Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Профилактика и хирургическое лечение несостоятельности швов у больных и пострадавших с заболеваниями и травмами органов желудочно-кишечного тракта

На правах рукописи

НИКОЛАЕВ ЯРОСЛАВ ЮРЬЕВИЧ

Профилактика и хирургическое лечение несостоятельности швов у больных и пострадавших с заболеваниями и травмами органов желудочно-кишечного тракта

14.01.17-ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 г иди 2013

Казань-2013

/С,

I :

005059824

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор, Красильников Дмитрий Михайлович

Официальные оппоненты:

- Чугунов Александр Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

- Доброквашин Сергей Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация - ФГБОУ ВПО РУДН Министерства образования и науки Российской Федерации

Защита диссертации состоится « »_2013 г. в_час.

на заседании диссертационного Совета Д 208.033.01 Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного

профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Муштари, д.11). <~>

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д.11.

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

Л.М. Тухватуллина

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Несостоятельность швов у больных и пострадавших с заболеваниями и травмами органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) является одним из самых тяжелых осложнений оперативных вмешательств и развивается в 0,5-20% наблюдений (Галимов О.В. и соавт., 2008; Гостищев В.К. и соавт., 2011; Агаев Э.К. 2012; Kannelos I. et al., 2004; Lipska M.A. et al., 2006; Hsu T.C. 2007). Летальность при этом, достигает 5080%, и связана не только с патологическими изменениями в тканях, особенно при множественных санациях брюшной полости (Кутуков В.Е. и соавт., 1995; Kim K.W. et al., 2002).

Как известно, только своевременная диагностика способствует получению наиболее благоприятных результатов лечения. При позднем выявлении осложнения, недооценки тяжести состояния больных, невозможен выбор адекватного алгоритма необходимых консервативных и хирургических мероприятий, последовательности применения транскутанных, лапароскопических и лапаротомных операций (Савельев B.C. и соавт., 1986; Горшков С.З. 2005; Гостищев В.К. и соавт., 2008; Nast-Kolb D. et al., 1993; Lau J.Y., et al., 2011). Таким образом, вопросы профилактики несостоятельности швов ЖКТ, разработки новых методов хирургического лечения являются одними из самых сложных в абдоминальной хирургии, так как существующие способы не всегда эффективны (Войновский и соавт., 2011; Sah В.К., et al., 2009).

С этой целью, большинство хирургов при выполнении оперативных вмешательств, основное значение придают техническим аспектам формирования анастомозов, использованию качественного шовного материала, улучшению микроциркуляции в зоне соустий, уменьшению бактериальной контаминации брюшной полости (Дибиров М.Д. и соавт., 2008; Мильдзихов Г.У.и соавт., 2008; Shinohara Т., et al., 2008; Ortiz М., et al., 2009). Однако наряду с этим, особенно важными являются выбор оптимального метода оперативного вмешательства при первичной операции, способствующего состоятельности анастомозов, разработка и внедрение новых хирургических пособий в лечении больных и пострадавших с заболеваниями и травмами органов ЖКТ при развитии несостоятельности швов.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных и пострадавших с заболеваниями и травмами органов ЖКТ, путем усовершенствования существующих и разработки новых методов профилактики и лечения несостоятельности швов.

Задачи исследования:

1. Провести анализ причин несостоятельности швов у больных и пострадавших с заболеваниями и травмами органов желудочно-кишечного тракта.

2. В условиях четырех серий эксперимента изучить состояние швов кишки и межкишечных анастомозов при проникающем повреждении различных отделов тонкой кишки, сопутствующем остром панкреатите, экстраперитонизации поврежденной части кишки и межкишечного анастомоза.

3. Усовершенствовать методы профилактики и хирургического лечения несостоятельности швов у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

4. Усовершенствовать методы профилактики и хирургического лечения несостоятельности швов у больных и пострадавших с заболеваниями и травмами двенадцатиперстной и тонкой кишки.

Научная новизна. На основании сравнительного анализа результатов хирургического лечения больных и пострадавших в плановой и экстренной хирургии определены причины несостоятельности швов при заболеваниях и травмах органов желудочно-кишечного тракта.

В условиях эксперимента изучено состояние швов желудочно-кишечного тракта, при изолированных повреждениях тонкой кишки и при сопутствующем деструктивном панкреатите, а также при экстраперитонизации поврежденной кишки и межкишечного анастомоза, что послужило основанием для разработки нового способа профилактики несостоятельности швов желудочно-кишечного тракта, который в последующем внедрен в клиническую практику.

Разработаны и внедрены в клиническую практику новые методы оперативных вмешательств у больных с несостоятельностью швов культи двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечных анастомозов, повреждениях двенадцатиперстной кишки. Применение новых методик оперативных вмешательств у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, у больных и пострадавших с заболеваниями и травмами двенадцатиперстной и тонкой кишки позволили значительно улучшить результаты хирургического лечения, снизить послеоперационную летальность.

Практическая значимость. Практическая ценность работы заключается в определении оптимальных вариантов оперативных вмешательств у больных с осложненной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки при первичной операции, способствующих профилактике развития ранних послеоперационных осложнений. Установлены причины развития несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки, гастроэнтероанастомоза, ушитой перфоративной язвы, предложены методы хирургических пособий при повторных операциях. На основании экспериментальных исследований разработан и внедрен в клиническую практику новый способ профилактики несостоятельности швов кишки, межкишечных анастомозов, позволяющий значительно улучшить результаты хирургического лечения. С этой же целью, разработаны и внедрены новые методы хирургических вмешательств у пострадавших с повреждениями двенадцатиперстной кишки.

