный подход по оценке причин несостоятельности кишечных швов и анастомозов на основании разработанных прогностиче-

ских факторов. Показана целесообразность количественной оценки факто-.ров риска, позволившая определить их приоритетность.

2. Установлено, что одной из главных причин, обусловливающих несостоятельность, является расстройство регионарного кровотока в зоне наложенных швов анастомозов, проявляющееся в снижении перфузии кишечной стенки с последующей ее ишемией, дистрофическими нарушениями и расстройством местного метаболизма. Расстройства регионарного кровотока, как правило, носят функциональный характер и подлежат целенаправленной превентивной коррекции в послеоперационном периоде.

3. Решение проблемы должно складываться из комплекса мероприятий, основывающегося на: объективном выборе объема вмешательства с учетом прогностических факторов, целенаправленной превентивной коррекции регионарной микроциркуляции, предусматривающей восстановление кровотока, и безоговорочном выполнении принципов хирургической техники. Из наиболее рациональных мероприятий в профилактике несостоятельности толстокишечных и колоректальных анастомозов следует признать более широкое использование однорядного шва и инвагинационных анастомозов.

Научно-практическая значимость работы:

1. В хирургической практике планируемый выбор межкишечного соустья должен учитывать многочисленные факторы предполагаемой несостоятельности и, по возможности, устранять их как в процессе подготовки, так и при выполнении непосредственного вмешательства.

2. Учитывая тот факт, что наложение кишечных швов анастомозов сопровождается функциональными нарушениями регионарного кровотока, целесообразно в послеоперационном периоде включение мероприятий по предупреждению и ликвидации указанных расстройств. Это - введение спазмолитиков, проведение длительной перидуральной анестезии и т.п. на фоне восстановленного общего гомеостаза.

3. Техническим приемам принадлежит одна из ведущих ролей в профилактике несостоятельности анастомозов. Поэтому, накладывая .анастомоз, необходимо: владение четкой хирургической техникой, сохранение нормального кровотока, широкое использование однорядного экстрамукозного шва в хирургии желудка и тонкой кишки, наложении редких швов при пищеводных анастомозах. В хирургии толстой кишки, равно как и в колоректальной, существенное снижение числа несостоятельности достигается использованием соустий с широкой адаптацией подслизистого слоя, а также формированием связочного аппарата анастомоза.

Внедрение результатов исследования Основные положения работы используются в хирургических отделениях стационаров г.Владикавказа, Харькова, Краснодара. Изданы и разосланы методические рекомендации, материалы диссертации используются в учебном процессе СОГМА.

Апробация работы •

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межкафедральном совещании кафедры хирургических болезней №2, кафедры онкологии Харьковского государственного медицинского университета и кафедры онкологии Харьковской медицинской академии последипломного образования (6 марта 2001), на заседании областного общества хирургов (1999, 2001), на заседании Ученого Совета Харьковской медицинской академии последипломного образования (1998), 2 съезде онкологов стран СНГ (2000), 19 съезде хирургов Украины (2000), на съезде онкологов Украины (Ялта 2001), межрегиональной конференции хирургов (г.Владикавказ, 2001), на заседании республиканского общества хирургов PCO-Алания.

Объем и структура работы Диссертационная работа изложена на 293 страницах машинописного текста и содержит: введение, обзор литературы, 5 глав собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и библиографию. Иллюстри-

рована 96 таблицами, 1 графиком, 37 рисунками. Список литературы включает 503 источника, из них 333 отечественных и 170 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Поставленные цель и задачи предусматривали проведение комплексных мероприятий, включающих экспериментальные исследования и наблюдения в клинике.

Для получения необходимой информации при выполнении данной работы использованы следующие методы исследования: клинический, лабораторный, световой и электронной микроскопии, гистохимический, визуальной оценки морфологических исследований органов брюшной полости (кишки), выведенных из эксперимента животных, интегральной тетраполярной рео-графии по Тищенко и реографической оценки кровотока, селективной ангиографии, денситометрической оценки органного кровотока, биохимической оценки регионарного метаболизма, статистической обработки данных (Стью-дент).

Экспериментальная часть работы выполнена на 25 половозрелых собаках обоего пола с массой тела 12,7±2,8 кг и 41 белой лабораторной крысе линии Вистар, со средней массой 200 - 250 г. Под эфирным наркозом производилась срединная лапаротомия. В рану выводилась петля кишки, выполнялась коло- или энтеротомия, либо накладывался концевой толсто-толстокишечный анастомоз. В качестве шовного материала использован ро1узогЬ 4/0 на атрав-матической игле.

Лапаротомная рана ушивалась наглухо. Восьми крысам для введения новокаина в брыжейку кишки, ближе к анастомозу, дополнительно устанавливали микроирригатор. Выведение животных (крыс) из эксперимента проводили путем декапитации под эфирным наркозом.

Первая серия исследований предусматривала изучение морфологического статуса микроциркуляторных нарушений в зоне сформированного ана-

стомоза или кишечных швов с помощью световой и электронной микроскопии в динамике исследования при произвольно текущем послеоперационном периоде и при коррекции кровотока, введением препаратов нейрососудистого действия - аминазина, мезатона и новокаина. Было задействованно 8 крыс. Животные выводились из эксперимента на 1-3-5 сутки послеоперационного периода.

На уровне световой микроскопии изучались отрезки тонкой кишки, взятые из места наложения анастомоза. Материал фиксировался в 10% водном растворе формалина, забуференном по Лили, и заключался в парафин. В гистологических срезах оценивалось состояние слоев стенки кишки, измерялась толщина слизистой оболочки, длина её ворсинок, высота абсорптивных энтероцитов последних, высчитывалось количественное соотношение на ворсинках абсорптивных и бокаловидных энтероцитов, а также соотношение длины ворсинок к глубине крипт слизистой оболочки.

Параллельно изучалась активность ряда оксиредуктаз: сукцинатдегид-рогеназа (СДГ), малатдегидрогеназа (МДГ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ) и глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6- ФДГ). Гистохимические реакции на оксиредуктазы проводились на гистологических срезах, изготовленных в криостате из нефиксированного материала, по методу Нахласа. Активность ферментов оценивали визуально в баллах от 0 (отсутствие активности) до 5 (максимальная активность). Аналогичным образом оценивалась и активность щелочной фосфатазы (ЩФ), определяемой в гистологических срезах по методу Гомори.

