Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патогенетическая характеристика изоферментов при остром инфаркте миокарда

РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ

?Г6 од

^ / •■•^Г", '"*• На правах рукописи

Кндамбн Тнрувспгада Сарма

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИЗОФЕРМЕНТОВ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

Патологическом физиология (14.00,16)

Автореферат диссертации на ><с

кандидата меди . н>

НяучимП руководитель - чл.-корр. РАЕК, профессор Г.А.Дрогповя

Москва. 1596

Работа выполнена в отделениях кардиологии г. Бирмингема и г. Кливленда (Великобритания) и на кафедре патологической физиологии (зав. кафедрой - член-корреспондент РАЕН, профессор В.Л.Фролав) Российского Университета дружбы народов.

Научный руководитель - член-корреспондент РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Г,А.Дроздова.

Официальные оппоненты)

Член-корреспондент РАЕН, доктор медицинских наук, профессор П.П.Голиков

Доктор медицинских наук, профессор Б.М.Федоров

' Ведущая организация - Московская медицинская академиа нм. .М.Сеченова.

Зашита состоится нюня 1996 года вчасов на заседании диссертационного совета Д 053.221.01 в Российском Университете дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.8).

Автореферат разослан " " мая 1996 года.

Уч*ный секретарь диссертационного совета

Г.А.ДРОЗДОВА

Ншемическян болеть сердца ( ИКС ) н как следствие се острый инфаркт миокарда ( OIIM ) являются основной причиной смертности в большинстве промышленно ря1витых стран, которая, по данным Всемирной Оргашпицнн Здравоохранения, составляет для возраста SO - 55 лет 400-460 человек на 100 000 населения. В США, по данным Американской ассоциации кардиологов, в 70-80-х годах от ОИМ ежегодно умирало около I млн. человек.

Эпидемиологические обследования, проведенные в Москве в те ясе годы, дали еше более высокие значения: покамтель смертности от OHM среди мужчин в возрасте 50-59 лет был равен 450-600 на 100 000 человек.

И) всех объективных методов обследования, применяемых для уточнения диагноза ОИМ, первое место принадлежит электрокардиографии (ЭКГ), которая позволяет судить о локализации OHM, его обширности и давности. При всей несомненной информативности изменений ЭКГ при развитии ОИМ, следует помнить, что появление электрокардиографических изменений и их динамика подвержена значительным изменениям в зависимости от локализации ы глубины повреждения миокарда. Кроме того, нередки случаи достаточно позднего развития изменений на ЭКГ, когда "возраст" инфаркта исчисляется несколькими днями, в при некоторых локализациях инфаркта электрокардиографическая диагностика затруднена.

Все сказанное явилось основанием для разработки дополнительных объективных методов диагностики OI1M, обладающих высокой чувствительностью н специфичностью. К таким методам относится эншмное (ферментативное) исследование сыворотки крови, начало которому было положено работами Karinen, Wrobleswky н La Due (1954), обнаруживших повышение активности аспаратаминотрансферазы (АсАТ) у больных с OHM. В дальнейшем было показано, что при OIIM в сыворотке больных повышается активность н других ферментов, в частности креатинкиназы (К1() и лактатдепщрогеназы (ЛДГ). Для какого in энзимов характерна определенная временная динамика, позволяющая использовать их в диагностических мелях в различные промежутки времени после OIIM.

Однако, до настоящего времени данные о специфичности и чувствительности знзнматического метода диагностики ОММ в различные временные промежутки довольно противоречивы, как к оценка атипичного профиля энзнматической активности; не проводилось параллельного исследования изменения энзимов при различной локализации OHM, я также активность изоэнзнмов в различных участках миокарда при окклюзии коронарной артерии. D связи с изложенным и была предпринята данная работа.

Цель работы.

Целью работы является динамическое исследование активности различных сывороточных шоэнзнмов м установление лаюгеиетнчесьнх

критериев чувствительности н специфичности наблюдаемых изменений для диагностики и прогноза течения OHM.

Задачи работы.

Для выполнения указаппой цели были поставлены следующие задачи: - исследовать активность изоэнзимов креатннкиняэы в миокарде при экспериментальной окклюзии коронарной артерии1, исследовать скорость исчезновения m сыворотки КК-МВ при различном клиническом течении OIIM; определить чувствительность н специфичность изменений активности нзознзкмоо ЛДГ и выпоить патогенетическое значение возможной атнпичности этих изменений; исследовать сравнительную ' диагностическую значимость изменения изоэнзимов при таких патологических состояниях, как OHM, некроз кишечника и реконструктивные онгрянии на брюшной аорте; изучить корреляционные связи изменения активности сывороточных изоэнзимов при передних и задних OHM.

