Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексные методы профилактики несостоятельности анастомозов полых органов в хирургии желудочно-кишечного тракта

На правах рукописи

Шилов Сергей Леонидович

Комплексные методы профилактики несостоятельности анастомозов полых органов в хирургии желудочно-кишечного тракта (клинико-экспериментальное исследование)

14 00 27-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Уфа - 2007

003066769

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор Владимир Вячеславович Плечев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Владимир Николаевич Барыков

доктор медицинских наук,

профессор Шамиль Ханафиевич Ганцев

доктор медицинских наук,

профессор Джамаледдин Исабаддин - Оглы Мехдиев

Ведущая организация Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится_2007г в_часов на заседании

диссертационного совета Д208 006 02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (450000, г Уфа - центр, ул Ленина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан « »_2007г

Ученый секретарь диссертационного совета

Р Т Нигматуллин

Общая характеристика работы. Актуальность проблемы. Резекции и реконструктивные операции на полых органах желудочно-кишечного тракта составляют 12-15% всех оперативных вмешательств на органах брюшной полости [Курыгин А А 2001, Макаров К И 2000, Мумладзе Р Б 2000]

Отмечая значительные успехи современной реконструктивной хирургии в диагностике и лечении заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, следует отметить, что в данном разделе хирургии до сих пор остается много сложных и до конца неразрешенных вопросов

Достижения современной анестезиологии и реаниматологии, появление ряда новых антибактериальных препаратов, расширили показания к радикальным операциям на органах желудочно-кишечного тракта [Макаров К И 2000, Мустафин А X 2001]

Вместе с тем сложность ситуаций при проведении оперативных вмешательств, а также вариабельность внутриорганной архитектоники полых органов желудочно-кишечного тракта, обуславливают развитие большого количества осложнений, оставляют данные операции в категории наиболее сложных [Левин М М 1998, Сигал М 3 1991]

Проведение резекции и последующее формирование анастомоза полого органа является завершающим и важнейшим этапом большинства реконструктивных операций [Гусев О А, Галкин Р.А 1997, Черноусов А Ф 2000, Чибис О А. 1987] По ряду причин, одним из наиболее частых и грозных осложнений, является несостоятельность швов анастомоза, развивающаяся при плановых оперативных вмешательствах в 4-7% случаев, при экстренных операциях достигает 18-22% Показатели летальности при развитии данного осложнения достигают 47-60% и практически не имеют тенденции к снижению [Левин М М. 1998, Мумладзе Р Б 2000, Постолов П М.1988]

Наличие многочисленных исследований, посвященных различным способам и методам профилактики несостоятельности анастомозов полых '

органов, свидетельствует о нерешенности проблемы [Зиневич ВП 1997, Курыгин А А 2000, Хасанов А Г 1997, Grim Е 1998, Delaney S.P 1998 ]

Особые трудности возникают при выполнении резекций полых органов желудочно-кишечного тракта у больных пожилого и старческого возраста, с сопутствующей патологией внутренних органов, проявлениями атеросклероза [Земляной А Г, Хайдаров Г А 1986, Kitisin Р 2003] Наличие сопутствующих заболеваний нарушает нормальный процесс компенсации, существенно замедляет динамику восстановления функционального состояния организма [Коробаев ХК.1998, Напалков ПН 1981, Поташев Л В 1985] В результате, в раннем послеоперационном периоде резко замедляются процессы регенерации не только в области анастомоза и послеоперационной ране, но и во всем организме [Мустафин, А. Х2000, НузовБ Г 2005]

Выявление и изучение причин, приводящих к развитию такого грозного осложнения, как несостоятельность швов анастомоза, совершенствование техники проведения оперативных вмешательств, а также разработка алгоритмов хирургической тактики при выполнении как плановых, так и экстренных оперативных вмешательствах на полых органах, связанных с формированием анастомозов, является одной из актуальных проблем хирургии желудочно-кишечного тракта В этой связи, представляется актуальным поиск новых путей улучшения результатов реконструктивных операций на полых органах желудочно-кишечного тракта Одним из перспективных, является применение стимуляторов репаративной регенерации в реконструктивной хирургии желудочно-кишечного тракта, так как одной из причин развития несостоятельности анастомозов является невозможность в полной мере восстановить биологический потенциал репаративной регенерации в тканях анастомозов полых органов [Алферов А В 1995, Мустафин, А Х.2000, Нузов Б Г 2005]

Эффективная стимуляция репаративной регенерации, обеспечивающая полноценное структурное и функциональное

восстановление анастомозируемых органов может явиться основой для разработки принципиально новых хирургических методов профилактики осложнений, в том числе и профилактики несостоятельности анастомозов полых органов в хирургии желудочно-кишечного тракта [Алферов А В 1995, Нигматуллин Р Т 2003, ТеЬаИа О Э 2000]

Очевидно, что проведение стимуляции репаративной регенерации в резецированном органе необходимо комплексно сочетать с проведением мероприятий, направленных как на улучшение предоперационной подготовки больного к обширным резекциям и реконструктивным операциям, так и на оптимизацию операционной техники, сохранения адекватного кровоснабжения в зоне анастомоза, а также в назначении рациональной антибактериальной терапии в зависимости от уровня выполнения оперативного вмешательства [Кныш В И 1996, Кузин Н.М 1997, Левин М М 1998, Мумладзе Р Б 2000, Мустафин А X., Хасанов С Р 2004]

Разработка комплексного подхода к методам проведения оперативных вмешательств и профилактическим мероприятиям, направленным на предупреждение несостоятельности при формировании анастомозов полых органов в реконструктивной хирургии желудочно-кишечного тракта определило цель и задачи настоящего исследования

Цель исследования. Улучшение результатов лечения при резекциях и реконструктивных операциях в хирургии желудочно-кишечного тракта

Задачи исследования

1 Провести анализ результатов реконструктивных операций и резекций полых органов желудочно-кишечного тракта по материалам клиники.

2 Изучить в эксперименте динамику морфологических, реометрических и прочностных изменений в стенках анастомозов полых органов, сформированных с применением 5-оксиметилурацила, стимулятора регенерации «Аллоплант», клея «Сульфакрилат», а также их сочетанного

воздействия и обосновать методы профилактики несостоятельности анастомозов полых органов в хирургии желудочно-кишечного тракта

3 Разработать комплекс методов профилактики несостоятельности анастомозов с применением гофрирующего жома и стимуляторов репаративной регенерации в хирургии желудочно-кишечного тракта

4 Разработать и экспериментально обосновать способ формирования межкишечного анастомоза при экстренных оперативных вмешательствах

5 Создать алгоритм хирургической тактики при формировании анастомозов полых органах в неотложной хирургии желудочно-кишечного тракта

6 Изучить непосредственные результаты лечения больных с применением разработанного комплекса профилактики несостоятельности анастомозов

Научная новизна На моделях анастомозов полых органов желудочно-кишечного тракта исследовано взаимодействие стимуляторов репаративной регенерации 5-оксиметилурацила и аллогенного стимулятора регенерации «Аллоплант» Установлено их положительное влияние на процессы репаративной регенерации

Доказана эффективность предоперационной подготовки пероральным применением 5-оксиметилурацила в целях профилактики несостоятельности анастомозов при резекциях и реконструктивных операциях на полых органах желудочно-кишечного тракта (Патент РФ №2304973) и создана лекарственная рентгенконтрастная диагностическая система с бария сульфатом и оксиметилурацилом в форме сферы (Патент РФ 2275197)

В эксперименте и клинической практике доказана эффективность сочетанного местного интраоперационного применения 5-оксиметилурацила с аллогенным стимулятором репаративной регенерации «Аллоплант» и клея «Сульфакрилат» в целях профилактики несостоятельности анастомозов полых органов в хирургии желудочно-кишечного тракта (Патент РФ №2304972)

Разработан инвагинационный способ формирования межкишечных анастомозов, обладающий высокими механическими и биологическими прочностными свойствами, позволяющий применять его в условиях некоторых форм перитонита (Патент РФ №2272578)

Разработаны специальные хирургические инструменты гофрирующий жом для резекций полых органов (Патент РФ №2162301) и гофрирующий жом для малоинвазивных резекций (Патент РФ № 2261060), позволяющие снизить ишемические нарушения и травматизацию стенок полых органов, исключить бактериальное загрязнение операционного поля кишечным содержимым, а также уменьшить продолжительность выполнения операции