Подобные исследования проведены и на электронном уровне. После фиксации, обезвоживания и пропитки материала по общепринятой методике на ультратоме УМТП-6 изготовляли ультраструктурные срезы, контрастировали цитратом серебра и уранилацетоном с последующим исследованием под электронным микроскопом ЕМВ-100 БР при ускоряющем напряжении 75 кв. Увеличение подбиралось адекватно целям исследования и соответствовало

30000 - 50000 крат. Наиболее интересные участки фотографировали на фотопластинки, с которых изготавливали микрофотографии. Для оценки функционального состояния толстой кишки исследовали ультраструктуры столбчатых эпителиоцитов, бокаловидных экзокриноцитов, гладких миоцитов и эндоте-лиоцитов микроциркуляторного русла.

Изучение биохимических исследований заключалось в определении содержания показателей энергетического обмена в тканях кишки, несущей анастомоз (неорганический и органический фосфор, АТФ, креатин и креатин-фосфат); система ПОЛ (общие липиды, диеновые конъюгаты, молочный ди-альдегид, общая антиоксидантная активность).

Учитывая возможность формирования рубцовой ткани при наложении соустья, мы исследовали содержание компонентов соединительной ткани, а именно: коллагеновых белков (по уровню аминокислоты оксипролин), некол-лагеновых белков (по уровню тирозина) и углеводбелковых компонентов (по уровню гексозаминов).

Микроциркуляторные нарушения в области анастомоза изучались ан-гмографическим методом (селективная мезентерикография) с последующей оценкой ее паренхиматозной фазы методом денситометрии. Ангиографиче-ские исследования выполнялись на ангиографе "Tridoros-5" фирмы "Siemens". Денситометрия ангиограмм осуществлялась фотоэлектрическим денситометром по разработанной нами методике. Результаты с датчиков передавались на компьютер с последующей обработкой стандартной программой "Microsoft Excel".

Клинические исследования посвящены анализу различных оперативных вмешательств у 1291 больного онкологического профиля, при которых наложено 1573 анастомоза на органах пищеварительного тракта. В основу положен материал Харьковского областного клинического онкологического диспансера. Десятилетний период был подразделен на 2 группы. Первую (848 больных) составили пациенты, которым проводилось традиционное (обще-

принятое) лечение, во вторую (725) вошли больные с целенаправленной коррекцией кровотока в послеоперационном периоде, а оперативные вмешательства осуществлялись с внедрением разработанных нами оперативных методик и лечебного алгоритма.

Все больные были подразделены на следующие подгруппы:

а) больные с благоприятным течением послеоперационного периода, после наложения кишечных швов анастомозов - 1215 больных;

б) группа пациентов, послеоперационный период у которых осложнился несостоятельностью кишечных швов анастомозов - 76 человек;

в) больные с целенаправленным исследованием регионарного кровотока в послеоперационном периоде, на основании реографических и ангиографиче-ских показателей - 72 пациента;

г) анализ факторов риска у больных с различными видами и уровнем наложенных анастомозов -1291 человек.

д) разработка и технические усовершенствования формирования толстокишечных анастомозов, обеспечивающих лучшие условия заживления и декомпрессию - 131 больной.

Отдельная группа исследований выполнена по сводным клиническим наблюдениям 54 авторов, позволившая унифицировать требования к кишечному анастомозу, что, в свою очередь, служит объективной оценкой соответствующих методик кишечного шва.

Изучая проблемы несостоятельности анастомозов, возможные причины мы обозначили как факторы риска и в последующем попытались определить значение соответствующего фактора среди многочисленных показателей. Отбор и расчеты числовых значений, способствующих возникновению несостоятельности анастомозов, осуществляли по разработанной нами методике, в основу которой был положен сравнительный анализ частоты изучаемого фактора в группах больных с развившейся несостоятельностью и без таковых, как и достоверность их различий. Причем значение t - (распределение Стью-

дента) и определяло информативную ценность признака, т.е. его числовое значение в баллах. Расчет проводили по формуле:

где: М| - возможная величина неблагоприятного исхода в процентах в группах больных с гладким послеоперационным течением;

Мз - вероятность развития несостоятельности анастомозов во второй группе;

пи и 1П2 - величины ошибки вероятности в группах;

I - величина критерия Стыодента, соответствующая прогностическому значению (условно приравненная к баллам). Изучение кровотока в области анастомоза в динамике послеоперационного периода проведено методом прямой контактной биполярной реографии на реографе РГ - 02 с диапазоном измерений 0 - 1000 и погрешностью ±10%, трехканальном электрокардиографе Рикис1а БемЫ (Япония) со скоростью 25 мм/с для записи реографической кривой (указанная методика заимствована у Д.Т.Шотадзе, 1999).

Обработку реограмм производили по следующим расчетам: - реографический систолический индекс (РСИ) - характеризует силу

сердечных сокращений, артериальный приток и эластичность сосу-

реографический диастолический индекс (РДИ) - отражает состояние оттока крови из артерий в вены и тонус венозных сосудов индекс периферического сопротивления (ИПС) - характеризует уровень тонуса мелких сосудов.

Для определения центральной гемодинамики применена методика интегральной тетраполярной реографии по М.И.Тищенко (1973). Базовый импеданс определяли с помощью электродов, расположенных на дистальных концах конечностей: ударный объём кровотока (УОК); минутный объем крови

м, - М, i = ' 2

дов

(МОК); число сердечных сокращений (ЧСС); общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС).

Воздействие на регионарный кровоток осуществляли двумя путями. Первый - в виде длительной перидуральной анестезии (ДПА) введением в пе-ридуральное пространство 2,0 мл 2% раствора лидокаина с 5,0 мл 0,9 % раствора натрия хлорида через каждые 6 часов. Блокада производилась по стандартной методике (А.А.Назипов, 1990; М.И.Кузин, С.Ш.Харнас, 1993; А.Ю.Пащук, 1987) с учетом уровня накладываемого анастомоза. При высоких пищеводных анастомозах блокада выполнялась на уровне ТЬб-7, при желудочно-кишечных - The-9. При межкишечных анастомозах блок выполняли на уровне Xh 10-м, а при низких колоректапьных анастомозах - на уровне Thi2 -Li Второй путь предусматривал подведение 0,25 % раствора новокаина в брыжейку кишки, непосредственно несущей анастомоз, через микроирригатор.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На световом уровне в условиях произвольного течения послеоперационного периода отмечен выраженный отек слизистой оболочки с набуханием клеточных элементов. Выявлены дистрофические изменения и секреторные нарушения поверхностного эпителия, полиморфизм строения ворсинок.