Научная повита.

Впервые показиио, что при окклюзии коронарной артерии п эксперименте а мнокерде активность нзоэнзима KIC-MB повышается практически одинаково как в зоне окклюзии, так и в гттяктном миокарде.

Динямнкя исчезновения КК-МП из сыворотки больных с О И M зависит от клинического течения заболевания. Замедление исчезновения этого пзоферментя наблюдается у больных с застойной сердечпоВ недостаточностью или низкой фракцией выброса левого желудочка.

Диагностические ценность и чувствительность различных ЛДГ-тестов меняется во времени, прошедшем после ОИМ; осложненное течение инфаркта сопровождается «типичным профилем изменения сывороточных 'ызоэнжмов ЛДГ, чго имеет большую прогностическую значимость.

Впервые »октаны различии в профиле н динамике появления нзоэнзимов КК при ОИМ и некрозе кишечника, для которого характерно появление изоэнзнма КК-1Ш.

Размер ОИМ коррелирует с пиковыми значениями сывороточной ЛДГ н АсАТ, независимо от локализации зоны некроза ( передний или задний). Вовлечение в процесс правого желудочка повышает значение коэффициента корреляции, на основании чего можно предположить, чго праный желудочек при его ннфариировании освобождает большее количество энзимов, чем левый.

Публикации. По земе диссертации опубликовано две работы

Структура диссертации: введение, обзор литературы, методическая глава, 7 utaa собственных исследований и обсуждения, выводы н список литературы. Диссертация изложена па 120 страницах, содержит 15 табл. И 11 рис. Библ.: 119 источников.

МЛ ТЕГИЛЛ И МЕТОДЫ ИСС1ЕДОИА11НЯ.

Для выполнения данной работы было обследовано 985 пациентов моложе 76 лет, имеющих типичную сердечную боль но меньшей мере в кчшве минут, и электрокардиографическую картину,

свидетельствующую об острой ишемии kiu инфаркте. Не брались пациенты, если ими имели инфаркт в предыдущие две недели или если они

J

получали иитраты или бета-блока торы, которые могли быть не выведены hi организма в теченне 72-х часов, а также больные с искусственным водителем ритма и с серьезными хроническими заболеваниями других органов и систем, или подвергшиеся в прошлом массивным хирургическим операциям. Обязательно принимался во внимание анамнез на наличие стенокардии или зарубцевавшегося ннфяркта миокарда, что подтверждалось соответствующей историей болезни, медицинским обследованием, лечением и госпитализацией.

С учетом вышеизложенного в исследование было включено 750 пациентов с OIIM. Кроме того, профиль изоэизнмов был изучен у 8-и больных с некрозом кишечника и у 13-и пациентов с операцией аорто -бедреиого шунтирования.

Локализация инфаркта определялась стандартными ЭКГ методами. Анализировалась частота следующих осложнений после госпитализации I желудочковая аритмия, сердечный блок, застойная сердечная недостаточность, повторяющиеся сердечные боли, расширение инфаркта, а также смерть.

Образцы крови для исследования на энзиматическую активность брались с определенными интервалами времени. Панболее частый забор крови осуществлялся для исследования КК-МВ у больных с OHM: каждый час в течение первых четырех часов после госпитализации, затем каждые 2 часа в теченне последующих 4-х часов и каждые 4 часа соответственно • течение 96-ти часов после первой пробы. В других случаях интервалы времени между взятиями крови в первые 2-3 суток после ОИМ обычно составляли 4- & часов.

Исследование активности КК и ее изоэнзимов мы проводили методом микрозонного электрофореза, который, согласно литературным данным, позволяет, в зависимости от модификации, определить 'активность оснонных изоэнзнмои н субформ КК. В нашей работе уровень КК измерялся в клинической лаборатории модифицированным методом Rosaki. Количественное определение КК-МВ проводилось в клинической лаборатории стандартным методом с использованием сепаративного электрофореза на геле агарозы и флуорометрнн. Уровень КК- MB определялся как результирующая пикового значен»» КК и соответствующей М фракции.