В процессе исследования разработаны и применены методы предоперационной эндоскопической подготовки больных с осложненной язвенной болезнью 12 перстной кишки (Патент РФ № 2279881), способ определения жизнеспособности кишки (Патент РФ № 2261042), способ стимуляции послеоперационных парезов желудочно-кишечного тракта (Патент РФ № 2261126) Всего, по теме диссертации получено 9 патентов

Практическая значимость работы. Разработан комплекс мероприятий профилактики несостоятельности анастомозов полых органов в хирургии желудочно-кишечного тракта, состоящий из методов предоперационной подготовки, интраоперационной защиты анастомозов и послеоперационного ведения больных

Разработан инвагинационный способ формирования межкишечных анастомозов при неотложных оперативных вмешательствах, позволяющий применять его в условиях некоторых форм перитонита

Гофрирующие жомы для резекций желудка и других полых органов позволяют уменьшить нарушения кровоснабжения в стенках анастомозируемых органов, исключить бактериальное загрязнение операционного поля, а также снизить длительность оперативного вмешательства

Изученные аспекты ннтраперитонеальной транслокации бактерий при резекциях и реконструктивных операциях полых органов желудочно-кишечного тракта позволили разработать принципы рациональной антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии

Разработанный алгоритм хирургической тактики при формировании анастомозов полых органов в экстренной хирургии желудочно-кишечного тракта позволяет осуществлять принцип индивидуального выбора способов проведения операции и декомпрессии и стимуляции кишечника в раннем послеоперационном периоде.

Положения, выносимые на защиту.

1 Стимулятор репаративной регенерации 5-оксиметалурацил является эффективным средством предоперационной и интраоперационной профилактики несостоятельности анастомозов полых органов в хирургии желудочно-кишечного тракта

2 Аллогенный стимулятор регенерации биоматериал «Аллоплант» не вызывает реакции тканевого отторжения и в сроки до 30 суток подвергается резорбции с замещением рыхлой соединительной тканью

3 Сочетание 5-оксиметилурацил с ашгогенным стимулятором регенерации биоматериалом «Аллоплант» взаимно потенцируют репаративную регенерацию тканей, а клеевая пленка «Сульфакрилата» создает бактериальный барьер и придает дополнительную герметичность анастомозу

4 Метод инвагинационного формирования межкишечных анастомозов обладает высокой механической прочностью и позволяет использовать его в условиях некоторых форм перитонита.

5 Применение гофрирующих жомов для резекций полых органов позволяют уменьшить послеоперационные осложнения, и оптимизирует проведение резекций и реконструктивных операций в хирургии желудочно-кишечного тракта.

6 Оценка бактериального пейзажа и интраперитонеальной транслокации бактерий позволяет применить рациональную антибактериальную терапию в зависимости от уровня желудочно-кишечного тракта, на котором выполняется оперативное вмешательство

Внедрение результатов исследования. Материалы данного исследования и клинические методы апробированы и внедрены в практику клиники БГМУ и городских клинических больниц, а также используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии БГМУ

Апробация работы Материалы диссертационной работы доложены на заседаниях Ассоциации хирургов РБ (2001, 2002 гг), на Всероссийских научно-практических конференциях «Новые технологии в хирургии» (Уфа 1998, 2003), на профильном межкафедральном совещании БГМУ (2007)

Публикации. Основные положения диссертации отражены в 29 опубликованных статьях, в том числе — 2-х, входящих в список изданий, реферируемых ВАК, 1-й монографии, 1-й методической рекомендации

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии (заведующий кафедрой — профессор В В Плечев) ФГУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет (ректор - член-корреспондент РАМН профессор В М Тимербулатов) министерства здравоохранения РФ

Изложена на 254 страницах машинописного текста Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (244 источников отечественных и 108 — иностранных авторов) Диссертационная работа иллюстрирована 109 рисунками, 28 таблицами

Содержание работы Материалы и методы исследования. Анализ клинического материала. Работа обобщает результаты обследования и лечения 1366 больных с заболеваниями и повреждениями органов желудочно-кишечного тракта, находившихся в Клинике БГМУ с

1997 по 2007 годы. В основу исследования положен анализ результатов лечении 1156 пациентов, перенесших резекции и реконструктивные операции традиционными способами, что во многом определило цель и задачи дальнейших исследований. Данные больные составили контрольную клиническую группу (ККГ). Основную клиническую группу (ОКГ) составили 210 пациентов, которым выполнено оперативное лечение с применением комплекса разработанных нами методов профилактики несостоятельности анастомозов полых органов ЖКТ. Контрольная и основная клинические группы сопоставимы по полу (рис.1) и возрасту (рис.2).

ККГ

ОКГ

МуЯСЧИ НЫ

62.87%

женщины мужчины 37.13% 60.86%

39.14%

Рис.1. Распределение больных; к ККГ и ОКГ по полу.

31. 50%

25.80%

57 К"'";

□ ОКГ

□ ККГ

1*ис.2. Распределение больных и ККГ и ОКГ но возрасту:

Анализ оперативного лечения в контрольной клинической группе.

Спектр и количество резекций и реконструктивных операций с применением традиционных методов формирования анастомозов полых органов ЖКТ представлен в табл 1

Таблица 1.

Спектр оперативных вмешательств в контрольной клинической группе.

Операции План, опер Экстр, опер Всего.

1 Резекции и реконструктивные операции на желудке и 12 п.к. 255 105 360

2 Реконстр. операции на желчных путях 98 71 169

3 Резекции и реконструктивные операции на тонкой кишке. 116 121 237

4 Резекции и реконстр операции на толстой кишке. 332 58 390

Итого 801(69,3%) 355(30,7%) 1156

Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений у 932 (80,6%) больных У 224 (19,3%) больных в раннем послеоперационном периоде развились осложнения Внутрибрюшные осложнения составили 14,4% (табл 2).

Таблица 2

Внутрибрюшные осложнения в контрольной клинической группе.

Виды осложнений Плановые операции Экстренные операции. Всего.

Верхи, отд. Толст кишка Верхи отд. Толст, кишка Абс(%)

Несостоятельность швов анастомоза 19 31 20 22 92(7,95)

Ранняя спаечная кишечная непроходимость 19 1 30 2 52(4,58)

Некупирующийся перитонит 2 9 4 11 26(2,24)

Внутрибрюшное кровотечение 4 3 6 4 17(1,47)

Внутрибрюшные абсцессы 2 5 3 6 16(1,38)

Эвентрация 2 1 3 2 8(1,08)

Панкреонекроз 3 - 4 - 7(0,83)

Кровотечение из анастомоза 3 - 3 - 6(0,96)

Итого' 54 50 73 47 224

У 35,4% у больных были отмечены сочетания нескольких осложнений, развивающиеся одновременно или последовательно В ряде случаев выполнены повторные, а также многократные оперативные вмешательства, направленные на их устранение (табл 3)

Таблица 3

Количество релапаротомий в контрольной клинической группе

Число повторных операций Количество больных

Абс. %

Одна релапаротомия 133 58,07

Две релапаротомии 81 35,37

Три и более релапаротомий 15 6,55

Итого 229 100

Летальность Общая летальность в ККГ составила 7,0%. Основными причинами летальных исходов при внутрибрюшных осложнениях, составивших 4,49% в ККГ явились: несостоятельность швов анастомоза, в 28(30,4%) из 92 случаев, и некупирующийся перитонит, в 19 (73%) из 29 случаев (табл 4)

Таблица 4.

Структура летальных исходов в контрольной клинической группе.