Существенные нарушения кровотока обнаружены на микроциркулятор-ном уровне, в частности значительное сужение капилляров с запустеванием их просвета и незначительным количеством форменных элементов крови в них.

На 3 сутки после операции констатировано усиление ответной реакции организма в зоне шовной полосы, что проявляется значительным увеличением бокаловидных клеток (экзокриноцитов). Нарастает клеточная инфильтрация крипт и ворсинок с резким укорочением последних. Дистрофические изменения поверхностного эпителия углубляются. Ядра в некоторых случаях подвергаются лизису.

На 5 сутки уменьшается толщина слизистой оболочки. Ворсинки деформированы, на некоторых участках полностью отсутствуют. Эпителиальные и бокаловидные клетки крипт и ворсинок дистрофически изменены, резко снижена их функциональная активность.

Для уточнения роли микроциркуляторных расстройств в патогенезе несостоятельности швов анастомоза в эксперименте животным вводили раствор мезатона внутримышечно. При этом гистологическая структура тонкой кишки характеризовалась глубокими дистрофическими и деструктивными изменениями. Уже на 1 сутки выявлены микроциркуляторные нарушения, характеризующиеся вазоконстрикцией с резким сужением просвета капилляров и нарастанием стаза.

В целом динамическая картина характеризуется переходом дистрофических процессов в деструктивные.

К 5 суткам гистологическая картина прогрессивно ухудшалась, появились узкие зоны некроза тканей, лейкоцитарная инфильтрация. Выраженные изменения происходят и в сосудистом русле: стенки утолщены, стаз крови. В некоторых случаях наблюдаются плазматическое пропитывание и фибрино-идный некроз сосудистых стенок.

Противоположный эффект получен при введении дроперидола и новокаина. Характерной особенностью гистологической структуры у этой группы животных является резкое снижение отека слизистой оболочки. В этой группе во все сроки исследования отмечалось полнокровие сосудов без каких-либо изменений ее стенки. К 3 суткам почти полностью восстанавливается типичная картина слизистой оболочки в зоне шовной полосы. В цитоплазме увеличивается содержание рибонуклеиновой кислоты, свидетельствующей о высокой функциональной активности.

В целом гистоструктура тонкой кишки у крыс, послеоперационный период которых коррегировался новокаином и дроперидолом, была однотипна,

однако степень выраженности морфологических изменений при введении дроперидола оказалась-существенно ниже.

В условиях произвольного течения послеоперационного периода обращало на себя внимание достоверное (Р<0,05) уменьшение высоты каёмчатых энтероцитов до 20,0±0,4 мкм, сопровождавшееся снижением в них активности ЩФ и оксиредуктазы. Так, активность СДГ составила 4,00±0,08 (в норме 4,88 ±0,06), МДГ - 3,88±0,07 (в норме 4,90±0,05 ), ЛДГ - 4,15±0,07 (в норме 4,86 ±0,08 ), Г-6-ФДГ - 1,83±0,07 (в норме 2,65±0,08). Все отмеченные изменения уровня активности оксиредуктаз были статистически достоверны (Р<0,001).

Существенных изменений активности СДГ, МДГ, ЛДГ в эпителии крипт не обнаружено.

В миоцитах собственного мышечного слоя слизистой оболочки и мышечного слоя стенки кишки наблюдается достоверное снижение активности СДГ (3,45±0,09 при активности в норме 3,91±0,08; Р<0,01 ) и МДГ (3,69±0,07; Р<0,05) без существенных изменений активности ЛДГ (3,76±0,07 при норме 3,91 ±0,07; Р>0,05). Активность же Г-6-ФДГ оказалась вдвое выше, чем в норме (0,52±0,06 и в норме 0,24±0,08; Р<0,01).

Гистоструктура стенки тонкой кишки при введении дроперидола практически не отличалась от таковой в норме. Отмечено достоверное снижение активности МДГ и Г-6-ФДГ, в эпителии крипт - повышение МДГ и снижение ЛДГ, в миоцитах мышечного слоя стенки кишки - повышение активности Г-6-ФДГ.

При введении сосудистоактивного препарата мезатона активность всех исследуемых оксиредуктаз в абсорптивных энтероцитах была ниже, чем в контрольной группе (Р<0,01). Обращает на себя внимание то, что снижение активности ЛДГ выражено в меньшей степени, чем других оксиредуктаз. Достоверных изменений в данной группе активности оксиредуктаз, за исключением Г-6-ФДГ, в эпителии крипт не найдено. Активность же Г-6-ФДГ оказалась значительно выше, чем при произвольном течении (Р<0,05).

На электронном уровне у экспериментальных животных, послеоперационный период которых протекал без коррекции, в клетках толстой кишки произошли дистрофические и деструктивные изменения органелл. Наиболее выраженные нарушения отмечены на третьи сутки, проявляющиеся очаговыми деструкциями мембран митахондрий и крист, резким снижением количества секреторных гранул, сокращением рибосом и лизосом. В эндотелиальных клетках отмечено набухание цитоплазмы и резкое снижение микропиноцитозных пузырьков.

На пятые сутки после наложения однорядного толстокишечного анастомоза отмечено нарастание деструктивных процессов. В столбчатых и бокаловидных клетках усилилась вакуолизация зернистого эндоплазматического ре-тикулума, цистерны приобрели вид электронно-прозрачных вакуолей, исчезли рибосомы на поверхности мембран. Митохондрии приобрели изменения, характерные для деструктивных процессов. В месте с тем у части клеток отмечена активация репаративных процессов - увеличение количества рибосом, гиперплазия эндоплазматического комплекса Гольджи. В эпителиоцитах микро-циркуляторного русла отмечены наиболее выраженные изменения, проявляющиеся в сужении капилляров, резком набухании мембраны и отсутствии микропиноцитозных пузырьков.

