Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Нарушения сердечного ритма у больных ишемической болезнью сердца: механизмы развития и принципы патогенетической терапии

На правах рукописи

%

О Л ЕС И Н Александр Иосифович

НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОИ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА: МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ И ПРИНЦИПЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

(клинико-экспернментальное исследование) 14.00.06 — кардиология

АВТОРЕФ ЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

1837

Работа выполнена в Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. П. Мечникова.

Научный консультант: доктор медицинских наук профессор Шабров А. В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Бобров Л. Л.; доктор медицинских наук профессор Константинов В. О.; доктор медицинских наук профессор Кушаковский М. С.

Ведущая организация — Санкт-Петербургский научно-нсследоБатель: ский институт кардиологии.

при Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Защита состоится

1997 года

в

часов на заседании диссертационного совета Д 106.03.02

Автореферат разослан

1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

В. А. Новицкий

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Увеличение частоты развития ишемической болезни сердца (ИБС), инвалидности и смертности, особенно среди пациентов молодого возраста, обуславливает неослабевающий интерес к исследованиям, посвященным механизмам развития, диагностики и лечения различных клинических вариантов течения этого заболевания, часто протекающих с нарушениями сердечного ритма (НСР). Частота развития НСР у больных ИБС колеблется, по данным А. С. Сметнева (1990). М.С. Кушаковского (1992), Е.И.Чазова (1992). Л.Т. Малой и соавт. (1993), D.P.Zipes, J.Jalife (1985). от 40% до 95%. причем в большинстве случаев аритмии определяют тяжесть течения и прогноз заболевания. Многообразие клинических вариантов течения ИБС и различных форм нарушений ритма до настоящего времени не позволило разработать адекватной антиаритмической терапии (ААТ) НСР.

В настоящее время наиболее обоснованным считается лечение наджелудочковых и желудочковых НСР при ИБС с учетом механизмов их развития. Между тем, механизмы их формирования у больных ИБС различны по своему происхождению. Несмотря на сходность электрофизиологических механизмов развития наджелудочковых и желудочковых НСР при ИБС, патофизиологические основы их формирования неоднородны. Классическим механизмом развития наджелудочковых и желудочковых НСР является re-entry, однако известны и другие механизмы их формирования - ранней и поздней (задержанной) постдеполяризации. Это относится к реперфузионному синдрому (PC) и реперфузионным аритмиям (РА), возникающим в остром периоде инфаркта миокарда (ИМ) при введении фибринолитиков.

Морфологической основой развития наджелудочковых НСР при ИБС являются нарушения внутри- и межпредсердной проводимости;

- г -

приводящие к анизотропии распространения возбуждения, а также наличие слабости синусового узла, в том числе и скрытой, и (или) дилатации предсердий. Различные метаболические сдвиги, возникающие при ИБС, способствуют изменению электрофизиологических свойств сердечной мышцы и. соответственно, приводят к нарушению распространения возбуждения как по предсердиям, так и желудочкам, с последующим развитием НСР (Сметнев А.С..1990, Ку-шаковский М. С., 1992, Чазов Е. И.. 1992, Hoffman В. F, Rosen M. R.. 1981. Zípes D.P., Jalife J., 1985). Для определения вышеуказанных нарушений, а также для оценки их изменений в динамике лечения НСР при ИБС необходимо использование преимущественно неин-вазивных и достаточно точных методов исследования.

Не менее важной проблемой является разработка фармакологических противоаритмических средств с избирательным действием, учитывающим специфику механизмов развития НСР у больных ИБС. Однако в настоящее время антиаритмические препараты, используемые для лечения наджелудочковых и желудочковых аритмий у больных ИБС, назначаются без должного учета особенностей механизмов формирования НСР (Метелица В. И.. 1987. Сметнев A.C. и соавт.. 1990. Кушаковский М.С.. 1992. Waldo A.L.. 1980, 1981.).

Выбор ААТ НСР у больных ИБС проводится в основном эмпирически в зависимости от характера аритмии, поэтому их антиаритмический эффект не превышает 60 - 70%, а аритмогенный - 10-30%. В последние годы Л.Г.Лозинским и соавт. (1987, 1989), И.П.' За-мотаевым и соавт. (1990) предложено дифференцированное использование ААТ для лечения фибрилляции и трепетания предсердий (ФП и ТП) у больных ИБС в зависимости от функционального состояния предсердий, однако в данном исследовании не были четко определены критерии, ' с помощью которых можно назначать тот или иной

антиаритмический препарат. Кроме того, остаются неясными критерии для дифференцированного использования противорецидивной ДАТ для других НСР при ИБС.

Частота развития РА при применении фибринолитиков в остром периоде ИМ составляет 80-90%. причем их длительность колеблется от 20-30 минут до нескольких часов (Голиков А. П. и со-авт.. 1989, 1991, Pogwlzd S.M., Corr Р. В., 1987, Priori S.G. et al., 1990). Однако надежного способа предупреждения PA. PC при ИМ в настоящее время нет.

В последние годы для повышения эффективности ААТ НСР у больных ИБС стали использовать нефармакологические методы лечения, в частности гипербарическую оксигенацию (Голиков А.П. и соавт..1983). Не менее перспективным оказалось применение лазеротерапии для лечения НСР, причем положительный эффект этого метода обусловлен в результате увеличения микроциркуляции, нормализации реологических свойств крови, проницаемости и структуры мембран кардиомиоцитов (Агов Б. С. и соавт.. 1985, Корочкин И. М. и соавт., 1987, 1988, КипшидзеН.Н. и соавт., 1988. 1990, Pavlova R.N. et al., 1992). Однако не все вопросы, касающиеся показаний и противопоказаний, определения эффективной дозы, длины волны лазерного излучения (ЛИ) для лечения различных по характеру'НСР при ИБС, оказались изученными.

На основании вышеизложенного, определение объема и характера ААТ НСР у больных ИБС как фармакологическими, так и немедикаментозными средствами в зависимости от специфики механизмов их формирования, является новым направлением клинической кардиологии.

Цель исследования: изучение механизмов развития, клини-ко-патогенетических взаимосвязей их формирования при различных i*

формах наджелудочковых и желудочковых НСР у больных ИБС, в том числе РА в остром периоде ИМ, а также определение объема и характера терапии фармакологическими и немедикаментозными средствами.

Задачи исследования:

1. Обосновать критерии, позволяющие определить механизмы развития экспериментальных аритмий (ранней и задержанной постдеполяризации, re-entry). с помощью неинвазивного метода оценки распространения возбуждения по миокарду.

2. Изучить механизмы формирования различных форм наджелудочковых и желудочковых НСР у больных ИБС, а также определить клинико - патогенетические варианты их течения в зависимости от критериев, выявленных в эксперименте, определяющих их развитие.

3. Обосновать применение низкоинтенсивного ЛИ в различных диапазонах длин волн для лечения экспериментальных аритмий в зависимости от механизмов их развития (re-entry, ранние и задержанные постдеполяризации).

4. Определить объем и характер фармакологической ААТ наджелудочковых и желудочковых НСР у больных ИБС с учетом механизмов формирования и клинико-патогенетических вариантов их течения.

5. Оценить эффективность использования моно- и комбинированного ЛИ в диапазонах длин волн, оказывающих избирательное влияние на проводящую систему сердца, для лечения НСР у больных ИБС.

6. Разработать алгоритмы лечения НСР у больных ИБС с учетом патогенеза и тяжести их клинического течения на догоспитальном и госпитальном этапах.

Положения, выносимые на защиту.

1. Механизмы развития НСР у больных ИБС возможно выявить с помощью неинвазивного метода определения скорости и направления проведения возбуждения (ПВ) по миокарду предсердий и желудочков. Развитие наджелудочковых НСР наблюдается при снижении скорости ПВ по миокарду предсердий менее чем на 0.62 м/с. Выбор ААТ зависит от скорости и направления ПВ по миокарду предсердий и желудочков.

2. При наличии антеградного проведения по миокарду для лечения наджелудочковых НСР у больных ИБС показано лазерное облучение венозной крови (ЛОВК) длиной волны 0,63 мкм, при ретроградном ПВ - дополнительно к проводимой медикаментозной ААТ показано использование ЛОВК длиной волны 0,63 мкм и облучение миокарда длиной волны 0,78 - 0, 96 мкм, при наличии электронегативных очагов сердечной мышцы (зона миокарда с отсутствием ПВ) - противоаритмическая терапия неэффективна. Этим больным показано проведение постоянной электрокардиостимуляции (ЭКС). Восстановление кровотока по коронарным артериям после аортокоронар-ного шунтирования (АКШ) не влияет на состояние ПВ по миокарду, характер и тяжесть течения НСР у больных ИБС.