Активность сывороточной ДДГ исследовали методом зонального электрофореза с помощью фирменных китов фирм Роше, Сергеи или Снгма. Кроме того, в ряде случаев определение нзоэизнмов проводили на основании метода нммуннопрецинитации ЛДГ изознзимов, содержащих М ( мышечные ) субстанции I.E., ЛДГ-2, ЛДГ-3, ДДГ-4 и ДДГ-5 с анти- М антителами. Для исключения возможного гемолиза мы определяли свободный lib во всех пробах крови, исследуемых на ЛДГ-1.

Полученные нами числовые данные обрабатывались статистически на персональном компьютере с использованием рутинных статистических программ. За достоверную принималась разность средних при р <- 0.05 (Т •о 2.0), При проведении корреляаиошюго анализа связь между рядами показателей оценивалась как сильная при абсолютном значении г -> 0.7, как имеющая среднюю силу при г - 0.69 - 0.3 и как слабая - при г <~ 0.29.

РЕЗУЛЬ ТА ТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

■ 1.Изменение креатинкиназч при острой окклюзии коронарной артерия у собак.

Эксперименты были поставлены на двадцати собаках обоих полов весом 16 - 23 кг. В операционных условиях под наркозом у животных путем рассечения грудины по серединной линии обнажалось сердце, я электромагнитным методом определялся кровоток в левой нисходящей коронарной артерии (ЛИКА). Затем животные разделялись на группы для моделирования окклюзии ЛИКА различной продолжительности. 5-тн животным окклюзия не проводилась я они являлись контрольными. , Следующие 15 животных были разделены на следующие три группы ( по 5 животных в каждой группе):

1) одночасовая окклюзия с последующей реперфузией в течение 4-х

часов;

2) 3-х часовая окклюзия с последующей реперфузией и течение 2-х

часов;

3) 5-тн часовая окклюзия без реперфузнн.

4) Четвертую группу составили контрольные животные.

После перевязки коронарной артерии повторнб производилось определение кровотока для подтверждения эффективности окклюзии.

У всех животных была взята биопсия из области кровоснабжения ЛИКА и так называемой "иятактиой" зоны (ИЗ), находящейся иа достаточном удалении от юны ишемии в области кровоснабжения а.

с1гситПехит. Кусочки миокарда брались до окклюзии, а также через 1, 3 и 2 часов после нее. Биопсии из области окклюзии брались из дистальных участков кровоснабжения ЛИКА, где отмечались признаки цианоза и дискинезии. Биопсин 113 были взяты из участка меясду проксимальным к серединным отделами левого желудочка. Миокард был немедленно отделен от эпикарда и гшдокярда, заморожен о жидком азоте и хранился при I = - 45 до биохимического анализа.

Исходные показатели всех 20 животных до окклюзии были сгруппированы вместе. Через I час пЬсле окклюзии было 2 различных группы: животные с окклюзией 1 час (п-15 ) и контрольные собаки ( ). Через 3 часа опыта существовало три различных группы: контрольные , животные (п=5), собаки с (•часовой окклюзией и последующей реперфузией (п-5) и животные с 3-х часовой окклюзией (п* 10). Наконец, при последнем исследовании существовало уже 4 группы: контрольные животные (н=5); животные с {-часовой окклюзией и последующей реперфузией (п-5); животные с 3-часовой окклюзией к последующей реперфузией (н°5); и животные с 5-тн часовой окклюзией (11*5).

Изменение, активности КК-ММ и КК-МН миокарда экспериментальных животных показано на рис. 1 и 2. Как можно видеть н* этих рисунках, у контрольных животных оперативное вмешательство ы* грудной клетке не вызвало изменения активности мзоэпзимов К1С. Окклюзия коронарной артерии вызывала сходные изменения шоэнзимов • ишемимровднном миокарде, так и в миокарде, достаточно умлехном от зоны ишемии. Окклюзия ЛНКА на протяжении одного часа С »ккледуюикн реперфузией, ие изменяв активности КК-МВ. приводила к

ГНС. i

Йятмвиость томр**«*«* «-Ж (СИ-Ж) m nyuiwmt лям ним тем мммни ffl*A Л - юна MMtynati t - иит*»«миИ амомрА 1,1,3,1 - nuiiyiiimMM гщгт

* » рш—щь • мш1т>а«м и >е»о»**и тмишм дкиирк

tve.I

tanwwtk «X-MI flVof I tu npetFÄHMH torn чнзм «ос* сжиащи «M*»

ft - ХЯ* MN|OM¡ t * WHt*»1MbA МММ

1.2,1,1 » MDBpMNIUMMl rfym

* « f**e#*â « «строям» и мсядоьъи поимммм яоотамфм*

выряженной тенденции к повышению активности КК-ММ к концу периода наблюдения - через 4 часа после окончания окклюзии и начала реперфузии ншемизированного участка.