Внутрибрюшные осложнения Виебрюшвые осложнения

Несостоятельность анастомоза 28 Остр, сердечная недостаточность 11

Некупирующийся перитонит 19 Тромбозы н эмболии. 10

Панкреонекроз 4 Остр, печеночная недостаточность 6

Внутрибрюшное кровотечение 1 Остр, почечная недостаточность 2

Всего абс. % 52 (4,49%) 29 (2,5%)

Анализ результатов лечения пациентов в контрольной клинической группе, перенесших резекции и реконструктивные операции традиционными способами, показал, что основным послеоперационным осложнением является несостоятельность швов анастомоза, развившаяся в 7,95% случаев

12

Основными факторами, приводящими к развитию данного осложнения, явились1 пожилой возраст (свыше 60 лет), отмеченный в 69,6% случаев, обширные и травматичные резекции и реконструктивные операции, сопровождающиеся кровопотерей свыше 0,5л, проведение операций в экстренном порядке на недостаточно адекватно подготовленных полых органах, с проявлениями нарушений микроциркуляции в стенках полых органов Летальность при развитии несостоятельности швов анастомоза составила 30,4%

На основании проведенного анализа, позволившего выделить основные причины, приводящие к неудовлетворительным результатам резекций и реконструктивных операций, сформулированы цель и задачи настоящего исследования

Характеристика 5-оксиметилурацила (5-ОМУ). Данное соединение создано и изучено на кафедре фармакологии Башкирского государственного медицинского университета под руководством проф Д.Н Лазаревой, и непосредственном участии проф Е К Алехина, проф В В Плечева, В.А, Мышкина. 5-ОМУ является одним из наиболее эффективных производных метилурацила и представляет собой "минорное" основание, которое часто встречается в транспортной РНК, а также в ДНК, и выполняет существенную роль в функционировании и метаболизме этих биохимических структур

Обладает выраженным иммуностимулирующим, ранозаживляющим и противовоспалительным действиями, а также проявляет антиоксидантную активность С 2002г. разрешено применение 5-оксиметилурацила в качестве стимулятора регенерации, иммуномодулятора и антиоксиданта (Разрешение фармакологического государственного комитета на медицинское применения, регистрационный № ФСП 42-0415-2777-02) под торговой маркой «Иммурег» Представляет собой порошок белого цвета Выпускается также, в виде рентгенконтрастных капсул в форме сферы, с барием и 5-оксиметилурацилом Капсулы покрыты 5% спирто-ацетоновым раствором

ацетилфталилцеллюлозы, 10% раствором низкомолекулярного полиэтилена НМПЭ в гексане и клеем «Сульфакрилат» Капсулы оказывают лечебное и диагностическое воздействие, обеспечивая распадаемость действующего вещества через 2,4,6 часов.

Стимулятор репаративиой регенерации биоматериал «Аллоплант», Создан и изучен во Всероссийском центре глазной и пластической хирургии под руководством проф. Э.Р Мулдашева Данный препарат представляет собой обработанные специальным образом соединительнотканные структуры (базовый препарат - аллотрансплантат дня замещения объемных дефектов тканей изготовлен из клетчатки подошвенной области) и состоит в основном из коллагена Разрешен к применению в клинической практике приказом МЗ СССР № 87901-87 от 22 07.1987г (ТУ-42-2-537-87) Стимулятор регенерации является продуктом физико-химической обработки аллогенных соединительнотканных образований с последующей дезинтеграцией и модификацией Содержит весь спектр тканевых компонентов, участвующих в построении основного вещества соединительной ткани, регулировке процессов роста и дифференцировки клеток. Выпускается во флаконах емкостью 5,0 мл в виде мелкодисперсного порошка серого цвета

Клей "Сульфакрилат", разработанный Институтом катализа Сибирского отделения РАН и предназначен для склеивания тканей живого организма. Состоит из этил-цианкрилата (связующий компонент), бутилакрилата (пластификатор) и сульфоланметакрилата

(противовоспалительный, антимикробный компонент) Клей растворим в ацетоне, диметилсульфоксиде. Поставляется в готовом для употребления виде в полиэтиленовых ампулах-тюбиках, содержащих 1,0 мл клея, горловина которых герметично запаяна При контакте с живой тканью и водными растворами быстро полимеризуется. Время отверждения зависит от характера склеиваемой ткани и составляет 10-20 секунд

Шовный материал «Абактолат». Хирургический шовный материал с пролонгированным антибактериальным действием создан па кафедре

госпитальной хирургии БГМУ В В Плечевым и разрешен к применению с 1993г. Управлением по внедрению новых лекарственных средств и медицинской техники (Государственный регистрационный номер № 0556/003347, ТУ-427424209) Шовный материал «Абактолат» производят путем импрегнации капрона насыщенным спиртовым раствором эритромицина и закреплением антибиотика в структуре нити оболочкой из биосовместимого и биодеструктируемого полимера, обладающего собственными антимикробными свойствами. Гарантированное содержание антибиотика в нити составляет 45-50% от веса нити Полимерная оболочка придает нити свойства монофиламентности, значительно снижающие ее фитильные свойства в тканевой среде В дальнейшем покрытие подвергается постепенной фрагментации, что приводит к длительному поступлению и обеспечению местной концентрации антибиотика в окружающих тканях, которая является бактерицидной для любого вида бактерий вне зависимости от их чувствительности к данному антибиотику Антибактериальное действие сохраняется до 7-8 суток, с прослеживающим эффектом до 12 суток Таким способом решается проблема затрудненной транспортировки и создания эффективной концентрации антибиотиков при традиционных способах их введения, связанная с выраженными нарушениями микроциркуляции по линии самого шва

Гофрирующие жомы для резекций полых органов На кафедре госпитальной хирургии БГМУ разработаны и успешно применены гофрирующий жом (ГЖ) и гофрирующий жом для малоинвазивных резекций (ГЖМР) для резекций желудка и кишечника, предназначенные для выполнения закрытых резекций полых органов Позволяет уменьшить ишемические нарушения в стенках анастомозируемых полых органов, которые связаны с длительным пережатием кишечными жомами при проведении резекций, а также исключить бактериальное загрязнение кишечным содержимым области анастомоза

Устройство. ГЖ (рисЗ.) состоит из двух половин, соединенных шарниром 1. Каждая половина состоит из губок 2 и рукоятки 3. На рабочей поверхности губок имеются зубцы 4 и выемки 5, причем зубцы одной губки установлены напротив выемок другой губки, в результате зубцы и выемки, при закрытии жома располагаются в шахматном порядке. Между рабочими поверхностями губок при закрытии жома остается зазор 1,5мм. Вдоль рабочей поверхности каждой из губок имеется продольный паз 6 под инъекционную иглу. Рукоятки состоят из ручек 7 и замка кремальерного типа 8.

Принцип работы ГЖ, По линии предполагаемой резекции полого органа, Накладывают ГЖ и фиксируют замком. В продольный паз вводят инъекционную иглу, проводят по пазу и выкалывают на противоположной стороне полого органа. При продвижении по пазу, игла прокалывает стенки полого органа, сгофрированные рабочими поверхностями губок жома. Отсекают скальпелем подлежащую резекции часть полого органа. Просвет полого органа остается закрытым, стенки его фиксированы иглой, поперечное сечение имеет волнообразный вид (рис.4). В процессе формирования анастомоза, игла извлекается, а прокол инвагинируется в просвет анастомоза серозно-мышечными швами.

С применением ГЖ и ГЖМР нами разработаны и внедрены в клиническую практику способы закрытых резекций с применением однорядного шва на полых органах ЖКТ, в том числе малооинвазивными доступами.

Рнс.З. Ус грайсгво гофрирующего жома.

Рис.4. Культя палого органа.

Характеристика экспериментального материала. Эксперимент проведен на 60 кроликах - самцах породы «Шинынила» массой от 2,8 до 3,5 кг, из которых были сформированы две группы по 30 особей. В первой группе за 3 суток до оперативного вмешательства животные per os получали 5-оксиметилурацил три раза в сутки в дозе 50 мг/кг на крахмаловой основе. Животным второй группы кормление 5-ОМУ не проводилось У каждого животного формировались серии из 7 моделей анастомозов на желудке, тонкой и толстой кишках После лапаротомии в рану последовательно выводились желудок, тонкая и толстая кишки, перед формированием моделей анастомозов в зонах с идентичным кровоснабжением проводилась локальная реометрия и регистрировались исходные показатели Скальпелем выполнялись поперечные гастротомные разрезы длиной 2x0,5см на передней и задней стенках желудка с резекцией стенки, затем поперечные энтеротомные разрезы длиной на 1/2 окружности кишки, на противобрыжеечных поверхностях тонкой и толстой кишок, с дистанцией 45см Первая серия моделей анастомозов сформирована типично, без дополнительных методов профилактики несостоятельности, лишь с применением однорядного серозно-мышечного инвагинирующего шва Во второй серии модели анастомозов дополнительно покрывались клеевой пленкой «Сульфакрилата» Третья серия анастомозов формировалась с применением аппликации аллогенного стимулятора регенерации «Аллоплант» и 5-оксиметилурацила (Иммурег) в равных пропорциях из расчета 0,25г / 1,0 см линии швов, с последующим нанесением клеевой пленки «Сульфакрилат» (комплекс ИСА) В четвертой серии моделей анастомозов проводилось субсерозное введение 50% раствора 5-оксиметилурацила в зону шовной полосы из расчета 0,5 мл/ 1см линии швов В пятой серии моделей анастомозов проводилось субсерозное введение 50% раствора 5-оксиметилурацила в зону шовной полосы из расчета 0,5 мл/ 1см линии швов, с нанесением клеевой пленки «Сульфакрилата» В шестой серии моделей анастомоз