Внедрение результатов исследования. Практические рекомендации, сформулированные в исследовании, внедрены в практику работы хирургического отделения ГАУЗ РКБ МЗ РТ. Материалы данного исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней № 1 ГБОУ ВПО КГМУ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях центральной проблемной комиссии ГБОУ ВПО

«Казанский государственный медицинский университет» (2010), кафедры хирургических болезней № 1 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» (2010), XV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2010), Всероссийской научной конференции посвященной 150-летию кафедры хирургических болезней № 1 КГМУ (Казань, 2010), IV Конгрессе Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2011), XI съезде хирургов России (Волгоград, 2011), обществе хирургов Республики Татарстан (Казань, 2013), совместном заседании кафедры хирургических болезней №1, кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации и кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Казань, 2013).

Публикации. По материалам исследований, вошедших в диссертацию, опубликовано 13 научных работ, в том числе 5 статей в журналах рекомендованных ВАК. Получен патент на изобретение «Способ профилактики несостоятельности швов энтероэнтероанастомоза», № 2445022 от 20.03.2012.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 6 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, содержащего 172 отечественных и 88 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 35 рисунками, 12 таблицами.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Больным с инфильтративной, первично-свищевой формах несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки, гастродуоденоанастомоза проводится консервативная терапия, перитонеальная форма несостоятельности является абсолютным показанием к экстренной релапаротомии. При невозможности ушивания культи двенадцатиперстной кишки или дефекта гастродуоденоанастомоза показана реконструктивная операция, заключающаяся в формировании дуоденоеюноанастомоза, по разработанным нами методикам. При несостоятельности швов ушитого прободного отверстия у больных с большими каллезными, стенозирующими и пенетрирующими язвами показана резекция желудка. Повторное ушивание прободного отверстия в сочетании с двухсторонней поддиафрагмальной стволовой ваготомией, гастроэнтеростомией целесообразно у больных с распространенным перитонитом, высоким риском проведения радикальной операции.

2. Вероятность развития несостоятельности швов кишки или межкишечного анастомоза значительно снижается за счет экстраперитонизации кишки или межкишечного анастомоза в брюшной стенке, что подтверждено экспериментальными исследованиями. На основании полученных результатов, разработан и внедрен в клиническую практику новый метод профилактики несостоятельности швов энтероэнтероанастомоза (патент на изобретение № 2445022 от 20.03.2012), что способствовало улучшению результатов

хирургического лечения больных и пострадавших при заболеваниях или повреждениях тонкой кишки, позволило снизить послеоперационную летальность.

Содержание работы Материалы и методы исследования клинических наблюдений

Диссертационное исследование основано на сравнительном анализе результатов хирургического лечения 208 больных и пострадавших с несостоятельностью швов при заболеваниях и травмах органов ЖКТ, оперированных в клинике хирургических болезней № 1 ГБОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет (КГМУ) на базе хирургического отделения ГАУЗ Республиканская клиническая больница Минздрава Республики Татарстан (ГАУЗ РКБ МЗ РТ), (табл. 1).

Таблица 1

Больные и пострадавшие с несостоятельностью швов ЖКТ основной группы и группы сравнения_

Несостоятельность швов ЖКТ Основная группа Группа сравнения

Несостоятельность швов после ушивания перфоративного отверстия язвы желудка, 12п.к. 25 7

Несостоятельность швов энтероэнтероанастомоза 20 38

Несостоятельность швов культи 12п.к. 17 16

Несостоятельность швов энтероколоанастомоза 8 14

Несостоятельность швов ГДА 7 14

Несостоятельность швов после ушивания острых язв тонкой кишки 5 17

Несостоятельность швов после ушивания повреждения 12 п.к. 4 9

Несостоятельность швов ГЭА 4 3

Итого 90 118

Среди больных и пострадавших в основной группе несостоятельность швов ЖКТ была диагностирована у 28 (31,1%) женщин и 62 (68,9%) мужчин, в возрасте от 18 до 80 лет. В группе сравнения несостоятельность швов ЖКТ диагностирована у 41 (34,7%) женщины и 77 (65,3%) мужчин, в возрасте от 1686 лет.

Несостоятельность швов ЖКТ чаще встречалась у больных и пострадавших в молодом и среднем возрасте (16-60 лет). 72,2 % в основной группе и 74,5 % в группе сравнения, то есть у наиболее трудоспособного контингента людей, когда проблема полного излечения наиболее актуальна.

Учитывая специфику работы ГАУЗ РКБ МЗ РТ, значительную группу (131 пациент - 63,0%) составили жители сел и деревень РТ, других лечебных учреждений г. Казани, доставленные по линии санитарной авиации.

С целью выбора адекватного метода оперативного вмешательства при несостоятельности швов ЖКТ у больных с заболеваниями и травмами ОБП

нами использован комплекс диагностических исследований, включающий в себя общеклинические (сбор жалоб, анамнеза, данные физикального обследования), лабораторные и инструментальные методы.

Изучение анамнеза, данных объективного обследования имели порой определяющее значение в тактике ведения больного или пострадавшего. Основными клиническими проявлениями являлись болевой синдром, тошнота, рвота, вздутие живота, задержка стула, несмотря на проводимую стимуляцию кишечника, повышение температуры тела до субфебрильных и фебрильных цифр. Особое внимание обращали на отделяемое (количество, цвет, консистенция) из послеоперационной раны и дренажных трубок установленных в брюшной полости.