3-х часовая окклюзия с последующей реперфузией и пятичасовая окклюзия дали фактически идентичные результаты как для КК-ММ, так и для КК-МВ активности. Эти результаты были следующими. В течение всего эксперимента у этих животных наблюдалось снижение в миокарде КК-ММ, которое к 5-му часу наблюдения достоверно отличалось как от контроля, так и от исходных значений. Изменения в неишемизированном миокарде были несколько менее выряженными, чем в зоне окклюзии, однако разница была недостоверной.

У этих же. животных наблюдалось прогрессивное повышение • активности КК-МВ, которая через 5 часов эксперимента достоверно отличалась от контроля и от исходных значений. Динамика изменения активности данного нзоэнзима была фактически одинаковой как в области кровоснабжения ЛИКА, так и в зоне, достаточно удаленной от области ишемии. Более того, абсолютные значения активности КК-МВ в ННТЯ1СТНОМ миокарде были даже несколько более высокими, чем в ншемнзкрованном, хотя разница и не была достоверной.

'Гякнм образом, полученные результаты показали, что при длительной, до 3-х часов мнокардналыюй ишемии, значительно повышается активность КК-МВ м процентное отношение этого нзоэнзима к активности общей КК, которые сохраняются и после перфузии ишемизкрованного участка, то есть острая окклюзия коронарной артерии вызывает длительные, (в течение 5-тн часов) изменения мнокардиальной

КК-МВ активности. Эти ранние биохимические изменения встречаются как • ншемнзнрованной ткани, так и в отдаленных участках иеншемнзнрованного миокарда. Полученные результаты подтверждают предположение о том, что источником повышения сывороточной КК-МВ у больных ОИМ является мнокардиальная ткань, причем не только ишемизированный миокард, но н ткань "нитактная", достаточно удаленная от зоны инфаркта.

2. Скорость исчезновения изолиима КК-МВ после острого инфаркта миокарда: клиническое значение вариабельности.

Данный раздел работы проводился на пациентах. В этот раздел включены результаты, полученные у 372-х пациентов с ОИМ, у которых диагноз был подтвержден подъемом КК-МВ, согласно критериям MILIS, у которых не было второго подъема КК, свидетельствующего о реинфарцированни, и которые имели пик значения КК более 400 ПЛ. Цель выбора данного значения порога активности КК определялась тем, что именно у таких пациентов моглн быть найдены значительные изменения изучаемого клиренса КК-МВ (Kd).

Образны крови для исследования МВ фракции креатинкнназы брались каждый нас в течение первых четырех часов после госпитализации, зятем каждые 2 часа в течение последующих четырех часов я после этого каждые 4 часа в течение 96-ти часов после первой пробы. Затеч дополнительные пробы брались каждые 1Z часов, пока больной был в госпитале. Процедура взятия проб была стандартной.

Регистрируемая скорость фракционного исчезновении энзимов Kd определялась с помощью модифицированного метода визуальной оценки кривой энзимоп для нахождения начала момента снижения кривой. В анализ были включены все данные, значения которых были между 80% от пиковой величины и 16 U/L (4 пациента). Пациенты были исключены из анализа, если менее 3-х определений входило в указанные границы (25 пациентов) или если KK-MII никогда не снижались ниже 16 U/L. Исследуемый Kd определился построением для каждого пациента кривой натурального временного (по минутам) логарифма КК-МВ н измерением наклона кривой как определяющей лииейную регрессию. Так, более негативные данные Kd показывали более быструю скорость исчезновения КК-МВ, Дли облегчения интерпретации, все показатели Kd были увеличены в 10 раз. Если значение р при проведении регрессионного анализа было менее 0,80, пациенты исключались из анализа, потому что линейная модель не предполагает столь быстрого исчезновения энзимов. Этот критерий привел к исключению 15-ти пациентов из анализа. Итак, в общую изучаемую популяцию было включено 328 пациентов.