Таким образом, описанные нарушения ультраструктуры клеточных органелл вероятней всего являются следствием изменений эндотелиоцитов микро-циркуляторного русла, приведшие к нарушению трофики этих тканей. Наличие дистрофических изменений органелл эндотелиоцитов, а также отсутствие в их цитоплазме микропиноцитозных пузырьков в сочетании с клеточным отеком свидетельствует о снижении активности трансцеллюлярного транспорта через стенку капилляра. О нарушении трофики клеток в зоне анастомоза говорит и уменьшение просвета капилляра, нарушение целостности цитоплазматической мембраны.

Подтверждением роли микроциркуляторных нарушений являются морфологические данные применения мезатона. Ультраструктурные изменения бокаловидных экзокриноцитов, столбчатых эпителиоцитов, гладких миоцитов и эндотелиальных клеток микроциркуляторного русла соответствовали произвольному течению послеоперационного периода, однако степень выраженности их была значительно выше. Наиболее выраженные изменения органелл клеток отмечены на 5 сутки, где имелся очаговый лизис зернистого эндоплаз-матического ретикулума и наружных мембран митохондрий, что свидетельствовало о глубоком истощении компенсаторных резервов клеток и переход дистрофических процессов в деструктивные. Следует отметить, что при введении мезатона репаративные признаки отсутствовали до конца исследования.

Существенная перестройка клеточных органелл произошла при введении новокаина и дроперидола. Очевидно, этому способствовало уменьшение гипоксии и улучшение трофики, а наличие большого количества микропиноци-тозных пузырьков в цитоплазме эндотелиоцитов и значительное расширение капилляров микроциркуляторного русла подтверждали высокий уровень обменных процессов.

Таким образом, анализ морфологических исследований у экспериментальных животных показал, что в тканях области кишечного шва (анастомоза) на 3-5 сутки после операции происходят негативные ультраструктурные изменения, проявляющиеся в дистрофических процессах разной интенсивности. Выраженные изменения клеток микроциркуляторного русла, угнетение репара-тивных процессов под влиянием мезатона и устранение их под воздействием дроперидола и новокаина свидетельствуют о важной роли расстройств микроциркуляции в патогенезе этих нарушений.

Учитывая тот факт, что наиболее выраженные изменения в зоне кишечных швов наступают на 2-3 сутки послеоперационного периода, о чем свидетельствуют данные наших исследований, мы посчитали обоснованным изучение метаболических процессов в этот "критический" период времени.

При произвольном течении послеоперационного периода в тканях тонкой кишки экспериментальных животных увеличилось содержание как органического, так и неорганического фосфора на 45 и 58,3% соответственно. Возможно, его источником был распад макроэргических соединений вследствие наступившей тканевой гипоксии, о чем свидетельствуют снижение на 5,8% АТФ и особенно креатинфосфатов (на 29,7%). Снижено было и количество конечного продукта обмена креатина - креатинина в тканях.

При применении мезатона в этой группе животных также наблюдалось увеличение содержания в тканях неорганического и органического фосфора на 25,8 и 58,3% соответственно. При этом снижение уровня АТФ было несколько большим, чем при произвольном течении (на 8,2%), а концентрация креатин-фосфата снижалась на 14,7% по сравнению с 1-ой группой. Меньше образовывалось и конечного продукта обмена - креатина (на 6,4% в сравнении с нормой).

В тех случаях, когда послеоперационный период коррегировался дропе-ридолом, изменения показателей имели противоположную направленность. Концентрация неорганического фосфора снижалась на 16,1% в сравнении с нормой, а органического - оставалась повышенной, но в меньшей степени, чем в предыдущих группах - на 25%. Уровень АТФ был несколько выше, чем в группе с мезатоном. Но основное действие препарата проявилось в увеличении уровня креатинфосфата, в сравнении с двумя предыдущими группами (70,3% и 85,3% соответственно). Было увеличено и содержание тканевого креатинина (на 14,5% в сравнении с нормой).

Следовательно, дроперидол оказывает благоприятное действие на коррекцию энергетического обмена при формировании анастомоза, в основном за счет усиления синтеза креатинфосфата, очевидно, из-за снятия спазма гладкой мускулатуры и уменьшения тканевой гипоксии.

Для проверки этого допущения было проанализировано состояние системы ПОЛ (перекисное окисление липидов) и антиоксидантной активности. Учи-

тывая тот факт, что при оперативном вмешательстве имеет место тканевая гипоксия и снижение энергопродукции, следовало ожидать усиления процессов ПОЛ, однако констатировано отсутствие существенных изменений уровня диеновых коныогатов и малонового диальдегида. Очевидно, активация реакции ПОЛ при формировании анастомоза имеет место преимущественно на уровне образования первичных продуктов реакции и носит компенсаторный характер.

Учитывая возможность формирования рубцовой ткани при наложении соустья, мы исследовали содержание компонентов соединительной ткани, а именно: коллагеновых белков (по уровню аминокислоты оксипролин), некол-лагеновых белков (по уровню тирозина) и углеводбелковых компонентов (по уровню гексозаминов). Исследования показали, что операция приводила к снижению уровня углеводных компонентов, особенно при введении мезатона, то есть в условиях спазма мышечной ткани, активации сочетанного кйтехола-миноподобного эффекта эндотоксинов и препарата. Снятие констрикции дро-перидолом результировалось в отсутствии существенного снижения оксипро-лина в кишечной стенке. Возможно, в условиях воспаления часть коллагеновых волокон подвергается фрагментации. Содержание тирозина менялось лишь при введении дроперидола. Очевидно, введение этого препарата положительно влияет на синтез неколлагеновых белков. По сумме всех органических компонентов разрушительное действие на структуры соединительной ткани оказала сама операция, а введение мезатона усилило этот эффект.

Следовательно, адреномиметик мезатон усиливал состояние ишемии ткани кишки при наложении анастомоза, а дроперидол, напротив, снимал этот эффект, лишая мышечные клетки чувствительности к веществам, обладающим катехоламиноподобным эффектом, сохраняя энергетический потенциал.

Для верификации этого понятия было проведено изучение степени ги-поксического состояния организма животных на основе анализа их крови. Как оказалось, формирование анастомоза способствовало усилению анаэробного гликолиза, что проявлялось в увеличении содержания как пирувата, так и лак-

тата, особенно последнего (на 75%) на фоне стабильного уровня активности суммарной ЛДГ. В группе животных, где в послеоперационном периоде вводился мезатон, отмечен рост активности тотально сывороточной ЛДГ на 22,4%.