3. Фармакологическая ААТ оказалась эффективной только для купирования желудочковых аритмий у больных ИБС. Для предупреждения развития желудочковой экстрасистолии (ЖЭ) у больных ИБС наиболее эффективным оказалось ЛОВК длиной волны 0,63 мкм и облучение миокарда ЛИ длиной волны 0,89 мкм и 0,93 мкм.

4. Для предупреждения РС у больных ИМ наиболее эффективным оказалось проведение облучения миокарда ЛИ длиной волны 0,93 мкм в сочетании с последующим использованием ЛОВК длиной волны О, 63 мкм.

а 5. иоз

Новизна исследования.

Впервые предложен неинвазивный метод оценки скорости и направления ПВ по миокарду, с помощью которого установлены критерии развития аритмий в зависимости от механизмов их развития (re-entry, задержанной постдеполяризации).

Впервые предложен метод дифференцированного лечения надже-лудочковых и желудочковых НСР у больных ИБС, основанный на критерии оценки характера распространения возбуждения по миокарду с помощью неинвазивного метода и механизмов развития аритмий. Оценивая состояние ПВ по сердечной мышце, проанализированы кли-нико-патогенетические варианты течения аритмий, что позволило определить дифференцированный выбор медикаментозной AAT, контроль за ее эффективностью и ранние прогностически неблагоприятные признаки ятрогенных осложнений.

Впервые на основании комплексного клинико-инструментально-го обследования обосновано применение ЛИ для лечения НСР у больных ИБС: определен основной механизм действия и дифференцированный выбор длины волны в зависимости от характера аритмии и распространения возбуждения по миокарду.

Впервые предложен новый метод предупреждения развития PC и РА при ИМ. основанный на дифференцированном использовании ЛИ в различных диапазонах длин волн.

Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 86 печатных работ, в том числе 14 изобретений и 8 изобретений находятся в стадии рассмотрения. Неинвазивный метод определения скорости и направления ПВ по миокарду, методика дифференцированного выбора лазеротерапии для лечения НСР у больных ИБС апробированы и внедрены в практику работы городской больницы Св. Елизаветы. Опубликованы методические рекомендации МЗ РФ "Прог-

нозирование и профилактика жизнеугрожающих осложнений острого периода инфаркта миокарда на догоспитальном этапе и в клинике", 1991, "Прогнозирование и профилактика осложнений острого периода инфаркта миокарда". 1993 г.

Результаты работы доложены:

1) на отчетных научных конференциях Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии в 1987, 1988, 1990, 1991 гг.

2) на заседании Санкт-Петербургского кардиологического научного общества им. Г.Ф.Ланга в 1985 г..

3) на заседаниях Санкт-Петербургского терапевтического научного общества в 1988. 1991, 1993 гг.,

4) на IV всесоюзном съезде кардиологов в 1986 г..

5) на Международных конференциях по лазеротерапии в 1989, 1990, 1991, 1992, 1993. 1994, 1995 гг..

6) на Международных конференция по неотложной кардиологии в 1993, 1996 г.,

7) на Советско-Американской международной конференции по неотложной кардиологии в 1990, 1992 гг.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения и 6 глав. Собственные результаты исследования изложены в 3 главах. Общий объем диссертации 457 страниц машинописного текста, таблиц - 85, рисунков - 30. Список литературы включает 720 источников: 338 русских и 382 иностранных названий.

Материал и методы

Экспериментальное исследование. Выбор экспериментальных аритмий производился с учетом электрофизиологических механизмов. участвующих в их формировании. НСР с механизмом ранней постдеполяризации моделировалась по общепринятой методике с по-

%г

мощью аконитина, задержанной постдеполяризации - строфантина, хлоридбария, хлоридкальця. re-entry - перекиси водорода. РА изучали на модели экспериментального ИМ (Хрусталева Г.В.. 1978).

Опыты проведены на 206 кроликах обоего пола массой 2.8 -3.7 кг (в среднем 3,1 ± 0,04 кг), 72 кошках обоего пола массой 2,3 - 3.6 кг (в среднем 3, 0 ± 0,05 кг) и 26 беспородных собаках обоего пола массой 3,6 - 8,0 кг (в среднем 5.2 ± 0,3 кг). Каждая серия опытов проведена на 6 - 8 животных. Хлоридбариевая, хлоридкальциевая аритмии моделировались у кроликов, строфанти-новая - у кошек, аконитиновая - у кроликов и кошек, перекисная - у кроликов, а РА - у беспородных собак по общепринятым методикам. Измерение площади ИМ (в % от площади левого желудочка) проводилось по модифицированной методике A.I.Roberts et al. (1978).

Для определения критериев, позволяющих выявить природу развития экспериментальных аритмий (ранней и задержанной постдеполяризации, re-entry), НСР моделировались у собак на открытом сердце путем аппликации аритмогена на миокард предсердий (аконитиновая, перекисная, строфантиновая аритмии). У этих животных проводилось картирование ПВ по миокарду прямым методом путем фиксации электродов на эпикардиальной поверхности сердечной мышцы предсердий. Одновременно осуществлялось эхокардиогра-фическое исследование в "В" и "М" режимах в реальном масштабе времени с помощью эхокардиографа SIM-5000 (Италия) с одновременной регистрацией электрокардиограммы (ЭКГ) с эпикардиальной поверхности правого предсердия. Область лоцируемого миокарда при эхокардиографическом исследовании в "М" режиме соответствовала расположению электродов на эпикардиальной поверхности

предсердий.

Источником ЛИ являлись импульсные излучатели типа ИЛПН-102 - ИЛПН-312 (длина волны ЛИ составила 0,61. 0,65, 0,67, 0,83. 0,85, 0,87, 0,91, 0,93. 0,95 мкм с углом расхождения лазерного луча 5° и мощностью 2-20 МВТ), гелий-неоновый лазер ЛГ-75, "УЗОР" (длина волны 0,63 мкм мощностью 2-25 МВТ и 0,89 мкм мощностью 2-20 МВТ соответственно). ЛОВК применялось для купирования аритмий в эксперименте в дозе 1,0 Дж/кг и для их предупреждения - в дозе 3,0 Дж/кг. Облучение миокарда ЛИ для устранения аритмий проводилось в дозе 1,0 Дж/смг и для их предупреждения - до 5 Дж/см2. Антиаритмическая активность ЛИ сравнивалась с новокаинамидом и лидокаином, используемыми в наиболее эффективных дозах. Лазерное облучение длиной волны 0, 83 - 0,95 мкм проводилось путем фиксации лазерных излучателей на грудную клетку животных в области проекции сердца, а при моделировании аритмий на открытом сердце - использовалось прямое облучение миокарда в вышеуказанных диапазонах длин волн.

Клиническое исследование. Наблюдались 581 больной ИБС. причем 76(13.08%) из них - с первых 6 ч от начала ИМ. У 505(86.92%) из них (без острого ИМ) течение ИБС осложнилось НСР. 484(83,30%) больных наблюдались на кафедре внутренних болезней N1 (зав. кафедрой - проф. А.В.Шабров) Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.П.Мечникова и на клинической базе вышеназванной кафедры - кардиологическом отделении больницы Св. Елизаветы (гл. врач - В.Е.Жолобов). остальные - в клинике кардиологии (зав. клиникой - проф. В. А. Максимов) Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе. У 366(63,00%) больных ИБС без ИМ течение заболевания осложнилось наджелудочковыми НСР, у 139(23,92%) - желудочковыми з у на

НСР. представленными преимущественно ЖЭ и (или) желудочковой тахикардией (ЖТ) (участки до 5 -10 комплексов). 76(13,08%) больных наблюдались с первых 6 ч от начала ИМ. 162(27,88%) из общего числа обследованных больных, в том числе 39(51,32%) из числа больных ИМ. наблюдались, начиная с догоспитального этапа, специализированной кардиологической бригадой скорой помощи. Из исследования были исключены больные с синдромом WPW. Контрольную группу составили 38 здоровых пациентов и 38 больных ИБС без НСР в возрасте от 30 до 60 лет. Достоверного различия частоты регистрации сопутствующих заболеваний у наблюдавшихся пациентов в сравнении с больными ИБС без НСР выявлено не было.

Всем пациентам, помимо общеклинического обследования, проводилось суточное мониторирование ЭКГ, в динамике наблюдения осуществлялся контроль за состоянием гемодинамики, определялась функция синусового узла, скорость и направление ПВ по миокарду предсердий и желудочков неинвазивным методом, использовались радиоизотопные, радиоиммунные и биохимические исследования, а также сцинтиграфия миокарда и селективная коронарография.

Состояние гемодинамики у всех обследуемых пациентов определялось путем проведения эхокардиографии с помощью аппарата SIM-5000 (Италия) с компьютерной обработкой эхокардиограмм. По сканограммам проводился анализ регионарной сократимости миокарда левого желудочка по 21 сегментам и рассчитывалась (в %) величина зоны поражения и интактных отделов миокарда по формулам, описанным H.Feigenbaum (1981, 1986).