Тяжесть состояния и эффективность проводимого лечения оценивали по динамике лабораторных показателей. В периферической крови исследовали количество эритроцитов, лейкоцитов (с лейкоформулой), гемоглобина, гематокрита, величину СОЭ. Выполняли общий анализ мочи, изучали динамику ряда биохимических и коагуляционных показателей: содержание общего белка и белковых фракций, концентрацию билирубина, уровень амилазы, активность аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы, содержание ионов калия, натрия, хлоридов, кальция, глюкозы крови, концентрацию фибриногена, протромбиновый индекс, свертываемость крови. Особая роль в диагностике несостоятельности швов ЖКТ у больных с заболеваниями и травмами ОБП отводилась пробе с метиленовым синим. Пациенту внутрь давали выпить 200мл кипяченой воды, окрашенной раствором метиленового синего, и в случае наличия несостоятельности швов ЖКТ наблюдали появление окрашенного раствора через послеоперационную рану, дренажные трубки, установленные в брюшной полости, отмечали количество и время появления окрашенного раствора. С помощью данной методики несостоятельность швов ЖКТ установлена у 24 пациентов (26,6%) основной группы.

Всем пациентам с заболеваниями и травмами ОБП выполняли УЗИ брюшной полости. По показаниям выполнялась КТ, определяли скопление жидкости в различных отделах брюшной полости, абсцессы, дифференцировали воспалительные инфильтраты. При УЗИ оценивали состояние ЖКТ (диаметр кишки, толщина стенки желудка и кишки, их содержимое, ширина складок кишки, характер перистальтических движений).

Пациентам с несостоятельностью швов ЖКТ с заболеваниями и травмами ОБП также выполнялась обзорная рентгенография (скопия) брюшной полости и легких, при которой оценивали наличие признаков динамической кишечной непроходимости, наличие очаговых образований в брюшной полости с горизонтальным уровнем жидкости, ограничение экскурсии диафрагмы, наличие очагово-инфильтративных образований в легких, наличие признаков диафрагматита, реактивного плеврита.

Одним из основных инструментальных методов в диагностике несостоятельности швов ЖКТ у пациентов с заболеваниями и травмами ОБП является видеолапароскопия, которая позволяет практически в 100%

диагностировать несостоятельность швов ЖКТ. Видеолапароскопию необходимо проводить под общим обезболиванием дня достижения максимальной релаксации мышц передней брюшной стенки. При проведении видеолапароскопии у пациентов с несостоятельностью швов ЖКТ, выявляли резкую гиперемию, отек париетальной и висцеральной брюшины в области анастомоза, признаки пареза кишечника, наличие мутного с примесью желчи, гноя и фибрина выпота в подпеченочном пространстве, боковых отделах брюшной полости, в полости малого таза и между петлями кишечника. Видеолапароскопия была выполнена 27 пациентам (30,0%) с несостоятельностью швов ЖКТ.

Материалы и методы исследования в условиях эксперимента

Проведены экспериментальные исследования на 80 белых крысах в возрасте 3-4 месяцев обоих полов, средняя масса которых составила 190-240 г, содержащихся в одинаковых условиях.

Все манипуляции с животными выполнялись в соответствии с международными подходами Хельсинской декларации от 2000г. о гуманном отношении с животными и Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных (приказ МЗ СССР №755 от 12.08.1977).

Экспериментальная работа проводилась на кафедре гистологии, цитологии и эмбриологии ГБОУ ВПО КГМУ, съемки и гистологические исследования материала производились на кафедре патологической анатомии ГБОУ ВПО КГМУ с помощью микроскопа Karl Zeiss Imoger 1А, с использованием программы Axio Vision. Для обзорного изучения биопсийного материала срезы окрашивались гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону. Препараты консультированы к.м.н., доцентом кафедры патологической анатомии ГБОУ ВПО КГМУ, зав. патологоанатомическим отделением ГАУЗ МКДЦ (г. Казань) В.А. Абдульяновым.

В ходе эксперимента животные были разделены на 4 группы: 1 группа -группа сравнения I, 2 группа - группа сравнения II, 3 группа - основная I, 4 группа - основная II.

В группе сравнения I - (20 крыс) - 5 крысам произведена травма 12 п.к.; 5 крысам - тощей кишки; 5 крысам - подвздошной кишки; 5 крысам произведена резекция тонкой кишки с формированием межкишечного анастомоза.

В группе сравнения II - 20 крыс с аналогичными травмами и оперативными вмешательствами, произведенными на фоне ОП.

В основной группе I - (20 крыс) - 5 крысам произведена травма 12 п.к.; 5 крысам - тощей кишки; 5 крысам - подвздошной кишки; 5 крысам произведена резекция тонкой кишки с формированием межкишечного анастомоза и размещением кишки с наложенными швами или анастомоза в брюшной стенке.

В основной группе II - 20 крыс с аналогичными травмами и оперативными вмешательствами, произведенными на фоне ОП и размещением кишки с наложенными швами или анастомоза в брюшной стенки.

Всего было оперировано 80 животных, 25 из них погибли на 2-11-е сутки после операции.

Животных при постановке эксперимента нумеровали и взвешивали, с целью обезболивания вводили подкожно в область передней брюшной стенки 6-10 мг раствора кетамина гидрохлорида в зависимости от массы тела. Обработка операционного поля заключалась в выстригании волос по линии операционного доступа, двукратной обработке кожи 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина. Операционное поле обкладывали стерильными салфетками. После проведенной срединной лапаротомии выводили в рану 12 п.к., тощую или подвздошную кишку и наносили линейные разрезы длинной

0.5 см или проводилась резекция участка тонкой кишки. При наложении швов на кишку использовался атравматический шовный материал Ро1узогЬ 5-0, 8иг§фго 6-0, при наложении анастомоза накладывался однорядный анастомоз по типу «конец в конец».