проводилось субсерозное введение суспензии алло генного стимулятора регенерации «Аллоплант» в зону шовной полосы из расчета 0,5 мл/ 1см Седьмая серия анастомозов формировалась с последующим субсерозным введением аллогенного стимулятора регенерации «Аллоплант» в зону шовной полосы расчета 0,5 мл на 1см и дополнительно герметизировалась клеем «Сульфакрилат»

Животных выводили из опыта в сроки 3, 5, 7, 10, 30 сутки после операции с соблюдением правил гуманного отношения к животным, предусмотренных «Международными рекомендациями по проведению медико-биологических исследований с использованием животных»

Изучение микроциркуляции методом реометрии. Основано на положениях работ А Е.Костина (1984), В В Плечева (1990), П Г Корнилаева (1999), которыми показана возможность количественной оценки кровоснабжения тканей с помощью измерения электропроводности тканей прибором со схемой уравновешенного электрического моста Для исключения влияния на результат измерений тканевых мембранных потенциалов, обладающих конденсатороподобными свойствами и оказывающими значительное сопротивление постоянному току, был использован медицинский прибор реограф РГ4-0Д Предназначен для регистрации изменения абсолютных величин активных сопротивлений участков тела пациентов. Для работы был выбран канал с частотой 46±1 кгц, с пределами измеряемых сопротивлений от 0 до 1100 Ом с погрешностью не более 1,0%, ценой деления шкалы измерителя 50м В качестве регистрирующего элемента применен двухполюсной электрод с серебряными наконечниками, укрепленными в изолирующей рукоятке из диэлектрика на расстоянии 10мм друг от друга. Интраоперационная прямая реометрия в условиях эксперимента проводилась во время операции для изучения динамики микроциркуляции. Измерения выполнялись в исходном состоянии, затем через 1-2 минуты после формирования модели анастомоза

Методика проведения пневмопрессии. Основной целью данного раздела явилось сравнительное изучение механической прочности моделей анастомозов и физической герметичности кишечных швов у кроликов после формирования по предлагаемым методикам защиты анастомозов, а также эффективности предоперационной подготовки 5-ОМУ

Исследования проводили электронным многофункциональным тонометром UA-705 (Japan) на 3, 5, 7, 10, 30 сутки эксперимента, у кроликов выше указанных групп После визуального осмотра, участок полого органа с моделями анастомозов резецировался В приводящую часть участка полого органа перед моделью анастомоза герметично устанавливалась трубка, соединенная с электронным манометром, а дистальнее соустья полый орган пережимался зажимом Ступенчато, с интервалом 5мм вод ст., проводилась компрессия до потери герметичности модели анастомоза

Полученные показатели фиксировались на дисплее манометра После проведения пневмопрессии модель анастомоза иссекалась и отправлялась на изучение морфологических изменений Таким образом, последовательно проведено исследование всех моделей анастомозов

Морфологическая оценка. После выведения животных из эксперимента производился забор тканей полых органов ЖКТ с участками моделей анастомозов Животных выводили из опыта в сроки 3, 5, 7, 10, 30 сутки после операции Исследовались в динамике морфологические изменения участков моделей анастомозов полых органов ЖКТ Для морфологического исследования участки полых органов ЖКТ с анастомозами, проводилась фиксация в формалине, срезы окрашивались гематоксилином и эозином, а также перфуксином по Ван-Гизону Препараты просматривались под световым микроскопом «Микмед 2» под увеличением в 400 раз Всего изучено 2160 гистологических препаратов

Морфометрическая оценка. Целью данного раздела явилось динамическое изучение количественного и качественного изменения клеточного состава в тканях сформированных анастомозов, что помогает

оценить интенсивность процессов репаративной регенерации в зависимости от методов профилактики несостоятельности, в том числе оценить эффективность предоперационной подготовки с применением 5-ОМУ После изготовления срезов, препараты окрашивались гематоксилином и эозином и подвергались изучению в световом микроскопе под увеличением 400 раз

Всего изучено 315 препаратов Для изучения использовался программный комплекс Corel Graphics 11, куда импортировались изображения с цифровой видеокамеры, фиксированной на микроскопе в качестве окуляра После этого визуально оценивали наличие и распространенность процессов репаративной регенерации области анастомоза Статистическая обработка проводилась с использованием программы Primer of Biostatistics® 4 03 [McGraw Hill, США] и включала в себя сравнения по критериям Манна—Уитни и Дана

Микробиологические исследования. Изучена интраперитонеальная транслокация кишечной микрофлоры в перитонеальном экссудата у больных, перенесших резекции или реконструктивные операции Забор материала производился интраоперационно, путем взятия мазков с органов брюшной полости и перитонеального экссудата Посевы материала для идентификации проводились по стандартной методике (Приказ Минздрава СССР №535 от 22.04.85 года и методическое письмо Горьковского НИИЭМ, 1988 г )

Микробиологическое исследование герметичности швов проводилось в конце операции по окончании формирования анастомоза, путем посева смывов из данной области брюшной полости. Смывы выполнялись стерильными шприцами, содержащими 10,0 мл физ раствора, затем собирались в стерильные пробирки и направлялись на бактериологическое исследование. Забор смывов в послеоперационном периоде выполнялся путем промывания зоны анастомоза 10 мл физ.раствора через дренаж, подведенный к анастомозу Смывы засевались в чашки Петри с мясопептонным агаром и инкубировались в термостате при температуре 37°С в течение 24 часов Результат подсчитывали в чашках с выросшими

колониями Учитывали результат на указанных чашках и производили перерасчет содержания бактерий в 1,0 мл смыва. Всего выполнено 90 исследований у больных обеих клинических групп В 37 случаях при резекциях желудка и реконструктивных операциях на тонкой кишке, в 53 случаях при операциях на толстой кишке. Чувствительность микроорганизмов к антибиотикам определялась при помощи стандартных дисков [Инструкция по применению дисков для определения чувствительности к антибиотикам, 1986] Антибиотикограммы выполнялись по 13 группам антибактериальных средств.

Результаты собственных исследований и их обсуждение Экспериментальные исследования. Для профилактики несостоятельности анастомозов полых органов ЖКТ, нами использованы стимулятор репаративной регенерации, иммуномодулятор и антиоксидант 5-ОМУ (Иммурег), стимулятор репаративной регенерации биоматериал «Аллоплант», клей «Сульфакрилат» В качестве шовного материала применялся «Абактолат». Всего сформировано 1260 моделей анастомозов Целесообразность применения комплекса состоящего из данных препаратов, в целях профилактики несостоятельности анастомозов полых органов изучена в эксперименте В эксперименте, во-первых, изучена возможность энтерального применения 5-ОМУ для предоперационной подготовки к операциям на полых органах ЖКТ Во-вторых, изучена возможность интраоперационного применения стимуляторов репаративной регенерации в целях местной профилактики несостоятельности анастомозов Установлено что, данные препараты активно включаются в процессы транскапиллярного обмена с тканями-реципиентами, а процессы репаративной регенерации в моделях анастомозов протекают интенсивно и стабильно.

Субсерозное введение 5-ОМУ и стимулятора репаративной регенерации биоматериала «Аллоплант» в зону модели анастомоза вызывает активную регенерацию тканей, выражающейся в пролиферации фибробластов,

восполнении и активации макрофагов, что способствует восстановлению структуры стенок полых органов. Процессы репаративной регенерации в зоне шовной полосы анастомозов наиболее интенсивны при сочетанием применении 5-ОМУ и стимулятора репаративной регенерации биоматериала «Аллоплант» в виде аппликаций в зону шовной полосы, а клеевая пленка «Сульфакрилата» придает дополнительную герметичность анастомозу, снижает воспалительные явления и предохраняет данные препараты от смыва с линии швов. Данный комплекс получил название - комплекс ИСА (рис.5).