Определение времени, в том числе корригированного, восстановления функции синусового узла, времени синоатриального проведения, точки Венкебаха, рефрактерного периода атриовентрику-лярного соединения, ишемии миокарда проводились по общепринятым

- и -

методикам с помощью чреспищеводной электрокардиостимуляции (ЧПЭКС). Индуцирование пароксизмальных наджелудочковых НСР осуществлялось путем использования частой, медленно возрастающей и залповой сверхчастой стимуляции (Гросу A.A. и соавт.,1989, Сметнев A.C. и соавт., 1990, Татарченко И. П. и соавт., 1993). Частоту стимуляции, при которой развивались пароксизмы наджелудочковых НСР, принимали за частотный порог индуцирования аритмии (ЧПИА).

Скорость и направление ПВ по миокарду определялась по разработанному нами методу путем проведения эхокардиографии одновременно в "В" и "И" режимах параллельно с ЭКГ, регистрируемой на экране осциллоскопа в реальном масштабе времени. Исследование проводилось при синусовом ритме. После деления левого желудочка и предсердий на сегменты по методу, описанному H.Feigenbaum (1981, 1986). измеряли расстояние между ними в см. Затем в "В" режиме в области этих сегментов устанавливали курсор эхо-кардиографа, регистрирующий работу сердца в "М" режиме, перпендикулярно исследуемым участкам миокарда. В каждом сегменте в "М" режиме определяли интервал в секундах от начала электрического возбуждения миокарда предсердий (от начала волны "Р" ЭКГ) или желудочков ( от начала комплекса QRS ЭКГ) до начала механического сокращения соответствующих отделов сердечной мышцы. Направление ПВ определяли от минимального к максимальному времени от начала электрического возбуждения сердечной мышцы -зубца "Р" или QRS ЭКГ (Рэкг) до начала механического сокращения миокарда в "М" режиме (Рэхо) в соседних исследуемых зонах. Расчет скорости ПВ по миокарду определяли по формуле:

з*-

А

у = -,

[(Рэкг-Рэхо)макс. -(Рэкг-Рэхо)мин. ] где V - скорость ПВ по миокарду в м/сек. А - расстояние между двумя соседними точками сердечной мышцы, определяемое по эхо-кардиограмме в "В" режиме в метрах, (Рэкг-Рэхо)макс. и (Рэкг-Рэхо)мин. - максимальный и минимальный интервал от начала электрического возбуждения, определяемый от начала волны "Р" или комплекса QRS ЭКГ до начала механического сокращения сердечной мышцы по эхокардиограмме в "М" режиме в исследуемых точках в секундах. На основании анализа распространения возбуждения по миокарду рассчитывались зоны (в % от площади предсердий или желудочков) с антеградным, ретроградным ПВ и его отсутствием по миокарду (Бокерия Л.А., 1989, Bayes de Luna et al., 1984, Cosío F.G. et al 1990).

Оценка ПОЛ осуществлялась по содержанию гидроперекисей ли-пидов в плазме крови и мембранах эритроцитов по методу В.Б.Гав-рилова, И.М.Мишкорудной (1983). Суммарную антиоксидантную активность (АОА) плазмы крови и мембран эритроцитов определяли методом хемилюминисценции. Для оценки состояния антиоксидантной системы (АОС) определяли активность каталазы в плазме крови и мембранах эритроцитов по методу М.Е.Королюка и соавт. (1989), дисульфидных и сульфгидридных групп сыворотки крови по методу В.В.Соколовского и соавт. (1972). Проницаемость эритроцитарных мембран (ПЭМ) определяли в процентах от нормальных величин по методу В.Н.Колмакова, В. Г. Радченко (1982), агрегацию тромбоцитов (АГТ) - по методу B.Borna в модификации Е.А.Захария. М. В.Кинах (1989). Активность Ca. Mg-АТФазы, Na, К-АТФазы в эритроцитах определялась по методу А. М.Казеннова и соавт. (1984).

плотность Na, Са - каналов мембран эритроцитов - по модифицированной методике, описанной А.Н.Петровым (1978) и В.Н. Соминским и соавт. (1989), путем добавления к эритроцитам верапамила и этацизина в конечной концентрации 2,4-3,6х10~4 мМ/л и 2,2-3, 8х10~4 мМ/л соответственно и выражалась в процентах в сравнении с контрольным их гипоосмотическим гемолизом. Микровязкость мембран эритроцитов определялась с помощью флуоресцентного зонда АНС" (Владимиров Ю.А., Добрецов Г. Е. ,1980). Определение содержания в плазме крови адренокортикотропного гормона (АКТГ), кортизола, ц-АМФ. ц-ГМФ проводили радиоиммунным методом.

Сцинтиграфия миокарда с технецием-99-пирфотех (Тс99) проводилась у 139(27,52%) больных аппаратом МВ-900 (ВНР) с компьютерной обработкой полученных результатов. 76(13,08%) больным была проведена селективная коронарография по методике М.D.Jud-kins (1967).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на ЭВМ с использованием критерия "t" Стьюдента, х2 и стандартных пакетов программ WORKS, DIASTAT.

Результаты и их обсуждение

Экспериментальное исследование. С помощью неинвазивного метода оценки ПВ по миокарду были выделены критерии, позволяющие определить только экстрасистолию, обусловленную механизмами задержанной постдеполяризации и re-entry.

Развитию аритмий, в том числе и пароксизмальных. обусловленных механизмами задержанной постдеполяризации и re-entry, предшествует появление ретроградного распространения возбуждения по сердечной мышце за счет замедления ПВ в области аппликации аритмогена. В зоне воздействия аритмогена при аритмиях с hi.ncs

механизмом задержанной постдеполяризации после появления зубца "Р" синусового ритма и соответственно развития сокращения миокарда предсердий, наблюдалось повторное механическое сокращение сердечной мышцы, соответствующее появлению экстрасистолии, причем сокращение в области аппликации аритмогена появлялось раньше, чем в остальных участках миокарда. Затем в зоне воздействия аритмогена отмечалось появление третьей волны сокращения, соответствующее возвращению возбуждения миокарда к своему источнику. Развитию экстрасистолии с механизмом re-entry предшествовало прогрессирующее замедление ПВ в зоне аппликации аритмогена и при его увеличении, превышающее рефрактерный период окружающего миокарда, возбуждение распространялось на остальные участки предсердий. Появление этой экстрасистолии начиналось с механического сокращения миокарда с дальнейшим распространением на остальные участки сердечной мышцы и возвращением к своему источнику с последующим появлением второй волны сокращения. При более медленном распространении возбуждения, вторая волна сокращения в месте аппликации аритмогена вновь возбуждала окружающий миокард, вышедший из состояния рефрактерности, приводя к рециркуляции ПВ и соответственно к развитию тахикардии или та-хиаритмии.

Таким образом, критерием развития экстрасистолии с механизмом задержанной постдеполяризации явилось наличие трех волн механического сокращения в области аппликации аритмогена и двух в остальных участках, a re-entry - двух волн в области воздействия аритмогена и других отделах миокарда. Характерных признаков для пароксизмальных НСР, а также для аритмий, обусловленных механизмом ранней постдеполяризации, обнаружено не было.

При лечении экспериментальных аритмий с механизмом задер-

жанной постдеполяризации и re-entry наибольшая антиаритмическая активность наблюдалась при применении ЛОВК длиной волны 0.63 мкм и облучении миокарда через грудную клетку ЛИ в инфракрасном диапазоне длиной волны 0,89 мкм и 0,93 мкм и была 1.5-4 раза выше в сравнении с новокаинамидом и лидокаином. При аритмиях с механизмом ранней постдеполяризации наибольший эффект отмечался только при использовании прямого облучения миокарда на открытом сердце ЛИ длиной волны 0.63 мкм. 0,89 мкм и 0,93 мкм. Для предупреждения PC и РА наилучшие результаты были получены при использовании ЛОВК длиной волны 0,63 мкм и прямом облучении миокарда длиной волны 0, 93 мкм: в этом случае РА не наблюдались, а площадь ИИ уменьшилась с 45,16±1.37% в контрольной группе до 11.33+0.54% и 12.19+0,63% (р<0.001) при проведении лазерного облучения в этих длинах волн соответственно.

Учитывая известные механизмы формирования экспериментальных аритмий, а также на основании ранее проведенных нами исследований. положительный эффект лазерного облучения можно объяснить следующим: ЛОВК длиной волны 0.63 мкм снижает проницаемость мембран для ионов кальция, а при облучении миокарда ЛИ в инфракрасном диапазоне длиной волны 0,78-0,96 мкм - натрия, повышают белковосинтетическую функцию кардиомиоцитов и способствуют сохранению их функциональной активности в условиях гипоксии. ЛИ в этих диапазонах длин волн вызывает снижение ПОЛ как в миокарде, так и плазме крови, улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови (Корочкин И.М. исоавт., 1984,1988). Кроме того, при проведении лазеротерапии в этих длинах волн повышается активность АТФаз, Na - К насоса, что нормализует ионный баланс и трансмембранный потенциал миокардиоцитов (Меерсок Ф.З., 1984).