Моделирование ОП достигалось путем перевязки левой доли ПЖ и введения в паренхиму правой доли ПЖ калового содержимого. В процессе моделирования заболевания у крыс ОП развивался на 2-3-й день в 100% случаев. Моделирование ОП и травма тонкой кишки проводились одновременно.

У животных в основных группах, в брюшной стенке формировали полость, куда помещали тонкую кишку с наложенными швами или межкишечный анастомоз.

Оперативное вмешательство заканчивали ушиванием срединной раны. На

1, 3, 5,7, 10 и 15-е сутки после операции производилась релапаротомия.

Статистическая обработка материала произведена с помощью пакета статистика 6.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Диссертационная работа является экспериментально - клиническим исследованием, направленным на улучшение результатов хирургического лечения больных и пострадавших с заболеваниями и травмами органов ЖКТ, путем усовершенствования существующих и разработки новых методов профилактики и лечения несостоятельности швов.

На основании анализа данных литературы, можно сделать заключение о том, что за последние годы частота возникновения несостоятельности швов при заболеваниях и травмах органов ЖКТ неуклонно растет, что обусловлено повышением хирургической активности и увеличением травматизма. Прослеживается прямая зависимость у больных между частотой развития несостоятельности швов ЖКТ и наличием деструктивного панкреатита, объемом оперативного вмешательства, количеством выполненных симультанных операций, сопутствующих заболеваний. Требуют дальнейшего изучения и совершенствования вопросы профилактики и хирургического лечения несостоятельности швов при заболеваниях органов брюшной полости, таких как ЯБЖ и ЯБДК, ОКН, ущемленные грыжи брюшной стенки, тромбоз мезентериальных сосудов с некрозом кишки. Аналогичная ситуация определяется и у пострадавших с травмами органов ЖКТ.

С этой целью, нами в условиях эксперимента на белых крысах проведено изучение состояния швов ЖКТ при изолированных повреждениях тонкой кишки и при сопутствующем деструктивном панкреатите. В дальнейшем, на основании полученных результатов исследования, разработан новый способ профилактики несостоятельности швов ЖКТ.

В экспериментальной работе несостоятельность швов в группе сравнения I развивалась на 5-7-е сутки в 2 наблюдениях, в группе сравнения И - на 2-3-е сутки в 14 наблюдениях, в основной группе I несостоятельности швов не было, в основной группе II на 3-5 сутки в 8 наблюдениях (табл. 2).

Таблица 2

Несостоятельность швов в исследуемых группах_

Несостоятел Несостоятел Несостоятел Несостоятел

Швы ьность швов ьность швов ьность швов ьность швов

ЖКТ в группе в группе в основной в основной

сравнения I сравнения группе группе

II I II

12 п.к. 0 3 0 3

Тощая кишка 1 4 0 1

Подвздошная 0 1 0 0

кишка

Энтероэнтероан 1 6 0 4

астомоз

Итого 2 14 0 8

Несостоятельность швов в группе сравнения I составила 0,5±0,25 (р<0,05), а в группе сравнения II 3,5±0,25 (р<0,05), в то время как в основной группе II 2±1,5 (р<0,05) и основной группе I 0±0 (р<0,05), следовательно, в обоих случаях число случаев несостоятельности швов уменьшилось.

Таким образом, экстраперитонизация кишки или межкишечного анастомоза препятствует развитию несостоятельности швов. Проведена макроскопическая оценка экспериментального материала, подтверждающая данный вывод. При выполнении операции по предложенному способу, у крыс в основных группах, вероятность развития несостоятельности швов ЖКТ значительно снижается за счет герметизации тонкой кишки с наложенными швами или анастомоза в брюшной стенке. Проведенная макроскопическая и микроскопическая оценка материала дает основание сделать вывод о том, что несостоятельность швов в группе сравнения I обусловлена недостаточной обработкой раны кишки, наличием множественных кровоизлияний в стенке кишки. При изучении биопсийного материала, швы, наложенные на кишку, остаются интактными, выявляются лишь следы фибрина в местах прохождения лигатур через кишечную стенку. В группе сравнения II несостоятельность швов является следствием трофических нарушений и выраженным воспалением наблюдаемых в стенке тонкой кишки, на фоне деструктивного панкреатита. Полученные результаты экспериментальных исследований, стали основанием в

создании и внедрении в клиническую практику нового метода профилактики и лечения больных и пострадавших с несостоятельностью швов тонкой кишки.

Нами систематизированы факторы, способствующие развитию несостоятельности швов ЖКТ при заболеваниях и травмах ОБП, которые были разделены на 3 группы: общие, местные и технические.

К общим причинам развития несостоятельности швов ЖКТ относятся неполноценная предоперационная подготовка, гипопротеинемия, водно-электролитные нарушения, анемия, пожилой возраст и сопутствующие заболевания. Общие причины развития несостоятельности швов в основной группе наблюдались у 67,8% пациентов.

К местным причинам относятся образование воспалительного инфильтрата, спаечный процесс брюшной полости и ОСКН. Большие размеры повреждения и множественность повреждений при травмах ОБП. Большие размеры язвы, пенетрация язвы, постбульбарные язвы, множественные язвы, воспалительно-язвенный инфильтрат, дуоденостаз при осложненной язвенной болезни. Местные причины развития несостоятельности швов в основной группе наблюдались у 72,2% пациентов.