Рис. 5. Модель энтсрмнастомоча с применением комплекса ИСА, 5 сутки.

Отчетливый соединительнотканный регенерат в чоие шовной полосы.

В результате предоперационной подготовки с энтеральным применением 5-ОМУ, в слизистой оболочке моделей анастомозов развиваются активные репарати в но-восстановительные процессы. Образовавшийся соединительнотканный регенерат в моделях анастомозов отличается несколько большей толщиной за счет иной количественно-пространственной организации коллагеновых и эластических волокон, Отмечены, также, значительно меньшие воспалительные изменения в области анастомозов.

Данные, полученные в результате морфологических исследований дополнены морфометрическими исследованиями, подтверждающими

полноценное замещение некротизированных тканей молодой грануляционной и рыхлой соединительной тканью в более ранние сроки при использовании комплекса ИСА в виде аппликации с клеевой пленкой На диаграммах (рис 6) показана сравнительная динамика роста количества фибробластов в типовых анастомозах и анастомозах с комплексом ИСА.

£

О

Е

В

Ж

о

§ §

О о.

в п

§

у

*

Рис. 6. Диаграмма морфомегрии фибробластов в моделях анастомозов.

По данным локальной реометрии в результате сочетанного применения 5-ОМУ и аллогенного стимулятора регенерации «Аллоплант» отмечено достоверное снижение сопротивления тканей в среднем до 20±Юм, что доказывает положительное влияние данных препаратов на состояние микроциркуляции в области сформированных анастомозов Средние показатели локальной реометрии в первой и второй группах отображены на диаграмме (рис 7) Как видно из графика диаграммы, при равных исходных показателях, ишемические изменения в зоне моделей анастомозов в первой группе животных выражены меньше, и в динамике превосходят аналогичные показатели во второй группе, где не проводилась предоперационная подготовка с пероральным введением 5-ОМУ.

Первая группа

30 Сутки

["Типовой«

■Комплекс ИСА

Вторая группа

5 7 10 30 Сутки

Типовой "•"Комплекс ИСА

900 1 Л V

/ >

/ \

1

/

к

!

540

-вторая группа -первая группа

Рис. 7. Динамика показателей локальной реометрии.

Также, на 10 кроликах сформированы модели инвагинационных межкишечных анастомозов (рис 8-12) рис. 8 рис.9

рис.10

Ч)

Рис. 8-12. Этапы формирования ннвагинационного анастомоза. На 5 сутки проведен сравнительный анализ прочностных свойств типовых моделей анастомозов, с комплексом ИСА и инвагинационных анастомозов (рис.13) Прочностные свойства инвагинационных

межкишечных анастомозов изучены методом пневмопрессии на 5сутки. Потеря герметичности отмечена на уровне 165±3мм. вод. ст. Данные результаты превышают на 40±2 мм, вод. ст. по прочности модели анастомозов с применением комплекса ИСА (125±2мм.вод.ст.) и на 65±2 мм, вод. ст. превышают по прочности типовые модели анастомозов с показателями 95±! мм. вод. ст.

мм.вод.сг.

Тип. ИСА мнвагмняц.

группы

Рис.13 Результаты сравнительной пневмопресснн миделей анастомозов.

Таким образом, инвагинационные анастомозы обладают высокой физической прочностью при минимальных нарушениях микроциркуляции в кишечной стенке. Данное преимущество позволяет использовать данный тип анастомозов в условиях неотложной хирургии.

На основании результатов экспериментальных исследований нами разработаны и применены в клинической практике методы профилактики несостоятельности анастомозов полых органов в реконструктивной хирургии ЖКТ.

Клинические исследования Предоперационная подготовка больных в ОКГ. С целью профилактики несостоятельности анастомозов полых органов ЖКТ, наряду с общепринятыми методами предоперационной подготовки больных, нами проводится подготовка энтеральным приемом капсул в форме сферы, с барием и содержащих 5-ОМУ в дозировке 0,2г Капсулы оказывают лечебное и диагностическое воздействие, обеспечивая распадаемость действующего вещества через 2,4, 6 часов (в зависимости от уровня выполнения операции). Прием препарата больные начинали за 3 дня до операции, по 1 капсуле 4 раза в сутки

Обоснование методов профилактики несостоятельности анастомозов при выполнении неотложных операций При проведении экстренных операций по поводу острой кишечной непроходимости, при необходимости выполнения резекции полого органа, помимо индивидуального подхода, учитывался коэффициент линейного расширения диаметра кишки (С А Пашков 2004) КЛРК отражает степень расширения кишки по сравнению с исходным диаметром.

КЛРК = Дкон.: Дисх.

где Дисх - исходный диаметр, а Дкон - диаметр, при котором кишка теряет способность отвечать на стимуляцию перистальтикой Таким образом, при КЛРК равном 1,9 для тонкой кишки и 2,1 для толстой кишки кровоснабжение и оксигенация кишечной стенки снижаются до критических значений, и кишка теряет способность к перистальтическими сокращениями Следовательно, при данных значениях КЛРК формирование анастомозов полых органов абсолютно противопоказано. В сомнительных случаях нами определялась жизнеспособность кишки аппаратом «Тонус», генерирующим диадинамические токи Один электрод (анод) устанавливался к корню брыжейки тонкой кишки, другой электрод(катод) - к пораженному участку кишки Поэтапно переставляя катод определялись границы отсутствия перистальтики (Патент РФ 2261042). Также, при ОКН, в условиях серозно-

геморрагического перитонита нами разработан и успешно применен в 8 случаях при острой спаечной кишечной непроходимости на фоне серозно-геморрагического и серозно-фибринозного перитонита с явлениями гангрены кишки инвагинационный способ формирования межкишечного анастомоза (Патент РФ2272586). В результате проведенных исследований разработан алгоритм выбора интраоперационной тактики и послеоперационного ведения больных (рис 14) При выполнении операции по поводу неотложной хирургической патологии полых органов, хирург должен не только устранить причину заболевания, санировать и дренировать брюшную полость, но и провести мероприятия по декомпрессии и раннему восстановлению функций ЖКТ Начальным этапом операции является ревизия органов брюшной полости с выявлением места препятствия и определением жизнеспособности кишки Нежизнеспособная часть кишки резецируется в пределах здоровых тканей На фоне серозного или серозно-геморрагического перитонита мы допускаем возможность при резекции кишки наложение первичного энтероанастомоза с применением аппликации комплекса ИСА или резекцию кишки с инвагинационным энтероанастомозом Далее, устанавливается комбинированный зонд для декомпрессии и раннего энтерального введения лекарственных препаратов и питательных веществ. Декомпрессионный зонд устанавливается проксимальнее энтероанастомоза, а питающий зонд -дистальнее Зонд, удаляется после восстановления моторной функции кишечника, как правило, на 4 - 5 сутки после операции На фоне гнойного перитонита, ввиду опасности несостоятельности анастомоза, целесообразнее выведение энтеростомы В случае признания кишки жизнеспособной, для определения показаний к декомпрессии кишки необходимо вычислить КЛРК Если КЛРК > 1,9 то показания к декомпрессии абсолютные При КЛРК <1,9 показания к декомпрессии относительные После операции необходимы мероприятия, направленных на раннее восстановление функции ЖКТ и профилактику внутрибрюшных осложнений

Рис 14. Алгоритм выбора интраоперациоиной тактики и послеоперационного лечения больных острой кишечной непроходимостью.