н*

Клиническое исследование.

Механизмы Формирования НСР у больных ИБС. Наджелудочковые НСР у наблюдавшихся больных ИБС были представлены пароксизмами ФП и ТП, предсердной и атриовентрикулярной тахикардии (ПТ и АВТ) и наджелудочковой экстрасистолией, а желудочковые - преимущественно КЭ с пробежками ЖТ (по 5 - 10 комплексов). Выбор этих аритмий был обусловлен наиболее частой их регистрацией у больных ИБС.

У больных с наджелудочковыми НСР нарушение функции синусового узла было выявлено у 26.25% больных, а органическое его повреждение - у 7.82%. У 82,30% больных с наджелудочковыми НСР была выявлена дилатация предсердий.

Частота выявления нарушений функции синусового узла, дила-тации предсердий согласуются с результатами других авторов (Исаков И.И. и соавт., 1984. Кушаковский М.С., 1984, 1992, Бобров В. А., Яновский А.Д., 1991).

В период устойчивого синусового ритма было выявлено, что у 26,34% больных с клинически подтвержденными наджелудочковыми НСР наблюдался антеградный. у 36,21% - ретроградный тип ПВ по предсердиям. У 37,45% больных отмечались электронегативные участки сердечной мышцы, в то время как у всех пациентов контрольной группы наблюдалось только антеградное распространение возбуждения по предсердиям. Скорость распространения возбуждения по миокарду предсердий была снижена у всех обследованных больных, в том числе у пациентов с антеградным ПВ и нормальными размерами предсердий, причем ее значения составили у больных ИБС с наджелудочковыми НСР, без аритмии и здоровых лиц в среднем 0,31+0.01 м/с, 0,77+0,01 м/с и 1, 37±0,01 м/с соответственно (р<0.001). При снижении скорости ПВ до 0,62 м/с и менее уже бы-

ло выявлено развитие наджелудочковых НСР.

Для больных ИБС, протекающей с желудочковыми аритмиями и без НСР, было характерно как ретроградное ПВ. так и наличие электронегативных участков миокарда левого желудочка. Развитие ишемии миокарда, подтвержденной накоплением Тс" сердечной мышцей. у пациентов с желудочковыми НСР кореллировало со снижением скорости ПВ в ретроградном направлении по сравнению с больными ИБС без НСР (г = 0,87. р-< 0,05). При увеличении накопления Тс" в среднем на 29.11% наблюдалось снижение скорости ПВ в ретроградном направлении в среднем на 49,22% в сравнении с больными ИБС без НСР. Взаимосвязи между скоростью и направлением распространения возбуждения по миокарду предсердий и желудочков. с одной стороны, и характером НСР у больных ИБС с другой. выявлено не было.

У всех больных с наджелудочковыми и желудочковыми НСР вне аритмии выявилось достоверное увеличение ПОЛ и снижение АОА плазмы крови, мембран эритроцитов в среднем на 31,32%. 53.62% и 89,36% соответственно, а также увеличение плотности Иа, Са-кана-лов мембран эритроцитов в среднем на 22,29% в сравнении с больными ИБС без НСР (р<0.05). У пациентов с ретроградным ПВ и электронегативными участками миокарда наблюдались достоверно большие значения ПОЛ крови в сравнении с больными с антеградным ПВ. причем увеличение этого показателя составило в среднем на 60,00%, 64.56% и 16,14% соответственно в сравнении с больными ИБС без НСР (р<0.05). Аналогичные данные у обследованных пациентов были получены при исследовании остальных вышеуказанных параметров.

У больных с наджелудочковыми НСР при наличии электронегативных участков миокарда предсердий наблюдались значительно

большие размеры левого предсердия, чаще выявлялись нарушения функции синусового узла (органическое и функциональное, обусловленное избыточным вагусным влиянием), фиброз и кальциноз аорты, створок аортального и митрального клапанов в сравнении с остальными обследуемыми пациентами.

Полученные результаты согласуются с теоретическими разработками М. А. Allessle, F.I.M.Bonke (1980). которые подтвердили развитие аритмии при снижении скорости ПВ до 0,4 м/с и при наличии анатомического препятствия диаметром 9 см и менее (например - устья вен), а также с многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями путем картирования ПВ по миокарду предсердий или желудочков на открытом сердце. Выявленное при наличии устойчивого синусового ритма снижение скорости ПВ по миокарду у больных с НСР в сравнении с пациентами контрольной группы обусловлено метаболическими нарушениями, в частности, в результате увеличения ПОЛ. плотности ионных каналов клеточных мембран, приводящих к повреждению кардиомиоцитов. а также повышенной чувствительностью пораженных миокардиоцитов к воздействию различных повреждающих факторов при накоплении в них продуктов ПОЛ (Меерсон Ф.3.. 1984, Сметнев A.C. и соавт.. 1990, Кушаковский М.С., 1992).

Основываясь на результатах анализа характера ПВ по миокарду предсердий, можно обоснованно выбрать способ лечения НСР у больных ИБС.

При антеградном ПВ развитие аритмии обусловлено прогрессирующим снижением скорости распространения возбуждения по миокарду за счет увеличения плотности ионных каналов мембран, например, в результате чрезмерных сфессорных воздействий на организм. Поэтому при этом типе ПВ показана только антиангинальная

терапия, а также проведение профилактических мероприятий, таких, как адаптации больных к стрессовым ситуациям, нормализации труда и отдыха, используя для этого различные тренировочные упражнения (Меерсон Ф.3., 1988), а также устранение отрицательных рефлекторных влияний, формирующихся при патологии внутренних органов (Кушаковский М.С., 1992)

При ретроградном ПВ отмечается исходная готовность миокарда к развитию НСР в результате стойкого снижения скорости распространения возбуждения по миокарду, в том числе за счет повышения ПОЛ. плотности Иа, Са - каналов и снижения активности АТ-Фаз мембран кардиомиоцитов. При этом типе ПВ показано проведение ААТ, в том числе антиоксидантами, антигипоксантами. Кроме того, в комплексном лечении больных ИБС с НСР целесообразно использовать лазеротерапию, способствующую восстановлению скорости и характера ПВ по миокарду за счет нормализации плотности ионных каналов, ПОЛ в плазме и мембранах кардиомиоцитов (Кару Т.Й. , 1983, Корочкин И.М. и соавт.. 1984, 1986. 1988. 1990. Ье-ЮЙ10У У.Б. , 1985).

Полученные нами данные позволили определить следующие механизмы формирования НСР у больных ИБС (см. схему 1).

У больных ИБС имеется исходная готовность миокарда к возникновению аритмии, обусловленной повышением продуктов ПОЛ в крови и снижением АОА. Избыточное содержание в крови продуктов ПОЛ в результате ишемии, воспаления (любого генеза). стресса, сочетания этих факторов и (или) активации симпатикоадреналовой системы, особенно при снижении активности и резервной емкости антиоксидантной системы, приводят к прогрессирующему увеличению мембранной проницаемости, тока ионов натрия и кальция через мембрану, снижению активности АТФаз, активизации ПОЛ клеточных 5*

Схема 1

Основные патогенетические звенья развития НСР у больных ИБС

Повышение ■>■ АГТ и выделение тромбок-сана В2

Повышение мембранной проницаемости, нарушение ц - АМФ - зависимой и фосфоинозитидной систем регуляции обмена кальция

мембран, плотности ионных каналов, а также к избыточному накоплению ионов кальция в кардиомиоцитах. повышению мембранного потенциала, замедлению или прекращению ПВ по сердечной мышце, развитию неравномерной рефрактерности миокарда и соответственно к возникновению аритмии. Развитие ишемии и (или) повышение ПОЛ в миокардиоцитах может способствать выделению эндогенного ди-гоксинподобного фактора, блокирующего активность АТФаз (Багров А.Я. и соавт., 1989). Сама аритмия также является стрессовым фактором для организма, способствующим появлению ишемии за счет увеличения частоты сердечных сокращений, что проявляется, по данным настоящего исследования, в активизации стресс - лимитирующей системы (с последующим ее истощением) и повышением ПОЛ. Кроме того, накопление ПОЛ в крови у больных ИБС может быть связано с активизацией окисления полиненасыщенных жирных кислот, концентрация которых повышается в результате липотропного действия стресса, в процессе их циркуляции в кровяном русле (Ланкин В.3. и соавт., 1989).