К техническим причинам развития несостоятельности швов ЖКТ относятся неправильный выбор первичной операции, при наличии стеноза пилородуоденального канала, перфорации каллезной, пенетрирующей язвы, сочетании перфорации с кровотечением, травматичность оперативного вмешательства, отсутствие декомпрессии, неполноценная санация и дренирование брюшной полости, ранние послеоперационные кровотечения. Технические причины развития несостоятельности швов в основной группе наблюдались у 87,8% пациентов.

Из приведенного анализа причин несостоятельности швов можно сделать вывод, что развитие осложнения является следствием совокупности нескольких причин, что наблюдалось у 83 пациентов (92,2%).

У больных с осложненной язвенной болезни основной причиной несостоятельности швов является неправильный выбор первичной операции у 36 пациентов (67,9%).

Неадекватная декомпрессия кишечника или ее отсутствие было зафиксировано более чем в 20% наблюдений, что составило 28 больных (28,6%). Недостаточное дренирование брюшной полости было констатировано у 16 пациентов ( 16%).

Профилактические мероприятия у пациентов, оперированных по поводу ЯБЖ и ЯБДК должны проводиться заблаговременно, как минимум за 2 недели до планируемого оперативного вмешательства, с назначения адекватной консервативной терапии (Maastricht IV, 2011). Пациентам с нарушениями водно-электролитного обмена, гипопротеинемией, предоперационная подготовка должна включать внутривенное введение раствора глюкозы, солевых растворов, белковых препаратов, жировых эмульсий.

При ушивании желудка, кишечника необходимо применять атравматический шовный материал. В сложных ситуациях, когда имеется выраженное воспаление стенки кишки, большие размеры перфоративного

отверстия, необходимо зону швов укрывать прядью большого сальника или использовать раневое покрытие «ТахоКомб».

Важным моментом в интраоперационной профилактике является обязательное адекватное дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства. В послеоперационном периоде необходимо осуществлять раннюю стимуляцию кишечника и нутритивную поддержку.

В основной группе, согласно полученным нами данным, подавляющее большинство больных с несостоятельностью швов ЖКТ были пациенты с осложненной ЯБЖ и ЯБДК - 53 (58,9%), в группе сравнения 40 (33,9%) больных.

Операцией выбора при ЯБЖ и ЯБДК считаем РЖ по Бильрот-1, так как данный способ оперативного вмешательства позволяет сохранить дуоденальный пассаж пищи и является наиболее физиологичным. При язвенной болезни с хроническими нарушениями дуоденальной проходимости прибегаем к РЖ по Бильрот-Н независимо от локализации язвы. Предпочтение при РЖ по Бильрот-П отдаем наложению ГЭА на длинной петле с межкишечным анастомозом по Брауну или РЖ по Ру.

При перфорации осложненных язв желудка, 12 п.к. методом выбора являются РЖ, ушивание перфоративного отверстия с двухсторонней поддиафрагмальной стволовой ваготомией, гастроэнтеростомией. Ушивание перфоративного отверстия, иссечение прободной язвы с последующей пилоропластикой и ваготомией показаны при перфорации простых язв желудка и 12 п.к.

У больных с несостоятельностью швов ушитого прободного отверстия больших каллезных, стенозирующих и пенетрирующих язвах показана РЖ. При затруднениях в формировании желудочно-кишечного анастомоза или культи 12 п.к., возможно выполнение РЖ с дуоденоеюноанастомозом по разработанной нами методике. Повторное ушивание прободного отверстия в сочетании с двухсторонней поддиафрагмальной стволовой ваготомией, гастроэнтеростомией у больных с осложненной язвенной болезнью показано в случаях наличия распространенного перитонита, высокого риска выполнения радикальной операции. Ушивание прободного отверстия при релапаротомии без иссечения язвы и дренирующих операций, выполняется у больных без признаков стеноза пилородуоденального стеноза.

При развившейся несостоятельности швов культи 12 п.к. тактика определяется ее формой. У больных с инфильтративной формой несостоятельности швов культи 12 п.к. проводим консервативное лечение, заключающееся в декомпрессии культи 12 п.к. через зонд, установленный при эндоскопии, антибактериальной терапии, коррекции водно-электролитного баланса, введении белковых препаратов, ингибиторов протеаз. При первично-свищевой форме, кроме этого, проводится аспирация дуоденального содержимого по дренажам из брюшной полости и его возврат через назоинтестинальный зонд, энтеральное питание, защита кожных покровов в области свища, многослойным нанесением медицинского клея, цинковой мази или пасты, облучение инфракрасным лазерным излучением.

Перитонеальная форма несостоятельности швов культи 12 п.к. является абсолютным показанием к экстренному оперативному вмешательству. Целью операции является устранение поступления дуоденального содержимого, декомпрессия 12 п.к., санация и дренирование брюшной полости, отграничение свободной брюшной полости от возможного попадания кишечного содержимого. Считаем обязательным условием, при ушивании дефекта культи 12 п.к., дополнительную её мобилизацию с пересечением связки Клермона, фиксирующей нижнегоризонтальную часть 12 п.к., что позволяет снять натяжение по линии сшиваемых тканей, при сохранении адекватного кровоснабжения. Необходимо проведение назоинтестинального зонда в отводящую петлю с целью нутритивной поддержки.

У пациентов с перитонеальной формой несостоятельности, со значительными размерами дефекта и невозможностью обеспечить герметичность, формировали дуоденоеюноанастомоз с межкишечным соустьем, по разработанной в клинике методике (патент № 2184493, 2002г.). При перитонеальной форме несостоятельности швов ЖКТ возможно также ушивание дефекта с укреплением линии швов прядью сальника, раневым покрытием «ТахоКомб».