Полученные данные показали, что вариабельность текущей скорости исчезновения КК-МВ из сыворотки (Kd) коррелирует с рядом клинических показателей течения ОИМ и данными анамнеза. Так, пациенты, курившие сигареты п течение шести месяцев, имели более высокую скорость исчезновения КК-МВ, а свпзь между предшествующими ОИМ заболеваниями почек и Kd отсутствовала. Более медленная скорость исчезновения С'К-МВ коррелировала с удлинением времени прошедшим от момента поаалениа сердечного приступа до пика изменений КК-МВ ( р <

0.001), и ю время как более высокий пик уровня КК-МВ не коррелировал со скоростью клиренса энзимов. Снижение скорости исчезновения КК-МВ было найдено у пациентов, у которых имелась застойная сердечная недостаточное!ь, появившаяся во время нахождения больных в госпитале или ран ившаяся в течение первых 6-н часов после нх выписки (обе коррелнции при р < 0.05). Такая же корреляция отмечалась у пациентов, умерит во время госпитализации или при нахождении в госпитале ( оба показателя при р < 0.05). Более медленная скорость исчезновения также достоверно коррелировала с более низкой фракцией выброса, что определялось методом ядерио-магнитнон вентрнкулогрифнн через 10 дней ( р < 0.002) и 3 месяца (р < 0.05) после инфаркта миокарда. Эти данные подтверждают, что пациенты с низкой скоростью исчезновения КК-МВ имеют более плохой прогноз, поскольку задержка исчезновения из крови КК'-МЦ отражает продолжающийся некроз н освобо:кдсние энзимов из поврежденного миокарда

X Дина-иика античности .шкпии)еги<)рогена1Ы и се июшчимо» у Саттих острим инфарктом миокарда: специфичность и чу*ст*ите.1»ност* метода.

О исследование было включено 347 пациентов, которые были госпитализированы в сердечно-сосудистый госпиталь с болями в области сердца. Диагноз ИМ был подтвержден в 173 случаях и исключен в 174 случаях.

Обрашы кропи для определения активности общей ЛДГ и ее изоэнзи.мов брились в момент госпнгллщацнн и laie«) с интервалом 4-6 часов в течение 96 часов после сердечного приступа.

Мы использовали крняую НОС (reclive-operniing characlerislic) н вероятностное отношение для мнплща показан'лей о пробах крови, взятых в течение 96-ти часовою периода после сердечного приступа у сердечнососудистых больных. Мы сравнили диагностическую ценность этих показателей на Основе области под КОС кривой и негативные и позитивные вероятностные отношения для результатов негативных и позитивных тестов, соответственно.

Используя ROC кривые и иналнз вероятных отношений мы исследовали диагностическое значение активности тотальной ЛДГ, нзоэнзнма-ЛДГ-l, процентное отношение ЛДГ-1 к ЛДГ, ЛДГ-1 к ЛДГ-2 и ЛДГ-1 кЛДГ-4.

Полученные нами ROC кривые показали, что для активности общей ЛДГ они не имеют диагностической ценности при использовании! тотального ЛДГ теста в первые 6 часов после сердечной атаки. Фактически, до 48 час. включительно после инфаркта определен»!! тотальной ЛД представляет »-еиьшую информационную ценность, чем КК 1ы|и АсАТ. Для периода 91-96 часов чувствительность теста для тотальной ЛДГ равна 0,75, что явно ограничивает диагностическую ценность данного показатели в поздние сроки после ИМ.

Данное исследование подтвердило диагностическую полезность таких ЛДГ индексов, как :активность сывороточной ЛДГ, ЛДГ-1 ( U/L), ЛДГ-1 (У.) отношения ЛДГ-1 к ЛДГ-2 и ЛДГ-1 к ЛДГ-4 ( учитывая

отношение между истинно-позитивными н фальш-позитивными резу.зьтазамн). Показатели активности представляют диагностическую значимость, если они наюдятся под ROC кривой, соответствующей 0,9,особенно для временного периода после 24-х час. после ИМ.

Результаты настоящего исследования показали также наличие временных изменений диагностической ценности различных показателей ДДГ дли упянопления ОИМ. Мы показали, что диагностическая ценность и чувствительность каждого из ithi ЛДГ-тестов заметно меняются во времени после инфаркта миокарда. 'Эти данные не встречались ранее в медицинской литературе.

< Атипичные изменения интиимов .¡акпшт^е.'ш^чк'спаш при остром инфаркте миокар<)а.

190 nauiicinoB с диагнозом ОИМ были госпитализированы в отделения кардиологической помощи , среди которых было 128 мужчин в возрасте 41-65 лет ( срел.шй возраст 64 гола) и 63 женшнны ь возрасте 41 -75 лет ( средний возраст 56 лет). Диагноз ОИМ был поставлен на основании критериев Несмирной Организации Здравоохранения, которые включают типичную историю болезни, типичные изменения ЭКГ, определенные результаты анализа пзоэнзнмов сыворотки (повышение активности общей сывороточной К К, при этом фракция MB составляет 4*/> и более тотальной КК) или посмертном патанатомическом диагнозе. Исследования ЛДГ не были использованы для постановки диагноза.