Следует отметить, что сходные данные были получены в лаборатории, руководимой В. БоЬе1 (1979. 1980). где была установлена возможность развитии НСР при перфузии волокон Пуркинье продуктами ПОЛ. _ Аналогичные результаты были получены в ранее проведенных нами исследованиях, где также была подтверждена возможность возникновения аритмии при перфузии кардиомиоцитов крысы продуктами ПОЛ, выделенными из крови больных ИБС.

Таким образом, использование неинвазивного метода оценки скорости и направления ПВ по миокарду позволит определить наиболее эффективную ААТ НСР у больных ИБС фармакологическими и немедикаментозными средствами в зависимости от характера и тяжести течения аритмии.

Лечение НСР у больных ИБС. Для выбора адекватной ААТ па-роксизмальных наджелудочковых НСР применялось тестирование про-тивоаритмических препаратов с помощью ЧПЭКС по общепринятым методикам ( Сметнев А. С., 1990, Татарченко И. П. и соавт., 1993, Иупп Л. ег а1., 1986, Итва Е. ег а1., 1987). Исследования проводились после купирования аритмии на устойчивом синусовом ритме. За 7-8 дней до проведения исследований больным отменялись все антиаритмические препараты.

До применения противоаритмической терапии наибольшие значения ЧПИА отмечались при антеградном ПВ (в среднем 559+21 импс) и наименьшие - при ретроградном распространении возбуждения, а также при сочетании этого типа ПВ с электронегативными участками сердечной мышцы предсердий, составившем в среднем 431+12 имп-с и 365±10 имп-с соответственно (р < 0.01). В большей степени неоднородность ЧПИА проявлялась у больных с пароксизмами ФП и ТП. Наиболее низкие значения этого показателя наблюдались при наличии органического (склеротического) поражения сердца, в том числе проявляющегося электронегативными участками миокарда и органическим нарушением функции синусового узла.

В результате тестирования противоаритмических средств оказалось, что наименьший объем противорецидивной ААТ пароксиз-мальных аритмий у больных ИБС требовался при антеградном ПВ по миокарду предсердий, независимо от характера и тяжести течения НСР. Наилучший эффект у этих пациентов наблюдался при применении базисной антиангинальной терапии в сочетании с селенитом Е, а также бета - адреноблокаторами и антагонистами кальция. После лечения ЧПИА у них увеличился в'среднем на 82,47% в сравнении с исходными величинами. При попытке использования у этих больных таких антиаритмических препаратов, как кордарон, хинидин и

т.д., наблюдалось развитие ретроградного ПВ и достоверное снижение ЧПИА в среднем с 559+21 имп-с до 465+11 имп-с (р<0,01). При ретроградном ПВ по миокарду предсердий наилучший эффект отмечался при применении кордарона и хинидина (кинилентина). ЧПИА при индивидуально подобранной терапии у этих больных увеличился в среднем на 87.94%. При использовании анаприлина и верапамила у них отмечалось достоверное снижение ЧПИА в среднем с 412+11 имп-с до 332+9 имп-с (р<0,01) и одновременно наблюдалось, наряду с ретроградным ПВ. появление электронегативных участков миокарда. При наличии ретроградного ПВ в сочетании с электронегативными участками сердечной мышцы ААТ для профилактики рецидивов пароксизмальных наджелудочковых НСР у больных ИБС была неэффективна, независимо от характера аритмии. У всех больных ИБС с надкелудочковыми НСР при проведении фармакологической ААТ отмечалось достоверное снижение скорости ПВ по миокарду предсердий в антеградном направлении с 0,41+0.2 м/с до 0, 34±0, 02 м/с (р<0.05). в то время как в ретроградном - достоверного изменения этого показателя не наблюдалось.

Повышение ЧПИА или отсутствие развития пароксизмальных НСР при проведении ЧПЗКС свидетельствует о положительном эффекте ААТ. а уменьшение этого показателя - об аритмогенном воздействии противоаритмических средств (Сметнев А.С. и соавт.. 1987, 1990, 1993. Татарченко И. П. и соавт.. 1993, \>1упп .1. е1а1., 1986, Итэа Е. е1 а1., 1987). Изменение скорости и направления распространения возбуждения по миокарду, согласно данным настоящего исследования, коррелируют с эффективностью ААТ, определяемой с помощью ЧПЭКС. В связи с этим предлагаемый неинвазивный метод определения характера ПВ по миокарду предсердий является альтернативным методом выбора оценки эффективности ААТ. При пе-

реходе из антеградного в ретроградное ПВ и (или) при появлении электронегативных участков сердечной мышцы при проведении ААТ свидетельствует о аритмогенном действии и. наоборот - о положительном эффекте противоаритмической терапии.

Противорецидивный эффект базисной антиангинальной терапии с селенитом Е в сочетании с анаприлином или антагонистами кальция. подобранной по результатам тестирования антиаритмических средств, у больных с антеградным ПВ. независимо от характера НСР, не превышал 6-15 месяцев (в среднем 10±1 месяцев). У этих пациентов при прекращении положительного эффекта проводимой терапии отмечался переход из антеградного в ретроградный тип ПВ по миокарду предсердий. Длительность подобранной ААТ у больных с пароксизмами ПТ, АВТ и ретроградным ПВ не превышала 6 - 16 месяцев (в среднем 11±1 месяц), и у пациентов с пароксизмами ФП и ТП - от 1,5 месяцев до 6 лет (в среднем 3,1±0,3 года) . У этих пациентов при снижении эффективности ААТ отмечалось появление электронегативных участков сердечной мышцы предсердий. Достоверного отрицательного влияния проводимой терапии на состояние кровообращения у этих больных не отмечалось. Следует отметить, что у всех обследуемых больных на протяжении всего периода наблюдения сохранялись повышенными ПОЛ и снижение АОА плазмы и мембран эритроцитов в сравнении с больными ИБС без НСР.

Таким образом, с помощью предложенного нами метода определения скорости и направления ПВ по миокарду можно достаточно быстро оценить эффективность ААТ. Кроме того, с учетом характера и тяжести течения НСР, функционального состояния синусового узла и размеров предсердий выявленные типы распространения возбуждения могут иметь прогностическое значение, позволяющее оп-

ределить адекватную противорецидивную противоаритмическую терапию, не прибегая к сложным, трудоемким и достаточно травматическим методам, таким, как ЧПЭКС и т.д. Следует отметить, что критерием положительного эффекта ДАТ является сохранение и (или) восстановление антеградного ПВ по миокарду, в частности, предсердий. При антеградном ПВ наиболее эффективной оказалась антиангинальная терапия с сочетанным применением антиоксидан-тов, бета - адреноблокаторов или антагонистов кальция. При ретроградном ПВ по миокарду наиболее эффективной оказалась терапия кордароном и хинидином, а при наличии электронегативных участков ААТ была малоэффективна.

У больных ИБС с НСР и стенокардией Ш-1У функционального класса после нормализации коронарного кровотока по магистральным коронарным артериям в результате проведения АКШ наблюдалась нормализация функции синусового узла, а также отмечалось уменьшение размеров левого предсердия, которое тем не менее не достигало нормальных величин. В то же время скорость и характер ПВ по миокарду. ЧПИА для пароксизмальных наджелудочковых НСР, частота ЖЭ и наджелудочковой экстрасистолии у этих пациентов не изменились. Сходные данные были получены ранее у больных ИБС с желудочковыми НСР после АКШ (Бокерия Л.А., 1989, 5еа1у IV. С.. 1984, Сох Л.Ь.. 1985). Развитие желудочковых и наджелудочковых НСР у этих пациентов после АКШ. по-видимому, обусловлено рядом причин, которые можно объяснить как наличием дисперсии возбудимости и рефрактерности миокарда, связанной с отсутствием нормализации ПВ по сердечной мышце, сниженной сократительной функции левого желудочка и увеличенем объема левого предсердия в сравнении со здоровыми лицами, так и за счет метаболических расстройств, в частности, увеличения ПОЛ в крови и клеточных мемб-

ранах, а также, возможно, некоторых других факторов, приводящих к формированию НСР (Сметнев А. С. и соавт., 1990, Люсов В. А. и соавт.. 1991). Для предупреждения развития желудочковых и над-желудочковых НСР у больных 'ИБС, с одной стороны, необходим адекватный подбор противорецидивной ААТ до и при необходимости

- после АКШ, с другой - для предупреждения тромбоза шунтов и повышения чувствительности миокарда к противоаритмическим препаратам целесообразно использовать лазеротерапию (Мах1тоу V. А. ег а1., 1990. 1992).