При несостоятельности швов ГДА во всех случаях провели разобщение анастомоза, с последующим переводом его в Бильрот-2, в связи с большим дефектом в соустье. Всем пациентам была выполнена реконструктивная операция по разработанной нами методике, суть которой заключается в формировании ГЭА на длинной петле по Ру с дуоденоеюноанастомозом «конец в бок» (патент № 2325853, 2008г.). Обязательным является проведение в ходе операции назоинтестинального зонда в Ру петлю, с целью декомпрессии и раннего энтерального питания.

Вопросы профилактики несостоятельности швов ЖКТ при ОКН, острых язвах тонкой кишки осложненных перфорацией, тромбозе мезентериальных сосудов, грыжесечении по поводу ущемленных грыж передней брюшной стенки заключаются в ранней диагностики заболеваний, в устранении непроходимости, правильном определении границ жизнеспособности кишки, дренировании брюшной полости и закрытой интубации кишечника.

Оперативные вмешательства при ОКН, тромбозе мезентериальных сосудов и грыжесечений, по поводу ущемленных грыж передней брюшной стенки, должны выполняться бригадой, состоящей из опытных и высококвалифицированных хирургов. При ОСКН, грыжесечениях по поводу ущемленных послеоперационных вентральных грыжах, важным моментом операции является этап вхождения в брюшную полость, при котором вероятно повреждение полых органов с последующим возможным развитием несостоятельности швов. С целью профилактики повреждения полого органа, необходимо осуществлять вскрытие брюшной полости выше или ниже послеоперационного рубца, используя при этом гидравлическую препаровку, путем инфильтрации тканей новокаином или физиологическим раствором. Рассечение сращений должно проводиться аккуратно, последовательно, щадяще, все десерозированные участки должны ушиваться с использованием

атравматического шовного материала. При некрозе кишки, важным моментом профилактики несостоятельности швов межкишечного анастомоза является определение уровня резекции кишки.

При сопутствующем распространенном перитоните, тяжелом состоянии больного, водно-электролитных нарушениях, с целью профилактики несостоятельности швов при заболеваниях ОБП, резекцию кишки необходимо завершать выведением стомы, кроме тех ситуаций, когда возможны потери по ней в послеоперационном периоде более 1500мл.

Оперативные вмешательства, по поводу ОКН, завершаются назоинтестинальной интубацией двухпросветным зондом, с последующей энтеросорбцией в послеоперационном периоде с использованием физиологического и солевых растворов, до 5-6 раз в сутки. Зонд необходимо удалять после разрешения пареза кишечника. Обязательным профилактическим мероприятием при заболеваниях ОБП является широкое дренирование брюшной полости.

Решающее значение в комплексе профилактических мероприятий состоятельности швов ЖКТ у пострадавших с травмами ОБП имеют адекватно выполненное первичное хирургическое пособие, своевременная диагностика осложнения.

При травмах 12 п.к., с целью профилактики несостоятельности швов, во время оперативного вмешательства необходимо проводить широкую мобилизацию 12 п.к. по Кохеру-Клермону, ушивать раны, после удаления размозженных их краев, в поперечном направлении. При разрывах более 1/3 окружности необходимо наложение дуоденоеюноанастомоза с брауновским соустьем по разработанным нами методикам, или выключение 12 п.к. из пассажа пищевых масс. Кроме того при повреждениях 12 п.к. широко дренируем забрюшинное пространство трубками и перчаточными дренажами через люмботомический доступ.

Раны тонкой кишки необходимо ушивать двухрядным швом в поперечном направлении, размозженные края ран предварительно иссекают. При близко расположенных ранах, разрывах более 2/3 окружности, полном разрыве кишечной трубки и отрывах кишки более Зсм от брыжейки производим резекцию тонкой кишки с анастомозом «бок в бок» и назоинтестинальной интубацией двухпросветным зондом,

экстраперитонизацией кишки или межкишечного соустья.

При крайне тяжелом состоянии больного, при множественных и сочетанных повреждениях на фоне снижения артериального давления менее 90 мм.рт.ст, массивной кровопотере в клинике используется тактика «Damage Control Surgery» (2 наблюдения).

При множественных проникающих сквозных ранениях и обширных ранениях тощей кишки необходимо выполнять еюностомию по Майдлю (3 наблюдения). Преимущества еюностомии по Майдлю заключаются в возможности проведения раннего энтерального питания, с первых суток после проведенного оперативного вмешательства, а также минимальных потерях по стоме.

На основании полученных результатов экспериментальных исследований, нами разработан и внедрен в клиническую практику новый метод профилактики несостоятельности швов энтероэнтероанастомоза (патент на изобретение № 2445022 от 20.03.2012 «Способ профилактики несостоятельности швов энтероэнтероанастомоза»). Суть предложенного метода состоит в экстраперитонизации поврежденной кишки, после ушивания дефекта или межкишечного анастомоза. После проведенной ре - или лапаротомии, ревизии и санации брюшной полости, резекции некротизированной части кишки формируется межкишечный анастомоз «бок в бок» или производится ушивание дефекта, в ранее сформированном межкишечном анастомозе. В последующем рассекаются все слои брюшной стенки в месте, куда наиболее свободно можно подвести и разместить межкишечный анастомоз. В брюшной стенке формируется полость, стенками которой являются париетальная брюшина, мышцы, подкожная жировая клетчатка. В сформированную таким образом полость помещается межкишечный анастомоз с герметизацией и фиксацией его к париетальной брюшине и формированием «шпор» приводящей и отводящей петель кишки. Кожная рана ушивается редкими швами с обязательным дренированием подкожной клетчатки. В случае развития несостоятельности швов межкишечного анастомоза формируется наружный кишечный свищ, в последующем чаще закрывающийся самостоятельно. Этим приемом достигается главная цель по недопустимости развития распространенного перитонита и необходимости проведения повторной операции. Все это в конечном итоге приводит к улучшению непосредственных и отдаленных результатов оперативных вмешательств при заболеваниях и травмах ОБП (рис. 1).