Анализы крови брались через 24, 48 и 72 чиса после госпитализации. Каждый анализ был исследован на активное! ь ЛДГ сыворотки, на определение ЛДГ-нзоэнзимов, активность К К" сыворотки и определение изоэизимоо КК.

При исследовании изознзнмов ЛДГ в сыворотке крови больных с 011М, мы нашли, что часть из них может иметь профиль нзозпзнмов, отличный от описанного большинством авторов. Это может выражается в изоморфном характере спектра ЛДГ тоэшимов в течение первых 71-х часов после ОИМ или увеличении одного из июзизнмов: ЛДГ-3 и ЛДГ-5. И хотя группа пациентов с атипичным профилем нзоэпзимов была относительно небольшой по сравнению с группой пациентов, имевших типичный их профиль, тем не менее находка эта имеет важное значение. V половины больных с атипичным профилем нзоэизнмов после ОИМ рпзиивался кярдногенный шок, отек легких нлн застойная сердечная недостаточность. В исследовании Jacobs и др. шок не являлся главным фатгором, вызвавшим появление изоморфного спектра ЛДГ нзоэнзнмоа. Мы нашли, что у 60% пациентов с таким профилем «зоэнзимов ОИМ осложняется кардиоге.чным шоком. У половины пациентов с повышением относительного содержаняч ЛДГ-3 развивается отек легких как осложнение OlfM. Повышение ЛДГ-3 может явиться результатом повреждения ткани легких, богатой ЛДГ-3 и ЛДГ-4. •

При застойной сердечной недостаточности наблюдается относительное повышение ЛДГ-5, что, возможно, является роультатом развития застойной печени и гипоксии. Этим можно объяснить тот факт, что половина наших пациентов с ОИМ и застойной сердечной

недостаточностью имели «типичный профиль изоэнзимов с повышением относительного содержании ЛДГ-5.

Таким обраюм, атипичный профиль нюэшимов ЛДГ у больных с ОИМ наиболее часто ассоциируется с рвнними осложненними инфаркта» что имеет важное клиническое значение.

5. Сшороточние талиими • дифференциальной диагностике ( ассоциации с операциями на брюшной аорте, инфарктом миокарда и некрагом кишечника).

Были изучены три группы пациентов.

Первую группу составили 15 пациентов, которые были госпитализированы в сердемю-сосудистые центры с электрокардиографическими признаками острого трансмурального инфаркта миокарда. Диагноз был подтвержден серийной записью ЭКГ. У этих пациентов брались пробы сыворотки крови для анализа нзоэизнмов каждые в часов а течение первых 24-х часов с момеща госпитализации. ПроСы затем брались ежедневно л течение 5-ти дней для анализа КК в ЛДГ.

Во вторую группу было включено 13 пациентов, у которых был выполнен яорто-бедреиый шунт по поводу наличия у них сужения кли аневризмы брюшной аорты. Эти пациенты имели нормальные показатели предоперационной ЭКГ н сывороточных изоэнзимов. В послеоперационный период пробы сыворотки для определения изоэнзимов брались ежедневно два раза в день в течение 3-х дней. Впоследствии пробы собирались ежедневно одни раз до 5-го дня включительно. В течение

первых двух дней после операции пациенты находились под постоянным наблюдением в отделении интенсивной терапии с серийным мониторнрованием ЭКГ.

Третья группа состояла н1 восьми пациентов с предполагаемым диагнозом: инфаркт кишечника. В последующем во всех случаях диагноз был подтвержден либо на операции, либо путем биопсии. Определение нзоэнзнмов выполнялось прелоперационно н нослеоперациоино ежедневно по крайней мере, дважды в день до тех пор, пока уровень КК и ЛДГ не возвращался к норме. У этих пациентов также проводилось ежедневное ЭКГ моннторированке для определения возможного развнтия инфаркта миокарда.

У тех пациентов, у которых был диагностирован инфаркт кишечника, было взято лишь несколько анялиюв сыворотки, поскольку они находились в операционной после госпитализации или умерли вследствие некроза кишечника. У шести пациентов данной группы был произведен анализ нзоэнзнмов сыворотки после постановки диагноза. Два пациента имели длительный тяжелый инфаркт кишечника и взятие проб крови для определения нзоэнзнмов оказалось нереальным. Эти два пациента имели синдром глубокой гипоперфузнн и нарушения

кровообращения были столь тяжелыми, что результаты анализ»

■

нзоэнзнмов определялись повреждениями различных органов. Один из этих пациентов впоследствии выжил.