У 75,00% больных с антеградным ПВ по предсердиям после проведения монотерапии ЛОВК длиной волны 0,63 мкм пароксизмы ФП и ТП не рецидивировали в течение 8 лет. У остальных 25,00% пациентов с этим типом ПВ - количество пароксизмов ФП и ТП уменьшилось в среднем на 93,75% в сравнении с исходными данными, причем положительный эффект у них наблюдался на протяжении 3.2

- 5 лет (в среднем 4.1±0,3 года). У всех больных с ретроградным ПВ по предсердиям положительные клинические результаты были получены только при использовании ЛОВК длиной волны 0,63 мкм в сочетании с облучением миокарда ЛИ длиной волны 0,93 мкм. У этих пациентов отмечалось урежение числа рецидивов пароксизмов ФП и ТП в среднем на 88,46% в сравнении с их исходной частотой на протяжении 1,1-2 лет (в среднем 1,6+0,1 года). У 66,67% больных с антеградным ПВ по предсердиям после проведения ЛОВК длиной волны 0.63 мкм пароксизмы ПТ не рецидивировали также на протяжении 8 лет, а у остальных - после проведения лазеротерапии частота рецидивирования пароксизмов ПТ уменьшилась в среднем на 77,44% в сравнении с исходной частотой в течение 1,2 -3,4 лет (в среднем 2,1+0,1 года). У всех больных с ретроградным типом ПВ по предсердиям частота возникновения пароксизмов ПТ, а

также у всех больных с антеградным и ретроградным типом ПВ частота рецидивирования пароксизмов АВТ уменьшилась в среднем на 81,82% в сравнении с исходной частотой на протяжении 0,7 - 1.2 лет (в среднем 0,9±0,1 года). Наряду с положительным клиническим эффектом после проведения лазеротерапии, у всех больных с пароксизмальными наджелудочковыми НСР наблюдался переход из ретроградного в антеградньш характер ПВ по предсердиям, а также у всех обследуемых пациентов отмечалось достоверное увеличение скорости антеградного ПВ в среднем с 0,44+0,02 м/с до 0,72+0,02 м/с (р < 0,001).

Наилучшие результаты для предупреждения PC и РА у больных в остром периоде ИМ наблюдались при применении ЛОВК длиной волны 0,63 мкм в первые 6 ч от начала заболевания (до применения фибринолитиков), а также при облучении миокарда ЛИ длиной волны 0,93 мкм - с последующим использованием ЛОВК длиной волны 0, 63 мкм в оптимальных терапевтических дозах: развитие РА уменьшилось с 73,33% до 12,50% (р<0,001). а появление патологического зубца Q(QS) не отмечалось. Следует подчеркнуть, что облучение миокарда ЛИ длиной 0.93 мкм является неинвазивным методом, что позволяет его использовать, начиная с догоспитального этапа медицинской помощи, и по эффективности этот метод не уступал ЛОВК длиной волны 0, 63 мкм.

Наибольшая эффективность ЛОВК длиной волны 0,63 мкм в качестве противорецидивной терапии наджелудочковых аритмий у 'больных ИБС с антеградным ПВ обусловлена исходными минимальными изменениями скорости ПВ по миокарду. ПОЛ, АОА крови и мембран, АГТ. проницаемости ионных каналов, активности АТФаз клеточных мембран в сравнении с больными ИБС без НСР. После проведения лазеротерапии, наряду с положительным клиническим эффектом, у

больных с наджелудочковыми аритмиями все вышеуказанные исследуемые параметры не выходили за пределы колебаний значений этих показателей у больных без НСР. Увеличение скорости распространения возбуждения по сердечной- мышце можно объяснить уменьшением плотности ионных каналов, преимущественно за счет Са-кана-лов. ПОЛ клеточных мембран в среднем на 20,47% и 30,80% соответственно, нормализацией функции Na,K-Hacoca и уменьшения накопления в миокардиоцитах избыточного количества катионов.

У больных ИБС с ретроградным ПВ по предсердиям наблюдалась в среднем 2,5 раза меньше скорость распространения возбуждения по сердечной мышце в ретроградном направлении, достоверно больше ПОЛ крови и мембран в среднем на 13.40% и 33,43% соответственно. увеличение плотности ионных каналов, причем преимущественно за счет Са-каналов, в сравнении с больными с антеградным ПВ и без НСР (р<0.05). Вышеуказанные изменения отражают более глубокие нарушения структуры и соответственно функции кардиоми-оцитов. Поэтому для их устранения у пациентов с ретроградным ПВ по миокарду положительный клинический эффект был достигнут только путем комбинированного применения ЛОВК длиной волны 0,63 мкм в сочетании с облучением миокарда ЛИ длиной волны 0.93 мкм. Следует отметить, что использование импульсного лазерного излучения в инфракрасном диапазоне обусловлено его проникновением, не повреждая кожных покровов, на глубину до 10 - 15 см и его антиоксидантным действием (Корочкин И.М. и соавт.. 1990, Letok-hov V.S., 1985, Bourgeois H.. 1985. Bahr F.. 1986). Кроме того, как было указано выше, при сочетанном применении ЛИ в этих диапазонах длин волн отмечается уменьшение плотности Na,Са-кана-лов. повышение активности Na.K-Hacoca и соответственно понижение мембранного потенциала, нормализация ПВ по миокарду. Более

короткий период действия монотерапии ЛИ для профилактики рецидивов НСР у этих больных в сравнении с пациентами с антеградным ПВ обусловлен, по-видимому, наличием органического повреждения структуры мембран кардиомиоцитов, не выявляемых с помощью используемых методов исследования. Поэтому использование у больных с ретроградным ПВ только ЛИ (без фармакотерапии) не достаточно для профилактики НСР у больных ИБС. так как при органическом повреждении кардиомиоцитов последние более чувствительны к различным отрицательным воздействиям (нейрогуморальным, повышению ПОЛ крови и т.д.) (Меерсон Ф.З.. 1984, Туев A.B. и соавт. 1991. Hoffman В.F.. DangmanK.H.. 1987, Henthorn R.W. etal., 1988).

Эффективность лечения наджелудочковой экстрасистолии у больных ИБС при использовании антиангинальной терапии, бета -адреноблокаторов и антагонистов кальция, независимо от механизма ее развития, была примерно одинакова и составила в среднем 83%. У 24% больных экстрасистолия с механизмом re-entry и с электронегативными участками миокарда не купировалась при использовании AAT. При дальнейшем наблюдении у них отмечалось развитие постоянной формы ФП и ТП. Поэтому этим пациентам для коррекции терапии показан постоянный диспансерный контроль, а при наличии органического нарушения функции синусового узла -проведение постоянной предсердной электрокардиостимуляции.

У 59,53% из наблюдавшихся больных была выявлена ЖЭ с механизмом задержанной постдеполяризации и у 40,47% - re-entry. Стойкий антиаритмический эффект при лечении ЖЭ с механизмом задержанной постдеполяризации наблюдался у 82.00% больных при использовании антиангинальной терапии, а у остальных 18,00% пациентов - наиболее эффективным оказалось применение этмозина. На-

илучший эффект при лечении КЭ с механизмом re-entry отмечался при применении этацизина (в 57,14% случаев), в то время как при моно- и комбинированном использовании остальных противоаритми-ческих препаратов эффективность лечения экстрасистолии с этим механизмом развития не превышала 30%. У 14,71% больных ЖЭ с механизмом re-entry, несмотря на проводимую AAT, не купировалась. Следует отметить, что в момент развития ишемии миокарда, в том числе и бессимптомной, выявленной по данным суточного монитори-рования ЭКГ, накопления Тс" сердечной мышцей, противорецидив-ная медикаментозная ААТ ЖЭ была неэффективна. Появление ишемии миокарда у этих больных кореллировало со снижением скорости ПВ по миокарду левого желудочка в ретроградном направлении в среднем на 94,20% в сравнении с больными ИБС без НСР. Вероятно, развитие ишемии сердечной мышцы является основным фактором развития НСР у больных ИБС. Степень ее "аритмогенности" можно определить путем оценки скорости распространения возбуждения по миокарду. Кроме того, увеличение ПОЛ в кардиомиоцитах и их мембранах при возникновении ишемии, повышение мембранного потенциала (Меерсон Ф.3.. 1984), возможно, приводит с одной стороны к снижению скорости ПВ, с другой - к уменьшению их чувствительности к противоаритмическим препаратам и (или) развитию аритмогенного эффекта. Наличием этих нарушений был обусловлен выбор лазеротерапии для лечения ЖЭ у больных ИБС. позволяющей уменьшить ишемию миокарда за счет улучшения микроциркуляции, а также нормализовать ПОЛ, плотность ионных каналов и структуру мембран кардиомиоцитов (Корочкин И.М. и соавт.. 1988, 1990).