В группе экспериментальных животных, послеоперационный период которых коррегировался введением дроперидола, отмечено снижение активности общей ЛДГ и уровня лактата до значения нормы, в то время как концентрация пирувата осталась увеличенной почти в 2 раза. Это может говорить об усилении обмена в ткани кишечника по пути активации аэробного гликолиза с усилением продукции пирувата и его включения в цикл трикарбоновых кислот и использования для других пластических и энергетических целей.

Уровень общих липидов в сыворотке крови повышался в соответствии с усилением тканевой гипоксии, а именно - в контрольной группе и при введении мезатона. Введение дроперидола привело к нормализации концентрации общих липидов. Содержание диеновых конъюгатов снижалось после создания анастомоза, что коррегирует с отсутствием существенных изменений этого компонента системы ПОЛ в тканях. Нет корреляции между увеличением диеновых конъюгатов в тканях при введении мезатона и их содержанием в сыворотке крови. Уровень же малонового альдегида - вторичного продукта перок-сизации, - который мало изменился в тканях, в сыворотке крови, напротив, возрастал именно в группах 2 и 3 на 14% и 30,5% соответственно. А при введении дроперидола был в пределах нормы. Очевидно, имеет место расхождение по времени выхода первичных и вторичных продуктов ПОЛ из тканей в кровоток.

Общая антиоксидантная активность возрастала в 1,5 раза после операции, что имеет, очевидно, компенсаторный характер. Такие же значения определяются и при введении в схему эксперимента дроперидола. Применение же мезатона снижает этот показатель по сравнению с нормой в 1,3 раза, на фоне наиболее высокой концентрации малонового диальдегида.

Таким образом, при формировании тонкокишечного анастомоза у белых крью развивается тканевая гипоксия, что находит отражение в изменениях биохимических показателей, характеризующих состояние энергетики кишечника, системы ПОЛ и соединительной ткани. Применение адреномиметика мезатона усиливает состояние тканевой гипоксии, вызывая соответствующие изменения исследуемых тестов как в тканях, так и в сыворотке крови животных. Альфаад-ренолитик дроперидол снижает констрикторный эффект в стенке кишки и тем самым уменьшает состояние тканевой гипоксии и способствует коррекции энергетического обмена, нормализации системы ПОЛ, что находит отражение в изменениях биохимических показателей, характеризующих соответствующие виды обмена. Денситометрическая картина ангиограмм позволила обнаружить нарушения брыжеечного кровотока и сосудистой проницаемости на уровне микроциркуляторного звена. В основе расстройств микроциркуляции лежат: вазоконстрикция, в связи с чем и наблюдается снижение объема перфузии, а также артериально - венозный сброс и выхождение контрастного вещества в околокапиллярную зону, выключаясь из кровотока и длительно задерживаясь в кишечной стенке. Длительная ишемия кишечной стенки приводит к нарушению обменных процессов, снижению репаративных возможностей тканей, что в общей сложности сопровождается недостаточностью кишечных швов. Ден-ситометрические данные при динамическом наблюдении могут явиться прогностическим фактором развития несостоятельности.

Клинический материал охватывает 1291 больного оперированных на органах брюшной полости, что предусматривает вскрытие просвета желудочно-кишечного тракта с наложением анастомозов. На указанное число пациентов выполнено 1573 соустия (табл. 1).

Клинические наблюдения были разделены на две группы, позволившие провести сравнительный статистический анализ по показателям, имеющим отношение к несостоятельности анастомозов.

Характер оперативных вмешательств в группах, количество, %

Характер вмешат-ва 1 период 2 период

Резекция пищевода 37/4,4±0,7% 19/2,6+0,6% 2,0

Гастрэктомия 137/16,211,3% 75/10,311,1% 3,1

Проксим. резекция 7/0,8±0,3% 9/1,210,4% -0,8

Субтот. резекция 169/19,9±1,4% 143/19,711,5% 0,09

Прав, гемиколэктом. 89/10,5±1,1% 104/14,311,3% -2,2

Лев. гемиколэктомия 32/3,810,7% 36/5,010,8 % -и

Резекция сигмы 44/5,210,8% 80/11,011,2% -4,1

Резекция п/о кишки 9/1,1±0,4% 14/1,9+0,5% -1,3

Резекция прямой к-ки 77/9,111,0% 61/8,411,0% 0,6

Резекция тонк. к-ки 247/29,111,6% 184/25,411,6% 1,6

ВСЕГО: 848/100% 725/100%

В отдельную группу выделены больные, у которых в послеоперационном периоде развилась несостоятельность швов анастомоза. На 1573 операции несостоятельность соустья имела место у 76 пациентов (4,8%). Выделено 25 факторов риска по 77 показателям, в той или иной степени отражающих возможность развития несостоятельности соустий. Сравнивая процентное выражение частоты несостоятельности в группах (больных с гладким течением и с осложнением), было получено количественное выражение соответствующего фактора риска на развитие осложнения.

Как оказалось, 34 из них со знаком плюс, т.е. практически не имели значения, а 43 показателя, что составило 55,8%, обладали отрицательным знаком, причем 12 из них были статистически достоверны, т.е. с высоким риском развития несостоятельности (табл. 2).

Факторы риска несостоятельности анастомозов

| № ФАКТОРЫ РИСКА БАЛЛЫ

1. Неадекватный доступ 6,1

2. Недостаточный опыт (квалификация) хирурга 5,2

3. Большой объем вмешательства 5,1

4. Наложение пищеводного анастомоза 4,1

5. Колостаз (выраженный) 3,8

6. Гастрэктомия 3,5

7. Наложение 2-х и более анастомозов 3,5

8. Анастомоз при передней резекции (recti) 2,3

9. Механический (скобочный) шов 2,3

10. Показатель гемоглобина менее 100 г/л 2,2"

11. Белок плазмы менее 60 г/л 2,2"

12. Гипергликемия 2,0

Всего: 42,3

Выделенные факторы риска послужили основанием к выработке соответствующей лечебной тактики, предусматривающей, по возможности, исключение неблагоприятных из них при формировании анастомозов.

Дополнительно к клиническим наблюдениям, согласно опыта 54 авторов, были выделены основные требования к наложению кишечных швов анастомозов, несоблюдение которых, как правило, чревато развитием несостоятельности. Математический анализ выявил, что основной причиной осложнения являлись погрешности оперативной техники, составившие 41,46%. На втором месте оказались нарушения регионарного кровотока - 20,32%. Третья причина заключалась в инфицировании - 10,57%.