Результаты данного раздела работы показали, что у Сольных с операциями на брюшной аорте и у пациентов с острым некрозом кишечника данные диагнозы могут быть идентифицированы но уровню

сывороточных КК и ЛДГ нзоэнзимов. Исследование подтвердило, что при отсутствии ЭКГ изменений пациенты с эпигастральнымн болями с подъемом сывороточных как КК так и К К-МП или КК-В1) могут иметь мезэитериальиый инфаркт чаше, чем мнокарднальный. Диагноз острого инфаркта миокард* может быть поставлен в этом случае на основании анализа отношения сывороточных ЛДГ-1/ЛДГ-2.

& Пхченения лиимо* при инфарктах нередких и задних отделов

сердца

Пациенты, включенные в данное исследование, были отобраны и) упомянутых выше серий на основе 107 последовательных биопсий в отделениях неотложной кардиологической пимоши. Никто нз пациентов не подвергался тромболнтическоей терапии или транслюмннарной коронарной ангиопластике. Кровь для «налита энзимов бралась немедленно после прибытия в госпиталь ( первый день) и между 7.30 и 10.00 утра им второй, третий, пятый к шестой дни. По всех образцах крови проводился анализ иктипностн сывороточной ЛДГ н АсАТ. Экстенсивное посмертое исследование серди» было произведено в 214-ти случаев острого нлн предварительно зажившего регионального инфаркта.

Процедура аутопсии выполнялась для детального изучения расположения и размеров инфаркта. Посмертная коронарная ангиография была выполнена смесью бария и желатина и ангмограммы были сделаны в различных проекциях. Был применен специальный метод исследования

васкулирщацин миокарда с исследованием передни!, залит отделов и межжелудочковой перегородки.

Инфаркт миокарда квалифицировался как передний, задний и латеральный. Гранина между правым и левым желудочками проводилась вдоль правой стенки межжелудочковой пери оргдкн. Иерегоридка таким образом была отнесена к левому желудочку,

Демаркационная зон» инфаркта различалась но цкету. Количественные характеристики инфаркта были выполнены для левого и правого желудочков сердца отдельно планиметрическими измерениями цвета фотографий с помощью X-Y digilizer/кимньюгера. Размер инфаркта выражался в кубических см и граммах (I куб. см ■ 1,05 г). Процедура аутопсии и вычисление размера инфаркта выполнялись в случаях, когда имелись результаты анализа знзимов.

Осе исследованные случаи инфарктов были разделены на подгруппы по след)юш«ч признакам:

• по локализации инфаркта (передний, латеральный или задний);

- "возрасту " инфаркта (смерть до или после выписки из госпиталя))

• по частоте анализов крови ( ежедневно или не ежедневно). Коэффициенты корреляции между анатомически устинопленными

размер-ми инфаркта и пиком активности энзимов были вычислены для всех случаев инфаркта и для передних н задних инфарктов сдельно, erf специальным рассмотрением случаев вовлечения правого желудочка. Вычислялся также ко»ффициент линейной регрессии.

Сравнение различных жачений г производили по Фишеру н I ■ тесту. За достоверное принималось тначение Р < 0,05.

Результаты исследования показали, что наиболее высокие коэффициенты корреляции между размером инфаркта и пиковой активностью эшимов для ЛДГ были приблизительно одинаковыми для передних и задних инфарктов (р»0,88 и 0,84). Это утверждение справедливо, если в процесс имфарцировання вовлечен как левый, так и правый желудочек. Однако, если правый желудочек исключался из зоны некроза, это приводило к ослаблению силы связей н коэффициент корреляции снижался до 0,59.

Та же тенденция характерна и для днндмнкн св>псй между аетивмостью АсАТ и размером инфаркта при передней и задней ею локализации.

Таким образом, передние н задние инфаркты при одинаковых анатомических размерах имеют одинаковые пин'н энзимных показателей >1 те же самые коэффициенты корреляции между величиной ннфаркта и максимальным увеличением энзимов. Однако, если включить в анализ только данные, полученные при задних инфарктах без вовлечения правого велулочка, то тогда коэффициент корреляции между размером инфаркта и пиком ЛДГ в сыворотке при инфаркте задних отделов снижается с 0,84 до 0.59 ( р -0,09).