Эффективность использования монотерапии ЛОВК длиной волны 0,63 мкм. а также облучения миокарда длиной волны ЛИ 0,89 мкм и 0,93 мкм для лечения ЖЭ у больных ИБС с механизмом задержанной

постдеполяризации была одинакова и составила в среднем 85.71%, 83,33% и 85,71% соответственно. Наилучшие данные при лечении ЖЭ с механизмом re-entry были получены у 91,67% и 81.82% больных при применении ЛОВК длиной волны 0. 63 мкм в сочетании с облучением миокарда ЛИ длиной волны 0,89 мкм и 0,93 мкм соответственно. Положительный результат применения лазеротерапии желудочковых НСР у больных ИБС был обусловлен увеличением скорости ПВ в ретроградном направлении в среднем на 85.70% за счет достоверного снижения ПОЛ крови и в мембранах в среднем на 38.84% и 49.64% соответственно, уменьшения плотности Са-каналов в среднем на 20,45%. нормализации Na, К-насоса в сравнении с исходными данными, а также вследствие уменьшения ишемии миокарда, подтвержденной снижением накопления Тс-99 в ишемизированных участках сердечной мышцы: с 17,89±0,69% до 8.21±0,42% при использовании фармакотерапии и лазеротерапии соответственно (р<0,001).

Выводы

1. С помощью неинвазивного метода оценки ПВ по миокарду были выявлены критерии, позволяющие определить экстрасистолию, обусловленную механизмом задержанной постдеполяризации и re-entry, в то время как характерных признаков для пароксиз-мальных аритмий с этими механизмами развития обнаружено не было. При развитии экстрасистолии с механизмом задержанной постдеполяризации в зоне ее возникновения наблюдалось появление трех, а в остальных точках - двух волн механического сокращения предсердий, а с механизмом re-entry - как в области развития экстрасистолии, так и в остальных участках миокарда, отмечались две волны сокращения.

2. В развитии наджелудочковых НСР у больных ИБС основное значение имеет нарушение характера и скорости ПВ по предсерди-

ям: у этих больных отмечается как антеградное, так и ретроградное ПВ и (или) с наличием электронегативных участков сердечной мышцы предсердий. У больных с антеградным ПВ по предсердиям наблюдается развитие НСР при снижении скорости ПВ по миокарду предсердий до 0.62 м/с и менее. Наиболее неблагоприятное течение аритмии отмечалось у больных с наджелудочковыми НСР с электронегативными участками миокарда предсердий.

3. Одной из причин, приводящих к снижению скорости ПВ по миокарду у больных ИБС с НСР, является повышение ПОЛ, снижение АОА крови и клеточных мембран, повышение плотности М,Са-кана-лов кардиомиоцитов. Взаимосвязи между скоростью и направлением ПВ по миокарду предсердий и желудочков и характером НСР у больных ИБС выявлено не было.

4. Выбор противорецидивной ААТ пароксизмальных наджелудоч-ковых НСР у больных ИБС зависит от скорости и направления ПВ по миокарду предсердий и желудочков. У больных с антеградным ПВ по миокарду предсердий, независимо от характера НСР, наилучший эффект наблюдался при применении базисной антиангинальной терапии в сочетании с селенитом Е, а также бета - адреноблокаторами и антагонистами- кальция, а с ретроградным ПВ - наилучший эффект отмечался при применении кордарона и хинидина (кинилентина). У всех больных с ретроградным ПВ и электронегативными участками ААТ для профилактики рецидивов пароксизмальных наджелудочковых НСР у больных ИБС была неэффективна.

5. Восстановление кровотока по коронарным артериям после АКШ не влияет на характер и тяжесть течения НСР у больных ИБС.

6. При наличии антеградного проведения по миокарду для лечения наджелудочковых НСР у больных ИБС показано ЛОВК длиной волны 0,63 мкм. ' при ретроградном ПВ - дополнительно к проводи-

мой медикаментозной ААТ показано использование ЛОВК длиной волны 0,63 мкм и облучение миокарда длиной волны 0, 78 - 0,96 мкм. при наличии электронегативных очагов сердечной мышцы (зона миокарда с отсутствием ПВ) - противоаритмическая терапия неэффективна. Этим больным показано проведение постоянной ЭКС.

7. Наилучшие результаты лечения наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии у больных ИБС были получены при ее развитии вследствие механизма задержанной постдеполяризации, а наименьшие - re-entry. Фармакологическая ААТ оказалась эффективной только для купирования желудочковых аритмий у больных ИБС. Про-тиворецидивная медикаментозная противоаритмическая терапия этих НСР оказалась эффективной только вне ишемии, в то время как при развитии ишемии ее антиаритмическая активность значительно уменьшалась.

8. Для предупреждения развития НЭ у больных ИБС наиболее эффективным оказалось использование ЛОВК длиной волны 0.63 мкм и облучения миокарда ЛИ длиной волны 0,89 мкм и 0.93 мкм.

9. Для предупреждения PC у больных в остром периоде ИМ наиболее эффективным оказалось проведение облучение миокарда ЛИ длиной волны 0, 93 мкм в сочетании с последующим использованием ЛОВК длиной волны 0,63 мкм.

Практические рекомендации. Выбор противорецидивной ААТ пароксизмов ФП, ТП, ПТ и АВТ зависит от скорости и направления ПВ по миокарду предсердий и желудочков. У больных ИБС с антеград-ным ПВ. независимо от характера НСР, наилучший эффект наблюдался при применении базисной антиангинальной терапии в сочетании с селенитом Е, а также бета - адреноблокаторами и антагонистами кальция. У больных с ретроградным ПВ по миокарду предсердий наилучший эффект отмечался при применении кордарона и хинидина

(кинилентина). У всех больных с ретроградным ПВ и электронегативными участками сердечной мышцы ААТ для профилактики рецидивов пароксизмальных наджелудочковых НСР у больных ИБС была неэффективна независимо от характера аритмии. Следует отметить, что наилучший положительный эффект лечения наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии наблюдался с механизмом задержанной постдеполяризации, а наименьший - re-entry.

Восстановление кровотока по коронарным артериям после АКШ не влияет на характер и тяжесть течения как наджелудочковых. так и желудочковых НСР у больных ИБС.

При наличии антеградного проведения по миокарду для лечения наджелудочковых НСР у больных ИБС показано ЛОВК длиной волны 0,63 мкм. при ретроградном ПВ - дополнительно к проводимой медикаментозной ААТ показано использование ЛОВК длиной волны О, 63 мкм и облучение миокарда ЛИ длиной волны 0,89 и 0.93 мкм, при наличии электронегативных очагов сердечной мышцы (зона миокарда с отсутствием ПВ) - противоаритмическая терапия неэффективна. Этим больным показано проведение постоянной ЭКС. В качестве противорецидивной терапии ЖЭ у больных ИБС наиболее эффективным оказалось использование ЛОВК длиной волны 0, 63 мкм и облучения миокарда ЛИ длиной волны 0,89 мкм и 0,93 мкм. Для предупреждения PC у больных в остром периоде ИМ наиболее эффективным оказалось облучение миокарда ЛИ длиной волны 0,93 мкм в сочетании с последующим использованием ЛОВК длиной волны 0.63 мкм.

Списое работ, опубликованных по теме диссертации

1. Значение аритмического индекса Шломка-Рейнделя и корре-гированного коэфициента поправки в прогнозировании атриовентри-кулярных блокад терапии новокаинамидом пароксизмов мерцания и

трепетания предсердий на догоспитальном этапе. // Кардиология. - 1983. - N 11. - С. 108 - 109 (соавт. Андрющенко О.М.).

2. Олесин А.И. Оценка использования ультразвукового сканирования сердца для диагностики инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии. // Тер. архив. - 1986. - N 12. - С. 77 - 80.

3. Лечение пароксизмальных наджелудочковых нарушений сердечного ритма у больных ИБС на догоспитальном этапе. // Клин. мед. - 1988. - N 4. - С. 34 - 38 (соавт. Василькова Е. А.).

4. Дифференцированная терапия пароксизмальных нарушений сердечного ритма у больных ишемической болезнью сердца на догоспитальном этапе в зависимости от состояния гемодинамики в момент аритмии. // Тер.архив. - 1988. - N 12. - С. 98 - 102 (соавт. Ловкачева М.К.).

5. Патогенетические механизмы возникновения нарушений сердечного ритма у больных ИБС. // Клин. мед. - 1991. - N 1. - С. 54 - 58 (соавт. Максимов В.А., Мажара Ю.П. и др.).

6. Клиническая оценка изменения перекисного окисления ли-пидов у больных ишемической болезнью сердца с нарушениями сердечного ритма. // Тер. архив. - 1991. - N 4. - С. 82 - 86 (соавт. Павлова Р. Н.. Лобанов H.A.).

7. Патогенез аритмий и оценка использования лазеротерапии в лечении нарушений сердечного ритма у больных ИБС. // Тер. архив. - 1991. - N 12. - С. 104 (соавт. Павлова Р.Н., Сорокина B.C.).