Полученные в целом результаты дали основание посчитать, что решение проблемы несостоятельности кишечных швов заключается в комплексном подходе, базирующемся на следующих принципах:

- соблюдение и совершенствование хирургической техники;

- обеспечение сохранности и нормализации кровотока в наложенных анастомозах;

- адекватный выбор объема оперативного вмешательства, предусматривающего устранение факторов риска.

Клинический материал разбит на 2 периода: 1-й - 1990-1994 гг.; 2-й -1995-2000 гг.

Первый период характеризовался накоплением опыта оперативных вмешательств (848 больных). Второй (725) - рациональным выбором объема вмешательства и целенаправленной коррекцией регионарного кровотока. Группы больных по основным параметрам оказались репрезентативными.

Анализ клинических наблюдений в обеих группах показал, что нарушения техники оперативного вмешательства (недостаточная адаптация тканей, расстройства кровотока в анастомозируемых сегментах, сквозной шов и т.д.) прежде всего касаются случаев с более трудным оперативным доступом (пищеводные и колоректальные соустья). Достоверно снизить несостоятельность пищеводных анастомозов с 14,4±2,6 до 5,8±2,3% (Р<0,02) нам удалось путем обеспечения адекватного доступа к анастомозированию тканей (крючки М.З.Сигала, торакоабдоминальный доступ) и наложения редких 8-10 швов по окружности (М.И.Давыдов), не нарушающих регионарный кровоток (табл. 3). Профилактика несостоятельности толстокишечных анастомозов осуществлялась ограничением использования концевых и боковых анастомозов за счет расширения показаний к погружному телескопическому соустью (Г.В.Бондарь). Частота несостоятельности уменьшилась с 10,3±2,3 до 1,7±0,8% (Р<0,02). Несостоятельность колоректальных анастомозов снизилась с 15,6±4,1 до 4,9+2,7% (Р<0,05). Это достигнуто за счет:

а) расширения показаний к указанному телескопическому анастомозу;

б) внедрения погружного колоректального анастомоза на зонде с демукозаци-ей слизистой прямой кишки и ограничения показаний к применению компрессионных аппаратов.

Таблица 3

Частота несостоятельности анастомозов с учетом приобретения опыта

Вид анастомоза Число наблюд. Первый период абс./% Второй период абс./% 1 Р

Пищеводные 284 181(26)714,4+2,6 103(6)/5,8±2,3 2,424 <0,02

Желудочно-кишечные 312 169(4 )/2,4± 1,2 143(1)/0,7±0,6 1,225 >0,05

Тонкокишечные 431 247(2)/0,8±0,6 184(0)/0 1,666 >0,05

Толстокишечные 408 174(18)/10,3±2,3 234(4)/1,7±0,8 3,531 <0,02

Колоректапьные 138 77(12)/15,6+4,1 61(3)/4,9±2,7 2,162 <0,05

Всего 1573 848(62)/7,3±0,9 725(14)/1,9±0,5 5,247 <0,001

Снижение частоты несостоятельности желудочно-кишечных с 2,4±1,2 до 0,7±0,6 и тонкокишечных анастомозов с 0,8+0,6 до 0% (Р>0,05) было достигнуто, главным образом, за счет использования субмукозного однорядного шва рассасывающейся нитью (В.И.Оноприев).

Результаты экспериментальных исследований, свидетельствующие о значительных нарушениях регионарного кровотока в зоне анастомозов вследствие операционной травмы, дали основания к изучению состояния регионарного кровотока в клинической практике. Регионарные реографические показатели (РСИ, РДИ, ИПС) свидетельствовали о том, что, действительно, в послеоперационном периоде (3-5 суток) наблюдалось ограничение артериального притока

крови за счет вазоконстрикции, нарушения венозного оттока и увеличения периферического сосудистого сопротивления, как результат ангиоспазма (табл.4).

Идентичные данные получены на СМГ (селективная мезентерикография), ' при которой в реактивную стадию процесса (ранний послеоперационный период) также наблюдались расстройства регионарного брыжеечного кровотока. Они проявлялись увеличением длительности артериальной фазы (с 1,2 до 1,5 сек.), появлением эффекта артерио-венозного сброса, уменьшением начала венозной фазы с 5,6 до 3,7-4,1 сек. (Р<0,05). Денситометрическая картина выявила нарушения брыжеечного кровотока в виде усиления паренхиматозной фазы и нарушения сосудистой проницаемости в кишечной стенке.

Таблица 4

Состояние артериального кровотока (РСИ) в зоне анастомоза у больных

в контрольной группе

Послеоперационный период Величина РСИ п=17 (Ом) Достоверность различий с нормой

Норма 1,5-1,923 -

1 сутки 0,831 ±0,19 Р>0,05

2 сутки 0,863±0,17 Р>0,05

3 сутки 0,897±0,21 Р>0,05

4 сутки 0,923±0,31 Р>0,05

5 сутки 1,242±0,24 Р>0,05

Учитывая, что в основе расстройств кровотока лежит функциональный генез (ангиоспазм), и положительные результаты по восстановлению гемодинамики в эксперименте, назначение адрено- и симпатолитиков во второй группе больных (2 период) в схеме лечебных мероприятий предусматривалось с профилактической целью. Реографические показатели и денситометрическая

оценка свидетельствовали о восстановлении регионарной перфузии к концу 2-х началу 3-х суток (табл. 5).

Таблица 5

Величина РСИ в условиях медикаментозной коррекции послеоперационного периода (в Омах) (п=76)

препарат 1 сутки 2 сутки 3 сутки 4 сутки 5 сутки

Исход 1,42-1,83 0,83±0,19 0,86+0,17 0,89±0,21 0,92±0,31 1,24±0,24

Новокаин 1,32±0,15 1,47±0,17 1,79±0,12 1,89±0,18 1,93±0,15

Лидокаин 1,35+0,12 1,58+0,14 1,62±0,15 1,66±0,18 1,7610,21

Дроперндол 1,21±0,07 1,29±0,06 1,38±0,07 1,46±0,04 1,59+0,21

Наиболее эффективным мероприятием, восстанавливающим регионарный кровоток, является длительная блокада брыжейки, несущей анастомоз, а также длительная перидуральная анестезия (3-4 суток). Благоприятный достоверный эффект (кратковременный) имел место при использовании дроперидо-ла (табл. 6).