Рисунок 1. Экстраперитонизации энтероэнтероанастомоза

Пациентам основной группы в 23 наблюдениях (25,5%) выполнена экстраперитонизация межкишечного анастомоза, в 3 случаях (13,0%) произошла несостоятельность швов анастомоза с образованием кишечного свища, который закрылся через 3 недели после проведения консервативной терапии. Летальных исходов было 2 (8,6%), оба пациента погибли от

прогрессирующей полиорганной недостаточности и выраженной сопутствующей патологии.

При травме ободочной кишки производим её резекцию с выведением приводящей кишки в виде одноствольной колостомы, а отводящую часть ушиваем и погружаем в брюшную полость. При небольших повреждениях или тяжелом состоянии пострадавшего поврежденный участок толстой кишки выводим в виде двуствольной колостомы или ушиваем двухрядным швом атравматическим материалом.

Таким образом, сравнительный анализ результатов проведенного исследования показал, что в профилактике и лечении несостоятельности швов у больных и пострадавших с заболеваниями и травмами органов ЖКТ, решающее значение имеют полноценная предоперационная подготовка, правильный выбор оптимального варианта первичной операции, ранняя диагностика осложнения, своевременно проведенное повторное оперативное вмешательство, с применением разработанных нами новых методов хирургических пособий.

Выводы

1. Проведенный анализ причин несостоятельности швов у 90 больных и пострадавших с заболеваниями и травмами органов ЖКТ в основной группе показал, что развитие данного осложнения явилось следствием совокупности ряда причин у 92,2% пациентов. Главной причиной развития несостоятельности швов у 54,4% больных и пострадавших явились ошибки, допущенные при выборе метода первичной операции, техники её выполнения.

2. Несостоятельность швов при изолированном повреждении тонкой кишки развивается в 10% наблюдений на 5-7-е сутки и обусловлена недостаточной обработкой раны кишки, наличием множественных кровоизлияний в стенке кишки. При повреждении тонкой кишки на фоне деструктивного панкреатита несостоятельность швов отмечена в 70% случаев на 2-3-е сутки, что является следствием трофических нарушений и выраженных воспалительных изменений, наблюдаемых в стенке кишки. При осуществлении герметизации тонкой кишки, с наложенными швами или межкишечного анастомоза в брюшной стенке, вероятность развития несостоятельности швов значительно снижается.

3. Разработанные методы профилактики и хирургического лечения несостоятельности швов, заключающиеся в реконструктивной операции с формированием дуоденоеюноанастомоза (патенты на изобретения № 2184493, 2002г.; № 2325853, 2008г.), позволили снизить послеоперационную летальность у больных с осложненной язвенной болезнью на 16%.

4. Применение в клинике нового метода профилактики и хирургического лечения несостоятельности швов тонкой кишки, межкишечного соустья у больных и пострадавших с заболеваниями или повреждениями тонкой кишки, основой которого является экстраперитонизация кишки или межкишечного анастомоза, значительно улучшает результаты операций, и позволяет снизить уровень послеоперационной летальности на 27%.

Практические рекомендации

1. При несостоятельности швов ушитого прободного отверстия у больных с большими каллезными, стенозирующими и пенетрирующими язвами показана резекция желудка. При технических проблемах формирования культи двенадцатиперстной кишки, возможно выполнение резекции желудка, по разработанным нами методикам.

2. При невозможности ушивания культи двенадцатиперстной кишки или дефекта гастродуоденоанастомоза у пациентов с перитонеапьной формой несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки, со значительными размерами дефекта и невозможностью обеспечить герметичность, целесообразны реконструктивные операции с формированием дуоденоеюноанастомоза с межкишечным соустьем, по разработанной в нашей клинике методике.

3. При выполнении экстраперитонизации энтероэнтероанастомоза вероятность развития несостоятельности швов межкишечного анастомоза значительно снижается за счет надежной герметизации анастомоза в сформированной забрюшинной полости. В случае развития несостоятельности швов межкишечного анастомоза формируется кишечный свищ, в последующем чаще закрывающийся самостоятельно. Этим приемом достигается главная цель по недопустимости развития распространенного перитонита и необходимости проведения повторной операции. «Экстраперитонизацию» части тонкой кишки, в месте ушитой перфорации, ранения или межкишечного анастомоза, следует выполнять по обоснованным показаниям, у наиболее тяжелой группы больных и пострадавших:

A. Перфорация острой язвы, некроз и ранение тонкой кишки, в случаях невозможности выполнения операции Майдля.

Б. Перфорация острой язвы тощей кишки, её некроз при ущемлении в грыжевых воротах, мезентериальном тромбозе, ранение кишки, наличии распространенного перитонита, когда формирование еюностомы способствует быстрому истощению больного.

B. Высокая степень риска развития несостоятельности швов ушитого перфоративного отверстия подвздошной кишки, сформированного энтероэнтероанастомоза, распространенный перитонит.