8. Возможность использования лазерного облучения венозной крови для лечения нарушений проводимости у больных ИБС. // Клин. мед. - 1991. - N 10. - С. 44- 45 (соавт. Максимов В. А., Мажара Ю. П.).

9. Прогнозирование, профилактика и лечение жизнеугрожающих

осложнений острого инфаркта миокарда на догоспитальном этапе и в клинике. - Методические рекомендации МЗ РСФСР. - Москва, 1991 (соавт. Мажара Ю.П.).

10. Влияние лазерного обличения венозной крови на белково-синтетическую функцию кардиомиоцитов при экспериментальном инфаркте миокарда. // Физиологический журнал им.И.М.Сеченова. 1992. - N 2. - С. 75 - 80 (соавт. Андрющенко О.М.. Голуб Я. В., Голуб В. И.).

И. Применение лазерного облучения венозной крови для предупреждения реперфузионного синдрома при инфаркте миокарда. // Пат. физиолог, и эксперим. терапия. - 1992. - N 5-6. С. 26 -29. (соавт. Максимов В. А.. Голуб Я. В. и др.).

12. К вопросу о биологическом действии лазерного излучения на функциональное состояние миоцитов. // Пат. физиолог, и эксперим. терапия. - 1992. - N 5-6. С. 22 -25. (соавт. Максимов В. А., Мажара Ю. П. и др.).

13. Maximov V.A. .Mashara Yu. P. ,Olesin A.I.,Skorodymova E.A. Intravenous Laser therapy in treatment of Ishemic Heart Disease. // Prehospital and Disaster Medicine. - 1990. - Vol. 5. N 2. - P. 184.

14. Maximov V. A.. Kostenko V. A. .Olesin A.I. et al. Intravenous Laser radiation in the prophylaxis of relnfarction in acute myocardial infarction. // Prehospital and Disaster Medicine. - 1992. - Vol.7. N 1. - P. 92 - 93.

15. Клиническая оценка использования лазерного излучения в различных диапазонах длин волн для лечения нарушений сердечного ритма у больных ИБС. // Физическая медицина. - 1994. - Т. 4. -N 1-2. - С. 57 - 58 (соавт. Павлова Р.Н.. Голуб Я. В. и др.).

16. Новые методы и устройства для лазерной терапии, им-

пульсной магнктотерапии и фототерапии. // Физическая медицина. - 1994. - Т. 4, N 1 - 2. - С. 106 - 107 (соавт. Голуб Я. В., Силла С.А., Толкалова Е.А.).

17. Лечение пароксизмальных наджелудочковых аритмий у больных ИБС с высоким риском развития осложнений антиаритмической терапии. // Тер. архив. - 1996. - N 5. - С. 57 - 60 (соавт. Андрющенко О.М.).

18. Состояние функции синусового узла, синоатриального проведения, предсердной проводимости и характера течения наджелудочковых нарушений сердечного ритма у больных ишемической болезнью сердца до -и после проведения аортокоронарного шунтирования. // Тер. архив. - 1996. - N 2. - С. 34-37 (соавт. Литви-ненко В. А., Борисов A.B., Андрющенко О.М.. Шилов В. В.).

19. Деформируемость и агрегационные свойства эритроцитов при воздействии на организм человека электромагнитных излучений различных видов. // Физиология человека.-1996. - N. 5 - 6.

С. 95-99 (соавт. КатюхинЛ.Н.. Ганелина И. Е., Карабанова Э. П.).

20. Первый опыт использования лазерного излучения для предупреждения реперфузионного синдрома в остром периоде инфаркта миокарда. // Новое в лазерной терапии и хирургии. - Межд. кон-фер. - Москва, 1990 ( соавт. Максимов В.А., Мажара Ю.П.).

21. Первый опыт длительного использования лазерного излучения для лечения наджелудочковых нарушений сердечного ритма у больных ИБС. // Новое в лазерной терапии и хирургии. - Межд. конфер. - Москва. 1990 ( соавт Максимов В. А., Мажара Ю. П.).

22. Использование лазеротерапии при лечени нарушений сердечного ритма в зависимости от механизма их формирования. // Актуальные вопросы лазерной медицины. - Межд. конфер.,Моск-ва, 1991. - С. 55 (соавт. Андрющенко О.М., Мажара Ю.П.).

23. Диагностика и лечение пароксизмальной формы трепетания предсердий у больных ишемической болезнью сердца. // 1-й межд. слав, конгресс по электрофизиологии и электростимул, сердца. -СПб, 1993,- С. 102-103 (соавт,- Андрющенко О.М.. Мажара Ю.П.).

24. Фармакоятрогении при ургентной терапии пароксизмальных аритмий. // 1-й межд. слав, конгресс по электрофизиологии и электростимул, сердца. - СПб, 1993.- С. 119-120 (соавт. Андрющенко О.М., Мажара Ю.П.).

25. Механизм антиаритмического действия лазеротерапии у больных ИБС. // Новые достижения лазеротерапии. - Межд. конфер. - Москва. 1993. - С. 502-504 (соавт. Павлова Р.Н.. Голуб Я.В., Дадали В.А. и др.).

26. Клиническая оценка использования лазеротерапии в комплексном лечении больных нестабильной стенокардией. // Там же. -С. 532 - 534 (соавт. Синенко В.И., Павлова Р.Н.. Мажара Ю.П. и др.).

27. Эффективность диуманкала у больных со стенокардией II-III функционального класса. // Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний. -СПб. 1997.-С.26-27 (соавт. Шаб-ровА.В., Кулешова Э.В.. Виноградова Т.В.. Андреева Е.Н., Рах-ковская М. J1.).

Изобретения

1. Олесин А.И. Способ диагностики начальной стадии сердечной недостаточности в остром периоде инфаркта миокарда. А.С. N 1572354.// Бюл. N 4 от 19.11.1988.

2. Способ определения однократной и суммарной доз лазерного излучения при проведении лазерного облучения в красном и инфракрасном диапазонах. - Положительное решение по заявке на патент N. 4773758/14. - 1989 (соавт. Павлова Р.Н. .Мажара

Ю. П.. Сорокина В. С.).

3. Способ лечения нарушений сердечного ритма. - A.C. N 1751956. бюл. N 5 от 12.01.1992 (соавт. Мажара Ю.П.).

4. Способ лечения желудочковой экстрасистолии. -A.C. N 1782389. бюл. N 8 от 10.07. 1992 (соавт. Павлова Р.Н., Сорокина B.C.. Мажара Ю.П.).

5. Способ прогнозирования нарушений внутрижелудочковой проводимости при лечении новокаинамидом пароксизмов фибрилляции и трепетания предсердий. - A.C. N 1711814.// Открытия N 6 от 15.02.92 (соавт. Денисова Т. С., Емельянов А. В.).

6. Способ воздействия лазерным излучением на организм человека и животных. - Положительное решение по заявке N 5000193/14 от 30.07.1992 (соавт. Голуб Я.В.. Шубин В.Е. и др.).

7. Способ контроля терапевтической дозы лазерного излучения. - Положительное решение по заявке N 5002278/14 от 18.09.1992 (соавт. Голуб Я.В.. Шубин В.Е. и др.).

8. Способ модуляции чувствительности рецепторов организма. Положительное решение по заявке на изобретение W 4896920/14 от 01.03.1992 (соавт. Голуб Я.В., Шубин В.Е. и др.).

9. Способ лечения пароксизмов трепетания предсердий. - Положительное решение по заявке на изобретение N 5064695/14 от 14.02.1996.. приоритет от 23.10.1992 (соавт. Андрющенко 0. М., Голуб Я.В.).

10. Способ определения синоатриального проведения. - Положительное решение по заявке на изобретение N 5031411/14 от 14. 02.1996.. приоритет от 10. 03.1992 (соавт. Голуб Я. В.).

И. Способ определения скорости проведения возбуждения по миокарду. - Положетельное решение по заявке на изобретение N 93028215/14 (027381) от 14.02.1996.. приоритет от 24.08.1993

(соавт. Андрющенко О.М.).

12. Устройство для электромагнитной терапии. - Положительное решение по заявке на изобретение N 5031577/14 от 12.05.1994. приоритет от 10. О'3.1992 (соавт. Голуб Я. В., Шубин В.Е.).

13. Способ определения индивидуальной чувствительности больных ИБС к антиангинальным и антиаритмическим препаратам при проведении лазеротерапии. - Заявка на патент N 93028216/14 от 24.05.1993 (соавт. Синенко В.И.. Литвинов A.C., Андрющенко О.М.).

14. Способ предупреждения реперфузионного синдрома в остром периоде инфаркта миокарда. - Заявка на патент N 97110478/14 от 19.06.1997 (соавт. Шабров В.А.. Голуб Я.В.. Мажара Ю.П. ).

Заказ

п.л. 2'vl

Подписано к печати Формат 60 х84 '/„_Объем

Типография ВМедА