Анализ микробиологических исследований и разработка рациональной антибактериальной терапии. Рассматривая проблему несостоятельности анастомозов полых органов в хирургии ЖКТ в целом, нельзя не остановиться на роли микробного фактора в патогенезе данного осложнения Проблема инфекции в хирургии всегда являлась одной из основных

Нами проведен анализ результатов перитонеального экссудата на флору и чувствительность к антибиотикам у больных перенесших резекции и реконструктивные операции. Пациентам в ККГ и ОКГ выполнено 90 исследований, в том числе 37 при резекциях желудка и реконструктивных операциях на верхних отделах ЖКТ и 53 исследования при операциях на толстой кишке При анализе микробиологического исследования мы обратили внимание на то, что в 21,62% случаев экссудат брюшной полости стерилен Это позволило предположить, что в процессе развития несостоятельности анастомоза, с нарастанием патологических изменений в кишечной стенке и ростом внутрикишечного давления происходит нарушение проницаемости кишечной стенки Причем сначала возникает экссудация жидкости из просвета кишки в брюшную полость и, лишь затем, с углублением патологических изменений, возникает интраперитонеальная транслокация бактерий. Выявлена зависимость уровня бактериальной обсемененности перитонеального экссудата от уровня кровоснабжения кишечной стенки и степени увеличения диаметра кишки Результаты исследований представлены в табл 5

Как видно из таблицы, уровень бактериальной обсемененности перитонеального экссудата растет с увеличением диаметра кишки и уменьшением уровня кровоснабжения кишечной стенки Это согласуется с утверждением БеПсЬ Е А (1994) о том, что уровень транслокации тем выше, чем выше проницаемость кишечной стенки и ниже уровень ее кровоснабжения (табл 5) В результате микробиологических исследований установлено, что при операциях на толстой кишке в посевах интраоперационных смывов с анастомозов рост бактерий получен в 100 % случаев Это говорит об отсутствии определенного рубежа в патогенезе развития несостоятельности анастомозов толстой кишки. Бактериальный пейзаж представлен кишечной палочкой, протеем, синегнойной палочкой, клебсиеллой и эпидермальным стафилококком, составляющие 93,6% всех высевов

Зависимость уровня бактериальной обсемененности перитонеального экссудата от степени расширения диаметра кишки и уровня кровоснабжения кишечной стенкн после операций на верхних отделах ЖКТ.

п КЛРК Прямая реометрия (Ом) Уровень высеваемости бактерий Количество микробных тел в 1 мл экссудата

11 <13 655 ±2,1 - Нет роста 0

7 1,4-1,5 661 ±3,1 Pj-2>0,05 Очень скудный рост 1102 -2102

9 1,6-1,7 685 ±2,7 Р2-з<0,05 Скудный рост 110*-МО4

16 1,8-1,9 698 ±2,0 Рг- 4<0,05 Обильный рост 1105 - МО '

8 >2,0 712 ±2,9 P^ 5<0,05 Очень обильный рост >1-10"

При изучении микрофлоры перитонеального экссудата на чувствительность к антибиотикам выявлено, что чувствительность к карбапенемам, цефалоспоринам III поколения и аминогликозидам составляет от 66 до 100% Таким образом, превентивная эмпирическая антибиотикотерапия, предложенная для операций на верхних отделах ЖКТ, несмотря на различия в бактериальном пейзаже и результатах микробиологических исследований актуальна и при операциях на толстой кишке В случаях несостоятельности толстокишечных анастомозов, целесообразно комбинировать применяемые антибиотики с метранидазолом для подавления анаэробной флоры, а при операциях, связанных со вскрытием просвета толстой кишки и формированием толстокишечного анастомоза, наибольший эффект при применении аминогликозидов дает интраперитонеальное введение гентамицина Учитывая все выше изложенное, предложена схема эмпирической антибактериальной терапии для профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений при операциях на полых органах ЖКТ (табл 6)

Рекомендуемые схемы антибиотикопрофилактикн и антибиогикотерапии

Рекомендуемый препарат Способ введения

Предоперационная антибиотикопрофнлакгика Цефалоспорины III пок-я Уг суточной дозы за 30 минут до операции внутривенно

Интраоперационная антибиотикопрофилактика Метроиидазол 0,5 г Цефалоспорины III пок-я Уг суточной дозы за 30 минут до операции внутривенно внутривенно

Эмпирическая послеоперационная антибиотикотерапия (без учета возбудителя и антибиотикограмму) Цефалоспорины III пок-я Метроиидазол 0,5 г х 2 раза Гентамицин 0,08 г х 2 раза внутримышечно внутривенно внутрибрюшинно энтерально

Рациональная послеоперационная антибиотикотерапия (с учетом флоры и чувствит к антибиотикам) В соответствии с антибиотикограммой возбудителей Тоже

Анализ оперативного лечения в основной клинической группе.

Все операции выполнялись под общим обезболиванием Все оперативные вмешательства выполнены с применением разработанных методов профилактики несостоятельности анастомозов полых органов ЖКТ Спектр и количество операций представлены в табл 7

Таблица 7.

Спектр оперативных вмешательств в основной клинической группе.

Операции Плановые Экстренные Всего. абс./%

1 Резекции и реконструктивные операции на желудке и 12 п.к. 102 24 126(60%)

2 Реконстр. операции на желчных путях 12 9 21(10%)

3 Резекции и реконструктивные операции на тонкой кишке. 14 17 31(14,76%)

4 Резекции и реконстр операции на толстой кишке. 26 6 32(15,23%)

Итого абс./% 154(73,3%) 56 (26,6%) 210

Плановые оперативные вмешательства в ОКГ выполнены 154 (73,3%) больным. При проведении плановых оперативных операций в 41(19,5%)случае проводилась предоперационная подготовка с применением

лечебно-диагностических капсул содержащих 5-ОМУ в дозировке 0,2г Методы профилактики несостоятельности анастомозов при плановых операциях представлены в табл 8

Таблица 8

Методы профилактики несостоятельности анастомозов при плановых операциях в ОКГ.

Операции Капсулы с 5-ОМУ Комплекс ИСА Гофрир. жом

1 Резекции и реконструктивные операции на желудке и 12 п.к. 10 10 102

2 Рекоистр операции на желчных путях 10 11 -

3 Резекции и реконструктивные операции на тонкой кишке. 11 31 14

4 Резекции и рекоистр операции на толстой кишке. 10 28 8

Всего 41 80 122

Интраоперационное субсерозное введение стимуляторов регенерации в зону шовной полосы и аппликация комплекса ИСА применены в 80(38%) случаях. Резекции полых органов с применением ПК выполнены в 122(58%) случаях и в 7(3,3%) случаях резекции желудка выполнены минилапаротомным доступом с применением ГЖМР

Экстренные оперативные вмешательства выполнены 56 больным Методы профилактики несостоятельности анастомозов, примененные при экстренных операциях в ОКГ представлены в табл 7

У больных данной группы применение лечебно-диагностических капсул содержащих 5-ОМУ проводилось в основном в диагностических целях, при острой спаечной кишечной непроходимости для определения уровня стеноза тонкой кишки Формирование инвагинационного анастомоза выполнено в 8 случаях, при острой спаечной кишечной непроходимости, в условиях разлитого серозно-геморрагического перитонита В 5 случаях при резекции тощей, в 3 случаях - подвздошной кишки Всем больным по окончании формирования анастомоза выполнена аппликация комплекса ИСА в зону шовной полосы. Во всех 8 случаях послеоперационный период протекал без осложнений

Методы профилактики несостоятельности анастомозов при экстренных операциях в ОКГ

Операции Инвагинац. анастомоз Комплекс ИСА Гофрир. жом

1 Резекции и реконстр. операции на желудке и 12 п.к. N=14 - 4 12

2 Билиодигестивные анастомозы 14= 9 - 9 -

3 Резекции и реконстр. операции на тонкой кишке. И= 17 8 15 6

4 Резекции толстой кишки. N=6 - 6 4

Всего 8 34 22

Таким образом, применение предлагаемого способа позволило сохранить непрерывность желудочно-кишечного тракта при серозно-геморрагическом перитоните и избежать потери питательных веществ, электролитов и микроэлементов, а также избежать повторной операции по восстановлению кишечной непрерывности. Послеоперационный период в ОКГ протекал гладко, без осложнений у 185 (88,0%) больных.

Осложнения. После проведения резекций и реконструктивных операций в ОКГ внутрибрюшные осложнения развились у 15 (7,14%) больных Несостоятельность швов анастомоза - в 2(0,95%) случаях (в 1случае после резекции желудка по Бильрот-1 и в 1 случае после восстановления непрерывности толстой кишки) Анастомозиты после резекций желудка и 12 перстной кишки - в 6 (2,85%) Ранняя спаечная кишечная непроходимость развилась у 5(2,38%) больных.

Летальность. После операций в ОКГ летальные исходы наступили в 6 случаях, послеоперационная летальность составила 2,8% Основные результаты в контрольной и основной клинических групп представлены в табл. 8.

Таблица 8.