Г. Несостоятельность швов тонкой кишки или энтероэнтероанастомоза, когда имеется высокая степень риска развития повторной несостоятельности швов.

Противопоказанием к «экстраперитонизации» тонкой кишки или энтероэнтероанастомоза являются выраженные воспалительные изменения стенки кишки, не позволяющие произвести даже ушивание её дефекта. В таких случаях формируется энтеростома.

4. При разрывах двенадцатиперстной кишки следует производить выключение кишки из пассажа пищевых масс или формирование дуоденоеюноанастомоза, с целью декомпрессии двенадцатиперстной кишки, широкое дренирование забрюшинного пространства, назодуоденальная интубация.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Николаев Я.Ю. Тактика при несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечных анастомозов у больных язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки / Я.Ю. Николаев // Тез. докл. XV науч.-практ. конф. молодых ученых. - Казань. - 2010. - С. 320321.

2. Николаев Я.Ю. Хирургическое лечение пострадавших с закрытыми травмами двенадцатиперстной кишки / Я.Ю. Николаев // Тез. докл. XV науч.-практ. конф. молодых ученых. - Казань. - 2010. - С. 321-322.

3. Красильников Д.М. Несостоятельность швов перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки / Д.М. Красильников, Я.Ю. Николаев, И.М. Фатхутдинов // Тез. докл. Всеросс. форума «Пироговская хирургическая неделя». - СПб. - 2010. - С. 239.

4. Красильников Д.М. Хирургическое лечение пострадавших с закрытыми повреждениями тонкой кишки / Д.М. Красильников, Я.Ю. Николаев, И.М. Фатхутдинов // Тез. докл. Всеросс. форума «Пироговская хирургическая неделя». - СПб. - 2010. - С. 680.

5. Николаев Я.Ю. Хирургическая тактика при несостоятельности швов желудочно-кишечного тракта у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки / Я.Ю. Николаев, М.М. Миннуллин // Тез. докл. Всеросс. науч. конф, поев. 150-летию кафедры хирургии № 1 КГМУ. - Казань. -2010.-С. 103-104.

6. Красильников Д.М. Релапаротомия у больных с несостоятельностью швов перфоративной язвы желудка, двенадцатиперстной кишки / Д.М. Красильников, М.М. Миннуллин, Я.Ю. Николаев, P.A. Зефиров // Тез. докл. IV Конгресса Московских хирургов неотложная и специализированная хирургическая помощь. - Москва. - 2011. - С. 119.

7. Красильников Д.М. Профилактика несостоятельности швов энтероэнтероанастомоза / Д.М. Красильников, Я.Ю. Николаев, М.М. Миннуллин // Тез. докл. XI съезд хирургов РФ. - Волгоград. - 2011. - С. 178.

8. Красильников Д.М. Экспериментальный анализ причин несостоятельности швов желудочно-кишечного тракта при изолированном повреждении тонкой кишки и при сопутствующем остром панкреатите / Д.М. Красильников, Я.Ю. Николаев, М.М. Миннуллин, A.B. Абдульянов // Электр. науч.-практич. журнал креативная онкология и хирургия. - 2011. -№ 1.

9. Красильников Д.М. Профилактика несостоятельности швов энтероэнтероанастомоза / Д.М. Красильников, Я.Ю. Николаев, М.М. Миннуллин // Креативная хирургия и онкология. - 2012. - № 1. - С. 38-39.

10. Красильников Д.М. Диагностика и комплексное лечение несостоятельности швов желудочно-кишечного тракта у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки / Д.М. Красильников, М.М. Миннуллин, Я.Ю. Николаев // Креативная хирургия и онкология. - 2012. - № 3. - С. 49-55.

11. Красильников Д.М. Профилактика несостоятельности швов желудочно-кишечного тракта при изолированном повреждении тонкой кишки и при сопутствующем остром панкреатите / Д.М. Красильников, Я.Ю. Николаев, М.М. Миннуллин, А.В. Абдульянов // Современное искусство медицины. — 2012.-№3(5).-С. 5-10.

12. Красильников Д.М. Хирургическая тактика при закрытых повреждениях двенадцатиперстной кишки / Д.М. Красильников, М.М. Миннуллин, Я.Ю. Николаев // Практическая медицина. - 2013. - № 2 (67). -

13> Красильников Д.М. Хирургическое лечение больных и пострадавших с несостоятельностью швов при заболеваниях и травмах органов желудочно-кишечного тракта / Д.М. Красильников, Я.Ю. Николаев, М.М. Миннуллин // Практическая медицина. - 2013. - № 2 (67). -С. 41-45.

14. Патент на изобретение РФ № 2445022 от 20.03.2012 «Способ профилактики несостоятельности швов энтероэнтероанастомоза».

ГДА - гастродуоденоанастомоз

ГЭА - гастроэнтероанастомоз

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ОБП - органы брюшной полости

ОКН - острая кишечная непроходимость

ОСКН - острая спаечная кишечная непроходимость

ОП — острый панкреатит

ОПП - острый послеоперационный панкреатит

ПЖ - поджелудочная железа

РЖ - резекция желудка

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЯБЖ - язвенная болезнь желудка

ЯБДК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

12 п.к. - двенадцатиперстная кишка

С. 37-40.

Список используемых сокращений

Подписано в печать 25.04.2013 г. Формат 60x84'/|б. Печатных листов 1. Бумага офсетная, тираж 100. Заказ К-41. Отпечатано в

г. Казань, ул. Муштари, 11, тел. 259-56-48. Е-таП: meddok2005@mail.ru