Третий принцип программы снижения частоты осложнения состоит в формировании лечебной тактики, с учетом выбора оперативного вмешательства, предусматривающего максимально возможное устранение негативных факторов несостоятельности.

Основные факторы риска были приняты за 100%. Вычислено значение каждого в баллах. По из совокупности определены четыре степени риска. Сказанное в целом дало нам основание условно поделить общую сумму баллов и диапазон осложнений от 0% до 100% на 4 группы, которые бы соответствовали малому, среднему, большому и критическому риску развития несостоятельности анастомозов.

Таблица 6

Показатель периферического сопротивления сосудов (ИПС) в динамике

наблюдения (Ом)

препарат 1 сутки 2 сутки 3 сутки 4 сутки 5 сутки

Исход 66,3±3,7 62,4±3,9 51,2±4,1 50,2±4,1 47,3±3,6

Новокаин 61,1 ±3,7 53,8±3,8 50,3±4,0 44,9+4,3 42,1+4,9

Лидокаин 61,2±6,8 54,4±6,9 50,6+5,0 49,7±2,5 44,9±2,8

Дроперидол 59,7+3,5 55,3±3,2 51,2±3,7 48,4±4,1 45,8±3,9

Сумма баллов с учетом степени риска несостоятельности малый (до 30%) - 0-12,7

средний (до 70%) - 12,8 - 29,6 большой (до 90%) -29,7-38,1 критический (до 100%) - 38,2-42,3

Принимая во внимание индивидуальные особенности каждого анастомоза, нами учтены все характерные факторы риска, влияющие на развитие осложнения. На основании разработанной количественной системы факторов риска, по сумме баллов для каждого соустья вычислен свой алгоритм прогнозирования:

В случаях большой и критической степени риска необходимо изменить объем вмешательства - вплоть до отказа от наложения соустья.

По указанному принципу определяется лечебная тактика, позволяющая уменьшить риск развития несостоятельности и выбрать оптимальный объём оперативного вмешательства (к примеру, замена передней резекции прямой кишки с большой степенью риска, в пользу операции Гартмана).

Реализация перечисленных принципов - совершенствование оперативной техники, превентивная регуляция регионарного кровотока и адекватный выбор объема вмешательства, с учетом неблагоприятных факторов риска, позволила

существенно снизить число несостоятельности при пищеводных, толстокишечных и колоректальных анастомозах.

С учетом 2-х периодов наблюдений общая частота осложнения снизилась с 7,3±0,9 до 1,9±0,5%, а ее динамика представлена графически (график 1).

График 1

Динамика снижения частоты несостоятельности анастомозов за десятилетний период (%)

% 12 -г

ор ¿V ¿V су> о,*> <£> «уЬ <Л <£> <Я V V V V V V V V V V а

Годы

Разработанная система по профилактике несостоятельности анастомозов эффективна, проста, доступна.

Выводы

1. Проблема несостоятельности анастомозов желудочно-кишечного тракта является одной из актуальнейших в хирургии и смежных дисциплинах, поскольку несмотря на многочисленные исследования по техническому усовершенствованию кишечных швов, а также оптимизации лечебных мероприятий, частота осложнений остается достаточно высокой, составляя 7,3%.

2. Количественная оценка факторов риска позволяет объективизировать причину несостоятельности. Технические погрешности при формировании анастомоза являются основной причиной - 41,5%. Второе место занимают расстройства регионарного кровотока - 20,3%. Последующая причина -инфицирование -10,6%.

3. К факторам несостоятельности относятся расстройства регионарного кровотока и гемодинамики, проявляющиеся вазоконстрикцией артериального русла, снижением объемной перфузии и ишемией тканей в зоне анастомоза. Последняя, в свою очередь, сопровождается деструктивными и дегенеративными изменениями, а также нарушением обменных процессов, являющихся в последующем причиной несостоятельности анастомозов. Степень и длительность расстройств кровотока обусловлены тяжестью операционной травмы и сопутствующим нарушением гомеостаза. Длительность указанных изменений составляет 5-7 суток.

4. Согласно экспериментально-морфологическим исследованиям установлено, что при наложении швов анастомозов в стенке кишки развивается реактивное состояние, сопровождающееся расстройством микроциркуляции на почве вазоконстрикции, что в свою очередь проявляется гипоксией тканей, нарушением энергетических процессов в стенке кишки, а при усугублении реакции развитием деструктивных процессов. Расстройства регионарного метаболизма характеризуются деструктивными изменениями на уровне органелл клеток, прежде всего в митохондриях, эндотелиоцитах микроциркуляторного русла, а также нарушением ферментативных систем в виде снижения активности щелочной фосфотазы и оксиредуктазы.

5. Профилактика несостоятельности анастомозов должна под собой иметь комплексную программу мероприятий, основанную на оценке факторов риска осложнений. В основе этих мероприятий лежат три главных принципа:

- соблюдение и совершенствование правил оперативного вмешательства и наложения анастомозов;

- предупреждение и коррекция расстройств регионарного кровотока;

- обоснование выбора объема оперативного вмешательства.

6. Основным условием технического выполнения вмешательства являются:

- обеспечение полноценного доступа к зоне вмешательства;

- наложение редких швов (два на 1 см), с достаточно объемным захватом тканей в шов;

- расширение показаний к экстрамукозному однорядному шву.

7. В хирургии толстокишечных анастомозов значительное снижение несостоятельности обеспечивается наложением инвагинационных анастомозов, являющихся весьма устойчивыми к возможным некротическим процессам по линии швов.

8. Второй принцип предупреждения несостоятельности включает в себя восстановление регионарного кровотока с первых же суток операционного вмешательства, назначение препаратов симпато- и адренолитического действия, устраняющих периферическую регионарную вазоконстрикцию.

9. Выбор соответствующего объема вмешательства является третьим по значению принципом, обеспечивающим профилактику несостоятельности. Он включает в себя выполнение объема оперативного вмешательства, дающего возможность максимально сократить частоту факторов риска несостоятельности. Соответствующая предоперационная подготовка, а также адекватный выбор вмешательства позволяют перевести больных из группы высокого риска в более низкую в 43,7% случаев.