Основные результаты резекций и реконструктивных операций в контрольной и основной клинических группах

Непосредственные исходы ККГ (N=1156) ОКГ (N = 210)

1. Без осложнений. 932 (80,6%) 185(88,0%)

2.Несостоят. швов анастомоза. 92(7,9% ) 2(0,95%)

4. Ранняя спаечная кишечная непроход. 52(4,58%) 5(2,38%)

5 Анастомозит. 74(6,4%) 6(2,85%)

6 Внутрибрюшное кровотечение 17(1,4%)

7. Некупирующийся перитонит 26 (2,2%) _

8 Внутрибрюшные абсцессы 16 (1,38%) 1(0,47%)

9. Кровотечение из швов анастомоза 6(0,96%)

10. Панкреонекроз 7(0,83%) 1(0,47%)

11. Эвентрация 3 (0,25%) _

12 Внебрюшные осложнения. 61 (5,27%) 8(3,8%)

Летальность 81(7,0%) 6(2,8%)

Анализ результатов резекций и реконструктивных операций на полых органах ЖКТ показал эффективность разработанного комплекса профилактики несостоятельности анастомозов. Послеоперационная летальность снизилась с 7% до 2,8%, частота послеоперационных внутрибрюшных осложнений уменьшилась с 19,72% до 7,14%

Несостоятельность анастомозов полых органов ЖКТ снизилась с 7,95% в ККГ до 0,95% в ОКГ

Применение разработанного комплекса позволяет при резекциях и реконструктивных операциях на полых органах использовать минимальноинвазивные методы, а также сократить сроки восстановления функций ЖКТ.

Разработанные методы профилактики и лечения не предполагают использования их только в специализированном центре, а могут быть применены при лечении больных в условиях любого хирургического отделения без больших материальных затрат.

Выводы.

1 Анализ результатов ре конструктивных операций и резекций полых органов желудочно-кишечного тракта показал, что основным внутрибрюшным осложнением является несостоятельность швов анастомоза, развившаяся в 7,95% случаев Основной причиной развития несостоятельности швов анастомозов следует считать неверную оценку жизнеспособности полых органов, что приводит к выраженным ишемическим нарушениям в зоне шовной полосы

2 Экспериментальными исследованиями по изучению применения стимулятора репаративной регенерации 5-оксиметилурацила, аллогенного стимулятора регенерации биоматериала «Аллоплант» и клеевой композиции «Сульфакрилат» установлено положительное влияние на течение процессов регенерации, снижение воспалительных явлений в зоне шовной полосы, повышение прочностных свойств анастомозов

3 Метод предоперационной подготовки больных путем приема per os, желатиновых капсул содержащих 5-оксиметилурацил позволяет создать высокую местную концентрацию препарата в слизистой оболочке полых органов на уровне выполнения резекции или реконструктивной операции

4 Метод интраоперационной профилактики несостоятельности анастомозов полых органов с применением комплекса Имурег/Сульфакрилат/Аллоплант ускоряет процессы регенерации в зоне шовной полосы и надежно предупреждает развитие несостоятельности швов анастомоза Использование однорядного инвагинирующего серозно-мышечного шва в реконструктивной хирургии желудочно-кишечного тракта создает оптимальные условия для заживления в анастомозах полых органов верхних отделов пищеварительного тракта

5 Применение гофрирующих жомов и комплекса Имурег/Сульфакрилат/Аллоплант при резекциях полых органов верхних отделов пищеварительного тракта позволяет формировать желудочно-

кишечный или межкишечный анастомоз с применением однорядного шва, закрытым способом, исключить бактериальное загрязнение зоны анастомоза

6 Инвагинационный метод формирования межкишечного анастомоза обладает высокой механической прочностью и биологической герметичностью, что позволяет формировать межкишечные анастомозы в условиях серозно-геморрагического перитонита, избежать повторной операции по восстановлению кишечной непрерывности

7 Разработанный алгоритм методов профилактики несостоятельности анастомозов в неотложной хирургии позволяет правильно оценить степень ишемических изменений полых органов желудочно-кишечного тракта, и в случае выполнения резекции предупредить развитие несостоятельности швов анастомоза в послеоперационном периоде

8 Комплекс разработанных методов профилактики позволяет улучшить результаты хирургического лечения, снизить развитие несостоятельность анастомозов в реконструктивной хирургии желудочно-кишечного тракта с 7,95% до 0,48%, сокращает сроки пребывания больных в стационаре и способствует их скорейшей медицинской и социальной реабилитации

Практические рекомендации

1 В целях профилактики несостоятельности анастомозов полых органов целесообразно применять методы профилактики путем приема per os, а также местного интраоперационного применения в зоне анастомоза комплекса состоящего из тканеспецифического и универсального стимуляторов репаративной регенерации 5-оксиметилурацила и аллогенного стимулятора регенерации биоматериала «Аллоплант» в сочетании с клеем «Сульфакрилат»

В качестве одного из компонентов предоперационной подготовки 5-оксиметилурацил следует применять per os перед проведением плановых оперативных вмешательств на толстой кишке за 3 суток до операции в дозировке 50 мг/кг массы больного

Интраоперационное применение комплекса препаратов может выполняться двумя вариантами первый - в виде аппликации 5-оксиметилурацила и аллогенного стимулятора регенерации биоматериала «Аллоплант» в равных пропорциях с последующей герметизацией клеем «Сульфакрилат» из расчета 0,5 г на 1,0 см зоны шовной полосы, второй - субсерозное введение суспензии 5-оксиметилурацила и аллогенного стимулятора регенерации биоматериала «Аллоплант» в зону шовной полосы из расчета 0,5 мл на 1 см. На практике предпочтительнее применение стимуляторов в виде аппликации (первый вариант), как более простого способа, не требующего применения специального безигольного инъектора

2 Методом выбора при хирургическом лечении язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, можно считать применение закрытой асептической резекции желудка с применением гофрирующего жома и однорядного шовно-клеевого способа формирования анастомоза Предлагаемый метод резекции относительно прост, доступен широкому кругу абдоминальных хирургов и может быть рекомендован для применения в хирургических стационарах ЛПУ общего профиля. Метод противопоказан при выраженной гипопротеинемии

3. В послеоперационном периоде рекомендуется активное ведение больных и раннее энтеральное питание

4 При выполнении резекции тонкой кишки при острой кишечной непроходимости методом выбора является- инвагинационный способ формирования межкишечного анастомоза, обладающий большими прочностными свойствами, что позволяет сохранить непрерывность при резекции тонкой кишки на фоне серозного или серозно-геморрагического перитонита

5 После выполнения неотложных резекций тонкой кишки целесообразна установка комбинированного зонда для пролонгированной декомпрессии и раннего энтерального питания

/

Список работ, опубликованных по теме диссертации,

1 Экспериментальное обоснование однорядного шва в гастрохирургии, с применением гофрирующего жома 3-я Всероссийская конференция "Новые технологии в хирургии" Уфа, 1998г -с 101 (соавт Плечев В В., Абдрашитов ХЗ.)

2 Экспериментальное обоснование однорядного шва в гастрохирургии, с применением гофрирующего жома 5-яВсероссийская конференция "Новые технологии в хирургии" Уфа, 2001г -СЛОЗ (соавт Плечев В В, Абдрашитов X 3 , Пашков С.А.)

3 Однорядный шов в гастрохирургии 5-яВсероссийская конференция "Новые технологии в хирургии" Уфа, 2001г -С 118 (соавт. Плечев В В)

4 Метод закрытой асептической дистальной резекции желудка Юбилейный сборник научных трудов хирургов Республики Башкортостан Уфа, 2002г-С.69 (соавт В В Плечев)

5 Метод закрытой асептической дистальной резекции желудка Юбилейный сборник научных трудов хирургов Республики Башкортостан. Уфа, 2002г - С 71 (соавт В В Плечев)

6 К вопросу об ущемленных диафрагмальных грыжах Юбилейный сборник научных трудов хирургов Республики Башкортостан Уфа, 2002г- С 72 (соавт В В.Плечев , Латыпов Р 3., Абдрашитов X 3)

7 Послеоперационные панкреатиты после резекций желудка 5-Я Всероссийская конференция хирургов Кисловодск 1999г- С 83 (соавт Плечев В.В , Латыпов Р 3, Абдрашитов X 3 )

8 Наш способ энтеропликации при спаечной болезни брюшины Актуальные вопросы гастроэнтерологии/ Тез докп к научн конф/ Курск, 2003 -С 172-173 (соавт В.В Плечев, Р.З.Латыпов)

9 Патогенетические и лечебно-тактические аспекты постхолецистэк -томического синдрома/ Курск, 2003-С 172-173 (соавт В В.Плечев, АР Титов, РЗ Латыпов)