При инфарктах задней стенки правый желудочек вовлекается в процесс в большей степени, чем при инфарктах передней стенки. При инфаркте передних отделов вовлечение правого желудочка незначительна, в результате чею коэффициент корреляции остается тем кс - 0,89. Корреляция между установленным анатомически размером нпфарктв (I пиком сывороточных энзимов показывает, что вовлеченный в процесс

прачый желудочек ответственен )а значительное количество сердечных энзимов, освобождаемы! а кровь во время ннфаркча задней стенки сердца.

Резюмируя все изложенное в настоящей работе, мы хотелн бы подчеркнуть, что определение сы»ороточны1 нюэнзнмов может играть важную роль в диагностике и прогнозировании течения инфаркта миокарда. II связи с этим данный метод заслуживает самою широкого внедрения в клиническую практику, поскольку он позволяет не только достоверно и а короткие сроки диагностировать инфаркт сердечной мышцы, но и провести как тоническую д>;а! мостику, так II отднферепцировать истинный инфаркт от состояний, симулирующих клиническую картину ОИМ, но связанных с поражением других органов п тканей.

Кроме того, проведенное нами исследование показало, что ОИМ левого и правого желудочков сердца имеют своих характерные особенности не только в динамике нарушений сократительной н ритмической функции сердца, но и в изменениях изоэшнмного спектра, что позволяет определить роль поражения левых и правых отделов сердца в расстройствах как внутрисердечной, зак к обшей гемодинамики. С этой точки зрения наша работа может послужить основой для дальнейших исследований е данном направлении о области экспериментальной кардиологии.

выводы

1. При окклюзии коронарной артерии в эксперименте ■ миокарде резко увеличивается содержание изоэшнма КК-МВ. Количество этого изоэнзнма вотрастает практически одинаково как в тоне окклюзии, так и в пнтактиом миокарде, чю позволяет говорить о влиянии локальной ишемии на ферментативную активности всего миокарда. Повышенное еодгржание КК-МВ в миокардиальной ткани после развития OHM является источником попышсння активности этого нзоэнэима о сыаоротке.

2. Динамика исчезновения КК-МВ из сыворотки крови больных С OIIM различна п зависимости от клинического течения заболевания. Замедление скорости выведения КК-МВ наблюдается у больных с застойной сердечной иедостаточностью или низкой фракцией выбросл левого желудочка.

1. Пролонгированное исследование активности ЛДГ н профиля ее пзоэизимов имеет высокую чувствительность н специфичность для диагностики OHM, особенно в периоды 48- 72 часа после ОПМ. Диагностическая ценность таких показателей, как изменение показателей отношений ЛДГ-1/ЛДГ-2 и ЛДГ-1/ДДГ-3 сравнима по чувствительностя и дзстиперностн с определением КК-МВ в первые часы после OHM.

4. Атипичный профиль изменения сывороточных изоэпзнмо» ЛДГ наблюдается у больных с осложненным течением основного заболевания: сердечной недостаточностью, отеком лтпгна кли снижение сократительной функция левого желудочка.

5. Активиость сывороточных нзоэнзнмов КК и ДДГ изменяется, наряду с ОИМ, также при развитии острого некроза кишечника. Однако, в этом случае пик КК-МВ запаздывает по времени и повышение активности этого изочнзима сочетается с появлением • сыворотке изоэизмма КК-ВВ. При некрозе кишечника отношение ЛДГ-1/ЛДГ-2 не превышает 1.0, в то время как при ОИМ пот покамгель < более 1.0,

Операции и* брюшной аорте при неосложненном течении послеоперационного периода не вызывают достоверных изменений активности изоэизимов.

6. Размер инфаркта Мнокярда коррелирует е пиковыми значениями сывороточной ЛДГ и АсАТ, независимо от локализации зоны некроза ( передний или задний инфаркт). Однако, при инфаркте задней стенки с вовлечением в процесс правого желудочка коэффициент корреляции между размером инфаркта и пиком ЛДГ и АсАТ выше, чем без вовлечения правого желудочка, что позволяет предположить, что правый желудочек при его инфярцнрованин освобождает большее количество энзимов, чем левый.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. A Medical Hand Book of Practical Procedures/ Libra Mark. Cons. Coimbatore, 1988,6d P.

2. PMS; You can seek professional help//. Indian Express Vizayanagaram.- 1986. - 02.05. • PJ.

05.06.Wr. Объем 1,5 п.л. ТирЛОО Зак.261

Тип.РУЛН, 0рл*оникидзе,3