10. Комплексный подход к изучению проблемы несостоятельности анастомозов, положенный в основу разработанной программы мероприятий в виде совершенствования хирургического пособия, оптимального объема лечебной тактики, а также целенаправленной коррекции регионарного

кровотока, позволил снизить частоту несостоятельности с 7,3±0,9% до 1,9±0,5%.

Практические рекомендации

Разработан алгоритм по профилактике несостоятельности кишечных швов анастомозов, доступный для внедрения в любом хирургическом стационаре. Это направление предполагает новый подход к лечебной тактике и выбора объема оперативного вмешательства на основании разработанных прогностических признаков, характеризующих заживление кишечных швов.

Для этого необходимо определить цифровое значение факторов риск; несостоятельности по методике Амосова-Стьюдента. При этом лечебный алго ритм строится так, чтобы исключить или ослабить отрицательное влияние фак торов, усугубляющих заживление кишечных швов. Больным, перенесшим one ративные вмешательства на органах брюшной полости с наложением анасто мозов, целесообразно проводить мониторинг регионарного кровотока в тече ние первых 5 суток методом контактной биполярной реографии.

Для нормализации микроциркуляторных нарушений в зоне шовной полосы целесообразно применение в послеоперационном периоде препаратов, обладающих симпато- и адренолитическим действием.

В целях профилактики несостоятельности кишечных швов анастомозог рекомендуется обеспечить адекватный доступ к зоне оперативного вмешательства, использование однорядного экстрамурального шва мононитью с широкик сопоставлением однородных тканей и применение инвагинационных анастомозов.

Опубликованные работы по теме диссертации

1. Мильдзихов Г.У., Винник Н.Ф. Денситометрическая оценка микроциркуля-торных нарушений в кишечной стенке при перитоните // Експернментальна i клинична медицина .-1999,- № 3,- С.77-78.

2. Шальков IO.JI., Мильдзихов Г.У., Удербаев. Ишемия кишечной стенки как фактор несостоятельности кишечных швов // Експернментальна i клинична медицина .-1999.- № 3,- С.85-86.

3. Мильдзихов Г.У., Шальков Ю.Л. Способ наложения инвагинационного телескопического анастомоза / Материал. 19 съезда хирургов Украины . Харьков, 2000.- С. 92-93.

4. Мильдзихов Г.У., Шальков Ю.Л., Кобландин С.Н. Онкологический процесс как фактор развития несостоятельности анастомозов / Тезисы 2 съезда онкологов стран СНГ. Киев, 2000.-№ 620.

5. Шальков Ю.Л., Мильдзихов Г.У., Куцый A.C. Толстокишечные анастомозы: возможно ли предотвратить несостоятельность? / Тезисы 2 съезда онкологов стран СНГ. Киев, 2000.-№ 771.

6. Мильдзихов Г.У., Куцый A.C., Гуц В.Т. Телескопический анастомоз как метод профилактики несостоятельности межкишечного соустья / В сб. научных работ, посвященных 100 - летию городской клинической больнице №2 и 75-летию кафедры хирургии и проктологии ХМАПО.- г. Харьков, 2000.- С.52.

7. Шальков Ю.Л., Чайка Ю.В., Луценко И.С., Мильдзихов Г.У., Гуц В.Т., Шо-тадзе Д.Т., Бураков О.Д., Малко A.B. / Телескопический инвагинационный анастомоз: Методические рекомендации для хирургов. Купянск-Харьков, 1999.-11с.

8. Тотиков В.З., Хестанов А.К., Мильдзихов Г.У. Комбинированные и сочетан-ные операции у больных обтурационной толстокишечной непроходимостью / Актуальные проблемы колопроктологии. Материалы конференции Н. Новгород, 1995,-

9. Шальков IO.JL, Мильдзихов Г.У., Ашрафов P.A. //. Несостоятельность кишечных швов и анастомозов в свете хирургического опыта // Проблемы ме-дычн<н науки та осв1ти.- 2001 .-№ 2,- С.

10. Довженко А.Н., Мильдзихов Г.У. Однорядный атравматичный шов рассасывающейся нитью в хирургии толстой кишки // // Проблемы медычно1 науки та ocBiTH.- 2001.-№ 2.- С.

11. Кащенко Л.Г., Мильдзихов Г.У., Дудниченко A.C. Регионарные микроцир-куляторные нарушения при острой кишечной непроходимости // Актуальные вопросы неотложной хирургии органов брюшной полости: Сб. науч. тр. (Харьков. мед. ин-т).- Харьков, 1990.-С.67-69.

12. Мильдзихов Г.У., Кащенко Л.Г. Прогностический критерий образования абсцессов брюшной полости // Актуальные вопросы неотложной хирургии органов брюшной полости: Сб. науч. тр. (Харьков, мед. ин-т).- Харьков, 1990.-С.77-78.

1 З.Кащенко Л.Г., Мильдзихов Г.У. Аклюзионная трансиллюминация / Сб. научных статей Сумского университета. Сумы, 1999.- с.

14. Мильдзихов Г.У. Колоректальные анастомозы в свете несостоятельности, (в печати)

15. Шальков Ю.А., Пушкарь С.Н., Чибисов В.Г., Мильдзихов Г.У. Способ формирования колоректальных анастомозов . Патент, Украина, 36579 А 7.А61В17/00. Патент Украины № 36579 от 04.2001 г.

16. Шальков Ю.Л., Мильдзихов Г.У. Способ усовершенствования (профилактика обратной дезинвагинации). Положительное решение на изобретение № 2000042114.

17. Мильдзихов Г.У. Профилактика обратной инвагинации колоректального рака. Тезисы докл. Юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 55 летию онкологической службы Тюменской области. 2002 (находится в печати).

18. . Мильдзихов Г.У. Повторные вмешательства при колоректальном раке. Тезисы докл. Юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 55 летаю онкологической службы Тюменской области. 2002 (находится в печати). 19.. Мильдзихов Г.У. Биохимическая оценка энергетических нарушений в зоне шовной полосы. Тезисы докл. Научно-практическая конференция, г. Владикавказ. 2002 (находится в печати).

20. . Мильдзихов Г.У. Оценка нарушений регионарного кровотока как причина несостоятельности анастомозов. Тезисы докл. Научно-практическая конференция, г. Владикавказ. 2002 (находится в печати).

21. . Мильдзихов Г.У. Морфологические изменения МЦ нарушений в области кишечного шва. Тезисы докл. Научно-практическая конференция, г. Владикавказ. 2002 (находится в печати).