10 Новые технологии профилактики развития постхолецистэктомического синдрома Актуальные вопросы клинической хирургии Сборник трудов, посвящ 75-летию проф Н Г. Гатауллина, Уфа, 2003, С.26-27 (соавт В .В Плечев, Р 3 Латыпов, А Р Титов)

11 О дуоденогастральном рефлюкса желчи при постхолецистэктомическом синдроме Актуальные вопросы клинической хирургии Сборник трудов, посвящ. 75-летию проф Н Г Гатауллина, Уфа, 2003, С 28 (соавт В В Плечев, РЗ Латыпов, А.Р Титов)

12 Патогенетические и лечебно-тактические аспекты постхолецистэк -томического синдрома Сборник трудов, посвящ 75-летию проф НГ Гатауллина, Уфа, 2003, С.28 (соавт В В Плечев, Р 3 Латыпов, А Р Титов)

13 Новые технологии профилактики развития постхолецистэктомического синдрома Сборник трудов, посвящ 75-летию проф Н Г Гатауллина, Уфа, 2003, С 28 (соавт В.В Плечев, Р 3 Латыпов, А Р Титов П Г. Корнилаев)

14 Наш опыт лечения перфоративных гастродуоденальных язв. Сборник трудов, посвящ 75-летию проф НГ Гатауллина, Уфа, 2003, С29 (соавт В В Плечев, Р 3 Латыпов, А Р Титов П Г Корнилаев)

15 Новые подходы в хирургическом лечении хронического панкреатит Сборник трудов, посвящ 75-летию проф Н Г. Гатауллина, Уфа, 2003, С 30 (соавт В В. Плечев, Р 3 Латыпов, А Р Титов П Г. Корнилаев)

16 Новое в рентгенодиагностике хронической тонкокишечной непроходимости Сборник трудов, посвящ 75-летию проф Н Г Гатауллина, Уфа, 2003, С 31 (соавт РЗ Латыпов, В В Плечев, ПГ Корнилаев, АР Титов)

17 Новые методы формирования однорядных желудочно-кишечных анастомозов Сборник трудов, посвящ 75-летию проф Н Г Гатауллина, Уфа, 2003, С.74 (соавт В В Плечев, X 3 Абдрашитов, Р 3 Латыпов, М Г Гриц)

18 Патогенетические и лечебно - тактические аспекты постхолецистэк -томического синдрома Новые технологии в лечении желчнокаменной болезни // Матер. Всеросс научно-практ. конф. хирургов, поев 200-л

39

Кавказских Минеральных Вод, 2003 С. 68 (соавт. В В Плечев А Р Титов П.Г КорнилаевРЗ Латыпов)

19 О дуоденогастральном рефлюксе желчи при постхолецистэктомическом синдроме 4-Научно-практ конф хирургов Северо-Запада России "Экстренная хирургия органов брюшной полости и повреждения опорнодвиг аппарата. Избранные вопросы клинической хирургии "Материалы конференции - Петрозаводск, 2003-С 81-82 (соавт В В Плечев, РЗ Латыпов, АР Титов)

20 Метод формирования однорядных желудочно-кишечных анастомозов «Здравоохранение Башкортостана» №3, С 64-65 (соавт Плечев В В, Тимербулатов В М.)

21 Гофрирующий жом для малоинвазивных резекций полых органов 6-я Всероссийская конф. "Новые технологии в хирургии" Уфа, 27-28 мая 2004г -С 115 (соавт Плечев В В , Тимербулатов В М)

22 Ретроспективный анализ результатов реконструктивных операций в хирургии ЖКТ по материалам клиники БГМУ. Доклад на студенческой конференции 14 мая 2004г (соавт Магасумова Д Г.)

23. Гистоморфологическое обоснование эффективности применения комплекса ИСА в целях профилактики несостоятельности внутрибрюшных анастомозов в эксперименте Материалы республиканской конференции «Новые технологии в медицине» 2005г С 65-67 В В (соавт Плечев, Р.З Латыпов, И И Шарипов)

24. Способ предоперационной профилактики несостоятельности внутрибрюшных анастомозов Юбилейный сборник трудов кафедры опер хирургии и топогр анатомии, 2005г С 75-76. (соавт В В Плечев, РЗ Латыпов, И И. Шарипов)

25 Гистоморфологическое обоснование эффективности применения 5-оксиметилурацила в целях профилактики несостоятельности внутрибрюшных анастомозов в эксперименте «Здравоохранение Башкортостана» №7, С 179-180 2005г. (соавт Плечев В В , Шарипов И.И )

40

26 О возможности улучшение результатов реконструктивной хирургии желудочно-кишечного тракта Башкирский химический Журнал - Уфа, 2006г - Том 13, №2 (соавт В В Плечев,Р.З Латыпов,ИИ Шарипов). 27. Экспериментальное обоснование комплекса ИСА в целях профилактики несостоятельности внутрибрюшных анастомозов Астрахань 14-15 сентября 2006г Всероссийская конф «Актуальные вопросы современной хирургии (соавт В В. Плечев, И И Шарипов)

28 Способ профилактики несостоятельности анастомозов полых органов в реконструктивной хирургии желудочно-кишечного тракта // Пермский медицинский журнал - 2007 - №2 С 85-88 (соавт Плечев В В , Латыпов Р 3 , Плечева Д В )

29 Избранные главы госпитальной хирургии (новые технологии) под ред Плечева В В, Тимербулатова В.М // Гл 2 - Основные принципы формирования анастомозов в хирургии желудочно-кишечного тракта С 26-43 (в соавт с Плечевым В В , Тимербулатовым В М, Латыповым Р 3) - Изд «Башкортостан» 2007г ,-525 стр

Патенты.

1, Гофрирующий жом для резекций полых органов Патент РФ №2162301 (в соавт с Плечевым В В Тимербулатовым В М.)

2 Гофрирующий жом для малоинвазивных резекций полых органов Патент РФ № 2261060 (в соавт с Плечевым В В, Тимербулатовым В.М и др). 3. Способ интраоперационной профилактики несостоятельности анастомозов полых органов в хирургии желудочно-кишечного тракта Патент РФ №2304972 (в соавт. с Плечевым В,В , Шариповым И И , Латыповым Р 3 )

4 Способ формирования межкишечного анастомоза Патент РФ № 2272586 (в соавт с Плечевым В В Тимербулатовьм В М., Шиловым И.С и др)

5 Способ определения жизнеспособности кишки Патент РФ № 2261042 (в соавт с Плечевым В В , Изосимовым А Н, Пашковым CA и др).

6 Лекарственная рентгенконтрастная диагностическая система с бария сульфатом и оксиметилурацилом в форме сферы. Патент РФ 2275197 (в соавт с Плечевым В В, Тимербулатовым В.М, Лиходед В А, и др.)

7 Способ предоперационной подготовки деринатом больных с осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки Патент РФ 2279881 (в соавт с Плечевым В В , Гирфановым И Ф)

8 Способ предоперационной профилактики несостоятельности анастомозов полых органов в хирургии желудочно-кишечного тракта Патент РФ

№ 2304973 (в соавт с Плечевым В В , Шараповым ИИ)

9 Способ пролонгированной электростимуляции кишечника у детей Патент РФ № 2261125 (в соавт с Плечевым В В Изосимовым НА Гумеровым А.А , Алибаевым А К. и др)

СОКРАЩЕНИЯ, ПРИМЕНЕННЫЕ В ТЕКСТЕ

гж - гофрирующий жом

ГЖМР - гофрирующий жом для малоинвазивных резекций

жкт - желудочно-кишечный тракт

ИСА - имурег/сульфакрилат/аллоплант

КЛРК - коэффициент линейного расширения кишки

ккг - контрольная клиническая группа

окг -основная клиническая группа

5-ОМУ - 5-оксиметилурацил

окн - острая кишечная непроходимость

оскн - острая спаечная кишечная непроходимость

РСКН - ранняя спаечная кишечная непроходимость

СББ - спаечная болезнь брюшины

Шилов Сергей Леонидович Комплексные методы профилактики несостоятельности анастомозов полых органов в хирургии желудочно-кишечного тракта (клинико-экспериментальное исследование)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 18 09 07 Бумага ксероксная Условн печ л 1,0 Тираж 100 экз Заказ №25 Салон оперативной полиграфии «Печатня» Пр Октября 46, тел 8 (347) 219 2112, доп 435